Едет скорая помощь: «Скорая едет на вызов, но на ее «глазах» человек попадает в беду (допустим, при переходе дороги), и он нуждается в срочной помощи. Остановится ли машина?» – Яндекс.Знатоки – Что делать, пока едет скорая: порядок действий в экстренных ситуациях

Что делать, пока едет скорая: порядок действий в экстренных ситуациях

Когда скорая долго едет и есть угроза жизни человеку, действовать нужно быстро и правильно. Разумеется, первая помощь не заменит профессиональную. Но иногда несколько простых действий могут спасти пострадавшему жизнь.

Джеймс Хаббард

Практикующий врач с 30-летним опытом работы, ведущий эксперт по медицине выживания.

Первая помощь при ожоге

Как правило, термические ожоги не представляют угрозы для жизни, если они не затрагивают дыхательные пути, нет отёка шеи или лица либо если речь не идёт о глубоком ожоге с большой площадью поражения. Но даже небольшие ожоги вызывают боль. Вот как от неё избавиться:

1. Устраните источник тепла, уберите с места ожога горячую или стесняющую одежду.
2. Место ожога охладите водой — это снижает боль и уменьшает повреждение тканей. Лёд для этих целей не подходит: он мешает притоку крови к повреждённым тканям.
3. Если возможно, поднимите обожжённый участок выше уровня сердца. Это не самый эффективный метод, но он может немного унять боль из-за того, что нервы становятся менее чувствительными.
4. Ни в коем случае не мажьте ожоги маслом, жиром или мазями. Они удерживают тепло в ране. Сначала остудите ожог и только спустя несколько часов смажьте повреждённую кожу кремом с антибиотиком.
5. Оцените площадь поражения. Все дальнейшие действия зависят от степени ожога.

Простой способ оценить площадь поражения — сопоставить размеры обожжённой области и ладони пострадавшего: поверхность ладони составляет около 1% от общей поверхности тела.

Джеймс Хаббард

Ожоги первой степени

Это лёгкие ожоги от солнца, которые вызывают болезненные ощущения. Повреждён только верхний слой кожи, поэтому всё проходит за несколько дней: старая кожа отслоится, на её месте появится новая.

Избавиться от болевых ощущений поможет:

• Холодный компресс.
• Гель алоэ вера.
• Противовоспалительные средства с обезболивающим действием.

Ожоги второй степени

Определить ожог второй степени можно визуально: сразу или через несколько часов появляются пузыри. Велика опасность подхватить инфекцию, поэтому обязательно обращайтесь в больницу, если площадь поражения составляет более 5%. Заживают такие ожоги 2–3 недели, но, скорее всего, останутся небольшие шрамы.

Действуйте так же, как при открытой ране:

• Не трогайте маленькие пузыри. Пузыри диаметром 2–3 сантиметра проколите стерильным инструментом.
• После прокола очистите поражённое место.
• Наложите стерильную повязку.
• Если краснота распространяется на здоровую кожу, примите антибиотик.

Ожоги третьей степени

Повреждены все слои кожи, поэтому она становится совершенно белой или выгоревшей. В некоторых случаях такие глубокие ожоги могут не вызывать боли: нервные окончания в слоях кожи отмирают, область поражения немеет.

Заживление затягивается на месяцы, а шрамы практически неизбежны. При больших поражениях часто требуется пересадка кожи. В таких случаях:

• Срочно обратитесь за медицинской помощью.
• До прихода врача действуйте так же, как при ожогах второй степени: очистите рану, наложите стерильную повязку с антибактериальной мазью.
• При заживлении старайтесь больше разминать суставы: так не появятся рубцы, ограничивающие подвижность.

Первая помощь при носовом кровотечении

В ноздрях очень много сосудов, которые расположены близко к поверхности слизистой. Из-за её сухости или повреждения может начаться сильное кровотечение.

1. Когда из носа начинает течь кровь, сядьте, а не ложитесь: так снизится давление в носу.
2. Не запрокидывайте голову, иначе кровь будет стекать по глотке вниз и попадёт в дыхательные пути. Наклоните голову вперёд.
3. Зажмите пальцами крылья носа. Обычно прямое давление останавливает кровотечение.
4. Зажимайте нос в течение 10 минут.
5. Если кровь продолжает идти, выясните, какая ноздря кровоточит. Для этого зажимайте их поочерёдно.
6. Вставьте в кровоточащую ноздрю тампон или кусок марли, сложенный очень плотно. Предварительно можете смазать его антибактериальным раствором или капнуть немного сосудосуживающих капель для носа. Если кровотечение продолжается, тампон сидит недостаточно плотно.
7. Если кровь не останавливается ни от зажатия носа, ни от тампона, срочно вызывайте скорую. Возможно, у вас заднее носовое кровотечение, которое затрагивает артерию. Врачи смогут остановить кровопотерю.

Первая помощь при обмороке

Обморок — это внезапная потеря сознания из-за недостаточности мозгового кровообращения. Иногда он вызван вполне безобидными причинами, но в некоторых случаях медицинская помощь жизненно необходима. Но чем бы ни был вызван приступ, действовать нужно так:

1. При появлении первых признаков обморока — тошноты, потоотделения, учащённого дыхания, туннельного зрения, влажности рук, бледности и головокружения — усадите человека и предложите ему нагнуться, чтобы голова оказалась ниже грудной клетки. Самый лучший вариант — прилечь.
2. Если видите, что человек теряет сознание, придержите его, чтобы он не ушибся.
3. Когда голова окажется на одном уровне с сердцем или ниже, сознание должно вернуться. Хотя больной ещё какое-то время может находиться в состоянии заторможенности.
4. Не позволяйте ему вставать, пока симптомы полностью не пропадут.
5. Проверьте пульс и кровяное давление.
6. Если показатели в норме, больной может присесть. Посидев ещё несколько минут, можно попробовать подняться. Если симптомы возвращаются, снова уложите его.
7. Постарайтесь выяснить, чем вызван обморок. Если есть тревожные признаки, нужно как можно скорее получить квалифицированную медицинскую помощь.

Причины обморока

Часто причина обморока очевидна, например больного слишком впечатлил вид крови или он страдает обезвоживанием после приступа рвоты. В некоторых случаях понять причину без медицинского обследования невозможно.

Чтобы разобраться, чем вызван приступ, полезно знать, какие бывают разновидности обмороков. Врачи делят их на четыре категории.

