К устойчивый к антибиотикам: Устойчивость к противомикробным препаратам

В целом в США и Великобритании 40–60% нозокомиальных штаммов S. aureus являются метициллин-резистентными (MRSA) и обычно имеют MDR ^17,18 . С MRSA связано больше смертей, чем со штаммами, чувствительными к метициллину ¹⁹ . Постоянно увеличивающаяся небольшая доля MRSA теперь также демонстрирует низкий уровень устойчивости к ванкомицину (препарату выбора), что приводит к неэффективности лечения ^20,21 .А в трех штатах США появились полноценные устойчивые к ванкомицину штаммы S. aureus ^22,23 , приобретшие признак устойчивости у устойчивых к ванкомицину энтерококков. Последние, в частности штаммы MDR E. faecium , беспокоят клиницистов, лечащих людей с ослабленным иммунитетом в больницах США и других стран, более десяти лет ^24,25 . В настоящее время недавно разработанные препараты даптомицин, линезолид и комбинация стрептограмина далфопристин / хинопристин могут лечить устойчивые к ванкомицину энтерококки, MRSA и устойчивые к ванкомицину S.aureus , хотя появились некоторые штаммы с устойчивостью к двум последним агентам ^26,27 .

Среди грамотрицательных бактерий госпитальные инфекции, вызываемые P. aeruginosa и A. baumanii , иногда устойчивы ко всем или ко всем антибиотикам, кроме одного, что серьезно затрудняет лечение лиц с ослабленным иммунитетом и может привести к смерти ³ . Β-лактамазы с расширенным спектром действия, распространенные среди Enterobacteriaceae, такие как Enterobacter и Klebsiella , разрушают даже пенициллин и цефалоспорины последних поколений ^28,29,30 .Особо следует отметить увеличение количества штаммов, содержащих металло-β-лактамазы, инактивирующие карбапенемы — лекарства, которые часто являются «последним средством» при серьезных инфекциях грамотрицательных бактерий ^31,32 .

Сообщество также заражено микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью. Некоторые штаммы E. coli , частая причина инфекций мочевыводящих путей, устойчивы к препаратам шести семейств, включая недавно рекомендованные фторхинолоны. В некоторых частях Юго-Восточной Азии и Китая 60–70% E.coli устойчивы к фторхинолонам ³³ ; в Соединенных Штатах и ​​других промышленно развитых странах частота, приближающаяся к 10%, также вызывает беспокойство, поскольку эта тенденция ставит под угрозу ценность этого семейства препаратов ^34,35 .

Резистентность пневмококков по-прежнему представляет собой постоянно растущую глобальную угрозу, ограничивающую лечение пневмоний и ушных инфекций, особенно у детей. Начав с устойчивости к пенициллину, организмы теперь рекламируют устойчивость к макролидам и тетрациклинам во многих областях ³⁶ .Одно исследование предсказало, что множественная лекарственная устойчивость — преобладает над устойчивостью к одному лекарству в текущем десятилетии ³⁷ . Штаммы N. gonorrhoeae вызывают у клиницистов во всем мире тройную устойчивость — к пенициллинам, тетрациклинам и фторхинолонам ^38,39 . Из-за необходимости обеспечить терапию однократной дозой для этой крайне несовершенной популяции инфицированных лиц, парентеральное введение цефалоспоринов является единственным оставшимся лечением. Недавнее сообщение о снижении восприимчивости к цефиксиму предупреждает о грядущей кончине этого семейства лекарств последнего средства от гонореи ⁴⁰ .

Сегодня штаммы MRSA, которые отличаются от больничных штаммов и обладают новым токсином вирулентности (лейкоцидин Пантона-Валентайна), появились в сообществах промышленно развитых стран ^41,42 . Так называемый «внебольничный MRSA» устойчив к β-лактамным антибиотикам, что требует от врачей назначения альтернативных методов лечения при подозрении на MRSA. Было обнаружено, что дети погибают от внебольничной инфекции MRSA, потому что к тому времени, когда была начата другая эффективная терапия, болезнь зашла слишком далеко. ⁴³ . M. tuberculosis , особенно в некоторых эндемичных районах, устойчив к восьми лекарственным препаратам, что делает некоторых больных туберкулезом неизлечимыми. ¹⁴ . Ранее (неадекватно) лечившиеся люди подвергаются наибольшему риску; в некоторых регионах более 50% таких людей болеют туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (вставка 2).

Частота лекарственной устойчивости в сообществе распространила проблему устойчивости за пределы больницы. Устойчивые штаммы можно проследить от сообщества до больницы и наоборот, что указывает на то, что лекарственная устойчивость больше не локализована.

Что вызывает лекарственную устойчивость?

Проблему устойчивости можно упрощенно рассматривать как уравнение с двумя основными компонентами: антибиотик или противомикробный препарат, который подавляет чувствительные организмы и отбирает устойчивые; и детерминанта генетической устойчивости микроорганизмов, отобранных противомикробным препаратом ^44,45 . Устойчивость к лекарствам возникает только тогда, когда эти два компонента объединяются в среде или хозяине, что может привести к клинической проблеме.Отобранные гены устойчивости и их хозяева распространяются и размножаются при непрерывном отборе противомикробных препаратов, чтобы усилить и распространить проблему на других хозяев и другие географические местоположения. Существует более 15 классов антибиотиков ¹ , мишени которых участвуют в основных физиологических или метаболических функциях бактериальной клетки (Таблица 1). Ни один не избежал механизма сопротивления ¹ . Миллионы килограммов противомикробных препаратов используются каждый год для профилактики и лечения людей, животных и сельского хозяйства во всем мире ^1,46,47,48 , решая проблему устойчивости, убивая чувствительные штаммы и отбирая те, которые устойчивы.

Но как бактерии приобретают устойчивость? Устойчивость к лекарствам мобильна — гены признаков устойчивости могут передаваться между бактериями различных таксономических и экологических групп с помощью мобильных генетических элементов, таких как бактериофаги, плазмиды, голая ДНК или транспозоны ^1,49 (вставка 3). Эти гены, как правило, направлены против одного семейства или одного типа антибиотиков, хотя в одном организме могут накапливаться несколько генов, каждый из которых имеет один признак устойчивости к лекарствам.И, как и сами антибиотики, механизмы устойчивости разнообразны (вставка 4).

В отсутствие плазмид и транспозонов (которые, как правило, опосредуют высокий уровень устойчивости), у бактерий происходит поэтапное продвижение от низкого уровня к высокому уровню устойчивости через последовательные мутации в хромосомах ^1,33,50 . Этот процесс был ответственным за первоначальное появление устойчивости к пенициллину и тетрациклину у N. gonorrhoeae . Позднее в организме появились транспозоны, несущие гены с высокой устойчивостью к этим препаратам.Штаммы E. coli и другие энтеробактерии развили повышенную устойчивость к фторхинолонам в результате мутаций целевых ферментов (топоизомераз) и увеличения экспрессии мембранных белков, которые выкачивают лекарства из клетки ^{33,50, 51} .

Хромосомные мутанты S. aureus , несущие промежуточную устойчивость к ванкомицину, впервые появились в ответ на использование ванкомицина ²⁰ , за ними последовали те, которые приобрели транспозон высокой устойчивости от энтерококков ^22,23 .Небольшое увеличение минимальной ингибирующей концентрации противомикробного средства должно предупредить клинических микробиологов в больницах и местных сообществах о зарождающейся проблеме устойчивости. Хотя штамм по-прежнему классифицируется как «чувствительный», штамм со сниженной восприимчивостью к лекарству предвещает возможное появление более высокого уровня устойчивости и должен стимулировать усилия по изменению использования этого противомикробного препарата в этой среде.

Устойчивые бактерии накапливают множественные детерминанты устойчивости

При длительном применении одного антибиотика (то есть более 10 дней) отбираются бактерии, устойчивые не только к этому антибиотику, но и к нескольким другим ^1,52 .Было обнаружено, что это явление возникает после длительного использования тетрациклина при инфекциях мочевыводящих путей ⁵³ и при угрях ⁵⁴ . При постоянном отборе противомикробных препаратов чувствительная кишечная и / или кожная флора может колонизироваться организмами, устойчивыми не только к принимаемому внутрь лекарству, но и к другим, структурно не связанным лекарственным препаратам. У животных МЛУ возникла после применения субтерапевтических (стимулирующих рост) уровней тетрациклинов в корме ⁵⁵ .Через несколько дней цыплята начали выделять устойчивые к тетрациклину E. coli ; через две недели выведенные из организма E. coli были устойчивы к нескольким антибиотикам.

Этот феномен отражает сцепление разных генов устойчивости на одном и том же транспозоне или плазмиде. Однако неясно, почему плазмиды множественной устойчивости в конечном итоге возникают при длительном применении одного противомикробного препарата. Бактерии, которые уже устойчивы к одному ингибитору роста, по-видимому, предпочитают привлекать дополнительные признаки устойчивости от других бактерий, разделяющих окружающую среду: это были штаммы с двойной устойчивостью (пенициллин и тетрациклин) N.gonorrhoeae , что появились новые устойчивые к фторхинолонам штаммы.

Потеря сопротивления медленная

Резистентные бактерии могут быстро появиться в организме хозяина или в окружающей среде после применения антибиотика, но они медленно теряются даже в отсутствие антибиотика. Этот феномен отражает минимальные затраты на выживание появляющихся устойчивых штаммов. Кроме того, как обсуждалось выше, гены устойчивости часто связаны с генами, определяющими устойчивость к другим антимикробным или токсичным веществам на тех же плазмидах ⁵⁶ .Присутствие плазмид MDR гарантирует поддержание плазмиды до тех пор, пока любое из сопротивлений обеспечивает выживаемость бактерии-хозяина. Этот принцип также применим к детерминантам устойчивости к биоцидам, таким как соединения четвертичного аммония, потому что гены оттока биоцидов могут быть обнаружены на плазмидах, несущих гены устойчивости к антибиотикам, в S. aureus ⁵⁷ .

Однако некоторые исследования отслеживают снижение частоты резистентности при удалении антибиотика. ⁵⁸ .Значительное изменение устойчивости к макролидам в S. pyogenes по всей стране стало результатом общенациональной кампании Финляндии по сокращению использования макролидов. За 2 года сопротивление снизилось примерно с 20% до менее 10% ⁵⁹ . Тем не менее, устойчивость обычно сохраняется на некотором низком уровне, и повторное введение противомикробного препарата приведет к повторному отбору устойчивых штаммов, несмотря на месяцы или даже годы неиспользования.

Замещение чувствительной флорой представляет собой главный вклад в снижение числа устойчивых штаммов.Например, несмотря на то, что их помещали в чистые клетки, было обнаружено, что цыплята, ранее получавшие корм с добавлением тетрациклина, продолжали выделять устойчивую к тетрациклину E. coli с высокой частотой. Однако при помещении в отдельные клетки и перемещении на новое место в сарае каждые 2–3 дня частота сопротивления падала ⁶⁰ . Это «разведение» устойчивых штаммов аналогично было достигнуто путем содержания цыплят с большим количеством товарищей по клетке, выделяющих восприимчивую флору. Результаты показывают, что самый быстрый способ устранить резистентные штаммы — это превзойти их численностью восприимчивых штаммов.

