Иммуноонкология препараты – Иммуноонкология – новая эра в лечении меланомы. XX Российский онкологический конгресс. Сателлитный симпозиум компании «Бристол-Майерс Сквибб»

Иммунитет против рака. Новые методы в онкологии | Здоровая жизнь | Здоровье

А сегодня этот метод уже активно применяется на практике как за рубежом, так и у нас. Какие результаты он показывает?

Наши эксперты:

– врач-онколог, исполнительный директор Российского общества клинической онкологии RUSSCO Илья Тимофеев;

– руководитель химиотерапевтического отделения городской онкологической больницы № 62, член правления RUSSCO Даниил Строяковский;

– заместитель директора по научной работе НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина Минздрава России, председатель RUSSCO Сергей Тюляндин.

Оптимисты считают, что иммунотерапия – универсальное направление в лечении рака, способное помочь всем, даже безнадёжным больным. Пессимисты же утверждают, что у этого дорогостоящего метода столько противопоказаний и побочных эффектов, что к нему лучше и не прибегать вовсе. А реалисты, среди которых практикующие врачи-онкологи, заявляют, что если этот прорывной метод находится в умелых руках и используется строго по показаниям, то может быть очень эффективным.

Как возникает болезнь

Роль иммунной системы в развитии рака огромна. Ведь именно сбой в её работе позволяет опухоли бесконтрольно размножаться. И именно с «молчаливого согласия» иммунитета, который как бы не замечает происходящего, небольшое количе­ство раковых клеток, которые всегда присутствуют в организме, начинают многократно делиться и захватывать различные органы. У кого-то этот процесс протекает долго, занимая годы, а то и десятилетия, у кого-то – стремительно. И тут уже всё зависит не только от иммунитета, но и от биологических характеристик самой опухоли, а значит, от её агрессивности и изворотливости. Чтобы ускользать от контроля иммунной системы и подавлять противоопухолевый иммунитет, раковые клетки могут использовать ряд приспособлений. Например, они могут вырабатывать большое количество специальных рецепторов и их лигандов (партнёров) под сложной аббревиатурой PD-L1. Связываясь с рецепторами Т‑лимфоцитов (клеток-защитниц), эти лиганды делают опухоль невидимой для иммунной системы.

Соответственно суть иммунотерапии рака, если говорить примитивно, состоит в том, чтобы сорвать с опухоли «шапку-невидимку». «Прозрев», иммунная система сама начинает распознавать и уничтожать бурно размножающиеся раковые клетки. «Переобучением» иммунитета как раз и занимаются инновационные иммунологические препараты. По словам Сергея Тюляндина, доступ к такому лечению даёт шанс не только на продление жизни, но и на полное излечение для определённой группы онкологических пациентов. Рак лёгкого и почки, рак головы и шеи, лимфома Ходжкина, рак мочевого пузыря, меланома – в лечении этих и некоторых других злокаче­ственных новообразований уже используются эти препараты.

Подходит не всем

«Частота осложнений при использовании иммунных лекарств гораздо ниже, чем при традиционных методах – химиотерапии и лучевой терапии», – утверждает С. Тюляндин. Однако для того, чтобы иммунотерапия была эффективной, а кроме того, безопасной, важно правильно проводить отбор пациентов. Ведь метод, увы, далеко не универсален. И главная проблема иммунотерапии сегодня – это не столько нехватка средств на эти инновационные препараты, сколько то, как максимально точно выявить группу больных, у которых такое лечение может дать хороший ответ.

«Разумеется, не всем онкологиче­ским пациентам показана иммунотерапия, может, только 10–20% из них», – считает Д. Строяковский. Следует ли пациенту назначить такое лечение, зависит от двух моментов: как от характеристик самой опухоли (наличия в ней антигенов, а также уровня выработки ею веществ, снижающих иммунную защиту), так и от реакции самого организма. Для оценки свойств опухоли необходимо провести её иммуногистохимический анализ на наличие гиперэкспрессии белка PD-L1. Но также важна оценка и общего иммунного статуса организма, наслед­ственных особенностей, состояния микробиома (бактерий, населяющих организм). Ведь иммунологические препараты, если назначать их без учёта противопоказаний, могут приводить к опасным последствиям – например, к развитию аутоиммунных заболеваний.

Шанс на жизнь

Иммунотерапия используется на разных этапах развития рака. В том числе и на поздних, при которых другие методы уже бесполезны. «Есть предпосылки думать, что на ранних стадиях иммунные препараты работают ещё лучше», – считает С. Тюляндин. Но пока это только предположения, потому что пока нет надлежащей базы клинических исследований в этой области. Главная область применения иммуноонкологических препаратов на сегодня – метастатический рак.

«Раньше, когда речь шла о больных с метастазами, мы в лучшем случае могли ненадолго продлить им жизнь, – рассказал И. Тимофеев. – Сейчас значительная часть больных может быть полностью излечена. В случае рака почки таких пациентов пока 11% (таргетная терапия в лучшем случае давала шанс 4%), по меланоме их число доходит до 20%. Самый сложный случай – рак лёгкого, здесь не более 2% излечившихся, но и это лучше, чем ничего».

Всего в России на сегодня зарегистрировано 5 препаратов для иммуно­терапии, и уже идут клинические испытания шестого, иностранного, и седьмого, отечественного, который в начале следующего года должен выйти на рынок. «Все иммунологические препараты сегодня доступны для российских врачей, – продолжает И. Тимофеев. – Кроме того, на сегодняшний день в мире проводится более 800 новейших клинических исследований, при этом Россия входит в десятку ведущих стран, проводящих такие исследования. Если хоть 10 из них дадут результат, появится ещё десяток препаратов, которые позволят совершить новый рывок в борьбе с раком».

ВПЧ

Многие надеются на лечебные вакцины от рака, о скором создании которых говорят уже не первый год. Онкологи не считают, что эти надежды могут оправдаться. Ведь опухоли постоянно меняются. И даже у одного человека биологические свойства опухоли со временем могут измениться кардинально, то есть содержать совершенно иной набор антигенов. Поэтому вакцина просто не будет действовать. Надеяться на успех простых решений в отношении рака не стоит. Но вакцинация может быть эффективна в профилактических целях. Так, прививка от гепатита В достоверно снижает риск развития рака печени, а прививка от ВПЧ – риск рака шейки матки и некоторых других видов.

Иммунотерапия при онкологии препараты — ooncologiya

Особенность злокачественных опухолей заключается в том, что, являясь, по сути, инородным агентом в организме, они способны прятаться от нашего иммунитета. Опухоли выделяют специальные вещества, которые подавляют иммунную систему и побуждают иммунитет воспринимать опухолевые клетки как здоровые клетки нашего организма. 

Открытие иммунотерапии рака дало возможность стимулировать иммунитет, а также вернуть способность распознавать опухолевые клетки и успешно уничтожать их.

Лечение рака иммунотерапией существует уже давно, но только в последние годы с появлением новых препаратов она вышла на новый уровень. Иммунотерапия при онкологии — это метод, который мобилизует силы нашего иммунитета и направляет его на борьбу с опухолью. В этом ее принципиальное отличие от химиотерапии и таргетной терапии. Она действует на иммунитет, а не на злокачественную опухоль.

Очевидное преимущество иммунотерапии при лечении рака в том, что это эффективный, и в то же время щадящий метод лечения рака, не обладающий серьезными побочными явлениями по сравнению с другими методами противоопухолевой терапии. 

