Эрозия гинекология: 404 Not Found | Медицинский центр Практик в Перми

Содержание

Лечение эрозии шейки матки в Красноярске

К сожалению, с этим диагнозом от гинеколога уходит большинство женщин. Эрозия шейки нуждается в обязательном лечении или наблюдении, мы предлагаем наиболее эффективные и щадящие методы терапии.

По статистике, каждая вторая женщина после гинекологического осмотра получает такой диагноз. Многие предпочитают самолечение или даже игнорирование проблемы. Однако опасность заболевания состоит в том, что такой дефект слизистой становится «воротами» для проникновения инфекции, а также одной из предпосылок развития рака.

Эрозия — это дефект слизистой оболочки в области влагалищной части маточной шейки. Патологический процесс является доброкачественным, но нуждается в обязательном лечении. Профилактические меры заключаются в регулярном посещении врача-гинеколога, который сможет вовремя выявить болезнь и принять меры для сохранения здоровья пациентки.

Раннее начало лечения эрозии матки — гарантия быстрого и полного выздоровления. Заболевание имеет две формы: врожденная и истинная, во втором случае через некоторое время изъязвление слизистой приобретает форму эктопии. Особенно важно своевременное начало лечения эрозии шейки матки, если выявлена атипия клеток, либо пациентка инфицирована ВПЧ с высоким онкогенным риском.

Причины заболевания:

  • раннее или позднее начало половой жизни, частая смена партнеров, либо редкие половые связи;
  • воспалительные и инфекционные болезни женской половой системы;
  • травмы слизистой в результате механического (аборт, роды, операции), химического и температурного воздействия;
  • гормональные нарушения;
  • ослабленный иммунитет;
  • проблемы кровообращения.

Заболевание, как правило, протекает бессимптомно, обращение пациентки с жалобами происходит при запущенной стадии заболевания, когда к основному недугу подключаются дополнительные патологии. В этом случае лечение становится более длительным и интенсивным. Для того, чтобы не допустить такого варианта развития событий, каждой женщине важно проходить регулярные профилактические осмотры у гинеколога.

Эрозия шейки матки

Зачастую эрозия протекает бессимптомно и выявляется либо во время профилактического осмотра, либо при обследовании по поводу других заболеваний.

В наших клиниках, проводится диагностика и лечение эрозий влагалища и шейки матки. Лечение проводят опытные врачи, использующие только качественные препараты и оборудование, в том числе лазерное лечение эрозии.

Эрозия шейки матки — неприятное, но не смертельное заболевание, однако на его фоне может развиться злокачественная опухоль. А это очень опасно: ведь рак шейки матки — одна из наиболее часто встречающихся форм злокачественных опухолей у женщин. К сожалению, многие пациентки и не подозревают о своей болезни: зачастую эрозияпротекает бессимптомно и выявляется либо во время профилактического осмотра, либо при обследовании по поводу других заболеваний. И лишь иногда эрозия вызывает специфические симптомы в виде белей или мажущих скудных кровянистых выделений.

Как правило, эрозия — это небольшая раневая поверхность, которая может быть, как на коже, так и на слизистой. Но наиболее известна и, к сожалению, чаще встречается так называемая эрозия шейки матки. Почему «так называемая»?

Эрозия шейки матки — это дефект покровного эпителия шейки матки, возникающий при инфекциях, при неправильном применении некоторых видов контрацепции(таких, как барьерные и химические контрацептивы), она бывает также следствием неправильного спринцевания (если оно слишком частое или женщина неумело пользуется спринцовкой).
Истинная эрозия, подобно любой раневой поверхности, существует недолго и часто проходит самостоятельно. Протекает она бессимптомно, иногда, правда, могут появляться выделения, связанные с воспалением, аллергической реакцией.

Врач может диагностировать заболевание во время гинекологического осмотра. Противовоспалительное или противоаллергическое лечение обычно быстро приводит к положительному результату.

Псевдоэрозия

Другое заболевание, которое также часто называют эрозией, на самом деле таковой не является. Это псевдоэрозия — наиболее распространенное заболевание шейки матки. Это не ранка, а изменение эпителия слизистой шейки, который истончается или начинает заменяться другим.

Особенность строения шейки матки такова, что ее часть, обращенная в полость влагалища, покрыта такой же слизистой, как и его стенки. Это так называемый многослойный плоский эпителий, очень плотный и прочный слой, который, препятствуя проникновению инфекции, является преградой между внешней и внутренней средой организма. А вот слизистая полости матки и канала шейки покрыта совершенно другим эпителием — тонким цилиндрическим, который абсолютно лишен защитных свойств.

У маленьких девочек значительная часть шейки матки покрыта именно таким слоем, который по мере взросления замещается плотным плоским эпителием со стенок влагалища. Псевдоэрозией называется состояние, когда на наружной (влагалищной) части шейки матки расположен эпителий, который должен быть только в канале. Это нормальная ткань организма, просто находится она не там, где нужно. Но, поскольку эта ткань не имеет защитных свойств и находится не на своем месте, она легко подвергается раздражению содержимым влагалища, где среда резко кислая. А «чужая среда» — причина воспаления клеток цилиндрического эпителия.

Причины выхода цилиндрического эпителия за установленные природой границы могут быть разные. Например, у девушек, находящихся в периоде полового созревания, эпителий не успевает за быстрыми гормональными изменениями в организме.
Может быть и так, что гормональный фон, который напрямую влияет на эпителий, у девушки еще не стабилизировался. В этих случаях очень часто при первом же гинекологическом осмотре после начала половой жизни ставится диагноз «псевдоэрозия».

Бывает и по-другому: при родах или при грубых вмешательствах во время аборта происходит частичный выворот шейки. Это ведет к тому, что часть ее оказывается покрытой цилиндрическим эпителием, которому место только в канале. В итоге может произойти разрыв шейки матки.

Почему эрозию надо лечить?

Находясь в кислой влагалищной среде, даже при отсутствии болезнетворных бактерий эпителий подвергается раздражению и с этого начинается возможная серьезная патология, иногда весьма отдаленная во времени.

Врачи знают: ткань всегда реагирует на воспалительный процесс размножением клеток — тем самым организм пытается возместить возникший дефект. Если этот процесс идет нормально, ранки заживляются, происходит обновление тканей. Однако если происходит постоянное и активное замещение клеток и оно длится годами, есть опасность, что при этом клетки могут стать больными, в том числе и раковыми. Вот почему сам факт длительного существования псевдоэрозии, в которой всегда присутствует элемент раздражения, а значит, всегда больше, чем в норме, делящихся клеток, является фоном для возможного проявления злокачественной опухоли. И значит, запуская заболевание, много лет не приступая к лечению, вы многократно увеличиваете риск заболеть раком шейки матки.

N86 Эрозия шейки матки | Описание болезни, диагностика, лечение

жалобы по диагнозу

  • Бели слизисто-гнойного характера
  • Боли во влагалище во время полового акта

    чрезмерные и необычные по характеру выделения из половых органов женщины (водянистые, молочно-белые, желто-зеленые, сукровичные, имеющие неприятный запах), вызывают зуд, жжение и постоянное ощущение влажности в области промежности

  • Боли в области промежности
  • Боль в области половых органов

    интенсивные боли в наружных половых органах, усиливаются при движении и отдают в паховую и поясничную область, в тазовую область

  • Дискомфорт в области промежности
  • Жжение и зуд в области наружных половых органов
  • Зуд влагалища

    постоянный или приступообразный зуд, как правило, усиливается в ночное время, со следами выделения на нижнем белье с неприятным запахом, болевыми ощущениями внизу живота, половых органах, может сопровождаться их отеком и покраснением со следами расчесов, царапин и ссадин

  • Неприятный запах из влагалища

    чрезмерные и необычные по характеру выделения из половых органов женщины (водянистые, молочно-белые, желто-зеленые, сукровичные, имеющие неприятный запах), вызывают зуд, жжение и постоянное ощущение влажности в области промежности

  • Рана с распадом тканей и зловонным запахом

    избыточное разрастание соединительной ткани в коже после ее повреждения в результате механической, термической травмы или операции, которое часто приводит к нарушению подвижности части тела

  • Снижение полового влечения

    отсутствие или сниженная потребность в половых контактах

  • Увеличение лимфатических узлов

симптомы по диагнозу

  • Межменструальные кровотечения
  • Выделения из влагалищаСлизистые или слизисто-гнойные выделения, могут быть с неприятным запахом.
  • Изменения шейки матки при осмотре в зеркалах
  • Обнаружение атипических клеток в гистологическом материалеВ эту группу входят атипичные клетки плоского эпителия неясного значения (ASC-US). Клетки выглядят необычно, но при изучении их образца под микроскопом точную причину изменений (инфекция, раздражение, предрак) выявить не представляется возможным. Чаще всего клетки, помеченные как ASC-US, не являются предопухолевыми. Для решения вопроса о кольпоскопии используется тест для выявления ДНК вируса папилломы человека. При обнаружении ВПЧ высокого онкогенного риска, назначается кольпоскопия.
  • Ацетобелый эпителийАцетобелым (уксуснобелым) эпителием называют любой участок эпителия шейки матки или другой локализации гениталий, который приобретает белый цвет той или иной интенсивности в ответ на импрегнирование раствором уксусной кислоты.
  • Шпигельберга симптомдифференциально-диагностический признак рака шейки матки и воспалительной гиперплазии ее слизистой: при вагинальном исследовании в случае рака слизистая оболочка шейки матки не оттягивается и не смещается по отношению к подлежащим тканям; при введении в канал шейки матки губки, способной к набуханию, раковая опухоль под давлением губки не меняет свою плотность, тогда как при воспалительной гиперплазии слизистая оболочка становится более мягкой, рыхлой и истончается

краткое описание диагноза

Эрозия шейки матки

Эрозия шейки матки — повреждение многослойного плоского эпителия на влагалищной части шейки матки. По своей сути эрозия является язвой, ранкой на поверхности шейки матки. Часто эрозия шейки матки может протекать бессимптомно и быть выявлена в ходе гинекологического осмотра. Эрозия шейки матки чаще всего выявляется у молодых женщин, а для женщин старше 40 лет это более редкое явление. Чаще всего эрозия возникает в результате воспалительных заболеваний шейки матки (цервицит), реже вследствие кольпита. Под влиянием раздражающего действия белей на шейке матки возникает дефект эпителия (истинная эрозия). Такая эрозия обычно существует не более 1 — 2 недель. Чаще наблюдается смешанный тип ложной эрозии. Для любого вида ложной эрозии характерно образование в толще мускулатуры шейки матки так называемых эрозионных желез, которые выделяют вязкий слизистый секрет. Секрет выделяется на поверхности эрозии, приводит к изъязвлению эпителизированной поверхности, что в свою очередь сопровождается новыми процессами нарастания высокого призматического эпителия. Этот патологический процесс лежит в основе частых рецидивов ложной эрозии. Псевдоэрозия может существовать в течение многих месяцев и даже лет. Иногда высокий призматический эпителий, покрывающий поверхность ложной эрозии, начинает вытесняться многослойным плоским эпителием, располагающимся вокруг эрозированной поверхности. Размножаясь, этот эпителий нарастает на устья эрозионных желез, но не может проникнуть в сами железы из-за непрерывно выделяющегося секрета. Так образуются ретенционные кисты (наботовы кисты). Существование наботовых кист приводит к рецидиву заболевания.

режим лечения

Лечение эрозии шейки матки в острой стадии сводится в основном к покою. Антибиотики и сульфаниламидные препараты показаны при эрозии гонорейного происхождения (см. Гонорея) или при наличии воспаления матки и придатков. Для очищения поверхности эрозии и влагалища от стекающих выделений назначают спринцевания влагалища под низким давлением раствором борной кислоты (1 столовую ложку на 1 л воды), лизоформа (1 чайную ложку на 1 л воды), фурацилина (1:10 000) и др. Всякие другие манипуляции на шейке матки противопоказаны. В хронической стадии эрозии главное внимание следует уделить лечению воспаления шейки матки — источника эрозии. Спринцевания влагалища, ванночки, влагалищные тампоны с различными лечебными веществами, как правило, дают временный успех. Наряду с лечением шейки матки, в частности ее канала, поверхность эрозии обрабатывают индифферентными веществами (рыбий жир, вазелиновое масло и др.).

средний срок выздоравления

Лечение эрозии шейки матки в Белгороде

Новые технологии

Отделения клиники «Медикал Он Груп» оснащены современным медицинским оборудованием, позволяющим провести комплексную диагностику причин, вызвавших гинекологическое заболевание. Для лечения применяются высокоэффективные безопасные методики, в т.ч. радиоволновая терапия, являющаяся «золотым стандартом» в лечении патологии шейки матки. В работе используются одноразовые стерильные расходные материалы

Квалифицированные специалисты

В нашей клиники работают специалисты с многолетним успешным опытом в лечении эрозии шейки матки. Персонал клиники внимательно и доброжелательно относится к каждой пациентке, тщательно контролирует процесс лечения.

Персонализированное лечение

Методика лечения подбирается только после всестороннего обследования пациентки, с тщательной оценкой соотношения «польза-риск» и учетом общего состояния здоровья. Предпочтение отдается сочетанию медикаментозной терапии и малоинвазивной хирургии.

Лечение эрозии шейки матки в Москве – платная консультация у врача-гинеколога «ВЫМПЕЛ-МЕДЦЕНТР»

Определяет наличие заболевания гинеколог на приеме в медицинском центре «ВЫМПЕЛ-МЕДЦЕНТР» при помощи специальных зеркал в ходе осмотра пациентки. Если на шейке матки диагностируется эрозия, то появляется множество проблем.

Такой диагноз встречается довольно часто среди представительниц слабого пола. Если вовремя не начать лечение эрозии шейки матки в медицинском центре «ВЫМПЕЛ-МЕДЦЕНТР», то заболевание может перерасти в злокачественную опухоль.

Причины возникновения эрозии шейки матки

  • Инфекционные заболевания – наиболее часто встречающаяся причина возникновения эрозии.
  • Воспалительные процессы, к которым относится эндоцервицит с повышенной секрецией желез эпителия шейки матки, молочница, вагинит и другие.
  • Травмы, которые могут быть при родах, после аборта или в результате полового акта.
  • В случае раннего начала половой жизни, поскольку окончательное созревание слизистой оболочки половых органов происходит к 20 — 23 годам.
  • Гормональный дисбаланс и нарушение менструального цикла.
  • Сниженный иммунитет.

Симптоматика

Заболеванию всегда сопутствуют выделения, вызванные инфекцией. Поэтому, если вы заметили появление желтоватых выделений или тем более гнойных, немедленно обратитесь к гинекологу в медицинский центр «ВЫМПЕЛ-МЕДЦЕНТР». Иногда может беспокоить боль внизу живота, зуд, жжение, дискомфорт при половом акте.

Но чаще всего заболевание никак себя не проявляет, а эрозия выявляется уже на приеме у гинеколога. Поэтому там важно регулярно проходить плановые осмотры у врача.

Диагностики эрозии шейки матки

Заболевание выявляется на осмотре у гинеколога и имеет вид ярко-красной области. Дополнительно пациентке проводят кольпоскопию – это метод диагностики, при котором проводится осмотр шейки матки специальным увеличивающим прибором. Кольпоскопию часто совмещают с процедурой взятия биопсии, чтобы исключить наличие злокачественных клеток.

Дополнительно врач берет мазки на флору, назначает анализ крови на наличие инфекций, гепатита и ВИЧ.

Лечение эрозии шейки матки

После прохождения диагностики, гинеколог подбирает подходящий метод лечения. Современные методы – безопасные, эффективные и безболезненные. К ним относятся: лазерная коагуляция, радиоволновая методика, замораживание жидким азотом.

При криодеструкции происходит укорочение шейки матки, поэтому наиболее популярным методом лечения эрозии шейки матки в медицинском центре «ВЫМПЕЛ-МЕДЦЕНТР» является применение радиоволн. Женщина не почувствует дискомфорта, поскольку применяется анестезия, а вся процедура занимает немного времени. После прижигания эрозии женщине введут специальные тампон, который нужно будет удалить самостоятельно. После лечения будут присутствовать кровянистые выделения, которые пройдут через несколько дней.

Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, чтобы не вызвать серьезные последствия, к которым относится и онкологическое заболевание.


Эрозия шейки матки — лечение в Липецке в платной клинике

Эрозия шейки матки представляет собой участок поврежденного эпителия, который располагается на шейке матки со стороны влагалища.

В клинике проводится бережное лечение эрозии шейки матки. Всего за один сеанс квалифицированный врач-гинеколог аккуратно удалит очаг эрозии с помощью радиоволн, оставив нетронутыми здоровые ткани.

Этот метод лечения является самым быстрым и безопасным, не вызывает осложнений и может применяться даже если в будущем пациентка планирует беременность.

Причинами развития эрозии могут стать гормональные нарушения, снижение иммунитета, раннее или позднее начало половой жизни, изменение микрофлоры влагалища, воспалительные гинекологические заболевания. Но в любом из этих случаев эрозию нужно лечить.

В некоторых случаях небольшие эрозии могут проходить самостоятельно. Чаще это происходит у молодых девушек, если нарушение эпителия вызвано гормональным дисбалансом. Но в подавляющем большинстве случаев эрозию можно убрать только после полноценного лечения. Народные методы, к которым иногда обращаются женщины, часто только усугубляют проблему. И кроме эрозии появляются воспалительные заболевания, нарушения слизистой оболочки влагалища и даже ожоги.

Чтобы защитить себя от осложнений, устранить входные ворота для инфекции и восстановить здоровье женской репродуктивной системы, пройдите лечение эрозии в МЦ «Л-Клиник».

СИМПТОМЫ ПРИ ЭРОЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ
  • течение обычно бессимптомное
  • кровоточивость и болезненность при половом акте
  • кровянистые выделения

Преимущества лечения в МЦ «Л-Клиник»

СОВРЕМЕННОЕ ЭФФЕКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Для лечения эрозии применяется современный метод радиоволновой хирургии. Он позволяет осторожно удалить очаг эрозии, не вызывает ожогов, не провоцирует образование рубцов и не требует наложения швов. Его можно применять даже у молодых пациенток, планирующих беременность в будущем.

БЫСТРЫЙ ЭФФЕКТ

Для полного удаления очага эрозии достаточно всего одной процедуры. Через месяц проводится контрольный осмотр у гинеколога и больше проблема эрозии никогда не будет вас беспокоить. На месте удаленного участка появляется нормальный здоровый эпителий.

ВНИМАТЕЛЬНОЕ ОТНОШЕНИЕ

В клинике «Медикал Он Груп» к каждой пациентке относятся с вниманием и заботой. Гинекологический осмотр, лечение и все остальные процедуры проводятся как можно более бережно и осторожно. Наши врачи-гинекологи стараются избегать любого физического и психологического дискомфорта для пациенток.


Схема эффективного лечения
Первичный прием

Диагноз эрозии врач-гинеколог поставит уже на первом приеме. Но для выявления возможных осложнений и подготовки к лечению он предложит провести дополнительные методы диагностики. Это необходимо для того чтобы заживление эрозии проходило легко, быстро и без осложнений.

Методы диагностики:


  • оценка жалоб и анамнеза;
  • оценка состояния молочных желез;
  • гинекологическое исследование;
  • УЗИ;
Лечение

Основным методом лечения эрозии является ее удаление с помощью радиоволновой терапии. Это наиболее быстрый и щадящий метод лечения. В некоторых случаях возможно консервативное лечение эрозии, если она была вызвана гормональными изменениями или воспалительными заболеваниями.

Возможные методы лечения:


  • фармакотерапия;
  • местное лечение;
  • радиоволновая хирургия;

Эрозия шейки матки: лечить или наблюдать?

  1. Главная
  2. Пациентам
  3. Публикации

Часто бывает так: молодая девушка приходит на профилактический осмотр к гинекологу, считая себя абсолютно здоровой, но врач после обследования сообщает, что у нее обнаружены некоторые проблемы со здоровьем. В частности, не всё в порядке с шейкой матки — на ней появилась эрозия. Несмотря на то, что девушка чувствует себя прекрасно, она начинает беспокоиться и теряться в догадках: как лечить заболевание. Мнения специалистов по этому поводу расходятся: одни говорят, что нерожавшим эрозию лечить не нужно, другие — что нужно и чем быстрее, тем лучше. Где же истина? О том, какие меры необходимо предпринять, если обнаружена эрозия шейки матки, рассказывает врач гинеколог-онколог Мария Борисовна Баснарева.

— Эрозия шейки матки бывает врожденной (крайне редко) и приобретенной (после начала половой жизни). Приобретенная эрозия шейки матки возникает в результате перенесенных инфекций, передающихся половым путем, реже — после травмы шейки матки (аборты, роды, операции).

Чаще всего эрозия шейки матки выявляется при рутинном гинекологическом осмотре, так как само по себе заболевание не заставляет девушку обратиться к врачу. Все дело в том, что на шейке матки нет болевых рецепторов, поэтому болевых ощущений не присутствует. Редко бывают кровомазания перед или после месячных, а также после полового акта.

Полное обследование шейки матки обычно начинается с осмотра у гинеколога, затем проводится анализ на онкоцитологию и кальпоскопия (осмотр эрозии шейки матки под увеличением в 25 раз). Далее — биопсия шейки матки.

Биопсия шейки матки проводится с помощью радиоволнового аппарата «Сургитрон» (США) абсолютно безболезненно и атравматично. По результатам этого стопроцентно достоверного метода диагностики гинеколог решает, как лечить эрозию шейки матки: достаточно ли будет консервативного лечения или потребуется хирургическая обработка.

До сих пор некоторые специалисты предлагают ограничиться лишь наблюдением, руководствуясь, в основном, тем, что прижигание шейки матки болезненно, травматично, вызывает образование ожога и послеожогового рубца на шейке матки, что может негативно сказаться на беременности и родах.

Однако современные методы хирургической обработки шейки матки, в частности — радиоволновая обработка «Сургитроном», не вызывает подобных осложнений. Лечение абсолютно безболезненно, не требует повторной обработки, не имеет противопоказаний. Поэтому современная медицина заявляет: «Эрозию шейки матки необходимо ОБСЛЕДОВАТЬ немедленно, а по результатам обследования — ЛЕЧИТЬ!».

