Круропластика это что: Круропластика — увеличение голеней имплантами

Содержание

Круропластика в Санкт-Петербурге | Цена на коррекцию формы голени, фото до и после

Круропластика

Круропластика — пластическая операция, целью которой является моделирование формы, коррекция внешнего и внутреннего контура голени, исправление кривизны ног. Проводится пластика голени путем установки силиконовых имплантов и методом липофилинга. Восстановление после круропластики сопровождается минимальным дискомфортом. Результат сохраняется на всю жизнь. Видимых рубцов на коже не остается.

Описание операции

Виды круропластики

Основной метод исправления косметического дефекта в области голени — установка силиконовых имплантов. С помощи установки имплантов хирург решает сразу две задачи: восполняет дефицит объема в зоне икроножных мышц и проводит контурную коррекцию формы. В последние годы широкое распространение получил альтернативный метод — пластика голени путем липофилинга.

Импланты для круропластики и их особенности

Для круропластики используют два типа имплантов: симметричные и анатомические.

Импланты первого типа отличаются геометрически правильной формой; как следует из названия, они полностью симметричны.

Анатомические импланты имеют расширенный верхний полюс с увеличенной высотой проекции. Такая форма максимально приближена к естественной форме голени. Выбор формы импланта зависит от индивидуальных особенностей пациента, специфики и степени выраженности косметического дефекта.

Импланты обладают биологической совместимостью с тканями организма. Не вызывают аллергических реакций. Не провоцируют ответ иммунной системы. Благодаря особой текстурированной (шероховатой) поверхности прочно фиксируются в окружающих тканях. Вероятность смещения или поворота импланта минимальна.

Еще одна особенность имплантов для круропластики — максимальная прочность. Для пластики голеней используются импланты, наполненные плотным высококогезивным силиконовым гелем. Оболочка выполнена из силикона повышенной прочности.

Как проводится круропластика?

Хирургический доступ осуществляется в подколенной ямке. Имплант вводится через небольшой разрез длиной менее 4 сантиметров. Исходя из специфики эстетической проблемы и индивидуальных особенностей хирург устанавливает имплант под фасцию икроножной мышцы либо под икроножную мышцу.

Операция продолжается до двух часов и проводится под наркозом. Разрез проходит по складке в подколенной ямке; на коже не остается заметных рубцов.

Липофилинг: альтернатива установке имплантов

К инновационным методам пластической хирургии относится липофилинг. Особенность методики в том, что для моделирования размера и формы ног используются не силиконовые импланты, а собственная жировая ткань пациента.

Преимущества липофилинга:

Жировая ткань обладает полной биологической совместимостью.
Моделирование формы голеней не требует разрезов. Жировая ткань вводится инъекционным способом.

Операция сопровождается минимальной кровопотерей.
Липофилинг — максимально щадящая операция без травмирования тканей.
Короткий реабилитационный период с минимальной степенью дискомфорта.

Еще одно преимущество липофилинга — широкие возможности. Липофилинг позволяет моделировать форму ног с ювелирной точностью и исправлять минимальные недостатки, при которых коррекция объема с помощью имплантов будет избыточной.

Подготовка к круропластике

Первый этап предоперационной подготовки — консультация пластического хирурга. На первичной консультации пациент рассказывает врачу о субъективном восприятии эстетического недостатка и своих ожиданиях от пластической операции. Хирург оценивает характер эстетической проблемы и степень выраженности искривления ног.

Обязательный элемент подготовки к пластике ног — рентген нижних конечностей. Данные рентгенологической диагностики используются при компьютерном моделировании результатов круропластики. Когда результат моделирования устраивает пациента, назначается дата операции.

Перед круропластикой пациент обязательно проходит полное медицинское обследование. По показаниям назначаются дополнительные диагностические процедуры и консультации узких специалистов. Цель диагностики — минимизация операционного риска. Хирург и анестезиолог должны иметь объективную и актуальную информацию о состоянии здоровья пациента!

Перед операцией необходимо прекратить или ограничить прием лекарственных препаратов, влияющих на свертываемость крови. К ним относятся многие симптоматические средства от простуды, головной и менструальной боли. Лекарства для лечения заболеваний суставов также могут негативно влиять на показатели системы гемостаза.

Круропластика: объективные трудности операции

Описания операции круропластика в модных журналах и на сайтах клиник эстетической медицины создают ощущение простоты пластической операции. В реальности круропластика требует от хирурга не только ювелирного мастерства, но и богатого практического опыта моделирования формы и контура ног.

При пластике голеней необходимо учитывать множество аспектов, нюансов и тонкостей. Вот лишь некоторые из них:

1. Мышцы голени очень активны. Имплант, размещенный в непосредственной близости от постоянно сокращающейся мышечной ткани, должен быть надежно зафиксирован. Кроме того, имплант должен быть очень прочным.

2. Подкожная клетчатка в области голеней развита слабо. Даже люди с избыточным весом часто жалуются на худобу ног. Импланты должны быть размещены идеально симметрично. Минимальная диспропорция видна невооруженным глазом.

3. Третий пункт — следствие первых двух. Недостаточная фиксация повышает риск смещения импланта. Даже минимальное смещение перечеркивает эстетический результат пластики голени. Для исправления деформации и асимметрии требуется повторная круропластика.

Выбор пластического хирурга — важнейшее условие успеха операции. В клинике эстетической медицины ГАЛАКТИКА в Санкт-Петербурге работают лучшие хирурги России, обладающие колоссальным опытом проведения операций по пластике голени.

Показания к проведению операции

Для правильной формы ног характерно наличие 3-х веретеновидных изгибов с полным смыканием по внутреннему контуру в области коленей, лодыжек и средней трети голени.

Показанием к пластике голени является отклонение формы ног от правильной.

Косметический дефект проявляется О-образным или Х-образным искривлением ног, а также асимметрией. При О-образном искривлении нет смыкания внутреннего контура ног в средней трети голени; форма ног во фронтальной проекции напоминает букву О. При Х-образном искривлении нет контакта в нижнем сегменте — в области голеностопных суставов.

Причиной эстетического дефекта чаще всего становится недостаточное развитие мускулатуры и мягких тканей голени. Искривление ног, при котором нет деформации костей, называется ложным.

Истинное искривление ног вызвано изменениями в костных структурах. Искривление большеберцовой кости может сформироваться в детском возрасте в результате нарушения развития костного скелета. У взрослых причиной истинного искривления ног становятся травмы, как правило, переломы.

С помощью круропластики устраняются все проблемы эстетического характера, вызванные ложным искривлением ног. При истинном искривлении возможности пластической хирургии ограничены умеренной степенью выраженности косметического дефекта. Значительное искривление большеберцовой кости требует ортопедической операции, направленной на восстановление анатомически правильной формы костных структур.

Ниже перечислены показания к круропластике:

О-образная деформация ног.
Х-образная деформация ног.
Асимметрия ног.
Гипотрофия икроножных мышц.
Атрофия мускулатуры после заболеваний и травм, в том числе переломов с длительной иммобилизацией нижней конечности.
Неудовлетворенность пациента формой ног и очертаниями их контура.

Цель круропластики — исправление врожденных или приобретенных косметических дефектов голени с моделированием идеальной формы ног. Результат операции — стройные ноги с правильными и симметричными контурами, соответствующими канонам красоты.

Противопоказания к проведению операции

Патология гемостаза (нарушение свертываемости крови).
Обострение и декомпенсация хронических соматических, сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний.
Острое инфекционное заболевание, в том числе ОРВИ и простуда.
Воспаление или высыпание на коже голеней любой этиологии, в том числе аутоиммунное, инфекционное и аллергическое.
Хроническая венозная недостаточность (варикозная болезнь) нижних конечностей.
Облитерирующий атеросклероз.
Беременность.
Лактация.

Реабилитация после операции

В течение нескольких дней после операции сохраняется болезненность и отечность. Болевые ощущения купируются приемом анальгетиков, назначенных оперировавшим хирургом. Для уменьшения отеков можно использовать охлаждающие компрессы. При соблюдении рекомендаций хирурга симптомы исчезают через 5-7 дней.

Чтобы ускорить восстановление после круропластики, необходимо строго соблюдать следующие правила:

Ограничить физическую активность. В течение 5-7 дней можно самостоятельно ходить по дому, но длительные прогулки противопоказаны.
Приподнимать ноги в положении сидя и лежа, в том числе в ночные часы.
Постоянно носить компрессионный трикотаж.
Не заниматься спортом до полного восстановления.

Тяжелые физические нагрузки на мышечный массив нижних конечностей противопоказаны до полного восстановления. Женщинам следует отказаться от обуви на высоких каблуках вплоть до особого разрешения хирурга. Нельзя посещать солярий — ультрафиолетовое излучение усиливает пигментацию послеоперационных рубцов, что негативно сказывается на эстетическом результате.

Эффект виден сразу после операции. Длительность восстановительного периода зависит от многих факторов, в том числе от возраста пациента и регенеративных способностей организма. В среднем на восстановление требуется 3-4 недели. Ограничения периода реабилитации снимаются через 1-2 месяца.

Круропластика дает максимально естественный результат. Импланты не ощущаются при ходьбе, не мешают заниматься спортом, не определяются визуально и на ощупь.

Цены на круропластику в Институте красоты ГАЛАКТИКА

С ценами на операцию можно ознакомиться в прайс-листе, который расположен на сайте в соответствующем разделе.

В стоимость операции входит:

Осмотры (первичный и последующие)
Перевязки
Пребывание в палате (халат, полотенце, тапочки, одноразовый гигиенический набор)
Наркоз
Питание

При поступлении на отделение:

По назначению врача анестезиолога выдаются компрессионные чулки;
По назначению пластического хирурга выдаётся компрессионное бельё.

После проведённой операции, по назначению пластического хирурга, выдаётся направление на реабилитационные процедуры.

Что такое Круропластика ног и голеней

Все мечтают о ногах, которые будут соответствовать правилу четырех просветов. И если природа вас такими не наградила, то ситуацию могут исправить пластические хирурги.

Круропластика — это пластическая операция, которая должна исправить кривизну ног и сформировать более привлекательные формы. Операция может проходить как с одной, так и с двух сторон. Все зависит от желаемого результата и назначения врача.

Для исправления дефектов используются имплантаты продолговатой формы, внутри находится силиконовый гель. Стоит отметить, что ходьба подразумевает постоянное сокращение и расслабление икроножных мышц. Это требует от имплантатов должной степени эластичности. Первоначально эту процедуру использовали бодибилдеры. С помощью имплантатов они могли увеличить объем мышечной ткани. Только совсем недавно эта операция перешла в разряд эстетических.

Так как круропластика относится к новым формам пластики, ее делают не во всех клиниках России. Сама операция длится около часа, а вот подготовка к ней довольно сложная. Необходимо пройти консультации различных врачей, отказаться от физических упражнений и сдать множество анализов.

Существуют показания для операции:

видимое искривление голени;
врожденные болезни;
врожденная асимметрия;
появление «валиков» над боковой или же задней поверхностью голени;
эстетическое несовершенство голени и последствия травм.

Процедура проводится под общим наркозом. Врач делает небольшой разрез в подколенной ямке, далее в икроножной мышце создается как бы футляр. Именно туда хирург вставляет силиконовый имплантат. Стоит отметить, что после операции голени сразу же принимают свою природную естественную форму. К слову, уже через несколько часов после процедуры пациент может спокойно передвигаться сам.

Круропластика не затрагивает нервные окончания и практически не травмирует сосуды. Процесс реабилитации занимает всего две недели.

Читайте больше о популярных пластических операциях:

Круропластика — это… Что такое Круропластика?

Круропластика — Пластическая операция по коррекции формы и размера голеней с помощью специальных имплантатов.

Имплантаты голени, применяемые при круропластике, представляют собой прочную эластичную оболочку продолговатой формы с гладкой или текстурированной поверхностью, заполненную силиконовым гелем. ^[1]

Показания

Круропластика является эстетической операцией, призванной исправить визуальные недостатки голеней:

искривление ног;
слишком худые икроножные мышцы;
атрофированные после травм или заболеваний мышцы голени.

В связи с этим круропластика проводится по желанию пациента.

Противопоказания

Воспалительные процессы в области голени
Опухоли ног
Варикозное расширение вен
Сахарный диабет
Нарушение свертываемости крови
Хронические заболевания в острой форме
Возраст менее 18 лет

Подбор имплантатов

Правильно подобранные и установленные имплантаты должны быть незаметны на ощупь и визуально. Строгих показаний при выборе имплантатов для голени не существует. Размер и форма подбирается совместно врачом и пациентом, исходя из анатомических особенностей голеней и пожеланий пациента. На протезы для круропластики дается пожизненная гарантия: они не повреждаются при движении и не деформируются со временем.

Специфическим осложнением данной операции является контурирование имплантата. Если протез был подобран неправильно, то со временем он начинает выделяться на контуре голени. В таком случае проводятся повторные операции по установке имплантата нужных формы и размера.

Процедура

Круропластика, как и любая другая пластическая операция, требует проведения тщательного анализа, выявляющего все показания и противопоказания к хирургическому вмешательству.

