Что такое прививка манту: Проба Манту в вопросах и ответах

Содержание

«Вы первая мать, которая спорит со мной из-за пробы Манту и не соглашается на медотвод»

В Казахстане, в отличие от соседней России, ежегодная диагностика детей с 1 до 14 лет с помощью пробы Манту не является обязательной для всех. Согласно Приказу №214, она проводится только в группах риска, о которых мы уже писали. Это — дети с иммунодефицитами и хроническими заболеваниями; дети из социально-неблагополучных семей; невакцинированные БЦЖ дети старше 2 месяцев и дети с неразвившимся знаком вакцинации. По данным Минздрава, в 2020 году обследовано пробой Манту 2 045 283 детей, из них дообследовано АТР 172 364 детей. Стоимость 1 мл туберкулина составляет 3136,4 тенге, 1 мл АТР – 5990 тенге. О том, почему до сих пор используется устаревшая, по мнению многих родителей, проба Манту, мы разберемся в заключительной части нашего материала, а пока давайте поймем, когда еще может потребоваться проба Манту.

Когда казахстанским детям ставят пробу Манту

Первый раз с пробой Манту ребенок может столкнуться в два месяца, в случае, если в роддоме малыш не получил БЦЖ из-за временных противопоказаний. Так произошло у нашей героини Алины. В июле 2021 года она попала в больницу с тяжелым течением коронавируса. Сам вирус вызывает у беременных уменьшение околоплодных вод. При поступлении в больницу у Алины их уже было мало, а спустя некоторое время УЗИ показало, что количество околоплодных вод стремится к нулю, поэтому пришлось делать экстренное кесарево, чтобы спасти ребенка. В итоге малыш родился раньше срока, и это стало противопоказанием для вакцинации БЦЖ (вес менее 2000 грамм или гестационный возраст менее 33 недель — прим. V). Но, по словам Алины, они бы смогли поставить БЦЖ до двух месяцев, если бы в столице, где они с семьей живут, не ужесточили карантин на фоне роста заболеваемости коронавирусом:

«Нас выписали из роддома в конце июля, и к первым числам августа мы были готовы идти на вакцинацию — набрали вес, и время после лечения пневмонии уже прошло, поэтому уже можно было. Но оказалось, из-за ковида и карантина, ввели какие-то ограничения по вакцинации не только в столице, но и во всех городах. Нам сказали, что вакцинации пока нет и нас пригласят. В итоге вакцинация началась в первых числах сентября, нас никто не пригласил, и только к середине месяца я сама записалась на прием. Если ребенку меньше двух месяцев, БЦЖ ставят без пробы Манту. Старше — только после пробы. Из-за проволочек потеряли время, и пришлось ставить пробу. В принципе, я не против самой пробы Манту, но из-за этого мне пришлось лишний раз ехать в поликлинику и записываться на прием. Лишний раз ребенка колоть, чтобы потом все равно поставить БЦЖ. И если бы мой ребенок в начале августа получил БЦЖ, то уже в два месяца мы смогли бы поставить ему остальные прививки по графику. Из-за того, что в два месяца мы получили только БЦЖ, те прививки, которые были положены в это время, нам отложили до четырех месяцев, чтобы выдержать интервал. Врачи решили перестраховаться, потому что ребенок родился недоношенным. Хотя в официальных документах, насколько я знаю, нет таких длительных интервалов между прививками (речь о Приказе №361 — прим. V)».

Другие случаи, когда в раннем возрасте может потребоваться проба Манту, мы описывали выше — это невакцинированные дети, а также дети, у которых не развился рубчик или апигментное пятно. Первые, как и все дети из групп риска, должны проходить пробу Манту ежегодно. Вторые ревакцинируются спустя полгода-год после отрицательной пробы. Два раза в год проба Манту делается детям, которые были в контакте с больным туберкулёзом. Таких малышей на август 2021 года в Казахстане зарегистрировано 25 657.

Что нужно знать о БЦЖ, пробах Манту и Диаскинтест?

На самые частые вопросы про вакцину БЦЖ и другие меры профилактики туберкулеза у детей отвечает заведующий детским отделением Республиканского противотуберкулезного диспансера Минздрава Чувашии  Инесса Бычкова.

— Что такое БЦЖ и насколько эта мера эффективна для профилактики туберкулеза у детей?

Одной из первых вакцин вводимый новорожденному является — вакцина БЦЖ. Проведение профилактических мероприятий против туберкулеза начинается еще до рождения ребенка. Окружение будущего малыша (папа, бабушки, дедушки, дяди, тети, братья и сестры старше 15 лет) должно пройти флюорографическое обследование. Мама ребенка должна пройти флюорографическое обследование после рождения малыша.

Важной мерой профилактики туберкулеза является вакцинация против туберкулеза вакциной БЦЖ, которая проводится 

на 3-7 день жизни ребенка. В настоящее время в Чувашской Республике  всем новорожденным детям, детям первых лет жизни вакцинация проводится ослабленной вакциной, которая называется БЦЖ-М.

Вакцина против туберкулеза предназначена для предотвращения тяжелого, смертельно опасного течения туберкулеза. Вакцина БЦЖ не предохраняет человека от заражения микобактерией туберкулеза. Если дети, вакцинированные против туберкулеза, заболевают, то они болеют малыми формами туберкулеза, которые протекают в легкой форме и, как правило, без клинических проявлений. Особенно это важно у детей раннего возраста. У данной категории детей прививка БЦЖ позволяет 

исключить вероятность развития менингита и диссеминированных форм туберкулеза, которые практически всегда оканчиваются смертельным исходом.

Препарат вводят в плечо внутрикожно, на границе между верхней и средней третью. Реакция на вакцину относится к отсроченным, и формируется спустя 4 – 6 недель после инъекции. Прививочная реакция характеризуется образованием папулы (пятна), пустулы или небольшого нагноения в месте введения вакцины против туберкулеза. Затем это образование подвергается обратной развитию в течение 2 – 3 месяцев, в ходе которой ранка покрывается коростой, и постепенно заживает. После полного заживления ранки короста отпадает, а на ее месте остается небольшой рубчик, свидетельствующий о постановке прививки.

Многие родители очень сильно пугаются, когда у ребенка в 1 – 1,5 месяца в месте инъекции образуется гнойник, который они принимают за осложнение. Однако это совершенно нормальное течение прививочной реакции, не стоит бояться локального гнойничка. Помните, что длительность его полного заживления может доходить до 3 – 4 месяцев. В этот период ребенок должен соблюдать обычный режим жизни. Но не следует мазать гнойничок йодом или обрабатывать антисептическими растворами — ранка должна заживать самостоятельно. Особенно аккуратно следует купать ребенка при наличии гнойника на место введения прививки, ни в коем случае не тереть мочалкой.

— Совсем недавно у всех на слуху появилось новое слово в диагностике туберкулеза —Диаскинтест. Чем он отличается от пробы Манту?

Пробы Манту и Диаскинтест — это не прививки, а внутрикожные диагностические тесты, которые не оказывают влияния на иммунную систему ребенка. Они не содержат живых возбудителей, поэтому заболеть туберкулезом после их проведения нельзя. Это лишь индикатор, который показывает, насколько хорошо иммунная система, сегодня и сейчас, справляется с инфекцией.

Чем младше ребенок, тем больше вероятность, что при заражении возникнет болезнь. Поэтому БЦЖ ставят на 3—7‑й день жизни.

Что касается отличий, реакция Манту показывает наличие антител, выработанных как после прививки БЦЖ, так и после встречи с туберкулезной палочкой в естественной среде, и отображает наличие и напряженность специфического противотуберкулезного иммунитета. Диаскинтест содержит два специфических белка (ESAT6/CFP10), характерных только для возбудителей туберкулеза и отсутствующих в вакцинном штамме БЦЖ, что позволяет отличить поствакцинальную реакцию от истинного инфицирования.

— Можно ли отказаться от пробы Манту?

Пробу Манту необходимо проводить 1 раз в год детям до 7 лет для оценки качества проведенной вакцинации БЦЖ, динамического наблюдения за реакцией на туберкулин и определения показаний к проведению повторной вакцинации (ревакцинации),  В соответствии с приказом Минздрава России регламентируется ежегодное проведение детям в возрасте от 1 до 7 лет (включительно) пробы Манту, детям в возрасте от 8 до 14 лет — пробы с Диаскинтестом, от 15 до 17 лет (включительно) — пробы с Диаскинтестом или флюорографическое исследование органов грудной клетки — легких.

 Зачем перед школой надо делать повторную БЦЖ?

Повторная вакцинация (ревакцинация) проводится детям в возрасте от 6 до 7 лет при отрицательной реакции Манту для поддержания приобретенного иммунитета. В существующей редакции Национального календаря профилактических прививок РФ от 21.03.2014 г. ревакцинация подростков в 14‑летнем возрасте отменена.

Проба «МАНТУ» — Аква Доктор

«МАНТУ» — проба для диагностики туберкулеза

Препарат Туберкулин – Аллерген-туберкулопротеин для постановки пробы Манту

 

 

 

Производитель: Фармстандарт-Биолек, Украина; Фармстандарт-УфаВита, Россия; Лекко, Россия.

Применяется: детям в возрасте от 12 месяцев до 18 лет


Преимущества вакцины «Туберкулин»

  • Очищенный от белковых примесей питательной среды препарат
  • Нетоксичен, безопасен
  • Экономичен и доступен

Показания для вакцинации «Туберкулин»

Туберкулин используют для проведения туберкулинодиагностики (осуществление внутрикожной туберкулиновой пробы Манту), которая является ориентировочным диагностическим тестом с целью:

  • выявления у пациента необходимости сделать прививку БЦЖ против туберкулеза
  • диагностики туберкулеза;
  • определения инфицированности населения микобактериями туберкулеза (или состояния повышенной чувствительности к туберкулину, если имеющая место поствакцинальная аллергия не дает оснований говорить об инфицированности).

Действующая субстанция препарата (аллерген-туберкулопротеин) вызывает при осуществлении внутрикожной туберкулиновой пробы у инфицированных или вакцинированных БЦЖ/БЦЖ-М людей специфическую реакцию гиперчувствительности замедленного типа в виде местной реакции — гиперемии (покраснения) и инфильтрата (образования папулы).


Оценка результатов пробы Манту

Результат пробы оценивают врач или обученная медсестра через 72 ч с момента ее проведения. Реакция на туберкулин возможна в виде гиперемии (покраснения кожи) и образования папулы (возвышающегося над кожей плотного округлого участка). Оценка пробы Манту состоит из учета размеров папулы и оценки выраженности гиперемии. Измерение проводят в направлении, поперечном к оси руки, результат учитывают в миллиметрах. Измеряется только размер папулы, а не размер зоны гиперемии (покраснения). Размер покраснения учитывают только тогда, когда папула не возникла.

Варианты реакции при пробе Манту:

  • отрицательная — на коже нет изменений;
  • сомнительная — имеется покраснение любого размера без папулы, либо папула не более 2-4 мм;
  • положительная слабовыраженная — размер папулы 5-9 мм;
  • положительная средней интенсивности — размер папулы 10-14 мм;
  • положительная выраженная — размер папулы 15-16 мм;
  • чрезмерная (гиперергическая) — размер папулы превышает 17 мм или имеются выраженные признаки воспаления (реакция лимфоузлов, изъязвление кожи и т. п.).
  • Отрицательная реакция Манту свидетельствует о том, что в организме отсутствуют антитела, «знакомые» с туберкулезной бактерией. Это означает, что ребенок не инфицирован, либо нет иммунной реакции на вакцинацию БЦЖ.
  • Сомнительная проба приравнивается к отрицательной.
  • Положительная проба может быть, как следствием вакцинации БЦЖ, так и признаком инфицирования.

Чтобы оценить вероятность инфицирования – нужно смотреть на вираж туберкулиновой пробы — переход отрицательной реакции Манту в положительную (не связанный с предшествующей вакцинацией) или увеличение диаметра папулы по сравнению с результатом предыдущей пробы на 6 и более миллиметрах.

Также признаками инфицирования являются:

  • гиперергическая реакция;
  • стойко (более 4 лет) сохраняющаяся реакция с папулой 12 и более мм;
  • постепенное (в течение нескольких лет) усиление чувствительности к туберкулину с образованием инфильтрата размерами 12 мм и более.

Положительный результат пробы Манту без учета других диагностических критериев не является основанием для постановки диагноза и начала какого-либо лечения.

Оценивать реакцию может только врач, при необходимости ребенка направят на дополнительное обследование к фтизиатру.


Совместимость с другими вакцинами

Профилактические прививки могут повлиять на чувствительность к туберкулину. Исходя из этого, туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различных инфекций. В случае, если профилактическая прививка была проведена, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее, чем через 1 месяц после прививки.


Предостережения: применение у беременных и кормящих женщин

Применение препарата, который не содержит токсинов, возбудителей заболеваний не оказывает отрицательного действия на беременных, плод, кормящих материей и грудных младенцев, при отсутствии указанных ниже противопоказаний.


Показания для проведения пробы Манту

Проба Манту проводится для диагностики туберкулеза.

Вакцинированным от туберкулеза детям:

Пробу Манту (Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином) ставят 1 раз в год, независимо от результатов предыдущих проб в возрасте с 1 до 7 лет включительно.

Не вакцинированным против туберкулеза детям (детям, которым не ставилась прививка БЦЖ), пробу Манту проводят 2 раза в год начиная с возраста 6 месяцев

Не вакцинированным против туберкулеза детям:

Проба Манту ставится — 2 раза в год, начиная с возраста 6 месяцев, проводится проба Манту.


Противопоказания

Только врач может решить, подходит ли препарат «Туберкулин» для постановки пробы на туберкулез.

«Туберкулин» противопоказан лицам с аллергическими и аутоиммунными заболеваниями!

Использование Туберкулина также противопоказано в следующих случаях:

  • распространенные кожные заболевания
  • эпилепсия
  • острые, хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения; аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения).

Не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина.


Возможные побочные эффекты

  • У большинства процесс пробы протекает бессимптомно.
  • Редко могут наблюдаться головные боли
  • Редко развивается общая слабость, нарушение сна, повышение температуры тела.
  • У лиц с измененной реактивностью возникают аллергические реакции.
  • Учитывая возможность развития аллергических реакций немедленного типа (анафилактический шок, отек Квинке, крапивница) у особо чувствительных лиц, за привитыми необходимо обеспечить медицинское наблюдение в течение 30 минут.

Приходите на прививки в «Аква-Доктор». Полный спектр вакцин для детей и взрослых, семейная вакцинация — по специальной цене!

Можно ли вакцинироваться от коронавируса при положительной пробе Манту

Анна НИКОЛАЕВА

28 апреля 2021 1:00

Читателей «КП» консультируют эксперты Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора и научного центра «Вектор» [задай свой вопрос]

Продолжаем отвечать на самые частые народные вопросы о последствиях COVID-19 и вакцинации от коронавируса. Сегодня наши консультанты — замдиректора Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, доктор медицинских наук Наталья Пшеничная и замруководителя научного центра «Вектор», где была разработана вакцина «ЭпиВакКорона», Татьяна Непомнящих.

? Подскажите, пожалуйста, можно ли вакцинироваться от коронавируса, если противопоказана прививка БЦЖ из-за положительной реакции манту? Если да, то какую вакцину лучше использовать — «Спутник V» или «Эпиваккорона»?

