Польза и вред манту: Стоит ли отказываться от пробы Манту?

Стоит ли отказываться от пробы Манту?

Проба Манту  – эту процедуру проводят всем без исключения детям на территории СНГ, в США, европейских странах.

— Туберкулиновая проба, или реакция Манту, или скарификационное исследование Пирке – это исследование реакции иммунной системы на проникновение палочки Коха, которая является возбудителем туберкулеза, в организм. Важно! Это не прививка! Проба Манту – это инструмент диагностики! Введение туберкулина не вызывает образования защитных антител! О препарате Туберкулин – сложная смесь экстрактов микобактерий-возбудителей туберкулеза. Первоначально для постановки пробы использовали препарат из мертвых бактерий и результатов их жизнедеятельности. Этот вид туберкулина вызывал большое число аллергических реакций. В настоящее время используется очищенная форма препарата или PPD-туберкулин. Технология производства достаточно сложна. Вероятность развития аллергических реакций на фоне применения PPD-туберкулина крайне низкая. Препарат производится в готовом виде и не требует дополнительного разведения. Это исключает человеческий фактор при проведении диагностических мероприятий. В составе стандартной дозы – активный субстрат в количестве 0,85%, остальные вещества являются консервантами, стабилизаторами. В 0,1 мл препарата содержится 2 туберкулиновые единицы или ТЕ.

— Исследование проводят у детей:

1. Если в роддоме не проводилась вакцинация против туберкулеза (БЦЖ), в возрасте старше 2-х месяцев ставится р. Манту,через 36 часов производится БЦЖ в случае отрицательного ответа пробы;
2. До возраста 18 лет проба является ежегодно обязательной: если семья проживает в общежитии;
3. Особенности пробы: На месте введения препарата развивается воспалительный процесс и формируется папула. Фрагменты патогена притягивают Т-лимфоциты, отвечающие за формирование местной иммунной реакции. Особенностью пробы является то, что на микобактерии реагируют только те лимфоциты, которые ранее сталкивались с этим патогеном. Если клетки организма контактировали с микобактериями, то воспалительный процесс будет интенсивным. По сути, туберкулиновая проба – это своеобразная реакция гиперчувствительности, но проведенная в диагностических целях.

Подготовка к туберкулезной пробе

Специфической и длительной подготовки к диагностическому мероприятию не требуется. Достаточно жить в привычном ритме. В поликлинику желательно приходить в не раздражающей кожу одежде. Перед тем как пройти исследование на туберкулез обязательно следует посетить педиатра, семейного врача. Анализы мочи или крови показаны лишь в тех случаях, когда врач сомневается в состоянии иммунитета. Самостоятельно или предварительно их сдавать не нужно. Предварительно анализы мочи или крови необходимо сдавать только по предписанию врача. Если у ребёнка в анамнезе присутствовали факты аллергии любой этиологии, то перед тем как делать пробу следует дать ему антигистаминный препарат. Не вводите новые продукты питания в рацион в течение 1 недели до предполагаемой даты проведения туберкулиновой пробы. Техника проведения Манипуляция проводится в прививочном кабинете поликлиники или стационара в условиях асептики. Место инъекции – изнутри предплечья – обрабатывается антисептиком. Количество препарата для исследования составляет 0,1 мл. Для введения туберкулина используют специальный шприц. Игла вводится срезом вверх внутрикожно. Отверстие должно полностью погрузиться в дермальный слой.

Процесс введения туберкулина под кожу.После введения иглы кожу слегка приподнимают. Это помогает контролировать глубину введения инструмента. После введения туберкулина появляется специфическое выбухание или папула. Народное название «пуговка».

Реакция организма на введение туберкулина различна. Реакция по дням: В первый день – в норме любые реакции отсутствуют. Возможно незначительное покраснение без уплотнения в месте инъекции. На второй день – появляется папула. Присутствует гиперемия покровов. Уплотнение не должно чесаться. Появление незначительного зуда не является признаком патологии. На третьи сутки клиническая картина не изменяется. Чем большее количество лимфоцитов сталкивалось с палочками Коха в предшествующем пробе периоде, тем больше будет папула и покраснение в месте введения препарата.

Нормальная реакция на пробу Манту у ребенка

Проверяют размеры папулы на 3 день или через 48–72 часа после того, как поставили пробу Манту. Используют прозрачную линейку. Место медицинского работника должно быть освещено. Линейку располагают поперек продольной оси предплечья. Грубо говоря, поперек лучевой и локтевой костей. Недопустимы подручные или самодельные материалы. Врач проводит замер только уплотнения. Размеры гиперемированного участка не учитываются.

Измерение папулы Манту. Нормы для разного возраста: 1 год с учетом прививки БЦЖ – от 5 мм до 1 см. 2 года с учетом БЦЖ – допустимый размер до 16 мм. 6 лет – иммунная защита угасает. Размер папулы будет менее 1 см. 7 лет – проводится повторная вакцинация, поэтому реакция на пробу будет ярко выражена. У подростков (им ставится диаскинтест) иммунная защита снижается, размер папулы менее 1 см. у взрослых – нормальной считается папула размерами до 4 мм. Реакция Манту редко применяется в диагностической практике у пациентов старше 18 лет, так как снимок готов в течение часа после прохождения флюорографии или рентгеновского исследования. А ответ организма на туберкулин приходится ждать 72 часа.

Оценка реакции на пробу Манту. Туберкулиновая проба показывает антиген-антитело реакцию организма на введение инактивированного возбудителя туберкулеза. Большая папула не является диагнозом, а просто подтверждает контакт пациента с носителем микобактерий.

Виды реакций:

Отрицательная – присутствует след от инъекции, папула не образуется. Сомнительная – папула не более 4 мм в диаметре или присутствует краснота, но уплотнение не образуется. Положительная реакция – уплотнение от 5 до 16 мм. Гиперергическая реакция – у детей папула более 16 мм, у взрослых – от 21 мм в диаметре. Может присутствовать очаг некроза, образовываться гнойники, наблюдается воспалительный процесс в и увеличение ближайших лимфатических коллекторов. Ложноотрицательная реакция – наблюдается даже при подтверждённом диагнозе «туберкулез». Причиной такого ответа организма являются заболевания иммунной системы, в том числе ВИЧ-инфекция. Ложноотрицательная реакция возможна при недавнем инфицировании, рекомендуется повторить пробу через 10 дней.

Дети возрастом до 6 месяцев нечувствительны к туберкулину. Первая проба показана в возрасте 12 месяцев. Если исследование проводят ранее этого срока, то результат может оказаться ложноотрицательным. Ложноположительная реакция – при доказанном отсутствии инфицирования туберкулезом. Возможна при развитии аллергической реакции на туберкулин, эпизоде инфекционного заболевания в недавнем прошлом. Кроме этого, подобные реакции возникают при инфицировании другими представителями класса «микобактерии».

Воспалительный процесс при гиперергической реакции на пробу Манту. Вираж пробы.

Размеры папулы пугают в большей степени пациентов, чем медицинского работника. Врача насторожит вираж Манту. Педиатр сравнивает показатели предыдущей пробы с размерами папулы при текущем исследовании. Например, 2 года подряд размер уплотнения был 12 мм, а в этом – 17 мм. Если папула увеличилась, то возможно в течение года произошло инфицирование. Но в любом случае нужно учитывать возможную аллергическую реакцию на введение препарата.

Противопоказания

Препарат не оказывает влияния на иммунную систему организма, так как в составе туберкулина отсутствуют живые микобактерии. Исследование показано как здоровым детям, так и имеющим хронические заболевания. Пробу не проводят в следующих случаях: заболевания кожных покровов в стадии декомпенсации; острый инфекционный, воспалительный или бактериальный процесс на момент предполагаемого исследования; виток аллергии на момент проведения пробы; эпилепсия; факт вакцинации в недавнем прошлом.

Исследование при помощи туберкулина проводят не ранее, чем через 1 месяц после последней прививки или лечения препаратами группы «иммуноглобулины». Возможные последствия и осложнения Препарат Туберкулин может вызвать аллергическую реакцию Единственное осложнение пробы Манту – аллергическая реакция на туберкулин. Чтобы её избежать, принимайте сами и давайте детям антигистаминный препарат перед процедурой. Плохая реакция после пробы Манту не является диагнозом. Это один из инструментов исследования, не следует зацикливаться на размерах пуговки. А дополнительно нужно сделать рентген грудной клетки, исключить внелегочные формы заболевания. При туберкулезе любого органа дополнительную симптоматику не заметить невозможно. 

 

Другие методы ранней диагностики туберкулеза

Документы, выпущенные Минздравом

рекомендаций по совершенствованию выявления туберкулеза), предусматривают использование других диагностических процедур выявления туберкулёза у детей.

К ним относятся:

тестирование Диаскином. Представляет собой ту же подкожную инъекцию, но не содержащую туберкулин. Является более совершенным, чем проба Манту с более высокой точностью результатов;

квантифероновые тесты. Представляет собой лабораторное исследование крови на предмет определения гамма-интерферона, высвобождаемого in vitro специфическими протеинами микобактерии туберкулеза;

т-спот. Представляет собой анализ крови, определяющий реакцию Т-лимфоцитов на антигены, находящиеся в микобактериях туберкулеза.

Применение диаскинтеста введено в медицинскую практику около 8 лет назад приказом Минздрава России от 29.10.2009 номер 855. Этим приказом было введено приложение, касающееся совершенствования туберкулезной диагностики в России.

Мифы о БЦЖ и пробе Манту

Миф № 1. Россия — единственная страна, где прививают новорожденных против туберкулеза

«Кажется, Россия осталась единственной страной, где прививка БЦЖ не только делается, но ещё и массово, и к тому же новорожденным детям!»

Прививка БЦЖ практикуется не только в России. В США ее вводят новорожденным и детям из групп риска по туберкулезу, в Финляндии прививают новорожденных, во Франции — всех детей до 7 лет. Сегодня доказано, что вакцина БЦЖ обладает 80%-ной эффективностью в профилактике тяжелых форм туберкулеза у детей. Поэтому прививки против туберкулеза среди новорожденных рекомендованы ВОЗ для стран, где выявлена интенсивная циркуляция микобактерии, а России в этом плане похвалиться нечем.

По данным государственного доклада о санитарно-эпидемическом благополучии населения РФ в 2013 году в России зарегистрированы 89 915 случаев впервые выявленного активного туберкулеза, а показатель заболеваемости туберкулезом составил 62,79 на 100 тысяч человек. По оценке Всемирной организации здравоохранения Российская Федерация входит в число 22 стран с высоким бременем туберкулеза ^[1] Вакцинация детей против туберкулеза проводится в соответствии с Национальным календарем прививок РФ

Миф № 2. Вакцина БЦЖ неэффективна

Галина Червонская, газета «Совершенно секретно» (№ 12 за 2000 год, с.16): «Как объяснить тогда рост заболеваемости туберкулезом, если на протяжении полувековой истории нашей страны вакцина БЦЖ вводится, по словам наших чиновников-вакцинаторов, «всем подряд новорожденным»?

К сожалению, в отличие от других вакцин, БЦЖ не является средством контроля туберкулеза и не обеспечивает 100-процентной эффективности. То есть БЦЖ не способна снижать заболеваемость, и упрекать ее в этом, нелепо. В то же время БЦЖ защищает 85% привитых от тяжелых генерализованных форм туберкулеза, что оправдывает ее применение в России, бьющей рекорды по заболеваемостью данной инфекцией.

Миф № 3. Туберкулин (реакция Манту) — это те же бактерии

«Эта прививка совершенно бессмысленна: что пытаются определить с ее помощью? Есть ли заражение туберкулёзом? Но ведь оно-то уже состоялось этими микобактериями! Что теперь проверять?»

Туберкулин не является вакциной и не содержит живых бактерий. Он включает лишь вытяжку из микобактерий — смесь различных антигенов и полу-антигенов палочки Коха, возбудителя туберкулеза. Соответственно проба Манту — это не прививка, а лишь тест напряженности иммунитета к туберкулезу.

Миф № 4. Проба Манту бесполезна

«На результат реакции Манту может влиять множество „посторонних“ факторов: погрешности в технике её проведения и оценки, аллергия, возраст, фаза менструального цикла у женщин, чувствительность кожи, сбалансированность питания, неблагоприятные экологические условия, нарушение условий транспортировки и хранения туберкулина, применение некачественных инструментов. Поэтому для большинства детей реакция Манту совершенно бесполезна»

ВОЗ и Американская педиатрическая академия считают пробу Манту чрезвычайно важной в контроле над туберкулезом. Да, на результат пробы влияет все перечисленное, но лишь у меньшинства детей. При правильной трактовке результатов пробы чаще всего можно понять, аллергия это к компонентам туберкулина и другим веществам, туберкулез или поствакцинальный иммунитет. Безусловно, при этом необходимо учитывать все факторы: прививочный анамнез, характер поствакцинального рубчика на плече, результаты самой пробы и ее модификации (Пирке), повторные пробы.

Миф № 5. БЦЖ, которая «засыпает» в организме

«У некоторых детей после прививки нет видимых осложнений, но бактерии приживаются в организме в „дремлющем“ состоянии, и, спустя много лет, когда человек испытает сильный стресс, они „проснутся“, и начнется туберкулез. Таким образом, прививка БЦЖ — шанс рано или поздно заболеть туберкулезом, и еще неизвестно, встретились бы мы с этими бактериями без прививки в реальной жизни или нет»

По этой логике все население России просто обязано болеть туберкулезом. Во всяком случае, мужчины — после армии или первого экзамена в вузе, а женщины — после родов. Но бактерии из БЦЖ в организме не засыпают. Они поглощаются иммунными клетками кожи (макрофагами соединительной ткани), перевариваются ими или погибают спустя некоторое время.

В качестве возражения можно сказать — живет же в легких годами палочка Коха. Да, живет. Но есть понятие питательной среды и требований к условиям окружения бактерий. Так, легкие (кислород, питание, температура) являются идеальной средой для размножения микробов. В это же время кожа, т. е. довольно грубая соединительная ткань, — плохая питательная среда для любых микробов, так как ни воздуха, ни нормального питания, ни нужной температуры они не получают. Да, бывают кожные формы туберкулеза, но им предшествуют грубейшие нарушения иммунитета (например, СПИД) и проникновение палочки Коха в другие части тела: легкие, почки, кости. Словом, кожа — последнее место, где микобактерия способна жить и размножаться, поэтому для прививки БЦЖ выбран внутрикожный способ.

Кроме того, лучшее подтверждение отсутствия консервации БЦЖ в коже — угасание туберкулиновой пробы спустя несколько лет после прививки, которого бы не было согласно мифу о «дремлющей» БЦЖ-инфекции.

^{1. Приказ Минздрава РФ № 951 от 29.12.2014 г. «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»}

Показать источники

Источники

Вред или польза: стоит ли делать детям прививки — Здоровье — Наши дети

Вакцинация детей на сегодняшний день вызывает массу споров и разногласий. Врачи настаивают: прививки необходимы. Сами же родители разделились на три группировки — «прививочники», сомневающиеся, и «антипрививочники». «Дети „Нового Калининграда.Ru“» выяснили в областном минздраве всё о прививках.

Мнения разделились

В региональном минздраве уверены: вакцинация является единственной медицинской технологией, позволяющей предупредить случаи наиболее опасных инфекционных заболеваний, приводящих к инвалидности и смертности детей.

«Вакцинация позволяет улучшить качество жизни человека, предупредить развитие онкологических заболеваний (таких, как рак печени после перенесенного гепатита В), увеличить продолжительность жизни, — утверждают в минздраве. — Двухсотлетний период применения вакцин доказал целесообразность и эффективность этого метода профилактики. Отличие иммунитета, сформированного после перенесенного заболевания, от иммунитета, развившегося после вакцинации, заключается в том, что инфекции сопряжены с огромным риском для здоровья».

В России иммунопрофилактика осуществляется в соответствии с Федеральным законом «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан» и Федеральным законом «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

Как правило, вакцинация надежно защищает от заболеваний (таких, как корь, эпидпаротит, краснуха, дифтерия, полиомиелит), а также от возможных тяжелых форм проявления инфекции (например гриппа). Для формирования надежного иммунитета важно соблюдать сроки и предложенную Национальным календарем схему иммунизации, отметили в минздраве.

Мнения родителей по поводу прививок разделились. В России за последние годы сформировался целый кластер уверенных в том, что прививки приносят вред. Причем с каждым годом «беспрививочных» детей становится все больше.

Елена Гайдученко: «Мои трое детей не прививаются»

— Раньше я читала тему беспрививочных на форумах, думая: ну, кому-то не повезло. Мое базовое биологическое образование все же подразумевало доверие системе, и про опыты товарища Пастера и эксперименты его последователей с вирусом оспы я была наслышана и весьма одобряла официальный взгляд на вакцинопрофилактику. 

Старшая дочь выдала реакцию на плановое трехмесячное АКДС легким беспокойством и несильным дерматитом, поэтому принципы мои остались непоколебимы. Тем более педиатр сказала, что, мол, «вы, мамаша, чем-то аллергенным питаетесь, пересмотрите меню». Врачам я тогда поверила, но прививки стала делать выборочно, сдавая перед ними, как положено, анализ крови, мочи т.д.

«Корь, паротит, краснуха — самая безопасная прививка, никогда на нее нет никаких аллергических реакций», — вещала наша садиковская медсестра. На носу было поступление в школу, изменение правил, «чтоб теперь все по месту жительства». Я бодаться не стала, с дочерью сдали привычные ОАК и ОАМ. Норма. Единственное, я попросила, чтобы вакцинацию делали при мне, показав ампулу и т.д. 

Через пару часов после прививки у дочери начался частый сухой кашель, а к ночи поднялась температура до 38, и ребенок начал задыхаться. Врач скорой сказала, что прививка ни при чем, что это ОРВИ и так бывает. Был май, эпидемий никаких не было, и врачу скорой я не поверила. В легких дочери стоял свист и хрипы, наутро пришла педиатр, которая тоже сказала, что это ОРВИ.

Единственным врачом, который отметил реакцию, вызванную прививкой, был прикрепленный к садику приходящий доктор. Была отметка в карточке — аллергический ринит как реакция на прививку, и дан был медотвод на дальнейшую вакцинацию на 2 недели.

Утащив из поликлиники карточку, я нашла очень интересную закономерность — ОРВИ после каждого эпизода вакцинации и проб Манту. Надо ли говорить, что было дальше? Дальше был диагноз — бронхиальная астма, плановое и непонятное наблюдение у аллерголога, какие-то дорогущие «пшикалки». Астму старшей дочери победили бассейном и гомеопатией. Прививок в нашей семье больше нет. Это страшно, когда приводишь к врачу здорового ребенка, а потом получаешь кучу разных слов о том, что это совпадение. Мои трое детей не прививаются и не принимают аллопатических лекарств. Слишком высокий риск. Постпрививочных осложнений у нас в стране нет, только потому, что они не регистрируются.

Мария Бочко: «У противников прививок аргументы неубедительны»

— Я собираюсь делать своему маленькому ребенку все прививки, если не будет медицинских противопоказаний. Во-первых, я верю только в доказательную медицину, которая основывается на серьезных исследованиях. Вакцинация от тех или иных болезней — это как раз результат этих серьезных многолетних исследований. А у противников прививок аргументы, мягко говоря, не убедительны.

Во-вторых, я хочу защитить своего ребенка от довольно страшных заболеваний, многие из которых могут привести к смерти. Да, я знаю, что реакция на вакцину может быть непредсказуемой, я слышала и о замедлении развития детей, и о неврологических нарушениях после тех или иных прививок (хотя, например, связь прививки АКДС с аутизмом давно опровергнута), и о возникновении аллергических реакций. Но процент их возникновения очень мал. Последствия болезней куда страшнее, а из-за повсеместного отказа от вакцинации риск возникновения эпидемий увеличивается.

А еще, если честно, я также учитываю опыт моих знакомых и близких — ни у кого из нашей семьи серьезной реакции на прививки не было. И все же прививок я немного боюсь, поэтому перед самыми серьезными из них (а скоро нам предстоит поставить АКДС — или импортную «Пентаксим») планирую показать ребенка хорошему неврологу и сдать анализ крови. По большей части для собственного успокоения.

Единственное, если бы у моего ребенка были какие-то проблемы со здоровьем,   родовая травма или прочее, я бы серьезно подумала насчет вакцинации. И, может, от каких-то отказалась бы.

Оксана Майтакова: «Прививки ставить можно, но осторожно»

— Мой ребенок родился с не самым хорошим неврологическим статусом, поэтому прививки дочери ставили не по общему национальному календарю, а в индивидуальном порядке. К примеру, в три месяца всем детям ставят тройную прививку АКДС (дифтерия, коклюш, столбняк) и сразу же прививку от полиомиелита. В нашем случае эти прививки разнесли по времени — сначала АКДС, через некоторое время — полиомиелит. Надо сказать, что в случае с моей дочерью календарь прививок сдвинулся изначально, поэтому и не было таких мощных вливаний в организм одномоментно.

Отмечу, что АКДС ставят в три месяца, потом в 4,5, затем в 6 месяцев и в полтора года. Считается, что именно к полутора годам после многократной вакцинации у организма ребенка устанавливается иммунитет. И меня всегда волновал вопрос — почему иммунитет нужен именно к 1,5 годам? Наверное, потому что принято считать, что именно в этом возрасте ребенок идет в детсад и попадает в коллектив. Но сегодня не все родители отдают ребенка в детский садик в полтора года. Поэтому, как мне кажется, календарь АКДС можно было бы пересматривать в зависимости от сроков, когда ребенка собираются выводить в коллектив. И для этого нужно личное участие в этом вопросе педиатров и неврологов. И, конечно, настойчивость родителей.

В целом же я не понимаю медиков, которые сплошь и рядом жалуются на нерадивых родителей, отказывающихся от прививок. Если вас это не устраивает — закрепите в законодательстве норму о том, что прививки должны быть обязательными. Тогда и отказаться никто не сможет. А если закон у нас разрешает эти отказы, то сетовать тут бесполезно.

Национальный календарь

Перечень так называемых «обязательных» и «дополнительных» прививок утвержден приказом Минздрава РФ. Национальный календарь профилактических прививок включает в себя обязательную иммунизацию против 12 заболеваний: гепатит, туберкулез, полиомиелит, дифтерия, столбняк, коклюш, корь, паротит, краснуха, пневмококковая инфекция, гемофильная инфекция, грипп.

Как отметили в областном минздраве, федеральный закон требует, чтобы профилактические прививки ставили малышам только с согласия родителей. В обязательном порядке родители должны написать либо согласие на вакцинацию, либо отказ.

В 2015 году в Калининградской области детям и взрослым поставили 251 тысячу прививок.

«Если родители решили отказаться от профилактических прививок, ребенку не могут запретить посещать образовательные учреждения. В то же время при отсутствии профилактических прививок, в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний, ребенку могут временно отказать в приеме в образовательные или оздоровительные учреждения, — отметили в минздраве. — Также ребенок не сможет выехать в страны, пребывание в которых, в соответствии с международными медико-санитарными правилами, требует конкретных профилактических прививок».

Большая часть прививок проводится детям в возрасте до 2 лет жизни. В региональном минздраве подчеркивают — мнение о том, что до 2-х лет прививать ребенка не следует, так как иммунитет малыша «неокрепший», неверное. Во всех странах мира основные прививки проводятся с рождения и до достижения ребенком 2 лет с целью защитить ребенка от наиболее опасных для его жизни и здоровья инфекций, особенно в раннем возрасте.
Первая прививка делается в первые сутки после рождения. Ребенок вакцинируется против гепатита В. Вакцинация против данной инфекции проводиться трехкратно, по схеме 0-1-6 мес.

Подготовка к прививке

В областном министерстве здравоохранения считают, что здоровых детей не требуется специально готовить к прививке. Дети перед прививкой должны осматриваться врачом или фельдшером, который собирает, в том числе, анамнез об аллергических реакциях, уточняет, как ребенок перенес предшествующие прививки.

 

Медперсонал образовательных учреждений должен в доступной форме разъяснить родителям и детям необходимость проведения прививок, сообщив о возможных реакциях на прививку и последствиях отказа от вакцинации.

Перед прививкой ребенку должны измерить температуру тела. Важно, чтобы она была нормальной — 36,6 градусов С. При этом у детей до 1 года за счет особенностей теплообмена нормальной температурой может быть 37,1 — 37,2 градуса. Результаты осмотра и разрешение на введение конкретной вакцины фиксируются в учетных документах.Для вакцинации ребенка, проводимой в рамках Национального календаря, не требуется предварительно сдавать анализы. В минздраве подчеркивают, что требования о проведении иммунологического скрининга перед прививками, которые нередко выдвигают антипрививочники, безосновательны.

«Конечно, вакцинация ребенка должна проводиться вне острой фазы болезни или обострения хронического заболевания. Но после выздоровления или наступления ремиссии откладывать прививку не стоит», — считают в областном минздраве.

Некоторые врачи прибегают к практике назначения всем детям перед прививкой, профилактически, приема противоаллергических препаратов. В действительности такой «поголовной» необходимости нет, полагают в минздраве. Не все дети предрасположены к аллергии и, соответственно, не все нуждаются в назначении лекарственных препаратов. Но если ребенок склонен к аллергическим реакциям, то профилактическое применение противоаллергических препаратов оправданно.

В областном минздраве подчеркивают: важно, чтобы родители здоровых детей перед прививкой не меняли режим дня и питания, а также не вводили менее чем за неделю до вакцинации новые виды пищи.

После прививки необходимо наблюдать за малышом в течение 30 минут. В каждом конкретном случае необходимый совет родителям по проведению вакцинации может дать только медицинский работник.

Осложнения, противопоказания и аллергия

Не следует путать два понятия: реакцию на введение вакцины и осложнения после вакцинации, считают в областном минздраве. Введение вакцин может сопровождаться местными и общими симптомами, которые описаны в инструкциях по применению вакцинных препаратов. Поэтому незначительное повышение температуры после прививки родителям не следует расценивать как серьезное нарушение в состоянии здоровья.

А вот к поствакционным осложнениям относят тяжелые и стойкие нарушения состояния здоровья, возникшие вследствие вакцинации. В областном минздраве отмечают, что число таких осложнений крайне мало даже в целом по стране.

«К слову, после прививки у ребенка может возникнуть аллергическая реакция только в том случае, если у малыша имеется аллергия на компоненты, входящие в состав вакцин, — утверждают медики. — Например, если у ребенка аллергическая реакция на куриный белок (пищевая аллергия), его не следует прививать вакцинами, созданными на основе куриных эмбрионов. Перед прививкой необходим осмотр педиатра и уточнение ситуации».

Необходимость в дополнительной консультации ребенка, страдающего пищевой аллергией, со стороны аллерголога, а также в назначении противоаллергических препаратов определяет педиатр, у которого наблюдается ребенок.

Противопоказанием для проведения иммунизации являются острые инфекционные заболевания, а также обострения хронических болезней. При этом для каждой вакцины имеется свой перечень противопоказаний.

Целесообразность сезонной вакцинации

По поводу целесообразности сезонной вакцинации, например от гриппа, медики и родители зачастую расходятся во мнениях. Специалисты сферы здравоохранения считают, что все гриппозные вакцины готовятся из «актуальных» штаммов, рекомендуемых ежегодно ВОЗ.

В 2016 году власти хотят привить от гриппа каждого третьего жителя региона.

На опорных базах, которые существуют во всем мире, эксперты выявляют новые антигенные варианты вируса, после чего специалисты ВОЗ дают рекомендации по изменению вакцин.
В целом вакцинация против гриппа проводится за 2 месяца до предполагаемого начала эпидсезона. В Калининградской области ежегодная вакцинация детей и взрослых начинается в сентябре—октябре.

Отметим, что в разгар эпидемии гриппа в больницы каждые сутки поступало по 30 больных с пневмониями. При этом, по словам министра здравоохранения региона Людмилы Сиглаевой, все заболевшие не были привиты от гриппа.

Кстати, в мае 2015 года зампредседателя комитета Совета Федерации по социальной политике Людмила Козлова предложила ввести наказание для родителей, которые без уважительных причин отказываются делать прививки детям. В качестве наказания участники заседания экспертного совета по здравоохранению комитета СФ по соцполитике предложили сделать платным лечение для тех людей, которые необоснованно отказались делать профилактическую прививку, а потом заразились этой болезнью или подвергли риску заболевания детей.

Фото — Виталий НЕВАР, «Новый Калининград.Ru»

Все о вакцинации: польза и вред прививок

Вопрос о вакцинации является одним из самых острых. Первая прививка ставится ребенку уже в роддоме, в первые дни его жизни. Если одни родители поддерживают вакцинацию, то другие являются противниками данной процедуры. Давайте разберемся, нужно ли ставить прививки и в чем их польза?

Что такое вакцина и вакцинация?

Вакцинация – это процесс введения в организм специальных препаратов, в состав которых входят обезвреженные вирусы и бактерии. Их называют антигенами. Попадая в организм, антигены быстро распознаются иммунной системой, которая в ответ на их присутствие начинает вырабатывать антитела. Эти антитела создают надежный «щит», благодаря которому дикие штаммы вирусов и бактерий не могут причинить существенного вреда организму.

Существует национальный календарь прививок, утвержденный Минздравом России. В нем рассмотрены все этапы вакцинации и ревакцинации как взрослых, так и детей начиная с рождения. Этот календарь постоянно пополняется новыми вакцинами.

Согласно календарю прививок, уже в первый день после рождения ребенку рекомендуется ввести вакцину против гепатита B. На четвертый день жизни проводится вакцинация БЦЖ-М.

Когда малышу исполняется месяц, ему ставят вторую прививку против гепатита B. В возрасте двух месяцев грудничка прививают от пневмококка и ротавирусной инфекции.

В возрасте трех месяцев рекомендованы прививки от дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита и гемофильной инфекции. Все это трехкратные вакцинации с последующими ревакцинациями.

Когда малышу исполняется 12 месяцев, ему вводят вакцину против кори, краснухи и паротита. Также в план вакцинации входят прививки от папилломавируса и ветрянки. Если родители планируют отдать ребенка в детский сад или он посещает массовые мероприятия, ему ставят прививку от менингококковой инфекции и гепатита A. Также эти вакцины вводят детям, проживающим в неблагоприятной эпидемиологической обстановке.

К вакцинам, которые вводят при неблагоприятных окружающих условиях, также относятся прививки против клещевого энцефалита и желтой лихорадки. Существуют сезонные вакцины, например, против гриппа. Некоторые прививки созданы для оказания экстренной помощи. К таким относится вакцина против бешенства, которую нужно вводить в течение суток после укуса животным. Также существует реакция Манту. Эту вакцину вводят ежегодно для предотвращения рисков заражения туберкулезом.