1. Вазовагальный обморок

В такой обморок падают совершенно здоровые люди: из-за испуга, тревоги, кашля, напряжения, вида крови или даже смеха. Почему у одних людей внезапное снижение давления вызывает такую реакцию, а у других нет, учёные так и не выяснили. Но это самый безопасный вид обморока.

2. Постуральный обморок

Иногда люди падают в обморок при резком вставании: сердце и сосуды просто не успели доставить достаточное количество крови к мозгу. Может случиться из-за кровопотери, анемии или при обезвоживании.

3. Сердечный обморок

Из-за проблем с сердцем снижается приток крови к мозгу, поэтому происходит приступ. Возможные причины — инфаркт, сердечная недостаточность, слишком быстрое или слишком медленное сердцебиение, ослабленность сердечной мышцы.

4. Неврологический обморок

Редко, но такое всё-таки случается: люди падают в обморок из-за сильной мигрени. Также причиной может стать транзиторная ишемическая атака (микроинсульт).

Симптомы, при которых помощь врачей нужна незамедлительно

• Отсутствие предшествующих симптомов. Например, перед потерей сознания сердце не билось учащённо. Это может быть признаком проблем с сердцем, значит, нужна срочная госпитализация.
• Обморок произошёл во время физических упражнений. Возможно, он вызван перенапряжением и опасности не представляет. Но также есть вероятность бессимптомного сердечного заболевания. Поэтому обязательно нужно провести медицинское обследование.
• Зрачки разного размера. Это указывает на сильное давление в мозгу. Вероятные причины — инсульт, сотрясение или опухоль.
• Сильная головная боль. Возможно, это просто мигрень, но может быть и инсульт.
• Сильная боль в спине. Может быть признаком расслаивающейся аневризмы аорты. Это болезнь, при которой расслаивается сосуд, идущий от сердца. Необходима экстренная госпитализация.

Первая помощь при тепловом ударе

Самое важное при гипертермии — вовремя заметить симптомы и остудиться. Тепловой удар опасен тем, что система охлаждения организма перестаёт работать. Однако внутренние метаболические процессы не останавливаются и порождают тепло. Поэтому органы начинают буквально свариваться.

Распознать тепловой удар можно по следующим симптомам. После длительного пребывания на солнце человек становится возбуждённым, испытывает эйфорию, у него учащается сердцебиение и дыхание, а пот не выделяется. Также возможна сильная головная боль, помутнение сознания и галлюцинации.

Действовать в такой ситуации надо быстро. Придерживайтесь следующей инструкции и старайтесь использовать всё, что есть у вас под рукой.

1. Немедленно вызывайте скорую помощь. Не ждите, что после теплового удара человек поправится самостоятельно: даже после охлаждения некоторые органы остаются повреждёнными.
2. До приезда скорой охлаждайте больного. Если он в состоянии идти, доберитесь до прохладного помещения. В противном случае отнесите его в тень.
3. Снимите верхнюю одежду.
4. Обрызгайте и омойте пострадавшего прохладной водой. Затем обмахивайте его веером, чтобы происходил отток тепла. Можно окунуть простыню в ледяную воду и обернуть в неё больного.
5. Если есть лёд, оберните его в ткань и положите на паховые и подмышечные области тела и под шею.
6. Радикальный способ: положить пострадавшего в ванну с ледяной водой, если у него нет проблем с сердцем.
7. Если пострадавший находится в сознании, дайте ему выпить как можно больше холодной воды.

---

«Первая помощь своими руками» Джеймса Хаббарда — книга, которую стоит положить в каждую аптечку. Благодаря ей вы научитесь правильно реагировать на разные кризисные ситуации: ушибы, порезы, укусы, обморожения и сердечные приступы. Эта книга поможет вам не растеряться и помочь себе и другим в ситуации, когда помощи ждать неоткуда и нужно рассчитывать только на себя.

Купить на Litres.ru

Что делать, если «скорая помощь» медлит или отказывается выезжать

Разбираем самые больные вопросы вместе с президентом Лиги защитников пациентов, председателем Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Александром Саверским.

«НЕОТЛОЖКА» ОБЯЗАНА ПРИЕХАТЬ ДАЖЕ В ГЛУХУЮ ДЕРЕВНЮ

На днях в редакцию пришло жуткое письмо: «Мой отец, живший в селе под Казанью, почувствовал себя плохо. Родственники позвонили в «Скорую». Там сказали, что по приказу Минздравсоцразвития «Скорая помощь» в сельскую местность не выезжает, порекомендовали обратиться к местному фельдшеру. Но фельдшер, обслуживающий несколько деревень, был в отпуске. В результате в течение часа родственники, плача, наблюдали, как умирал отец, не имея никакой возможности ему помочь… Владимир».

Мы немедленно разыскали приказ Минздравсоцразвития РФ «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи» (от 1.11.2004 № 179). Там сказано, что в населенных пунктах, где живет меньше 50 тысяч человек, станции скорой медпомощи не создаются. Но! Это ни в коем случае не значит, что человек, живущий в деревне, приехавший на дачу или в загородный пансионат, должен в экстренной ситуации сам искать врача и добираться до ближайшего медпункта.

Внимание: КАЖДЫЙ, кто находится на территории нашей страны, имеет право на скорую помощь, если оказывается в состоянии, требующем срочного медицинского вмешательства (ст. 39 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан).

Причем такая медпомощь предоставляется БЕСПЛАТНО, независимо от того, есть ли у больного российский паспорт (или вообще какой бы то ни было документ, удостоверяющий личность) и полис медстрахования.

В городах с населением более 100 тысяч человек согласно приказу Минздравсоцразвития организуются подстанции скорой помощи с расчетом 20-минутной транспортной доступности. Если в городе живут от 50 до 100 тысяч человек, в нем создается станция скорой помощи, которая работает круглосуточно как самостоятельное медучреждение.

В менее крупных населенных пунктах (до 50 тысяч человек) могут организовываться отделения скорой помощи при районных и городских больницах.

! В любом случае местные власти обязаны обеспечить каждому, кто позвонит по телефону «03», приезд бригады медиков — либо со станции (подстанции) скорой помощи, либо из ближайшего медучреждения.

То есть в ситуации, о которой написал наш читатель Владимир, к его отцу безоговорочно обязаны были приехать медработники! Откуда их должны были прислать — дело органов местной власти, в том числе местного органа управления здравоохранением.