Зарина

— В вашем случае речь идет не о противопоказаниях в отношении вакцинации в целом, а о противопоказании к иммунопрофилактике конкретной вакциной БЦЖ в связи с положительной реакцией на туберкулин (проба Манту). Прежде всего вам нужно проконсультироваться с фтизиатром по поводу возможного первичного инфицирования микобактериями туберкулеза.

Если противопоказаний со стороны фтизиатра к вакцинации от ковида не будет и не было аллергических реакций на другие прививки, то нужно рассмотреть целесособразность вакцинации от COVID-19. Выбор вакцины — за врачом, который вас наблюдает или проводит вакцинацию.

? Мне 71 год. После вакцинации «ЭпиВакКороной» нет антител, проверяли тест-системой АО Вектор — Бест (антитела к SARS-CoV-2 спайковому (S) белку, IgG). Анализы сдавал через 49 дней после первой инъекции и 60 дней, т.е. дважды. Оба раза не обнаружено. Помогите разобраться, как быть.

Мукатдес Ибрагимович

— «ЭпиВакКорона» это вакцина, которая состоит из трех пептидов, то есть мелких кусочков белков коронавируса, «выращенных» в лаборатории. Новая технологическая платформа пептидных вакцин требует выработки новых подходов к определению поствакцинального иммунитета. Иными словами, нужны специальные тест-системы как для оценки гуморального (антитела), так и клеточного вирус-специфического иммунного ответа.

В то же время большинство существующих на рынке тестов нацелены на обнаружение широкого спектра антител к различным участкам оболочечного белка S нового коронавируса. И их чувствительности может быть недостаточно для определения небольшого пула ключевых антител, образующихся после прививки вакциной «ЭпиВакКорона».

Для оценки уровня иммунитета после вакцинации этим препаратом необходима специальная ИФА тест-система «SARS-CoV-2-IgG-Вектор». Она учитывает особенности формирования иммунитета в ответ на введение пептидной вакцины. Такие ИФА тест-системы поставляются во все регионы, где проводится иммунизация населения вакциной «ЭпиВакКорона». По вопросам бесплатного определения уровня антител после вакцинации нужно обращаться в ту медицинскую организацию, где вы получали прививку.

? Уточните, пожалуйста, если у меня показатель простатспецифического антигена (ПСА) составляет 6,4, то можно ли делать прививку от коронавируса?

Олег

— Норма ПСА зависит от возраста мужчины (как правило, эти данные указываются в расшифровке результата анализа. — Ред.). Если показатель превышает возрастную норму, то вам прежде всего нужно проконсультироваться у врача-уролога. Если с его стороны противопоказаний не будет, то можно вакцинироваться при отсутствии каких-либо других отводов по медицинским показаниям.

Уважаемые читатели! Если у вас есть вопросы о коронавирусной инфекции и вакцинации, присылайте их по электронной почте на адрес [email protected] c пометкой «Ковид-вопросы».

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

Аспирин при коронавирусе и вакцинации: поможет или навредит, рассказал эксперт по безопасности пациентов

Результаты научных исследований о роли популярного лекарства «КП» прокомментировал кандидат медицинских наук, доцент норвежского университета OsloMet Юрий Киселев (подробности)

Вакцинация от туберкулеза детям в Москве

Не менее трети людей, проживающих на планете, являются носителями микобактерии туберкулеза, однако болезнь развивается только у 5-10% инфицированных. Снизить заболеваемость помогает только вакцинация от туберкулеза детям, поскольку меры по раннему выявлению инфекции не дают должного эффекта для ребенка. При снижении иммунитета, неправильном питании, неудовлетворительной санитарной обстановке спящая бактерия может начать активно размножаться и провоцировать туберкулез, поэтому это заболевание считается социальным.

От заболевания туберкулезом не застрахован никто – прививки рекомендуется делать каждому ребенку независимо от того, в какой социальной обстановке он проживает. БЦЖ не предохраняет от заражения микобактерией, поскольку в современных условиях это невозможно, однако эта вакцина дает два важных результата:

  • ослабляет тяжесть течения болезни;
  • исключает вероятность менингита и диссеминированных форм туберкулеза, которые практически всегда заканчиваются летальным исходом.

БЦЖ (калька с латинских букв BCG — bacillus Calmette–Guerin) – вакцина против туберкулеза, приготовленная из штамма коровьей туберкулезной палочки, которая утратила вирулентность для человека. В мире приготавливается огромное количество типов вакцин БЦЖ, но в 90% случаев они содержат один из трех штаммов – «Пастеровский», «Глаксо» и Токийский. Их эффективность совершенно одинакова.

Когда и как делают вакцинацию?

В России вакцина БЦЖ применяется ко всем младенцам поголовно из-за неблагоприятной ситуации по туберкулезу (в развитых странах она делается только детям из группы риска). Она производится на 3-7 сутки уже в роддоме. 2/3 детей до 7 лет уже успевают инфицироваться бактерией туберкулеза, БЦЖ помогает не допустить развития тяжелых смертельных форм болезни. Ревакцинация проводится в 7 лет, после чего повторные вакцинации больше не требуются.

Для новорожденных примеряется БЦЖ или БЦЖ-м, более щадящий вариант, в котором лишь половина состава составляет микроорганизмы. Он применяется для слабых и недоношенных детей. Препарат вводится внутрикожно в плечо, между верхней и средней третью. Реакция формируется спустя 4-6 недель. На месте введения прививки образуется гнойничок, который покрывается коростой и заживает. После отпадении коросты на всю жизнь остается рубчик, который свидетельствует о поставленной прививке.

Совместно с БЦЖ запрещено вводить какие-либо прививки, это правило касается и периода 4-6 недель после нее. По этой причине младенцу сначала ставят прививку от гепатита В, которая дает реакции сразу (проходят через 3-5 суток). После БЦЖ у ребенка наступает период покоя до 3 месяцев.

Реакция на вакцину и противопоказания

Прививка не должна вызывать болезненных ощущений в первые дни после нее – реакции развиваются через некоторое время после введения. Чаще всего замечаются следующие нормальные и свидетельствующие о правильности усвоения прививки реакции:

  • Покраснение – нормальная прививочная реакция, должно находиться в месте инъекции и не распространяться дальше.
  • Нагноение и нарывы – нормальная прививочная реакция, прививка должна принять форму гнойничка с корочкой, красноты на данный момент быть не должно (в этом случае следует обратиться к врачу). Если ранка нагнаивается несколько раз, ставится диагноз БЦЖит.
  • Место укола опухло – это происходит сразу после введения вакцины и продолжается максимум 2-3 дня. После этого место введения иглы должно стать обычным, не отличимым от других тканей рядом. Нагноение начинается только через 1,5 месяца.
  • Зуд – эта реакция является нормальной, однако чесать место прививки не следует.
  • Температура – редко появляется сразу после вакцинации, иногда может появиться при образовании гнойничка.

К противопоказаниям для применения вакцины относятся небольшая масса новорожденного, обострение хронических заболеваний, иммунодефицит, наличие ВИЧ у матери, положительная проба Манту, наличие лимфаденита или келоидного рубца после предыдущей вакцины и некоторые другие характеристики.

Прививки от туберкулеза | Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская поликлиника №3»

ПОМНИТЕ!


Большое значение имеет и состояние общего иммунитета организма человека. Необходимым условием для повышения сопротивляемости организма туберкулёзной инфекции является полноценное питание, достаточное пребывание на свежем воздухе, закаливающие процедуры, правильный образ жизни, душевное спокойствие. Особое значение имеет борьба с  вредными привычками (курение, употребление алкоголя и наркотиков).

Особые профилактические мероприятия требуются в очагах туберкулёзной инфекции. Одними из важнейших методов профилактики туберкулёза являются изоляция здорового человека от больного и назначение лекарственной профилактики всем членам семьи.

Соблюдение всех рекомендаций по профилактике туберкулёза поможет предупредить заболевание и снизить риск заражения окружающих.

 

 

 

 

АСТРАХАНЬ – 2016


ТУБЕРКУЛЁЗ (чахотка) – это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёза, которые часто называют палочкой Коха. Заболевание развивается только в ответ на размножение в организме человека этих микробов. Основным источником заражения туберкулёзом  является человек, который более туберкулёзом, также туберкулёзом могут болеть и животные. Из дыхательных путей, особенно во время кашля, отделяется мокрота, содержащая микобактерии туберкулёза. Мелкие капли мокроты могут попадать в дыхательные пути здорового человека, находящегося рядом. Мокрота может оседать на поверхности пола или земли, на предметах и вещах. Инфекция может попасть в организм человека вследствие нарушения правил гигиены или употребления в пищу немытых овощей и фруктов, плохо обработанного мяса и некипяченого молока.

 

Основные симптомы, характерные для туберкулёза:

кашель на протяжении 2-3 недель и более;
боль в груди;
снижение или отсутствие аппетита, потеря веса;
наличие крови в мокроте;
повышенная потливость, особенно по ночам;
периодическое повышение температуры до 37-37,5 градусов;
быстрая утомляемость и появление  слабости;
увеличение периферических лимфатических узлов.


Для детей и подростков самым основным методом профилактики туберкулёза является противотуберкулёзная вакцинация БЦЖ и диагностическая проба Манту.

Прививка БЦЖ входит в число обязательных в нашей стране и включена в национальный календарь профилактических прививок. Её цель – создание противотуберкулёзного иммунитета (невосприимчивости к туберкулёзу).

Вакцина туберкулёзная (БЦЖ) – это ослабленный вакцинный штамм, который не может вызывать заболевания туберкулёзом, но позволяет вырабатываться иммунитету против него.

Существует вариант вакцины БЦЖ – это вакцина БЦЖ-М, в которой содержится в 2 раза меньше микробных тел, чем в обычной вакцине. Вакциной БЦЖ-М прививают ослабленных и маловесных недоношенных детей, и обычно эту вакцину уже применяют не в роддоме, а в стационаре, куда переведут ребёнка. Также её применяют у детей, которых по каким-либо причинам не привили в роддоме.

Показания к вакцинации, ревакцинации БЦЖ и реакции Манту

 

Препарат предназначен для активной специфической профилактики туберкулёза.

Первичную вакцинацию осуществляют здоровым доношенным новорождённым детям на 3-7-ой день жизни в родильном доме.

 

Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча. Введение препарата под кожу недопустимо, т.к. при этом может образоваться холодный абсцесс. На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается специфическая реакция в виде папулы, везикулы или пустулы размером 5-10 мм в диаметре. Место реакции следует предохранять от механического раздражения, особенно во время водных процедур. У 90-95% вакцинированных на месте прививки должен образоваться рубчик до 10 мм в диаметре.

Иммунитет после вакцинации БЦЖ держится 6-7 лет, поэтому всем детям с отрицательной реакцией Манту в 7 лет предлагают повторную вакцинацию БЦЖ.

Ревакцинации (в 6-7 лет) подлежат здоровые дети, имеющие отрицательную реакцию Манту. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата, гиперемии или при наличии уколочной реакции (1 мм).

Многолетние наблюдения и исследования показали, что две прививки, сделанные в родильном доме и в 7 лет достаточны для поддержания противотуберкулёзного иммунитета у ребёнка.

К сожалению, некоторые родители, принимая решение об отказе вакцинации от туберкулёза своего ребёнка, лишают его возможности защититься от инфекции.   Однако, принимая такое решение, необходимо помнить, от туберкулёза не застрахован никто, особенно ребёнок. В силу возрастных особенностей дети в гораздо большей степени подвержены заболеванию туберкулёзом при первичном инфицировании, чем взрослые.

Именно поэтому, для контроля состояния противотуберкулёзного иммунитета и выявления момента первичного инфицирования детям ежегодно делается туберкулиновая проба Манту.

Взрослым пробу Манту проводят по показаниям. Проба Манту основана на внутрикожном введении малых доз туберкулина, совершенно безвредного для организма, с последующей оценкой аллергической реакцией, возникшей на месте введения. Туберкулин является продуктом жизнедеятельности микобактерий. Следует подчеркнуть, что проба Манту является безвредной.

Туберкулиновая кожная проба | Навигатор здоровья NZ

Кожная туберкулиновая проба используется для определения того, инфицированы ли вы бактериями туберкулеза (ТБ). Это может произойти при вдыхании микробов туберкулеза при тесном контакте с больным туберкулезом или в местах с повышенным уровнем заболеваемости туберкулезом.

Тест обычно проводится, чтобы определить, есть ли у вас туберкулезная инфекция или латентный туберкулез (когда у вас есть бактерии туберкулеза, которые находятся в спящем состоянии и не вызывают у вас заболевания). Для интерпретации теста обычно требуется эксперт.

Зачем мне нужна туберкулиновая кожная проба?

Вам будет предложено пройти туберкулиновую кожную пробу, чтобы узнать, не подвергались ли вы потенциально воздействию бактерий ТБ. Это может произойти, если ваш врач подозревает, что у вас может быть заболевание и вам требуется лечение, или если вы рискуете заразиться им и нуждаетесь в защите.

Вы можете подвергнуться большему риску заражения туберкулезом, если вы:

  • находятся в тесном контакте с больным туберкулезом в активной форме
  • родились в стране с более высоким уровнем заболеваемости туберкулезом
  • путешествовал или проживал более одного месяца в стране с более высоким уровнем заболеваемости туберкулезом
  • имеют ослабленную иммунную систему, например, ВИЧ-положительный
  • живут или работают в определенных учреждениях, например, в медицинских учреждениях.

Подробнее о туберкулезе.

Как проводится туберкулиновая кожная проба?

Туберкулиновая кожная проба заключается в том, что небольшое количество жидкости, называемой туберкулином, вводится в самый верхний слой кожи на предплечье. Это делается с помощью небольшой иглы и шприца. Тест, который проводится специально обученными лаборантами, не содержит живых бактерий и не может вызвать туберкулез.

  • На месте инъекции может образоваться небольшой волдырь, но обычно он исчезает в течение первых 30 минут.
  • Иногда поражение может немного кровоточить, и медсестра может покрыть его ватным тампоном. Его можно удалить через 10 минут и выбросить.
  • Не наносите кремы или пластыри на место укола и не поцарапайте его. Чтобы уменьшить зуд, приложите лед или что-нибудь холодное.

Что означают результаты туберкулиновой пробы?

Через 2–3 дня после кожной туберкулиновой пробы лаборант измеряет реакцию вашей кожи на туберкулин.Если до проверки участка прошло более 3 дней, оценка будет ненадежной, и вам потребуется еще один кожный тест.

Интерпретация результатов теста зависит от ряда факторов, в том числе от того, известно ли вам, что вы контактировали с больным туберкулезом, получали ли вы ранее вакцину БЦЖ, ваш возраст и вашу историю болезни.

Если ваш туберкулиновый тест отрицательный, вам могут посоветовать:

  • пройти повторный тест через 1-2 недели
  • сделать прививку БЦЖ
  • не имеют дальнейшего продолжения.

Если в месте укола проявляется реакция, вам могут посоветовать:

  • пройти курс лечения латентного туберкулеза
  • пройти дополнительные тесты на туберкулез
  • избегать дальнейших туберкулиновых тестов
  • проконсультируйтесь с вашим обычным врачом
  • не имеют дальнейшего продолжения.

Узнать больше

По следующим ссылкам можно найти дополнительную информацию о туберкулиновой кожной пробе. Имейте в виду, что веб-сайты из других стран могут содержать информацию, отличную от рекомендаций Новой Зеландии.