Экология устойчивости к антибиотикам

Влияние процесса выбора лекарства может быть в значительной степени ограничено индивидуумом, принимающим антибиотик, если широко распространенное использование антибиотиков отсутствует. После терапии выбранные устойчивые штаммы комменсалов в конечном итоге будут «разбавлены», и их рост будет подавлен за счет возвращения чувствительных к лекарствам естественных конкурентов. Однако, если все популяции будут лечиться одним и тем же классом антибиотиков, у восприимчивых штаммов будет мало возможностей для повторного заселения своей ниши, и устойчивые штаммы получат важное преимущество.В результате экологический дисбаланс создает потенциально серьезный экологический пул генов устойчивости ⁶¹ .

С экологической точки зрения, именно плотность использования антибиотиков увеличивает селекцию резистентности и ее эффекты. «Плотность отбора» включает общее количество антибиотика, применяемого к географически определенному количеству людей в условиях, будь то дом, детский сад, больница или ферма ⁶² (рис. 1). Каждый человек становится «фабрикой» устойчивых бактерий, попадающих в окружающую среду.Несоответствие между показателями устойчивости в местном сообществе и в городских больницах отражает различные экологические последствия использования антибиотиков. Конечный результат селективного давления будет отражать количество людей, которые вносят в эту среду устойчивые бактерии, и остаточное количество выживших восприимчивых бактерий.

( a ) Во время антимикробной терапии человек ( e.грамм. человек или животное) является очагом высокой концентрации как антибиотиков (красный штрих), так и устойчивых бактерий (черные точки), которые отбираются и образуются в результате его использования. ( b ) Со временем устойчивые бактерии распространяются на местные контакты, а антибиотик попадает в окружающую среду через сточные воды и водоотведение (например, от животных) или сточные воды (от людей). Однако, если лечение проходят несколько человек ( c ), в той же среде устанавливается более высокая плотность противомикробных и устойчивых организмов ( d ).Избирательный процесс продолжается как во время терапии, так и после нее.

Экологические эффекты антибиотиков делают их уникальными терапевтическими средствами. Это «социальные наркотики», индивидуальное употребление которых влияет на других людей, живущих в этой среде ^62,63 . Например, было обнаружено, что лечение акне антибиотиками вызывает МЛУ кожную флору не только у человека с акне, но и у других членов семьи ⁶⁴ . Большое количество бактерий МЛУ было обнаружено в кишечной флоре амбулаторных пациентов в районе Бостона, хотя никто из них недавно не принимал антибиотик ⁶⁵ .В Непале было обнаружено, что уровень резистентности у отдельных лиц больше коррелирует с общим использованием антибиотиков в сообществе, чем с индивидуальным использованием антибиотиков ⁶⁶ .

Кроме того, продолжается отбор устойчивости, поскольку противомикробные препараты сохраняются в естественной среде, в основном неповрежденными. Об антимикробных препаратах в сточных водах сообщается все чаще, и они потенциально являются важным фактором отбора устойчивых к антибиотикам организмов в окружающей среде ⁶⁷ .Полученные данные предполагают, что одним из подходов к проблеме устойчивости к антибиотикам может быть создание лекарств, которые самоуничтожаются после лечения, тем самым устраняя фактор, способствующий распространению устойчивости.

Использование антибиотиков при кормлении животных и в сельском хозяйстве

Много споров ведется вокруг взаимосвязи между применением противомикробных препаратов у животных и проблемой устойчивости у людей ⁴⁷ . Хроническое использование субтерапевтических количеств антибиотиков для стимуляции роста пищевых животных запрещено в Европейском союзе, но продолжается в Соединенных Штатах, хотя и находится под пристальным вниманием Центра ветеринарной медицины Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов.Несмотря на их низкий уровень применения, антибиотики отбирают детерминанты, опосредующие высокий уровень клинически значимой резистентности ⁵⁵ . Кишечные организмы, такие как Salmonella , Campylobacter , Listeria , энтерококки и некоторые штаммы E. coli , размножаются главным образом среди животных и впоследствии заражают людей. Передача может происходить через пищевую цепочку или через операторов животных ^68,69,70,71 . Если микроорганизмы являются МЛУ, появление их устойчивости происходит главным образом в результате использования или чрезмерного использования антибиотиков у животных.В целом, вклад животных в проблему резистентности при инфекциях человека невелик, но не незначителен; они играют важную роль, если вовлечены кишечные организмы.

Антибиотики также попадают в окружающую среду при опылении фруктовых деревьев для профилактики болезней ⁷² и внесении навоза с антибиотиками на пахотные земли ^1,47 . Все эти разнообразные применения добавляют к постоянному отбору устойчивых бактерий.

Как мы можем управлять лекарственной устойчивостью и предотвращать ее?

Отслеживайте частоту сопротивления. Местные, национальные и глобальные системы надзора за лекарственной чувствительностью помогут сообщить о текущем статусе резистентности в месте, облегчая выбор более подходящего лечения. Такой надзор будет предупреждать должностных лиц общественного здравоохранения о новых патогенах и стимулировать внедрение политики контроля. В связи с этим Альянс за разумное использование антибиотиков учредил свой проект «Глобальные консультации по данным о резистентности к антибиотикам» для синтеза, оценки и представления данных эпиднадзора, полученных из пяти крупных глобальных систем эпиднадзора (вставка 2).

Комменсальные организмы являются обычными резервуарами плазмид, транспозонов и генов устойчивости к антибиотикам. E. coli и энтерококки кишечника служат резервуарами, из которых могут распространяться несколько генов устойчивости к антибиотикам ⁷³ . Комменсал Haemophilus parainfluenzae , как было показано, передает плазмиды, определяющие β-лактамазу, для H. influenzae ⁵² . Точно так же Staphylococcus epidermidis служит резервуаром для генов устойчивости и плазмид для более патогенных S.aureus ^52,74 . Детерминанты устойчивости к ванкомицину, первоначально обнаруженные среди энтерококков, появились у других комменсальных бактерий, а затем появились у S. aureus ⁹ . Эта концепция была недавно формализована Альянсом за разумное использование основанных на антибиотиках резервуаров устойчивости к антибиотикам, который поддерживает исследования, изучающие связь между резистентностью комменсальной флоры и резистентностью клинических изолятов (вставка 2).

Изолируйте госпитализированных лиц с потенциально опасными резистентными бактериями: группировка. В Перте, Австралия, больничные пациенты, инфицированные MRSA, изолированы в специальных отделениях. Этот процесс привел к самому низкому уровню MRSA и стафилококков с множественной лекарственной устойчивостью среди всех австралийских больниц. ^75,76 . Подобные меры в Скандинавских странах и Голландии защищают больницы от проникновения и распространения устойчивых, трудно поддающихся лечению возбудителей инфекционных заболеваний. В Соединенных Штатах людей с MRSA или устойчивыми к ванкомицину энтеркокками содержат в отдельных комнатах и ​​содержат микробиологически изолированно.Хотя для уменьшения распространения MRSA требуется больше, чем одна мера, обзор этой практики выявил шесть хорошо спланированных исследований с положительным результатом и пришел к выводу, что когортирование следует «продолжать до тех пор, пока дальнейшие исследования не установят иное» ⁷⁷ .

Внедрить новые терапевтические подходы. Столкнувшись с нехваткой новых противомикробных препаратов, мы должны более осмотрительно использовать имеющиеся у нас лекарства. Сокращение и улучшение использования могут уменьшить резистентность и позволить лекарству в конечном итоге вернуться на поверхность в качестве эффективной терапии ⁵⁸ .Надлежащее использование антибиотиков не только может помочь обратить вспять высокие частоты резистентности, но также может ограничить появление резистентности к новым агентам ⁵⁸ . Снижение использования антибиотиков в отделениях интенсивной терапии и других больницах показало, что восприимчивые местные штаммы вновь заселяют экологическую нишу в отсутствие давления отбора лекарств. Но этот процесс медленный и более сложный, когда речь идет о штаммах МЛУ, для которых необходимо изменить использование многих антибиотиков, чтобы повлиять на присутствие этого штамма.Кроме того, такие усилия не могут быть успешными в одиночку ⁷⁸ . Их нужно дополнить другими действиями (см. Ниже). Что касается туберкулеза, то более эффективное соблюдение режима лечения после «терапии под непосредственным наблюдением» явно доказало свою эффективность в лечении заболевания и предотвращении возникновения резистентности ⁷⁹ . Следует прекратить дальнейшее использование одних и тех же лекарств в регионах, где резистентность носит эндемический характер. Из того, что мы узнали, более короткие курсы лечения высокоактивными антибиотиками также снизят давление на множественную лекарственную устойчивость.

Очень важна разработка новых антибиотиков — либо тех, которые блокируют или обходят механизмы резистентности, либо тех, которые атакуют новые цели. Такие антибиотики будут обходить существующие механизмы резистентности, которые могут помешать успеху новых, но схожих по структуре лекарств. Другой подход направлен на предотвращение инфекции путем ингибирования продуктов ключевых генов, которые участвуют в самом процессе инфекции ⁸⁰ . Поскольку ингибирование этих мишеней не влияет на рост, отбор на устойчивость должен быть значительно сокращен.Поток новых лекарств невелик, потому что крупные фармацевтические компании в значительной степени отказались от разработки антибиотиков ⁸¹ . К счастью, потребность удовлетворяется небольшими, часто начинающими компаниями, которые могут уделить все внимание этой цели, но в конечном итоге потребуют поддержки со стороны инвесторов или более крупной фармацевтической отрасли.

Доступность быстрой диагностики для поставщика медицинских услуг значительно расширила бы возможность назначать более подходящие лекарства.Тест, позволяющий отличить вирусную инфекцию от бактериальной, например, основанный на уровнях прокальцитонина ⁸² , должен уменьшить ненужное использование противомикробных препаратов. Более быстрые тесты на чувствительность помогут при первоначальном выборе антибиотика. Нет лучшей необходимости в такой диагностике, чем для ранней стадии туберкулеза, прежде чем очаги резистентных штаммов могут выйти из-под контроля.

Наконец, разработка конъюгированных вакцин, например, на основе инкапсулированных вакцин H.influenzae типа b и пневмококк могут уменьшить бактериальное заболевание и, как следствие, необходимость в антибиотиках. Но разработка и доставка вакцины проблематичны. Кроме того, с трансформацией комменсальных штаммов в патогены у лиц с ослабленным иммунитетом активность вакцин против этих организмов может парадоксальным образом разрушить естественную защиту от признанных патогенов.

Перспективы

Эрозия эффективных противомикробных препаратов продолжается, поскольку мы являемся свидетелями увеличения частоты резистентности ко всем лекарствам, в частности к фторхинолонам, ванкомицину и карбапенемам, которые часто являются лекарствами последней инстанции.Неминуемые кризисы были предотвращены с помощью новых лекарств, которые могут бороться с грамположительными бактериями с множественной лекарственной устойчивостью. Однако при относительном отсутствии новых противомикробных препаратов на рынке и новых угрозах, связанных с грамотрицательными бактериями, количество вариантов лекарств оставляет нас опасно близкими к отсутствию или только к единственному эффективному агенту для некоторых опасных для жизни инфекций.

