Коронаролитики препараты – КОРОНАЛ таблетки — инструкция по применению, отзывы, состав, аналоги, форма выпуска, фото упаковки, побочные эффекты, противопоказания, цена в аптеках

Фармакология препаратов для лечения ишемической болезни сердца (

Фармакология средств для лечения ишемической болезни сердца (ИБС), или антиангинальные средства

ИБС = Коронарная недостаточность = стенокардия (греч. – angina pectoris – грудная жаба)

ИБС возникает в результате несоответствия между потребностью сердца в О2 и его кровоснабжением (доставкой О2). Это несоответствие может возникать при коронароспазме (в результате стресса, волнения) или тромбозе коронарной артерии.

Принципы действия препаратов, применяющихся при ИБС:

•↓ работы сердца и ↓ потребности в О2

•↑ кровоснабжения сердца

1. Уменьшение работы сердца вызывает снижение потребности миокарда в О2

Это достигается снижением нагрузки на сердце путем снижения венозного давления (ВД) и АД

↓

↓ ВД и уменьшается венозный возврат крови к сердцу (↓ преднагрузка) → работа сердца снижается

↓

↓ АД (↓ ОПСС) → снижается сопротивление току крови → сердцу легче работать

↓

Сокращается потребность сердца в О2

По такому принципу действуют нитраты (нитроглицерин и др.)

Работу сердца снижают β-адреноблокаторы и антагонисты Са 2+

2. Улучшение кровоснабжения миокарда и повышение оксигенации

Это можно достичь путем увеличения коронарного кровотока препаратами, которые расширяют коронарные сосуды (коронаролитики).

Антагонисты Са2+ (верапамил)

Препараты рефлекторного действия (валидол)

Коронаролитики миотропного действия (папаверин, эуфилин, кордарон)

Препараты, повышающие накопление аденозина (дипиридамол)

Классификация ААС

І. Препараты, снижающие потребность миокарда в О2 и улучшающие его кровоснабжение:

1.Органические нитраты — нитроглицерин, нитролонг, сустак, нитросорбид, моно- и динитрат.

2.Антагонисты Са2+ — верапамил, амлодипин, дилтиазем.

3.Разные средства – амиодарон (кордарон), молсидомин.

ІІ. Препараты, снижающие потребность миокарда в О2:

1.β-адреноблокаторы – анаприлин, метопролол, атенолол, бисопролол.

Классификация ААС

ІІІ. Препараты, улучшающие доставку О2

1.Коронарорасширяющие (коронаролитики) – папаверин, дипиридамол.

2.Препараты рефлекторного действия на коронары – валидол.

3.Антиагреганты – кислота ацетилсалициловая (аспирин, кардиомагнил)

ІV. Препараты, повышающие стойкость миокарда к ишемии (гипоксии):

1.Активаторы энергообеспечения – триметазидин (предуктал), АТФ-лонг, милдронат.

2.Антиоксиданты – α – токоферол, препараты кверцетина (корвитин), липин.

3.Электроноакцепторы — витамин С

4. Анаболические средства: стероидные (ретаболил) и нестероидные (рибоксин, калия оротат)

Органические нитраты

Nytroglycerinum

(таб. 0,0005; амп. 0,1% 5-10 мл.)

Механизм действия

 ↓венозного возврата крови к сердцу за счет ↓ ВД и АД

↓ перед- и постнагрузку на сердце

↓ работы сердца

↓ потребления О2 → устраняется состояние гипоксии

Релаксация гладких мышц сосудов в т. ч. коронарных за счет ↑NO →↑гуанилатциклазу →

↓ ц ГМФ → ↓ Са2+ → релаксация гладких мышц;

NO →↑ коллатеральное кровообращение

NO → расширение сосудов мозга, внутренних органов

Нитроглицерин стимулирует образование ПГЕ2

Nytroglycerinum

Побочные эффекты

Рефлекторная тахикардия

Головная боль

Головокружение

↓ АД, коллапс

Тахифилаксия

Показания

Купирование стенокардии (под язык табл.

или в/в раствор Perlinganit* 0,1% по 5-10

мл.)

