Что такое эпидуральная анестезия – Эпидуральная анестезия. Этапы анестезии, механизм действия анестезии, критерии назначения, эпидуральная анестезия при родах, осложнения и последствия эпидуральной анестезии :: Polismed.com

Содержание

Эпидуральная анестезия

История

Впервые метод эпидуральной анестезии был использован в клинике в 1921 г. (Ф. Паже). Он вызвал значительный интерес у хирургов лишь после того, как в 1931 г. Долиотти описал детально разработанную технику его выполнения. В России  первым применил эпидуральную анестезию Б. Н. Хольцов в 1933 г. Практическое значение этого метода стало быстро возрастать после разработки техники катетеризации эпидурального пространства. Успешное использование эпидурального и спинального методов анестезии предусматривает обязательное знание врачом соответствующих разделов анатомии, в частности, позвоночника и спинного мозга.

Техника выполнения

Техника выполнения эпидурального метода анестезии. Эпидуральный и спинальный методы анестезии в подготовке к проведению и технике их выполнения имеют много общего. При определении премедикации нужно исходить из необходимости надежной профилактики выраженного психического напряжения больных, снижению которого способствует должная психологическая подготовка в ходе предоперационного осмотра анестезиологом. Наряду с этим, непосредственная медикаментозная подготовка должна в какой-то мере повышать эффективность анестезии. В достижении цели важная роль принадлежит бензодиазепинам.

Важным условием при проведении эпидурального и спинального методов анестезии является заранее подготовленная стерильная укладка. В нее должны входить: несколько больших и маленьких салфеток, марлевые шарики, резиновые перчатки, стаканчики для раствора анестетика и поискового раствора, два пинцета, набор для эпидуральной (спинальной) анестезии, шприцы и иглы для анестезии кожи, подкожной клетчатки и введения основного анестетика.

В связи с тем, что при данном методе анестезии нельзя исключить возможность осложнений в виде тяжелых нарушений дыхания и кровообращения, нужно предусмотреть все необходимое для устранения этих расстройств.

Пункцию эпидурального пространства осуществляют в положении больного сидя или на боку. Последнее положение используют чаще. Спина больного должна быть максимально согнута, голова приведена к груди, бедра подтянуты к животу. Кожу в области пункции обрабатывают так же тщательно, как для операции, после чего обкладывают стерильным бельем. Существует два доступа в эпидуральное пространство: срединный и боковой (парамедиальный). При первом — иглу вводят в промежутке между остистыми отростками с учетом угла, образуемого ими по отношению к оси позвоночника. При этом доступе вводимая игла, пройдя кожу и подкожную клетчатку, встречает сопротивление сначала надостистой, а затем межостистой связок. У пожилых и престарелых пациентов указанные связки обычно бывают очень плотными и даже кальцинированными. В таких случаях предпочтителен парамедиальный доступ.

При парамедиальном доступе иглу вводят из точки, находящейся на 1,5-2 см от линии остистых отростков. Иглу направляют несколько медиально с таким расчетом, чтобы острием ее выйти к междужковому промежутку по средней линии.

После анестезии кожи и подкожной клетчатки двумя пальцами левой руки фиксируют межостистый промежуток с натяжением кожи. Эпидуральную иглу вводят строго по средней линии в сагиттальном направлении в толщу межостистой связки на глубину 3-4 см. Удаляют мандрен и присоединяют шприц, наполненный физиологическим раствором или 0,25% раствором новокаина с пузырьком воздуха. Дальнейшее безопасное продвижение иглы в эпидуральное пространство обеспечивается синхронной работой двух рук. Левая кисть, опираясь своей тыльной поверхностью на спину пациента, большим и указательным пальцами страхует от провала иглы после преодоления желтой связки. Основаниями указательного и среднего пальцев правой руки прочно удерживают шприц и продвигают иглу. Большой палец правой кисти осуществляет легкое давление на поршень шприца. Внедрение кончика иглы в желтую связку ощущается как тугоэластичное сопротивление продвижению иглы со сдавлением пузырька воздуха. Как только просвет иглы оказывается в эпидуральном пространстве, пузырек расправляется и ощущается отсутствие сопротивления вводимой жидкости. Помимо этого свидетельства правильного положения иглы, имеет значение проверка на отсутствие поступления через иглу спинномозговой жидкости после проверки проходимости иглы мандреном и выполнения аспирационной пробы. Целесообразно также выполнить пробу с подвешенной к павильону иглы каплей раствора. При правильном положении иглы капля при вдохе обычно втягивается в ее просвет. Хотя каждый из рассмотренных признаков не является в отдельности абсолютным, в совокупности они позволяют надежно удостовериться в правильном положении иглы.

Парамедиальный доступ к эпидуральному пространству является приоритетным для выполнении пункции в грудном отделе позвоночника: сокращается расстояние от кожи до желтой связки; отсутствуют костные препятствия в виде черепицеобразно лежащих остистых отростков, которые при срединном доступе существенно затрудняют продвижение иглы. В поясничном отделе может применяться при выраженной оссификации межостистых промежутков.

Методика пункции эпидурального пространства из парамедиального доступа в грудном отделе позвоночника. После идентификации межостных промежутков на уровне нижнего края остистого отростка вышележащего позвонка, отступя 2-3 см от него выполняется анестезия мягких тканей от кожи до дужек позвонков. Иглу Туохи с мандреном вводят почти перпендикулярно коже, под углом 10-15° к срединной линии к месту соединения остистых отростков с дужками позвонков до контакта с костными структурами. Затем, повернув иглу срезом вверх, оттянув и перемещая ее в краниальном или каудальном направлении, находят участок эластичного сопротивления тканей. Этим участком является желтая связка. Удаляют мандрен и присоединяют  шприц с поисковым раствором. В дальнейшем техника пункции не отличается от таковой при срединном доступе.

Катетеризация эпидурального пространства при правильной  технике ее выполнения существенных трудностей не представляет. Просвет иглы Туохи должен быть обращен краниально, за исключением катетеризации в поясничной области, когда, по показаниям, катетер может быть направлен каудально. После того как выбран катетер и проверена проходимость, приступают к продвижению его через иглу. Катетер следует вводить в эпидуральное пространство на глубину около 5 см. Такое положение катетера  обезопасит от самопроизвольного выхода его наружу при смещении мягких тканей, особенно у тучных пациентов. На уровне выхода катетера из просвета иглы в эпидуральное пространство ощущается более или менее выраженное сопротивление. Непреодолимое препятствие продвижению катетера на уровне, соответствующем длине иглы, чаще всего свидетельствует о выходе иглы из эпидурального пространства и требует его повторной идентификации. Если препятствие возникает после некоторого продвижения катетера в эпидуральное пространство, нужно через катетер ввести около 5 мл физиологического раствора с целью расширения эпидурального пространства в месте продвижения катетера. Следует иметь в виду, что извлечение катетера обратно при безуспешных попытках его продвинуть связано с опасностью отсечения краем острия иглы той его части, которая находится за пределами просвета иглы. Недопустимо изменение положения иглы, в том числе и вращение ее, при наличии катетера в ЭДП. Извлечение катетера через иглу недопустимо! При наличии малейшего сопротивления необходимо извлечь катетер вместе с иглой. Достигнув намеченного уровня введения катетера, иглу постепенно извлекают и по мере выведения продвигают в ее просвет катетер. Как только дистальный конец иглы вышел наружу, катетер фиксируют пальцами или пинцетом, а иглу удаляют. Не следует оставлять катетер в эпидуральном пространстве в состоянии упора в препятствие. Его может создавать вена, при постоянном давлении на нее велика вероятность развития пролежня в ее стенке. После удаления иглы катетер необходимо подтянуть на 0,5-1 см. Катетер фиксируют к коже, и место его выхода закрывают стерильной наклейкой или бактерицидным пластырем. Затем катетер выводят на переднюю поверхность тела, фиксируя на всем протяжении к коже лентой липкого пластыря. Убедившись в том, что из катетера не поступает спинномозговая жидкость или кровь и он проходим, вводят медленно в качестве пробной дозы 3—5 мл 2% раствора лидокаина или тримекаина. При внутрисосудистом введении анестетика наблюдается преходящее чувство дезориентации, отмечается снижение частоты сердечных сокращений и артериального давления. Не следует вводить в качестве пробной дозы раствор маркаина, внутрисосудистое попадание которого грозит развитием выраженной депрессии миокарда. Субарахноидальное положение катетера приведет к развитию спинальной анестезии через 5-7 мин. При предполагаемой перфорации твердой мозговой оболочки в ходе пункции период наблюдения до введения основной дозы следует продлить до 20 мин, когда могут проявиться признаки субарахноидальной блокады вследствие проникновения анестетика из эпидурального пространства через перфорационное отверстие. При отсутствии симптомов спинальной анестезии вводят расчетную дозу анестетика. Конец катетера содержат в строго асептических условиях.

Раствор анестетика, вводимый в эпидуральное пространство, распространяется по нему вверх, вниз и частично через боковые межпозвонковые отверстия в паравертебральную клетчатку. Зона анестезии тем больше, чем больше объем вводимого раствора анестетика, его концентрация и скорость введения. Людям среднего возраста для обезболивания в пределах одного сегмента необходимо ввести около 2 мл, а пожилым и престарелым 1 —1,5 мл раствора анестетика. Максимальный объем однократно вводимого анестетика не должен превышать 25 мл. Для эпидуральной анестезии можно использовать 2 % раствор лидокаина (тримекаина), 0,5% раствор маркаина (ропивакаина) и 0,2% раствор дикаина.

Уровень введения анестетика в эпидуральное пространство зависит от области планируемой операции, а количество вводимого раствора — от ее объема (табл.1.).

Таблица 1. Уровень введения иглы в эпидуральное пространство в зависимости от операционной области

Объем  операции

Уровень пункции

Легкие, трахея, бронхи

Th4 — Th5

Желудок, печень, поджелудочная железа

Th6 — Th8

Слепая и восходящая толстая кишки

Th8  — Th21

Нисходящая толстая и сигмовидная кишки

L1 — L3

Почки и мочеточники

Th8  — L2

Матка

L1 — L 2

Нижние конечности

L2 — L4

Эпидуральная и спинальная анестезия имеет много общего не только в технике выполнения и проявлении обезболивающею эффекта, но и во влиянии на и функциональные системы организма. При том и другом методе анестетик оказывает специфическое действие в основном на корешки спинного мозга. Поскольку заключенные в них волокна полиморфны, импульсация по ним прерывается неодномоментно. Сначала блокируются тонкие вегетативные волокна, а затем последовательно выключается температурная, болевая, тактильная чувствительность и блокируются двигательные волокна. В связи с тем что в эпидуральном пространстве в отличие от субдурального корешки покрыты плотной оболочкой, действие анестетиков в нем развивается медленнее и для блокады необходима более высокая концентрация их растворов.