Операция проходит под общей анестезией и длится 1,5-2 часа.

В подколенной ямке делается разрез протяженностью 3-4 см, через который имплант голени помещается под икроножную мышцу или ее фасцию, позволяя заполнить необходимый контур. Именно так имплант формирует желательный контур голени и увеличивает ее объем.

Послеоперационная реабилитация

Продолжительность реабилитации составляет от 7 до 10 дней. Как минимум месяц следует избегать тяжелых физических нагрузок и носить компрессионное белье. В течение этого времени ходьба может сопровождаться болевыми ощущениями, которые снимаются обезболивающими препаратами.

См. также

Примечания

Ссылки

Что такое круропластика?

Круропластика — это операция по изменению формы голени. Проводится она за счет имплантатов. К выполнению данной операции существуют медицинские и немедицинские показания. Эстетические показания определяет сама пациентка. Медицинские показания — травмы, атрофия мышц.

Имплантаты для круропластики

Существует два вида имплантатов для данной операции: симметричные и асимметричные. Первые представляют собой оболочку, выполненную из плотного эластомера, которая заполнена силиконовым гелем. Посредине имплантат имеет самую большую толщину. Асимметричные имплантаты имеют максимальный профиль в верхней трети.

Техника проведения операции

Данное оперативное вмешательство выполняется под спинальной анестезией. Хирург делает небольшой разрез на коже, через него он устанавливает имплантат. Установка имплантата должна происходить так, чтобы протез являлся продолжением мышцы. Только в этом случае получится естественная форма. После установки имплантата рана подшивается, на нее накладывается повязка. В течение определенного количества времени пациент должен носить компрессионные чулки.

Время проведения операции — 40 минут. Данное вмешательство является сложным.

Период реабилитации

Пациент может ощущать небольшую болезненность в области икроножных мышц. Сразу же после оперативного вмешательства можно ходить на каблуках 5 см. Это позволить снять болезненные ощущения. Швы снимаются через неделю после операции. В стационаре долго находиться не требуется. Достаточно одних суток пребывания.

С результатами операции можно ознакомиться на сайте https://korableva-plastica.ru/foto-do-i-posle/kruroplastika. Здесь представлены фото после проведенного вмешательства.

Стоит помнить, что у любой операции могут возникнуть осложнения. Если операцию выполняет неопытный хирург, то риск появления осложнений повышается. Так что не стоит экономить на хирурге, важно выбирать проверенных специалистов, которые имеют не только знания, но и опыт.

При неправильно проведенной операции может возникнуть нагноение раны. Если такое случится, то придется вынимать имплантат и заниматься лечением раны. Только через год можно будет снова устанавливать имплантат.

Надежная клиника и опытный пластический хирург — вот залог успешного проведения любой операции. Обращайтесь к проверенным специалистам.

Источник: http://inpushkino.ru/materialy/npr/chto-takoe-kruroplastika

Пластика голеней (круропластика) — Пластический хирург Свиридов С.В.

Красивые ноги сразу привлекают к себе внимание, гарантируя успех у противоположного пола и уверенность в себе. Современная мода диктует строгие условия, и многие модные образы требуют идеальной формы ног. Из-за недовольства внешним видом своих ног люди вынуждены испытывать различные неудобства — приходится отказывать себе в ношении юбок и обтягивающих брюк, забыть про шорты, балетки и спортивную обувь и постоянно думать о том, какую позу принять для фото, чтобы скрыть неудачную форму голеней. Тем, кто хотел бы получить идеальные очертания ног, исправить последствия травм или резкого похудения, может помочь круропластика.

Круропластика — это операция по коррекции формы голеней. Для формирования идеальной полноты и окружности голени используются специальные силиконовые имплантаты. На сегодняшний день это единственный безопасный и гарантированный метод увеличения голеней. После круропластики ноги будут сохранять красивые очертания независимо от надетой обуви (туфли на каблуках или на плоской подошве) и выбранного положения ног. Для мужчин и женщин применяются имплантаты голеней разной проекции и высоты.

Проблемы, которые может решить круропластика

Наличие избытка тканей при стремительном похудении или жировых валиков на боковой и задней поверхностях голеней.
Последствия неудачной липосакции.
Плоские и худые голени при слабовыраженных икроножных мышцах.
Последствия травм и операций с появлением дефектов или атрофии тканей голени.
Ложное искривление ног.

Самым важным в решении вопроса об операции является индивидуальный подход врача к каждому конкретному случаю и объективная оценка внешнего вида ног.

Описание операции

Операция чаще всего проводится под эпидуральной либо общей анестезией, в зависимости от показаний. До операции врач внимательно изучает форму голеней и области, требующие коррекции, рассчитывает размер и полноту имплантата, чтобы получить максимально естественную форму голени, а также проводит компьютерное моделирование голеней. Увеличение голеней имплантатами — достаточно быстрая, несложная и эффектная операция. Но большое значение в успехе операции имеет именно подбор правильного имплантата. Доктор оценивает все факторы, позволяющие создать красивые пропорции для ног и фигуры в целом. Именно поэтому круропластику (увеличивающую пластику голеней) часто сочетают с липосакцией коленей и бёдер. Тогда эффект может быть более выразительным.

Очень осторожно производится разрез в области подколенной ямки в естественной складке, поэтому после заживления косметический шов станет незаметным. Эта анатомическая область богата сосудами и нервами, поэтому врач учитывает их топографию в ходе всей операции. Под фасцией икроножной мышцы формируется карман, в который помещается силиконовый имплантат. После того как врач надёжно фиксирует его в кармане, производится зашивание разреза косметическим швом и наложение давящей повязки. Силиконовые имплантаты безопасны и позволяют создать нужную форму голени, сохранив её естественный вид. Операция увеличения голеней имплантатами длится в среднем около 1,0-1,5 часов.

Что нужно знать о послеоперационном периоде

После заживления место разреза будет незаметно. Швы снимаются примерно через 12-14 дней. Очень важно соблюдать все рекомендации врача: носить компрессионное бельё (около месяца), не заниматься спортом и не позволять себе серьёзных физических нагрузок в течение 1-2 месяцев. В этот период следует выбирать обувь с устойчивым широким каблуком не выше 3-4 см. В течение первых недель после операции Вы можете периодически ощущать имплантат внутри голени и испытывать некоторую болезненность при ходьбе, сидении или переходе в вертикальное положение. Все эти проблемы исчезают по прошествии месяца с момента операции или раньше.

Противопоказания к круропластике:

Перед операцией врач выясняет все противопоказания и принимает решение о возможности её проведения. Противопоказаниями к круропластике могут быть:

Обострения хронических заболеваний.
Злокачественные новообразования.
Нарушения свёртываемости крови.
Сахарный диабет.
Варикозная болезнь.
Воспалительные процессы, трофические язвы и гнойные раны в области голени.

Прогноз после круропластики

Если размер имплантата подобран правильно, то он будет абсолютно незаметен со стороны и неощутим на ощупь. Современные силиконовые имплантаты не требуют замены, поэтому вы можете без опасений наслаждаться новой соблазнительной формой ног долгие годы и смело носить юбки и шорты. Не скрывайте свою красоту и будьте уверены в успехе!

Пластика голени, фото и цены на пластику голени

Абдоминопластика

Хочу выразить свою благодарность Малкарову Марату

Хочу выразить свою благодарность Малкарову Марату А. за его проффесионализм, внимание и прекрасный труд! Очень рада, что попала именно в эту клинику, весь персонал очень вежлив, в стационаре все добро…

Читать подробнее Посмотреть оригинал

Абдоминопластика

Хочу выразить свою благодарность Малкарову Марату

Абдоминопластика

Я очень благодарна клинике Beauty Doctor

Читать подробнее Посмотреть оригинал

Абдоминопластика

Я очень благодарна клинике Beauty Doctor

Я очень благодарна клинике Beauty Doctor за отзывчивый персонал. Отдельное огромное спасибо оперирующему меня доктору Фирсову Андрею Валентиновичу, шла к нему по отзыву одной знакомой, которая тоже делала абдоминопластику. Я очень довольна результатом после проведенной операции, ни разу не пожалела, что обартилась в данную клинику, к этому врачу. Также большое спасибо анестезиологу Архипову Игорю валентиновичу — уснула и проснулась очень легко, это был мой первый общий наркоз, не ожидала, что будет так — как-будто и не было операции, проснулась, и ничего не болело. Спасибо большое, обязательно буду рекомендовать вашу клинику.

Абдоминопластика

Мне была сделана абдоминопластика

Читать подробнее Посмотреть оригинал

Абдоминопластика

Мне была сделана абдоминопластика

Мне была сделана абдоминопластика хирургом Бытдаевым З. М. Операция прошла успешно. Период восстановления в клинике проходил в очень комфортных условиях в специально оборудованных палатах, под надзором квалифицированных медсестер. Хотелось бы выразить огромную благодарность Бытдаеву З.М. за его высочайший профессионализм и его золотые руки. Умение найти подход к каждому клиенту. А также огромная благодарность всему персоналу клиники Beauty Doctor за душевное, теплое отношение и готовность помочь в любом вопросе!

Абдоминопластика

Я очень рада, что выбрала эту клинику

Читать подробнее Посмотреть оригинал

Абдоминопластика

Я очень рада, что выбрала эту клинику

Я очень рада, что выбрала эту клинику. Очень довольна как результатом операции, так и отношением персонала, и качеством обслуживания. Особую благодарность хотела бы выразить своему врачу Марату Азретовичу. Он великолепный специалист, чудесный хирург и просто чуткий человек! Также хочу сказать спасибо всему персоналу клиники – все прекрасные люди и профессионалы своего дела. Спасибо всем огромное!!!

Абдоминопластика

От знакомства с доктором Малкаровым Маратом Азретовичем остались самые хорошие и тёплые впечатления

Читать подробнее Посмотреть оригинал

Абдоминопластика

От знакомства с доктором Малкаровым Маратом Азретовичем остались самые хорошие и тёплые впечатления

И как врач, и как человек он вызывает полное доверие практически с первого взгляда. Всё доступно объясняет, честно отвечает на все возникающие вопросы, внушает спокойствие. Операция и реабилитация прошли успешно, и я ни дня не сомневалась в своем выборе доктора и клиники. Осталась очень довольна отношенияем и профессионализмом. Обязательно буду советовать клинику Бьюти Доктор и своего врача Марата Азретовича, как замечательного доктора и человека своим знакомым.

Абдоминопластика

Я ни дня не сомневалась в своем выборе доктора и клиники

Читать подробнее Посмотреть оригинал

Абдоминопластика

Я ни дня не сомневалась в своем выборе доктора и клиники

От знакомства с доктором Малкаровым Маратом Азретовичем остались самые хорошие и тёплые впечатления. И как врач, и как человек он вызывает полное доверие практически с первого взгляда. Всё доступно объясняет, честно отвечает на все возникающие вопросы, внушает спокойствие. Операция и реабилитация прошли успешно, и я ни дня не сомневалась в своем выборе доктора и клиники. Осталась очень довольна отношенияем и профессионализмом. Обязательно буду советовать клинику Бьюти Доктор и своего врача Марата Азретовича, как замечательного доктора и человека своим знакомым.

Абдоминопластика

Рада, что обратилась в клинику

Операция 10.01.2018. Работа доктора Малкарова М.А. очень понравилась. Послеоперационный период проходил хорошо. Мед.центр очень понравился. Все добрые, хорошо относятся. Первые попались Вы и удачно. Р…

Читать подробнее Посмотреть оригинал

Абдоминопластика

Рада, что обратилась в клинику

Операция 10. 01.2018. Работа доктора Малкарова М.А. очень понравилась. Послеоперационный период проходил хорошо. Мед.центр очень понравился. Все добрые, хорошо относятся. Первые попались Вы и удачно. Рада, что обратилась в клинику.

Абдоминопластика

Огромное спасибо всем за такое теплое отношение!

Читать подробнее Посмотреть оригинал

Абдоминопластика

Огромное спасибо всем за такое теплое отношение!

Я очень довольна врачом Бытдаевым Зауром Махаровичем — за профессионализм, внимательное отношение, качественную операцию и отличный результат! Отношение мед. персонала и администраторов как к родному человеку. Очень приятно!!! Желаю процветания и благ! Огромное спасибо всем за такое теплое отношение!

Абдоминопластика

После 2-ых родов пыталась бороться с проблемой обвисшего живота

Читать подробнее Посмотреть оригинал

Абдоминопластика

После 2-ых родов пыталась бороться с проблемой обвисшего живота

Занималась в тренажерном зале 6 лет, все бесполезно и осталась последняя надежда на операцию. Решила и сделала, и когда мечта уже за поворотом – сдать анализы и консультации, все на одном дыхании. Большое спасибо Марату Азретовичу, взялся за мой сложный случай и ликвидировал мне и фартук и диастаз мышц живота, и сделал красивый пупок, которого у меня от рождения не был таким красивым. Операция в два этапа для меня – закрыла глаза и открыла в палате, без болей и других неприятностей. Благодарю так же палатную мед. сестру Оксану необыкновенный человечек, так же как и другие сотрудники: администраторы, врачи. Анестезиолог – чудесный. А Марат Азретович – вообще чудо с золотыми руками!!! Спасибо!! Ничего не больно, терпимо. Процветания и успехов!