Противопоказания

Глаукома

Нарушение мозгового кровотока

Острый ИМ

Тяжелый атеросклероз сосудов мозга

Антагонисты Са 2+

Механизм действия

 Торможение	вхождения		Са2+	из
экстрацеллюлярного		пространства		в
миокардиоциты через медленные			Са2+ каналы

→релаксация гладкомышечных волокон → коронародилятация

 ↓ работы сердца  ↓потребности в О2

 ↓ ОПСС → ↓ работы сердца  Расширение коронарных сосудов → улучшение

доставки О2

Антиагрегантное действие – улучшение реологических свойств крови

Verapamilum

Обладает кардиотропностью

Показания

Профилактика приступов стенокардии

Экстрасистолия (особенно постинфарктная)

Предсердные аритмии

Дозирование

При стенокардии – 0,08-0,12г — 3 р/д

При гипертонии – внутрь 0,24-0,48г в сутки в 2-3 приема

Побочные эффекты

Тошнота, рвота

Головокружение

Повышенная утомляемость

Коронаролитики миотропного действия . Лекарственные препараты и Фармакотерапевтическая классификация в справочнике Medzai.net

Действующие вещества, принадлежащие к группе «Коронаролитики миотропного действия « Оказывает антиаритмическое действие (главным образом при наджелудочковых тахиаритмиях). Замедляет образование импульсов в синусно-предсердном узле, уменьшает время проведения через предсердно-желудочковый узел, может прерывать пути повторного проведения возбуждения через предсердно-желудочковый узел. Способствует восстановлению нормального синусового ритма у больных с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией. Начало действия — немедленное. Аденозин является также сильным вазодилататором в большинстве сосудистых регионов, за исключением почечных афферентных артериол и печеночных вен, где он вызывает вазоконстрикцию. Оказывает коронарорасширяющее действие. Гидралазин — прямой артериальный вазодилататор. Гидралазин уменьшает тонус стенок артериол, вызывает расширение периферических сосудов и снижение повышенного артериального давления, улучшает почечное кровообращение и уменьшает нагрузку на левый желудочек сердца. Действие гидралазина обусловлено его спазмолитическим влиянием на миофибриллы артериол, а частично — понижением центрального симпатического тонуса. Спазмолитический эффект, возможно, связан с наличием в молекуле апрессина гидразиновой группы, способной задерживать инактивацию эндогенных сосудорасширяющих факторов, в том числе окиси азота (NO).. Антиагрегант, ангиопротектор, иммуномодулятор. Оказывает тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию. Обладает сосудорасширяющим действием, понижает сопротивление резистивных коронарных сосудов (главным образом артериол), увеличивает объемную скорость коронарного кровотока. Способен уменьшать перфузию ишемизированных зон миокарда. Механизм действия окончательно не выяснен. Полагают, что дипиридамол увеличивает содержание аденозина (нарушая его обратный захват), а также способствует повышению концентрации цАМФ вследствие ингибирования фермента ФДЭ. Как производное пиримидина, дипиридамол является индуктором интерферона и оказывает модулирующее действие на функциональную активность системы интерферона, повышает сниженную продукцию интерферона альфа и интерферона гамма лейкоцитами крови in vitro. Повышает неспецифическую резистентность к вирусным инфекциям.. Частичный агонист β1-адренорецепторов сердца. Препарат обладает частичной стимулирующей