Сотни ферментов, разлагающих β-лактам, быстро подрывают основные пенициллины и цефалоспориновые агенты последнего поколения.Повышение уровня металло-β-лактамаз, которые активны в отношении карбапенемов и большинства других β-лактамов, является новым тревожным событием ³² . Колистин, относительно токсичный препарат, стал последним средством лечения некоторых штаммов P. aeruginosa ⁸³ . Кроме того, новые типы высоковирулентного MRSA в сообществе вызывают озабоченность в связи с повседневной деятельностью групп риска, включая детей, участников контактных видов спорта, вооруженных сил и экономически обездоленные коренные народы ^41,42 .Примечательно, что организмы, которые ранее классифицировались как преимущественно «комменсальные», а именно энтерококки, пневмококки и E. coli , а также организмы окружающей среды, такие как P. aeruginosa и A. baumanii , стали новыми патогенами. Узкий фокус на более старых клинических патогенах должен быть расширен, чтобы учесть тенденцию к появлению этих новых возбудителей болезней, которые в значительной степени являются панрезистентными. С экологической точки зрения, загрязнение окружающей среды антибиотиками от людей, животных и сельскохозяйственных культур продолжает оказывать селективное давление на детерминанты устойчивости.

Усовершенствованные технологии определили клональную природу инфекционных агентов, что позволяет нам более внимательно отслеживать их перемещение и лучше понимать их эпидемиологию. Яркими примерами являются MDR tuberculosis ⁸⁴ , Streptococcus pneumoniae ⁸⁵ и некоторые штаммы устойчивых к котримоксазолу E. coli ⁸⁶ . Такие достижения способствовали более широкому взгляду на сопротивление как на экологическую проблему. Немногие, если таковые имеются, барьеры способны сдерживать гены устойчивости и их бактериальные хозяева в нашем тесно связанном мире.

Хотя лекарственная устойчивость была признана с начала 1940-х годов, и несмотря на то, что многие национальные и международные отчеты, включая доклад Всемирной организации здравоохранения ⁸⁷ , призывали способы ее сокращения, проблема продолжает расти и превращаться из одного десятилетия в следующий. Сосредоточенность современной медицины на болезнях мешает четкому восприятию масштабов и всеобъемлющего характера сопротивления, которое страдает от «кризиса идентичности». Устойчивость — это безымянное облако, которое нависает над инфекциями, которые можно было бы контролировать, но не обладает мощным статусом легко идентифицируемого болезненного состояния, чтобы стимулировать широкомасштабные усилия по контролю.

Роль антибиотиков в лечении инфекционных заболеваний нельзя рассматривать иначе, как важную в обозримом будущем. Препятствия, связанные с появлением нескольких новых противомикробных препаратов на горизонте и растущей частотой множественной лекарственной устойчивости, означают, что мы должны удвоить наши усилия для сохранения имеющихся агентов, одновременно активизируя поиск новых терапевтических средств.

Вставка 1: Стоимость устойчивости

В нескольких исследованиях изучалась стоимость устойчивости к антибиотикам. Было отмечено, что инфекции, устойчивые к антибиотикам, удваивают продолжительность пребывания в больнице, удваивают смертность и, вероятно, удваивают заболеваемость (и, предположительно, затраты) по сравнению с инфекциями, чувствительными к лекарствам ⁸⁸ .Сравнение стоимости лечения метициллин-резистентного (MRSA) и метициллин-чувствительного (MSSA) S. aureus в Нью-Йорке показало почти трехкратное увеличение смертности (21% против 8%) и связанное с этим экономическое увеличение затрат на 22%. с MRSA. Для всех госпитализированных людей с MRSA в Нью-Йорке такие затраты составят миллионы долларов ⁸⁹ .

Другое исследование оценило экономические издержки от 150 до 30 миллиардов долларов США в год, в зависимости от количества смертей.Он отметил, что устойчивость к противомикробным препаратам, выбранная в течение одного года, будет сохраняться, и последующие годы будут нести бремя проблемы устойчивости предыдущих лет ⁹⁰ . Консультативный комитет Управления технологической оценки США оценил затраты в несколько миллиардов долларов при оценке воздействия основных резистентных нозокомиальных агентов ⁴⁸ . Если рассматривать внебольничные инфекции, затраты еще больше, особенно на комбинированную терапию множеством лекарств, например, тех, которые используются для лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, и на лечение, которое заменяет пероральный путь парентеральным путем.

Вставка 2: Веб-сайты лекарственной устойчивости

Вставка 3: Генетика и распространение лекарственной устойчивости

Гены лекарственной устойчивости могут передаваться от одной бактерии к другой посредством различных механизмов, таких как плазмиды, бактериофаги, голая ДНК или транспозоны. Некоторые транспозоны содержат интегроны — более сложные транспозоны, которые содержат сайт для интеграции различных генов устойчивости к антибиотикам и других генных кассет в тандеме для экспрессии с одного промотора ⁹¹ . Первоначально обнаруженные среди грамотрицательных бактерий, интегроны с тех пор были обнаружены в грамположительной комменсальной флоре — недавно обнаруженном резервуаре этих уникальных генетических элементов ⁹² .

Модель распространения гена устойчивости представляет собой ген устойчивости к тетрациклину tet (M), который обычно располагается на транспозоне Tn 916 (ссылка 93). Он был обнаружен у грамположительных и грамотрицательных бактерий, аэробных и анаэробных бактерий, а также во всех экологических и биологических нишах ⁹⁴ .

Хромосомные гены также могут передаваться: они приобретаются одной бактерией в результате поглощения «голой» ДНК, высвобождаемой другим микроорганизмом. Этот процесс переноса, называемый трансформацией, привел к созданию резистентного к пенициллину S.pneumoniae путем приобретения генов из природного, устойчивого к пенициллину комменсала Streptococcus viridans и образования мозаичных, нечувствительных к пенициллину, связывающих пенициллин белков ^95,96 . Подобные обмены помогли создать устойчивые к хинолонам штаммы S. pneumoniae посредством производства мутантной лекарственно-устойчивой гиразы ⁹⁷ . Другие организмы, которые легко могут интегрировать голую хромосомную ДНК, — это H.influenzae и A. baumanii .

Пневмококки показали, что хромосомное расположение детерминанты устойчивости не является гарантией его распространения. Сами бактерии мобильны и могут легко перемещаться от человека к человеку и между странами. Было показано, что резистентные пневмококки в Исландии и США являются потомками штаммов, первоначально появившихся в Испании ⁸⁵ . Таким образом, страны и граждане во всем мире стали частью глобальной микробной экологии, разделяя и распространяя последствия устойчивости к противомикробным препаратам.

Вставка 4: Биологические механизмы устойчивости

Механизмы устойчивости различаются. Некоторые из них направлены на сам антибиотик: ферменты, такие как β-лактамазы, разрушают пенициллины и цефалоспорины, а модифицирующие ферменты инактивируют хлорамфеникол и аминогликозиды, такие как стрептомицин и гентамицин. Другие нацелены на то, как транспортируется наркотик; например, активный отток лекарства опосредует устойчивость к тетрациклинам, хлорамфениколу и фторхинолонам ^98,99 . Третий тип механизма (не показан) изменяет внутриклеточную мишень лекарственного средства, например рибосому, метаболические ферменты или белки, участвующие в репликации ДНК или синтезе клеточной стенки, делая лекарство неспособным подавлять жизненно важные функции микробной клетки.

Один и тот же механизм устойчивости к лекарствам может определяться множеством разных генов. Например, количество β-лактамаз в настоящее время исчисляется сотнями, и более 20 различных детерминант устойчивости опосредуют отток тетрациклинов ¹⁰⁰ . Кроме того, более чем один тип механизма может обеспечить устойчивость к одному и тому же антибиотику; например, устойчивость к тетрациклину может быть вызвана либо оттоком, либо рибосомной защитой ¹⁰¹ . Хотя большая часть устойчивости к фторхинолонам возникает из-за хромосомных мутаций в мишени гиразы или из-за оттока лекарственного средства, недавно была описана плазмидно-опосредованная устойчивость к фторхинолонам ¹⁰² .С момента обнаружения он был обнаружен среди клинических штаммов E. coli и K. pneumoniae ¹⁰³ . Множественная лекарственная устойчивость может быть определена хромосомными генами регуляторных белков, таких как MarA и SoxS. Эти белки способствуют устойчивости к лекарствам, контролируя экспрессию других хромосомных генов, таких как те, которые участвуют в оттоке лекарств ⁶¹ .

Эпидемия устойчивых к антибиотикам инфекций: призыв к действию для медицинского сообщества от Общества инфекционистов Америки | Клинические инфекционные болезни

» data-legacy-id=»sec1″> Почему произошел «идеальный шторм» повышения устойчивости к антибиотикам и отсутствия разработки антибиотиков?

В чем причина устойчивости к антибиотикам? После беспрецедентного успеха ранних методов лечения антибиотиками в конце 1960-х годов главный хирург США Уильям Х. Стюарт, как утверждается, сделал печально известное заявление о том, что «[пора] закрыть книгу об инфекционных заболеваниях и болезнях». объявить войну эпидемии выигранной »[46].Хотя это утверждение вполне может быть апокрифом [46], оно явно отражает общие настроения в медицинском сообществе того времени [47]. К сожалению, последние 30 лет показали, насколько ошибочным было это мнение [4, 47–49]. Действительно, мы еще дальше, чем когда-либо, от «закрытия книги об инфекционных заболеваниях», которые, несмотря на доступность антибиотиков, остаются второй ведущей причиной смерти во всем мире [50] и третьей ведущей причиной смерти в Соединенных Штатах. [51].

Глобальное распространение микробной устойчивости является основной причиной того, что инфекционные заболевания не побеждены.Обычно считается, что неправильное использование врачами антибиотиков является причиной устойчивости микробов к антибиотикам и что, если бы мы только смогли убедить врачей использовать антибиотики ответственно, мы могли бы «выиграть войну с микробами». К сожалению, это убеждение является заблуждением, которое отражает тревожное отсутствие уважения к невероятной силе микробов.

Какими бы разнообразными ни были люди, мы бледнеем по сравнению с приспособляемостью микробов, которые населяют буквально все возможные климатические и средовые условия на планете, несмотря на экстремальные температуры кипения или минусовой температуры, давление, достаточное, чтобы раздавить практически любой созданный человеком подводный аппарат. экстремальная соленость, нулевое содержание кислорода, наличие или отсутствие солнечного света и т. д.В самом деле, с точки зрения микробов, люди — не что иное, как ходячие микробные планеты; микробов, живущих в каждом человеческом существе, в 5–10 раз больше, чем человеческих клеток в нашем организме [52]. Бактерии даже существуют в большом количестве на глубине нескольких миль в твердой породе земной коры [53]. Из-за этого необычайного разнообразия среды обитания микробы составляют полностью 60% биомассы на планете (90%, если целлюлоза исключена из расчета), несмотря на их субмикронный размер [54].