Абдоминопластика

Спасибо за возвращение желания увидеть свое отражение в зеркале

Читать подробнее

Абдоминопластика

Спасибо за возвращение желания увидеть свое отражение в зеркале

Огромное, человеческое спасибо великолепному доктору с золотыми руками и добрым сердцем, Бытдаев Заур Махарович. Спасибо за возвращение желания увидеть свое отражение в зеркале. За внимание и понимание. Отдельная благодарность всему персоналу клиники. Очень теплая атмосфера, искреннее желание помочь. Я Ваша поклонница. Если решу еще сделать, операцию, то только в Вашей клинике! Вы супер!!!

Пластика голени

Круропластика — пластика голени, то есть коррекция формы голени.

Женские ноги — одна из самых привлекательных составляющих женского образа. Различные физические упражнения, направленные на увеличение мышц голени, к сожалению, зачастую не дают результата. Более того, мышцы голеней менее всего поддаются коррекции физическими упражнениями, и если от природы голень плоская, то исправить это без операции практически невозможно. Для решения такой эстетической проблемы в пластической хирургии есть целое направление – круропластика.

Круропластика или пластика голени – это коррекция икроножных мышц с помощью имплантатов, которые устанавливаются в проблемную зону. Для каждого пациента необходимо индивидуально подбирать размер имплантатов, поэтому эту процедуру выполняет высококвалифицированный пластический хирург. Коррекция формы голени требует высокого профессионализма от специалиста, который ее выполняет.

В каких случаях выполняется пластика голени?

Операция по увеличению голени выполняется чаще всего по эстетическим показаниям, вследствие неудовлетворенности внешним видом своих ног.

Вам стоит задуматься об имплантации протезов голени, если:

Несмотря на все Ваши усилия, физические упражнения не приводят к увеличению объема мышечной массы голени.
Вы стесняетесь своей внешности из-за искривления ног.
У вас наблюдается гипотрофия мышц, вследствие перенесенного заболевания.
В связи с худобой ног, особенно в области голени, Вы ограничиваете себя в выборе одежды.

Пластика голени проводится при отсутствии противопоказаний к операции!

Противопоказания к круропластике:

Различные нарушения кровообращения в области ног;
Наличие тяжелых заболеваний внутренних органов;
Воспалительные процессы в кожных покровах;
Сахарный диабет;
Онкологические заболевания.

Для выявления наличия или отсутствия противопоказаний круропластика требует предварительного обследования, которое предполагает получение консультаций, указанных вашим врачом, специалистов и сдачи анализов крови.

В результате проведенной операции по увеличению голени Вы получите красивые и стройные ноги и визуальное увеличение их мышечной массы. К преимуществам круропластики следует отнести и то, что протезы голеней со временем не деформируются и не требуют замены, поэтому эффект отличается особой стойкостью.

Меньше значит больше: одной круропластики достаточно для ревизионной хирургии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Задний план: Рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы после антирефлюксной хирургии является обычным явлением, при этом в предыдущих исследованиях сообщалось, что частота рецидивов составляет 10-15%. Большинство пациентов испытывают облегчение от симптомов ГЭРБ после первоначального лечения; однако у тех, кто страдает рецидивом, симптомы могут быть достаточно серьезными, чтобы потребовать повторной операции.Хотя стандарт лечения заключается в пересмотре фундопликации или преобразовании в магнитное увеличение сфинктера (MSA) в дополнение к повторной круропластике, само собой разумеется, что при интактной фундопликации повторная круропластика — это все, что необходимо для облегчения симптомов пациента. Другими словами, исправляйте только то, что сломано.

Методы: Был проведен ретроспективный обзор пациентов с симптоматическим рецидивом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, перенесших повторную операцию в период с января 2011 года по сентябрь 2018 года.Пациентов, которым выполнялась только ревизионная круропластика, сравнивали с круропластикой и некоторыми другими ревизиями (ревизия фундопликации или удаление и установка MSA). Были собраны демографические данные, оперативные данные и послеоперационные результаты.

Полученные результаты: Выявлено 73 пациента. Среднее время рецидива после первой процедуры составило 3,7 (1,9-8,2) года. Тридцать два процента пациентов имели симптомы ГЭРБ более 10 лет.Только 26 пациентам была выполнена круропластика. 47 пациентам была выполнена круропластика плюс ревизия фундопликации. Не было значительных различий во времени операции (только операция круропластики 2,4 часа, полная ревизия 2,8 часа, p = 0,75) или послеоперационных осложнений между двумя группами. Среднее время наблюдения за пациентами составило 1,64 года. Из 73 пациентов у 8 был последующий рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Частота рецидивов для пациентов, перенесших только круропластику, составила 11%, а частота рецидивов для группы полной ревизии — 12% (p = 1.00).

Заключение: Оставление интактной фундопликации во время ревизионной операции не повлияло отрицательно на результаты хирургического вмешательства. Эти данные предполагают роль пластики только грыжи при рецидивирующих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Ключевые слова: Круропластика; Фундопликация; Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; Редакция.

Следует ли делать круропластику при каждой лапароскопической регулируемой установке желудочного бандажа?

Дж. Загзаг, Мэриленд , Б. Швак, Мэриленд, Х Юн, Массачусетс, Би-би-си, К. Рен-Филдинг, Мэриленд, М. Куриан, Мэриленд, Дж. Филдинг, Мэриленд. Медицинский центр NYU Langone

Предпосылки: Пролапс передней части желудка (часто называемый «проскальзыванием бандажа») является наиболее частым осложнением лапароскопической операции с регулируемым бандажом желудка (LAGB) при патологическом ожирении. Ранее мы показали, что одновременное лечение даже очень маленьких грыж пищеводного отверстия диафрагмы значительно снижает частоту ревизии бандажа. В этом исследовании мы проанализировали наши данные о проскальзывании после введения более агрессивной политики круропластики для очень небольших дефектов передней ножки бедра и пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при наличии грыж. Нашей целью было выяснить, есть ли место для круропластики у всех пациентов с LAGB.

Методы

: данные о 2334 пациентах с LAGB в университетской клинике были ретроспективно собраны из проспективно созданной базы данных, утвержденной IRB (Exemplo) с июля 2007 по май 2010 года. «Проскальзывание» полосы было определено как рентгенологически диагностированное опущение желудка и / или миграция полос на эзофаграмме.Сопутствующие клинические данные включали дисфагию и тяжелый рефлюкс. Операционные отчеты по всем пластинам были изучены для оценки одновременного лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при первичной операции.

Результаты: данные о 2334 пациентах включали средний возраст 42 года, средний ИМТ 45 кг / м² (30-91) и средний вес 282 фунта (148-537). Было 1505 женщин и 829 мужчин. Средний срок наблюдения составил 22 месяца. Произведено 37 ревизий бандажа (1,59%), 36 — у женщин (2,4%). Восемнадцати пациентам была выполнена пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при первичной операции, а 19 — нет.Частота ревизий с одновременной герниопластикой пищеводного отверстия диафрагмы составила 1,15% (18 из 1572), тогда как частота ревизий без пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы составила 2,47% (19 из 769) при первичной операции (p = 0,02). Из этих 37 накладок 6 были сделаны с использованием системы Allergan AP Large (n = 669), 30 — с системой Allergan AP Standard (n = 1383) и 1 — с системой Ethicon Endosurgery Realize-C Band (n = 284). .

Выводы: Симптоматическое скольжение LAGB — сложная проблема. Мы продолжаем изучать другие дополнительные факторы, включая гендерные различия в отношении потери веса, стиля адаптации, лечения симптоматического рефлюкса и дисфагии в офисе, а также использование накладных «противоскользящих» швов каудально по отношению к бандажу на теле живота. .Мы повторно оценим различия между системами диапазонов, когда у нас будет больше людей в группе Ethicon. Однако представленные здесь данные дополнительно подтверждают мнение о том, что одновременное лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при первичной операции приводит к меньшему количеству ревизий LAGB. Следующим логическим шагом будет выполнение круропластики всем пациентам с LAGB. Это очень простой дополнительный шаг, который может вдвое сократить потребность в повторной операции. Основываясь на наших данных, мы рекомендуем круропластику всем пациентам с LAGB.

Сессия: Плакат
Номер программы: P070
Посмотреть плакат

2450

Связанные

«Вернуться в архив рефератов SAGES 2011

Лучше меньше, да лучше: одной круропластики достаточно для ревизии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Stål P, Lindberg G, Ost A, Iwarzon M (1999) Гастроэзофагеальный рефлюкс у здоровых субъектов: значение эндоскопических результатов, гистология, возраст и пол. Scand J Gastroenterol 34: 121–128

Артикул Google Scholar

О’Доннелл, Флорида, Таубман С.Б. (2016) Заболеваемость грыжей пищеводного отверстия диафрагмы у военнослужащих, действующий компонент, Вооруженные силы США, 2005–2014 гг. MSMR 23: 11–15

PubMed Google Scholar

Gordon C, Kang JY, Neild PJ, Maxwell JD (2004) Роль грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Aliment Pharmacol Ther 20: 719–732

CAS Статья Google Scholar

Callaway JP, Vaezi MF (2018) Хиатальные и параэзофагеальные грыжи. Clin Gastroenterol Hepatol 16: 810–813

Статья Google Scholar

Kohn GP, Price RR, Demeester SR, Zehetner J, Muensterer OJ, Awad Z, Mittal SK, Richardson WS, Stefanidis D, Fanelli RD (2013) Рекомендации по лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Surg Endosc 27: 4409–4428

Артикул Google Scholar

Sihvo EI, Salo JA, Rasanen JV, Rantanen TK (2009) Смертельные осложнения параэзофагеальной грыжи у взрослых: популяционное исследование. J Thorac Cardiovasc Surg 137: 419–424

Статья Google Scholar

Dellaportas D, Papaconstantinou I, Nastos C, Karamanolis G, Theodosopoulos T (2018) Большая параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: обязательна ли операция? Chirurgia (Bucur) 113: 765–771

Статья Google Scholar

Jassim H, Seligman JT, Frelich M, Goldblatt M, Kastenmeier A, Wallace J, Zhao HS, Szabo A, Gould JC (2014) Популяционный анализ экстренной и плановой герниопластики параэзофагеальной грыжи с использованием общенациональной стационарной выборки. Surg Endosc 28: 3473–3478

Артикул Google Scholar

Andrici J, Tio M, Cox MR, Eslick GD (2013) Хиатальная грыжа и риск пищевода Барретта. J Gastroenterol Hepatol 28: 415–431

Статья Google Scholar

10.

Wu AH, Tseng CC, Bernstein L (2003) Хиатальная грыжа, симптомы рефлюкса, размер тела и риск аденокарциномы пищевода и желудка. Рак 98: 940–948

Статья Google Scholar

11.

Munie S, Nasser H, Gould JC (2019) Варианты спасения при неудачной фундопликации. Curr Gastroenterol Rep 21:41

Артикул Google Scholar

12.

Al Hashmi AW, Pineton de Chambrun G, Souche R, Bertrand M, De Blasi V, Jacques E, Azagra S, Fabre JM, Borie F, Prudhomme M, Nagot N, Navarro F, Panaro F (2019 ) Ретроспективный многоцентровый анализ повторной лапароскопической антирефлюксной хирургии: консервативная или конверсионная фундопликация? Surg Endosc 33: 243–251

Артикул Google Scholar

13.

Koetje JH, Oor JE, Roks DJ, Van Westreenen HL, Hazebroek EJ, Nieuwenhuijs VB (2017) Одинаковая удовлетворенность пациентов, качество жизни и объективная частота рецидивов после лапароскопической пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с сеткой и без нее. Surg Endosc 31: 3673–3680

Артикул Google Scholar

14.

Хайдер М., Икбал А., Салинас В., Кару А., Миттал С.К., Филипи С.Дж. (2006) Хирургическое лечение рецидивирующей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Грыжа 10: 13–19

Статья Google Scholar

15.

Suppiah A, Sirimanna P, Vivian SJ, O’Donnell H, Lee G, Falk GL (2017) Временные модели рецидивов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и недостаточности пищеводного отверстия диафрагмы: качество жизни и рецидивы после повторной операции. Dis Esophagus 30: 1–8

CAS Статья Google Scholar

16.

Musunuru S, Gould JC (2012) Периоперационные результаты хирургических процедур по поводу симптоматической неэффективности фундопликации: ретроспективное исследование случай-контроль. Surg Endosc 26: 838–842

Артикул Google Scholar

17.

van Beek DB, Auyang ED, Soper NJ (2011) Всесторонний обзор лапароскопической повторной фундопликации. Surg Endosc 25: 706–712

Артикул Google Scholar

18.

Louie BE, Kapur S, Blitz M, Farivar AS, Vallieres E, Aye RW (2013) Длина и давление реконструированного нижнего пищеводного сфинктера определяется как закрытием голени, так и фундопликацией Ниссена. J Gastrointest Surg 17: 236–243

Статья Google Scholar

19.

