Круропластика это что: что это, как делается, сколько может стоить операция?

	Группа A	Группа B	значение
Среднее время работы ± стандартное отклонение, мин (диапазон) 130,4 –300)	184,3 ± 39,09 (130–300)	0,5326
Конверсия, n (%)	0	0	1. 0000
Осложнения, n (%)	0	0	1.0000
Утечки, n (%)	0	0		1.0000 Связанные процедуры n (%)	5 (41,6)	3 (17,6)	0,2180
Холецистэктомия	4 (33,3)	3 (17,6)
1 (8.: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография / эндоскопическая сфинктеротомия.

При среднем сроке наблюдения 33,2 ± 16,3 месяца (диапазон 14–72 месяцев) и 18,1 ± 11,3 месяца (диапазон 1–38 месяцев) () для групп A и B, соответственно (таблица 4), ИМТ после операции был ниже, а% EBMIL был выше в группе A по сравнению с группой B со статистически значимой разницей (таблица 4). Межгрупповая оценка показала высокую статистически значимую разницу при сравнении результатов анкетирования до и после операции в группе B (Таблица 5). Статистически значимых различий не наблюдалось при сравнении средних показателей ГЭРБ-HRQL между двумя группами до и после операции, хотя разница (Δ) между до- и послеоперационными средними баллами GERD-HRQL между двумя группами была статистически значимой в пользу пластыря. размещение () (Таблица 5).

Группа A Группа B значение Среднее время наблюдения ± стандартное отклонение, мес 2 ± 16,3 (14–72) 18,1 ± 11,3 (1–38) 0,0066 Послеоперационный ИМТ ± SD, кг / м 2 (диапазон) 29,7 ± 4,1 (22–36 ) 32,8 ± 3,2 (26–40) 0,0317 % EBMIL ± SD (диапазон) 74,1 ± 23,1 (39–118) 57,8 ± 15,7 (31–88) 0,0315

SD: стандартное отклонение; ИМТ: индекс массы тела; EBMIL: избыточная потеря индекса массы тела. Жирным шрифтом выделены статистически значимые различия.

Оценивая только дисфагию по пунктам 7 и 8 вопросника, средний дооперационный балл составлял 1. 58 ± 2,94 (диапазон 0–8) и 2,53 ± 3,56 (диапазон 0–12) для групп A и B соответственно (). Средние послеоперационные баллы составили 0,92 ± 2,87 (диапазон 0–10) и 0,88 ± 1,90 (диапазон 0–7) для групп A и B соответственно (). Разница между до- и послеоперационными средними показателями дисфагии в двух группах была статистически значимой в пользу размещения пластыря ().

Симптомы ГЭРБ de novo наблюдались в одной группе пациентов А (оценка GERD-HRQL: до операции 0, послеоперационная 13) и у одного пациента группы B (оценка GERD-HRQL: до операции 0, послеоперационная 12).Рецидив HH наблюдался у двух пациентов группы A (16,6%), которым было выполнено ревизионное лапароскопическое шунтирование желудка в период от одного до двух лет после LSG по поводу тяжелых симптомов ГЭРБ, подтвержденных тестом pH-манометрии (послеоперационные GERD-HRQL баллы 42 и 35, соответственно). У одной из этих двух пациенток тяжелые симптомы ГЭРБ значительно усилились после беременности. В группе В рецидивов ГГ не наблюдалось.

3.2. Обсуждение

Лечением выбора у пациентов с ожирением и симптомами ГЭРБ является лапароскопический желудочный анастомоз по Ру [7, 8].Однако пациенты чаще предпочитают лапароскопическую рукавную гастрэктомию (LSG), которая, по мнению пациентов, ассоциируется с более низкой заболеваемостью и не требует длительного приема витаминов и элементарных питательных веществ; стоимость которых должны нести сами пациенты. Однако LSG нельзя предлагать тучным пациентам с тяжелой формой ГЭРБ или любителям сладкого, и LRYGB оказался отличным вариантом в этих случаях [23]. Первая LRYGB в авторском отделении была проведена в марте 2016 года, и с тех пор эту процедуру прошли девять пациентов.Хиатопластика с наложением пластыря была выполнена четырем из этих девяти пациентов. Показанием к выполнению LRYGB были пациенты с ожирением с симптомами ГЭРБ и / или сладким питанием.

Настоящее исследование представляет собой ретроспективный анализ двух последовательных серий пациентов с патологическим ожирением с ГГ, перенесших LSG и один из двух типов закрытия пищеводного отверстия диафрагмы, а именно простую заднюю круропластику или заднюю круропластику, усиленную синтетическим пластырем. Круропластика с подкладкой сеткой была связана с лучшими результатами с точки зрения контроля симптомов ГЭРБ по сравнению с одной круропластикой.Две группы были идентичны с точки зрения предоперационных антропометрических характеристик и симптомов ГЭРБ, и распределение пациентов в две группы исследования основывалось только на наличии рассасывающейся сетки в больнице.