Методы иммунотерапии рака различаются по типу применяемых препаратов. Так при лечении онкологических заболеваний применяют моноклональные антитела, цитокины, противораковые вакцины.

Иммунотерапия рака с помощью моноклональных антител PD-1 и PD-L1 ингибиторов

Моноклональные антитела PD-1/PD-L1 ингибиторы – это белковые препараты, которые воздействуют на иммунные клетки нашего организма и позволяют им распознавать и уничтожать опухолевые клетки, находящиеся в организме. 
Иммунотерапия препаратами, воздействующими на рецепторы PD-1 и PD-L1 появилась относительно недавно. Первый PD-1 ингибитор был зарегистрирован в 2012 году. 

В последние несколько лет именно иммунотерапия стала прорывом в лечении агрессивных опухолей, которые плохо отвечают на химиотерапию и быстро прогрессируют. В частности, это меланома и рак легких.

Важность открытия PD-1 и PD-L1 ингибиторов подтверждается решением Нобелевского комитета, который в 2018 году вручил Нобелевскую премию по медицине исследователям за открытие иммунотерапии. 

Как действует иммунотерапии рака? Принципы иммунотерапии

Принцип работы иммунотерапии PD-1 и PD-L1 ингибиторами при лечении рака достаточно простой. Главная задача иммунной системы — это уничтожение чужеродных или опасных клеток в организме. 

Для того, чтобы распознать какие клетки чужие, а какие “свои”, у иммунных клеток (лейкоциты, лимфоциты, макрофаги) на мембране есть специфические белки с названием PD-1 (белок запрограммированной смерти), а у здоровых клеток организма на поверхности мембран есть белок PD-L1 (лиганд белка запрограммированной смерти).

Если PD-1 белок иммунной клетки не обнаруживает лиганд PD-L1 на поверхности другой клетки, то атакует её, а если обнаруживает – значит, клетка не представляет угрозу. Эта система называется «immune chekpoint». 

В свою очередь, опухолевые клетки научились обходить эту систему и продуцируют на поверхности своих клеток в несколько раз больше лиганд PD-L1 , чем обычные здоровые клетки организма. Именно поэтому наша иммунная система принимает опухолевые клетки за здоровые и не атакует их. Более того, в некоторых случаях наша иммунная система начинает воспринимать раковые клетки как рану, требующую помощи.

Препараты иммунотерапии

как раз и призваны усилить естественную способность иммунной системы бороться с опухолью.

Принцип действия иммунотерапии рака доступным и понятным языком объясняет Дэн Чен, профессор Стэнфордского медицинского университета, в видеоролике:

Существует 2 группы моноклональных антител: конъюгированные и неконъюгированные.

1. Неконъюгированные моноклональные антитела применяются чаще всего. Попадая в организм пациента, они прикрепляются к особому белку (антигену) на поверхности опухолевых клеток и тем самым обозначают их злокачественность для иммунной системы.
2. Конъюгированные моноклональные антитела – это белки, объединенные с другими активными веществами, например, радиоактивными частицами или химиопрепаратом (цитостатиком). Эта комбинация позволяет воздействовать непосредственно на опухолевые клетки, избегая повреждения здоровых тканей организма. Риск возникновения нежелательных явлений при этой терапии сводится к минимуму.

Иммунотерапия рака в России

В настоящий момент (январь 2019 года) в России зарегистрировано всего 4 препарата иммунотерапии рака – Ниволумаб (Опдиво), Пембролизумаб (Кейтруда), Атезолизумаб (Тецентрик) и Ипилимумаб (Ервой). Но много препаратов находятся на предрегистрационной стадии.

Ниволумаб и Пембролизумаб относятся к PD-1 ингибиторам, Атезолизумаб является PD-L1 ингибитором, а Ипилимумаб — ингибитором CTLA-4.  

Иммуноонкология: чудо-оружие или дорогая игрушка?

Надежда медицины, революция в лечении рака — так СМИ описывают иммуноонкологию; однако эффективность новинок вызывает вопросы, а цена лечения поражает больных.

Иммуноонкология сегодня является наиболее важной областью исследований рака.

Благодаря иммунотерапии рака врачи модифицируют иммунную систему пациентов таким образом, чтобы она вновь могла распознавать и атаковать опухолевые клетки.

Иммунная система человека регулирует реакцию организма посредством тормозящих и активирующих механизмов.

Рак использует эти контрольные точки, тем самым уклоняясь от иммунного ответа.

Считается, что так называемые ингибиторы иммунных контрольных точек заставляют Т-лимфоциты пациентов активней бороться с опухолевыми клетками на разных стадиях заболевания.

Но делают ли новые дорогостоящие лекарства то, что обещают фармакологи?

Профессор Винай Прасад из Орегонского университета в октябре 2017 года опубликовал на страницах «Британского медицинского журнала» интересное исследование. Он изучил новые генно-инженерные препараты из категории моноклональных антител, ингибиторов ангиогенеза и ингибиторов иммунных контрольных точек.

Ученые проанализировали 48 противоопухолевых препаратов, одобренных в Соединенных Штатах для 68 показаний в период между 2010 и 2013 годами. Только 7 препаратов, соответствующие менее чем 10% показаний, позволяли достигать реального улучшения качества жизни пациентов. По 24 показаниям инновационные препараты демонстрировали прирост продолжительности жизни от 1 до 5,8 месяца (среднее значение 2,7 месяца).

«Доказательства того, что эти препараты могут повысить выживаемость и улучшить качество жизни пациентов, остаются недостаточными», — утверждает доктор Дьердьи Ирми (György Irmey), медицинский директор Общества биологической защиты от рака в Гейдельберге, Германия.

Иммуноонкологические препараты чрезвычайно дорогие. Например, в Германии стоимость одной инфузии ингибитора иммунных контрольных точек PD-1 превышает 10 000 евро. Комбинированная терапия, например, для лечения меланомы, может стоить более 200 000 евро в год.

«Инновации следует рассматривать с точки зрения их преимуществ для пациентов, а не с точки зрения максимизации прибыли предприятий. Кроме того, иногда возникают серьезные побочные эффекты, связанные с гиперактивностью иммунной системы. Тогда лечение должно быть прекращено, а против аутоиммунных реакций пациенты получают кортизон», — заявляет критик иммунотерапии рака доктор Ирми.

Иммуноонкология бессильна при многих опухолях

Таргетные препараты за последние 12 лет увеличили выживаемость больных раком в среднем на 3,4 месяца. Это катастрофически мало, если учитывать колоссальные ресурсы и время, потраченное на разработку этого научного направления. Но таковы результаты анализа многолетних достижений, полученные доктором Себастьяном Салас-Вега из Лондонской школы экономики и науки. Исследователь оценил 53 лекарства, которые были одобрены в период с 2003 по 2015 год в Великобритании, Франции и Австралии.

Улучшение безопасности по сравнению с предыдущей терапией было подтверждено только для 8 (15%) из 53 препаратов. Некоторые заболевания реагировали на лечение лучше других. Например, для рака молочной железы продолжительность жизни увеличилась на 8,5 месяца.

Для большинства видов рака иммуноонкология осталась дорогостоящим и фактически бесполезным экспериментом, при использовании которого продолжительность жизни увеличивалась менее чем на 3 месяца, а то и вовсе оставалась на прежнем уровне. Это поднимает естественный вопрос, оправданы ли высокие цены на новые лекарства.