Ясси Р., Ченг Л.К., Раджагопал В., Нэш М.П., Виндзор Дж. А., Пуллан А. Дж. (2009) Моделирование механической функции желудочно-пищеводного соединения человека с использованием анатомически реалистичной трехмерной модели. J Biomech 42: 1604–1609

CAS Статья Google Scholar

20.

Зифан А., Кумар Д., Ченг Л.К., Миттал Р.К. (2017) Трехмерная миоархитектура нижнего сфинктера пищевода и пищеводного пищеводного отверстия с использованием оптической микроскопии срезов.Научный доклад 7 (1): 1–8

CAS Статья Google Scholar

Souza MÂNE, Nobre RA, Bezerra PC, Dos Santos AA, Sifrim D (2017) Анатомические и функциональные недостатки диафрагмы голени у пациентов с эзофагитом. Нейрогастроэнтерол Мотил 29: e12899

Статья Google Scholar

Hunter JG, Smith CD, Branum GD, Waring JP, Trus TL, Cornwell M, Galloway K (1999) Неудачи лапароскопической фундопликации: паттерны неудач и ответ на пересмотр фундопликации.Ann Surg 230: 595–604

CAS Статья Google Scholar

23.

Lidor AO, Kawaji Q, Stem M, Fleming RM, Schweitzer MA, Steele KE, Marohn MR (2013) Определение рецидива после герниопластики параэзофагеальной грыжи: сопоставление симптомов и рентгенологических результатов. Surg 154: 171–178

Артикул Google Scholar

24.

Веланович В. (2007) Разработка инструмента оценки тяжести симптомов ГЭРБ-HRQL.Dis Esophagus 20: 130–134

CAS Статья Google Scholar

25.

Pohl H, Pech O, Arash H, Stolte M, Manner H, May A, Kraywinkel K, Sonnenberg A, Ell C (2016) Длина пищевода Барретта и риск рака: последствия для большой выборки пациентов с ранней аденокарциномой пищевода. Gut 65: 196–201

Статья Google Scholar

26.

Stefanidis D, Navarro F, Augenstein VA, Gersin KS, Heniford BT (2012) Лапароскопическое удаление фундопликации с преобразованием в обходной желудочный анастомоз по Roux-en-Y приводит к превосходному контролю рефлюкса и качеству жизни после неудачной фундопликации. Surg Endosc 26: 3521–3527

Артикул Google Scholar

27.

Soper NJ, Dunnegan D (1999) Анатомическая неудача фундопликации после лапароскопической антирефлюксной хирургии. Ann Surg 229: 669–677

CAS Статья Google Scholar

Лапароскопическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Ремонт грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Хиатальная грыжа :

Пищевод проходит через отверстие в диафрагме (т.е.е. пищеводный перерыв), поскольку он проходит через грудную клетку к брюшной полости, в конечном итоге заканчиваясь в желудке. Этого отверстия обычно достаточно для прохождения пищевода и ничего больше. Однако у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагма отверстие увеличивается. Описаны четыре различных типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Скользящая грыжа является наиболее распространенной из четырех, составляющих более восьмидесяти процентов всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Нижний сфинктер пищевода — зона высокого давления рядом с местом соединения желудка и пищевода — выходит из строя и позволяет содержимому желудка возвращаться в пищевод.

Симптомы :

Симптомы, связанные с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, разнообразны, но обычно включают:
Изжога — через 30-60 минут после еды
Срыгивание, усиливающееся в положении лежа
Чрезмерная отрыжка
Аспирация — заброс содержимого желудка в дыхательные пути
Астма — хронический результат аспирации
Боль в груди — жгучая боль в средней части груди
Затруднение глотания
Боль при глотании
Кровотечение
Перекручивание и перфорация желудка
Препятствие

Диагноз :

В постановке диагноза грыжи пищеводного отверстия диафрагмы вашему врачу могут помочь несколько исследований, в том числе:

Рентген грудной клетки:
Уровень жидкости в груди
Эзофаграмма:
Оценить функцию пищевода
Выявить структурные аномалии (скручивание желудка)
Выявить связанные проблемы (например,грамм. аспирация, плохое опорожнение желудка)
Верхняя эндоскопия:
Выявить повреждения, вызванные рефлюксом (например, эзофагит, пищевод Барретта, злокачественные новообразования)
Биопсия пищевода для оценки злокачественности
Манометрия пищевода:
Оцените функцию LES
Оценить волнообразные движения (двигательную функцию) пищевода

Хирургия :

Лапароскопическая круропластика и фундопликация по Ниссену — это процедура выбора для лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.Пациентам с параэзофагеальной грыжей, которая позволяет смещать глазное дно в грудную клетку выше соединения GE, или пациентам с другими органами брюшной полости (например, селезенкой, толстой кишкой, печенью), смещенными в грудную клетку, следует срочно лечить. Ремонт поможет предотвратить такие осложнения, как кровотечение, нарушение работы кишечника, удушение и тому подобное. Плановая пластика рекомендуется только бессимптомным пациентам со скользящей грыжей. Эту группу бессимптомных пациентов также можно наблюдать за хирургическим вмешательством только при появлении симптомов.

Раньше открытая операция была единственным вариантом восстановления. Такой подход связан с более длительным периодом восстановления и большим болезненным разрезом. Благодаря новому минимально инвазивному подходу хирургическое вмешательство теперь является жизнеспособной начальной терапией даже для бессимптомных пациентов.

Лапароскопическая круропластика и фундопликация по Ниссену выполняются через пять разрезов в четверть дюйма, через которые помещаются камера и инструменты. Грыжа сокращается от груди до живота.Это может потребовать отделения органов брюшной полости от легких и средних структур грудной клетки. Затем перерыв снова приближается к соответствующему размеру. Некоторые грыжи настолько велики, а ткани настолько бедны, что для предотвращения рецидива необходимо использовать протезный материал. После адекватного восстановления перерыва создается новый нижний пищеводный клапан путем обертывания двухсантиметровой части желудка вокруг самой нижней части пищевода. Затем этот воротник прикрепляется к жестким волокнам диафрагмы.Процедура обычно длится от двух до четырех часов в зависимости от размера и содержимого грыжи. На следующее утро пациентов начинают принимать прозрачные жидкости, а днем их выписывают. Открытая хирургическая техника включает разрез верхней части живота диаметром 8-10 дюймов с пребыванием в больнице 5-7 дней.

Доктор Францидес инициировал и завершил 10-летнее проспективное рандомизированное исследование, в которое он включил пациентов, перенесших лапароскопическую пластику грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с использованием сетки и без нее.Он обнаружил, что вместо 20-35% частоты рецидивов использование сетки уменьшит или устранит рецидивы. Это исследование было опубликовано в 2002 году в Архиве хирургии.

Восстановление :

Пациенты быстрее выздоравливают после лапароскопической круропластики и фундопликации по Ниссену. Возврат к занятиям может произойти в течение 2-7 дней по сравнению с 4-6 неделями при открытом подходе. При лапароскопической технике раневые инфекции возникают реже. Также сообщалось о меньшей боли при лапароскопии.Что наиболее важно, более чем у девяноста процентов пациентов через десять лет после процедуры симптомы отсутствуют.

Соответствующие ссылки

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; Frantzides CT , Carlson M. (в Интернете / epocrates) https://online.epocrates.com/u/2963735/Hiatal+hernia

Frantzides, C.T. , Мадан А.К., Карлсон М.А., Зени Т.М., Зографакис Дж. Г., Мур Р. Э., Мейзельман М., Луу М., Айомамитис Г. Лапароскопическая ревизия неудачной фундопликации и хиатальной герниорафии.J. Laparosc. Adv. Surg. Tech. 19 (2): 133-139, 2009

Францидес, Коннектикут , Карлсон М; Лапароскопическая хиатальная герниорафия; В Атласе минимально инвазивной хирургии Frantzides, Carlson (ed.) Elsevier 2008.

Frantzides, C.T. , Мадан А.К., Зографакис Дж. Г., Смит К. Лапароскопическое восстановление герметичной диафрагмальной грыжи. J Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. 17: 39-42, 2007.

Carlson MA, Frantzides, C.T. Лапароскопическое лечение параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.Surg. Endosc. 18 (12): 1821, 2005

Madan AK, Frantzides, C.T. , Patsavas KL; «Миф о коротком пищеводе»; Хирургическая эндоскопия 18 (1): 31-34, 2004

Carlson MA, Frantzides, C.T. : Пластика диафрагмальной грыжи, армированная сеткой (В: В. Шумпелик, Л. М. Найхус (ред.) Springer: Meshes: Benefits and Risks pp. 28-289, 2003

Frantzides, C.T. , Madan AK, O’Leary PJ, Losurdo J. Лапароскопическое восстановление рецидивирующей хронической травматической диафрагмальной грыжи; Американский хирург 69 (2): 160-162, 2003

Францидес К.T. , Мадан А.К., Карлсон М.А.: проспективное рандомизированное исследование пластыря из политетрафторэтилена (ПТФЭ) по сравнению с простой круропластикой при большой грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Arch. Сургут, 137: 649-652,2002

Frantzides C.T. , Карлсон Массачусетс: Параэзофагеальная грыжа в: Бейкер, Р. Дж. И Фишер Дж. Э. (ред.), «Мастерство хирургии», Little Brown, четвертое издание, 2001 г.

Францидес К.Т. , Карлсон М.А.: Лапароскопическое лечение врожденной диафрагмальной грыжи у взрослого: отчет о болезни.Лапароскопический Adv. Surg. Техн., 10: 287-90, 2000.

Францидес CT , Карлсон, Массачусетс, и Ричардс К.Г. Лапароскопическая пластика большой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с помощью политетрафторэтилена. Surg Endosc. 13: 906-908, 1999.

Frantzides CT , Carlson MA: Протезирование задней круропластики во время лапароскопической грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Surg Endosc 11: 769-771, 1997

Хиатопластика с укреплением ножек ножки в сравнении с хиатопластикой только при лапароскопической рукавной гастрэктомии

Введение .У пациентов с ожирением и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (HH) возможна лапароскопическая рукавная гастрэктомия (LSG) с круропластикой, но использование армирования голеней протезной сеткой обсуждается. Цель состояла в том, чтобы сравнить результаты закрытия пищеводного отверстия диафрагмы с или без поддержки сеткой во время LSG. Методы . Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) оценивалась с помощью опросника «Качество жизни, связанное со здоровьем» (GERD-HRQL) до и после операции в двух последовательных сериях пациентов с пищеводным перерывом ≤ 4 см ².После LSG пациентам в группе A (12) была выполнена простая круропластика, тогда как пациентам группы B (17) была добавлена рассасывающаяся сетка для поддержки голеней. Результатов . При среднем сроке наблюдения 33,2 и 18,1 месяца для групп A и B, соответственно (), средние дооперационные баллы GERD-HRQL, составляющие 16,5 и 17,7 (), в послеоперационном периоде составили 9,5 и 2,4 (). В группе A не было разницы между до- и послеоперационными баллами (), тогда как в группе B наблюдалась очень значимая разница (). Разница (Δ) при сравнении средних показателей до и после операции между двумя группами значимо свидетельствовала в пользу размещения сетки (). Выводы . У пациентов с ожирением с ГГ и ГЭРБ легкой-средней степени симптомы рефлюкса значительно улучшаются при среднесрочном наблюдении после круропластики с подкреплением голеней во время LSG по сравнению с ними.

1. Введение

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (HH) и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) часто являются сопутствующими состояниями и чаще встречаются у пациентов с ожирением, чем у пациентов без ожирения [1]. Распространенность ГГ у пациентов с ожирением колеблется от 5 до 50% [2–4]. Несколько факторов способствуют развитию ГГ: повышенное внутрибрюшное давление, увеличение висцерального жира, врожденные аномалии пищеводно-пищеводного перехода и хронический рефлюкс [5, 6].Пациенты, которые являются кандидатами на бариатрическую операцию, часто поступают с ГЭРБ с частотой 50–70% случаев [5, 6]. Лечением выбора у пациентов с ожирением и симптомами ГЭРБ является лапароскопический желудочный анастомоз по Ру (LRYGB) [7, 8]. Однако пациенты чаще предпочитают лапароскопическую рукавную гастрэктомию (LSG), которая, по мнению пациентов, связана с более низкой заболеваемостью и не требует длительного приема витаминов и элементарных питательных веществ; стоимость которых не покрывается системой здравоохранения.

LSG в настоящее время является наиболее распространенной хирургической процедурой для лечения патологического ожирения как в Европе, так и в США [9, 10], но ее результаты в отношении симптомов ГЭРБ противоречивы [11–13]. Некоторые авторы сообщают об улучшении симптомов после потери веса, в то время как другие сообщают о ГЭРБ de novo у пациентов, у которых до операции не было симптомов [11–13].