Эктропион шейки матки — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Эктропион шейки матки является доброкачественным гинекологическим заболеванием и считается нормальным вариантом, который часто встречается у женщин репродуктивного возраста. Это происходит из-за повышенного воздействия эстрогена на эпителий шейки матки. Диагноз ставится при плановом гинекологическом осмотре или Пап-скрининге. В этом упражнении рассматриваются этиология, патофизиология, оценка и лечение эктропиона шейки матки, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Целей:

  • Опишите этиологию выворота шейки матки.

  • Обрисуйте соответствующую оценку выворота шейки матки.

  • Определите доступные варианты лечения выворота шейки матки.

  • Обобщите важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной команды для улучшения результатов для пациентов, пострадавших от эктропиона шейки матки.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Выворот шейки матки — доброкачественное заболевание, которое рассматривается как нормальный вариант, встречающийся у женщин репродуктивной возрастной группы. В этом состоянии железистые клетки (столбчатый эпителий), выстилающие эндоцервикс, присутствуют на эктоцервиксе, что приводит к контакту столбчатых клеток со средой влагалища. Это также известно как эктопия шейки матки или выворот шейки матки. [1] Это состояние также называют эрозией шейки матки, что вводит в заблуждение, поскольку на самом деле эрозия шейки матки отсутствует.[2]

Выворот шейки матки обычно обнаруживается при плановом гинекологическом осмотре женщин репродуктивного возраста. Это бессимптомный вариант, но он коррелирует с хроническим цервицитом. Это обычное физиологическое состояние среди подростков и беременных женщин.

Этиология

Возникновение эктропиона шейки матки связано с повышенным уровнем эстрогена. Шейка матки очень чувствительна к эстрогену, вызывая разрастание и дифференцировку эпителия шейки матки.Таким образом, эктропион шейки матки обычно встречается в условиях высокого воздействия эстрогенов, а именно:

  • Подростки

  • Беременность

  • Женщины на гормональной контрацепции

  • Чаще всего наблюдаются в годы менструации. в овуляторной фазе

Это может быть врожденное заболевание из-за сохранения чешуйчато-столбчатого перехода в его первоначальном неонатальном месте. Во время позднего развития плода и в первый месяц жизни воздействие материнских гормонов стимулирует гиперактивность эндоцервикального цилиндрического эпителия и вызывает эктропион шейки матки.

Это нечасто у женщин в постменопаузе. В фазе постменопаузы уровень эстрогена снижается, в результате чего шейка матки сокращается и инвертируется, в результате чего плоскоклеточный эпителий эктоцервикса втягивается в эндоцервикальный канал.

Эпидемиология

Выворот шейки матки — одно из наиболее часто встречающихся гинекологических состояний. Распространенность выворота шейки матки колеблется от 17 до 50 процентов. Распространенность увеличивается с ростом числа детей, но снижается с возрастом 35 лет и старше.Выворот шейки матки встречается у 80% сексуально активных подростков. Распространенность также зависит от типа используемых противозачаточных средств. Это чаще встречается у женщин, принимающих оральные противозачаточные таблетки, и в меньшей степени у женщин, использующих барьерные методы контрацепции. [3] [4]

Исследования показывают, что 54,9 процента женщин в Бенгази, Ливия, которые принимают оральные противозачаточные таблетки и внутриматочные медные устройства, имеют эктропион шейки матки. Таким образом, это было самое распространенное гинекологическое расстройство в этой популяции.У 43,2 процента женщин в Китае был выворот шейки матки [4]. Распространенность эктропиона шейки матки составляет около 29 процентов у недоношенных новорожденных женского пола и 68 процентов в течение первого месяца жизни из-за передачи материнского эстрогена через плаценту [5].

Патофизиология

Шейка матки — это нижняя часть матки, состоящая из двух частей:

  1. Эндоцервикс. Это проксимальная часть шейки матки.

  2. Эктоцервикс.Это дистальная часть шейки матки, которая выступает во влагалище.

Чешуйчато-столбчатое соединение — это область шейки матки, где встречаются столбчатый и плоский эпителий. Положение чешуйчато-столбчатого перехода зависит от возраста и уровня гормонов. Положение чешуйчато-столбчатого сочленения у новорожденных меняется в зависимости от гормонального фона в утробе матери, в период полового созревания, во время беременности и после менопаузы. При рождении и менархе он располагается внутри цервикального канала. В репродуктивном возрасте столбчатый эпителий расширяется наружу на эктоцервикс по мере развития шейки матки.Это приводит к тому, что чешуйчато-столбчатое соединение также перемещается наружу, подвергая его воздействию кислого pH влагалища. При вывороте шейки матки происходит выворот плоского столбчатого соединения, а также столбчатого эпителия эндоцервикса на эктоцервикс. Со временем клетки, расположенные базальнее столбчатых клеток, разрастаются и дифференцируются в плоскоклеточные клетки, заменяя, таким образом, вышележащие столбчатые клетки. [6] Выворот шейки матки со временем уменьшается за счет двух процессов: плоской метаплазии и эпителизации.[7] [8]

По мере развития двух вышеуказанных процессов эктропион шейки матки с возрастом уменьшается. В результате этих процессов образуется новое плоскостолбчатое сочленение. Зона трансформации — это динамическая область, расположенная на эктоцервиксе. Зона трансформации находится между исходным плоскоколончатым соединением и текущим плоскоколончатым соединением, где метапластический плоский эпителий заменил столбчатый эпителий, который является областью эктропиона.

Выворот шейки матки — частая находка при беременности.Процесс выворота начинается рано, но наиболее выражен во втором и третьем триместрах. Репродуктивные гормоны играют наиболее важную роль, но в третьем триместре венозная обструкция может быть одним из факторов развития шейного эктропиона. В послеродовом периоде вывернутый столбчатый эпителий возвращается обратно в эндоцервикс из-за уменьшения объема шейки матки [10].

У женщин в постменопаузе чешуйчато-столбчатое соединение невидимо, поскольку оно отступает в эндоцервикс.

Выворот шейки матки был связан с инфекцией, вызванной Chlamydia trachomatis .[11] Это может быть связано с тем, что Chlamydia trachomatis отдает предпочтение железистому эпителию. Также области эктропиона представляют собой область низкого клеточного иммунитета. В этих областях уменьшается количество субпопуляций Т-лимфоцитов, а именно Т-хелперных клеток, CD8-клеток и CD1-лимфоцитов. [12] Поэтому он более восприимчив к таким инфекциям, как Chlamydia . Более того, гормональные контрацептивы, в основном депо ацетат медроксипрогестерона, коррелируют как с эктропионом шейки матки, так и с хламидийной инфекцией, что еще больше повышает восприимчивость женщин с эктропионом шейки матки к хламидийной инфекции.[13]

Женщины с выворотом шейки матки также имеют более высокую восприимчивость к инфекции Neisseria gonorrheae . Риск заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) также выше у женщин с выворотом шейки матки. [14] [15] Однако нет никакой связи между выворотом шейки матки и сифилисом, трихомониазом и инфекциями, вызванными цитомегаловирусом, дрожжами и грибами. [6] [16] [17]

Гистопатология

Микроскопическое исследование нормальной шейки матки показывает следующее:

  • Эндоцервикс обычно выстлан однослойными столбчатыми клетками, секретирующими слизь, как с ресничками, так и без ресничек.Шейка матки не содержит истинных железистых единиц; вместо этого эпителий сворачивается в продольные складки, которые инвагинируют, образуя крипты в центральном канале. Клетки без ресничек секретируют муцин в гранулированной форме посредством экзоцитоза, а клетки с ресничками продвигают секретируемый муцин. В эпителии есть недифференцированные резервные клетки. Однослойный эпителий представляет собой тонкий эпителий, который легко проникает в кровеносные сосуды стромы, придавая ему красный цвет.

  • Эктоцервикс обычно выстлан многослойным многослойным плоским неороговевшим эпителием.Эпителий состоит из четырех типов клеток, включая базальные клетки (самый глубокий слой клеток), парабазальные клетки, промежуточные клетки и поверхностные клетки.

  • Зона трансформации образована слоем эндоцервикальных резервных клеток, дифференцирующихся по направлению к клону плоских клеток. Его внешний вид похож на парабазальные клетки, но с относительно меньшим количеством цитоплазмы и плотными ядрами. Неспецифические воспалительные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, плазматических клеток и даже нейтрофилов, встречаются часто и не обязательно связаны с инфекцией.

В эктропионе шейки матки железистые эндоцервикальные клетки находятся на эктоцервиксе; Таким образом, область вокруг зева шейки матки теперь становится красной. Кроме того, поскольку эндоцервикальные клетки более хрупкие и теперь подвергаются воздействию влагалищной среды, они более уязвимы для травм, например, во время полового акта. [18] [19]

Однако со временем недифференцированные резервные клетки эндоцервикса размножаются и дифференцируются. Первоначально это рассматривается как один (не стратифицированный) слой маленьких круглых клеток с темными ядрами, расположенными очень близко к ядрам столбчатых клеток, которые в дальнейшем пролиферируют с образованием гиперплазии резервных клеток . По мере прогрессирования метапластического процесса резервные клетки эндоцервикса пролиферируют и дифференцируются, образуя тонкий эпителий незрелых плоских клеток без расслоения. Этот новообразованный эпителий известен как незрелый плоский метапластический эпителий. Со временем незрелые метапластические плоские клетки дифференцируются в зрелый многослойный метапластический эпителий.

Анамнез и физикальное состояние

Выворот шейки матки чаще всего протекает бессимптомно. В симптоматических случаях у женщин может наблюдаться любое из следующего:

  • Выделения из влагалища.Это наиболее часто проявляющийся симптом. Выделения из влагалища негнойные, могут быть белого или желтого цвета. Увеличена площадь поверхности слизистых столбчатых клеток; поэтому женщины с выворотом шейки матки испытывают обильные выделения из влагалища.

  • Посткоитальное кровотечение. Это наблюдается у 5-25 процентов женщин с выворотом шейки матки. Тонкие кровеносные сосуды эпителия очень легко разрываются во время полового акта, что приводит к посткоитальному кровотечению. [20] Выворот шейки матки — одна из частых причин вагинального кровотечения в третьем триместре беременности.
  • Межменструальное кровотечение

  • Диспареуния

  • Боль в области таза

  • Рецидивирующий цервицит

  • Боль в спине

  • Нарушения мочеиспускания

кольцо вокруг внешнего зева. Посткоитальное кровотечение и красноватый оттенок шейки матки при осмотре зеркала можно спутать с ранними признаками рака шейки матки.Выворот шейки матки не является ранним признаком или симптомом рака шейки матки.

Симптомы эктропиона шейки матки и десквамативного воспалительного вагинита могут совпадать. Десквамативный воспалительный вагинит — это хронический вагинит с выделениями из влагалища, вульвовагинальным дискомфортом, диспареунией, эритематозными пятнами на шейке матки при осмотре с помощью зеркала. Причинно-следственной связи между выворотом шейки матки и десквамативным воспалительным вагинитом не обнаружено. [1]

Оценка

В большинстве случаев эктропион шейки матки, будучи бессимптомным, диагностируется во время планового гинекологического осмотра или во время скрининга Папаниколау.[21] Выворот шейки матки оценивается и количественно определяется с помощью прямого осмотра с помощью зеркала без посторонней помощи, который показывает красноватую область вокруг зева шейки матки.

Продолжаются исследования, чтобы исключить другие возможности. К ним относятся следующие:

  1. Тесты амплификации нуклеиновой кислоты на хламидиоз и гонорейный цервицит.

  2. Тройной тампон. Для исключения цервицита берут эндоцервикальный мазок и мазки из влагалища. В основном это делается при гнойных выделениях из влагалища.

  3. Отличить эктропион шейки матки от интраэпителиальной неоплазии шейки матки и рака шейки матки сложно при макроскопической визуализации. Хотя эктропион шейки матки не связан с раком шейки матки, в случае боли в шее или кровянистых выделений наряду с красной воспаленной шейкой матки можно провести следующие тесты, чтобы исключить цервицит, интраэпителиальную неоплазию шейки матки (CIN) и рак шейки матки: [18 ] [22] [23]
  • Пап-мазок

  • Кольпоскопия

  • Кольпоскопия с биопсией

Качественный тест на бета-ХГЧ в моче проводится, поскольку репродуктивный гормональный фон во время беременности часто приводит к развитие выворота шейки матки.

Лечение / ведение

Выворот шейки матки не требует лечения, если только симптомы не влияют на повседневную жизнь пациента. Лечение первой линии — это прекращение приема гормональных контрацептивов, таких как оральные противозачаточные таблетки, депо ацетат медроксипрогестерона, и переход на негормональные методы контрацепции. Если симптомы не исчезнут, может быть предложено следующее лечение:

  1. Электрокоагуляция также известна как холодовая коагуляция. Зонд для прижигания удерживают в течение 30 секунд против области эктропиона, в то время как эту область обрабатывают теплом, чтобы разрушить аномальные клетки.

  2. Криотерапия (замораживание): зонд для прижигания удерживают в течение двух минут против эктропиона, пока область замораживается. [24] Было замечено, что после лечения криотерапией наблюдается улучшение качества цервикальной слизи. [25] Поэтому бесплодных женщин, у которых также есть выворот шейки матки вместе с враждебной цервикальной слизью, можно лечить с помощью криотерапии. Это безопасно во время беременности. [24] [26] [27]
  • СВЧ-коагуляция тканей. Хотя внешний вид шейки матки улучшается после микроволновой коагуляции ткани, никаких других преимуществ по сравнению с терапией суппозиториями интерфероном-альфа или криотерапией не обнаружено.[28] Некоторые исследования показывают, что после микроволновой коагуляции тканей вагинальное кровотечение уменьшается по сравнению с вагинальным кровотечением после лазерной терапии.
  • Лазерная терапия. В этой процедуре лазерный луч на диоксиде углерода используется для разрушения аномального эпителия шейки матки, видимого при увеличении через кольпоскоп. Это амбулаторная процедура, которая не проводится под общей или местной анестезией. Преимущества лазерной терапии — лучшая точность, незначительная боль после процедуры и быстрое заживление.

  • Суппозиторий с альфа-интерфероном. Обладает иммуномодулирующим и антипролиферативным действием. Интерферон-альфа усиливает функцию Т-лимфоцитов.

  • Суппозиторий вагинальный полидезоксирибонуклеотид. Это приводит к повторной эпителизации области эктропиона, таким образом уменьшая размер эктропиона. [26] Эффективность этого метода объясняется отличной переносимостью и соблюдением режима лечения среди пользователей, уменьшением воспаления, увеличением темных от йода участков, восстановлением нормального баланса Т- и В-лимфоцитов и снижением интенсивности симптомов.[29] [30]
  • Вагинальные суппозитории с борной кислотой можно использовать для повышения кислотности pH.

  • Применение аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами. Это многообещающая терапия. Время заживления тканей короткое, а кровотечение после процедуры намного меньше, чем при лазерной терапии. [31] [32]
  • Сфокусированный ультразвук — еще один многообещающий метод лечения симптоматического выворота шейки матки, так как его можно использовать у самых разных женщин. [33] [34]

При каутеризации или микроволновой терапии коагуляцией тканей показатель излечения составляет 92 процента.Уровень излечения 79 процентов был замечен при лечении лазером.

Успех лечения определяется следующим:

  • Улучшение внешнего вида шейки матки, ранее имевшей ярко-красный цвет

  • Уменьшение симптомов

  • Улучшение характеристик цервикальной слизи

  • Восстановление Т. и популяции B-лимфоцитов

Ультразвук не является надежным методом для контроля эффективности лечения эктропиона шейки матки.[35]

После соответствующего лечения следующие симптомы должны побудить пациента вернуться в клинику для дальнейшего обследования на инфекцию шейки матки или неоплазию.

Дифференциальная диагностика

Следующие состояния имеют признаки или симптомы, похожие на эктропион шейки матки, и могут потребовать дальнейшего обследования. [18] [36]

  • Рак шейки матки. Посткоитальное кровотечение, межменструальное кровотечение, выделения из влагалища, жалобы на мочеиспускание, область красного цвета вокруг зева шейки матки при осмотре зеркала побуждают к дальнейшим исследованиям, чтобы исключить рак шейки матки.

  • Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН). При осмотре зеркала область красного цвета вокруг зева шейки матки может вызывать тревогу и побуждать к дальнейшему обследованию, чтобы исключить CIN.

  • Инфекционный цервицит. Наличие увеличенных выделений из влагалища, которые могут быть гнойными, посткоитальными и межменструальными кровотечениями, побуждает к дальнейшему обследованию, чтобы исключить цервицит. Другие признаки и симптомы, такие как недавний незащищенный половой акт и инфекционный цервицит в анамнезе, подтверждают диагноз инфекционного цервицита.

  • Хронический цервицит, то есть негонококковый нехламидийный цервицит. [37]
  • Вульвовагинит.

  • Воспалительные заболевания органов малого таза. Лихорадка, дисменорея, дисхезия, зуд или жжение вульвовагинальной области, гнойные выделения из влагалища, которые могут быть окрашены кровью, боль в области таза, болезненность при движении шейки матки, бесплодие, инфекционный цервицит в анамнезе способствует диагностике воспалительного заболевания органов малого таза.

  • Десквамативный воспалительный вагинит.Это хронический воспалительный вагинит, наиболее часто встречающийся у женщин в перименопаузе. Его лечат вагинальным кремом с клиндамицином 2%, вагинальным кремом с гидрокортизоном 10% или вагинальными суппозиториями 25 мг кортизона ацетата. Было отмечено, что в рефрактерных случаях может быть полезна абляция. [1]
  • Беременность

Прогноз

Выворот шейки матки обычно не вызывает медицинских осложнений. Исследования показывают, что рутинное лечение выворота шейки матки бесполезно.Только женщины с симптомами должны рассматривать лечение. В противном случае проблема обычно разрешается сама собой, сверхурочно. [3] [38]

Тем не менее, эктропион шейки матки увеличивает уязвимость заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, включая хламидиоз, цервицит, гонорею и ВИЧ. [21] Исследования показали, что польза от лечения выворота шейки матки проявляется только в некоторых группах, например, у женщин из группы высокого риска, которые с большей вероятностью могут заразиться этими инфекциями. В противном случае лечение женщин от выворота шейки матки среди населения в целом не обеспечивает достаточной защиты от этих инфекций, учитывая большое количество женщин, прошедших лечение.

Хотя эктропион шейки матки может предрасполагать к инфекции ВПЧ, он не является предшественником интраэпителиальной неоплазии шейки матки и рака шейки матки. Вместо этого было обнаружено, что не эктропион шейки матки, а процесс плоскоклеточной метаплазии приводит к повышенной уязвимости к инфекции HPV 16, которая имеет злокачественный потенциал. Это связано с тем, что процесс репликации и дифференцировки клеток-хозяев во время плоскоклеточной метаплазии может быть благоприятной почвой для репликации вируса ВПЧ. [39]

Выворот шейки матки не приводит к бесплодию.Не оказывает вредного воздействия на беременность или плод.

Осложнения

Хотя эктропион шейки матки проходит со временем, он создает уязвимую почву для посева различных инфекций, передаваемых половым путем, наиболее распространенным из которых является хламидийный цервицит. Выворот шейки матки может быть изнурительным для женщин, у которых наблюдаются обильные выделения из влагалища или частые вагинальные кровотечения. Однако соответствующее лечение помогает облегчить эти симптомы.

Легкие осложнения могут быть отмечены после абляционных методов лечения.Эти осложнения включают легкое вагинальное кровотечение, раздражение влагалища, скудные выделения из влагалища или спазматическую боль в области таза. Однако они не мешают повседневной жизни и проходят через несколько недель после процедуры. Преимущества терапии, включая долгосрочное облегчение симптомов и безопасную, простую и недорогую амбулаторную процедуру, намного перевешивают незначительные риски.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациенты с шейным эктропионом могут не знать, что у них он есть, пока он не будет диагностирован при обычном гинекологическом осмотре или мазке Папаниколау.Наличие таких симптомов, как вагинальное кровотечение, диспареуния, обильные выделения из влагалища, может настораживать пациенток. Пациентов обычно беспокоит возможность рака шейки матки, цервицита и бесплодия.

Важно рассказать пациенту о доброкачественности эктропиона шейки матки. Это не связано с патологическими состояниями, но требуется проведение других тестов, чтобы исключить возможность этих состояний. Пациент должен быть полностью проинформирован о доступных методах лечения и предлагаемом лечении, если симптомы беспокоят.Это поможет ослабить страх перед ненужным финансовым бременем, последствиями для работы из-за частых посещений больницы и нарушения репродуктивного и сексуального здоровья.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Выворот шейки матки представляет собой диагностическую дилемму. У этих пациентов могут быть неспецифические признаки и симптомы, такие как выделения из влагалища от белого до желтого цвета, посткоитальное или межменструальное кровотечение, боль в области таза и диспареуния. Такие признаки и симптомы приводят к множеству дифференциальных диагнозов, включая состояния, которые могут иметь шейное, вагинальное или вульварное происхождение.Межпрофессиональная команда, которая обеспечивает целостный и комплексный подход к формулированию плана управления, может помочь достичь наилучших возможных результатов.

Хотя гинеколог всегда оказывает помощь пациентам с выворотом шейки матки, важно проконсультироваться с межпрофессиональной группой специалистов, в которую входят радиолог, хирург и инфекционист. Вмешательства, проводимые для исключения более тяжелых состояний, пагубно сказываются на психической, социальной и сексуальной жизни женщин.Поэтому следует проконсультироваться с социальным работником, а медсестры по месту жительства, как важные члены межпрофессиональной группы, будут помогать в обучении и поддержке пациента и его семьи. Чем раньше будет исключена возможность инфекций, доброкачественных новообразований и злокачественных новообразований, тем лучше прогноз и исход. Сотрудничество, совместное принятие решений и общение — ключевые элементы для хорошего результата.