Если задача вакцин заключается в создании иммунитета, то ревакцинации предназначены для его поддержания на необходимом уровне. К прививкам, требующим ревакцинации, относятся коклюш, столбняк, корь, паротит, краснуха и дифтерия.

В чем польза вакцинаций?

Эпидемии и опасные болезни всегда сопровождали человечество. Некоторые из них уносили миллионы жизней. Благодаря созданию вакцин удалось полностью ликвидировать такое заболевание, как черная оспа. Намного реже встречаются вспышки сибирской язвы, полиомиелита и дифтерии. Вакцины позволили сделать болезни управляемыми.

Массовая вакцинация детей и взрослых способствует выработке коллективного иммунитета. При этом останавливается процесс передачи инфекции от зараженных людей к здоровым. Так как у привитых имеются антитела, они не заражаются и болезнь постепенно затихает, останавливается ее распространение.

Вакцины помогают человечеству. С их помощью получилось снизить уровень смертности, они предотвращают инвалидность в случае заражения, помогают бороться с самыми опасными заболеваниями.

Может ли вакцина причинить вред?

Состав вакцины строго регламентирован. Тем не менее, у некоторых людей введение вакцины вызывает ряд ответных реакций. Они делятся на допустимые и нежелательные. Допустимые реакции связаны с работой иммунитета. К ним относятся:

• повышение температуры тела;
• умеренное недомогание;
• вялость;
• капризность;
• чувство болезненности и припухлости на месте укола.

Эти симптомы проходят самостоятельно в течение непродолжительного времени. Медицинская помощь при этом не требуется.

Нежелательные реакции чаще всего возникают у людей с повышенной чувствительностью, индивидуальной непереносимостью или нарушениями иммунитета. В этом случае возможно появление самых разных аллергических реакций, в том числе и анафилактического шока.

Чтобы избежать проявления нежелательных реакций, перед вакцинацией человек должен пройти комплексное обследование. После введения препарата в течение получаса пациент так же должен находиться под наблюдением медицинского персонала. Если ребенок входит в группу риска или имеет противопоказания, для него разрабатывается индивидуальный график прививок.

При правильном и ответственном подходе нежелательные реакции возникают крайне редко.

Отказ от вакцинации: возможные последствия

Необходимо понимать, что вакцинация – это право каждого человека, но никак не обязанность. Вы сами принимаете решение о необходимости тех или иных прививок.

Отказ от вакцинации лишает вашего ребенка необходимой защиты. В результате возрастает риск заражения опасными инфекциями. Массовый отказ от вакцинации может привести к эпидемиям и повышению уровня смертности в результате болезней.

Плановая вакцинация была создана специально для защиты населения путем создания искусственного иммунитета. Это единственный способ обезопасить себя от болезней, которые благодаря прививкам ушли в далекое прошлое.

Диагностика туберкулеза у детей: вред или польза?

Пятница,09.12.2016

Осенью активизируются прививочные компании. И родители вновь сомневаются: ставить ребенку прививку или нет, соглашаться ли на проведение иммунобиологической пробы на туберкулез, а если нет – какие будут последствия, например, возьмут ли ребенка в детсад, допустят ли в школу.

 

В Пермском крае в 2015-2016 годы отмечается рост заболеваемости туберкулезом, его уровень в 1,4 раза превышает российские показатели. Поэтому особое внимание уделяется обследованию детей. В дошкольном возрасте проводится диагностическая проба Манту, в школьном – Диаскинтест.

 

Законодательно установлено, если ребенку не проведена туберкулинодиагностика – руководство детских учреждений имеет право отказать в приеме такого ребенка на основании  п. 5.7., п.6.8. СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза».

 

О диагностике, отказе от прививок и возможности заражения опасным заболеванием детей нам рассказала главный врач чайковского противотуберкулезного диспансера Иванова Татьяна Ивановна.

 

Она отметила, что в последние годы в Пермском крае заболеваемость туберкулезом детей носила волнообразный характер. По информации главного фтизиопедиатра Прикамья Барминой Н.А., значительный рост числа инфицированных наблюдался в 2012 году.

 

Это объясняется началом активного использования нового метода диагностики – Диаскинтеста, который обладает высокой чувствительностью к возбудителю туберкулеза. Поэтому выросла частота постановки диагноза. Одновременно изменилась структура выявленного туберкулеза у детей. Стали преобладать малые формы, которые хорошо поддаются лечению.

 

В 2015 году в крае зарегистрировано 63 случая заболевания детей туберкулезом – в полтора раза больше, чем в 2014 году, когда было 42 случая. С приходом 2016 года инфекция вновь пошла на спад. За девять месяцев выявлено 46 больных детей, но это все равно больше, чем в 2014 году. В Чайковском районе также ежегодно регистрируются случаи заболевания туберкулезом у детей.

 

— Какие дети заболевают чаще всего?

— Заражаются в основном дети дошкольного возраста, которые не посещают детский сад и не проходят регулярную диагностику. В большинстве случаев диагноз устанавливают при профилактических осмотрах. В 2015 году одному ребенку диагноз поставили посмертно, еще у одного заболевание выявлено при обращении на приеме.

 

В конце прошлого года в детское отделение противотуберкулезного диспансера госпитализирована девочка 2,5 лет. Реакцию Манту ей сделали перед оформлением в детский сад. По результатам пробы был заподозрен, а потом и подтвержден туберкулез. До этого жалоб у ребенка не было, она развивалась нормально, контакт с больными туберкулезом родители отрицали. А при дальнейшем обследовании окружения ребенка был выявлен туберкулез легких у двух соседей.

 

— Длительное время туберкулез считался болезнью бедных. Можно ли говорить так сегодня?

— Учитывая высокий уровень показателя заболеваемости туберкулезом в Пермском крае, возможность контакта с больным не исключена ни у кого. В последние годы каждый третий заболевший ребенок – это ребенок из полной социально адаптированной семьи.

 

В начале ноября 2016 года в Перми у 4-месячного ребенка выявлен туберкулез, источником инфекции стала больная мать.

 

Мальчик родился первым и долгожданным ребенком в семье, доношенным, в срок. Ранее в семье туберкулезом никто не болел. По мнению фтизиатров, беременность и роды являются стрессовым фактором для организма женщины, на фоне которого может развиться туберкулез.

 

Но новорожденный мог не заболеть туберкулезом, если бы его мама еще в родильном доме прошла рентгенофлюроографическое обследование легких и вовремя была направлена на лечение. Заражение ребенка было бы исключено.

 

— Что Вы можете сказать о пробе Манту и Диаскинтесте? У некоторых родителей возникло мнение, что они небезвредны.

 

— Это абсолютно ошибочное мнение. Это диагностические тесты, а не прививки. В соответствии с приказом Минздрава РФ с первого года жизни и до семи лет включительно детям проводится диагностика с помощью пробы Манту. С 8 до 17 лет диагностика проводится с помощью Дискинтеста.

 

— Если Манту или Диаскинтест родители ставить не хотят по каким-либо причинам, что может подтвердить, что у ребенка нет туберкулеза и он может посещать детский сад, школу?

 

— В Пермском крае фтизиатр выдает заключение об отсутствии заболевания туберкулезом на основании реакции Манту или Диаскинтеста или рентгенологического обследования ребенка (письмо замминистра здравоохранения Пермского края «Об оформлении медицинской документации детям при поступлении в образовательные учреждения»).

 

Если не проводилась туберкулинодиагностика, дети допускаются в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом (п.п. 5.7., 6.8. СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза»).

 

В случаях, когда нет возможности провести внутрикожный тест, можно сдать кровь и сделать квантифероновый тест или тест ТВ-SPOT. В случае положительного результата необходимо пройти дополнительное обследование у фтизиатра. При этом при себе необходимо иметь результаты флюорографического обследования взрослого окружения ребенка, клинических анализов крови и мочи.

 

И хочется сказать всем родителям, чтобы они дважды подумали, прежде чем отказаться от прививки или диагностики. От туберкулеза никто не застрахован, особенно ребенок. Кроме того, отказываясь от прививки, они подвергают опасности не только своего малыша, но и окружающих детей.

 

 

 

 

 

 

Фото: businesspskov.ru

Просмотров: 2038

«Я узнала состав вакцин, и у меня был шок!» Почему пермские родители отказываются прививать детей, и к чему это может привести

Интернет-журнал «Звезда» разыскал пермских родителей, которые сознательно отказались прививать своих детей. И поговорил с медиками о том, к чему может привести отказ от вакцинации.

«Врачи не вызывают доверия»

У Анны Докшуковой — неоконченное высшее образование. Она училась в педагогическом институте на психолога-логопеда, сейчас большую часть своего времени посвящает воспитанию младшей дочери. Ко вторым родам Анна тщательно готовилась. Два года назад она рожала в бассейне, девочка появилась на свет здоровой.

«Во время беременности я слушала много лекций на тему прививок, пополняла информацию. И очень рада, что не сделала дочери ни одной прививки, — заявляет Анна. — За эти два года мы ничем не болели. С врачами я не консультировалась. Медики, с которыми мне приходилось общаться, доверия не вызывают. С ними мне общаться не о чем».

Иллюстрация: Вероника Быстрых

Родители черпают информацию о вакцинации из интернета и социальных сетей. На запрос «Стоит ли делать прививки ребёнку?» поисковик выдает более полутора миллионов ответов. Среди них есть сайты, которые пропагандируют отказ от прививок. На «Движении жизни» (создатели говорят, что его цель — «чтобы превратилась наша Земля во фруктовый сад, чтобы пробудились Люди ото сна крепкого, вышли из системы искусственно созданной, осознали бытие и сделали всё сущее Счастливым») самые популярные статьи «25 причин сказать прививкам — нет!» и «Как отказаться от прививок на законных основаниях».

В социальных сетях созданы десятки антипрививочных сообществ. Самые большие российские группы — «Правда о прививках», на которую подписано 94 тыс. пользователей, «Прививки: „за“ и „против“» (40 тыс.) и «Мамы и папы против прививок». (6 тыс.). В пермском сегменте такие группы тоже представлены. В «Пермский край против прививок» 478 пользователей, а в «Прививкам — нет! Пермь» — 442.

Вакцина «обучает» иммунную систему

Смысл вакцинации заключается в том, что в организм человека вводят ослабленные, убитые возбудители различных инфекций или искусственно синтезированные белки, которые идентичны белкам возбудителя. Когда вакцина попадает в организм, иммунная система изучает её, запоминает и начинает вырабатывать специальные вещества для её уничтожения. Поэтому у человека вырабатывается специфический иммунитет. Вакцина как бы «обучает» иммунную систему, подготавливая её к борьбе с «полноценной» инфекцией.

Иными словами, попадая в организм, вакцины вызывают такую же перестройку иммунной системы, которая происходит в результате настоящего заражения. Но человек при этом не заболевает. После такой подготовки попадание инфекционных агентов в организм вызывает быстрое и мощное противодействие иммунной системы, и болезнь не развивается.

С помощью вакцинации можно предотвратить более 30 опасных заболеваний. Многие прививки можно делать одновременно. При этом существует ряд препаратов, которые изначально представляют собой смесь нескольких вакцин — АКДС, например, направлена против коклюша, дифтерии и столбняка.

Некоторые вакцины создают иммунитет с первого раза, другие приходится вводить повторно. Это называется ревакцинация, она направлена на поддержание иммунитета, выработанного предыдущими прививками. Обычно она проводится через несколько лет после первой вакцинации.

Врачи говорят, что у вакцинации есть противопоказания. Не следует делать прививки, если у человека были аллергические реакции на предыдущие введения вакцины, аллергия к отдельным компонентам, высокая температура, тяжёлая гипертония и ревматические болезни.

Медики и эпидемиологи разработали национальные календари прививок. В них прописывают, от каких инфекций и в каком возрасте человек должен пройти очередную вакцинацию. Календари есть в любой стране мира. В США он предполагает защиту от 17 инфекций, в европейских странах — от 14-15, а в России — от 12. В ближайшие годы его хотят расширить на 2-3 позиции.

Календари прививок составляются на основе двух факторов — актуальности инфекции для той ли иной страны и возможности бюджета обеспечить граждан вакциной. Современные иммунобиологические препараты довольно дорогостоящие.

В России Национальный календарь прививок — это официальный документ, утверждённый приказом Минздрава. Виды и сроки вакцинаций в нём определены программой обязательного медицинского страхования, то есть бесплатны для застрахованных.

«В составе формальдегид, им консервируют трупы»

Антонина Комкова окончила Пермский политех, сейчас работает главным бухгалтером в ТСЖ. У Антонины двое детей. Она их не прививает, потому что «слишком много факторов, которые влияют на конечный результат: хранение вакцины, навык медсестры и реакция организма ребёнка». Однажды она пришла в поликлинику и попросила показать состав вакцины.

— Там был фенол, который добавляют в средство для опрыскивания овощей; формальдегид, которым консервируют трупы; оксид ртути; оксид алюминия; средство для стерилизации (я забыла, как оно называется) и многое другое. Я пришла в ужас! — вспоминает она.

Маму четверых детей Юлию Будько тоже пугает состав вакцин с «вредными веществами»:

— В них входят соединения ртути, алюминия, фенол и другие ядовитые консерванты, которые могут вызывать тяжёлые повреждения мозга, сильные аллергии и другие последствия вплоть до летального исхода. Есть официально признанные последствия, которые могут появиться после вакцинации. Я не хочу подвергать риску своих детей ради сомнительного эффекта от вакцин.

Иллюстрация: Вероника Быстрых

Екатерина Шишкина находится в декретном отпуске. Своего семимесячного ребёнка прививать она отказывается:

— Состав прививок негативно влияет на организм человека вплоть до летального исхода. При этом медицинские работники не рассказывают о вреде и возможности осложнений после вакцинации и ответственность за это не несут.

Мама двух дошколят Надежда Попова считает, что в составе бесплатных вакцин есть «тяжёлые металлы», а в платных — «обезьяньи почки или ткани абортированных младенцев»:

— У медиков нет исследований, подтверждающих безопасность данных материалов. А уж религиозный аспект я здесь даже не рассматриваю.

У госслужащей Ирины Соболевой двое детей — старшему 12, младшему четыре.

— Когда я начала изучать, из чего состоят вакцины, какой у них срок годности, для чего это нужно и какие последствия могут быть, у меня был шок! Я зареклась, что больше никаких вакцин — хватит травить детей химией! У моего старшего ребёнка с детства была аллергия, чуть до астмы не дошло. Он часто очень болел, иммунитет был ослаблен. Но я не подозревала, что это может быть от вакцин.

«Причина отказов — это страх»

По официальным данным Роспотребнадзора, количество отказов от прививок в России не превышает 5 % от общего числа прививающихся. Неофициальные источники говорят о других цифрах. В одном из интервью ведущий эксперт по вакцинопрофилактике, профессор Владимир Таточенко сказал, что охват прививками составляет около 65-70 %. В опроснике, в котором приняли участие более 22 тыс. человек, проведённом осенью прошлого года в одном из сообществ «ВКонтакте», только 54 % респондентов высказались «за» вакцинацию. Точной цифры «отказников» никто не знает.

— Причины отказов — боязнь осложнений и мировоззрение родителей, — говорит заведующая отделением Пермской краевой клинической детской больницы, врач-иммунолог Екатерина Троицкая. — Некоторые считают, что «всё должно быть естественным», а «причина заболеваний, в том числе и инфекционных, — нарушения в организме из-за плохой экологии и медицинских вмешательств».

С ней соглашается аллерголог-иммунолог Закамского центра иммунопрофилактики Людмила Евдокименко.

— Самая распространённая причина — это страх, — рассуждает она. — Сейчас нет вспышек тяжёлых инфекционных заболеваний, которые удалось победить с помощью прививок. Дети не умирают от дифтерии или туберкулёзного менингита и не становятся инвалидами после полиомиелита. В тоже время риск возникновения поствакцинального осложнения, хоть и минимальный, но есть. Страх перед инфекциями ушёл, страх перед прививками стал перевешивать. Складывается ложное впечатление мнимого благополучия: зачем делать прививку и рисковать, если рядом никто не болеет?

Людмила Евдокименко говорит, что риск заполучить тяжёлое осложнение после вакцинации в тысячи раз меньше,чем получить серьёзные осложнения после самого заболевания.

«Есть очень хорошее выражение, что прививки стали жертвами свой эффективности, — продолжает она. — И как это не прискорбно, но чтобы общество развернулось в сторону вакцинации… видимо, нужна эпидемия. Понадобилось ухудшение с ситуацией по кори, а ведь эта инфекция практически была побеждена, чтобы в СМИ заговорили о пользе прививок и их необходимости, а не насаждали в умы людей идеи о „всемирном фармацевтическом заговоре“ и о том, что „прививки — это зло“, как это было ещё три-пять лет назад на фоне относительного благополучия».

Иллюстрация: Вероника Быстрых

Медики утверждают, что вакцинация безопасна, а опасения родителей — не обоснованы. Никаких доказательств, что прививки вызывают психические или онкологические заболевания, нет. В состав вакцин, действительно, входят стабилизаторы, консерванты и антисептики. Вакцины могут содержать различные химические соединения, но их концентрация ничтожно мала. Чтобы они стали ядом, их содержание должно быть увеличено в тысячи раз.

«Фенол становится токсичным для организма в дозах, которые в тысячи раз выше дозы, содержащейся в туберкулине, — рассказывает Людмила Евдокименко. — Кстати, фенол входит в состав не только вакцин, но многих других лекарственных препаратов: антисептиков, анальгетиков, антиагрегантов и косметических средств. А ещё он образуется в тканях организма и присутствует в различных продуктах питания: сырах, рыбе, какао, орехах, чае, растительном масле и других».

Тоже самое касается ртути, которая встречается в продуктах питания, питьевой воде и организме любого человека — даже новорождённого. А в разовой дозе вакцины АКДС количество этого вещества значительно меньше, чем в воздухе, который мы вдыхаем в течение суток. Оно не опасно для здоровья человека, но эффективно предотвращает возможность загрязнения вакцины микробами.

«После прививки мы попали в реанимацию»

Состав вакцин — не единственный аргумент в отказе от прививок. Многих родителей пугают последствия. Старшая дочь Антонины Комковой ходит в садик. Перед этим ей поставили тест Манту для проверки на заболевание туберкулёзом.

— После этого у дочки заболели глаза, полтора года мы лечили конъюнктивит. Все врачи и работники минздрава утверждают, что это не от Манту — тест только спровоцировал болезнь. Я решила отказаться и от Манту — мало ли что ещё он спровоцирует. Буду обследовать другими способами, без вмешательства в организм и иммунную систему, — говорит она.

Подобные истории «Звезде» охотно рассказали многие мамы.

— После очередной прививки АКДС моему ребёнку стало плохо, мы попали в реанимацию с судорогами и высокой температурой. Я пережила такой страх потерять ребёнка, что занялась вплотную этим вопросом.

— У ребёнка после прививки БЦЖ случился паралич левой части тела. Во всем обвинили мать, якобы это она не подготовила ослабленного ребёнка к прививке.

Медики говорят, что реакции на прививки (повышение температуры, боль в месте укола и т. п.) не представляют угрозы для организма и встречаются с частотой в несколько процентов в зависимости от вида вакцины.

«Осложнения при вакцинации развиваются реже, чем при применении других лекарственных препаратов, и намного реже, чем при инфекционных заболеваниях, — успокаивает Екатерина Троицкая. — Причиной реакций и осложнений на вакцинацию могут быть особенности организма ребёнка. При всех нарушениях здоровья ребёнка необходимо проконсультироваться с врачом, в неотложных ситуациях — вызвать скорую помощь».

Врачи призывает не путать осложнения с реакциями на прививки — это совершенно нормальный ответ иммунной системы на введение вакцины в организм.

— Как правило, реакции не требуют медицинского вмешательства, проходят самостоятельно в течение 2-3 дней и не наносят никакого вреда ребёнку, — говорит Людмила Евдокименко. — Я в таких случаях говорю родителям: «Лучше день-два температура, чем, предположим, кашель на полгода, который ничем не снять, когда ребёнок изматывает и себя, и родителей».

Но медик соглашается, что осложнения от прививок тоже бывают.

— Они могут приводить к серьёзным, стойким нарушениям здоровья. К счастью, они встречаются чрезвычайно редко. В каждом случае происходит очень тщательный разбор с привлечением специалистов, производителей, поставщиков вакцины, чтобы выяснить, что привело к его возникновению.

Самые частые причины — это индивидуальная реакция организма или недооценка состояния здоровья ребёнка и несоблюдение правил, особенно при введении живых вакцин.

«В нашей стране, увы, имеет место быть такая тенденция, что любое неблагоприятное событие, возникшее в поствакцинальном периоде, будет списано именно на прививку. Но нужно чётко понимать, что „после“ не означает „из-за“. И при тщательном обследовании, как правило, оказывается, что ухудшение в состоянии здоровья пациента вызвано отнюдь не вакцинацией, а совершенно иными причинами», — поясняет Людмила.

Иллюстрация: Вероника Быстрых

«Союзников в среде врачей нет»

Родители говорят, что некоторые медики молчаливо одобряют отказы от прививок. Подруга Антонины Комковой работает медсестрой, она всегда её убеждала в пользе вакцинации.

— Когда я ей рассказала, почему не ставлю, она своим детям тоже перестала ставить прививки. Многие врачи, когда узнают мое мнение, кивают и не убеждают в обратном. Моя мама очень переживает, что в свое время она не могла отказаться от нашей вакцинации. Друзья в моем окружении и родные мои тоже не ставят.

У Анастасии Мудровой двое детей — сыну шесть, а дочери девять. Она вспоминает, как однажды попала на лекцию к пермскому педиатру, которая давно вышла на пенсию:

— Она-то и поведала по секрету, что непривитые дети здоровее, не болеют и вообще крепче, умнее и сильнее.

Надежда Попова рассказывает, что когда пять лет назад родился её первенец, по медицинским причинам ему нельзя было ставить прививки два месяца:

«За это время я услышала, что некоторые врачи не ставят прививки своим детям, а в карте отмечают, что поставили. И мне стало интересно, почему так. Я записалась на консультацию к врачу-иммунологу и спросила, почему в странах Европы и Америки прививка БЦЖ признана неэффективной, а у нас её ставят. Врач мне ответил, что у нас, к сожалению, пока ничего другого не придумали. Ещё я спрашивала, правда ли, что прививка не даёт полной защиты от заболевания, а иммунитет не является пожизненным. В ответ я услышала, что это так, но заболевание может протекать менее остро, чем у непривитого ребёнка».

Людмила Евдокименко опровергает утверждение, что сами врачи не ставят своим детям прививки. Она говорит, что не знает ни одного иммунолога в Перми, который отказался от вакцинации. Как правило, они прививают своих близких ещё и вакцинами, которые не входят в Национальный календарь.

— Мои дети привиты дополнительно от клещевого энцефалита, гепатита А, менингококковой инфекции, — рассказывает она. — Потому что я слишком хорошо понимаю, чем грозят эти инфекции детям, эффективного лечения от которых практически не существует. Отговорить от прививок может только тот, кто совершенно не понимает основ иммунологии и механизм действия вакцин. Сейчас в профессиональном сообществе очень остро стоит вопрос о повышении знаний медиков всех специальностей в области вакцинопрофилактики и введении меры ответственности за призыв к отказу от вакцинации. Один из популярных иммунологов в нашей стране Андрей Продеус заявил, что если врач только заикнулся о вреде прививок, он должен положить диплом на стол и уйти из профессии. И в этом я с ним солидарна, потому современный врач, разбирающийся в основах иммунологии, не может выступать против прививок.

«Все медики коррумпированы»

Многие мамы обвиняют медиков в коррумпированности. Юлия Будько уверена, что у врачей план по вакцинации, за выполнение которого им дают премии:

— Поэтому большинство [медиков] говорят, что нужно ставить прививки, причём не рассказывают ни о составе вакцин, ни о последствиях. Редкие врачи неофициально говорят, что прививки нужно ставить хотя бы после трёх лет, когда иммунитет уже установился, а лучше вообще не ставить.

Также некоторые родители говорят о запугивании со стороны врачей, мол, идёт какая то эпидемия — например, сейчас пугают корью. Другие сетуют, что нет статистики, которая бы указывала на количество заболевших привитых детей.

Иллюстрация: Вероника Быстрых

Врач-иммунолог Людмила Евдокименко говорит, что разговоры о коррумпированности медиков — это очередной миф.

— Никаких денежных выплат за проведение вакцинации доктора дополнительно не получают. Это входит в круг их профессиональных обязанностей.

«Родители приходят с отказом, а в итоге прививают ребёнка»

Российское законодательство не предусматривает санкций для родителей, которые отказываются от вакцинации детей. Отсутствие прививок может привести лишь к запрету на выезд в страны, пребывание в которых требует профилактических прививок. Кроме того, непривитому ребёнку могут временно отказать в приёме в детские сады, школы и санатории, если там есть эпидемия или её угроза.

«Я считаю, что дети без прививок не должны посещать организованные коллективы, — говорит Людмила Евдокименко. — Мы почему-то всегда помним только о своих правах и забываем об обязанностях. Но раз уж ты живёшь в обществе и пользуешься определёнными его благами, будь добр нести ответственность. Ведь другие дети так же имеют право на безопасную среду обучения. И вам бы, наверное, так же не хотелось, чтобы у соседа по парте вашего ребёнка вдруг оказалась открытая форма туберкулёза? Не следует забывать и о детях, которые в силу состояния здоровья или возраста не могут быть вакцинированы. Прививаясь, мы защищаем не только себя, но и создаём своеобразный „щит“ для таких детей».

Врач считает, что в России нет качественной пропаганды и развенчания мифов о прививках. Необходимо создать государственную программу по ограничению деятельности антипрививочников и адекватной разъяснительной работы населения о необходимости прививок и их целесообразности.

Сама Людмила читает лекции для пациентов и медработников, а ещё ведет группу «Вакцинопрофилактика» во «ВКонтакте», которую создала пару лет назад вместе с коллегой.

«Мы просто не знали, как ещё бороться с недостаточностью знаний и информации в области вакцинопрофилактики. Предполагалось, что участниками группы будут педиатры, семейные врачи, иммунологи и другие узкие специалисты. Потом стали давать ссылку своим пациентам. Порой это удобней — на досуге мама прочитает информацию и осмыслит её. Потом мы поняли, что тема вакцинации интересна родителям и докторам из других регионов. Группа стала расти. Но цель её была и остаётся одна — повышения информированности населения о достижениях вакцинопрофилактики, её значении и современных тенденциях в этой области».

Людмила Евдокимова всегда радуется, если родителей удаётся убедить в необходимости прививок и малыш оказывается защищённым.

— Бывает, родители приходят с отказом, а в итоге прививают ребёнка — просто им до этого никто доступно и понятно не объяснил смысл вакцинации, её риски и риски, связанные с отказом от прививок, а начитавшись антипрививочных сайтов, они пребывают в растерянности — чему верить и как не навредить малышу, — говорит она. — С ними нужно и необходимо разговаривать и находить нужные доводы и слова, хотя в эмоциональном плане это очень тяжело.

***

Ранее мы разбирались, почему после прививки отечественной вакцины против клещевого энцефалита заболели 186 пермских школьников.

Читайте также о том, как пермского пятиклассника не пускали в школу из-за не поставленной пробы Манту. Его мама обратилась к губернатору по поводу методов диагностики туберкулёза

Вирусолог Галина Червонская о вреде прививок и осложнениях — Реальное время

Известный вирусолог Галина Червонская о вреде прививок и осложнениях, к которым они приводят

О вреде и пользе прививок сегодня ведутся споры как на просторах интернета, так и в кабинетах врачей. На постсоветском пространстве одним из первых ученых, заговоривших о вреде массовой вакцинации, является известный вирусолог, кандидат биологических наук, независимый эксперт по проблемам вакцинологии Галина Червонская. Вооружившись ее просветительскими трудами сегодня родители на законном основании добиваются признания своего права отказаться от прививок детям. В интервью «Реальному времени» Галина Петровна рассказала о мифах, существующих вокруг прививок, и осложнениях, к которым приводит массовая вакцинация.

— Галина Петровна, это правда, что дореволюционные врачи и врачи первых десятилетий советской власти с осторожностью относились к прививкам?

— Да. Прежде всего, потому что они были настоящие доктора. Я занимаюсь вакцинологией всю жизнь. Сама я не вакцинирована и все мое окружение никогда не знало, что такое вакцина. Старые врачи, в том числе мой дед, очень осторожно относились к прививкам. Хотя тогда существовала всего одна прививка — против оспы, но даже к ней относились крайне осторожно. Причем выходили статьи, где говорилось о том, что вакцинация, то есть прививка против оспы, приводит к сокращению жизни человечества. Следовательно, еще до того, как я вышла в центральную прессу в 1988 году и первый раз рассказала о том, что такое вакцины, уже были такие материалы. Они понимали, что любая вакцина чужеродна для ребенка, что это риск, что она обязательно аллергизирует детей, потому что состоит из чужеродных белков и вспомогательных химических веществ.

Кроме того, существует перечень противопоказаний, который я публикую в своих книгах. Например, против БЦЖ — вакцины против туберкулеза — 12 противопоказаний. Против БЦЖ-М — девять противопоказаний. Против злополучной вакцины АКДС, которая делается для защиты от коклюша, дифтерии и столбняка — 16. Можно ли сделать массовым применение какого-то лекарственного средства, если есть 16 противопоказаний? Старые доктора это все знали, учитывали и относились совершенно иначе к вакцинации по сравнению с основной массой современных так называемых врачей (впрочем, я их не называю врачами, я их называю оголтелыми вакцинаторами), которые, видимо, родились без совести и без чести. Они невежественны и неграмотны, они в целом не понимают, что такое индивидуальная природа человека. Регулярная массовая вакцинация из года в год, из десятилетия в десятилетие — одним словом, пресловутый календарь прививок — это борьба не с инфекционными болезнями, это борьба с природой человека. Потому что ребенок находится в постоянном напряжении не только в отношении иммунной системы, но и в состоянии повышенной психической возбудимости.

Поэтому в России нет практически здоровых детей. Одни врачи говорят, что их всего 2%, но точно эта цифра не установлена, и можно сказать, что практически здоровых детей нет. Демографическая ситуация для коренных жителей России катастрофическая. Процент женщин репродуктивного возраста резко сокращен. Очень многие пары не могут родить. Все это в том числе и благодаря массовой вакцинации.