Усиленная круропластика во время LSG у пациентов с большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы была предложена для предотвращения рецидива с хорошими результатами [16]. В настоящей серии исследований площадь пищеводного отверстия диафрагмы составляла ≤ 4 см ² . Авторы предположили, что усиленная круропластика рассасывающимся пластырем во время LSG может обеспечить лучшие результаты с точки зрения предотвращения рецидивов HH и контроля симптомов ГЭРБ, по сравнению с простой задней круропластикой, даже у пациентов с небольшими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.Эта гипотеза была основана на наблюдении, что у пациентов с ожирением диафрагмальные ножки существенно ослаблены, особенно правый пучок правой ножки, даже если область пищеводного отверстия диафрагмы не расширена широко. Для целей настоящего исследования пациенты с перерывом пищевода размером более 4 см ² были исключены из анализа.

В двух последовательных сериях послеоперационный ИМТ был ниже, а% EBMIL был выше в группе с более длительным периодом наблюдения (группа А), как и ожидалось.Напротив, довольно неожиданным оказалось статистически значимое различие, которое наблюдалось при сравнении результатов анкетирования до и после операции в группе B, то есть группе с более высоким ИМТ и более низким% EBMIL (Таблица 5). Тот факт, что этот эффект наблюдался у пациентов с еще не оптимальным средним контролем веса, подтверждает гипотезу о том, что поддержка ножек действительно может быть полезной для контроля ГЭРБ у этих пациентов, поскольку это была единственная различающаяся переменная.Этот результат, по-видимому, противоречит гипотезе о том, что улучшение симптомов ГЭРБ после приема только LSG может быть связано с последствиями потери веса, такими как снижение внутрибрюшного давления или другими факторами, включая ускоренное опорожнение желудка и снижение секреции желудочной кислоты [24, 25 ]. Основываясь на настоящем исследовании, на самом деле кажется, что фактором, способствующим послеоперационному улучшению симптомов ГЭРБ после LSG, может быть техника закрытия пищеводного отверстия диафрагмы.

По опыту авторов, увеличение репарации HH во время LSG было связано с рекомендацией, описанной в литературе, предлагающей более агрессивный подход к идентификации любого HH и его репарации, когда он присутствует [15].

Результаты простой круропластики при LSG до сих пор остаются спорными [1, 26, 27]. Soricelli et al. сообщили об исследовании, в котором 97 пациентов, получавших LSG и заднюю круропластику, сравнивались с 281 пациентом, которые прошли только LSG [1]. При среднем периоде наблюдения 18 месяцев, оценивающем ремиссию, улучшение, стойкость и de novo симптомы ГЭРБ, лучшие результаты наблюдались у пациентов, подвергшихся восстановлению ГГ [1]. Улучшение симптомов ГЭРБ через 6 и 12 месяцев наблюдения было подтверждено также Daes et al.в когорте из 134 пациентов [26]. Вместо этого Santonicola et al. сообщили о серии из 78 пациентов, которым выполняли LSG с сопутствующим восстановлением HH с помощью задней круропластики, и не наблюдалось значительного уменьшения симптомов ГЭРБ при среднем периоде наблюдения 14,6 месяцев [27].

В литературе сообщается о небольшом количестве исследований по ремонту ДГ с армированием сеткой [16, 18]. В большинстве работ сообщается о результатах простой передней или задней круропластики [1, 26, 27]. Эль Чаар и др. сообщили об исследовании, в котором сетка устанавливалась по усмотрению хирургов после задней круропластики в случае измерения HH> 3 см ² , показав улучшение послеоперационных симптомов ГЭРБ с установкой сетки или без нее [18].Ruscio et al. сравнивали простую и усиленную хиатопластику у пациентов с размером перерыва диафрагмы ≤ 4 см ² против 4–8 см ² , соответственно [16]. Несмотря на разные размеры перерывов в двух группах, пациенты, перенесшие LSG и усиленную хиатопластику, имели лучшие результаты с точки зрения контроля симптомов ГЭРБ через 19 месяцев после операции по сравнению с пациентами, перенесшими простую круропластику [16]. В этом исследовании рецидив ГЭРБ был нулевым [16].

Другим важным аспектом является то, что осложнения, связанные с установкой сетки, не наблюдались ни в данной серии, ни в какой-либо другой опубликованной в отношении закрытия пищеводного отверстия диафрагмы во время бариатрических процедур [16, 18, 28].Сетка и кнопки, используемые в этой серии, являются рассасывающимися, и через год после операции не наблюдается остаточного материала в области пищеводного отверстия диафрагмы [16]. Сетка поглощается телом и заменяется в соотношении 1: 1 собственным коллагеном типа I. В литературе использование рассасывающейся сетки ассоциируется с отсутствием осложнений, связанных с сеткой [17, 29–31], по сравнению с установкой не рассасывающейся сетки, при которой осложнения, связанные с сеткой, составляют от 1,3% до 20% [32–34] .