При наличии ДГ одновременный ремонт возможен и рекомендуется во время МСУ [14, 15]. Было предложено две методики: после вправления брюшной полости грыжи желудка и брюшного отдела пищевода диафрагмальные ножки сшиваются спереди или, предпочтительно, сзади (простая круропластика) [16].После круропластики ножки диафрагмы могут быть поддержаны неабсорбируемой сеткой, хотя, как сообщается, использование этого типа сетки связано с более высоким риском стриктуры, эрозии или перфорации пищевода [17]. В качестве альтернативы можно укрепить ножки диафрагмы рассасывающимся синтетическим пластырем, фиксируемым рассасывающимися липучками [16, 18]. Этот пластырь вызывает развитие грануляционной ткани и неоангиогенез на уровне ножек и полностью реабсорбируется через шесть-восемь месяцев [16, 18].Фиброзная ткань, которая остается после рассасывания сетки, предназначена для снижения риска рецидива ГГ [16, 18].

Целью данного ретроспективного исследования было сравнение результатов простой задней круропластики и усиленной круропластики во время LSG с точки зрения симптомов ГЭРБ у пациентов с размером области пищеводного отверстия диафрагмы ≤ 4 см ².

2. Материалы и методы

Это ретроспективный анализ проспективно собранных данных. Были получены одобрение институционального наблюдательного совета и информированное согласие всех отдельных участников, включенных в исследование.С октября 2006 года по апрель 2017 года 157 пациентов с ожирением прошли LSG в «Clinica Chirurgica e Tecnologie Avanzate», отделении общей хирургии и хирургических специальностей «Paride Stefanini», Policlinico Umberto I, Римский университет «Сапиенца», Италия, в отделении, которое в основном был посвящен малоинвазивной онкологической хирургии. Лапароскопическая хиатопластика пациентам с ожирением проводилась с мая 2011 года.

При поступлении пациенты были оценены в соответствии с национальными и международными рекомендациями [19], как сообщалось ранее [20], и включены в исследование.Критериями исключения были индекс массы тела (ИМТ) <35 кг / м ², пациенты с недопустимо высоким риском общей анестезии и индукции пневмоперитонеума, зона перерыва> 4 см ², сладкоежки, беременность, употребление алкоголя или наркотиков, и тяжелые психические расстройства. Размер ДГ оценивали до операции с помощью эндоскопии. Площадь пищеводного перерыва рассчитывалась интраоперационно как площадь ромбовидного пространства, пересекаемого пищеводом [16].

Пациентам с ДГ и размером диафрагмы ≤ 4 см ² прошли LSG, репозицию грыжи и простую круропластику (группа A) до появления рассасывающегося пластыря в нашей больнице или LSG, пластику грыжи и круропластику, усиленную рассасывающимся пластырем размещение (группа Б), впоследствии.Симптомы ГЭРБ оценивались с помощью опросника качества жизни, связанного со здоровьем (GERD-HRQL) до и после операции [21]. В послеоперационном периоде рецидив ГГ оценивали путем проглатывания бария.

2.1. Опросник

Качество жизни, связанное со здоровьем, связанное с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (GERD-HRQL) — это опросник самооценки пациента, состоящий из 10 вопросов, которые специально исследуют симптомы GERD, каждый из которых имеет оценку от 0 (отсутствие симптомов) до 5 ( тяжелые симптомы), общая сумма баллов может варьироваться от 0 до 50 [21].

2.2. Хирургическая техника

Операция проводилась с пациентом, лежащим на спине, крутым анти-Тренделенбургским положением и операционным столом, наклоненным правой стороной вниз, чтобы улучшить экспозицию операционного поля. Хирург встал между ног пациента.

Пневмоперитонеум был установлен с помощью оптического троакара и оптики 30 °. Первый 12-миллиметровый троакар вводили слева от средней линии в точке соединения двух верхних третей и нижней трети линии между мечевидным отростком и пупком.Второй и третий троакары диаметром 12 мм были размещены вдоль левой и правой параректальных линий на два пальца ниже реберных дуг. Четвертый 5-миллиметровый троакар был помещен в субксифоидную позицию справа от средней линии, а пятый 5-миллиметровый троакар был установлен в левом подреберье вдоль передней подмышечной линии [20]. Первым этапом процедуры было разделение прикреплений большой кривизны желудка к большому сальнику с помощью радиочастоты (слияние тканей LigaSure ™, Covidien, Мэнсфилд, Массачусетс, США) или ультразвука (Ультрацизия, гармонический скальпель, Ethicon Endo-Surgery , Цинциннати, Огайо, США), начиная с 5 см от привратника и продолжая перорально до угла Гиса.Были обнажены левый и правый пучки правой ножки пищеводного отверстия диафрагмы, а верхняя часть желудка, желудочно-пищеводный переход и нижняя часть пищевода были мобилизованы по окружности до тех пор, пока желудок и приблизительно 4 см внутрибрюшного пищевода не уменьшились в брюшной полости. Затем LSG выполняли с помощью линейного степлера (Echelon Flex Powered Endopath, Ethicon Endo-Surgery, Johnson & Johnson, Цинциннати, Огайо), начиная с 2 зеленых или черных картриджей в антральном отделе, затем 2–4 зеленых картриджей на теле и дно, все усилено Seam-guard® (Gore & Associates, Inc., Newark, Delaware, USA), начиная с 5 см проксимальнее привратника под контролем орогастрального бужа 36 Fr, уложенного вдоль меньшей кривизны желудка. После создания рукава в группе A левый и правый пучки правой голени были сшиты вместе сзади к пищеводу с установленным бужем двумя или тремя стежками нерассасывающейся плетеной полиэфирной нити 2.0 (Ethibond, Ethicon, Cincinnati, Ohio. , США). В группе B после закрытия пищеводного отверстия диафрагмы использовалась U-образная впитывающаяся синтетическая повязка на основе полигликолевой кислоты и триметиленкарбоната (сетка Bio-A®, Gore & Associates, Inc., Ньюарк, Делавэр, США) фиксировали рассасывающимися кнопками (AbsorbaTack 5 мм Fixation Device, Covidien, Mansfield, Massachusetts, USA) к ножкам. Были приняты меры, чтобы не допускать контакта сетки и кнопок с пищеводом. После удаления бужа резецированная часть желудка была извлечена после увеличения области троакара над пупком.

2.3. Показатели результатов

Первичной конечной точкой было улучшение симптомов ГЭРБ, что зафиксировано оценкой баллов в анкете ГЭРБ-HRQL до и после операции в двух группах.Вторичными конечными точками были время операции, коэффициент конверсии, интра- и послеоперационные осложнения (согласно классификации Clavien-Dindo [22]), пребывание в больнице, смертность, послеоперационный ИМТ и процент потери индекса избыточной массы тела (% EBMIL). В случае утечек они были классифицированы в соответствии с консенсусным заявлением Международной экспертной группы по рукавной гастрэктомии [15].

2.4. Статистический анализ

Статистический анализ был выполнен с использованием теста t , и данные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение (SD).Для оценки различий внутри групп использовался точный тест Фишера. Значение вероятности () ниже 0,05 считалось статистически значимым. Все статистические анализы были выполнены с помощью программного обеспечения SPSS 19.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США).

3. Результаты и обсуждение

3.1. Результаты

Из общей серии 157 пациентов, перенесших LSG, 12 пациентам с HH была выполнена простая круропластика с мая 2011 г. по март 2014 г. (группа A), а 21 пациенту с HH была выполнена круропластика с сетчатой опорой с апреля 2014 г. по апрель 2017 г. ( группа Б).Среди пациентов группы B у 1 был перерыв пищевода размером более 4 см ² и он был исключен из настоящего анализа, а 3 пациента были потеряны при последующем наблюдении, в результате чего 12 и 17 пациентов остались в группах A и B соответственно. которые были доступны для исследования.

В таблицах 1 и 2 показаны характеристики пациентов. Перед операцией единственной статистически значимой разницей, которая наблюдалась между двумя группами, была частота предоперационной диагностики ГГ, более частая в группе B () (Таблица 2).Однако не наблюдалось значительных различий между двумя группами в частоте симптомов ГЭРБ и эзофагита (таблица 2).


	Группа A	Группа B	значение

Отношение полов (F: M)	1,0000
Средний возраст ± стандартное отклонение, лет (диапазон)	46,4 ± 11 (32–65)	48.4 ± 9,2 (31–63)	0,5918
ИМТ до операции ± стандартное отклонение, кг / м ² (диапазон)	42,1 ± 8,3 (35–61)	43,5 ± 4,7 (35–51)	0,5757
T2DM, n (%)	6 (50)	11 (64,7)	0,4713
Гипертензия, n (%)	7 (58446	7 (58446	7) (47,05)	0,7104
Синдром апноэ во сне, n (%)	9 (75)	11 (64.: постоянное положительное давление в дыхательных путях.


	Группа A	Группа B	значение

GERD пациенты с симптомами 66,6)	9 (52,9)	0,7032
Предоперационная диагностика ГГ, n (%)	6 (50)	15 (88.2)	0,0382
Интраоперационная диагностика ГГ, n (%)	6 (50)	2 (11,7)	0,0382 2
эзофагит
эзофагит (%)	4 (33,3)	4 (23,5)	0,6828
Искоренены Helicobacter pylori , n (%)	3 (25)	8 (47 470441)

ГЭРБ: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; HH: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.Жирным шрифтом выделены статистически значимые различия.

Средняя продолжительность операции в группах A и B составила 195,4 ± 51,9 минут (диапазон 130–300 минут) и 184,3 ± 39,09 минут (диапазон 130–300 минут), соответственно (). Во время операции между двумя группами наблюдалась статистически значимая разница в частоте интраоперационной диагностики HH () (Таблица 2). Конверсии в открытую операцию, послеоперационных осложнений или летальности не наблюдалось в двух группах (таблица 3).Среднее время пребывания в стационаре составило 5,6 ± 1,3 дня (диапазон 3–8 дней) и 5 ± 1,06 дня (диапазон 3-7 дней) для групп A и B, соответственно () (Таблица 3).

41 1.0000 n (%)


	Группа A	Группа B	значение

Среднее время работы ± SD6	130,4 51,9 (диапазон) –300)	184,3 ± 39,09 (130–300)	0,5326
Конверсия, n (%)	0	0	1.0000
Осложнения, n (%)	0	0	1.0000
Утечки, n (%)	0	0	5 (41,6)	3 (17,6)	0,2180
Холецистэктомия	4 (33,3)	3 (17,6)	ERCP 0,4029
ERCP 0,4029	1 (8.: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография / эндоскопическая сфинктеротомия.

При среднем сроке наблюдения 33,2 ± 16,3 месяца (диапазон 14–72 месяцев) и 18,1 ± 11,3 месяца (диапазон 1–38 месяцев) () для групп A и B, соответственно (таблица 4), ИМТ после операции был ниже, а% EBMIL был выше в группе A по сравнению с группой B со статистически значимой разницей (таблица 4). Межгрупповая оценка показала высокую статистически значимую разницу при сравнении результатов опроса до и после операции в группе B (Таблица 5).Статистически значимых различий не наблюдалось при сравнении средних показателей GERD-HRQL между двумя группами до и после операции, хотя разница (Δ) между средними баллами GERD-HRQL до и после операции между двумя группами была статистически значимой в пользу пластыря. размещение () (Таблица 5).


	Группа A	Группа B	значение

Среднее время наблюдения ± SD, мес. (Диапазон)2 ± 16,3 (14–72)	18,1 ± 11,3 (1–38)	0,0066
Послеоперационный ИМТ ± SD, кг / м ² (диапазон)	29,7 ± 4,1 (22–36 )	32,8 ± 3,2 (26–40)	0,0317
% EBMIL ± SD (диапазон)	74,1 ± 23,1 (39–118)	57,8 ± 15,7 (31–88)	0,0315

SD: стандартное отклонение; ИМТ: индекс массы тела; EBMIL: избыточная потеря индекса массы тела.Жирным шрифтом выделены статистически значимые различия.

9044 SD (среднее значение до операции) ± 16,6 (0–45)


	Группа A	Группа B	значение

17,7 ± 14,1 (0–45)	0,8379
Средний послеоперационный балл GERD-HRQL ± SD (диапазон)	9.5 ± 14,6 (0–42)	2,4 ± 4,7 (0–15)	0,0712
значение	0,2793	0,0002	â €
Δ среднее значение GER SD	−7 ± 2	−15,3 ± 9,4	0,0058

SD: стандартное отклонение. Жирным шрифтом выделены статистически значимые различия. Δ: разница.

При оценке только дисфагии по пунктам 7 и 8 вопросника средний балл до операции был равен 1.58 ± 2,94 (диапазон 0–8) и 2,53 ± 3,56 (диапазон 0–12) для групп A и B соответственно (). Средние послеоперационные баллы составили 0,92 ± 2,87 (диапазон 0–10) и 0,88 ± 1,90 (диапазон 0–7) для групп A и B соответственно (). Разница между до- и послеоперационными средними показателями дисфагии в двух группах была статистически значимой в пользу размещения пластыря ().