«В свое время Петр Бургасов (на фото — в центре) сказал, что мы единственная страна, которая в свое время могла себе позволить эту массовую вакцинацию детей». geektimes.ru

Я никогда не выступаю против прививок. Они, как любые лекарственные средства, нужны, но цель должна быть предусмотрена и доказана. Массовая вакцинация допустима только в одном случае: если в стране угроза эпидемии какой-то конкретной инфекционной болезни. Эдвард Дженнер, автор первой в мире вакцины, произведенной в 1796 году, так и говорил. Он даже представить не мог, что детей начнут загружать этими вакцинами из года в год! А у нас в стране вакцинация начинается с роддома — там новорожденных прививают против туберкулеза. В свое время Петр Бургасов, главный государственный санитарный врач СССР, сказал, что мы единственная страна, которая в свое время могла себе позволить эту массовую вакцинацию детей. Пока Геннадий Онищенко был главным санитарным врачом РФ, он принес много бед. Это же нужно было додуматься — заявить по телевидению, что родителей, которые отказываются прививать своих детей, будут судить, что их будут лишать родительских прав! Разве он не читал закон, где говорится о добровольности прививок?

— А что это за закон?

— Один из наших известных академиков Алексей Владимирович Яблоков в свое время привлек меня в комитет по здравоохранению и безопасности Госдумы СССР. А потом та же экспертно-рабочая группа перешла в Госдуму РФ, где я вплоть до 2000 года участвовала в работе над рядом законов. В каждом из этих законов сказано о добровольности любого медицинского вмешательства. Первый закон — «Основа законодательства об охране здоровья граждан». Вступил в действие в 1993 году. В статьях 30—34 сказано не только о добровольности, но и об информированном согласии. То есть вас должны информировать о том, что от того-то или другого лекарственного средства могут быть какие-то побочные эффекты. В этом же законе сказано, что дети до 15 лет решают это с родителями, а после 15 лет подросток имеет право сам отказаться от любой медицинской процедуры. Второй закон «О лекарственных средствах», 1998 год. И третий выстраданный закон — «Закон об иммунопрофилактике инфекционных болезней», 1998 год, где в статьях 5 и 11 сказано о добровольности прививок. В статье 5 прямо говорится: гражданин имеет право на информацию о поствакцинальных осложнениях. Также гражданин имеет право на отказ от прививки. В той же пятой статье сказано и про обязанности гражданина: вы свой отказ от прививки обязаны оформить в письменной форме. А в статье 11 говорится, что любая прививка осуществляется только с разрешения родителей. Узаконены также поствакцинальные осложнения. Введена статья о выплате гражданам пособий за поствакцинальные осложнения, в том числе и за летальный исход.

С большим трудом мы утвердили этот закон. Но, к сожалению, врачи никак не информируют о его существовании пациентов. Более того, даже наша рабочая группа разделилась сразу на две подгруппы. Одни выступали за то, чтобы были тотальные прививки, они говорили: «Будем мы еще спрашивать людей, прививать или не прививать!» Это врачи с административно-приказной советской установкой. Я никогда не была антисоветчицей, но такой подход мне никогда не был понятен.

— А как сегодня российские врачи относятся к вакцинации?

— По-разному относятся. Всегда были и будут врачи, которые категорически не признают прививки. Другая часть не признает вакцинации как массового явления: да, вакцинация может быть, но только на случай явной опасности. Третья группа специалистов категорически против живых вакцин, потому что никто не знает, чем обернется живая вакцина для ребенка и биосферы в целом. Ведь, не вдаваясь в глубокие разъяснения, живая вакцина — это мутант, измененная особь, и по своим свойствам отличается от тех микроорганизмов, что циркулируют среди населения. От живых вакцин только одни неприятности, если их применяют массово и без диагностики.

Сейчас уже значительный процент практикующих врачей знает о неоднозначности применения вакцин. Раньше образованные педиатры говорили об этом пациентам на ушко: «Не надо вакцинировать своих детей». Теперь об этом говорят уже открыто, информации в интернете очень много, есть даже такая рубрика «Врачи против прививок».

Есть врачи, которые за деньги оформляют ложные справки о том, что ребенок привит. Есть врачи, которые выбрасывают на мусорные свалки упаковки с вакцинами. Я только в 2014 году перестала ездить по городам и весям, где в поликлиниках врачи демонстрировали мне холодильники, полные вакцин. А ведь на них, между прочим, тратятся деньги налогоплательщиков. И тратятся эти деньги впустую. Должен быть очень серьезный контроль по закупке вакцин.

«Сейчас уже значительный процент практикующих врачей знает о неоднозначности применения вакцин». Фото telegraf.com.ua

«Планово можно выпускать носки, а не вакцинировать детей»

— Когда вообще появилась эта идея о плановости прививок?

— Советские люди помнят, что с фабрик и заводов просто не выпускали, пока вам не сделают прививку, допустим, от гриппа. Перелезали через заборы, убегали. Есть известная цитата из стихотворения советского поэта Сергея Михалкова: «Я уколов не боюсь». Но есть продолжение этой фразы, которую все время забывают: «Если надо, уколюсь». Если надо! А вот когда «надо» — вопрос очень непростой. Если прогноз эпидемии и люди хотят через вакцинацию сохранить свое здоровье — пожалуйста. А если люди не хотят, если они себя оберегают как-то по-другому от инфекционных болезней?

По плану можно выпускать трикотажные носки, но планово вакцинировать детей могли предложить только невежественные врачи. Это вредители здоровью детей. Пришли в школу и весь класс давай вакцинировать. А если в классе половина нездоровых детей? Не может план быть спущен на целый класс. Потому что в мире нет одинаковых людей, если это не однояйцевые близнецы! Я в свое время так и обращалась к нашим чиновникам: «Что же, у нас Советский Союз — это однояйцевые близнецы с севера на юг и с запада на восток?»

Массовая вакцинация допустима только так, как и предлагал автор первой вакцины: когда есть угроза жизни и здоровью детей. Это должно быть научно обосновано, доказано, и только в этом случае допустима возможность массовых прививок без диагностики.

В каждой уважающей себя образованной стране — к сожалению, приходится ссылаться на Германию и США — есть календарь прививок и прививочная карта на каждого ребенка. Там прививки распределены по штатам в зависимости от угрозы той или иной неблагополучной эпидемиологической обстановки.

— Но есть такое представление, что если не будет массовой вакцинации, то начнется эпидемия.

— Это в корне неверно. У меня вышла книга «Прививки: мифы и реальность», где я разбираю подобные мифы. Как я уже говорила, создатель первой вакцины рассчитывал использовать ее исключительно на случай опасности для того, чтобы защитить конкретного человека. У нас же ставится заслон эпидемии искусственно-резистентными организмами детишек. Также есть миф, что непривитый человек обязательно заболеет и может даже умереть. Врача, который это утверждает, нужно лишить диплома.

Если вам говорят, что без прививки вы обязательно заболеете, это смело можно назвать биотеррором. Почему это ребенок должен заболеть? У нас разве нет санитарно-эпидемиологической службы? Эти угрозы исходят от неквалифицированных врачей, и еще неприятнее то, что сами они, как правило, своих детей не вакцинируют. Ведь все участковые врачи получают методические разработки из Минздрава под названием «Расследование летальных случаев после вакцинации такой-то».

— Часто можно услышать, что вакцина — это безопасная и полезная вещь, никакого вреда она не принесет.

— Запомните: любая вакцина — обязательно риск. У многих отечественных специалистов написано: любая вакцина неизбежно небезопасна. Конечно, это же чужеродный белок. Почему вообще нужно так строго подходить к вакцинации? Потому что в основном человечество не восприимчиво к инфекционным болезням. Если бы мир был одинаково восприимчив к туберкулезу, дифтерии и так далее, человечество давно бы вымерло только от инфекционных болезней. Другая категория людей — это те, кто приобретают противоинфекционный иммунитет естественным путем, переболев корью или краснухой в клинически выраженной форме. Также можно переболеть и в скрытой, так называемой стертой форме, например, такими болезнями, как дифтерия или полиомиелит, часто врачи в этом случае ошибочно ставят диагноз ОРЗ или ОРВИ.

— То есть правдивы те ужасы, которыми полон интернет, где говорится, что прививка может привести в том числе к параличу?

— Это правда. Осложнений очень много от каждой вакцины. Есть такие осложнения, о которых вообще никто не слышал и не знал. Что такое осложнение на туберкулиновую пробу? Там столько осложнений, вплоть до помутнения роговицы! А мы ее колем массово, да еще и ежегодно, да еще и некоторым детям дважды в год!

«Не только мамы, но и папы пошли в атаку»

— Вы говорите, что сейчас много информации о вреде вакцин. Население проснулось?

— Да, ситуация с прививками по стране улучшилась. Люди сейчас другие, молодежь не принимает слова врачей на веру, читает, здраво мыслит и анализирует. Есть проблема с реакцией Манту — ее требуют в детсадах и школах. Но, слава Богу, есть методы, которые заменяют эту распроклятую Манту: у ребенка берется кровь и вне организма определяется, есть или нет в нем микобактерия туберкулеза. Но нужно также учитывать, что если ребенок был вакцинирован в роддоме, то любая проба бесполезная. Сколько материалов написано о том, что реакция Манту не может служить диагностической пробой, если предварительно проведена вакцинация БЦЖ. Но это ни на кого не действует.

Мне звонят люди из разных городов России, консультируются. Радует, что не только мамы, но и папы пошли в атаку. Рассказывают случаи, что если сначала в школе не принимали отказа от прививок, то после прихода в нее отцов ситуация тут же менялась в положительную сторону.

Я уже сказала, что нигде в мире БЦЖ-вакцину не вводят в роддомах. Это идея только нашей страны. Сейчас родители начали отказываться от этого. Первое время приходилось бороться: «Это мой ребенок, я родила его себе». Скандалы были ужасные. А сейчас говорят, что проблем меньше.

— Какие опасности сулит вакцинация в роддомах?

— Благодаря вакцинации в роддоме мы разносим туберкулез. Это писали очень многие врачи, есть прекрасные статьи на эту тему. Но эти данные до недавнего времени не выходили за круг специфической категории врачей. Фтизиатры занимаются своим делом, у неврологов — своя коалиция. К вакцинации вообще никто не прикасался, не имел права. Это была запретная тема, тем более обсуждение поствакцинальных осложнений. Но специалисты уже давно писали: благодаря вакцинации в роддоме мы разносим туберкулез. Почему? Потому что есть определенная категория детей, которые восприимчивы к туберкулезу. И если воедино совпадут три фактора: живая вакцина, восприимчивость ребенка к туберкулезу и его иммунокомпрометированное состояние, то результат будет один — ребенок заболеет туберкулезом. Это относится к любой живой вакцине.

«Благодаря вакцинации в роддоме мы разносим туберкулез». Фото msktambov.ru

— Я встречала у вас такое утверждение, что непривитые дети развиваются иначе. Почему?

— Потому что нет никакого негативного влияния на все органы и системы детского организма, не только на иммунную систему. Ребенок освобожден от психического давления. Ведь эти бесконечные уколы… Почему ребенок не хочет идти в детсад? Там уколы делают. Еще в советское время врачи писали о том, что уколы вызывают серьезное негативное отношение детей к людям в белых халатах. А мы сгоняем их в табуны — табун 5А и табун 5Б. Но дети по-разному относятся к уколам. Кто-то бледнеет, теряет сознание, штанишки и рубашка мокрые. Этого не учитывают, как будто они какие-то резиновые куклы. Но психика детей нарушается, они ожесточаются, у них появляется агрессивная установка: «Вот я вырасту и всем покажу!»

— Вы сказали, что от инфекционных заболеваний многие защищаются своими методами. Например?

— Соблюдайте элементарные правила гигиены. Чаще мойте руки. Не ешьте, не пейте из одного стакана, не кусайте от одного яблока. Пример: пришли студентки какого-то института в столовую, посидели, поели и одной салфеткой вытерли губы. А у кого-то из них был гепатит, и вторая тоже заболела. Не допускайте этого. Тем более у вас сейчас такие возможности — много вещей одноразового пользования, есть антибактериальные салфетки и так далее.

Конечно, нужно признать, что санитарно-эпидемиологическая служба в нашей стране работает очень плохо. Ее практически нет. Мы и раньше были не «ах» по этому показателю. Но сегодня имя санитарно-эпидемиологической службы вообще не звучит, завели какой-то Роспотребнадзор или, как в интернете величает молодежь эту организацию: РосНЕпотребнадзор. Название громоздкое, а толку никакого.

Российский закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» содержит 60 статей. Там говорится о том, как должна работать санитарно-эпидемиологическая служба. Но сейчас они только расписывают план прививок, и чем больше охватят, тем больше педиатр получает денег. Где их работа? Прививки кто проводит? Педиатры. Результаты кто собирает? Педиатры, участковые поликлиники. Нет никакой работы со стороны Санэпидемнадзора. Где забота о санитарно-эпидемиологическом благополучии? Чтобы это благополучие было, должен быть надзор, надзор и еще раз надзор за возбудителями инфекционных болезней. Служба обязана знать, какой район опасный, допустим, по полиомиелиту, по дифтерии, по туберкулезу. А у нас никто ничего не знает, поэтому запускают массовую вакцинацию. Но это не спасение, тем более без иммунодиагностики.

— А что это за диагностика?

— Иммунная система должна быть обследована до и после. Никто ведь не лезет в сердечно-сосудистую систему, не обследовав до этого человека. Также важно обследовать человека и после введения вакцины. По строгости должно быть так: вакцина и тут же в упаковке диагностикум. Прививку сделали и определили: состоялась ли защита?

— В начале интервью вы отметили, что раньше были настоящие доктора. А сегодня они есть?

— Конечно. Но общая ситуации в здравоохранении России такова, что мы на 130-м месте в мире по уровню оказания медицинской помощи. Я называю наше здравоохранение «здравоохранкой». Мы на очень-очень низком уровне и подниматься с него очень сложно. Разруха началась еще в советские годы, когда уровень оказания медпомощи становился все ниже и ниже. И как эта помощь оказывалась? ЦК партии — это одна медицина. Ведомственные учреждения — это другая медицина. А все остальные обслуживались по остаточному принципу. Многие это видели и молчали. Есть такая интересная книга автора С. Шноля, который пишет, почему мы оказались в такой дыре по медицине и здравоохранению, как уничтожали тех специалистов, которые пытались заявить, что нужно что-то улучшать. Это мы сейчас разговорились. Меня, помню, убеждали в свое время на ученом совете: «Галина Петровна, вы такой прекрасный человек и связались с журналистами!» Мы не имели никакого права говорить, но я пренебрегла этими запретами и в 1988 году пошла в «Комсомольскую правду», где со мной провели большое интересное интервью о прививках, о том, что идет абсолютно пагубное оздоровление нации.

«По строгости должно быть так: вакцина и тут же в упаковке диагностикум. Прививку сделали и определили: состоялась ли защита?» Фото sq.com.ua

«1990 год нам еще аукнется — тогда к нам хлынула всякая вакцинальная нечисть из разных стран»

— А что сегодня происходит в области вакцинологии?

— Я уверена, что 1990 год нам еще аукнется. Потому что тогда к нам бесконтрольно хлынули всякие вакцины из разных стран. Есть определенные наделенные «прививочной» властью вакцинаторы, которые распространяют в стране расширенную программу иммунизации Всемирной организации здравоохранения и за это получают от зарубежных фирм немалые деньги. Запомните такие фамилии как Таточенко, Учайкин, Мац, Намазова, Озерецковский… Они являются основными распространителями вакцин, а также инициаторами проведения экспериментов на вас, ваших детях и внуках. Никто не знает, что это экспериментальные вакцины. Например, в свое время проводилась двухтуровая вакцинация против полиомелита. Это по меморандуму ВОЗ была новая вакцина, которую нужно было проверить на детях. То есть вся Россия, вся страна, все дети находятся в постоянном эксперименте. То проверяют корь-вакцину, которую привезли откуда-то, то проверяют новую вакцину против туберкулеза, штук шесть привезли. А родителей не ставят в известность.

Повторюсь: вакцина нужна во время угрозы эпидемии. А эпидемии, кроме гриппа, могут возникать один раз в 50—100 лет. Вот только тогда нужны вакцины и только тем, кто добровольно соглашается на это. Потому что, например, в нашей семье никто никогда не вакцинировался, с моей правнучкой это шесть поколений. И таких семей очень много. В частности, тот же Онищенко сказал, что обнаружил в Москве 6 тысяч образованных респектабельных семей, которые никогда не делают прививки своим детям. Прививка может использоваться только как лекарственное средство на случай беды. Ведь вакцина тоже лекарственное средство. Недавно группа врачей с удивлением услышала это от меня. Есть лекарственные лечебные препараты, а есть лекарственные профилактические препараты, то есть вакцины, иммуноглобулины, дезсредства и другие. Но даже врачи этого не знают.

Наталия Федорова

Безопасность | Стеклянная дверь

Мы получаем подозрительную активность от вас или кого-то, кто пользуется вашей интернет-сетью. Подождите, пока мы подтвердим, что вы настоящий человек. Ваш контент появится в ближайшее время. Если вы продолжаете видеть это сообщение, напишите нам чтобы сообщить нам, что у вас возникли проблемы.

Nous aider à garder Glassdoor sécurisée

Nous avons reçu des activités suspectes venant de quelqu’un utilisant votre réseau internet. Подвеска Veuillez Patient que nous vérifions que vous êtes une vraie personne.Вотре содержание apparaîtra bientôt. Si vous continuez à voir ce message, veuillez envoyer un электронная почта à pour nous informer du désagrément.

Unterstützen Sie uns beim Schutz von Glassdoor

Wir haben einige verdächtige Aktivitäten von Ihnen oder von jemandem, der in ihrem Интернет-Netzwerk angemeldet ist, festgestellt. Bitte warten Sie, während wir überprüfen, ob Sie ein Mensch und kein Bot sind. Ihr Inhalt wird в Kürze angezeigt. Wenn Sie weiterhin diese Meldung erhalten, informieren Sie uns darüber bitte по электронной почте: .

We hebben verdachte activiteiten waargenomen op Glassdoor van iemand of iemand die uw internet netwerk deelt. Een momentje geduld totdat, мы выяснили, что u daadwerkelijk een persoon bent. Uw bijdrage zal spoedig te zien zijn. Als u deze melding blijft zien, электронная почта: om ons te laten weten dat uw проблема zich nog steeds voordoet.

Hemos estado detectando actividad sospechosa tuya o de alguien con quien compare tu red de Internet. Эспера mientras verificamos que eres una persona real.Tu contenido se mostrará en breve. Si Continúas recibiendo este mensaje, envía un correo electrónico a para informarnos de que tienes problemas.

Hemos estado percibiendo actividad sospechosa de ti o de alguien con quien compare tu red de Internet. Эспера mientras verificamos que eres una persona real. Tu contenido se mostrará en breve. Si Continúas recibiendo este mensaje, envía un correo electrónico a para hacernos saber que estás teniendo problemas.

Temos Recebido algumas atividades suspeitas de voiceê ou de alguém que esteja usando a mesma rede.Aguarde enquanto confirmamos que Você é Uma Pessoa de Verdade. Сеу контексто апаресера эм бреве. Caso продолжить Recebendo esta mensagem, envie um email para пункт нет informar sobre o проблема.

Abbiamo notato alcune attività sospette da parte tua o di una persona che condivide la tua rete Internet. Attendi mentre verifichiamo Che sei una persona reale. Il tuo contenuto verrà visualizzato a breve. Secontini visualizzare questo messaggio, invia un’e-mail all’indirizzo per informarci del проблема.

Пожалуйста, включите куки и перезагрузите страницу.

Это автоматический процесс. Ваш браузер в ближайшее время перенаправит вас на запрошенный контент.

Подождите до 5 секунд…

Перенаправление…

Заводское обозначение: CF-102 / 671baee9c9d59d24.

бед PDP: обвинить Обасанджо — Манту

Бен Аганде, Абуджа

В этом интервью бывший заместитель председателя Сената и глава Народно-демократической партии сената Ибрагим Манту сказал, что PDP проиграла президентские выборы 2015 года, потому что это привело к росту безнаказанности в своих рядах.Обвиняя бывшего президента Олусегуна Обасанджо в безнаказанности бывшей правящей партии, Манту также говорит об антикоррупционной войне правительства под руководством APC и шансах PDP в 2019 году. Выдержки.

Ибрагим Манту

H Как вы объясните события, которые привели к потере власти Народно-демократической партией после 16 лет правления?

Каждый серьезный нигерийский политик должен благодарить Бога за то, что впервые в политической истории этой страны военные позволили демократии существовать в течение 16 лет без перерыва.Никогда в истории Нигерии военные не позволяли демократии выжить дольше одного срока. Первая республика просуществовала только один срок, вторая республика продлилась еще один срок и три месяца, третья республика умерла по прибытии до того, как эта четвертая республика вступила в строй.

Многие люди скажут, что мы не многого достигли, но, честно говоря, мы должны не только считать свои беды. Мы также должны считать свои благословения. Почти 17 лет демократического правления дали нам возможность создать некоторые демократические институты, которые могут продвигать и углублять демократию.Например, Национальное собрание смогло создать Комиссию по обслуживанию Национального собрания, которая нанимает и увольняет своих сотрудников. До этого Национальное собрание полностью зависело от государственных служащих, нанятых исполнительной властью для работы в нем. Когда мы пришли в 1999 году, у нас было много проблем с президентом Обасанджо, потому что многие члены ассамблеи были лояльны исполнительной ветви власти; так что всякий раз, когда мы делали что-то, что могло пролить свет на руководителя, персонал подсказывал ему.Но теперь Комиссия по обслуживанию Национального собрания имеет право нанимать и увольнять своих сотрудников; так что вопрос о двойной лояльности больше не возникает.

Во-вторых, с 1999 по 2007 год, когда Национальное собрание приступило к действиям, которые президент счел неприемлемыми для него, он дал указание Генеральному бухгалтеру не выдавать деньги, предназначенные для Национального собрания. Это был способ заставить нас отказаться от некоторых вещей, которые мы пытались сделать. Столько раз таким людям, как я, который тогда был близок с господином Президентом, приходилось идти и умолять Президента изменить свое мнение.Так продолжалось до тех пор, пока мы не смогли возложить на Национальную ассамблею первую очередь, как и судебную систему.

Антикоррупционные агентства, такие как Комиссия по экономическим и финансовым преступлениям и Независимая комиссия по борьбе с коррупцией и другими правонарушениями, были созданы Национальным собранием. Сегодня люди не смотрят на вещи целостно. Они смотрят только на обратную сторону событий в государстве.

Я говорю все это для того, чтобы вы знали, что, поскольку военные не нарушили политическое устройство, мы смогли добиться некоторых из этих вещей.Конечно, мы дважды успешно вносили поправки в Конституцию; в систему введены новые законы. Нам еще предстоит пройти долгий путь, но постепенно и неуклонно мы его добьемся. Демократия, безусловно, углубляется, и я знаю, что однажды мы добьемся этого.

Все, что вы перечислили, было достигнуто, когда у власти была Народно-демократическая партия. Но когда сегодня упоминается PDP, на ум приходит то, как партия привнесла безнаказанность, мошенничество и коррупцию в управление.Как партия вышла на такой уровень?

Если вернуться к истории, отцы-основатели НДП сделали добро для этой страны. Если вы помните, НДП была основана людьми, которые были политическими антагонистами. До формирования НДП не было возможности, чтобы в одной партии были такие люди, как Абубакар Рими и Адаму Чирома. Адаму Чирома был в несуществующей NPN, в то время как Рими был на АЭС, и люди с АЭС называли себя прогрессивными. НПС и АЭС были подобны параллельным линиям.Но после того, как генерал Бухари посадил их всех в тюрьму после распада второй республики, некоторые из них делили камеры. Они поняли, что в стране есть две партии: военная и политическая. То, что произошло в 1984 году, заставило их понять, что политический класс должен работать вместе, чтобы военные не пришли к власти снова. НДП является продуктом опыта, полученного политиками в Кирикири, когда они осознали, что единственное, что может помешать военным захватить власть, — это обеспечить хорошее управление.

Отцы-основатели НДП решили, что для достижения прогресса необходимо отказаться от региональной политики. Они решили, что должна быть мега-вечеринка, которая была бы по-настоящему национальной по своему характеру и духу. У нас была вечеринка, приемлемая для всех уголков страны, так что она была поистине национальной. Поэтому лозунг НДП — «Власть народу». Люди должны были стоять за партией. С самого начала это была вечеринка, ориентированная на людей.

Партия, которая зависит от людей, должна делать то, что люди хотят в любой момент времени. Он должен был подчиниться приговору народа. Но сила как опьяняющее средство. Когда кто-то пьян, вы видите, как он шатается. Народ поддержал НДП; его приняли во всех слоях этой нации. Нигерийцы из всех слоев общества, всех религий, племен и этнических групп поддержали партию в 1999 году.

Но время шло, мы напивались все больше и больше от власти и безнаказанности.Я должен сказать с должным уважением, что президент Олусегун Обасанджо заложил основу безнаказанности, которую мы наблюдали в НДП, потому что губернаторы стали слишком влиятельными и начали чувствовать себя неприкасаемыми. Как это началось? Обасанджо был военным главой государства, а военная система правления унитарна; однострочный заказ. Военные губернаторы всех штатов в то время были как послы главы государства.

Во второй республике, когда у власти была НПН, все, что хотел президент, он просил у председателя партии.Если президент хотел назначить министра, он сказал бы председателю партии, который передаст послание штатам, используя партийные структуры. Окончательно решат, кто будет назначен министром, председатель партии и президент. Критерии выбора кого-либо для назначения на должность министра или любого другого назначения, которое потребовало бы одобрения Национального собрания, были обязанностью партии, потому что партия будет рассматривать тех людей, которые так много внесли в рост партии.Дело не в том, сколько у вас денег или сколько людей вы подкупили. В большинстве случаев те, кто узнал свои имена, могут и не подозревать об этом, поскольку обычно это основывалось на их значимости и вкладе в успех партии, которая квалифицировала их для работы в правительстве.

В результате каждый будет бороться за успех партии с надеждой, что он тоже может выиграть. Верность была строго партии. Но когда пришел Обасанджо, вместо того, чтобы просить партию представить ему имена на рассмотрение Сената, губернаторы присылали Обасанджо имена на должности министров, послов и членов совета директоров.Неизменно правители становились как Альфа и Омега. Губернаторы были теми, кто назначал министров, послов, членов и председателей советов, руководителей полугосударственных организаций и т. Д. Таким образом, вместо того, чтобы члены партии были лояльны партии, они стали лояльны губернаторам. Естественно, абсолютная власть развращает абсолютно. Абсолютная власть опьяняет абсолютно. Это порождает безнаказанность, неуважение, злоупотребление идеями и создает впечатление, что вы ни в ком не нуждаетесь.

Губернаторы не остановились на том, чтобы назвать людей, которые будут назначены господином президентом.В 2007 году губернаторы расширили сферу своего влияния, включив в нее тех, кто имеет право входить в Палату представителей. Сенат предназначен для пожилых государственных деятелей, чтобы у нас были люди, которые могли бы примирить губернатора и любого другого человека в штате, работающего против губернатора. Но на этот раз сенатор обычно был бывшим помощником губернатора, который не мог не согласиться с губернатором, чтобы не говорить о том, чтобы призвать губернатора к порядку при срыве. То же самое и в Государственной палате собраний.Поэтому бюджет будет внесен в Государственное собрание и в тот же день будет утвержден.

На национальном уровне, хотя президент Обасанджо не мог манипулировать Национальным собранием, как он бы хотел, он рассматривал Национальное собрание как помеху. Он чувствовал, что Национальное собрание им не нужно; так что ему незачем было ухаживать за ними. Это причина того, что некоторые люди хотели объявить ему импичмент, но некоторые из нас чувствовали, что это разогреет систему и предоставит алиби для возвращения военных.

Даже когда Обасанджо покинул свой пост, безнаказанность, которой была известна PDP, продолжалась. Что случилось?

Безнаказанность усилилась. Это как посадить дерево. По мере роста становится сильнее. Дерево безнаказанности посадил Обасанджо. К тому времени, как он ушел, дерево созрело и превратилось в неконтролируемого монстра. Даже президент, который был у власти, не мог контролировать его, потому что он превратился в монстра. Президент Годлак Джонатан был во власти губернаторов.Правителями стали Альфа и Омега. Даже отбор делегатов во время наших съездов больше не производился путем выборов, но губернаторы выбирали их вручную. Поскольку губернаторы стали такими сильными, президенту пришлось подчиниться их власти.

Видите ли вы возможность восстановления PDP?

Да. Я рассказал вам, как мы потеряли мечты отцов-основателей партии. Партия, которая должна была руководствоваться желанием и волей народа, больше не могла делать то, что люди хотели снова.Он навязывал народу свои эгоистичные желания из-за своей власти. Голос народа больше не был слышен. Во время президентской кампании многие из нас, которые должны были знать, что происходило на политической арене, оказались в маргинальном положении, потому что не хотели прислушиваться к нашим советам. Они жили в заблуждении. Те, кто советовал нам проиграть выборы, если мы продолжим идти по пути, по которому они пошли, были оправданы. Некоторым из нас тогда было ясно, что НДП проиграет выборы, если мы продолжим идти по тому неудачному пути, по которому они пошли.Наши люди явно были в ярости. Как будто Бог хотел нас уничтожить; так что Он прежде всего рассердил лидеров нашей партии.

Мы заплатили за наши грехи. Те, кто совершил преступление, и даже невинные люди, такие как некоторые из нас, теперь все стали жертвами. Несмотря на это, сейчас все силы готовы восстановить нашу партию. Мы должны вернуться к мечтам отцов-основателей нашей партии. Мы должны вернуться к людям и принести извинения за то, что нарушили поручение, которое они нам дали. Мы должны вернуться и сказать людям, что теперь мы знаем, что власть принадлежит им.16 лет у власти сделали нас высокомерными. Лидеры партии должны опуститься на колени и умолять людей о прощении. Мы видели последствия безнаказанности, последствия отбора, а не выборов, и мы должны решить, что никогда больше мы не пойдем по тому же пути. Как только мы сделаем это и увидим, что мы искренни, нигерийцы простят нам наши грехи. Если нигерийцы увидят, что мы позволяем нашим конгрессам проводиться свободно и справедливо, если они увидят, что влиятельные люди среди нас больше не навязывают своих родственников и подруг как кандидатов партии; если они увидят истинное покаяние, нигерийцы могут дать нам второй шанс.

Как вы отреагируете на откровения из офиса советника по национальной безопасности при полковнике Самбо Дасуки?