Кожные туберкулиновые пробы Центры по контролю и профилактике заболеваний, США, 2011
Туберкулиновые кожные пробы Департамент здравоохранения Квинсленда, Австралия, 2013

Список литературы

  1. Скрининг на туберкулез DermNet NZ
  2. Центры туберкулиновых кожных тестов по контролю и профилактике заболеваний, США, 2011

Результаты пробы Манту и вакцинация БЦЖ детей, инфицированных туберкулезом

Список литературы

1.Харрис А., Махер Д., Грэм С. ТБ / ВИЧ — клиническое руководство. Женева: ВОЗ; 2004. с.21.
2. Рахаджо Н.Н., Басир Д., Макмури М.С., Картасасмита CB, редакторы. Pedoman nasional tuberkulosis anak. 2-е изд. Джакарта: UKK Respirologi PP IDAI; 2007.
3. Адитама Т.Ю., Камсо С., Басри Ч., Сурья А., редакторы. Pedoman nasional penanggulangan туберкулез. 2-е изд. Джакарта: Департемен Кесехатан Республика Индонезия; 2008. с. 1-35.
4. Линхардт К., Силлах Дж., Филдинг К., Донкор С., Маннех К., Уорндорф Д. и др.Факторы риска заражения туберкулезом у детей, контактировавших с заразными случаями туберкулеза в Гамбии, Западной Африке. Педиатрия. 2003; 111: e608-14.
5. Торни С., Кевкунгвал Дж., Фунгладда В., Силачамрун Ю., Акарасеви П., Сунакорн П. Факторы риска заражения туберкулезом среди домашних контактов в Бангкоке, Таиланд. Юго-Восточная Азия J Trop Med Public Health. 2004; 35: 375-83.
6. Бозайкут А., Ипек И.О., Озкарс М.Ю., Серен Л.П., Атай Э., Атай З. Влияние вакцины БЦЖ на туберкулиновые кожные пробы у детей 1-6 лет.Acta Paediatr. 2002; 91: 235-38.
7. ТБ Индонезия, 2010. Ситуационные эпидемиологи ТБ в Индонезии. [цитируется 18 февраля 2010 г.]. Доступно по адресу: http://tbindonesia.or.id/pdf/Data_tb_1_2010.pdf.
8. Перейра С.М., Дантес О.М., Ксименес Р., Баррето М. Вакцина БЦЖ против туберкулеза: ее защитный эффект и политика вакцинации. Rev Saude Publica. 2007; 41: 59-66.
9. Инсельман Л.С. Туберкулиновая кожная проба и интерпретация у детей. Pediatr Asthma Allergy Immunol. 2003; 16: 225-35.
10. Alberaez MP, Nelson KE, Munoz A. Эффективность вакцины БЦЖ в профилактике туберкулеза и ее взаимодействия с инфекцией вируса иммунодефицита человека. Int J Epidemiol. 2000; 29: 1085-91.
11. Ги Р.П., Бейер Н., Энарсон Д.А. Эпидемиология детского туберкулеза. В: Шааф Х.С., Зумла А.И., редакторы. Туберкулез: подробный клинический справочник. Кейптаун: Сондерс; 2009. с. 38-43.
12. Сингх М., Минак М.Л., Кумар Л., Мэтью Дж.Л., Джиндал С.К. Факторы распространенности и риска передачи инфекции среди детей, находящихся в домашнем контакте со взрослыми, больными туберкулезом легких.Arch Dis Child. 2005; 90: 624-8.
13. Азиз Н., Хасан С., Мунир М., Тайяб М., Чаудри Н.А. Риск для домашних контактов больных туберкулезом на основе пробы Манту и титра антител. Дж. Аюб Мед Колл Абботтабад. 2008; 20: 47-50.
14. Всемирная организация здравоохранения. Глобальная эпидемиология туберкулеза. Женева: ВОЗ; 2011.
15. Хандаяни С. Response imunitas seluler pada Infoksi tuberculosis paru. Чермин Дуня Кедоктеран. 2002; 137: 33-36.
16. Департамент здравоохранения и социальных служб.Туберкулиновая кожная проба для исключения туберкулеза. [цитируется в июне 2010 г.]. Доступно по адресу: http://www.cdc.gov/tb.
17. Публикации Департамента здравоохранения NHS. Проведение пробы Манту, чтение и интерпретация. [цитируется в июне 2010 г.]. Доступно по адресу: http://www.immunisation.nhs.uk.
18. Энарсон Д.А. Использование туберкулиновой кожной пробы у детей. Pediatr Respir Rev.2004; 5: S135-7.
19. Миллер FJW. Туберкулиновая чувствительность и туберкулиновая проба. В: Miller FJW, редактор. Туберкулез у детей: эволюция, эпидемиология, лечение, профилактика.Лондон: Черчилль Ливингстон; 1982. с. 18-36.
20. Гарсия-Санчо Ф. М., Гарсия-Гарсиа Л., Хименес-Корона М. Е., Паласиос-Мартинес М., Феррейра-Рейес Л. Д., Канисалес-Кинтеро С. и др. Полезна ли кожная туберкулиновая проба для диагностики латентного туберкулеза у детей, вакцинированных БЦЖ? Int J Epidemiol. 2006; 35: 1447–54.
21. Диль Р., Эрнст М., Дошер Г., Висури-Карбе Л., Грейнерт Ю., Ниманн С. и др. Избежание эффекта вакцинации БЦЖ при обнаружении инфекции Mycobacterium tuberculosis с помощью анализа крови.Eur Respir J. 2006; 28: 16-23.
22. Рид Дж. К., Уорд Х., Марчинюк Д., Хадсон С., Смит П., Хёппнер В. Влияние вакцинации против неонатальной бациллы Кальметта-Герена на результаты кожных тестов с очищенным производным белка у детей канадских аборигенов. Грудь. 2007; 131: 1806-10.
23. Рати С.К., Ахтар С., Рахбар М.Х., Азам С.И. Распространенность и факторы риска, связанные с положительной реакцией на туберкулиновую кожную пробу среди лиц, контактировавших с больными туберкулезом легких с положительным мазком мокроты, в Умеркоте, Пакистан. Int J Tuberc Lung Dis.2002; 6: 851-7.
24. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Роль вакцины БЦЖ в профилактике туберкулеза и борьбе с ним в США: совместное заявление Консультативного совета по ликвидации туберкулеза и Консультативного комитета по практике иммунизации. MMWR. 1996; 45: 1-19.
25. Сойсал А., Миллингтон К.А., Бакир М., Досанджх Д., Аслан Ю., Дикс Дж. Дж. И др. Влияние вакцинации БЦЖ на риск заражения Mycobacterium tuberculosis у детей с домашним контактом с туберкулезом: проспективное исследование на уровне сообщества.Ланцет. 2005; 366: 1443-51.
26. Саха К., Бехбахан А.Г. Иммуногенность вакцинации БЦЖ новорожденных у детей, поступающих в начальную школу. Pak J Biol Sci. 2008; 11: 930-3.

CDC выпускает обновленное руководство относительно сроков тестирования на туберкулез и вакцинации от COVID-19

CDC выпускает обновленное руководство относительно сроков тестирования на туберкулез и вакцинации от COVID-19

Многие поставщики борются с проблемой внедрения рекомендаций Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в отношении сроков тестирования на туберкулин (ТБ) для новых сотрудников и вакцины COVID-19.В частности, ранее рекомендовалось проводить туберкулиновые кожные пробы (TST) и тесты высвобождения гамма-интерферона (IGRA) > через четыре недели после завершения вакцинации против COVID-19. Поскольку основное внимание уделяется вакцинации новых сотрудников, эта проблема может задержать прием на работу новых сотрудников, если не вовремя. LeadingAge NY ведет переговоры с Министерством здравоохранения (DOH) по поводу этих проблем и рада сообщить, что CDC обновил свое руководство, которое можно просмотреть здесь, а его выдержки приведены ниже.Примечательно, что CDC больше не рекомендует откладывать тестирование на туберкулез, если вакцина COVID-19 была введена.

Новое руководство CDC:

Использование иммунных тестов на туберкулезную инфекцию, таких как туберкулиновая кожная проба и анализ высвобождения гамма-интерферона

Вакцинацию против COVID-19 нельзя откладывать из-за тестирования на туберкулезную инфекцию. Тестирование на туберкулезную инфекцию с помощью одного из иммунных методов, будь то туберкулиновая кожная проба (TST) или анализ высвобождения интерферона (IGRA), можно проводить до, после или во время того же контакта, что и вакцинация COVID-19.

TST и IGRA ранее рекомендовалось вводить > через 4 недели после завершения вакцинации против COVID-19, чтобы минимизировать потенциальное теоретическое вмешательство между вакцинацией и тестированием на туберкулез. Это было сделано из-за излишней осторожности в период, когда эти вакцины были новыми. Однако с учетом логистических проблем, связанных с отсрочкой тестирования на туберкулезную инфекцию, рекомендация была обновлена, и теперь эти тесты можно проводить без учета сроков вакцинации COVID-19.

Мы отмечаем, что это руководство было опубликовано на прошлой неделе, и не все рекомендации на сайте CDC по этой проблеме были обновлены. Однако мы хотели бы поделиться этим с вами сейчас, учитывая его важность для приема на работу новых сотрудников, особенно в это время нехватки кадров. Мы будем делиться с участниками дополнительной информацией и рекомендациями по мере их получения.

Контактное лицо: Дайан Дарбишир, [email protected], 518-867-8828

(PDF) Результаты теста Манту и вакцинационный статус БЦЖ у детей, контактировавших с ТБ

Fadilah Harahap et al: Результаты теста Манту и вакцинационный статус БЦЖ у детей, контактировавших с ТБ

12Paediatr Indonesia, Vol.55, № 1, январь 2015 г.

2. Рахаджо Н.Н., Басир Д., Макмури М.С., Картасасмита CB,

редакторы. Pedoman nasional tuberkulosis anak. 2-е изд.

Джакарта: UKK Respirologi PP IDAI; 2007.

3. Адитама Т.Ю., Камсо С., Басри К., Сурья А., редакторы. Pedoman

nasional penanggulangan туберкулез. 2-е изд. Джакарта:

Департемен Кесехатан Республика Индонезия; 2008. с. 1-35.

4. Линхардт К., Силлах Дж., Филдинг К., Донкор С., Маннех К.,

Варндорф Д. и др.Факторы риска заражения туберкулезом у

детей, контактировавших с инфекционными случаями туберкулеза в

Гамбии, Западной Африке. Педиатрия. 2003; 111: e608-14.

5. Tornee S, Kaewkungwal J, Fungladda W, Silachamroon U,

Akarasewi P, Sunakorn P. Факторы риска заражения туберкулезом

среди домашних контактов в Бангкоке, Таиланд. Юго-восток

Asian J Trop Med Public Health. 2004; 35: 375-83.

6. Бозайкут А., Ипек И.О., Озкарс М.Ю., Серен Л.П., Атай Е., Атай З.

Влияние вакцины БЦЖ на туберкулиновые кожные пробы у детей 1-6 лет

детей. Acta Paediatr. 2002; 91: 235-38.

7. ТБ Индонезия, 2010. Ситуационные эпидемиологи ТБ в Индонезии.

[цитировано 18 февраля 2010 г.]. Доступно по адресу: http: // tbindonesia.

or.id/pdf/Data_tb_1_2010.pdf.

8. Перейра С.М., Дантес О.М., Ксименес Р., Баррето М. Вакцина против туберкулеза BCG

: ее защитный эффект и политика вакцинации

. Rev Saude Publica.2007; 41: 59-66.

9. Инсельман Л.С. Кожные туберкулиновые пробы и интерпретация у

детей. Pediatr Asthma Allergy Immunol. 2003; 16: 225-

35.

10. Альбераез М.П., ​​Нельсон К.Э., Муньос А. Эффективность вакцины БЦЖ-

Эффективность профилактики туберкулеза и ее взаимодействие с инфекцией вируса иммунодефицита человека

. Int J Epidemiol.

2000; 29: 1085-91.

11. Ги Р.П., Бейер Н., Энарсон Д.А. Эпидемиология детского возраста

туберкулез.В: Шааф Х.С., Зумла А.И., редакторы. Туберкулез:

— подробный клинический справочник. Кейптаун: Сондерс;

2009. стр. 38-43.

12. Сингх М., Минак М.Л., Кумар Л., Мэтью Д.Л., Джиндал С.К.

Распространенность и факторы риска передачи инфекции

среди детей, находящихся в домашнем контакте со взрослыми, больными

туберкулезом легких. Arch Dis Child. 2005; 90: 624-8.

13. Азиз Н., Хасан С., Мунир М., Тайяб М., Чаудри Н.А.

Риск для домашних контактов больных туберкулезом на основании

на основании пробы Манту и титра антител.J Ayub Med Coll

Abbottabad. 2008; 20: 47-50.

14. Всемирная организация здравоохранения. Глобальная эпидемиология

туберкулеза. Женева: ВОЗ; 2011.

15. Хандаяни С. Respon imunitas seluler pada Infksi

tuberculosis paru. Чермин Дуня Кедоктеран. 2002; 137: 33-

36.

16. Департамент здравоохранения и социальных служб. Ликвидация туберкулеза

туберкулиновая кожная проба. [цитируется в июне 2010 г.]. Доступно по телефону:

http: // www.cdc.gov/tb.

17. Публикации Департамента здравоохранения NHS. Проведение теста Манту

, чтение и интерпретация. [цитируется в 2010 г.,

,

, июнь]. Доступно по адресу: http://www.immunisation.nhs.uk.

18. Энарсон Д.А. Использование туберкулиновой кожной пробы у детей.

Pediatr Respir Ред.2004; 5: S135-7.

19. Миллер FJW. Туберкулиновая чувствительность и туберкулиновая проба.

В: Miller FJW, редактор. Туберкулез у детей: эволюция,

эпидемиология, лечение, профилактика.Лондон: Черчилль

Ливингстон; 1982. с. 18-36.

20. Гарсия-Санчо Ф. М.С., Гарсия-Гарсия Л., Хименес-Корона, штат Мэн,

Паласиос-Мартинес, М., Феррейра-Рейес, Л. Д., Канисалес-Квинтеро

S, et al. Полезна ли кожная туберкулиновая проба для диагностики латентного туберкулеза

у детей, вакцинированных БЦЖ? Int J Epidemiol.

2006; 35: 1447–54.

21. Диль Р., Эрнст М., Дошер Г., Висури-Карбе Л., Грейнерт Ю.,

Ниманн С. и др. Избежание эффекта вакцинации БЦЖ в

, обнаружение инфекции Mycobacterium tuberculosis с помощью анализа крови

.Eur Respir J. 2006; 28: 16-23.

22. Reid JK, Ward H, Marciniuk D, Hudson S, Smith P, Hoep-

pner V. Влияние вакцинации против неонатальной бациллы Кальметта-Герена

на результаты кожных тестов с очищенным производным белка

у канадских детей аборигенов . Грудь. 2007; 131: 1806-10.

23. Рати С.К., Ахтар С., Рахбар М.Х., Азам С.И. Распространенность и

факторов риска, связанных с положительным результатом туберкулиновой кожной пробы

среди домашних контактов с положительным мазком легких

случаев туберкулеза в Умеркоте, Пакистан.Int J Tuberc Lung

Dis. 2002; 6: 851-7.

24. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Роль вакцины БЦЖ

в профилактике туберкулеза и борьбе с ним в

Соединенных Штатах: совместное заявление Консультативного совета

по ликвидации туберкулеза и Консультативного комитета

по практике иммунизации. MMWR. 1996; 45: 1-19.

25. Сойсал А., Миллингтон К.А., Бакир М., Досанджх Д., Аслан Ю., Дикс

Дж. Дж. И др.Влияние вакцинации БЦЖ на риск заражения Mycobacterium

туберкулезом у детей с домашним туберкулезом

контакт: проспективное исследование на уровне общины. Ланцет.