активностью в отношении к бета-адренорецепторов сердца, оказывает непосредственное коронарорасширяющее (расширяющее сосуды сердца) действие, повышает сократительную способность миокарда (сердечной мышцы) без избыточного увеличения потребности в кислороде. . Средство, улучшающее микроциркуляцию, ангиопротектор, производное диметилксантина. Пентоксифиллин уменьшает вязкость крови, вызывает дезагрегацию тромбоцитов, повышает эластичность эритроцитов (за счет воздействия на патологически измененную деформируемость эритроцитов), улучшает микроциркуляцию и увеличивает концентрацию кислорода в тканях. Повышает концентрацию цАМФ в тромбоцитах и АТФ в эритроцитах с одновременным насыщением энергетического потенциала, что в свою очередь приводит к вазодилатации, снижению ОПСС, возрастанию ударного объема крови и минутного объема крови без значительного изменения ЧСС. Расширяя коронарные артерии, увеличивает доставку кислорода к миокарду, расширяя сосуды легких, улучшает оксигенацию крови. Повышает тонус дыхательной мускулатуры (межреберных мышц и диафрагмы). В/в введение, наряду с указанным выше действием, приводит к усилению коллатерального кровообращения, увеличению объема протекающей крови через единицу сечения. Повышает концентрацию АТФ в головном мозге, благоприятно влияет на биоэлектрическую деятельность ЦНС. Улучшает микроциркуляцию в зонах нарушенного кровоснабжения. При окклюзионном поражении периферических артерий (перемежающейся хромоте) приводит к удлинению дистанции ходьбы, устранению ночных судорог икроножных мышц и болей в покое.. Периферический вазодилататор. Серелаксин представляет собой рекомбинантную молекулу, которая идентична эндогенному пептидному гормону релаксину-2 человека. В почечном и системном кровотоке, а также в эпителии почек, релаксин-2 связывается со специфическим рецептором RXFP1, сопряженным с G-белком. Связавшись с этим рецептором, релаксин-2 стимулирует быстрые сигнальные пути, приводящие к активации NO-синтазы, а также сигнальные пути замедленного типа, приводящие к стимуляции рецептора эндотелина типа В и экспрессии ангиогенных факторов роста и матриксных металлопротеиназ (желатиназ). Эти пути опосредуют релаксацию сосудов системного кровотока и сосудов почек, что приводит к увеличению общей податливости сосудистого русла и увеличению сердечного выброса. Перечень лекарственных препаратов принадлежащих к группе — Коронаролитики миотропного действия : Фармакопея России   600 мг таблетки пролонгированного действия покрытые пленочной оболочкой;   50 мг/5 мл суспензия для приема внутрь;   25 мг, 75 мг таблетки, покрытые пленочной оболочкой;   25 мг, 75 мг таблетки, покрытые пленочной оболочкой;   25 мг, 50 мг, 75 мг таблетки, покрытые пленочной оболочкой;   25 мг таблетки покрытые оболочкой;   25 мг таблетки, покрытые пленочной оболочкой;   75 мг таблетки, покрытые пленочной оболочкой;   400 мг таблетки ретард покрытые пленочной оболочкой; Фармакопея Франции   400 mg таб. с замедл. высвоб., покр. плен. обол.   400 mg таб. с замедл. высвоб., покр. плен. обол.   400 mg таб. с замедл. высвоб., покр. плен. обол.   400 mg таб. с замедл. высвоб., покр. плен. обол.   400 mg таб. с замедл. высвоб., покр. плен. обол.   400 mg таб. с замедл. высвоб., покр. обол.   400 mg таб. с замедл. высвоб.   400 mg таб. с замедл. высвоб.