У микробов было 3,5 миллиарда лет, чтобы адаптироваться к различным условиям на планете Земля [55–57]. Сила, которая определяет приспособляемость микробов, — это генетическая пластичность и быстрая репликация. Многим бактериям требуется всего 20–30 минут для размножения; на воспроизведение у человека уходит 20–30 лет. Учитывая вышесказанное, нет никаких сомнений в том, что микробы являются самыми многочисленными, разнообразными и адаптируемыми организмами, которые когда-либо жили на планете.

Поразмыслив, возможно, было бы разумно пересмотреть часто используемую метафору человека, находящегося «в состоянии войны с микробами» [58, 59].Абсурдно полагать, что мы когда-либо сможем одержать победу в войне против организмов, которые превосходят нас численностью в 10 раз ²² , которые перевешивают нас в 10 раз ⁸ , которые существовали в 1000 раз дольше, чем наш вид. , и это может претерпеть до 500 000 поколений в течение одного из наших поколений (таблица 1) [54]. Кроме того, оружием в войне против микробов будут антибиотики. Мы должны помнить, что люди не изобрели антибиотики; мы просто открыли их.Генетический анализ микробных метаболических путей показывает, что микробы изобрели как β-лактамные антибиотики, так и ферменты β-лактамазы, чтобы противостоять этим антибиотикам более 2 миллиардов лет назад [60, 61]. Напротив, антибиотики не были открыты людьми до первой половины 20 века. Таким образом, микробы накопили коллективный опыт создания и уничтожения антибиотиков в 20 миллионов раз дольше, чем Homo sapiens знали о существовании антибиотиков.

Таблица 1

Таблица 1

Исходя из этого, очевидно, что микробам не нужна наша помощь в создании устойчивости к антибиотикам.С другой стороны, то, что могут сделать люди, — это повлиять на скорость распространения резистентности бактерий, применяя избирательное давление посредством воздействия тысяч метрических тонн антибиотиков, которые мы использовали для лечения пациентов и домашнего скота за последние полвека [2]. Методы контроля излишнего использования антибиотиков включают соответствующие правила использования антибиотиков в сельском хозяйстве (включая отказ от использования антибиотиков для стимулирования роста пищевых животных), ограничение использования антибиотиков патоген-специфическими агентами и ограничение общей практики использования антибактериальных препаратов. средства от вирусных инфекций.Ясно, что желательно использовать антибиотики только при необходимости, чтобы попытаться ограничить давление отбора, которое увеличивает частоту резистентности. Тем не менее, если мы хотим найти истинное решение проблемы устойчивости к антибиотикам, необходимо признать различие между причинно-следственной связью микробной устойчивости и скоростью распространения устойчивости. Если неправильное употребление антибиотиков вызывает лекарственную устойчивость, решение, которое позволит нам навсегда победить микробную резистентность, будет для нас — строго использовать антибиотики только по истинным показаниям.С другой стороны, если неправильное использование антибиотиков влияет на скорость распространения резистентности, но на самом деле не вызывает резистентность, то правильное использование антибиотиков не остановит микробную резистентность, а только замедлит ее, чтобы мы могли найти реальное решение проблемы. проблема. В этом контексте становится ясно, что убедить врачей использовать антибиотики должным образом — это важный шаг, который необходимо предпринять не потому, что это решение проблемы лекарственной устойчивости, а потому, что это даст нам больше времени для поиска реального решения проблемы.

Противомикробная эффективность — драгоценный ограниченный ресурс. Следовательно, сохранение эффективности антибиотиков можно рассматривать как реакцию общества на чрезмерное потребление и истощение других ценных, ограниченных ресурсов, таких как нефть и другие источники энергии, чистая вода и воздух, а также леса [62]. Когда поставка этих других ресурсов оказалась под угрозой, общество вмешалось, чтобы защитить их от дальнейшего потребления / истощения (например, энергосбережение и ограничения на заводское загрязнение) и способствовать их восстановлению (например,г., лесовосстановление). Здесь ресурс, который необходимо защищать и восстанавливать, — это «эффективность» антибиотиков. Общество пыталось защитить этот ресурс от истощения с помощью управления антимикробными препаратами, включая введение соответствующих ограничений на использование антибиотиков, а также с помощью инфекционного контроля. К сожалению, общество не приняло мер для содействия восстановлению антибиотиков (т.е. разработке новых антибиотиков), а ограничения на использование антибиотиков имеют непреднамеренное негативное последствие, которое еще больше дестабилизирует и без того хрупкую рыночную ситуацию в области НИОКР по антибиотикам.

В конечном счете, мы должны признать, что нам никогда не победить микробную резистентность; мы можем только поспевать за ним. Единственное жизнеспособное и долгосрочное решение проблемы микробной резистентности — это постоянная и постоянная разработка новых антибиотиков и других стратегий (включая иммунотерапевтические препараты и вакцины, диагностику и программы управления антибиотиками для улучшения таргетной терапии, а также -координированные и финансируемые внутренние и международные планы мониторинга, отслеживания, предотвращения и контроля) для реагирования на новые лекарственно-устойчивые угрозы.Наконец, поскольку на разработку нового лекарства уходят годы, планирование должно включать рассмотрение неотложных потребностей, а также тех, которые, как ожидается, возникнут в ближайшее десятилетие.

Эти концепции были кратко и точно резюмированы лауреатом Нобелевской премии доктором Джошуа Ледербергом, который заявил: «Будущее человечества и микробов, вероятно, будет развиваться как… эпизоды нашего ума против их генов» [63].

В чем причина снижения выработки антибиотиков? Три года назад члены IDSA в сотрудничестве с официальными лицами FDA США опубликовали первые рецензируемые данные, подтверждающие сокращение разработки новых антибиотиков фармацевтическими компаниями [42].Однако в то время снижение уже продолжалось более 1 десятилетия, о чем свидетельствуют ранее опубликованные письма редакторам, пресс-релизы, личные сообщения и газетные статьи [40, 44, 64–67]. Бесспорно, что за последние 25 лет разработка антибиотиков резко замедлилась. Действительно, по состоянию на 2004 год было только 5 системных антибактериальных новых молекулярных образований, публично перечисленных как находящиеся в разработке крупнейшими фармацевтическими компаниями, что едва ли обогнало 4 новых молекулярных образования, разрабатываемых для лечения эректильной дисфункции [42].Недавнее последующее исследование, проведенное Целевой группой IDSA по доступности противомикробных препаратов, подтвердило продолжающуюся нехватку разработки антибиотиков [43]. Возможно, наиболее яркой иллюстрацией проблемы является обновленный график, показывающий количество системных антибактериальных новых молекулярных единиц, одобренных FDA за последнюю четверть века (рисунок 1).

Рисунок 1

Системные (т.е. нетопические) антибактериальные новые молекулярные образования, одобренные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, на 5-летний период.

Рисунок 1

Системные (т.е. нетопические) антибактериальные новые молекулярные образования, одобренные Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США, на 5-летний период.

Причина замедления разработки антибиотиков многофакторна, но в основном каждый фактор связан с окупаемостью инвестиций. В целом, разработка лекарств сталкивается с растущими проблемами, учитывая высокие требуемые затраты, которые в настоящее время оцениваются в 400–800 миллионов долларов на один утвержденный агент [68]. К сожалению, относительная рентабельность инвестиций у антибиотиков ниже, чем у других препаратов [64].Антибиотики — это краткосрочные методы лечения, которые излечивают их целевое заболевание, и поэтому их обычно принимают не более 2 недель. Напротив, для лечения хронических заболеваний используются не лечебные методы лечения, которые подавляют симптомы и которые необходимо принимать на протяжении всей жизни пациента. Как ни странно, антибиотики — жертвы собственного успеха; они менее желательны для фармацевтических компаний и венчурных капиталистов, потому что они более успешны, чем другие лекарства.

Наглядной иллюстрацией силы долгосрочной терапии в стимулировании интереса к разработке лекарств является значительный и продолжающийся успех в разработке новых терапевтических средств для лечения ВИЧ-инфекции.Антиретровирусные препараты являются прекрасным примером терапевтических средств, которые принимаются длительно до конца жизни пациента и обычно назначаются относительно молодым пациентам. Возможно, поэтому неудивительно, что за последние 15 лет FDA США одобрило практически такое же количество новых молекулярных объектов, нацеленных на ВИЧ, которое было одобрено для лечения всех бактериальных инфекций вместе взятых (рис. 2). Эти данные чрезвычайно важны при рассмотрении стратегий стимулирования разработки антибиотиков, потому что они ясно демонстрируют, по понятным причинам, что если финансовые преимущества очевидны для фармацевтических компаний, они по-прежнему способны и заинтересованы в производстве противоинфекционных агентов.

Рисунок 2

Антибактериальные и анти-ВИЧ новые молекулярные объекты (NME), одобренные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, на 5-летний период.

Рисунок 2

Антибактериальные и анти-ВИЧ новые молекулярные объекты (NME), одобренные Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США, на 5-летний период.

Еще один фактор, который является серьезным препятствием для разработки антибиотиков, — это соответствующая потребность общественного здравоохранения в ограничении использования новых противомикробных препаратов широкого спектра действия.Антибиотики, единственные среди всех классов лекарств, становятся менее эффективными по мере их использования. Поэтому идейные лидеры надлежащим образом поощряют ограничение использования новых мощных антибиотиков, а это неизбежно отрицательно сказывается на продажах [64, 67]. Напротив, когда появляются новые препараты из других классов, их использование может поощряться лидерами мнений.

Наконец, проблема, которая неоднократно упоминается как фармацевтическими, так и биотехнологическими компаниями в качестве основного сдерживающего фактора для разработки антибиотиков, — это отсутствие доступных руководящих документов от FDA относительно того, какие исследования (например,g., плацебо-контролируемые клинические испытания по сравнению с клиническими испытаниями не меньшей эффективности) и доказательства, которые агентство считает приемлемыми для демонстрации безопасности и эффективности новых противоинфекционных препаратов [69, 70]. Обеспокоенность по поводу отсутствия официальных руководящих документов усугубляется предполагаемыми несоответствиями в требованиях к протоколам для разных компаний, разрабатывающих лекарства для одних и тех же болезненных состояний, а также неуверенностью в том, что испытание, требуемое FDA в настоящее время, будет принято в будущем, когда появится новый препарат. В конечном итоге заявка подана.В общении с представителями целевой группы IDSA, представители фармацевтических и биотехнологических компаний указали, что наличие таких указаний от FDA значительно повысит возможности их компаний по разработке антибиотиков.

» data-legacy-id=»sec3″> Как Конгресс отреагировал на сегодняшний день?

С 2004 года IDSA работала с несколькими членами Конгресса над созданием законодательства, которое могло бы значительно помочь в борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам и стимулировании исследований и разработок антибиотиков.В результате было внесено несколько перспективных законопроектов. К сожалению, в целом 109-й Конгресс сосредоточил внимание на других приоритетах и ​​не принял никаких решений по этим законам до закрытия в декабре 2006 года.