ОТФУТБОЛИВАЮТ ПО «03» — ЗВОНИТЕ «02»!

Но что же делать тем, кто, будучи в шоке от боли или от переживаний за близкого человека, получает по «03» отказ приехать либо ждет «Скорую» долгие часы?

— Если по номеру «03» вам прямым текстом говорят, что к таким пациентам не выезжают: мол, сами «оклемаетесь» либо, наоборот, «врач вам уже не поможет» (и так порой поступают с пожилыми тяжелыми больными, заявляя: «Труп в машине нам не нужен»), то сразу же звоните по «02», — советует опытный специалист по защите прав пациентов Александр Саверский.

Имейте в виду: в подобных ситуациях сотрудники «Скорой», прежде всего отфутболивающий диспетчер, подпадают под ст. 124 Уголовного кодекса «Неоказание помощи больному» и ст. 125 «Оставление в опасности» (та или иная статья применяется в зависимости от конкретных обстоятельств).

— Как правило, милиция сразу связывается со «Скорой», и такой звонок быстро дисциплинирует медработников, которым грозит уголовная статья, — поясняет Александр Саверский.

Бывает, что «неотложка» напрямую не отказывается ехать к больному, однако отправлять выездную бригаду диспетчер не спешит.

— В таком случае перезвоните по «03» и сами напомните медработникам, что промедление равноценно неоказанию помощи больному и оставлению в опасности — ст. 124 и 125 УК (это судимость и до трех лет лишения свободы). Не поможет — сразу звоните в милицию (см. выше).

ЕСЛИ МЕДИКИ ВЫМОГАЮТ ДЕНЬГИ ЗА УКОЛЫ И ЛЕКАРСТВА

Приезд «Скорой» — это еще полдела, известны случаи, когда на месте медработники отказываются делать те или иные процедуры либо вымогают деньги за уколы, лекарства и т. д.

— Если вас не устраивает работа бригады «Скорой» — не выполняются необходимые, по вашему мнению, процедуры, медработники требуют деньги, «поскольку у вас нет медполиса», и т. п., — сразу звоните по «03» и требуйте связать вас с главврачом подразделения «Скорой» либо дежурным врачом, исполняющим обязанности главного в данный момент, — советует Александр Саверский. — Как правило, это быстро дает нужный эффект.

Имейте в виду еще один полезный телефон: во многих регионах (особенно в крупных городах) сейчас действуют круглосуточные «горячие линии» местных органов управления здравоохранением. Там также оперативно принимают необходимые меры по жалобам граждан.

Продолжение — в ближайших выпусках «КП» — Здоровье»: кто выбирает больницу, в которую должны отвезти пациента по «Скорой», что полагается пациентам, прибывшим по «неотложке», и др.

НА ЗАМЕТКУ

В крупных городах (свыше 100 тысяч населения) «Скорая» по правилам должна приезжать в течение 20 минут. Для других населенных пунктов нормативы прибытия «неотложки» Минздравом не установлены, действует общее правило о том, что медпомощь должны оказывать безотлагательно. На практике можно начинать беспокоиться и принимать меры (см. в тексте), если медики не появились в течение получаса.

СОХРАНИ

Куда срочно звонить в Москве

Дежурный врач станции скорой и неотложной медпомощи города Москвы: (495) 628-00-03;

дежурный врач-педиатр: (495) 632-96-80.

Скорая психиатрическая помощь: (495) 625-31-01.

Скорая акушерско-гинекологическая помощь: (495) 681-00-60.

Глазная скорая помощь: (495) 699-61-28.

Глазная скорая помощь детская: (495) 237-19-71.

Стоматологическая скорая помощь: (495) 952-75-64.

«Горячая линия» Департамента здравоохранения города Москвы (круглосуточно): (495) 251-83-00.

Другие полезные телефоны, в том числе «горячие линии» в административных округах Москвы, смотрите на сайте http://www.mosgor-zdrav.ru/

БУДЬ В КУРСЕ!

Можно вызывать педиатров и кардиологов

Выездные бригады «Скорой» бывают фельдшерские и врачебные. В первую входят два фельдшера и санитар, во вторую — один врач, два фельдшера либо фельдшер и медсестра-анестезиолог, а также один санитар. В зависимости от тяжести состояния больного вы можете высказать пожелание диспетчеру, какую именно бригаду прислать.

Кроме обычных, существуют специализированные бригады скорой медпомощи: педиатрическая, кардиологическая, неврологическая, акушерско-гинекологическая и т. д. Как правило, такие профильные бригады организуются в подразделениях «Скорой» в крупных городах. Вызывая «неотложку», пациент может попросить диспетчера прислать конкретную специализированную бригаду.

Продолжение — в ближайших выпусках «КП» — Здоровье»: кто выбирает больницу, в которую должны отвезти пациента по «Скорой», что полагается пациентам, прибывшим по «неотложке», и др.

ВОПРОС ДНЯ

А у вас какие впечатления остались от «Скорой помощи»?

В стране новые случаи свиного гриппа. Если вам стало плохо, а «неотложка» никак не едет. Что делать?

Юрий ЭНТИН, поэт-песенник:

— Как-то мне стало плохо в аэропорту. Вызвал обычную «Скорую», но они начали так долго выспрашивать, куда ехать, что я плюнул и позвонил в платную «Скорую». Те приехали через пять минут. Другой случай произошел с моим сыном, у него подскочило давление. Вызвали обычную «Скорую», она примчалась через 10 минут. Врачи оказали помощь, дождались, когда сыну станет лучше, и только после этого уехали. Раз на раз не приходится.

Анатолий КУЧЕРЕНА, юрист, член Общественной палаты:

— Я, слава богу, опыта общения с «неотложкой» не имею. Но друзья сталкивались с проблемой. Долго приходится ждать из-за нехватки не только врачей, но и транспорта.

Константин БОРОВОЙ, политик:

— Не знаю, в чем причина, но в Москве «Скорая» работает идеально. Иной раз даже диву даешься, как они так быстро приезжают.

Алексей МАМОНТОВ, президент Московской международной валютной ассоциации:

— Однажды в театре во время спектакля, где я был, у человека случился приступ, а «Скорая помощь» никак не ехала. Администратору пришлось выбежать на проезжую часть и остановить случайно проезжавшую «неотложку».