Рисунок

Эндоцервикальный полип. Полипы шейки матки часто встречаются в репродуктивном возрасте и могут быть обнаружены при эктропионе.На этом снимке слизистой оболочки шейки матки типичные эндоцервикальные железы с отечной стромой с явным застоем. Предоставлено Fabiola Farci, MD (подробнее …)

Ссылки

1.
Mitchell L, King M, Brillhart H, Goldstein A. Цервикальный эктропион может быть причиной десквамативного воспалительного вагинита. Sex Med. 2017 Сентябрь; 5 (3): e212-e214. [Бесплатная статья PMC: PMC5562466] [PubMed: 28460993]
2.
Chang AR. «Эрозия» шейки матки; анахронизм.Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1991 ноябрь; 31 (4): 358-62. [PubMed: 1799353]
3.
Голдакр М.Дж., Лаудон Н., Ватт Б., Грант Дж., Лаудон Д.Д., Макферсон К., Весси М.П. Эпидемиология и клиническое значение эрозии шейки матки у женщин, обращающихся в клинику планирования семьи. Br Med J. 1978, 25 марта; 1 (6115): 748-50. [Бесплатная статья PMC: PMC1603278] [PubMed: 630328]
4.
Райт К.О., Мохаммед А.С., Салису-Олатунджи О., Куйину Ю.А. Эктропион шейки матки и внутриматочное контрацептивное средство (IUCD): пятилетнее ретроспективное исследование клиентов медицинского учреждения третичного уровня в Лагосе, Нигерия.BMC Res Notes. 2014 23 декабря; 7: 946. [Бесплатная статья PMC: PMC4307624] [PubMed: 25539789]
5.
Madile BM. Эпителий шейки матки от возраста плода до подросткового возраста. Obstet Gynecol. 1976 Май; 47 (5): 536-9. [PubMed: 1264400]
6.
Якобсон Д.Л., Перальта Л., Грэм Н.М., Зенилман Дж. Гистологическое развитие эктопии шейки матки: связь с репродуктивными гормонами. Sex Transm Dis. 2000 Май; 27 (5): 252-8. [PubMed: 10821596]
7.
Райх О., Регауэр С., Макклагагейдж В.Г., Бержерон К., Редман К.Определение зоны трансформации шейки матки и плоскостолбчатого соединения: можем ли мы достичь общего кольпоскопического и гистологического определения? Int J Gynecol Pathol. 2017 ноя; 36 (6): 517-522. [PubMed: 28639968]
8.
Autier P, Coibion ​​M, Huet F, Grivegnee AR. Расположение зоны трансформации и интраэпителиальная неоплазия шейки матки. Br J Рак. 1996 август; 74 (3): 488-90. [Бесплатная статья PMC: PMC2074626] [PubMed: 8695371]
9.
Maqueo M, Azuela JC, Calderon JJ, Goldzieher JW.Морфология шейки матки у женщин, получавших синтетические прогестины. Am J Obstet Gynecol. 1 декабря 1966 г .; 96 (7): 994-8. [PubMed: 4162849]
10.
Ostergard DR. Влияние беременности на плоскоколонный переход шейки матки у пациентов с аномальной цитологией шейки матки. Am J Obstet Gynecol. 1979, 1 августа; 134 (7): 759-60. [PubMed: 463976]
11.
Ли В., Тобин Дж. М., Фоли Э. Связь эктопии шейки матки с инфекцией хламидиоза у молодых женщин. J Fam Plann Reprod Health Care.2006 апр; 32 (2): 104-6. [PubMed: 16824301]
12.
Де Лука Брунори I, Факкини В., Филиппески М., Баттини Л., Джусти Г., Романи Л., Сцида П., Урбано М. Клеточно-опосредованный иммунитет в ходе эктропиона шейки матки. Clin Exp Obstet Gynecol. 1994; 21 (2): 105-7. [PubMed: 7

8]
13.
Моррисон С.С., Брайт П., Вонг Э.Л., Квок С., Якобсон И., Гайдос, Калифорния, Такер Х.Т., Блюменталь, PD. Использование гормональных контрацептивов, эктопия шейки матки и приобретение цервикальных инфекций. Sex Transm Dis.2004 сентябрь; 31 (9): 561-7. [PubMed: 15480119]
14.
Венкатеш К.К., Ку-Увин С. Оценка взаимосвязи между эктопией шейки матки и восприимчивостью к ВИЧ: значение для профилактики ВИЧ у женщин. Am J Reprod Immunol. 2013 февраль; 69 Дополнение 1: 68-73. [PubMed: 23057756]
15.
Monroy OL, Aguilar C, Lizano M, Cruz-Talonia F., Cruz RM, Rocha-Zavaleta L. Распространенность генотипов вируса папилломы человека и антивирусные ответы IgA слизистой оболочки у женщин с шейным отделом матки. эктопия. J Clin Virol.2010 Янв; 47 (1): 43-8. [PubMed: 19

7]
16.
Kleppa E, Holmen SD, Lillebø K, Kjetland EF, Gundersen SG, Taylor M, Moodley P, Onsrud M. Эктопия шейки матки: ассоциации с инфекциями, передаваемыми половым путем, и ВИЧ. Поперечное исследование старшеклассников в сельских районах Южной Африки. Половая трансмиссия. 2015 Март; 91 (2): 124-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4345922] [PubMed: 25281761]
17.
Junior JE, Giraldo PC, Gonçalves AK, do Amaral RL, Linhares IM. Эктопия шейки матки в репродуктивном возрасте: цитологические и микробиологические данные.Diagn Cytopathol. 2014 Май; 42 (5): 401-4. [PubMed: 24166971]
18.
Casey PM, Long ME, Marnach ML. Аномальный вид шейки матки: что делать, когда волноваться? Mayo Clin Proc. 2011 февраль; 86 (2): 147-50; quiz 151. [Бесплатная статья PMC: PMC3031439] [PubMed: 21270291]
19.
Joshi SN, Das S, Thakar M, Sahasrabuddhe V, Kumar BK, Callahan M, Mauck C. Кольпоскопически наблюдали сосудистые изменения в шейке матки в отношение к гормональному фону и менструальному циклу. J Low Genit Tract Dis.Октябрь 2008; 12 (4): 293-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4123683] [PubMed: 18820544]
20.
Село-Оджеме Д.О., Дайуб Н., Патель А., Мета М. Клинико-патологическое исследование посткоитального кровотечения. Arch Gynecol Obstet. 2004 июл; 270 (1): 34-6. [PubMed: 15224216]
21.
Critchlow CW, Wölner-Hanssen P, Eschenbach DA, Kiviat NB, Koutsky LA, Stevens CE, Holmes KK. Детерминанты эктопии шейки матки и цервицита: возраст, оральная контрацепция, специфическая цервикальная инфекция, курение и спринцевание.Am J Obstet Gynecol. 1995 Август; 173 (2): 534-43. [PubMed: 7645632]
22.
Stillo A, Bianco V, Lorenzin MG, Franzosi N. [Кольпоскопическая оценка эпителия шейки матки во время пероральной контрацепции. Контролируемое клиническое исследование. Энн Остет Гинекол Мед Перинат. 1989 ноябрь-декабрь; 110 (6): 296-304. [PubMed: 2700878]
23.
Slimani O, Ben Temim R, Makhlouf T, Mathlouthi N, Attia L. Цитоколпо-гистологическая корреляция: об аналитическом исследовании 120 кольпоскопий. Tunis Med.2016 Октябрь; 94 (10): 616-620. [PubMed: 28972254]
24.
Гей С., Риль С., Рамана Р., Десмулин Г., Виолейн Б. [Криотерапия в лечении симптоматической эктопии шейки матки]. Gynecol Obstet Fertil. 2006 Март; 34 (3): 214-23. [PubMed: 16530444]
25.
Чекмез Й., Шанлыкан Ф., Гечмен А, Вурал А, Тюркмен С.Б. Криотерапия — друг или враг при симптоматической эктопии шейки матки? Med Princ Pract. 2016; 25 (1): 8-11. [Бесплатная статья PMC: PMC5588317] [PubMed: 26436550]
26.
Baram A, Paz GF, Peyser MR, Schachter A, Homonnai ZT. Лечение эктропиона шейки матки криохирургией: влияние на характеристики цервикальной слизи. Fertil Steril. 1985 Янв; 43 (1): 86-9. [PubMed: 3838091]
27.
Ага Дж., Шарифзаде М., Хоссейнзаде А. Криотерапия как метод облегчения симптомов эктопии шейки матки: рандомизированное клиническое испытание. Oman Med J. 2019 июл; 34 (4): 322-326. [Бесплатная статья PMC: PMC6642705] [PubMed: 31360321]
28.
Yang K, Li J, Liu Y, Ma B, Roberts H, Tan J, Tian J, Wu T, Zhang P.Микроволновая терапия при вывороте шейки матки. Кокрановская база данных Syst Rev.17 октября 2007 г .; (4): CD006227. [PubMed: 17943899]
29.
Де Лука Брунори I, Урбано М., Романи Л., Тарани А., Фелипетто Р., Баттини Л., Амато А., Андреони П. [Клинико-морфологические изменения эктропиона после лечения полидезоксирибонуклеотидом (PDRN )]. Энн Остет Гинекол Мед Перинат. 1990 ноябрь-декабрь; 111 (6): 379-87. [PubMed: 2102065]
30.
де Лука Брунори I, Баттини Л., Филиппески М., Романи Л., Тарани А., Урбано М.[Местная терапия плацентарным полидезоксирибонуклеотидом при эктопии и эктропионе шейки матки]. Энн Остет Гинекол Мед Перинат. 1989, январь-февраль; 110 (1): 35-41. [PubMed: 2757327]
31.
Hua X, Zeng Y, Zhang R, Wang H, Diao J, Zhang P. Использование богатой тромбоцитами плазмы для лечения симптоматической эктопии шейки матки. Int J Gynaecol Obstet. 2012 Октябрь; 119 (1): 26-9. [PubMed: 22835570]
32.
Dawood AS, Salem HA. Текущие клинические применения богатой тромбоцитами плазмы при различных гинекологических заболеваниях: оценка теории и практики.Clin Exp Reprod Med. 2018 июн; 45 (2): 67-74. [Бесплатная статья PMC: PMC6030616] [PubMed: 29984206]
33.
Chen J, Zhou D, Liu Y, Peng J, Li C, Chen W, Wang Z. Сравнение ультразвуковой терапии и лазерной терапии симптоматической шейки матки эктопия. Ультразвук Med Biol. 2008 ноя; 34 (11): 1770-4. [PubMed: 18471953]
34.
Li C, Xiong X, Li Y, Li J, Peng B, Wang Z, Chen W. Терапевтические эффекты сфокусированного ультразвука у 4014 пациентов с симптоматической эктопией шейки матки.Ультразвук Med Biol. 2013 Апрель; 39 (4): 604-10. [PubMed: 23497842]
35.
Cotarcea S, Stefanescu C, Adam G, Voicu C, Cara M, Comanescu A, Cernea N, Pană R. Важность ультразвукового мониторинга нормального и пораженного лечения шейного эктропиона. Curr Health Sci J. 2016, апрель-июнь; 42 (2): 188-196. [Бесплатная статья PMC: PMC6256153] [PubMed: 30568831]
36.
Митчелл Х. Выделения из влагалища — причины, диагностика и лечение. BMJ. 2004 29 мая; 328 (7451): 1306-8. [Бесплатная статья PMC: PMC420177] [PubMed: 15166070]
37.
Mattson SK, Polk JP, Nyirjesy P. Хронический цервицит: особенности и ответ на терапию. J Low Genit Tract Dis. 2016 июл; 20 (3): e30-3. [PubMed: 27243142]
38.
Machado Junior LC, Dalmaso AS, Carvalho HB. Доказательства преимуществ лечения эктопии шейки матки: обзор литературы. Сан-Паулу Med J. 2008 6 марта; 126 (2): 132-9. [PubMed: 18553039]
39.
Hwang LY, Ma Y, Shiboski SC, Farhat S, Jonte J, Moscicki AB. Активная плоскоклеточная метаплазия эпителия шейки матки связана с последующим заражением вирусом папилломы человека 16 среди здоровых молодых женщин.J Infect Dis. 2012 15 августа; 206 (4): 504-11. [Бесплатная статья PMC: PMC34

] [PubMed: 22696500]

Эрозия шейки матки — обзор

Случай 3 Комбинированное шинирование с заменой зуба и мягких тканей, прямой и косвенный метод

Основные цели дооперационного протезирования у пародонтальных пациентов включают стабилизацию подвижных зубов, замену утраченных или отсутствующих зубов и эстетическую коррекцию дефектов, возникших в результате предыдущей операции, травмы или самого процесса заболевания.Этот случай демонстрирует использование ряда стоматологических реставраций, используемых уникальным образом для достижения этих целей.

Система армирования стекловолокном GlasSpan, состоящая из канатов и лент из травленого стекловолокна, обработанных силаном, служила для укрепления пародонтальной шины из композитной пластмассы, устраняя при этом необходимость в неприглядной опоре из литого металла или изогнутой проволоки при окончательной реставрации. . Он также служил матрицей, на которой был построен понтик. Понтик был изготовлен косвенно в лаборатории с использованием обычного композитного полимера для боковых отделов зубов.Высокая температура плавления керамического волокна GlasSpan позволила термическому отверждению понтика под давлением повысить твердость его поверхности. Композитный полимер цвета десны был прикреплен непосредственно к поверхности зубов, где произошла рецессия, и включен в тканевую основу понтика, чтобы заменить потерянную ткань альвеолярного гребня. Нижеследующее описание случая призвано дать клиницисту представление о полезности этих современных материалов и методов и о том, как они могут упростить проблемы, обычно встречающиеся на этапе дооперационного протезирования при комплексной терапии пародонта или альтернативной терапии, если это необходимо.

Пациентка 61 года сообщила о дискомфорте в верхнем правом квадранте, вызванном подвижностью ее второго двустворчатого зуба при жевании (рис. 12-8, A ). Клиническое и рентгенологическое обследование показало, что зуб, хотя и демонстрирует степень подвижности 2, имеет достаточную опору для включения в будущий постоянный протез, но требует немедленной стабилизации (рис. 12-8, B ). Первая и вторая двустворчатые кости, на которых были обнаружены участки рецессии десны, эрозия шейки матки и ранее наложенные реставрации с текущим кариесом на их лицевых поверхностях, были неэстетично «длинными» на вид.Верхний правый первый коренной зуб отсутствовал, а второй коренной зуб был сильно восстановлен амальгамой.

Во время первого клинического посещения были получены: альгинатный оттиск восстанавливаемой дуги, контр-оттиск для непрямого лабораторного изготовления переходного моста и регистрация прикуса (рис. 12-8, C ).

В это время были выбраны оттенки для понтика и основы мягких тканей (рис. 12-8, D ). Для промежуточного звена был выбран Lumin A-3.5, и с помощью цветовой шкалы Gingiblend было определено, что композит со средним тонированием десны был наиболее близким оттенком к прилегающей прикрепленной десне.Добавив модификатор белого цвета, удалось добиться более точного соответствия оттенка натуральным мягким тканям. Тестовый образец смешивали и полимеризовали на зубочистке, чтобы подтвердить пригодность цветовой смеси. Впечатления лились. Клиническое примечание: Все последующие этапы изготовления протеза могут быть выполнены стоматологом или лаборантом.

В лаборатории модели были смонтированы и сочленены. Место крепления было отмечено карандашом (Рисунок 12-8, E ).Опорные зубы были подготовлены на модели для приема непрерывной нити веревки GlasSpan (рис. 12-8, F и G ). Это может быть прямой канал, канал в форме подковы или препарирование класса II. Веревку GlasSpan поместили в препарат на модели и прикрепили к области понтика с помощью текучей композитной смолы (рис. 12-8, H ). Свободные концы GlasSpan были обрезаны (рис. 12-8, I ). Вся часть GlasSpan для установки понтика также была обработана прозрачной смолой и покрыта пастой для фиксации керамического шпона (рис. 12-8, J ).Понтик был построен непосредственно на веревке с использованием композитной пластмассы для задней части (рис. 12-8, K ). Для этой цели можно использовать реставрационную систему из самоотверждаемой, светоотверждаемой или термически обработанной смолы. Поскольку GlasSpan принимает все композитные и акриловые смолы, технический специалист может выбрать систему, с которой он или она лучше всего знаком или которая уже доступна в лаборатории.

Тканевая основа понтика была создана из предварительно определенной цветовой смеси композитной смолы цвета десен.Из-за смещения зубов доступное пространство позволило создать промежуточный мост с мезио-дистальным размером, приближенным к двустворчатому (рис. 12-8, L и M ).

Во время второго визита была проведена местная анестезия для обеспечения комфорта пациента. Хотя окклюзионные каналы или препараты класса II обычно подходят для установки веревки GlasSpan, второй моляр с обширной реставрацией амальгамой и рецидивирующим кариесом потребовал более обширной подготовки (рис. 12-8, N ).Примерка комбинации шины и мостовидного протеза GlasSpan подтвердила правильную посадку и адаптацию гребня, а также адекватную подготовку зубов, хорошее соответствие цвета и достаточное удлинение опорного материала GlasSpan (Рисунок 12-8, O ). Второй моляр протравили 37% фосфорной кислотой в течение 10-15 секунд и наложили стоматологический клей. Утраченную структуру зуба восстановили композитным полимером для боковых зубов цвета зуба. В окклюзионной поверхности композита был проделан канал для приема веревки GlasSpan.В композит также было помещено углубление, простирающееся от существующего края мягких тканей на губной поверхности до уровня, на котором должен был создаваться новый край десны. Он был заполнен ранее выбранным оттенком композитного материала цвета десны, а затем подвергнут световой полимеризации.

Гибкие крепления мостовидного протеза были обработаны соответствующими смолами, как описано ранее (Рисунок 12-8, P ). Поверхности зубов были подготовлены с использованием стоматологического адгезива (рис. 12-8, Q ).Слой заднего композитного материала был помещен на дно препарированного зуба, и мост был установлен на место (Рисунок 12-8, R ). Пациенту было предложено прикусить, чтобы помочь установить мост, пока композит светоотверждается. Аттачменты GlasSpan были полностью покрыты реставрационной композитной смолой до уровня окклюзионных поверхностей, которые затем были полимеризованы с помощью полимеризационной лампы (Рисунок 12-8, S ). Окклюзия была проверена и скорректирована (Рисунок 12-8, T ).Для открытия зазоров, создания приемлемых контуров и придания реставрации окончательного блеска поверхности использовались обычные рифленые карбиды, интерпроксимальные резцы и полировальные средства (рис. 12-8, U ).

Удалили существующие реставрации с лицевых поверхностей двустворчатых зубов и удалили рецидивирующий кариес (рис. 12-8, V ). Чтобы избежать «длинного» вида зубов и установить более приятный баланс между длиной коронки и высотой мягких тканей, была использована комбинация композитного материала цвета зуба и десны, как описано ранее (Рис. 12-8, W и X ).Рифленые карбиды, за которыми следовала композитная полировальная паста (Рисунок 12-8, Y ), придали окончательный контур и блеск композитным поверхностям.

Эстетический результат успешно устранил подвижность в квадранте и предложил уникальный метод замены зубов (рис. 12-8, Z ). Эта реставрация оставалась клинически неповрежденной и эстетически привлекательной в течение 15 лет на момент написания этой статьи.

Лечение осложнений, связанных с сеткой и трансплантатом, в гинекологической хирургии

Номер 694 (Подтверждено в 2021 году)

Комитет по гинекологической практике

Американское урогинекологическое общество

Это заключение комитета было разработано Американским колледжем акушеров и гинекологов и Комитетом практикующих врачей гинекологов Америки.

Этот документ отражает новейшие клинические и научные достижения на дату выпуска и может быть изменен. Информация не должна толковаться как предписывающая исключительный курс лечения или процедуры, которым необходимо следовать.


РЕФЕРАТ: Этот документ посвящен лечению осложнений, связанных с сеткой, используемой для коррекции стрессового недержания мочи или пролапса тазовых органов. Постоянное вагинальное кровотечение, выделения из влагалища или рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей после установки сетки должны потребовать обследования и возможной дальнейшей оценки на предмет воздействия или эрозии.Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование необходимы при диагностике осложнений, связанных с сеткой и трансплантатом. Четкое понимание местоположения и степени размещения сетки, а также симптомов пациента и целей терапии необходимо для планирования подходов к лечению. Важно, чтобы лечащий акушер-гинеколог или другой гинеколог, который пытается изменить или удалить имплантированную сетку, был осведомлен о деталях процедуры индексации. Диагностическое обследование при подозрении на осложнение, связанное с сеткой, может включать цистоскопию, проктоскопию, колоноскопию или радиологическую визуализацию.Эти тесты следует проводить, чтобы ответить на конкретные вопросы, связанные с менеджментом. Учитывая разнообразный характер осложнений, связанных с операцией на сетке тазового дна, универсальных рекомендаций относительно минимального тестирования не существует. Подходы к лечению осложнений, связанных с сеткой, при хирургии тазового дна включают наблюдение, физиотерапию, лекарства и хирургическое вмешательство. Акушеры-гинекологи должны консультировать женщин, которые рассматривают возможность хирургической ревизии или удаления сетки, о сложных обменах, которые могут происходить между положительными и отрицательными функциями тазового дна при каждой дополнительной процедуре, начиная с имплантации устройства.Подробное консультирование относительно рисков и преимуществ операции по пересмотру или удалению сетки имеет важное значение и может быть проведено наиболее тщательно клиницистом, имеющим опыт выполнения этих процедур. Для женщин, у которых нет симптомов, вмешательство не имеет значения.


Рекомендации

Американский колледж акушеров и гинекологов и Американское урогинекологическое общество дают следующие рекомендации:

  • Кратковременная дисфункция мочеиспускания после установки синтетического мидуретрального слинга является обычным явлением, и при улучшении можно выжидательно лечить. до 6 недель.Тем не менее, ретенция (невозможность опорожнения мочевого пузыря) или пустоты небольшого объема с большим остаточным объемом постмошного пузыря требуют более раннего вмешательства.

  • Бессимптомное воздействие макропористых сеток из моноволокна можно контролировать выжидательно.

  • Проба вагинального эстрогена может быть предпринята для небольших (например, менее 0,5 см) воздействия сетки.

  • Стойкое вагинальное кровотечение, выделения из влагалища или рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (ИМП) после установки сетки должны потребовать обследования и возможной дальнейшей оценки на предмет воздействия или эрозии.

  • Тазовая боль (включая диспареунию), возможно, связанная с неэкспонированной сеткой, является сложной, может не поддаваться удалению сетки и требует направления к клиницисту с соответствующей подготовкой и опытом, например к специалисту по тазовой медицине и реконструктивной хирургии. .