Однако есть признаки того, что 110-й Конгресс США начал осознавать серьезный характер кризиса устойчивости к антибиотикам. . В сентябре 2007 г. был подписан Закон 2007 г. о внесении поправок в Закон о пищевых продуктах и ​​лекарствах (Публичный закон № 110–85; 2007 г.). Этот закон направлен на улучшение способности FDA выполнять свою важную роль по мониторингу безопасности лекарств, продуктов питания и медицинских устройств.В закон также включены положения, разработанные с руководством IDSA, которые позволят правительству начать сбор крайне необходимых данных о степени распространения устойчивости к антибиотикам среди бактерий. Например, есть положение, которое требует от Счетной палаты правительства США (GAO) изучать причины инфекций, возникающих в больницах, и оценивать больничные процедуры инфекционного контроля.

Еще один законодательный акт, разработанный с участием IDSA, — Закон о стратегиях борьбы с устойчивостью к противомикробным препаратам (STAAR) (H.R.3697 и S.2313), также был внесен в Палату представителей и Сенат [75]. Закон STAAR призывает к созданию Управления устойчивости к противомикробным препаратам в Министерстве здравоохранения и социальных служб и Консультативного совета по противомикробным препаратам общественного здравоохранения, которые предназначены для разработки скоординированных планов и управления федеральными усилиями по борьбе с устойчивой к антибиотикам инфекцией. Эти скоординированные усилия будут включать сбор данных о том, насколько распространены такие инфекции, и отслеживание распространения таких инфекций в режиме реального времени.Эти законопроекты рассматриваются как первые конкретные позитивные шаги на пути к преодолению кризиса устойчивости к антибиотикам. К счастью, законопроекты получили поддержку обеих партий и были одобрены несколькими медицинскими организациями и организациями общественного здравоохранения, что подчеркивает универсальный характер этой проблемы.

Совсем недавно в Сенат и Палату представителей было внесено новое законодательство (S.2351 и HR4200), которое будет предоставлять налоговые льготы на НИОКР для крайне необходимых продуктов от инфекционных заболеваний, таких как антибиотики и противовирусные препараты, медицинские устройства, диагностические тесты, биологические препараты. продукты и вакцины.

IDSA продолжает работать с сенаторами Оррином Хэтчем (республиканец, штат Вашингтон), Эдвардом Кеннеди (демократ, Массачусетс), Майклом Энзи (республиканец, штат Вайоминг), Ричардом Берром (республиканец, штат Северная Каролина), Шерродом Брауном (демократ, штат Огайо), Чарльзом Шумер (демократ, штат Нью-Йорк), Ричард Дурбин (демократ, штат Иллинойс), Ламар Александер (республиканец, штат Теннеси), Кристофер Додд (демократ, штат Нью-Йорк) и Барак Обама (демократ, штат Иллинойс), а также члены Палаты представителей, включая представителей Джим Мэтисон (демократ, штат Нью-Джерси), Майкл Фергюсон (республиканец, штат Нью-Джерси), Генри Ваксман (демократ, штат Калифорния), Эдольфус Таунс (демократ, штат Нью-Джерси), Джон Дингелл (демократ, штат Мичиган), Брайан Бэрд (демократ, штат Вашингтон) и Барбара Кубину (республиканец, штат Вайоминг), а также с другими поборниками общественного здравоохранения в Палате представителей и Сенате разработать всеобъемлющее законодательство для решения растущей проблемы устойчивой к антибиотикам инфекции.

» data-legacy-id=»sec5″> Иммуноусиление — дополнительная, а не альтернатива стратегии

Другой механизм борьбы с устойчивостью к антибиотикам — это продолжение и усиление исследований и разработок новых иммунотерапевтических и иммунопрофилактических стратегий, таких как вакцины, терапии на основе антител и цитокины или другие небольшие молекулы. Разработка иммунотерапевтических и иммунопрофилактических средств имеет огромный потенциал для снижения общего бремени инфекций и смертей, связанных с инфекциями, и должна стать основным направлением государственных и промышленных исследований и разработок.В этом отношении может оказаться полезным введение в действие стандартов S.2351 и H.R.4200. Следует признать, что, несмотря на некоторые обширные усилия, практически не существует иммунных методов лечения распространенных инфекций, кроме вакцин и иммуноглобулинов, которые использовались десятилетиями. Таким образом, наивно полагать, что иммунологические стратегии смогут полностью устранить потребность в новых антибиотиках. Скорее, новые антибиотики и иммунологические стратегии дополняют друг друга, и оба необходимы.

» data-legacy-id=»sec7″> Выводы

Последствия неспособности создать новые антибиотики могут быть катастрофическими. Доступность эффективных антибиотиков произвела революцию в общественном здравоохранении и внесла вклад в бесчисленное множество достижений в области медицинской помощи. Например, антибиотики сыграли решающую роль в развитии хирургии и миелоаблативных методов лечения рака, а также в трансплантации как твердых органов, так и гемопоэтических стволовых клеток. Эффективные антибиотики также имеют решающее значение для расширенного лечения пациентов с травмами и травмами на поле боя, а также с инфарктами миокарда, инсультами и другими заболеваниями, требующими интенсивной терапии с использованием катетеров, гипералиментации и искусственной вентиляции легких.По иронии судьбы, сами достижения в области медицинской помощи, обеспечиваемые эффективными антибиотиками, в свою очередь, создали огромные популяции хозяев со все более ослабленным иммунитетом, у которых развиваются инфекции, вызванные все более устойчивыми микробами, которые требуют лечения более новыми, более мощными антибиотиками. По мере того как население мира и США продолжает стареть, эта растущая по спирали потребность в интенсивной терапии с катетерами и вентиляторами, во все более агрессивной химиотерапии рака, а также в кардиологических, абдоминальных и других сложных операциях будет продолжать расти.Хотя мы привыкли принимать такие элементы современной медицины как должное, их дальнейшая полезность в значительной степени зависит от постоянной доступности эффективной противомикробной терапии.

Врачи должны возглавить борьбу за решение этой социальной загадки. Обучайте своих коллег и своих пациентов. Напишите своим сенаторам и членам Конгресса. Пришло время действовать.

«> Список литературы 1

Отдел повышения качества здравоохранения; Национальный центр инфекционных заболеваний; Центры контроля заболеваний

,

Устойчивость к противомикробным препаратам: растущая угроза общественному здоровью. Атланта: Отдел повышения качества здравоохранения, Национальный центр инфекционных заболеваний, Центры контроля заболеваний

,

2002

2.

Люди как величайшая эволюционная сила в мире

,

Science

,

2001

, vol.

293

(стр.

1786

—

90

) 3.

Устойчивость к антибиотикам: мы живем в постантибиотическую эру?

,

Arch Med Res

,

2005

, т.

36

(стр.

697

—

705

) 4

Американское общество инфекционных болезней

,

Плохие микробы, никаких лекарств: по мере того, как открытия антибиотиков стагнируют, назревает кризис общественного здравоохранения.Александрия, Вирджиния: Американское общество инфекционных болезней

,

2004

5.

MRSA, ассоциированный с сообществом — устойчивость и вирулентность сходятся

,

N Engl J Med

,

2005

, vol.

352

(стр.

1485

—

7

) 6« и др.

Метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus Болезнь в трех сообществах

,

N Engl J Med

,

2005

, vol.

352

(стр.

1436

—

44

) 7« и др.

Некротический фасциит, вызванный метициллинрезистентным, ассоциированным с сообществом Staphylococcus aureus в Лос-Анджелесе

,

N Engl J Med

,

2005

, vol.

352

(стр.

1445

—

53

) 8,,,.

Метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus при внебольничных кожных инфекциях

,

Emerg Infect Dis

,

2005

, vol.

11

(стр.

928

—

30

) 9« и др.

Метициллин-устойчивый S. aureus инфекций среди пациентов в отделении неотложной помощи

,

N Engl J Med

,

2006

, vol.

355

(стр.

666

—

74

) 10,.

Еще раз об устойчивости к стафилококкам: внебольничная устойчивость к метициллину Staphylococcus aureus — новая проблема для лечения инфекций кожи и мягких тканей

,

Curr Opin Infect Dis

,

2003

, vol.

16

(стр.

103

—

24

) 11« и др.

Клон метициллин-устойчивого Staphylococcus aureus среди профессиональных футболистов

,

N Engl J Med

,

2005

, vol.

352

(стр.

468

—

75

) 12,,.

Проспективное сравнение факторов риска, демографических и клинических характеристик внебольничной, устойчивой к метициллину и чувствительной к метициллину инфекции Staphylococcus aureus у детей

,

Pediatr Infect Dis J

,

2002

, vol.

21

(стр.

910

—

7

) 13.

Клинические последствия и лечение мультирезистентного Streptococcus pneumoniae пневмония

,

Clin Microbiol Infect

,

2006

, vol.

12

Дополнение 3

(стр.

31

—

41

) 14.

Streptococcus pneumoniae и внебольничная пневмония: повод для беспокойства

,

Am J Med

,

2004

, vol.

117

Дополнение 3A

(стр.

39

—

50

) 15

Центры по контролю и профилактике заболеваний

Устойчивость Streptococcus pneumoniae к фторхинолонам — США, 1995–1999

,

MMWR Morb Mortal Wkly Rep

,

2001

, vol.

50

(стр.

800

—

4

) 16,,.

Сравнение чувствительности к Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae от внебольничных инфекций дыхательных путей и госпитализированных пациентов с пневмонией: пятилетние результаты программы антимикробного надзора SENTRY

,

Diagn Microbiol Infect Dis

,

2003

, .

46

(стр.

285

—

9

) 17« и др.

Устойчивость к макролидам среди инвазивных изолятов Streptococcus pneumoniae

,

JAMA

,

2001

, т.

286

(стр.

1857

—

62

) 18,,,.

Неудача лечения левофлоксацином у пациента с устойчивостью к фторхинолонам Streptococcus pneumoniae пневмония

,

Фармакотерапия

,

2002

, т.

22

(стр.

395

—

9

) 19« и др.

Растущая распространенность полирезистентного Streptococcus pneumoniae в США

,

N Engl J Med

,

2000

, vol.

343

(стр.

1917

—

24

) 20,,.

Т. Г. Хитон, туберкулез и искусственный пневмоторакс: снова назад в будущее?

,

Комод

,

1997

, т.

112

(стр.

7

—

8

) 21,,,.

Роль хирургии при туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью: результаты 27 случаев

,

Eur J Cardiothorac Surg

,

1997

, vol.

12

(стр.

531

—

4

) 22,.

Лекарственная устойчивость туберкулеза: глобальная угроза

,

Clin Infect Dis

,

2003

, vol.

36

(стр.

24

—

30

) 23.

Лечебный пневмоторакс — эффективный адъювантный метод лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью

,

Pneumologia

,

2000

, vol.

49

(стр.

129

—

36

) 24,,,,,.

Хирургия увеличила шанс излечения при туберкулезе легких с множественной лекарственной устойчивостью

,

Eur J Cardiothorac Surg

,

1999

, vol.

16

(стр.

187

—

93

) 25« и др.

Глобальная заболеваемость туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью

,

J Infect Dis

,

2006

, vol.

194

(стр.