Слабыми сторонами настоящего исследования являются его ретроспективный характер, небольшой размер выборки в обеих группах, отсутствие стандартизированного времени заполнения анкеты и отсутствие данных предоперационной рН-манометрии перед МСУ для более объективной оценки ГЭРБ. Более того, продолжительность наблюдения в группе B недостаточна, чтобы сделать окончательные выводы относительно отдаленных исходов ГЭРБ. Наконец, сообщается, что чувствительность и специфичность опросников для выявления ГЭРБ колеблются от 65% до 75% [35, 36].

4. Выводы

В заключение, у пациентов с ДГ размером до 4 см ² закрытие пищеводного отверстия с установкой сетки или без нее для усиления пищеводного перерыва во время LSG возможно и безопасно. Послеоперационные симптомы ГЭРБ улучшаются при использовании обоих методов, но улучшение статистически значимо только при использовании сетки ().Более того, разница (Δ) между до- и послеоперационными средними баллами GERD-HRQL в двух группах была статистически значимой () и в пользу размещения пластыря. В любом случае для подтверждения этих данных требуется более длительное наблюдение в группе B.

Согласно имеющимся данным, LSG с простой круропластикой у пациентов с симптоматической тяжелой GERD не показана, и LRYGB является лечением выбора для этих пациентов. Однако у пациентов с легкими / умеренными симптомами рефлюкса LSG с круропластикой и наложением пластыря показала интересные послеоперационные результаты GERD в данной серии, принимая во внимание также частые потребности пациентов в получении LSG, а не в обход желудочного анастомоза.Для лучшей оценки этих результатов необходимы дальнейшие исследования, включая оценку pH-манометрии, более крупные серии пациентов с более длительным периодом наблюдения и рандомизированный дизайн исследования.

Конфликты интересов

Андреа Балла, Сильвия Куаресима, Пьетро Урси, Ардит Сейтай, Ливия Пальмиери, Данило Бадиали и Алессандро М. Паганини не имеют конфликтов интересов или финансовых связей, о которых следует раскрывать.

Проспективное рандомизированное исследование лапароскопической пластики из политетрафторэтилена (ПТФЭ) по сравнению с простой круропластикой при большой грыже пищеводного отверстия диафрагмы | Минимально инвазивная хирургия | JAMA Surgery

Гипотеза Большие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы склонны к разрыву, что приводит к повторной грыже при лечении простой круропластикой. Использование сетки может снизить частоту повторной грыжи при лапароскопической пластике больших грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Конструкция Проспективное рандомизированное контролируемое исследование.

Настройка Частная больница при университете.

Пациенты Семьдесят два человека, перенесшие лапароскопическую фундопликацию по Ниссену, с грыжевым дефектом более 8 см в диаметре.

Вмешательство Фундопликация по Ниссену с задней круропластикой (n = 36) по сравнению с фундопликацией по Ниссену с задней круропластикой и накладкой из политетрафторэтиленовой (ПТФЭ) сетки (n = 36).

Основные показатели результатов Рецидивы, осложнения, пребывание в больнице, время операции и стоимость.

Результаты Пациенты в обеих группах находились в больнице примерно одинаково, но в группе ПТФЭ была более продолжительная продолжительность операции. Стоимость ремонта в группе с протезом была на 960 ± 70 долларов больше. Осложнения были незначительными и одинаковыми в обеих группах. Было 8 рецидивов грыжи (22%) в группе первичной пластики и ни одного в группе ПТФЭ ( P <.006).

Заключение Использование протезной арматуры круропластики при больших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы может предотвратить рецидивы грыжи.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ техника произвела революцию в подходах к пластике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Традиционно расширенный перерыв ушивают узловыми крупными швами. ¹ Этот метод подвержен сбоям и повторному обращению. Одно исследование 87 повторных операций по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни показало, что 72% пациентов испытали неэффективность антирефлюксной процедуры из-за разрушения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. ²

Недавнее исследование показало, что лапароскопический доступ может уступать открытому доступу при большой грыже пищеводного отверстия диафрагмы. ³ Тем не менее, частота рецидивов открытой простой круропластики в их исследовании все еще составляла 15%. Другие продемонстрировали такую ​​же высокую частоту рецидивов (10-50%) даже при открытом доступе. ^{4 , 5} Восстановление диафрагмы может быть более восприимчивым к нарушениям из-за повторяющихся стрессов, таких как кашель, напряжение, чихание и смех.Протезы эффективно используются при других фасциальных дефектах, таких как паховые грыжи ⁶ и вентральные грыжи. ⁷ Предыдущие предварительные отчеты нашей группы описывали использование политетрафторэтилена (ПТФЭ) для пластики больших грыж пищеводного отверстия диафрагмы. ^{8 , 9} Однако ни одно исследование со значительной выборкой не сравнивало это восстановление с простой круропластикой. Таким образом, было проведено проспективное рандомизированное исследование для сравнения использования ПТФЭ только с простой круропластикой при минимально инвазивной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Исследование было одобрено нашими институциональными наблюдательными советами, и от всех участников было получено информированное согласие. В исследование были включены все пациенты с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (типы от I до IV). Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы определяли с помощью видеоэзофагограммы и эзофагогастродуоденоскопии. Пациентам с дисфагией, одинофагией или нарушением моторики на эзофагограмме была проведена манометрия. В исследование были включены все пациенты с дефектом пищеводного отверстия диафрагмы 8 см и более.Сечение дефекта 8 см было выбрано опытным путем.