  • Операция по удалению сетки не должна выполняться без особых терапевтических показаний.

Цель этого документа — предоставить акушерам-гинекологам рекомендации по лечению простых осложнений с использованием сетки.В этом документе также предлагается направление к клиницисту с соответствующей подготовкой и опытом, например, к специалисту по тазовой медицине и реконструктивной хирургии для женщин, при осложнениях, связанных с сеткой, связанных с операцией по выпадению влагалища.


Предпосылки и общие принципы

В гинекологической хирургии могут использоваться трансплантаты или сетка, когда хирургическая процедура требует использования мостовидного материала для укрепления естественных структур. Термин «трансплантат» относится к биологическому материалу, полученному от человека или животного (ксенотрансплантат).Аутологичные трансплантаты могут быть получены от одного и того же человека, а аллотрансплантаты — от человеческих доноров или трупов. В гинекологической хирургии сетка относится к синтетическому материалу (обычно полипропилену). Из-за осложнений, связанных с мультифиламентной синтетической сеткой и синтетической сеткой с мелкими порами, в настоящее время в Соединенных Штатах используются синтетические сетки 1-го типа (моноволокна с большим размером пор). Этот документ посвящен лечению осложнений, связанных с сеткой, используемой для коррекции стрессового недержания мочи (SUI) или пролапса тазовых органов (POP).


Клинические проявления осложнений

Воздействие вагинальной сетки может протекать полностью бессимптомно. Кроме того, обнажение вагинальной сетки может вызывать такие симптомы, как кровянистые выделения или кровотечение, выделения, боль или боль во время секса (для пациента или партнера). Стойкое вагинальное кровотечение, выделения из влагалища или рецидивирующие ИМП после установки сетки должны потребовать обследования и возможной дальнейшей оценки на предмет воздействия или эрозии. Боль может быть постоянной или связанной только с активностью (например, сексом).Кроме того, боль часто бывает сложной и многофакторной, и может потребоваться мультидисциплинарный подход.


Диагностическая оценка осложнений с сеткой и трансплантатом

Тщательный анамнез и физикальное обследование имеют важное значение при диагностике осложнений с сеткой и трансплантатом. В контексте POP трансплантаты и сетка могут быть размещены абдоминально (например, сакрокольпопексия) или трансвагинально (например, апикальная, передняя и, реже, задняя пластика с сеткой). Четкое понимание местоположения и степени размещения сетки, а также симптомов пациента и целей терапии необходимо для планирования подходов к лечению.Важно, чтобы лечащий акушер-гинеколог или поставщик гинекологической помощи, который пытается изменить или удалить имплантированную сетку, были осведомлены о деталях процедуры индексации. Предыдущие оперативные отчеты часто являются лучшим источником для получения этой информации. Оперативные отчеты о предыдущих попытках ревизии или удаления имплантированного материала также должны быть просмотрены. Сетка может быть имплантирована в анатомические структуры таза различными способами. Площадь поверхности имплантированного сетчатого материала также варьируется в зависимости от хирургических доступов и устройств.Хотя каждое устройство предназначено для крепления поддерживающей сетки к определенным структурам таза, результат может быть различным. Некоторые тазовые структуры, которые использовались для фиксации сетки, включают крестцово-остистую связку, крестцово-бугристую связку, запирательную мембрану и мышцы приводящего отдела, а также переднюю продольную связку. Структуры таза могут быть повреждены во время или после операций с использованием сетки. Примерами этих структур являются крестец 1, мочевой пузырь 2 и прямая кишка 3. Диагностическое обследование при подозрении на осложнение, связанное с сеткой, может включать цистоскопию, проктоскопию, колоноскопию или радиологическую визуализацию.Эти тесты следует проводить, чтобы ответить на конкретные вопросы, связанные с менеджментом. Учитывая разнообразный характер осложнений, связанных с операцией на сетке тазового дна, универсальных рекомендаций относительно минимального тестирования не существует.


Общие принципы лечения осложнений, связанных с сеткой и трансплантатом

Подходы к лечению связанных с сеткой осложнений в хирургии тазового дна включают наблюдение, физиотерапию, прием лекарств и хирургическое вмешательство. В таблице 1 представлен обзор конкретных осложнений, связанных с сеткой и трансплантатом, и вариантов лечения.Могут быть настройки, при которых наблюдение за обнаженной сеткой является разумным. 4. Хирургическое вмешательство или направление не всегда необходимо при обнажении сетки во влагалище типа 1 (мононити и макропористые). Бессимптомное воздействие макропористых сеток из моноволокна можно контролировать выжидательно. Женщинам с симптомами можно попробовать ввести вагинальный эстроген при небольших (например, менее 0,5 см) контактах с сеткой. Местный эстроген может улучшить или устранить воздействие сетки, хотя существует мало проспективных сравнительных данных, подтверждающих этот подход.Период 6–12 недель — разумный период, чтобы попробовать эстроген местного действия.

Одно многоцентровое исследование осложнений, связанных с сеткой после реконструктивной хирургии, показало, что 60% женщин требовали двух или более вмешательств и что первое вмешательство было хирургическим примерно в половине случаев 5. Эти процедуры сложны и к ним следует подходить с осторожностью. Хирурги, которые не знакомы с первоначальной процедурой индексации или с вопросами управления, которые следуют за ней, должны направить пациента к хирургу, который знаком с этими типами ремонта.


Информированное согласие

Акушер-гинеколог должен проконсультировать женщин, которые рассматривают возможность хирургической ревизии или удаления сетки, о сложных обменах, которые могут происходить между положительными и отрицательными функциями тазового дна во время каждой дополнительной процедуры, начиная с имплантации устройства. Подробное консультирование относительно рисков и преимуществ операции по пересмотру или удалению сетки имеет важное значение и может быть проведено наиболее тщательно клиницистом, имеющим опыт выполнения этих процедур.


Осложнения: мидуретральный слинг

Значительные данные по безопасности и эффективности подтверждают роль синтетических сетчатых мидуретральных слингов в качестве основного хирургического метода лечения у женщин с SUI 6. Однако могут возникнуть осложнения, связанные с сеткой.

Расстройства мочеиспускания

Ведение неполного мочеиспускания после установки мидуретрального слинга зависит от основной этиологии. В целом, быстрое лечение неполного мочеиспускания важно для облегчения дискомфорта пациента и предотвращения осложнений, связанных с повышенным давлением в мочевом пузыре.Дисфункция мочеиспускания может возникнуть после любого типа процедуры по устранению недержания мочи. В этом документе основное внимание уделяется лечению с помощью мидуретрального слинга.

Кратковременная дисфункция мочеиспускания

Кратковременная дисфункция мочеиспускания после наложения синтетического мидуретрального слинга является обычным явлением и, в случае улучшения, может контролироваться выжидательно в течение 6 недель. Тем не менее, ретенция (невозможность опорожнения мочевого пузыря) или пустоты небольшого объема с большим остаточным объемом постмошного пузыря требуют более раннего вмешательства.Новые трудности с опорожнением мочеиспускания после мидуретрального слинга часто носят временный характер, и этиология может включать отек периуретральной ткани, анестезирующие эффекты, опиаты, боль или обструкцию выходного отверстия. В большинстве случаев неполное опорожнение мочевого пузыря после установки перевязки в середине уретры проходит самостоятельно и разрешается при выжидательной тактике. В проспективном рандомизированном хирургическом исследовании 600 женщин, перенесших мидуретральную слинг-операцию, частота неполного опорожнения мочевого пузыря составила 20% на 1-й день после операции, 6% через 2 недели и 2% через 6 недель 7.Очень немногие женщины в этом испытании перенесли операцию по снятию повязки. У женщин с нормальным исходным мочеиспусканием большая часть дисфункции мочеиспускания после операции слинг-мидуретрального слинга разрешается спонтанно.

Испытание мочеиспускания перед выпиской из больницы может помочь в раннем послеоперационном периоде определить, есть ли у пациента риск чрезмерного растяжения. Если у пациента обнаруживается послеоперационное затруднение мочеиспускания, ее следует лечить консервативно с постоянной катетеризацией или чистой периодической самокатетеризацией для предотвращения чрезмерного растяжения.Чрезмерное растяжение мочевого пузыря может вызвать травму, связанную с растяжением, что увеличивает время, необходимое для катетеризации. Чистая периодическая самокатетеризация предпочтительна для удобства пациента (и часто комфорта) и снижения общего риска инфицирования 8. Однако для женщин, которые не могут выполнить чистую периодическую самокатетеризацию, временный постоянный катетер является вариантом. Подавляющие антибиотики в это время не показаны. 8 9. Инфекцию мочевыводящих путей можно отсортировать и лечить в соответствии с обычными рекомендациями.

У женщин, выполняющих чистую периодическую самокатетеризацию, если остаточный объем мочевого пузыря после мочеиспускания становится менее 150 мл три раза подряд, вспомогательное дренирование мочевого пузыря может прекратиться. Пациенты, которым требуются постоянные катетеры для вспомогательного дренирования мочевого пузыря, должны иметь непрерывный дренаж с еженедельными исследованиями мочеиспускания до тех пор, пока остаточный объем не станет менее 150 мл. Если пациентка демонстрирует постоянное улучшение (уменьшение) остаточного объема с течением времени, целесообразно контролировать ее прогресс в течение 6 недель; однако, если остаточный объем остается постоянно высоким (более 150 мл) в течение 6 недель, следует рассмотреть возможность снятия перевязки.У пациента со значительной дисфункцией мочеиспускания (например, с задержкой мочеиспускания [неспособность к мочеиспусканию вообще], или если пациент мочеиспускает только 50 мл или 100 мл с высоким остаточным объемом мочевого пузыря после мочеиспускания), у которого не было растяжения, акушер-гинеколог или другой гинеколог должен рассмотреть возможность ослабления или снятия петли примерно через 2 недели.

Рецидив СНМ после снятия слинга в связи с обструкцией встречается примерно у 40% женщин 10. В одном случае из 23 женщин, перенесших снятие вагинальной ленты без натяжения по поводу дисфункции мочеиспускания, 61% женщин оставались здоровыми через 6 недель после процедуры освобождения, 26 % сообщили об улучшении симптомов SUI по сравнению с исходным уровнем, а 13% имели рецидив SUI 10.В другой серии, в которую вошли 107 женщин, 49% женщин сообщили о рецидиве SUI и 14% перенесли повторную операцию по поводу SUI после снятия слинга 11. Остается неясным, влияет ли время снятия слинга (раннее или позднее) на исходы SUI.

Долговременная дисфункция мочеиспускания

При подозрении на долговременную дисфункцию мочеиспускания (обычно 3 месяца или дольше) после срединного уретрального слинга рекомендуется направление к клиницисту с соответствующей подготовкой и опытом, например к специалисту по тазовой медицине и реконструктивной хирургии. размещение.Обструкция выходного отверстия мочевого пузыря из-за мидуретрального слинга может привести к мочеиспусканию под высоким давлением, что приводит к рефлюксу мочеточника, расширению верхних мочевых путей, ухудшению функции почек и декомпенсации детрузора. Оценка включает в себя полную историю предыдущих процедур и получение данных о типе выполненной процедуры по борьбе с недержанием. Также следует проанализировать исходные модели или исследования мочеиспускания и любые последующие результаты многоканального уродинамического тестирования, включая исследования опорожнения. Важно узнать об общих проблемах со здоровьем, которые могут повлиять на функцию мочеиспускания, таких как диабет, запор или неврологические заболевания.Физикальное обследование должно включать осмотр органов малого таза для оценки дисфункции мышц тазового дна или POP. Также следует учитывать неврологическую этиологию. Важно попытаться определить основную этиологию дисфункции мочеиспускания и определить, в какой степени ее можно отнести к мидуретральному слингу, причем наиболее важным фактором является временная взаимосвязь. Если до наложения перевязки при недержании пациент опорожняется нормально, а после этого испытывает затруднения при мочеиспускании, причиной, скорее всего, является перевязка.

Как минимум, диагностическое тестирование должно включать определение остаточного объема после мочеиспускания. Неинвазивный анализ урофлюида позволяет оценить характер мочеиспускания и максимальную скорость потока. Цистометрия наполнения может оценить функцию детрузора во время наполнения, а исследования давления-потока оценивают давление детрузора во время мочеиспускания. Низкая скорость потока при высоком давлении детрузора указывает на обструкцию выходного отверстия мочевого пузыря. Диагнозы при мочеиспускании, основанные на многоканальных уродинамических исследованиях, не имеют точности, поэтому к интерпретации этих исследований следует подходить с осторожностью 12.Цистоскопия может быть рассмотрена при подозрении на эрозию сетки.

Лечение долговременной дисфункции мочеиспускания из-за непроходимости выходного отверстия после процедуры срединного уретрального слинга — это снятие слинга. На месте предыдущего разреза или в передней борозде влагалища делается небольшой разрез, полностью изолируется повязка на всю ширину, под петлей помещается инструмент, и петля пересекается. Примечательно, что снятие повязки может не полностью устранить дисфункцию мочеиспускания, если у пациента изначально нарушена функция детрузора.

Воздействие на вагинальную сетку

Открытие сетки после процедуры мидуретрального слинга происходит в 1–2% случаев 13. Ожидаемое лечение обнаженной вагинальной сетки с местным эстрогеном или без него может быть целесообразным у бессимптомных пациентов с сеткой 1 типа. Небольшие отчеты о клинических случаях подтверждают, что может произойти спонтанная реэпителизация. 14. Если местная терапия эстрогенами не дает результатов, можно рассмотреть возможность хирургического удаления краев влагалищного разреза и повторной аппроксимации свежих краев разреза.Следует позаботиться о том, чтобы края влагалища закрывались без натяжения и вывертывались. Есть несколько опубликованных показателей успешности первичного АПВ; однако считается, что это процедура с низким уровнем риска.

Если выжидательная тактика с терапией эстрогенами и первичным повторным закрытием не увенчалась успехом и сохранение слинга остается предпочтением пациента, данных для принятия решения пациентом мало. Подходы, описанные в отчетах о случаях для сохранения функционирующего, но обнаженного мидуретрального слинга, включают транспозицию аутологичного трансплантата на всю толщину и транспозицию трансплантата Martius 15 16.Если подходы для сохранения слинга не увенчались успехом и у пациента все еще есть симптомы, можно выполнить иссечение слинга; однако существует риск повторного SUI. Иссечение всей сетки обычно не требуется.

Эрозия мочевого пузыря и уретры среднего уретрального слинга

В случае эрозии сетки в мочевой пузырь или уретру необходимо направление к специалисту, знакомому с методами реконструкции. Внутрипузырная эрозия сетки может быть связана с спаечными камнями, что затрудняет извлечение сетки с помощью минимально инвазивных подходов.Специалист может рассмотреть следующие методики: комбинированное лапароскопическое и цистоскопическое иссечение участка эродированной сетки в мочевом пузыре 17; комбинированный вагинальный и лапароскопический доступы 18; или используя инструменты для ушей, носа и горла, чтобы избежать уретротомии 19.

Боль

Боль после процедуры мидуретрального слинга требует целенаправленного и систематического исследования анатомии скелета и мышц таза для локализации конкретных структур, связанных с боль пациента.Важно определить тонус и болезненность леватора как потенциальный фактор, способствующий возникновению боли у пациента. Консервативное лечение боли, связанной с сеткой, может включать физиотерапию и инъекции в триггерные точки. Когда консервативные методы не приносят успеха, можно использовать иссечение слинга. Иссечение может включать всю или часть сетки, но нередко сетку имплантируют в структуры, к которым трудно получить доступ хирургическим путем. Например, сетку, имплантированную в аддукторный отсек нижней конечности, бывает сложно идентифицировать и удалить 20.Примечательно, что неполное удаление может усложнить будущие хирургические попытки, если потребуется; таким образом, первая попытка должна быть хорошо спланирована.


Пубовагинальные слинги с аутологичными или другими биологическими трансплантатами

Расстройства мочеиспускания могут быть более частыми после процедур пубовагинального слинга, чем после процедур мидуретрального слинга, хотя лечение аналогично. Воздействие на влагалище и эрозия при использовании аутологичных или биологических трансплантатов встречаются реже, чем при использовании синтетической сетки.


Осложнения: трансвагинальная сетка при пролапсе

Выпадение тазовых органов Влагалищная сетка должна выполняться только у лиц с высоким риском, для которых польза от установки сетки может оправдать риск.Сюда входят люди с рецидивирующим пролапсом (особенно переднего или апикального отделов) или с сопутствующими медицинскими заболеваниями, которые исключают более инвазивные и длительные открытые и эндоскопические процедуры 21.

Осложнения раны: неинфекционные и инфекционные

Неинфекционные осложнения раны после процедур трансвагинальной сетки могут включать формирование грануляционной ткани и пазух. Необходимо провести подробное обследование, чтобы исключить обнажение подлежащей сетки или шва.Можно попробовать консервативный подход, включая наблюдение или химическое прижигание грануляционной ткани. Если раневое осложнение не проходит, рекомендуется направление к акушеру-гинекологу с соответствующей подготовкой и опытом, например к специалисту по тазовой медицине и реконструктивной хирургии.

Воздействие на вагинальную сетку

Хотя управление открытием сетки для трансвагинально установленной сетки при ПОП аналогично мидуретральному слингу, задействованная анатомия и объем сетки различаются.Учитывая эти различия, среди пациентов с симптомами (которые сообщают о боли, кровотечении или диспареунии у партнера) необходимо направление к акушеру-гинекологу с соответствующей подготовкой и опытом, например к специалисту по тазовой медицине и реконструктивной хирургии, который знаком с лечением этих осложнений. рекомендуемые.

Боль

Подобно тому, как боль связана с мидуретральным слингом, необходимо проводить подробное и систематическое обследование, чтобы локализовать анатомию, связанную с болью (включая анатомические элементы, такие как поднимающие мышцы), и определить, как она связана с сетчатая процедура.Отчеты о боли сложны и часто многофакторны. Эти проблемы могут потребовать многопрофильного лечения и не всегда полностью поддаются лечению. Продолжительная боль может стать централизованной (например, боль, не локализованная в периферической анатомии или травме). Тазовая боль (включая диспареунию), возможно, связанная с неэкспонированной сеткой, является сложной, может не поддаваться удалению сетки и требует направления к клиницисту с соответствующей подготовкой и опытом, например к специалисту по тазовой медицине и реконструктивной хирургии.Плохое понимание лечения хронической боли усложняет контроль боли, связанный с трансвагинальной сеткой 22. Физиотерапия тазового дна, инъекции в триггерные точки и лекарства, предназначенные для нарушения или изменения периферической или центральной передачи боли, являются потенциально полезными консервативными вариантами.

Хирургическое вмешательство может быть вариантом, но пациенты должны быть предупреждены о том, что успешные исходы в отношении боли и диспареунии после операции неодинаковы. На основании имеющихся данных невозможно определить идеальное время операции, хотя есть гипотетические и экспериментальные причины в пользу более раннего вмешательства 23.Хирургия может включать обширное рассечение и сотрудничество с другими медицинскими специалистами, такими как урология, колоректальная хирургия или обезболивание. Результаты хирургической ревизии сетки различны 24 25 26. Многие серии краткосрочных случаев описывают положительные функциональные исходы 24 25 27 28 29, хотя рецидивирующий пролапс или недержание мочи может произойти примерно в одной трети случаев 30. Однако, напротив, один В серии из 111 женщин, леченных по поводу осложнений, связанных с сеткой, с повторной операцией и без нее, было обнаружено, что по прошествии как минимум 2 лет 29% сообщили о тех же или худших симптомах, чем те, которые имели место при обращении 31.В других исследованиях сообщалось, что в 50% случаев после повторной операции наблюдалась стойкая боль или диспареуния 26 32. Следует отметить, что эти данные ограничены дизайном исследования и смешанными оценками исходов.

Существует риск расслоения седалищно-прямой ямки для доступа к крестцово-остистой связке или аддукторному отделу для доступа к запирательной мембране. К ним относятся неврологические и сосудистые травмы, а также значительная кровопотеря. Точно так же, совпадая с операцией ревизии или удаления сетки, длина или калибр влагалища могут быть изменены, что способствует диспареунии и затрудняет дифференциацию последствий ревизионной процедуры от последствий предшествующей операции с сеткой.


Осложнения: абдоминальная сетка (сакрокольпопексия)

Воздействие вагинальной сетки

Как и трансвагинальное обнажение сетки, трансабдоминальное обнажение сетки, если оно протекает бессимптомно и из-за монофиламентной сетки, можно лечить консервативно под наблюдением и местным эстрогеном. Если у пациента имеются симптомы, воздействие продолжается или использовалась мультифиламентная сетка, следует рассмотреть возможность обращения к клиницисту с соответствующей подготовкой и опытом (например, к специалисту по тазовой медицине и реконструктивной хирургии, который знаком с лечением этого осложнения).Может быть выполнено иссечение визуализированной сетки влагалища. Если этот подход не работает, возможно, потребуется более сложная ревизия или иссечение сетки с использованием абдоминального или лапароскопического доступа.

Боль

De novo сообщалось о вагинальной апикальной боли после сакрокольпопексии. Это осложнение встречается редко, но может потребовать полного иссечения сетки для облегчения симптомов. 33. Следует рассмотреть возможность направления к специалисту.

Крестцовый остеомиелит или дискит

Остеомиелит и дискит являются серьезными осложнениями сакрокольпопексии, о которых сообщается все чаще.Их следует учитывать у женщин, у которых после этой процедуры появляются боли в спине. Во время операции наиболее заметным ориентиром (часто считается, что это крестцовый выступ) на самом деле является диск L5-S1, и идеальное наложение крестцовых швов для предотвращения дискита находится каудально к этому выступу. Эти инфекции могут проявляться в отдалении от хирургического вмешательства, приводить к значительной заболеваемости и диагностируются с помощью визуализации. Неконтрастная магнитно-резонансная томография обычно является наиболее подходящим диагностическим методом. Пациента с этим заболеванием следует направить к акушеру-гинекологу с соответствующей подготовкой и опытом, например к специалисту по тазовой медицине и реконструктивной хирургии.Часто для лечения этого осложнения требуется междисциплинарный подход, включая работу со специалистами в области ортопедической хирургии, нейрохирургии, инфекционных заболеваний, тазовой медицины и реконструктивной хирургии у женщин. Консервативные подходы могут начинаться с антибиотиков; однако, если есть абсцесс, хирургическое дренирование; удаление трансплантата; и возможная хирургическая обработка раны с реконструкцией крестца, поясничного позвонка или дисковых пространств.