Симптомы ГЭРБ de novo наблюдались в одной группе пациентов A (оценка GERD-HRQL: до операции 0, послеоперационная 13) и у одного пациента группы B (оценка GERD-HRQL: до операции 0, послеоперационная 12).Рецидив HH наблюдался у двух пациентов группы A (16,6%), которым было выполнено ревизионное лапароскопическое шунтирование желудка в период от одного до двух лет после LSG по поводу тяжелых симптомов ГЭРБ, подтвержденных тестом pH-манометрии (послеоперационные GERD-HRQL баллы 42 и 35, соответственно). У одной из этих двух пациенток тяжелые симптомы ГЭРБ значительно усилились после беременности. В группе В рецидивов ГГ не наблюдалось

3.2. Обсуждение

Лечением выбора у пациентов с ожирением и симптомами ГЭРБ является лапароскопический желудочный анастомоз по Ру [7, 8].Однако пациенты чаще предпочитают лапароскопическую рукавную гастрэктомию (LSG), которая, по мнению пациентов, ассоциируется с более низкой заболеваемостью и не требует длительного приема витаминов и элементарных питательных веществ; стоимость которых должны нести сами пациенты. Однако LSG нельзя предлагать тучным пациентам с тяжелой ГЭРБ или сладкоедам, и LRYGB оказался отличным вариантом в этих случаях [23]. Первая LRYGB в авторском отделении была проведена в марте 2016 года, и с тех пор эту процедуру прошли девять пациентов.Хиатопластика с наложением пластыря была выполнена четырем из этих девяти пациентов. Показанием к выполнению LRYGB были пациенты с ожирением с симптомами ГЭРБ и / или сладким питанием.

Настоящее исследование представляет собой ретроспективный анализ двух последовательных серий пациентов с патологическим ожирением с ГГ, перенесших LSG и один из двух типов закрытия пищеводного отверстия диафрагмы, а именно простую заднюю круропластику или заднюю круропластику, усиленную синтетическим пластырем. Круропластика с подкладкой сеткой была связана с лучшими результатами с точки зрения контроля симптомов ГЭРБ по сравнению с одной круропластикой.Две группы были идентичны с точки зрения предоперационных антропометрических характеристик и симптомов ГЭРБ, и распределение пациентов в две группы исследования основывалось только на наличии рассасывающейся сетки в больнице.

Усиленная круропластика во время LSG у пациентов с большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы была предложена для предотвращения рецидива с хорошими результатами [16]. В настоящей серии площадь пищеводного отверстия диафрагмы составляла ≤ 4 см ². Авторы предположили, что усиленная круропластика рассасывающимся пластырем во время LSG может обеспечить лучшие результаты с точки зрения предотвращения рецидивов HH и контроля симптомов ГЭРБ по сравнению с простой задней круропластикой даже у пациентов с небольшими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.Эта гипотеза была основана на наблюдении, что у пациентов с ожирением диафрагмальные ножки существенно ослаблены, особенно правый пучок правой ножки, даже если область пищеводного отверстия диафрагмы не расширена широко. Для целей настоящего исследования пациенты с перерывом пищевода размером более 4 см ² были исключены из анализа.

В двух последовательных сериях послеоперационный ИМТ был ниже, а% EBMIL был выше в группе с более длительным периодом наблюдения (группа А), как и ожидалось.Напротив, довольно неожиданным оказалось статистически значимое различие, которое наблюдалось при сравнении результатов анкетирования до и после операции в группе B, то есть группе с более высоким ИМТ и более низким% EBMIL (Таблица 5). Тот факт, что этот эффект наблюдался у пациентов с еще не оптимальным средним контролем веса, подтверждает гипотезу о том, что поддержка ножек действительно может быть полезной для контроля ГЭРБ у этих пациентов, поскольку это была единственная различающаяся переменная.Этот результат, по-видимому, противоречит гипотезе о том, что улучшение симптомов ГЭРБ после приема только LSG может быть связано с последствиями потери веса, такими как снижение внутрибрюшного давления или другими факторами, включая ускоренное опорожнение желудка и снижение секреции желудочной кислоты [24, 25 ]. Основываясь на настоящем исследовании, на самом деле кажется, что фактором, способствующим послеоперационному улучшению симптомов ГЭРБ после LSG, может быть техника закрытия пищеводного отверстия диафрагмы.

По опыту авторов, увеличение репарации HH во время LSG было связано с рекомендацией, описанной в литературе, предлагающей более агрессивный подход к идентификации любого HH и его репарации, когда он присутствует [15].

Результаты простой круропластики при LSG до сих пор остаются спорными [1, 26, 27]. Soricelli et al. сообщили об исследовании, в котором 97 пациентов, получавших LSG и заднюю круропластику, сравнивались с 281 пациентом, которые прошли только LSG [1]. При среднем периоде наблюдения 18 месяцев, оценивающем ремиссию, улучшение, стойкость и de novo симптомы ГЭРБ, лучшие результаты наблюдались у пациентов, перенесших восстановление HH [1]. Улучшение симптомов ГЭРБ через 6 и 12 месяцев наблюдения было подтверждено также Daes et al.в когорте из 134 пациентов [26]. Вместо этого Santonicola et al. сообщили о серии из 78 пациентов, которым выполняли LSG с сопутствующим восстановлением HH с помощью задней круропластики, и не наблюдалось значительного уменьшения симптомов ГЭРБ при среднем периоде наблюдения 14,6 месяцев [27].

В литературе сообщается о небольшом количестве исследований по ремонту ДГ с армированием сеткой [16, 18]. В большинстве работ сообщается о результатах простой передней или задней круропластики [1, 26, 27]. Эль Чаар и др. сообщили об исследовании, в котором сетка устанавливалась по усмотрению хирургов после задней круропластики в случае измерения HH> 3 см ², показав улучшение послеоперационных симптомов ГЭРБ с установкой сетки или без нее [18].Ruscio et al. сравнивали простую пластику хиатопластики с усиленной у пациентов с размером перерыва диафрагмы ≤ 4 см ² против 4–8 см ², соответственно [16]. Несмотря на разные размеры перерывов в двух группах, пациенты, перенесшие LSG и усиленную хиатопластику, имели лучшие результаты с точки зрения контроля симптомов ГЭРБ через 19 месяцев после операции по сравнению с пациентами, перенесшими простую круропластику [16]. В этом исследовании рецидив ГЭРБ был нулевым [16].

Другим важным аспектом является то, что осложнения, связанные с установкой сетки, не наблюдались ни в данной серии, ни в какой-либо другой опубликованной в отношении закрытия пищеводного отверстия диафрагмы во время бариатрических процедур [16, 18, 28].Сетка и липучки, используемые в этой серии, рассасываются, и через год после операции не наблюдается остаточного материала в области пищеводного отверстия диафрагмы [16]. Сетка поглощается телом и заменяется в соотношении 1: 1 собственным коллагеном типа I. В литературе использование рассасывающейся сетки ассоциируется с отсутствием осложнений, связанных с сеткой [17, 29–31], по сравнению с установкой не рассасывающейся сетки, при которой осложнения, связанные с сеткой, составляют от 1,3% до 20% [32–34] .

Слабыми сторонами настоящего исследования являются его ретроспективный характер, небольшой размер выборки в обеих группах, отсутствие стандартизированного времени заполнения анкеты и отсутствие данных предоперационной рН-манометрии перед МСУ для более объективной оценки ГЭРБ.Более того, продолжительность наблюдения в группе B недостаточна, чтобы сделать окончательные выводы относительно отдаленных исходов ГЭРБ. Наконец, сообщается, что чувствительность и специфичность опросников для выявления ГЭРБ колеблются от 65% до 75% [35, 36].

4. Выводы

В заключение, у пациентов с ДГ размером до 4 см ² закрытие пищеводного отверстия с установкой сетки или без нее для усиления пищеводного перерыва во время LSG возможно и безопасно. Послеоперационные симптомы ГЭРБ улучшаются при использовании обоих методов, но улучшение статистически значимо только при использовании сетки ().Более того, разница (Δ) между до- и послеоперационными средними баллами GERD-HRQL в двух группах была статистически значимой () и в пользу размещения пластыря. В любом случае для подтверждения этих данных требуется более длительное наблюдение в группе B.

Согласно имеющимся данным, LSG с простой круропластикой у пациентов с симптоматической тяжелой GERD не показана, и LRYGB является лечением выбора для этих пациентов. Однако у пациентов с легкими / умеренными симптомами рефлюкса LSG с круропластикой и наложением пластыря показала интересные послеоперационные результаты GERD в данной серии, принимая во внимание также частые потребности пациентов в получении LSG, а не в обход желудочного анастомоза.Для лучшей оценки этих результатов необходимы дальнейшие исследования, включая оценку pH-манометрии, более крупные серии пациентов с более длительным периодом наблюдения и рандомизированный дизайн исследования.

Конфликт интересов

Андреа Балла, Сильвия Куаресима, Пьетро Урси, Ардит Сейтай, Ливия Пальмиери, Данило Бадиали и Алессандро М. Паганини не имеют конфликтов интересов или финансовых связей, о которых следует раскрывать.

Меньше значит больше: одной круропластики достаточно для ревизионной хирургии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Хирургическая эндоскопия

https: // doi.org / 10.1007 / s00464-020-07897-7

2020 SAGES ORAL

Меньше — значит больше: для ревизионной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы достаточно одной круропластики

Операция

RobertNguyen1 · ColinP. Dunn1,2 · LukePutnam1,2 · PaulWon1 · TanuPatel1 · StephanieBrito1 ·

NikolaiA.Bildzukewicz1,2 · JohnC.Lipham1,2,3

Получено: 7 апреля 2020 г. / Принято: 5 августа 2020 г.

Реферат

Предыстория Рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы после антиретровирусной хирургии является обычным явлением в прошлом исследования, сообщающие о частоте рецидивов

10–15%.Большинство пациентов испытывают облегчение от симптомов ГЭРБ после первоначального лечения; однако у тех, кто страдает рецидивом

, симптомы могут быть достаточно серьезными, чтобы потребовать повторной операции. Хотя стандартом лечения является пересмотр фундопликации

или преобразование ее в магнитное увеличение сфинктера (MSA) в дополнение к повторной круропластике, очевидно, что

при интактной фундопликации все, что необходимо, — это повторная круропластика. для облегчения симптомов пациентов.Другими словами,

слов исправьте только то, что сломано.

Методы Был проведен ретроспективный обзор пациентов с симптоматическим рецидивом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, перенесших повторную операцию в период с

января 2011 г. по сентябрь 2018 г. Пациенты, которым была выполнена ревизионная «круропластика», сравнивались

с «круропластикой» плюс некоторые другие ревизии (ревизия фундопликации или удаление и установка MSA). Были собраны демографические данные,

оперативных данных и послеоперационных исходов.

Результаты Выявлено 73 пациента. Среднее время до рецидива после первой процедуры составило 3,7 (1,9–8,2) года. Тридцать

два процента пациентов имели симптомы ГЭРБ более 10 лет. Только 26 пациентам была выполнена круропластика.

Сорок семь пациентов перенесли круропластику плюс ревизия фундопликации. Не было значительных различий в

операциях (только круропластика 2,4 часа, полная ревизия 2,8 часа, p = 0,75) или послеоперационных осложнениях между двумя группами.Пациенты

имели среднее время наблюдения 1,64 года. Из 73 пациентов у 8 был последующий рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Частота рецидивов

для пациентов с только круропластикой составила 11%, а частота рецидивов для группы полной ревизии составила 12% (p = 1,00).

Заключение Сохранение интактной фундопликации во время ревизионной операции не повлияло отрицательно на результаты хирургического вмешательства.

Эти данные указывают на роль пластики только грыжи при рецидивирующих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Ключевые слова Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы · Ревизия · Круропластика · Фундопликация

Распространенность грыжи пищеводного отверстия диафрагмы среди взрослого населения составляет

, по оценкам, 15–20% [1–3], 10% из которых параэзофиты-

возрастные грыжи [4]. Эти грыжи тесно связаны с

гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и ухудшают качество жизни, а также увеличивают риск развития пищевода Барретта

, аденокарциномы пищевода, заворота желудка и ущемления

[50005

10].После первоначального ремонта у до 15% из

пациентов развивается симптоматический рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

, требующий повторного хирургического вмешательства [11–13].

Ревизионная хирургия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы традиционно включает повторную операцию

круропластику и фундопликацию. Эта операция является сложной с технической точки зрения и связана с повышенной заболеваемостью [14]. Недавние исследования, включая систематический обзор

, продемонстрировали частоту осложнений около 20% [15, 16].На самом деле

, серьезные осложнения, такие как желудочные и пищеводные

и другие интервенционные Te

Роберт Нгуен и Колин П. Данн внесли равный вклад в эту работу

Электронные дополнительные материалы Онлайн-версия этой статьи

(https: //doi.org/10.1007/s0046 4-020-07897-7) содержит

дополнительных материалов, которые доступны авторизованным пользователям.

* Джон С. Липхэм

[email protected]

1 Отделение верхних отделов желудочно-кишечного тракта и общей хирургии, Университет

, Южная Калифорния, Лос-Анджелес, Калифорния, США

2 Пресвитерианская пищеварительная больница Мемориала Хоага

Институт

, Ньюпорт-Бич, Калифорния , США

3 Медицинский центр Кека в США, Южный университет

California, 1510 San Pablo St # 514, LosAngeles, CA

USA

Содержание предоставлено Springer Nature, применяются условия использования . Права защищены.