Марина СЕРГЕЕВА, бывшая медсестра, Казань:

— Масса неприятных впечатлений у меня осталась скорее от больных. Больше всего нервирует паника родственников пациентов. После пятого вызова за день начинаешь ненавидеть людей.

Олег ГАЗМАНОВ, певец, композитор:

— Были разговоры с друзьями, которые пытались вызвать «Скорую»… Ситуация тяжелая в стране, наряду с безумно дорогими лекарствами еще и проблемы с транспортом. Лучше не болеть!

Татьяна МАРКИНА, дизайнер, Тула:

— Однажды в 10 километрах от ближайшего поселка сына ужалила пчела. Оказалось, что у него аллергия на пчелиный яд, и он начал задыхаться. Мы вызвали «Скорую» из райцентра. Ребята прибыли уже минут через 15 и успели вовремя вколоть ребенку что-то от аллергии и спасти его.

Мария ЧЕБУРИНА, фельдшер «неотложки», Нижний Новгород:

— А я на «Скорой помощи» мужа встретила. Он работал водителем, я — фельдшером линейной бригады. Не верьте, когда говорят, что на «Скорой» работают лентяи и лодыри, — люди здесь трудятся замечательные!

Москвичка, читательница сайта KP.RU:

— Три раза звонили в «03», чтобы человека в центре Москвы забрали — помирал на улице. Ехали целый час.

Ждем ваши истории и вопросы на сайте

Знаете ли вы, что делать, если скорая помощь не едет — пройдите тест

При инсульте человека можно спасти в первые 4,5 часа. При инфаркте времени меньше — 1,5 часа. Чем быстрее вызвать скорую, тем больше шансов сохранить жизнь. Но что делать, если скорая медлит с приездом или вовсе отказывается приехать?

Проверим, что будет, если вам станет плохо.

Начнем с простого. Скорая и неотложная помощь — синонимы?

• Да А вот и нет. Это разные виды помощи.
  Все, что угрожает жизни, требует скорой помощи: потеря сознания, сердечный приступ, ранения, роды. Неотложную помощь оказывают, когда угрозы для жизни нет: изменилось давление, возникли головные боли, поднялась температура не выше 39 °C.
• Нет Скорая — для всего, что угрожает жизни. Неотложная — когда угрозы жизни нет.

Вы звоните в скорую помощь из глухой деревни. Вам отвечают, что по закону в сельскую местность скорая не выезжает. Это правда?

• Да В сельской местности и городе действует один закон. Скорая обязана выехать.
• Нет Любой человек в любом месте на территории России имеет право на скорую помощь при угрозе жизни. И неважно, живет он в деревне или в городе.

Куда вы позвоните, если скорая откажется приехать?

• В ближайшую больницу Все, что сможет сделать работник регистрации, — связать напрямую с диспетчером скорой, в которую вы только что звонили.
• Другу Хорошо, когда есть друг в трудную минуту. Но мы рекомендуем экономить время и скорее добиться приезда врача.
• В полицию Полиция свяжется со скорой и напомнит, что отказ или промедление в скорой помощи считается преступлением.

В течение какого времени обязана приехать скорая?

• 10 минут Не обязана, но приедет, если находится рядом.
• 20 минут С 2016 года скорая помощь обязана прибыть не позднее 20 минут, неотложная — 120 минут с момента вызова.
• 30 минут Долго. Но иногда скорая задерживается из-за пробок на дорогах и плохой погоды.

Законно ли отказывать в скорой помощи, если у гражданина под рукой нет паспорта и полиса ОМС?

• Да К счастью, это не так. Плохое самочувствие может настичь в непредсказуемой ситуации. Не все берут с собой документы, когда идут за хлебом или выносят мусор. Отсутствие ОМС и паспорта не повод отказать в помощи.
• Законно, но только взрослым И взрослые и дети имеют право на скорую помощь без предъявления документов в экстренной ситуации.
• Нет, незаконно Гражданин имеет право на скорую бесплатную помощь без предъявления документов. Отказать не имеют права, даже если он не застрахован.

Ночью у вас возникла острая зубная боль. Бригада скорой помощи отказывается приехать, поскольку это не их профиль. Имеют право?

• Да, имеют право Скорая не оказывает стоматологическую помощь. Исключение — сильное кровотечение после удаления зуба. Но диспетчер может дать номер поликлиники с дежурным стоматологом.
• Нет, не имеют права Скорая имеет право не приехать, если пациент в состоянии сам прийти в поликлинику и получить медицинскую помощь.

Куда жаловаться, если скорая так и не приехала?

• В прокуратуру На вашу жалобу ответят через 30 дней.
• В Росздравнадзор Возможно, это самый быстрый и удобный путь. На сайте Росздравнадзора вы найдете простую форму для обращений граждан и телефон горячей линии.
• Президенту Технически вам никто не запретит, но идея плохая. Президент не узнает о вашей жалобе, потому что ее перенаправят в другие органы.

Вы плохо знаете свои права

Недобросовестный врач может вам отказать, и вы это примете. Не лучшее решение. Изучите свои права и не давайте собой помыкать!

Скорая приедет

По большей части вы знаете свои права и сможете получить помощь. Вы и ваши родные в безопасности.

Вы достанете скорую из-под земли

Ваша жизнь в безопасности. Вы добьетесь скорой помощи, даже если будете без сознания.

Служба 03. Сколько должна ехать «Скорая» и нужно ли врачу надевать бахилы? | Здоровая жизнь | Здоровье

Машины «Скорой помощи» с  проблесковыми синими маячками и звуковыми сиренами знакомы всем без исключения. И хотя бы раз в жизни с такой службой сталкивался каждый человек. Сегодня врачам «Скорой» приходится непросто: они трудятся сутками, без дополнительных помощников и порой попадают под град критики. Как именно должна работать «Скорая помощь» и чем регламентируется ее деятельность, АиФ.ru рассказал главный внештатный специалист по скорой помощи Минздрава РФ Сергей Багненко.

Не обязаны  ехать?

Деятельность бригад «Скорой помощи» до самых мельчайших деталей — вплоть до формы шапочек и халатов врачей — регламентируется Приказом № 388 Министерства здравоохранения РФ. В этом документе можно найти всю последовательность действий, которые должны выполняться работниками экстренной службы помощи, перечень необходимых препаратов в укладке врача, которую он берет с собой на вызов, и оснащение автомобиля.