Эрозия сетки во внутренние органы

Эрозия сетки в органы, включая мочевой пузырь, прямую кишку или кишечник, является редким осложнением.Пациента с таким типом эрозии следует направить к специалисту для лечения.


Бессимптомные пациенты, которые просят удалить сетку

Некоторые бессимптомные женщины без каких-либо побочных эффектов после хирургической операции на тазовой сетке могут потребовать удаления сетки. Этот запрос может исходить из убеждения, что сетка вредна, была отозвана или что их судебно-медицинское требование будет более убедительным, если они перенесут операцию по удалению сетки. Для женщин, у которых нет симптомов, вмешательство не имеет значения.Действительно, удаление сетки с большей вероятностью вызовет неблагоприятные симптомы, чем предотвратит проблемы в будущем. Операция по удалению сетки не должна выполняться без особых терапевтических показаний.

Полнотекстовый документ опубликован одновременно с апрельским выпуском журнала Female Pelvic Medicine & Reconstructive Surgery за 2017 год.

Авторские права, апрель 2017 г., Американская коллегия акушеров и гинекологов. Все права защищены. Никакая часть этой публикации не может быть воспроизведена, сохранена в поисковой системе, размещена в Интернете или передана в любой форме и любыми средствами, электронными, механическими, путем фотокопирования, записи или иными способами, без предварительного письменного разрешения издателя.

Запросы на разрешение на изготовление фотокопий следует направлять в Центр защиты авторских прав, 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, (978) 750-8400.

ISSN 1074-861X

Американский колледж акушеров и гинекологов 409 12th Street, SW, PO Box 96920, Вашингтон, округ Колумбия 20090-6920

Лечение осложнений, связанных с сеткой и трансплантатом, в гинекологической хирургии. Мнение Комитета № 694. Американский колледж акушеров и гинекологов. Obstet Gynecol 2017; 129: e102–8.

Осложнения трансвагинальной сетки при пролапсе тазовых органов

В одном обзоре нескольких исследований было установлено, что каждая четвертая женщина, которой имплантировали сетку во время трансвагинальной операции POP, может иметь осложнения.

После получения более тысячи сообщений об осложнениях FDA в 2016 году реклассифицировало хирургическую сетку для трансвагинальной пластики пролапса тазовых органов (POP) в устройство класса III.

Классификация означает, что сетка для трансвагинальной коррекции POP относится к наиболее опасным медицинским устройствам. Наиболее частым осложнением является эрозия вагинальной сетки, которая возникает, когда пластиковое сетчатое устройство изнашивается через ткань влагалища и обнажается.

«FDA определило, что безопасность и эффективность хирургической сетки для трансвагинального восстановления POP не установлена ​​и что необходим сбор дополнительных клинических данных об этих устройствах», — говорится в постановлении агентства о реклассификации от 2016 года.

Агентство менее критично относится к сетчатым слингам для мочевого пузыря, используемым для лечения стрессового недержания мочи. В целом, сетка для ремонта POP имеет более высокий уровень осложнений.

В июльском сообщении 2011 года, озаглавленном «Обновленная информация о безопасности и эффективности трансвагинального размещения при пролапсе тазовых органов», FDA пришло к выводу, что «риски серьезных осложнений, связанных с трансвагинальной пластикой POP с использованием сетки, не редкость».

Осложнения могут возникнуть сразу после операции или спустя много лет.Фиона Бикнелл из Великобритании называет то, что она пережила, «кошмаром с сетчатым пролапсом».

Сначала набор сеток ProRepair, который получил Бикнелл, помог избавиться от симптомов ее пролапса, и она была очень счастлива. Затем, примерно 10 лет спустя, ее жизнь перевернулась из-за серьезных осложнений.

«Сетка нанесла мне катастрофический ущерб как физически, так и эмоционально. Я был склонен к суициду — хроническая боль делает то же самое. Я не могу иметь полноценные сексуальные отношения с мужчиной, которого любила 16 лет.Я больше не тот здоровый, активный, жизнелюбивый человек, которым когда-то был », — сказал Бикнелл Drugwatch по электронной почте.

Доктор Меган Шимпф, адъюнкт-профессор урологии, акушерства и гинекологии в Мичиганском университете, говорит, что некоторые осложнения при хирургии сетки могут возникнуть из-за того, что хирурги не имеют надлежащей подготовки.

«Мы не хотим распространять информацию о том, что вся сетка плохая или что сетка должна быть удалена просто потому, что у других женщин проблемы», — сказала Шимпф Michigan Health в мае 2018 года.«Многие женщины счастливы и не имеют никаких симптомов после операции на сетке».

Тем не менее, вопрос об имплантате остается спорным. Тысячи исков по трансвагинальной сетке, поданные в Соединенных Штатах, и критика со стороны FDA заставили врачей и пациентов усомниться в безопасности устройства. Семь производителей выплатили почти 8 миллиардов долларов более чем 100 тысячам женщин, сообщил Карл Хенеган в своей статье в BMJ за июнь 2019 года.

Из соображений безопасности FDA прекратило все продажи и распространение сетки POP в США 16 апреля 2019 года.

Информация о судебном иске

В исках о трансвагинальной сетке утверждалось, что устройства вызвали осложнения, включая боль, кровотечение, инфекцию, перфорацию органов и аутоиммунные проблемы.

Посмотреть судебные иски

Как часто возникают осложнения?

Точные цифры могут варьироваться в зависимости от проведенного исследования, но согласно обзору большого количества исследований Д.Барский, Д.Ю. Дэн из BioMed Research International, частота осложнений, связанных с сеткой для трансвагинального восстановления POP, составляет от 15 до 25 процентов.

РАСШИРЯТЬ

Некоторые исследования показали более низкую частоту осложнений. Например, в канадском исследовании, опубликованном Международным обществом по лечению недержания мочи, исследователи Обе и его коллеги заявили, что они обнаружили, что частота осложнений ниже, чем у FDA.

FDA сообщило, что 10 процентов пациенток страдали экструзией влагалища против 2,6 процента в канадском исследовании. По данным FDA, до 50 процентов страдали от болезненного полового акта, по сравнению с менее чем 2 процентами в канадском отчете.

Те же авторы сообщили в отдельном исследовании 2018 года, что 37 пациентам из 334 потребовались повторные операции. Из этих женщин у 17 был рецидивирующий пролапс, а у 10 — сетка.

Проблемы, сообщенные в FDA

В статье в ОБ.GYN. News, доктор Эндрю И. Брилл резюмировал побочные эффекты СОЗ, представленные в базу данных FDA «Производитель и пользовательский интерфейс устройства» (MAUDE) с 2005 по 2010 год. Он сообщил изданию, что был консультантом и докладчиком в Ethicon Endosurgery, Gynecare, Conceptus и Karl. Сторц.

В сводке

Brill осложнения были ранжированы от 1 до 10, при этом эрозия была самой распространенной проблемой, за которой следовали боль и инфекция. Хотя в рейтинг включены проблемы, о которых чаще всего сообщают в FDA, женщины могут испытывать другие проблемы.Например, Бикнелл сказала Drugwatch, что страдает от боли в бедре и жжения в уретре.

Общие проблемы с сеткой для POP, сообщенные в FDA, 2005–2010 гг. 908 Мышечные проблемы
Осложнения Количество отчетов
Эрозия 528
Боль 472
Инфекция 8208 908 908 21 8208 болезненный секс) 108
Перфорация органа 88
Проблемы с мочеиспусканием 80
Вагинальное рубцевание 43
32

К янв.31 января 2019 года MAUDE получил 139000 сообщений о побочных эффектах, связанных с гинекологическими сетчатыми имплантатами. Согласно данным, представленным генеральным директором Device Events и бывшим консультантом FDA Мадрисом Томесом, 69 000 из них были применены к сетке POP, и 393 пациента умерли.

Удаление сетки, также известное как ревизионная операция, часто является единственным решением этих проблем, но удаление не всегда возможно. Некоторые врачи сравнивают удаление сетки с удалением резинки из волос. Во многих случаях требуется несколько операций, и нет гарантии, что хирурги смогут удалить всю сетку.

Из общих осложнений, связанных с сеткой, наиболее трудно поддаются лечению эрозия, боль и перфорация органов.

Эрозия вагинальной сетки — наиболее частое осложнение

Эрозия сетки через влагалище, также называемая обнажением, экструзией или протрузией, является наиболее часто сообщаемым осложнением трансвагинального восстановления POP с помощью хирургической сетки.Это происходит, когда трансвагинальная сетка разрушается через ткань и становится видимой. Эрозия может быть чрезвычайно болезненной, а эрозия влагалища обычно делает секс слишком болезненным, чтобы заниматься сексом.

Эрозия может поражать несколько других органов, помимо влагалища. Эрозия мочевыводящих путей может вызвать повторяющиеся инфекции и сильную боль. Эрозия мочевого пузыря или прямой кишки может вызвать инфекции, боль и аномальные соединения, известные как свищи.

Другие осложнения, вызванные эрозией сетки, включают:
  • Абсцессы (гнойные язвы)
  • Выделения из влагалища
  • Вагинальные рубцы
  • Нервно-мышечные проблемы

Обзор Дэвида Р.Эллингтон и Холли Э. Рихтер, опубликованные в журнале «Клиническое акушерство и гинекология», сообщили, что предыдущие исследования показали, что эрозия произошла примерно у 10,3% женщин, которым была установлена ​​сетка для трансвагинального восстановления пролапса тазовых органов. Другие исследования показали, что скорость эрозии варьируется от 7,3 до 21 процента, согласно обзору 2012 года, опубликованному Drs. Хемендра Н. Шах и Гопал Х. Бадлани в Индийском журнале урологии.

В исследовании 2017 года, проведенном Ченгом и его коллегами в Тайваньском журнале акушерства и гинекологии, авторы обнаружили, что 47 из 741 женщины, перенесшей восстановление сеткой, страдали эрозией.Они обнаружили, что женщины, перенесшие гистерэктомию и / или гипертонию, имеют больший риск эрозии.

Некоторые врачи обвиняют неопытных хирургов в высокой скорости эрозии или обнажения. В исследовании 2015 года, проведенном Иллстоном и его коллегами, изучалась частота этих осложнений у женщин, которым опытный хирург имплантировал сетчатый комплект Prolift. Из 160 женщин, заполнивших анкету, 23 подтвердили наличие сетки.

Еще одна причина, по которой эрозия сетки является серьезным осложнением, заключается в том, что частота ее возникновения со временем увеличивается.Например, исследование Тьерри Ванкаилли и его коллег, проведенное в 2018 году, показало, что скорость эрозии составила 17 процентов за один год и подскочила до 42 процентов за семь лет.

Боль после имплантации сетки

Боль — одна из самых больших проблем, с которыми сталкиваются женщины после установки сетки. Обзор Эллингтона и Рихтера показал, что женщины жаловались на боль после процедуры наложения сетки в 70 из 110 исследований.В целом показатель составил 9,1 процента. Это примерно девять человек на каждые 100.

В одном исследовании, включенном в обзор, 23 женщины перенесли операцию по удалению сетки в связи с осложнениями, и из 11 женщин, которые жаловались на боль, у 10 наблюдалось облегчение боли после удаления сетки.

«У меня были резкие колющие боли во влагалище, которые сбили меня с ног. Я чувствовал себя так, словно меня сильно ударили ногой между ног.”

Эллингтон и Рихтер нашли другое обсервационное исследование, которое показало, что уровень боли во время секса составляет 20 процентов. Но исследователи также обнаружили исследование, показывающее, что пациенты, которым делали пластику без сетки, сообщали о большей боли во время секса, чем пациенты в группе с сеткой.

В то время как у некоторых женщин возникают неприятные симптомы от ПОП перед сеткой, многие женщины сообщают о новой боли в области таза, называемой болью de novo, после операции.

«У меня были резкие колющие боли во влагалище, которые сбили меня с ног», — сказала Бикнелл о своей боли de novo. «Я чувствовал себя так, словно меня сильно ударили ногой между ног».

В исследовании 2017 года, проведенном Элизабет Дж. Геллер и его коллегами, 15,6% из 160 женщин сообщили о появлении новой боли как минимум через год после операции. Авторы писали, что это составляет одну из шести женщин. Только около половины женщин были сексуально активными через год после операции, и 19 процентов сообщили о болезненных половых контактах.

Геллер и его коллеги обнаружили, что факторы риска боли после операции включают молодой возраст, раннюю послеоперационную боль, фибромиалгию и плохое физическое здоровье.

Согласно исследованию доктора Лорен Теннисон и его коллег, опубликованному в Американском журнале акушерства и гинекологии, иммунная система также может играть роль в болевых симптомах. Исследователи обнаружили, что у женщин с сеткой был более высокий уровень Т-клеток и накопления коллагена. Это делает ткань менее гибкой и заставляет ее тянуть близлежащие мышцы и другие части тела, что приводит к боли.

Информация о судебном иске

Женщины, которым установили трансвагинальный сетчатый имплант для лечения пролапса тазовых органов, подают иски после получения болезненных травм.

Посмотреть судебные иски

Перфорация нескольких органов

Перфорация органа определяется как проникновение сквозь стенку органа в тело. Поскольку сетка разрушается через внутренние ткани, она может пробить другие органы. Обычно это происходит с мочевым пузырем, уретрой, кишечником или прямой кишкой. Врачи считают это одним из самых серьезных осложнений хирургии сетки из-за риска инфицирования и повреждения органов.

Альтман и его коллеги изучали 389 женщин с пролапсом тазовых органов в исследовании 2011 года, сравнивая процедуры трансвагинальной сетки с кольпорафией, операцией по восстановлению стенки влагалища. 200 женщинам была проведена пластика трансвагинальной сеткой, 189 — кольпорафия. У всех женщин было выпадение передней (передней) стенки влагалища.

Исследования перфорации

У женщин с ПОП перфорация чаще возникала у женщин, перенесших пластику с сеткой, чем у женщин с кольпорафией, которая представляет собой операцию без сетки.

Частота осложнений была значительно выше в группе с сеткой, особенно при перфорации. Эти женщины страдали 3,5% случаев перфорации мочевого пузыря по сравнению с 0,5% в группе кольпорафии.

В редких случаях во время имплантации возникает перфорация. Это происходит, когда хирургические инструменты прокалывают мочевой пузырь, кишечник или кровеносные сосуды. В одном исследовании Caquant и его коллег наблюдали за 684 женщинами после операции на сетке.Они обнаружили, что у пяти женщин были ранения мочевого пузыря, а у одной — рана прямой кишки после операции.

Удаление сетки — это первое лечение сетки, рассекающей органы. Хирурги могут реконструировать ткань, поврежденную сеткой, или прижечь (сжечь) разорванные кровеносные сосуды, чтобы остановить кровотечение. Если моча или кал вытекают из мочевого пузыря или кишечника, врачи удаляют отходы с помощью катетера или других приспособлений. Если перфорация вызывает инфекцию, назначают антибиотики. Для удаления сетки может потребоваться несколько операций.

Минимизация осложнений

Доктор Гопал Х. Бадлани, профессор и заместитель председателя урологии Медицинской школы Уэйк Форест, сказал, что обучение выполнению процедуры и выбор правильного пациента являются ключом к снижению частоты осложнений.

«Как только вы это сделаете, у вас, конечно, будет меньше шансов на осложнения, но они никогда не будут равны нулю», — сказал Бадлани Drugwatch.«Итак, пациент должен это понимать».

Ремонт сетки не всем рекомендуется. Пациентам, у которых ранее была лучевая терапия, не следует делать ремонт сеткой. Пациенты, которые курят, имеют более высокий риск воздействия, чем пациенты, которые не курят. Тот, кто принимает стероиды, имеет высокий риск обнажения сетки во влагалище по сравнению с тем, кто не принимает стероиды. А одновременная гистерэктомия имеет более высокую степень воздействия.

«Итак, это факторы хозяина, а также фактор техники и, наконец, размер сетки, которую вы используете, и размер разреза», — сказал Бадлани.

Он сказал, что чем больше разрез и больше кусок сетки, тем выше степень воздействия. Он также сказал, что центры, которые выполняют сеточные процедуры только изредка, будут иметь более высокий уровень осложнений по сравнению с центрами, которые выполняют большое количество операций.

«Итак, если вы возьмете перевязку, которая представляет собой очень узкую полоску сетки, и небольшой разрез во влагалище, степень воздействия в больших теориях будет меньше 1 процента, в целом — меньше 3 процентов.Но если вы увидите центры, которые проводят 100 случаев в год, вы увидите, что уровень воздействия составляет менее 1 процента », — сказал Бадлани. «Есть люди, прошедшие стажировку по этим процедурам, по сравнению с людьми, которые посещают курсы выходного дня и начинают это делать, или люди, которые смотрят это на видео, а затем начинают это делать. Так что здесь играет роль другой уровень подготовки ».

В отличие от других медицинских устройств, комплекты трансвагинальной сетки не отслеживались, когда врачи впервые начали имплантировать их пациентам.

«После предупреждения FDA теперь компании отслеживают эти наборы, так что вы лучше понимаете, кто их использует, как часто они его используют и каков уровень осложнений, чтобы вы могли выбрать выброс и это означает, что если в каком-то центре частота осложнений намного выше, вам нужно вернуться и посмотреть, что они делают, что может добавить больше осложнений », — сказал Бадлани.

Условия, имитирующие осложнения сетки

Осложнения, связанные с сеткой, такие как тазовая боль, кровотечение и проблемы с мочеиспусканием, могут имитировать другие состояния, такие как: рак яичников, миома матки, эндометриоз, кисты яичников и болезненное состояние мочевого пузыря, такое как интерстициальный цистит.

Ущемление полового нерва, также известное как невралгия полового члена, проявляется как хроническая тазовая боль. Операции на органах малого таза, такие как сетка для восстановления пролапса тазовых органов, являются одной из наиболее частых причин невралгии половых органов. Если необходимо удалить сетку, частота случаев возрастает, по словам доктора. Джасмин Каур и Парамвир Сингх.

Из-за тазовой боли некоторые женщины сообщили, что у них диагностировали интерстициальный цистит. IC обычно лечится пероральным препаратом под названием Эльмирон.

Наиболее частые побочные эффекты Эльмирона включают головную боль и диарею, но недавние исследования связали препарат с дегенеративной проблемой глаз, называемой пигментной макулопатией. Пигментная макулопатия может привести к необратимой потере зрения.

Чтобы избежать ненужного лечения других состояний, пациенты должны попросить своих врачей исключить осложнения, связанные с сеткой, включая невралгию половых органов.

Информация о судебном иске

Люди, которые принимали Эльмирон и позже перенесли пигментную макулопатию или другие серьезные проблемы со зрением, могут иметь право подать иск.Учить больше.

Посмотреть судебные иски

Эрозия шейки матки: симптомы, диагностика, лечение

Основная информация

В современном ритме жизни нас постоянно преследуют стрессы, недоедание, плохая экология, которые снижают иммунитет организма и являются частой причиной развития большинства заболеваний. Одно из самых распространенных гинекологических заболеваний, которое может возникнуть на фоне стресса — эрозия шейки матки .

Эрозия шейки матки — воспалительное заболевание женской репродуктивной системы. Для него характерно нарушение целостности, появление дефектов или ранок слизистой оболочки, влагалищной части шейки матки. Также это заболевание называется — эктопия шейки матки.

Чаще всего этим страдают женщины репродуктивного возраста (от 20 до 30 лет). Это доброкачественное заболевание, но иногда оно перерастает в онкологическую форму. Поэтому нужно регулярно проходить обследование у гинеколога и вовремя лечить эрозию шейки матки.

Шейка матки — это нижний сегмент матки, имеющий цервикальный канал, соединяющий влагалище с самой маткой. Обычно поверхность гладкая, розового цвета и без повреждений.

Подробнее

Внешне шейка матки состоит из следующих слоев клеток:

  • Тротуарная клетка — часть поверхностной ткани, защищающая от воздействий разной природы
  • Ячейки созревания, входящие в состав промежуточного слоя
  • Базальный слой, в котором происходит постоянное деление клеток.Гарантирует регенерацию
  • Внутренняя поверхность состоит из клеток цилиндрической формы, которые образуют однослойный эпителий и обычно находятся только в цервикальном канале шейки матки и не видны при осмотре

Но иногда этот слой начинает разрастаться за цервикальный канал, к наружной части шейки матки. А поскольку он темно-красного цвета, его хорошо видно и можно отличить от розового плоского эпителия. Этот процесс называется эктопией.

записаться на прием

Симптомы и причины эрозии шейки матки

В зависимости от симптомов и причин различают следующие виды эрозии шейки матки:

  • Врожденная эрозия — заболевают подростки, потому что этот процесс генетически детерминирован. Она начинает проявлять себя в период установления гормонального фона у девочек. В большинстве случаев четких симптомов заболевания нет и диагностируется только при плановом осмотре.Чаще всего болезнь проходит самостоятельно без специфического лечения, только под строгим контролем врачей.
  • Чисто эрозия представлена ​​круглой язвой насыщенного красного цвета. Если рана неглубокая и без инфекции, то эпителий заживает самостоятельно, благодаря базальному слою. Этот вид становится более опасным при присоединении инфекции половых путей.
Подробнее

Уже есть конкретные причины, провоцирующие появление болезни:

  • Травма влагалища, которая может возникнуть во время аборта, родов, грубого полового акта
  • Дисбаланс в эндокринной системе
  • Беспорядочные половые отношения
  • Венерические болезни
  • Папиллома
  • Воспалительные болезни органов малого таза
  • Половая жизнь с подросткового возраста

При чисто эрозии уже может быть яркая симптоматика заболевания:

  1. Нетипичный запах секрета
  2. Сыпь на наружных малых или больших половых губах
  3. Тянущая или режущая боль внизу живота
  4. Дискомфорт и болезненность при половом акте
  5. Раздражение влагалища

Но поскольку в этой части шейки нет нервных окончаний, симптомы часто появляются при довольно большой эрозии.