Коррупция — универсальная болезнь. Кто бы ни был в этом положении, мог бы поступить еще хуже. Это не значит, что мы должны поддерживать коррупцию, потому что сейчас вовлечены члены Народно-демократической партии. Коррупция — это зло, и все должны быть готовы с ней бороться. Не имеет значения, к какой политической партии принадлежат участники этого акта.Коррупция лишила нас данных Богом благословений и процветания, которыми мы должны наслаждаться. В этой стране нет дела до бедности. В мире мало стран, которые Бог благословил так же, как Он благословил Нигерию. У нас много человеческих ресурсов. Бог благословил нас качественными человеческими ресурсами. Есть страны, в которых человеческий капитал является их основным источником дохода. Мы можем вымостить улицы наших городов золотом, если бы не коррупция.

Я полностью поддерживаю то, что делает президент Бухари, потому что я нигериец.Несмотря на то, что я привилегированный нигериец, я знаю, что смогу жить лучше, если бы не коррупция в стране. Если бы мои друзья и родственники жили комфортно и не обращались ко мне за той или иной помощью, я бы жил более зажиточной жизнью. Коррумпированные люди обманули нигерийцев. Каждый благонамеренный нигерийец должен присоединиться к крестовому походу против коррупции. Мы должны бороться с этим до упора. Мы должны изменить положение нашей страны, чтобы мы могли извлечь выгоду из ресурсов, которые дал нам Бог.

Лица, которые были арестованы до сих пор, связаны только с канцелярией советника по национальной безопасности. К тому времени, когда луч прожектора осветит министерства и губернаторов, вы увидите, что коррупция не знает партийной принадлежности. Есть некоторые бизнесмены, которые попустительствовали политикам, чтобы украсть государственные средства. К тому времени, как мы направим луч прожектора на другие сектора, вы увидите, что люди, действующие так, как будто они святые, будут разоблачены. Мы должны объединить усилия с президентом в борьбе с коррупцией.Коррупция существует во всех частях мира, но проблема нигерийцев в том, что они коррумпированы жадно!

Госслужащие — худшие виновники. Мы должны распространить борьбу на госслужбу. Именно они коррумпируют политиков. Мне нужно найти вышедших на пенсию государственных служащих, которые безупречно приедут и очистят государственную службу. Если мы этого не сделаем, мы не сможем многого добиться в борьбе с коррупцией.

Чего нам следует ожидать в следующие три года?

Как я уже сказал, с раскаявшимся духом PDP очень странным образом придет в норму.Нигерийцы простят нас, потому что у нас будет возможность продемонстрировать, что мы рождены свыше, через то, как мы будем проводить наш национальный конгресс. Когда нигерийцы видят, что мы делаем то, чего не делали раньше, они нам поверят. Я не сомневаюсь в том, что сегодня в НДП нет никого, кто хотел бы, чтобы мы проиграли выборы в 2019 году. Как я уже сказал, сейчас время для нас обратиться к людям, чтобы попросить прощения и быть полными решимости сделать то же самое. правильная вещь.

Границы | Гражданство ЕС, свободное передвижение и Covid-19 в Румынии

Введение

Право на свободное передвижение обычно считается наиболее известным и ценным правом гражданства ЕС.Свободное, плавное и свободное от чрезмерных формальностей передвижение и смежное право на проживание в другом государстве ЕС для работы, отдыха или учебы являются отличительными чертами режима мобильности, применимого к гражданам ЕС и членам их семей, что отличает их от граждан третьих стран ( TCN). Граждане ЕС могут въезжать в другие государства ЕС, просто предъявив действительное удостоверение личности или паспорт, и проживать там в течение начального периода в 3 месяца без выполнения дополнительных условий. Работа в другом государстве ЕС не обусловлена ​​разрешением на работу или квотами, и мобильные работники ЕС имеют право на равное обращение с национальными работниками в соответствии с законодательством ЕС (статья 45 TFEU).Отмена внутреннего пограничного контроля в Шенгенской зоне в сочетании с приоритетом, придаваемым правилам свободного передвижения ЕС в соответствии с Шенгенским пограничным кодексом, в том числе при пересечении внешних границ, является дополнительным свидетельством привилегированного положения, которым пользуются граждане ЕС.

Тем не менее, на протяжении большей части 2020 года восстановление внутреннего пограничного контроля и введение ограничений или прямых запретов на поездки в ответ на пандемию Covid-19 серьезно повлияли на право граждан ЕС на свободное передвижение.Сообщения о том, что граждане ЕС заблокированы или застряли на внутренних границах Шенгенского соглашения в результате мер по закрытию национальных границ, поднимают вопросы о добавленной стоимости гражданства ЕС и о праве на свободное передвижение во время кризиса. Первоначальное отсутствие быстрого ответа ЕС на распространение национальных ограничительных мер вызвало аналогичные вопросы. Более того, закрытие внутренних границ ЕС подчеркнуло зависимость экономики ЕС от трудовых мигрантов из ЕС, что еще более усугубилось введением запрета на поездки ЕС на внешней границе.

В этой статье я использую Румынию в качестве примера для изучения некоторых практических последствий ограничения права на свободное передвижение. Румыния является государством ЕС с 2007 года. По данным Евростата (2020), румыны трудоспособного возраста (20–64), безусловно, представляют собой самую многочисленную национальную группу среди мобильных граждан ЕС, большинство из которых перемещаются с целью трудоустройства. С начала пандемии мобильные румыны пострадали от мер, принятых как на уровне ЕС, так и на национальном уровне. Во-первых, в статье описывается реакция ЕС на распространение национальных мер, ограничивающих мобильность, чтобы показать, что с гражданами ЕС по-прежнему обращаются как с привилегированными мигрантами, хотя внутри страны это было наиболее заметно при переезде в качестве рабочих ЕС.Во-вторых, в статье обсуждаются меры, принятые румынскими властями в марте, апреле, мае и июне 2020 года. Эти меры были направлены, с одной стороны, на ограничение мобильности румынских граждан, а с другой стороны, они допускали исключения, чтобы румыны могут летать по воздушным коридорам для работы в других странах ЕС в качестве «необходимых» работников. Последний аспект представляет собой практическую иллюстрацию руководящих принципов ЕС, в которых подчеркивается необходимость поддерживать экономику ЕС, разрешая мобильность работников из ЕС, выполняющих важные профессии, и их ограничений с точки зрения обеспечения того, чтобы указанные работники не подвергались жестокому обращению, эксплуатации или вреду.С этой точки зрения пример Румынии подчеркивает необходимость начать общесоюзный диалог о том, как лучше организовать защиту мобильных работников и граждан ЕС между национальным уровнем и уровнем ЕС.

граждан ЕС во время Covid-19: все еще привилегированные мигранты?

В то время как в прошлом государства ЕС использовали существующие возможности для отступления от правил свободного передвижения, чтобы вновь ввести внутренний пограничный контроль, ответные меры государств-членов на пандемию Covid-19 привели к беспрецедентному закрытию внутренних и внешних границ ЕС с глубокое влияние на системы свободного передвижения и управления границами ЕС (Montaldo, 2020).Перед лицом растущих национальных ответных мер, отступающих от обычно применимых правил с далеко идущими последствиями для экономики, ЕС попытался выработать, по крайней мере, скоординированный, если не единый, ответ на мобильность в ЕС и внутри него.

В целом, реакция ЕС была подвергнута сомнению из-за того, что она не провела тщательную проверку законности и соразмерности национальных ограничительных мер с точки зрения законодательства ЕС (Carrera and Chun Luk, 2020). Тем не менее, была предпринята попытка отдать должное привилегированному обращению, которым обычно пользуются граждане ЕС и члены их семей.Что касается внешней границы ЕС и поездок в зону ЕС +, государства-члены были призваны ввести временные ограничения для несущественных поездок из третьих стран в период с марта по июнь 2020 года, когда Совет рекомендовал постепенную отмену временных ограничений на поездки для выбранные страны с учетом эпидемиологической ситуации (European Commission, 2020a, d). Введение ограничений было связано с обязательством государств-членов принимать собственных граждан в соответствии с их обязательствами по международному праву (European Commission, 2020a, p.2). Более того, государства-члены были в равной степени проинструктированы разрешить въезд в зону ЕС + и облегчить дальнейший транзит для граждан ЕС и членов их семей независимо от гражданства, а также для граждан третьих стран, имеющих вид на жительство, и их иждивенцев, которые возвращаются в свое государство-член гражданства или проживания. (Европейская комиссия, 2020b). Усилия ЕС по содействию и координации политических мер, направленных на обеспечение того, чтобы граждане ЕС могли вернуться домой, иллюстрируют его постоянные усилия по развитию с помощью законодательных мер права ЕС на консульскую защиту (статья 20 / c TFEU) для граждан ЕС, находящихся на территории третьего государства. страны как дополнительный источник защиты, вытекающий из гражданства ЕС и функционирующий наряду с государственным гражданством (Mantu, 2020).

В то время как граждане ЕС продолжали пользоваться привилегированным режимом в отношении пересечения внешней границы ЕС с целью возвращения домой, обращение с ними в отношении мобильности внутри ЕС является более проблематичным. Согласно Тиму (2020), даже если ограничительные меры, в том числе запреты на поездки, могут быть оправданы в пределах Шенгенской зоны в рамках исключения для общественного здравоохранения в принципе, все же существует обязательство для таких мер и их практического применения в соответствии с соответствующими положениями ЕС. закон и судебная практика Суда, ограничивающие свободу усмотрения государства в этой области.

Вместо тщательного изучения национальных мер, влияющих на мобильность внутри ЕС, на предмет соответствия стандартам законодательства ЕС, реакция ЕС была сосредоточена на защите экономических интересов и функционировании внутреннего рынка. Ограничение мобильности внутри ЕС и запрет на поездки в ЕС для граждан третьих стран продемонстрировали важную роль, которую играют трудящиеся-мигранты в экономике, при этом несколько секторов могут серьезно пострадать в результате нехватки рабочей силы мигрантов (Fasani and Mazza, 2020) . Комиссия приняла несколько сообщений, в которых работники, выполняющие критически важные профессии, были отнесены к особым категориям лиц, мобильность которых не должна быть ограничена (European Commission, 2020c).Граждане ЕС сохраняли свое привилегированное положение, поскольку выполняли важную и важную работу.

«Критически важные работники» определены на основе Европейской классификации навыков, компетенций, квалификаций и занятий (ESCO) и включают различные профессии на всех уровнях квалификации, от специалистов здравоохранения до ученых в отраслях, связанных со здоровьем, до производства и переработки пищевых продуктов. рабочие по ремонту и обслуживанию родственных профессий или транспортные рабочие. Новшеством является то, что эта категория работников критических профессий выходит за рамки существующих разделов в правовых режимах, применимых к командированным и постоянным работникам.Он объединяет обычных мобильных рабочих, пограничников и командированных, а также, при определенных обстоятельствах, сезонных рабочих, выполняющих важные функции. Сельское хозяйство и пищевая промышленность оказались особенно уязвимыми в некоторых государствах ЕС, что объясняет, почему сезонные рабочие в сельском хозяйстве, выполняющие важные функции по сбору урожая, посеву или уходу, приравниваются к работникам, выполняющим важные профессии (Европейская комиссия, 2020c: 9 и 10). Комиссия посоветовала государствам-членам создать быстрые и беспрепятственные процедуры для пересечения границы с регулярным потоком приграничных и командированных рабочих, а также установить особые процедуры для сезонных рабочих (Европейская комиссия, 2020c), что и сделали несколько стран ЕС, включая Румынию. .

Румыния: мобильность рабочей силы во время изоляции

Румыния полагалась на специальные процедуры (например, воздушные коридоры), рекомендованные Европейской комиссией, чтобы позволить своим гражданам работать в других государствах ЕС в качестве основных рабочих, в основном в сельском хозяйстве и мясной промышленности. Румыния, являющаяся государством ЕС с 2007 года, является страной эмиграции. По оценкам, 3 миллиона румын покинули страну, чтобы работать за границей, полагаясь на свое право ЕС на свободное передвижение. Основные направления — Италия, Испания, Германия, Франция и Великобритания.Меры, принятые в этих странах в связи с Covid-19, оказали влияние на мобильных румын. Например, меры строгого режима в Италии имели негативные последствия для румынских рабочих, некоторые из которых потеряли работу. В начале марта румынские власти начали репатриировать румын из Италии, и пресс-релизы, выпущенные Министерством иностранных дел Румынии примерно в это время, подтверждают, что многие из них были румынами, которые потеряли работу и у которых не было финансовых средств, чтобы вернуться домой. Точно так же румыны, которые находились в пути или в отпуске, не могли покинуть Италию, поскольку коммерческие рейсы между Италией и Румынией были приостановлены румынскими властями в феврале 2020 года (Министерство иностранных дел, 2020a).Румынские водители грузовиков и дорожные путешественники были заблокированы в Австрии и Венгрии в результате национального карантина или запретительных мер, требующих вмешательства румынских властей для обсуждения двусторонних решений со своими коллегами из ЕС (Министерство иностранных дел, 2020b).

В то же время румынские СМИ распространили истории о румынах, умирающих от Covid-19 в Италии. Страх массового исхода румын, вернувшихся из Италии и принесших с собой вирус, начал влиять на общественное мнение, что привело к волне ненависти к ним (Udisteanu, 2020).Ухудшение ситуации в области здравоохранения, неподготовленность национальной системы здравоохранения и страх возвращения румын сыграли свою роль в решении президента Румынии объявить в стране чрезвычайное положение на 30 дней с 16 марта 2020 г. (Decret al Preşedintelui României nr 195), который был продлен еще на 30 дней до 15 мая. Чрезвычайное положение позволило беспрецедентно ограничить права и свободы, включая свободу передвижения, право на частную и семейную жизнь, неприкосновенность жилища, право на образование, свободу объединений, право на частную собственность, право на забастовка и экономическая свобода.Другие предусмотренные меры включали изоляцию и карантин для лиц, прибывающих из зон повышенного риска, постепенное закрытие пограничных переходов, ограничение или запрет на автомобильные, железнодорожные, морские, водные и воздушные перевозки.

Во время чрезвычайного положения министр внутренних дел издал 12 военных приказов (МО), содержащих меры по предотвращению распространения Covid-19, который затронул всех лиц, въезжающих в Румынию или выезжающих из нее. Коммерческие полеты в и из большинства стран ЕС были приостановлены; позже это частично распространилось на международное дорожное движение (Военный приказ №1 от 18 марта 2020 г .; Военный ордонанс № 4 от 29 марта 2020 г.). Въезд иностранцев и лиц без гражданства через пункты пропуска через границу запрещен, за исключением случаев, когда они пересекают Румынию транзитом через коридоры, организованные по соглашению с соседними странами. В соответствии с позицией ЕС, исключения были введены для определенных категорий граждан третьих стран и лиц без гражданства (Военный указ № 2 от 21 марта 2020 г.). 24 марта Румыния была заблокирована, и военные были призваны поддержать сотрудников полиции и жандармерии в обеспечении соблюдения новых ограничений.Передвижение вне дома или домашнего хозяйства было запрещено, за некоторыми исключениями, такими как работа и покупка еды. Аналогичным образом, домашняя изоляция или институциональный карантин (в случае появления симптомов) были введены для всех лиц, въезжающих в Румынию (Военный указ № 3 от 24 марта 2020 г.).

В разгар национального запрета румынские власти решили разрешить перевозку сезонных рабочих из Румынии в другие государства с одобрения компетентных органов страны назначения нерегулярными рейсами (чартерными рейсами), в том числе в страны ЕС с которым были приостановлены международные воздушные и автомобильные перевозки людей (Военный приказ №7 от 4 апреля 2020 г.). Спустя несколько дней румынские СМИ показали хаотичные изображения около 1800 румын, скопившихся на стоянке регионального аэропорта в Клуж-Напока, без какого-либо уважения к мерам социального дистанцирования, ожидающих, чтобы их отправили в Германию, где их с нетерпением ждали, чтобы начать сбор спаржи и клубники. В свете этого общественного затруднения Военный ордонанс № 8 от 9 апреля ввела обязательство получать разрешение румынских властей на перевозку сезонных рабочих из Румынии в другое государство посредством чартеров, но не описала саму процедуру.

Карантинные меры для лиц, въезжающих в Румынию, частичное закрытие пунктов пересечения границы и международных автомобильных, железнодорожных, морских и воздушных перевозок оставались применимыми после 15 мая 2020 года, когда Румыния перешла в состояние боевой готовности (Решение № 24 от 14.05.2020 и приложения к нему; Решение № 476 от 16.06.2020 и приложения к нему). В течение мая и июня 2020 года исключения для критически важных сезонных рабочих сохранялись и постепенно расширялись в связи с улучшением эпидемиологической ситуации в Румынии и других местах.Эти исключения следуют руководящим принципам ЕС, а также экономической логике. В отношении перевозки сезонных рабочих были введены дополнительные требования, например, для выполнения такого чартерного рейса необходимы разрешения Управления гражданской авиации Румынии и компетентных органов в стране назначения (Статья 10 Решение № 24 от 14.05.2020) . Еще одно исключение было введено для чартерных рейсов, репатриирующих румынских граждан, и для чартерных рейсов, перевозящих международных транспортных рабочих в соответствии с руководящими принципами ЕС [Приложение 3 к C (2020) 1897 от 23.03.2020].

Хотя международные автомобильные перевозки лиц в несколько стран ЕС и из них были приостановлены до 1 июня 2020 года, было введено исключение для работников с действующим контрактом, лиц, имеющих вид на жительство из этих государств, или лиц, возвращающихся в Румынию из государства. где они работали или жили (ст. 11 Постановления № 24 от 14.05.2020 г.). Случайные автомобильные перевозки были разрешены для вышеуказанных категорий при условии, что: все необходимые разрешения для всех транзитных государств присутствовали, румынские власти были проинформированы о будущем путешествии, а транспортная компания, кадровое агентство и перевозимые лица соблюдают меры по охране здоровья и безопасности ( вкл.социальное дистанцирование) во время путешествия. Из юридического текста неясно, касается ли это положение сезонных рабочих или оно применяется ко всем работникам; исключение, касающееся полетов отделения, явно касается сезонных рабочих. С 1 июня 2020 года правительство Румынии начало ослаблять ограничения на поездки и открыло международные поездки по железной дороге, автомобильным транспортом (Решение № 26 от 28.05.2020), а для некоторых стран ЕС — воздушные перевозки с 15 июня 2020 года в сочетании с отмена карантинных / изоляционных мер для лиц, прибывающих из этих стран (Решение №29 от 13.06.2020). Возможность вновь ввести ограничения на поездки и карантинные меры остается вариантом, связанным с развитием эпидемиологической ситуации.

Экономика V. Защита

Пример Румынии дает возможность изучить взаимодействие между ответными мерами ЕС, в которых подчеркивалась необходимость сохранения экономики ЕС, несмотря на закрытие границ, и национальными мерами, которые были связаны в первую очередь с предотвращением распространения Covid-19. Решение румынских властей открыть коридоры для сезонных рабочих следует понимать в свете количества румын, вернувшихся из-за границы в результате мер по Covid-19, предпринятых другими странами ЕС.В ходе видеоконференции, состоявшейся в мае 2020 года, премьер-министр Румынии заявил, что с 23 февраля 2020 года, когда правительство начало более внимательно следить за ситуацией, около 1 279 000 румын прибыли в основном из европейских государств, сильно пострадавших от пандемии (Италия, Испания, Германия). , Франция и Великобритания) и что, по оценкам, около 300 000–350 000 человек будут искать работу в Румынии (Agerpres, 2020a). Он также подтвердил, что решение закрыть границы было связано с опасениями, что большая румынская диаспора массово вернется из-за экономических трудностей в принимающих странах.В то же время национальный запрет оказал важное экономическое воздействие: более 1 миллиона румын получили выплаты по технической безработице в апреле 2020 года (Radioa Europa Libera, 2020a), а национальный рынок труда сокращался; Ожидается, что безработица достигнет 6,5% в 2020 году по сравнению с 3,9% в 2019 году (Radio Europa Libera, 2020b). Румынские власти и другие эксперты ожидали, что большинство из 1,3 миллиона румын вернулись «домой» временно, чтобы пережить кризис, и, когда это возможно, они снова уедут (Dobreanu, 2020).

Изначально румынское правительство не проявляло интереса к охране здоровья и безопасности тех румын, которым оно позволяло покинуть страну. Сначала от кадровых компаний не требовалось ни объявлять румынские власти о количестве рабочих, которые были наняты в качестве сезонных рабочих, ни свидетельствовать об их состоянии здоровья или предоставлять информацию о том, где именно они будут работать в других странах ЕС. Не было никаких положений, касающихся сезонных рабочих по их возвращении в Румынию, которые на тот момент должны были быть помещены в карантин, и не было ясно, что с ними должно произойти, если они заразятся вирусом.Парламентское расследование инцидента в аэропорту Клуж-Напока подтвердило, что в то время существовал пробел в законодательстве, касающийся мобильности сезонных рабочих (Agerpres, 2020b). Хотя более поздние меры привели к увеличению требований к транспортировке, было неясно, как контролируется соблюдение.

Эта незаинтересованность в обеспечении безопасности рабочих-мигрантов во время поездок и безопасных условий труда дорого обошлась румынским властям, когда дело дошло до репатриации румынских граждан.Общая политика репатриации заключается в том, что только румыны, временно оказавшиеся за границей, подлежат репатриации и только в качестве последнего ресурса. Данные о репатриации, составленные на основе пресс-релизов Министерства иностранных дел, показывают большой скачок в цифрах в течение мая и июня в Германии, Великобритании и Нидерландах (см. Таблицу 1). Это связано с открытием воздушных коридоров из Румынии в эти страны для сезонных рабочих, поскольку сообщения СМИ и пресс-релизы подтверждают, что среди репатриированных были сезонные рабочие.

Таблица 1 . Репатриированные румыны в феврале-июле 2020 года.

ЕС посоветовал смягчить ограничения для критически важных рабочих, в конечном итоге подчеркнув плохие условия труда и жизни сезонных рабочих, которые подвергают их более высокому риску заражения вирусом. Известно, что румынские сезонные рабочие заразились Covid-19 во время работы в Нидерландах (Министерство иностранных дел, 2020c), Германии (Министерство иностранных дел, 2020d) и Великобритании (Министерство иностранных дел, 2020e).Что касается Германии, то сообщалось о ряде неприятных инцидентов, когда столь необходимые румынские сезонные рабочие остались на улице без денег или обратного билета от своих работодателей, поскольку они жаловались на условия труда (Kühnel, 2020). Румынский омбудсмен официально поднял вопросы перед соответствующими властями Германии о мерах, принятых для защиты здоровья и безопасности румынских рабочих-мигрантов во время поездок из Румынии в Германию и во время пребывания там, и потребовал вмешательства ЕС (Avocatul Poporului, 2020).В конечном итоге румынские власти были вынуждены занять позицию и начать двусторонние переговоры со своими немецкими коллегами о том, как обеспечить безопасность и надлежащие условия труда для румынских рабочих.

Лечение и отсутствие защиты, с которыми столкнулись румынские рабочие во время пандемии, имели видимые последствия на уровне ЕС. Европейский парламент (2020 г.) принял Резолюцию о сезонных рабочих, а Комиссия опубликовала руководящие принципы, подчеркивающие их уязвимость перед ненадежными условиями труда и жизни и проблемами, связанными с условиями безопасности и гигиены труда (European Commission, 2020e).Тем не менее, руководящие принципы ограничиваются напоминанием государствам-членам об их многочисленных обязательствах по отношению к сезонным работникам, вытекающим из ряда законодательных мер ЕС, и подчеркивают необходимость усиления полевых проверок, обеспечения соблюдения существующих правил и лучшего информирования мигрантов об их правах. Они не объясняют, почему существующая законодательная база не обеспечивает защиту, и не предлагают действий по исправлению недостатков в защите, выявленных кризисом Covid-19, выходящих за рамки требований к государствам-членам о соблюдении существующих обязательств.Как таковые, они являются иллюстрацией структурной слабости структуры мобильности ЕС, поскольку опора на сотрудничество, готовность и готовность национальных властей обеспечивать соблюдение существующих правил не всегда была достаточной для обеспечения защиты прав мобильных граждан ЕС, рабочих или иных лиц ( Вальке, 2019). Необходимость опубликовать эти руководящие принципы подчеркивает неспособность сделать уязвимость трудящихся-мигрантов, о которой было известно как национальным учреждениям, так и учреждениям ЕС, ключевым вопросом при разработке политических решений для поддержания внутреннего рынка ЕС.

Выводы

Анализ мер ЕС и национальных мер показывает, что с точки зрения мобильности граждане ЕС остаются привилегированной группой даже во время кризиса. Хотя внешняя граница в принципе была «закрыта» для граждан третьих стран, граждане ЕС, жители ЕС и их иждивенцы, тем не менее, были освобождены от уплаты налогов для целей возвращения домой. Право на репатриацию обычно связано с гражданством государства, но кризис выявил его европейское измерение, поскольку гражданство ЕС стало еще одним источником защиты наряду с гражданством государства.Что касается мобильности внутри ЕС, институты ЕС не пытались оспаривать введение национальных запретов на поездки или закрытие внутренних границ. Скорее, приоритетом была защита экономики ЕС, часть которой зависит от трудящихся-мигрантов из ЕС. Однако четкая позиция ЕС о необходимости обеспечения мобильности работников ЕС в критических профессиях в свете последствий полного застоя для внутреннего рынка не подкреплялась убедительными усилиями ЕС по обеспечению того, чтобы указанные работники не подвергались жестокому обращению и эксплуатации. или пострадал.

Пример Румынии предлагает пищу для размышлений о том, как совместить экономические интересы, проблемы безопасности и здравоохранения в многоуровневой системе управления мобильностью. Столкнувшись с возможным возвращением своей миграционной диаспоры, румынское правительство стремилось полагаться на закрытие границ и карантин / изоляцию для контроля и, что, возможно, более важно, для предотвращения мобильности. Последний аспект неудобно сочетается с реакцией ЕС на Covid-19, в которой подчеркивается право граждан ЕС на возвращение в государство гражданства как важный аспект управления гражданством ЕС и его режимом мобильности.Подход Румынии к мобильности во время Covid-19 можно охарактеризовать как «препятствование возвращению при поощрении эмиграции» и без защиты прав и защиты. Для румынских граждан наличие гражданства ЕС имеет явные преимущества даже во время кризиса, поскольку, как очень хорошо знают исследователи миграции и политики, границы никогда не могут быть герметично закрыты. Поскольку юридические привилегии, похоже, не переводятся автоматически в защиту трудящихся-мигрантов из ЕС, выдвинутый аргумент состоит в том, что случай с Румынией иллюстрирует ограничения подхода ЕС, который подчеркивает прежде всего экономическое понимание мобильности ЕС, которое рассматривает мобильных граждан ЕС как экономических субъектов. но отсутствует хорошо функционирующая структура для обеспечения защиты.Для институтов ЕС это хорошее напоминание о том, что юридически закрепленные права на мобильность должны сопровождаться юридически закрепленными правами работников в обычном порядке.

Примечание автора

Из-за мер, принятых несколькими странами ЕС для борьбы с последствиями Covid-19, свободное передвижение в ЕС было серьезно нарушено в результате восстановления внутреннего пограничного контроля, введения ограничений на поездки и даже запретов на поездки некоторыми странами. Страны ЕС. (Первоначальное) отсутствие реакции ЕС и распространение национальных мер, влияющих на свободное передвижение, можно интерпретировать как восстановление национального гражданства и ограниченную досягаемость гражданства ЕС.Аналогичным образом, руководящие принципы Комиссии по борьбе с Covid-19 и ее настойчивость в необходимости обеспечения мобильности основных работников как части обеспечения выживания внутреннего рынка указывают на утверждение, что мобильность в первую очередь рассматривается с экономической точки зрения. Этот взгляд на гражданство ЕС обсуждается вместе с политическими мерами, направленными на облегчение и координацию репатриации граждан ЕС, оказавшихся в ЕС или выехавших из него из-за закрытия внутренних границ и ограничений на международные поездки.Меры, принятые Румынией, которые стремились ограничить мобильность своих граждан, одновременно открывая воздушные мосты, чтобы румыны могли работать в других государствах ЕС, иллюстрируют некоторые противоречия, присущие ответным действиям ЕС.

Заявление о доступности данных

Оригинальные материалы, представленные в исследовании, включены в статью / дополнительный материал, дальнейшие запросы можно направлять соответствующим авторам.

Авторские взносы

Автор подтверждает, что является единственным соавтором данной работы, и одобрил ее к публикации.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

Avocatul Poporului (2020). Solicitare Adresată Ministrului Federal al Muncii şi Afacerilor Sociale din Republica Federal ă Germania Privind Siguransa Sanitar ă a Muncitorilor Români Sezonieri, 22 Aprilie 2020 .Доступно в Интернете по адресу: https://avp.ro/index.php/2020/10/22/postare-4/ (по состоянию на 25 октября 2020 г.).

Google Scholar

Каррера С., Чун Лук Н. (2020). От имени COVID-19: Оценка Шенгенского внутреннего пограничного контроля и ограничений на поездки в ЕС . Департамент политики по правам граждан и конституционным вопросам, Главное управление внутренней политики, PE 659.506 — сентябрь 2020 г.

Google Scholar

Decret al Preşedintelui României nr.195/16 Martie 2020 Privind Instituirea stării de Urban der României intrare în vigoare la data de 16 martie 2020 data publicării în MO nr. 212, partea I (Указ Президента № 195 от 16 марта о чрезвычайном положении в Румынии, Официальный бюллетень № 212, 16 марта 2020 г.).

Google Scholar

Европейская комиссия (2020a). Сообщение Комиссии Европейскому парламенту, Европейскому совету и Совету, COVID-19: временное ограничение на несущественные поездки в ЕС .Брюссель: Европейская комиссия.

Google Scholar

Европейская комиссия (2020b). Сообщение Комиссии, COVID-19: Руководство по применению временного ограничения на несущественные поездки в ЕС, по облегчению транзитных договоренностей для репатриации граждан ЕС и по влиянию на визовую политику. Брюссель: Европейская комиссия.

Google Scholar

Европейская комиссия (2020c). Сообщение Комиссии.Руководство по осуществлению свободного передвижения работников во время вспышки COVID-19 . 2020 / С 102 I / 03. Брюссель: Европейская комиссия.

Google Scholar

Европейская комиссия (2020d). Сообщение Комиссии, COVID-19: На пути к поэтапному и скоординированному подходу к восстановлению свободы передвижения и отмене внутреннего пограничного контроля . Брюссель: Европейская комиссия.