Отсутствие независимых исследований

Как сообщает Немецкий институт медицинской документации и информации (Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information) в публикации от 9 марта 2018 года на страницах Deutsches Ärzteblatt, почти 90% клинических испытаний III фазы финансируются коммерческими спонсорами.

Например, в 2017 году только 33 из 256 исследований в Германии были оплачены из независимых источников.

В исследованиях III фазы ученые отслеживают клиническую эффективность новых препаратов с участием как можно большего количества пациентов. Полученные результаты становятся основанием для их внедрения в медицинскую практику. Это должны быть надежные результаты.

«Компании определяют, что и как исследовать. Нам нужны объективные исследования, основанные на людях и их потребностях, а также на систематической основе включающие дополнительные процедуры», — считает доктор Ирми.

Общество биологической защиты от рака (Die Gesellschaft für Biologische Krebsabwehr) является независимой некоммерческой ассоциацией, которая поддерживает больных раком, родственников и врачей по всей Германии на протяжении вот уже 36 лет. Имея на своей стороне более 12 000 человек, это крупнейшая консалтинговая организация по холистической медицине против рака в немецкоязычных странах.

GfBK выступает за персонализированную онкологическую терапию, в которой натуропатическим методам уделяется особое внимание.

Будет ли это лучше, чем путь современной иммуноонкологии — хороший вопрос.

Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик

что такое иммунотерапия, лечение рака иммунной терапией

Иммунитет человека борется не только с болезнетворными бактериями, вирусами и грибками. Принцип работы иммунной системы состоит в том, что, как только в организме появляется «незнакомое» вещество, оно сразу же распознается как «чужое» и подвергается атаке. Источниками таких веществ могут стать не только болезнетворные микроорганизмы, но и собственные аномальные клетки.

Во время деления клеток в нашем организме периодически возникают ошибки. Это неизбежно. Если что-то пошло не так, после деления дочерние клетки имеют неправильное строение, могут становиться раковыми. Иммунная система всегда настороже и готова их уничтожить.

Однако, иммунитет справляется со своей функцией не всегда — в противном случае ни у кого бы не возникали злокачественные опухоли.

Раковые клетки коварны, они могут обзавестись разными видами защиты:

• Если раковая клетка вырабатывает недостаточно много чужеродных веществ, иммунитет её не замечает.
• Некоторые опухоли умеют вырабатывать вещества, которые подавляют работу иммунных клеток.
• Иногда ведущая роль принадлежит микроокружению опухоли — клеткам и молекулам, которые окружают раковые клетки. Микроокружение тоже может подавлять иммунитет.

Для того чтобы иммунная система начала расправляться с опухолью, её нужно активировать, либо предоставить ей необходимые компоненты. Современные врачи и ученые знают, как это сделать. Такое направление лечения рака называется иммунотерапией. Существует несколько её разновидностей.

Какие бывают разновидности иммунотерапии?

На данный момент онкологам доступны разные виды иммунотерапии:

• Моноклональные антитела. Эти препараты представляют собой искусственные аналоги иммунной системы. Каждое из них имеет конкретную мишень — определенное вещество, вырабатываемое раковыми клетками.
• Ингибиторы контрольных точек. Контрольные точки — вещества, которые подавляют работу иммунитета. В норме они нужны для того, чтобы иммунная система не атаковала здоровые ткани. Раковые клетки часто используют контрольные точки для «маскировки». Ингибиторы снимают этот блок, после чего опухоль подвергается атаке.
• Противораковые вакцины. Организм можно привить не только против инфекций, но и против рака. Первая такая вакцина была одобрена в Америке еще в 2010 году. Пациенту вводят вещества, которые вырабатывают опухолевые клетки, чтоб стимулировать иммунный ответ.
• Модуляторы работы иммунитета. Обычно такие лекарства включают интерфероны, интерлейкины, факторы роста. Они улучшают работу иммунитета неспецифически — то есть не против каких-то определенных компонентов раковых клеток, а в общем.
• Клеточная иммунотерапия. Это направление показало успехи в некоторых исследованиях. Суть в том, что у пациента берут собственные иммунные клетки, активируют их против компонентов опухоли, затем размножают новый активированный клон в лаборатории и возвращают в организм больного. Такой «десант» начинает агрессивно атаковать раковые клетки. Это помогает уменьшить или полностью уничтожить опухоль.

Многие ученые считают, что за иммунотерапией будущее в лечении рака. Исследования в этом направлении продолжаются, в лабораториях разрабатывают и тестируют новые препараты.

Моноклональные антитела

Чужеродные вещества в организме человека называют антигенами. В ответ на их внедрение иммунная система вырабатывает специфические белковые молекулы — антитела. Каждое антитело связывается с соответствующим ему антигеном, после чего происходит ряд событий, приводящий к уничтожению чужеродного агента.

Моноклональные антитела — по сути искусственные заменители собственных антител человека. Каждое из них находит в организме свою молекулу-мишень и связывается с ней. В случае с онкологическими заболеваниями такой мишенью является определенное вещество, которое раковые клетки вырабатывают в достаточно большом количестве, а здоровые — в очень малом, или не вырабатывают вообще.

Различные моноклональные антитела действуют по-разному:

• «помечают» раковые клетки и делают их «заметными» для иммунитета;
• разрушают мембрану раковых клеток;
• блокируют рост опухоли или кровеносных сосудов;
• блокируют вещества, которые мешают иммунитету распознавать рак;
• непосредственно разрушают опухоль.

Моноклональные антитела можно использовать для доставки к раковым клеткам других лекарств. Например, можно прикрепить к молекуле антитела радиоактивную частицу или химиопрепарат.

За последние годы в мире было одобрено и внедрено в клиническую практику более десятка разных моноклональных антител. Они применяются для лечения ряда злокачественных опухолей, обладающих определенными молекулярно-генетическими характеристиками. В настоящее время ученые работают над созданием новых препаратов, некоторые лекарства проходят испытания и, возможно, вскоре будут введены в клиническую практику.

Кейтруда (Пембролизумаб)

Кейтруда — моноклональное антитело, мишенью для которого является PD-1 — рецептор запрограммированной клеточной гибели. Препарат помогает снять «маскировку» раковых клеток, в итоге иммунитет может их распознать и атаковать.

PD-1 – это рецептор, который находится на поверхности T-клеток. Когда он взаимодействует с белком PD-L1, замедляется размножение иммунных клеток, они перестают выделять цитокины и атаковать опухолевую ткань. Кейтруда разрывает эту связь и снимает блок с лимфоцитов:

Пембролизумаб был одобрен к применению в Америке в сентябре 2014 года. В настоящее время его используют для лечения меланомы, немелкоклеточного рака легких, опухолей головы и шеи. Кейтруду обычно назначают при некурабельных опухолях, которые невозможно удалить хирургически, если другие методы лечения не помогают.

Ниволумаб (Опдиво)

Ниволумаб, как и Кейтруда, является ингибитором белка-рецептора PD-1. В декабре 2014 года этот препарат был одобрен в Америке для лечения меланомы. В настоящее время основными показаниями к применению Ниволумаба являются: метастатическая и неоперабельная меланома, местнораспространенный или метастатический мелкоклеточный и немелкоклеточный рак легких, почечно-клеточный рак на поздних стадиях. В ряде случаев ниволумаб сочетают с другим ингибитором контрольных точек – ипилимумабом (Ервой).