Несмотря на жесткий регламент, проблемы все равно случаются. Среди основных претензий — «скорая» отказывается приезжать на вызов.

«Скорые не обязаны на любой вызов ехать. Если по опросу на пульте дежурного выясняется, что экстренной ситуации нет, просто человек подкашливает и у него температура 37,1, разве надо выезжать «Скорой помощи»? Законом предусмотрены следующие поводы для вызова врачебной бригады: нарушения сознания, которые представляют угрозу для жизни, нарушения дыхания, системы кровообращения, внезапный и непрекращающийся болевой синдром, развитие кровотечений, термические и химические ожоги, которые затрагивают глубокие слои кожи и большие площади поверхности тела», — перечисляет Сергей Багненко. Словом, «Скорая помощь» требуется тогда, когда ситуация экстренная и помощь требуется быстро. Во всех остальных случаях необходимо вызывать участкового врача.

Не более 20 минут

По словам представителя Минздрава, в составе бригады всегда должны быть врач и фельдшер или медсестра. По нормативу срок прибытия Скорой помощи к пациенту должен составлять не более 20 минут от момента вызова. В отдаленных регионах эта цифра может быть несколько скорректирована, но ненамного.  «В случае если бригада Скорой помощи едет дольше — час, два и более, следует обращаться и разбираться с местными органами здравоохранения и при необходимости и отсутствии ответа с их стороны далее идти в суд», — советует Сергей Багненко.

Зато количество времени, которое врачи могут провести у пациента на дому, не регламентируется — бригада будет столько, сколько нужно. Однако если врачи понимают, что своими силами и с помощью имеющихся лекарств и оборудования они не справляются, будет начата медицинская эвакуация больного. «Если на месте вызова ситуация серьезная, то они начинают медицинскую эвакуацию до больницы, продолжая оказывать помощь в дороге. Но при этом они не тратят время на то, чтобы пытаться что-то сделать дома. Человека доставляют в больницу, причем это не просто больница, а еще и то место, где есть соответствующие специалисты и соответствующие технологии», — замечает Багненко.

Если показаний к госпитализации нет, но требуется профильная помощь, общая бригада вызывает специализированную, в которой есть анестезиолог-реаниматолог и 2 медицинские сестры с соответствующим оборудованием.

Кстати, представитель федерального Минздрава опроверг информацию о сокращении мест в «скоропомощных» больницах. При необходимости любой пациент будет госпитализирован в клинику, соответствующую профилю заболевания, уверяет он.

При вызове на дом порой возникают и чисто бытовые вопросы — например, некоторые пациенты жалуются, что врачи отказываются надевать бахилы, прямо в обуви проходят в комнату.

Такие моменты не регламентированы, их надо решать путем переговоров, поясняет Багненко. «В любой социально значимой службе — это может касаться и социальных работников, и патронажных сестер, и участкового врача — определенную роль играет и человеческий фактор. А где есть люди и их  взаимоотношения, там могут возникать какие-то противоречия и конфликты. Для «Скорой» все же это не правило, а редкое-редкое исключение. И решать это надо в рамках конкретной ситуации», — говорит Багненко.

Иногда конфликты возникают из-за того, что бригада отказывается идти к пациенту, который находится в труднодоступном месте, например, далеко в лесу. «В рамках своих физических возможностей врач должен добраться до пациента в любую точку», — уверен Багненко.

Коммерческий  автопарк

Несколько лет назад начался эксперимент по использованию на «скорых» автомобилей частных коммерческих фирм. Тогда предлагалось вообще сократить муниципальные автопарки и брать авто в аренду. Предполагалось, что эта мера обеспечит еще большую мобильность «бригадам 03» и сэкономит до 10 % бюджета региональных органов здравоохранения.

Однако полного перехода на коммерческие рельсы ждать не стоит — система будет внедряться точечно и постепенно, комментируют в Минздраве.

«Мы должны понимать, что нам нужны не просто автомобили, а медицинские автомобили, т.е. со встроенным действующим оборудованием, которое обслуживается соответствующими организациями. Вот та организация, которая хочет предоставлять медицинские автомобили, должна иметь договоры с соответствующими фирмами медтехники, которые будут обслуживать вот это оборудование. А не просто — пустой автомобиль — все приносите  из дома и выезжайте», — комментирует Багненко.

В автомобиле «Скорой помощи» обязательно должны быть встроенные носилки, дыхательные аппараты, дефибрилляторы, весь необходимый набор инструментов, оговоренный в Приказе №388. «И это не просто должно быть в наличии — важно, чтобы оборудование было работоспособным, имелись договоры на его обслуживание в течение года. Проверки и регламентные работы проводятся ежегодно», — поясняет Багненко.

Больше всего общественники переживали за то, что частники-водители «Скорых» могут срывать установленные нормативы и, в принципе, всю работу экстренной службы реагирования: выйдут на забастовки, будут выбирать, куда ехать, а куда нет.

«Привлечение таких фирм должно сопровождаться тем, что в договоре должно быть прописано, что водители не должны выходить на забастовки, а если возникает чрезвычайная ситуация, то они могут быть привлечены во внеурочное время для ликвидации ЧП. И в случае нарушения этих требований понятно, что эти фирмы должны сниматься с дальнейшего предоставления услуг. А если их невыход на линию вызовет какие-то серьезные последствия — дело может дойти и до уголовного преследования», — уверен Сергей Багненко.

Конечно, проблемы возникают, но пока программа находится на стадии эксперимента и каких-то критических последствий это за собой не несет. А в дальнейшем следует просто очень тщательно подходить к выбору таких компаний-посредников, чтобы привлечение частных капиталов в сферу здравоохранения не обернулось коллапсом, уверен эксперт.