Существенное значение имеют особенности распространения анестетика в центральном канале спинного мозга при эпидуральной и спинальной анестезиях. В эпидуральном пространстве, которое заполнено клетчаткой, по понятным причинам движение раствора от места введения в краниальном и каудальном направлениях происходит в весьма ограниченных пределах. В субарахноидальном пространстве раствор анестетика, смешиваясь с цереброспинальной жидкостью, может проникать сравнительно далеко от места инъекции. При этом зона его низкой концентрации, блокирующей лишь тонкие, в частности симпатические, волокна, оказывается шире зоны выключения болевой чувствительности на 3—4 сегмента. При эпидуральной анестезии этого не происходит, но при ней больше проявляется разница между зоной выключения болевой чувствительности и зоной блокады двигательных волокон. На сердечно-сосудистую систему при этих методах анестезии оказывает влияние ряд факторов. Основное значение имеет блокада симпатической иннервации в области действия анестетика на корешки спинного мозга. Результатом этого являются:

    1. расширение кровеносных сосудов в области анестезии, что приводит к увеличению общей емкости сосудистого русла;

    2. при анестезии на уровне I—IV грудных позвонков блокируются эфферентные симпатические волокна, обеспечивающие стимуляцию деятельности сердца;

    3. рефлекс Бейнбриджа, вызываемый уменьшением притока крови к сердцу на фоне возросшей емкости сосудистого русла. Помимо этого, могут иметь значение торможение бета-адренорецепторов сердца вследствие резорбтивного действия анестетика, а также влияние на функцию сердца и тонус сосудов добавляемого к раствору анестетика адреналина.

Таким образом, сердечно-сосудистая система при эпидуральной и спинальной анестезии испытывает влияния, которые в основном тормозят ее функцию. При этом вероятность неблагоприятных изменений гемодинамики больше при спинальной анестезии, что связано с более широкой, чем при эпидуральной анестезии, зоной действия анестетика на симпатическую иннервацию. Немаловажное значение имеет также относительно быстрое наступление блокирующего эффекта при спинальной анестезии, что не позволяет организму своевременно включить адаптивные механизмы сердечно-сосудистой системы.

Отмеченные моменты диктуют необходимость соответствующих профилактических мер, а также внимательного контроля за состоянием кровообращения в ближайшем периоде после введения анестетика и неотложной коррекции нарушений гемодинамики, если они возникают.

На внешнее дыхание эпидуральная и спинальная анестезия в условиях стабильной гемодинамики обычно не оказывает неблагоприятного влияния. Однако нужно иметь в виду, что при распространении анестетика до уровня шейных позвонков может произойти блокада диафрагмальных нервов, что ведет к значительному ограничению дыхательных экскурсий. Важно также учитывать, что при широкой анестезии в грудном отделе иннервация межреберных мышц блокируется в большей или меньшей части сегментов. Если при этом функция диафрагмальных нервов сохранена, то дыхательная недостаточность обычно не возникает.

Влияние эпидуральной и спинальной анестезий на функцию желудочно-кишечного тракта связано с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы и характеризуется усилением перистальтики и секреции желез. Предполагают, что это может быть причиной тошноты и рвоты, возникающей иногда при рассматриваемых видах анестезии.

Неудачи, осложнения и их профилактика. Техника эпидуральной и спинальной анестезии относительно сложна, поэтому не исключены трудности и даже неудачи, особенно в практике врачей, имеющих недостаточный опыт. В большей мере это относится к эпидуральной анестезии. В одних случаях оказывается трудным доступ к спинномозговому каналу, что чаще бывает в среднегрудном отделе, в других — сложно идентифицировать эпидуральное пространство и ввести в него катетер. В преодолении трудностей большое значение имеет правильное и неторопливое выполнение всех предусмотренных элементов техники. Поспешность и недостаточно скрупулезное следование общепринятой методике при многократных попытках достичь цели могут привести к повреждению твердой мозговой оболочки, сосудов эпидурального пространства, спинного мозга или его корешков, что иногда имеет серьезные последствия.

Наиболее опасным осложнением, возможным в ближайшем периоде после осуществления эпидуральной и спинальной анестезии, является глубокий коллапс. Вероятность возникновения его при правильной оценке исходного состояния больных, за редким исключением, можно предвидеть и успешно предупредить соответствующими мерами. Однако бывают случаи, когда это осложнение развивается неожиданно.

При эпидуральной анестезии причинами тяжелого коллапса чаще служат незамеченное повреждение твердой мозговой оболочки и проникновение значительного или всего количества местного анестетика в субарахноидальное пространство. В результате в значительной части тела блокируется симпатическая иннервация, соответственно снижаются тонус сосудов, периферическое сосудистое сопротивление и увеличивается объем сосудистого русла, что быстро ведет к развитию тяжелой гипотензии.

Опасная гипотензия может возникнуть и при технически правильно выполненной анестезии. Это происходит в случаях введения относительно большой дозы анестетика в расчете на обеспечение анестезии в широкой зоне. К резкому снижению артериального давления предрасположены больные в преклонном возрасте, ослабленные, истощенные, с исходной гиповолемией, т.е. тогда, когда снижены компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы. При анестезии в верхнегрудных сегментах дополнительным неблагоприятным фактором является блокада симпатических нервов, иннервирующих сердце.

Следует иметь в виду, что на фоне эпидуральной анестезии значительная гипотензия, иногда создающая опасность остановки сердца, может возникать при резком изменении положения тела больного на операционном столе, а также при передозировке анестетика или случайном введении основной дозы его в одну из вен эпидурального пространства.

Связанные с эпидуральной анестезией тяжелые нарушения кровообращения требуют оперативной и рациональной коррекции. Первоочередным, быстро выполняемым и довольно эффективным приемом является придание операционному столу положения с опущенным головным концом. Таким путем очень быстро достигается увеличение притока крови к сердцу. Наряду с этим важное значение имеют интенсивная инфузия растворов, введение кальция хлорида и вазопрессора. Поскольку глубокий коллапс нередко сопровождается резким угнетением или прекращением дыхания, необходима перевести больного на ИВЛ. В случаях остановки сердца предпринимаются реанимационное меры по общепринятой методике.

В послеоперационном периоде также возможны осложнения. Редким, но очень опасным осложнением является развитие гнойно-воспалительного процесса в центральном канале спинного мозга в виде эпидурита и менингита. Причиной их обычно является нарушение асептики на каком-то этапе анестезии.

Ранняя диагностика этого осложнения затруднена. Для распознавания его имеют значение нарастающая боль в области пункции или введенного катетера, симптомы раздражения мозговых оболочек, общие проявления гнойной инфекции. Лечение обычно начинают с введения больших доз антибиотиков. Иногда прибегают к дренированию эпидурального пространства на соответствующем уровне. Аналогичную операцию, причем в неотложном порядке, предпринимают в случаях развития в эпидуральном пространстве гематомы, проявляющейся отчетливыми симптомами сдавления спинного мозга.

Показания к эпидуральной и спинальной анестезии. Показания и противопоказания к рассматриваемым методам анестезии во многом аналогичны. Однако к выбору того или другого из них подходят неодинаково. Значение спинальной анестезии в анестезиологическом обеспечении хирургических вмешательств за последние десятилетия существенно не изменилось, в то время как эпидуральная анестезия приобрела очень широкое распространение. Преимущества ее отчетливо проявились после введения в практику катетеризации эпидурального пространства.

Возрастающее значение эпидуральной и спинальной анестезии объясняется убедительными данными, свидетельствующими о том, что блокада ноцицептивной импульсации из области операции на сегментарном уровне более избирательна и эффективна по сравнению с тем, что достигается общей анестезией.

Эпидуральную и спинальную анестезию применяют как отдельно, так и в сочетании с общей анестезией. Первый вариант используют преимущественно при операциях на нижних конечностях, в области таза и промежности. На фоне сильной премедикации во многих случаях он обеспечивает хорошие условия и для операций на органах брюшной полости при спонтанном дыхании больного. Для торакальных операций и при больших вмешательствах на органах брюшной полости более приемлемо сочетание общей анестезии с эпидуральной или с эпидуральной аналгезией морфином.

По мере того как анестезиологи овладевают техникой эпидуральной и спинальной анестезии, обнаруживается, что некоторые ранее установленные противопоказания недостаточно обоснованы. В частности, это относится к некоторым категориям больных с патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также к больным с ожирением. В настоящее время абсолютными противопоказаниями считают воспалительные процессы в различных тканях спины, значительные деформации позвоночника, перенесенные повреждения его или заболевания ЦНС, тяжелый травматический и геморрагический шок, повышенную чувствительность к местным анестетикам. Относительными противопоказаниями являются резкое истощение, недостаточно компенсированная кровопотеря, резко выраженная сердечно-сосудистая недостаточность. Все отмеченные выше состояния не являются противопоказанием к проведению эпидуральной аналгезии морфином.

 

Эпидуральная анестезия — Википедия

Эпидуральный катетер в месте введения. Операционное поле обработано антисептиком. Видны метки глубины на катетере

Эпидуральная анестезия, она же «перидуральная» — один из методов регионарной анестезии, при котором лекарственные препараты вводятся в эпидуральное пространство позвоночника через катетер. Инъекция приводит к потере болевой чувствительности (анальгезия), потере общей чувствительности (анестезия) или к расслаблению мышц (миорелаксация).

Механизм действия эпидуральной анестезии связан, преимущественно, с проникновением препаратов через дуральные муфты в субарахноидальное пространство, и вследствие этого, блокадой прохождения нервных импульсов (в том числе болевых) по корешковым нервам и далее в спинной мозг.

Принцип действия эпидуральной анестезии

В человеческом организме спинной мозг и корешки спинного мозга окутаны специальной оболочкой — твердой мозговой оболочкой. Эпидуральное пространство окружает эту оболочку и проходит вдоль позвоночника. Инъекция анастезирующего средства в эпидуральное пространство вызывает потерю болевой чувствительности.

Схема: продольный разрез позвоночника с введенной эпидуральной иглой. Объяснения в тексте

Облегчение боли происходит благодаря блокированию передачи болевых импульсов по нервным окончаниям спинного мозга.

В отличие от субарахноидальной, эпидуральная анестезия не приводит к миорелаксации и потере общей чувствительности, поэтому её используют при родах.

Применение эпидуральной анестезии

В зависимости от области применения, исполнение эпидуральной анестезии (анальгезии) может быть сопряжено с большим или меньшим риском. Анальгезия груди, живота, паховой области и ног менее рискованна, чем анальгезия шеи и рук. Анальгезия головы с помощью эпидуральной анестезии невозможна, потому что сенсорная иннервация головы осуществляется через черепно-мозговую нервную систему. Эпидуральная анестезия может применяться:

  • Для местного обезболивания. В случае отсутствия хирургического вмешательства, например, при родах.
  • Как дополнение к общей анестезии. Эпидуральная анестезия может снизить потребность в опиоидах во время некоторых операций (гистерэктомия, лапаротомия и др.).
  • В качестве полной анестезии. Некоторые операции (например, кесарево сечение) могут выполняться под эпидуральной анестезией. Пациенты обычно остаются в сознании, однако доза для такой анестезии значительно выше, чем для местного обезболивания.
  • Для послеоперационного обезболивания. Препараты вводятся в течение нескольких дней. Пациенту дается возможность контролировать количество вводимого препарата для снижения боли.
  • Как лечение боли в спине. Инъекции анальгетиков и стероидов в эпидуральную область могут снимать некоторые виды боли в спине.