Предоперационные антибиотики были введены под индукцией анестезии. Наша методика лапароскопической пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы была подробно описана ранее ^{8 -11} ; Вкратце, содержимое грыжи и мешочек уменьшаются. Нижние 4-5 см пищевода мобилизуют в брюшную полость. Круропластика выполняется узловыми нерассасывающимися швами 2-0; каждый шов включает большие (≥1 см) укусы как голени, так и фасции.

В группе ПТФЭ были наложены прерывистые нерассасывающиеся швы 2-0 голени и затянуты до точки, чтобы обеспечить приближение без натяжения. Для ремонта накладок использовали овальный лист (13 × 10 × 0,1 см) фенестрированного ПТФЭ (DualMesh Gore-Tex; W. L. Gore & Associates, Inc, Phoenix, Ariz). В ПТФЭ вырезана радиальная прорезь с дефектом 3 см в центре овала («замочная скважина»). Сетка была прикреплена к диафрагме и ножкам с помощью прямого степлера для грыжи (Ethicon-EndoSurgery, Цинциннати, Огайо).Затем 2 листа замочной скважины были прикреплены друг к другу скобами.

Всем пациентам была выполнена фундопликация 360 ° по Ниссену с 3 швами (длиной 3 см) над бужом пищевода 60F. Самый головной шов фундопликации включал либо переднюю дугу правой ножки (группа простой круропластики), либо протез и переднюю дугу правой ножки (группа ПТФЭ).

Все пациенты были осмотрены после операции через 1 неделю, 2 недели, 1 месяц, 3 месяца, а затем ежегодно.Через 3 месяца всем пациентам были выполнены эзофагогастродуоденоскопия и эзофагограмма; Повторная эзофагограмма проводилась каждые 6 месяцев. Любая жалоба на боль в груди или изжогу оценивалась с помощью контрастного исследования с барием и посещения клиники.

Регистрировали время операции, госпитализацию, осложнения, конверсии и рецидивы. Двусторонний точный тест Фишера и двусторонний непарный тест t были выполнены с помощью программного обеспечения GraphPad InStat версии 1.12a (GraphPad Software, Inc, Сан-Диего, Калифорния) в зависимости от ситуации.Значимость была определена как P <0,05.

Всего за период с 1 января 1991 г. по 31 декабря 2000 г. было выполнено 628 фундопликаций. В этой группе пациентов 351 пациенту была выполнена пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Семьдесят два пациента (11% всех пациентов, получавших фундопликацию, или 21% пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы) с дефектом пищеводного отверстия диафрагмы 8 см и более были включены в это исследование (рис. 1).

Не было значительной разницы в среднем возрасте между двумя группами (таблица 1). Ни в одной из групп не было конверсий. Время операции было примерно на 30 минут больше в группе ПТФЭ (таблица 1). Увеличенное время операции наряду со стоимостью ПТФЭ привело к увеличению затрат на госпитализацию на 960 ± 70 долл. США в группе ПТФЭ по сравнению с группой простой круропластики.

Были зарегистрированы только осложнения, которые привели к длительной госпитализации и / или привели к дистрессу пациента. Таким образом, ателектаз и задержка мочи, которые не задерживали выделение, не считались осложнениями.Также не регистрировались как осложнения незначительные гематомы брюшной стенки и подкожная эмфизема. Подкожная эмфизема часто наблюдается у пациентов после лапароскопической пластики большой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Всего было 3 незначительных осложнения. 2 осложнения в группе ПТФЭ включали 1 случай пневмонии и 1 задержку мочи с задержкой выделения. Оба пациента хорошо себя чувствовали после соответствующего лечения. У одного пациента в группе простой круропластики развился пневмоторакс. Это осложнение было обнаружено ближе к концу операции по внезапной тахикардии, гипоксии, повышенному пиковому давлению и выступающей левой гемидиафрагме.Процедура завершилась снижением внутрибрюшного давления. Поскольку были отмечены адекватные дыхательные объемы, декомпрессия не потребовалась. В послеоперационном периоде рентгенограмма грудной клетки показала минимальный пневмоторакс, за которым наблюдали ежедневно, отсрочивая выделение. Оглядываясь назад, можно сказать, что в этом случае более длительное пребывание в больнице могло не потребоваться.