Аптечка «Скорой»

Порой в адрес «Скорой» звучат упреки, что у врачей не хватает лекарств. С каждым таким случаем необходимо разбираться отдельно, считает Багненко. Согласно приказу №388, состав медицинского чемоданчика не такой уж маленький — в укладку входит немало препаратов, которые должны помочь снять критическое состояние у пациента. Вот ряд из них:

Лекарственные препараты	Формы выпуска
Вещества, оказывающие стимуляцию нервной системы: допамин, фенилэфрин, эпинифрин и т.д.	Раствор для инъекций
Адсорбенты: активированный уголь	Таблетки, капсулы
Препараты для сердечно-сосудистой системы: нитроглицерин, верапамил, прокаинамид, амиодарон, лидокаин, метопролол	Таблетки, растворы для внутривенного введения
Антигистаминные препараты: глюконат кальция, хлоропирамин, дифенгидрамин	Раствор для инъекций
Антисептики и антимикробные препараты: повидон-йод, перекись водорода, перманганат калия	Растворы для наружного применения
Бронхолитики: сальбутамол, будесонид, аминофиллин	Порошки для ингаляций, растворы для инъекций
Витамины: аскорбиновая кислота, пиридоксин, тиамин	Раствор для инъекций
Средства от давления: клонидин, нифедипин, каптоприл	Раствор для внутривенного введения, таблетки
Гормональные средства: инсулин аспарт, гдрокортизон, дексаметазон, окситоцин, преднизалон	Раствор для инъекций
Заменители плазмы и других компонентов крови
Растворы, восстанавливающие водно-электролитный баланс
Диуретики	Раствор для инъекций
Анальгетики: парацетомол, кеторолак, кетопрофен	Раствор для инъекций, суспензия

Как быстро должна приезжать скорая помощь?

Каждому из нас хотя бы раз в жизни наверняка приходилось вызывать скорую помощь — себе, родным или даже постороннему человеку на улице. Но часто у многих возникает немало вопросов: как долго ждать «скорую», в каких случаях «скорая» не приедет, отвезут ли тебя в больницу.

КАК ВЫЗВАТЬ СКОРУЮ?

Сделать вызов по номеру 103 можно как с городского, так и с мобильного телефона.

Минчанам с нарушением слуха и речи нужно отправить смс с мобильного телефона на этот номер: 8(029)177-15-38 (велком)

При вызове «скорой» диспетчеру надо сообщить следующие данные: пол, возраст человека, к которому вызывают «скорую», что случилось (где болит, в сознании ли больной), адрес (улицу, номер дома, подъезд, этаж,), ваш телефон и фамилию, если «скорую» вызывает не сам пострадавший.

КАК ДОЛГО ЖДАТЬ «СКОРУЮ»?

Время приезда «скорой» будет зависеть от того, к какому типу относится ваш вызов. А делятся вызовы на три типа: экстренные, срочные и неотложные.

К экстренным вызовам бригады скорой помощи относятся:

— ДТП с пострадавшими,

— потеря сознания,

— отравления химическими веществами или лекарственными средствами,

— повешение, утопление,

— обширный ожог,

— глубокие и обширные раны,

— острые нарушения дыхания,

— остановка дыхания,

— судороги,

— электротравма,

— падение с высоты выше собственного роста,

— пожар,

— сыпь с высокой температурой у детей.

Экстренный вызов передается бригаде не позднее 4 минут с момента его регистрации.

К срочным вызовам бригады скорой помощи относятся:

— нарушение ритма сердца (аритмия),

— сердечный приступ,

— приступ астмы,

— травма,

— инородное тело,

— кровотечение,

— отморожение,

— роды,

— внезапные нарушения двигательной активности,

— резкое ухудшение состояния здоровья пациента (при невозможности уточнения причины обращения).

Срочный вызов передается бригаде не позднее 15 минут с момента его регистрации.

К неотложным вызовам бригады скорой помощи относятся:

— значительное изменение артериального давления,

— аллергия,

— головная боль,

— боль в животе, спине, грудной клетке,

— гемофилия,

— неадекватное поведение,

— почечная колика,

— рвота,

— сыпь,

— высокая температура (если температура не снижается лекарствами),

— острая задержка мочи,

— пищевые отравления,

— внезапное изменение поведения у ребенка до 1 года,

— обезболивание онкологических больных (в нерабочее время поликлиник),

— транспортировка больного по вызову, принятому от медработника.

Неотложный вызов передается бригаде скорой помощи или в поликлинику не позднее часа с момента его регистрации.

БУДЬ В КУРСЕ!

«Скорая» должна приехать за 15 минут!

— В идеале бригада скорой помощи в городе должна доехать до пациента за 15 минут, а в сельской местности — за полчаса. Но стоит учитывать погодные условия, пробки на дорогах, — говорит главврач Минской станции скорой медицинской помощи Александр Жинко. — Если на станции есть свободная бригада, то она выезжает сразу после регистрации вызова. Никто ждать 4, 15 минут или часа не будет. Кроме того, диспетчер регистрирует вызов уже в то время, как принимает звонок. И может быть так, что вы кладете трубку, а к вам уже направили бригаду.

КОГДА «СКОРАЯ» НЕ ПРИЕДЕТ?

«Скорая» НЕ осуществляет:

— стоматологические услуги,

— лечение, которое назначали врачи других учреждений,

— медицинское освидетельствование для установления факта употребления алкоголя,

— выдачу справок и больничных листов.Также «скорая» НЕ назначает дальнейшее лечение после оказания помощи.

КСТАТИ

— При высокой температуре диспетчер может посоветовать вам принять жаропонижающие препараты и перезвонить позже, если температура не понизится.- В каждом конкретном случае бригада скорой помощи самостоятельно решает вопрос о госпитализации больного. Вы вправе отказаться от доставки в приемное отделение больницы. В этом случае вам (в случае вызова «скорой» к несовершеннолетнему пациенту — родителям или опекунам) необходимо написать в бланке вызова «скорой» отказ от госпитализации.

ЧТО ДЕЛАТЬ, ПОКА ЕДЕТ ВРАЧ?

1. Желательно встретить «скорую»Бригада скорой помощи может не сразу найти нужный дом и корпус. Поэтому, чтобы она не тратила долгое время на поиски подъезда больного, желательно выйти из подъезда и встретить бригаду.

2. Подготовиться к приезду скорой помощиВ квартире приготовьте стулья для медработников, место для сумки с медикаментами, чистое полотенце и тарелку для ампул. Заранее подготовьте вещи для больницы: паспорт, тапочки, халат, пижаму, зубную щетку и пасту, полотенце, мобильный телефон и зарядное устройство. Возможно, вас не будут госпитализировать, но на всякий случай все это стоит взять с собой. А также деньги на обратную дорогу — на такси.

НА ЗАМЕТКУ

Скорая помощь оказывает и платные услуги. Например, транспортировку человека по Минску в сопровождении медицинского работника при отсутствии медицинских показаний. Уточнить цену этой услуги можно по телефону: (017)233-94-09.

ПОЛЕЗНЫЕ АДРЕСА

Где еще вам могут оказать срочную помощь?