Применяемые препараты

Для эпидуральной анестезии применяюся специально предназначенные (особо очищенные и не содержащие консервантов) растворы для эпи- и субдурального введения. Наиболее часто применяются местные анестетики — лидокаин, бупивакаин и ропивакаин.

Для усиления действия местных анестетиков в раствор для эпидуральной анестезии нередко добавляют опиаты, например, морфин, фентанил, промедол, бупренорфин. При этом дозы опиатов во много раз меньше, чем при введении в вену или внутримышечно, а качество обеспечиваемой анальгезии и её продолжительность лучше. При эпидуральном введении опиатов значительно реже бывают характерные для опиатов побочные явления — тошнота, рвота, угнетение дыхания, головокружение и пр., поскольку при таком способе введения наступает спинальная, а не центральная опиатная анальгезия. Так, введение 5 мг морфина в вену способно обеспечить адекватное обезболивание при послеоперационных болях на 4-6 ч, а введение всего 1 мг морфина в эпидуральное пространство обеспечивает стойкое исчезновение боли на 18-24 ч.

По Фармакопее, принятой в Российской Федерации, ни один из опиоидных анальгетиков не разрешен для введения в эпидуральное пространство.

Другие часто добавляемые в раствор для эпидуральной анестезии компоненты — клонидин (клофелин), кетамин. При этом тоже требуются намного меньшие дозы, чем при системном введении, и удается избежать побочных эффектов (снижения артериального давления в случае клофелина, галлюцинаций и тревоги — в случае кетамина). Крайне редко в раствор добавляют физостигмин, препарат, чья анальгетическая активность основана на усилении проведения «противоболевых» (антиноцицептивных) импульсов в холинергических волокнах, в противовес болевым импульсам, передающимся по симпатическим волокнам.

Эпидуральная анестезия при родах

Эпидуральная анестезия считается эффективным и достаточно безопасным методом обезболивания. Тем не менее, этот метод является медицинским вмешательством, и, соответственно, имеет свои противопоказания и осложнения. К специфическим рискам относятся риск увеличения продолжительности родового периода и необходимость использования инструментов (щипцов, вакуум-экстрактора) вплоть до оперативного вмешательства, а также индивидуальная аллергическая реакция на анестезирующий препарат.

Методика эпидуральной анестезии

Идентификация эпидурального пространства.

Игла попадает в эпидуральное пространство, как только её конец проходит через жёлтую связку, отодвигая твердую мозговую оболочку. Возникающее отрицательное давление подтверждает то мнение, что эпидуральное пространство представляет собой лишь потенциально существующий канал. Точная идентификация момента попадания иглы в эпидуральное пространство снижает риск повреждения твердой мозговой оболочки. Методы идентификации эпидурального пространства делятся на две основные категории: методика «утраты сопротивления» и методика «висячей капли».

Методика «утраты сопротивления» — наиболее распространенный способ идентификации эпидурального пространства. Проведение иглы через кожу в межостистую связку ощущается как значительное сопротивление. Когда конец иглы входит в толщу межостистой связки, мандрен извлекают и к игле присоединяют шприц, заполненный воздухом или изотоническим раствором натрия хлорида. Если попытка ввести раствор встретит значительное сопротивление или будет невозможна, то конец иглы действительно находится в толще межостистой связки и её можно продвигать вперед.

Контролировать продвижение иглы можно двумя способами. Один состоит в том, что иглу с подсоединенным шприцем медленно непрерывно продвигают вперед левой рукой, а правой постоянно оказывают давление на поршень шприца. При попадании конца иглы в эпидуральное пространство резко снижается сопротивление и поршень внезапно легко продвигается вперед. Второй способ заключается в том, что иглу продвигают поступательными движениями, за один раз подавая её вперед на несколько миллиметров, после чего останавливаются и осторожно надавливают на поршень шприца, пытаясь определить по ощущениям — находится ли игла ещё в толще связок, или же сопротивление уже утрачено и она попала в эпидуральное пространство. Второй способ быстрее и практичнее, но требует некоторого опыта, чтобы вовремя остановиться и избежать перфорации твердой мозговой оболочки.

Используя методику «утраты сопротивления», можно вводить изотонический раствор натрия хлорида или воздух, в зависимости от предпочтений анестезиолога. Имеются сообщения о том, что пузырьки воздуха могут быть причиной неполной или мозаичной блокады, но это возможно лишь при введении значительных объёмов воздуха. Изотонический раствор натрия хлорида легко спутать с цереброспинальной жидкостью, что создает затруднения при подозрении на непреднамеренную пункцию твердой мозговой оболочки.

Методика «висячей капли». Иглу (лучше со щитком) вводят глубоко в межостистую связку, после чего удаляют мандрен. К павильону иглы подвешивают каплю жидкости — чаще всего изотонического раствора натрия хлорида. Пока игла продвигается через плотные связки, капля не смещается. После пункции жёлтой связки и попадания конца иглы в эпидуральное пространство «висячая капля» исчезает в просвете иглы под воздействием отрицательного давления. Однако, если игла окажется обтурированной, то капля не будет втягиваться из павильона в просвет иглы и её будут продвигать вперед вплоть до того момента, когда истечение цереброспинальной жидкости засвидетельствует перфорацию твердой мозговой оболочки. Следует отметить, что методику «висячей капли» применяют только очень опытные анестезиологи. Также данная методика используется для околосрединного доступа.

Уровень пункции эпидурального пространства.

Эпидуральная пункция может выполняться на уровне всех четырёх отделов позвоночника: шейном, грудном, поясничном, крестцовом.

Эпидуральная анестезия на поясничном уровне выполняется с использованием срединного или околосрединного доступа. Срединный доступ. Больного укладывают, обрабатывают область пункции раствором антисептика и укрывают стерильным операционным бельем. Межостистый промежуток LIV-LV находится на уровне линии, соединяющей гребни подвздошных костей. Легче всего пальпировать промежутки между LIII-LIV и LIV-LV. Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика и затем перфорируют иглой размером 18 G. В образовавшееся отверстие вводят иглу для эпидуральной пункции и продвигают её вперед и параллельно выше расположенному остистому отростку (то есть в слегка краниальном направлении). При попадании в связочные структуры по срединной линии к павильону иглы присоединяют шприц, и при подаче раствора следует удостовериться в ощущении сопротивления. Очень важно ощутить сопротивление связок именно в этот момент, так как в противном случае может возникнуть ошибочное ощущение утраты сопротивления при случайном попадании иглы в мышечные ткани или жировые отложения, что приведет к инъекции анестетика не в эпидуральное пространство, и блокада не состоится. После ощущения сопротивления связок иглу продвигают вперед до входа в эпидуральное пространство, которое идентифицируют по утрате сопротивления (методику см. выше).

Околосрединный доступ. К околосрединному (парамедианному) доступу прибегают в тех случаях, когда предшествующее хирургическое вмешательство или дегенеративные изменения позвоночника серьезно затрудняют использование срединного доступа. Эта методика сложнее для начинающих, потому что игла проходит через мышечные ткани, минуя над остистую и межостистую связки, и ощущение сопротивления возникает только во время пункции жёлтой связки. Больного укладывают, обрабатывают область пункции раствором антисептика и укрывают стерильным операционным бельем — все как для срединного доступа. Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика на 2-4 см латеральное нижней точки вышерасположенного остистого отростка. Толстой иглой перфорируют кожу, в образовавшееся отверстие вводят эпидуральную иглу и направляют её к срединной линии и в слегка краниальном направлении. Продвигать иглу следует с таким расчетом, чтобы она пересекла воображаемую срединную линию на глубине 4-6 см от поверхности. После того как игла пройдет через кожу, к ней присоединяют шприц; по мере прохождения через мышечные ткани будет ощущаться некоторое сопротивление подаваемому из шприца раствору. Это незначительное сопротивление следует верифицировать неоднократно, пока внезапное возрастание сопротивления не засвидетельствует попадания в жёлтую связку.

Помимо сопротивления, попадание в жёлтую связку вызывает характерное ощущение чего-то жесткого, грубого. Неожиданное ощущение потери сопротивления по мере продвижения через жёлтую связку означает, что игла попала в эпидуральное пространство. Трудности, связанные с проведением стандартного эпидурального катетера через иглу Туохи, могут быть обусловлены сочетанием изогнутого конца иглы с углом околосрединного доступа, что придает слишком косое направление продвижению катетера. Учитывая эти факторы, некоторые анестезиологи предпочитают использовать при околосрединном доступе на поясничном уровне прямую иглу Кроуфорда.

Эпидуральная анестезия на грудном уровне технически сложнее, чем на поясничном, а риск повреждения спинного мозга выше. Поэтому очень важно, чтобы до проведения торакальной эпидуральной анестезии анестезиолог в совершенстве овладел срединным и околосрединным доступом для пункции эпидурального пространства на поясничном уровне. Так как остистые отростки грудных позвонков наклонены вниз и частично перекрывают друг друга, эпидуральную анестезию в грудном отделе чаще выполняют с помощью околосрединного доступа, хотя иногда используют и срединный.

Срединный доступ. Оба доступа для торакальной эпидуральной анестезии обеспечивают блокаду дерматомов, соответствующих сегментам спинного мозга в области введения анестетика. Межостистые промежутки в этом отделе лучше всего идентифицируются в положении больного сидя. В верхнем грудном отделе остистые отростки позвонков наклонены под более острым углом, поэтому иглу здесь следует направлять более краниально. Толщина надостистой и межостистой связки значительно меньше, чем в поясничном отделе, так что жёлтая связка здесь обычно находится на глубине не более чем 3-4 см от поверхности кожи. Внезапная утрата сопротивления свидетельствует о попадании в эпидуральное пространство. При пункции эпидурального пространства краниальнее поясничного отдела возможен прямой контакт со спинным мозгом. Если при попытке пункции эпидурального пространства возникла интенсивная жгучая боль, следует подумать прежде всего о прямом контакте иглы со спинным мозгом и рекомендуется немедленно извлечь иглу. Повторные контакты с костью без попадания в связки или эпидуральное пространство являются показанием к использованию околосрединного доступа.

Околосрединныи доступ. Идентифицируются межостистые промежутки, кожу инфильтрируют раствором местного анестетика на 2 см латеральнее нижней точки вышерасположенного остистого отростка. Иглу вводят почти перпендикулярно к коже, под небольшим углом к срединной линии (10-15°) до контакта с пластинкой или ножкой позвонка. После этого иглу оттягивают назад и направляют немного краниальнее в попытке избежать контакта с пластинкой позвонка. Если это получается, то конец иглы должен находиться в контакте с жёлтой связкой. К игле присоединяют шприц и её продвигают вперед, используют методику потери сопротивления или висячей капли. В отличие от околосрединного доступа в поясничном отделе, расстояние, которое должна преодолеть игла в грудном отделе до пересечения жёлтой связки, гораздо короче, эпидуральное пространство достигается быстрее.