Псевдоэрозия

Возникает из-за высокого уровня эстрогена в организме молодых девушек. Часто разрастание выходит за пределы шейки матки. Из симптомов стоит отметить ощущение жжения не только во время полового акта, но и в покое. А также после менструации может появиться слизь с гноем или кровью. Без адекватного лечения болезнь не проходит сама по себе. Стоит отметить, что при беременности эктопия развивается из-за изменения гормонального фона и снижения иммунитета

записаться на прием

Программа диагностики эрозии шейки матки

Диагностика заболевания начинается со сбора анамнеза и жалоб.Далее проводится осмотр в гинекологическом кресле. С помощью зеркал врач визуализирует шейку матки и оценивает ее внешний вид и структуру. Во время этого он берет мазки из шейки матки, которые затем оцениваются в лаборатории для цитологического анализа.

Подробнее

Для более детального обследования и определения стадии заболевания гинеколог может направить на кольпоскопию. Это инструментальный метод диагностики с использованием специального микроскопа. Врач обрабатывает шейку матки специальным раствором и определяет структурные изменения клеток шейки матки.Таким образом, можно диагностировать эрозию даже на начальных стадиях. Также при кольпоскопии проводится биопсия ткани шейки матки для анализа на онкологию.

Дополнительно проводится лабораторный анализ на инфекционные заболевания мочеполовой системы и на дисбактериоз влагалищной флоры. Но поскольку эрозия часто протекает бессимптомно, ее можно случайно обнаружить при плановых осмотрах.

Методы лечения шейки матки

Если болезнь не проявляется, то в большинстве случаев достаточно просто витаминной и укрепляющей терапии.Но когда эрозия разрослась и уже появляются яркие симптомы, следует применять серьезные методы лечения. В каждом случае терапия подбирается индивидуально, в зависимости от типа эрозии и стадии ее развития. Также учитывается общее состояние здоровья женщины.

Подробнее
  1. Медикаментозная терапия. Используйте противовоспалительные препараты для снятия воспаления и боли. Гормональные препараты назначают при нарушениях менструального цикла и бесплодии. Если при обследовании обнаружены инфекционные возбудители, то возможно назначение антибактериальных и противовирусных препаратов.
  2. Радиоволновая хирургия. Одно из новейших и наиболее эффективных средств лечения эрозии. С помощью специальных устройств создается сверхвысокочастотное электромагнитное поле, оказывающее кровоостанавливающее, противовоспалительное, разрушающее действие на эрозии. Также этот метод наименее травматичен, потому что радиоволны не травмируют шею, а способствуют регенерации местных тканей.
  3. Криодеструкция. Самый популярный метод лечения начальных стадий эрозии. С помощью низких температур эрозия замораживается.После этого ее рост прекращается.
  4. Лазерная хирургия. С помощью лазера обрабатывается место поражения. Это рекомендуется молодым женщинам, планирующим беременность, так как метод никак не влияет на репродуктивную функцию и не оставляет шрамов.
  5. Хирургические методы. Их применяют при больших эрозиях. Хирурги вырезают большую часть эродированной шейки матки и проводят пластическую реконструкцию.
  6. Химическая коагуляция. С помощью определенного препарата происходит химическое вырезание очага поражения.

К эрозии шейки матки нужно относиться очень серьезно. Поскольку болезнь может переродиться в раковый процесс. А также нередко приводит к бесплодию. Поэтому нужно ежегодно проходить профилактические осмотры у гинеколога, регулярно сдавать анализы и своевременно лечить инфекционные заболевания. Ведь эрозия может протекать бессимптомно, пока не начнет разрастаться до больших размеров. А лечить эрозию шейки матки на начальной стадии и при небольших размерах намного проще.

записаться на прием

Другие темы раздела

Эрозия шейки матки

Рак шейки матки Дисплазия шейки матки Миома матки

Бригада врачей

Никитина Анастасия Сергеевна

Медицинский директор клиники ИВМЕД в г. Житомире, врач акушер-гинеколог высшей категории

клиническая практика с 2010 г.

Стрелко Галина Владимировна

главный врач, врач акушер-гинеколог высшей категории, доктор медицинских наук, репродуктолог

Врачебная практика с 2004 г.

Вы хотите записаться на
?

Нажмите здесь

Криохирургия шейки матки Лечение и информация

Обзор

Что такое криохирургия шейки матки?

В криохирургии шейки матки используются очень холодные химические вещества, например жидкий азот, для разрушения подозрительных клеток или тканей шейки матки.Эта трубка длиной в дюйм образует нижнюю часть матки (матки) и соединяется с влагалищем.

Криохирургия шейки матки — один из примеров лечения, называемого криотерапией. Другие названия этого лечения включают криоабляцию и криохирургическую абляцию.

Кому нужна криохирургическая абляция шейки матки?

Криотерапия шейки матки может помочь женщинам, имеющим:

  • Аномальные клетки шейки матки, которые могут перерасти в рак, такие как интраэпителиальная неоплазия шейки матки (CIN) и карцинома шейки матки in situ (иногда называемая раком стадии 0).
  • Нерегулярное кровотечение из шейки матки.

Детали процедуры

Что происходит перед криоаблацией шейки матки?

Криохирургия проводится в офисе врача, пока вы не спите.

Перед процедурой ваш лечащий врач может использовать или не использовать местную анестезию — лекарство для обезболивания. Иногда вам также могут принимать успокаивающее средство — лекарство, которое поможет вам расслабиться.

Ваш лечащий врач может предложить теплые одеяла, чтобы вам было удобнее.

Что происходит во время процедуры криоабляции?

Процедура занимает всего несколько минут. Пока вы лежите на столе для осмотра, врач скажет:

  • Вставьте металлический или пластиковый инструмент во влагалище, чтобы открыть его, как это происходит во время мазка Папаниколау.
  • Вставьте полый металлический инструмент, называемый криозондом, во влагалище. Зонд содержит и циркулирует химическое вещество (температура которого составляет –50 градусов Цельсия).
  • Прикоснитесь кончиком криозонда к клеткам или тканям, которые нуждаются в лечении.На кончике зонда будут кристаллы льда, и он будет достаточно холодным, чтобы заморозить ткань.
  • Удерживайте зонд на месте несколько минут, пока ткань не замерзнет при температуре около –20 градусов Цельсия.
  • Подождите несколько минут, затем при необходимости повторите абляцию.

Что происходит после криохирургии шейки матки?

Вы сможете пойти домой в день лечения.

По мере оттаивания замороженных клеток они либо поглощаются организмом, либо выводятся через влагалище.Вытекающее (вытекшее) вещество часто водянистое, но иногда немного гуще. Может содержать небольшое количество крови. Это может длиться до нескольких недель. Вы можете носить подушечку.

Ваш лечащий врач расскажет вам, как и когда следует принимать дальнейшие меры. Большинству людей нужно пройти тест через несколько недель или месяцев, чтобы убедиться, что клетки разрушены. Возможные варианты:

Риски / преимущества

В чем преимущества криохирургии шейки матки?

Криохирургия менее инвазивна, чем другие виды хирургии, поэтому при ней меньше боли, кровотечений и риска других осложнений.Это также дешевле и требует меньше времени, чем другие виды хирургии.

Процедура не повреждает близлежащие ткани. При необходимости его можно повторить или комбинировать с другими видами лечения.

Каковы риски или осложнения криохирургии шейки матки?

Криоабляция в целом безопасна и не должна влиять на вашу способность забеременеть позже. Но это может вызвать:

  • Судороги или боль.
  • Кровянистые выделения из влагалища.
  • Обморок.
  • Инфекция.
  • Рубцы на шейке матки (редко), состояние, называемое стенозом шейки матки.

Восстановление и Outlook

Насколько эффективна криохирургия шейки матки?

Криохирургия шейки матки эффективна примерно в 90% случаев, и аномальные клетки обычно не возвращаются. Если они это сделают, вам может потребоваться дополнительная криотерапия или другое лечение.

Какое время восстановления?

Большинство людей могут сразу вернуться к своему обычному распорядку дня. Поговорите со своим врачом о том, как долго вам следует отдыхать и следует ли вам избегать каких-либо действий.

Ваш врач может порекомендовать избегать вагинального полового акта, тампонов и спринцеваний от нескольких дней до нескольких недель. Это может помочь вам вылечить и предотвратить инфекцию.

Когда звонить доктору

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Вам следует немедленно позвонить своему врачу, если у вас есть определенные настораживающие признаки. Они могут сигнализировать об инфекции или другом осложнении и включают:

  • Озноб.
  • Температура 101 градус по Фаренгейту или выше.
  • Сильное вагинальное кровотечение.
  • Сильная боль в области живота.
  • Подтекает из влагалища с неприятным запахом.

Записка из клиники Кливленда

Если у вас есть предраковые клетки или необычное кровотечение в шейке матки, может помочь криохирургия. В этой процедуре используются очень холодные химические вещества для замораживания и разрушения подозрительных клеток и тканей. Процедура безопасна и эффективна, и вы можете немедленно вернуться к обычным занятиям.

лазеров в гинекологии | GLOWM

ВВЕДЕНИЕ

Использование лазерной технологии в гинекологии стало широко распространенным после того, как лазер CO 2 был впервые использован Капланом и его коллегами в 1973 году для лечения эрозий шейки матки. 1 С тех пор было сделано много достижений в лазерной технологии, и теперь доступны несколько других типов лазеров, включая неодим: иттрий-алюминиевый гранат (Nd: YAG), титанилфосфат калия (KTP) и аргон. В то же время лазер стал популярным инструментом в лапароскопии, особенно в области бесплодия. Хотя лазер стал чрезвычайно популярным в конце 1980-х, в начале девяностых мы также столкнулись с необходимостью снизить расходы на здравоохранение.Таким образом, альтернативные, менее дорогие технологии, такие как униполярные инструменты и электрическое вырезание петли, уменьшили энтузиазм по поводу использования лазерной энергии. Тем не менее, лазерная технология предлагает оператору уникальные свойства, которые могут быть полезны практикующему гинекологу.

ИСТОРИЯ

Лазер — это аббревиатура, обозначающая усиление света за счет вынужденного излучения излучения, концепция, разработанная Эйнштейном в 1917 году. 2 Первый лазер, разработанный Теодором Майманом в 1960 году, использовал рубин в качестве активной среды. а в 1961 году был представлен лазер CO 2 . 3 , 4 Лазер CO 2 впервые был использован в гинекологии в 1973 году для лечения эрозий шейки матки, а позже Беллиной для лечения интраэпителиальной неоплазии шейки матки (ЦИН), а также в микрохирургии. маточной трубы. 5 , 6 Использование KTP, аргоновых и Nd: YAG-лазеров стало популярным в начале 1980-х годов.

ЛАЗЕРНАЯ ФИЗИКА

Лазеры названы в соответствии с активированной средой.Наиболее распространенными лазерами в гинекологии являются CO 2 , аргон, KTP и Nd: YAG. Каждая среда производит световые волны определенной длины волны, придавая ей характерный цвет (монохроматический). Простой способ понять, как излучается свет, — это посмотреть на атом с окружающими его электронами (рис. 1). Эти электроны занимают дискретные орбиты, которые смещаются на более высокие орбиты при поглощении энергии (рис. 2). Когда среда активируется, электроны перемещаются на более высокие энергетические орбиты. В случае лазера CO 2 активация частиц газа осуществляется с помощью электрического тока стенки.Смещенные электроны быстро возвращаются на свои орбиты покоя, высвобождая пакет энергии в процессе, называемом фотоном (рис. 3). Этот процесс генерации света известен как спонтанное излучение. Примером этого процесса является лампочка, которая испускает световые волны разной частоты во всех направлениях, не совпадающих по фазе.

Рис. 1. Иллюстрация атома с ядром и вращающимися электронами.

Рис.2. Вынужденное поглощение происходит, когда фотон сталкивается с электроном, переводя его на более высокую орбиту.

Рис. 3. Медленный естественный распад заставляет электрон опускаться на более низкую орбиту, в результате чего фотон испускается с предсказанной частотой, равной разнице в энергии между двумя орбитами.

Однако в лазере эти фотоны могут дополнительно стимулировать уже возбужденный атом на своем пути, чтобы высвободить идентичный фотон, который находится в фазе (когерентный), имеет ту же длину волны и цвет (монохроматический) и распространяется в в том же направлении без расхождения (коллимированный).Этот процесс получил название вынужденного излучения (рис. 4).

Рис. 4. Естественный «медленный» процесс распада может стимулироваться столкновительными процессами, в результате чего многие фотоны движутся с той же частотой, что и индуцирующие фотоны.

В случае лазера CO 2 этот процесс происходит внутри трубки, расположенной в руке машины (рис. 5). Эта трубка представляет собой оптический резонатор, который имеет полностью отражающее зеркало и частично отражающее зеркало на обоих концах.Генерируемый свет может отражаться назад и вперед от обоих зеркал, увеличивая энергию волны с каждым проходом. Лазерный свет испускается через одно из зеркал, которое частично пропускает и управляется ножной педалью (рис. 6).

Рис. 5. Принципиальная схема лазерной трубки CO 2 . Протоны отражаются между двумя зеркалами (синфазно) и в конечном итоге выходят в виде лазерного луча через частично отражающее зеркало.

Рис.6. Фактический вид лазерной трубки CO 2 ( ниже ) и совпадающего гелий-неонового лазера ( выше ), который обеспечивает видимую прицельную цель.

Разные лазеры получают разные цвета. Аргоновый лазер излучает сине-зеленый свет с длиной волны 510 нм. KTP излучает длину волны 532 нм, что делает его свет зеленого цвета. Лазер CO 2 , напротив, излучает длину волны 10 800 нм, которая находится в невидимой части электромагнитного спектра; таким образом, также используется гелий-неоновый лазер, излучающий красный свет для определения местоположения луча CO 2 .

Лазерный луч выходит из порта в виде несфокусированного луча. Система линз используется для фокусировки лазера в точку фокусировки. При использовании ручной насадки фокус обычно находится на расстоянии 10 см от фокусирующей линзы. При лапароскопии фокусное расстояние больше с учетом длины лапароскопа. Точная фокусировка может выполняться с помощью джойстика или автоматически с помощью соединителя. Также с помощью волноводов устраняется проблема прерывистой фокусировки луча, связанная с устройством джойстика (рис.7).

Рис. 7. Инструменты (волноводы, наконечник, соединитель), используемые для лазерной хирургии.

В отличие от лазера CO 2 , в котором энергия передается по длинным трубкам и отражается зеркалами, лазеры на аргоне, KTP и Nd: YAG передаются по волокну (рис. 8) .

Рис. 8. Гибкие волокна, используемые для лазерной хирургии.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛАЗЕРА И ТКАНИ

Есть три основных параметра, которые определяют количество энергии, доставляемой к ткани.Первое — это мощность. Для большинства гинекологических процедур с использованием лазера CO 2 мощность редко превышает 20–30 Вт, которая используется в основном для целей иссечения. Второй параметр — время. Чем дольше лазер остается сфокусированным на одной точке, тем больше энергии прикладывается к этой области. Чтобы ограничить повреждение тканей, особенно в критических областях, можно просто перемещать луч вперед и назад или выбрать прерывистый, синхронизированный импульсный режим, обычно в долях секунды. Третий параметр, которым можно управлять, — это размер пятна луча.По мере приближения к целевой области размер пятна уменьшается, что дает более интенсивный эффект.

Сочетание ватт (мощности) и размера пятна определяет скорость взаимодействия тканей. Чем выше плотность мощности, тем выше способность лазера испаряться и резать. Это понятие выражается в ваттах / см 2 (единица / площадь) и называется интенсивностью или плотностью мощности. Следовательно, плотность мощности обратно пропорциональна площади пятна и диаметру луча.Удвоение диаметра луча снижает удельную мощность до одной четвертой. И наоборот, при уменьшении диаметра пятна плотность мощности увеличивается на 4 (Таблица 1).

Таблица 1. Плотность мощности в Вт / см 2

05

0 21

05

9149

Диаметр пятна (мм)

Мощность (Вт)

14

0,5 1

1.5

2

10

4,000

1,000

444

05

2,000

888

500

30

12,000

3,000 45

3,000 45

45

16000

4000

1778

1000

Из различных доступных лазеров CO 2 остается наиболее универсальным и относительно безопасным по глубине проникновения. .Луч CO 2 легко поглощается тканями из-за высокого содержания воды. Мгновенное кипение внутриклеточной воды вызывает взрыв клеток с образованием пара. В зависимости от плотности мощности лазер CO 2 может эффективно использоваться для испарения ткани, для иссечения или для разреза. Кровотечение уменьшается с помощью лазера CO 2 из-за его коагулирующих свойств; во время разреза он закупоривает мелкие сосуды.

По сравнению с другими лазерами, глубина проникновения и поперечное тепловое повреждение лазера CO 2 ограничены менее 1 мм; таким образом, его можно использовать в областях эндометриоза на боковой стенке таза около мочеточника.Напротив, лазер Nd: YAG имеет более глубокое проникновение; Таким образом, при его использовании необходимо соблюдать большую осторожность (Таблица 2).

Таблица 2. Типы лазеров, используемых в гинекологии

9147 9000 9000

9147 9147 проникновения

00

000

Тип

Длина волны (нм)

Цвет 45

Аргон

488–512

Сине-зеленый

Да

0.5 мм

KTP / 532

532

Зеленый

Да

1–2 мм

9149

Инфракрасный

Да

3–4 мм

CO 2

10,600

9000 мм

В результате воздействия лазерного луча на ткань образуется пятно или кратер. Диаметр этого кратера зависит от расходимости луча и фокусного расстояния линзы, через которую фокусируется лазер. Если мощность лазера остается постоянной, глубина кратера будет меняться обратно пропорционально диаметру пятна. Другими словами, чем меньше пятно, тем глубже кратер. Для получения воспроизводимых данных необходимо указать терминологию, относящуюся к уровню тканевой абсорбции.Интенсивность или плотность мощности относится к передаче лазерной энергии данной массе ткани и выражается в ваттах на квадратный сантиметр (рис. 9). Поскольку 86% мощности лазера поглощается пятном, это число следует умножить на 0,86, чтобы определить плотность мощности.

Рис. 9. Пример распределения лазерного луча, интенсивность которого наибольшая в центре оси. На обоих концах колоколообразной кривой 7% энергии теряется из-за дифракции.Плотность мощности (интенсивность) эквивалентна мощности лазера, упакованной в заданное пятно. Чем меньше пятно, тем больше удельная мощность.

Три типа повреждения тканей могут быть идентифицированы после лазерной раны. Зона испарения характеризуется отсутствием ткани и V-образным дефектом, так как энергия в центре пучка больше, чем по периметру. Непосредственно под зоной испарения находится фиксированная зона стромального некроза, глубина которой (в ткани шейки матки) составляет примерно 50–100 мкм, независимо от протяженности кратера.В этой зоне запаиваются мелкие сосуды (<1 мм). Третья зона - это зона обратимого повреждения или потенциального ремонта. Лазерные раны чистые, вызывают минимальное повреждение тканей и не могут сравниться с ранами от каутеризации, в которых остается значительное количество омертвевших обломков. Следовательно, лазерные и скальпельные раны похожи (рис. 10). Лазер CO 2 может выполнять три основные функции: как режущий или эксцизионный инструмент, как инструмент для испарения или абляции и как инструмент для расфокусировки прижигания.

Рис. 10. Лазерный луч CO 2 создает пятно или кратер, в котором можно выделить три зоны повреждения ткани.

CO2-ЛАЗЕР

Из различных доступных лазеров CO 2 является наиболее универсальным и чрезвычайно безопасным из-за его ограниченной глубины проникновения (0,1–0,5 мм) и бокового термического повреждения (0,5 мм). ). Это позволяет использовать лазер CO 2 в деликатных областях, где прижигание было бы небезопасно, таких как мочевой пузырь, боковая стенка около мочеточника и серозная оболочка кишечника.Помимо испарения, лазер CO 2 можно использовать для иссечения или разреза за счет увеличения плотности мощности.

Недостатки лазера CO 2 включают фокусировку гелий-неонового луча, а также образование дыма, называемого «шлейфом», который требует частой эвакуации для обеспечения адекватной визуализации цели.

ЛАЗЕРЫ KTP – ARGON

Лазеры KTP и аргона имеют схожие длины волн, 532 нм и 514 нм, соответственно, и доставляются по оптоволоконному кабелю.Они излучают интенсивный зелено-синий свет и могут передаваться через волокна разного диаметра (400 мкм и 600 мкм), изменяя таким образом размер пятна. Преимущества этих лазеров перед лазером CO 2 включают: избирательное поглощение гемоглобином, меньшее образование шлейфа и простую систему доставки, которая использует более низкие настройки мощности в диапазоне 5–10 Вт. Основным недостатком является необходимость носить специальные очки, которые искажают вид таза и затрудняют визуализацию небольших имплантатов эндометриоза.Ки и его коллеги сообщили, что частота наступления беременности после лечения легким, средним и тяжелым эндометриозом аргоновым лазером составляет 38%, 30% и 20%. 7

Nd: YAG LASER

Nd: YAG лазеры излучают невидимый луч с длиной волны 1064 нм и должны направляться аналогично лучу CO 2 с использованием гелий-неонового пятна. Волна Nd: YAG легко поглощается тканями с глубиной проникновения 3–4 мм. Энергия, излучаемая лазером Nd: YAG, плохо поглощается жидкостями, что делает его отличным инструментом для гистероскопической хирургии.Кроме того, волну можно передать через действующий гистероскоп. Есть два режима доставки Nd: YAG-лазера: кварцевое волокно без покрытия и кварцевое волокно с сапфировым контактным наконечником. Оголенное волокно при контакте с тканью создает зону коагуляции, которая может распространяться на 3–5 мм в ткань, а также на периферию. Используя сапфировый наконечник на конце волокна, энергия лазера может быть сфокусирована и преобразована в тепло. Это приводит к возможности испарения без обширной коагуляции тканей, вызванной оголенным волокном.Сапфировые наконечники должны охлаждаться коаксиальным потоком газа или жидкости через волокно и противопоказаны для гистероскопической хирургии, но их можно безопасно использовать при абдоминальной хирургии. Недавно стало возможным модифицировать оголенные волокна для использования в контактном режиме путем формования наконечника и создания скульптурных наконечников различных типов, таких как скальпель, наконечники и шарики. Эти волокна не нужно охлаждать.

ЛАЗЕРНАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ

Лазерная хирургия в гинекологии используется уже 20 лет и имеет хорошие показатели безопасности.Однако, как и любое устройство, используемое в хирургии, лазер может вызвать серьезные травмы. Гинекологи, запрашивающие привилегии лазера, должны быть сертифицированы для конкретного типа используемого лазера. Аттестация подразумевает прохождение дидактических инструкций и практическое использование лазера в лаборатории перед его применением у пациентов.

При использовании лазера соответствующий предупреждающий знак, например «Лазер используется», должен быть вывешен на всех дверях операционной. Хирурги и персонал операционной всегда должны носить защитные очки, подходящие для используемого лазера.Когда лазер не работает, он всегда должен находиться в режиме ожидания. Хирургические простыни возле операционного поля должны быть огнестойкими и по возможности оставаться влажными. Должно быть обеспечено адекватное всасывание для сбора всего шлейфа, образовавшегося при использовании лазера, поскольку в шлейфе были обнаружены интактная вирусная ДНК и вирус папилломы. 8

При использовании различных длин волн лазера важно понимать их специфическое взаимодействие с тканями, чтобы избежать нежелательной травмы. Гораздо легче вызвать повреждение сосуда или мочеточника при использовании глубоко проникающей энергии, такой как энергия лазера Nd: YAG, чем при использовании энергии лазера CO 2 при лечении поверхностного эндометриоза.

Кроме того, волокна, используемые для передачи лазерной энергии, хрупкие и могут сломаться. Если кто-то не знает о сломанном волокне, лазерная энергия будет доставлена ​​в точку разрыва, потенциально травмируя пациента и / или персонал.

ЭКСТРАПЕРИТОНАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ

Цервикально-цервикальная интраэпителиальная неоплазия

Хотя лечение интраэпителиальной неоплазии шейки матки (CIN) в настоящее время чаще всего выполняется с помощью техники эксцизионного удаления с большой петлей, лазер был идеальным методом лечения и все еще был идеальным методом лечения 1980-х годов. другой вариант.Лечение ЦИН можно проводить путем вапоризации или эксцизионной конизации с использованием лазера вместо скальпеля. 9 Лазер на диоксиде углерода (CO 2 ) — лучший выбор для этого. Основными преимуществами лазера CO 2 для лечения CIN являются:

  1. Высокая степень клинической эффективности
  2. Бескровное поле
  3. Микроскопическая точность
  4. Сохранение нормальных тканей
  5. Быстрое заживление с минимальным рубцом образование
  6. Небольшое количество осложнений
  7. Амбулаторная методика

Основными недостатками лазера CO 2 являются отсутствие гистологического образца при испарении и стоимость лазерного аппарата.

ИСПАРЕНИЕ

При использовании лазера, подключенного к кольпоскопу, необходимо сначала определить размер поражения. Следует иметь в виду, что эндоцервикальные железы могут залегать глубоко в строме на глубину 6–7 мм 10 ; Следовательно, лечение должно проводиться до минимума 9–10 мм с периферическим краем 3 мм. Эта процедура выполняется при мощности 30–40 Вт с пятном диаметром 2 мм и занимает около 5–10 минут под местной анестезией. Вапоризация проводится на минимальную глубину 1 см и заканчивается на уровне эндоцервикального канала.Дефект шейки матки должен напоминать воронку, как если бы выполнялась небольшая конусная биопсия.

Операционная область очерчена по окружности с краем 3-5 мм вокруг поражения (рис. 11). Затем шейка матки делится на четыре квадранта. Мощность увеличена до 30–40 Вт. Начиная с нижних квадрантов и по круговой схеме, испарение осуществляется на глубину до 1 см. Эндоцервикальный канал обычно сохраняется. Измерения проводятся через частые промежутки времени, в зависимости от глубины окружающей эктоцервикальной поверхности.Когда нижняя половина шейки матки испарена, аналогичная процедура выполняется для передней поверхности (Рис. 11, Рис. 12 и Рис. 13).

Рис. 11. Изначально вся зона трансформации очерчена при низкой плотности мощности.

Рис. 12. Испарение осуществляется на глубину 5–7 мм, начиная с задней поверхности шейки матки.

Рис.13. Удаляется вся зона трансформации; однако эндоцервикальная кнопка сохраняется и обеспечивает проходимость эндоцервикального канала.

ЛАЗЕРНАЯ ЭКСЦИЗИОННАЯ КОНИЗАЦИЯ

Лазерная эксцизионная конизация выполняется, когда:

  1. ЦИН распространяется в эндоцервикальный канал
  2. Патология предполагает наличие стромального расширения
  3. Вапоризация 14 между папиками не удалась11 мазок и биопсия, и вагинальное кольпоскопическое исследование отрицательное
  4. Кольпоскопическое исследование неудовлетворительное ( i.е., плоскоколонный переход проходит в эндоцервикальный канал)

Сначала выполняется кольпоскопическое исследование, и периферические границы конуса наносятся на карту с серией мелких кратеров. Тракционные швы накладываются на шейку матки в положениях «3 часа» и «9 часов». Затем раствор вазопрессина, разведенный в соотношении 1:30, вводится под слизистую оболочку шейки матки с помощью туберкулинового шприца на 1 мл и иглы малого диаметра. Инъекции выполняются, чтобы спазмировать более глубокие сосудистые каналы; суженные сосуды герметизируются проходящим лазерным лучом.Затем отслеживающие точки соединяются неглубоким надрезом. Измеритель мощности увеличивается до 20 Вт, размер пятна уменьшается примерно до 0,5 мм в диаметре, и в ткани шейки матки делается глубокий разрез (рис. 14). Кожаный крючок с длинной ручкой обеспечивает резкое натяжение и противодействие, позволяя лазерному лучу быстро прорезать на глубину 10–15 мм; этот глубокий разрез продолжается вокруг шейки матки, поскольку крючки одновременно перемещаются вместе с режущей балкой (рис. 15).Вместо конуса будет надрезана масса ткани цилиндрической формы (рис. 16). Опять же, с помощью крючков образец острым лезвием скальпеля разрезается на эндоцервикальном крае. Встречается минимальное кровотечение. Когда цилиндр ткани шейки матки удален, небольшие кровотечения коагулируются путем уменьшения или увеличения пятна. Остающийся эндоцервикальный канал зондируется и кюретируется. По окончании процедуры дефект плотно закрывают петролатумной марлей (рис.17). Эта процедура может проводиться под местной или общей анестезией. Пациенты не должны вводить что-либо вагинально в течение как минимум 2–3 недель и должны быть предупреждены о том, что светлые кровянистые выделения являются обычным явлением, встречающимся у 10% пациентов. Послеоперационный дискомфорт обычно минимален, и выделения являются обычным явлением. Контрольные обследования проводятся через 8 недель, 3 месяца и 6 месяцев после этого.

Рис. 14. Для конуса лазерного иссечения делается начальный разрез ( i.э., лазер прямо заменяет скальпель).

Рис. 15. С помощью тонкого крючка для кожи с длинной ручкой, тракция проводится с любого края начального разреза, поскольку лазерный луч высокой плотности врезается глубоко в нижележащий слой. строма.

Рис. 16. Цилиндрическая масса ткани шейки матки вырезается для патологической оценки.

Рис.17. Ложе конизации очень сухое, наложение швов не требуется. Помещается вазелин.

Важным шагом в этой технике, снижающим вероятность стеноза шейки матки, является создание эндоцервикальной пуговицы (рис. 18). Это достигается путем испарения стромы вокруг культи шейки матки на глубину 2–3 мм.

Рис. 18. Заживление происходит быстро, с видимым чешуйчато-столбчатым переходом и проходимым каналом.

КОМБИНИРОВАННОЕ ЭКСЦИЗИОННОЕ И ИСПАРЕНИЕ КОНИЗАЦИЯ

Когда CIN распространяется далеко на часть шейки матки, а также в эндоцервикальный канал, может быть показана процедура комбинированного лазера. Множественные биопсии для взятия проб берутся из эктоцервикальных участков, чтобы убедиться в наличии интраэпителиального заболевания. Небольшой эксцизионный цилиндр из ткани шейки матки удаляется на глубину 1,5–2 см и отправляется в лабораторию патологии для оценки. Эктоцервикальное расширение испаряется на глубину 5–7 мм.

Пациенты сообщили о трех типах дискомфорта, связанных с лазерным испарением шейки матки. Первоначальное воздействие лазерного луча на шейку матки обычно воспринимается как защемление, подобное тому, которое испытывается при наложении тенакулюма или взятии цервикальной пункционной биопсии. По мере того, как вапоризация прогрессирует, многие женщины жалуются на неприятное тепло, так как тепло передается периферической шейной стромальной ткани. Последнее можно рассеять, если на время прекратить лечение. Если не избавиться от перегрева, неизбежно возникнет значительный дискомфорт.Наконец, когда большая часть ткани шейки матки удаляется, практически каждая женщина сообщает о спазмах, похожих на менструальные. Спазмы могут быть связаны с выделением простагландиноподобных веществ. Спазмы можно уменьшить путем введения ингибитора простагландин-синтетазы (, например, Motrin) примерно за 30 минут до лазерного испарения.

АНЕСТЕЗИЯ

В 95% случаев вапоризации анестезия не используется. В оставшихся 5% можно использовать местную инфильтрацию, парацервикальную блокаду или общую анестезию.Все лазерные эксцизионные конизации выполняются под общей или парацервикальной блокирующей анестезией.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Результаты лечения интраэпителиальной неоплазии лазером CO 2 очень приемлемы и сопоставимы с удалением петли. Baggish, Dorsey и Adelson сообщили о серии из 954 лазерных эксцизионных конусов, у 97% которых не было доказательств стойкого рецидива заболевания. 10 Выявлено четыре случая инвазивного рака, и у 73 женщин болезнь простиралась до предела; 44 из последних наблюдались без дальнейшего лечения и остались здоровыми.В этой серии было 25 женщин с хроническим заболеванием, требующим повторной конусной конуса или гистерэктомии.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАЗЕРНОЙ БИОПСИИ

Частота осложнений при использовании лазерных конусов очень низка; стеноз шейки матки встречается в 1,3% случаев, цервикальная недостаточность — в 0,05% и сильное кровотечение — у менее чем 1% пациентов. 11 , 12

Внутриэпителиальная неоплазия вульвы – вульвы (VIN)

Кожная поверхность вульвы может быть поражена множеством поверхностных заболеваний, поддающихся лазерной хирургии, включая интраэпителиальные новообразования вульвы (Vylomata). остроконечные.

Интраэпителиальная неоплазия вульвы (VIN) — это интраэпителиальная неоплазия, наиболее часто встречающаяся у женщин в возрасте 35–54 лет. Документально подтверждено его сосуществование с инфекциями вируса папилломы человека 16 и 18. 13 , 14 У женщин моложе 40 лет VIN менее агрессивен в росте, чем у женщин старше 50 лет. Кажется, что существует более линейная связь между VIN и инвазивным заболеванием в группе старше 50, чем в более молодой группе. 15

В прошлом обработка VIN включала простую вульвэктомию и вульвэктомию со снятием шкуры. Эти более агрессивные и обезображивающие процедуры были заменены широким местным иссечением и процедурами лазерной абляции пораженной области вульвы. Хотя лазер CO 2 широко используется для удаления VIN, он не позволяет брать образцы ткани для определения возможного существующего инвазивного заболевания и идентификации границ. Вместо лазерной абляции при лечении ВИН хирург может получить лазерные шлифы (рис.19). Этот метод позволяет внутрикожно удалить полоски кожи вульвы, пораженной VIN, и в то же время предоставляет патологу образец ткани для проверки глубины проникновения, а также адекватности хирургических полей. 16

Рис. 19. Тонкий срез лазера CO 2 отслаивает неопластический эпителий. Образец глубиной 1-2 мм предоставляет патологу образец ткани и одновременно удаляет пораженный эпителий и дерму.

Лазерное лечение тонких срезов вульвы требует анестезии. Общая анестезия предпочтительна при обширном заболевании, но может использоваться местная анестезия, если степень удаления ткани ограничивается небольшой площадью. Тонкий срез выполняется сначала с помощью иглы 27-го размера для внутрикожной инъекции физиологического раствора или местного анестетика плюс разведенного вазопрессина 1: 1000 в пораженную область. Эта внутрикожная инъекция образует барьер, который поглощает тепло и сводит к минимуму тепловую энергию.Используемый размер пятна обычно составляет 0,5 мм с мощностью суперимпульса 20–25 Вт. После применения анестезии индикаторные пятна используются для обозначения границ удаляемой кожи. Как правило, временной интервал устанавливается для импульсов длительностью 0,2 секунды и мощностью 10 Вт. После того, как эти точки были созданы, они затем соединяются с вышеупомянутой высшей мощностью. Лазерный крючок помещается на краю разреза, и затем проявляется плоскость ткани. При вытяжке вверх тонкий срез завершается удалением полос эпителия на глубину от 1 до 2 мм.Обработанная лазером область заживает так же, как и при лазерной абляции, без использования швов или трансплантатов. С помощью луча большего диаметра (1–1,5 мм) проводится поверхностная вапоризация ткани до периферического края 3 мм от края разреза. Обугленный материал можно удалить 4% уксусной кислотой. Лазерная абляция может быть предпочтительнее метода тонких срезов для небольших участков VIN, расположенных в определенных областях, таких как область клитора, ануса или малых половых губ.

После операции на места хирургического вмешательства накладывают биоокклюзионные повязки для уменьшения боли.Покрытые раны заживают быстрее, чем обнаженные, потому что они удерживают влагу. При более обширных лазерных ранах пациентов просят принимать сидячие ванны с использованием Instant Ocean четыре раза в день (рис. 20). Они более удобны, чем солевые ванны, и имеют тенденцию обрабатывать раны, тем самым ускоряя заживление. Разбавленный 1: 4 раствор бетадина из пластиковых бутылок впрыскивается в промежность после мочеиспускания или дефекации. После купания или полива участки сушат электрической сушилкой на воздушном цикле.В качестве альтернативы, кожу можно тщательно покрыть кремом Silvadene, наносимым повторно несколько раз в день. Пациентам рекомендуется носить большие хлопковые брюки, чтобы обеспечить адекватную циркуляцию воздуха к вульве и обеспечить барьер для крема Silvadene. Заживление обычно завершается через 6 недель. Пациента следует осматривать примерно с 2-недельными интервалами до полного заживления, а затем каждые 6 месяцев.

Рис. 20. Сидячая ванна с морской водой рекомендуется после испарения вульвы.

Большинство пациентов сразу не испытывают боли. Объяснение этой относительной анестезии связано с герметизирующим действием лазера на нервы, что приводит к образованию булавовидных нервных окончаний по сравнению с рисунком щетки для бритья, наблюдаемым после пореза ножом. Отсроченное кровотечение редко после лазерной вапоризации или тонкого среза. Поскольку иссечение на всю толщину обычно приводит к образованию рубцов, во время любого иссечения или вапоризации необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы не допустить выхода за пределы ретикулярной дермы.Более глубокое испарение можно определить по визуализации тонкого белого подвульварного жира. Еще одна проблема — сужение половых губ. Этого можно избежать, если пациенты вручную отделяют половые губы во время сидячих ванн. При лазерной абляции для лечения VIN можно ожидать излечения примерно 80%. 17 , 18 , 19 При тонком сечении эти показатели отверждения могут превышать 90%. Тщательное долгосрочное наблюдение обязательно.

Поскольку in situ карцинома вульвы поражает преимущественно молодых женщин, каждой пациентке следует предлагать консервативные методы лечения с сохранением функциональной анатомии.Даже при обширных поражениях лазеротерапия выгодно отличается от других методов лечения. Болезнь Педжета может быть исключением; рецидивирующее заболевание — довольно частое явление после лазерной терапии.

CONDYLOMATA ACUMINATA.

Наиболее частым показанием к лазерной хирургии CO 2 на нижних отделах половых путей является лечение остроконечных кондилом. 20 Эти поражения, вызванные вирусом папилломы человека (ВПЧ), чаще всего встречаются на вульве и перианальной коже. Хотя остроконечные кондиломы могут вызывать раздражение и некоторый дискомфорт, обычно они не вызывают боли; большинство пациентов обращаются за медицинской помощью из-за своего неприглядного роста.Они распространяются главным образом путем аутоинокуляции вируса ВПЧ и могут подвергаться спонтанной регрессии. Беременность, использование оральных контрацептивов, диабет, иммуносупрессивная лекарственная терапия и инфекции, вызванные вирусом иммунодефицита, могут ускорить рост остроконечных кондилом. Эти поражения могут быть полиповидными, плоскими, папилломатозными, мясистыми, белыми или пигментированными. Показанием для лазерной аблации кондилом CO 2 является наличие грубого заболевания, а не субклинической инфекции ВПЧ, такой как койлоцитоз и папиллез.

При небольших изолированных бородавках вульвы можно использовать местную анестезию. Однако при более обширном заболевании предпочтительнее общая анестезия. Бородавки следует испарять не глубже, чем уровень окружающей поверхности кожи (Рис. 21, Рис. 22 и Рис. 23), используя уровень мощности 40–60 Вт с диаметром луча 3 мм. После полного испарения остроконечных кондилом 1–2 см кожи, окружающей отдельные поражения, слегка очищают с помощью мощности 10 Вт и пятна диаметром 2 мм, чтобы уничтожить субклиническое поражение ВПЧ и уменьшить рецидив заболевания.Когда поражение кондиломы имеет четко выраженную ножку, более эффективно иссечь, чем испарить поражение целиком. Затем выполняется удаление оставшейся основы до уровня поверхности кожи. Схема послеоперационного лечения идентична описанной для VIN. Эффективно лечение остроконечных кондилом лазером; они устраняются более чем у 90% пациентов. Пациентам с ослабленным иммунитетом рекомендуется постоянное применение крема с 5-фторурацилом. 21 Использование рекомбинантного интерферона после лазерного лечения Рейдом и его коллегами также уменьшило их рецидивы. 22

Рис. 21. Остроконечные кондиломы испаряются, сохраняя нормальную промежуточную кожу. Испарение переносится на уровень окружающей кожи.

Рис. 22. Обширные бородавки полностью испаряются под общим наркозом.

Рис.23. Кондиломатозные изменения кожи, наблюдаемые под микроскопом, обрабатываются лазером для испарения только эпителия. Крупные бородавки испаряются на глубину до 1 мм.

Анальные, генитальные и уретральные бородавки испаряются более поверхностно с настройками мощности 10–15 Вт и диаметром луча 1,5 мм.

VAGINA

Вагинальная интраэпителиальная неоплазия (VAIN) является наименее распространенной из группы предраковых заболеваний нижних отделов половых путей с ежегодной заболеваемостью 0.2 на 100 000 женщин. 23 Чаще всего встречается у женщин, имевших CIN или VIN. Его локализация чаще всего находится в верхней трети влагалища, а поражения обычно многоочаговые. Поражение можно определить с помощью кольпоскопии после мазка подозрительных участков влагалища 4% уксусной кислотой. Поражения во влагалище могут быть белыми, плоскими или иметь выпуклый кондиломатозный рисунок. Хотя доступно множество вариантов лечения VAIN, включая криохирургию, электрокоагуляцию, лучевую терапию и хирургическое удаление, использование лазерной терапии является отличным вариантом.В 1982 году Таунсенд и его коллеги сообщили о 90% успешности лечения 52 пациентами, получавшими такое лечение. 24

Плотность мощности около 500 Вт / см 2 с диаметром луча 2 мм рекомендуется для лазерной вапоризации влагалища. Лазерное лечение следует проводить с помощью лазерного крючка, чтобы увеличить экспозицию влагалища (рис. 24). Испарение должно производиться на глубину не более 1 мм (рис. 25). Для устранения этого мультифокального заболевания необходимо получить широкие периферические границы.Заболевание верхней трети влагалища следует лечить путем испарения всей верхней трети влагалищного канала. Если болезнь распространяется из верхней трети в среднюю треть, то следует выпарить верхние две трети влагалища. Если VAIN затрагивает области на всех третях влагалища, тогда все влагалище должно быть испарено. Лучше всего это делать за два запланированных занятия. Использование сверхимпульсного лазера при настройках от 100 до 300 импульсов в секунду с интервалом между импульсами 0,1–0.Рекомендуется 3 миллисекунды. Этот учащенный пульс с интервалами отдыха помогает сохранить подлежащую ткань стромы и сокращает время заживления. Нет образования рубцов и уменьшения объема влагалища. Эту операцию лучше всего проводить с помощью лазера CO 2 , соединенного с кольпоскопом, под общей регионарной анестезией. После лазерной вапоризации послеоперационный дискомфорт минимален, а заживление слизистой оболочки восстанавливается в течение 4 недель. Поскольку послеоперационное кровотечение обычно не является проблемой после лазерного испарения, нет необходимости в рутинном использовании растворов, таких как субсульфат железа.Более недавнее исследование Дорси и Бэггиша, в котором участвовало 83 случая VAIN, леченных с помощью лазера, привело к излечению только в 80% случаев, при этом в 40% случаев требовалось более одного лазерного лечения. 25

Рис. 24. Лазерный кожный крючок с длинной ручкой облегчает доступ к вагинальному туннелю для лазерного испарения. Фоновый свод влагалища уже обработан.

Рис. 25. Крупным планом свод влагалища, показанный на рис. 24.Неопластическое поражение испарилось на глубину 1 мм. Обугленный смылся.

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЛАЗЕРОВ В ИНТРАБДОМИНАЛЬНОЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Лазеры на углекислом газе были впервые использованы Bellina и соавторами в 1974 году для интраабдоминальных применений. 26 Благодаря адаптации лазера к операционному микроскопу стали возможны реконструктивные микрохирургические процедуры, включая сальпинголиз, сальпингостомию, фимбриопластику и лечение эндометриоза.По мере совершенствования технологий и увеличения опыта выполнения лапароскопических процедур использование лазера для лапаротомии было заменено эндоскопическим доступом.

Инструменты и лазеры для лапароскопии

Лазер CO 2 — это лазер, наиболее часто используемый в гинекологической хирургии как для экстра-, так и для интраабдоминального применения. Его преимущество заключается в том, что он вызывает небольшое периферическое термическое повреждение, обычно менее 1 мм, и то, что видно при проникновении, является истинным конечным результатом.Таким образом, его можно использовать в критических областях, прилегающих к кишечнику, мочеточнику и мочевому пузырю. CO 2 лазеры можно использовать для испарения, иссечения или коагуляции ткани путем изменения плотности мощности.