Google Scholar

Европейская комиссия (2020e). Сообщение Комиссии, Руководство по сезонным работникам в ЕС в контексте вспышки COVID-19 . Брюссель: Европейская комиссия.

Google Scholar

Фасани, Ф., и Мазза, Дж. (2020). Ключевые работники-иммигранты: их вклад в борьбу с COVID-19 в Европе. Программный документ IZA № 155 . Доступно в Интернете по адресу: http://ftp.iza.org/pp155.pdf (по состоянию на 13 августа 2020 г.).

Google Scholar

Манту, С. (2020). «Гражданство ЕС и территория ЕС.тревожить национальное, внедрять наднациональное »в документе ЕС« Право на гражданство и свободное передвижение ». Серьезное отношение к наднациональному гражданству , ред. С. Манту, П. Э. Миндерхуд и Э. Гильд (Лейден: Брилл), 410–434. DOI: 10.1163 / 978

11784_019

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Министерство иностранных дел. (2020a). Пресс-релизы о положении румынских граждан в Италии в контексте мер, принятых для контроля и предотвращения распространения инфекции COVID-19.Пресс-релиз от 11.03.2020 . Доступно в Интернете по адресу: http://www.mae.ro/node/51878 (по состоянию на 14 августа 2020 г.).

Google Scholar

Министерство иностранных дел. (2020b). Подходы Министерства иностранных дел к облегчению возвращения в страну румынских грузовых перевозчиков. Пресс-релиз от 14.03.2020 . Доступно в Интернете по адресу: http://www.mae.ro/node/51944 (по состоянию на 14 августа 2020 г.).

Google Scholar

Министерство иностранных дел.(2020e). Пресс-релизы — 28 других румынских граждан дали положительный результат на инфекцию COVID-19 в Соединенном Королевстве. Пресс-релиз от 21.07.2020 . Доступно в Интернете по адресу: http://www.mae.ro/node/53170 (по состоянию на 14 августа 2020 г.).

Google Scholar

Монтальдо, С. (2020). Чрезвычайная ситуация с COVID-19 и восстановление внутреннего пограничного контроля в Шенгенской зоне: никогда не позволяйте серьезному кризису пропасть даром. Европейский форум . 25 апреля 2020. С. 1-19.

Google Scholar

Вальке, А.(2019). Права граждан ЕС на практике: изучение пробелов в реализации закона о свободном передвижении. Eur. J. Migrat. Закон 21, 289–312. DOI: 10.1163 / 15718166-12340052

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Почему мы провели параллельную конференцию PDP — Mantu

Бывший заместитель президента сената Ибрагим Манту сказал, что группа отцов-основателей и старейшин Народно-демократической партии (НДП) решила организовать параллельный национальный съезд партии, чтобы вернуть партию на путь целостности.

Фракция организовала съезд в субботу одновременно с другим съездом, проводимым национальным председателем партии Моду Шерифом в Порт-Харкорте.

Выступая на открытии фракционного съезда, которое состоялось в Абудже, г-н Манту сказал, что, памятуя о своей роли старейшин НДП, они проанализировали недавние события в партии и пришли к «болезненному выводу, что культура безнаказанности, презрение к демократические нормы и полное пренебрежение «конституцией НДП», которое, по его словам, привело к поражению партии в 2015 году, «снова поднимают свою уродливую голову».

Г-н Манту, который председательствовал на съезде вместе с бывшим министром образования Тунде Аденираном, сказал, что группа не согласна с продлением срока полномочий нынешнего Национального рабочего комитета.

Он сказал, что продление Национальным исполнительным комитетом было «недействительным», потому что NEC не может предоставить такое продление в соответствии с конституцией PDP.

«Следовательно, все действия исполнительной власти под руководством Али Моду Шерифа, включая предполагаемые съезды и съезды в Порт-Харкорте, не имеют юридической силы и являются незаконными», — сказал он.

Он также сказал, что действия НИК по избранию г-на Шерифа председателем партии явились грубым нарушением установленной процедуры выбора.

Г-н Манту сказал, что выбор председателя на неистекший срок Северо-восточной зоны начался с выдвижения кандидатур штатами в зоне, добавив, что «сенатор Шериф не был назначен какой-либо фракцией штата и, следовательно, не имел права быть избранным».

Бывший заместитель сенатора-президента сказал, что решение НДП о проведении съезда в Порт-Харкорте в нарушение действующего постановления суда о прекращении съезда «сигнализирует о тревожной тенденции, которая еще больше ослабит партию, к радости борцов пятой колонны, прилагающих все усилия, чтобы урезать историческую роль НДП, чтобы обеспечить жизнеспособную и конструктивную оппозицию правительству без руля ».

Суд в Лагосе в понедельник издал постановление о временном запрете, запрещающем съезд НДП, до тех пор, пока не будет разрешен иск, возбужденный некоторыми должностными лицами партии.

В соответствии с этим, Независимая национальная избирательная комиссия, INEC, сообщила PDP, что будет следить за выборами на съезде Порт-Харкорта, за исключением кабинетов председателя, секретаря и аудитора в соответствии с постановлением суда.

Когда пришло время для «дел дня» на съезде в Абудже, г.Манту объявил, что съезд не является выборным в соответствии с постановлением суда.

Среди участников съезда в Абудже были бывшие исполняющие обязанности губернаторов штатов Адамава и Тараба Умару Финтири и Гарба Умар, а также бывшие министры Таниму Тураки, Бала Мохаммед и Джон Одей.

Поддержите честность и надежность PREMIUM TIMES в журналистике

Хорошая журналистика стоит больших денег. Однако только хорошая журналистика может гарантировать возможность построения хорошего общества, подотчетной демократии и прозрачного правительства.

Для продолжения свободного доступа к лучшим журналистским расследованиям в стране мы просим вас рассмотреть возможность оказания скромной поддержки этому благородному начинанию.

Участвуя в PREMIUM TIMES, вы помогаете поддерживать актуальную журналистику и обеспечивать ее бесплатность и доступность для всех.

Пожертвовать

---

ТЕКСТ ОБЪЯВЛЕНИЯ: Для размещения рекламы здесь . Позвоните Вилли +2347088095401 …

---

---

---

---

YAG-лазер в верхних мочевыводящих путях

Mantu Gupta, M.D.
Д-р Манту Гупта — профессор урологии Медицинской школы Икана на горе Синай, заведующий кафедрой урологии больниц Mount Sinai West и Mount Sinai St. Luke, а также директор по эндоурологии и каменной болезни в системе здравоохранения Mount Sinai. Доктор Гупта признан мировым лидером в исследовании и лечении мочевыводящих путей, обструкции лоханочно-мочеточникового перехода, обструкции мочевыводящих путей и злокачественных новообразований верхних отделов мочевого тракта, он был пионером многих методов, используемых в настоящее время.Он признан одним из ведущих эндоскопических, чрескожных и малоинвазивных хирургов в мире, выполнив более 10 000 основных эндоурологических процедур. Доктор Гупта уникален тем, что использует заботливый, сострадательный и целостный подход к лечению каменной болезни, используя альтернативные стратегии лечения, питания и профилактики.

Келли Хили, доктор медицины
Келли А. Хили, доктор медицины, FACS, доцент кафедры урологии Медицинского центра Колумбийского университета в Нью-Йорке, штат Нью-Йорк.Она специализируется на хирургическом и медицинском лечении нефролитиаза, а также на эндоскопическом лечении опухолей верхних мочевых путей. Доктор Хили получила медицинскую степень в Медицинской школе Университета Эмори в Атланте. Она прошла интернатуру по общей хирургии и ординатуру по урологии в Эмори. Она получила стипендию по эндоурологии в Университете Томаса Джефферсона в Филадельфии, а затем работала доцентом. Затем доктор Хили присоединился к преподавательскому составу Колумбийского университета и занимается лечением сложной почечнокаменной болезни в многопрофильном Центре почечнокаменной болезни.Ее исследовательские интересы включают диетологическую и лечебную терапию для профилактики камней в почках, исходы хирургических операций с камнями и уретероскопическое лечение уротелиальной карциномы верхних мочевых путей.

Доктор Джаред Винокер:

Хорошо. Итак, конечно, мы сначала хотим пойти дальше и поблагодарить наших спонсоров в Lumenis за их щедрую поддержку сегодняшней образовательной деятельности. Напоминаем, что этот веб-семинар будет записан, поэтому не стесняйтесь вернуться к этому слайду позже, поскольку он дает обзор сегодняшней программы CME.

Д-р Джаред Винокер:

Конечно, сегодня мы будем обсуждать применение гольмиевого лазера для мягких тканей применительно к верхним мочевыводящим путям. На самом деле к нам присоединилась группа экспертов всего Нью-Йорка. Нашим хирургом будет доктор Манту Гупта. Доктор Манту Гупта, помимо того, что он был одним из моих личных наставников по обучению, является председателем Mount Sinai West и Mount Sinai St. Luke’s, а также директором программы по камням в почках на Mount Sinai. Модератором его предварительно записанных лекций является д-р.Келли Хили. Доктор Келли Хили — доцент кафедры урологии Колумбийского университета.

Доктор Джаред Винокер:

Прежде чем мы начнем, я был бы признателен за ваше терпение. Мы просто пролистаем пару слайдов по уборке. Прежде всего, напомним, что в это время на следующей неделе к нам присоединятся д-р Траксер и Грассо, которые обсудят использование тулия для ретроградной внутрипочечной хирургии. Вы можете зарегистрироваться на этот веб-семинар, перейдя на сайт эндоурологии.Ссылка должна быть доступна как на главной странице, так и при переходе на вкладку «Образование», а затем «Мастер-класс и эндоурология».

Доктор Джаред Винокер:

Что касается продолжения медицинского образования для сегодняшнего вебинара, вы будете получать опрос от Микеле Паоли в конце каждого месяца. Когда вы его получите, просто укажите, какие семинары вы посещали в течение этого месяца, и вам будет выслан сертификат CME по электронной почте. Важно отметить, что заполните, пожалуйста, анкету, которая появится в конце этого, и все наши веб-семинары, так как это важно для получения ваших кредитов CME.Конечно, мы призываем всех вас принять участие в нашем вебинаре сегодня. Если у вас возникнут вопросы к нашим специалистам, мы с радостью ответим на них. Просто используйте функцию вопросов и ответов на экране, а не функцию чата.

Доктор Джаред Винокер:

Тем, кто в настоящее время не является членом Эндоурологического общества, мы настоятельно рекомендуем присоединиться к нему. Участникам предоставляется множество преимуществ, включая полнотекстовый онлайн-доступ ко всем нашим публикациям. Для получения более подробной информации посетите веб-сайт общества.

Доктор Джаред Винокер:

Наконец, никогда не рано сохранять дату на сентябрь следующего 2021 года, когда мы продолжим Всемирный конгресс эндоурологии и уро-технологий. Итак, без лишних слов, я ценю ваше терпение. Я собираюсь передать это доктору Келли Хили и доктору Манту Гупте.

Доктор Келли Хили:

Итак, спасибо Endo Society и моему со-ведущему доктору Манту Гупте за эту возможность. Сегодня мы стремимся продемонстрировать применение гольмиевого лазера для мягких тканей как при доброкачественных, так и при злокачественных заболеваниях верхних мочевыводящих путей, начиная с случая доктора Х.Манту Гупта.

Доктор Манту Гупта:

Спасибо, Келли. Мне приятно представить эту тему аудитории, и я надеюсь, что вы чему-то научитесь. Хотелось бы начать с демонстрации имеющегося у нас случая 51-летней женщины с малой бета-талассемией, у которой были периодические боли в правом боку и один эпизод макрогематурии. У нее была КТ-урограмма, которую я покажу вам через минуту, которая показала беспрепятственный камень 5 мм на нижнем полюсе с легким гидронефрозом, возможно, совместимым с обструкцией верхнечелюстного сустава и отсутствием признаков пересечения сосуда.

Доктор Манту Гупта:

Ее сканирование почек показало 40% функцию разделения справа с [T one half 00:03:36] 20 минут по сравнению с 7 минутами слева. Она обратилась за ретроградной внутрипочечной хирургией по поводу камней и, возможно, эндопиелотомией, если мы действительно обнаружили обструкцию UPJ.

Доктор Манту Гупта:

Это ее компьютерная томография. Я хочу отметить здесь несколько моментов. Итак, прежде всего, это правая почка. Вы видите, что есть гидронефроз с расширением верхнего полюса, дилатацией почечной лоханки, обычно с конфигурацией типа UPJ, но умеренной, и вы увидите камень здесь, в нижнем полюсе.Мы обсудили с пациентом варианты … это снова показывает. Вот как это выглядело на коронале. Вы снова можете увидеть гидронефроз, который протекает в легкой форме. Вы увидите сужение в области UPJ и изгиб там … прямо здесь, в этом месте, есть изгиб. Вы не можете сказать здесь, где именно находится вставка UPJ, но когда мы сделали ретроградную пиелограмму, вы могли видеть, что [неразборчиво 00:04:45] поднимается и присоединяется к почечной лоханке и поворачивается вокруг … фактически , он закручивался и соединялся вот так.Это почти поворот на 360 градусов. Вот как это выглядело, когда мы исправили структуру этой области.

Доктор Манту Гупта:

Итак, в таком случае с препятствием UPJ мы не хотим оставлять какие-либо фрагменты. Итак, когда я удаляю камни, я хочу убедиться, что мы удалили все фрагменты, иначе эндопиелотомия, если мы это сделаем, может потерпеть неудачу. Любой фрагмент, застрявший в разрезе, приведет к отказу. Итак, мы хотим удалить эти камни, не оставив осколков.Лучшие способы удалить их целыми … оказалось, что камней было два, а не один, но добраться до этого нижнего полюса было трудно из-за расширенной почечной лоханки. Вы можете видеть здесь, мы изо всех сил пытаемся попасть в нижний полюс из-за расширенной почечной лоханки, что мешает этому.

Доктор Манту Гупта:

Итак, мы использовали пассивное отклонение. Вы можете увидеть отклонение прохода уретероскопа, позволяющее нам опуститься. Затем я использую трюк … используя корзину, чтобы удерживать этот воронок, он создает небольшую точку опоры.Пропуская эту корзину в чашечку, мы используем ее как точку опоры, чтобы попасть в чашечку нижнего полюса, а затем захватить камень. Теперь цель заключалась в том, чтобы поместить камень в корзину и попытаться удалить его нетронутым. Итак, я предварительно расширил верхнюю челюсть с помощью расширителя, который поставляется с интродьюсером доступа 1214. Он уже был предварительно расширен до 12, поэтому нам пришлось легко удалить эти камни через UPJ, прежде чем мы что-то с ним сделаем, например, разрежем.

Доктор Манту Гупта:

Итак, первый камень удаляется.Вы можете видеть, что это красивый округлый, гладкий камень, который трудно ухватить и ухаживать за ним. Но мы можем полностью извлечь его из оболочки доступа без необходимости фрагментировать, что является большим преимуществом. Собираюсь переехать сюда. Теперь это возвращается, и мы получаем второй камень. Его тоже можно было собрать и извлечь.

Доктор Манту Гупта:

Итак, мы пытаемся пройти через UPJ, и вы можете видеть, что мы боремся. Мы просто не можем пройти через этот UPJ.Даже с проволокой, проходящей через него, он такой тугой и такой изогнутый, что мы боролись, боролись и боролись, чтобы пройти. Наконец, я думаю, все ближе и ближе к ней. Как только я смог увидеть отверстие UPJ обратно в почку, я снова использовал лазерное волокно, чтобы создать точку опоры. Вы увидите здесь, это открытие UPJ. Таким образом, эти случаи могут быть сложными. Если у вас нет хорошего доступа к проводу, вы можете потерять доступ. Поэтому я люблю оставлять страховочную проволоку в этих очень сложных случаях, просто чтобы убедиться, что у вас есть доступ.Всегда можно выручить и поставить стент. Итак, вы видите, как мы боролись. На самом деле, я вырезал много видео, поэтому мы боролись в течение добрых 15 минут, пытаясь вернуться, прежде чем мы, наконец, вернулись. Это показывает, насколько узким и угловатым был UPJ.

Доктор Манту Гупта:

Итак, вот и открывается проем. Итак, когда я это увидел, я пропустил лазерное волокно. Лазерное волокно там прошло и помогло мне добраться до UPJ. Итак, я знаю, что в данном случае я не смогу сразу входить и выходить из этого UPJ.Каждый раз, когда я выхожу из него, мне будет трудно вернуться обратно. Итак, я хочу сделать свой первый удар как можно глубже. Итак, вот лазерное волокно. Теперь, с таким цифровым уретероскопом, иногда волокно выходит не туда, куда вы хотите. Я хочу разрезать здесь латерально, истинно латерально, но в цифровом прицеле мои волокна выходят медиально. Это FLEX-XC от Storz. Вот волокно выходит очень латерально, примерно на час или два.

Доктор Манту Гупта:

Итак, многое из этого будет слепым, вам просто нужно это осознать.Итак, я начинаю стрелять здесь лазером. Это лазерное волокно MOSES 200 мкм. Я использую один джоуль и 10 герц, чтобы надрезать. Здесь мы вслепую прорезаем этот UPJ, зная, что я иду сзади, чтобы прорезать. Там я сделал свой первоначальный удар, почти слепой, но все еще изо всех сил пытался его пройти. Видите ли, мы изо всех сил пытались здесь пройти. Опять же, я использую здесь лазерное волокно, чтобы помочь с этим. Я не хочу продолжать делать это все время, когда я изо всех сил пытаюсь вернуться через UPJ.Итак, я знаю, что этот второй разрез должен быть очень медленным, очень тщательным и очень глубоким, чтобы он широко открывался, чтобы мне не приходилось снова бороться.

Доктор Манту Гупта:

Мы видим отверстие, а потом я протянул волокно и использовал его. Вот и все, чтобы заглянуть внутрь. Теперь вы заметите, что у меня очень мало волокон, когда я делаю надрез. Я знаю, что всегда есть опасность, ты повредишь свой уретероскоп, но, по крайней мере, есть пятый градус, когда волокно выходит и ты не можешь видеть его кончик.Пока я вижу кончик волокна, я знаю, что со мной все будет в порядке. Я убираю его, пока не станет видно немного волокон. Таким образом я могу направить волокно туда, куда хочу. Иначе вы не сможете его направить. К тому времени, когда вы пройдете через UPJ, вы его больше не увидите. Итак, теперь я зацепил UPJ своим волокном. Видишь, волокна цепляют его, хотя я не вижу. Теперь я вслепую прорежу и сделаю тот же разрез, что и раньше. Но на этот раз я буду действовать очень медленно. Итак, здесь настоящее время.

Доктор Манту Гупта:

С цифровым прицелом вы видите этот артефакт, который вы получаете, когда стреляете из лазера. Итак, я стреляю здесь постоянно, хотя вы не можете сказать, что я что-то делаю. Я стреляю лазером и не останавливаюсь. Я остаюсь на месте, потому что знаю, что он будет продолжать делать этот разрез, пока я стреляю. Затем, когда я уверен, что он активен на достаточное время, я очень медленно вытаскиваю уретероскоп. Я не хочу, чтобы уретероскоп внезапно выскочил из-за того, что я не могу подняться обратно.Итак, вот и делаю надрез. Вы можете увидеть разрез, который делается здесь, в позиции «час». На этот раз я рассмотрел UPJ гораздо глубже. Теперь пройти стало легче. Я думаю, что МОИСЕЙ здесь имеет преимущество в том, что он вызывает меньшее кровотечение и вызывает гладкий порез. Вы можете видеть, что я стреляю из лазера, хотя я еще не добрался до того места, к которому хочу добраться, потому что я хочу убедиться, что не пропущу его.

Доктор Манту Гупта:

Итак, вы видите эти пряди, мы проходим через разрез, который мы сделали раньше, и он уже разошелся, и мы разрезаем эти пряди и очень, очень медленно проходим через эти пряди, направляя лазер туда, где мы знаю, что это должно произойти, даже если мы не видим, как делается надрез.Я думаю, что с лазером MOSES и зная, что здесь нет пересекающего судна, мы поступаем правильно. Для этого также требуется большой опыт в течение многих лет.

Доктор Манту Гупта:

Итак, вот и мы, похоже, я ничего не делаю, но на самом деле все это время стреляют лазерами, пока я медленно продвигаюсь через ткани. Опять же, я буду знать, когда это будет правильно, когда я переживу, когда внезапно будет уступка. Здесь мы ведем непрерывную стрельбу. Теперь вы видите изменения, означающие, что мы приближаемся к тому, чего хотим.Вы можете видеть, что здесь уже есть отверстие от предыдущего разреза, несколько мелких сосудов, которые представляют собой крошечные сосуды слизистой оболочки, которые не имеют никакого значения. Опять же, постоянно стреляю и двигаюсь очень, очень медленно, потому что мне не придется делать это в другой раз. Затем вы видите предыдущий разрез, мы проходим тот же самый. Теперь он намного более открыт, и теперь его нетрудно пройти.

Доктор Манту Гупта:

Итак, что я делаю, у меня здесь стенка почечной лоханки, и я хочу продолжить рассечение стенки почечной лоханки.Итак, при эндопиелотомии вы должны быть как минимум на один сантиметр выше стриктуры и на один сантиметр ниже нее. Итак, вы можете видеть, хотя здесь есть кровеносные сосуды, с лазером MOSES он очень кровоостанавливающий. Я просто вхожу в почечную лоханку и выхожу из нее. Внутри здесь находится положение на 1 час, а снаружи — на положение на 7 часов. Я разрезаю этот листок почечной лоханки на один сантиметр, на два сантиметра выше области, просто для уверенности. Я даже использовал уретероскоп, чтобы рассечь некоторые ткани вне почечной лоханки.Итак, когда я это делаю, у меня есть четкое изображение вне почечной лоханки и внутри почечной лоханки.

Доктор Манту Гупта:

Опять волокно. Опять же, мы просто разрезаем стенку почечной лоханки снаружи внутрь, изнутри наружу, перемещаясь вперед и назад и рассекая вверх. Я знаю, что там нет сосудов, потому что я вычистил снаружи и внутри. Теперь мы просто продолжаем разрез вниз на один сантиметр ниже UPJ. Вы можете увидеть, как делается разрез. Теперь мы на один сантиметр ниже UPJ-

.

Доктор.Келли Хили:

Итак, Манту, похоже, что лазер MOSER на самом деле позволил вам сохранить единственный разрез, который, похоже, важен в ваших руках для эффективности разреза. Помимо этого, не могли бы вы рассказать о положении лазера в прицеле, положении обструкции верхней челюсти справа и слева, выходе в три или девять часов, чтобы, опять же, получить лучший угол разреза, исходя из латеральности препятствия?

Доктор Манту Гупта:

Ага. Если вы попытаетесь перевернуть уретероскоп вверх дном, чтобы волокна вышли в другую сторону.Все, что мне кажется, работает. Я всегда считаю, что проще обращаться с прицелом именно так, как он был разработан, и просто нужно немного повернуть прицел, чтобы добраться туда, куда вы хотите. Я думаю, что у волоконно-оптического кабеля в этом есть преимущество. Итак, мой настоящий прицел — FLEX X2 от Storz. Я люблю это. Он меньше, стройнее, у вас отличный контроль. Раньше я получал хорошее изображение с помощью цифрового изображения, но иногда у него нет преимущества, как в этом случае.

Доктор Келли Хили:

Итак, для правосторонних UPJ, например, вы можете получить правую сторону в 9 часов [неразборчиво 00:15:30], как вы говорите, с Storz FLEX X2.Понятно. Спасибо.

Доктор Манту Гупта:

Итак, я довольно агрессивно отношусь к этим эндопиелотомиям, поэтому я очень, очень рассекаю, пока вы не увидите жир. Все эти пряди я прорезаю до тех пор, пока жир не останется на всем протяжении разреза.

Доктор Келли Хили:

Итак, разрежьте периаортальный жир, минимизируйте кровотечение с помощью MOSES, действительно сделайте один хороший глубокий разрез.

Доктор Манту Гупта:

Теперь вы видите жир.

Доктор.Келли Хили:

Да, приятно.

Доктор Манту Гупта:

Итак, я делаю слой за слоем и продолжаю, пока не узнаю, что он широко открыт. Затем, что я часто делаю в конце, это использую воздушный шарик на случай, если остались какие-то пряди, и расширяю эту область до 24 френч. Затем то, что я также делаю, что мы скоро опубликуем, — это вводит стероид в разрез, который мы делаем. Я просто беру уретру FLEX, выхожу за пределы почечной лоханки и вводю туда немного кеналога, оставляю его там, а затем я надуваю, чтобы впитать его туда, прежде чем вставляю стент.

Доктор Келли Хили:

Итак, вы проверяете интраоперационную пост-разрез и ретроградную пиелограмму после дилатации на предмет экстравазации?

Доктор Манту Гупта:

Не обязательно. Если я знаю, что у меня разрез на всю толщину, вы это четко видите, я не всегда так делаю. Это послеоперационное УЗИ после удаления стента. В этом случае вы можете увидеть полное излечение ее гидронефроза.

Доктор Манту Гупта:

Итак, это еще несколько приложений для мягких тканей, о которых я хотел бы поговорить.Это случай инфундибулярного стеноза. Вы видите, это очень плотная воронка. Здесь я продеваю лазерное волокно. Итак, с инфундибулярным стенозом … и это 80-ваттный лазер Lumenis, который мы здесь используем. Раньше у меня была технология MOSES. Вы можете видеть, что он отлично справляется со своей задачей, и вам даже не нужен лазер высокой мощности. Лазеры большой мощности предназначены в основном для лечения камней в мочевом пузыре и простате. Я думаю, вы можете сделать почти такую ​​же хорошую работу с маломощным лазером. Конечно, с некоторыми технологиями MOSES и так далее утечки меньше.Но при инфундибулярном стенозе всегда нужно разрезать его в положении «шесть часов» и «12 часов». Вот где меньше всего видны кровеносные сосуды.

Доктор Манту Гупта:

Вот еще один случай сильно расширенного гидрокаликса. Вы можете видеть, что из него торчит маленький камень. За этим крошечным камешком есть гигантская чашечка. Итак, в этом случае доступ был не очень хорошим и прямым, это был не верхний полюс, это была средняя чашечка, поэтому я пропустил через него провод, чтобы я мог пройти.Итак, во-первых, мы попытались преодолеть стеноз, либо расширив его с помощью катетеров, либо, здесь я использую уретероскоп напрямую, чтобы удалить камень. Вы хотите сначала избавиться от камня, как и раньше. Опять же, это гольмиевый лазер мощностью 80 Вт. Нет режима длинных импульсов, нет гольмиевой технологии, но мы можем открыть ее широко и с очень небольшим кровотечением.

Доктор Келли Хили:

Вы бы увидели подобное преимущество, скажем, у Calyceal Diverticulum, но часто вы заранее не знаете, какой из них? Если да, не могли бы вы удалить полость с помощью МОИСЕЯ?

Доктор.Манту Гупта:

Ага, я делал это много раз. МОИСЕЙ хорош, потому что вы можете распылять МОИСЕЙ внутри дивертикула, не касаясь его напрямую, из-за рассеивания пузыря, которое мы вам покажем, технологии, немного о том, как это работает. Но, если вы распыляете внутреннюю подкладку, вы можете фульгурить ее, не вызывая кровотечения, и вам не нужно прикасаться к тканям, чтобы вы не копались и не создавали ямки в [неразборчиво 00:19:04].

Доктор Келли Хили:

С помощью стандартного гольмиевого лазера часто бывает сложно получить нужный угол.

Доктор Манту Гупта:

Совершенно верно.

Доктор Келли Хили:

Ага.

Доктор Манту Гупта:

Вот случай стриктуры мочеточника. Итак, вы заметили, что я использую железнодорожную технику, используя два провода, чтобы пройти через стриктуру. Вот и мы, это стриктура средней части мочеточника, поэтому мы разрезаем от 1 до 2 часов, чтобы избежать перекрещивающихся подвздошных мышц, которые на самом деле находятся под мочеточником. Итак, мы не хотим идти латерально и не хотим идти кзади, мы хотим идти переднемедиально.Сделаем надрез. Это 120-ваттный лазер МОИСЕЙ … не МОИСЕЙ, это 120-ваттные люмины. Но до того, как появилась технология MOSES, это был режим длинных импульсов. Режим длинных импульсов очень полезен, как и режим MOSES, поскольку он вызывает меньшее кровотечение и дает нам очень, очень плавный разрез с хорошим контролем. Вы можете видеть здесь, мы разрезаем стриктуру. Суть здесь в том, что … это все, что я хочу показать. Но суть здесь, опять же, в том, чтобы сделать разрез на всю толщину через все ткани и добраться до жира, что мы и сделали в этом случае.

Доктор Манту Гупта:

Келли, теперь вы хотите поговорить об опухолях. Мы перейдем к опухолям.

Доктор Келли Хили:

Право. Итак, мы знаем, что [уретероскопия 00:20:22] играет решающую роль как в диагностике, так и в лечении уротелиального рака верхних отделов тракта. Вернуться на один слайд. Мы собираемся вернуться туда. Смотрите, вот и мы. Хорошо. Таким образом, мы знаем, что в отдельных случаях заболевания с низким риском онкологические исходы лучше, чем при радикальном НУ. Но, опять же, в очень избранной группе низкого риска, как это определено руководящими принципами ЕС как пациенты с унифокальным заболеванием, опухолями размером менее двух сантиметров, цитологией низкой степени злокачественности [неразборчиво 00:20:56] цитологии, но также на биопсии и отсутствие прогрессирующего заболевания на поперечном срезе.

Доктор Келли Хили:

Очень важно знать, что не все пациенты являются кандидатами на RNU, либо потому, что у них уже есть сопутствующие заболевания, которые исключают серьезную операцию, либо они станут зависимыми от диализа, что, как мы знаем, имеет плохие результаты для пожилых пациентов 20 и 10 лет. % в возрасте пяти лет в возрасте 65 и 75 лет соответственно. Во-вторых, мы знаем, что у пациентов с заболеванием низкого риска онкологические исходы эквивалентны пациентам, перенесшим экстирпативную операцию.Важнейшая часть — это отбор пациентов.

Доктор Келли Хили:

Итак, биопсия опухоли очень важна, потому что мы знаем, что визуальный диагноз точен только на 70%. Способы максимального увеличения выхода ткани или сведения к минимуму травмирования ткани … поэтому, когда это возможно, исходя из анатомии пациента, вам следует избегать размещения чего-либо там, где вы не видели. Итак, попробуйте использовать беспроводную технику, чтобы минимизировать повреждение тканей и травмы, которые могут затруднить визуализацию и картирование. Возьмите несколько образцов как до, так и после биопсии, а также до и после лечения.Потому что часто цитологии после лечения — это те, которые возвращаются к тому, чтобы стать полноценными элементами, которые действительно могут помочь пациенту принять решение о проведении более экстирпативной хирургии.