Введение анестетика

Введение местного анестетика в эпидуральное пространство неизменно начинается с инъекции тест-дозы. С этой целью обычно применяют 3-5 мл местного анестетика (например, лидокаина) в сочетании с адреналином в пропорции 1:200 000. Тест-дозу можно вводить как через пункционную иглу, так и через катетер. Теоретически, предварительная инъекция местного анестетика через иглу несколько растягивает эпидуральное пространство, что облегчает проведение катетера. С другой стороны, не исключено, что предварительное введение анестетика через иглу может завуалировать парестезии во время проведения катетера. Клинический опыт показывает, что тест-дозу можно вводить как через иглу, так и через катетер, обе тактики характеризуются высокой степенью удачной установки катетера и минимальным риском повреждения нервных структур. Если тест-доза попала в кровеносный сосуд, то спустя 30-60 с частота сердечных сокращений увеличится на 20 %. При инъекции в субарахноидальное пространство в течение 3 мин разовьются симптомы спинномозговой анестезии.

Введение местного анестетика дробными дозами — важная мера безопасности при эпидуральной анестезии. Многие анестезиологи считают, что после тест-дозы следует вводить не более 5 мл анестетика одномоментно, и каждая последующая инъекция должна выполняться после предварительной аспирационной пробы, чтобы не пропустить случайного повреждения твердой мозговой оболочки или сосуда. Уменьшение разовой дозы до 5 мл и соблюдение интервала между инъекциями не менее 3-5 мин значительно уменьшает выраженность осложнений при непреднамеренном введении местного анестетика в субарахноидальное пространство или кровеносный сосуд. Попадание 5 мл анестетика в субарахноидальное пространство может привести к относительно высокой субарахноидальной блокаде, но в любом случае это предпочтительней, чем продолжительная тотальная спинномозговая блокада при случайном введении всей расчетной дозы.

Выбор анестетика и его концентрации зависит от характера и продолжительности предстоящей операции, а также от желаемой интенсивности сенсорной и моторной блокады. Как и при спинномозговой анестезии, добавление опиоидов к местным анестетикам потенцирует эпидуральную анестезию.

Применение катетера позволяет использовать анестетики как короткого, так и длительного действия. Если используется методика однократной инъекции, то применяют анестетики средней продолжительности или длительного действия. Например, ортопедические вмешательства на нижних конечностях требуют полной сенсорной блокады в сочетании с умеренной или выраженной моторной блокадой. Это можно обеспечить с помощью следующих анестетиков: 3% раствор хлоропрокаина, для которого характерно быстрое начало действия, полная сенсорная и выраженная моторная блокада; 1,5-2 % раствор лидокаина или мепивакаина — при средней скорости развития эффекта они обеспечивают хорошую сенсорную и моторную блокаду; 0,5-0,75 % раствор бупивакаина начинает действовать медленно, характеризуется глубокой сенсорной блокадой и моторной блокадой различной степени. Более низкие концентрации бупивакаина не подходят для вмешательств, где требуется адекватная моторная блокада.

Факторы, влияющие на эпидуральную анестезию

Точная доза местного анестетика при эпидуральной анестезии зависит от многих факторов, но в упрощенном виде она составляет 1-2 мл раствора анестетика на каждый сегмент спинного мозга, который необходимо блокировать. Это означает, например, что при пункции на поясничном уровне необходим большой объём анестетика, чтобы обеспечить сенсорную и моторную блокаду при вмешательстве на органах брюшной полости. И, наоборот, для сегментарной блокады достаточно меньшей дозы — примеры включают анестезию на поясничном уровне для обезболивания в родах, анестезию на среднегрудном уровне для обезболивания после операций на органах верхнего этажа брюшной полости или после торакальных вмешательств.

Доза анестетика колеблется в рекомендуемых пределах, потому что действие препарата внутри эпидурального пространства носит не вполне предсказуемый характер. Кроме того, объём и конфигурация эпидурального пространства весьма вариабельны и изменяются с возрастом. Предполагается, что при эпидуральной анестезии у местного анестетика есть две анатомические точки приложения:

  1. расположенные эпидурально нервные корешки и спинномозговые узлы, куда препарат поступает после диффузии через межпозвоночные отверстия;
  2. субарахноидальное пространство, куда препарат поступает либо путём диффузии через твердую мозговую оболочку, либо через дуральные муфты в межпозвоночных отверстиях, либо через эпидуральный лимфатический ствол.

Доза местного анестетика определяется объёмом и концентрацией введенного раствора. Если при одной и той же дозе варьировать объём и концентрацию раствора, то физиологическая реакция на введение анестетика может изменяться. При большом объёме и низкой концентрации местный анестетик вызовет сенсорную блокаду на высоком уровне и слабо выраженную моторную блокаду, в то время как малые объёмы концентрированного анестетика, наоборот, приведут к мощной сенсорной и моторной блокаде на низком уровне. При низких концентрациях моторная блокада практически не достигается, поэтому слабоконцентрированные растворы предназначены для сенсорной блокады.

Катетеризация эпидурального пространства позволяет вводить расчетную дозу дробно, в несколько приемов.

Эффективность эпидуральной анестезии оценивают отдельно по каждой модальности. Симпатическую блокаду оценивают по кожной температуре, сенсорную — с помощью укола иглой, двигательную — по шкале Бромэджа. Шкала Бромэджа определяет возможность полного сгибания в коленном и голеностопном суставе как «отсутствие блокады», возможность полного сгибания в коленном суставе и неспособность поднять выпрямленную ногу как «частичную блокаду», неспособность согнуть ногу в колене при сохраненном сгибании стопы как «почти полную блокаду», и отсутствие движений в нижней конечности как «полную блокаду».

Повторные дозы препарата следует вводить до того момента, когда интенсивность блокады уменьшится и больной начнет испытывать боль. Для определения этого момента лучше всего подходит оценка уровня сенсорной блокады. При эпидуральной анестезии характерной особенностью каждого анестетика является «время двухсегментарной регрессии», то есть промежуток времени, необходимый для снижения максимального уровня сенсорной блокады на два сегмента. По истечении времени двухсегментарной регрессии следует ввести одну треть или половину от первоначальной дозы анестетика. Некоторые анестезиологи предпочитают вводить повторные дозы через определенный временной интервал, не дожидаясь клинических изменений и руководствуясь собственным опытом работы с препаратом, но такой подход вследствие вариабельности реакции может привести к слишком высокому или, наоборот, слишком низкому уровню блокады.

Дозу, необходимую для достижения адекватного уровня анестезии, снижают у пожилых пациентов в связи с уменьшением у них объёма или растяжимости эпидуралъного пространства. Одна и та же доза или объём препарата у пожилого пациента вызовет более высокую блокаду, нежели у молодого. Титрование дозы в зависимости от клинического эффекта — лучший способ адекватного обеспечения эпидуральной анестезии у лиц пожилого возраста.

При эпидуральной анестезии у взрослых не существует четкой корреляции между массой тела и распространением анестетика в краниальном направлении. Возможное исключение из этого правила — лица с выраженным ожирением, у которых снижение объёма эпидурального пространства требует уменьшения дозы.

Рост больного, напротив, оказывает некоторое влияние на краниальное распространение анестетика в эпидуральном пространстве. При росте ниже 150 см следует вводить анестетик из расчета 1 мл на сегмент, в то время как у более высоких больных дозу увеличивают до 2 мл на сегмент. Существуют достаточно сложные расчеты дозы для больных выше 150 см, но на практике сначала вводят среднерасчетную начальную дозу, а последующие дозы титруют по клиническому эффекту.

При хирургических вмешательствах в зоне иннервации крупных нервов L5-S1 и S2 следует учитывать, что если вводить анестетик в положении пациента сидя (это можно сделать однократно через иглу), то большое количество препарата непосредственно воздействует на корешки, что увеличивает вероятность успешной блокады.

Эффекты от введения вазоконстрикторов в эпидуральное пространство не очень хорошо изучены. При добавлении адреналина к бупивакаину время двухсегментарной регрессии не увеличивалось, тогда как при добавлении адреналина к лидокаину или мепивакаину многие анестезиологи отмечают явное увеличение продолжительности действия. При эпидуральной анестезии применяют высокие дозы местных анестетиков. Добавление вазоконстрикторов в раствор местного анестетика уменьшает абсорбцию анестетика в системный кровоток и сочетанные осложнения, а также ограничивает краниальное распространение анестетика. Кроме того, вазоконстрикторы улучшают качество блокады.

Коммерчески доступные растворы местных анестетиков имеют рН от 3,5 до 5,5, что обусловлено требованием химической стабильности и асептики. Будучи слабыми основаниями, при таком рН они существуют главным образом в ионизированной форме. В то время как концентрация ионизированной фракции определяет распространение анестетика в эпидуральном пространстве, от концентрации неионизированной фракции зависят поступление анестетика через мембрану нервных клеток и, следовательно, быстрота наступления эффекта. Эти закономерности привели к созданию различных модификаций растворов местных анестетиков, включая карбонирование и добавление бикарбоната натрия с целью повышения рН раствора до физиологического непосредственно перед инъекцией. Возникающее увеличение концентрации неионизированной фракции приводит к ускорению наступления эффекта и, возможно, к углублению блокады. Такой подход используют для анестетиков, растворы которых не теряют своих свойств при увеличении рН до физиологического, к их числу относятся лидокаин, мепивакаин и хлоропрокаин. Раствор бупивакаина, напротив, преципитирует при рН выше 6,8.

Неэффективная эпидуральная блокада

Успешность эпидуральной анестезии зависит от многих факторов. Слабая сенсорная блокада на низком уровне может быть обусловлена недостаточной начальной дозой или объёмом анестетика, или же слишком ранним началом операции, когда между инъекцией и хирургическим разрезом прошло мало времени и анестетик не успел распределиться.

Иногда причиной неэффективной анестезии может быть мозаичная блокада. Анатомия эпидурального пространства вариабельна, некоторые исследователи даже обнаружили в нём перегородку, расположенную по срединной линии. Дальнейшие исследования подтвердили такую возможность, но ткань перегородки оказалась проницаемой и не представляющей барьера для диффузии. Введение катетера более чем на 4 см за пределы иглы может привести к отклонению его от средней линии или к миграции в область муфты твердой мозговой оболочки, что чревато неадекватным или односторонним распределением анестетика в эпидуральном пространстве. Если такое случилось, то больного следует повернуть на бок, соответствующий стороне неадекватной анестезии, и повторить инъекцию: этот манёвр иногда позволяет разрешить проблему. Неэффективность эпидуральной анестезии иногда проявляется как слабая двигательная блокада, в этом случае следует увеличить концентрацию анестетика или поменять его на другой препарат.

Одной из причин неэффективной эпидуральной анестезии является недостаточная блокада крестцовых сегментов, особенно при вмешательствах на дистальных отделах нижних конечностей. Вероятные причины рассмотрены выше и обусловлены большим диаметром нервных корешков. Введение первой дозы анестетика в положении больного сидя позволяет свести к минимуму эту проблему. Если недостаточная блокада крестцовых сегментов оказалась выявленной уже после обработки операционного поля, то подъём головного конца операционного стола и повторная инъекция анестетика иногда позволяют углубить блокаду.