Проспективное рандомизированное исследование лапароскопической пластики из политетрафторэтилена (ПТФЭ) по сравнению с простой круропластикой при большой грыже пищеводного отверстия диафрагмы | Минимально инвазивная хирургия | JAMA Surgery

Гипотеза Большие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы склонны к разрыву, что приводит к повторной грыже, если их лечить простой круропластикой. Использование сетки может снизить частоту повторной грыжи при лапароскопической пластике больших грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Дизайн Проспективное рандомизированное контролируемое исследование.

Настройка Частная больница при университете.

Пациенты Семьдесят два человека, перенесшие лапароскопическую фундопликацию по Ниссену, с грыжевым дефектом более 8 см в диаметре.

Вмешательство Фундопликация по Ниссену с задней круропластикой (n = 36) по сравнению с фундопликацией по Ниссену с задней круропластикой и накладкой из политетрафторэтиленовой (ПТФЭ) сетки (n = 36).

Основные показатели результатов Рецидивы, осложнения, пребывание в больнице, время операции и стоимость.

Результаты Пациенты в обеих группах находились в больнице примерно одинаково, но в группе с ПТФЭ было более длительное время операции. Стоимость ремонта в группе с протезом была на 960 ± 70 долларов больше. Осложнения были незначительными и одинаковыми в обеих группах. Было 8 рецидивов грыжи (22%) в группе первичной пластики и ни одного в группе ПТФЭ ( P <.006).

Заключение Использование ортопедической арматуры круропластики при больших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы может предотвратить рецидивы грыжи.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ техника произвела революцию в подходах к пластике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Традиционно расширенный перерыв ушивают узловыми крупными швами. ¹ Этот метод подвержен сбоям и повторному обращению. Одно исследование 87 повторных операций по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни показало, что 72% пациентов испытали неэффективность антирефлюксной процедуры из-за разрушения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.²

Недавнее исследование показало, что лапароскопический доступ может уступать открытому доступу при большой грыже пищеводного отверстия диафрагмы. ³ Тем не менее, частота рецидивов открытой простой круропластики в их исследовании все еще составляла 15%. Другие продемонстрировали такую же высокую частоту рецидивов (10-50%) даже при открытом доступе. ⁴ ^{, 5} Восстановление диафрагмы может быть более восприимчивым к нарушениям из-за повторяющихся стрессов, таких как кашель, напряжение, чихание и смех.Протезы эффективно используются при других фасциальных дефектах, таких как паховые грыжи ⁶ и вентральные грыжи. ⁷ Предыдущие предварительные отчеты нашей группы описывали использование политетрафторэтилена (ПТФЭ) для пластики больших грыж пищеводного отверстия диафрагмы. ⁸ ^{, 9} Однако ни одно исследование со значительной выборкой не сравнивало это восстановление с простой круропластикой. Таким образом, было проведено проспективное рандомизированное исследование для сравнения использования ПТФЭ только с простой круропластикой при минимально инвазивной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Исследование было одобрено нашими институциональными наблюдательными советами, и от всех участников было получено информированное согласие. В исследование были включены все пациенты с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (типы от I до IV). Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы определяли с помощью видеоэзофагограммы и эзофагогастродуоденоскопии. Пациентам с дисфагией, одинофагией или нарушением моторики на эзофагограмме была проведена манометрия. В исследование были включены все пациенты с дефектом пищеводного отверстия диафрагмы 8 см и более.Сечение дефекта 8 см было выбрано опытным путем.

Предоперационные антибиотики были введены под индукцией анестезии. Наша методика лапароскопической пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы была подробно описана ранее ⁸ ^-11; кратко, содержимое грыжи и мешочек уменьшаются. Нижние 4-5 см пищевода мобилизуют в брюшную полость. Круропластика выполняется узловыми нерассасывающимися швами 2-0; каждый шов включает большие (≥1 см) укусы как голени, так и фасции.

В группе ПТФЭ были наложены прерывистые нерассасывающиеся швы 2-0 голени и затянуты до точки, чтобы обеспечить приближение без натяжения. Для ремонта накладки использовали овальный лист (13 × 10 × 0,1 см) фенестрированного ПТФЭ (DualMesh Gore-Tex; W. L. Gore & Associates, Inc, Phoenix, Ariz). В ПТФЭ вырезана радиальная прорезь с дефектом 3 см в центре овала («замочная скважина»). Сетку прикрепили к диафрагме и ножкам с помощью прямого грыжевого степлера (Ethicon-EndoSurgery, Цинциннати, Огайо).Затем 2 листа замочной скважины были прикреплены друг к другу скобами.

Всем пациентам была выполнена фундопликация 360 ° по Ниссену с 3 швами (длиной 3 см) над бужом пищевода 60F. Самый головной шов фундопликации включал либо переднюю дугу правой ножки (группа простой круропластики), либо протез и переднюю дугу правой ножки (группа ПТФЭ).

Все пациенты были осмотрены после операции через 1 неделю, 2 недели, 1 месяц, 3 месяца, а затем ежегодно.Через 3 месяца всем пациентам были выполнены эзофагогастродуоденоскопия и эзофагограмма; Повторная эзофагограмма проводилась каждые 6 месяцев. Любая жалоба на боль в груди или изжогу оценивалась с помощью контрастного исследования с барием и посещения клиники.

Регистрировали время операции, госпитализацию, осложнения, конверсии и рецидивы. Двусторонний точный тест Фишера и двусторонний непарный тест t были выполнены с помощью программного обеспечения GraphPad InStat версии 1.12a (GraphPad Software, Inc, Сан-Диего, Калифорния) в зависимости от ситуации.Значимость была определена как P <0,05.

Всего за период с 1 января 1991 г. по 31 декабря 2000 г. было выполнено 628 фундопликаций. В этой группе пациентов 351 пациенту была выполнена пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Семьдесят два пациента (11% всех пациентов, получавших фундопликацию, или 21% пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы) с дефектом пищеводного отверстия диафрагмы 8 см и более были включены в это исследование (рис. 1).

Не было значительной разницы в среднем возрасте между двумя группами (таблица 1).Ни в одной из групп не было конверсий. Время операции было примерно на 30 минут больше в группе ПТФЭ (таблица 1). Увеличение времени операции и стоимость ПТФЭ привели к увеличению затрат на госпитализацию на 960 ± 70 долларов в группе, получавшей ПТФЭ, по сравнению с группой простой круропластики.

Были зарегистрированы только осложнения, которые привели к длительной госпитализации и / или привели к дистрессу пациента. Таким образом, ателектаз и задержка мочи, которые не задерживали выделение, не считались осложнениями.Также не регистрировались небольшие гематомы брюшной стенки и подкожная эмфизема. Подкожная эмфизема часто наблюдается у пациентов после лапароскопической пластики большой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Всего было 3 незначительных осложнения. 2 осложнения в группе ПТФЭ включали 1 случай пневмонии и 1 задержку мочи с задержкой выделения. Оба пациента хорошо себя чувствовали после соответствующего лечения. У одного пациента в группе простой круропластики развился пневмоторакс. Это осложнение было обнаружено ближе к концу операции по внезапной тахикардии, гипоксии, повышенному пиковому давлению и выступающей левой гемидиафрагме.Процедура завершилась снижением внутрибрюшного давления. Поскольку были отмечены адекватные дыхательные объемы, декомпрессия не потребовалась. В послеоперационном периоде рентгенограмма грудной клетки показала минимальный пневмоторакс, за которым наблюдали ежедневно, отсрочивая выписку. Оглядываясь назад, можно сказать, что в этом случае более длительное пребывание в больнице могло не потребоваться.

Период наблюдения составлял от 6 месяцев до 6 лет (среднее ± стандартное отклонение, 3,3 ± 1,7 года; медиана, 2,5 года), при этом пациенты, недоступные для последующего наблюдения, отсутствовали.Все пациенты (кроме 1) наблюдались не менее 1 года. Разницы в продолжительности наблюдения между двумя группами не было. Все рецидивы были симптоматическими, хотя они были подтверждены исследованиями с контрастированием с барием. Восемь рецидивов (22%) были отмечены в группе простой круропластики, в отличие от ни одного в группе ПТФЭ (Таблица 1). Все рецидивы произошли в течение первых 6 месяцев. Пяти пациентам с рецидивом была выполнена повторная операция (1 открытая и 4 лапароскопическая). Все пациенты получили накладки из ПТФЭ во время второй операции.У одного из этих пациентов, которому потребовалась повторная операция, развился еще один рецидив. Остальные 3 пациента с рецидивом отказались от операции и отказались от лечения. Ни эрозий, ни стриктур пищевода от установки сетки не наблюдалось. Инфекционных осложнений, связанных с сеткой, не наблюдалось.

Хотя более дорогой и немного более продолжительный, метод накладок из ПТФЭ для больших грыж пищеводного отверстия диафрагмы снижает частоту рецидивов.Хорошо известно, что для надлежащего заживления ткани должны удерживаться вместе без напряжения. Несоответствующее натяжение предсказывает нарушение аппроксимации тканей. При проведении анастомозов и герниорафии брюшной стенки большинство хирургов стараются повсеместно следовать этому принципу. По той же логике следует выполнять пластику грыжи пищеводного отверстия диафрагмы без натяжения. Если при пластике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеется избыточное натяжение, использование сетки в качестве опоры помогает уменьшить натяжение при пластике. Кроме того, накладка защищает круропластику от частых механических возмущений, которым подвергается диафрагма.

Частота рецидивов после простой круропластики больших грыж пищеводного отверстия диафрагмы была неприемлема в настоящем исследовании, как и в других исследованиях. ³ ^-5 В недавнем обзоре более 10 000 лапароскопических фундопликаций ранняя повторная гниение была названа частым осложнением. ¹²

В настоящем исследовании мы описали первое, насколько нам известно, рандомизированное контролируемое исследование использования протезов при минимально инвазивной грыже пищеводного отверстия диафрагмы.Были описаны другие методы ремонта с использованием сетки без натяжения. В одном исследовании для лечения параэзофагеальных грыж использовались полипропиленовая сетка, гастропексия и гастростомия. ¹³ В другом отчете описывается использование многослойной полиэфирной сетки для лапароскопического восстановления больших грыж пищеводного отверстия диафрагмы. ¹⁴ Опять же, хотя другие описывали использование сетки для закрытия больших дефектов пищеводного отверстия диафрагмы у ограниченного числа пациентов, достоверного сравнения с простой круропластикой не проводилось.¹⁵ ^-22

Huntington ²³ описал методику, в которой используется расслабляющий разрез, позволяющий закрыть ножки без натяжения. Для закрытия дефекта от расслабляющего разреза использовалась полипропиленовая сетка. Хотя этот метод действительно обеспечивает закрытие ножек, у нас есть 2 основных проблемы. Во-первых, дополнительное время и риск для создания расслабляющего разреза кажутся ненужными. Во-вторых, следует избегать использования полипропиленовой сетки, даже если она находится вдали от пищевода, из-за известных рисков.Другие продемонстрировали, что эрозия и стриктура пищевода могут быть вызваны полипропиленовой сеткой как в лапароскопическом доступе: ^{, 13,}, ^{, 24,}, так и в открытом ²⁵ доступах. Осложнения, связанные с использованием полипропилена, описаны как экструзия сетки, эрозия кишечника, образование свищей в органах желудочно-кишечного тракта и раневой сепсис. ²⁶ Эти осложнения возникают из-за того, что полипропиленовая сетка создает значительные висцеральные спайки с соседними органами.Из-за вышеупомянутых ошибок некоторые авторы не рекомендуют использовать протезные материалы во время перерыва. ³ ^{, 21} ^{, 24} ^{, 27}

Мы предпочитаем материал, который имеет небольшой потенциал для образования адгезии и образования свищей, такой как ПТФЭ. Исследования показали снижение образования висцеральной адгезии, а также нормальное движение диафрагмы при рентгеноскопии с использованием ПТФЭ. ²⁸ Пластика врожденных диафрагмальных грыж с помощью ПТФЭ дала отличные отдаленные результаты.²⁹ Другие ¹⁷ использовали ПТФЭ, хотя они полагали, что для закрепления сетки необходимо наложение интракорпорального шва. Как описано, мы считаем, что лапароскопического устройства для сшивания грыжи достаточно для закрепления сетки на диафрагме и ножках.

Другие описали использование заложенных швов при больших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. ³⁰ Хотя заложенные швы не изучались в ходе этого исследования, они не обеспечивают истинного ремонта без натяжения.Фактически, высокий уровень рецидивов (42%) был зарегистрирован даже при использовании заложенных швов в присутствии повышенного натяжения во время простой круропластики. ³ Существует предположение, что закладные с меньшей вероятностью, чем ПТФЭ, вызывают такие осложнения, как эрозия. Однако сообщалось по крайней мере об одном случае эрозии тефлонового залога в результате фундопликации. ³¹

Из-за доказанного риска рецидива без подкрепления при больших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы рекомендуется использование сетки.Сетка из ПТФЭ служит опорой, когда ткань находится под напряжением, и особенно когда ткань подвергается стрессу от кашля, напряжения, рвоты или ожирения. Это исследование демонстрирует, что использование армирующей сетки при лапароскопической пластике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, в отличие от простой круропластики, устраняет рецидивирующую грыжу.