Приемные отделения минских больниц (работают круглосуточно):

1-я городская клиническая больница

пр. Независимости, 64

Приемное отделение терапии: (017) 292-61-03

Приемное отделение гинекологии: (017) 292-57-34

Приемное отделение акушерства: (017) 292-20-85

Экстренное приемное отделение 2-й городской клинической больницы

Ул. Энгельса, 25

Т. (017) 392-29-03

3-я городская клиническая больница

Ул. Ленина, 30

Приемное отделение терапии: (017) 327-24-12

Приемное отделение роддома: (017) 327-85-57

4-я городская клиническая больница

ул. Р.Люксембург, 110

Приемный покой (общий): (017) 208-95-84

Приемное отделение урологии: (017) 208-36-20

5-я городская клиническая больница

Ул. Филатова, 9

Приемное отделение терапии и хирургии:

(017) 295-44-22

Приемное отделение роддома:

(017) 295-43-03

Приемное отделение неврологии:

(017) 296-47-05

6-я городская клиническая больница

Ул. Уральская, 5

Приемное отделение терапии: (017) 245-87-41

Приемное отделение гинекологии: (017) 245-41-94

Приемное отделение роддома: (017) 245-18-31

8-я гинекологическая больница

Ул. Сенницкая, 53

Приемное отделение: (017) 220-63-96

9-я городская клиническая больница

Ул. Семашко, 8

Приемное отделение: (017) 272-73-69; (017) 272-54-77

10-я городская клиническая больница

Ул. Уборевича, 73

Приемное отделение: (017) 345-35-09

11-я городская клиническая больница

Ул. Корженевского, 4

Приемное отделение: (017) 225-88-02

Телефон доверия

Экстренная психологическая помощь для взрослых:

Т.: (017) 290-44-44 (круглосуточно)

Экстренная психологическая помощь для детей и подростков:

Т.: (017) 246-03-03 (круглосуточно)

Если заболел зуб

Стоматологическая поликлиника №3 (работает круглосуточно)

Ул. Киселева, 5

Т. (017) 290-64-97

Если заболело ухо

9-я городская клиническая больница

Ул. Семашко, 8

Лор-отделение (экстренная помощь)Т.: (017)272-42-84

11-я городская клиническая больница

Ул. Корженевского, 4

Лор-кабинет при приемном отделении:

Т.: (017) 225-87-58 (с 8.00 до 20.00)

Если возникли внезапные проблемы со зрением

10-я городская клиническая больница

Ул. Уборевича, 73

Кабинет неотложной глазной помощи

Т.: (017) 340-02-50

Если повредили руку или ногу (круглосуточные травмпункты)

Больница №6

ул. Уральская, 5 Т.: (017) 245-19-12

Больница скорой медицинской помощи

ул. Лейтенанта Кижеватова, 58

Т.: (017) 287-00-23

Поликлиника №2

ул. Якубовского, 33

Т.: (017) 257-35-70

Научно-практический центр травматологии и ортопедии

Ул. Кижеватова, 60, к. 4

Т.: (017) 212-49-34 (приемное отделение)

Если срочно нужны лекарства (круглосуточные аптеки)

В круглосуточных аптеках работает дежурное окно.

Аптека №13

Пр. Независимости, 16

Т.: (017) 327-08-54, (017) 327-48-44 — дежурный отдел

Аптека №25

ул. Кошевого, 10

Т.: (017) 230-15-62, (017) 230-88-37- дежурный отдел

Аптека №32

пр. Независимости, 87

Т.: (017) 292-05-31

Аптека №36

Бульвар Шевченко, 11

Т.: (017) 288-97-43

Аптека №42

Логойский тракт, 27

Т.: (017) 262-47-35

Аптека №58

ул. Корженевского, 25

Т.: (017) 278-35-10, (017) 212-88-89 — дежурный отдел

Аптека №7

Партизанский пр-т, 62

Т.: (017) 295-01-03, (017) 295-21-10 — дежурный отдел

Аптека №78

пр. Газеты «Звязда», 28/1

Т.: (017) 271-48-40

Аптека №101

ул. Якубовского, 32а

Т.: (017) 258-73-55

Аптека №68

Ул. Матусевича, 77

Т.: (017) 315-08-85

Аптека №5

Ул. Маяковского, 15

Т.: (017) 223-71-02

В течение какого времени должна приехать скорая помощь по закону?

Главная / Публикации / В течение какого времени должна приехать скорая помощь по закону?

От своевременности получения врачебной помощи подчас зависит здоровье, а то и жизнь человека. Любой, нуждающийся в лечении, рассчитывает, что медики прибудут вовремя, однако нередки случаи, когда бригада едет долго. А за какое время должна приехать скорая помощь, и существуют ли нормы, определяющие время прибытия скорой?

Время приезда скорой помощи по закону

Между тем, время приезда скорой регламентируется законодательством. В соответствии с нормативами, станции в городах с населением более 100 тысяч жителей должны располагаться в 20-минутной доступности от предполагаемого места вызова.

Но дорожные пробки, перегруженность вызовами и отсутствие свободных бригад могут стать причиной задержки. Чтобы исключить ситуацию, когда человек, крайне нуждающийся в помощи врача, ожидает слишком долго, а бригада тем временем отправилась на вызов к человеку с обострением хронического заболевания, учитывается тяжесть состояния предполагаемого пациента. Например, в экстренных случаях, когда существует угроза жизни, время ожидания скорой не может превышать 20-и минут. При обострившемся заболевании на ожидание отведено 30 минут. Если же пациент нуждается в неотложной помощи, время увеличивается до двух часов с момента приема звонка диспетчером. Таким образом, в первую очередь обслуживаются люди, здоровью которых угрожает опасность, а также дети.

Нужно учесть, что в отдаленных регионах время прибытия скорой помощи может слегка отличаться, также учитывается специфика региона, плотность застройки и др. нюансы, поэтому нормы устанавливаются на региональном уровне.

Вы столкнулись с подобной проблемой?
Мы вам поможем. Звоните!

8 (495) 230 00 03

При обращении в службу «03», «103» или «112» вызов тут же обрабатывается диспетчером и немедленно передается на подстанцию — ближайшую к пациенту. По правилам, время передачи вызова диспетчером на подстанцию — не более 4 мин. Зачастую, когда человек кладет трубку, бригада уже выезжает. Чтобы сократить время приезда скорой помощи после вызова, позвонившему необходимо как можно точнее указать проблему, к тому же таким образом можно исключить ситуацию, когда по вызову приезжают специалисты не того профиля.