Висцеральные боли во время операций на брюшной полости связаны с раздражением брюшины. Даже если для операций на нижнем этаже брюшной полости достаточно блокады нижнегрудных сегментов, то при высокой вероятности тракции и стимуляции внутрибрюшных структур (например, паховой связки, семенного канатика) следует дополнительно блокировать верхнегрудные сегменты.

Трудная или неэффективная эпидуральная анестезия может быть обусловлена некоторыми техническими факторами. При непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки следует извлечь иглу и выполнить пункцию на другом уровне. Иногда в подобном случае, используя подходящий раствор местного анестетика, можно провести спинномозговую анестезию. Возможна перфорация твердой мозговой оболочки катетером при правильном положении иглы. Это верифицируется истечением спинномозговой жидкости, анестезиолог может использовать катетер для длительной спинномозговой анестезии или удалить катетер и выполнить эпидуральную пункцию вновь.

Редко встречающееся, но очень коварное явление — катетеризация субдурального пространства. Вероятно, это происходит при частичной пункции твердой мозговой оболочки, когда цереброспинальная жидкость не попадает в просвет иглы, но вводимый катетер проходит в субдуральное пространство. Цереброспинальная жидкость не может быть аспирирована. Последствия случайного введения анестетика в субдуралъное пространство чрезвычайно варьируют. Имеются сообщения об очень высокой односторонней блокаде с выпадением какой-либо модальности, несмотря на полную анестезию с противоположной стороны. Например, описаны полная сенсорная блокада при отсутствии двигательной и полная моторная блокада при незначительной сенсорной. Начало действия медленное и эффект не соответствует количеству вводимого анестетика. При отсутствии миелографии диагноз можно поставить только методом исключения.

Другой технической ошибкой, приводящей к неэффективной эпидуральной анестезии, является канюляция эпидуральной вены иглой или катетером. Если произошла пункция вены иглой, то её удаляют и пункцию повторяют. Если из катетера аспирируется кровь, то его следует подтянуть, промыть изотоническим раствором натрия хлорида и провести повторную аспирацию. Обычно катетер не проходит далеко в просвет вены. Введение тест-дозы анестетика с адреналином позволяет быстро распознать внутривенное расположение катетера по характерной реакции симпатической нервной системы.

Ещё одна причина неэффективной эпидуральной блокады — ложное ощущение утраты сопротивления. У некоторых молодых людей связки позвоночника мягкие и сопротивление инъекции не столь отчетливо, как обычно. Анестезиолог может ошибочно полагать, что игла вошла в эпидуральное пространство, в то время как она находится в межостистой связке. У больного может быть кистозная дегенерация ткани связок и попадание иглы в эту область может ощущаться как утрата сопротивления. Подобным же образом ложное ощущение утраты сопротивления может возникать при попадании иглы в мышечный массив при отклонении от срединной линии.

Методика комбинированной эпидуральной анестезии

Премедикация проводится по общепринятой методике. За 5-10 мин до операции на операционном столе внутривенно вводили следующие препараты:

Атропин — 0,007-8 мг/кг — 0,5 мл 0,1 % раствора

Димедрол – 0,15 мг/кг – 1 мл 1% раствора
Диазепам – 0,15 мг/кг – 1,5-2 мл 0,5% раствора 
Промедол - 0,2 - 0,25 мг/кг – 0,5-1 мл 2% раствора

Проведение комбинированной эпидуральной анестезии при операциях на нижнем этаже брюшины, промежности, нижних конечностях представляется менее трудоемким для врача анестезиолога-реаниматолога.

В этих случаях возможно проведение анестезии без вспомогательной ИВЛ и дозировка вводимых дополнительно гипнотиков аналогична дозировкам при комбинированной проводниковой анестезии. Более серьезного отношения к себе требует комбинированная эпидуральная анестезия при торакальных операциях и операциях на пищеводе.

Рекомендуется в этой категории пациентов предоперационную подготовку проводить в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Учитывая объём и травматичность предстоящей операции, всем пациентам предварительно с целью обеспечения надежного венозного доступа катетеризировалась центральная вена с дальнейшим мониторингом центрального венозного давления (ЦВД), как одного из показателей волемического статуса.

Желательно установить катетер в эпидуральное пространство заранее, не отвлекаясь на эту процедуру в день операции.

В отделении реанимации и интенсивной терапии дополнительно проводится инфузионная терапия, профилактическая антибактериальная терапия, превентивная анальгезия, симптоматическая терапия.

Особое место занимает предварительная «водная нагрузка» непосредственно перед операцией. Объём вводимой жидкости должен составлять не менее 8-10 мл/кг, причем качественному составу уделяется большое значение. 30-40 % вводимого объёма должен представлять плазмозаменитель с выраженным «экспандерным» действием, желательно представитель группы гидроксиэтилкрахмалов.

Введение анестетика производится дробно. Первая доза, равная ? общей расчетной дозы вводится непосредственно на операционном столе до введения в наркоз. Основная доза местного анестетика сводится дробно в течение 10-15 мин после интубации и перевода пациента на ИВЛ.

В последующем, с целью избежания нежелательных отрицательных гемодинамических сдвигов рекомендуется постоянное введение раствора местного анестетики с наркотическим препаратом посредством шприцевого насоса в обычной расчетной дозе.

Убедившись в том, что дислокации катетера нет, пациента вводят в состояние наркоза по общепринятой методике. Индукция в наркоз производится путём введение кетамина в дозе 1,5-2 мг/кг в течение 1-2 минут с последующим введением 5-10 мг диазепама и тест-дозы ардуана (0,5-1 мг). После утраты сознания следует инъекция 0,1-0,2 мг фентанила и дитилина в дозе 1,5-2 мг/кг. После интубации трахеи в течение всего периода анестезии и операции ИВЛ проводится смесью воздуха с 40-60 % кислорода.

Поддержание анестезии осуществляется дробным введением калипсола (1,5-2 мг/кг/ч), фентанила (0,0045-0,0005 мкг/кг/ч) на фоне введения пропофола из расчета 4-6 мг/кг/ч. В наиболее травматичные этапы операции приходится углублять нейровегетативную защиту за счет дополнительного введения наркозных препаратов.

При проведении комбинированной эпидуральной анестезии в сравнении с тотальной внутривенной анестезией в условиях ИВЛ удается достигнуть:

-уменьшения общего количества наркотических препаратов; -уменьшения общего количества мышечных релаксантов; -сокращения времени постнаркозной депрессии сознания и дыхания; -сокращения времени нахождения пациента на ИВЛ после операции; -достижения надежной нейровегетативной блокады; -возможности адекватного послеоперационного обезболивания без злоупотребления наркотическими препаратами; -профилактики послеоперационных нарушений моторно-эвакуаторной функции кишечника.

Осложнения после эпидуральной анестезии

Осложнения после эпидуральной анестезии достаточно редки. Прогноз общего риска — 1 на каждые 23-50 000 случаев; риск осложнений от эпидуральной анестезии во время родов ещё ниже — 1 на каждые 80 000[1]. Осложнения могут быть следующих типов:

  • Приблизительно на 1 из 20 больных не действует эпидуральная анестезия в полной мере и блокада нервов не происходит. В этом случае обезболивание будет либо частичным, либо его не будет вообще.
  • Больные, страдающие коагулопатией, подвержены опасности образования эпидуральной гематомы, когда при выполнении процедуры происходит пункция венозного эпидурального сплетения. Результат — образование гематомы.
  • Резорбтивное токсическое действие бупивакаинна.
  • Случайный прокол твердой мозговой оболочки эпидуральной иглой может вызвать вытекание цереброспинальной жидкости в эпидуральную область, что, в свою очередь, может привести к послеоперационным головным болям. Это осложнение может быть как в легкой форме, так и в очень тяжелой, которое может проходить без всяких последствий через несколько дней (в большинстве случаев), недель, месяцев, а очень редко и оставаться годами.
  • В некоторых случаях катетером можно пунктировать субарахноидальное пространство. В этом случае цереброспинальную жидкость обычно отсасывают из катетера, однако если наличие в катетере цереброспинальной жидкости не будет вовремя замечено, большие дозы обезболивающего средства могут поступать в цереброспинальную жидкость, что приводит к высокой блокаде.
  • Большие дозы обезболивающего могут быть токсичными, что также приводит к неэффективной блокаде нервов.
  • В редких случаях общая спинальная анестезия, при которой обезболивающее вещество поступает в кровяной поток, идущий к мозгу, вызывает беспамятство и спазмы.
  • Могут также возникать побочные эффекты от инъекции кортикостероидов, например, кратковременное удержание жидкости в организме.
  • Паралич.

Примечания

  1. Cook, T. M., Counsell, D., Wildsmith, J. A. W. (2009). «Major complications of central neuraxial block: report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists». BJA: British Journal of Anaesthesia 102 (2): 179-190. DOI:10.1093/bja/aen360.

Литература

  • В. И. Кулаков с соавт «Обезболивание родов» 1998 г.
  • В. Л. Тюков «Анестезия и реанимация» под редакцией О. А. Долиной стр. 354. М 1998
  • А. П. Зильбер, Е. М. Шифман «Акушерство глазами анестезиолога» 1997 г.

Ссылки

Эпидуральная анестезия Википедия

Эпидуральный катетер в месте введения. Операционное поле обработано антисептиком. Видны метки глубины на катетере

Эпидуральная анестезия, она же «перидуральная» — один из методов регионарной анестезии, при котором лекарственные препараты вводятся в эпидуральное пространство позвоночника через катетер. Инъекция приводит к потере болевой чувствительности (анальгезия), потере общей чувствительности (анестезия) или к расслаблению мышц (миорелаксация).

Механизм действия эпидуральной анестезии связан, преимущественно, с проникновением препаратов через дуральные муфты в субарахноидальное пространство, и вследствие этого, блокадой прохождения нервных импульсов (в том числе болевых) по корешковым нервам и далее в спинной мозг.

Принцип действия эпидуральной анестезии[ | ]

В человеческом организме спинной мозг и корешки спинного мозга окутаны специальной оболочкой — твердой мозговой оболочкой. Эпидуральное пространство окружает эту оболочку и проходит вдоль позвоночника. Инъекция анастезирующего средства в эпидуральное пространство вызывает потерю болевой чувствительности.

Схема: продольный разрез позвоночника с введенной эпидуральной иглой. Объяснения в тексте

Облегчение боли происходит благодаря блокированию передачи болевых импульсов по нервным окончаниям спинного мозга.

В отличие от субарахноидальной, эпидуральная анестезия не приводит к миорелаксации и потере общей чувствительности, поэтому её используют при родах.