479

—

85

) 26,,,,,.

Высокий уровень множественной лекарственной устойчивости Mycobacterium tuberculosis в штате Синалоа, Мексика

,

J Infect

,

2006

, vol.

54

(стр.

411

—

2

) 27

Центры по контролю и профилактике заболеваний

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью у беженцев хмонг, переселившихся из Таиланда в США, 2004–2005 годы

,

MMWR Morb Reportal Wkly

,

2005

, т.

54

(стр.

741

—

4

) 28,,,,.

Множественная лекарственная устойчивость среди больных туберкулезом в Калифорнии, 1994–2003 гг.

,

JAMA

,

2005

, vol.

293

(стр.

2732

—

9

) 29.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью: новости фронта

,

JAMA

,

2005

, vol.

293

(стр.

2788

—

90

) 30,,.

Брюшной тиф с множественной лекарственной устойчивостью: глобальная проблема

,

J Med Microbiol

,

1996

, vol.

44

(стр.

317

—

9

) 31,,,.

Множественная лекарственная устойчивость Pseudomonas aeruginosa Вспышка ожогового отделения — исследование инфекционного контроля

,

Burns

,

2001

, vol.

27

(стр.

131

—

5

) 32« и др.

Внутривенный колистин для лечения внутрибольничных инфекций, вызванных множественной лекарственной устойчивостью Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumannii

,

Clin Infect Dis

,

1999

, vol.

28

(стр.

1008

—

11

) 33« и др.

Вспышки мультирезистентной кишечной палочки Escherichia coli в учреждениях длительного ухода в регионах Дарем, Йорк и Торонто Онтарио, 2000–2002 гг.

,

Can Commun Dis Rep

,

2002

, vol.

28

(стр.

113

—

8

) 34,,, et al.

Из Центров по контролю и профилактике заболеваний: вспышка множественной лекарственной устойчивости Salmonella Ньюпорт — США, январь-апрель 2002 г.

,

JAMA

,

2002

, vol.

288

(стр.

951

—

3

) 35.

Устойчивость неферментирующих грамотрицательных бактерий: множественная лекарственная устойчивость до максимальной

,

Am J Med

,

2006

, vol.

119

(стр.

29

—

36

) 36,,,.

Клональные проявления грамотрицательных бацилл с множественной лекарственной устойчивостью: отчет Программы надзора за ежегодным сбором информации о тестах на чувствительность к меропенему в США (2004 г.)

,

Diagn Microbiol Infect Dis

,

2006

, vol.

54

(стр.

249

—

57

) 37.

Мультирезистентные грамотрицательные микроорганизмы в Мэриленде: исследование устойчивости к Acinetobacter baumannii по всему штату

,

Am J Infect Control

,

2005

, vol.

33

(стр.

419

—

21

) 38.

Тенденции устойчивости к противомикробным препаратам у патогенов, связанных с оказанием медицинской помощи, и влияние на лечение

,

Clin Infect Dis

,

2006

, vol.

42

Дополнение 2

(стр.

65

—

71

) 39.

Эпидемиологический профиль инфекций с множественной лекарственной устойчивостью Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter видов

,

Clin Infect Dis

,

2006

, vol.

43

Suppl 2

(стр.

43

—

8

) 40,,. ,

Микробные угрозы здоровью: появление, обнаружение и ответные меры. Вашингтон, округ Колумбия: Институт медицины

,

2003

41

Устойчивость к антибиотикам / противомикробным препаратам: план действий

,

Атланта: Центры по контролю и профилактике заболеваний Министерства здравоохранения и социальных служб США

,

1999

42,,,,.

Тенденции в разработке противомикробных препаратов: последствия для будущего

,

Clin Infect Dis

,

2004

, vol.

38

(стр.

1279

—

86

) 43« и др.

Для плохих микробов нужны лекарства: обновленная информация о ходе разработки от Целевой группы по доступности противомикробных препаратов Американского общества инфекционистов

,

Clin Infect Dis

,

2006

, vol.

42

(стр.

657

—

68

) 44.

Система антибиотиков — проблема, стоимость и ценности

,

N Engl J Med

,

2004

, vol.

351

(стр.

523

—

6

) 45

Межведомственная целевая группа по устойчивости к противомикробным препаратам

,

План действий по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам; часть 1: внутренний

,

2001

46

Офис службы общественного здравоохранения Историк

,

Часто задаваемые вопросы. Служба общественного здравоохранения США, Офис библиотекаря

,

2006

47.

Инфекционные болезни: соображения 21 века

,

Clin Infect Dis

,

2001

, vol.

32

(стр.

675

—

85

) 48.

Возникающие и вновь возникающие инфекционные болезни: вечный вызов

,

Acad Med

,

2005

, vol.

80

(стр.

1079

—

85

) 49,,.

Проблема возникающих и повторно возникающих инфекционных заболеваний

,

Nature

,

2004

, vol.

430

(стр.

242

—

9

) 50

Всемирная организация здравоохранения

,

Смертность с разбивкой по причинам, полу и слоям смертности в регионах ВОЗ, оценки на 2002 год: Отчет о состоянии здравоохранения в мире — 2004.Женева: Всемирная организация здравоохранения

,

2004

51« et al.

Тенденции смертности от инфекционных заболеваний в США

,

JAMA

,

1996

, vol.

275

(стр.

189

—

93

) 52.

Аборигенная микрофлора желудочно-кишечного тракта

,

Trends Microbiol

,

1996

, vol.

4

(стр.

430

—

5

) 53,,.

Изменение океанического вулканического стекла: текстурные доказательства микробной активности

,

Science

,

1998

, vol.

281

(стр.

978

—

80

) 54,,. ,

Микробиология в 21 веке: где мы и куда идем ?. Вашингтон, округ Колумбия: Американское общество микробиологии

,

2004

55,.

Архейские микрофоссилии: переоценка ранней жизни на Земле

,

Res Microbiol

,

2003

, vol.

154

(стр.

611

—

7

) 56.

Микрофоссилий верхушечных сланцев архея: новое свидетельство древности жизни

,

Science

,

1993

, vol.

260

(стр.

640

—

6

) 57,.

Ранние архейские (возрастом от 3,3 до 3,5 миллиардов лет) микрофоссилий из Warrawoona Group, Австралия

,

Science

,

1987

, vol.

237

(стр.

70

—

3

) 58. ,

Плохие ошибки, никаких наркотиков: неудачная попытка полиции (т. Е. НЕ война). In: Harold C. Neu Conference (Scottsdale, AZ)

,

2005

59

Конец метафоры войны: меняющаяся повестка дня для раскрытия взаимоотношений хозяина и микроба — итоги семинара

,

National Academies Press

,

2006

60, ,.

Независимое происхождение металло-β-лактамаз подгруппы Bl + B2 и подгруппы B3

,

J Mol Evol

,

2004

, vol.

59

(стр.

133

—

41

) 61,.

Эволюция сериновых β-лактамаз: прошлое, настоящее и будущее

,

Drug Resist Updat

,

2004

, vol.

7

(стр.

111

—

23

) 62,,,. ,

Расширение лечения: политические меры в ответ на растущую угрозу устойчивости к антибиотикам.Эффективность антибиотиков как природного ресурса. Vol. 19 июля 2007 г .: Ресурсы на будущее

,

2008

(стр.

19

—

21

) 63.

Инфекционная история

,

Наука

,

2000

, т.

288

(стр.

287

—

93

) 64.

Почему большая фармацевтика отказывается от открытия антибактериальных лекарств?

,

Curr Opin Microbiol

,

2003

, т.

6

(стр.

427

—

30

) 65,.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США и прекращение использования антибиотиков

,

Clin Infect Dis

,

2002

, vol.

34

(стр.

420

—

2

) 66,.

Есть ли надежда на предотвращение нехватки противомикробных препаратов в будущем?

,

Clin Infect Dis

,

2002

, т.

35

(стр.

215

—

6

) 67.

Разработка лекарств от устойчивых к противомикробным препаратам патогенов

,

Curr Opin Infect Dis

,

2003

, vol.

16

(стр.

547

—

51

) 68,,.

Цена инновации: новые оценки затрат на разработку лекарств

,

J Health Econ

,

2003

, vol.

22

(стр.

151

—

85

) 69,. ,

Письмо уполномоченному FDA Эндрю фон Эшенбаху, доктору медицины: Американское общество инфекционных болезней

,

2006

70.,

Открытый общественный форум. В: Консультативный комитет FDA по противоинфекционным препаратам: Совместно с Консультативным комитетом по безопасности лекарственных средств и управлению рисками.Silver Spring, MD

71.,

Достопочтенный Ричард Берр: Комитет по здравоохранению, образованию, труду и пенсиям. Подкомитет по обеспечению готовности к биотерроризму и общественному здравоохранению. Vol. 2006

,

2006

72« и др.

Антиинфекционные исследования и разработки — проблемы, проблемы и решения

,

Lancet Infect Dis

,

2008

, vol.

7

(стр.

68

—

78

) 73

Руководство для промышленности: острый бактериальный синусит

,

Разработка лекарственных средств для лечения.Министерство здравоохранения и социальных служб США. Роквилл, Мэриленд: Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, Центр оценки и исследований лекарственных средств (CDER)

,

2008

74,,, et al. ,

Год в медицине от А до Я: это был год старых бедствий и новых лекарств, от первой вакцины, которая предотвращает рак, до насекомого, которое испортило весь урожай калифорнийского шпината. Time

,

2006

75

Стратегии решения проблемы устойчивости к противомикробным препаратам: истории пациентов

,

Арлингтон, Вирджиния: Американское общество инфекционных болезней

,

2008

76

Счетная палата правительства США

,

Разработка новых лекарств: наука, бизнес , вопросы нормативного регулирования и интеллектуальной собственности упоминаются как препятствующие усилиям по разработке лекарств.Отчет ГАО-07-49. Вашингтон, округ Колумбия: Счетная палата правительства США

,

2006

77

Устойчивость к противомикробным препаратам: данные для оценки угрозы общественному здоровью со стороны устойчивых бактерий ограничены

,

RCED-99-132. Вашингтон, округ Колумбия: Главное бухгалтерское управление США

,

1999

78,,,,,.

Социальные издержки по сравнению с экономией от законопроекта о расширении патентов с использованием диких карт для стимулирования разработки критически необходимых антибиотиков

,

Infection

,

2008

, vol.

35

(стр.

167

—

74

) 79.

Фидуциарный закон

,

California Law Review

,

1983

, vol.

71

(стр.

795

—

836

) 80. ,

Глава 15. Большой бизнес и окружающая среда. В: Свернуть. Нью-Йорк: Penguin

,

2005

(стр.

483

—

4

) 81

Generic Pharmaceutical Association

,

Законодательство, продвигаемое в качестве контрмеры против биотерроризма, будет противодействовать двусторонним мерам по ограничению стоимости рецептов.Арлингтон, Вирджиния: Generic Pharmaceutical Association

,

2006

82,,, et al.

Общество инфекционных болезней Америки и Общество эпидемиологии здравоохранения Америки рекомендации по разработке институциональной программы по усилению контроля над антимикробными препаратами

,

Clin Infect Dis

,

2008

, vol.