Коронарорасширяющие средства (механизм действия, эффекты)

Сублингвальные: — действие через 1-2мин в течение 10-20мин. Капли 1% спирт./масл. р-р. ВРД=4кап. ВСД=16кап. Табл. 0,5мг. ВРД=1,5таб. ВСД=6-20таб. Капс. 1% масл. р-р по 0,5 и 1мг. Аэроз.: Нитроспрей, Нитроминт, Майкор. По 1-2 дозы Не более 3 в течение 15мин. Суббуккальные: — действие через 1-2мин в течение 3-6час. Табл.: Сустабуккал по 1, 2, 3 и 5мг. Пленки: Тринитролонг по 1, 2 и 4мг. На десну. в/в: — действие через 2-5мин в течение инфузии. Перлинганит 0,1% р-р (50мг/50мл-флак., 10мг/10мл-амп.). В 500мл изотонич. р-ров капельно – 100-200 мкг/мин. Нитрожект. Нисконитрин.

Внутрь: — действие через 20-30-60мин в течение 6-8-12час. Табл.: Нит рет, Нитрогранулонг (2,9 и 5,2мг), Нитронг (2,6 и 6,5мг), Сустак (2,6 и 6,4мг), Сустонит. Капс.: Нитромак ретард (2,5 и 5мг), Нитроглицерин, Нисконитрин, Тринитролонг (3,6 и 12мг). На кожу: — действие через 30-60мин в течение 4-8-24час. При тяжелых формах ИБС в качестве дополнитель-ных средств к нитратам. На кожу груди, живота, рук. Мази: Перкутол 2%, Нитро (15мкг/25мм). Пластыри (ТТС): Депонит (5 и 10мг), Нитродерм (50мг, 25мг/10см2). Диски: Нитродиск.

Сублингвальные: — действие через 2-5мин в течение 2-4час. Табл.: Изодинит (2,5мг), Нитролингвал (2,5 и 10мг), Нитросорбид, Сорбидин. Аэроз.: Аэросонит, Изомак спрей, Изокет. По 1-3 дозы (1,25мг/доза) с интервалом 30сек. Суббуккальные: — действие через 5мин в течение 8час. Мембранулы: Динитросорбилонг (20 и 40мг). в/в: — действие через 3-5мин в течение инфузии+30мин. Изодинит, Изокет 0,1% р-ры (1мг/1мл). В 100мл физ. р-ра капельно – 25-100мкг/мин.

Внутрь: — действие через 15-20мин в течение 6-8-12час. Табл.: Изокет, Кардикет, Нитросорбид, Седокард. Капс.: Изомак ретард (20 и 40мг), Изокет ретард (120мг), Изосорб ретард, Кардикет ретард (20, 40, 60 и 120мг), Кардигард ретард, Изостеназе ретард (40мг). На кожу: — действие через 30-40мин в течение 8-16час. Аэроз.: флак. По 25 и 50гр. РД=30мг (0,31мл). Нажи-мать на клапан до появления облачка → распылять 1-2р/д с 20см от поверхности кожи груди, живота. Мази: флак. с насосом по 50гр. РД=50мг/0,5гр мази.

в/в: — действие моментально в течение инфузии.

Внутрь: — действие через 30-45-60мин в течение 8-10-12час. (пролонгированные формы через 60-90мин в течение 24час). Табл.: Изомонит, Гексал, Монизол, Мономак, Моносан, Пентакард, Эфокс, Плодин, Мононит, Элантан. Капс.: Кардикс моно, Оликард.

Средства рефлекторного действия, устраняющие коронароспазм

Валидол.

Он представляет собой 25-30% раствор ментола в ментиловом эфире изовалериановой кислоты.

Эффективность валидола как антиангинального средства низкая. Препарат назначают для купирования стенокардии при появлении первых приступов, а также при легких ее формах.

Несколько капель валидола на кусочке сахара, таблетку или капсулу с препаратом помещают под язык (до полного рассасывания). Раздражая слизистую оболочку полости рта, он рефлекторно улучшает коронарное кровообращение. Если через 2-3 мин боль не проходит, можно считать, что валидол не действует и его надо заменить нитроглицерином.

Кардиопротекторные препараты.

Перспективным направлением в лечении ишемической болезни сердца является создание кардиопротекторных препаратов, повышающих устойчивость кардиомиоцитов к ишемии.

Триметазидин (предуктал),

— оказывающий прямое действие на кардиомиоциты в области ишемии и нормализующий их энергетический баланс.

Важно, что его кардиотропное действие на клеточном уровне не сопровождается каким-либо влиянием на общую гемодинамику.

Действие:

— предупреждает возникающее при ишемии снижение содержания в кардиомиоцитах АТФ. Это сохраняет энергетические ресурсы клеток, нормализует функцию ионных каналов и соответственно кинетику ионов.

За последние годы создана новая лекарственная форма триметазидина (предуктал МВ), характеризующаяся более продолжительным действием и обеспечивающая стабильную концентрацию вещества в течение суток. Последнее должно благоприятно влиять на его противоишемическую эффективность.

Обычный препарат назначают 3 раза в сутки, предуктал МВ — 2 раза, что значительно удобнее.

Препарат быстро и почти полностью всасывается из пищеварительного тракта. Примерно половина от введенной дозы метаболизируется в печени. С белками плазмы крови связывается незначительно (~ 1%).

Выводятся триметазидин и его метаболиты в основном почками.