Доктор Келли Хили:

Таким образом, мы знаем, что уретероскопия может определить степень опухоли у большинства пациентов, независимо от размера опухоли. Тогда эта рабочая лошадка лечения — гольмиевый лазер. Итак, у гольмиевого лазера действительно есть длина волны с хорошим профилем безопасности. В основном, глубина проникновения очень мала, что, опять же, дает преимущество в плане безопасности и снижает риск стриктуры.Он имеет два эффекта: абляцию и коагуляцию. Дополнительным устройством, часто доступным в виде двойного ножного переключателя, является неодимовый. У него другой профиль безопасности, поэтому он проникает в 10 раз глубже, что может дать онкологический эффект. Однако вы должны носить очки, потому что это может привести к необратимому повреждению роговицы. Опять же, особенно используется в сочетании с гольмиевым лазером.

Доктор Манту Гупта:

Сейчас я расскажу об использовании гольмиевого лазера для лечения опухолей.Это типичный пациент с императивным показанием. Ей действительно сделали правую нефроуретерэктомию и цистэктомию, и теперь у нее был выход подвздошной кишки с левой стороны и гидронефроз, ведущий к этому каналу. Видите, канал почти полностью прошел до почки в проксимальный мочеточник и присоединился к почке. Затем ее направили ко мне, потому что у нее было панэндотелиальное заболевание в оставшихся почечных отделах. Теперь у нее нет мочевого пузыря, нет правой почки, все, что у нее было, — это почечный блок, и у него был TCC по всему телу.

Доктор Манту Гупта:

Итак, с помощью компьютерной томографии я указываю на то, что вы действительно не слишком хорошо видите болезнь, вы видите мелкие кусочки и кусочки. Что вы действительно хотите сделать, так это попробовать использовать костяные окна. Я хочу проиллюстрировать здесь ту же компьютерную томографию. Здесь, теперь мы используем костяные окна, и вы можете более легко увидеть поражение. Вы можете видеть, прямо там, где находится стрелка, вы видите, что все эти маленькие, маленькие области заполняют дефекты. Их видно намного лучше, дефекты наполнения. Здесь дефект наполнения.Таким образом, костное окно очень важно для точной оценки степени заболевания почек. Вы можете увидеть здесь, а тут все время неровность.

Доктор Манту Гупта:

Итак, это довольно агрессивная болезнь, но, к счастью, пока все ее болезни протекали в легкой форме. Это ретроградная пиелограмма, как она выглядела. Опять же, не слишком впечатляюще, но подвздошный канал прямо здесь. Вы можете видеть, что нам нужно обойти всю петлю, чтобы попасть в мочеточник, а затем подняться вверх.Итак, мы идем по огромным петлям, чтобы добраться до почки. Не очень-то просто попасть туда. Очень и очень сложно. Так выглядела ее опухоль. Поражения ковров почти повсюду. Каждая чашечка всей собирательной системы имела эти поражения, а также почечную лоханку.

Доктор Манту Гупта:

Итак, я иллюстрирую здесь использование лазера Nd: YAG. Это комбинированный гольмиево-неодимовый YAG мощностью 80/100 Вт, который Келли показал вам с двойной педалью. Nd: YAG-лазер, здесь вы видите белый свет, цифровой зонд, и он удаляет опухоль без кровотечения.У него хорошая глубина проникновения. Вы можете получить хороший эффект коагуляции. Итак, я часто начинаю с этого, просто чтобы ощупать опухоль и увидеть, как она реагирует. Вы можете видеть, что эта опухоль очень хорошо реагирует на лазер Nd: YAG с очень небольшим кровотечением.

Доктор Манту Гупта:

Обратной стороной лазера Nd: YAG является то, что он не удаляет ткани. Он не такой абляционный, как гольмиевый YAG, поэтому ткань часто просто остается на месте, не отходит и не мешает более глубокой резекции.Поэтому я часто использую Nd: YAG для поверхностных частей, а затем переключаюсь на гольмий, чтобы фактически удалить ткань. Итак, вот видите, мы перешли на Holmium. Вы видите разницу. Теперь вы видите, что опухоль действительно удаляется, и мы производим резекцию.

Доктор Манту Гупта:

Итак, это гольмиевый лазер. Это опять же комбинация Nd Holmium. Я использую очень мало энергии. Я всегда начинаю с 0,5 Дж и 5 Гц, пока не нащупаю опухоль. Затем, если я чувствую, что кровотечение не идет, и я могу быть немного более агрессивным, иногда я набираю энергию.Но я считаю, что для лечения опухолей не нужно много энергии. Я считаю, что люди слишком агрессивны. Итак, я использую 0,5 и 5 и просто распыляю на опухоль лазером. По мере продвижения здесь вы можете видеть, что это очень маленькая часть чашечки. Но вы увидите, что вся чашечка изнутри тоже заполнена опухолью.

Доктор Келли Хили:

Итак, с этим заболеванием, Манту, не могли бы вы прокомментировать, я полагаю, риск внутрипочечной стриктуры с помощью неодимового лазера и инфундибулярного стеноза?

Доктор.Манту Гупта:

Конечно, да. У этой дамы, вероятно, были довольно широкие чашечки. Но, да, я думаю, что существует риск развития стриктуры с Nd: YAG. Коагуляционный некроз может привести к образованию стриктуры. Так что я очень осторожен с этим. Гольмий гораздо реже вызывает стриктуры, чем Nd: YAG. Так что да, нужно быть очень осторожным. Так вот, у этой женщины было императивное показание. Это был 2015 год. Так, кстати, сейчас 2020 год, а она все еще наступает. Я осматриваю ее в офисе, каждые три-шесть месяцев я получаю там уретероскоп, и при любой болезни, которая там есть, я лечу электродом Bugbee в офисе.Итак, она набирает силу, метастазов нет, и она без проблем живет на том, что осталось от этого почечного блока.

Доктор Манту Гупта:

Вот, мы идем … ключ здесь не в том, чтобы быть агрессивным, и не торопиться. Вы действительно хотите быть очень медленным и дотошным и постепенно все намечать, а не прыгать с чашечки на чашечку. Вы хотите оставаться в этой чашечке, пока она полностью не будет готова. Через некоторое время вы увидите, как это выглядит в конце.Это, конечно же, отредактированное видео. Итак, получение всего этого заняло гораздо больше времени, чем то, что я показываю. Это была всего одна чашечка. У вас было 8 таких чашечек и вся ее почечная лоханка, заполненная этим материалом. Так что на это ушло добрых два-три часа. Но после этой резекции она долгое время была чистой. В конце вы увидите, что я сделал, чтобы опухоль не вернулась. Но, опять же, я обнаружил, что гольмий более полезен, поэтому я остановился на гольмиевом лазере. Но приятно иметь эту опцию Nd: YAG.Что-то начинает кровоточить, можно сразу переключиться на Nd: YAG и использовать.

Доктор Келли Хили:

Но опять же, он создает тот эффект обугливания, который затем можно легко счистить самим гольмием.

Доктор Манту Гупта:

С гольмием — да, отлично. Я узнал об этом лазере от Деметриуса Бэгли, который, как я знаю, твой наставник, Келли. Когда я получал новый лазер, я позвонил ему, потому что я знаю, что у него было много заболеваний верхних трактов, и я сказал, какой лазер лучше всего использовать, если я много занимаюсь верхними трактами? Он сказал мне взять это.Это было, по крайней мере, 10-15 лет назад, когда я учился в Колумбии —

.

Доктор Келли Хили:

Но вы ограничиваете это использованием почек, верно? Вы не используете его в мочеточнике из-за риска стриктуры мочеточника [перекрестные помехи 00:28:54] —

Доктор Манту Гупта:

Я не использую часть неодима в мочеточнике, если только я не просто устаю коагулирую то, что кровоточит. Но приятно там находиться. Вы видите, что чашечка готова, но мы переедем, и вы увидите, что где-то есть болезнь.Вся инфундибулярная часть между чашечками также полна болезней.

Доктор Келли Хили:

Используете ли вы [неразборчиво 00:29:11] митомицин или другие агенты на основании опубликованных вами исследований на животных и текущей практики?

Доктор Манту Гупта:

Да. Итак, позвольте мне вернуться. Не знаю, почему это прекратилось.

Доктор Келли Хили:

Я знаю, что есть опасения по поводу стриктуры [перекрестные помехи 00:29:25].

Доктор Манту Гупта:

Позвольте мне перейти к концу видео.Итак, мы сделали всю систему сбора за один раз. Вот и конец, все выглядело очень красиво. Вы могли видеть, что остаточной болезни нет. Я ставлю здесь мочеточниковый катетер. Так что, если я смогу уйти, не поставив стент, я это сделаю. Я установил мочеточниковый катетер, потому что я ввожу митомицин после операции. Это подвздошный канал, через который мы проходим. Итак, я оставляю мочеточниковый катетер наверху и закапываю митомицин в течение часа в палате восстановления. Я думаю, это действительно помогает предотвратить рецидивы.Конечно, митомицин может вызывать стриктуры, поэтому я очень осторожен, если они что-то сделали с мочеточником, в отношении введения митомицина. Но если опухоль полностью внутрипочечна, то я думаю, что митомицин — очень хороший вариант среди этих вариантов.

Доктор Келли Хили:

Итак, одна разновидность гольмиевого лазера называется импульсной модуляцией. Стандартный гольмиевый лазер имеет длину волны около 2100 нанометров, но стандартная ширина импульса составляет 350 микросекунд. Однако, в зависимости от используемой платформы, это значение может варьироваться от 350 до 700 или приблизительно до 1500.Он доступен в обоих вариантах с маломощным лазером … Итак, у некоторых поставщиков есть вариант на 30 Вт, который является более доступным. Он также доступен в качестве опции для мощного лазера Lumenis — 120-ваттного лазера.

Доктор Келли Хили:

Преимущество этого метода — камней — более изучено, но оно сводит к минимуму риск ретропульсии камней, особенно в мочеточнике. Тем не менее, он также демонстрирует некоторую пользу ткани при опухолях, как мы скоро увидим в видео д-ра Манту Гупта о его свойствах коагуляции тканей.Таким образом, по сути, она доставляет ту же энергию в течение более длительного времени, и вы можете визуально оценить эффект коагуляции этой опухоли, опять же, чтобы минимизировать кровотечение. Еще одним преимуществом такой изменчивости ширины импульса является то, что лазерное волокно, совместимое с этой опцией, имеет зеленый луч прицеливания, что дает преимущества для визуализации, поскольку он незаметно отличается от любой ткани, которая может кровоточить.

Доктор Келли Хили:

Наконец, он предлагает профиль безопасности гольмиевого лазера за счет небольшой глубины проникновения, что снижает риск стриктур.Лично я считаю, что это очень выгодно для лечения опухолей сетчатки, когда вы получите хорошую коагуляцию, но в то же время получите хорошие онкологические преимущества.

Доктор Манту Гупта:

Итак, я собираюсь продемонстрировать здесь опухоль высокой степени злокачественности. Итак, мне нравится использовать беспроводную технику без касания, как в последнем случае. Как видите, проводов мы не использовали. Здесь я снова поднимаюсь по мочеточнику с помощью … цифровой зонд был слишком большим, чтобы соответствовать мочеточнику, поэтому я устанавливаю FLEX X2.Это не такой хороший вид, как вы можете видеть, но это высококлассная [неразборчиво 00:32:11] опухоль, довольно агрессивная. Здесь мы используем гольмиевый YAG. Это 80-ваттный лазер без МОИСЕРА, и у нас не было длинных импульсов на нем. Здесь я использую танцевальную технику, джеб. Типа боксерской техники или танцевальной техники. Я прикасаюсь, прикасаюсь, прикасаюсь. Затем, если есть кровотечение, я расфокусирую лазер и пытаюсь отойти от поражения, чтобы получить коагуляцию.

Доктор Манту Гупта:

Итак, снова здесь, слой за слоем, слой за слоем, начинайте поверхностно и очень медленно проходите через эти высокозлокачественные поражения, потому что они кровоточат сильнее.Итак, вы должны быть очень скрупулезны с вашим гемостазом с самого начала. Кровотечение начинается в начале дела, оно уже закончилось. Итак, очень медленно, слой за слоем, держась подальше от ткани, на расстоянии одного миллиметра, так что вы получите больший эффект коагуляции и меньший абляционный эффект. Это займет больше времени, но вы сделаете свою работу.

Доктор Келли Хили:

Итак, просто быстрый вопрос, для объемных опухолей мочеточника, считаете ли вы необходимым после того, как вы определили опухоль, перед биопсией и резекцией ее, установить проводной доступ? Если да, я думаю, где в последовательности другой оценки верхних отделов тракта это вписывается?

Доктор.Манту Гупта:

Да, это хорошие моменты. Итак, первое, что я скажу, я картографирую всю систему сбора, прежде чем делать какие-либо биопсии или лазеры. Это означает, что нужно пройти мимо опухоли, как вы видели на видео. Я, конечно, не показывал все видео. Я подошел к системе сбора, убедился, что в каждой части системы сбора нет повреждений, при необходимости сделал ретроградный, посмотрел на UPJ, спустился по мочеточнику, а затем, когда у меня все получилось, посмотри, я использую либо корзину, либо [неразборчиво 00:33:51] щипцы для биопсии.Корзина хороша, вы получаете хорошие, большие куски, но иногда опухоли слишком плоские или слишком сидячие, вы не можете получить хорошие куски, и тогда у вас есть пиранья, чтобы залезть в стену и взять немного ткани. Затем я отправляю это.

Доктор Манту Гупта:

Нет, провода вообще не использую. Я не использую страховочную проволоку для этих случаев, если чувствую, что у меня есть хороший доступ. Конечно, если опухоль мешает, и я думаю, что у меня могут возникнуть проблемы, я использую страховочную проволоку. Но это мешает лазерной резекции.Вы всегда беспокоитесь, что попадете в волокно. Это также предотвращает хорошее отклонение, если вы используете гибкий прицел. Поэтому я предпочитаю не делать этого, если это вообще возможно.

Доктор Келли Хили:

Затем, беря образцы, биопсию, с корзиной, предпочитаете ли вы удалить устройство целиком и заблокировать зондом для максимального сохранения тканей?

Доктор Манту Гупта:

Ага, потому что я использую беспроводную бесконтактную технику. Я удаляю весь образец через уретру, помещаю его в формалин, а затем возвращаюсь с уретероскопом, предпочтительно уретероскопом FLEX, вверх по мочеточнику и обратно к месту поражения.Я буду входить и выходить несколько раз, пока не сделаю хорошие пять-шесть биопсий, чтобы убедиться, что у нас хороший образец. Затем у Майка Грассо есть хороший трюк: всегда получать цитологию этих областей, потому что иногда даже при этом патология может быть отрицательной. Но если вы получите клетки высокого уровня при цитологии, вы можете [неразборчиво 00:35:00] быть уверенным, что это поражение высокого уровня. Вы можете не получить биопсию или получить ошибку при биопсии. Поэтому всегда старайтесь получить цитологическое исследование смыва из этой области.Они очень полезны.

Доктор Манту Гупта:

Здесь мы немного поговорим о технологии MOSES. Итак, я немного поговорил об этом, но здесь я покажу вам это видео, показывающее, что обычный эффект МОИСЕЯ заканчивается на этой красной полосе. Но с технологией MOSES, с техникой двойного пузыря … Позвольте мне вернуться. У тебя есть контроль, Келли? Хотите попробовать вернуться на слайд?

Доктор Келли Хили:

Дай посмотреть. Я думаю, у вас есть контроль над этим.

Доктор.Манту Гупта:

Хорошо. Итак, мы идем.

Доктор Келли Хили:

Видите, поехали.

Доктор Манту Гупта:

Хорошо. Итак, позвольте мне сыграть в это. Хорошо, здесь вы увидите, что при использовании обычной техники пузыря создается пузырек пара. Метод МОИСЕЯ: второй пузырек пара проходит через первый. Итак, у вас есть второе срабатывание лазера, который проходит через начальный пузырь, и поскольку он проходит через начальный пузырь, у вас передается больше энергии и глубже.Это идет к дальнейшему пределу энергии. Таким образом, это позволяет вам находиться подальше от области, которую вы лечите. Итак, обычно вы должны быть прямо напротив камня или опухоли, но с технологией MOSES вы можете быть еще дальше. Таким образом, вы получите более гладкий и более коагуляционный эффект на эту область. Я считаю, что это очень полезно, в частности, при опухолях.

Доктор Келли Хили:

Я думаю, также, особенно [неразборчиво 00:36:34] опухоли. Цель — онкологический контроль, но, по крайней мере, сначала нам нужно провести биопсию сложной [неразборчиво 00:36:39] опухоли.Это отличный вариант для проведения коагуляции после биопсии.

Доктор Манту Гупта:

Да. Это демонстрирует, какой должна быть стандартная передача энергии. Вы можете видеть в стандартном шаблоне, когда вы удаляетесь все дальше и дальше от области, которую хотите обработать, передача снижается почти до 0 на 4 миллиметра. Значит, у вас должно быть меньше 4 миллиметров. Но основная передача энергии происходит на коротком расстоянии 0,5 или немного выше 0,5. Это стандарт. Но он экспоненциально уменьшается с расстоянием.С технологией MOSES разница в 0,5 миллиметра не так уж велика. Вы видите почти то же самое. Но разница проявляется, в частности, в 1-2 миллиметрах. Здесь вы можете увидеть большую разницу между MOSES и Standard — от 1 до 2 миллиметров. Таким образом, если вы останетесь на 1-2 миллиметра, вы получите лучшую передачу энергии. Таким образом, это означает больший абляционный эффект, более гладкий абляционный эффект, большую коагуляцию и меньшее кровотечение с технологией MOSES. Итак, ключ здесь, для опухолей, расстояние 1-2 миллиметра, а также для камней, очень помогает оставаться на этом расстоянии.

Доктор Манту Гупта:

Итак, я хочу показать здесь пример использования технологии MOSES. Это 86-летний мужчина с рецидивирующим поверхностным раком мочевого пузыря низкой степени Та. Отмечено наличие множественных папиллярных опухолей по всему мочевому пузырю и опухоли, выходящей из отверстия левого мочеточника. Итак, онколог уже удалил UO … он удалил UO, но все же увидел, что опухоль выходит из UO. Вот тогда он и направил его. Это довольно больной пациент с тяжелым заболеванием сердца, почечной недостаточностью.Конечно, мы не могли повторно резектировать UO, потому что они уже были резецированы так глубоко, что я беспокоился о дальнейшей резекции, ведущей к забрюшинному пространству.

Доктор Манту Гупта:

Итак, вот как выглядят очаги поражения. Вы можете видеть, что есть несколько поверхностных опухолей мочевого пузыря. Вы видите здесь одного. Но это само отверстие мочеточника. Вы можете видеть, как из него выходит моча. Вы можете увидеть отток мочи из него. Кроме того, вокруг UO есть болезнь, но она также исходит из UO.Опять же, в этом случае мне нравится использовать технику без касания. Вот хороший взрыв. Вы знаете, что UO открыт, потому что вы видите, как проходит хорошая струя мочи.

Доктор Манту Гупта:

Итак, в этом случае мне нравится использовать технику без касания. Это после того, как мы удалили все опухоли мочевого пузыря с помощью лазера или Bugbee. Теперь я поднимаюсь по мочеточнику. Итак, вот зонд для кормления. Мне нравится проходить через уретру с помощью зонда для кормления, чтобы обеспечить непрерывный дренаж, пока мы лечим что-либо в мочеточнике.Он также защищает уретру, если у вас есть место жительства. Я прошу их следовать по зеленой кирпичной дороге, я называю ее, а не по дороге из желтого кирпича. Они следуют за зеленым цветом в питательной трубке. Это открытие. Опять же, без давления, просто орошение под действием силы тяжести для всех моих случаев … если вы не используете ножны, без давления. Мы просто находим путь сквозь опухоль.

Доктор Манту Гупта:

К счастью, эта опухоль была довольно дистальной. Вы можете видеть дальше … Я осмотрел весь мочеточник, а затем поднял гибкий эндоскоп.Это следующее: карта, карта, карта. Прежде чем делать какую-либо резекцию, вы хотите убедиться, что там нет болезни. Итак, теперь мы устанавливаем гибкий прицел, и, опять же, без проводов, бесконтактную технику, и мы просматриваем всю систему сбора, чтобы убедиться, что мы видим каждую чашечку, чтобы убедиться, что она полностью свободна от болезней. Мы не хотим упустить что-то здесь наверху, пока лечим дистальную опухоль.

Доктор Манту Гупта:

Итак, мы снова нанесли на карту всю систему сбора, чтобы убедиться, что она свободна от рака.Я думаю, этот случай продемонстрирует преимущества лазера MOSES, в особенности. Потому что здесь вы увидите, что у нас очень мало места. У вас очень дистальная опухоль, и мы будем продолжать падать и выпадать из этого UO. Я вырезал большую часть пленки, но продолжал падать и вылетать из UO, потому что там так мало места. С лазером MOSES это отличный шаровой наконечник. Это не остро. Здесь мы снова используем очень низкую энергию. Мы начинаем с 0,5 и 5, потому что вы не хотите создавать коагуляцию или повреждение стенки мочеточника.Опять же, кое-что из этого должно быть слепым, вы это почувствуете.

Доктор Манту Гупта:

Итак, сначала мы начали с режима, отличного от MOSES, и вы можете увидеть разницу. Я собираюсь переключиться в режим МОИСЕЯ. Итак, режим без МОИСЕЯ, очень сложный, более кровоточащий. Теперь мы переключаемся на МОИСЕЙ. Мы видим гораздо больше контроля. Вы начинаете с одного раздела. Опять же, пытаюсь добиться гемостаза путем расфокусировки, держась подальше, когда это возможно. В таком случае, когда нет места, трудно держаться подальше от опухоли.Но входить и выходить из UO и просто продолжать, медленно устраняя болезнь. Опять же, я держу вибрацию очень близко к кончику уретероскопа, потому что лучше контролирую. Я точно знаю, где стреляют волокна. Когда я лечу, это не всегда расстояние и вибрация.

Доктор Манту Гупта:

Затем двигайтесь по окружности. Итак, мы начали там, около 10 часов, мы возвращаемся к 12, затем мы идем по кругу. Вы видите, что я делаю, это крутю уретероскоп.Это полужесткий уретероскоп. Теперь скручиваю. Итак, когда я скручиваю уретероскоп, волокно тоже скручивается. Итак, я не тверкаю, а скручиваю. Итак, мы дошли до позиции 7 или 8 часов.

Доктор Манту Гупта:

Наконец, самая трудная часть — это то, что вы подходите очень близко к самому концу мочеточника, прямо к проходному отверстию. Сложно увидеть. Итак, я опрыскиваю опухоль вокруг UO. Вы можете видеть, что у нас здесь довольно хорошая абляция. Пройдите немного вперед.

Доктор Манту Гупта:

Итак, теперь я обрабатываю области вокруг устья мочеточника полужестким средством. Затем мы получаем опухоль, которая выходит из устья мочеточника, да, болтается. И снова мы распыляли на расстоянии. Технология MOSES позволяет нам не прикасаться к опухоли, а распылять ее с миллиметрового расстояния, поэтому мы получаем абляционный эффект без кровотечения и с хорошей визуализацией того, что мы делаем.

Доктор Келли Хили:

Итак, с точки зрения выбора области применения, гибкая цифровая технология против оптоволоконной.Выбор волокна, скажем, MOSES по сравнению с вариантом гольмиевого YAG с Nd. Не могли бы вы подробнее рассказать о совместимости лазеров с разными прицелами?

Доктор Манту Гупта:

Да, я показал вам случай, когда мы используем цифровой прицел, пару случаев. Вы можете видеть, что у вас действительно есть небольшой артефакт, и он варьируется от прицела к прицелу, от цифрового прицела к цифровому, а также зависит от того, какую лазерную систему вы используете. Итак, те, у которых меньше артефактов, я считаю, цифровой прицел дает преимущество, хороший обзор, но есть немного больше и немного громоздче.Таким образом, вы получаете лучший обзор, но это не обязательно. Я думаю, что вы можете справиться с этими случаями с помощью обычного оптоволоконного уретероскопа. Опять же, вы можете сделать это с помощью обычного лазера. Вам не нужен лазер высокой мощности. Для опухолей не нужна высокая энергия, вам нужна низкая энергия. Таким образом, вам не обязательно иметь лазер высокой мощности.

Доктор Манту Гупта:

Технология MOSES хороша, она вызывает меньшее кровотечение, может быть дальше, она позволяет вам делать вещи немного медленнее и более тщательно, я считаю, с лучшим гемостазом.Но, если это абсолютно необходимо, нет. Итак, люди в странах третьего мира, где они не могут позволить себе некоторые из этих устройств, вы все равно можете делать такие дела. Просто не торопитесь, делая их.

Доктор Келли Хили:

Но у Nd есть одна оговорка: это несколько мешает работе цифровых осциллографов, что в значительной степени является универсальной проблемой, а не проблемой оптоволокна.

Доктор Манту Гупта:

Да, специально Nd, и вы это видели. Думаю, у нас есть вопросы из зала.Вы хотите обсудить это, у меня есть еще одно дело.

Доктор Келли Хили:

Почему бы нам не заняться дополнительным делом … у нас есть несколько вопросов, я думаю, мы можем закончить.

Доктор Манту Гупта:

Хорошо. Это случай … Я не все фильмы показывал, потому что дело довольно длинное. Я хочу показать вам случай опухоли на ножке. КТ показала довольно большое полиплоидное поражение длиной 3,7 сантиметра, которое выходило из почечной лоханки или проксимального отдела мочеточника и свисало в проксимальный мочеточник.Вы увидите, как именно это выглядит, когда я подойду к нему. Итак, опять же, техника без касания. Поднявшись, мы нанесли на карту систему сбора, мы взяли биопсию. Вот как это выглядело. Видите ли, от UPJ свисает опухоль. Вы можете видеть, как он попадает в мочеточник. Вы не знаете, как далеко это зайдет. В этом помогает ретроградная пиелограмма, но вы не знаете, насколько далеко она зайдет. Вы точно не знаете, где находится стебель.

Доктор Манту Гупта:

Итак, вот что я делаю, иду вдоль опухоли, просто чтобы почувствовать, где находится стебель.Сначала я попробовал на медиальном аспекте, вы можете видеть здесь, и я не смог пойти дальше. Я попал в стебель. Итак, я знал, что лучший способ подняться — это не тот путь, если я хочу попасть в систему сбора. Итак, теперь я перейду к другой стороне поражения на латеральной стороне, и здесь есть хороший чистый путь опухоли сюда и в почечную лоханку.

Доктор Манту Гупта:

Затем снова нанесите на карту систему сбора и посмотрите, где она отрывается. Вы можете видеть, что он на самом деле отходит в почечной лоханке, прямо в верхнечелюстной суставе, а затем идет по мочеточнику.Итак, я знаю, что у него есть ножка, которая крепится медиально. Итак, это очень сложный случай из-за размера опухоли. Но, опять же, используя МОИСЕЙ, мы можем добиться хорошего гемостаза и продвигаться медленно и медленно, пока не доберемся до него. Итак, в этих случаях корзины очень хороши, но иногда вы можете схватить большой кусок этого висящего сайды и просто оторвать большой кусок опухоли. Иногда можно даже добиться того, что все, что осталось, — это стебель.

Доктор Манту Гупта:

В данном случае… У меня нет видео об этом, но мы использовали корзину с нитинолом. Я также использовал захваты. Например, захват для корзины Dakota или NGage, чтобы схватить их и снять.

Доктор Келли Хили:

Кроме того, я думаю, что корзина с плоской проволокой или корзина Segura … с режущей проволокой могут быть очень полезны для этого —

Доктор Манту Гупта:

Очень полезно. Я думаю, что будет лучше, если вы используете полужесткий прицел, потому что у вас ограниченное орошение, когда вы пропускаете его … и гибкость, когда вы проводите его через гибкий прицел.Итак, Nitinol хорош, если вам нужно обойти, чтобы согнуть, и он меньшего калибра, но Segura дает вам гораздо лучший образец, если вы можете его использовать.

Доктор Манту Гупта:

Хорошо, снова показываю полный осмотр всех чашечек. Это опухоль, которая сейчас опускается. Итак, что мы сделали, это отразили большую часть опухоли. Теперь вы можете увидеть основание опухоли в том месте, где она прикреплена к стене. Итак, я кладу волокно вверх и начинаю с того места, где я думаю. Так что на самом деле привязанность ниже, чем вы думаете.Вы видите там аномальные сосуды, это признак того, что это опухоль. Это может выглядеть относительно нормально, но эти странно выглядящие сосуды всегда указывают на наличие опухоли.

Доктор Манту Гупта:

Итак, я думаю, здесь МОИСЕЙ действительно помогает. Вы видите, здесь мы устанавливаем лазерное волокно. Вообще-то, я показываю корзину. Извините, я забыл об этом. Итак, это корзина, я схватил большой кусок опухоли и снял его для биопсии. Затем, как только я вынимаю это из пациента и передаю медсестре в формалине, я возвращаюсь наверх, и мы делаем то же самое.Я проделал это с пациентом 7 или 8 раз, чтобы убедиться, что у меня достаточно образца.

Доктор Манту Гупта:

Таким образом, мы смогли удалить и большую часть опухоли. Итак, теперь мы подходим к базе, и опять же, вы получаете эти аномальные сосуды, потому что они там прикрепляются. Итак, вот МОИСЕЙ, и мы держимся на расстоянии, мы опрыскиваем местность МОИСЕЕМ. Вы можете видеть, что прицельный луч здесь мешал нашему обзору, потому что вы получаете яркое отражение от прицельного луча.Итак, я выключу луч прицеливания, когда увижу это. Здесь вы увидите, что мы убираем прицельный луч, а может, даже просто выключаем. Да, мы выключили.

Доктор Манту Гупта:

Теперь вы можете видеть основу более четко, потому что у меня нет яркого отражения с зеленым светом, а затем медленно опрыскиваю область. Вы видите, что можете просто свернуться. Вы видите беловатый участок от побледнения. В какой-то момент иногда вы не видите, куда идете. Итак, я думаю, в какой-то момент мы снова включили свет, но при очень слабом освещении.Поскольку мы максимально удалили опухоль с помощью корзины, все, что нам действительно нужно было сделать, это получить базу здесь. Итак, вся эта 3,7-сантиметровая опухоль оказалась опухолью очень и очень низкой степени злокачественности. Фактически, вероятно, более или менее PUNLMP, папиллярное уротелиальное новообразование с низким потенциалом злокачественности. Так что хорошо для нее. Мы спасли ее от нефроуретерэктомии и почки. Мы важны для нее, потому что у нее синдром Линча.