Ритуксимаб (Мабтера, Ритуксан)

Мишень для ритуксимаба — рецептор CD20, который находится на поверхности B-лимфоцитов. Соединяясь с рецептором, препарат заставляет NK-клетки (натуральные киллеры — разновидность иммунных клеток) атаковать B-лимфоциты, как злокачественные, так и нормальные. После курса лечения организм производит новые нормальные B-лимфоциты, их количество восстанавливается.

Ритуксимаб был одобрен к применению достаточно давно — еще в 1997 году. В настоящее время его используют для лечения аутоиммунных и онкологических заболеваний: хронического лимфолейкоза, вульгарной пузырчатки, неходжкинской лимфомы, идиопатической тромбоцитопенической пурпуры.

Ипилимумаб (Ервой)

Ервой связывается с молекулой CTLA-4 и активирует иммунную систему, для того чтобы она могла бороться с раком. Исследования показывают, что препарат помогает надолго остановить рост опухоли, а в 58% случаев способствует уменьшению её размеров, как минимум, на треть.

Ипилимумаб применяют у пациентов, страдающих меланомой на поздних стадиях, раком легкого, простаты.

Цитокины

Цитокины – это неспецифические стимуляторы иммунитета. Они активируют иммунную систему не против какого-то определенного антигена, а в целом. В настоящее время в онкологии главным образом применяют два препарата – интерлейкин-2 (ИЛ-2) и интерферон-альфа.

Интерлейкин-2 представляет собой молекулу, которая переносит биохимические сигналы между лейкоцитами. Он ускоряет рост и размножение иммунных клеток. Этот препарат находит применение при распространенном раке почек, метастатической меланоме. Иногда ИЛ-2 сочетают с химиотерапией и другими цитокинами. При этом его действие усиливается, но повышается риск серьезных побочных эффектов.

В настоящее время ведутся исследования по возможности применения в онкологии других типов интерлейкинов, таких как ИЛ-7, ИЛ-12, ИЛ-21.

Интерфероны – вещества, которые принимают участие в борьбе с вирусами и раковыми клетками. Существует три типа интерферона, названных по буквам греческого алфавита – альфа, бета и гамма. Для лечения рака применяют препараты интерферона-альфа. Они помогают усилить противоопухолевый иммунный ответ, непосредственно замедлить рост раковых клеток и кровеносных сосудов, которые обеспечивают опухоль кислородом и питательными веществами.

Интерферон-альфа применяют при раке почек, меланоме, волосатоклеточном лейкозе, некоторых типах лимфомы, саркоме Капоши.

Иммунотерапия при раке легкого

Рак легких — одно из самых распространенных онкологических заболеваний. По заболеваемости и уровню смертности он занимает первое место у мужчин и третье место у женщин. Почти 20% пациентов, умерших от злокачественных опухолей, погибли от рака легкого. В группе повышенного риска находятся курильщики в возрасте старше 50 лет. На каждые 3–4 миллиона выкуренных сигарет приходится одна смерть от рака легких.

Заболевание часто диагностируют на поздних стадиях, когда многие виды лечения оказываются неэффективны. В таких случаях пользу может принести иммунотерапия.

При раке легкого применяют такие препараты, как ниволумаб (Опдиво), ипилимумаб (Ервой), пембролизумаб (Кейтруда), атезолизумаб (Тецентрик).

В Европейской клинике применяются наиболее современные методы лечения рака легкого, меланомы и других онкологических заболеваний. Благодаря сотрудничеству с зарубежными коллегами, мы может предоставить пациентам возможность пройти курс иммунотерапии, персонализированного лечения в нашем центре иммунотерапии. Мы знаем, как продлить жизнь и избавить от мучительных симптомов при запущенном раке. Мы знаем, как помочь. 

Иммунотерапия при меланоме

Меланома — далеко не самая распространенная (всего 2%) форма рака кожи, но она очень агрессивна и чаще других опухолей приводит к смерти. Так, в 2012 году в мире было диагностировано 232 000 новых случаев меланомы, 55 000 больных погибли. Меланома рано метастазирует, после чего многие методы лечения становятся неэффективны.

На поздних стадиях для лечения меланомы применяют пембролизумаб (Кейтруда), ипилимумаб (Ервой), ниволумаб (Опдиво).

Отзыв пациента о лечении меланомы иммунотерапией:

Расскажу, как меня «лечили» в одной клинике, как спасли в Европейской, и как мне невольно пришлось стать экспертом в иммунотерапии меланомы.

Мне 41, я бывший спортсмен-байдарочник, волосы черные, глаза карие — то есть, я нормально переношу загар, кожа смуглеет быстро, а ожогов у меня не бывает. Я, конечно, слышал, что длительное пребывание на солнце чревато всякими проблемами, а так как основную часть времени я проводил как раз на солнце, регулярно проверялся у дерматолога. От него и узнал, что есть такая беда, как меланома — рак кожи. Но, по его словам, мне она не грозит, как раз ввиду особенностей моей кожи.

Ну, и, конечно, у меня нашли меланому. Причем, что обидно, не на спине или плечах, что было бы логично — эти места постоянно под лучами, а на бедре.

Показать полностью »

В первую очередь, по совету дерматолога, отправился в одну небезызвестную клинику. Приняли охотно, сказали, что вероятность хорошего исхода большая, так как обнаружена она достаточно рано.

Но, этот выигрыш они благополучно спустили на недельные обследования. По результатам мне назначили операцию ещё через неделю, а потом Интерферон. Я обратился к тому же дерматологу, который послушал меня, и несколько удивился. Ничего толком не сказал, но намекнул на то, что можно бы получить и второе мнение, да побыстрее.

Вот тогда я и обратился в Европейскую клинику. Там мне быстро сделали ПЭТ-КТ и ещё несколько обследований, определили отсутствие BRAF-мутаций, и, к сожалению, констатировали начало распространения новообразования. Операцию сделали сразу после исследования. Потом курс иммунотерапии — Опдиво. Очень повезло, что распространение пятна только-только началось. Иначе, как я понял потом, за такие сроки, которые планировались в первой клинике, можно было дождаться уже серьёзного распространения и больших неприятностей. Вот тогда бы никакой Опдиво, а тем более Интерферон не помогли бы. Сейчас чувствую себя отлично, за местом, где было пятно пристально следят в Европейской. Ещё прохожу курс, прогрессирования нет. После таких оперативных и техничных действий, которые меня, по сути, спасли, я им доверяю полностью. Отдельное спасибо, конечно, Андрею Львовичу и Анне Александровне. Всегда видно, когда врач на твоей стороне и откровенно объясняет, что и как у нас делается в сфере онкологии. Обращайтесь к ним — они сделают лучшее, что вообще возможно, а не то, что делают обычно «по инструкциям», из которых половина в России не работает.

Запись на консультацию круглосуточно

Иммунотерапия при раке желудка

При раке желудка I–III стадии основным методом лечения является хирургическое удаление опухоли, нередко его дополняют курсом химиотерапии и лучевой терапии. На IV стадии, когда опухоль распространяется за пределы органа и дает метастазы, шансы на полную ремиссию стремятся к нулю. В таких случаях проводят лечение, направленное на замедление роста опухоли, сокращение её размеров, продление жизни пациента.

