Что такое фиброневралгия: Фибромиалгия — Википедия – симптомы, лечение, причины болезни и первые признаки

Содержание

что это такое, как лечить

Описание заболевания

Особенностью фибромиалгии является множество ее возможных проявлений. Кроме болевых ощущений, очень часто наблюдается сочетание синдрома с депрессивным состоянием, а также повышенной тревожностью и другими психическими расстройствами. Это является распространенным, но не обязательным признаком. Итак, что такое фибромиалгия?

В обобщенном виде можно сказать, что фибромиалгия – это комплекс симптомов, главным из которых является хроническая скелетно-мышечная боль и наличие расположенных определенным образом болезненных точек. Помимо этого, могут присутствовать другие признаки (нарушения сна, усталость, онемение и пр.), поэтому патологию часто называют фибромиалгическим синдромом.

Причины болезни

Причины появления фибромиалгии в настоящий момент не установлены.

Ранее заболевание относили к разряду воспалительных или психиатрических. Однако оба предположения оказались неверными. Проведенные исследования доказали их полную несостоятельность.

Выдвигалась гипотеза о роли нарушений сна в развитии заболевания. Подтвердить эту взаимосвязь не удалось. Однако проведенные в Норвегии исследования показали, что женщины от 45 лет и старше, страдающие бессонницей, болеют фибромиалгией в 5 раз чаще, чем их ровесницы с нормальным сном.

Доказано гендерное различие – заболевание диагностируется у женщин в 10 раз чаще, чем у мужчин. Причем с возрастом риск заболеть увеличивается.

Подтверждено повышение риска появления патологии при установленной генетической предрасположенности. Если близкие кровные родственники имеют в анамнезе фибромиалгию, то вероятность ее развития у пациента возрастает в 8 раз.

Симптомы

Описано более 50 симптомов, которые могут быть связаны с фибромиалгическим синдромом. При этом явные повреждения внутренних органов, воспаления и другие четкие признаки патологического процесса отсутствуют. Именно по этой причине диагностика представляет некоторые сложности. Нередко диагноз устанавливается методом исключения.

Фибромиалгический синдром проявляется различным сочетанием перечисленных ниже симптомов. Причем со временем их комбинация может измениться – часть признаков способна исчезнуть или трансформироваться в другие. Кроме того, возможны периоды ремиссии заболевания, когда большая часть симптомов исчезает или проявляется гораздо слабее.

Суставные и мышечные

Болезнь всегда отражается на состоянии мышц, а суставы затрагиваются только в некоторых случаях. Больного беспокоят:

мышечные судороги и подергивания;
скованность движений по утрам;
отечность;
уплотнения в груди;
болевые ощущения в челюсти.

Сенсорные

Реакция организма на внешние раздражители иногда усиливается и становится неадекватной. Может отмечаться повышенная чувствительность к следующим факторам окружающей среды:

запаху;
влажности;
давлению;
свету;
температуре;
шуму.

Когнитивные

Очень часто у больных фибромиалгией отмечается сложность концентрации внимания, рассеянность и спутанность сознания. Медики называют это явления фиброзным туманом. Дополнительно могут присутствовать:

сложности в четком произношении слов;
непонимание прочитанного или услышанного текста;
дезориентация в пространстве;
нарушение памяти;
трудное усвоение нового материала.

Неврологические

Неврологические симптомы отличаются своим непостоянством. Они могут периодически появляться, потом на какое-то время исчезать. Среди жалоб пациентов наиболее часто отмечаются:

депрессивные состояния;
раздражительность, плаксивость;
проблемы с координацией движений;
приступы мигрени, головные боли;

панические атаки;
головокружения и обморочные состояния;
перепады настроения;
звон или шум в ушах.

Пищеварительные

Особенно велика вероятность появления сбоя работы ЖКТ у пациентов, не соблюдающих диету. Беспорядочные пищевые привычки могут приводить к появлению:

частых позывов к мочеиспусканию;
тошноты;
боли в тазовой области;
вздутия живота;
затрудненного глотания.

Нарушения сна

Отсутствие полноценного сна тревожит 96% больных с фибромиалгическим синдромом. Полисомнографические исследования, проведенные в 1957 году, позволили обнаружить необычные колебания, которые не характерны для здоровых лиц. С тех пор установленный феномен стали использовать как отличительную особенность заболевания.

Анализ нарушений сна может выявить:

поверхностный, чуткий сон;
синдром беспокойных ног;
бессонницу;
утреннюю усталость.

Репродуктивные

Влияние гормонального фона на появление и развитие болезни не доказано. Однако прослеживается связь фибромиалгии с нарушениями репродуктивной системы. Возможные жалобы:

предменструальный синдром;
болезненные менструации;
снижение либидо;
импотенция;
ранняя менопауза.

Сердечно-сосудистые

При появлении болезненных ощущений в области сердца необходимо провести дополнительное обследование, так как взаимосвязь фибромиалгии и сердечных сбоев не доказана. То есть развитие сердечно-сосудистой патологии может происходить независимо от основного заболевания. Тем не менее фибромиалгический синдром может сочетаться с нарушением сердцебиения, а также болью, очень похожей на сердечный приступ.

Нетипичные болевые ощущения

Болевой синдром при фибромиалгии имеет свои характерные особенности, которые позволяют отличить болезнь от похожих состояний:

перемещение болевых ощущений по телу;
повышенная чувствительность к температуре или прикосновению;
выраженный болевой синдром;
необычные неприятные ощущения в руках – жжение, покалывание, отсутствие чувствительности, зуд и др.

Общие симптомы

В эту группу включены признаки, которые сложно классифицировать, а также относящиеся сразу к нескольким системам:

кровотечения из носа;
аллергические реакции;
метеозависимость;
появление доброкачественных опухолей;
аномальные реакции организма, особенно после больших психических или физических нагрузок;

повышенное потоотделение;
выпадение или врастание волос;
наследственная предрасположенность к заболеванию (диагностированные случаи у кровных родственников).

Диагностические критерии

Длинный перечень симптомов не означает, что все они непременно должны беспокоить больного. Их комбинация может быть произвольной. Таким образом, клиническая картина каждого пациента индивидуальна и неповторима. Врач должен это учитывать при постановке диагноза.