Доктор Келли Хили:

Вы упомянули, что в некоторых случаях вы используете интродьюсер для доступа к опухолям.Не могли бы вы подробнее описать, каковы ваши решающие факторы и какой идеальный случай для интродьюсера с опухолью?

Доктор Манту Гупта:

Да, много опухолей и множественных чашечек, очень, очень обширное заболевание, и вы не собираетесь тратить на это пару часов, два, три часа или больше, вот когда я думаю, что кожух доступа полезен . У вас будет непрерывный поток, улучшится ирригация, вы защитите почки, не оказывая высокого давления. Я все равно не использую орошение под давлением, но если я чувствую, что мне понадобится орошение под давлением, чтобы получить хорошую визуализацию для правильного выполнения работы, я использую защитный кожух.Но это довольно редко. Я редко когда-либо использую интродьюсеры для доступа к каким-либо из моих камней или моих больных раком. Почти никогда.

Доктор Келли Хили:

Но вы всегда сначала проверяете без прикосновения.

Доктор Манту Гупта:

Да, без касания [неразборчиво 00:51:03]. Итак, я думаю, что это конец фильмов. Не знаю, можно ли сейчас ответить на какие-то вопросы. Я думаю, что есть один на … Келли, ты хочешь взять некоторые из них?

Доктор Келли Хили:

Ага.В частности, каков ваш протокол наблюдения после лечения? Мы знаем, что рекомендации ЕАУ в значительной степени зависят от визуализации и у них есть протокол, но каков ваш личный протокол?

Доктор Манту Гупта:

Итак, если я не уверен на 100%, что получил все поражение, я вернусь в течение месяца … примерно через месяц, чтобы сделать второй осмотр, удалить оставшуюся опухоль и сделать еще биопсию. Если я на 100% уверен, что у нас все получилось, или если в конце осталось много пушистой опухоли, много некротической ткани, которую мне нужно удалить, я подожду еще немного.Потому что я хочу дать ему шанс, чтобы этот некротический материал сошел и вышел наружу, прежде чем я посмотрю. Так что, если это невысокая оценка, и мы не слишком обеспокоены, я подожду три месяца, чтобы сделать второй осмотр. Если меня больше беспокоит, это будет один месяц. Но, думаю, самое подходящее время — от одного до трех месяцев.

Доктор Манту Гупта:

Я всегда снимаю стент. Итак, стент выходит. Если я оставляю стент, я достаю его довольно быстро. В течении 7-10 дней достаю.Потому что, когда я хочу вернуться туда, я не хочу ни покраснения, ни воспаления стента. Я хочу, чтобы в следующий раз я выглядел как можно дольше, поэтому мне не нравятся стенты. Я думаю [перекрестные помехи 00:52:26].

Доктор Келли Хили:

Я думаю, что из-за той точной визуальной путаницы, которую он может создать, также для патологоанатома он может создать много замешательства и ненужной тревоги, когда возникает воспаление отека, связанного со стентом.

Доктор Манту Гупта:

Ага.Я думаю, здесь есть вопрос по поводу Митогеля. Думаю, там говорили о Митогеле. У меня ограниченный опыт работы с Митогелем. У меня был хороший опыт работы с митомицином, и с годами я все больше и больше разочаровывался в митомицине. Раньше я терял его более обильно, особенно при слабой болезни. Я считаю, что это очень полезно для мочевого пузыря и предотвращает рецидивы мочевого пузыря. Итак, я думаю, что в любом из этих случаев очень полезно поместить часть мочевого пузыря в конце корпуса, даже если вы не поднесете его к почке.Допустим, вы оставляете стент, например, для предотвращения имплантации в мочевой пузырь, но это вызывает стриктуры мочеточника, поэтому меня это всегда беспокоит.

Доктор Манту Гупта:

Я думаю, что в императивных случаях, подобных тому, что я вам показал, я думаю, что Mitogel будет хорошим вариантом для таких людей, у которых было заболевание низкой степени тяжести во многих областях, вы просто не могли удалить все это. Я думаю, что Митогель может быть хорошим вариантом. Но я не могу много говорить об этом, потому что у меня нет такого большого опыта.Келли, у тебя есть какие-нибудь мысли?

Доктор Келли Хили:

Нет, я предполагаю, что меня беспокоит, и на основании некоторых исследований, что митомицин [неразборчиво 00:53:38] действительно вызывает феномен стриктуры, и это беспокоит. Так что это больше не стандартная часть моей практики, но я знаю, что это все еще широко распространено.

Доктор Манту Гупта:

Да, есть много вопросов по пересечению судов. Конечно, как пересекающий сосуд я не делаю эндопиелотомию. Я всегда проверяю КТ-урограмму.Подавляющее большинство UPJ, которые я вижу, 95%, я отправляю своему коллеге, чтобы сделать роботизированную пиелопластику. Я могу выбрать случаи, когда у них есть камни или очень легкая преграда и нет доказательств пересечения сосуда или вторичного UPJ у кого-то, кто не прошел предыдущий этап роботизированной пиелопластики. Это идеальные случаи. Я очень избирательно отношусь к выбору сейчас. Раньше мы делали так много таких вещей, теперь уже не так много.

Доктор Манту Гупта:

Здесь возникает вопрос о двусторонней папиллярной гипертрофии у молодой женщины с рецидивирующей макрогематурией.Я бы проверил, нет ли у них серповидно-клеточной анемии. Итак, приготовление серповидноклеточных клеток, убедитесь, что этого там нет. Исключите туберкулез и другие заболевания. У некоторых из этих пациентов будет просто атриовентрикулярная фистула или [неразборчиво 00:54:37] образование, которое ее вызывает. Это может быть очень и очень тонко. Итак, я ищу любые аномалии сосудов вдоль этих сосочков, и если я обнаруживаю их, я просто лечу их лазером Nd: YAG или гольмиевым лазером на расстоянии. Иногда это просто крошечная атриовентрикулярная мальформация, которая исчезнет, ​​как только вы начнете лазерную обработку участков, которые выглядят ненормально.

Доктор Келли Хили:

Есть несколько вопросов о Mini-Perc и о том, как это может сочетаться с лечением непроходимости UPJ?

Доктор Манту Гупта:

Я только что сделал один вчера, я сделал антеградную эндопиелотомию с кем-то, у кого были камни, и мы, кстати, нашли UPJ. На самом деле я использовал [Boolean 00:55:14] лазер для этого. Мы сделали это через Mini-Perc. Таким образом, это очень приятно в Mini-Perc, потому что лазерное волокно не так сильно вибрирует. Итак, я использую 365 микронное волокно, поэтому оно не так сильно вибрирует, 200 микрон вибрируют больше, 550 слишком сильно ограничивают поток.Итак, 365, я думаю, оптимальное волокно для эндопиелотомии.

Доктор Манту Гупта:

У меня есть своя методика, при которой я прорезаю почечную лоханку сначала лазером. Я знаю, что в почечной лоханке нет сосудов, поэтому я прорезаю почечную лоханку и как только прохожу [неразборчиво 00:55:44] почечной лоханки, я рассекаю мочеточник снаружи, сверху и снизу. Это. После того, как мочеточник полностью освободился, и я знаю, что снаружи мочеточника нет сосудов, я разрежу внешнюю стенку мочеточника, ведущую в просвет мочеточника по катетеру.Таким образом, вы действительно можете контролировать то, что делаете, и при этом вызывать очень небольшое кровотечение. Так что да, я сделаю это в отдельных случаях.

Доктор Келли Хили:

А как насчет постов управления трубками при эндопиелотомии, а также при лечении опухолей верхних отделов тракта?

Доктор Манту Гупта:

При эндопиелотомии я всегда оставляю стент, стент с шестью ветвями. Мне нравятся силиконовые стенты, они вызывают меньше раздражения, они будут в течение шести недель. Итак, я использую силиконовый стент на шесть ветвей.Я не чувствую необходимости в большем. Я не думаю, что эндопиелотомические стенты необходимы. Я не нашел никакой разницы в шансах успеха с этим —

Доктор Келли Хили:

Или с тандемными стентами? Не совсем.

Доктор Манту Гупта:

Да, я не думаю, что это имеет значение. [перекрестные помехи 00:56:34]. Ага. Нет хорошей литературы по этому поводу. Итак, я использую обычный стент. Я всегда оставляю Фолея на 24 часа для пациентов с эндопиелотомией, потому что могут быть экстраполяции, особенно когда вы разрезаете жир на всю толщину.Будет экстраполяция, так что вам нужен катетер Фолея, но еще и нефростомия, если я собираюсь чрескожно. Им это не нужно, и они действительно лучше обходятся без этого. Вы не хотите, чтобы моча снова поднималась через нефростому, вы хотите, чтобы она шла в правильном направлении, и вы хотите, чтобы их тракт запечатался, потому что их почечная лоханка и чашечки имеют тенденцию действительно расширяться. Им потребуется больше времени, чтобы запечатать этот нефростомический тракт, поэтому вы не хотите, чтобы через него проходила трубка. Вы хотите, чтобы он начал герметизировать сразу же с помощью хорошего катетера Фолея и стента для дренирования.

Доктор Келли Хили:

Еще несколько вопросов по вашему митомицину. Я вижу верхний тракт [неразборчиво 00:57:22] вне установки [неразборчиво 00:57:25]. Повышение эффективности доставки за счет ретроградных стентов с открытым концом и одиночных пигтейлов. Вы просто занимаетесь этим в офисе или …

Доктор Манту Гупта:

Да, мы приводим пациентов в офис, и я устанавливаю французский катетер с гибким наконечником Pollack Catheter 5. Катетеры Поллака хороши тем, что их можно использовать без проводника, потому что они имеют гибкий наконечник.Я просто сделаю цистоскопию, приложу ее к почечной лоханке. Если у меня есть флюоро, это прекрасно. Вы можете сделать ретроград, убедитесь, что он находится в нужном месте. Но, как правило, в первый раз нужно убедиться, что вы оказались в нужном месте. Возможно, вы захотите сделать флюорографию, а затем отметьте … вы знаете, как далеко вы его проведете в следующий раз. Поэтому в дальнейшем я не использую фтор. У мужчин, как правило, если вы вводите катетер Минтая через последнюю черную [неразборчиво 00:58:09] в анусе, то это в почечной лоханке. Женщины, это на 17 отметок от дистального прохода уретры.17 отметок, показывающих снаружи, примерно соответствуют почечной лоханке у большинства пациентов.

Доктор Манту Гупта:

Митомицин закапывают в кабинете в течение часа, затем я вынимаю мочеточниковый катетер и оставляю его в мочевом пузыре еще на час. Затем они возвращаются на следующей неделе, чтобы сделать это снова. Я провел исследование на модели свиней ex vivo, которое показало, что это намного эффективнее, чем использование двойной J для попытки рефлюкса или нефростомической трубки. С нефростомической трубкой происходит то, что перистальтика переносит жидкость, которую вы вводите в почечную лоханку или чашечки прямо по мочеточнику, и у вас очень мало времени для купания.Итак, вам нужно это время для контакта. У вас нет времени на контакт с нефростомической трубкой.

Доктор Манту Гупта:

С двойным J через Фоли вы получаете больше времени контакта, но вы получаете пропускаемые области. Итак, там, где у вас есть эти маленькие дырочки в двойной букве J, эти области будут затронуты. Итак, что мы сделали, так это использовали в нашем исследовании индигокармин или метиленовый синий в высокой концентрации, чтобы показать области, которые были затронуты. Вы можете увидеть пропущенные поражения. Мы видели области, которые соприкасались, но подавляющая часть мочеточника и собирательной системы не обрабатывалась тем, что вы вводите.Итак, я думаю, что мочеточниковый катетер заставляет жидкость проходить по мочеточниковому катетеру … конечно, вы должны убедиться, что у вас нет стриктуры мочеточника, иначе вы можете создать давление. Мы всегда используем низкое давление на … совсем без давления, только силу тяжести, и стараемся, чтобы столб жидкости был ниже 20 сантиметров над мочевым пузырем, чтобы у нас не создавалось давление в почках, когда мы это делаем. .

Доктор Келли Хили:

Понятно.

Доктор Джаред Винокер:

Хорошо, фантастика.Я думаю, мы как раз вовремя. При возникновении любых нерешенных вопросов, я призываю всех наших зрителей вернуться на веб-сайт эндоурологии позже, где мы будем загружать, как запись сегодняшнего вебинара, так и транскрипцию, и мы попросим наших двух экспертов продолжить работу. и ответим на все эти вопросы за вас. Но, конечно же, благодарность доктору Келли Хили и доктору Манту Гупте за то, что они здесь. Мы также хотим поблагодарить всю эндо-организацию, а также комитет по планированию, возглавляемый, в частности, доктором.Адриан Джойс и доктор Бен [Шу 01:00:15].

Доктор Джаред Винокер:

Обязательно зайдите в то же время на следующей неделе, мы собираемся обсудить использование тулия для ретроградной интраренальной хирургии. Конечно, мы хотим поблагодарить наших спонсоров в Lumenis за их щедрую поддержку этой образовательной деятельности. Огромное спасибо.

Доктор Келли Хили:

Спасибо всем.

Доктор Манту Гупта:

Мы собираемся ответить на некоторые вопросы вебинара, которые были заданы слушателями.Некоторые из начальных вопросов касаются настроек лазера для эндопиелотомии. Думаю, я это обсуждал. Я обычно использую 1 Джоуль и 10 Гц с оптоволокном MOSES. Если я не использую модовое волокно, обычно я начинаю с 0,5 и 5, а затем медленно набираю номер, просто чтобы посмотреть, какой эффект оказывает ткань. Это просто моя общая политика: начинать с малого, а затем подниматься выше, когда нам это нужно. Никогда не делайте эндопиелотомию при пересечении сосуда, за исключением случаев, когда у них уже была пиелопластика, когда сосуды были переведены на другую сторону.Итак, как мы знаем, передние пересекающиеся сосуды обычно вызывают обструкцию. Но, если им уже была сделана пиелопластика, иногда сосуд может оказаться на другой стороне, сосуд, пересекающий заднюю часть, который направлен на операцию UPJ, которая потерпела неудачу. В таком случае я возьму на себя его, но я просто буду держаться подальше от пересекающих судов. Итак, если теперь это задняя часть, я отрежу немного больше передней части, чем обычно, но всегда сбоку.

Доктор Манту Гупта:

«Можно ли запускать лазер вслепую?» Это не мое предпочтение.Я предпочитаю всегда стрелять из лазера под прямым углом. Однако в некоторых ситуациях, как мы показали в случае, это невозможно, потому что вы не можете поместить волокно в нужную область. В этом случае вы начинаете очень медленно и делаете поверхностный разрез, чтобы увидеть, где он находится. Как только у вас получится сделать небольшую канавку, вам станет легче делать это. Но, конечно, это не должно быть тем, чем вы должны заниматься, если у вас нет большого опыта работы с лазерами и не делали это много раз в прошлом.Итак, я бы сказал новичку или начинающему человеку, выполняющему такие процедуры, вы не должны стрелять вслепую.

Доктор Манту Гупта:

«Было бы проще извлечь камень с помощью Mini-Perc?» Думаю, они говорят о первом случае, когда мы сделали эндопиелотомию. Конечно, но те камни были совсем маленькими, 5 миллиметров. На самом деле, они вместе были 5 миллиметров, то есть немного меньше этого. Так что я думаю, что это, вероятно, не лучший показатель для Mini-Perc.Как видите, камни можно было удалить вообще без какой-либо фрагментации.

Доктор Манту Гупта:

Мы говорили о стентах. Я предпочитаю 6 французских стентов. Я не думаю, что тандемные стенты имеют значение. У меня недостаточно доказательств, чтобы утверждать, что технология MOSES повышает эффективность эндопиелотомии. Я бы просто сказал, что при определенных обстоятельствах это делает процедуру более гладкой, может быть, меньше кровотечений. Но я бы не сказал, что в целом он работает лучше или что он повышает уровень успеха.Для этого недостаточно доказательств. Опять же, я не думаю, что вам нужен стент большего размера.

Доктор Манту Гупта:

Обычно для эндопиелотомии я оставляю стенты на шесть недель. В этом нет настоящей науки. Это просто то, что было сделано в первоначальных документах, и, похоже, это работает. У меня нет убедительных доказательств того, что четыре недели или восемь недель были бы хуже или лучше, чем шесть недель, но то, что я начал делать давным-давно, и я продолжал это делать. Я удаляю стент, УЗИ не делаю сразу, но обычно мы делаем контрольную визуализацию примерно через четыре недели.Если, конечно, меня не беспокоит, по какой-то причине я могу сделать это через неделю, но, как правило, примерно через месяц, когда мы делаем КТ-урограмму или УЗИ для последующей визуализации.

Динамик 4:

Извини, Манту, могу я задать тебе вопрос? Вы говорили о том, что вам действительно стоит это делать, если у вас есть опыт, а не просто так. Какие подводные камни больше всего беспокоят даже для опытного человека? Какое самое серьезное осложнение может возникнуть во время процедуры и после нее?

Доктор.Манту Гупта:

Я думаю, это кровотечение, это то, о чем мы все беспокоимся. Что вы собираетесь столкнуться с судном. Я думаю, вас все равно можно обмануть, даже если у вас есть сосуд для КТ урограммы

Доктор Келли Хили:

Мм-хмм (утвердительно) —

Доктор Манту Гупта:

Я всегда смотрю на это сам, потому что часто они не сообщают об этом. Я не думаю, что достаточно просто полагаться на отчет. Вам действительно нужно взглянуть на это с разных точек зрения.Я тщательно прохожу через это. Сагиттальные виды, аксиальные виды, коронарные виды. Я удостоверился, что это хорошее исследование, что в нем есть артериальная фаза, внимательно ищите этот сосуд, пересекающий нижний полюс. Но я все еще осторожно иду в эту спокойную ночь. Очень полезно просто пройти слой за слоем, а затем использовать тупое рассечение. Как только вы примете это начальное положение, вы можете вставить уретероскоп и просто осторожно разделить ткани, чтобы у вас было немного места для работы и заглядывания внутрь. Иногда вы видите сосуд и можете избежать его.

Доктор Манту Гупта:

Но да, я думаю, что кровотечение — серьезная проблема, и это может быть опасным для жизни кровотечением. Таким образом, вы должны быть готовы к тому, чтобы иметь возможность отвезти пациента в отделение IR и эмболизировать его, если это необходимо. К счастью, это было довольно редко. Но я думаю, что это должно быть доступно. Так что, я думаю, да, новичку не следует браться за это, и он хочет попробовать сделать это впервые в дороге, не имея некоторого опыта.

Динамик 4:

Что насчет долгосрочной структурной ставки… Извините.

Доктор Манту Гупта:

Частота рецидивов —

Динамик 4:

Простите, стриктура мочеточника.

Доктор Манту Гупта:

Из мочеточника, после эндопиелотомии или после … Ага.

Динамик 4:

После того, как я сказал, дело с поражением уретры.

Доктор Келли Хили:

Ну ладно.

Доктор Манту Гупта:

Для опухолей — да. Я не видел слишком много после лечения опухоли, но многое видел после митомицина.Вот почему я так осторожно отношусь к митомицину, если вы что-то сделали с мочеточником. Даже если у вас плотный мочеточник, вам нужно пройти через опухоль, и тогда вы получите митомицин. Я видел стриктуры от простого расширения мочеточника. В этом месте вам пришлось его расширить. Вот почему мне тоже не нравятся кожухи для доступа, потому что я думаю, что они создают больше травм в определенных областях мочеточника. Я видел некоторых пациентов, которых направили ко мне после того, как им уже сделали биопсию в другом месте с использованием интродьюсера.Затем, со стриктурой, на мой первый взгляд, она уже есть. В тех случаях причиной этого был кожух доступа. Но митомицин определенно усугубляет ситуацию.

Доктор Келли Хили:

Кроме того, опухолевые свойства … окружных опухолей, скажем, у пациента с более высоким риском, у которого больше императивных показаний для сохранения нефронов. Я был бы более склонен, даже если это будет периферийным, разрешить их ограничивать и удерживать от диализа, зная, что они могут стать [неразборчиво 01:06:59], но это обсуждение с пациентом перед операцией, если вы еще ничего не знаю об особенностях опухоли.Но, я думаю, в значительной степени это зависит от особенностей опухоли, будь то стебель, выщипывание и обработка основания. Затем, с выбором лазера, выборочное использование Nd только для почек и гольмия для мочеточника, опять же с длительным [неразборчиво 01:07:19], что было хорошим вариантом как для гемостаза, так и для лечения опухоли.

Доктор Манту Гупта:

Многие спрашивали о доступной оболочке. Думаю, я говорил об этом. Я предпочитаю не делать этого, но, опять же, это полезно для длительного случая или когда вы чувствуете, что справитесь с ним лучше из-за количества заболеваний, или вы беспокоитесь о ирригации? Вы не можете получить хорошую визуализацию, потому что она кровоточит.Тогда вам нужно будет немного надавить. Если вы собираетесь использовать давление, я бы предпочел иметь там защитный кожух, чтобы минимизировать давление. Меня всегда беспокоит экстравазация опухоли в копчиковые пазухи, распространение на собирательные протоки почки. Так что, если вам нужно всегда использовать давление, возможно, лучше в этот момент повесить лист доступа.

Динамик 4:

Вы показали действительно хороший пример удаления всей опухоли на блоке после этого с помощью корзины, но как насчет людей, которые либо используют, как вы сказали, Piranha или BIGopsy, либо даже просто некоторые схватки, чтобы попытаться отобрать кусочки? во время там.Разве доступ к интродьюсеру не облегчит повторную биопсию?

Доктор Манту Гупта:

Да, если у вас нет опыта подъема по мочеточнику без листа доступа, то определенно лист доступа облегчит выполнение нескольких биопсий.

Доктор Келли Хили:

С BIGopsy вам это в принципе нужно. Но вы можете [неразборчиво 01:08:37] опухоль голоса с помощью корзины, которая также дает онкологические преимущества, но дает отличный образец ткани.

Динамик 4:

[неразборчиво, 01:08:47], я знаю, в частности, с этой большой папиллярной опухолью, которая довольно громоздка и, я уверен, устрашает любого утерероскопически.Есть какие-нибудь мысли по поводу использования мини- или обычного перфоратора для биопсии или [неразборчиво 01:09:01] этой опухоли?

Доктор Манту Гупта:

Я этого не уловил. Какой доступ?

Динамик 4:

Чрескожный.

Доктор Манту Гупта:

О, чрескожно. Да, я делаю несколько чрескожных резекций. Я только что сделал сегодня утром один для большого … это оказался фиброэпителиальный полип, но он был в мочеточнике. Чрескожный доступ отличный.Я думаю, что он отлично справляется с большинством пациентов. Более инвазивно, чем нужно, при опухолях мочеточника. Но иногда комплексный подход — единственный способ добраться до стебля опухоли и попытаться получить ее для начала, особенно с фиброэпителиальным полипом.

Доктор Манту Гупта:

Ага. Это отличная технология, просто нужно тщательно выбирать —

Доктор Келли Хили:

Похоже, что картирование очень важно для получения наилучшего несложного изображения ткани до того, как вы начнете биопсию и ее лечение.Так что меня всегда просто интересовал, скажем, первоначальный чрескожный доступ, потому что в каком-то смысле он совсем другой … не очень травматичный, но определенно манипуляции с проволокой, прежде чем увидеть ткань. Итак, можете ли вы просто пройти алгоритм уретероскопии с картированием до Perc, или вы бы заранее выписали кого-то Perc для лечения опухоли?

Доктор Манту Гупта:

Да, я почти никогда не выписывал Перк пациенту с опухолью. Я всегда смотрел туда и не доверяю чужой оценке того, что там было.Вы всегда хотели бы сделать это самостоятельно, прежде чем я сделаю Perc. [перекрестные помехи 01:10:28] в то же время или раньше, я предпочитаю раньше, чтобы узнать, во что вы ввязываетесь. Но да, очевидно, что при тяжелой болезни и объемных опухолях у вас может появиться много кровотечений с помощью Percs. Итак, нужно быть очень рассудительным и осторожным. Всегда старайтесь получить доступ к области, где нет опухоли, чтобы не вызвать кровотечение сразу. Кнопка стала моим любимым инструментом для многих из этих опухолей в системе сбора, потому что она обладает хорошими коагулирующими свойствами, и потому, что вы можете очень хорошо сбрить опухоль, даже большую опухоль, с очень небольшим кровотечением.Вы можете использовать парусный спорт для всей процедуры. Это биполярное расстройство. Итак, я использовал кнопку для многих, многих процедур. Это фантастика в почках. Если вы думаете, что опухоль собирается в паренхиму, вы можете даже сбросить паренхиму с очень небольшим кровотечением с помощью кнопки.

Доктор Келли Хили:

Это скорее паллиативные пациенты. Это верно?

Доктор Манту Гупта:

Нет, я вылечил этим многих пациентов.

Доктор Келли Хили:

Ага, [перекрестные помехи 01:11:31] —

Доктор.Манту Гупта:

Солитарные почки, опухоль высокой степени злокачественности, переходящая в паренхиму. Вы все еще можете вылечить это, вам просто нужно быть очень агрессивным, но это можно сделать. Итак, рецидивы стриктуры после лечения стриктур мочеточника, конечно же. Стриктуры длиннее сантиметра более склонны к повторению. Стриктуры, связанные с ишемией, чаще повторяются. Стриктуры, которые проникают очень глубоко в ткань, на всю толщину и приводят к фиброзу за пределами почки или связаны с камнями, вросшими в мочеточник.Эти показатели успеха снижаются.

Доктор Манту Гупта:

Итак, существует множество различных типов стриктур мочеточника, и показатели успешности лечения сильно различаются. Я думаю, что в целом показатель успешности короткой сегментарной стриктуры без [неразборчиво 01:12:22] фиброза вокруг мочеточника очень хорош. Я бы сказал, что примерно от 70 до 80% успеха. Это с надрезанием, надуванием и нанесением кеналога. Я думаю, это лучшее, что вы можете получить. Но да, высокая частота рецидивов.Так что я бы больше не стал этого делать. Я думаю, возникает вопрос, сможете ли вы когда-нибудь сделать повторный разрез стриктуры, которая однажды потерпела неудачу. Думаю, если вы сделали это сами в первый раз, сделали это хорошо, я не вижу смысла повторять это. Если это не удастся, разрез, я не думаю, будет успешным во второй раз. Так что я обычно отсылаю это к реконструктивной хирургии.

Доктор Манту Гупта:

Кто-то спросил о катетере Фолея. Я оставляю его только на 24 часа, у меня никогда не было проблем.Очевидно, что с кем-то, у кого очень, очень сильно расширена почечная лоханка, в таких случаях вы можете оставить аппарат Фолея на более длительный срок, чтобы получить лучшую декомпрессию. Может быть, 48 часов вместо 24. Но для подавляющего большинства пациентов, я думаю, однажды все в порядке. Есть слой, который образует слой фибрина … который формируется в областях даже размера. Кроме того, во внутреннем тракте вы прошли через кожный тракт. Обычно это уплотняет, и в таких случаях не беспокоит экстравазация.

Доктор Келли Хили:

Это для мужчин и женщин или только для людей с закупоркой выходного отверстия на исходном уровне?

Доктор Манту Гупта:

Мужчины и женщины, но, очевидно, да, вы подняли хороший вопрос. У кого-то, у кого ДГПЖ при мочеиспускании под высоким давлением, может быть больше утечек из нефростомического тракта, если вы не оставите логическое значение, но вы можете дольше, чем 24 часа. Вы всегда можете вставить один обратно, так что да, я буду особенно осторожен с ними. Некоторым из тех пациентов, у которых я оставил катетер Фолея дольше, у тех, у кого есть [неразборчиво 01:14:03] остатки или мочеиспускание под очень высоким давлением, они держат его немного дольше, это может помочь в герметизации нефростомического тракта.Или, если вы делаете эндопиелотомию, убедитесь, что это не экстравазитирует.

Доктор Манту Гупта:

NBI, это хороший вопрос. Итак, я использую систему Storz, как вы видели, и у нее есть CLARA + CHROMA, что не то же самое, что NBI, и это не то же самое, что синий свет. Собственная проприетарная система. С CLARA + CHROMA кровеносные сосуды лучше видны. Вы можете это увидеть. Лучшее освещение с CLARA + CHROMA и более резкое изображение. Вы можете видеть сосуды более четко, и это то, что вы видели в некоторых видео, которые я использовал.Но это не то же самое, что NBI. Я думаю, что NBI лучше видит эти опухоли, а синий свет, наверное, даже лучше. Но я не думаю, что синий свет играет слишком большую роль в верхних отделах тракта из-за того, что с ним трудно справиться.

Доктор Манту Гупта:

Узкий ремешок, я использовал его, когда был в Колумбии, и я думаю, что это здорово, просто у меня его нет. В офисе у меня NBI. Итак, если я провожу последующее наблюдение, у этих пациентов в офисе проводят уретероскопию, которую мы делаем регулярно.Я использую NBI там, чтобы увидеть, не пропустили ли мы какие-либо поражения, чтобы увидеть, есть ли какие-либо поражения, которые нужно лечить. Но да, это предел того, что у нас есть. Келли, что-нибудь добавить к этому?

Доктор Келли Хили:

Не совсем техника, но, более или менее, как это действительно требует бдительного пациента, сговорчивого пациента и бдительного хирурга.

Доктор Манту Гупта:

Кто-то спросил о BCG. Я не делаю БЦЖ сразу после резекции только из-за риска абсорбции и системных побочных эффектов синдрома БЦЖ.Таким образом, вам нужно подождать несколько недель, минимум три-четыре недели после резекции, чтобы получить БЦЖ. Опять же, БЦЖ полезна при поражениях высокой степени. Я не думаю, что это играет большую роль в поражениях низкой степени злокачественности. Раньше я употреблял гораздо больше БЦЖ, чем сейчас. Я думаю, теперь мы переходим к [неразборчиво 01:16:14], вы бы [неразборчиво 01:16:14] меня, если это высокосортное поражение для подавляющего большинства, если только это не является действительно настоятельным показанием для лечения.

Доктор Манту Гупта:

Тогда я принимал интерферон БЦЖ.Я считаю, что это работает для меня немного лучше для верхних отделов тракта. Никакая наука не поддерживает меня в этом. Но мы опубликовали его для СНГ, и он очень хорошо работает для СНГ. Как известно, сепсис БЦЖ сопряжен с большим риском. Если вы собираетесь делать БЦЖ, лучше вводить ее через мочеточниковый катетер, а не через нефростомическую трубку. Я думаю, что при использовании нефростомической трубки риск сепсиса выше.