Несчастный случай, травма, удушение, судороги, боль в животе, обморок, роды, обширный ожог, нарушение дыхания или работы сердца — при этих и других нарушениях диспетчер не вправе отказаться оформить вызов. Также специальная бригада должна быть направлена при расстройстве психики, когда человек представляет опасность для окружающих.

Если время ожидания скорой медицинской помощи затянулось, если врачи так и не приехали, можно связаться с дежурным врачом станции или обратиться по горячей линии в Департамент здравоохранения. Помните, отказ направить бригаду к пациенту может быть расценен как неоказание помощи больному или оставление человека в опасности. В любой спорной ситуации время поступления сигнала диспетчеру и время приезда скорой или ее отсутствие можно отследить. Поэтому, если вы столкнулись с недобросовестностью медиков, обращайтесь к специалистам. Юристы нашей компании помогут отстоять ваши права даже в самой запутанной ситуации.

Как вызвать скорую помощь с телефона, что говорить диспетчеру и сколько времени ждать скорую | e1.ru

В Екатеринбурге 14 подстанций скорой помощи, но бригада будет ехать к вам не с ближайшей

Фото: Артём УСТЮЖАНИН / E1.RU

После череды происшествий с бригадами скорой помощи в Екатеринбурге Управление здравоохранения выступило с разъяснением принципов работы неотложки в уральской столице. 

Напомним, 17 января в Екатеринбурге на улице Титова родственники и друзья умершего пациента скорой избили бригаду врачей за то, что они долго ехали и отказались реанимировать повесившегося два часа назад молодого человека.

А в конце января сотрудница Министерства инвестиций и развития Свердловской области Галина Уткина заявила, что врачи скорой помощи 1,5 часа ехали к её 12-летнему сыну с 40-градусной температурой и судорогами, но так и не добрались. В обоих случаях медиков обвинили не только в нарушении всех мыслимых сроков ожидания экстренной помощи, но и просто в элементарном хамстве и цинизме.

В ответ Горздрав был вынужден обнародовать документ, в котором рассказал, как на самом деле работает главная городская служба. Согласно ему скорая по закону имеет право приезжать хоть через два часа, хоть позже — нарушения в этом не будет.

С 2013 года, согласно приказу Министерства здравоохранения РФ «О порядке оказания скорой помощи», все вызовы скорой помощи в России разделены на экстренные — когда есть прямая угроза жизни пациента и неотложные — когда такой угрозы нет.

Поводы для экстренного вызова — это в основном вызовы на ДТП, подозрения на острый инфаркт, ситуации, в которых человек лишается сознания, не может дышать, теряет много крови — в общем, сопряжённые с болевым шоком и тяжёлыми травмами.

Неотложные вызовы — это практически всё остальное: повышение давления, температуры, обострение заболеваний. Ситуации, в которых нет опасных симптомов, вроде судорог, выраженной одышки и потери сознания.

Фото: Илья ДАВЫДОВ / E1.RU

В законе чётко прописано, что на выполнение неотложного вызова диспетчерская направляет ближайшую к месту вызова бригаду только при условии, что в тот момент отсутствуют невыполненные экстренные вызовы. Также не стоит ждать, что скорая едет к вам с ближайшей подстанции, даже если вы около неё живёте. В Екатеринбурге 14 подстанций, однако бригады на них практически не задерживаются из-за высокой нагрузки. В большинстве случаев новый вызов передаётся бригаде, которая только что освобождается с предыдущего вызова или только что довезла пациента в медицинское учреждение.Согласно тому же 338-му приказу Минздрава, на экстренный вызов бригада скорой помощи должна прибыть через 20 минут после его поступления в диспетчерскую, а на неотложный вызов время «доезда» не определено.

«На скорой помощи существует восемь категорий срочности обслуживания вызовов. В каждом конкретном случае категорию срочности вызова присваивает диспетчер с помощью компьютерной программы на основании данных, которые сообщает звонящий в диспетчерскую человек (состояние больного, когда и как он заболел, что беспокоит на момент вызова). Время обслуживания вызова напрямую зависит от категории его срочности, и для неотложных вызовов в Екатеринбурге в подавляющем большинстве случаев оно не превышает двух часов», — пояснили в Горздраве.

Скорее всего к вам отправят бригаду не с ближайшей станции, а первую освободившуюся с вызова

Фото: Артём УСТЮЖАНИН / E1.RU

В то же время, пока пациент ожидает бригаду скорой, его состоянием интересуется старший врач. Если с момента звонка прошло более 30–40 минут, то он звонит по номеру, с которого был сделан вызов и уточняет состояние пациента. Если больному стало хуже, врач меняет категорию срочности вызова и его выполнение ускоряется.

Звонить в скорую по несколько раз и требовать сказать, когда приедет бригада, бессмысленно, говорят в Горздраве. Диспетчер просто не владеет этой информацией. Поводом для звонка может стать только резкое ухудшение состояния больного.

Первый заместитель начальника Горздрава комментирует жалобу чиновницы на то, что скорая долго ехала к её ребёнку. 

Что касается обвинений врачей скорой в хамстве, в ведомстве уточнили, что диспетчеры станции скорой медицинской помощи и старшие врачи смен используют давно отлаженные алгоритмы вопросов, задают их быстро и в деловой форме.

«У пациента или его родственников, которые в момент вызова скорой помощи находятся в стрессовой ситуации, такой стиль общения может вызвать неприятие и даже показаться невежливым, — отметили в Горздраве. — Однако следует понимать, что стиль общения диспетчерской ССМП продиктован необходимостью максимально быстрого сбора информации для скорейшей отправки бригады к пациенту. Краткость при общении диспетчеров с вызывающими скорую помощь может спасти жизни пациентам, которые в настоящий момент более всего в ней нуждаются».

— Распространённое обвинение в сторону скорой, что все врачи хамы, все бездушные. Но у нас все разговоры записываются, и ни один человек не будет хамить, зная об этом, — сообщила E1.RU первый заместитель начальника Управления здравоохранения Екатеринбурга Татьяна Савинова. — Мы готовы предоставлять эти записи в судах, но не хотелось бы переходить с населением на такой тип взаимоотношений.