44

(стр.

159

—

77

)

© 2008 Американского общества инфекционистов

В лесах Скандинавии обнаружено

единиц устойчивости к антибиотикам | Умные новости

Устойчивость к антибактериальным препаратам, которая считается серьезной угрозой для здоровья, была обнаружена в зубах диких бурых медведей в Швеции.Уилфредор через Wikimedia Commons

Устойчивость к антибиотикам описывается Всемирной организацией здравоохранения как «одна из самых больших угроз для глобального здоровья, продовольственной безопасности и развития сегодня». Он распространился среди людей по всему миру — и даже среди диких животных глубоко в лесу.

Ученые говорят, что это заболевание, которое возникает, когда бактерии меняются в ответ на лекарства, используемые для лечения инфекций, можно обнаружить среди бурых медведей в Скандинавии. Исследователи из Уппсальского университета в Швеции сообщают, что зубной налет из черепов медведя, датируемый почти двумя столетиями, показывает заметное повышение устойчивости к антибиотикам за последние 70 лет.

«Это бактерии, которые мы счищаем каждое утро и каждый вечер, когда чистим зубы, но у медведей нет гигиены полости рта», — рассказывает Шарлотте Хартли из New Scientist член команды Катерина Гущански, университетский генетик.

В исследовании, опубликованном в рецензируемом журнале Current Biology, приводятся результаты анализа ДНК соскобов зубов с черепов медведей, датируемых 1842 годом, в Шведском национальном музее. Ученые обнаружили, что устойчивость к антибиотикам у крупных млекопитающих — многие из которых укрываются далеко в лесах вдали от людей — резко возросла после введения этого класса лекарств в Швеции в 1951 году.

«Когда люди начинают использовать антибиотики, антибиотики попадают в окружающую среду», — говорит Гущанский Эндрю Карри из Science .

В исследовании говорится, что устойчивые к антибиотикам бактерии выделяются из больниц и людей через очистные сооружения и распространяются по водным путям. Затем животные в дикой природе могут приобретать эти микробы и передавать их людям во время походов или охоты.

Джаэль Брили, ведущий автор исследования, а ныне доктор наук в Норвежском университете науки и технологий, говорит, что ее команда исследовала бактериальные отложения, взятые из останков скелета диких бурых медведей в коллекции Шведского национального музея, чтобы увидеть, как они изменились.Исследователи взяли образцы зубов с 1842 по 2016 год.

«Мы специально искали бактериальные гены, обеспечивающие устойчивость к антибиотикам», — рассказывает она Андрею Ионеску о Earth.com . «Их численность тесно связана с использованием антибиотиков человеком в Швеции, увеличиваясь в 20 веке, а затем уменьшаясь за последние 20 лет. Мы также обнаружили большее разнообразие генов устойчивости к антибиотикам в недавнем прошлом, вероятно, в результате использования людьми разных видов антибиотиков.”

Брили и другие ученые заключают в своем отчете, что распространение генов устойчивости к противомикробным препаратам (УПП) можно обратить вспять, если страны предпримут необходимые шаги для сдерживания чрезмерного использования антибиотиков. Швеция, лидер в этих усилиях, реализовала общенациональную программу по снижению устойчивости к антибиотикам в 1995 году. Она также была одной из первых стран, запретивших антибиотики для сельскохозяйственных животных, сообщает Крис Далл из CIDRAP News, подразделения по связям с общественностью Центра инфекционных заболеваний. Исследования и политика в Университете Миннесоты.

«Наше тематическое исследование предполагает, что действия человека, как негативные, так и позитивные, могут напрямую влиять на различные микробные сообщества, в том числе связанные с дикими животными, и предоставляет доказательства того, что широкомасштабная политика, ограничивающая использование противомикробных препаратов для людей и домашнего скота, может быть эффективной в сдерживание распространения УПП экологически опосредованными путями », — говорится в исследовании.

Медведи Болезни и недуги Микробы, бактерии, вирусы Новое исследование Отпускаемых по рецепту лекарств Швеция

фактов об устойчивости к антибиотикам

Открытие антибиотиков в 1930-х годах коренным образом изменило подход врачей к уходу за пациентами, сместив их подход с акцента на диагностику без средств вмешательства на подход, ориентированный на лечение, который спасает жизни.Теперь, почти 70 лет спустя, мы достигли критической точки в лечении инфекционных заболеваний: новые лекарства не разрабатываются такими темпами, которые необходимы, чтобы опережать естественную способность бактерий развиваться и защищаться от антибиотиков. В результате некоторые из наших самых сильных лекарств становятся бесполезными.

• Устойчивость к противомикробным препаратам признана одной из величайших угроз для здоровья человека во всем мире.
• Около 2 миллионов американцев в год заболевают внутрибольничными инфекциями (HAI), что приводит к 99 000 смертей, подавляющее большинство из которых происходит из-за устойчивых к антибактериальным препаратам патогенов.
• Только два распространенных ИСМП (сепсис и пневмония) убили почти 50 000 американцев и стоили системе здравоохранения США более 8 миллиардов долларов в 2006 году.
• Основываясь на исследованиях стоимости инфекций, вызванных устойчивыми к антибиотикам патогенами, по сравнению с чувствительными к антибиотикам патогенами, стоимость устойчивых к антибиотикам инфекций для системы здравоохранения США составляет от 21 до 34 миллиардов долларов в год и более 8 миллионов дополнительных больничных дней.
• Антибиотики становятся все менее и менее эффективными, отчасти из-за чрезмерного количества рецептов и ненадлежащего использования.
• Разработка новых антибиотиков приостановилась из-за сбоев рынка и сдерживающих факторов со стороны регулирующих органов. Антибиотики не так прибыльны, как другие лекарства (например, лекарства для лечения диабета или астмы, которые пациенты принимают годами). Кроме того, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США давно откладывает публикацию действенных руководств, описывающих, как компании должны разрабатывать клинические испытания антибиотиков. Более того, как только новый антибиотик поступает на рынок, врачи оставляют его в резерве только на худшие случаи, вместо того, чтобы торопиться использовать его для всех своих пациентов из-за страха перед лекарственной устойчивостью.Эти экономические и нормативные препятствия слишком затруднили для компаний продолжение разработки новых антибиотиков.

Если мы не будем действовать немедленно, нас ждет будущее, которое может напоминать дни до того, как были разработаны эти «чудо-лекарства»; тот, в котором люди умирают от обычных инфекций и где многие медицинские вмешательства, которые мы считаем само собой разумеющимися, в том числе хирургия, химиотерапия, трансплантация органов и уход за недоношенными детьми, становятся невозможными.

Устойчивость к антибиотикам

: список 10 лучших

Медицинский осмотр Leigh Ann Anderson, PharmD.Последнее обновление: 12 сентября 2021 г.

Вступление | FAQs | Таблицы резистентных бактерий и варианты лечения | Недавно одобренные антибиотики

Что такое устойчивость к антибиотикам?

Устойчивость к антибиотикам — это способность бактерий противостоять смертоносной силе антибиотиков. Другими словами, антибиотик, который ранее вылечил инфекцию, больше не работает или может вообще не работать, чтобы убить бактерии. Ваша инфекция неизлечима или может даже ухудшиться.

Устойчивость к антибиотикам представляет собой неотложную угрозу для глобального здоровья, и Центры США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) считают ее одной из основных проблем общественного здравоохранения.

Уровень устойчивости к антибиотикам продолжает расти из-за чрезмерного использования антибиотиков, а разработка новых противомикробных препаратов идет медленно. Инфекции, вызванные лекарственно-устойчивыми бактериями, могут привести к более длительному и более дорогостоящему стационарному лечению и повысить риск смерти от инфекции. Сообщается об опасных, устойчивых бактериях, известных как «супербактерии».

Ежегодно более 2,8 миллиона человек заболевают инфекцией, устойчивой к антибиотикам, и около 35 000 человек умирают. Ежегодные затраты на борьбу с 6 основными бактериями с множественной лекарственной устойчивостью в США.С. составляют более 4,6 млрд долларов.

Устойчивость не ограничивается бактериями. Случаи высокой устойчивости Candida auris , которая может привести к тяжелым грибковым инфекциям, были описаны в 2021 году.

Часто задаваемые вопросы об устойчивости к антибиотикам включают:

Как бактерии становятся устойчивыми к антибиотикам?

Бактерии становятся устойчивыми к антибиотикам за счет адаптации своей структуры или функций в качестве защитного механизма. Антибиотик мог действовать эффективно до появления резистентности; однако это изменение помогает бактериям отражать убивающую активность антибиотика.

Эта адаптация может происходить несколькими способами. Бактерии банка:

• нейтрализует антибиотик до того, как он окажет «убивающий» эффект
• откачать антибиотик из клеток
• изменить место (или рецептор), где обычно действует антибиотик
• имеют общий генетический материал с другими бактериями, что также делает их устойчивыми.

Выжившие устойчивые бактерии способны размножаться, распространяться и вызывать дальнейшие инфекции в отдельном человеке, семье, сообществе или в медицинских учреждениях.В свою очередь, эти инфекции более устойчивы к еще одному приему того же или подобного антибиотика.

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) опубликовали список 18 основных лекарственно-устойчивых угроз для Соединенных Штатов. Уровни опасности делятся на срочные, серьезные и вызывающие беспокойство. К наиболее серьезным угрозам для здоровья человека относятся: устойчивые к карбапенемам Acinetobacter , Clostridium difficile , Candida auris , устойчивые к карбапенемам Enterobacteriaceae и устойчивые к лекарствам Neisseria gonorrhoeae .

Списки обычных бактерий с высокой устойчивостью к антибиотикам

Окончательный выбор схемы лечения лекарственно-устойчивыми бактериями антибиотиками всегда должен быть адаптирован для пациента в соответствии с результатами теста на чувствительность к противомикробным препаратам и опытом медицинского работника. Выбор лечения зависит от:

• тип и тяжесть заражения
• местные образцы лекарственной чувствительности
• Факторы, специфичные для пациента, такие как возраст, функция почек и печени
• лекарственная аллергия
• предыдущие процедуры
• озабоченность по поводу стоимости.

1. Метициллин-устойчивый

Staphylococcus aureus (MRSA)

Текущие / появляющиеся устойчивые бактерии	Типы инфекций	Примечания к сопротивлению
Метициллин-устойчивый Золотистый стафилококк «стафилококк» (MRSA)	Инфекции могут варьироваться от инфекций кожи и мягких тканей (целлюлит, абсцесс) до инфекций мочевыводящих путей, остеомиелита (костей), эндокардита (сердца), пневмонии (легких) и менингита (инфекция головного мозга). Может потребоваться разрез / дренирование абсцесса или хирургическая обработка раны.	MRSA стал устойчивым к обычным антибиотикам, таким как бета-лактамы, включая метициллин, амоксициллин, пенициллин, нафциллин, оксациллин и цефалоспорины. MRSA распространяется контактным путем. MRSA обычно поражает кожу, например, места хирургического вмешательства. MRSA также может вызывать инфекции легких или крови. Вспышки инфекции могут быть получены в сообществе (CA-MRSA) или в медицинских учреждениях, таких как дома престарелых, диализные центры или больницы (MRSA). CDC перечисляет MRSA как «серьезную» угрозу.