Переносится препарат хорошо и практически не вызывает побочных эффектов.

Клинические исследования триметазидина при стенокардии, операциях с аортокоронарным шунтированием и других состояниях свидетельствуют о целесообразности его использования при ишемии миокарда в виде монотерапии или в сочетании с другими антиангинальными средствами.

Разные средства, применяемые при лечении стенокардии

Следует учитывать, что в комплексной терапии стенокардии, помимо приведенных препаратов, используют вещества из других фармакологических групп с иным механизмом действия. Так, например, при данной патологии широкое применение получили средства:

—препятствующие тромбообразованию . Они включают антиагреганты

(кислота ацетилсалициловая, тиклопидин, клопидогрел, абциксимаб, эптифибатид и др.) и антикоагулянты (гепарины).

— гиполипидемические средства(статины), задерживающие развитие атеро-склеротического процесса в коронарных и других сосудах .

— психотропных средств (антидепрессанты, анксиолитики).

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

При инфаркте миокарда, особенно если он осложнен кардиогенным шоком, используется целый комплекс лечебных средст:

— для устранения болевого синдрома назначают опиоидные анальгетики (фентанил, морфин, промедол) и средство для наркоза азота закись. Хороший обезболивающий эффект дает нейролептанальгезия (таламонал). Если нет выраженной гипотензии, иногда используют нитроглицерин.

— при инфаркте миокарда, как правило, возникают аритмии, широкое применение при этой патологии получили противоаритмические средства (например, лидокаин).

— для восстановления нарушенной гемодинамики при соответствующих показаниях используют сердечные гликозиды (строфантин), вазопрессорные средства (норадреналин, мезатон). При спазме артериол и ишемии тканей могут быть полезныа-адреноблокаторы (фентоламин, аминазин в небольших дозах).

— для профилактики тромбообразования целесообразно применение антикоагулянтов (гепарина и др.) и антиагрегантов. При наличии свежего тромба вводят фибринолитические средства (например, стрептокиназу; см. главу 19; 19.1).

— кроме того, используют целый ряд симптоматических средств, корректоры кислотно-основного состояния, плазмозаменители и др. Выбор необходимых препаратов в каждом конкретном случае определяется состоянием больного.

15

Антиангинальные средства

β-блокаторы: Пропранолол (анаприлин) Талинолол (корданум) Метопролол (беталок) Атенолол (тенормин) Надолол (коргард) Прямо ↓ ЧСС, автоматизм СУ (фаза 4): Алинидин Фалипамил Периферические вазодилататоры:

β-миметики: Коронаролитики: Дипиридамол (курантил, персантин) Карбокромен (интенкордин, интенсаин) Ментол в ментилизовалериате (валидол) Лидофлазин, папаверин, теофиллин Антиагреганты: Антикоагулянты: Гепарин Неодикумарин Фибринолитики:

Органические нитраты (-О-NO2): Нитроглицерин и его препараты Изосорбида динитрат (нитросорбид) и его препараты Изосорбида мононитрат и его препараты Пентаэритритила тетранитрат (эринит) Нитриты (О-N=О): Блокаторы Са++ каналов: Кардиотропные Вазотропные Кардиовазотропные — Верапамил (изоптин) — Нитрендипин, фелодипин, — Дилтиазем, амлодипин, никардипин Мибефрадил Смешанного механизма действия:

Антиоксиданты, антигипоксанты

Цитопротекторы

Гиполипидемические

— ионол — бутилгидрокситолуол (дибунол) — инозин (рибоксин) — токоферол — аскорбиновая кислота — “Тривит” – комплекс антиоксидантов вместе с нитратами, т.к. NО образует СNОО (свободный радикал, ↑ ПСОЛ)

— триметазидин (предуктал) — никорандил (икорел) — трифосаденин (фосфобион) — кокарбоксилаза

Энтеросорбенты: Холестирамин, колестипол, гуарем; Статины: Ловастатин, правастатин, симвастатин; Фибраты: Гемфиброзил, ципрофибрат, фенофибрат, базафибрат; Никотиновая кислота: Индурацин, аципимокс.