Доктор Келли Хили:

Вы пытались получить представление о собираемом объеме системы, с которым большинство пациентов не может справиться, но есть риск сепсиса, о котором вы говорите?

Доктор.Манту Гупта:

Да, это должна быть система низкого давления, и нет хорошего способа ее измерить, но тот, у кого есть препятствия любого рода, не будет делать БЦЖ этим пациентам. Я всегда получаю это от силы тяжести. Опять же, мешок висит под действием силы тяжести. Я использую [неразборчиво 01:17:14] камеру, чтобы дать ее, которая представляет собой камеру, которую вы заполняете до определенного уровня, и она капает внутрь. [Неразборчиво 01:17:21] камера, одна капля в секунду . Итак, 60 капель равняются одной CC. Итак, одна капля в секунду эквивалентна 60 CC за час.Итак, я измеряю его с камерой [неразборчиво 01:17:35] с точностью до одной капли в секунду. Если вы это сделаете, то доставите его в течение часа. Затем высота снова не должна превышать 10–20 сантиметров над пациентом, чтобы минимизировать вероятность повышения давления. Итак, давление начинает нарастать и перестает течь. Если он перестанет течь, не поднимайте его. Значит, есть препятствие. Тогда вы знаете, что что-то не так.

Кратковременный эффект асаны йоги — дополнительная терапия к традиционному лечению замороженного плеча

Реферат

Предпосылки

Доступные методы лечения замороженного плеча дают разные результаты.Физиотерапия и анальгетики считаются препаратами первой линии для лечения этого расстройства, но их эффекты неодинаковы. Есть некоторые свидетельства, подтверждающие, что альтернативная медицина может играть определенную роль в ее лечении.

Цель (и)

Это исследование было разработано для изучения краткосрочных эффектов йога-терапии у пациентов с замороженным плечом от легкой до средней степени тяжести.

Материалы и методы

Проспективное рандомизированное контролируемое исследование было проведено на пациентах с замороженным плечом в возрасте от 30 до 60 лет.Они были разделены на две группы: йога (Y) и контрольная (NY). Группа йоги выполняла комплекс упражнений асан под названием «Постоянная группа асан» в дополнение к традиционной терапии, полученной в контрольной группе. Пациенты были осмотрены через 1, 2 и 4 недели. Боль и функциональная оценка проводились на исходном уровне и при каждом обзоре с использованием индекса боли в плече и инвалидности (SPADI).

Результаты

В группе Y было 16 мужчин и 20 женщин, а в группе NY 15 мужчин и 21 женщина.Статистически значимой разницы по возрасту, полу и показателям SPADI до лечения между группами не было. По истечении четырех недель оценка боли SPADI в группах Y и NY составила 20,47 и 20,14 соответственно (p = 0,666). Показатели инвалидности SPADI в группах Y и NY составили 20,4 и 19,7 соответственно (p = 0,599). Общий балл SPADI составил 40,67 и 40,03 в группах Y и NY соответственно (p = 0,736). В обеих группах наблюдалось значительное снижение показателей боли и инвалидности по шкале SPADI. Однако существенной разницы между группами по показателям SPADI не было.

Заключение

Эффект постоянной группы асаны не имеет дополнительных преимуществ по сравнению со стандартным лечением замороженного плеча при выполнении в течение одного месяца.

Ключевые слова

Адгезивный капсулит

Альтернативная медицина

Замороженное плечо

Постоянная группа асан

Йога

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

© 2019 Transdisciplinary University, Bangalore and World Ayurveda Foundation. Издательские услуги Elsevier B.V.

Рекомендуемые статьи

Цитирование статей

Нужна новая Конституция: прекратите шараду о поправках сейчас же! | The Guardian Nigeria News

Угвуммаду

Этот позиционный документ ставит своей целью исследовать решающее место органической конституции в консолидации логики демократии как наиболее известного механизма эффективного регулирования и координации человеческих дел в любой данной политической обстановке. Он подчеркивает раннюю веру отцов-основателей Нигерии в философию федерализма и представляет опасность, присущую дисфункциональной федерации в управлении гетерогенным и плюралистическим обществом.В нем прослеживается путь конституционализма в Нигерии и понимается, что в лучшем случае и до настоящего момента Нигерия имела только законные и действующие конституции, но определенно не легитимные. В нем исследуется постоянный характер и процессы, ведущие к конституции народа, и утверждается, что заговоры колониальных властей, в первую очередь, нигерийских военных впоследствии, а теперь их элитных политических пособников, навязывающих конституции народу Нигерии, остаются одновременно пародией и издевательством. трагедия с извращенными последствиями.Предлагаются рекомендуемые предложения с акцентом на конкретные тематические области, вызывающие озабоченность, но в заключение указывается, что поправки к конституции не могут исправить фундаментальные недостатки, характерные для Конституции Федеративной Республики Нигерия 1999 г. (с уже внесенными поправками)

Конституция в поисках легитимности
Продолжение внесения поправок в Конституцию Федеративной Республики Нигерия 1999 года (как уже измененная) будет бесконечным до тех пор, пока не будет установлена ​​легитимность самой Конституции.Единственный способ добиться принятия законной Конституции народа — это инициировать процессные усилия, нацеленные на людей этой страны в их первоначальной этнической национальности, профессиональные образования, социокультурную принадлежность, молодежь и гендерные группы, людей с ограниченными возможностями. , рабочие и даже религиозные ассоциации и т. д. Понятие и практика внесения поправок в конституцию предполагают, что документ, в который вносятся поправки, является законным. Мы упускаем момент, когда мы исходим из этой предпосылки, и будем продолжать тратить пугающие ресурсы и драгоценное время страны, просто создавая действующую конституцию без необходимой легитимности, потому что конституция, которую пытались изменить, является одновременно ложью и мошенничеством.Таким образом, фундамента для строительства не существует. К сожалению, похоже, что Национальное собрание на заре 4-й республики в 1999 году через своих последовательных заместителей председателя Сената оставалось непреклонным в увековечивании этих расточительных действий от господ Ибрагима Манту до Айка Экверемаду, а теперь и Ови Омо-Агеге.

Конституция 1999 года: метафора конфликта между действительностью Конституции и легитимностью.

Чтобы конституция была легитимной, она должна исходить от людей, которые, в свою очередь, будут владеть ею и защищать ее.Таким образом, неоднократное внесение сезонных поправок в конституцию просто скрывает фундаментальные недостатки, присущие нашей grundnorm, тем самым лишая ее народной собственности, даже если она претенциозно провозглашает это в своей преамбуле. Тем не менее, в том же введении обнажается противоречие, когда оно подтверждается как УКАЗ № 24 от 1999 г., запрещающий все дебаты о том, что это не является конституцией народа. Смысл этого состоит в том, что это противоречит положению статьи 14 (2) (а), которая утверждает, что «суверенитет принадлежит народу Нигерии, от которого посредством этой конституции происходят все его полномочия и власть»

Конституция Южной Африки 1996 года, например, представляет собой идеальный процесс создания конституции, который наделяет конституционный документ легитимностью, а не действительностью.В преамбуле к конституции прослеживается исторический путь страны до того момента, когда в ней было подтверждено, что граждане приняли для себя конституцию народа. В нем освещены основные поворотные моменты в их жизненном опыте как страны, сознательно стремившейся к становлению нации. Чтобы гарантировать эту легитимность, проистекающую из участия народа Южной Африки, проект конституции был массово распространен среди составляющих этнических групп и переведен на их соответствующие местные языки в предшествующие годы, прежде чем он был обнародован.Адекватная пропаганда содержания документа проводилась таким образом, чтобы дать каждому и группам возможность понять, внести свой вклад и развить чувство сопричастности к Конституции. Это также можно сказать о Конституции Уганды 1995 года, Конституции Эритреи и даже Конституции Эфиопии 1994 года — все на Африканском континенте.
В период с 1999 по 2018 год было внесено четыре (4) различных поправки в следующие приказы:

a) 16 июля 2010 г. в Конституцию Федеративной Республики Нигерия 1999 г. были впервые внесены изменения.В него был внесен ряд поправок, но S.14, изменяющий исходный S.145 (1), выделялся для удовлетворения конституционного требования президента о передаче власти после того, как он временно покидает свой пост или не может выполнять функции своей должности. В п. 145 (2) также было предусмотрено, что если президент не может или не может передать власть в течение 21 дня, Национальное собрание должно резолюцией простого большинства уполномочить вице-президента выполнять функции офиса президента в качестве Исполняющий обязанности президента, пока он не уведомит председателя сената и спикера палаты представителей, что теперь он готов возобновить свои функции в качестве президента.

b) 29 ноября 2010 г. (всего через четыре месяца после этого то же самое Национальное собрание внесло еще один набор изменений, по существу направленных на временные рамки, в течение которых INEC должен провести выборы в соответствующие выборные должности в стране и определить ходатайства о выборах. Поучительно отметить, что некоторые изменения во второй поправке фактически вносили поправки в положения первой поправки, а не в основные положения, что подчеркивает поспешность и неосторожность со стороны законодателей.

c) 4 марта 2011 г. в Конституцию 1999 г. были внесены дополнительные поправки, существенно расширившие юрисдикцию Национального суда по трудовым делам и сделав его судом протокола.

d) Наконец, в 2018 году четвертая поправка к Конституции 1999 года касалась возрастных требований для выборных должностных лиц, а также финансовой автономии Законодательного собрания на всех уровнях правительства.

Следует отметить, что во всех этих поправках очень мало, если вообще затрагивалось важнейших потребностей структурного переустройства Нигерии посредством новой конституции, включая болезненные вопросы передачи власти, децентрализованной (штатной) полицейской службы и судебной системы. система, независимость судебной и законодательной ветвей власти, автономия местного правительства, гражданство, обеспечение соблюдения и возможность защиты в судебном порядке социально-экономических прав, закрепленных в главе 2 Конституции, и даже контроль над ресурсами и т. д.В какой степени, таким образом, будут затронуты вопросы возрастного ценза для выборных должностных лиц, передача письменных заявлений президента руководству Национальной ассамблеи или временные рамки, в течение которых выборы проводятся и оспариваются в избирательных трибуналах, или даже расширение юрисдикции Национального суда по промышленным делам решить фундаментальный вопрос конституционных и структурных реформ в Нигерии? Фактически, вы должны помнить, что в некоторых из предыдущих упражнений определенные области, включая единство и корпоративное существование Нигерии, были объявлены «не подлежащими обсуждению» и не могли обсуждаться.В других случаях и в разное время чрезмерные амбиции покойного генерала Сани Абачи и Олусегуна Обасанджо полностью скомпрометировали эти усилия. В конце концов, важно отметить, что то, что требуется, слишком фундаментально для дела законодательства и законотворчества, но требуется свежая социальная инженерия со стороны народов этой великой страны для определения основ их дальнейшего сосуществования.
Конституционные меры до и после колонии

До вышеуказанных усилий нигерийский народ был в значительной степени отчужден от процессов прежних конституционных договоренностей, которые у него были.Первым крупным конституционным постановлением была Конституция Клиффорда 1922 года. Это была первая конституционная договоренность, согласно которой право нигерийцев на участие в их делах было признано, хотя и в ограниченном порядке и в отношении ограниченных субъектов. Однако на практике народ Нигерии не сыграл никакой роли в создании этой конституции. Его просто подарили колониальные хозяева.

Конституция сэра Артура Ричарда 1946 года фактически разделила эту страну на три (3) региона: север, запад и восток, и заложила основу федерализма в Нигерии.Это было не лучше, чем Конституция Клиффорда, которая в значительной степени была продуктом британских колониальных хозяев для нигерийского народа.

Конституция сэра Джона Макферсона 1951 года расширила участие нигерийцев в их собственных делах за счет ряда конституционных структур, включая двухпалатные законодательные органы в северных и западных регионах. В каждом из регионов были исполнительные органы, в то время как губернатор все еще сохранял право вето, несмотря на то, что до принятия настоящей Конституции проводились беспрецедентные процессы консультаций с народом Нигерии.
В то время как регионализм и федерализм основывались на Конституции Макферсона 1951 года, она мало что сделала для создания и обеспечения как институциональных, так и руководящих структур для борьбы с политической экспансией, приведшей к кризису в последующие годы. Тогдашний госсекретарь Великобритании по делам колоний Оливер Литтлтон оказался на высоте, обеспечил необходимое политическое руководство и создал необходимую платформу для нигерийских политиков и технократов для участия в Лондонской конференции 1953 года, кульминацией которой стала Конституция Литтлтона 1954 года.

Конституция Литтлтона 1954 г., по сути, установила региональные правительства как независимые уровни управления, отделенные от центрального правительства, в отношении их исполнительной и законодательной власти. Кроме того, Лагос фактически стал федеральной столичной территорией, отличной от Западного региона. Точно так же судебная власть Нигерии была создана по региональному принципу, так что каждый регион имел и сохранял свою судебную власть вплоть до апелляционных судов. Несомненно, именно Конституция Литтлтона впервые ввела в действие федеральную структуру Нигерии.

В конце концов, обретя независимость в 1960 году, Нигерия получила политическую независимость как суверенное государство в соответствии с Независимой конституцией 1960 года, которая предусматривала парламентскую систему правления, три (3) региона, двухпалатные законодательные институты как на федеральном, так и на региональном уровнях. Законодательная власть страны была разделена на три категории, содержащиеся в исключительном, параллельном и остаточном списках. Несмотря на свою независимость, британский монарх по-прежнему был признан той же конституцией, что и глава государства с полномочиями назначать постоянного агента, известного как генерал-губернатор, для осуществления исполнительных полномочий от ее имени, в то время как премьер-министр, избранный федеральным парламентом, действовал как Глава Федерального исполнительного совета.

Та же Конституция закрепила за британской королевой в Англии высшую судебную власть в Тайном совете, а не в Федеральном верховном суде. При такой договоренности предполагаемая независимость Нигерии как суверенного государства была в значительной степени скомпрометирована. Конечно, это не могло быть все, за что боролись наши отцы-основатели, будучи связанными конституцией, которая отчуждала их суверенитет и приостанавливала их права.

По сути, именно эти аномалии были устранены в республиканской конституции 1963 года и были эффективно устранены путем создания должным образом сформированной парламентской системы правления, которая заменила назначение королевы президентом и премьер-министром, избранным непосредственно членами федерального законодательного собрания Нигерии. так же, как Федеральный верховный суд стал последней апелляционной судебной инстанцией по любому лицу или делу в Нигерии.

В конце концов, легко понять, что, несмотря на постепенный прогресс и уступки, сделанные в течение рассматриваемого периода в отношении предыдущих конституций, очевидно, что все конституционные изменения происходили без серьезного участия нигерийского народа, от имени которого различные документы были произведены. Следует также понимать, что даже когда более широкое участие в делах нигерийцев поощрялось конституциями, начиная с конституции Ричарда 1946 года, было очевидно, что британские колониальные хозяева буквально завещали нам эти документы и оставили нетронутыми некоторые делегитимизирующие положения, в которых подчеркивалось их продолжающееся господство в делах Нигерии и над нигерийцами.

Неопровержимые причины отклонить навязанные конституции
Таким образом, если в 2021 году у нас все еще есть и действует конституция, составленная небольшим отобранным числом солдат без полномочий, согласия и одобрения нигерийского народа, для которого она была создана, например документ должен быть исключен из-за отсутствия конституционной целостности и легитимности. Имеет смысл оспорить основание для принятия таких документов в качестве нашей нормы, учитывая вышеизложенные материалы. Тем не менее, мы должны приступить к формулированию того, являются ли позиции подготовкой к должным образом организованному процессу автохтонной конституции.

Механизмы разработки подлинно народной конституции
Это наше дополнительное предложение, чтобы правительство Федеративной Республики Нигерии могло направить в Национальное собрание законопроект о принятии закона о принятии Конституции Федеративной Республики Нигерии или Национального собрания. Сама Ассамблея может инициировать такой законопроект, определяющий условия созыва народной конференции с целью решения следующих вопросов:
a) Определить все соответствующие и критически важные народы этой страны для участия и быть представленными в ней.
б) Укажите обширные области и вопросы для рассмотрения.
c) Обеспечивает необходимую правовую основу для процессов, процедур и разбирательств и
d) Определяет возможные временные рамки для завершения работы.
Но очень важно, что законодательство обязательно должно предусматривать, что результаты обсуждений и резолюции должны быть возвращены нигерийскому народу через референдум или плебисцит для окончательного одобрения.
Это стало очень важным и необходимым по следующим причинам:

• Это развеивает опасения законодательных органов по поводу того, что они могут не участвовать в процессе разработки конституции.Действительно, законодательные органы всех сторон должны будут послать представителей на собрание.

• Он обеспечивает прочную правовую основу для предлагаемого мероприятия и гарантирует окончательность решений нигерийцев без дальнейших манипуляций как истинное выражение воли народа.

• Итоговый документ тогда действительно станет автохтонной конституцией, управляемой людьми, управляемой процессами, ориентированной на граждан, и, следовательно, принадлежащей и защищаемой народом.

• Члены Национального собрания не могут разрабатывать конституцию, но могут принимать и изменять существующие законы, но не конституции.

• Существует разница между законом и конституцией в иерархии законодательных актов.

Закон представляет собой часть правовых стандартов и принципов, представляющих собой совокупность законодательных актов и судебных прецедентов, принятых законодательным органом в демократических условиях для регулирования человеческой деятельности и полномочий правительства по отношению к гражданам, признавая полномочия и привилегии, которыми обладает гражданин в этом обществе. . С другой стороны, Конституция — это «основной и органический закон нации или государства, который устанавливает институты и принудительный аппарат правительства, определяет объем суверенных полномочий правительства и гарантирует индивидуальные гражданские права и свободы».Юридический словарь Блэка, восемь изданий. С. 330

Именно эта конституция, будучи grundnorm, обеспечивает источник и происхождение всех других законов и законодательных актов в обществе. Это народы политического образования, а не представители в Законодательном собрании. В этом отношении конституция стоит выше по иерархии по сравнению с другими законами и может быть сделана людьми только для того, чтобы наделить ее легитимностью, а не простой действительностью.
Тематические направления для рассмотрения

В случае проведения народной конференции, как было предложено, или если мы решим вмешаться напрямую или в сотрудничестве с другими родственными организациями / группами, разделяющими схожие интересы, или если мы действительно решим (что наиболее вероятно) иметь свой собственный документ для При внутреннем обсуждении будущих конференций мы также предлагаем серьезно рассмотреть следующие вопросы, среди прочего.Вообще говоря, мы поддерживаем полностью реструктурированную страну с нынешней социально-экономической и политической структурой, которая замедлила рост конкуренции, развитие, единство и прогресс в Нигерии.
Мы заинтересованы в реорганизованной Нигерии, которая сосредоточена на:
➢ Содействии равенству и справедливости для всех субъектов федерации и граждан.
➢ Возведение на престол здоровой и динамичной конкуренции между всеми составными частями нашего общества и внутри них.
➢ Построение эгалитарного общества, основанного на верховенстве закона, мирном сосуществовании и прогрессе.
➢ Максимальное и необязательное использование огромных природных, человеческих и физических ресурсов Нигерии.
➢ Обеспечение благоприятной социально-экономической среды для торговли и экономического роста.
➢ Резкое сокращение размера и стоимости управления.
➢ Продвижение и обеспечение соблюдения основных целей и директивных принципов государственной политики, изложенных во второй главе Конституции.

В отношении конкретных проблемных областей предлагает следующее:

1. Передача государственной власти в пользу субнациональных единиц.
Этим мы предложили радикальное сокращение 68 пунктов, находящихся в настоящее время в списке исключительных законодательных органов во 2-м дополнении к Конституции 1999 года. Существует длинный список вопросов, по которым только федеральное правительство имеет право принимать законы. Следующие пункты, среди прочего, в списке должны быть удалены:
• Банкротство и несостоятельность (позиция 5)
• Строительство, перестройка и содержание дорог, будь то магистральные, автомагистрали или междугородние дороги. (позиция 11)
• Наркотики и яды (позиция 21)
• Выборы в должности губернаторов или заместителей губернатора (позиция 22)
• Отпечатки пальцев, удостоверения личности и судимости.(позиция 28)
• Рыболовство и рыболовство в любом месте, будь то глубокие моря, океаны, водные пути, реки, пруды или внутренние воды в пределах Нигерии. (позиция 29)
• Создание, регулирование и ликвидация юридических и юридических лиц (позиция 32)
• Страхование (позиция 33)
• Патенты, товарные знаки или фирменные наименования, промышленные образцы и товарные знаки (позиция 43)
• Тюрьмы (позиция 48 )
• Карантин (позиция 54)
• Железные дороги (позиция 55)
• Установление и регулирование органов власти над историческими памятниками, археологическими объектами, музеями, библиотеками и образованием (пункты 60 (b) (c) и (e) соответственно.
• Заключение, расторжение брака и расторжение брака (позиция 61)
• Движение по федеральным магистральным дорогам, будь то железнодорожные, федеральные или внутригородские (позиция 63)
• Измерения и вес (позиция 65).

По той же стандартной схеме концентрации власти в центре, отраженной в огромных полномочиях Национального собрания в соответствии с этим списком, было принято несколько законодательных актов, наделяющих федеральное правительство и его агентства исключительными полномочиями по выдаче лицензий на передачу и распространение электричество.См. Раздел 62 главы Закона о реформе электроэнергетики. E7 Законы Федерации 2004 г.

Таким образом, там, где отдельные субъекты федерации, такие как Лагос, Риверс, Кросс-Риверс, а теперь, например, штаты Эдо, могут вырабатывать достаточно электроэнергии для обеспечения своих соответствующих штатов, они не могут передавать и распределять такую ​​же энергию на благо своих граждан и населения. индустриализация их штатов ввиду требования о лицензировании Комиссией по регулированию электроэнергетики Нигерии на передачу, распределение и системные операции в соответствии с законом.Это независимо от того факта, что реформы в секторе были направлены на поощрение приватизации секторов для большей эффективности, гарантированных технических ноу-хау и потенциала. Эта ситуация помешала большинству государств, которые были готовы противостоять непреодолимым вызовам силы и поставили свои государства на путь массовой индустриализации и экономического роста.

Любопытно, что в той же Конституции изложено около 30 других пунктов, по которым законодательные органы штата и федеральные законодательные органы могут совместно осуществлять законодательные полномочия, включая производство, передачу и распределение электроэнергии в районах, не охваченных национальной сетевой системой в пределах штата.См. Пункт 14 (b) в Параллельном законодательном списке. Тем не менее, по самому канону юридического и законодательного толкования, когда существует предмет, по которому и федеральные, и законодательные органы штата могут принимать законы, закон федерального органа имеет преимущественную силу.

Таким образом, в то время как список исключительных законодательных органов определяется и распространяется исключительно на национальные законодательные полномочия, пункты из списка параллельных законодательных органов могут быть законодательно закреплены как федеральным, так и законодательным органом штата.Остаточный список, который должен быть эксклюзивным для штата, не перечисляется, но рассматривается как любой другой элемент, не найденный ни в эксклюзивном, ни в параллельном законодательном списке. Это аморфно и амбивалентно.

Выявленные позиции в исключительном законодательном списке должны быть включены в остаточный список, который будет создан и сделан эксклюзивным для штатов таким образом, чтобы предоставить субъектам федерации или субнациональным правительствам гибкость в предоставлении ожидаемых дивидендов своим гражданам.

2. Принятие режимов фискального федерализма, контроля над ресурсами и справедливого распределения доходов.
Тесно связан с вопросом передачи государственной власти принцип фискального федерализма, который признает противопоставление государственной власти на различных уровнях управления в федерации с упором на ресурсную базу экономики, распределение и управление способами, которые вызывают быстрое экономическое развитие. развитие посредством адекватного и справедливого распределения социально-экономических ресурсов и инфраструктуры среди граждан субъектов федерации.По большому счету, борьба за фискальный федерализм, контроль над ресурсами и распределение доходов посредством образования единиц федерации сводится к равномерному и сбалансированному распределению ресурсов федерации, фискальной справедливости и справедливости.

В настоящее время в Нигерии двойные факторы населения и геополитического пространства, отраженные в округах и округах, определяют распределение государственных ресурсов. Если будет разрешено остаться без пересмотренной или пересмотренной формулы распределения доходов в пользу регионов-производителей, составляющих основу экономики Нигерии, регионы меньшинств, включая дельту Нигера, будут навсегда сокращены.Такой реорганизованный механизм контроля ресурсов и улучшенная формула распределения доходов в пользу регионов-собственников ослабят напряженность в земле, породят здоровую и позитивную конкуренцию между субъектами федерации, как это имело место в период с 1960 по 1967 год. Аналогичным образом, в пределах региона или субъекта федерации следует выделить специальный фонд развития / вмешательства в размере не менее 25% для удовлетворения особых потребностей развития полезных ископаемых и добывающих сообществ таким же образом, как в штатах, таких как Лагос, несущих бремя. и необходимо уделять особое внимание и помощь в поддержании и поддержании этих национальных активов при размещении основной национальной инфраструктуры и предоставлении национальных услуг.

Это уже практикуется с формулой 13% деривации, агентством вмешательства NDDC, но крайне неадекватным и плохо управляемым с широко распространенной коррупцией, нарушающей цель их творений. Большинство нефтедобывающих государств также имеют такие интервенционистские органы в своих соответствующих штатах, которые в значительной степени стали дойными коровами для регулярных слякотных фондов, политической поддержки и покровительства.

3. Федеральная или парламентская система правления с меньшим числом штатов Федерации и бюрократии.
Нынешняя президентская система правления в Нигерии была плохо управляемой, плохо управляемой и теперь громоздкой, дорогой и неустойчивой. Ситуация усугубляется тем, что она повторяется в каждой из тридцати шести (36) субнациональных структур, включая Федеральную столичную территорию, с ненужной и неустойчивой бюрократией, поглощающей около двух третей (2/3) национального и субнационального бюджетов. очень мало осталось для капитального и инфраструктурного развития.

Следовательно, мы предлагаем вернуться к парламентской системе правления или к полностью урезанному президентскому правительству, в котором количество министерств федерации не превышает 24 из нынешних 42 министерств.Для этого потребуется, чтобы не требовалось S.147 (3) Конституции 1999 г., предусматривающее, что по крайней мере, один министр должен быть назначен от каждого штата федерации. В самом деле, некоторые министерства и министры, агентства и правительственные ведомства, выполняющие дублирующие функции и обязанности, должны быть объединены, чтобы уменьшить размер и стоимость управления в настоящее время чрезмерно разрозненной бюрократией.

То же самое должно быть применимо к субнациональному правительству с резко сокращенной свитой и бюрократией.Точно так же мы предлагаем, чтобы федеративные государства воссоздали только признанные геополитические зоны в этой стране, но не более 12 штатов, чтобы создать экономически жизнеспособные образования, способные вызывать развитие и конкуренцию в своих регионах и между ними. Единственное условие должно заключаться в том, что людям и группам в соответствующих местных органах власти должно быть разрешено решать, к каким федеративным единицам присоединиться. Точно так же и в том же духе предлагается, чтобы мы прибегли к двухпалатному Законодательному собранию в центре, имеющему членов, которые будут работать на условиях неполного рабочего дня.В первой республике многие парламентарии были лекторами, юристами и профессионалами, которые поспешили вернуться на работу после сидения. Любопытно, как мы намерены продолжать нынешнюю фиктивную и дорогостоящую структуру без изнурительного конца.
Некоторые несоответствия, присущие Конституции 1999 года.

Конституция Федеративной Республики Нигерии, которая наделяет избранного президента полномочиями объявлять чрезвычайное положение в штате, приостанавливая действие всех правовых структур штата даже по просьбе правительства этого штата без одобрения избирателей это состояние несовместимо.См. S. 305. В соответствии с другими положениями Конституции Федеративной Республики Нигерия 1999 г. (с изменениями)

Несоответствие наличия централизованных полицейских сил, контролирующих все формирования сил по всей стране в соответствии с параграфами 214 и 215 конституции, является веским доводом в пользу децентрализованной полицейской деятельности на уровне штата и общины для федерации Нигерии. То же самое можно сказать и об отделении Национального судебного совета (NJC), который курирует вопросы назначения, продвижения по службе и даже дисциплины всех судей протокольных судов Нигерии.См. Пункт 1 Третьего приложения к Конституции 1999 года.

Разделение Независимой национальной избирательной комиссии (INEC) заслуживает такой же корректировки и децентрализации для выборов в выборные должности в федеративных единицах. Каждый государственный орган управления выборами (SEMB) в настоящее время существует в субъектах федерации, но они явно не эффективны в отношении решающей ответственности повитухи заслуживающих доверия демократических сил, институтов и сообществ на этих стратегических уровнях федерации.Ст. 55 Конституции 1999 г. демонстрирует грубую нечувствительность по отношению к разнообразному характеру Нигерии, когда ограничивает количество языков, на которых может осуществляться деятельность Национального собрания, английским, хауса, ибо и йоруба, как если бы они были единственными этническими национальностями. которые существуют в Нигерии. Этот конкретный раздел является нарушением статьи 42 Конституции, осуждающей дискриминацию по нескольким признакам, включая этническую принадлежность. S. 97, применимый к Государственным палатам собраний, является лучшим положением и написан более элегантно.

Наконец, мы смиренно предложили, чтобы для достижения мира Нигерией он должен был развиться до такой степени, чтобы продвигать основные цели и руководящие принципы государственной политики в соответствии с главой второй Конституции 1999 года и обеспечивать их защиту в судебном порядке. Благополучие и радость народа Нигерии, ведущие к миру и гармонии, могут быть достигнуты только в том случае, если права, предусмотренные этой главой, подлежат судебной защите в нарушение статьи 6 (6) (c) Конституции Федеративной Республики Нигерии (с изменениями) ).Это глава, которая гарантирует права нигерийцев на:
• Подходящее и адекватное жилище.
• Подходящее и достаточное питание.
• Разумный национальный минимальный прожиточный минимум.
• Уход по старости и пенсия.
• Пособие по безработице.
• Пособия по болезни и социальное обеспечение инвалидов и т. Д.
См. Раздел 16 (2) Конституции 1999 года.

Заключение
В условиях повышенной напряженности в сфере безопасности в стране этот позиционный документ критически объяснил неминуемые опасности, с которыми сталкивается эта страна без автохтонной конституции, управляемой людьми, управляемой процессами таким известным способом, который придает легитимность, а не действительность.