Именно на IV стадии, когда рак желудка не реагирует на другие виды лечения, может принести пользу иммунотерапия. Эффективны такие препараты, как трастузумаб и рамуцирумаб. В настоящее время исследования в отношении иммунотерапии при раке желудка ведутся в четырех основных направлениях: ингибиторы контрольных точек, таргетная иммунотерапия моноклональными антителами, противораковые вакцины и клеточная иммунотерапия.

Иммунотерапия при раке почки

При лечении рака почек иммунотерапией применяет две группы иммунопрепаратов:

• Цитокины — белки, которые активируют иммунную систему и заставляют её бороться с раком. Для лечения применяют искусственно синтезированные аналоги этих белков: интерлейкин-2 (IL-2) и интерферон-альфа.
• Ингибиторы контрольных точек. Контрольные точки — это особые молекулы иммунной системы, которые она использует, чтобы сдерживать себя от атаки здоровых клеток. Иногда они мешают бороться против опухолевых клеток. При раке почек применяют Ниволумаб (Опдиво) — он блокирует PD-1, белок, который находится на поверхности T-лимфоцитов.

Иммунотерапия при раке яичников

В последние годы хирургическое лечение и химиотерапия при раке яичников значительно продвинулись вперед, и все же ситуация пока еще далека от идеальной. У многих женщин опухоль рецидивирует, перестает реагировать на препараты, которые помогали ранее. Из иммунопрепаратов при раке яичников в настоящее время применяется Бевацизумаб (Авастин) — представитель группы моноклональных антител, который блокирует фактор роста эндотелия сосудов. Раковые клетки синтезируют это вещество в большом количестве, чтобы стимулировать рост новых сосудов, обеспечить себя кислородом и питательными веществами. Некоторые методы иммунотерапии при раке яичников в настоящее время находятся на стадии разработки и тестирования: моноклональные антитела, ингибиторы контрольных точек, иммуномодуляторы, противораковые вакцины, иммуноклеточная терапия, онколитические вирусы.

Побочные эффекты иммунотерапии

Лечение иммунотерапевтическими препаратами имеет некоторые общие моменты с химиотерапией. Такое сходство заключается в том, что клетки опухоли погибают в пределах органов и тканей тела, и организму приходится избавляться от них, как от чужеродного вредоносного материала. Это очень ресурсоёмкая задача, поэтому пациент может испытывать симптомы, вызванные перенапряжением различных систем организма. 

Иногда иммунотерапия активирует иммунные клетки чрезмерно, и они начинают атаковать нормальные ткани организма. Из-за этого могут возникать некоторые побочные эффекты:

• При поражении слизистой оболочки полости рта и глотки на ней возникают болезненные язвы, которые могут инфицироваться. Обычно они проходят в течение 5–14 дней после окончания лечения.
• Кожные реакции: покраснение, отечность, сухость, повышение чувствительности к свету, трещины на кончиках пальцев.
• Симптомы, напоминающие грипп: слабость, разбитость, повышенная температура, озноб, кашель.
• Тошнота и рвота.
• Головные боли, головокружения.
• Повышение или снижение артериального давления.
• Мышечные боли.
• Одышка.
• Отеки на ногах.
• Увеличение веса из-за задержки жидкости в организме.
• Диарея.

У разных иммунопрепаратов побочные эффекты выражены по-разному. Лучше заранее поговорить с врачом и спросить, каких проблем можно ожидать во время курса лечения, как с ними бороться.

Иммунотерапия: за и против

Несомненное преимущество иммунотерапии в том, что она зачастую работает в случаях, когда неэффективны другие виды лечения. Иммунопрепараты могут усилить основную терапию, существенно повысить шансы на успешную борьбу с раком. В отличие от химиопрепаратов, они не атакуют все быстро размножающиеся клетки подряд, у них есть четко определенная «мишень», поэтому они реже вызывают побочные эффекты. Наконец, иммунотерапия «обучает» иммунную систему распознавать и атаковать опухолевую ткань — это обеспечивает долгосрочный эффект и помогает снизить риск рецидива.

Однако, не всё так гладко. У иммунопрепаратов есть и минусы. Они работают далеко не у всех пациентов. Иногда опухоль удается уничтожить полностью, а иногда — лишь замедлить её рост. Ученые пока не могут объяснить, почему результаты лечения бывают такими разными. Несмотря на то, что побочные эффекты встречаются не так часто, как при химиотерапии, иногда они могут быть весьма серьезными.

Иммунотерапия — это всегда длительное лечение. Со временем иммунопрепарат, который помогал пациенту ранее, может перестать работать. К минусам можно отнести и достаточно высокую стоимость иммунотерапии при раке. Таким образом, в каждом случае решение нужно принимать индивидуально. Прежде чем назначить иммунотерапию, врач обязательно взвесит все возможные преимущества и риски.

Ещё один минус иммунотерапии — она подходит не для всех типов рака. Существует не так много онкологических диагнозов, для которых разработан препарат, способный точно и эффективно воздействовать на клетки данного рака. Однако это путь, по которому онкология продолжает идти, открывая всё новые и новые препараты и их комбинации, способные воздействовать на новые виды опухоли. Всё остальное — это исключительно преимущества, которые могут отменить остальные виды лечения уже в обозримом будущем.

Сколько стоит иммунотерапия?

Иммунотерапия — это самый современный медикаментозный метод лечения рака. Стоимость иммунотерапии рака немаленькая. Особенно в сравнении с другими известными методами. Стоимость лечения зависит от вида применяемого иммунопрепарата, типа и стадии опухоли, ее степени агрессивности. Высокая цена иммунотерапии связана с тем, что производство иммунопрепаратов — сложный и дорогой процесс.

В России очень немного клиник, которые проводят лечение иммунотерапией. В большинстве случаев, чтобы пройти курс иммунотерапии, россиянину приходится обращаться к посредникам для лечения за границей. В основном это Израиль, Германия и США. В таком случае стоимость перелёта и лечения составит огромную сумму. Но теперь в России есть возможность пройти иммунотерапевтическое лечение рака в Европейской клинике, что делает его доступным для многих пациентов.

Запись на консультацию круглосуточно

Иммуноонкология в лечении злокачественных опухолей — ooncologiya

Что такое иммуноонкология?

Идея в том, чтобы поднять на борьбу с раком механизм, изначально заложенный в организме, — иммунную систему. Ведь именно она в первую очередь должна защищать своего носителя от различных заболеваний. Отслеживая все вещества, присутствующие в организме в норме, иммунная система реагирует на появление «незваных гостей», бьет тревогу и атакует их.

«Обычно иммунная система расправляется с собственными повреждёнными клетками организма так же, как с вирусами, — это естественный непрекращающийся процесс, — поясняет Рой Бейнс из MSD. — Однако при этом она не должна действовать против здоровых тканей. Поэтому в иммунной системе заложен комплекс проверочных механизмов, позволяющих быстро «выключить» запущенную иммунную реакцию, чтобы не нанести вреда.

Раковые клетки весьма изворотливы: они видят этот механизм блокировки и умело используют его, чтобы ускользнуть от иммунного ответа. Если снять эту блокировку медикаментозно, мы немедленно увидим реакцию организма. Впоследствии, по достижении результата, достаточно отменить приём иммуностимулирующих препаратов и назначить пациенту поддерживающую гормональную терапию».

Противоопухолевый иммунный ответ основан на тех же механизмах, которые работают на уничтожение патогенных микроорганизмов. 