Лекция № 11 Фармакология препаратов для лечения ишемической болезни сердца (

Фармакология средств для лечения ишемической болезни сердца (ИБС), или антиангинальные средства

ИБС = Коронарная недостаточность = стенокардия (греч. – angina pectoris – грудная жаба)

ИБС возникает в результате несоответствия между потребностью сердца в О2 и его кровоснабжением (доставкой О2). Это несоответствие может возникать при коронароспазме (в результате стресса, волнения) или тромбозе коронарной артерии.

Принципы действия препаратов, применяющихся при ИБС:

•↓ работы сердца и ↓ потребности в О2

•↑ кровоснабжения сердца

1. Уменьшение работы сердца вызывает снижение потребности миокарда в О2

Это достигается снижением нагрузки на сердце путем снижения венозного давления (ВД) и АД

↓

↓ ВД и уменьшается венозный возврат крови к сердцу (↓ преднагрузка) → работа сердца снижается

↓

↓ АД (↓ ОПСС) → снижается сопротивление току крови → сердцу легче работать

↓

Сокращается потребность сердца в О2 По такому принципу действует нитроглицерин

Работу сердца снижают β-адреноблокаторы и антагонисты Са 2+

2. Улучшение кровоснабжения миокарда и повышение оксигенации

Это можно достичь путем увеличения коронарного кровотока препаратами, которые расширяют коронарные сосуды (коронаролитики).

Антагонисты Са2+ (верапамил)

Препараты рефлекторного действия (валидол)

Коронаролитики миотропного действия (папаверин, эуфилин, кордарон)

Препараты, повышающие накопление аденозина (дипиридамол)

Классификация ААС

І. Препараты, снижающие потребность миокарда в О2 и улучшающие его кровоснабжение:

1.Органические нитраты — нитроглицерин, нитролонг, сустак, нитросорбид, моно- и динитрат.

2.Антагонисты Са2+ — верапамил, амлодипин, дилтиазем.

3.Разные средства – амиодарон (кордарон), молсидомин.

ІІ. Препараты, снижающие потребность миокарда в О2:

1.β-адреноблокаторы – анаприлин, метопролол, атенолол, бисопролол.

Классификация ААС

ІІІ. Препараты, улучшающие доставку О2

1.Коронарорасширяющие (коронаролитики) – папаверин, дипиридамол.

2.Препараты рефлекторного действия на коронары – валидол.

3.Антиагреганты – кислота ацетилсалициловая (аспирин)

ІV. Препараты, повышающие стойкость миокарда

к ишемии (гипоксии):

1.Активаторы энергообеспечения – триметазидин (предуктал), АТФ-лонг, милдронат.

2.Антиоксиданты – α – токоферол, препараты кверцетина (корвитин), липин.

3.Электроноакцепторы витамина С

4.Анаболические средства: стероидные (ретаболил) и нестероидные (рибоксин, калия оротат)

Органические нитраты

Nytroglycerinum

(таб. 0,0005; амп. 0,1% 5-10 мл.)

Механизм действия

 ↓венозного возврата крови к сердцу за счет ↓ ВД и АД

↓ перед- и постнагрузку на сердце

↓ работы сердца

↓ потребления О2 → устраняется состояние гипоксии

Релаксация гладких мышц сосудов в т. ч. коронарных за счет ↑NO →↑гуанилатциклазу →

↓ ц ГМФ → ↓ Са2+ → релаксация гладких мышц;

NO →↑ коллатеральное кровообращение

NO → расширение сосудов мозга, внутренних органов

Нитроглицерин стимулирует образование ПГЕ2

Nytroglycerinum

Побочные эффекты

Рефлекторная тахикардия

Головная боль

Головокружение

↓ АД, коллапс

Тахифилаксия

Показания

Купирование стенокардии (под язык табл.

или в/в раствор Perlinganit* 0,1% по 5-10

мл.)