Период наблюдения составлял от 6 месяцев до 6 лет (среднее ± стандартное отклонение, 3,3 ± 1,7 года; медиана, 2,5 года), при этом пациенты, недоступные для последующего наблюдения, отсутствовали.Все пациенты (кроме 1) наблюдались не менее 1 года. Разницы в продолжительности наблюдения между двумя группами не было. Все рецидивы были симптоматическими, хотя они были подтверждены исследованиями с контрастированием с барием. Восемь рецидивов (22%) были отмечены в группе простой круропластики, в отличие от ни одного в группе ПТФЭ (Таблица 1). Все рецидивы произошли в течение первых 6 месяцев. Пяти пациентам с рецидивом была выполнена повторная операция (1 открытая и 4 лапароскопическая). Все пациенты получили накладки из ПТФЭ во время второй операции.У одного из этих пациентов, которому потребовалась повторная операция, развился еще один рецидив. Остальные 3 пациента с рецидивом предпочли не подвергаться хирургическому вмешательству и получить медицинское лечение. Ни эрозий, ни стриктур пищевода от установки сетки не наблюдалось. Инфекционных осложнений, связанных с сеткой, не наблюдалось.

Хотя более дорогой и немного более продолжительный, метод накладок из ПТФЭ для больших грыж пищеводного отверстия диафрагмы снижает частоту рецидивов.Хорошо известно, что для надлежащего заживления ткани должны удерживаться вместе без напряжения. Несоответствующее натяжение предсказывает нарушение аппроксимации тканей. При проведении анастомозов и герниорафии брюшной стенки большинство хирургов стараются повсеместно следовать этому принципу. По той же логике следует выполнять пластику грыжи пищеводного отверстия диафрагмы без натяжения. Если при пластике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеется избыточное натяжение, использование сетки в качестве опоры помогает снизить натяжение при пластике. Кроме того, накладка защищает круропластику от частых механических возмущений, которым подвергается диафрагма.

Частота рецидивов после простой круропластики больших грыж пищеводного отверстия диафрагмы была неприемлема в настоящем исследовании, как и в других исследованиях. ^{3 -5} В недавнем обзоре более 10 000 лапароскопических фундопликаций ранняя повторная гниение была названа частым осложнением. ¹²

В настоящем исследовании мы описали первое, насколько нам известно, рандомизированное контролируемое исследование использования протезов при минимально инвазивной грыже пищеводного отверстия диафрагмы.Были описаны другие методы ремонта с использованием сетки без натяжения. В одном исследовании для лечения параэзофагеальных грыж использовались полипропиленовая сетка, гастропексия и гастростомия. ¹³ В другом отчете описывается использование многослойной полиэфирной сетки для лапароскопического восстановления больших грыж пищеводного отверстия диафрагмы. ¹⁴ Опять же, хотя другие описывали использование сетки для закрытия больших дефектов пищеводного отверстия диафрагмы у ограниченного числа пациентов, достоверного сравнения с простой круропластикой не проводилось. ^{15 -22}

Хантингтон ²³ описал методику, в которой используется расслабляющий разрез, позволяющий закрыть ножки без натяжения. Для закрытия дефекта от расслабляющего разреза использовалась полипропиленовая сетка. Хотя этот метод действительно обеспечивает закрытие ножек, у нас есть 2 основных проблемы. Во-первых, дополнительное время и риск для создания расслабляющего разреза кажутся ненужными. Во-вторых, следует избегать использования полипропиленовой сетки, даже если она находится вдали от пищевода, из-за известных рисков.Другие показали, что эрозия и стриктура пищевода могут быть вызваны полипропиленовой сеткой как в лапароскопическом доступе: ^{, 13,} , ^{, 24,} , так и при открытом ²⁵ подходах. Осложнения, связанные с использованием полипропилена, описаны как экструзия сетки, эрозия кишечника, образование свищей в органах желудочно-кишечного тракта и раневой сепсис. ²⁶ Эти осложнения возникают из-за того, что полипропиленовая сетка создает значительные висцеральные спайки с соседними органами.Из-за вышеупомянутых ошибок некоторые авторы не рекомендуют использовать протезные материалы во время перерыва. ^{3 , 21 , 24 , 27}

Мы предпочитаем материал, который имеет небольшой потенциал для образования адгезии и образования свищей, такой как ПТФЭ. Исследования показали снижение образования висцеральной адгезии, а также нормальное движение диафрагмы при рентгеноскопии с использованием ПТФЭ. ²⁸ Ремонт врожденных диафрагмальных грыж ПТФЭ дал отличные отдаленные результаты. ²⁹ Другие ¹⁷ использовали ПТФЭ, хотя они считали, что для закрепления сетки необходимо наложение интракорпорального шва. Как описано, мы считаем, что лапароскопического устройства для сшивания грыжи достаточно для закрепления сетки на диафрагме и ножках.