Дендритная клетка, своеобразный «разведчик» иммунной системы, обнаруживает «врага» и распознаёт его за счёт имеющихся у того маркеров — антигенов. Затем она доставляет информацию в лимфатический узел. Поджидающие там T-лимфоциты получают соответствующее «задание» от иммунной системы и отправляются на расправу с нежелательным элементом.

Но для того, чтобы они не наломали дров, в T-клетках предусмотрена молекула PD-1 (Programmed death 1 — «молекула запрограмиированной смерти №1»). При её активации T-клетка погибает. В норме это происходит уже после того, как защитная функция выполнена. Однако опухолевые клетки способны провоцировать этот процесс и таким образом ускользать от иммунного ответа.

Самые перспективные иммунноонкологические исследования сегодня связаны с ингибиторами PD-1, то есть препаратами, предотвращающими «запрограммированную смерть» T-лимфоцитов, которые могут благодаря этому выполнить свою функцию естественных защитников организма.

Насколько изучены данные блокирующие механизмы, и существует ли решение данной проблемы?

На сегодняшний день уже изучено множество блокирующих механизмов, но есть две четкие контрольные точки, с которыми научились бороться. Был разработан определенный механизм «блокады блокаторов иммунной системы». Для того чтобы избежать тавтологии, был предложен термин «ингибиторы блокаторов иммунной системы».

Таким образом, были разработаны моноклональные антитела, которые блокируют, или ингибируют, блокирующие рецепторы. Несколько лет назад появилось первое моноклональное антитело, так называемая блокада CTLA-4, а в последнее время в этом направлении были получены и новые практические результаты. Так, выяснилось, что когда иммунокомпетентная клетка пытается уничтожить опухолевую клетку, активируется механизм защиты раковой опухоли: на Т-лимфоците есть рецептор, на опухолевой клетке есть молекула-лиганд, и если опухолевая клетка экспрессирует эту молекулу, развивается анергия, в результате которой иммунокомпетентная клетка не уничтожает опухоль.

Для того чтобы решить эту проблему, научились блокировать этот механизм взаимодействия рецептор-лиганд при помощи анти-PD-1 и анти-PD-L1 моноклональных антител.  Анти-PD-1 блокирует рецептор на эффекторном Т-лимфоците, который уничтожает опухоль. А анти-PD-L1 моноклональные антитела блокируют молекулы на опухолевой клетке.

Иммуноонкологию называют самым выдающимся достижением в лечении онкозаболеваний за последние несколько лет. С чем это связано?

Иммунотерапия злокачественных опухолей, как идея, как направление, всегда волновала умы онкологов.

Десятилетиями шли разработки различных методов иммунотерапии, однако в практическом отношении результаты этой работы были не так велики. В частности, был опыт использования интерферона в лечении диссеминированной меланомы, диссеминированного рака почки, и какая-то небольшая часть пациентов отвечала на это лечение. При этом у минимальной группы удавалось достичь полной регрессии метастазов, которые полностью исчезали, и эти регрессии сохранялись долго, годами.

Таким образом, довольно давно стало ясно, что какая-то небольшая часть пациентов положительно реагирует на лечение с использованием иммунотерапии. То есть был некий механизм, но долгое время не удавалось получить данные, которые позволили бы объяснить, почему количество больных, которым это помогает, невелико.

И вот, благодаря многолетним исследованиям выяснилось, что существуют так называемые блокаторы иммунной системы, или, если перевести дословно, контрольные точки иммунитета – другими словами, существуют механизмы блокады развития и реализации иммунного ответа. Эти механизмы играют очень важную физиологическую роль в нормальном организме, в частности – они блокируют аутоиммунные реакции, то есть атаку своих же иммунных клеток на нормальные органы. Но, к сожалению, при прогрессии злокачественной опухоли эти контрольные точки иммунитета блокируют иммунный ответ в отношении опухолевых клеток.

Новые иммуноонкологические препараты делают опухоль доступной для иммунной системы пациента

Ежедневно в СМИ появляются статьи о том, что рак можно вылечить одним уколом или одной таблеткой, но врачи по-прежнему полагаются на старые методы лечения: хирургическое удаление опухоли, химио- и лучевую терапии. РИА Новости разбирается, куда пропадают сенсационные разработки и когда наука победит рак.

Дорогое лечение

В июле 2017 года вышла статья о том, что в результате испытания нового препарата, удалось полностью излечить от рака два десятка людей, которые страдали от различного вида онкологии. Объединяло их то, что на всех не действовало стандартное лечение.

После приема нового лекарства — моноклональных антител, помогающих иммунной системе атаковать болезнь, — 66 из 86 участников исследования почувствовали себя лучше. Их опухоли значительно уменьшились в размерах и стабилизировались, прекратив рост. Восемнадцати пациентам повезло еще больше: рак покинул их навсегда.

И хотя тестирование проходило в урезанном виде, без обязательной в таких случаях контрольной группы, принимающей плацебо, уже через год FDA, главный регулятор лекарственных средств в США, рекомендовал его для лечения сразу нескольких видов рака у детей и взрослых. По мнению специалистов, скорость, с которой была дана рекомендация, — беспрецедентная, и государство могло пойти на такие уступки только в том случае, если разработка действительно оказалась прорывной.

На самом деле этой истории почти 11 лет, ведь пембролизумаб (так назывался новый препарат) Грегори Карвен, Ханс ван Эненнаам и Джон Дулос создали в 2007 году. К испытаниям приступили только в 2013-м, а с 2018-го пациенты, страдающие агрессивными видами рака, не отвечающими на стандартную терапию, могли рассчитывать на лечение. Конечно, это состоятельные люди: один курс стоит около 150 тысяч долларов.

Сложный путь от идеи до пациента

“Это долгий и сложный путь: от идеи до пациента. Все перспективные молекулы сначала тестируются на животных, потом проходят исследования с участием 10-20 пациентов, затем их число растет, счет идет на тысячи. На каждый следующий этап препарат переходит, только если продемонстрирует эффективность и безопасность на предыдущем. Это занимает годы, но защищает больных от неприятных последствий”, — рассказывает Марина Секачева, руководитель Центра персонализированной онкологии, профессор кафедры онкологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.

На каждом из этих этапов лекарство может быть выбраковано из-за нулевой эффективности или — еще хуже — негативного воздействия на организм пациентов. Например, в 2017 году во время клинических испытаний препарата CAR-T один из участников исследования умер. Несмотря на доказанную несколькими месяцами ранее эффективность терапии при лечении множественной миеломы и лейкемии, эксперимент был немедленно прекращен.

Похожая история произошла и с инновационным методом лечения рака ROCKET. В ходе клинических испытаний второй фазы проверяли эффективность и безопасность биопрепарата JCAR015, предназначенного для лечения рецидивирующего или устойчивого к терапии В-клеточного острого лимфобластного лейкоза. В июле 2016 года тестирование приостановили на два месяца из-за смерти трех пациентов. Спустя год от исследований лекарства и вовсе отказались, так как еще двое участников исследования скончались по одной и той же причине — отек головного мозга.

Собственный иммунитет в борьбе с раком

Технология CAR предусматривает введение пациенту его собственных генно-модифицированных Т-лимфоцитов. Таким способом к лечению подключают иммунитет больного. Иммунные клетки распознают опухоль и атакуют ее. Несмотря на первые отрицательные результаты, исследования в этом направлении одобрены в некоторых странах.