Противопоказания

Глаукома

Нарушение мозгового кровотока

Острый ИМ

Тяжелый атеросклероз сосудов мозга

Антагонисты Са 2+

Механизм действия

Торможение вхождения Са2+ из экстрацеллюлярного пространства в миокардиоциты через медленные Са2+ каналы →релаксация гладкомышечных волокон → коронародилятация

↓ работы сердца

↓потребности в О2

↓ ОПСС → ↓ работы сердца

Расширение коронарных сосудов → улучшение доставки О2

Verapamilum

Обладает кардиотропностью

Показания

Профилактика приступов стенокардии

Экстрасистолия (особенно постинфарктная)

Предсердные аритмии

Дозирование

При стенокардии – 0,08-0,12г — 3 р/д

При гипертонии – внутрь 0,24-0,48г в сутки в 2-3 приема

Побочные эффекты

Тошнота, рвота

Головокружение

Повышенная утомляемость

СРЕДСТВА, НОРМАЛИЗУЮЩИЕ КОРОНАРНЫЙ И МОЗГОВОЙ — Мегаобучалка

КРОВОТОК.

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КОРОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ. (АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА).

Минимальный уровень знаний (МУЗа), необходимый для решения тестов по теме.

 

Коронарная недостаточность возникает при несоответствии между потребностью сердца в кислороде и его кровоснабжением (доставкой кислорода).

Исходя из этой посылки, следуют два основных принципа действия лекарственных веществ, применяемых для коррекции этого состояния. Они должны либо снижать работу сердца (таким образом, снижая его потребность в кислороде), либо повышать кровоснабжение миокарда. Лучше, когда препарат обладает способностью делать это одновременно.

Уменьшение работы сердца достигается разными путями. Так, расширение вен и снижение системного венозного давления, приводит к уменьшению «преднагрузки» т.е. снижается венозный возврат к сердцу => снижается диастолическое наполнение сердца кровью => уменьшаются размеры сердца и снижается ударный объем. Уменьшение диастолического наполнения, кроме того, улучшает микроциркуляцию в толще сердечной мышцы т.к. в момент диастолы уменьшается механическое сдавление артериол и капилляров миофибриллами.

Расширение артериальных сосудов и снижение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) приводит к снижению АД и уменьшению «постнагрузки» т.к. снижается сопротивление току крови и механическая работа сердца облегчается.

Снижение пред-и постнагрузки значительно понижает потребность миокарда в кислороде. Это, основной механизм действия нитроглицерина (и всех органических нитратов в целом).

Работа сердца снижается при блокаде β-адренорецепторов β-адреноблокаторами (анаприлин, талинолол, метопролол и др.), а также при нарушении транспорта ионов Са²⁺ в клетки миокарда – так действуют блокаторы медленных Са²⁺каналов (нифедипин, верапамил и др.).

Увеличить кровоток и повысить оксигенацию миокарда, можно путем расширения коронарных сосудов. Чаще всего это следствие непосредственного влияния веществ на гладкие мышцы сосудов. Так действуют коронаролитики миотропного действия (дипиридамол), препараты нитроглицерина, блокаторы Са²⁺каналов (нифедипин, верапамил, дилтиазем). Имеются препараты, способные расширять крупные коронарные сосуды рефлекторно (валидол). Вместе с тем блокада центральных звеньев сосудосуживающих рефлексов так же может быть полезна. Такой эффект характерен для нитроглицерина и морфина.

Классификация антиангинальных средств.

I.Органические нитраты: нитроглицерин, сустак, нитронг, нитросорбит и др.

II.Блокаторы Са²⁺каналов: нифедипин, верапамил, дилтиазем блокируют каналы L-типа. мибефрадил блокирует каналы Т-типа.

III. β-адреноблокаторы: анаприлин, метопролол и др.

IV. Коронаролитики миотропного действия: дипиридамол.

V. Средства рефлекторного действия: валидол.

VI. Разные средства: амиодарон.

 

N.B! Группы: IV, V — улучшают доставку.

Группа III – снижает потребность.

Группы: I, II, VI – улучшают доставку и снижают потребность.

 

КОРОТКО О ГЛАВНОМ

 

Нитраты.

Механизм действия:

1. Основной механизм расширения сосудов состоит в образовании из нитратов окиси азота(NO), который называют эндотелиальным релаксирующим фактором. Далее следует цепь реакций: NO => S-нитрозолы => активация гуанилатциклазы => повышение концентрации цГМФ => снижение содержания свободного Са²⁺ в цитозоле гладких мышц => релаксация сосудов.