Другие описали использование заложенных швов при больших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. ³⁰ Хотя заложенные швы не изучались в ходе этого исследования, они не обеспечивают истинного ремонта без натяжения.Фактически, высокий уровень рецидивов (42%) был зарегистрирован даже при использовании заложенных швов в присутствии повышенного натяжения во время простой круропластики. ³ Существует предположение, что закладные с меньшей вероятностью, чем ПТФЭ, вызывают такие осложнения, как эрозия. Однако сообщалось по крайней мере об одном случае эрозии тефлонового залога в результате фундопликации. ³¹

Из-за доказанного риска рецидива без подкрепления при больших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы рекомендуется использование сетки.Сетка из ПТФЭ служит опорой, когда ткань находится под напряжением, и особенно когда ткань подвергается стрессу от кашля, напряжения, рвоты или ожирения. Это исследование демонстрирует, что использование армирующей сетки при лапароскопической пластике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, в отличие от простой круропластики, устраняет рецидивирующую грыжу.

Д-р Карлсон получил поддержку от наставника в области развития клинических ученых 1 K08 GM00703-01A1 Национального института здоровья, Бетесда, штат Мэриленд.

Этот документ был представлен на 109-й научной сессии Западной хирургической ассоциации, Сан-Антонио, Техас, 12 ноября 2001 г.

Автор, ответственный за перепечатку, и оттиски: Константин Т. Францидес, доктор медицины, доктор философии, директор отделения минимально инвазивной хирургии, отделение общей хирургии, Пресвитерианский медицинский центр Раша в Сент-Луксе, Rush Professional Bldg, Suite 818, 1725 W Harrison Ave, Chicago, IL 60612 ( электронная почта: [email protected]).

Филип Э.Донахью, Мэриленд, Чикаго, Иллинойс: Я хочу начать с признательности авторам за новаторское научное исследование. Это самая большая проспективная рандомизированная работа подобного типа из когда-либо выполненных, и на протяжении многих лет она будет широко цитироваться в хирургии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Есть несколько вопросов, которые требуют обсуждения и подтверждения, прежде чем эта презентация будет рассмотрена в надлежащем контексте. Первый касается этих больших грыж пищеводного отверстия диафрагмы I типа и короткого пищевода. Как вы объясните очевидное отсутствие укороченного пищевода? К северу от границы около 25% пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы имеют укороченный пищевод, а к югу от границы (я не уверен, на какой широте находится Милуоки) появляется укороченный пищевод.Были ли в предыдущих отчетах завышены оценки частоты укорочения пищевода? Устраняет ли широкое использование блокатора H ₂ или ингибирования протонной помпы трансмуральное укорочение или трансмуральные эффекты рефлюкса и последующего укорочения?

Интересно, как следствие моего первого вопроса, у скольких из ваших пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы менее 8 см развились рецидивы? Полное отсутствие рецидивов в группе 8 см, леченных сеткой, действительно поразительно, и это поразительный вывод, который заставит все программы изменить свои рекомендации в отношении пластики сетки при больших грыжах.

Следующий вопрос касается пластики сетки: как насчет более традиционных вещей, таких как иссечение мешка, полное уменьшение грыжи внутренних органов под диафрагмой и тщательное наложение швов на повязку с помощью фундопликации? Если использование сетки у всех пациентов поможет большинству из нас избежать 22% рецидивов с большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, использование сетки должно стать обычным делом. Я признаю слабость многих американских исследований, в которых нет долгосрочного наблюдения, но отсутствие у нас унифицированных систем и различных факторов, влияющих на пациента, на какое-то время помешает лучшим лонгитюдным исследованиям.

В заключение, я считаю, что это убедительное исследование. Авторы заслуживают особой признательности за выдающийся проект, и я благодарю Программный комитет за честь начать обсуждение статьи и сопроводительной рукописи.

Джеймс А. Мадура, доктор медицины, Индианаполис, штат Индиана: Мне очень понравилась эта статья, и из ваших предыдущих опытов мне интересно, какую роль сыграли трубки G. Мы всегда чувствовали, что при этом, особенно при открытых операциях, желудок удерживается во внутрибрюшном положении намного лучше, чем когда мы его не использовали.Был ли у вас подобный опыт во время учебы?

Брюс М. Вулф, доктор медицины, Сакраменто, Калифорния: Одна из проблем, с которыми сталкиваются многие из нас, заключается в том, что может произойти поздняя эрозия сетки через пищевод. Замечу, что вы полностью обернули сеткой пищевод. В равной степени удовлетворительным может оказаться закрытие грыжевого дефекта без наложения сетки вокруг пищевода, тем самым снижая риск поздней эрозии сетки пищевода. Как вы решили, что вам нужно полностью охватить пищевод сеткой?