Применение эпидуральной анестезии[ | ]

В зависимости от области применения, исполнение эпидуральной анестезии (анальгезии) может быть сопряжено с большим или меньшим риском. Анальгезия груди, живота, паховой области и ног менее рискованна, чем анальгезия шеи и рук. Анальгезия головы с помощью эпидуральной анестезии невозможна, потому что сенсорная иннервация головы осуществляется через черепно-мозговую нервную систему. Эпидуральная анестезия может применяться:

  • Для местного обезболивания. В случае отсутствия хирургического вмешательства, например, при родах.
  • Как дополнение к общей анестезии. Эпидуральная анестезия может снизить потребность в опиоидах во время некоторых операций (гистерэктомия, лапаротомия и др.).
  • В качестве полной анестезии. Некоторые операции (например, кесарево сечение) могут выполняться под эпидуральной анестезией. Пациенты обычно остаются в сознании, однако доза для такой анестезии значительно выше, чем для местного обезболивания.
  • Для послеоперационного обезболивания. Препараты вводятся в течение нескольких дней. Пациенту дается возможность контролировать количество вводимого препарата для снижения боли.
  • Как лечение боли в спине. Ин

Что такое эпидуральная анестезия и зачем она нужна. Консультация врача

Что такое эпидуральная анестезия и зачем она нужна

Об эпидуральной анестезии при родах ходят самые разные слухи. Одни боятся осложнений после наркоза, другие, напротив, говорят, что без «эпидуралки» рожать не собираются! Мы решили внести ясность в такой важный для женщин вопрос и поговорили с врачом-реаниматологом-анестезиологом одного из родильных отделений Константином Сергеевичем.

—    Константин Сергеевич, обезболивание во время родов — это постоянная тема для споров. Кто-то полностью уверен в её безопасности, кто-то утверждает, что она наносит вред маме и ребёнку. Кто прав?

—    Важно понимать, что женский организм в период беременности — это целая наука акушерства и гинекологии. В свою очередь акушерскую анестезиологию выделяют отдельно, поскольку здесь мы учитываем не только влияние обезболивающих препаратов на организм матери, но и на сам плод. И в этом плане эпидуральная анестезия стоит на первом месте. Благодаря инновациям подход к родам колоссально изменился.

В России этот вид анестезии стал вводиться для обезболивания родов совсем недавно — примерно 15-20 лет назад, и на сегодняшний день он считается наиболее безопасным по сравнению с другими методами обезболивания.


эпидуральная анестезия

—    Расскажите, в чём суть этого метода?

—    Дабы понять суть эпидуральной анестезии, следует вспомнить лечение у стоматолога. Обезболивающий препарат вводится не в сам зуб, а непосредственно рядом с нервом. Здесь так же: анестезия с помощью катетера вводится не в спинной мозг, а в спинномозговой канал. Но вводится вещество дробно, в небольших дозировках — чтобы эффект продлился длительное время и обеспечил максимум обезболивания и минимум различных побочных эффектов в виде обездвиживания или падения артериального давления. Всасывается анестезия в микродозах и пагубного воздействия на ребёнка не оказывает. Напротив, эффект эпидуральной анестезии проявляется не только в виде обезболивания, но и в виде улучшения схваток, увеличения динамики раскрытия шейки матки — все эти моменты помогают появиться малышу на свет, способствуют лучшему прохождению в родовых путях, а также избавляют будущую маму от страданий.


эпидуральная анестезия

—    Существуют показания к эпидуральной анестезии?

—    Безусловно, нужно учитывать тот факт, что эпидуральная анестезия — это медицинское вмешательство. И, как любое вмешательство, она имеет ряд показаний и противопоказаний. Одно из показаний для проведения эпидуральной анестезии — преждевременные роды, то есть роды со сроком менее 36 недель. Ведь нет какого-то определённого механизма и сценария, по которому должны проходить роды. К тому же на процесс влияет и расположение плода. Как только головка вклинивается в малый таз, появляются схватки, в дальнейшем потуги, потом ребёнок проходит и рождается на свет. А если головка недостаточно большая и плод ещё не созрел, каскад этих механизмов не запускается в должном объёме. Схватки могут быть несогласованными или вовсе отсутствовать. Происходит дискоординация родовой деятельности. При таком состоянии эпидуральная анестезия позволяет родам состояться, не прибегая к операции кесарева сечения. 

— Многие жалуются на низкий болевой порог и испытывают страх боли перед родами. Можно попросить анестезиолога облегчить мучения или необходимо терпеть боль?

—    Желание матери обезболить процесс вполне естественное. Но задача анестезиолога соблюсти тонкую грань между полным отсутствием болевых ощущений, схваток и эффектом самой анестезии. Та самая боль при родах не случайно существует. Это основная проблема акушерства. С одной стороны, женщина испытывает переживания во время родов, что естественно и заложено природой для того, чтобы боль стимулировала родовую деятельность. Однако очень низкий болевой порог, да и вообще боль, которую женщина испытывает при родах, заставляет её забыть обо всём, что происходит, и сфокусироваться только на себе. В таком случае выполнять наставления акушеров становится сложнее. Эпидуральная анестезия позволяет достичь эффекта обезболивания, но при этом роженица концентрируется на процессе. И да, низкий болевой порог — второе показание к применению анестезии.

—    То есть совсем ничего не чувствовать не получится…

—    У каждого человека разная чувствительность к препаратам анестезии. Кому-то дозировки, указанной в инструкции, достаточно, а у кого-то, наоборрт — высокая чувствительность, и введённая доза прекращает родовую деятельность. В этом случае приходится снижать дозировку. И основная роль анестезиолога найти ту самую грань между эмоциональным комфортом матери, обезболиванием и продолжением процесса родов, то есть не прекратить схватки и потуги.

—      А при гипертонии показана эпидуральная анестезия?

—   При гипертонической болезни, эклампсии, появлении отёков и прочих состояниях при беременности эпидуральная анестезия способствует мягкому снижению артериального давления. Но если артериальное давление нормальное или чуть сниженное, то эпидуральная анестезия его не снизит. А если оно будет в районе 140-150, то анестезия приведёт его в норму. Препарат, который поступает в спинномозговое пространство, блокирует не только нервные структуры, которые там расположены, но и влияет на вегетативную систему. Однако в случае спинальной анестезии во время операции кесарева сечения препарат вводится не через эпидуральное пространство, а непосредственно через спинномозговую оболочку. Действует он более выражено, и в таком случае давление резко снижается.


Что такое эпидуральная анестезия и зачем она нужна

—    Константин Сергеевич, а какие имеются противопоказания к эпидуральной анестезии?

—    Что касается противопоказаний, то есть абсолютные и относительные. К абсолютным относят: сепсис, гипоксию ребёнка, отслойку плаценты, когда началось кровотечение и ребёнок уже страдает. В таких случаях показаны только общая анестезия и операция. Абсолютным противопоказанием также является нарушение свёртывающей системы крови. Но эти тонкости должен знать ваш акушер-гинеколог и врач-анестезиолог. При снижении тромбоцитов и нарушении гиподинамики эпидуральная анестезия может привести к кровотечению и другим последствиям.

Относительные противопоказания: искривление позвоночника, грыжи позвоночника, сколиоз и лордоз.

—    А почему относительные?

—    Потому что эти проблемы затрудняют процесс эпидуральной анестезии, но не запрещают её. То есть речь идёт о технических особенностях. Воспрепятствовать проведению эпидуральной анестезии также могут воспаление, гнойничковые заболевания в месте пункции и в области поясницы, татуировки.

—    Татуировки сегодня очень популярны. Как они могут повлиять?

—    Дело в том, что краситель, который наносится на кожу, во время пункции может попасть в спинальное пространство, где расположен спинной мозг, и привести к развитию воспаления как мозговых оболочек, так и корешков. И это действительно страшно, поскольку от осложнений сложно избавиться. Несмотря на то, что мода на тату сейчас широко распространена, такая проблема стоит достаточно остро.

—    На различных форумах для будущих мам бытует весьма распространённое мнение о том, что эпидуральная анестезия — главный предвестник обездвиживания ног после родов…

—    Этот бич поразил многих. Связан он отчасти с теми временами, когда ещё не было ни совершенной техники, ни совершенных игл и оборудования для проведения анестезии. Кстати, современные иглы анестезиологов по сравнению с теми иглами, которые использовались раньше, стали меньше в диаметре, не такие травматичные, различаются даже по степени заточки. Все они направлены на то, чтобы как можно меньше травмировать ту самую твёрдую мозговую оболочку. Неспроста место для проведения эпидуральной анестезии выбрано в области поясницы. У взрослого человека на уровне, где заканчиваются грудные позвонки и начинаются поясничные, нет спинного мозга, посему мы не можем его повредить. Задеть нервы тоже не можем, поскольку мы их не перерезаем. Препараты, которые вводит анестезиолог, прошли клинические испытания и рандомизированы во всём мире. Наверняка разрывом шаблона будет и тот факт, что препараты, которые вводятся для эпидуральной анестезии применяются для лечения грыж, протрузий и других различных неврологических проблем. Впоследствии у человека проходит боль, и он начинает ходить! Так что страх, что отнимутся ноги, может быть от чего угодно, но только не от методов анестезии.

—    Расскажите о препаратах, которые входят в состав укола эпидуральной анестезии. Читала, в России чаще всего используют лидокаин.

—    Фармакология не стоит на месте, и что касается лидокаина, то это пережиток прошлого. Максимум, какое действие может производиться лидокаином при эпидуральной анестезии, — обезболивание кожи перед проведением процедуры. Возможно, в удалённых уголках нашей страны применяют лидокаин по причине того, что других препаратов нет, но в таких родильных домах не будет и эпидуральных наборов. А в медицинских учреждениях, где они имеются, никогда не будут проводить анестезию на лидокаине. На него чаще всего встречается аллергическая реакция по сравнению с препаратами, которые используются, — маркаин и наропин. Лидокаин активно снижает давление и более выражено даёт эффект обездвиживания. Его применение возможно по юридической инструкции, но к этому не прибегают.

—    Если будущая мама аллергик, учитывается ли это при назначении эпидуральной анестезии?

—    Сегодня существуют различные методики для выявления аллергической реакции. После их проведения врачу станет известно, на какой аллерген она у вас выявилась. Это хорошо и для вашего здоровья, и для здоровья малыша. Бывает так, что аллергию провоцируют какие-то скрытые заболевания. В любом случае, когда мы знаем, что риск аллергической реакции существует, то применяем другие методы анестезии.

—    А может возникнуть аллергия на эпидуральную анестезию?

—    Аллергическая реакция относится к серьёзным осложнениям. Например, если в кабинете у стоматолога или во время операции под местной анестезией у вас случались потеря сознания, головокружение, возможно, речь идёт об аллергической реакции на местные анестетики. Однако при эпидуральной анестезии они другие, и шанс, что именно на этот вид анестетиков у вас разовьётся аллергическая реакция, ничтожно мал.

—    Бывает такое, что в момент родов с эпидуральной анестезией происходит экстренная ситуация, когда без операции не обойтись? И как в таком случае действует анестезия?

—    Если женщина рожала с применением эпидуральной анестезии и что-то пошло не так, её сразу переводят в операционную. В установленный катетер вводится тот же препарат, но в большей дозировке. На данных условиях уже можно проводить хирургическое вмешательство. Также в послеоперационный период эпидуральная анестезия помогает и обеспечивает обезболивание.

—    Константин Сергеевич, и напоследок: что бы вы сказали нашим читательницам?

—    Сейчас отношения между врачом и пациентом больше коллегиальные, и желание женщины превыше всего. Не стоит бояться эпидуральной анестезии, этот метод нужный и важный. К сожалению, не создали ещё такого метода, который позволил бы женщине выносить и родить ребёнка, ничего при этом не делая. Роды и материнство — огромный труд и определённая мотивация, которую должна достигнуть женщина. Да, эпидуральная анестезия поможет вам родить, но нужно постараться!