2005; 366: 1443-51.

26. Саха К., Бехбахан АГ. Иммуногенность вакцинации БЦЖ

новорожденных у детей, поступающих в начальную школу. Pak J Biol

Sci. 2008; 11: 930-3.

Обновленное руководство по совместному применению вакцины против COVID-19 и туберкулиновой кожной пробы (ТКП) или интерференции

Фон

7 января 2021 года Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) разослали письмо уважаемому коллеге о сроках вакцинации мРНК COVID-19 и иммунных тестах для M.tuberculosis , то есть туберкулиновая кожная проба (TST) и тесты высвобождения гамма-интерферона (IGRA). В то время CDC отвечал на вопросы о том, могут ли новые вакцины против мРНК COVID-19 изменить результаты этих тестов. На сегодняшний день не опубликовано никаких исследований результатов TST или IGRA после вакцинации COVID-19. Из того, что известно об иммунологическом ответе на вакцинацию мРНК COVID-19, нельзя ожидать, что ничто не изменит результаты TST или IGRA.

Обновленное руководство CDC

По состоянию на 31 августа 2021 года CDC публикует новые рекомендации по вакцинации против COVID-19 и времени проведения иммунных тестов на туберкулезную инфекцию, таких как TST и IGRA, на своем веб-сайте COVID-19:

«Вакцинацию против COVID-19 нельзя откладывать из-за тестирования на туберкулез.Тестирование на туберкулезную инфекцию с помощью одного из иммунных методов, будь то туберкулиновая кожная проба (TST) или анализ высвобождения интерферона (IGRA), можно проводить до, после или во время того же контакта, что и вакцинация COVID-19.

«Ранее рекомендовалось вводить TST и IGRA в течение> 4 недель после завершения вакцинации против COVID-19, чтобы свести к минимуму возможное вмешательство между вакцинацией и тестированием на туберкулез. Это было сделано из-за излишней осторожности в период, когда эти вакцины были новыми.Однако с учетом логистических проблем, возникающих при задержке тестирования на туберкулезную инфекцию, рекомендация была обновлена, и теперь эти тесты можно проводить без учета сроков вакцинации COVID-19 ».

Пациенты с активным туберкулезом или заболеванием, которое оценивается как активное туберкулезное заболевание, могут получить вакцину от COVID-19 (примечание: наличие умеренного или тяжелого острого заболевания является мерой предосторожности при введении всех вакцин).

Спасибо за вашу постоянную напряженную работу по борьбе с COVID-19 и за все, что вы делаете для продолжения профилактики и борьбы с туберкулезом.

Контактная информация Висконсинской программы борьбы с туберкулезом (ТБ)

Главный телефон WTBP: 608-261-6319

Факс WTBP: 608-266-0049

Адрес электронной почты группы WTBP: [email protected]

% PDF-1.6 % 44 0 объект > / Метаданные 41 0 R / Страницы 38 0 R / Тип / Каталог >> эндобдж 41 0 объект > поток 2015-08-24T18: 33: 16 + 01: 002015-08-25T10: 10: 58 + 01: 002015-08-25T10: 10: 58 + 01: 00Adobe InDesign CS5 (7.0.2)