Dr Frantzides: Во-первых, я хотел бы поблагодарить доктора Донохью за его добрые комментарии и проницательные вопросы.Что касается первого вопроса доктора Донахью о коротком пищеводе, как я уже упоминал в своей презентации, мы не видели ни одного короткого пищевода, и я не думаю, что это вопрос широты или географического положения. При больших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, особенно при открытом доступе, нам было очень трудно уменьшить содержимое грыжи для визуализации. Я думаю, все сводится к возможности мобилизовать пищевод. Длина пищевода есть; из-за невозможности уменьшить пищевод и его содержимое мы подумали, что имеем дело с коротким пищеводом.Вот почему то, что такое существует, становится все более мифом; если он существует, то он находится в крайне малом проценте.

Что касается рецидивов, я не думаю, что это вопрос техники, потому что мы использовали одну и ту же технику в обеих группах. Обе группы получили заднюю круропластику. Это было сделано с теми же швами, и это было сделано таким же образом, включая хорошие прикусы на ножках. Я должен признать, что иногда у некоторых пациентов, когда вы делаете круропластику, вы более или менее знаете с момента завершения круропластики, что это будет повторяться.Иногда вы видите разделение волокон голени, поэтому я не думаю, что это вопрос техники. Что имело значение, так это усиление протеза.

Что касается количества небольших грыж пищеводного отверстия диафрагмы и количества рецидивов, мы готовим документ, и мой товарищ будет собирать эти результаты. У меня сейчас нет этого с головы, но он был намного меньше. Было примерно 3%.

Что касается вопроса доктора Мадуры о желудочных (G) трубках, то в Медицинском колледже Висконсина мы использовали трубку G после каждого открытого случая пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, главным образом из-за синдрома вздутия живота, который есть у этих пациентов.Поскольку нам приходилось использовать трубку NG в течение длительного времени, мы сочли, что трубка G была более подходящей для этих пациентов. В то же время считалось, что трубка G фиксирует желудок. Я не думаю, что при лапароскопическом подходе нам это нужно, поскольку пациенты не испытывают синдрома вздутия живота. Если целью является фиксация желудка, я не думаю, что трубка G будет подходящим методом; возможно, лучше будет гастропексия. Но в этом исследовании, очевидно, мы не изучали этот вариант гастропексии.Я не считаю это необходимым. Нарушение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — главная и самая важная проблема при повторной грыже.

Наконец, что касается вопроса доктора Вулфа о эрозиях полипропиленовой сеткой, есть несколько исследований, которые показали, что она может разрушаться через пищевод, независимо от того, накладывается ли она по периметру или усиливает только заднюю круропластику. Было показано, что ПТФЭ при вентральных грыжах и других типах грыж менее подвержен эрозии через ткани.Что касается окружного размещения, я считаю, что это лучший способ разместить сетку, потому что она лучше закрепляет ее вокруг пищевода. Кроме того, слаба не только задняя часть ножек; это также передняя часть. Таким образом, размещая сетку по окружности, вы усиливаете как переднюю дугу, так и заднюю круропластику.

Меньше значит больше: одной круропластики достаточно для ревизионной хирургии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Хирургическая эндоскопия

https://doi.org/10.1007/s00464-020-07897-7

2020 SAGES ORAL

Меньше — больше: круропластика одного достаточно для ревизии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Операция

Роберт-Нгуен1 · КолинП.Данн1,2 · ЛюкПутнам1,2 · ПолВон1 · ТануПатель1 · Стефани Brito1 ·

NikolaiA.Bildzukewicz1,2 · JohnC.Lipham1,2,3

Поступила: 7 апреля 2020 г. / Принята: 5 августа 2020 г.

© Springer Science + Business Media, LLC, часть Springer Nature 2020

Реферат

Актуальность проблемы Рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы после антирефлюксной хирургии является обычным явлением, при этом в предыдущих исследованиях сообщалось о частоте рецидивов

, составляющей 10–15%. Большинство пациентов испытывают облегчение от симптомов ГЭРБ после первоначального лечения; однако у тех, кто страдает рецидивом

, симптомы могут быть достаточно серьезными, чтобы потребовать повторной операции.Хотя стандартом лечения является пересмотр фундопликации

или преобразование ее в магнитное увеличение сфинктера (MSA) в дополнение к повторной круропластике, очевидно, что

при интактной фундопликации все, что необходимо, — это повторная круропластика. для облегчения симптомов пациентов. Другими словами,

слов исправьте только то, что сломано.

Методы Был проведен ретроспективный обзор пациентов с симптоматическим рецидивом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, перенесших повторную операцию в период с

января 2011 г. по сентябрь 2018 г.Пациенты, которым выполнялась ревизионная «круропластика» только, сравнивались

с «круропластикой» плюс некоторые другие ревизии (ревизия фундопликации или удаление и установка MSA). Были собраны демографические данные,

оперативных данных и послеоперационных исходов.