преимущества, риски и мнение эксперта

На плечи женщины во время беременности ложится огромное количество вопросов, в которых не только необходимо разобраться, но и выбрать точку зрения, которая будет отражать желания женщины. Мы подготовили материал на тему эпидуральной анестезии при родах, рассмотрели минусы и плюсы, а также поговорили о показаниях и возможных последствиях с главврачом Центра Традиционного Акушерства Александром Сергеевичем Гавриленко.

Что такое эпидуральная анестезия

Когда нужно вырвать зуб или вырезать аппендицит — вопрос делать ли анестезию даже не ставится, и так всё понятно. Но вопрос обезболивать ли родовой процесс — не такой простой. С одной стороны, роды — это естественно, и здоровый женский организм готов к ним, с другой — процесс этот сложный и довольно болезненный, а медицина сильно шагнула вперед со времен, когда женщины рожали в полях во время сенокоса, и появилось много возможностей создать максимально комфортные условия.

Одна из таких возможностей – это местное обезболивание. Но обезболить родовую деятельность не так-то просто. Эпидуральная анестезия так называется, потому что анестетик вводят в эпидуральное пространство. Находится оно под твердой мозговой оболочкой спинного мозга. В этом месте располагаются нервы спинного мозга, которые обеспечивают поступление нервных импульсов в головной мозг.

Делается анестезия опытным анестезиологом в условиях строжайшей стерильности длинной иглой, которая проходит сквозь позвоночник. Женщина ложится на левый бок, а место, куда будет вводиться анестезия, дезинфицируется и обезболивается. Действовать анестезия начинает спустя 20 минут.

«Эпидуральная анестезия — это серьёзная медицинская манипуляция и применять её нужно исключительно по показаниям. Делать анестезию только потому, что она существует — неправильно.

Сейчас сложилась ситуация, что очень большой процент женщин подвергается эпидуральной анестезии, при этом они не знают какие сложности и опасности стоят за таким благим делом», — говорит главврач Центра Традиционного Акушерства Александр Сергеевич Гавриленко.

Показания к эпидуральной анестезии

«Есть очень четкие показания к эпидуральной анестезии. Они связаны с нарушением родовой деятельности, такие как дискоординация родовой деятельности или очень болезненные родовые схватки, которые другими методами никак не купируются и женщина очень изматывается, перенося такую боль. Тогда действительно имеет смысл делать анестезию, и не надо ждать и терпеть», — рассказывает Александр Гавриленко.

Плюсы эпидуральной анестезии

Конечно же, главное преимущество эпидуральной анестезии — это уменьшение боли во время схваток, но есть ситуации, когда благодаря анестезии можно избежать более серьезные хирургические вмешательства или сохранить здоровье матери и ребенка.

Врач может посоветовать женщине анестезию как способ расслабить мышцы тазового дна при преждевременных родах, чтобы уменьшить сопротивление на головку плода и, тем самым, снизить шанс родовых травм. Для женщин с выраженной патологией сердца и бронхолегочной системы анестезия также будет возможностью рассчитывать на естественные роды.

Эпидуральная анестезия снижает артериальное давление и при высоком давлении может стать спасением, если другие средства не помогают. Также, если роды длятся слишком долго и женщина уже не может расслабиться, а для ребенка возникают угрозы — эпидуральная анестезия будет хорошим решением, чтобы позволить женщине передохнуть от боли и снизить адреналин в крови.

Минусы эпидуральной анестезии при родах

Александр Сергеевич Гавриленко: «Эпидуральную анестезию необходимо делать только по строгим показаниям, так как слишком велик процент осложнений. Есть осложнения ближайшие, такие как головная боль, головокружение или нарушения чувствительности в конечностях. А есть и тяжелые осложнения, такие как попадание инфекций через иглу дальше в глубину тканей.

Эпидуральная анестезия очень часто приводит к слабой родовой деятельности, которая влечет за собой родостимуляцию, а родостимуляция, особенно продолжительная, влечет за собой ухудшение состояния плода, включая нарушения белого вещества головного мозга.

Часто приводит к увеличению количества кесаревых сечений: как в результате слабости упорной деятельности, так и в результате острого страдания плода, которое вызывает сама эпидуральная анестезия расширяя сосуды, вследствие чего падает кровоток, который кровоснабжает сам плод через плаценту. Часто часть анестетика попадает не только в эпидуральное пространство, но и в спинальное (там, где находится спинной мозг) и влечет за собой такие проблемы, которые могут стать причиной даже гибели женщины».

Противопоказания к эпидуральной анестезии

Существует ряд причин, при которых врач или анестезиолог может запретить женщине использовать обезболивание в родах. Вот некоторые из них: повышенное внутричерепное давление, падение артериального давления до 100 и ниже, аллергическая реакция, воспаление в районе предполагаемого прокола, деформированный позвоночник, нарушенная свертываемость крови, а также другие индивидуальные врачебные и акушерские показания.

Эпидуральная анестезия не делается в бессознательном состоянии роженицы, а также нежелание самой женщины является аргументом для отказа от анестезии.

Можно ли заранее подготовиться к родам и снизить необходимость использования эпидуральной анестезии?

Александр Сергеевич Гавриленко: «Конечно, можно. Существует целое направление подготовки, в частности в нашем Центре Традиционного акушерства большое значение уделяется подготовке к родам, чтобы достойно перенести дискомфортные явления, которые ожидают женщину во время родов. Обучение правильному поведению в родах и тому, что женщина находится в безопасной обстановке, когда рядом с ней знакомые люди. Это в основном и исключает такие запредельные боли.

Потому что основной пусковой механизм боли в родовой деятельности — это чувство страха, чувство непредсказуемости дальнейшей ситуации, а когда всё хорошо вокруг, теплая и темная обстановка, знакомые люди и доброжелательное отношение — и нет необходимости в обезболивании.

Мы часто используем ванные с теплой водой, что достаточно обезболивает. В нашем центре только 9-10%, по данным за последние несколько лет, требовалась эпидуральная анестезия при естественных родах.

Мы очень призываем женщин готовиться к родам заранее, а не думать, что всё само по себе пройдет благоприятно. Роды нужно планировать, пройти какой-нибудь курс, можно с мужем вместе, задавать вопросы, если что-то непонятно и хорошо, конечно, если женщины при этом будут все здоровы, и тогда не потребуется никаких вмешательств».

Влияние эпидуральной анестезии на плод

Александр Сергеевич Гавриленко: «Насколько эпидуральная анестезия травмирует психику ребенка — это дело скорее перинатальных и детских психологов, никто этого подтвердить пока не смог.

Но действительно эндорфины по своей молекулярной массе достаточно простые вещества, и они проникают через фетоплацентарый барьер и достаются ребенку. И он, благодаря этому, испытывает удовольствие, то есть обезболивание. Поэтому, проходя по родовому каналу, у него не болит голова, и он достаточно хорошо переносит процесс родов.

А если с эпидуральной анестезией: женщина не выделяет эндорфины — ребенку их не достается. Она-то роды перенесла безболезненно, а ребенок — очень болезненно.

Поэтому психологи и говорят вполне возможно, что какие-то структуры мозга ребенка запомнили, что в его плохом самочувствии во время родов виновата мама, потому что она, позволив себе обезболиться, не дала положенных ему эндорфинов. И как сложатся взаимоотношения с мамой в течение жизни — надо следить. Такие длительные исследования ещё не проводились».

Кто принимает решение об эпидуральной анестезии

Александр Сергеевич Гавриленко: «Конечно, если женщина пришла в медицинское учреждение, то она должна доверять персоналу. Мы обеспечиваем очень грамотными акушерками родовое сопровождение и в роддомах, где осуществляется наш проект, есть врачи, которые за физиологическое течение родов с минимальным медицинским агрессивным отношением к этому.

Если во время родов женщина испытывает дискомфорт и нуждается в поддержке, а врач подходит и говорит: «ну что, может хватит терпеть и давайте обезболимся?» — легко поддаться этому влиянию, я считаю, что это некорректное поведение со стороны врача. Он должен сказать, что всё у тебя получается, ты терпишь, и это хорошо.

Потому что, когда женщина испытывает болезненность в родах у нее выделяются собственные эндорфины, которые достаются и ребенку — он себя лучше чувствует, проходя по родовому каналу и терпя эти схватки. А когда врач предлагает эпидуральную анестезию — это медвежья услуга, неправильное поведение.

Но может и запретить. У нас была ситуация, когда анестезиолог отказал в эпидуральной анестезии женщине, у которой на всю спину была огромная татуировка и в тех местах, где должен быть прокол — всё было сине-черное. И я считаю, что он правильно сделал, что отказался, так как во время прокола можно было внести инфекцию и дальше могли быть более серьезные осложнения, чем потерпеть эту боль».

Подведем итог

Исходя их всего вышесказанного, можно сделать вывод, что у эпидуральной анестезии есть и плюсы, и минусы. Имея большое количество побочных эффектов, этот метод обезболивания имеет также и ряд преимуществ. Отзывы женщин, воспользовавшихся эпидуральной анестезией, колеблются от восторженных до негативных. Если вы планируете роды и не можете представить процесс без обезболивания — обсудите это с врачом заранее, узнайте, насколько вам подходит анестезия, чтобы заранее снизить риски побочных эффектов.


— поделитесь с друзьями!


Эксперты: Александр Сергеевич Гавриленко Подпишитесь на нас в фейсбуке:

Читать дальше

Эпидуральный наркоз: что это и как работает?

С началом третьего триместра, когда вы уже считаете дни в ожидании важного события, приходит время задуматься, каким способом можно облегчить боль при родах. Среди них — эпидуральная анестезия. Вы наверняка слышали об этом популярном методе обезболивания. В этой статье мы расскажем, что нужно знать об эпидуральной анестезии при родах.

Что такое эпидуральная анестезия?

Эпидуральная анестезия при родах — один из самых распространенных способов обезболивания. Катетер устанавливают в эпидуральное пространство в области позвоночника. Через него вводят препарат, устраняющий болевые ощущения в нижней части живота и в родовом канале. Одно из преимуществ эпидуральной анестезии в том, что вы остаетесь в сознании на протяжении всей родовой деятельности, но боли при этом не испытываете.

Боль уменьшается примерно через 10–20 минут после эпидуральной инъекции. Препарат могут вводить разными дозами и на разных временных отрезках для достижения наилучшего эффекта обезболивания.

Эпидуральную анестезию применяют, как правило, после первых сокращений матки или же позже, с развитием родовой деятельности. Большинство врачей рекомендуют вводить обезболивающее при активной родовой деятельности, когда схватки становятся сильнее, и временные промежутки между ними сокращаются.

Больно ли делать эпидуральную анестезию?

Катетер с иглой в области поясницы по описанию представляется чем-то очень неприятным, но перед вводом иглы в промежуток под твердой оболочкой спинного мозга врач обезболивает место прокола.

После наступления обезболивающего действия эпидуральной анестезии вы будете двигаться, но, возможно, не сможете ходить (это зависит от препарата). Вы не почувствуете боли, но ощутите сокращения матки.