2. Лекарственно-устойчивый

3. Ванкомицин-устойчивый

4. Множественная лекарственная устойчивость

5.

6. Устойчивость к карбапенемам

7. Множественная лекарственная устойчивость

8. Устойчивость к карбапенаму

9.Лекарственная устойчивость

10. Лекарственная устойчивость

^{* Примечание: Эти таблицы не являются исчерпывающим списком всех устойчивых бактерий и возможных методов лечения. Типы устойчивости к антибиотикам постоянно развиваются, и бактерии не всегда могут проявлять устойчивость к выбору антибиотиков у каждого пациента. Во всех случаях выбор антибиотика должен основываться на месте инфекции и клинических проявлениях, оцененных медицинским работником, культуре / чувствительности и других необходимых лабораторных результатах, местных моделях устойчивости / восприимчивости и характеристиках пациента.Во многих случаях может потребоваться помощь группы медицинских работников, включая специалиста по инфекционным заболеваниям.}

Почему так важна устойчивость к антибиотикам?

Чрезмерное и неправильное использование антибиотиков во всем мире ведет к глобальной проблеме устойчивости к антибиотикам в области здравоохранения. Могут возникнуть инфекции, устойчивые к антибиотикам, а в худшем случае могут не остаться антибиотики, эффективные для лечения инфекции. Эта ситуация может быть опасной для жизни при серьезной инфекции.

Одна из причин, по которой бактерии становятся устойчивыми, заключается в том, что антибиотики часто неправильно используются для лечения болезни, вызванной вирусом. Антибиотики не убивают вирусные болезни. Примеры болезней, вызываемых вирусами, включают:

• сильнейшая ангина (фарингит)
• Кашель, простуда и насморк (ринит)
• Инфекции носовых пазух, инфекции дыхательных путей (синусит, бронхит)
• грипп (вирус гриппа)

Большинство вирусных заболеваний не требуют специальных лекарств и являются «самоограничивающимися», что означает, что собственная иммунная система пациента может бороться с болезнью.Пациент с вирусным заболеванием также может отдыхать, пить много жидкости и использовать симптоматическое лечение, например ацетаминофен или ибупрофен, для снятия лихорадки или болей в теле.

Иногда при сложных или длительных вирусных инфекциях бактерии также могут вторгаться и вызывать так называемую «вторичную инфекцию». В этих случаях практикующий врач может порекомендовать антибиотик, если он необходим.

Что могут сделать пациенты и медицинские работники, чтобы остановить распространение устойчивости к антибиотикам?

При заболевании, при котором инфекция вызвана вирусом, например кашель, простуда или грипп, пациенты не должны просить или требовать, чтобы их лечащий врач прописал антибиотик.Антибиотик не вылечит вирусную инфекцию, и у пациента могут возникнуть побочные эффекты от ненужных лекарств. Врач может посоветовать другие способы помочь пациентам чувствовать себя лучше, если у них есть вирусное заболевание.

Пациенты не должны принимать антибиотики, назначенные кому-то другому, и они не должны делиться своими антибиотиками с другими. Кроме того, пациенты должны отказаться от любого антибиотика, который может остаться от предыдущей болезни, и не должны сохранять его для использования при другой инфекции.Почему?

• Возможно, это неподходящий антибиотик от инфекции.
• Может быть устаревшим и неэффективным
• Может не хватить лекарств на полный курс.
• Если новое заболевание вызвано вирусной инфекцией, антибиотик не требуется.
• Бактерии, устойчивые к антибиотикам, также могут передаваться другим людям, если инфекция не лечится правильно.

Все эти методы могут усугубить проблему устойчивости к антибиотикам.

Очень важно своевременно получать информацию о вакцинации. Некоторые вакцины могут предотвратить бактериальные заболевания, которые в противном случае могли бы потребовать применения антибиотиков. Противовирусные вакцины, такие как прививка от гриппа или вакцина COVID-19, могут помочь предотвратить первичное заболевание, которое может быть связано со вторичной бактериальной инфекцией (например, серьезная пневмония легких), которое в конечном итоге требует антибиотика и может оказаться фатальным.

Когда пациент получает рецепт на антибиотик, он может предпринять дальнейшие шаги для борьбы с резистентностью и обеспечения безопасного употребления наркотиков.Многие антибиотики могут быть дорогими. Поставщики медицинских услуг могут заказать и дать общий антибиотик, если он доступен для лечения конкретной бактериальной инфекции. Непатентованное лекарство может быть более доступным и лечить инфекцию так же хорошо, как и более дорогое фирменное лекарство. Если пациент не может позволить себе свой антибиотик, важно сообщить об этом своему врачу или фармацевту, чтобы можно было заказать альтернативное, более дешевое лекарство.

Завершение полного курса лечения антибиотиками важно для предотвращения устойчивости к антибиотикам и предотвращения рецидива инфекции.Даже если пациенты чувствуют себя лучше или даже выздоравливают в первые несколько дней лечения, они все равно должны завершить весь курс лечения антибиотиками.

Что делается для улучшения устойчивости к антибиотикам в будущем?

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) и Центры по контролю за заболеваниями (CDC) начали инициативы по борьбе с устойчивостью к антибиотикам. FDA издало правила маркировки лекарств и рекомендует разумное назначение антибиотиков поставщиками медицинских услуг.

FDA также поощряет новые исследования эффективных схем приема антибиотиков, вакцин и диагностических тестов. Фактически, за последнее десятилетие было одобрено несколько новых инновационных антибиотиков для борьбы с серьезными инфекциями. Многие из этих новых антибиотиков одобрены FDA в рамках программы квалифицированных препаратов для лечения инфекционных заболеваний (QIDP), чтобы стимулировать разработку антибиотиков. Программа предлагает производителям стимулы, такие как ускоренная проверка и пять дополнительных лет эксклюзивного права на маркетинг.

• Рикарбрио (имипенем, циластатин и релебактам) для внутривенных инъекций, одобренный в июле 2019 г .: комбинация антибактериального пенема, ингибитора почечной дегидропептидазы и ингибитора бета-лактамазы, используемого для лечения чувствительных бактерий у взрослых 18 лет и старше с осложненными инфекциями мочевыводящих путей ( cUTI), включая пиелонефрит, и осложненные внутрибрюшные инфекции (CIAI), когда альтернативные варианты лечения ограничены или отсутствуют.Релебактам — это недавно одобренный ингибитор бета-лактамаз.
• Nuzyra (омадациклин), аминометилциклиновый тетрациклиновый антибиотик, одобренный в октябре 2018 года для взрослых с внебольничной бактериальной пневмонией (CABP) и острыми инфекциями кожи и кожных структур (ABSSSI). Нузыра — это антибиотик для внутривенного и перорального введения один раз в день, который проявляет широкую активность, включая грамположительные, грамотрицательные, атипичные и лекарственно-устойчивые бактерии.
• Arikayce (ингаляционная суспензия амикацина липосом), аминогликозидный антибиотик, одобренный в сентябре 2018 г. для лечения резистентного заболевания легких, вызванного комплексом Mycobacterium avium (MAC), у ограниченного числа пациентов, не отвечающих на обычное лечение (рефрактерное заболевание).
• Xerava (эравациклин), тетрациклиновый антибиотик, одобренный в августе 2018 года для лечения осложненных внутрибрюшных инфекций (CIAI) у пациентов 18 лет и старше. Xerava — это фторциклиновый антибиотик из класса тетрациклинов, обладающий высокой активностью против патогенов с множественной лекарственной устойчивостью. В исследованиях Xerava достигла высоких показателей излечения у пациентов с грамотрицательными патогенами, включая резистентные изоляты.
• Xepi (ozenoxacin) Cream, 1%, нефторированный хинолон для местного применения, одобренный в декабре 2017 г. для лечения импетиго, вызванного Staphylococcus aureus или Streptococcus pyogenes у пациентов в возрасте двух месяцев и старше.В исследованиях фазы III Xepi показал отличную антибактериальную активность против S. aureus и S. pyogenes (90,8% пациентов, принимавших Xepi, по сравнению с 69,8% для плацебо), включая устойчивый к метициллину S. aureus (MRSA).
• Baxdela (делафлоксацин), фторхинолоновый антибиотик, одобренный в июне 2017 года для лечения острых бактериальных инфекций кожи и кожных структур (ABSSSI), вызванных чувствительными бактериями. Baxdela нацелен как на грамположительные, так и на грамотрицательные бактерии, включая серьезный патоген MRSA (устойчивый к метициллину Staphylococcus aureus ).
• Претоманид, пероральный антимикобактериальный препарат нитроимидазооксазина, был одобрен FDA в августе 2019 года для использования в сочетании с бедаквилином (сиртуро) и линезолидом (зивокс) для лечения взрослых с легочной широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ), непереносимостью лечения или невосприимчивый туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ). МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ трудно поддаются лечению из-за устойчивости к доступным лекарствам.

Устойчивость к антибиотикам — это эпидемия, которую каждый может помочь предотвратить: поставщики медицинских услуг, пациенты и лица, осуществляющие уход.Просвещение, разумное использование и назначение антибактериальных средств, а также стопроцентное соблюдение пациентом режима лечения являются ключевыми факторами, помогающими остановить распространение устойчивости к антибиотикам.

Для получения дополнительной информации см. : CDC: Будьте осведомлены об антибиотиках

См. Также

Источники

1. Самые большие угрозы и данные. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Отчет об угрозах дополненной реальности за 2019 год. По состоянию на 12 сентября 2021 г., https://www.cdc.gov/drugresistance/biggest_threats.html
.
2. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC).Информационный бюллетень C. diff. По состоянию на 28 июля 2019 г., https://www.cdc.gov/cdiff/pdf/Cdiff-Factsheet-508.pdf
.
3. Sena A, et al. Лечение неосложненных инфекций Neisseria gonorrhoeae. Своевременно. По состоянию на 12 сентября 2021 г., https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-uncomplicated-neisseria-gonorrhoeae-infections
.
4. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). О устойчивости к противомикробным препаратам. По состоянию на 12 сентября 2021 г., https://www.cdc.gov/antibiotic-use/community/about/index.HTML
5. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Туберкулез: лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза (ТБ). По состоянию на 12 сентября 2021 г., https://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/drtb/mdrtb.htm
.
6. Acinetobacter в медицинских учреждениях. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). По состоянию на 12 сентября 2021 г., https://www.cdc.gov/hai/organisms/acinetobacter.html
.
7. Schluger N, et al. Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза легких у взрослых.Своевременно. По состоянию на 12 сентября 2021 г. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-drug-resistant-pulmonary-tuberculosis-in-adults
.
8. Назначение и использование антибиотиков. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). По состоянию на 12 сентября 2021 г., https://www.cdc.gov/antibiotic-use/index.html
.
9. Лекарственно-устойчивый Candida auris. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). По состоянию на 12 сентября 2021 г., https://www.cdc.gov/drugresistance/pdf/threats-report/candida-auris-508.pdf

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.