Результаты Выявлено 73 пациента. Среднее время до рецидива после первой процедуры составило 3,7 (1,9–8,2) года. Тридцать

два процента пациентов имели симптомы ГЭРБ более 10 лет. Только 26 пациентам была выполнена круропластика.

Сорок семь пациентов перенесли круропластику плюс ревизия фундопликации. Не было значительных различий в

операциях (только круропластика 2,4 часа, полная ревизия 2,8 часа, p = 0,75) или послеоперационных осложнениях между двумя группами. Пациенты

имели среднее время наблюдения 1,64 года. Из 73 пациентов у 8 был последующий рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Частота рецидивов

для пациентов с только круропластикой составила 11%, а частота рецидивов для группы полной ревизии составила 12% (p = 1.00).

Заключение Сохранение неповрежденной фундопликации во время ревизионной операции не повлияло отрицательно на результаты хирургического вмешательства.

Эти данные указывают на роль пластики только грыжи при рецидивирующих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Ключевые слова Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы · Ревизия · Круропластика · Фундопликация

Распространенность грыжи пищеводного отверстия диафрагмы среди взрослого населения составляет

, по оценкам, 15–20% [1–3], 10% из которых параэзофиты-

возрастные грыжи [4]. Эти грыжи тесно связаны с

гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и ухудшают качество жизни, а также повышают риск развития пищевода Барретта, аденокарциномы пищевода, ущемления заворота желудка и

[50005

] 10].После первоначального ремонта у до 15% из

пациентов развивается симптоматический рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

, требующий повторного хирургического вмешательства [11–13].

Ревизионная хирургия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы традиционно включает повторную операцию

круропластику и фундопликацию. Эта операция является сложной с технической точки зрения и связана с повышенной заболеваемостью [14]. Недавние исследования, включая систематический обзор

, продемонстрировали частоту осложнений около 20% [15, 16].На самом деле

, серьезные осложнения, такие как желудочные и пищеводные

и другие интервенционные Te

Роберт Нгуен и Колин П. Данн внесли равный вклад в эту работу

.

Электронные дополнительные материалы Онлайн-версия этой статьи

(https: //doi.org/10.1007/s0046 4-020-07897-7) содержит

дополнительных материалов, которые доступны авторизованным пользователям.

* Джон С. Липхэм

[email protected]

1 Отделение верхних отделов желудочно-кишечного тракта и общей хирургии, Университет

, Южная Калифорния, Лос-Анджелес, Калифорния, США

2 Пресвитерианская пищеварительная больница Мемориала Хоага

, Ньюпорт-Бич, Калифорния , США

3 Медицинский центр Кека в США, Южный университет

California, 1510 San Pablo St # 514, LosAngeles, CA

,

USA

Содержание предоставлено Springer Nature, применяются условия использования . Права защищены.

Меньше значит больше: одной круропластики достаточно для ревизионной хирургии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Роберт Нгуен, Колин П. Данн, Люк Патнэм, Пол Вон, Тану Патель, Стефани Брито, Николай А. Бильдзукевич, Джон С. Липхам

ПРЕДЫСТОРИЯ: Рецидив хиатальной грыжи грыжа после антирефлюксной хирургии является обычным явлением, при этом в предыдущих исследованиях сообщалось, что частота рецидивов составляет 10-15%. Большинство пациентов испытывают облегчение симптомов ГЭРБ после первоначального лечения; однако у тех, кто страдает рецидивом, симптомы могут быть достаточно серьезными, чтобы потребовать повторной операции.Хотя стандарт лечения заключается в пересмотре фундопликации или преобразовании в магнитное увеличение сфинктера (MSA) в дополнение к повторной круропластике, само собой разумеется, что при интактной фундопликации повторная круропластика — это все, что необходимо для облегчения симптомов пациента. Другими словами, исправляйте только то, что сломано.

МЕТОДЫ: Был проведен ретроспективный обзор пациентов с симптоматическим рецидивом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, перенесших повторную операцию в период с января 2011 года по сентябрь 2018 года.Пациентов, которым выполнялась только ревизионная круропластика, сравнивали с круропластикой и некоторыми другими ревизиями (ревизия фундопликации или удаление и установка MSA). Были собраны демографические данные, оперативные данные и послеоперационные результаты.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Выявлено 73 пациента. Среднее время рецидива после первой процедуры составило 3,7 (1,9-8,2) года. Тридцать два процента пациентов имели симптомы ГЭРБ более 10 лет. Только 26 пациентам была выполнена круропластика. 47 пациентам была выполнена круропластика плюс ревизия фундопликации.Не было значительных различий во времени операции (только операция круропластики 2,4 часа, полная ревизия 2,8 часа, p = 0,75) или послеоперационных осложнений между двумя группами. Среднее время наблюдения за пациентами составило 1,64 года. Из 73 пациентов у 8 был последующий рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Частота рецидивов для пациентов с одной только круропластикой составила 11%, а частота рецидивов для группы полной ревизии — 12% (p = 1,00).