Плюсы и минусы эпидуральной анестезии

Решение о проведении эпидуральной анестезии вы принимаете вместе со своим врачом. Но не лишним будет заранее узнать о возможных побочных эффектах эпидуральной анестезии, ее рисках и преимуществах, чтобы понять, подходит ли она вам или нет.

Главные преимущества эпидуральной анестезии:

  • Она устраняет практически все болевые ощущения в нижней части тела, при этом не оказывая значительного воздействия на родовую деятельность. Поэтому во время родов вы продолжите ощущать давление;
  • Эпидуральная терапия не погружает в сон — вы останетесь в сознании и будете активно участвовать в родах.

Возможные осложнения эпидуральной анестезии:

  • Снижение артериального давления, что может замедлить сердцебиение ребенка;
  • Долгие роды;
  • Головные боли;
  • Зуд;
  • Боли в спине.

Эпидуральная анестезия может быть противопоказана, если вы перенесли операции в области позвоночника, принимаете определенные препараты, например, разжижающие кровь, или если у вас плохая свертываемость крови.

Перед наступлением родов изучите информацию обо всех доступных способах обезболивания, чтобы подобрать тот, который подходит именно вам. Некоторые выбирают эпидуральную анестезию как самую оптимальную. Но если вы решили, что вас такое обезболивание не устраивает, есть и другие способы, как сделать процесс родов более комфортным. Какое бы решение вы с врачом ни приняли, важно, чтобы вы были уверены в своем выборе. Когда вы найдете ответы на волнующие вас вопросы о родах, узнайте, что происходит после рождения ребенка.

что это такое, показания, сколько действует, как делают, противопоказания, обзор отзывов, могут ли быть последствия

женщина на больничной койке

Безопасный и прогрессивный метод обезболивания при родах, который обладает высокой эффективностью и достаточно прост для анестезиологов, если они освоили его технику, – эпидуральная анестезия.

Врачи рекомендуют эту манипуляцию по причине того, что она способствует расслаблению шейки матки, за счет чего роды проходят намного быстрее, а последствий в сравнении с общим наркозом значительно меньше. Рассмотрим, зачем и в каких случаях проводят эпидуральную анестезию при родах и как ее делают.

Вконтакте

Facebook

Одноклассники

Что такое «эпидуралка»?

Эпидуральная анестезия, или «эпидуралка», – это такое обезболивание, которое выполняется с помощью прокола между позвонками, а препарат вводится в спинномозговой канал, что является одним из наиболее эффективных и распространенных методов анестезии. Этот анестезиологический метод способствует устранению болевых ощущений в нижней части живота, в ногах и родовых путях женщины, при этом расслабляется гладкая мускулатура внутренних органов. Преимуществом процедуры является то, что люди при ней остаются полностью в сознании.

Охарактеризуем в общих чертах, что такое «эпидуралка» при родах:

  1. Эффект наступает через 15-20 минут после введения катетера в канал спинного мозга.
  2. Дозы титруются на основании индивидуальных особенностей пациенток.
  3. Манипуляция проводится при наступлении первых сокращений матки, но возможно ее применение по факту развития родовой деятельности при выраженном болевом синдроме.
эпидуральная анестезия

Подача лекарства через катетер

Показания при естественных родах

Показаниями к эпидуральной анестезии при естественных родах являются:

  • хронические патологии, которые могут осложнить течение периода родов – сахарный диабет, артериальная гипертензия, астма;
  • выраженные болевые ощущения при схватках;
  • поперечное или тазовое положение плода в матке, из-за чего врачи прибегают к кесареву сечению;
  • неотложное состояние матери или ребенка во время родов.

Сколько действует

Одним из самых положительных моментов этой манипуляции является полное раскрытие матки. Это обуславливает лишь незначительную необходимость потужиться для появления на свет ребенка. Многих женщин мучает вопрос, сколько действует эпидуральная анестезия при родах. Ведь если они продолжаются 12 и выше часов, то такой промежуток времени перекрыть попросту невозможно.

Если возникнет необходимость в кесаревом сечении, то будет использовано более сильное вещество для устранения болевых ощущений.

Анестезиологи увеличивают дозировки и меняют препараты для «эпидуралки», поэтому посредством их постепенного введения, действие наркоза будет продолжаться ровно столько, сколько необходимо женщине для комфортных родов.

Как делают

Обычно при подготовке женщины к появлению на свет ребенка, гинекологи стараются рассказать все возможные варианты, в том числе и как делают эпидуральную анестезию при родах. Методика предполагает введение иглы между третьим и четвертым поясничными позвонками, через которую устанавливается катетер в спинномозговой канал, через который, в свою очередь, вводятся анальгезирующие средства.

укол анестезии в спину

Эпидуральный укол

Как только препараты достигают корешков спинного мозга – женщины ощущают выраженный обезболивающий эффект. Обычно это занимает не более 15-20 минут.

Время для введения веществ для наркоза – межсхваточный период, при открытии шейки матки на 2-3 пальца. Роженицу усаживают на кушетку, просят оголить и сгорбить спину. Важно сохранять полную неподвижность, поскольку ошибка анестезиолога может привести к инвалидности.

Согласно статистике, около 3% женщин не ощущают эффекта от «эпидуралки», в таком случае им показан общий наркоз.

Длительность эффекта обусловлена препаратом, индивидуальными особенностями роженицы, но в среднем составляет около 90 минут. Гинекологи рекомендуют отдохнуть в этот период своим пациентам и категорически запрещают ложиться на бок, поскольку в таком случае, препарат может подействовать на одну из сторон, а противоположная будет ощущать боль. При длительном течении родового периода анестезиологи увеличивают дозировки анальгетиков, что способствует продолжению эффекта от «эпидуралки».

Противопоказания

Существуют абсолютные и относительные противопоказания к эпидуральной анестезии при родах. Она категорически запрещена при:

  • выраженном ожирении;
  • аллергических реакциях на обезболивающие;
  • нарушение костной структуры позвоночника;
  • патологии нервной системы;
  • воспалительные процессы кожи спины;
  • эклампсия, которая считается неотложным состоянием и требует общего наркоза.

Относительные противопоказания:

  • сахарный диабет в стадии декомпенсации;
  • гипертоническая болезнь, которая тяжело поддается курации;
  • бронхиальная астма;
  • слабость родовой деятельности.

Вопрос о проведении метода обезболивания решается с учетом индивидуальных особенностей пациенток.

Обзор отзывов

мама с ребенкомМногие женщины ищут отзывы об эпидуральной анестезии при родах. Это вполне объяснимо, поскольку их интересует информация об этом методе обезболивания, положительные и отрицательные моменты, риски, последствия.

Врачи утверждают, что это наиболее безопасная методика, позволяющая избежать многих нежелательных осложнений для мамы и плода при необходимости обезболить родовой период.

Среди женщин также отмечается значительное преимущество положительных отзывов над отрицательными в виду того, что посредством такого наркоза минимизируются неприятные ощущения, выход из этого состояния протекает легко. Негативные впечатления обусловлены лишь несколькими факторами:

  • низкая компетентность врача, из-за чего возникли осложнения у мамы;
  • женщина попала в 3%, на которых такой метод наркоза не воздействует;
  • возникли неотложные ситуации, которых нельзя было предвидеть;
  • развились осложнения.

Во всех остальных случаях отмечаются крайне положительные результаты, а отзывы и последствия при эпидуральной анестезии пестрят благодарностями врачам.

Могут ли быть отрицательные последствия?

Эпидуральная анестезия не характеризуется высокой частотой нежелательных осложнений, но их вероятность не исключается. Среди распространенных выделяют следующие:

Согласно результатам проведенных исследований, каждая женщина по-разному реагирует на эпидуральную анестезию, поэтому отзывы и последствия при родах также отличаются. Предсказать результат практически невозможно, поскольку все врачи говорят, что медицина – самая неточная из всех наук.

Осложнения при эпидуральной анестезии при родах – крайне редкое явление.

Чем опасна

Последствия эпидуральной анестезии после родов для мамы включают такие состояния:

  • аллергические реакции;
  • воспалительные процессы в месте катетеризации спинномозгового канала;
  • явления диспепсии;
  • болевые ощущения в области спины;
  • снижение артериального давления, головокружение, коллапс, потеря сознания;
  • интоксикация при попадании катетера в кровеносный сосуд – связано с некомпетентностью врача, проводящего эпидуральную анестезию.

Влияет ли на ребенка

новорожденныйЭпидуральная анестезия при естественных родах способна повлиять и на ребенка. Лекарственные средства в микроскопическом количестве могут проникнуть через плацентарный барьер в кровеносную систему малыша. Из-за этого теоретически могут возникнуть:

  • дыхательная дисфункция;
  • нарушение сердечного ритма;
  • снижение рефлекторной деятельности;
  • заторможенность;
  • сонливость.

В большинстве случаев ничего подобного не происходит.

Могут ли быть осложнения для мамы

Рассматриваемый анестезиологический метод наиболее безопасен из всех. Тем не менее риск развития нестандартных состояний существует. Вот чем может быть опасна эпидуральная анестезия при родах для мамы:

  • нарушение дыхательной деятельности;
  • перебои в работе сердца;
  • гипертермия;
  • падение артериального давления с коллаптоидными состояниями;
  • паралич ног;
  • мигрени;
  • боли области поясницы и спины.

Последствия для спины после эпидуральной анестезии при родах обусловлены некомпетентными действиями медицинского персонала, поскольку при технически правильно выполненной манипуляции никаких проблем не возникает.

За и против

беременная пара и врачИ врачи, и роженицы чаще высказываются «за» эпидуральную анестезию, чем «против». Однако есть несколько моментов, на которые нужно обратить внимание и обсудить их со своим гинекологом, прежде чем давать согласие на процедуру:

  • не всегда действует сразу, а также есть незначительный процент женщин, на которых она не воздействует;
  • эффект анестетиков иногда провоцирует зуд, жжение в области введения лекарственных средств, изменение температуры тела;
  • после окончания родов какое-то время ноги еще «не работают», поэтому женщинам ставят катетеры для вывода мочи;
  • вынужденное положение тела во время проведения процедуры;
  • иногда возникает необходимость назначения окситоцина;
  • повышенное внимание к роженице;
  • период схваток удлиняется, поскольку женщина не всегда чувствует позывы к схваткам;
  • повышается риск наложения щипцов или вакуумной экстракции плода;
  • иногда возникают головные боли;
  • потеря чувствительности некоторых областей нижних конечностей из-за врачебной некомпетентности.

Заключение

  1. Эпидуральная анестезия при родах имеет свои плюсы и минусы. Однако положительных моментов значительно больше, поскольку это наиболее щадящий для роженицы и плода метод.
  2. Введение обезболивающего средства в спинномозговой канал позволяет сделать родовой период максимально комфортным, безболезненным и безопасным.
  3. Число и частота осложнений меньше, чем во время проведения родов без обезболивания или общем наркозе в случае кесарева сечения.
  4. Важно заранее уточнить все возможные риски для себя и плода у лечащего врача, чтобы сознательно решаться на эпидуральную анестезию.

Вконтакте

Facebook

Одноклассники

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о