  • 1JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAD / 9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAD / ALQDAREAAhEBAxEB / 8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14 / NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2 + f3 / 9oADAMB AAIRAxEAPwD0zGxsf7PV + iZ9Bv5o8B5JKSfZsb / RM / zR / ckpX2bG / wBEz / NH9ySlfZsb / RM / zR / c kpX2bG / 0TP8ANH9ySlfZsb / RM / zR / ckpX2bG / wBEz / NH9ySlfZsb / RM / zR / ckpX2bG / 0TP8ANH9y SlfZsb / RM / zR / ckpX2bG / wBEz / NH9ySlfZsb / RM / zR / ckpX2bG / 0TP8ANH9ySmnmZ3ROn2inNfTT Y5u8NcBJaSRPHkkpB + 3Pqx / 3Ix / uH9ySlftz6sf9yMf7h / ckpX7c + rH / AHIx / uH9ySlftz6sf9yM f7h / ckpX7c + rH / cjH + 4f3JKbGHm9F6g91eE + m57RucGtGg4nhJTb + zY3 + iZ / mj + 5JSvs2N / omf5o / uSU1 / s2P + 0Y9Jn8z + 6P3vgkpsY39Gq / qN / IElJUlKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJTRzuid L6laL87HbdY1oYHEuHtBJjQjxSU1 / wDmp9Xv + 4bP85 // AJJJSv8Amp9Xv + 4bP85 // kklK / 5qfV7 / ALhs / wA5 / wD5JJSv + an1e / 7hs / zn / wDkklK / 5qfV7 / uGz / Of / wCSSU2cHo3TOm2OtwaG0ve3a4gu MiZj3EpKbqSlJKa3 / ej / ANY / 78kpJjf0ar + o38gSUlSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSU pJSklKSUpJSklKSUpJSklNb / AL0f + sf9 + SUkxv6NV / Ub + QJKSpKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKU kpSSlJKYvaXMc0EtJBAcORPdJReSb9R8vMmzq / U7Lnu1LWy4A / F5 / grX3oR + WLm / 6OlP55kuV1TF 6n9S8vHfhZjrKbtxax0gHZt3NeySPzhqpcco5wbDXzRyclIcMtC9Z1fDz + t9Ox / 2fknCNu2ywgkS xzZj2weYVXHKOORsW6OfHPNAcJ4XIf8A4vmObv8A2ha7Ij + cLdJ + G6fxUv3vwax + Fg68RtB9Ueq9 Sp6xb0HOtN7GeowFxLtr6jrtcddpgp3MY4mHEFvI5sgynHI29sqbqKSU1v8AvR / 6x / 35JSTG / o1X 9Rv5AkpKkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSnB659bun9HLsdn6zlDQ1MMBp / lu7fBTY uXlPXo1OZ57Hh03Lg4fSOsfW7OZ1PrINOGPoM1bLedtbTrB / eKnlkhhjUd2nDBl5ufHk0i9xZbRi UG21zaqam6ucYa0BUwCS6xIiLOzyPVPrtfl2np / 1dpdbY + Wi4tJcfOtn8T9ytQ5YAXNzc3xAzPDi Gvdu / VT6sW9Kc / qPUDuzbgRtndsDjJk93FMz5xPQbMvJcmcXql8xelVdvKSU1v8AvR / 6x / 35JSTG / o1X9Rv5AkpKkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpoddzLMDo + Xl0mLK6zsPg4 + 0H5Sn4o8 UwGLmJmGKUg8H9WMz6v4b7M3rO63J3 / omlhe0Dnf5uJKu545JaR2cfk8mCBMsm71X / Pr6v8A + ks / 7bKrfdcjo / 6Swd3J / wAYWfafsmDW4ip7Te4fvGYbPw1UvJwGpa3xXIfTHpun6P8AWD6o9Gxm04pf vgCy01He895Ph5JuTFlmdV + DmuVwxofk7XTPrN0rq + ScXCe91gaXw5haIEDk / FRTwzgLLaw83izS qLrKJsKSU1v + 9H / rH / fklJMb + jVf1G / kCSkqSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpzMXrtOTlu w349 + M9jhWTf6bW73N9RrBttcS4t10UksRAu2CHMCUuGiPOv4s7OpdKycn9l3OqtFrA8B5Y6uyXv ZsbJO5wdWZEICEgOJJy45S4D / L + VITi / VRu / dT08ek4NsltPtcdAHaaFO4svit9vlu0fwX + yfVb1 BT6PT / UO2GbKd3vIDNIn3SIS4stblXt8tdVH8F8qzoOTljHy6se51dT3m61tb2Vtqe2t7C507SHP 4QiJgWEzOGUqkAdPBY4f1WHpTR0 / 9P8AzPsp9 / 8AU01 + SXFl7lHt8vppHXyX6a7oG6q3Bqxce + 9h LGMFTLSz4M1I0Sn7nW04vZ0MQAT5Ooo2dSSmt / 3o / wDWP + / JKSY39Gq / qN / IElJUlKSUpJSklKSU pJSklKSUpJSklKSUpJTlZPRh4ZNuXVkenY / JqymTXuDTVV6G0je2ZEnspRloVXRry5cmRIPW / WAK cK7F6Rg5TcfM6qxr6drbmGg7jF78wbXAnbrYBp / ucc / h / KqYxyWvzfh52ipZ9WqXsP7VbYyp7HMF jLXnYyxtxYdzyzXb2aEjzF9FR5IA7 / yu + 7Yty + hk2ijqtVbHZAy6waHOcy0PbZq6W7m + 3jT4poyj t4L5csdaPW9uqBzuhOe253WGGwPstJNDtpc + 5mQJbPAczXx8k73 / AAWnk7N8X8rtI27oDLabq + rN rsrebLLGVWNc / dYbnNEO2hku + iWuhD3tNkjlKIIP8rtJ0dvR6s7EZh9Ua + xgbWWV12MNxawsG + Xl n / RnzSnm4gdFYuV9sg3t + L1yhbSklNb / AL0f + sf9 + SUkxv6NV / Ub + QJKSpKUkpSSlJKUkpSSlJKU kpSSlJKUkpSSlJKaV / RulZNrr8jEpssfq57mAk9tSkph / wA3 + if9waP + 2x / ckpX / ADf6J / 3Bo / 7b H9ySlf8AN / на / cGj / tsf3JKV / wA3 + if9waP + 2x / ckpnT0XpOPa26jEprsYZa9rACD5FJTdSUpJTW / wC9H / rH / fklJMb + jVf1G / kCSkqSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkphb6greagC / adgPG6NElPOev9fP + 42L94 / 9KJKV6 / 18 / wC42L94 / wDSiSk + Dd9cXZdQz6MduMXfpXMI3Bvl + kKS nfSUpJTW / wC9H / rH / fklJMb + jVf1G / kCSkqSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSS lJKUkpSSlJKUkprf96P / AFj / AL8kpJjf0ar + o38gSUlSUitycal2261lbiJAe4NMfMogEoMojcsP t + D / ANyav89v96XDLsj3Id1fb8H / ALk1f57f70uGXZXuQ7q + 34P / AHJq / wA9v96XDLsr3Id1fb8H / uTV / nt / vS4Zdle5Dur7fg / 9yav89v8Aelwy7K9yHdX2 / B / 7k1f57f70uGXZXuQ7q + 34P / cmr / Pb / elwy7K9yHdX2 / B / 7k1f57f70uGXZXuQ7q + 34P8A3Jq / z2 / 3pcMuyvch4V9vwf8AuTV / nt / vS4Zd le5Dur7fg / 8Acmr / AD2 / 3pcMuyvch4V9vwf + 5NX + e3 + 9Lhl2V7kO6vt + D / 3Jq / z2 / wB6XDLsr3Id 1fb8H / uTV / nt / vS4Zdle5Dur7fg / 9yav89v96XDLsr3Id1fb8H / uTV / nt / vS4Zdle5Duzqyce8lt NrLCNSGODo + 4pEEJEgdilQSpJTW / 70f + sf8AfklJMb + jVf1G / kCSkqSnL6g5zcqxzBucKGEDxINu ifHZin87zv7b6 / 8A + Vbvud / clZTwjur9t9f / APKt33O / uSsq4R3V + 2 + v / wDlW77nf3JWVcI7q / bf X / 8Ayrd9zv7krKuEd1ftvr // AJVu + 539yVlXCO6v231 // wAq3fc7 + 5KyrhHdX7b6 / wD + Vbvud / cl ZVwjur9t9f8A / Kt33O / uSsq4R3V + 2 + v / APlW77nf3JWVcI7q / bfX / wDyrd9zv7krKuEd1ftvr / 8A 5Vu + 539yVlXCO6v231 // AMq3fc7 + 5KyrhHdX7b6 // wCVbvud / clZVwjur9t9f / 8AKt33O / uSsq4R 3V + 2 + v8A / lW77nf3JWVcI7trpvU + rZWUKszBOPXtJ9Qh4I4GqQJQQA7eD / TH / wDFj / qkpbKh8zop jKpJTW / 70f8ArH / fklJMb + jVf1G / kCSkqSnK6lHr3S4tHoNlw5GtuqfH5WKfzvFep0 // AMucr / Ms / wDJJq / Xsr1On / 8Alzlf5ln / AJJJWvZXqdP / APLnK / zLP / JJK17K9Tp // lzlf5ln / kkla9lep0 // AMucr / Ms / wDJJK17K9Tp / wD5c5X + ZZ / 5JJWvZXqdP / 8ALnK / zLP / ACSSteyvU6f / AOXOV / mWf + SS Vr2V6nT / APy5yv8AMs / 8kkrXsr1On / 8Alzlf5ln / AJJJWvZXqdP / APLnK / zLP / JJK17K9Tp // lzl f5ln / kkla9lep0 // AMucr / Ms / wDJJK17K9Tp / wD5c5X + ZZ / 5JJWvZXqdP / 8ALnK / zLP / ACSStezv fV2 / GfRbTj5VmYWPD3PtDgQHiAPdP7hTgsk7eD / TH / 8AFj / qkpbKh8zopjKpJTW / 70f + sf8AfklJ Mb + jVf1G / kCSkqSnL6iHHJtDWhzvQbDTwTNuhT4 / KxT + d5X7N1z / AMpcD / Mr / wDSqGq6x3V9m65 / 5S4H + ZX / AOlUtVWO6vs3XP8AylwP8yv / ANKpaqsd1fZuuf8AlLgf5lf / AKVS1VY7q + zdc / 8AKXA / zK // AEqlqqx3V9m65 / 5S4H + ZX / 6VS1VY7q + zdc / 8pcD / ADK // SqWqrHdX2brn / lLgf5lf / pVLVVj ur7N1z / ylwP8yv8A9Kpaqsd1fZuuf + UuB / mV / wDpVLVVjur7N1z / AMpcD / Mr / wDSqWqrHdtdOws2 zJDepdKwqaIMvZXWTPb89 / 5EQEEju6n7K6X / ANw8f / tpn / kUaC2yr9ldL / 7h5 / 8A20z / AMilQVZV + yul / wDcPH / 7aZ / 5FKgqyloxcXF3fZqa6d0bvTaGzHE7QPFJVtrB / pj / APix / wBUhLZMPmdFMZVJ Ka3 / AHo / 9Y / 78kpJjf0ar + o38gSUlSU178Km + z1XlwdAbLXEaAkj8qIkQtlAEsP2bR + 9Z / nFHjKP bCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nF LjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9 Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2 bR + 9Z / nFLjKvbCSjDqx3mxhcXOG0lxnTlAyJTGAiWplfWPouFe / Fysptdtej2EOkSJ7N80 + OGchY DFPmsUDRlqi / 52fV3 / uaz / Nf / wCRR9jJ2R99wfvIP + dPQPt3q / bGbPS2zDud0 / upexk7I ++ 4P3nZ xv6NV / Ub + QKJspUlPO / WWjqluVUcDqVOAwVw5ltxqLjJ9wAaUlOR9j + sX / l / i / 8AsU7 / AMgkpX2P 6xf + X + L / AOxTv / IJKT4FHWqM2i7L65jW0MeHWMGSTuaDqILQElPUftPpv / cuj / txn / kklK / afTf + 5dH / AG4z / wAkkpX7T6b / ANy6P + 3Gf + SSUr9p9N / 7l0f9uM / 8kkpX7T6b / wBy6P8Atxn / AJJJSv2n 03 / uXR / 24z / ySSlftPpv / cuj / txn / kklK / afTf8AuXR / 24z / AMkkpX7T6b / 3Lo / 7cZ / 5JJSv2n03 / uXR / wBuM / 8AJJKV + 0 + m / wDcuj / txn / kklJqb6Mhpfj2MtaDBcxwcJ8JCSkiSlJKfLPraJ + seb / W b / 1DFo4ZCOIEuDzcJT5kgb / 2ORtP3JwzQNa7sR5TKAdNt1lIwPs2N / Rqv6jfyBZD1SVJTy31ts6Q zMpHUcK7Kf6XtdU8tAbudoYKSnC9f6sf + VOV / wBuO / vSUr1 / qx / 5U5X / AG47 + 9JSvX + rH / lTlf8A bjv70lK9f6sf + VOV / wBuO / vSUr1 / qx / 5U5X / AG47 + 9JSvX + rH / lTlf8Abjv70lK9f6sf + VOV / wBu O / vSUr1 / qx / 5U5X / AG47 + 9JSvX + rH / lTlf8Abjv70lK9f6sf + VOV / wBuO / vSUr1 / qx / 5U5X / AG47 + 9JSvX + rH / lTlf8Abjv70lK9f6sf + VOV / wBuO / vSUr1 / qx / 5U5X / AG47 + 9JTpdN + tHTOk0OxsHpu QytzzYQXbvcQG / nT + 6kpuM + vNL3tZ9gvG4gTp3SU9Qkp8t + tn / ikzP6zf + oYrw / 3O48v93fX9jkn g / 69lBDeH8urby / Jl / l + iGC0HCfZsb + jVf1G / kCyHqkqSnD6 + / rLcmsdN6ji4Vez3MyC0Oc6T7hu rfokpy / U + tX / AJe9O / zq / wD0gkpXqfWr / wAvenf51f8A6QSUr1PrV / 5e9O / zq / 8A0gkpXqfWr / y9 6d / nV / 8ApBJSvU + tX / l707 / или / 8ASCSlep9av / L3p3 + dX / 6QSUr1PrV / 5e9O / wA6v / 0gkpXqfWr / AMvenf51f / pBJSvU + tX / AJe9O / zq / wD0gkpXqfWr / wAvenf51f8A6QSUr1PrV / 5e9O / zq / 8A0gkp XqfWr / y96d / nV / 8ApBJS4t + tM69c6f3 / ADq // SCSlPt + tBcdnXOngdhur / 8ASCSlvU + tX / l707 / O r / 8ASCSlCz61kwOudPJP8qv / AN50lPQdHp6xTQ9vWr68i0vljqgAA2BppXX3SU + e / Wz / AMUmZ / Wb / wBQxXh / udx5f7u + v7HJPB / 17KCG8P5dW3l + TL / L9EMFoOE + zY39Gq / qN / IFkPVJUlPLfW09GGZT + 0sbJvs9L2uoMAN3O0Oo1SU4W76qf + V + d / nD / wAkkpW76qf + V + d / nD / ySSlbvqp / 5X53 + cP / ACSS lbvqp / 5X53 + cP / JJKVu + qn / lfnf5w / 8AJJKVu + qn / lfnf5w / 8kkpW76qf + V + d / nD / wAkkpW76qf + V + d / nD / ySSlbvqp / 5X53 + cP / ACSSlbvqp / 5X53 + cP / JJKVu + qn / lfnf5w / 8AJJKVu + qn / lfnf5w / 8kkpW76qf + V + d / nD / wAkkpW76qf + V + d / nD / ySSlbvqp / 5X53 + cP / ACSSmx0 + j6sZmbTjVYWZW + xw DXPcNoPOuqSnvklPlv1s / wDFJmf1m / 8AUMV4f7ncaZrnvr + xyTwf9eyhiDcP5dW3kkDDL / L9EMFf cN9mxv6NV / Ub + QLIeqSpKcbrVh2ltvrPRMiumoMh5sDSS6Tr7q39klOd9k + v / wD3Oo / zWf8ApBJS vsn1 / wD + 51H + az / 0gkpX2T6 // wDc6j / NZ / 6QSUr7J9f / APudR / ms / wDSCSnqGbto36ugT8UlMklK SUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJT5z9Z + idXyuu5d + PiXW1Pc0te1pIMMaNFfwZYCABLic5y2We aREdHL / 5udd / 7gX / AOYVJ72Pu1 / umb90rf8AN / re / wBP7FdujdGwzHEpe9j7q + 6Zv3S + rY39Gq / q N / IFmPRpUlOR1j6xUdGvZRbRdcbGbwagCBqRBkjwSU0P + fWH / wBwsr / Nb / 5JJSv + fWH / ANwsr / Nb / wCSSUr / AJ9Yf / cLK / zW / wDkklK / 59Yf / cLK / wA1v / kklK / 59Yf / AHCyv81v / kklK / 59Yf8A3Cyv 81v / AJJJSv8An1h / 9wsr / Nb / AOSSUr / n1h / 9wsr / ADW / + SSUr / n1h / 8AcLK / zW / + SSUr / n1h / wDc LK / zW / 8AkklK / wCfWH / 3Cyv81v8A5JJSv + fWH / 3Cyv8ANb / 5JJSv + fWH / wBwsr / Nb / 5JJSv + fWH / ANwsr / Nb / wCSSUyq + u + HbayoYeSC9waCWtgSY19ySnpElKSUpJSklNb / AL0f + sf9 + SUkxv6NV / Ub + QJKSpKcPrx699pr / ZOZRi17Pe24sBLpOo3sf2SU5c / XP / y1w / vq / wDSKSlT9c // AC1w / vq / 9IpK XJ + uXbqmGPnV / wCkUlLT9c // AC1w / vq / 9IpKVP1z / wDLXD ++ r / 0ikpU / XP8A8tcP76v / AEikpU / X P / y1w / vq / wDSKSlT9c // AC1w / vq / 9IpKVP1z / wDLXD ++ r / 0ikpU / XP8A8tcP76v / AEikpU / XP / y1 с / vq / wDSKSlT9c // AC1w / vq / 9IpKVP1z / wDLXD ++ r / 0ikpU / XP8A8tcP76v / AEikpU / XP / y1w / vq / wDSKSnoumZFgw6as / Jquy4IsLHNhxkxAbt7eSSm8kpSSlJKa3 / ej / 1j / vySkmN / Rqv6jfyBJSVJ Tyn1vt6FXm0jqtF9thq9hpcGgN3O5kjukpwftP1N / wC4eZ / nt / 8AJJKV9p + pv / cPM / z2 / wDkklK + 0 / U3 / uHmf57f / JJKV9p + pv8A3DzP89v / AJJJSvtP1N / 7h5n + e3 / ySSlfafqb / wBw8z / Pb / 5JJSvt P1N / 7h5n + e3 / AMkkpX2n6m / 9w8z / AD2 / + SSUr7T9Tf8AuHmf57f / ACSSlfafqb / 3DzP89v8A5JJS vtP1N / 7h5n + e3 / ySSlfafqb / ANw8z / Pb / wCSSUr7T9Tf + 4eZ / nt / 8kkpX2n6m / 8AcPM / z2 / + SSUr 7T9Tf + 4eZ / nt / wDJJKej6B0LoGVVR1jCqurLXlzBY + SCx0agT4JKemSUpJSklNb / AL0f + sf9 + SUk xv6NV / Ub + QJKSpKcXrj + uNyKx0rJxqK9nvbeWgl0nUbmnSElOb6v1w / 8sMH / ADmf + QSUr1frh / 5Y YP8AnM / 8gkpXq / XD / wAsMH / OZ / 5BJSvV + uH / AJYYP + cz / wAgkpXq / XD / AMsMH / OZ / wCQSUr1frh / 5YYP + cz / AMgkpXq / XD / ywwf85n / kElK9X64f + WGD / nM / 8gkpXq / XD / ywwf8AOZ / 5BJSvV + uH / lhg / wCcz / yCSler9cP / ACwwf85n / kElK9X64f8Alhg / 5zP / ACCSler9cP8Aywwf85n / AJBJSvV + uH / l hg / 5zP8AyCSl2v8Ark9wYzPwXOPABaSf / A0lJfQ + vn / cnF + 4f + k0lO30tvUWYbG9Vcx + TLt7q / ox Pt7N7JKbaSlJKa3 / AHo / 9Y / 78kpJjf0ar + o38gSUlSU8n9b3dAbm0 / tdmU630vYcfZt27nc7yNZS U4XqfUr / AEXUfvq / 8kkpXqfUr / RdR ++ r / wAkkpXqfUr / AEXUfvq / 8kkpXqfUr / RdR ++ r / wAkkpXq fUr / AEXUfvq / 8kkpXqfUr / RdR ++ r / wAkkpXqfUr / AEXUfvq / 8kkpXqfUr / RdR ++ r / wAkkpXqfUr / AEXUfvq / 8kkpXqfUr / RdR ++ r / wAkkpXqfUr / AEXUfvq / 8kkpXqfUr / RdR ++ r / wAkkpXqfUr / AEXU fvq / 8kkpXqfUr / RdR ++ r / wAkkpNhZ / 1QwMqvMoqz / Updubu9MifP3hJT0WH9dulZ2VVh2VZAfc8M aXNYACdNYsKSnoUlKSUpJTW / 70f + sf8AfklJMb + jVf1G / kCSkqSnG6036yuvr / Yj621bPf6m2d0n 94Hskpz / AE / r9 / pcf7mf + RSUr0 / r9 / pcf7mf + RSUr0 / r9 / pcf7mf + RSUr0 / r9 / pcf7mf + RSUr0 / r 9 / pcf7mf + RSU6fRG / WFrrv246tzYb6Xp7edd07QPJJTrJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSl JKa3 / ej / ANY / 78kpJjf0ar + o38gSUlSU5HWfrNgdEvZj5ddz3WM3g1BpESRrue3wSU5 // jgdG / 0O В / мс / wDSqSlf + OB0b / Q5X + az / wBKpKV / 44HRv9Dlf5rP / SqSlf8AjgdG / wBDlf5rP / SqSlf + OB0b / Q5X + az / ANKpKV / 44HRv9Dlf5rP / AEqkpX / jgdG / 0OV / ms / 9KpKV / wCOB0b / AEOV / ms / 9KpKV / 44 HRv9Dlf5rP8A0qkpX / jgdG / 0OV / ms / 8ASqSlf + OB0b / Q5X + az / 0qkpX / AI4HRv8AQ5X + az / 0qkpX / jgdG / 0OV / ms / wDSqSlf + OB0b / Q5X + az / wBKpKV / 44HRv9Dlf5rP / SqSmdX186RdayptOSHWODRL WRJMf6VJT0iSlJKUkprf96P / AFj / AL8kpJjf0ar + o38gSUlSUxdWx5l7Q4 + YlJS3o0 / 6Nv3BJSvR p / 0bfuCSlejT / o2 / cElK9Gn / AEbfuCSlejT / AKNv3BJSvRp / 0bfuCSlejT / o2 / cElK9Gn / Rt + 4JK V6NP + jb9wSUr0af9G37gkpXo0 / 6Nv3BJSvRp / wBG37gkpXo0 / wCjb9wSUr0af9G37gkpXo0 / 6Nv3 BJSvRpGoY37gkpmkpSSlJKa3 / ej / ANY / 78kpJjf0ar + o38gSUlSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSU pJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklNb / AL0f + sf9 + SUkxv6NV / Ub + QJKSpKUkpSSlJKUkpSSlJKU kpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSmt / 3o / 8AWP8AvySkmN / Rqv6jfyBJSVJTh9e6OzqW RXa7qLsIsZt2Axu1J3fTakpzP + a1P / l6 / wDzh / 6VSUr / AJrU / wDl6 / 8Azh / 6VSUr / mtT / wCXr / 8A OH / pVJSv + a1P / l6 // OH / AKVSUzp + rFVd1dn7be / a4O27hrB4 / nElPWJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpS SlJKUkppdVxcTLpqZmXGhjLmWMcHNZL2n2tlwPPgkpupKUkprf8Aej / 1j / vySn // 2Q ==