“Последние пять лет в онкологии — это триумф иммуноонкологических препаратов, которые делают опухоль доступной для собственной иммунной системы пациента. И мы еще в процессе активного изучения этих лекарств: подбираем оптимальное сочетание, время назначения, последовательность; смотрим, как они влияют на хирургические результаты”, — уточняет Марина Секачева.

От рака умирает каждый шестой

Несмотря на постоянные испытания и разработку новых лекарств, от рака до сих пор умирает каждый шестой житель мира.

По данным Всемирной организации здравоохранения, чаще всего люди погибают от рака легких (один миллион 690 тысяч смертей в год), печени (788 тысяч), толстой и прямой кишок (774 тысячи), желудка (754 тысячи) и молочной железы (571 тысяча).

Как отмечают специалисты, помимо физических канцерогенов (например, ультрафиолетового излучения) и вредных химических веществ (табак, асбест) риск заболевания повышают генетические особенности. В последние годы открыли гены, у носителей которых больше вероятность возникновения рака. С другой стороны, злокачественная опухоль часто образуется у тех, кто когда-то перенес инфекции, вызываемые некоторыми вирусами, бактериями или паразитами. Четверть онкологических заболеваний в развивающихся странах вызваны гепатитом и вирусом папилломы человека.

Ежегодный экономический ущерб от рака, по некоторым оценкам, достигает триллиона долларов. На разработку препаратов из года в год тратятся миллиарды. Однако, несмотря на все усилия, говорить о том, что в ближайшем будущем рак будет побежден, не приходится.

“К сожалению, человечество изобрело пока не так много лекарственных препаратов, позволяющих добиться полного излечения от того или иного недуга — главным образом, это касается инфекций. В большинстве случаев нам удается лишь перевести заболевание из смертельного или мучительного в хроническое и без выраженных симптомов. Эта тенденция прослеживается и в онкологии. В редчайших случаях лекарственная противоопухолевая терапия приводит к полному излечению, но примеров, когда удается перевести рак в длительный вялотекущий процесс, все больше. Скажем, хронический лимфолейкоз, рак молочной или предстательной железы. Мы каждый день (без преувеличения) открываем молекулярные особенности злокачественных новообразований, и это позволяет нам найти новые пути их лечения”, — резюмирует онколог.

Как сообщалось ранее, патологоанатомы занимаются не только вскрытием трупов. Основная часть их работы – это изучение тканей после операций и после биопсии живых пациентов. Подробнее читайте: «Из-за острой нехватки патологоанатомов в РФ часто ставят неверный диагноз «онкология»».

Медицинская Россия © Все права защищены.

Иммуноонкология и иммунотерапия опухолей — DNA health

Иммуноонкология — это раздел медицины, изучающий функции иммунной системы при онкологических заболеваниях. Однако благодаря полученным данным, сегодня на базе иммуноонкологии стремительно развивается терапевтическое направление лечения онкологических заболеваний — иммунотерапия опухолей. Какие возможности есть у этой, пока ещё молодой, но, несомненно, перспективной ветви медицины?
Об этом DNA health эксклюзивно рассказал профессор, д-р мед. наук заведующий хирургическим отделением клинических биотехнологий, заместитель директора по лечебной работе НИИ клинической онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им.
Н.Н. Блохина» Минздрава России Константин Константинович Лактионов.

— Константин Константинович, в Вашем отделении ведётся уникальная работа по изучению биологических, молекулярно-генетических, иммуно-морфологических особенностей рака лёгкого и других опухолевых процессов, прогнозов лечения и метастазирования. В нынешнее время наряду с химиотерапией активную позицию занимает иммунотерапия опухолей. Расскажите об этом направлении в лечении онкологических заболеваний. Поясните нашим читателям: при каких видах опухолей и в каких клинических ситуациях иммунотерапия актуальна? И какова её эффективность?