В 1990 года для точного определения патологии Американский колледж ревматологии предложил специфические диагностические критерии. При их наличии диагноз можно считать подтвержденным. Необходимые условия:

Главной чертой болезни является боль. При фибромиалгическом синдроме она имеет некоторые особенности. Боль должна быть:

диффузной , т.е. наблюдается во всех четырех квадрантах тела – выше/ниже пояса, слева/справа;
скелетной – болеть может любой отдел осевого скелета;
хронической – болевые ощущения не прекращаются в течение 3 и более месяцев.

В 1970-х годах было установлено 18 чувствительных точек, при надавливании на которые больной фибромиалгией ощущает боль. Если 11 или более точек болезненны, можно считать реакцию положительной.

Болезненные точки при фибромиалгии

К дополнительным критериям принято относить нарушения сна и различные функциональные расстройства.

Лечение

Учитывая неопределенность причин заболевания и многовариантность его течения, сложно четко определить, как лечить фибромиалгию. Терапевтический метод необходимо подбирать индивидуально, так как у каждого пациента симптомы будут выглядеть по-своему. Помимо терапевта, в ведении больного участвует ревматолог и невролог. Лечение проводится сразу в нескольких направлениях.

Медикаментозное

Назначение лекарственных препаратов направлено на устранение болевого синдрома, раздражительности и бессонницы, а также ослабление мышечных спазмов, то есть лечение симптоматическое. С этой целью используются:

Антидепрессанты. Являются препаратами первого ряда. Из-за повышения уровня нейромедиаторов в мозге снижают тревожность, склонность к депрессии и интенсивность проявления симптомов. Могут вызывать сонливость, сухость во рту и другие нежелательные проявления.
Анальгетики

. Уменьшают боль, существенно повышают качество жизни пациента.
Миорелаксанты. Влияя на центральную нервную систему, положительно сказываются на общем состоянии пациента, повышают качество сна, снижают утомляемость и болевую чувствительность. Имеют внушительный перечень всевозможных побочных явлений, среди которых наиболее часто отмечаются головокружение и рассеянность.
Противосудорожные препараты. Имеют умеренную эффективность в лечении фибромиалгии. Из-за наличия противопоказаний подходят не всем пациентам.

Немедикаментозное

Доказанной эффективностью обладают два метода немедикаментозного лечения:

Когнитивно-поведенческая терапия. Психотерапевтические сеансы позволяют осознать влияние собственных мыслей и поведения на состояние здоровья. С помощью специалиста в большинстве случаев удается усилить контроль над негативными симптомами, доставляющими наибольшее беспокойство.

Лечебная физкультура. Особенно эффективна на начальной стадии развития болезни. Самый полезный вид физической активности – плавание. При регулярных занятиях в течение года улучшение состояния отмечалось у всех пациентов. Единственное предостережение: необходимо следить за температурой воды, воздействие низких температур может еще больше усугубить симптомы.

Кроме этого, используются физиотерапия, гипноз и самогипноз, массаж, гипербарическая кислородная терапия, курортное лечение, криотерапия и другие методы.

Нетрадиционное

Нетрадиционная медицина широко применяется для лечения фибромиалгии. Ее эффективность была изучена и подтверждена Европейской ассоциацией кардиологов и ревматологов. Для больных фибромиалгией полезны растения, обладающие общеукрепляющим, очищающим и успокаивающим эффектом.

Особенно хорошо себя зарекомендовали:

левзея (маралий корень) – улучшает состав крови, благотворно влияет на состояние печени, усиливает синтез белков, укрепляет сердце, стимулирует мышечную активность;
китайский лимонник – оказывает тонизирующее действие, эффективен при лечении депрессии и апатии;
женьшень – улучшает метаболизм, нормализует уровень сахара, обладает общеукрепляющими свойствами.

В качестве дополнительных средств в домашних условиях можно использовать самостоятельно приготовленные составы.

Для наружного применения:

Смесь подсолнечного масла с красным перцем. Помогает снять мышечные спазмы. Готовится следующим образом: смешать 4 ст.л. перца и 100 мл масла. Смачивать в составе бинт и прикладывать к проблемным местам.
Настой из сирени и березы. По 1 ст.л. березовых почек и сухих сиреневых листьев залить 50 мл кипятка. Смоченной в настое тканью протирать пораженные области.
Массаж с эфирными маслами. На 1 каплю масла ромашки добавить 5 капель розмаринового эфира. Втирать полученный состав массажными движениями.

Фиточаи:

Корень одуванчика и лопух. По 1 ст.л. каждого ингредиента на 1 л кипятка. Принимать в течение дня. Состав очищает организм.
Чай с добавлением мелиссы, валерианы, пустырника. Успокаивает нервную систему. Для достижения эффекта достаточно употреблять напиток по 1 стакану в вечернее время.

Нетрадиционные методы не могут заменить квалифицированного лечения. Поэтому использование домашних средств допустимо только после врачебной консультации.

Подробно о лечении фибромиалгии в домашних условиях вы можете узнать здесь — Фибромиалгия: симптомы и лечение в домашних условиях.

Прогноз

Фибромиалгия относится к числу стойких состояний. Течение болезни предполагает попеременную смену периодов ремиссии и обострений. При сохранении привычного образа жизни и отсутствии лечения прогноз неблагоприятный – с годами заболевание гарантированно будет прогрессировать и может привести к инвалидизации.

Для уменьшения симптомов и облегчения состояния необходимо активно бороться с заболеванием: консультироваться с медиками, ограничить влияние стрессовых ситуаций, проходить курсы назначенной терапии, иметь позитивный настрой.

Не стоит сдаваться, имея диагноз «фибромиалгия». Что это такое, как лечить подобное заболевание, расскажет лечащий врач. Современные методы позволяют добиться длительной и стойкой ремиссии. Главное в борьбе с недугом – правильное намерение пациента. При оптимистичном взгляде на жизнь шансы на благоприятный прогноз увеличиваются в разы.

Фибромиалгия — лечение, симптомы, причины, диагностика

Фибромиалгия — хроническое заболевание, проявляющееся болью, тугоподвижностью и болезненностью мышц, сухожилий, и суставов. Фибромиалгия также характеризуется нарушением сна, чувством хронической усталости, депрессией, тревогой, нарушением функции кишечника. Фибромиалгию иногда называют фибромиалгическим синдромом или фиброзитом.