2. Расширение вен => снижение «преднагрузки» (см. выше).

3. Расширение артерий => снижение «постнагрузки».

4. Расширение коронарных сосудов за счет прямого действия, а так же за счет блокады центральных звеньев коронаросуживающих рефлексов => повышение кровоснабжения ишемизированных участков миокарда.

1+2+3+4= выраженный антиангинальный эффект.

 

Запоминаем нюансы.

1. Нитраты расширяют сосуды мозга, но значительно ухудшают венозный отток из полости черепа.

2. Являются универсальными спазмолитиками в отношении всех гладкомышечных органов.

3. Нежелательные эффекты нитратов: рефлекторная тахикардия (связана со снижением АД), головная боль (пульсирующая, связана с перерастяжением внутричерепных сосудов). В больших дозах — резкое снижение АД, вплоть до коллапса.

4. Нитроглицерин в таблетках, капсулах, спиртовом растворе применяется сублингвально т.к. способен быстро всасываться в полости рта и в этом случае не происходит разрушения части препарата при первом пассаже через печень. При таком пути введения эффект развивается через 2 – 3 минуты и длится примерно 30 мин. Применяется для купирования приступов стенокардии. Имеется интересная форма выпуска нитроглицерина в аэрозоле (препарат «Нитроминт«).

N.B! Водный раствор нитроглицерина применяетпся по экстренным показаниям (вводится внутривенно) при неэффективности антиангинальной терапии, а так же при инфаркте миокарда.

5. Сустак, нитронг, тринитролонг – пролонгированные формы нитроглицерина в виде постепенно растворяющихся микрокапсул в таблетке. Применяют внутрь для профилактики приступов. Действуют более продолжительно: сустак мите 2 – 3 ч., Сустак форте 4 – 5 ч., нитронг 7 – 8 ч. Побочные эффекты менее выражены. Для купирования приступа мало пригодны т.к. эффект развивается через 10 – 15 мин..

 

Средства блокирующие Са²⁺ каналы.

Механизм антиангинального эффекта.

1. Блокада медленных Са²⁺ каналов => снижение поступления ионов Са²⁺ в миофибриллы => снижение работы сердца => снижение потребности миокарда в кислороде.

2. Снижение поступления Са²⁺ в мышцы периферических сосудов => расширение сосудов => снижение постнагрузки => снижение работы сердца => снижение потребности в кислороде.

3. То же в коронарных сосудах => улучшение доставки крови.

1+2+3= антиангинальный эффект.

 

Нифедипин (фенигидин, коринфар) – блокирует L-каналы, расширяет периферические и коронарные сосуды. Отрицательное инотропное действие нивелируется рефлекторной тахикардией (отсутствует п.1 механизма действия). Поэтому основа антиангинального эффекта этого препарата – улучшение коронарного кровотока и снижение постнагрузки (п.п. 2;.3 механизма действия). В отличии от Верапамила и Дилтиазема, Нифедипин практически не обладает противоаритмической активностью. Применяется внутрь для профилактики стенокардии и лечения гипертонической болезни.

В некоторых случаях сублингвальный прием может использоваться для купирования приступа стенокардии.

Верапамил (изоптин) и дилтиазем. Значительно снижают сократимость и автоматизм миокарда, а, так же, расширяют коронарные сосуды (п.п. 1; 3 механизма действия). Мало влияют на периферические сосуды (практически отсутствует п.2 механизма действия). Оба препарата применяются при суправентрикулярных аритмиях и стенокардии. Иногда используется в терапии гипертонической болезни, хотя в этом случае предпочтение обычно отдается Нифедипину и ему подобным препаратам.

Мибефрадил. Блокирует Са²⁺ каналы Т-типа, что проявляется в расширении периферических и коронарных сосудов (п.п. 2; 3 механизма действия).В отличие от нифедипина не вызывает тахикардии (обычно несколько снижает ЧСС). На сократимость миокарда не влияет. Блокада Т-каналов нейрогормональных клеток препятствует высвобождению ренина и альдостерона, что имеет значение для реализации гипотензивного эффекта.