  • 2JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAD / 9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAD / ALQDAREAAhEBAxEB / 8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14 / NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2 + f3 / 9oADAMB AAIRAxEAPwD0zGxsf7PV + iZ9Bv5o8B5JKSfZsb / RM / zR / ckpjbVh01PutrrZXW0ve4tEBrRJPCSn O / bn1Y / 7kY / 3D + 5JSv259WP + 5GP9w / uSUr9ufVj / ALkY / wBw / uSUr9ufVj / uRj / cP7klK / bn1Y / 7 kY / 3D + 5JSv259WP + 5GP9w / uSU2sLI6R1EPdhGm4VwHFjRpPHbySU2fs2N / omf5o / uSUr7Njf6Jn + aP7klK + zY3 + iZ / mj + 5JSvs2N / omf5o / uSUr7Njf6Jn + aP7klK + zY3 + iZ / mj + 5JSvs2N / omf5o / us Ur7Njf6Jn + aP7klK + zY3 + iZ / mj + 5JSvs2N / omf5o / uSUr7Njf6Jn + aP7klK + zY3 + iZ / mj + 5JTX + z Y / 7Rj0mfzP7o / e + CSmxjf0ar + o38gSUlSUwuqrvqfRc3dXa0se092uEEJKcz / mp9Xv8AuGz / ADn / APkklK / 5qfV7 / uGz / Of / AOSSUr / mp9Xv + 4bP85 // AJJJSv8Amp9Xv + 4bP85 // kklK / 5qfV7 / ALhs / wA5 / wD5JJSv + an1e / 7hs / zn / wDkklNvA6XgdMD24NIpFhBeASZjj6RPikptpKUkpSSlJKUkpSSl JKUkpSSlJKUkpSSmt / 3o / wDWP + / JKSY39Gq / qN / IElJUlIcx99eHfZit33tre6pp1l4aS0du6Snl f2t9ev8AuAz / ADD / AOlElK / a316 / 7gM / zD / 6USUr9rfXr / uAz / MP / pRJTo9Dz / rNk5pr6vitox9h IeG7fdIgfTckp30lKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJTW / 70f + sf8AfklJMb + jVf1G / kCSkqSmv1DZ + z8n1LTQz0bN1rQSWDaZeNuunKSnh56R / wDPJlf9t3pKVPSP / nkyv + 270lKnpH / z yZX / AG3ekpU9I / 8Ankyv + 270lKnpH / zyZX / bd6SlT0j / AOeTK / 7bvSUqekf / ADyZX / bd6SlT0j / 5 5Mr / ALbvSUqekf8AzyZX / bd6SlT0j / 55Mr / tu9JSp6R / 88mV / wBt3pKVPSP / AJ5Mr / tu9JSp6R / 8 8 мВ / 23ekpU9I / wDnkyv + 270lKnpH / wA8mV / 23ekpU9I / + eTK / wC270lPT9A6U / Db9sGfdnVZNbXV + ruADT7g4BzjyCkp2UlKSU1v + 9H / AKx / 35JSTG / o1X9Rv5AkpKkpBnbjhZAZUL3ek + KTxYdp9h / r cJKeQ2Z // wA7FH + aElK2Z / 8A87FH + aElK2Z // wA7FH + aElK2Z / 8A87FH + aElK2Z // wA7FH + aElK2 Z / 8A87FH + aElK2Z // wA7FH + aElK2Z / 8A87FH + aElK2Z // wA7FH + aElK2Z / 8A87FH + aElK2Z // wA7 FH + aElK2Z / 8A87FH + aElK2Z // wA7FH + aElK2Z / 8A87FH + aElK2Z // wA7FH + aElK2Z / 8A87FH + aEl O / 0LM6peXUZ3Txg00saKoOmmm0DyCSnXSUpJTW / 70f8ArH / fklJMb + jVf1G / kCSkqSmv1ANPT8kO tOO002TcJJrG0 + / SD7eUlPD + jhf / AD0W / wDbdv8A6VSUr0cL / wCei3 / tu3 / 0qkpXo4X / AM9Fv / bd v / pVJSvRwv8A56Lf + 27f / SqSlejhf / PRb / 23b / 6VSUr0cL / 56Lf + 27f / AEqkpXo4X / z0W / 8Abdv / AKVSUr0cL / 56Lf8Atu3 / ANKpKV6OF / 8APRb / ANt2 / wDpVJSvRwv / AJ6Lf + 27f / SqSlejhf8Az0W / 9t2 / + lUlK9HC / wDnot / 7bt / 9KpKV6OF / 89Fv / bdv / pVJSvRwv / not / 7bt / 8ASqSlxVgggn6z2kDt 6dv / AKVSUkxP2fjZVOQ / 6y2WtqsbY6ssth5aQS0 / pDzCSnrcHrfS + pWmjByG3WNaXloDh7QQJ1A8 UlN5JSklNb / vR / 6x / wB + SUkxv6NV / Ub + QJKSpKQZ244WQGVC93pPik8WHafYf63CSnkNmf8A / OxR / mhJStmf / wDOxR / mhJStmf8A / OxR / mhJStmf / wDOxR / mhJStmf8A / OxR / mhJStmf / wDOxR / mhJSt mf8A / OxR / mhJStmf / wDOxR / mhJStmf8A / OxR / mhJStmf / wDOxR / mhJStmf8A / OxR / mhJStmf / wDO xR / mhJT0VHQuj2UVvt6fQyxzGl7Ng9riNR8klJP + b / RP + 4NH / bY / uSUr / m / 0T / uDR / 22P7klK / 5v 9E / 7g0f9tj + 5JSbF6X07CsNuJjVUvI2lzGhpIJBjT4JKbSSlJKa3 / ej / ANY / 78kpJjf0ar + o38gS UlSUwutroqffc7bXU0ve49mtEkpKcz / nX9Xv + 5jP81 // AJFJSv8AnX9Xv + 5jP81 // kUlK / 51 / V7 / ALmM / wA1 / wD5FJSv + df1e / 7mM / zX / wDkUlK / 51 / V7 / uYz / Nf / wCRSUr / AJ1 / V7 / uYz / Nf / 5FJSv + df1e / wC5jP8ANf8A + RSUr / nX9Xv + 5jP81 / 8A5FJSv + df1e / 7 мм / zX / 8AkUlK / wCdf1e / 7 мм / zX / + RSUr / nX9Xv8AuYz / ADX / APkUlK / 51 / V7 / uYz / Nf / AORSUr / nX9Xv + 5jP81 // AJFJSv8AnX9Xv + 5j P81 // kUlK / 51 / V7 / ALmM / wA1 / wD5FJSv + df1e / 7mM / zX / wDkUlOpXYy2tttZ3Me0OafEESCkpkkp SSmt / wB6P / WP + / JKSY39Gq / qN / IElJUlIM / d9hyNtQyD6T4pIkWHafZH8rhJTxu7M / 8AnXq / 7bP / AJFJSt2Z / wDOvV / 22f8AyKSlbsz / AOder / ts / wDkUlK3Zn / zr1f9tn / yKSlbsz / 516v + 2z / 5FJSt 2Z / 869X / AG2f / IpKVuzP / nXq / wC2z / 5FJSt2Z / 8AOvV / 22f / ACKSlbsz / wCder / ts / 8AkUlK3Zn / AM69X / bZ / wDIpKVuzP8A516v + 2z / AORSUrdmf / OvV / 22f / IpKVuzP / nXq / 7bP / kUlK3Zn / zr1f8A bZ / 8ikpW7M / + der / ALbP / kUlK3Zn / wA69X / bZ / 8AIpKel6DmZ + XjvGdh / YfSIZXXBALQO0 + CSnUS UpJTW / 70f + sf9 + SUkxv6NV / Ub + QJKSpKa / UI + wZM2nHHo2TeJmv2n3iIPt5SU8V + r / 8Az2X / AObd / wClUlK / V / 8A57L / APNu / wDSqSlfq / 8A89l / + bd / 6VSUr9X / APnsv / zbv / SqSlfq / wD89l / + bd / 6 VSUr9X / + ey // ADbv / SqSlfq // wA9l / 8Am3f + lUlK / V // AJ7L / wDNu / 8ASqSlfq // AM9l / wDm3f8A pVJSv1f / AOey / wDzbv8A0qkpX6v / APPZf / m3f + lUlK / V / wD57L / 827 / 0qkpX6v8A / PZf / m3f + lUl Mq667rG1V / Wq9z7HBrRtu1JMAfzySnU / 5qdZ / wDL / K / 6f / vQkpX / ADU6z / 5f5X / T / wDehJTpdF6R m9Mda7L6jbniwNDRbu9kTMbrH8ykp1UlKSU1v + 9H / rH / AH5JSTG / o1X9Rv5AkpKkphbVXdU + m1of XY0se08FrhBCSnP / AObXQf8AuFV9x / vSUr / m10H / ALhVfcf70lK / 5tdB / wC4VX3H + 9JSv + bXQf8A uFV9x / vSUr / m10H / ALhVfcf70lK / 5tdB / wC4VX3H + 9JSv + bXQf8AuFV9x / vSUr / m10H / ALhVfcf7 0lK / 5tdB / wC4VX3H + 9JSv + bXQf8AuFV9x / vSUr / m10H / ALhVfcf70lK / 5tdB / wC4VX3H + 9JSv + bX Qf8AuFV9x / vSUyr + rvRKrG214dTXsIc1wGoI1B5SU6KSlJKUkpSSlJKa3 / ej / wBY / wC / JKSY39Gq / qN / IElJUlNfqAnAyR6v2f8AQ2fptf0ftPv0g + 3lJTxfpn / 56nf59v8A6USUr0z / APPU7 / Pt / wDS iSlemf8A56nf59v / AKUSUr0z / wDPU7 / Pt / 8ASiSlemf / AJ6nf59v / pRJSvTP / wA9Tv8APt / 9KJKV 6Z / + ep3 + fb / 6USUr0z / 89Tv8 + 3 / 0okpXpn / 56nf59v8A6USUr0z / APPU7 / Pt / wDSiSlemf8A56nf 59v / AKUSUr0z / wDPU7 / Pt / 8ASiSlemf / AJ6nf59v / pRJSvTP / wA9Tv8APt / 9KJKV6Z / + ep3 + fb / 6 USUr0z / 89Tv8 + 3 / 0okpvY31f6vmUNycX6wXW1Pna9rrIMEtP + F8Qkp6rHrfVRXVY82PYxrXPPLiB Bdr4pKSJKa3 / AHo / 9Y / 78kpJjf0ar + o38gSUlSUwtqruqfTa0PrsaWPaeC1wghJTn / 8ANroP / cKr 7j / ekpX / ADa6D / 3Cq + 4 / 3pKV / wA2ug / 9wqvuP96Slf8ANroP / cKr7j / ekpX / ADa6D / 3Cq + 4 / 3pKV / wA2ug / 9wqvuP96Slf8ANroP / cKr7j / ekpX / ADa6D / 3Cq + 4 / 3pKV / wA2ug / 9wqvuP96Slf8ANroP / cKr7j / ekpX / ADa6D / 3Cq + 4 / 3pKV / wA2ug / 9wqvuP96Slf8ANroP / cKr7j / ekpX / ADa6D / 3Cq + 4 / 3pKV / wA2ug / 9wqvuP96Slf8ANroP / cKr7j / ekpvY2NRh0NxsVgqqZO1jeBJLj + JSUlSUpJTW / wC9 H / rH / fklJMb + jVf1G / kCSkqSkGf / AEHIi37P + if + m / 0ftPv / ALPKSnjd1n / z0 / 8AV / 8Ak0lK3Wf / AD0 / 9X / 5NJSt1n / z0 / 8AV / 8Ak0lK3Wf / AD0 / 9X / 5NJSt1n / z0 / 8AV / 8Ak0lK3Wf / AD0 / 9X / 5NJSt 1n / z0 / 8AV / 8Ak0lK3Wf / AD0 / 9X / 5NJSt1n / z0 / 8AV / 8Ak0lK3Wf / AD0 / 9X / 5NJSt1n / z0 / 8AV / 8A k0lK3Wf / AD0 / 9X / 5NJSt1n / z0 / 8AV / 8Ak0lK3Wf / AD0 / 9X / 5NJTbw + l9W6hW63C + sL7mNO1zmh0A 8x9NJTY / 5t / WL / y8t + 53 / pRJT0ySlJKUkprf96P / AFj / AL8kpJjf0ar + o38gSUlSUgzdv2O / fUb2 + k / dS0SbBtMsA / lcJKeT39N / + djK / wC2nf3JKVv6b / 8AOxlf9tO / uSU6nS + k9G6jjuvt6R9jLXln p3sLXEANO4Axpqkpuf8ANroP / cKr7j / ekpX / ADa6D / 3Cq + 4 / 3pKV / wA2ug / 9wqvuP96Slf8ANroP / cKr7j / ekpX / ADa6D / 3Cq + 4 / 3pKV / wA2ug / 9wqvuP96Slf8ANroP / cKr7j / ekpX / ADa6D / 3Cq + 4 / 3pKV / wA2ug / 9wqvuP96Slf8ANroP / cKr7j / ekpX / ADa6D / 3Cq + 4 / 3pKbeHgYfT63VYVTaWOO5zW8 E8SkpsJKUkpSSlJKa3 / ej / 1j / vySl6L6mUVtc6C1jQR5gI0UcQZ / aaP3 / wAqVFXEFrnh3La + s / mO giQeCgkG1PoAY417nPAO0Ote0E9gTLo + 5JSGo7aWvzgcZ5nc313OaNYHvO3mUkgE7J / s9fi // tx / / kkkK + z1 + L / + 3H / + SSUr7PX4v / 7cf / 5JJSvs9fi // tx // kklK + z1 + L / + 3H / + SSUr7PX4v / 7cf / 5J JSvs9fi // tx // kklK + z1 + L / + 3H / + SSUr7PX4v / 7cf / 5JJSvs9fi // tx // kklK + z1 + L / + 3H / + SSUr 7PX4v / 7cf / 5JJTF1VbS0TYd5gfpH + Bd + 95JKR41d1jScmp1BHAF73zqf6vaElM7amsa1zXPBD2fn vPL2ju5JTYSUpJTW / wC9H / rH / fklOB13qtnSMeu + usWF79kOJHYnt8E8mmKItO3qeMc1nTyT672B 8RpEbuUbRWjrN / 5Ps / qP / IUyW7JDZjblOuzrul02ela3GZcLA0OLfUdYwGHSPzPBBc4 / 1kpysb6v + ll5Lsu0bt9zmMrLpO4S2sAaJ + KIlKitnOUI2DRZ5GbmY / WMvEpveynHwn5DWuiz3M9M / n / 1 / FM9 s8Ng + DJ70box8W70Xqv2rEpGY6L7N21zgGi0Nc5st26TpqENYnhluo1IcURp + TqorVJKUkpSSlJK UkpSSlJKUkpSSkV385TpP6Q / L2PSU47Wt6X0jqGVh5B6fZVj22tD3tILmm + wahzwPc7d / a + KSnSp tff07Guf9KxtD3fFxYSkptpKUkprf96P / WP + / JKeS + un9Ao / 47 / vrk + THDdi3 / xW0 / 8Ahcf9QUOq v0XrW / 8AJ9n9R / 5ChLddDZqXBo6zl2ZTvTxPsFYdbu9Pb + kv3zY0tI0iNdEFzl9dZ01n1aDOlWCz FG703NsNoOvu97nOJ181Jg + cMeb5F8 // AJf6n / 6a7vyUIj + ​​bHmg / OfJBjs9XG6FVuLd1mRq3kh2N CllgJGVpxZJRER0O7oU / WC7HZlOyqzbViZBxy9sAmHFkw53l / tVfhyR6WziMJH0y + 1vu65htdYxz bQ + lnqPaWEEN + DoS9zwT7M6tqW9et + 1dOc2tzMfLba4t0c57WMDtw8A2ZOqIMyLpXDEekn1dOzqV Z + Hc1zmWt9jix0mIcDBb8UhkixrO6jhNNjTZrSN1kAkNEbpkCOEvcii0J6xjnIx8atrnPygXUkwG naHOPnw09kgSRYCuIOfb9YrTgjMqra0faRjbTJP0d89vgncE + pAQJGWwRXdbya8zqdbcgFmK1hp + hBLm1Ej6MnVx7poiCR6l5x5ACa8klfVM9 + d0iv1DGbQLbK4aGlxqsfDjsLuW9incEqJBumPiIIBb 2P1 / Aux / tLi5le81btrnAuA3x7Wk / R8k0yMfmFJEgW7d / OU / 1z / 1D05c47rMdvR + pWl2aa24lheM pr3ODWi6fTa8e53J79u0JKb + I0M6VhsEkNZjgSSTp6fc6pKbySlJKa3 / AHo / 9Y / 78kp5L66f0Cj / AI7 / AL65Pkxw3Yt / 8VtP / hcf9QUOqv0XrW / 8n2f1H / kKEt10NkZ / RdWyLxFhOJUBU2fUOx9x7nbB 3afigucr6z3uyOgm11FmMXT + jt2hwg99jnDVSYPnDHm + RFn / APL / AFP / ANNd35KER / NjzQfnPkjw v5voH / GZH / nwJ095ojtFr5P9A6v / AOnB / wD1dqI + aPl / FB + WXm6OX / yp1j / wg7 / qGpn6A81 / 6R8k WN / Tfqz / AMXmf + ewjL9NEf0WnnSzpuU5hLGM6tcwVshohof4CUz2zdA9GU54nWUQenZtZlIGd11r nPdtwnOkuIJIqb9LbAPPHCQxio + KfvEhY008EeJSw5 / Qmkviyqyfe8EQy4 + 07vbx2SOIDi8EDmJG tBr4NUMYOhh5aNw6jtDo90enMTzynjFAS26LZczlkL4utNvMA / anXh39GvT / AK3jpAAiHms4iDIg qx6gOo / V8U / onWYjS57QJJ9C10mRrqEw441I9mWPMT0B1vdo1F / 7AZLRs / aA1B1 / muIjw8079Zxd LpFYCNzX7XoMXKfb17Irc61oY5pNTyS1v6EcNlzR34UfECFxxmOvQs5F / QsyxmfdcyzGsDb7a2sd XLHu3bBSzUB40Le0RMoIbmK1rOlYjGEFrWY4aWzBANcRug / ekpupKUkprf8Aej / 1j / vySnlvrbj5 GThUsx6n3OFskVtLiBtdr7QU + THA6sW42T / znpyPSf6QoDTZtO0HYRG6IS6qv0vUt / 5Ps / qP / IU2 W66GyF9GYOrZGVSxu04dddT3uO02h9zi0tGsQRJQXOV9ZRnj6v8A + UnUuyPdvOO1za + fbtD3OPCk wfOGPN8jDP8A + X + p / wDpru / JQiP5seaD858keF / N9A / 4zI / 8 + BOnvNEdotfJ / oHV / wD04P8A + rtR HzR8v4oPyy83Ry / + VOsf + EHf9Q1M / QHmv / SPkixv6d9Wf + LzP / PYRl + miP6LT6h / yVm / + ni // qXo x + Yf3Vsvl + rdzf8AlDr / AP4Rf / 55YgNo + a47y8mGH / yj9X / + Lt / 893oy2n5ojvHyaf8A3hf + 1L / 0 Unfpf4K39H6trM / 5V69 / xVf / AFGOmx2h5rpby8mWN / yn9XP / AAm3 / wBt7UDtPzSN4tCr / wATrP8A 04D / AM8p / wCn / g / sWfofV6Cr / wAUF + sHcI / 7ZYoZfIGWPzFJmX3s + ребкнипирGYltjbmBraiRUX Aw + wt2nnV0R3TF7ZxgB0zEADWgMo0bAaNWaDZDY + CSm6kpSSmt / 3o / 8AWP8AvySmqKrXAOa0kESD HZSWGHhK / oXfuO + 5KwrhLY2ubg2Bwg7H6h5FMO7JHZPaw21PrD3Vl7S0PZG5sj6TdwIkfBBc859Z Mf7L9XzR9otythcDbc5rnkz + cWtbxwpMHzhjzfIwz / 8Al / qf / pru / JQiP5seaD858keF / N9A / wCM yP8Az4E6e80R2i18n + gdX / 8ATg // AKu1EfNHy / ig / LLzdHL / AOVOsf8AhB3 / AFDUz9Aea / 8ASPki xv6d9Wf + LzP / AD2EZfpoj + i0 + of8lZv / AKeL / wDqXox + Yf3Vsvl + rdzf + UOv / wDhF / 8A55YgNo + a 47y8mGH / AMo / V / 8A4u3 / AM93oy2n5ojvHyaf / eF / 7Uv / AEUnfpf4K39H6trM / wCVevf8VX / 1GOmx 2h5rpby8mWN / yn9XP / Cbf / be1A7T80jeLQq / 8TrP / TgP / PKf + n / g / sWfofV6Gmf + cF8fvD / zyxQy + QMsfmLew67bMQ15zMcmyQ9lAJrIcBuB3czr2TF6a8AVtA0AfX / 1bUlJUlKSU1v + 9H / rH / fklJMb + jVf1G / kCSkqSkWT / Rrf6jvyFJSVJTm9ZN + ​​B0u / I6XjC3IYd7a2M3Fxe9vqENESSCSkpZ1mUOufY xj / qQwzcLdgLTf6kbN3YhusHmfIpKRYt / ULsfpz7sUMfkPcM1rmasAY + J4jUDXXw7ykpFlX9WZg5 92Pjb8mnLbVjNNY1oc + gOc3X3ANc4z5JKb7fV / aN1JoAxmUV2VWbRra51wsAPjAb96SmrQ7qBb0k XUychp / aBFQADhST7h + b7xh5JKVfkZ9eDlZFeNuvryhVS0V7iaTbWwuDfb + aSZnzSU2XHIGbkVNo Z6FWPXZQdnNpNwe3dxw1unmkprV2dQnpNdtDD9pa49Qd6cBpbSTwfoy / sUlMftHUvsOTd9n / AE9e a6moGnnH9ZrNzWguJ / R / nfOOySmzY65uRlUspArpx2Px3 + mCPUPqhzW + MbW6JKa1NvUC3ootp / pb D + 0Jpja70C / 36 / o / eI / BJTIZWWMXJt + zONrMs0Vg1y41eo0b4a3Voa4kJKbWPfTZ1HJworP2Ztbw 0NhzRYHDw4MGD8UlNqjHoxqxVj1tqYOGsAaBAjgeQSUtkfzY / r1 / 9W1JSVJSklNb / vR / 6x / 35JST G / o1X9Rv5AkpKkpFk / 0a3 + o78hSUlSUhycvFw2h + VbXS1xgGx7WAn + 0QiATsgkBEOrdNdJblUmCG mLWcuAc0fS7gyEEpPt2Jt3 + rXtMHdvbHu4 / O7pKSMtZawWVkPY7UOaQQR8QUlMH5mNVHqWMZMxue 0Tt55d2QBBUjd1PAYz1H5FTWbS / cbGAbWkgundwCEVMMvMxrKH0szWYtljCWWtfUXNmYe0Wbmng8 iElMcTIqxcetmXnjKfYXFl1ppYXgchoqDGmPgkpuNta9gsb7mESHAgiPjKSkX2 / DDdxur26672R7 fpfndu6QNpMSN2LepYDnBjciouc0PaBYwktMgOHu49pSQu / qWBXtD8ipu92xu6xgl0xtHu5lJTCn q / S8isXUZdFtZmHstrc3QAnUPjhwSUkrz8K2wV1XVPsfBDWvYXEHcRADp / NP3JKbCSkWR / Nj + vX / ANW1JSVJSklNb / vR / wCsf9 + SUkxv6NV / Ub + QJKSpKR5A3UWCQ2WOEuMAadykpB9uZ / pMf / t7 / wAw SUs / MqeIL8f / ​​ALdB / KxJSB4wbHOdY3Ee5wDXFz2EkNnaDNXadElMH0dLtqFFlWC + tsFrHGstBa30 2wDVGjdB5JKT030Y9Taah51VbBtYxljWtaB2AFcBJSR1Jyawh21W1n3CXBzTPf8Amikph + z6gxlQ xcfZVpWyGw0EOHtHo6aOP3pKYfsrF2lv2LF2uLyRtZBNu71J / Q / nbju8ZSUr9k4noV4v2HF9CkEV VbWbGA6Ha30YEpKbNdd1TBXUytjG6BrXQB8AKklMbMZ1rdltNT26ja4gj3fS0NXdJSE9MxyGtOHj EVzsEN9u47nbf0Okk6pKXPTaC1rDh5xawuc1sNgF5lxA9HuTqkpg7o + E9oY / AxHNaXEAsYQC + N3 + A7wJSUlowWYxDsfGoqIn6G1vJLj9GkckpKbG7J / cZ / nn / wBJpKYvGRYA0tYBua4kPJ0a4O / cHgkp OkpSSmt / 3o / 9Y / 78kpJjf0ar + o38gSUlSUjvpryKbMe4bq7Wure2SJa4QRIg8FJTk / 8AM76uf9xP / Bbf / SiSlf8AM76uf9xP / Bbf / SiSlf8AM76uf9xP / Bbf / SiSlf8AM76uf9xP / Bbf / SiSlf8AM76u f9xP / Bbf / SiSnWx8erForxqG7KqmhjGyTAHAkyUlJElKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklN b / vR / wCsf9 + SUkxv6NV / Ub + QJKSpKQZpeMO81WtoeKn7bX6NYdph7p7DlJTyfq9a / wDnkwf + 3K // ACCSler1r / 55MH / tyv8A8gkpdl3WA4F31jwS0ESPUr1H + akp6X9t9G / 7n4v / AG8z / wAkkpX7b6N / 3Pxf + 3mf + SSUr9t9G / 7n4v8A28z / AMkkpX7b6N / 3Pxf + 3mf + SSUr9t9G / wC5 + L / 28z / ySSlftvo3 / c / F / wC3mf8AkklK / bfRv + 5 + L / 28z / ySSlftvo3 / AHPxf + 3mf + SSUr9t9G / 7n4v / AG8z / wAkkpX7 b6N / 3Pxf + 3mf + SSUr9t9G / 7n4v8A28z / AMkkpX7b6N / 3Pxf + 3mf + SSUr9t9G / wC5 + L / 28z / ySSmV fVulXPbVVm473vMNY21hJJ7ABySm2kpSSmt / 3o / 9Y / 78kpJjf0ar + o38gSUlSU1uo + n + z8r1mOtr 9GzfW3Rzm7TLRHcpKeG / 7Hv / AClzP89 / 96Slf9j3 / lLmf57 / AO9JSv8Ase / 8pcz / AD3 / AN6Slf8A Y9 / 5S5n + e / 8AvSUr / se / 8pcz / Pf / AHpKV / 2Pf + UuZ / nv / vSUr / se / wDKXM / z3 / 3pKV / 2Pf8AlLmf 57 / 70lK / 7Hv / AClzP89 / 96Slf9j3 / lLmf57 / AO9JSv8Ase / 8pcz / AD3 / AN6Slf8AY9 / 5S5n + e / 8A vSUr / se / 8pcz / Pf / AHpKV / 2Pf + UuZ / NV / vSUr / se / wDKXM / z3 / 3pKXY36vOcG / sXMEkCS9 / f5pKe pxvqn0PEyK8qilzbKnB7CXuMEcaFySnYSUpJTW / 70f8ArH / fklJMb + jVf1G / kCSkqSkOZ6n2O / 0b BTZ6b9lrvosdtMOM9hykp5bb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4M P / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb 9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSU7HQH5YZbVn9Qpz7SdzPRc0lrRoZDQO6SnXSUpJSklNb / vR / wCsf9 + SUkxv 6NV / Ub + QJKSpKa3UfT / Z + V6zHW1 + jZvrbo5zdplojuUlPDf9j3 / lLmf57 / 70lK / 7Hv8AylzP89 / 9 6Slf9j3 / AJS5n + e / + 9JSv + x7 / wApcz / Pf / ekpX / Y9 / 5S5n + e / wDvSUr / ALHv / KXM / wA9 / wDekpX / AGPf + UuZ / NV / AL0lK / 7Hv / KXM / z3 / wB6SnS6L0X6vdY9b / J1 + N6O3 + de8bt27jXttSU6f / Mr6vf6 B3 / bj / 8AySSlf8yvq9 / oHf8Abj // ACSSlf8AMr6vf6B3 / bj / APySSlf8yvq9 / oHf9uP / APJJKV / z K + r3 + gd / 24 // AMkkpX / Mr6vf6B3 / AG4 // wAkkpt9N + r3Suk3uycGosscw1kl7ne0kO / OJ / dSU6SS lJKUkprf96P / AFj / AL8kpJjf0ar + o38gSUlSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKS UpJSklKSUpJSklNb / vR / 6x / 35JSTG / o1X9Rv5AkpKkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpS SlJKUkpSSlJKUkpSSlJKa3 / ej / 1j / vySkmN / Rqv6jfyBJSVJSHLqqvxLqbnmuuyt7HvBDS1rgQXS dBASUtg004 + HTRjvNtVbGtZYSHFwA0O4aFJSdJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJTT6vijN6fbiuvO KH7f0w0LYc13i3mISU85 / wA1qf8Ay9f / AJw / 9KpKV / zWp / 8AL1 / + cP8A0qkpX / Nan / y9f / nD / wBK pKV / zWp / 8vX / AOcP / SqSlf8ANan / AMvX / wCcP / SqSnouj4bcHAZjNyDlhpcfWJkmST4u4SU3UlNb / vR / 6x / 35JT / AP / Z