И хотя фибромиалгия – одно из наиболее распространенных заболеваний, поражающих мышцы, причина возникновения до сих пор неизвестна. Ткани, являющиеся источником болевых ощущений, не сопровождаются воспалением этой ткани. И поэтому, боли, доставляющие массу неудобств для пациента, не приводят к необратимым изменениям и разрушению тканей. Кроме того, не происходит повреждение внутренних органов. В этом плане фибромиалгия отличается от ревматологических заболеваний таких, как ревматоидный артрит, СКВ или полимиозит. При этих заболеваниях происходит воспаление тканей – это является основной причиной болей скованности, болезненности в суставах, сухожилиях и мышцах и ,кроме того , происходит повреждение как тканей, так и внутренних органов.

Причины

Причина возникновения фибромиалгии не известна. Пациенты с фибромиалгией испытывают болевые ощущения на раздражители, которые обычно не воспринимаются, как болезненные. Исследования показали, что у пациентов с фибромиалгией повышенный уровень нейротрансмиттера (который называют субстанция Р) и фактора роста нервов в спинномозговой жидкости. Кроме того, у пациентов с фибромиалгией снижен уровень серотонина в головном мозге. Исследование боли при фибромиалгии дали возможность предположить гиперчувствительность центральной нервной системы. Ученые также отметили нарушения восприятия боли у пациентов с фибромиалгией.

Кроме того, у пациентов с фибромиалгией отмечено уменьшение медленных движений глаз во время сна (что отчасти объясняет наличие чувства разбитости после сна или частые пробуждения). Дебют фибромиалгии нередко связан психологической фактором, травмой или инфекцией.

Кто подвержен фибромиалгии

Фибромиалгии подвержены в основном женщины (до 80% болеют женщины) в возрасте от 35 до 55 лет. Гораздо реже, фибромиалгия возникает у мужчин, детей и пожилых людей. Заболевание может проявиться самостоятельно или быть ассоциировано с другими заболеваниями такими, как СКВ или ревматоидный артрит. Распространенность этого заболевания различна в разных странах. Например, в Швеции и Великобритании 1% и в США – 4%.

Симптомы

Универсальный симптом фибромиалгии — это конечно боль. Как упоминалось выше, боль при фибромиалгии не вызвана воспалением ткани. Вместо этого у пациентов, судя по всему, повышенная чувствительность к различным сенсорным стимуляторам и необычно низкий порог чувствительности боли. Незначительные сенсорные стимуляции, которые обычно не причиняют другим людям сильного беспокойства, могут быть значительными и нарушать трудоспособность у пациентов с фибромиалгией.

Боль при фибромиалгии может быть в различных частях тела, причем с обеих сторон. Чаще всего боли бывают в области шеи, ягодиц, плеч, в грудной клетке, в верхней части туловища. Чувствительные зоны – это ограниченные участки, где повышенная чувствительность .

Усталость встречается у 90 % пациентов. Усталость может быть связана с патологическими нарушениями фаз сна, что часто наблюдается у этих пациентов. В норме существует несколько уровней глубины сна. Человеку необходимо дольше быть в глубокой стадии сна, чтобы восстановить силы организма. У пациентов с фибромиалгией недостаток в глубоком, укрепляющем уровне сна (так называемый стадией медленного движения глаз). Вследствие этого пациенты просыпаются утром с ощущением усталости и с тяжестью в мышцах и чувством нехватки сна (хотя количество часов сна было достаточным).

Ментальные или эмоциональные расстройства встречаются больше чем у половины пациентов с фибромиалгией. Эти расстройства включают плохую концентрацию внимания, нарушение фиксационной памяти, раздражительность, подавленное настроение. И в связи с тем, что диагноз фибромиалгии трудно верифицируется, таким пациентам нередко выставляется диагноз депрессия.

Другими симптомами фибромиалгии могут быть головные боли по типу мигрени или головных болей напряжения, различные ощущения онемения или покалывание в различных участках тела. Кроме того, возможно дискомфорт в животе ( спастический кишечник ) раздраженный мочевой пузырь( частое иногда болезненное мочеиспускание). Но обследование не показывает признаки воспаления в кишечнике или мочевом пузыре. Каждый пациент с фибромиалгией, по своему уникален, и симптомы могут встречаться в различных комбинациях.

Диагностика

Не существует каких-либо анализов или рентгенологических исследований, подтверждающих диагноз фибромиалгии. Анализы и обследования назначаются, чтобы исключить другие заболевания. Диагноз фибромиалгия выставляется на основании истории заболевания и данных физикального обследования. У пациентов с наличием хронических болей диагноз фибромиалгии может быть выставлен на основании обнаружения болезненных точек (до 80 % случаев) наличия воспаления тканей и при исключении других заболеваний. Многие заболевания симптомами напоминают фибромиалгию. Например, это такие заболевания как:

низкий уровень гормонов щитовидной железы (гипотиреоз),
Дефицит витамина D
повышенная функция паращитовидных желез (вызывает повышение уровня кальция крови),
заболевания мышц, сопровождающиеся болью в мышцах ( полимиозит),
костные заболевания, с болью в костях (болезнь Пэджета),
повышенный уровень кальция в крови (гиперкальцемия),
инфекционные болезни (гепатит, вирус Эпштейна – Бара, СПИД),
рак. ( Онкологические заболевания)

И, хотя анализы крови не верифицируют фибромиалгию, они необходимы для дифференциальной диагностики. Поэтому необходимо сделать анализы крови на гормоны щитовидной железы уровень кальция в крови (для исключения гиперкальциемии гиперпаратиреоза гипотиреоза). Уровень щелочной фосфатазы часто повышен у больных с болезнью Пэджета. Креатинфосфокиназа нередко повышена у пациентов с полимиозитом. Развернутый анализ крови и биохимия крови позволяет диагностировать гепатиты.

Фибромиалгия может дебютировать самостоятельно или в ассоциации с системными ревматологическими заболеваниями. При системных ревматологических заболеваниях (СКВ, ревматоидный полиартрит, полимиозит) происходит воспаление и повреждение различных тканей и органов. Для диагностики этих заболеваний имеют значение такие анализы как РОЭ уровень белков плазмы, антинуклеарный фактор, С реактивный белок, сиаловая кислота. При фибромиалгии эти анализы в пределах нормы.

Лечение

Так, как симптомы фибромиалгии весьма вариабельны у разных пациентов, программы лечения должны быть персонифицированы для каждого пациента. Программы лечения фибромиалгии дают наибольший эффект если сочетаются медикаментозные и немедикаментозные методы лечения.

Снижение стресса

Практически невозможно измерить уровни стресса у различных пациентов. Для некоторых людей, пролитое на стол молоко является, чуть ли не трагедией. А для других, даже если танк въедет в комнату, не будет никакого беспокойства. Неплохой эффект для снижения стресса дают методики биологически-обратной связи, релаксации. Иногда достаточно , изменений в факторах окружающей среды (таких как шум, температура, изменения погоды) для усиления симптомов фибромиалгии. И воздействие на эти факторы может оказать положительное влияние. Очень полезно оптимальное количество сна.

ЛФК

Занятия низкоинтенсивными физическими нагрузками такими, как плавание, велосипед, ходьба Особенно полезны нагрузки в утренние часы. Механизм воздействия нагрузок на фибромиалгию не известен . Одним из факторов может быть улучшение сна ( удлинение фазы быстрого сна). . Диета

Определенной диеты для лечения фибромиалгии не существует. Рекомендуется избегать употребления алкоголя и кофе в вечернее время для того, чтобы улучшить сон. При наличии синдрома раздраженного кишечника необходимо избегать продуктов, провоцирующих нарушения со стороны работы желудочно-кишечного тракта.

Медикаментозное лечение

Традиционно наиболее эффективными считались трициклические антидепрессанты, обычно применяемые для лечения депрессий. При лечении фибромиалгии трициклические антидепрессанты применяют в дозировках в несколько раз меньших, чем при лечении депрессии. Трициклические антидепрессанты снимают в какой-то степени усталость, снижают боль в мышцах, улучшают сон. Наука считает ,что это связано с изменением уровня нейротрансмиттера под названием серотонин. Трициклическим антидепрессантом является, например амитриптилин или доксепин. Практика показала, что сочетание таких препаратов как флуоксетин (Прозак) с уменьшенной дозой амитриптилина увеличивает снижение симптоматики, улучшает сон и самочувствие. Но эти препараты, к сожалению, обладают побочными эффектами В 2007 году был синтезирован препарат под названием Лирика (прегабалин) и, это был первый препарат, разработанный специально для фибромиалгии. Лирика значительно уменьшает болевые ощущения у пациентов с фибромиалгией. Тем более, препарат имеет широкий терапевтический диапазон (позволяет подобрать дозировку в зависимости от симптомов). Аналогичным действием обладает другой препарат под названием Нейронтин (габапентин). И совсем недавно были синтезированы препараты, моментально увеличивающие уровень двух нейромедиаторов в головном мозге (серотонина и норадреналина). Это препараты – дулоксетин (Симбалта) и милнаципран (Савелла).

Кроме антидепрессантов нередко при фибромиалгии назначаются НПВС. Но их эффективность не так очевидна как при ревматологических состояниях.

Массаж и иглорефлексотерапия нередко оказывают определенный эффект при лечении фибромиалгии.

Диагностика и лечение фибромиалгии | #05/12

Фибромиалгия — это комплексное расстройство с распространенной мышечно-скелетной болью, депрессией, нарушением сна, утренней скованностью, усталостью. Для болезни характерно также наличие на теле болезненных участков — так называемых «болевых точек». Женщины более подвержены развитию этой болезни, чем мужчины. Среди всех форм хронических болевых синдромов фибромиалгия является лидером по представленности депрессии, степени дезадаптации пациентов, страдающих этим заболеванием, т. е. по степени снижения качества их жизни. Фибромиалгия — заболевание, попадающее в поле зрения не только ревматологов, неврологов, специалистов по болевым синдромам, но и врачей общей практики. По данным статистики фибромиалгией страдает 2–4% населения. Однако, несмотря на распространенность, диагноз «фибромиалгии» в мире, в частности в России, ставится крайне редко. Это связано с необычными проявлениями болезни, недостаточной информированностью врачей и отсутствием четких диагностических критериев.

История

Хотя термин «фибромиалгия» введен сравнительно недавно, это состояние уже давно описано в научной литературе. В 1904 году William Gowers применил термин «фиброзит». Во второй половине ХХ века одни врачи считали, что фиброзит является типичной причиной развития болей в мышцах, другие полагали, что фиброзит представляет собой следствие «напряжения» или «психогенного ревматизма», а сообщество ревматологов вообще не рассматривало данную патологию. Современная концепция фибромиалгии была создана Smythe и Moldofsky в середине 70-х годов прошлого века. Они ввели новый термин «фибромиалгия». Авторы определили наличие локальной повышенной чувствительности, так называемые «болевые точки» (tender points), как характерный симптом фибромиалгии. Кроме того, они установили, что у пациентов с фибромиалгией часто наблюдаются нарушения сна. Следующим этапом исследования фибромиалгии стала разработка диагностических критериев фибромиалгии Американской коллегии ревматологов (American College of Rheumatology, ACR), которые были опубликованы в 1990 году [3]. Существенный прогресс в изучении фибромиалгии был сделан после того, как исследователи пришли к выводу о том, что это состояние не обусловлено поражением или воспалением периферических тканей. Поэтому все усилия были направлены на изучение центральных механизмов патогенеза.

Этиология и патогенез

Одним из важнейших механизмов формирования хронической боли при фибромиалгии является феномен центральной сенситизации (ЦС). Он характеризуется тем, что после длительной периферической ноцицептивной стимуляции остается определенный уровень возбуждения в центральных сенсорных нейронах заднего рога, который поддерживает боль даже при отсутствии в дальнейшем периферической патологии. Однако в многочисленных исследованиях продемонстрировано, что ЦС может развиваться при нарушениях в ЦНС без периферического повреждения. Таким примером является фибромиалгия. То, что боль может быть результатом изменений в ЦНС и «реальным» нейробиологическим явлением, которое вносит свой вклад в формирование боли, многим кажется маловероятным. Нередко пациентов с фибромиалгией, у которых не обнаруживают периферических изменений, врачи рассматривают как симулянтов или больных с истерией. Некоторые врачи в ситуациях, когда они не могут найти органическую причину боли, предпочитают использовать такие диагностические ярлыки, как психосоматические и соматоформные расстройства.

Однако сегодня убедительно показано, что ЦС, а также нарушение нисходящего (норадренергического и серотонинергического) ингибиторного контроля боли возникают при фибромиалгии не вследствие периферических изменений в мышцах, фасциях, связках или соединительной ткани, а в результате нейродинамических нарушений в ЦНС у лиц с генетической предрасположенностью под воздействием большого количества стрессовых (физических и психических) событий (табл. 1).

Исследования фибромиалгии последних двух десятилетий показали, что болевой порог зависит от степени дистресса. Многие психологические факторы, такие как сверхнастороженность, мнительность, катастрофизация, внешний локус контроля боли, могут играть важную роль в степени выраженности симптомов фибромиалгии. Специальные исследования показали, что у пациентов с фибромиалгией снижена серотонинергическая и норадренергическая активность. Также было обнаружено, что у пациентов с фибромиалгией наблюдается снижение уровня сывороточного серотонина и его предшественника L-триптофана и снижение основного метаболита серотонина в ликворе — 5-гидроксииндола ацетат. В подтверждение этих данных говорит тот факт, что препараты, которые одновременно повышают уровни серотонина и норадреналина (трициклические антидепрессанты, дулоксетин, милнаципрам и трамадол), обладают эффективностью в лечении фибромиалгии. Нейробиологические доказательства того, что фибромиалгия является состоянием с повышенной болевой чувствительностью (ЦС) и нарушениями процессов восприятия, подтверждаются результатами аппаратных методов диагностики: однофотонной эмиссионной компьютерной томографией и функциональной магнитно-резонансной томографией [1, 2].

Клиническая картина и диагностика

В 1990 году Американской коллегией ревматологов были разработаны методические рекомендации по диагностике фибромиалгии (критерии ACR) (табл. 2) [3]. Хотя эти критерии не предназначены для использования в клинических условиях, а только в рамках исследований, тем не менее, они обеспечивают более 85-процентную точность в дифференциальной диагностике пациентов с фибромиалгией от похожих заболеваний.

Основной симптом фибромиалгии — хроническая диффузная боль, не обусловленная какой-либо патологией скелетно-мышечного аппарата, которая беспокоит пациента не менее трех месяцев. Боль носит диффузный характер, распространяется по всему телу выше и ниже талии. Обычно пациенты описывают свое состояние как «я чувствую, что у меня болит везде» или «я себя ощущаю постоянно простуженным». Пациенты обычно описывают боль, которая распространяется по всем мышцам, но иногда также отмечают боль и припухлость в суставах. Кроме того, больные часто жалуются на парестезии, онемение, покалывание, жжение, ощущение ползания мурашек по коже, особенно в области ног и рук.

У пациентов с фибромиалгией при физикальном обследовании обнаруживается лишь повышенная чувствительность или болезненность в определенных точках тела. Исследование болезненных точек требует опыта. Врач должен знать, где именно пальпировать и с какой силой. Согласно критериям ACR определено 9 пар болезненных точек при фибромиалгии (рис.).

Давление, производимое в этих точках, должно составлять 4 кг/см — давление, при котором белеют ногтевые ложа исследователя. При выполнении пальпации 18 болезненных точек рекомендуется оказывать равномерное давление на парные точки и с тем же усилием пальпировать другие участки тела для сравнения чувствительности. У больных с фибромиалгией в болезненных точках наблюдается повышенная чувствительность по сравнению с другими участками тела. Болезненные точки отражают участки повышенной чувствительности к болевым стимулам, а не являются следствием локального воспаления или поражения тканей.

Наличие положительной реакции более чем в 11 из 18 болезненных точек определено диагностическим критерием на основании анализа статистических данных больших популяций больных. Однако не обязательно у всех пациентов с фибромиалгией будет отмечаться повышенная чувствительность в более чем 11 точках. Еще раз отметим, что критерии ACR фибромиалгии предназначены для исследовательских целей, а не для постановки диагнозов конкретным больным. Тем не менее, обследование болезненных точек считается важной частью изучения функционирования скелетно-мышечной системы у больных с синдромом генерализованной боли. Пальпация мягких тканей и суставов позволяет выявить зоны повышенной чувствительности. Это обследование позволяет исключить синовит или миозит и является очень важным в диагностике фибромиалгии.

Как видно из критериев ACR, фибромиалгия — это не только болевой синдром. Это состояние включает в себя целый комплекс беспокоящих больного симптомов. Наряду с хронической диффузной болью другим типичным симптомом фибромиалгии является повышенная утомляемость. Этот симптом наиболее ярко проявляется при пробуждении, но встречается и во второй половине дня. Незначительная физическая нагрузка способна резко усилить боль и усталость, хотя длительный отдых и отсутствие активности также могут обострять симптоматику.

Пациенты с фибромиалгией по утрам чувствуют скованность в теле и ощущают себя невыспавшимися, даже если спали 8–10 часов. Такие больные обычно спят некрепко, часто просыпаются и трудно засыпают. Обычно больные говорят: «Не важно, сколько времени я спал, но у меня ощущение, будто меня переехал грузовик».

Поведенческие и психологические факторы играют определенную роль в развитии клинической картины фибромиалгии. Установлено, что распространенность психиатрических сопутствующих заболеваний у пациентов с фибромиалгией может достигать от 30% до 60%, а частота психических расстройств еще выше. Депрессия и тревожные расстройства — это наиболее распространенные состояния. Кроме того, у большинства пациентов наблюдаются когнитивные нарушения. Например, обычно больные описывают свои проблемы с концентрацией или вниманием как «туман в голове».

Недавно был предложен опросник FiRST (Fibromyalgia Rapid Screening Tool) для проведения скрининга на выявление фибромиалгии (табл. 3). Преимуществами опросника являются его краткость и простота заполнения. Следует подчеркнуть его высокую чувствительность (90,5%) и специфичность (85,7%). Важно отметить, что опросник предназначен для скрининга и только по нему диагноз ставить нельзя. Пациенты, набравшие 5 и более баллов по опроснику FiRST, должны быть тщательно обследованы для постановки достоверного диагноза фибромиалгии.