Лазерный луч CO 2 может быть направлен с помощью наконечника при лапаротомии или, альтернативно, через первый или второй прокол при лапароскопии (рис. 26).

Рис. 26. A. Использование первого пункционного лазера. B. Использование второго прокола.(Любезно предоставлено больницей Провиденс)

Лазер CO 2 можно легко подключить к операционному лапароскопу. Луч лазера должен быть выровнен так, чтобы он находился посередине смотровой линзы и был точно сфокусирован. Второй или третий прокол необходим только для манипулирования структурами таза, для очистки поля от образования шлейфа или для целей ирригации. Также можно использовать лазер CO 2 для вторых проколов, используя волноводы, которые присоединяются непосредственно к лазеру CO 2 и обеспечивают некоторую гибкость в доставке энергии лазера.Исследования по разработке действительно гибкого волокна для доставки энергии лазера на CO 2 все еще необходимы. В настоящее время волоконно-оптические системы, используемые во внутрибрюшной лапароскопической хирургии, включают, в основном, KTP, Nd: YAG и аргоновые лазеры.

Преимущество лазеров, использующих гибкие системы доставки, заключается в том, что они обеспечивают тактильный контакт с тканью. Поскольку каждый из этих лазеров имеет разную длину волны и разные поглощающие свойства, важно распознать их влияние на взаимодействие с тканями до того, как они будут выбраны для операции.

КТР и аргоновые лазеры имеют очень похожие длины волн (532 нм против 458–515 нм) и, таким образом, производят аналогичные тканевые эффекты. Вырабатываемая энергия избирательно поглощается тканями, содержащими гемоглобин или сильно пигментированными. Перемещая волокна ближе или дальше от ткани, можно добиться эффекта разреза, испарения или коагуляции ткани. Основным недостатком этих лазеров является необходимость использования очков для защиты глаз, что искажает цветовое различение.

Хотя лазер Nd: YAG изначально использовался в гинекологии в первую очередь для гистероскопии, теперь его можно использовать только внутрибрюшно с помощью контактных сапфировых зондов или специально изготовленных скульптурных наконечников.Эти зонды обеспечивают тактильное ощущение ткани, и, выбрав множество зондов, можно надрезать, вырезать, испарять или коагулировать ткань.

Все эти лазеры показали свою эффективность при лечении различных гинекологических состояний, в том числе:

Эндометриоз
Лазерная аблация маточно-крестцового нерва
Адгезиолиз
Неосальпингостомия
Фимбриопластика
Эктопический фиброид

0005 Эндометриоз

Эндометриоз

Эндометриоз

могут быть испарены или иссечены лазером CO 2 в зависимости от глубины проникновения поражения.Поверхностные участки эндометриоза в тупике, маточно-крестцовой области или брюшине в целом можно испарить с мощностью 10–20 Вт с размером пятна 1 мм. При поражении размером более 5 мм рекомендуется, чтобы хирург прорезал здоровый край брюшины и полностью удалил поражение. Этот эффект скальпеля также может быть достигнут с помощью гибких лазерных волокон, а также с помощью электрохирургии и ножниц. Кроме того, длины волн аргоновых и KTP-лазеров имеют сродство к пигментным поражениям, таким как эндометриоз, и эти лазеры широко и эффективно использовались Ки и Диксоном для нагрева и испарения этих поражений. 27 Лазер CO 2 , однако, остается наиболее часто используемым лазером и предпочтительным методом лечения эндометриоза I – IV стадий Американского общества фертильности (AFS). Основная причина — высокий запас прочности, связанный с ограниченным повреждением и проникновением периферических тканей. Это делает его идеальным для удаления спаек около мочеточников и кишечника. Хотя лазер CO 2 идеально подходит для хирургического лечения эндометриоза, он не обеспечивает более высокую частоту наступления беременности по сравнению с другими вариантами, включая резкое рассечение ножницами или электрохирургию. 28 Сообщенная частота наступления беременности после лазерного лечения эндометриоза составляет 57%, 53% и 61% для легких, умеренных и тяжелых заболеваний соответственно. 29

Эндометриомы также можно эффективно лечить с помощью лазера CO 2 . 30 Первоначально в стенке кисты делается небольшое отверстие для аспирации шоколадного содержимого и обильного орошения с помощью 5-миллиметрового аспирационного зонда. Затем край эндометриомы и нормальный слой коры яичника захватывают индивидуально атравматическими щипцами.С лазером CO 2 , используемым с перерывами при мощности 10–20 Вт, а также с помощью тяги и противодействия щипцов, удерживающих кору яичника и стенку кисты эндометрия, кисту можно удалить. Удаление стенки кисты может производиться в несколько этапов. После удаления стенки кисты основание яичника может быть удалено путем расфокусировки луча и уменьшения энергии до 10 Вт. Это вызывает коагуляцию небольших участков мокроты и разрушает любые небольшие участки стенки кисты, которые могут остаться.

Пациенты с эндометриозом, страдающие значительной дисменореей, также являются кандидатами на лапароскопическую аблацию маточно-крестцового нерва.Эта противоречивая процедура была первоначально описана Дойлом в 1963 году и относится к денервации сенсорных волокон в нижнем сегменте матки. 31 Лазер CO 2 используется для испарения новообразования диаметром 1 см и глубиной 1 см в месте соединения маточно-крестцовых связок с задней шейкой матки. Сравнение лазера CO 2 и электрохирургии для лечения дисменореи показало, что обе процедуры уменьшили боль на 50%. 32

Адгезиолиз

Тазовые спайки — частые последствия перенесенных ранее инфекций органов малого таза и хирургических вмешательств на органах малого таза.Хотя адгезиолиз обычно выполняется с помощью ножниц или электрохирургии, лазер является еще одним вариантом и представляет собой идеальный инструмент для лизиса сосудистых спаек, поскольку иссечение и коагуляция могут выполняться одновременно, ограничивая травму периферических тканей. Использование зажимов для натяжения спаек максимизирует эффективность лазера (рис. 27). Рекомендуется использовать кварцевые стержни, стержни со стопорами и ирригацию, чтобы избежать травм прилегающих нормальных тканей. Однако исход наступления беременности при использовании лазера существенно не отличается от такового при использовании других стандартных методов лечения спаек. 33

Рис. 27. Адгезиолизис с помощью CO 2 лазера.

Сальпингостомия

Коррекция дистальной непроходимости маточных труб с помощью манжетной сальпингостомии впервые была описана в 1884 году Шредером. 34 Из-за удручающего числа беременностей эта процедура не стала популярной до тех пор, пока не были подчеркнуты принципы микрохирургии. Несмотря на улучшение хирургической техники, результаты беременности оставались низкими и зависели от степени заболевания маточных труб на момент операции.При легкой форме заболевания наблюдается небольшое (<15 мм) увеличение дистальной трубки, фимбрии перевернуты, но распознаются, когда достигается проходимость, наблюдается небольшое количество перитубальных спаек, а на гистеросальпингограмме (ГСГ) виден рисунок шероховатости. При заболевании средней степени тяжести наблюдается вздутие трубки (размером 15–30 мм), фимбрии не идентифицируются, а морщинистый рисунок на HSG не очевиден. При тяжелом течении заболевания имеется большой (> 30 мм) гидросальпинкс, отсутствуют фимбрии, имеются плотные спайки таза.Частота наступления беременности составляет 30–40%, 10–30% и 0–5% для легких, средних и тяжелых форм заболевания соответственно. 35 , 36 В 1980-х годах наша технология улучшилась за счет использования оперативной лапароскопии и лазеров. Обычно выполняется лазерная сальпингостомия, частота наступления беременности аналогична таковой при лапаротомии.

Лечение закупорки дистальных маточных труб начинается с лизиса перитубальных спаек и спаек яичников до тех пор, пока маточная труба не станет полностью свободной и подвижной.Закупоренный конец трубки можно оценить на предмет диаметра, наличия или отсутствия фимбрий и проходимости. При использовании лазера CO 2 мощностью 30 Вт в дистальном закрытом конце трубки делаются два линейных разреза в виде креста (рис. 28). Рекомендуется начинать разрез в том месте, где трубка окончательно закрылась, потому что это самая тонкая и бессосудистая область. Непрерывная инъекция красителя помогает сохранять дистальную трубку растянутой во время выполнения разреза. Затем края можно вывернуть, расфокусировав луч на серозных краях и снизив энергию до 5–10 Вт.Во время процедуры применяется постоянное орошение. Частота наступления беременности при использовании лапароскопической лазерной техники не выше, чем при использовании стандартной микрохирургической техники, и пациенты остаются в группе риска внематочной беременности.

Рис. 28. Сальпингостомия с CO 2 лазером.

В отличие от низкой частоты наступления беременности при неосальпингостомии, фимбриопластика дает гораздо лучшие результаты в диапазоне 30–60% 37 из-за ограниченного повреждения слизистой оболочки у этих пациенток.При выполнении фимбриопластики лазер CO 2 используется в непрерывном режиме с мощностью 15–20 Вт, с блокировкой обратного хода и ирригацией по мере необходимости. При размере пятна 0,5 мм спайки легко удаляются испарением.

Внематочная беременность

Консервативная процедура внематочной беременности была впервые описана Строммом в английской литературе в 1953 году. 38 Эта процедура не стала очень популярной до тех пор, пока Де Черней и его коллеги в начале 1980-х не опубликовали свой успех в лечении неразрывной внематочной беременности. беременность. 39 Сообщалось о лапароскопическом лечении внематочной беременности с помощью лазерного разреза CO 2 на антимезентериальной границе трубки. 40

Полсон сообщил о лечении 125 последовательных пациенток с внематочной беременностью. 41 Лапароскопия была успешной у всех, кроме четырех пациентов, которым потребовалась лапаротомия. Лазер CO 2 предлагает еще одну альтернативу электрохирургии и ножницам при лапароскопическом лечении внематочной беременности.Линейный разрез делается на противобрыжеечной стороне трубки над расширенной частью внематочной беременности с использованием энергии 30 Вт с помощью точно сфокусированного луча (рис. 29). Разбавленная концентрация вазопрессина может быть введена в мезосальпинкс ниже эктопической ткани и в серозную оболочку, покрывающую внематочную беременность, для уменьшения интраоперационного кровотечения. Затем с помощью гидродиссекции эктопическая ткань осторожно извлекается из трубного ложа. Небольшое кровотечение из сосудов можно контролировать с помощью лазера или, в качестве альтернативы, с помощью биполярных щипцов.Просвет маточных труб не нужно закрывать, потому что образование свищей не является проблемой. Результаты лечения внематочной беременности с помощью лазера не отличаются от результатов, получаемых при традиционном использовании ножниц или электрокоагуляции.

Рис. 29. Лапароскопическое лазерное удаление внематочной беременности.

Миома матки

Лейомиомы матки — чрезвычайно распространенные доброкачественные опухоли гладких мышц, встречающиеся у 25% женщин старше 30 лет. 42 Хотя у большинства женщин симптомы отсутствуют, по крайней мере 25% женщин жалуются на боль, давление, ненормальное кровотечение, частое мочеиспускание, запор и вздутие живота. Рецидивирующие аборты и бесплодие также могут быть связаны с большими интрамуральными и подслизистыми миомами, и операция показана только после того, как будет проведена полная оценка бесплодия и исключены все другие факторы.

Лапароскопический доступ рекомендуется только для миомы на ножке и суберозной миомы.Интрамуральная миомэктомия приводит к плохому лапароскопическому закрытию с потенциалом будущего разрыва матки во время беременности. 43

Лазерная энергия может подаваться через наконечник для лапаротомии или через лапароскоп. Небольшие миомы могут быть испарены напрямую с помощью энергии 20–30 Вт или могут быть полностью удалены, как при обычной хирургической операции. Разбавленный вазопрессин (1:30) часто используется для уменьшения интраоперационного кровотечения. Хотя лазер способен коагуляции, необходимо сшивать или коагулировать более крупные сосуды (больше 0.5 мм) с ушком. Большие интрамуральные дефекты закрывают швами Dexon 4-0 для мышечной ткани, а затем швами Dexon 4-0 для серозной оболочки.

Преимущества лазера CO 2 для удаления миомы матки перед ножницами и стандартной электрохирургией заключаются в улучшенном гемостазе, уменьшении травм тканей и уменьшении степени образования спаек. Примерно 50–60% пациенток в конечном итоге достигают беременности с помощью лазерной миомэктомии. 44

Резекция клина яичника

Резекция клина яичника лапаротомией, которая когда-то была популярным вариантом лечения пациентов, резистентных к цитрату кломифена, в настоящее время выполняется редко из-за развития тяжелых послеоперационных спаек.Однако при строгом соблюдении микрохирургической техники и использовании тонких кончиков игл для электрокоагуляции или лазеров возможно выполнение клиновидной резекции яичника с частотой наступления беременности 40%, что может быть связано с меньшим образованием спаек. 45

После обнажения яичников их покрывают влажными губками. При энергии 30 Вт сфокусированный луч 0,5 мм можно использовать в качестве скальпеля для удаления клина яичника. Использование крючков для втягивания ткани яичника полезно, потому что натяжение разрезаемой ткани ускоряет операцию.Затем дефект яичника ушивают узловыми швами 3-0 Dexon и используют нейлон 6-0 для кортикального слоя.

Для достижения такого же эндокринологического эффекта, как снижение уровня андрогенов в яичниках и овуляция, как при лапаротомии, может быть выполнена лапароскопическая электрокоагуляция или лазерная коагуляция яичников. 46 В этом методе либо каждый яичник прижигается униполярным игольчатым электродом, либо лазерная энергия применяется в нескольких областях, вызывая небольшие кратеры на яичниках (рис.30). Лазеры CO 2 , KTP, аргона и Nd: YAG использовались для лечения поликистозных яичников с частотой овуляции 70% и частотой наступления беременности 40%. 45 Эндокринологический эффект от процедуры временный и редко превышает 12 месяцев.

Рис. 30. Кратеры клина яичника, полученные лазером CO 2 .

Лазерная гистероскопия

Гистероскоп уже много лет используется в качестве диагностического инструмента для определения источника аномального маточного кровотечения.Благодаря усовершенствованию источников света, использованию жидкостей с низкой вязкостью и новейшим операционным гистероскопам теперь можно использовать эту технологию в качестве терапевтического метода для пациентов с аномальным маточным кровотечением. С гистероскопом можно использовать различные инструменты, включая электроды для резки и коагуляции, операционные захваты, ножницы, а также различные лазерные волокна. Основными системами доставки лазера, доступными для гистероскопии, являются Nd: YAG и KTP 532. В обоих этих лазерах используется гибкое волокно, которое можно легко пропустить через операционную гильзу гистероскопа.Волокно можно направить с помощью моста Альбаррана, прикрепленного к операционному гистероскопу. Гистероскопические процедуры, которые могут быть выполнены с помощью лазера, включают удаление миомы и полипов, пересечение маточных перегородок, лизис спаек и абляцию эндометрия.

Абляция эндометрия

Гистерэктомия — наиболее распространенная крупная операция, выполняемая женщинам, при этом 591 000 из этих операций были зарегистрированы в 1990 году Министерством здравоохранения и социальных служб. 47 Несмотря на то, что существует множество показаний для гистерэктомии, дисфункциональное маточное кровотечение является показанием в половине этих процедур, когда нет органической причины. 48 Альтернативой гистерэктомии для лечения дисфункционального маточного кровотечения, не поддающейся лечению, является абляция эндометрия, о которой впервые сообщили Голдрат и его коллеги в 1981 году. 49

Цель аблации эндометрия — полностью разрушить эндометрий. и избежать регенерации и менструального кровотечения в будущем.Пациенты сначала проходят предварительное лечение агонистом гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) или даназолом в течение 4 недель для уменьшения толщины эндометрия до той, которая наблюдается в состоянии менопаузы, тем самым облегчая проникновение энергии на уровень миометрия.

После адекватной визуализации всей полости матки лазерное волокно можно ввести через рабочий канал гистероскопа. Волокно Nd: YAG можно использовать как в касании, так и без него.При использовании техники прикосновения лазерное волокно активируется с энергией 40–50 Вт и протягивается по поверхности эндометрия, начиная от дна и опускаясь вниз к эндоцервиксу последовательными ударами (рис. 31). Это делается систематически, так что в конечном итоге покрывается вся поверхность. При использовании техники без прикосновения или бланширования лазерное волокно размещается на расстоянии нескольких миллиметров от поверхности эндометрия, в то время как энергия лазера активирована. Из двух методов предпочтительнее прикосновение, потому что проникновение более глубокое, на 4–6 мм в стенку матки.Этой глубины достаточно для разрушения эндометрия. 50

Рис. 31. Абляция эндометрия с помощью лазерного волокна Nd: YAG.

Пациенты, которым требуется аблация эндометрия в качестве лечения дисфункционального маточного кровотечения, должны понимать, что аменорея возможна только у 50–65% пациентов, тогда как олигоменорея наблюдается у 25–30%, а у 10 не наблюдается ответа на лечение. –15% пациентов.

Абляция эндометрия резектоскопом по методу роликового шарика является альтернативой лазерному методу.

Лазерные эксцизионные гистероскопические процедуры

Помимо абляции эндометрия, лазер можно использовать при гистероскопии для удаления подслизистых миом и полипов, пересечения перегородок матки и лизиса внутриматочных спаек. Используя лазерное волокно в качестве скальпеля в технике прикосновения, удаляемую ткань можно морцеллировать, а затем удалить с помощью щипцов для полипов или кюретки (рис. 32). Преимущество лазера перед ножницами заключается в возможности одновременной коагуляции.Среды, используемые для растяжения, не обязательно должны быть свободными от электролитов, потому что электрическая энергия не используется.

Рис. 32. A и B. Подслизистая лазерная миомэктомия.

Миомы размером более 4 см можно предварительно лечить агонистами гонадолиберина, чтобы уменьшить размер опухоли, улучшить визуализацию полости и уменьшить дооперационное маточное кровотечение. Альтернативой ножницам и лазеру для удаления миомы является резектоскоп, который в настоящее время является предпочтительным методом.

Хотя лазер можно использовать для удаления полипов, они обычно очень мягкой консистенции и легко удаляются гистероскопическими ножницами. Лазер следует использовать для более крупных миоматозных поражений, когда использование инструмента более эффективно и экономично.

Перегородка матки

Перегородка матки — одна из нескольких врожденных аномалий матки, возникающих в результате неполной резорбции мюллерова протоков, и встречается примерно у 1–3,5% женщин. 51 Перегородка матки обычно связана с привычным выкидышем и передается по полигенному или многофакторному типу наследования. Диагностика перегородки матки проводится с помощью гистеросальпингограммы и диагностической лапароскопии. Это исключит возможность образования дугообразной или двустворчатой ​​матки, что не требует хирургического вмешательства.

Резекция перегородки матки может выполняться различными инструментами, включая ножницы, резектоскоп и Nd: YAG-лазер.Оперативная гистероскопия проводится совместно с лапароскопией. Это обеспечивает более равномерную глубину разреза по всей перегородке и предупреждает оператора, когда перфорация неизбежна.

Лазерное волокно Nd: YAG обычно устанавливается на 40 Вт и используется сенсорным методом, как если бы вы использовали скальпель. Наконечник лазера должен быть ориентирован так, чтобы он надрезал перегородку по средней линии и не отклонялся от этой линии надреза (рис. 33). Это обеспечит относительно бескровное поле разреза и предотвратит повреждение миометрия.Лазерный разрез продолжают до тех пор, пока не станет однородным светопропускание по всему глазному дну, наблюдаемое при лапароскопии, или пока не будет визуализировано кровотечение из фундального миометрия. Преимущество волоконно-оптического лазера перед техникой ножниц заключается, прежде всего, в уменьшении кровотечения. Процедура обычно занимает 20–30 минут с удовлетворительными результатами, такими как частота родов 70–80%, и она похожа на более классический интраабдоминальный подход Томкина и Джонса к метропластике. Основными преимуществами оперативной гистероскопии по сравнению с абдоминальным доступом являются быстрота операции, минимальная кровопотеря, отсутствие абдоминальных или маточных рубцов, минимальная болезненность, отсутствие уменьшения внутриматочного объема и меньшие затраты.Кроме того, пациенткам разрешены роды через естественные родовые пути.

Рис. 33. A и B. Обработка перегородки матки Nd: YAG лазером.

Внутриматочные спайки

Лизис внутриматочных спаек можно легко выполнить с помощью лазера Nd: YAG. В отличие от выскабливания, с помощью гистероскопии можно выборочно разрезать рубцовую ткань, ограничивая травму окружающей нормальной тканью. ВМС или детский катетер Фолея оставляют в полости на несколько недель, пока пациент принимает экзогенные эстрогены и антибиотики.

Осложнения при гистероскопическом лазере

Осложнения, присущие гистероскопии, включают перфорацию матки, кровотечение, перегрузку жидкостью и, очень редко, инфекцию. Использование сапфирового наконечника с лазером Nd: YAG противопоказано, поскольку его использование с газом CO 2 для охлаждения было причастно к нескольким смертельным случаям из-за газовой эмболии.

ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАЗЕРОВ В ГИНЕКОЛОГИИ

Использование лазеров при неоплазии шейки матки и вульвы, а также при лапароскопических внутрибрюшно-тазовых заболеваниях, таких как эндометриоз и спаечные процессы, было чрезвычайно популярным в 1970–2000-х годах.В течение последнего десятилетия мы наблюдали постепенное и постоянное сокращение использования лазеров в этих условиях, поскольку использовались другие менее дорогие и столь же успешные альтернативы. Примеры этих альтернативных методов включают роллербол и радиочастотную абляцию эндометрия. Маленькие электродные наконечники катетеров и петлевые электроды также используются для лизиса спаек, резекции эндометриоза и биопсии шейного конуса.

В то же время, однако, другие применения лазерной технологии стали доступны, прежде всего, в области косметической гинекологии и используются дерматологами, гинекологами, а также хирургами общей и пластической хирургии.Эти новые применения включают удаление волос, 52 удаление морщин 53 и удаление варикозного расширения вен.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.