  • uuid: 74faa471-bf90-5b44-9541-b106f34d433cxmp.сделал: CCDFF2EB1B206811822ABE5B456A2444xmp.did: E42727A3142068118083ED8F9498B491 стойкость: pdf
  • createdxmp.iid: E42727A3142068118083ED8F9498B4912013-07-29T11: 39
  • savedxmp.iid: D4230218182068118083ED8F9498B4912013-07-29T11: 54: 21 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D5230218182068118083ED8F9498B4912013-07-29T11: 54: 21 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: D6230218182068118083ED8F9498B4912013-07-29T11: 55: 13 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D7230218182068118083ED8F9498B4912013-07-29T11: 55: 13 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: D8230218182068118083ED8F9498B4912013-07-29T11: 56: 29 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: D9230218182068118083ED8F9498B4912013-07-29T11: 56: 29 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4E5CF2911A2068118083ED8F9498B4912013-07-29T11: 58: 35 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4F5CF2911A2068118083ED8F9498B4912013-07-29T13: 29: 08 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 525CF2911A2068118083ED8F9498B4912013-07-29T13: 59: 29 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8BDE467B0C20681180839AAFA8D0ACE02013-07-31T11: 14: 24 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 8EDE467B0C20681180839AAFA8D0ACE02013-07-31T11: 14: 24 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 91DE467B0C20681180839AAFA8D0ACE02013-07-31T11: 16: 49 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8556D7B71120681180839AAFA8D0ACE02013-07-31T11: 21: 03 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8856D7B71120681180839AAFA8D0ACE02013-07-31T11: 27: 45 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 42E5B3332B20681180839AAFA8D0ACE02013-07-31T14: 23: 29 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 667E8C892B20681180839AAFA8D0ACE02013-07-31T14: 25: 53 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: E2640BEC0C2068118083D2FB58F73FE52013-08-01T10: 25: 28 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: E5640BEC0C2068118083D2FB58F73FE52013-08-01T10: 25: 28 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: E8640BEC0C2068118083D2FB58F73FE52013-08-01T10: 55: 10 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: E9640BEC0C2068118083D2FB58F73FE52013-08-01T10: 56: 55 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 8994C2A0142068118083D2FB58F73FE52013-08-01T10: 56: 55 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8D94C2A0142068118083D2FB58F73FE52013-08-01T11: 15: 16 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9194C2A0142068118083D2FB58F73FE52013-08-01T11: 40: 08 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 1F59ABDA0720681180839A07DC5197432013-08-02T09: 56: 54 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 2059ABDA0720681180839A07DC5197432013-08-02T09: 57: 10 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 2459ABDA0720681180839A07DC5197432013-08-02T09: 57: 10 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7859AE4C0B20681180839A07DC5197432013-08-02T10: 21: 34 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7D59AE4C0B20681180839A07DC5197432013-08-02T10: 41: 07 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7E59AE4C0B20681180839A07DC5197432013-08-02T10: 41: 45 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 9672C51E0E20681180839A07DC5197432013-08-02T10: 41: 45 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9972C51E0E20681180839A07DC5197432013-08-02T11: 09: 33 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9C72C51E0E20681180839A07DC5197432013-08-02T11: 09: 50 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 1DBD785D1E20681180839A07DC5197432013-08-02T12: 38: 03 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 23BD785D1E20681180839A07DC5197432013-08-02T12: 41: 48 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 24BD785D1E20681180839A07DC5197432013-08-02T12: 44: 21 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 6F5FC23E1F20681180839A07DC5197432013-08-02T12: 44: 21 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 735FC23E1F20681180839A07DC5197432013-08-02T12: 46: 22 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 36B5FE9C1F20681180839A07DC5197432013-08-02T13: 07: 10 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 752DFFA22320681180839A07DC5197432013-08-02T13: 15: 47 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 792DFFA22320681180839A07DC5197432013-08-02T13: 16: 23 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7A2DFFA22320681180839A07DC5197432013-08-02T13: 17: 11 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 7E2DFFA22320681180839A07DC5197432013-08-02T13: 17: 11 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CF70313C2620681180839A07DC5197432013-08-02T13: 34: 23 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D070313C2620681180839A07DC5197432013-08-02T14: 16: 57 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: D470313C2620681180839A07DC5197432013-08-02T14: 16: 57 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C084786F2C20681180839A07DC5197432013-08-02T14: 41: 23 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C384786F2C20681180839A07DC5197432013-08-02T14: 42: 29 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C484786F2C20681180839A07DC5197432013-08-02T15: 00: 47 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 1421FF4D3220681180839A07DC5197432013-08-02T15: 00: 47 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 02F9D5CC3420681180839A07DC5197432013-08-02T15: 18: 38 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 05F9D5CC3420681180839A07DC5197432013-08-02T15: 19: 21 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 08F9D5CC3420681180839A07DC5197432013-08-02T15: 19: 38 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 09F9D5CC3420681180839A07DC5197432013-08-02T15: 20: 12 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: F1E8EF043520681180839A07DC5197432013-08-02T15: 20: 12 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F4E8EF043520681180839A07DC5197432013-08-02T15: 45: 23 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F7E8EF043520681180839A07DC5197432013-08-02T15: 46: 33 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: BDC45DFE3D20681180839A07DC5197432013-08-02T16: 25: 03 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B11D25D74020681180839A07DC5197432013-08-02T16: 45: 17 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 2B27C7262220681180839E52630BAA9B2013-08-15T15: 06: 06 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CBF75D141720681180839356FC4715EE2013-08-22T15: 29: 47 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C12A19381720681180839356FC4715EE2013-08-22T15: 30: 47 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 34148D5C1720681180839356FC4715EE2013-08-22T15: 31: 48 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7ABA128B1720681180839356FC4715EE2013-08-22T15: 33: 06 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 1A1C1DA51720681180839356FC4715EE2013-08-22T15: 33: 50 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7A1F1EC41720681180839356FC4715EE2013-08-22T15: 34: 42 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4E8026D61720681180839356FC4715EE2013-08-22T15: 35: 12 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 62EF96E41720681180839356FC4715EE2013-08-22T15: 35: 37 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F7E795ED1720681180839356FC4715EE2013-08-22T15: 35: 52 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 519CAF740820681180838065DF09D4E52013-08-23T13: 48: 44 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CED431850820681180838065DF09D4E52013-08-23T13: 49: 12 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 27A07F990820681180838065DF09D4E52013-08-23T13: 49: 46 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 29179EAF0820681180838065DF09D4E52013-08-23T13: 50: 23 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 58D536BE0820681180838065DF09D4E52013-08-23T13: 50: 53 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C40EADD40820681180838065DF09D4E52013-08-23T13: 51: 29 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C5E0E2DF0820681180838065DF09D4E52013-08-23T13: 51: 58 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 5F1953F80820681180838065DF09D4E52013-08-23T13: 52: 25 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 13FEE0701D2068118083EF2B79D2BC052013-08-25T19: 41 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 1B47B9A6072068118083CA1152249F332013-08-25T19: 50: 17 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C4DFF2EB1B206811822ABE5B456A24442013-09-09T11: 06: 24 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CADFF2EB1B206811822ABE5B456A24442013-09-09T15: 38: 10 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: CCDFF2EB1B206811822ABE5B456A24442013-09-09T15: 38: 10 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C3A2A1A52E206811822ABE5B456A24442013-09-09T16: 12: 45 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C6A2A1A52E206811822ABE5B456A24442013-09-09T16: 20: 25 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C9A2A1A52E206811822ABE5B456A24442013-09-09T16: 22: 44 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4A4336E1412068118083929B374CBCAD2013-10-23T16: 37: 21 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4D4336E1412068118083929B374CBCAD2013-10-23T16: 37: 48 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4A1DB65A2C2068118A6DF254E7EE7D8D2013-11-08T14: 52: 35Z Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 34434A22182068118083DF8E1966E41F2013-11-11T15: 20: 05ZAdobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: A07B4BAB182068118083DF8E1966E41F2013-11-11T15: 20: 15ZAdobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CEBFBA03242068118C14B3DA148EA0012013-11-12T13: 30: 41ZAdobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 21B24D0C252068118C14B3DA148EA0012013-11-12T13: 47: 46ZAdobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • сохраненныйxmp.iid: B79AC23A292068118C14B3DA148EA0012013-11-12T14: 11: 26ZAdobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 92DD4F34412068118C14B3DA148EA0012013-11-12T16: 58: 31ZAdobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0D18F8E60E206811822A926CF76ED23C2013-11-13T11: 05ZAdobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0F18F8E60E206811822A926CF76ED23C2013-11-13T11: 08: 45ZAdobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 58CFE11D0E2068118083994DBB83728B2014-06-09T10: 19: 04 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 5ACFE11D0E2068118083994DBB83728B2014-06-09T10: 19: 15 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 1C5B95461C2068118083994DBB83728B2014-06-09T12: 01: 25 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 305BCA15242068118A6DF154234CE2072014-06-12T13: 19: 30 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 325BCA15242068118A6DF154234CE2072014-06-12T13: 19: 47 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7EA7144F0C206811808394DFBEABBAD52015-08-02T16: 18: 06 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9F738423132068118083D19A103607DF2015-08-04T12: 24: 37 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • xmp.iid: CADFF2EB1B206811822ABE5B456A2444xmp.did: F1E8EF043520681180839A07DC519743xmp.did: E42727A3142068118083ED8F9498B491по умолчанию3239application / pdf.9Fallow PDF Library конечный поток эндобдж 38 0 объект > эндобдж 39 0 объект > эндобдж 40 0 объект > эндобдж 10 0 obj > / ColorSpace> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Type / Page >> эндобдж 12 0 объект > / ColorSpace> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Type / Page >> эндобдж 14 0 объект > / ColorSpace> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Type / Page >> эндобдж 16 0 объект > / ColorSpace> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Type / Page >> эндобдж 18 0 объект > / ColorSpace> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Type / Page >> эндобдж 21 0 объект > / ColorSpace> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Type / Page >> эндобдж 23 0 объект > / ColorSpace> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Type / Page >> эндобдж 80 0 объект [82 0 R 114 0 R 116 0 R 118 0 R 120 0 R 122 0 R 124 0 R] эндобдж 110 0 объект > поток HW ے F} + q & #.ͰxCrTe7 — (肑 g58UIURs = kzkC \ ge ճ B7l | wma ڑ ll; s? Pl ‘h # lq