Д-р Карлсон получил поддержку от наставника в области развития клинических ученых 1 K08 GM00703-01A1 Национального института здоровья, Бетесда, штат Мэриленд.

Этот документ был представлен на 109-й научной сессии Западной хирургической ассоциации, Сан-Антонио, Техас, 12 ноября 2001 г.

Автор, отвечающий за перепечатку, и оттиски: Константин Т. Францидес, доктор медицины, доктор философии, директор отделения минимально инвазивной хирургии, отделение общей хирургии, Пресвитерианский медицинский центр Раша в Сент-Луксе, Rush Professional Bldg, Suite 818, 1725 W Harrison Ave, Chicago, IL 60612 ( электронная почта: [email protected]).

Филип Э.Донахью, Мэриленд, Чикаго, Иллинойс: Я хочу начать с похвалы авторов за новаторское научное исследование. Это самая крупная проспективная рандомизированная работа подобного типа, которая когда-либо выполнялась, и в течение многих лет она будет широко цитироваться в хирургии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Есть несколько вопросов, которые требуют обсуждения и подтверждения, прежде чем эта презентация будет рассмотрена в надлежащем контексте. Первый касается этих больших грыж пищеводного отверстия диафрагмы I типа и короткого пищевода. Как вы объясните очевидное отсутствие укороченного пищевода? К северу от границы около 25% пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы имеют укороченный пищевод, а к югу от границы (я не уверен, на какой широте находится Милуоки) появляется укороченный пищевод.Были ли в предыдущих отчетах завышены оценки частоты короткого пищевода? Устраняет ли широкое использование блокатора H ₂ или ингибирования протонной помпы трансмуральное укорочение или трансмуральные эффекты рефлюкса и последующего укорочения?

Интересно, как следствие моего первого вопроса, у скольких из ваших пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы менее 8 см развились рецидивы? Полное отсутствие рецидивов в группе 8 см, леченных сеткой, действительно поразительно, и это поразительный вывод, который заставит все программы изменить свои рекомендации в отношении пластики сетки при больших грыжах.

Следующий вопрос касается пластики сетки: как насчет более традиционных вещей, таких как иссечение мешка, полное уменьшение грыжи внутренних органов под диафрагмой и тщательное наложение швов на повязку с помощью фундопликации? Если использование сетки у всех пациентов поможет большинству из нас избежать 22% рецидивов с большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, использование сетки должно стать обычным делом. Я признаю слабость многих американских исследований, в которых нет долгосрочного наблюдения, но отсутствие у нас унифицированных систем и различных факторов, влияющих на пациента, на какое-то время помешает лучшим лонгитюдным исследованиям.

В заключение, я считаю, что это убедительное исследование. Авторы заслуживают особой признательности за выдающийся проект, и я благодарю Программный комитет за честь начать обсуждение статьи и сопроводительной рукописи.

Джеймс А. Мадура, доктор медицины, Индианаполис, штат Индиана: Мне очень понравилась эта статья, и из вашего предыдущего опыта мне интересно, какую роль сыграли трубки G. Мы всегда чувствовали, что при этом, особенно при открытых операциях, желудок удерживается во внутрибрюшном положении намного лучше, чем когда мы его не использовали.Был ли у вас подобный опыт во время учебы?

Брюс М. Вулф, доктор медицины, Сакраменто, Калифорния: Одна из проблем, с которыми сталкиваются многие из нас, заключается в том, что может произойти поздняя эрозия сетки через пищевод. Замечу, что вы полностью обернули сеткой пищевод. В равной степени удовлетворительным может оказаться закрытие грыжевого дефекта без наложения сетки вокруг пищевода, тем самым снижая риск поздней эрозии сетки пищевода. Как вы решили, что вам нужно полностью охватить пищевод сеткой?

Dr Frantzides: Во-первых, я хотел бы поблагодарить доктора Донохью за его добрые комментарии и проницательные вопросы.Что касается первого вопроса доктора Донахью о коротком пищеводе, как я уже упоминал в своей презентации, мы не видели ни одного короткого пищевода, и я не думаю, что это вопрос широты или географического положения. При больших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, особенно при открытом доступе, нам было очень трудно уменьшить содержимое грыжи для визуализации. Я думаю, все сводится к возможности мобилизовать пищевод. Длина пищевода есть; из-за невозможности уменьшить пищевод и его содержимое мы подумали, что имеем дело с коротким пищеводом.Вот почему то, что такое существует, становится все более мифом; если он существует, то он находится в крайне малом проценте.

Что касается рецидивов, я не думаю, что это вопрос техники, потому что мы использовали одну и ту же технику в обеих группах. Обе группы получили заднюю круропластику. Это было сделано с теми же швами, и это было сделано таким же образом, включая хорошие прикусы на ножках. Я должен признать, что иногда у некоторых пациентов, когда вы делаете круропластику, вы более или менее знаете с момента завершения круропластики, что это будет повторяться.Иногда вы видите разделение волокон голени, поэтому я не думаю, что это вопрос техники. Что имело значение, так это усиление протеза.

Что касается количества небольших грыж пищеводного отверстия диафрагмы и количества рецидивов, мы готовим документ, и мой товарищ будет собирать эти результаты. У меня сейчас нет этого с головы, но он был намного меньше. Было примерно 3%.

Что касается вопроса доктора Мадуры о желудочных (G) трубках, то в Медицинском колледже Висконсина мы использовали трубку G после каждого открытого случая пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, главным образом из-за синдрома вздутия живота, который есть у этих пациентов.Поскольку нам приходилось использовать трубку NG в течение длительного времени, мы сочли, что трубка G была более подходящей для этих пациентов. В то же время считалось, что трубка G фиксирует желудок. Я не думаю, что при лапароскопическом подходе нам это нужно, поскольку пациенты не испытывают синдрома вздутия живота. Если целью является фиксация желудка, я не думаю, что трубка G будет подходящим методом; возможно, лучше будет гастропексия. Но в этом исследовании, очевидно, мы не изучали этот вариант гастропексии.Я не считаю это необходимым. Нарушение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — основная и самая важная проблема при повторной грыже.

Наконец, что касается вопроса доктора Вулфа, касающегося эрозий полипропиленовой сеткой, есть несколько исследований, которые показали, что она может разрушаться через пищевод, независимо от того, накладывается ли она по периметру или усиливает только заднюю круропластику. Было показано, что ПТФЭ при вентральных грыжах и других типах грыж менее подвержен эрозии через ткани.Что касается окружного размещения, я считаю, что это лучший способ разместить сетку, потому что она лучше закрепляет ее вокруг пищевода. Кроме того, слаба не только задняя часть ножек; это также передняя часть. Таким образом, размещая сетку по окружности, вы укрепляете как переднюю дугу, так и заднюю круропластику.

1. Россетти MELiebermann-Mefferet D Антирефлюксная операция по Ниссену. Нихус LMBaker RJeds. Mastery of Surgery Boston, Mass Little Brown & Co1992; 743-757Google Scholar2.Stirling MCOrringer М.Б. Хирургическое лечение после неудачной антирефлюксной операции. J Thorac Cardiovasc Surg. 1986; 92667-672Google Scholar3.Hashemi МПетры JHDeMeester TR и другие. Лапароскопическая пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы III типа: объективное наблюдение показывает высокую частоту рецидивов. J Am Coll Surg. 2000; 1

-560Google ScholarCrossref 4.Аккерманн CBally HRothenbuehler JMHarder F Хирургия параэзофагеальной грыжи: техника и результаты [на немецком языке]. Schweiz Med Wochenschr. 1989; 119723-725Google Scholar5.Ellis FH JrCrozier REShea JA Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Arch Surg. 1986; 121416-420Google ScholarCrossref 6. Leichtenstein ILAmid П.К.Шульман А.Г. Грыжа паховых грыж без натяжения. Нихус Лондон Тростники. Грыжа 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания, Дж. Б. Липпинкотт, 1995; 237–247. RWHop WCvan del Tol Депутат и другие. Сравнение пластики швов и пластики сеткой при послеоперационной грыже. N Engl J Med. 2000; 343392-398Google ScholarCrossref 8. Францидес CTCarlson М.А. Ортопедическое армирование задней круропластики при лапароскопической грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Surg Endosc. 1997; 11769-771Google ScholarCrossref 9.Францидес CTRichards CGCarlson М.А. Лапароскопическая пластика большой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы политетрафторэтиленом. Surg Endosc. 1999; 13906-908Google ScholarCrossref 10. Францидес CTCarlson MA Лапароскопическая фундопликация в сравнении с традиционной. J Laparoendosc Surg. 1995; 5137-143Google ScholarCrossref 11. Францидес CTRichards GC Исследование 362 последовательных лапароскопических фундопликаций Ниссена. Хирургия. 1998; 124651-655Google ScholarCrossref 12.Карлсон MAFrantzides Осложнения КТ и результаты первичных минимально инвазивных антирефлюксных процедур: обзор 10735 зарегистрированных случаев. J Am Coll Surg. 2001; 193428- 439Google ScholarCrossref 13. Эдельман DS Лапароскопическая пластика параэзофагеальной грыжи сеткой. Хирургическая лапароскопическая эндоскопия. 1995; 532-37Google Scholar14.Kuster GGGilroy S Лапароскопическая пластика параэзофагеальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Surg Endosc. 1993; 7362-363Google ScholarCrossref 15.Кувшин DECuret MJMartin DTVogt DMMason JZucker К.А. Успешное лапароскопическое лечение параэзофагеальной грыжи. Arch Surg. 1995; 130590-596Google ScholarCrossref 16. Hawasli AZonca S Лапароскопическая пластика параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Am Surg. 1998; 64703-710Google Scholar17.Paul MGDeRosa RPPetrucci Пепалмер М.Л.Данович SH Лапароскопическая пластика больших параэзофагеальных грыж без натяжения. Surg Endosc. 1997; 11303-307Google ScholarCrossref 18.Bueno RBrooks ДК Лапароскопическая пластика параэзофагеальных грыж: предварительные результаты [аннотация]. Surg Endosc. 1993; 7128Google Scholar19.Cloyd DW Лапароскопическая пластика параэзофагеальных грыж в ущемленных каналах. Surg Endosc. 1994; 8893-897Google ScholarCrossref 20.Johnson П.П.Персуад MMitchell T Лапароскопическая передняя гастропексия для лечения параэзофагеальных грыж. Хирургическая лапароскопическая эндоскопия. 1994; 4152-154Google Scholar21.Behrns KESchlinkert Р.Т. Лапароскопическое лечение параэзофагеальной грыжи: первые результаты. J Laparoendosc Surg. 1996; 6311-317Google ScholarCrossref 22.Luketich JDRaja SFernando HC и другие. Лапароскопическая пластика гигантской параэзофагеальной грыжи: 100 последовательных случаев. Ann Surg. 2000; 232608-618Google ScholarCrossref 23. Хантингтон Т.Р. Лапароскопическая пластика пищеводного пищеводного отверстия сеткой. J Am Coll Surg. 1997; 184399-400Google Scholar24.Trus TLBax Тричардсон WS и другие. Осложнения лапароскопической герниопластики параэзофагеальной грыжи. J Gastrointest Surg. 1997; 1221-228Google ScholarCrossref 25.Carlson MACondon RELudwig KASchulte WJ. Лечение внутригрудного желудка с помощью протеза из полипропиленовой сетки, армированного трансабдоминальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. J Am Coll Surg. 1998; 187227-230Google ScholarCrossref 26.Бауэр JJSalky BAGelernt IMKreel I Ремонт больших дефектов брюшной стенки вспененным политетрафторэтиленом (ПТФЭ). Ann Surg. 1987; 206765-769Google ScholarCrossref 27.Gantert WAPatti MGArcerito M и другие. Лапароскопическая пластика параэзофагеальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы. J Am Coll Surg. 1998; 186428- 433Google ScholarCrossref 28.Newman BMJewett TCLewis А и другие. Протезные материалы и мышечные лоскуты в восстановлении обширных дефектов диафрагмы: экспериментальное исследование. J Pediatr Surg. 1985; 20362-367Google ScholarCrossref 29. Каллен М.Л.Кляйн MDPhilippart А.И. Врожденная диафрагмальная грыжа. Surg Clin North Am. 1985; 651115-1138Google Scholar 30.Oddsdottir MFranco ALLaycock WSWaring JPHunter Ю.Г. Лапароскопическая пластика параэзофагеальной грыжи: новый доступ, старая техника. Surg Endosc. 1995; 9164-168Google ScholarCrossref 31.Baladas HGSmith Г.С. Ричардсон MADempsey MBFalk GL Пищеводно-желудочный свищ, вторичный по отношению к тефлоновому покрытию: редкое осложнение после лапароскопической фундопликации. Dis Esophagus. 2000; 1372-74Google ScholarCrossref .