— Онкология сейчас развивается по двум основным направлениям — это так называемый мультидисциплинарный подход, когда к решению вопроса привлекают специалистов разных направлений в онкологии: хирурги, лучевые терапевты, химиотерапевты, морфологи, рентгенологи — такой консилиум является на сегодняшний день наиболее адекватным для выбора тактики лечения. Второе направление — персонализированная медицина (индивидуализированная, точная). Все эти термины подходят, поскольку традиционные методы лечения и их комбинации в разных вариациях уже себя исчерпали. Специалисты озадачены индивидуализацией лечебной тактики, так как совершенно очевидно, что каждая опухоль, возникающая у отдельного человека, индивидуальна, и подходы к лечению тоже будут отличаться. В основу индивидуализации лечебной тактики легло понимание биологии опухоли, так как факторы, провоцирующие развитие опухоли, различны. Свои особенности несут и морфологические варианты. С введением молекулярно-генетического тестирования в онкологии, с одной стороны, с определением лечения стало проще, с другой, — всё стало ещё более запутанно. В любом случае у нас появился дополнительный материал для размышлений, и на основании совокупностей разных факторов мы можем строить стратегию прогноза лечения заболевания, выбирать наиболее подходящий вариант лечения. Это касается и методов лечения лекарственными препаратами, и очерёдности применения хирургического этапа с последующими консервативными мероприятиями. Или же, наоборот, на первом этапе необходимо постараться взять болезнь под контроль и после этого уже её оперировать. Наиболее ярко такие подходы к лечению проявились в разделе рака лёгкого, где все прорывные технологии нашли клиническое применение. И это позволило совершенно по-новому рассматривать патологию как в вариантах лечения, поскольку появилась таргетная терапия, иммунотерапия, так и в прогнозе течения этого очень агрессивного заболевания в разделе онкология. Например, рак лёгкого, казалось бы, — болезнь пожилых людей. Но статистика говорит, что более половины пациентов заболевают в возрасте до 65 лет. Это является актуальной социальной проблемой. Таргетная терапия нацелена на мишень, и мишенью, как правило, является определённая молекулярно-генетическая поломка. И надо сказать, что эффективность такого лечения оказалась достаточно высока, потому что препараты таргетной направленности действуют в основном на клетки, несущие данный вариант мутации, и с меньшим влиянием на все остальные клетки. Таким образом, мы получаем высокую эффективность и низкую токсичность, то есть значимых побочных эффектов существенно меньше. На сегодняшний день для рака лёгкого зарегистрированы три основные мутации, которые рассматриваются в опухоли. И если эти мутации есть (к ним относятся мутация гена HER2/neu EGFR, транслокация ALK и транслокация ROS1), то уже имеются зарегистрированные в России и в мире препараты, которые вошли в клиническую практику, и уже на сегодняшний день не вызывает вопросов целесообразность их назначения. Введение в лечебную практику таких препаратов значительно улучшило и результаты лечения больных диссеминированным раком лёгкого, и качество жизни пациентов, ведь, как правило, это таблетированные препараты, которые можно принимать амбулаторно: больные хорошо переносят это лечение и могут возвращаться к работе. На сегодняшний день мы сталкиваемся не с проблемой «назначать или нет», а с пациентами, у которых болезнь уходит из-под контроля, и возникают новые варианты молекулярно-генетических нарушений. Во многих направлениях это очень успешно решается. Появились новые препараты, которые действуют уже на вторичные мутации, проявляющиеся при развитии резистентности. При получении таргетной терапии вопрос о полном излечении диссеминированного больного на данный момент не стоит: речь идёт о так называемой «хронизации» болезни, когда мы можем долго поддерживать контроль над ней. В случае возникновения рецидива заболевания необходимо повторно брать материал для молекулярно-генетического тестирования в поисках новых мишеней и назначать другое таргетное лечение. В таком случае «хронизация» болезни тоже возможна, и сегодня уже есть отдалённые результаты такого лечения, когда больные даже с исходной 4 стадией рака лёгкого живут более 3-х и 5-ти лет. Совсем новой «опцией» действительно стала иммунотерапия. Это очень привлекательное направление, поскольку является совершенно другим взглядом на проблему, которой мы занимаемся. Иммунотерапия отлично комбинируется со стандартными вариантами лечения, то есть они не являются взаимоисключающими. На каком-то этапе возможно применение иммунотерапии в монорежиме, в каких-то случаях целесообразно комбинировать методы. Что на сегодняшний день, собственно, под собой подразумевает иммунотерапия? Основным бойцом иммунитета с опухолью являются лимфоциты. В данном случае мы говорим про так называемые цитотоксические лимфоциты, либо лимфоциты-киллеры. Это лимфоциты, которые призваны уничтожать чужеродное. И не смотря на то, что опухоль развивается из клеток организма, в процессе своей злокачественной трансформации она приобретает чужеродные свойства, которые может распознавать иммунная система, и, в частности, лимфоцит, обнаружив такую клетку, несущую некоторые особенности в отличие от стандартных, должен такую клетку уничтожать. В теории это выглядит вполне естественно, и кажется, что рака у человека быть не должно. Но дело в том, что опухолевые клетки «научились» использовать эволюционные механизмы защиты от иммунитета, потому что иммунитет является очень агрессивным «бойцом», и в случае его поломки активируются многие аутоимунные болезни. Чтобы этот процесс замедлить, организм выработал схему, с помощью которой иммунитет подавляется. Схема была определена не так давно и является довольно простой. На поверхности здоровых клеток появляется PDL-рецептор. И этот рецептор контактирует с рецептором на активном лимфоците. В случае если этот контакт происходит, то активный лимфоцит инактивируется. С помощью этого замечательного механизма организм научился защищаться, а опухоль переняла этот навык и тоже стала на своей поверхности экспрессировать PDL. Таким образом, лимфоцит распознаёт клетку, подходит к ней, готов её уничтожить, но, сталкиваясь с этим рецептором, дезактивируется. Задача иммунотерапии разблокировать эти взаимодействия. Это не противоопухолевая терапия, не активация иммунитета, это возможность действительно атаковать опухоль. Мы видим потрясающие результаты, причём это не всегда зависит от размера злокачественного образования. Опухоли буквально растворяются на глазах. При контрольных исследованиях зачастую мы видим полный эффект: опухоль не определяется. Говоряобиммунитете,надосказатьосуществованииклетки памяти. Даже закончив лечение, мы не останавливаемся в борьбе с опухолью: остаются клетки памяти, которые узнают опухоль и уничтожают её, поэтому эффекты в данном случае могут быть очень длительные. Пионерами этого направления были врачи, которые занимались диссеминированной меланомой. У этой категории пациентов есть уже десятилетние отдалённые результаты, что раньше было недостижимо никакими современными методами. Для рака лёгкого уже тоже появились первые результаты. Они пока только пятилетние, то есть 6 лет назад об иммунотерапии только начинали говорить. Но за эти 5 лет отдалённые результаты лечения больных диссеминированным раком лёгкого на фоне иммунотерапии улучшились в 4 раза. То есть такое лечение является, без сомнения, прорывным. Иммунотерапия также используется для лечения злокачественных новообразований кишечника, мочевого пузыря. Все выше перечисленные патологии наиболее нагружены мутационными изменениями, что необходимо для иммунной системы и для поиска ею чужеродности: чем больше накоплено мутаций, тем лучше иммунная система распознаёт опухоль. И по мутационной нагрузке лидируют как раз меланома, которая связана с инсоляцией, и рак лёгкого, который во многом связан с курением. Путь от начала курения до развития злокачественного образования занимает около 15–20 лет. За это время клетка претерпевает множество трансформаций.

— Не так давно пациентов стали направлять к генетикам с целью определения микросателлитной нестабильности в клетках опухоли. Для чего это требуется?

— Да, есть направление в лечении онкологических заболеваний, при котором мы определяем уровень микросателлитной нестабильности. Это сложный термин, но он также напрямую связан с количеством мутационных нарушений в клетке, и один из препаратов, который уже зарегистрирован в мире, как раз ориентирован на микросателлитную нестабильность, независимо от того, в каком органе расположена опухоль. Это очень важно, потому что здесь мы уже «поднимаемся» над органопринадлежностью опухоли, выходим на совершенно другой уровень, так как используемые механизмы являются универсальными. Что касается рака лёгкого, то иммунотерапия эффективна у 20–30 % пациентов с высокой мутационной нагрузкой в опухоли. Они, как правило, — курильщики, и морфологически определяется плоскоклеточный рак. В будущем, безусловно, все опухоли будут тестироваться на предмет молекулярно-генетических нарушений: будут независимо от органопринадлежности.

— Существуют ли побочные эффекты и насколько они выражены?

— Если говорить об осложнениях, то понятно от чего защищался организм: от расторможенности иммунной системы. К сожалению, в некоторых случаях мы как раз растормаживаем иммунную систему и организм не имеет возможности её контролировать. Именно с этим связаны все нежелательные явления. Это происходит, к счастью, не часто: пациенты сталкиваются с иммуноопосредованными нежелательными явлениями в 5–7 % случаев. Это есть имунная атака на любой орган, и предикторов развития этого осложнения пока нет. С другой стороны, совершенно чётко понятно, как своевременно выявлять токсичность, и как контролировать её. Важно поймать осложнение на первых этапах, когда возможно, контролируя ситуацию, вернуться к проведению иммунотерапии, потому что, если токсичность достигла III степени, то, как правило, в таких случаях иммунотерапия прерывается навсегда.

— Как изменилась тактика лечения рака лёгкого за последние годы? Какие существуют перспективы?

— Тактика лечения действительно изменилась: в наших руках появилось ещё одно мощное оружие, которому на международных конгрессах сейчас посвящены 90 % тематик, — иммунотерапия. В химиотерапии злокачественных опухолей новых «прорывных» препаратов пока не появляется. Такая терапия является базовой, её нужно использовать. Таргетная терапия развивается в направлении «хронизации» болезни, как мы уже с Вами говорили. Иммунотерапия — это то направление, на которое возлагаются большие надежды, которое активно развивается. Важно отметить, что наилучшие результаты лечения — при комбинации методов: иммунотерапия с химиотерапией, с лучевой терапией. Хирургический этап тоже очень важен, так как позволяет иммунитету лучше распознать опухоль, а мы получаем достаточный материал для полноценного анализа и выбора тактики лечения. Развиваются также варианты дополнительной иммунотерапии, когда операция проведена радикально, но мы видим, что в удалённой опухоли много лимфоцитов, что говорит о её высокой иммуногенности и распознаваемости. И именно этим пациентам в рамках клинических исследований предлагается провести дополнительное лечение в виде иммунотерапии для уничтожения тех микроизменений, которые не были видны на глаз интраоперационно. И эти результаты весьма обнадёживают. Ещё раз повторюсь, что иммунотерапия очень молодое, но перспективное направление, и мы живём в эру больших перемен.