Лечение фибромиалгии

Немедикаментозное лечение

Специально проведенный анализ различных немедикаментозных методов лечения фибромиалгии показал, что достоверной эффективностью обладают два метода — когнитивная поведенческая терапия и физкультура (табл. 4) [4]. На фоне проведения обоих методов лечения отмечалось стойкое улучшение симптомов фибромиалгии на протяжении одного года и более.

Медикаментозное лечение

Антидепрессанты

Среди лекарственных препаратов одними из первых для лечения болевого синдрома при фибромиалгии были использованы трициклические антидепрессанты (ТЦА). Было показано, что амитриптилин способен купировать интенсивность болей, укреплять сон и снижать утомляемость больных с фибромиалгией [5]. При этом антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флуоксетин, сертралин, циталопрам, пароксетин) показали низкую эффективность в ходе рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований при фибромиалгии [5].

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) (венлафаксин, дулоксетин, милнаципран) оказались более эффективными, чем СИОЗС. Эти препараты, также как и ТЦА, ингибируют обратный захват серотонина и норадреналина, однако, в отличие от ТЦА, практически не влияют на другие рецепторы. Такая избирательность приводит к снижению побочных эффектов и лучшей их переносимости. Данные по венлафаксину говорят о его успешном применении для лечения нейропатической боли и фибромиалгии [6].

В исследованиях с использованием дулоксетина отмечалось более выраженное снижение общего балла по шкале тяжести фибромиалгии FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) [7] и 30-процентное снижение боли у 54% принимавших препарат по сравнению с 33% из группы плацебо [8, 9]. Дулоксетин утвержден американским Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (Food and Drug Administration, FDA) в качестве средства из группы ИОЗСН для лечения большого депрессивного расстройства, нейропатической боли при сахарном диабете и фибромиалгии.

Милнаципран, который широко используется в качестве антидепрессанта, утвержден FDA для лечения фибромиалгии. В ходе 12-недельного рандомизированного клинического исследования (РКИ) 125 пациентов с фибромиалгией получали либо милнаципран один или два раза в день (в дозах до 200 мг/сутки), либо плацебо [10]. Всего у 37% пациентов с фибромиалгией удалось достичь 50-процентного снижения боли на фоне двукратного приема, у 22% — на фоне однократного приема и у 14% — в группе плацебо. В ходе 27-недельного исследования милнаципрана у 888 пациентов с фибромиалгией в 56% случаев интенсивность боли уменьшилась не менее чем на 30%, тогда как в группе плацебо таких случаев было 40% [11]. Побочные эффекты обычно были легкими и чаще всего наблюдались тошнота и головная боль.

Несмотря на то, что многие хронические болевые синдромы, включая фибромиалгию, сопровождаются депрессиями, некоторые исследования показали, что анальгетическая активность антидепрессантов не зависит от их влияния на эмоциональный статус больных [7–11].

Недавний метаанализ результатов 18 РКИ подтвердил то, что антидепрессанты могут снизить интенсивность боли при фибромиалгии, уменьшить депрессию, утомляемость, восстановить сон и повысить качество жизни [5].

Антиконвульсанты

Прегабалин

Прегабалин, лиганд альфа-2-дельта-кальциевых каналов, утвержден для лечения нейропатической боли и был первым препаратом, утвержденным FDA для лечения фибромиалгии.

Прегабалин (Лирика) является первым и пока единственным препаратом в России, официально зарегистрированным для лечения фибромиалгии. Прегабалин связывается с альфа-2-дельта-участком потенциалозависимых кальциевых каналов в ЦНС. Вследствие уменьшение притока кальция внутрь нейронов снижается высвобождение субстанции P, глутамата и норадреналина, обеспечивая анальгезирующее и анксиолитическое действие прегабалина. Активность этого препарата ограничена нейронами и не влияет на сосудистые кальциевые каналы.

В ходе крупного РКИ с участием 528 пациентов с фибромиалгией прегабалин показал значительное снижение балла боли, повышал качество сна, снижал утомляемость и улучшал общее самочувствие [12]. Участники исследования получали плацебо или одну из доз прегабалина (150, 300 или 450 мг/сутки) в течение 8 недель. У всех пациентов, принимавших препарат, наблюдалось улучшение в течение 2 недель, которое сохранялось вплоть до окончания исследования. В последующем 6-месячном плацебо-контролируемом исследовании участвовали 566 пациентов с фибромиалгией, завершивших 6-недельное открытое исследование и ответивших на лечение (респондеры) [13]. Проводилась монотерапия прегабалином 300, 450 или 600 мг/сутки (два раза в сутки). В результате показано, что ответная реакция на лечение прегабалином является протяженной во времени. Время до снижения терапевтического ответа у лиц, получавших плацебо, было значительно короче, чем у принимавших прегабалин. Прегабалин при длительной терапии приводил к более позднему ухудшению таких параметров, как нарушение сна, усталость и общее самочувствие пациента. В двух других крупных РКИ, где лечение продолжалось 13–14 недель, показано, что монотерапия прегабалином была эффективна для уменьшения интенсивности боли при фибромиалгии в дозировках 300, 450, и 600 мг/сутки [14, 15]. Эффективность прегабалина в лечении фибромиалгии оценивалась в ходе мета-анализа результатов шести РКИ, в которых приняло участие более 2000 пациентов с фибромиалгией [16, 17]. Показано, что прегабалин вызывал снижение боли при фибромиалгии, улучшал сон и повышал качество жизни, но не влиял на тяжесть депрессивного настроения. Кроме того, у пациентов с фибромиалгией, получавших прегабалин, отмечалось снижение утомляемости и тревожности.

Габапентин

Габапентин, чьи фармакологические свойства сходны с прегабалином, применяли в ходе 12-недельного РКИ с участием 150 пациентов с фибромиалгией [18]. В группе габапентина отмечалось достоверное снижение среднего балла интенсивности боли, чем в группе плацебо. Кроме того, габапентин значительно улучшал балл по шкале тяжести фибромиалгии FIQ, шкале самостоятельной оценки пациентом своего состояния PGIC (Patient Global Impression of Change) и по шкале оценки качества сна. По сравнению с плацебо габапентин приводил к значительному повышению частоты встречаемости седативного эффекта, дурноты и головокружения.

Трамадол

Трамадол — это анальгетик центрального действия, который связывается с мю-опиоидными рецепторами и ингибирует обратный захват норадреналина и серотонина. Комбинация парацетамола (Ацетаминофен) с трамадолом в отношении 8:1 показала синергизм обоих препаратов в условиях доклинических моделей боли. В ходе 13-недельного мультицентрового РКИ трамадол/парацетамол в дозах 37,5 мг/325 мг купировали боль при фибромиалгии более эффективно, чем плацебо [21]. Все нежелательные явления, зарегистрированные в ходе этого исследования (транзиторные и несерьезные нежелательные явления) представляли собой хорошо известные осложнения трамадола: головокружение (вертиго), тошнота, рвота, запор, сонливость, головная боль и слабость.

Бензодиазепины

Эффективность бензодиазепинов в лечении фибромиалгии до конца не изучена. Многие исследования дали противоречивые результаты. Например, бензодиазепины, включая алпразолам (0,5–3,0 мг перед сном), не показали преимущество перед плацебо для лечения боли при фибромиалгии, но клоназепам достаточно эффективно купировал болевой синдром височно-нижнечелюстного сустава, который часто наблюдается при фибромиалгии [22, 23]. Кроме того, этот препарат достаточно эффективно купировал синдром беспокойных ног, который является частой причиной беспокойного и прерывистого сна у пациентов с фибромиалгией.

Местные анестетики

Системное применение лидокаина применялось для лечения пациентов с фибромиалгией: однократные и курсовые инфузии лидокаина в дозах 5–7 мг/кг приводили к достаточно заметному снижению боли у пациентов с фибромиалгией [24]. В ходе недавнего РКИ с участием пациентов с фибромиалгией выполняли инъекции лидокаина 50 мг в болевую точку в области трапециевидной мышцы. В результате было замечено не только локальное снижение боли в месте инъекции, но и общий анальгезирующий эффект [25]. Это исследование показало важную роль периферических тканей в развитии гипералгезии при фибромиалгии и доказало возможность клинического применения локальных инъекций анестетиков для купирования боли при фибромиалгии.

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день существуют четыре основных направления в лечении фибромиалгии (табл. 5): 1) уменьшение периферической боли, в частности, боли в мышцах; 2) профилактика центральной сенситизации; 3) нормализация нарушений сна; 4) лечение сопутствующей патологии, в частности депрессии. Первый подход в большей степени направлен на купирование острой боли при фибромиалгии и включает в себя применение физиотерапии, миорелаксантов, мышечные инъекции и анальгетики. Центральная сенситизация успешно купируется когнитивной поведенческой терапией, коррекцией сна, антидепрессантами и антиконвульсантами. Нарушения сна корректируются снижением стрессового воздействия, аэробными физическими нагрузками и агонистами гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Медикаментозная и поведенческая терапия вторичного болевого аффекта (тревожность, депрессия, страх) являются одними из самых перспективных лечебных стратегий при фибромиалгии. Хотя любые комбинации этих подходов могут быть весьма полезными для пациентов с фибромиалгией, только сравнительные исследования могут дать достоверные данные об эффективности того или иного метода лечения. Всеми специалистами подчеркивается необходимость комплексного мультимодального подхода в терапии фибромиалгии, включающего как фармакологические, так и нелекарственные методы.

Литература

Mease P. Fibromyalgia syndrome: review of clinical presentation, pathogenesis, outcome measures, and treatment // J Rheumatol. 2005; 32, suppl. 75: 6–21.
Smythe H. A., Moldofsky H. Two contributions to understanding of the «fibrositis» syndrome // Bull Rheum Dis. 1977; 28: 928–931.
Wolfe F., Smythe H. A., Yunus M. B. et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia: report of the Multicenter Criteria Committee // Arthritis Rheum. 1990; 33 (2): 160–172.
Jones K. D., Adams D., Winters-Stone K. et al. A comprehensive review of 46 exercise treatment studies in fibromyalgia (1988–2005) // Health Qual Life Outcomes. 2006; 4: 67–73.
Hauser W., Bernardy K., Uceyler N. et al. Treatment of fibromyalgia syndrome with antidepressants: a metaanalysis // JAMA. 2009; 301 (2): 198–209.
Zijlstra T. R., Barendregt P. J., van de Laar M. A. Venlafaxine in fibromyalgia: results of a randomized, placebocontrolled, double-blind trial [abstract] // Arthritis Rheum. 2002; 46: S105.
Bennett R. The Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ): a review of its development, current version, operating characteristics and uses // Clin Exp Rheumatol. 2005; 23 (5): S. 154-16-21
Arnold L. M., Rosen A., Pritchett Y. L. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of duloxetine in the treatment of women with fibromyalgia with or without major depressive disorder // Pain. 2005; 119 (1–3): 5–15.
Choy E. H. S., Mease P. J., Kajdasz D. K. et al. Safety and tolerability of duloxetine in the treatment of patients with fibromyalgia: pooled analysis of data from five clinical trials // Clin Rheumatol. 2009; 28 (9): 1035–1044.
Vitton O., Gendreau M., Gendreau J. et al. A double-blind placebo-controlled trial of milnacipran in the treatment of fibromyalgia // Hum Psychopharmacol. 2004; 19 Suppl. 1: S27–35.
Mease P. J., ClauwD. J., Gendreau R. M. et al. The efficacy and safety of milnacipran for treatment of fibromyalgia: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial // J Rheumatol. 2009; 36 (2): 398–409.
Crofford L. J., Rowbotham M. C., Mease P. J. et al. Pregabalin for the treatment of fibromyalgia syndrome: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Arthritis Rheum. 2005; 52 (4): 1264–1273.
Crofford L. J., Mease P. J., Simpson S. L. et al. Fibromyalgia relapse evaluation and efficacy for durability of meaningful relief (FREEDOM): a 6-months, double-blind, placebo-controlled trial with pregabalin // Pain. 2008; 136: 419–431.
Arnold L. M., Russell I. J., Diri E. W. et al. A 14-week, randomized, double-blinded, placebo-controlled monotherapy trial of pregabalin in patients with fibromyalgia // J Pain. 2008; 9: 792–805.
Mease P. J., Russell I. J., Arnold L. M. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial of pregabalin in the treatment of patients with fibromyalgia // J Rheumatol. 2008; 35: 502–514.
Hauser W., Bernardy K., Uceyler N. et al. Treatment of fibromyalgia syndrome with gabapentin and pregabalin: a meta-analysis of randomized controlled trials // Pain. 2009; 145 (1–2): 69–81.
Straube S., Derry S., Moore R., McQuay H. Pregabalin in fibromyalgia: meta-analysis of efficacy and safety from company clinical trial reports // Rheumatology. 2010; 49: 706–715.
Arnold L. M., Goldenberg D. L., Stanford S. B. et al. Gabapentin in the treatment of fibromyalgia: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial // Arthritis Rheum. 2007; 56 (4): 1336–13443.
Tofferi J. K., Jackson J. L., O’Malley P. G. Treatment of fibromyalgia with cyclobenzaprine: a meta-analysis // Arthritis Rheum. 2004; 51 (1): 9–13.
Xaio Y., Michalek J. E., Russell I. J. Effects of tizanidine on cerebrospinal fluid substance P in patients with fibromyalgia. In: Saper JR, editor. Alpha-2 adrenergic agonists: evidence and experience examined. Worcester, UK: The Royal Society of Medicine Press, The Trinity Press, 2002: 23–28.
Bennett R. M., Kamin M., Karim R. et al. Tramadol and acetaminophen combination tablets in the treatment of fibromyalgia pain: a double-blind, randomized, placebocontrolled study // Am J Med. 2003; 114 (7): 537–545.
Russell I. J., Fletcher E. M., Michalek J. E. et al. Treatment of primary fibrositis/fibromyalgia syndrome with ibuprofen and alprazolam: a double-blind, placebo-controlled study // Arthritis Rheum. 1991; 34 (5): 552–556.
Fishbain D. A., Cutler R. B., Rosomoff H. L. et al. Clonazepam open clinical treatment trial for myofascial syndrome associated chronic pain // Pain Med. 2000; 1 (4): 332–339.
Bennett M. I., Tai Y. M. Intravenous lignocaine in the management of primary fibromyalgia syndrome // Int J Clin Pharmacol Res. 1995; 15 (3): 115–119.
Staud R., Nagel S., Robinson M. E. et al. Enhanced central pain processing of fibromyalgia patients is maintained by muscle afferent input: a randomized, double-blind, placebo controlled trial // Pain. 2009; 145: 96–104.

А. Б. Данилов, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: [email protected]

Купить номер с этой статьей в pdf

Первичная фибромиалгия | Симптомы и лечение первичной фибромиалгии

Названия первичной ФМС могут разниться, поскольку до сих пор не существует систематизации этиологических причин, однако, начиная с 1977-го года, благодаря разработкам Смита и Молдовски, начали систематизироваться диагностические критерии фибромиалгии, которые впоследствии уточнялись дважды – в 1981-м году (критерии Yunus) и окончательно – в 1990-м году американской коллегией ревматологов.

Очевидно, что первичная фибромиалгия существует с тех пор, как начал болеть человек. Разумеется, достоверные информативные источники древности не сохранились или, по крайней мере, до сих пор не найдены. Однако симптомы, похожие на признаки FMS – фибромиалгии, описаны в трудах отца-основателя медицины – Гиппократа. Первые клинические случаи фибромиалгии были официально зафиксированы лишь в конце XIX-го века. Затем десятилетие спустя в научном медицинском журнале появилась развернутая статься о люмбаго, автором которой был выдающийся английский невропатолог, также известный изучением эпилепсии и болезни Паркинсона. Уильям Говерс помимо люмбаго достаточно подробно описал диффузные боли в околосуставных мышцах, назвав этот синдром – фиброзит. Немного позже он также выдвинул версию о форме миозита, которая впоследствии получила название миопатия Говерса-Веландера.

В 50-е годы прошлого века появилась теория Боланда о психогенной этиологии фибромиалгии, автор версии называл заболевания психогенным ревматизмом, связывая формирование болевого синдрома со стрессами и депрессией. Два с лишним десятилетия врачи диагностировали FMS как психосоматическое заболевание, характерное полиартралгиями, распространенными по телу и не имеющие определенной органической патологии.

Начиная с 70-х годов XX-го века, ревматологи стали более тщательно изучать мышечно-склетные боли, поскольку распространенность заболевания начала расти. Ряд публикаций Смита и Молдовски совершили своеобразный переворот в представлении о том, что такое первичная фибромиалгия. Именно эти ученые выявили взаимосвязь болезни и нарушения сна, а также они впервые предъявили диагностические критерии, в качестве который и поныне выступают определенные триггерные (тендерные – болезненные) точки на теле.

В 1981-м году американцы Юнус и Маси предложили единую терминологию, описывающую синдромальное заболевание, начиная с этого момента, болезнь получила название — фибромиалгия и были определены ее формы – первичная фибромиалгия, а также и вторичная. В 1993-м году, на проведенной конференции в Копенгагене фибромиалгия, в том числе и первичная фибромиалгия, была признана официально всем мировым медицинским сообществом как отдельная нозологическая единица, а также и как самый распространенный фактор, провоцирующий хронические мышечные заболевания.

До сих пор первичная фибромиалгия является полиэтиологическим заболеванием, поскольку не существует единой медицинской концепции, в которую бы укладывались предлагаемые исследователями версии и теории. Обобщая разнообразие этиологических вариантов, их можно систематизировать в две основные категории:

Первичная причина в патогенезе заболевания – изменение последовательности восприятия болевых ощущений.
Первичная причина в патогенезе фибромиалгии – локализованный в триггерных точках очаг боли, который впоследствии генерализируется в типичные симптомы фибромиалгии – диффузные боли, нарушение сна, депрессии, снижение физической активности.

Также существует концепция, описывающая дисбаланс нейрохимической связи, в частности недостаточность уровня серотонина, которая, по мнению авторов версии, провоцирует формирование фибромиалгического синдрома. Есть теория, утверждающая, что первичная фибромиалгия – следствие генетических нарушений и передается по наследству.

Остальные концепции, в которые включены травматический фактор, эндокринная и инфекционная природа заболевания, относятся скорее ко второй форме FMS – вторичной фибромиалгии.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]