    Конверсия туберкулина после вакцинации БЦЖ

    воспоминания из индийской педиатрии: сказка 50 лет

    Индийский педиатр 2019; 56:

    141-142

    Конверсия туберкулина после вакцинации БЦЖ

    CM Кумар * и Нидхи Беди

    Отделение педиатрии, Институт медицинских наук Хамдарда и Больница исследований и HAHC, Нью-Дели, Индия.*[email protected]


    Вакцинация БЦЖ остается неотъемлемой частью стратегия профилактики туберкулеза (ТБ), особенно у детей. BCG — это обычно считается средством защиты от туберкулезного менингита и военные и диссеминированные формы туберкулеза среди детей грудного и раннего возраста. Эффективность против несерьезных форм туберкулеза является предметом дискуссий. с различными исследованиями, показывающими, что он находится в диапазоне от 0 до 80%.Защитный эффективность БЦЖ оценивалась различными методами, в том числе туберкулиновая чувствительность. Положительный туберкулиновый ответ после БЦЖ вакцинация считается важным маркером успешной вакцинация.

    Прошлое

    Это исследование [1], опубликованное в Indian Pediatrics 50 лет назад это было одно из первых исследований по оценке туберкулина. конверсия после вакцинации БЦЖ в неонатальном периоде. Это был проспективное исследование, в котором из 1000 младенцев, впервые получивших БЦЖ 7 дней жизни, 510 (все с массой тела> 2.2 кг) вводили Манту тест на 2-3 мес жизни. Из 510 младенцев 390 наблюдались на туберкулиновая реакция через 72 часа после введения очищенного белка производная (PPD). Среди этих младенцев 125 были протестированы с 1 тестовой единицей. (TU) PPD (RT23 с Tween 80) через 2 месяца; 160 были испытаны с 1 ЕД ППД через 3 месяца; 69 были протестированы с 2 TU PPD через 3 месяца; и 36 были протестированы с 5 TU PPD через 3 месяца вакцины БЦЖ. Все эти младенцев одновременно обследовали на предмет прибавки в весе и признаков каких-либо инфекционное заболевание.Для сравнения и оценки эффективности методики, 370 школьники в возрасте от 6 до 12 лет, изначально принимавшие туберкулин отрицательные были вакцинированы БЦЖ, изучена туберкулиновая реакция через 3 месяца у 318 из этих детей. Продолжительность

    6 мм у младенцев и 8 мм дюйм школьники оценили положительно. Результаты показали, что 16% новорожденных, получавших БЦЖ при рождении, имели положительное уплотнение с 1 ТЕ туберкулин назначают через 8 недель после вакцинации БЦЖ.Через 12 недель то же самое увеличился до 21,3%. Доля положительной конверсии с 2 TU PPD составила 37,7% после 12 недель вакцинации БЦЖ, а те, кто получил 5 ТЕ PPD показал положительную конверсию в 66,7%. Из 318 школьников считается контролем, 82,9% имели уплотнение 8 мм до туберкулина Тест проводится через 3 месяца после вакцинации БЦЖ. Авторы пришли к выводу, что новорожденные хуже реагируют на БЦЖ, чем дети старшего возраста, а туберкулиновая положительность в 3 раза выше с 5 TU PPD по сравнению с 1 ТУ ППД.

    Историческая справка и прошлые знания: BCG вакцина была названа в честь двух известных французских ученых Альберта Кальметта. и Камилла Гурин. История вакцины БЦЖ восходит к 1900 году, когда Кальмет и Герен начали свои исследования в Институте Пастера в Лилле. В следующие 20 лет они успешно завершили испытания на животных. В В 1921 году БЦЖ впервые был введен человеку. Его доставил доктор Вейль. Хейл младенцу, мать которого умерла от туберкулеза несколько часов спустя.В вакцина была сделана перорально, и ребенок вырос до здорового мальчика без признаков туберкулез. С 1921 по 1924 год было вакцинировано еще 317 младенцев. К 1928 г. Калметт выпустил несколько отчетов, показывающих эффективность BCG; хотя медицинские СМИ много критиковали цифры отображается в отчетах. BCG потерпела серьезную неудачу после Любека. катастрофа, в результате которой 72 из 252 детей умерли от туберкулеза в течение одного года вакцины. Хотя позже выяснилось, что причиной стало заражение вирулентный штамм в местной лаборатории, где была изготовлена ​​вакцина для администрации [2].

    Споры продолжались до вакцины БЦЖ снова вошел в употребление после возобновления туберкулеза после Второго Мировая война. С тех пор по всему миру было проведено множество исследований. для оценки эффективности вакцины БЦЖ, и было обнаружено, что она колеблется от выгода до 80% защиты. Причина этого большого разброса до сих пор не понял. Одновременно несколько стран начали производит собственные поставки с соблюдением тех же строгих условий, что и на Институт Пастера [2].

    Роберт Кох в 1890 году впервые описал гиперчувствительность к туберкулину в месте инъекции убитого теплом туберкулезная палочка. Работа была расширена фон Пирке в 1909 году. Впервые появился тест на туберкулиновую чувствительность, более известный как проба Манту. в использовании в 1912 году после интрадермальной техники, введенной Чарльзом Манту, французский врач, развивавший работы Фон Пирке. Далее в 1939 году Зайберт подготовил большую партию ППД (лот 49608), которая затем стал эталоном для Службы общественного здравоохранения США. Бюро стандартов биологических препаратов.В дальнейшем он был переименован в ППД-С. (стандарт) и был принят ВОЗ в качестве международного стандарта. К условно, 5 TU — это биологическая активность кожной пробы, содержащаяся в 0,0001 мг PPD. RT-23, еще один PPD, подготовленный Statens Serum Institute был введен ВОЗ в 1958 г. [3].

    Реакция на туберкулин считывается через 48 часов и требуется инкубационный период 2-12 недель после заражения M. tuberculosis для развития чувствительности. Реакция на внутрикожное инъекционный туберкулин — классический пример отсроченного (клеточного) реакция гиперчувствительности.Т-клетки, сенсибилизированные предшествующей инфекцией: привлекаются к участку кожи, где они выделяют лимфокины. Эти лимфокины вызывают уплотнение за счет местного расширения сосудов, отека, отложение фибрина и привлечение других воспалительных клеток в площадь.

    Настоящее

    За последние 50 лет было проведено несколько исследований. для оценки эффективности вакцины БЦЖ. Один из последних подобных в исследовании [4] оценивалось образование рубцов и конверсия туберкулина через 3 месяца. возраста после вакцинации БЦЖ.Семьдесят младенцев наблюдались за положительное уплотнение (

    5 мм) после туберкулиновой пробы с 5 TU PPD, проведенной через 3 месяца после вакцины БЦЖ. Они обнаружили, что 71,4% младенцев имели положительную конверсию через 3 месяца после рождения. возраст. Эти результаты были намного выше, чем в первоначальном исследовании [1], которое мы обсуждали. Подобные результаты были отмечены во многих других исследованиях [5,6] проводились за последние 50 лет, хотя некоторые исследования относительно более низкая положительная реакция на туберкулиновую кожную пробу, варьирующая от 44 до 68% [7,8].Огромный разброс в этих результатах объясняется тем, что множество факторов, таких как сила и качество PPD, возрастная группа, время теста, качественной дозы и способа введения БЦЖ, статус питания детей и совместное применение других вакцины / лекарства.

    Хотя туберкулиновая проба считается одним из критерии успешного ответа на БЦЖ, широкий разброс в ответ сделал его менее надежным. Исследование Faridi, et al. [9] показал положительный результат теста на ингибирование миграции лейкоцитов у 84 пациентов.1% от младенцы, получившие вакцину БЦЖ в течение 7 дней после рождения и у которых было обнаружено отрицательный по Манту в 3-х месячном возрасте.

    Относительно эффективности БЦЖ в недавнем систематическом обзор и метаанализ, Рой, и др., . [10] просмотрели все исследования. сделано для сравнения показателей инфицирования M. tuberculosis в вакцинированные и невакцинированные дети (возраст <16 лет), недавно подвергшиеся воздействию больные туберкулезом легких. В анализ включены 14 исследований. с 3855 участниками.Анализы высвобождения гамма-интерферона использовали для оценка инфекции. Они обнаружили, что общий коэффициент риска составил 0,81. с защитной эффективностью 19% против инфекции среди вакцинированных дети после заражения по сравнению с непривитыми детьми.

    Вкратце, диагностическая точность туберкулиновая кожная проба на поглощение БЦЖ, а также эффективность БЦЖ для защита от туберкулеза, по-прежнему остается спорным вопросом; однако оба они по-прежнему широко используются в отсутствие лучших альтернатив.

    Список литературы

    1. Dabral S, Ghosh S, Taneja PN. Туберкулин преобразование после B.C.G. вакцинация в неонатальном периоде. Indian Pediatr. 1969; 6: 84-8.

    2. Факты о туберкулезе. Доступен с: https://www.tbfacts.org/bcg/. Доступ 5 января 2019 г.

    3. Ли Э., Хольцман Р.С. Эволюция и текущее использование туберкулиновая проба. Clin Infect Dis. 2002; 34: 365-70.

    4. Дханаваде СС, Кумбхар С.Г., Гор А.Д., Патил В.Н.Шрам образование и конверсия туберкулина после вакцинации БЦЖ у младенцы: проспективное когортное исследование. J Family Med Prim Care. 2015; 4: 384-7.

    5. Камаргос П., Рибейро Ю., Тейшейра А., Менезеш Л. Туберкулиновая кожная реактивность у недоношенных новорожденных после вакцинации БЦЖ младенцы в Минас-Жерайсе, Бразилия, 2001-2002 гг. Pan Am J Public Health. 2006; 19: 403-7.

    6. Кольдиц Г.А., Берки К.С., Мостеллер Ф., Брюер Т.Ф., Wilson ME, Burdick E, et al . Эффективность бациллы Вакцинация Кальметта-Гурина новорожденных и младенцев в профилактике туберкулеза: метаанализ опубликованной литературы.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *