Лечение при лямблиозе у детей: Лямблиоз у детей: принципы базисной терапии (на основании Рабочего протокола диагностики и лечения лямблиоза у детей 2013 г.) | Бельмер С.В., Новикова В.П.

Содержание

Лямблиоз у детей | Педіатр і Я

Лямблиоз – кишечная инвазия с преимущественным поражением тонкой кишки, вызываемая у человека паразитом, лямблией кишечной  Lamblia intestinalis (cиноним:  Gardia intestinalis).

Источником заражения являются больные люди или паразитоносители. В организме человека лямблии размножаются в огромном количестве, которые выделяются в испражнения.  L. intestinalis обнаруживают у детей младшего возраста в несколько раз чаще, чем у взрослых. Механизм заражения – фекально-оральный, факторами передачи являются вода, еда, игрушки, предметы обихода, загрязненные руки.

Лямблиоз встречается повсеместно. У большинства людей лямблиоз имеет бессимптомное течение или сопровождается лишь дисфункцией кишечника. По клиническим проявлниям выделяют типичные формы: с поражением пищеварительной системы, с преимущественным поражением других органов исистем (аллергические и кожные проявления, анемический синдром, астеноневротический синдром), и атипичныее формы (носительство, стертый лямблиоз). По длительности заболевания выделяют острый период (течение болезни до 1 месяц), подострый (от 1 до 3 мес), хронический (более 3-х месяцев).

Диагностика лямблиоза, особенно у детей, значительно затруднена в связи с отсутствием специфической симптоматики, а само забалевание либо наслаивается на другие, либо все клинические проявления этой инфекции объясняются другими причинами. Показаниями к обязательному обследованию на лямблиоз являются:

1)      жидкий стул неясной этиологии

2)      хронические заболевания ЖКТ

3)      упорная, тошнота, нарушения питания

4)      угнетенное настроение, депрессия, особенно в сочетании с кишечниыми проявлениями

5)      аллергические проявления кожи, аллергии неустановленной причины, обструктивные бронхиты

6)      длительный подьем температуры неясной причины

7)      контакт с больным или носителем лямблиоза

Основные методы диагностики лямблиоза включают:

1)                 обнаружение цист лямблий в кале.

Следует отметить, что этот метод в значительной степени субъективен, многое зависит от правильности проведения всех этапов исследования (важность доставки кала «теплым», правильность приготовления препарата для микроскопии, возможность цист лямблий в условиях in vitro изменять свою форму)

Большое значение имеет и то, что выделяются цисты из зараженного кишечника не каждый день, интервал в их выделении составляет 8–14 дней. Рекомендуется, как правило, повторная микроскопия испражнений ребенка. Важно знать, что при назначении желчегонных и противолямблиозных препаратов цисты обнаруживаются значительно чаще.

2)                 обнаружение нуклеиновых кислот лямблий в кале методом ПЦР

3)                 обнаружение антигенов лямблий в кале методом ИФА

По данным литературы, иммунологические методы обладают высокой чувствительностью и специфичностью. Однако пока патогенные свойства паразита недостаточно изучены, в частности не идентифицированы лямблиозные токсины, представляется преждевременным полагаться в диагностике лямблиоза только на результаты иммунологического исследования.

Основой лечения лямблиоза является применение специфических препаратов с противолямблиозным действием. К сожалению, сегодня, лечение лямблиоза остается трудной задачей, так как эффективность применения традиционных лекарственных средств при лямблиозе очень низкая. Это связано с быстрым развитием лекарственной устойчивости паразита даже при однократном применении препарата, особенно, если лекарство применялось в низких для паразита дозах.

При назначении антилямблиозных  препаратов следует помнить, что терапия этой инфекции преследует целью не столько полное выведение лямблий из кишечника, сколько уменьшения клинических проявлений интоксикационного, желудочно-кишечного и аллергического синдромов.

Стартовой терапией в лечении являются препараты нифурателя, метронидазола, фуразолидон, Saccharomyces boulardii, альбендазол.

Следует помнить, что при назначении медикаментозных препаратов, эффективных в отношении Lamblia intestinalis, таких, как метронидазол и фуразолидон, на второй-третий день лечения может наступить ухудшение самочувствия ребенка в виде тошноты, рвоты, зуда, высыпаний на коже. Под влиянием лечения продукты массивного распада паразита всасываются в кровь и становятся причиной усиления интоксикации и сенсибилизации организма. Для уменьшения таких проявлений в течение курса лечения рекомендуется проводить тюбажи с осмотическими слабительными — 25–30% раствором сульфата магния, сорбитом, ксилитом у детей старше 5–7 лет.

Обязательным этапов лечения хронического лямблиоза после применения противолямблиозных препаратов является назначение гепатопротекторов, желчегонных и десенсибилизтрующих препаратов, пребиотиков, поливитаминов и фитопрепаратов с регенерирующим, эпителизирующим, противовоспалительным, желчегонным и обволакивающим действием. В летний период времени показана курортотерапия: морские купания, солнечные и воздушные ванны. После лечения лямблиоза дети должны находиться под наблюдением и при повторном появлении симптомов заболевания получать противорецидивные курсы лечения.

 

Ваш Детский врач.

Лечение лямблиоза в Томске по новейшим методикам

Лечение острого и хронического лямблиоза в Томске

Лямблиоз – широко распространенное паразитарное заболевание, поражающее тонкий кишечник. Заболевание может протекать как в острой или хронической форме, так и бессимптомно. Среди взрослого населения пораженность отмечается примерно у 10%. В детских коллективах эта цифра выше и составляет от 27 до 70%.

Возбудитель заболевания — Lamblia intestinalis. Лямблии могут существовать в организме в двух формах: вегетативной (активной) и цистоидной (неактивной или спящей). Паразиты выделяются из организма с калом, поэтому источником инвазии является больной человек или паразитоноситель. При высыхании цисты лямблии гибнут почти мгновенно, а вот во влажной среде они могут существовать до 3 недель. В воде данные паразиты могут жить до 3 месяцев.

Существуют следующие пути заражения:

  • Водный – считается основным, возбудители попадают в организм с сырой водой из естественных водоемов.
  • Контактно-бытовой – паразиты накапливаются на предметах обихода (посуда, одежда, игрушки) и попадают внутрь через немытые руки.
  • Пищевой – лямблии могут сохраняться на поверхности пищевых продуктов, особенно овощей и фруктов, которые вызывают заражение при употреблении.

Лямблии паразитируют в тонком кишечнике, вызывая явления энтерита в сочетании с ферментативной и витаминной недостаточностью, а также снижением массы тела. Желчь губительно действует на паразитов, поэтому хроническое воспаление желчного пузыря при лямблиозе, связано с дискинезией желчевыводящих путей. Основную категорию больных составляют дети.

Диагностика ляблиоза

Диагностика осуществляется обнаружением цист в кале путем микроскопии, а также при помощи выявления антител к в крови. Одним из самых простых и эффективных методов диагностики является применямый в

Медицинском центре «Биоритм» Вегетативный резонансный тест (ВРТ).

Острый лямблиоз, как правило, опасности не представляет и проходит самостоятельно, не требуя врачебного вмешательства. В тяжелых случаях возможно применение фуразолидона, в суточной дозе 10mg на 1 кг веса, препарат применяется 3 – 4 раза в сутки, в течение 7 – 10 дней. В качестве сопутствующей терапии используются спазмолитики (но-шпа), детоксикация (внутривенные инфузии электролитных растворов или оральная гидратация – прием больших количеств жидкости внутрь), а также этнеросорбенты (полифепан, лигандин) и пищеварительные ферменты (мезим, фестал, панкреатин и др.)

Хронический лямблиоз является последствием острого и возникает только в ослабленном организме, поэтому он редко проходит самостоятельно. Данное заболевание чаще всего вовремя не диагностируется, в связи с чем терапию приходится начинать в состоянии серьезной запущенности.

Лечение

Лечение должно проводиться этапно:

1. Назначать противопаразитарные препараты сразу после установления диагноза не рекомендуется, так как массовая гибель лямблий может вызвать усугубление интоксикации и усилить кишечные расстройства. Поэтому на первом этапе терапии необходимо восстановить нормальные процессы пищеварения и уменьшить число паразитов, создав им неблагоприятные условия для существования. Достигается это следующим образом:

  • Диета. Исключить: цельное молоко, шоколад, мучные и хлебобулочные изделия, а также макароны, сладости, колбасные изделия. Увеличить содержание в рационе следующих продуктов: крупы (гречневая, кукурузная, рисовая), молочная продукция прошедшая ферментацию (кефир, ряженка, простокваша), фрукты и овощи, ягоды, растительное масло.
  • Энтеросорбция. Ее цель – уменьшить содержание в кишечнике токсинов и вывести из организма некоторую часть возбудителей. Применяются: полифепан, энтеросгель, смекта и др. Сорбенты принимают длительным курсом (до 1 мес.), не рекомендуется смешивать их с другими лекарственными средствами.
  • Ферментативные препараты: фестал, панкреатин, мезим, креон и др. Важная лекарственная группа для восстановления нормального пищеварения.
  • Если у пациента имеются признаки хронического холецистита, для восстановления нормального пассажа желчи, необходимо использовать спазмолитики, а также желчегонные препараты, усиливающие эвакуацию желчи из желчевыводящих путей (ксилит, сульфат магния, маннитол и др.)

2. Вторым этапом лечения является избавление непосредственно от возбудителя, для этой цели назначаются противопаразитарные препараты: метронидазол (трихопол, клион), тинидазол, макмирор, фуразолидон и др. Во избежание формирования чувствительности лямблий медикаментозное воздействие должно проводиться последовательной сменой нескольких препаратов.

3. С целью профилактики рецидива болезни, третьим этапом избавления от лямблиоза является стимуляция иммунитета и поддержание нормальных процессов переваривания пищи.

  • Основная задача данного этапа лечения – устранение дисбактериоза. Для этого используются эубиотики (бифидумбактерин, лактобактерин), а также кисломолочная диета (ряженка, йогурты и др.)
  • Гиповитаминоз – один из симптомов заражения, поэтому любая схема лечения должна включать поливитаминные комплексы.
  • Диета третьего этапа такая же, как и у первого: меньше простых углеводов и глютена (продукты из ржаной или пшеничной муки) и больше сложных – овощи, фрукты, ягоды, больше жидкости – неосветленные соки, морсы, компоты и т.д.

Лечение ляблиоза в Томске

Лечение лямблиоза, особенно хронического – непростая задача. Нужно учесть массу факторов, таких как давность заболевания, степень нарушения пищеварения, выраженность метаболических нарушений, сопутствующие заболевания и многое другое. Не стоит заниматься самолечением или доверяться «народным целителям», избавление от паразитов – задача для квалифицированного специалиста. Врачи Медицинского центра «Биоритм»

в Томске проведут качественную диагностику на заражение паразитами, подберут для вас наиболее оптимальную диету, порекомендуют необходимый противопаразитарный препарат, а также обеспечат адекватный контроль за проводимой терапией.

лечение в многопрофильной клинике «Чудо Доктор» в Москве

Лямблиоз обусловлен заражением микроскопическими кишечными паразитами – лямблиями. Лямблиоз у детей диагностируется гораздо чаще, чем у взрослых по причине несоблюдения детьми правил гигиены.

Инфекционисты клиники «Чудо Доктор» располагают обширным клиническим опытом в выявлении и лечении лямблиоза у взрослых и детей. Сотрудничество с ведущими московскими лабораториями позволяет принимать на анализ биоматериалы для быстрого и качественного выявления лямблий у взрослых и детей.

Что такое лямблиозное заражение?

Лямблии имеют две формы жизненного цикла:

  • Вегетативные формы прикрепляются к слизистой оболочке верхних отделов тонкого кишечника и желчевыводящих путей для отсасывания питательных веществ. Размножение лямблий происходит посредством деления, в результате которого численность особей удваивается в среднем каждые 10 часов.
  • Проникая в толстую кишку, лямблии переживают вторую форму жизненного цикла, преобразуясь в цисты.

Инфекция передается фекально-оральным путем преимущественно через воду. При этом заражение возможно также через продукты питания и напрямую контактным путем, от одного носителя к другому.

Интересный факт: покидая человеческий организм, вегетативная форма погибает, тогда как циста способна продолжить жизнедеятельность.

Главный источник болезни лямблиоз в отношении человека – другой человек, но источником заражения могут быть и домашние животные.

Причины появления

Ключевыми предпосылками развития лямблиозной болезни являются:

  • употребление питьевой воды, загрязненной цистами;
  • свежие фрукты и овощи, вымытые в загрязненной воде.
  • свежие садовые фрукты и овощи, выращенные с использованием натуральных органических удобрений.
  • контактирование с экскрементами, подгузниками и другими объектами, на которых имеются следы фекалий.
  • прямое контактирование с инфицированным человеком или животным.

Интересный факт: кстати, lamblia может выживать в холодной хлорированной воде до двух месяцев.

Как определить лямблии у взрослых

Лямблиоз, симптомы которого могут проявляться по прошествии нескольких месяцев, в начале часто проходит бессимптомно. Стандартная продолжительность инкубационного периода заболевания составляет 1-3 недели. Чаще всего к инфекционисту пациент попадает, если наблюдает у себя преходящие неспецифические симптомы, выдающие наличие паразитов в организме:

  • водянистая диарея, без кровяных примесей и слизи;
  • ощущаются боли в подложечной области;
  • газообразование, вызывающее отрыжку и спазмы в кишечнике;
  • снижение аппетита;
  • заметны признаки авитаминоза: блеклая кожа, темные круги под глазами;
  • заеды в уголках рта, сухость кожи;
  • неприятный запах изо рта, хотя полость рта санирована.

В подавляющих случаях признаки болезни отступают самостоятельно в течение нескольких недель, после чего заболевание переходит в хроническую стадию, которая проявляется периодическими вздутиями живота, болями в подложечной области и неожиданной диареей.

Чем опасен лямблиоз для ребёнка?

Лямблии у детей – явление более частое, нежели у взрослых. При этом недуг может протекать при более выраженной симптоматике и требовать продолжительного лечения.

Проникая в кишечник ребенка, лямблии стремительно размножаются, поглощая питательные микроэлементы, требуемые детскому организму для активного развития. Вследствие этого организм страдает от дефицита витаминов, что в результате может существенно замедлить ряд обменных процессов.

Жизнедеятельность лямблий сопровождается выделением токсинов, провоцирующих аллергические реакции и ослабление иммунитета. В связи с этим одними из наиболее часто встречающихся проявлений инфекции у детей являются бронхиальная астма, хронический сухой кашель, атопический дерматит.

Диагностика

Клиника «Чудо Доктор» сотрудничает с ведущими независимыми лабораториями, что даёт возможность проводить лабораторные исследования для диагностики лямблиоза, различающихся чувствительностью и специфичностью.

Копрологический анализ на лямблии. Наиболее доступный метод лабораторного исследования лямблиоза. Если результат анализа кала отрицательный, но продолжают наблюдаться симптомы заболевания, могут назначаться повторные исследования из-за того, что цисты выделяются с калом непостоянно.

Анализ кала на гельминты и простейших методом обогащения Parasep. Метод формалиново-эфирного обогащения показывает высокую диагностическую достоверность и эффективность в выявлении паразитов и цист.

Иммунологический тест. В рамках иммуноферментного исследования пациент сдаёт кровь на лямблии. По результатам анализа выявляются антитела в крови человека на антигены лямблий.

Антигенный тест кала Это качественный тест на наличие антигена Giardia liamblia в кале. Прямой метод диагностики, предназначенный для подтверждения серологического теста на антитела к лямблиям.

Методы лечения

Как у взрослых, так и у детей, во избежание рецидивов в случае, если в кишечнике осталось значимое количество жизнеспособных лямблий, для лечения лямблиоза у взрослых и детей необходима комплексная последовательная терапия, имеющая своими целями:

+ Создать в организме больного условия, неблагоприятные для дальнейшей жизнедеятельности лямблий;
+ Очистить организм от токсинов, укрепив иммунитет;
+ Вывести оставшиеся жизнеспособные лямблии посредством назначения противопаразитарной терапии;
+ Нормализовать кишечную микрофлору;

Последствия

  • Продолжительная жизнедеятельность лямблий приводит к развитию синдрома хронической эндогенной интоксикации. При ослабленном иммунитете это чревато повреждением большинства внутренних органов и систем.
  • Лямблиоз, лечение которого не было назначено своевременно, способен маскировать и усугублять патологии органов пищеварения.
  • Болезнь провоцирует аллергические реакции, вызывает слабость, раздражительность и бессонницу.
  • Отсутствие квалифицированной терапии может обернуться частыми головными болями, мигренями, паническими атаками и обморочными состояниями.

Профилактика

Недостаточно знать, как лечить лямблиоз, не менее важно ознакомиться с мерами его профилактики:

  • регулярно мыть руки;
  • при купании в открытых водоемах следить за тем, чтобы не глотать воду;
  • в туристических поездках и путешествиях в страны с низким уровнем санитарной культуры нельзя пить проточную воду и полоскать ей рот;
  • не стоит употреблять питьевую воду из родников и колодцев, если имеются сомнения в ее качестве.

Лечение лямблиоза у детей — врачи, лечащие заболевание

Лямблиоз у детей — это паразитарная инвазия, которую вызывают одноклеточные организмы — лямблии. Микроскопические жгутиковые микроорганизмы обитают в кишечнике. Заражение происходит фекально-оральным путем.

Симптомы: приступообразные боли в животе, отрыжка, горечь во рту, повышенная утомляемость, головокружения, лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром, мелкоточечная розовая сыпь.

Лечение: специфическая противолямблиозная терапия препаратами группы нитроимидазолов, диета, тюбажи с холекинетиками, ферменты, энтеросорбенты.


Паразитологи Москвы — последние отзывы

Светлана Сергеевна профессиональная. На первичном приёме доктор дал консультацию по поводу лечения заболевания, понятно всё объяснил. По итогу приёма врач помог нам. К данному специалисту обратились бы повторно.

Дарья, 09 декабря 2021

Отличный врач, заинтересована в скорейшем выздоравлении! Понятно объясняет, проявляя инициативу со своей стороны, не даёт кучу лекарств или направлений на анализы, все постепенно и только по мере надобности. В общем остался более чем доволен

Евгений, 07 декабря 2021

Была на приеме гастроэнтеролога. Очень хороший врач, уважительный. Мне всё очень понравилось. Доктор расспросил, дал необходимые рекомендации. По итогу консультации врач назначил мне обследование, сдачу анализов. Я бы рекомендовала данного специалиста своим друзьям и знакомым.

Мадина, 30 ноября 2021

Очень грамотный врач. Мне понравился. Татьяна Юрьевна расписал правильное лечение, питание, досдать анализы. Прийти на повторный прием, через 14 дней. К специалисту обратилась по рейтингу, стажу работы, отзывам.

Юлия, 29 ноября 2021

Врач приятный, доброжелательный, хороший. Все понравилось. Ольга Ивановна все достаточно информативно, просто донесла. Не было сложности в понимании и взаимопонимании. Все аккуратно сделано. По итогу получила лечение, результата. Это был первичный прием. Специалист мне посоветовали знакомые. Рекомендую доктора.

Влада, 29 ноября 2021

Диловар Маруфджонович очень квалифицированный и компетентный специалист. По итогу приема получили рекомендации по лечению и рекомендации по приему препаратов. Времени для приема думаю было достаточно. С доктору будем с матерью еще обращаться. Доктора выбирал по близости к дому, по графику работы и возможности записи онлайн.

Сергей, 29 ноября 2021

Оценка пятёрка врачу! Внимательный специалист. Приняла меня Нарине Агбаловна вовремя и в итоге дала рекомендации и варианты решения моей проблемы. Получил также выписанное лечение. Дальше продолжу обследование вместе с этим доктором. Уже записался повторно и порекомендую другим!

Сергей, 16 октября 2021

Записывалась на прием к инфекционисту. Всё было дружелюбно, приятно общаться со специалистом. Я получила то, что хотела. Поговорили, мне назначили соответствующее лечение. Насколько будет эффективно, будет видно дальше. Времени на приеме было уделено достаточно. Выбрала эту клинику по отзывам, поближе ко мне. Отношение персонала в клинике понравилось.

Ирина, 09 декабря 2021

Всё прошло неплохо. На приёме Светлана Сергеевна меня выслушала, провела осмотр и направила на анализы. Спокойный, доброжелательный врач. В целом, качеством приёма я осталась довольна.

Яна, 09 декабря 2021

Всё замечательно, я очень довольна приемом. Общение врача можно описать как четкое, вежливое, аккуратное, спокойное, выдержанное, внимательное. Лучшего, наверное, желать нельзя. Мне, как человеку эмоциональному, просто хотелось бы, чтобы врач был чуть-чуть эмоционально потеплее в общении. Когда чаще смотрит в лицо, пытается углубиться во что-то. Вот этого мне чуть-чуть не хватило. Врач всё посмотрел, услышал, я получила всё, что нужно было. Прием длился примерно минут сорок, может больше, достаточно долго. Врач меня обследовал, провел полный осмотр, объяснил, в чем проблема, чем нужно заняться, что сделать. Я собираюсь приехать на повторный прием к этому врачу. По возможности порекомендую данного специалиста.

Любовь, 07 декабря 2021

Показать 10 отзывов из 989

Лямблиоз у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение

Лямблиоз у детей – паразитарная инвазия, вызываемая одноклеточными организмами – лямблиями. Лямблиоз у детей может протекать с диспепсическим, болевым, астено-невротическим, интоксикационным, аллерго-дерматологическим синдромами. Диагностика лямблиоза у детей предполагает проведение микроскопического и ПЦР исследования кала и дуоденального содержимого, ИФА крови. Лечение лямблиоза у детей включает специфическую противолямблиозную терапию, диетический режим, проведение тюбажей с холекинетиками, прием ферментативных препаратов и энтеросорбентов.

Общие сведения

Лямблиоз у детей – протозойная инфекция, вызываемая микроскопическими паразитами Lamblia intestinalis (лямблиями). Согласно эпидемиологическим данным, общая распространенность лямблиоза в популяции составляет 2-5%, их них более половины случаев заболевания приходится на детей. В организованных детских коллективах (яслях, садах, школах, интернатах) зараженность детей лямблиозом достигает 30-50%. Восприимчивость к лямблиозной инфекции среди детей млад­шего возраста в 3 раза выше, чем среди взрослых. Лямблиоз у ребенка может протекать под маской многочисленных заболеваний, поэтому его выявление и предупреждение распространения составляет сложную проблему детской гастроэнтерологии и педиатрии.

Лямблиоз у детей

Причины

Возбудителем лямблиоза у детей и взрослых выступает Lamblia intestinalis (син.- Giardia lamblia, Giardia intestinales, Giardia duodenalis) — одноклеточный жгутиковый микроорганизм, паразитирующий в кишечнике. В организме человека лямблии могут существовать в двух формах – вегетативной (в верхних отделах тонкого кишечника — двенадцатиперстной и начальном отделе тощей кишки) и споровой (цистной) в толстой кишке, откуда выделяются с испражнениями во внешнюю среду. Вне организма хозяина вегетативные формы лямблий быстро погибают, цисты же сохраняют свою жизнеспособность до 60-70 дней во влажной среде и до 3-х месяцев в водопроводной воде.

Лямблии также паразитируют в кишечнике собак, кошек, грызунов, однако их патогенность для человека достоверно не доказана. Поэтому принято считать, что основным резервуаром инфекции является больной лямблиозом человек. Известно, что ребенок, больной лямблиозом, в сутки выделяет с калом около 900 млн. цист паразита, между тем для заражения других детей достаточно всего 8-10 цист.

Заражение детей лямблиозом происходит посредством фекально-орального механизма, при попадании цист паразитов в пищеварительный тракт ребенка с водой, пищей, при пользовании общими игрушками, посудой и предметами гигиены (носовыми платками, полотенцами), через грязные руки. Новорожденные дети могут заражаться лямблиозом в родах при прорезывании головки. В семьях, где один или несколько детей больны лямблиозом, обычно инфекция имеется у всех остальных членов семьи.

Патогенез

Особенности жизнедеятельности лямблий обусловливают их патогенное воздействие на организм ребенка. При попадании в организм человека лямблии паразитируют в просвете кишечника, многократно присасываясь и открепляясь от слизистой оболочки, чем вызывают повреждение энтероцитов. Вследствие механического повреждения слизистой оболочки в тонком кишечнике активизируется условно-патогенная и патогенная микрофлора. При исследовании кала у детей с лямблиозом нередко обнаруживаются грибы, H.pylori; снижение уровня бифидо- и лактобактерий, кишечной палочки. Дисбактериоз создает благоприятные условия для размножения лямблий в кишечнике, проникновения токсинов во внутреннюю среду организма.

Кроме этого, лямблии выделяют токсические продукты метаболизма, которые нарушают всасывание углеводов, жиров, белков, микроэлементов, витаминов и минеральных веществ в тонком кишечнике, формируя дефицит микронутриентов и поливитаминную недостаточность. При лямблиозе у детей страдает синтез пищеварительных ферментов, что находит свое выражение в развитии лактазной недостаточности и синдрома мальабсорбции.

Раздражение нервных окончаний стенки кишки запускает патологические висцеро–висцеральные рефлексы, способствуя развитию абдоминального синдрома. Сенсибилизация организма продуктами метаболизма и гибели лямблий вызывает различные формы аллергических проявлений.

Длительное персистирование лямблий, воздействие их токсинов и продуктов обмена на различные системы, вызывает у ребенка синдром хронической эндогенной интоксикации, невротические реакции, вторичную иммунную недостаточность.

Классификация

В соответствии с классификацией ВОЗ, различают бессимптомное лямблионосительство и клинически выраженный лямблиоз у детей. По особенностям клинических проявлений выделяют первичную инвазию (острый лямблиоз чаще встречается у детей младшей возрастной группы) и затяжную рецидивирующую инфекцию (хронический лямблиоз обычно регистрируется у старших детей и взрослых).

В зависимости от клинического варианта лямблиоз у детей может протекать в кишечной форме (в виде дуоденита, дискинезии двенадцатиперстной кишки, энтерита, энтероколита), гепатобилиарной форме (в виде дискинезии желчевыводящих путей, холангита, холецистита), как сопутствующее заболевание.

У детей разного возраста лямблиоз может приобретать клиническую форму с преобладанием болевого, диспепсического, аллерго-дерматологического, астено-невротического, интоксикационного синдрома или их сочетаний.

Симптомы лямблиоза у детей

Практически у всех детей с лямблиозом наблюдается абдоминальный синдром, характеризующийся приступообразной болью в животе (в эпигастрии, в районе пупка, правом подреберье), не связанной с приемом пищи. Иногда выраженность болевого синдрома у детей может напоминать клинику острого живота.

Диспепсический синдром у ребенка с лямблиозом может выражаться в снижении аппетита, наличии отрыжки, изжоги, тошноты, горечи во рту, вздутия живота. На фоне сопутствующего дисбиоза кишечника стул становится жидким, пенистым, зловонным; частота дефекаций увеличивается до 3-5 раз в сутки. При исследовании копрограммы обнаруживается стеаторея. Иногда у детей с лямблиозом отмечается чередование запоров и диареи. Следствием нарушения кишечного всасывания и расстройства стула служит снижение массы тела, гипотрофия.

Аллерго-дерматологические проявления лямблиоза у детей малоспецифичны. В ряде случаев на коже появляется мелкоточечная розовая сыпь по типу крапивницы, неукротимый кожный зуд; у подростков возникает или усиливается юношеская угревая сыпь. Может развиваться аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, атопический дерматит, отек Квинке, бронхиальная астма. Иногда лямблиоз у детей заявляет о себе приступами артралгий и артрита.

Астено-невротический синдром при лямблиозе у детей является следствием угнетающего действия на ЦНС продуктов жизнедеятельности лямблий. Проявления синдрома находят свое выражение в повышенной утомляемости, снижении работоспособности и эмоционального тонуса ребенка, раздражительности, плаксивости, головных болях, головокружениях, появлении скрипа зубами (бруксизма), тиков.

Интоксикация при лямблиозе у детей сопровождается гепатолиенальным синдромом, лимфаденопатией, увеличением миндалин и аденоидов, беспричинным подъемом температуры тела до 37,5-38°С.

Хронический лямблиоз у детей не имеет ярко выраженных клинических проявлений. Его течение характеризуется сухостью и шелушением кожи, фолликулярным кератозом, обострением или манифестацией аллергических заболеваний, утяжелением течения соматической патологии, неустойчивостью стула, периодическим субфебрилитетом, признаками вегето-сосудистой дистонии и т. д.

Диагностика

Поскольку признаки инфекции не являются специфичными, дети с лямблиозом часто длительно и безрезультатно лечатся у аллерголога-иммунолога, детского дерматолога, детского пульмонолога. Обследованию на лямблиоз должны подвергаться дети с патологией ЖКТ, вегетативными и невротическими нарушениями, аллергическими заболеваниями, стойкой эозинофилией по данным гемограммы.

Наиболее доступной формой диагностики лямблиоза у детей считается выявление цист лямблий в кале. Для этого требуется, как минимум, трехкратная сдача анализа, однако, поскольку цистовыделение происходит непостоянно, циклично, лямблии в кале обнаруживаются не всегда. В некоторых случаях информативнее оказывается исследование дуоденального содержимого, полученного путем зондирования.

В настоящее время широко используется серологическая диагностика лямблиоза у детей (ИФА), направленная на выявление специфических антител к антигенам лямблий в крови, а также высокочувствительное ПЦР-исследование кала и дуоденального содержимого.

В рамках обследования детям с лямблиозом могут быть рекомендованы дополнительные диагностические процедуры: УЗИ органов брюшной полости, анализ кала на дисбактериоз, копрограмма, биохимическое исследование крови.

Лечение лямблиоза у детей

Целевой установкой терапии лямблиоза у детей является полная эрадикация паразита и устранение клинических проявлений. При подтверждении диагноза лямблиоза у детей должно проводиться лечение всех членов семьи и домашних питомцев.

Проведению противолямблиозной терапии предшествует подготовительный этап, включающий соблюдение диеты и режима питания и устранение холестаза. Для повышения эффективности лечения лямблиоза у детей рекомендуется соблюдение диеты: употребление каш, отрубей, сухофруктов, печеных овощей и фруктов; снижение доли легкоусвояемых углеводов. С целью устранения эндогенной интоксикации рекомендуется прием энтеросорбентов; при синдроме мальдигестии и мальабсорбции назначаются ферменты на основе панкреатина. При лямблиозе у детей показан прием холекинетиков, проведение слепых тюбажей по Демьянову. При выявлении дисбактериоза проводится соответствующая коррекция микробного пейзажа кишечника.

Для проведения этиотропной терапии лямблиоза у детей используются противолямблиозные препараты группы нитроимидазолов (метронидазол, тинидазол, ниридазол, орнидазол) и производные нитрофуранов (фуразолидон, нифуратель). Выбор препарата, схему и длительность лечения лямблиоза у детей определяет детский гастроэнтеролог. На 2-3 день приема противопаразитарных препаратов у детей могут обостриться аллергические проявления, усилиться боли в животе, однако это не является поводом для прекращения лечения.

После завершения назначенного курса должно быть проведено повторное обследование ребенка на лямблиоз. При упорном течении лямблиоза у детей проводятся два цикла лечения разными препаратами.

Прогноз и профилактика лямблиоза у детей

При проведении полного курса терапии клинико-лабораторная ремиссия достигается у 92-95% детей. Тем не менее, нередки случаи реинфекции и рецидива лямблиоза у детей. После завершения лечения дети должны наблюдаться педиатром с проведением 2-3–кратного обследования на лямблиоз. При отрицательных лабораторных результатах, но возобновлении типичных симптомов лямблиоза ребенку необходимо провести противорецидивный курс лечения.

Профилактика лямблиоза у детей требует выявления и лечения бессимптомных паразитоносителей и цистовыделителей; привития детям гигиенических навыков; использования кипя­ченой воды для питья и мытья фруктов; проведения противоэпидемических мероприятий в детских учреждениях.

Лямблиоз у детей: клинические проявления, тактика лечения

Лямблиоз остается одним из наиболее распространенных протозоонозных заболеваний среди населения, особенно детского.

Лямблиозная инфекция — паразитарное заболевание с преимущественно водным путем передачи. Из-за широкой распространенности и тяжести вызываемой патологии лямблиоз представляет собой серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему. Заболеваемость лямблиозом в Украине достигает 30 000 случаев в год, или в интенсивных показателях 52,5 на 100 000 населения. Выявлено, что для Харьковской области в течение последних десяти лет этот показатель был выше среднего по Украине.

В то же время средняя заболеваемость детского населения в области составляет 92,0 на 10 000 детей. При этом в последние годы наблюдается неуклонный рост этого показателя.

С целью выявления лямблиозной инфекции у детей нами была разработана скрининг-анкета, которая включала в себя вопросы, касающиеся анамнестических данных, позволяющих оценить источники инфекции (пути заражения), а также особенности состояния здоровья исследуемого, которые могут способствовать постановке окончательного или предварительного диагноза «лямблиоз».

При помощи разработанной скрининг-анкеты проведено обследование детского населения в Изю­мском, Чугуевском, Лозовском, Первомайском районах, а также в Московском, Дзержинском и Коминтерновском районах г. Харькова. Был проведен опрос 265 детей старшего возраста и родителей детей младшего возраста по разработанной нами скрининг-анкете.

На момент заполнения анкеты 40,8 % детей уже наблюдались амбулаторно по поводу патологии желудочно-кишечного тракта.

Все 265 детей были обследованы методом иммуноферментного анализа сыворотки крови для выявления лямблиоза. Титр антител к антигенам лямблий в сыворотке крови составил 1 : 100 у 126 обследованных детей (47,5 %). Анализ скрининг-анкеты показал, что 40,7 % детей имели привычку грызть ногти, 58,9 % употребляли некипяченую воду из водопроводного крана, колонок и колодцев.

При исследовании анамнеза установлено, что у 81,9 % отмечались астеноневротические проявления: повышенная раздражительность (23 %), головные боли (22,3 %), плаксивость (19,7 %), быстрая утомляемость (18,2 %). Отягощенный аллергологический анамнез наблюдался почти у половины обследованных (45,3 %).

Полученные результаты показывают, что разработанная скрининг-анкета может быть использована для раннего выявления лямблиозной инфекции в организованных детских коллективах. Кроме того, она позволяет установить факторы передачи лямблиоза.

Клиническая картина лямблиоза была изучена у 74 детей с диагнозом «лямблиоз» в возрасте от 11 месяцев до 16 лет, проживающих на территории Харьковской области. С возрастом число инвазированных увеличивалось, составляя среди дошкольников 21,6 %, школьников — 43,3 %. Постоянный рост частоты инфицирования лямблиозом определялся переходом ребенка в новую общественную среду, на новый уровень общения (дошкольное образовательное учреждение, средняя школа), как следствие, расширением сферы контактов и постоянным уменьшением опеки родителей на фоне в целом недостаточного уровня санитарной культуры, что соответствует литературным данным [2]. При изучении жалоб и анамнеза у большинства детей были выявлены астеноневротический, диспептический и болевой абдоминальный синдромы. При этом боли в животе в основном локализовались в околопупочной области (30,2 %) или имели нелокализованный характер (37,2 %).

При объективном исследовании живот у всех детей был мягким, доступным глубокой пальпации. Болезненность в околопупочной области отмечалась в 17,4 % случаев, в правом подреберье — в 16,5 %, в левом подреберье — в 8,1 %. Печень выступала из-под края реберной дуги на 1–2 см у 16,2 % детей. При клинико-лабораторных методах исследования увеличение скорости оседания эритроцитов было выявлено у 63,5 % больных, лейкоцитоз — у 50 % детей, эозинофилия — у 44,6 %, снижение уровня гемоглобина — у 31,1 %.

Повышение аспартатаминотрансферазы (AсАT) сыворотки крови было установлено у 56,3 % больных. Повышение тимоловой пробы отмечено у 12,5 % детей, больных лямблиозом.

В реализации иммунного ответа происходят изменения клеточного и гуморального иммунитета, хотя средние показатели остаются в пределах нормы. Вследствие разнонаправленного изменения уровней иммуноглобулинов их суммарное содержание у 64 ± ± 5 % больных находилось в пределах нормы и только у 36 ± 5 % больных значительно превышало норму.

У 38,5 % больных отмечалось четкое повышение IgE. В настоящее время установлено, что сенсибилизация организма антигенами лямблий вызывает образование в сыворотке крови повышенных концентраций IgE, что и определяет развитие у инфицированных лямблиями лиц аллергических проявлений [5, 7]. Патогенез подобного явления объясняется некоторыми авторами тем, что в основе аллергических проявлений лежит механизм, филогенетически сформировавшийся как защитная реакция организма хозяина, направленная на элиминацию паразита [3, 6].

Выявленные изменения свидетельствуют о разной степени нарушения иммунологической реактивности и снижения резистентности организма при лямблиозе. Это согласуется с известным мнением о развитии иммунной депрессии при большинстве паразитозов.

Структурные и функциональные изменения печени, поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта оценивались нами по результатам клинико-лабораторного, биохимического и инструментального исследования органов гепато-дуодено-панкреатической зоны. При этом выявленные патологические изменения были детально проанализированы в каждой из выделенных в ходе исследования клинических групп.

В соответствии с клиническими проявлениями были выделены три основные группы обследованных детей в зависимости от типа лямблиоза. В первую группу вошли дети со смешанной формой лямблиоза — 33 человека (44,6 %), во вторую — дети с внекишечными проявлениями (23, или 31,1 %) и в третью — 18 детей (24,3 %) с латентной формой лямблиоза.

Критериями отбора пациентов в группу больных со смешанной формой течения лямблиоза послужили данные анамнеза, свидетельствующие о наличии эпизодических абдоминальных болей, жалоб диспептического характера, астеновегетативных, аллергических проявлений — как кожных, так и респираторных; наличие у ряда детей патологии желудка (хронический гастродуоденит), кишечника (дисбактериоз кишечника), поджелудочной железы (реактивный или хронический панкреатит) и гепатобилиарной системы (дисфункциональные расстройства желчевыделительной системы, реактивный гепатит), которые были ранее диагностированы.

Критериями отбора пациентов в группу больных с внекишечной формой лямблиозной инфекции послужили выявленные астеновегетативные и аллергические проявления (кожные, респираторные, наличие пищевой аллергии).

В группу детей с латентной формой лямблиоза вошло 18 человек, что составило 24,3 %. У этих детей не был отягощен аллергологический анамнез, не наблюдалось кожных или респираторных аллергических проявлений, диспептического и/или болевого синдромов. Диагноз этих больных был подтвержден на основании ИФА и обнаружения цист лямблий в кале методом формалин-эфирного осаждения.

Таким образом, у больных с внекишечной и латентной формами не было характерных для лямблиозной инфекции жалоб на боли в животе и жалоб диспептического характера, а в анамнезе этих детей не отмечалось патологии органов желудочно-кишечного тракта.

Всем детям с лямблиозной инфекцией мы провели обследование органов брюшной полости. При всех формах лямблиоза был выявлен ряд клинических признаков, отражающих вовлечение в патологический процесс органов пищеварительной системы.

Так, при всех клинических формах лямблиоза отмечалась болезненность живота при пальпации, которая достоверно чаще встречалась у больных со смешанной формой (Р < 0,05). Увеличение печени также наблюдалось при всех формах, достоверно чаще отмечалось у детей со смешанной формой лямблиоза (Р < 0,05).

Уровень AсАT сыворотки крови был повышен при всех формах лямблиоза. При проведении ультразвукового исследования реактивные изменения печени были выявлены у 64 % больных смешанной формой лямблиоза и у 40 % больных с латентной формой. Дискинезии по гипотонически-гипокинетическому типу наблюдались у 35,7 % больных, по гипертонически-гиперкинетическому типу — у 3,6 %. Перипортальные и диффузные изменения печени были выявлены у 36 % детей со смешанной формой лямблиоза, структурные изменения поджелудочной железы — у 40 %. У пациентов с латентным лямблиозом структурные изменения паренхиматозных органов отмечались в 20 % случаев.

На сегодняшний день единого мнения относительно вовлечения в патологический процесс ткани печени при лямблиозе не существует. Некоторые авторы полагают, что поражение билиарной системы выражается в функциональных (дискинетических) расстройствах, другие же утверждают, что при лямблиозе имеется реальная возможность развития участков воспалительной инфильтрации в ткани печени с образованием мелких абсцессов, формированием холангитов, воспалительных деструктивных изменений стенки желчного пузыря и цирроза печени [1, 2, 4]. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что у подавляющего большинства больных лямблиозом происходит вовлечение печени и желчных путей в воспалительный процесс: у 60 % больных в виде реактивного гепатита и у 36 % — в виде перипортальных и диффузных изменений печени. Закономерно часто происходит и поражение поджелудочной железы с нарушением ее внешнесекреторной функции: в виде реактивных изменений — у 60 % детей, структурных — у 39 %.

При проведении по имеющимся показаниям фиброгастродуоденоскопии установлено поражение слизистой желудка, у большинства больных (66,6 %) — в сочетании с поражением слизистой двенадцатиперстной кишки: от поверхностного до эрозивного и гиперпластического. У 33,3 % больных обнаружен дуоденогастральный рефлюкс.

Таким образом, сравнительный анализ клинических форм лямблиоза показал, что разделение на клинические формы основывается главным образом на характере жалоб, предъявляемых пациентами, и что поражение органов желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы при инфицировании лямблиями имеет место даже при отсутствии клинических проявлений. Факт выявления патологических изменений органов пищеварения при латентном лямблиозе указывает на необходимость активного обследования желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы у детей, инфицированных лямблиями.

При лямблиозной инфекции закономерно развивается патологический процесс ряда органов и систем, связанных между собой функционально, которые включают желчевыделительную систему, поджелудочную железу и желудочно-кишечный тракт. Формирование патологии начинается уже в раннем возрасте, сначала наблюдается функциональный характер нарушений, а в дальнейшем, в более старшем возрасте, нарастают клинические и функциональные проявления патологии гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта — вплоть до тяжелых структурных нарушений (к примеру, неспецифический колит или целиакия).

Проблема лечения лямблиоза остается актуальной, важное значение имеет диета, уменьшение употребления простых углеводов. На фоне воспалительного процесса в кишечнике, особенно у детей раннего возраста, развивается синдром вторичной недостаточности и целиакии от стертых до выраженных форм. Результатом этого может быть образование большого количества промежуточных сахаров в кишечнике больного, создающих питательную среду для простейших и условно-патогенной флоры, которая бурно пролиферирует и усиливает воспалительный процесс. Разорвать этот порочный круг невозможно без назначения безлактозной и аглютеновой диеты как минимум на 3–4 месяца. При этом из рациона ребенка исключается молоко или его заменяют соевыми, низколактозными смесями, гидролизатами коровьего молока. Резко сокращают или исключают продукты с содержанием глютена (хлебобулочные и макаронные изделия, все крупы, кроме риса, гречки и кукурузы). Вместо хлеба возможно применение выпечки на основе риса, гречки, кукурузы или хлеба на основе отрубей. Вместо продуктов из муки, привычных для детей, к которым относятся печенье, сдоба, можно использовать в пищу кукурузные хлопья (поп-корн), рисовые шарики, рисовое или кукурузное печенье. Рекомендуется кислое питье (клюквенный морс, обезжиренный кефир, компот из сухофруктов). Употребляется нежирное отварное мясо, овощные гарниры, а также салаты, винегрет из вареной моркови и свеклы, заправленные подсолнечным маслом.

Для этиотропной терапии назначают препараты, которые эффективны в отношении патогенных и условно-патогенных простейших (Мератин, макмирор, фуразолидон и др.). Препараты метронидазола нецелесообразны, их не используют в связи с высоким уровнем резистентности и частыми побочными реакциями. При выборе препаратов необходимо учитывать наличие фоновой патологии у каждого пациента, например, при сопутствующих гастритах, ассоциированных с Helicobacter pylori, более показан Мератин. Также при лечении лямблиоза и санации кишечника при массированном заселении условно-патогенными простейшими у детей с атопическим дерматитом применяют Мератин, действующий эффективно при лечении кишечных протозоонозов и не вызывающий обострений кожного процесса. У детей возможно деление суточной дозы на 3–4 приема, что снижает риск побочных реакций.

Действующее вещество препарата Мератин (производства Mili Healthcare Ltd., Великобритания) — орнидазол. Мератин эффективен в отношении многих простейших, в том числе и Giardia lamblia, а также действует на некоторые бактерии и анаэробные кокки. После приема орнидазол быстро всасывается. Пик концентрации в плазме крови достигается в пределах 3 часов. После однократного приема 85 % дозы выводится в течение первых пяти дней, в основном в виде метаболитов. Около 4 % дозы выводится в неизмененном виде с мочой.

Многими исследованиями было доказано, что ­Мератин усиливает защитные и регенеративные функции слизистой оболочки желудка и кишечника и со­здает выраженный противоотечный эффект, обладает бактериостатическим действием в отношении грам­отрицательных анаэробных палочек, а также противопаразитарным — в отношении лямблий. Также существует мнение, что орнидазол влияет на вегетативную нервную систему, стимулируя ее адренергические структуры, уменьшает застойные явления.

Мератин не имеет возрастных ограничений и может быть использован для лечения у пациентов фактически с первых дней жизни в виде раствора. Мератин в форме таблеток используется у детей после 3 лет жизни. При необходимости в терапии per os в меньшем возрасте таблетку можно растолочь и давать, например, с йогуртом.

При острых формах лямблиоза используют один курс противолямблиозной терапии. Мератин назначают детям с массой тела до 35 кг в дозе 40 мг на 1 кг массы тела 1 раз в сутки, с массой тела 35 кг и взрослым — по 1500 мг 1 раз в сутки, продолжительность курса — 13 суток.

При затяжном рецидивирующем (хроническом) лямблиозе необходимо оценивать выраженность и длительность клинических симптомов лямблиоза и наличие фоновых и сопутствующих заболеваний. Терапия каждого больного должна быть основана на индивидуальных особенностях организма. Начинать лечение лямблиоза целесообразно вместе с дополнительной патогенетической терапией. При хронических и осложненных формах лямблиоза Мератин назначают детям в дозе 25–30 мг/кг в 2 приема, если масса тела более 35 кг — в дозе 1000 мг в 2 приема в течение 5 суток.

При осложненных формах лямблиоза с тяжелым течением Мератин рекомендуется применять парентерально. Для детей с массой тела более 35 кг Мератин применяется в/в 500 мг/100 мл 2 раза в сутки в течение 5 суток с последующим переходом на пероральный прием в дозе 1000 мг в 2 приема — до 5 суток.

Контрольное обследование на лямблиоз проводили через 3 и 6 недель по окончании лечения. При последующем диспансерном наблюдении больных, получавших препарат Мератин, на момент повторных паразитологических контрольных обследований через три недели после лечения вегетативные формы и цисты лямблий выявлены не были. Состояние стойкой клинической ремиссии наблюдается по настоящее время.

Таким образом, наши наблюдения свидетельствуют, что лечение лямблиоза препаратом Мератин у детей является эффективным.

Достоверно быстрое обратное развитие большинства клинических симптомов у больных лямблиозом обосновывает целесообразность назначения именно Мератина и указывает на позитивный эффект от его применения.

Проведенные исследования указывают на необходимость возможно более раннего выявления лямблиоза у детей, комплексного обследования с определением особенностей функциональных нарушений желчевыделительной системы, поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта и соответствующего назначения дифференцированной комплексной терапии.

Выявленные связи между характером нарушений гепатобилиарной системы, желудочно-кишечного тракта и клиническими формами течения лямблиоза указывают на необходимость обследования на лямблиоз детей и с другими заболеваниями, при которых отмечается поражение органов пищеварительной системы.

Для успешной терапии больных лямблиозом необходимо учитывать не только форму и стадию заболевания, но и изменения со стороны других органов и систем, что, в свою очередь, значительно повысит эффективность лечения больных лямблиозом.

Таким образом, при своевременной, качественной диагностике и лечении больных лямблиозом с учетом индивидуального выбора, правильного дозирования препарата, подбора и соблюдения методики проводимого лечения можно достичь высокой клинической эффективности, что является весомым вкладом в общем комплексе оздоровления населения от паразитарных болезней.

Лямблиоз: симптомы и лечение

Все сегодня обеспокоены ситуацией с коронавирусом, и это понятно и правильно. Но не стоит забывать и о других инфекциях — кишечных. Расскажем об одной из них — лямблиозе. Каждый год в России регистрируется более 140 тысяч случаев этого заболевания. Начинают фиксировать весной, в апреле и мае, а пик болезни приходится на лето. Лямблиоз опасен в первую очередь тем, что имеет бессимптомное течение, а клинические признаки не являются специфичными. Часто это заболевание скрывается под маской дискинезии желчных путей, под хроническим энтеритом и иными патологиями органов ЖКТ.

КАК ЗАРАЖАЮТСЯ

Лямблиоз — это распространённое инфекционное заболевание организма человека, вызванное кишечным одноклеточным паразитом лямблией.

Основной способ заражения — фекально-оральный. Цисты с фекалиями больного человека или животного попадают во внешнюю среду, прежде всего в воду. Здоровый человек заражается, когда пьёт такую воду или ест загрязнённые цистами продукты. В летний период можно заразиться, покупавшись в водоёме, заражённом цистами лямблий.

Животные наряду с человеком подвержены лямблиозу. Эта паразитарная инвазия обнаруживается у кроликов, собак, кошек, грызунов, крупного рогатого скота и у иных млекопитающих. Человек чаще всего заражается от другого человека, однако не исключена возможность заражения от животных и от мух и тараканов, которые переносят цисты лямблий.

Когда циста лямблии с водой или пищей попадает в желудок человека, то её защитная оболочка растворяется. В результате из цисты “вылупляется” вегетативная форма паразита. Чтобы у человека развился лямблиоз, достаточно всего десяти цист.

НА ЧТО ВЛИЯЮТ ЛЯМБЛИИ

Эти паразиты выделяют в организме человека множество токсинов, что отравляет его изнутри. Активность лямблий и скорость их размножения напрямую зависит от состояния органов пищеварения человека. Резко снижается количество особей во время голодания и при употреблении больным достаточного количества белковой пищи. При поступлении в организм углеводной пищи, напротив, стимулируется рост и размножение паразитов.

ФОРМЫ ЛЯМБЛИОЗА

Существует три формы заболевания.

  1. Лямблионосительство, или бессимптомный лямблиоз, — признаков болезни нет, но при этом человек выделяет лямблии в окружающую среду. Бессимптомное течение заболевания наблюдается у 60 процентов пациентов.

  2. Кишечная форма — признаки нарушения функций кишечника. Основные проявления: постоянные ноющие боли в области правого подреберья, болезненность в районе пупка, часто связанная с приёмами пищи; приступообразные боли с тошнотой и рвотой; чувство переполненного желудка, сопровождающееся вздутием живота; ухудшение аппетита; тошнота, отрыжка; стеаторея — большое количество жиров в кале; изжога; проблемы со стулом: диарея может сменяться запорами.

  3. Гепатобилиарная форма — нарушение функций печени, желчевыводящих путей. Основные симптомы: боль в правом подреберье; ощущение горечи во рту; отрыжка с горьким привкусом; болезненность при дотрагивании до живота в области желчного пузыря; кожные проявления ограничиваются небольшой желтухой и зудом.

Характерны также общие симптомы: бледность кожи даже при нормальной концентрации гемоглобина в крови, слабость, раздражительность, синяки под глазами, заеды вокруг рта, аллергические проявления, повышенная утомляемость, головные боли.

Длительность острой фазы не дольше семи дней, после чего наступает либо выздоровление, либо течение болезни становится подострым или хроническим.

Признаки лямблиоза при хроническом течении:

— нарушение работы органов пищеварения. Стул больного становится неустойчивым, частые запоры сменяются такими же частыми диареями. Снижается аппетит, беспокоит вздутие и урчание в кишечнике

— часто беспокоят головные боли, появляется чрезмерная сонливость и раздражительность

— ухудшается цвет кожи, возможно развитие слабой желтухи

— кожные высыпания начинают беспокоить больного всё чаще, даже если раньше человек аллергией не страдал. Возможны проявления дерматита или крапивницы

— характерен фолликулярный кератоз с появлением на коже точечных припухлостей. Преимущественно страдает кожа плеч. Она покрывается шершавой коркой или белыми округлыми бляшками, склонными к повышенному шелушению

— страдает слизистая оболочка ротовой полости: часто возникает афтозный стоматит, в уголках рта появляются заеды, кайма губ воспаляется

Если лямблии паразитируют на протяжении длительного времени, то будут наблюдаться признаки угнетения иммунитета и симптомы интоксикации.

Ещё одним косвенным признаком лямблиоза у взрослых является непереносимость цельного коровьего молока.

Поставить диагноз лямблиоза невозможно без лабораторного подтверждения. Базовым методом диагностики является микроскопическое исследование кала. Его необходимо проводить не менее трёх раз. Желательно исследовать дуоденальное содержимое: цисты обнаруживают в просвете двенадциперстной кишки. Также проводится серологическая диагностика лямблиоза, когда специфические антитела обнаруживаются в крови через 2—4 недели после заражения.

КАК ЛЕЧАТ ЛЯМБЛИОЗ

Лечение лямблиоза должно проводиться только врачом — инфекционистом или гастроэнтерологом. Лечение довольно длительное. Для того чтобы уничтожить все лямблии, количество которых у взрослого человека может достигать нескольких миллионов, требуется несколько курсов противопаразитарных препаратов. Также необходимо восстановить микрофлору кишечника, провести детоксикацию. Лечение проводится поэтапно.

  1. Подготовительный этап. Необходимо попытаться механическим путём убрать из кишечника максимальное количество лямблий, а также снять интоксикацию с организма.

Для этого больной должен полностью исключить из меню сладкое и углеводы, которые быстро усваиваются; употреблять продукты питания, богатые клетчаткой, и белковые продукты; отказаться от цельного молока, ограничить поступление жиров; перейти на дробное питание: 5-6 раз в день; пить больше жидкости, отдавая предпочтение кислым морсам и желчегонным отварам.

Дополнением диеты становится приём энтеросорбентов, желчегонных препаратов, антигистаминных средств и пищеварительных ферментов.

  1. Применение антипаразитарных средств. Второй этап занимает 5—10 дней. Все лекарственные средства назначаются лечащим врачом. Одновременно с приёмом антипаразитарных препаратов больные принимают курс антигистаминных средств, ферментов и сорбентов.

  2. Восстановление организма после лечения. Заключительный этап лечения направлен на повышение иммунитета пациента, нормализацию микрофлоры кишечника. Для этого ему назначают витаминно-минеральные комплексы, кишечные бактерии, ферментные препараты.

От лямблиоза нет вакцины, а иммунитет, который вырабатывается после перенесённой болезни, весьма нестойкий. Поэтому риск повторного заражения сохраняется на высоком уровне. Гораздо проще предотвратить инвазию, чем осуществлять последующее лечение лямблиоза.

Справка

Лямблии — одноклеточные микроскопические жгутиковые паразиты. Они существует в двух формах: в форме вегетаций — обычных клеток и цист. Вне человеческого тела вегетативные формы не способны к длительному существованию. Весь цикл жизнедеятельности паразита проходит в кишечнике человека или животного. Проникая в тонкий кишечник, лямблии прикрепляются к ворсинкам и начинают всасывать питательные вещества, образуя новые вегетации. Те вегетативные формы лямблий, которые не прикрепились к ворсинкам, опускаются в толстый кишечник, где становятся цистами, покрываясь защитной оболочкой. Из организма выходят вместе с каловыми массами больного. Цисты сохраняют свою жизнеспособность вне тела человека на протяжении 18 суток и более, если находятся в воде. А без достаточного увлажнения они погибают за несколько часов. При кипячении тоже гибнут. На продукты питания цисты попадают с водой: на фруктах и овощах цисты паразита способны сохранять жизнеспособность на протяжении шести часов, в молочных продуктах — до 12 суток.

Долгое время считалось, что лямблии способны паразитировать в желчевыводящих путях. Однако доказано, что желчь в высоких концентрациях для этих паразитов губительна.

Профилактика

Предупреждение инвазии лямблиями включает комплекс стандартных мер:

— не пить сырую (некипячёную или не очищенную иным способом) воду

— не глотать воду во время купания в открытых водоёмах

— тщательно мыть все подаваемые на стол фрукты и овощи, а также руки перед приёмом пищи

— не позволять домашним животным, кошкам, собакам, облизывать лицо и руки

Опубликовано 1 год, 8 месяцев назад,   12 апреля 2020 г. 20:00

Лечение лямблиоза | Обзоры клинической микробиологии

Нитроимидазолы.
Класс нитроимидазолов, используемых для лечения инфекции G. lamblia , включает метронидазол, тинидазол, орнидазол и секнидазол. Этот класс был открыт в 1955 году и оказался высокоэффективным против нескольких инфекций простейшими 240. Метронидазол [1- (β-гидроксиэтил) -2-метил-5-нитроимидазол; Flagyl] был признан терапевтическим против Trichomonas vaginalis и Entamoeba histolytica после его открытия в конце 1950-х годов 67, а в 1962 году Darbon et al.сообщили, что его можно использовать для лечения лямблиоза 57. С момента этого открытия метронидазол и другие нитроимидазолы использовались клиницистами в качестве основы терапии лямблиоза. Из нитроимидазолов механизм уничтожения лямблий метронидазолом был наиболее эффективным. досконально изучен. Метронидазол использует анаэробные метаболические пути, присутствующие в Giardia . Лекарство попадает в трофозоит, и, как только он попадает в клетку, ферредоксины белка переноса электронов от паразита отдают электроны нитрогруппе лекарства 223, 238, 244.Лекарство становится «активированным» за счет восстановления этой нитрогруппы 223, 238, 240, и с помощью этой реакции восстановления устанавливается градиент, благоприятствующий внутриклеточному транспорту метронидазола. Восстановленный метронидазол служит концевым акцептором электронов, который ковалентно связывается с макромолекулами ДНК 72, 177. Это приводит к повреждению ДНК в виде потери спиральной структуры, нарушения функции матрицы и разрыва цепи с последующей гибелью трофозоитов 95. В дополнение к этому эффект, метронидазол подавляет дыхание трофозоитов 81, 189.Восстановительная активация метронидазола также может приводить к токсическим радикалам, которые вступают в реакцию с основными клеточными компонентами244. На трофозоиты в кистах нитроимидазолы могут в меньшей степени влиять, возможно, из-за плохого проникновения лекарства через стенку кисты 236. Устойчивость к метронидазолу была индуцирована in vitro 29. Это коррелирует со сниженной активностью пирувата паразита: ферредоксин оксидоредуктазы, которая необходима для восстановительного активация нитроимидазолов 239, 247. Метронидазол быстро и полностью абсорбируется после перорального приема и проникает в ткани и выделения организма, такие как слюна, грудное молоко, сперма и вагинальные выделения 240.Препарат метаболизируется в основном в печени и выводится с мочой 147. Анализы на чувствительность к нитроимидазолу in vitro проводились с G. lamblia с 1980-112 гг. Используя микроскопическую оценку морфологии и подвижности паразитов, Jokipii и Jokipii впервые продемонстрировали, что метронидазол и тинидазол были эффективны 129. Впоследствии морфология 13, 166, 175, ингибирование роста 56, 69, 94, 116, 160, 225, включение [ 3 H] тимидина32, 117, 164, убивающая сыворотка 114, витальный краситель Анализы исключения 114, 235, ингибирования приверженности 21, 55, 79, 166, 192, метаболического 228 и колориметрического133 были использованы для измерения реакции лекарственного средства на многие терапевтические агенты in vitro.Однако, как показывает разнообразие используемых анализов, не существует стандарта для тестирования in vitro, что затрудняет сравнение результатов и применение результатов in vitro в клинических условиях. Из нитроимидазолов, тинидазол и метронидазол неизменно демонстрируют наилучшие результаты in vitro. Мероприятия; Тинидазол обладает небольшим преимуществом 30, 32, 55, 101. Более высокозамещенные нитроимидазолы, такие как миконазол, клотримазол, итраконазол и кетоконазол, были разработаны из-за их противогрибковой активности и не являются эффективными средствами против G.lamblia 55. Чувствительность к нитроимидазолам может варьироваться в зависимости от запасов и клонов G. lamblia , использованных в тестировании 29, 31, 79, 160. В Соединенных Штатах метронидазол является единственным представителем класса нитроимидазолов, доступным для лечения лямблиоза. ; это также наиболее распространенный препарат, используемый для лечения во всем мире. Несмотря на его широко распространенное и приемлемое использование против Giardia , Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США никогда не одобряло его для этого показания. В клинических испытаниях использовались дозы два и три раза в день (обычно 250 мг / доза) в течение 5-10 дней, а также краткий курс (1-3 дня), ежедневная однократная терапия (2.0 или 2,4 г / доза) 261. При 5-10-дневных схемах эффективность колеблется от 60 до 100% у взрослых и детей, со средней эффективностью в обеих группах 92% (Таблица 1) 20, 49, 68, 91, 92, 100, 127, 132, 135, 150, 151, 191, 201, 202, 232, 256. В целом, этот режим хорошо переносится, с большинством побочных эффектов, включая желудочно-кишечные расстройства и металлический привкус (Таблица 2). .

Таблица 1.

Таблица 1. Эффективность препаратов против Giardia при инфекциях у взрослых и детей a
Препарат Доза b Средняя эффективность (%) c Диапазон эффективности ( %)
Метронидазол 500–750 мг / сут × 5–10 дней 88 60–95
2.0–2,4 г, разовая доза 48 36–60
2,0–2,4 г, q.d. × 2 дня 71 67–80
2,0–2,4 г, раз в сутки. × 3 дня 93–100
15–22,5 мг / кг / день × 5–10 дней d 94 80–100
Тинидазол 300 мг / день × 7 дней 87 74–100
1.0–2,0 г, разовая доза 92 86–100
50 мг / кг, разовая доза d 91 80–96
Орнидазол 1,0–2,0 г , разовая доза 96–100
40-50 мг / кг, разовая доза d 92–100
Секнидазол 2,0 г, разовая доза 86–100
30 мг / кг, 1 или 2 дозы d 88–100
Хинакрин 300 мг / день × 5–7 дней 95 –100
6–8 мг / кг / день × 5–10 дней d 92–95
Фуразолидон 400 мг / день × 7–10 дней 80–85
8 м г / кг / день × 7–10 дней d 92 81–96
Альбендазол 200–800 мг / день × 1–3 дня 24–81
200–400 мг / сутки × 5–7 дней 94–100
Паромомицин 10–50 мг / кг / сутки или 1500 мг / сутки × 5–10 дней 55 –88
Бацитрацин цинк 240 000 Ед / день × 10 дней 95

a

Эффективность основана на исследованиях, которые могут различаться по дизайну, методологии включения или критерию результатов.Когда были изучены отдельные педиатрические популяции, они были обозначены. См. Ссылки в тексте.

b

Дозы — это общие суточные дозы, которые могли или не могли быть введены в разделенных дозах. Фактические рекомендации по лечению представлены в таблице 2. q.d., один раз в день.

c

Средняя эффективность дается, если включены результаты четырех или более исследований.

d

Только дети.

Таблица 2.

Таблица 2. Рекомендуемая дозировка и побочные эффекты препаратов против Giardia
Препарат Доза для взрослых f Детская доза Побочные эффекты
Метронидазол a 250 мг tid × 5–7 дней 5 мг / кг три раза в день × 5–7 дней Головная боль, головокружение, тошнота, металлический привкус, крапивница
Дисульфирамоподобная реакция при приеме алкоголя
Редко: панкреатит, центральная нервная система системная токсичность, обратимая нейтропения, периферическая нейтропатия, выравнивание зубца Т при длительном применении
Мутагенный / канцерогенный?
Тинидазол b 2 г, разовая доза 50 мг / кг, разовая доза (макс, 2 г) То же, что и метронидазол
Орнидазол c 2 г, разовая доза 40–50 мг / кг, разовая доза (макс. 2 г) То же, что и метронидазол
Хинакрин c 100 мг t.я бы. × 5–7 дней 2 мг / кг трижды в день × 7 дней Тошнота и рвота, головокружение, головная боль
Изменение цвета кожи и слизистых оболочек на желтый / оранжевый
Редко: токсический психоз
Фуразолид d 100 мг 4 раза в день × 7–10 дней 2 мг / кг четыре раза в день × 10 дней Тошнота, рвота, диарея
Коричневое изменение цвета мочи; дисульфирамоподобная реакция при приеме алкоголя
Неблагоприятно реагирует с ингибиторами МАО
Легкий гемолиз при дефиците G6PDH
Паромомицин a 500 мг т.я бы. × 5–10 дней 30 мг / кг / день в 3 приема × 5–10 дней Ототоксичность и нефротоксичность при системном введении
Альбендазол a 400 мг 1 раз в сутки. × 5 дней 15 мг / кг / день × 5–7 дней (макс., 400 мг) Анорексия, запор
Редко: обратимая нейтропения и повышенные функциональные пробы печени
Тератогенный?
Бацитрацин цинк e 120 000 U b.я бы. × 10 дней Не тестировалось у детей младше 10 лет Тошнота, рвота, дискомфорт в животе
Нефротоксичность с системной абсорбцией

a

Продукты питания и лекарства в США отсутствуют Показание, одобренное администрацией.

b

Недоступно в США.

c

Больше не производится в США.Можно приобрести в аптеке Panorama, Panorama City, Калифорния

d

Доступен в жидком виде.

e

Не одобрено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Информация основана только на одном исследовании 14.

f

q.d., один раз в день; b.i.d. два раза в день; t.i.d., трижды в день; q.i.d., четыре раза в день.

Однодозовые краткосрочные курсы лечения (одна высокая доза ежедневно) были разработаны для улучшения соблюдения без ущерба для эффективности.Их применяли как у взрослых, так и у детей. Эти схемы обычно менее эффективны, особенно если вводится только одна доза метронидазола. Эффективность однократной терапии колеблется от 36 до 60% при приеме препарата в течение 1 дня 16, 93, 127, 130, 220, 229 и повышается до 67-80% при приеме препарата в течение 2 дней (Таблица 1 ) 127, 130, 146; Грин, Д. М. Линч, Дж. А. Макфадзин и И. М. Пью, Letter, Br. Med. J. 2: 411–412, 1974). Продолжение лечения одной дозой в течение 3 дней увеличивает эффективность до диапазона, наблюдаемого при более низких дозах и более длительных курсах лечения 229; Green et al., Письмо). Режимы с высокими дозами также могут иметь больше побочных эффектов. 127. Дети были включены во многие испытания как длительного, так и краткосрочного курса терапии, с результатами, аналогичными таковым у взрослых, и с эффективностью от 80 до 100% (в среднем 94%). ) в 5-10-дневных схемах 91, 100, 132, 135, 186, 201, 232; A. Rastegar-Lari, A. Salek-Moghaddam, Letter, J. Trop. Педиатр. 42: 184–185, 1996). Хотя метронидазол не выпускается в стандартной жидкой форме, суспензию можно приготовить путем тщательного измельчения таблеток метронидазола с использованием капли глицерина в качестве смазки и суспендирования смеси в вишневом сиропе NF 150.Наиболее частые побочные эффекты лечения метронидазолом включают головную боль, головокружение, тошноту и металлический привкус во рту (таблица 2). Тошнота возникает у 5–15% пациентов, получающих стандартные многодневные курсы135, 151. Кроме того, метронидазолу 147 приписывают панкреатит, токсичность для центральной нервной системы при высоких дозах 144, 212 и временную обратимую нейтропению. Пациентов следует предупредить об избежании употребления алкоголя во время приема метронидазола. Ингибирование альдегиддегидрогеназы метронидазолом может вызвать сильную рвоту, приливы, головную боль и боль в желудочно-кишечном тракте после приема алкоголя.Метронидазол оказывает мутагенное действие на бактерии и канцероген для мышей и крыс в высоких дозах в течение длительного периода времени 34, 153, 240, 251. Однако мутагенность у людей никогда не регистрировалась, что позволяет предположить, что использование метронидазола в этом отношении безопасно 23, 78, 98, 212. Это, однако, может смягчить последствия коротких курсов высоких доз для детей. Обнаружение терапевтической эффективности метронидазола побудило исследователей разработать и испытать другие производные нитроимидазола. Другие агенты, тинидазол, орнидазол и секнидазол, имеют более длительный период полураспада, что делает их пригодными для лечения однократной суточной дозой217.Одна доза тинидазола (Fasigyn) была успешно использована в 1971 году в группе шведских студентов, которые заразились лямблиозом во время визита в Россию 11. Эта однократная доза 2 г (или эквивалент для детей) неизменно доказывала клиническую эффективность От 80 до 100% со средней эффективностью 92% (таблица 1) 16, 126, 130, 131, 146, 151, 193, 222, 229, 261; З. Фарид, Н. А. Эль-Масри, В. Ф. Майнер и А. Хассан, Letter, Lancet ii: 721, 1974; Т. Петтерссон, Письмо, Br. Med. J. 1: 395, 1975) и намного превосходит метронидазол при прямом сравнении схем однократного приема 93, 130, 229, 261.Также улучшено соблюдение этого графика дозирования. Рекомендуемая дозировка для педиатрической популяции обычно составляет 50 мг / кг для однократной дозы (таблица 2) 82, 193, 232, 256, и препарат доступен в жидкой суспензии. Побочные эффекты, о которых сообщают при приеме тинидазола, встречаются не так часто, как при приеме метронидазола. но включают горечь, головокружение и желудочно-кишечные расстройства (Таблица 2) 130, 131; Петтерссон, Письмо). Тинидазол недоступен в Соединенных Штатах, но поставщики медицинских услуг рекомендуют некоторым путешественникам, особенно долгосрочным путешественникам или наземным туристам в Азии, покупать препарат по прибытии в страну назначения и принимать его в случае заражения лямблиозом 113.Еще одно производное нитроимидазола, которое также недоступно в США, — это орнидазол. Было проведено меньше исследований орнидазола, но он имеет превосходную эффективность при приеме в течение нескольких дней и эффективность, аналогичную тинидазолу (92–100%) при приеме в виде однократной дозы 19, 131, 145, 220, 232, 261. Однократная доза. орнидазол (40 мг / кг) также давался детям с очевидными преимуществами в отношении соблюдения режима лечения и затрат 39, 186. В одном исследовании препарат вводился внутривенно и вызывал усиление побочных эффектов, что заставило исследователей неохотно рекомендовать рутинное использование препарата. это лекарство у детей, пока не будут завершены крупномасштабные исследования рецидивов, канцерогенности и побочных эффектов 39.Секнидазол, производное 5-нитроимидазола длительного действия, используется, но недоступен в США. Подобно тинидазолу и орнидазолу, секнидазол обычно назначают однократно. Чаще всего назначают 2 г для взрослых и 30 мг / кг для детей95. Клинические исследования демонстрируют эффективность более 85% однократной дозы у взрослых 49; Р. Бакаи, Х. Куреши и С. Дж. Зубери; Письмо, Дж. Пак. Med. Доц. 45: 288, 1995), а у детей эта доза так же эффективна, как 7-10-дневный курс метронидазола 100; Растегар-Лари и Салек-Могхаддам, Письмо).Препарат быстро и полностью абсорбируется, имеет период полувыведения от 17 до 29 часов и метаболизируется путем окисления в печени 95. Сообщалось о побочных эффектах, в первую очередь желудочно-кишечных расстройствах (тошнота, анорексия и боль в животе) и головокружении. , но обычно не требует отмены препарата.
Хинакрин.
Хинакрин (атабрин) был впервые представлен в качестве противомалярийного средства в 1930 году после работы Кикута и стал предпочтительным противомалярийным средством для союзных войск во Второй мировой войне из-за его большей доступности и лучшей переносимости по сравнению с хинином 240.После войны он вскоре стал важным агентом против G. lamblia с клинической эффективностью 90% или более 20, 52, 105, 255. Однако, поскольку рынок США ограничивался лечением Giardia , использование хинакрина снизилось, и его производство в США было прекращено в 1992 году, хотя его можно получить из альтернативных источников (таблица 2). Противопротозойный механизм хинакрина полностью не выяснен. Препарат легко интеркалирует с Г.lamblia , и считается, что именно это взаимодействие вызывает ингибирование синтеза нуклеиновых кислот 240. Различная относительная скорость поглощения хинакрина между человеческими клетками и клетками G. lamblia может быть ответственной за избирательную токсичность лекарственного средства 236. In vitro, хинакрин снижает жизнеспособность кист и скорость эксцистации179, 189. Резистентность была индуцирована in vitro, и в одном исследовании она коррелировала со снижением поглощения препарата246. Хинакрин быстро всасывается из кишечного тракта и широко распределяется в тканях организма.Хотя результаты различаются в зависимости от используемого теста на чувствительность in vitro, было показано, что метронидазол и фуразолидон несколько более эффективны, чем хинакрин 30, 32, 55, 94. Однако в других исследованиях эффективность хинакрина и метронидазола in vitro является наиболее эффективной. то же 21, 117, 164. Отчасти это различие может быть связано с большей вариабельностью чувствительности к хинакрину, чем к метронидазолу или фуразолидону между клонами Giardia 31. Клинически хинакрин очень эффективен, и исследования показали его эффективность более 5%. 10 дней при 95% (Таблица 1) 20, 135, 220, 255.Некоторые исследователи считают этот препарат наиболее эффективным из всех терапевтических средств против Giardia 256. Дозировка обычно составляет 100 мг трижды в день в течение 5-7 дней для взрослых и 6 мг / кг / день в три приема в течение 5-7 дней для детей (таблица 2) 150. Побочные эффекты не позволили многим клиницистам использовать хинакрин, особенно у детей (таблица 2). О горьком вкусе, наряду с рвотой, сообщалось почти у 28% участников исследования20, 52, что привело к снижению эффективности у детей младше 5 лет 52, вероятно, из-за низкого соблюдения режима лечения.Изменение цвета кожи, склер и мочи на желтый / оранжевый наблюдается у 4–5% тех, кто принимает хинакрин, примерно через 1 неделю после начала лечения и может длиться до 4 месяцев после прекращения терапии. К другим частым побочным эффектам относятся тошнота, рвота, головная боль и головокружение 254. Психоз, вызванный лекарствами, и эксфолиативный дерматит и ретинопатия, вызванная хинакрином, редки 82. Хинакрин может усугубить псориаз и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (G6PDH) -дефицитные люди, это может вызвать гемолиз.Он противопоказан при беременности из-за возможной связи с расщелиной позвоночника и агенезом почек. Канцерогенность этого вещества никогда не была продемонстрирована, хотя механизм его действия заключается в связывании с ДНК.
Фуразолидон.
Фуразолидон (фуроксон) — одно из тысяч нитрофурановых соединений, созданных с момента открытия этого класса в 1940-х годах 143. Он эффективен против многих бактерий, включая Klebsiella spp., Clostridium spp., Escherichia coli , Campylobacter видов, и золотистый стафилококк . Еще в 1950-х годах фуразолидон использовался для лечения лямблиоза 253. Он одобрен для использования в Соединенных Штатах и ​​остается важным терапевтическим средством во всем мире. Из обычных терапевтических средств против Giardia это единственный препарат, доступный в жидкой суспензии в Соединенных Штатах; поэтому его использование было рекомендовано в педиатрической популяции 150. Механизм действия фуразолидона против G. lamblia , как и многих противопаразитарных средств, полностью не объяснен.Препарат подвергается восстановительной активации в трофозоите G. lamblia , но, в отличие от метронидазола, восстановление, возможно, происходит с помощью НАДН-оксидазы 38, 244. Его убивающий эффект коррелирует с токсичностью восстановленных продуктов, которые могут повредить важные клеточные компоненты, включая ДНК. Устойчивость к фуразолидону может коррелировать со снижением поступления лекарственного средства 246 или с повышенным уровнем тиоловых ферментов, которые могут защищать от токсических радикалов 249. Препарат легко всасывается через желудочно-кишечный тракт и быстро метаболизируется в тканях, что приводит к низким концентрациям. в сыворотке крови и моче 143.В тестах на чувствительность in vitro фуразолидон работает сравнимо с метронидазолом и неизменно демонстрирует самую высокую активность нонимидазолов 32, 55, 101; он более активен, чем хинакрин 30. Клинические исследования с использованием фуразолидона многочисленны и проводились с широким кругом субъектов, доз и графиков приема. Хотя его эффективность обычно считалась несколько ниже, чем у метронидазола и хинакрина, сообщалось о показателях излечения от 80 до 96% для 7-10-дневных курсов (Таблица 1) 20, 52, 91, 151, 178, 191, 201, 255.Когда препарат вводится всего 5 дней, его эффективность значительно снижается151, 178. Его вводят в виде четырех доз в день как взрослым (100 мг на дозу), так и детям (1,5 мг / кг) (Таблица 2). В педиатрической суспензии две столовые ложки заменяют таблетку 100 мг. Около 10% пациентов сообщают о желудочно-кишечных симптомах, таких как тошнота, рвота и диарея (таблица 2) 150, 256. Другие побочные эффекты могут включать изменение цвета мочи на коричневый. ; гемолиз может происходить у пациентов с дефицитом G6PDH.Препарат обладает ингибирующим действием на моноаминоксидазу (МАО), и его нельзя назначать одновременно лицам, уже принимающим ингибиторы МАО. Были редкие сообщения о дисульфирамоподобных реакциях при приеме с алкоголем164b. Сообщалось о маниакальном эпизоде, вызванном фуразолидоном, у пациента, инфицированного вирусом иммунодефицита человека73. Фуразолидон также противопоказан детям младше 1 месяца, у которых может развиться гемолитическая анемия из-за их обычно нестабильного глутатиона.Наконец, препарат оказывает мутагенное действие на бактерии, и было продемонстрировано, что он вызывает опухоли молочной железы у крыс и опухоли легких у мышей при длительном применении в высоких дозах. Однако значение этого открытия для людей неизвестно и не изучалось должным образом 143, 164b, 236. При лечении педиатрической популяции преимущества минимальных побочных эффектов и доступность жидкой суспензии должны быть сопоставлены с необходимостью частое дозирование в течение 10-дневного периода лечения.
Бензимидазолы.
Два члена терапевтического класса бензимидазолов, альбендазол (Albenza) и мебендазол (Vermox), использовались для лечения инфекции G. lamblia 155. Клинические исследования и исследования эффективности in vitro дали разные результаты в отношении их эффективности. Однако сравнительно доброкачественный профиль побочных эффектов в сочетании с доказанной эффективностью против многих гельминтов делает их перспективными для лечения 208, 250. Бензимидазолы оказывают токсическое действие на Giardia , частично связываясь с G.lamblia β-tubulin cytoskeleton71, 175, 209. Это связывание вызывает как ингибирование полимеризации цитоскелета, так и нарушение захвата глюкозы250. Хотя точный сайт связывания на цитоскелете не был определен, предполагается, что взаимодействие сайтов бензимидазола и колхицина может играть роль 51, 166, 236. Бензимидазолы плохо всасываются из желудочно-кишечного тракта, хотя это можно улучшить с помощью совместное употребление жирной еды. Системный эффект альбендазола обусловлен его первичным метаболитом, сульфоксидом альбендазола, который после абсорбции быстро образуется в печени 3.Выведение почками незначительно. Тестирование in vitro чувствительности G. lamblia к бензимидазолам ограничено по сравнению с чувствительностью паразита к нитроимидазолам или хинакрину. Тем не менее, исследования демонстрируют значительный эффект in vitro 79, 175, 208, 209. Один отчет показал, что и альбендазол, и мебендазол были в 30-50 раз активнее, чем метронидазол, и в 4-40 раз активнее, чем хинакрин in vitro 71 Другой продемонстрировал, что способность альбендазола влиять на морфологию, приверженность и жизнеспособность трофозоитов была намного выше, чем у метронидазола или тинидазола 166.Однако их вариативная клиническая эффективность демонстрирует несоответствие между тестированием in vitro и активностью in vivo. Устойчивость к альбендазолу может быть индуцирована in vitro154 и коррелирует с изменениями в цитоскелете паразита 243. Другие бензимидазолы, такие как нокодазол, оксфендазол, тиабендазол и фенбендазол, также продемонстрировали некоторую эффективность in vitro 236. Клинические испытания были ограничены альбендазолом и мебендазолом. смешанные результаты. Холл и Нахар сообщили о равной лечебной эффективности альбендазола и метронидазола у детей при назначении альбендазола в течение 5 дней, но не при однократном или трехдневном приеме (Таблица 1) 104.Снижение эффективности альбендазола при назначении в течение 3 дней или менее также было зарегистрировано Kollaritsch et al. у путешественников с лямблиозом 137, Pungpak et al. у детей и взрослых 198, а также Pengsaa et al. у детей193. Повышение эффективности наблюдалось у других пациентов, когда препарат вводили в течение 5 дней 171, 207, 214 или 7 дней198. Исключение из необходимости в более длительных курсах лечения было замечено в одном исследовании, в котором применялась однократная доза68. Комбинация альбендазол-метронидазол была на 100% эффективна у 20 пациентов с метронидазол-резистентным лямблиозом, у которых было неэффективно от трех до пяти курсов стандартной пероральной терапии метронидазолом44.Лечение мебендазолом привело к сильно различающимся клиническим результатам. Аль-Вайли сообщил об эффективности более 90% в двух исследованиях с участием детей 8, 9 лет. Однако другие исследования как среди детей, так и среди взрослых не показали равного успеха, но вместо этого показали эффективность в 80% 211 и в 60% или менее39, 92, 132; Л. ди Мартино, А. Ночерино и М. Петтоэлло Мантовани, Письмо, Пер. R. Soc. Троп. Med. Hyg. 85: 557–558, 1991), а также неспособность снизить уровень распространенности Giardia , когда мебендазол использовался для массового лечения гельминтов 219.Из-за этого несоответствия наибольший интерес был сосредоточен на альбендазоле. Дозировка для взрослых обычно составляет 400 мг в день в течение 5 дней для альбендазола и от 200 до 400 мг в день в течение 5-10 дней для мебендазола (таблица 2). Обычная доза для детей составляет 15 мг / кг в день в течение 5-7 дней. Оба препарата выпускаются в виде суспензии. Одним из преимуществ использования альбендазола у детей является его эффективность против многих гельминтов, что позволяет эффективно лечить несколько кишечных паразитов207, 208. Еще одним преимуществом является его относительное отсутствие побочных эффектов.Однако при кратковременном применении он может вызвать желудочно-кишечные проблемы в виде анорексии и запоров. Длительное применение высоких доз альбендазола, например, при его применении при инфекциях личиночных цестод, вызвало обратимую нейтропению и повышение уровней печеночных ферментов3, 155, 258. Альбендазол противопоказан при беременности из-за возможной тератогенности (категория беременности C) ), но исследования на животных не показали увеличения канцерогенности.
Новые и экспериментальные терапевтические средства.
Широкий спектр химиотерапевтических агентов, включая рифампин, битионол, дихлорофен, гексахлорофен, пириметамин, фузидат натрия, хлорохин и мефлохин, продемонстрировали in vitro активность против Giardia 81, 84, 233.Липофильные тетрациклины, такие как доксициклин, очень активны in vitro; однако их клиническая эффективность ограничена, возможно, из-за их быстрого всасывания из кишечника 70. Некоторые аналоги пентамидина, а также азитромицин имеют in vitro активность, сравнимую с активностью метронидазола 25, 33. Нитазоксанид, производное 5-нитротиазола с широким спектром действия. -спектральная активность против простейших, гельминтов и некоторых бактерий показала ограниченную эффективность у взрослых и детей в Мексике (эффективность 71% [213] и 78% [211] соответственно) и у нескольких пациентов со СПИДом в Мали64.Его давали в дозе от 100 до 500 мг два раза в день в течение от 3 до 7 дней. Исследования с использованием модели на крысах продемонстрировали эффективность ивермектина при определенных условиях 260. Дисульфирам, активное соединение цинкового пальца, используемое для лечения алкоголизма у людей показывает значительный уровень излечения и снижение паразитарного бремени на мышиной модели лямблиоза 180. В этноботаническом обзоре желудочно-кишечных препаратов против Giardia , используемых племенами луо в Восточной Африке, метанольные экстракты 21 из 36 изученных таксонов были смертельными или подавляли рост G.lamblia in vitro124. Экстракты Geranium nivem также продемонстрировали активность in vitro 45. Иммуномодулирующий растительный препарат Pippali rasayana , который часто назначают для лечения глистных инфекций и хронической дизентерии в Индии, позволил вылечить 98% от инфекции мышей, вызванной G. lamblia . 6. Экстракты плодов Piper longum были эффективны на модели инфекции 241 на мышах. Препарат из пчелиного клея «Пропослина» продемонстрировал 60% паразитологическое излечение через 1 неделю после завершения лечения среди 48 взрослых на Кубе172, 261.У пациента с устойчивой к метронидазолу инфекцией Giardia β-адренергический антагонист 1-пропранолол, вводимый в дозе 40 мг три раза в день с 400 мг метронидазола три раза в день в течение 10 дней, вылечил инфекцию, продемонстрировав клиническую эффективность. у людей 197. Исследования in vitro демонстрируют, что пропранолол оказывает свое действие, подавляя подвижность и рост простейших, наиболее вероятно из-за мембраностабилизирующей активности препарата 85. Однако дальнейшие исследования dl-пропранолола и родственного соединения d -пропранолол необходим, прежде чем их можно будет рекомендовать в качестве средств против Giardia .Иммунопрофилактические стратегии по профилактике или лечению лямблиоза обычно не были эффективными 87. Пассивная передача иммунной сыворотки против Giardia не способствовала избавлению от паразитов при лямблиозе мышей 76, 242. Хотя пациенты с общим вариабельным иммунодефицитом действительно имеют симптоматическую и длительную инфекцию с Антипаразитарная терапия Giardia необходима для борьбы с их инфекцией 106, 216. Грудное молоко может быть цитотоксичным для Giardia за счет свободных жирных кислот, которые образуются из триглицеридов молока под действием липазы 204, стимулированной солями желчных кислот.Кроме того, грудное вскармливание может дать некоторую защиту грудным младенцам 176, 183; однако подход к введению энтерального антитела против Giardia не изучался.

Однократная доза тинидазола по сравнению с 3-дневным приемом нитазоксанида

Опубликовано Maney Publishing (c) Ливерпульская школа тропической медицины

Паразитарная инфекция и не только. Current Infectious

Disease Reports, 8, 91–95.

Канэте, Р., Эскобедо, А. А., Гонзалез, М. Э.,

Альмиралл, П.И Кантелар, Н. (2006). Рандомизированное контролируемое открытое исследование

в течение одного дня с применением мебендазола

в течение одного дня по сравнению с однократной дозой тинидазола в исследовании

для лечения лямблиоза у детей. Current

Medical Research and Opinion, 22, 2131–2138.

Седильо-Ривера Р., Чавес Б., Гонсалес-Роблес А.,

Тапиа А. и Йепес-Мулиа Л. (2002). Эффект in vitro нитазоксанида

против трофозоитов Entamoeba histolytica, Giardia

кишечника и Trichomonas vaginalis.

Журнал микробиологии эукариот, 49, 201–208.

Цимерман, С., Ладейра, М. К. Т. и Юлиано, В. А.

(2003). Бластоцистоз: нитазоксанид как новый терапевтический вариант

. Revista da Sociedade Brasileira de

Medicina Tropical, 36, 415–417.

Коэн, С. А. (2005). Использование нитазоксанида в качестве нового терапевтического средства

для стойкой диареи: трико-перспектива для педиатрии. Текущие медицинские исследования и мнение

, 21, 999–1004.

Davila-Gutierrez, C.E., Vasquez, C., Trujillo-

,

Hernandez, B. & Huerta, M. (2002). Нитазоксанид

по сравнению с хинфамидом и мебендазолом в лечении глистных инфекций

и кишечных

простейших у детей. Американский журнал тропиков

Медицина и гигиена, 66, 251–254.

Диас, Э., Мондрагон, Дж., Рамирес, Э. и Бернал, Р.

,

(2003). Эпидемиология и борьба с кишечными паразитами

с помощью нитазоксанида у детей в Мексике.

Американский журнал тропической медицины и гигиены, 68,

384–385.

Эскобедо, А. и Цимерман, С. (2007). Лямблиоз:

обзор фармакотерапии. Заключение эксперта по фармакотерапии

, 8, 1885–1902.

Эскобедо, А., Нунэз, Ф. А., Морейра, И., Вега, Э.,

,

Пареха, А. и Альмиралл, П. (2003). Хлорохин

и альбендазол

в лечении детей

больных лямблиозом. Анналы тропической медицины и

паразитологии, 97, 367–371.

Гарсия, Л. С. и Брукнер, Д. А. (1993). Макроскопический

и микроскопическое исследование фекалий. В

Диагностическая медицинская паразитология, стр. 501–540.

Вашингтон, округ Колумбия: Американское общество микробиологии.

Газдер, А. Дж. И Банерджи, М. (1978). Разовая доза

Терапия лямблиоза тинидазолом и метронидом —

зол. Лекарства, 15 (Приложение 1), 30–32.

Харрис, Дж. К., Пламмер, С. и Ллойд, Д. (2001).

Антигиардиальные препараты.Прикладная микробиология и

биотехнология, 57, 614–619.

Джокипи, А. М. и Йокипии, Л. (1977). Предубеждение

лямблий. Ланцет, и, 1095–1097.

Манес, Дж. И Бальзано, А. (2004). Тинидазол: от

простейших до Helicobacter pylori — прошлое, настоящее и

будущего нитроимидазола с особенностями. Эксперт

Обзор противоинфекционной терапии, 2, 695–705.

Мендоса, Д., Нунэз, Ф. А., Эскобедо, А.А., Пелайо,

,

Л., Фернандес, М., Торрес, Д. и Кордови, Р. А.

(2003). Utilidad de 2 me´todos coproparasitolo´gicos

y su empleo en un ensayo terape´utico antigiardiasico.

Revista Cubana de Medicina Tropical, 55, 174–178.

Нэш, Т. Е., Ол, К. А., Томас, Э., Субраманиан, Г.,

,

Кейзер, П. и Мур, Т. А. (2001). Лечение

больных рефрактерным лямблиозом. Клинические инфекционные

Болезни, 33, 22–28.

Нигам П., Капур К. К., Кумар А., Саркари Н. Б. и

Гупта А. К. (1991). Сравнение клинического профиля лямблиоза и

его терапевтического ответа на метрони-

дазол и тинидазол. Журнал ассоциации

врачей Индии, 39, 613–615.

Ортис, Дж. Дж., Аюб, А. и Гаргала, Н. Л., Чегне, Н. Л.

,

и Фавеннек, Л. (2001). Рандомизированное клиническое исследование

нитазоксанида по сравнению с метронидазолом в лечении симптоматического лямблиоза

у детей из

северного Перу.Пищевая фармакология и

Терапия, 15, 1409–1415.

Pengsaa, K., Sirivichayakul, C., Pojjaroen-anat, C.,

Nimnual, S. & Wisetsing, P. (1999). Альбендазол

Лечение кишечных инфекций Giardia в школе

детей. Журнал тропической медицины Юго-Восточной Азии

и общественное здравоохранение, 30, 78–83.

Ponce-Macotela, M., Go´mez-Gargun˜ o, J., Gonza´lez-

Maciel, A., Reynoso-Robles, R., Anislado-Tolentino,

V.И Мартинес-Гордилло, М. Н. (2001).

Определение in vitro восприимчивости а-ля

нитазоксанидов, содержащихся в Giardia duodenalis

obtenidos en diferentes hue´spedes. Revista de

Investigaciones Clı´nicas, 53, 41–45.

Raether, W. & Ha¨nel, H. (2003). Нитрогетероциклические

препараты широкого спектра действия. Паразитология

Research, 90 (Suppl. 1), s19 – s39.

Родригез-Гарсия, Р., Родригез-Гузман, Л.M. &

Cruz del Castillo, A.H. (1999). Eficacia y seguridad

de mebendazol contra nitazoxanida en el tratamiento

de Giardia lamblia en nin˜ os. Revista de

Gastroenterologı´a Mexicana

, 64, 122–126.

Romero Cabello, R., Guerrero, L.R., Munaz Garcia,

,

M. R. и Geyne Cruz, A. (1997). Нитазоксанид для

лечения кишечных простейших и глистных инфекций

в Мексике. Труды Королевского общества

Тропическая медицина и гигиена, 91, 701–703.

Россиньол, Дж. Ф., Аюб, А. и Айерс, М. С. (2001).

Лечение диареи, вызванной Giardia Кишечник

и Entamoeba histolytica или Entamoeba dispar:

рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование

метронидазола. Журнал инфекционных болезней, 184,

381–384.

Россиньол, Дж. Ф., Абу-Зекри, М., Хусейн, А. и

Санторо, М. Г. (2006a). Эффект нитазоксанида для лечения тяжелой ротавирусной диареи

: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование

.Ланцет, 368,

124–129.

Россиньол, Дж. Ф., Кабил, С. М., Эль-Гохари, Ю. и Юнис,

,

А. М. (2006b). Эффект нитазоксанида при диарее

и энтерите, вызванном видами Cryptosporidium.

Клиническая гастроэнтерология и гепатология, 4, 320–324.

206 ESCOBEDO ET AL.

Фактические данные, лежащие в основе Рекомендаций ВОЗ: Больничная помощь детям: какое лечение лямблиоза является наиболее подходящим? | Журнал тропической педиатрии

Всемирная организация здравоохранения разработала руководство по ведению общих заболеваний в больницах с ограниченными ресурсами.В этой серии содержится обзор научных данных, лежащих в основе рекомендаций ВОЗ. Рекомендации ВОЗ и другие обзоры доступны по адресу: http://www.ichrc.org.

В этом обзоре рассматривается вопрос: какое лечение лямблиоза является наиболее подходящим?

Карманный справочник ВОЗ по стационарной помощи детям рекомендует при лямблиозе метронидазол 5 мг / кг 3 раза в день в течение 5 дней. (Карманный справочник, глава 5.3.1, стр. 123).

Введение

Giardia Lamblia — наиболее часто обнаруживаемое патогенное простейшее в кишечнике человека [1].Обнаруживается примерно у 20% пациентов с диареей, заболеваемость может достигать миллиарда случаев, что приводит к 2,5 миллионам ежегодных смертей во всем мире от диарейных заболеваний [2]. Наиболее заметными симптомами, обычно проявляющимися через 6–15 дней после заражения, являются стеаторея, слабость, потеря веса и боли в животе.

В большинстве случаев это самоограничение, хотя, по оценкам, у 30–50% пациентов развиваются хронические заболевания. Стеаторея, железодефицитная анемия, дефицит питательных микроэлементов и недоедание являются одними из долгосрочных последствий и могут вызывать у детей нарушение нормального развития и психомоторную отсталость [3].

Методология

Поисковые запросы [Giardia $] И [лечение ИЛИ терапия] И [ребенок $ OR педиат $ OR педиатр $] были введены в MEDLINE, EMBASE и GLOBAL HEALTH с результатами, ограниченными для английского языка и 1990–2007 гг. Только рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), проведенные в странах с низким или средним уровнем дохода (по данным Всемирного банка), имели право на включение. Недавние обзоры литературы [4] (http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/checklist2.html) также были проанализированы, чтобы убедиться, что ни одно из соответствующих РКИ не было упущено из виду.За исключением двух исключительных случаев [5, 6], были включены только исследования, в которых участвовали как дети с моноинфекцией, так и те, которые обращались в службы здравоохранения с симптомами. Исключения были включены из-за их высокого качества. Пятнадцать испытаний соответствовали критериям включения и в зависимости от количества критериев SIGN 50 [7], которым они соответствовали, были отнесены к подклассам «1–», «1+» или «1 ++».

Результаты

Литература по лямблиозу с 1990 г. сосредоточена на относительно постоянном наборе фармакологических агентов.В РКИ, включенных в этот обзор, было показано, что метронидазол, который в настоящее время является препаратом первой линии, полностью очищает простейшие при паразитологическом анализе с эффективностью от 75% до 100% пациентов [5, 8-15]. Однако другие нитроимидазолы (тинидазол, орнидазол и секнидазол), преимущество которых состоит в том, что требуется всего одна доза, продемонстрировали по крайней мере эквивалентную эффективность (100%, 79–100% и 82–93% соответственно) [6, 9, 13, 16–18]. Было показано, что бензимидазолы, альбендазол и мебендазол несколько менее эффективны; результаты варьируются от 50% –100% до 58.3–100% соответственно [5, 6, 8–12, 16–20].

Нет сообщений о небезопасных лекарствах, вызывающих лишь легкие или умеренные и преходящие побочные эффекты (SE). Хотя сообщалось, что метронидазол вызывает SE примерно у четверти пациентов (0–27%) [6, 12, 20]; Тинидазол вызывал аналогичные эффекты почти у двух третей детей в одном исследовании (28–59%). Наиболее частые СЭ включали тошноту и рвоту, металлический привкус, головную боль и головокружение [5, 8–10, 11–15]. Различные исследования подтверждают более низкую частоту зарегистрированных SE при приеме альбендазола (0–8%) [5, 10, 16, 17, 19, 20].

Альбендазол, мебендазол, метронидазол включены в список основных педиатрических препаратов ВОЗ [21]. Из других рассмотренных лекарств только тинидазол в виде дженериков доступен по дешевке у крупных международных фармацевтических поставщиков. Тинидазол — самый дешевый из них: 40 долларов на 1000 пролеченных детей по сравнению с 45 долларами для метронидазола. Альбендазол и Мебендазол дороже — 52 и 86 долларов соответственно [22].

Обсуждение

Нитроимидазолы остаются наиболее эффективными лекарствами для лечения лямблиоза.Результаты этого обзора показывают, что однократная доза тинидазола (50 мг / кг) имеет такую ​​же эффективность, что и метронидазол, хотя первая имеет особые преимущества в условиях ограниченных ресурсов. Как правило, он хорошо переносится и, поскольку требует только разовой дозы, может улучшить соблюдение режима лечения. Это также немного дешевле, чем метронидазол на курс лечения.

Таким образом, предполагается, что текущие руководящие принципы ВОЗ больше не являются наиболее подходящими; хотя это смягчается осознанием того, что долгосрочные данные о безопасности тинидазола недоступны ни для взрослых, ни для детей.Поскольку сообщалось о случаях устойчивости ко всем антигиардиальным средствам, важно, чтобы врачи имели доступ к ряду лекарств, а в регионах, где распространено заболевание, необходимо периодически проверять местные образцы лекарственной чувствительности.

Заключение

Доказательства, накопленные за десятилетия, подтверждают, что лямблиоз хорошо поддается лечению антимикробными препаратами, сокращая продолжительность заболевания и снижая вероятность долгосрочных осложнений [1, 23].Нитроимидазолы являются наиболее эффективными из имеющихся препаратов, и, учитывая соблюдение режима лечения, побочные эффекты и стоимость, разовая доза тинидазола является наиболее подходящим лечением для детей в условиях ограниченных ресурсов.

Список литературы

1,,,.

Эффективность антигирдиальных препаратов

,

Expert Opin Drug Saf

,

2003

, vol.

2

(стр.

529

—

41

) 2. .

Лямблиоз в развивающихся странах. В

,

Паразитарные болезни человека

,

1990

, т.

3

Лямблиоз

Амстердам: Elsevier

(стр.

235

—

66

) 3,.

Лечение лямблиоза

,

Clin Microbiol Rev

,

2001

, т.

14

(стр.

114

—

28

) 4,.

Лямблиоз: обзор фармакотерапии

,

Expert Opin Pharmacother

,

2007

, vol.

8

Pt 12

(стр.

1885

—

19

) 5,.

Альбендазол как средство лечения инфекций, вызванных Giardia duodenalis, у детей в Бангладеш

,

Trans R Soc Trop Med Hyg

,

1993

, vol.

87

(стр.

84

—

6

) 6« и др.

Однодозовая терапия лямблиоза у детей школьного возраста

,

Юго-Восточная Азия J Trop Med Public Health

,

2002

, vol.

33

(стр.

711

—

7

) 8« и др.

Рандомизированное многоцентровое исследование по сравнению безопасности и эффективности альбендазола и метронидазола 70 при лечении лямблиоза у детей

,

Indian J Pediatr

,

1994

, vol.

61

(стр.

689

—

93

) 9,,,.

Сравнительное исследование альбендазола и метронидазола у детей с лямблиозом

,

Indian Pediatr

,

1995

, vol.

32

(стр.

779

—

82

) 10« и др.

Альбендазол как альтернативное лечение лямблиоза у детей в Турции

,

Clin Microbiol Infect

,

2004

, vol.

10

(стр.

527

—

9

) 11,,.

Сравнительное клиническое исследование мебендазола и метронидазола при лямблиозе у детей

,

J Trop Pediatr

,

2001

, vol.

47

(стр.

176

—

8

) 12,,.

Альтернативные протоколы лечения лямблиоза: пилотное исследование

,

Scand J Infect Dis

,

1996

, vol.

28

(стр.

493

—

5

) 13,.

Разовая доза секнидазола в сравнении с 10-дневной терапией метронидазолом лямблиоза у иранских детей

,

J Trop Pediatr

,

1996

, vol.

42

(стр.

184

—

5

) 14« и др.

Рандомизированное клиническое исследование нитазоксанида в сравнении с метронидазолом в лечении симптоматического лямблиоза у детей из Северного Перу

,

Aliment Pharmacol Ther

,

2001

, vol.

15

(стр.

1409

—

15

) 15« и др.

Сравнение метронидазола и фуразолидона против лямблий у детей

,

J Med Sci

,

2006

, vol.

6

(стр.

378

—

81

) 16« и др.

Сравнение хлорохина, альбендазола и тинидазола в лечении детей 100 с лямблиозом

,

Ann Trop Med Parasitol

,

2003

, vol.

97

(стр.

367

—

71

) 17« и др.

Рандомизированное контролируемое открытое исследование одного дня мебендазола в сравнении с однократной дозой тинидазола при лечении лямблиоза у детей

,

Curr Med Res Opin

,

2006

, vol.

22

(стр.

2131

—

6

) 18« и др.

Рандомизированное исследование по сравнению мебендазола и секнидазола для лечения лямблиоза

,

Ann Trop Med Parasitol

,

2003

, vol.

97

(стр.

499

—

504

) 19,,,.

Рандомизированное клиническое исследование пятидневной терапии мебендазолом по сравнению с хинакрином при лечении симптоматического лямблиоза у детей

,

World J Gastroenterol

,

2006

, vol.

12

(стр.

6366

—

70

) 20,.

Мебендазол при инфекциях лямблиоза: сравнительное исследование с метронидазолом

,

J Infect Dis

,

1992

, т.

165

(стр.

1170

—

1

) 21

Примерный перечень основных лекарственных средств для детей ВОЗ (октябрь 2007 г.)

1 августа 2008 г., дата последнего доступа 22

На основе лечения 1000 детей весом 40 кг согласно 5 самым дешевым лекарствам 2006 г. цены указаны в Международном справочнике по индикаторам цен на лекарства

,

Management Sciences for Health

,

2006

23,.

Лечение лямблиоза

,

Clin Microbiol Rev

,

2001

, т.

14

(стр.

114

—

28

)

Заметки автора

© Автор [2008]. Опубликовано Oxford University Press. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

Эффективность и переносимость трехдневного лечения мебендазолом от Giardia duodenalis у взрослых и детей: два проспективных открытых исследования фазы IV

https: // doi.org / 10.1016 / j.curtheres.2018.11.002Получить права и контент

РЕФЕРАТ

Общие сведения

Giardia duodenalis — это наиболее распространенная кишечная патогенная простейшая инфекция, о которой сообщалось у людей. Как исследования in vitro, так и 4 отдельных последовательных сравнительных клинических испытания, проведенных нашей группой на Кубе, продемонстрировали активность мебендазола против инфекции G. duodenalis как у детей, так и у взрослых.

Цель

Два дополнительных проспективных открытых исследования фазы IV, о которых сообщается здесь, были проведены для дальнейшей оценки профиля эффективности и безопасности мебендазола при амбулаторном лечении G.duodenalis инфекция.

Методы

Согласные дети (n = 522), чьи опекуны дали разрешение, и согласные взрослые (n = 423) с диагнозом G. duodenalis получали мебендазол (200 мг 3 раза в день в течение 3 дней). Были получены истории болезни и образцы стула, а также были проведены физические / лабораторные исследования перед лечением, а затем повторены на 3, 5 и 7 дни после завершения лечения. Оценка эффективности (т. Е. Излечение) была основана на паразитологическом ответе на терапию.Участники считались вылеченными, если трофозоиты или цисты Giardia не были обнаружены ни в одном из 3 образцов кала после лечения, оцененных с помощью прямых влажных препаратов и / или после методов концентрирования Ричи.

Результаты

Ни один участник не отказался от участия, и все были возвращены для последующих обследований. В конце лечения образцы стула были отрицательными у 450 из 522 детей (86,2%) и 392 из 423 взрослых (92,7%). Лечение переносилось хорошо. У взрослых единственным побочным эффектом была боль в животе (6.2%). Побочные эффекты, о которых сообщалось у детей, включали боль в животе (5,6%), тошноту (2,9%) и рвоту (2,3%). Все зарегистрированные побочные эффекты были легкими, преходящими и самоограничивающимися и не требовали прекращения лечения или дополнительных лекарств.

Выводы

Мебендазол может быть эффективным альтернативным средством лечения инфекций, вызванных G. duodenalis , как у детей, так и у взрослых.

Ключевые слова

клиническое испытание

лекарственная терапия

Giardia duodenalis

мебендазол

Фаза IV

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

© 2019 Авторы.Опубликовано Elsevier Inc.

Рекомендуемые статьи

Цитирование статей

Лечение лямблиоза: текущее состояние и будущие направления

  • 1.

    Thomas IV LJ, Zweig AP, Tosh AK. Подросток с хроническим лямблиозом, имитирующим нервную анорексию. Int J Adolesc Med Health. 2013. DOI: 10.1515 / ijamh-2013-0506.

    Google Scholar

  • 2.

    Венсаас К.А., Лангеланд Н., Ханевик К. и др. Синдром раздраженного кишечника и хроническая усталость через 3 года после острого лямблиоза: историческое когортное исследование.Кишечник. 2012; 61: 214–9.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 3.

    Upcroft P, Upcroft JA. Мишени и механизмы устойчивости к лекарственным средствам у анаэробных простейших. Clin Microbiol Rev.2001; 14: 150–64.

    CAS PubMed Central PubMed Статья Google Scholar

  • 4.

    Tejman-Yarden N, Millman M, Lauwaet T, et al. Нарушение прикрепления паразитов как цена устойчивости к метронидазолу у Giardia lamblia.Антимикробные агенты Chemother. 2011; 55: 4643–51.

    CAS PubMed Central PubMed Статья Google Scholar

  • 5.

    Аббуд П., Леме В., Гаргала Г. и др. Успешное лечение метронидазол- и альбендазолрезистентного лямблиоза нитазоксанидом у пациента с синдромом приобретенного иммунодефицита. Clin Infect Dis. 2001; 32: 1792–4.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 6.

    Эскобедо А.А., Цимерман С. Лямблиоз: обзор фармакотерапии. Эксперт Opin Pharmacother. 2007; 8: 1885–902.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 7.

    Самуэльсон Дж. Почему метронидазол активен как против бактерий, так и против паразитов. Антимикробные агенты Chemother. 1999; 43: 1533–41.

    CAS PubMed Central PubMed Google Scholar

  • 8.

    Hoffman PS, Sisson G, Croxen MA, et al.Противопаразитарный препарат нитазоксанид подавляет пируват-оксидоредуктазы Helicobacter pylori, некоторых анаэробных бактерий и паразитов, а также Campylobacter jejuni. Антимикробные агенты Chemother. 2007; 51: 868–76.

    CAS PubMed Central PubMed Статья Google Scholar

  • 9.

    Rossignol JF, Lopez-Chegne N, Julcamoro LM, et al. Нитазоксанид для эмпирического лечения детской инфекционной диареи. Trans R Soc Trop Med Hyg.2012; 106: 167–73.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 10.

    Jiang X, Sun L, Qiu JJ, et al. Новое применение фуразолидона: противолейкемическая активность при остром миелоидном лейкозе. PLoS One. 2013; 8: e72335.

    CAS PubMed Central PubMed Статья Google Scholar

  • 11.

    Солаймани-Мохаммади С., Генкингер Дж. М., Лоффредо, Калифорния, Зингер С.М.Метаанализ эффективности альбендазола по сравнению с метронидазолом при лечении инфекций, вызванных Giardia duodenalis. PLoS Negl Trop Dis. 2010; 4 (5): e682.

    PubMed Central PubMed Статья Google Scholar

  • 12.

    Каньете Р., Родригес П., Меса Л. и др. Сравнение альбендазола и метронидазола в лечении лямблиоза у взрослых: рандомизированное двойное слепое клиническое испытание. Curr Med Res Opin. 2012; 28: 149–54.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 13.••

    Гранадос CE, Reveiz L, Uribe LG, Criollo CP. Препараты для лечения лямблиоза. Кокрановская база данных Syst Rev.2012; 12: CD007787. Обзор 19 рандомизированных контролируемых испытаний с участием 1817 пациентов, в которых сравнивали метронидазол с альтернативной терапией; альбендазол имел аналогичную эффективность с меньшим количеством побочных эффектов и упрощенной схемой лечения .

  • 14.

    Блэквелл А.Д., Мартин М., Каплан Х., Гурвен М. Антагонизм между двумя кишечными паразитами у людей: важность коинфекции для риска заражения и динамики выздоровления.Proc Biol Sci. 2013; 280: 20131671.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 15.

    Рекена-Мендес А., Гоньи П., Лобез С. и др. Семейный кластер лямблиоза с различными ответами на лечение: рефрактерный лямблиоз в семье после поездки в Индию. Clin Microbiol Infect. 2014; 20: O135–8.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 16.

    Эскобедо А.А., Нуньес Ф.А., Морейра И. и др.Сравнение хлорохина, альбендазола и тинидазола в лечении детей с лямблиозом. Ann Trop Med Parasitol. 2003. 97: 367–71.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 17.

    Каньете Р., Ривас Д.Е., Эскобедо А.А. и др. Рандомизированное контролируемое открытое исследование по оценке эффективности и безопасности хлорохина при лечении лямблиоза у детей. West Indian Med J. 2010; 59: 607–11.

    PubMed Google Scholar

  • 18.

    Мёрч К., Ханевик К., Робертсон Л.Дж. и др. Лечебная лестница и генетическая характеристика паразитов при рефрактерном лямблиозе после вспышки в Норвегии. J Infect. 2008; 56: 268–73.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 19.

    Лопес-Велес Р., Батлле С., Хименес С. и др. Краткосрочная комбинированная терапия лямблиоза после неэффективности применения нитроимидазола. Am J Trop Med Hyg. 2010; 83: 171–3.

    PubMed Central PubMed Статья Google Scholar

  • 20.

    Лалле М. Лямблиоз в постгеномную эру: лечение, лекарственная устойчивость и новые терапевтические перспективы. Заразить мишени лекарств Disord. 2010; 10: 283–94.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 21.

    Дэн М., Ван А.Л., Ван СС. Ингибирование экспрессии гена пируват-ферредоксин оксидоредуктазы в Giardia lamblia с помощью вирус-опосредованного рибозима в форме головки молотка. Mol Microbiol. 2000. 36 (2): 447–56.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 22.

    Таунсон С.М., Апкрофт Дж., Апкрофт П. Характеристика и очистка пирувата: ферредоксин оксидоредуктазы из Giardia duodenalis. Мол Биохим Паразитол. 1996; 79: 183–93.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 23.

    Leitsch D, Burgess AG, Dunn LA, et al. Пируват: ферредоксин оксидоредуктаза и тиоредоксинредуктаза участвуют в активации 5-нитроимидазола, в то время как метаболизм флавинов связан с устойчивостью к 5-нитроимидазолу у Giardia lamblia.J Antimicrob Chemother. 2011; 66: 1756–65.

    CAS PubMed Central PubMed Статья Google Scholar

  • 24.

    Müller J, Ley S, Felger I., Hemphill A, Müller N. Идентификация дифференциально экспрессируемых генов в клоне Giardia lamblia WB C6, устойчивом к нитазоксаниду и метронидазолу. J Antimicrob Chemother. 2008. 62: 72–82.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 25.

    Агуайо-Ортис Р., Мендес-Лусио О., Ромо-Мансильяс А. и др. Молекулярная основа устойчивости к бензимидазолу на новой модели сайта связывания β-тубулина. Модель графа Дж. Моля. 2013; 45С: 26–37.

    Артикул Google Scholar

  • 26.

    Valdez CA, Tripp JC, Miyamoto Y, et al. Синтез и электрохимия 2-этенильных и 2-этанильных производных 5-нитроимидазола и антимикробная активность в отношении Giardia lamblia. J Med Chem. 2009; 52: 4038–53.

    CAS PubMed Central PubMed Статья Google Scholar

  • 27.

    Апкрофт Дж. А., Данн Л. А., Райт Дж. М. и др. Препараты 5-нитроимидазола, эффективные против метронидазол-резистентных Trichomonas vaginalis и Giardia duodenalis. Антимикробные агенты Chemother. 2006; 50: 344–7.

    CAS PubMed Central PubMed Статья Google Scholar

  • 28.

    Ниллиус Д., Мюллер Дж., Мюллер Н.Нитроредуктаза (GlNR1) увеличивает чувствительность Giardia lamblia и Escherichia coli к нитропрепаратам. J Antimicrob Chemother. 2011; 66: 1029–35.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 29.

    Мюллер Дж., Шилдкнехт П., Мюллер Н. Метаболизм нитропрепаратов метронидазола и нитазоксанида в лямблии лямблии: характеристика новой нитроредуктазы (GlNR2). J Antimicrob Chemother. 2013; 68: 1781–9.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 30.

    Busatti HG, Alves RJ, Santana-Anjos KG и др. Эффекты аналогов метронидазола на Giardia lamblia: экспериментальная инфекция и клеточная организация. Диагностика Microbiol Infect Dis. 2013; 75: 160–4.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 31.

    Наваррете-Васкес Дж., Чавес-Силва Ф., Арготте-Рамос Р. и др. Синтез бензологов нитазоксанида и тизоксанида: сравнительное исследование их антипротозойной активности широкого спектра in vitro.Bioorg Med Chem Lett. 2011; 21: 3168–71.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 32. ••

    Миямото Ю., Калисиак Дж., Корталс К. и др. Расширенный терапевтический потенциал в области активности противомикробных препаратов 5-нитроимидазола следующего поколения с широким структурным разнообразием. Proc Natl Acad Sci U S. A. 2013; 110: 17564–9. В этой статье описывается новый подход к синтезу препаратов 5-NI со значительно усиленной активностью против ряда важных патогенов, включая патогенные простейшие.Эти соединения могут преодолевать различные формы лекарственной устойчивости и нетоксичны в моделях на животных.

  • 33.

    Перес-Вильянуэва Дж., Эрнандес-Кампос А., Йепес-Мулиа Л. и др. Синтез и антипротозойная активность новых производных 2 — {[2- (1H-имидазол-1-ил) этил] сульфанил} -1H-бензимидазола. Bioorg Med Chem Lett. 2013; 23: 4221–4.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 34.

    Маврова А.Т., Вучев Д., Аничина К., Васильев Н.Синтез, антитрихиннеллез и противопротозойная активность некоторых новых тиено [2,3-d] пиримидин-4 (3H) -онов, содержащих бензимидазольное кольцо. Eur J Med Chem. 2010. 45: 5856–61.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 35.

    Эрнандес-Коваррубиас С., Вильчис-Рейес М.А., Йепес-Мулиа Л. и др. Изучение взаимодействия физико-химических свойств, проницаемости мембран и лямблицидной активности некоторых производных бензимидазола.Eur J Med Chem. 2012; 52: 193–204.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 36.

    Перес-Вильянуэва Дж., Сантос Р., Эрнандес-Кампос А. и др. К систематической характеристике ландшафта антипротозойной активности производных бензимидазола. Bioorg Med Chem. 2010; 18: 7380–91.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 37.

    Torres-Gómez H, Hernández-Núñez E, León-Rivera I, et al.Дизайн, синтез и противопротозойная активность бензимидазол-пентамидиновых гибридов in vitro. Bioorg Med Chem Lett. 2008; 18: 3147–51.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 38.

    Nava-Zuazo C, Estrada-Soto S, Guerrero-Alvarez J, et al. Дизайн, синтез и антипротозойная антимикобактериальная активность N- {2 — [(7-хлорхинолин-4-ил) амино] этил} мочевины in vitro. Bioorg Med Chem. 2010; 18: 6398–403.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 39.•

    Tejman-Yarden N, Miyamoto Y, Leitsch D, et al. Перепрофилированный препарат, ауранофин, эффективен против устойчивых к метронидазолу Giardia lamblia. Антимикробные агенты Chemother. 2013; 57: 2029–35. Ауранофин продемонстрировал антигиардиальную активность in vivo и in vitro, в том числе в отношении штаммов, устойчивых к метронидазолу.

  • 40.

    Чен Ч.З., Саутхолл Н., Галкин А. и др. Анализ гомогенной люминесценции выявил новые ингибиторы карбаматкиназы Giardia lamblia.Curr Chem Genomics. 2012; 6: 93–102.

    PubMed Central PubMed Статья Google Scholar

  • 41.

    Manna D, Dutta PK, Achari B, Lohia A. Новый галакто-глицеролипид из Oxalis corniculata убивает Entamoeba histolytica и Giardia lamblia. Антимикробные агенты Chemother. 2010; 54: 4825–32.

    CAS PubMed Central PubMed Статья Google Scholar

  • 42.

    Аль-Джабер Х.И., Муслех И.М., Маллух А. и др. Химические составляющие Osyris alba и их противопаразитарные действия. J Asian Nat Prod Res. 2010; 12: 814–20.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 43.

    Rahimi-Esboei B, Ebrahimzadeh MA, Gholami S, Falah-Omrani V. Антигиардиальная активность Sambucus ebulus. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013; 17: 2047–50.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 44.

    Джонстон BC, Ma SS, Goldenberg JZ, et al. Пробиотики для профилактики диареи, связанной с Clostridium difficile: систематический обзор и метаанализ. Ann Intern Med. 2012; 157: 878–88.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 45.

    Зингер С.М., Наш Т.Е. Роль нормальной флоры в инфекциях Giardia lamblia у мышей. J Infect Dis. 2000; 181: 1510–2.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 46.

    Shukla G, Kaur H, Sharma L. Сравнительный терапевтический эффект одного пробиотика Lactobacillus casei и в сочетании с противопротозойными препаратами при лямблиозе мышей. Parasitol Res. 2013; 112: 2143–9.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 47.

    Kridel SJ, Axelrod F, Rozenkrantz N, Smith JW. Орлистат — новый ингибитор синтазы жирных кислот с противоопухолевой активностью. Cancer Res. 2004. 64 (6): 2070–5.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 48.

    Юань Дж., Ченг К.С., Джонсон Р.Л. и др. Химический геномный профиль для противомалярийной терапии, сигнатуры ответа и молекулярные мишени. Наука. 2011; 333: 724–9.

    CAS PubMed Central PubMed Статья Google Scholar

  • 49. •

    Хан Дж., Сибер Ф., Колодзей Х. и др. Высокая чувствительность Giardia duodenalis к тетрагидролипстатину (орлистату) in vitro. PLoS One. 2013; 8: e71597. Орлистат подавлял рост лямблий in vitro гораздо более эффективно, чем метронидазол, и не было продемонстрированного антагонизма между двумя агентами, что позволяет предположить потенциальную комбинированную терапию.

  • 50. •

    Эйсса М.М., Амер Э.И. Лямблии лямблии: новая мишень для милтефозина. Int J Parasitol. 2012; 42: 443–52. Милтефозин является антилейшманиозным препаратом, который на мышиной модели вызывал серьезные морфологические изменения трофозоитов лямблий.

  • 51.

    Тейман-Ярден Н., Экманн Л. Новые подходы к лечению лямблиоза. Curr Opin Infect Dis. 2011; 24: 451–6.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 52.

    Экманн Л., Лоран Ф., Лангфорд Т.Д. и др. Производство оксида азота эпителиальными клетками кишечника человека и конкуренция за аргинин как потенциальные детерминанты защиты хозяина от патогена Giardia lamblia, обитающего в просвете просвета. J Immunol. 2000; 164: 1478–87.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 53.

    Баник С., Реннер Виверос П., Сибер Ф. и др. Аргининдезиминаза Giardia duodenalis модулирует фенотип и секрецию цитокинов дендритными клетками человека за счет истощения аргинина и образования аммиака.Заражение иммунной. 2013; 81: 2309–17.

    CAS PubMed Central PubMed Статья Google Scholar

  • 54.

    Ли З., Кулакова Л., Ли Л. и др. Механизмы катализа и ингибирования, действующие в аргининдеиминазе от человеческого патогена Giardia lamblia. Bioorg Chem. 2009; 37: 149–61.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 55.

    Лейли Д.Д., Ньюлинг П.А., Абендрот Дж. И др.Структура циклинзависимой киназы Giardia lamblia. Acta Crystallogr Sect F: Struct Biol Cryst Commun. 2011; 67 (Pt 9): 1084–9.

    CAS Статья Google Scholar

  • 56.

    Эрнандес-Алькантара Г., Торрес-Лариос А., Энрикес-Флорес С. и др. Структурные и функциональные нарушения триозофосфат-изомеразы Giardia lamblia путем модификации некаталитической, неконсервативной области. PLoS One. 2013; 8: e69031.

    PubMed Central PubMed Статья Google Scholar

  • 57.

    Li Z, Liu Z, Cho DW и др. Рациональный дизайн, синтез и оценка ингибиторов первого поколения фруктозо-1,6-бифосфатальдолазы Giardia lamblia. J Inorg Biochem. 2011; 105 (4): 509–17.

    PubMed Central PubMed Статья Google Scholar

  • 58.

    Хан Дж., Коллинз Л.Дж. Реконструкция метаболических путей сахаров Giardia lamblia. Int J Proteomics. 2012; 2012: 980829.

    PubMed Central PubMed Статья Google Scholar

  • 59.

    Олсон М.Э., Кери Х., Морк Д.В. Прививка от лямблий. Паразитол сегодня. 2000; 16: 213–7.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 60.

    Олсон М.Э., Ханниган С.Дж., Гавиллер П.Ф., Фултон, Лос-Анджелес. Использование вакцины против лямблии в качестве иммунотерапевтического средства у собак. Кан Вет Дж. 2001; 42: 865–8.

    CAS PubMed Central PubMed Google Scholar

  • 61. •

    Jenikova G, Hruz P, Andersson MK, et al.Живая гетерологичная вакцина на основе β1-гиардина защищает от инфекции Giardia lamblia на мышиной модели. Вакцина. 2011; 29: 9529–37. Консервативный антиген α1-гиардин был значительно иммуногенным в мышиной модели лямблиоза и индуцировал защиту от последующего заражения лямблиями; это предполагает, что он может быть подходящим кандидатным антигеном для вакцины против лямблиоза.

  • 62.

    Prucca CG, Rivero FD, Luján HD. Регуляция антигенной изменчивости Giardia lamblia.Annu Rev Microbiol. 2011; 65: 611–30.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

    • Лечебно-рефрактерный лямблиоз: проблемы и решения

    1 Отделение инфекционных болезней, Европейская справочная лаборатория паразитов, Istituto Superiore di Sanità, Рим, Италия; 2 Норвежское национальное консультативное подразделение по тропическим инфекционным заболеваниям, медицинский факультет, университетская больница Хаукеланд, Берген, Норвегия; 3 Кафедра клинических наук медицинского факультета Бергенского университета, Берген, Норвегия

    Резюме: Лямблии — наиболее распространенный паразитарный диарейный патоген, поражающий людей, и частая причина паразитарных заболеваний, передающихся через воду / пищу во всем мире.Распространенность лямблиоза выше у детей, живущих в бедных условиях с низким уровнем гигиены в развивающихся странах, а также у путешественников, возвращающихся из высокоэндемичных районов. Клиническая картина лямблиоза неоднородна, с большой вариабельностью по степени тяжести клинического заболевания. Это может стать хроническим или сопровождаться постинфекционными последствиями. Тревожное увеличение случаев резистентности к традиционному лечению нитроимидазолами (например, метронидазолом) было зарегистрировано в странах с низкой распространенностью, таких как страны Европейского Союза, особенно у пациентов, возвращающихся из Азии.Ввиду его актуальности, мы стремимся в этом обзоре резюмировать существующие клинические знания о Giardia , уделяя особое внимание проблеме рефрактерного к лечению лямблиоза. Мы предлагаем рабочее определение лямблиоза с клинической лекарственной устойчивостью, обобщаем знания о механизмах резистентности и обсуждаем его клиническое ведение в соответствии с данными исследований и медицинской практикой. Достижения в разработке и идентификации новых лекарств и потенциальных нефармакологических альтернатив также рассматриваются с общей целью определить пробелы в знаниях и предложить будущие направления исследований.

    Ключевые слова: Giardia duodenalis , лямблиоз, лекарственная устойчивость, неэффективность лечения, антигиардиальная терапия

    Введение

    Giardia duodenalis (син. Giardia lamblia , Giardia Кишечник ), далее обозначаемая как Giardia , является этиологическим агентом лямблиоза, одного из самых распространенных паразитарных диарейных заболеваний человека. 1,2 Эти жгутиковые простейшие также колонизируют проксимальный отдел тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку и тощую кишку) более чем 40 других видов млекопитающих. G. duodenalis можно рассматривать как видовой комплекс из восьми генетических групп (называемых комплексами A – H), характеризующихся различным распределением хозяев и степенью специфичности хозяев. 3 Сборки A и B обычно связаны с инфекциями человека, но также обладают способностью к зоонозным инфекциям. 3,4 Заражение происходит при проглатывании воды или пищевых продуктов, зараженных устойчивой к окружающей среде и инфекционной стадии кисты, или при личном контакте или контакте человека с животным с цист-положительными фекалиями.После проглатывания стадия трофозоитов вылупляется из кисты и активно реплицируется и колонизирует тонкий кишечник, и цикл завершается, когда трофозоиты дифференцируются в цисты и выделяются с калом. 5 Передача через воду является основным путем распространения лямблиоза, но Продовольственная и сельскохозяйственная организация Объединенных Наций (ФАО) / ВОЗ также отнесли Giardia к 11-му по значимости паразитам пищевого происхождения в мире. 6,7 Передача от человека к человеку была зарегистрирована в домашних хозяйствах, и вспышки эпидемии были зарегистрированы в детских садах и учреждениях. 8,9 Лямблиоз чаще всего встречается у детей младше 5 лет. Взрослые в возрасте 30–40 лет, возвращающиеся путешественники, иммигранты / беженцы и гомосексуалы также подвергаются риску. 1 Распространенность лямблиоза значительно выше в развивающихся странах (20–30%), чем в промышленно развитых странах (2–5%). 10 Бедность и плохие гигиенические условия явно способствуют передаче, и бремя лямблиоза в Азии, Африке и Латинской Америке по-прежнему велико. 2,11 В промышленно развитых странах более высокие санитарные стандарты ограничивают распространение болезни, и лямблиоз воспринимается как повторно возникающая инфекция, которая в основном и обычно связана со вспышками заболеваний, передающихся через путешествия и через воду. 7,12 Тем не менее, сообщалось о спорадических и явно местных случаях лямблиоза, не связанных с историей путешествий, и, вероятно, они не будут диагностированы. 10,13 Обездоленные общины и неоптимальные гигиенические условия также в промышленно развитых странах действительно могут способствовать антропонозной и автохтонной передаче первоначально приобретенных в путешествиях Giardia . 14 В этом обзоре мы стремимся кратко резюмировать информацию о клинических проявлениях лямблиоза с особым акцентом на резистентном к лечению лямблиозе, учитывая его актуальность в странах, где распространенность инфекции низкая, а воздействие на нее относительно нечасто, например, в Европейском Союзе. страны.Рабочее определение клинически лекарственно-устойчивого лямблиоза, множественные механизмы, вызывающие резистентность, и возможные причины его возникновения представлены и обсуждены вместе с его клиническим лечением в соответствии с данными исследований и медицинской практикой. Достижения в разработке и идентификации новых лекарств и потенциальных нефармакологических альтернатив также рассматриваются с конечной целью определить пробелы в знаниях и предложить направления будущих исследований.

    Общий обзор клинических проявлений лямблиоза

    Клиническая картина лямблиоза человека весьма неоднородна с высокой вариабельностью клинического течения болезни.Симптомы обычно появляются в течение 2 недель после проглатывания кист, хотя часто бывает бессимптомная или субклиническая инфекция. 1 Диарея, судороги, тошнота и рвота обычно характеризуют острую фазу и часто связаны с усталостью и потерей веса. 1 Могут также возникать изменения и повреждения поверхности тонкого кишечника, недостаточность ферментов просвета и мальабсорбция. 15 Обычно симптомы исчезают по мере избавления от паразита. Однако у некоторых пациентов инфекция может перейти в хроническую форму, продолжаться в течение месяцев или лет, с симптомами или без них. 16,17

    Как истощение, так и когнитивные нарушения были связаны с лямблиозом у детей, 18 и ранняя персистирующая инфекция Giardia была связана с задержкой роста в возрасте 2 лет, как показано в исследовании MAL-ED. 19 Лямблиоз признан важным фактором риска развития долгосрочных постинфекционных синдромов, таких как постинфекционный раздраженный кишечник и синдром хронической усталости, а также экстракишечные последствия (например, артрит и аллергия). 20–23 Крайняя вариабельность клинических проявлений лямблиоза, несомненно, является следствием сложного, еще не полностью выясненного взаимодействия между хозяином и паразитом. Несколько попыток связать симптомы острого лямблиоза с комбинациями A или B оказались безрезультатными. 3,24 Хронический лямблиоз связан с недостаточностью иммуноглобулинов хозяина (устранение IgA-опосредованного Giardia имеет решающее значение на более поздних стадиях инфекции) 3 , а также недостаточность питания и иммуносупрессия 14,15 Наблюдения на моделях животных подтверждают роль кишечная микробиота хозяина в восприимчивости к инфекции Giardia и по патофизиологии болезни путем взаимного взаимодействия. 15 Тем не менее, такие доказательства в отношении лямблиоза человека все еще отсутствуют.

    Варианты антигиардиального лечения первого ряда

    Не существует эффективной и одобренной вакцины против лямблиоза для человека, а фармакотерапия — единственный доступный вариант лечения лямблиоза. В условиях низкой распространенности всегда рекомендуется лечение подтвержденных случаев лямблиоза, чтобы вылечить симптомы и сократить течение болезни. Более того, эффективное лечение может снизить риск постинфекционных осложнений и ограничить распространение инфекции.

    Кокрановский обзор 2012 г. выявил всего 19 рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), сравнивающих метронидазол (МТЗ), вводимый в течение 5–10 дней, с любым из следующих препаратов: МТЗ (однократная доза), тинидазол, альбендазол (ABZ), мебендазол и нитазоксанид. 25 Его основной вывод состоял в том, что MTZ и ABZ имеют схожую эффективность, при этом ABZ имеет меньше побочных эффектов и более простую схему приема лекарств. Для того, чтобы сделать однозначные выводы, недостаточно исследований других препаратов.

    Эффективные одобренные препараты состоят из шести классов соединений, а именно производных 5-нитроимидазолов (5-НИ) и бензимидазолов (БИ), хинакрина, фуразолидона, паромомицина и нитазоксанида (рис. 1). 26

    Рисунок 1 Текущие и новые варианты лекарств для лечения симптоматического лямблиоза.

    Примечания: Молекулярные структуры соединений соответствуют данным, опубликованным на PubChem (http://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov). МТЗ (номер PubChem, CID 4173), фуразолидон (CID 5323714), нитазоксанид (CID 41684), ABZ (CID 2082), хлорохин (CID 2719), хинакрин (CID 237), паромомицин (CID 165580), бацитрацин (CID 10

    0) , ауранофин (CID 16667669), дисульфирам (CID 3117), фумагиллин (CID 65), омепразол (CID 4594), NBDHEX (CID 9817686).

    Сокращения: ABZ, альбендазол; МТЗ, метронидазол.

    NI представляют собой пролекарства, которые в интенсивных восстановительных условиях в анаэробных / микроаэрофильных организмах могут ферментативно восстанавливаться до высокореактивных нитро- или нитрозо-радикалов, которые, в свою очередь, могут образовывать аддукты с ДНК, свободными тиолами (т.е. цистеинами) или белковые цистеины. 27 Аддукты вызывают повреждение ДНК, остановку развития клеточного цикла и окислительный стресс, что в конечном итоге приводит к гибели паразитов. 28 БИ влияют на скорость и количество сборки микротрубочек, а индукция окислительного стресса также может играть роль в антипаразитарном механизме. 29 МТЗ — прототип 5-НИ. Он был представлен в 1960-х годах и внесен в список основных лекарственных средств ВОЗ. 30 Он по-прежнему считается антигиардиальным средством первой линии (уровень излечения 80–95%), хотя часто сообщается о неприятных побочных эффектах. 26 Обычный режим — 500 мг МТЗ каждые 8 ​​часов в течение 7–10 дней (или 2 г в течение 3–5 дней).Тинидазол, секнидазол и орнидазол используются в качестве альтернативы в однократной суточной дозе в течение 1 или нескольких дней, имеют более длительный период полувыведения из сыворотки, более высокие показатели клинического / паразитологического излечения и более легкие побочные эффекты, чем МТЗ. 31 BIs ABZ, фенбендазол и мебендазол обладают как антигиардиальной, так и глистогонной активностью. Эффективность ABZ при однократном введении в дозе 400 мг / день в течение 5–10 дней сравнима с MTZ, с меньшим количеством побочных эффектов. 25

    Неэффективность лечения и резистентность в лямблиях : определение

    Независимо от используемого препарата и режима 100% паразитологического излечения редко достигается, что означает, что в некоторых случаях лямблиоза необходимо учитывать неэффективность клинического лечения .Как и в случае с бактериями, использование противомикробных препаратов с течением времени в конечном итоге приводит к устойчивости также и у паразитов. В соответствии с определением ВОЗ, лекарственная устойчивость — это «способность штамма паразита выживать и / или размножаться, несмотря на введение и абсорбцию лекарства в дозах, равных или превышающих обычно рекомендуемые, но в пределах переносимости субъекта. ». 32 Таким образом, лекарственная устойчивость Giardia — это способность этого паразита выживать в присутствии дозы антимикробного препарата, которая обычно убивает его или ограничивает его рост.При обсуждении клинических инфекций принято использовать термин «резистентный к лечению», поскольку может быть много причин для неэффективности лечения, одна из которых заключается в том, что изолят Giardia , вызывающий заражение, действительно устойчив к лекарствам. Возможность протестировать или подтвердить лекарственную устойчивость клинических изолятов сильно затруднена из-за хорошо задокументированных трудностей с установлением обычных культур. 33 Культивирование, в случае успеха, может также внести селективную ошибку, которая может изменить состав и генетическое разнообразие популяции паразитов, изначально присутствующей в инфицированном хозяине. 34 Кроме того, маркеры сопротивления неизвестны. Ввиду этих ограничений мы предполагаем, что клинически лекарственно-устойчивый лямблиоз для исследовательских целей присутствует, когда образцы стула остаются положительными на Giardia более чем через 1 неделю после завершения лечения и когда другие причины неэффективности лечения были исключены и риск повторного заражения очень низкий.

    Увеличение распространенности рефрактерного к лечению лямблиоза

    Рефрактерные к лечению случаи лямблиоза наблюдались врачами на протяжении десятилетий.Однако хорошему изучению этой проблемы препятствуют несколько изолированных случаев, не поддающихся лечению, непостоянная чувствительность диагностических методов и методологические проблемы исключения других факторов, которые могут повлиять на успех лечения (проиллюстрировано на Рисунке 2). Тем не менее, благодаря улучшенным диагностическим методам и большому количеству пациентов, клинически устойчивый к MTZ Giardia недавно был хорошо задокументирован в условиях низкой распространенности. 35–37 Пять десятилетий Giardia восприимчивости к лечению MTZ теперь заменяется нарастающей резистентностью, и также сообщалось о случаях рефрактерного лямблиоза после лечения всеми другими доступными лекарствами.Изучение 170 случаев лямблиоза в Мадриде с 1989 по 2004 г. показало, что 10 (5,8%) не дали результатов по одной или нескольким исходным схемам, содержащим НИ; у двоих был дефицит IgA, а у одного — рак легких. 38 Позже в небольшом исследовании в Израиле было зарегистрировано 12 человек с NI-рефрактерным лямблиозом в период с 2008 по 2013 годы. Восемь из этих пациентов, у которых не был обнаружен иммунодефицит, были путешественниками, возвращавшимися из Азии. 39 Частота случаев резистентности к лечению НИ у пациентов с лямблиозом, направленных в Больницу тропических болезней в Лондоне, увеличилась с 15% в 2008 году до 45% в 2013 году.Инфекции, происходящие с Индийского субконтинента, были особенно трудными для лечения, рефрактерные случаи доходили до 70%. 35 Аналогичным образом, в ретроспективном исследовании 95 вернувшихся испанских путешественников, посещающих туристическую клинику, у 21 (22%) был рефрактерный лямблиоз, особенно у тех, кто вернулся из азиатских стран. 37 В более позднем исследовании с участием трех специализированных отделений по лечению тропических болезней в Барселоне, Испания, были проспективно проанализированы пациенты с хроническим лямблиозом, и около 20% оказались невосприимчивыми к лечению тинидазолом или МТЗ. 36 Также это исследование подтверждает, что резистентные инфекции, происходящие из Азии, были более распространены (70%), чем инфекции, происходящие из других стран. Рефрактерные инфекции в испанском исследовании были вызваны как группами A, так и B, что указывает на то, что несколько циркулирующих штаммов обладают потенциалом устойчивости к NI. Подтверждая это, недавнее чешское исследование по генотипированию 47 изолятов показало, что девять из этих (19%) изолятов происходят от пациентов, клинически устойчивых к MTZ. Было представлено несколько подгрупп группы AII и один изолят сборки BIII, а множественная лекарственная устойчивость была связана с одним изолятом AII и одним изолятом AI. 40 Интересно, что в условиях вспышки нескольких генотипов группы B, 41 остался только один генотип, который присутствовал во всех 17 рефрактерных изолятах, исследованных у пациентов, направленных из-за неэффективности лечения. 42 Этот генотип, вероятно, обладал как вирулентностью, так и признаками толерантности к MTZ, которые помогли установить хроническую MTZ-резистентную инфекцию, которая существовала в течение нескольких месяцев у иммунокомпетентных лиц. Сообщалось также о неэффективности лечения ABZ, вводимого отдельно или в комбинации с MTZ. 42–46 Необходимы исследования, чтобы оценить, связано ли это с перекрестной резистентностью к ABZ у изолятов, устойчивых к MTZ в настоящее время, или с независимым признаком устойчивости. В регионах, эндемичных по лямблиозу, периодическое введение ABZ детям в рамках противоглистных программ с режимом, не оптимальным для лечения лямблиоза, действительно было связано с увеличением бремени лямблий среди пациентов. 47

    Рис. 2 Обзор известных и потенциальных факторов, связанных с неэффективностью клинического медикаментозного лечения лямблиоза.

    Примечания: Факторы, связанные с препаратом, хозяином, паразитом и кишечной микробиотой, перечислены здесь и подробно обсуждаются в основном тексте. Факторы, по которым доказательства все еще недостаточны, выделены курсивом.

    Сокращения: ОВИН, общий вариабельный иммунодефицит; LPD, лимфопролиферативные нарушения.

    Неудача лечения лямблий: механизмы лекарственной устойчивости паразитов

    Наши знания о механизмах устойчивости лямблий ограничены и фрагментированы.Устойчивость к лекарствам относительно легко вызвать у аксенических лабораторных линий Giardia , и большая часть исследований потенциальных механизмов устойчивости была проведена на этих клеточных линиях. Устойчивость может быть вызвана воздействием на чувствительные к лекарствам трофозоитов постепенно увеличивающихся концентраций лекарства в течение нескольких месяцев. 28,48 Хотя условия культивирования in vitro не могут полностью воссоздать микроаэрофильную среду кишечника in vivo, устойчивые лабораторные линии являются ценными источниками знаний о регуляторных и метаболических эффектах лекарств и адаптациях, сделанных во время воздействия лекарств.

    Большинство исследований механизмов устойчивости Giardia были сосредоточены в основном на MTZ, но также были изучены механизмы устойчивости к нитазоксаниду, ABZ, фуразолидону и хинакрину, 48 в то время как механизмы устойчивости к паромомицину, хлорохину и бацитрацину еще не изучены. исследованы. Есть также убедительные доказательства того, что некоторая степень перекрестной устойчивости является обычным явлением в лабораторных линиях, особенно между нитросоединениями. 48,49 Клиническая резистентность к MTZ была связана с повышенной толерантностью к MTZ у Giardia , выделенных от пациентов, не прошедших терапевтическую терапию. 50,51 В Giardia есть несколько ферментов, способных к реакции частичного восстановления, необходимой для превращения MTZ в токсичные метаболиты, включая пируват: ферредоксин оксидоредуктазы (PFOR), Giardia lamblia нитроредуктаза 1 (GlNR1) и тиоредоксинредуктаза. (TrxR). Другая нитроредуктаза, Giardia lamblia, нитроредуктаза 2 (GlNR2), может полностью дезактивировать MTZ, восстанавливая его до нетоксичного аминоимидазола. Достаточно последовательным открытием стало подавление GlNR1 в MTZ-устойчивых линиях, и было показано, что один изолят содержит нонсенс-мутацию в трети транскриптов гена NR1 , эффективно снижая уровни этого белка. 52 Другие исследования показали менее согласованные результаты, указывающие на роль PFOR, NR2 и TrxR и флавинмононуклеотид-зависимых оксидоредуктаз в устойчивости к MTZ. 53 Новые «омические» подходы, учитывающие уровни как РНК, так и белков, позволили провести исследования экспрессии генов и генных продуктов в изогенных MTZ-чувствительных и MTZ-устойчивых лабораторных линиях. Несколько линий доказательств подчеркивают широкие и вариабельные адаптивные ответы у устойчивых изотипов, включая посттранскрипционные и посттрансляционные изменения. 53–55 У устойчивых лабораторных линий наблюдается широкий спектр метаболических адаптаций в путях гликолиза, транспорта электронов, антиоксидантов и ацетилирования. 55 Подтверждая это, другие исследования также приписывают устойчивость к транскрипционной пластичности и широким метаболическим изменениям, включая снижение активности FAD-зависимых оксидоредуктаз, с использованием выбранных in vitro линий, устойчивых к MTZ и нитазоксанидам. 54–56 Утверждалось, что лабораторная устойчивость к лекарствам напоминает способность этого паразита справляться с изменчивыми физиологическими условиями у всеядного человека-хозяина, 56 , который напоминает всеядного человека-хозяина, в котором паразит справляется с изменчивыми физиологическими условиями. условий, включая повышенный нитрозативный стресс, связанный с увеличением потребления мяса за последнее столетие. 57 Возможно, лабораторно-индуцированную лекарственную устойчивость, возникающую как метаболическую адаптацию на многих уровнях, более точно следует назвать «толерантностью». Термин «устойчивые» линии (или изоляты, если они не клонированы) можно использовать для тех, у которых наблюдается стабильное изменение генотипа или приобретенная способность дезактивировать лекарство (например, путем латерального переноса гена), что хорошо задокументировано для бактериальной устойчивости (рис. 2). Однако различение между ними, очевидно, труднее у простейших паразитов, обладающих двумя ядрами и до четырех гаплотипов и, как правило, более развитым арсеналом регуляторных способностей, чем у бактерий.Результаты, полученные на лабораторно индуцированных устойчивых линиях, также следует интерпретировать с некоторой осторожностью. Изоляты, из которых культивируются эти линии, были получены от пациентов несколько десятилетий назад, в основном принадлежат к зоонозному сообществу AI и могут не быть репрезентативными для изолятов Giardia , циркулирующих и инфицирующих людей в настоящее время. 3 Только небольшая часть изолятов Giardia может быть успешно выращена in vitro, и в этих изолятах может быть сильная метаболическая ошибка, что делает их менее репрезентативными.Устойчивость, медленно индуцируемая в лабораторных линиях, может иметь иную природу, чем быстро растущая клиническая устойчивость, наблюдаемая за последнее десятилетие. Растущая устойчивость, особенно у путешественников, возвращающихся из Азии, указывает на наследственную генетическую особенность Giardia .

    Лабораторно-индуцированная лекарственная устойчивость обычно утрачивается или значительно снижается после удаления лекарства. 58 или прохождения трофозоитов через стадию кисты. 54 Стабильность устойчивости к MTZ у клинических изолятов от пациентов, не прошедших лечение MTZ, вероятно, поскольку исследование показало, что три таких изолята также были менее чувствительны к MTZ при тестировании на модели новорожденных мышей. 50 Устойчивость к MTZ связана с ценой вирулентности для паразита, поскольку некоторые устойчивые к MTZ лабораторные линии либо утратили, либо значительно снизили способность инфицировать сосущих мышей в результате дефекта прикрепления к слизистой оболочке, связанного с нарушением метаболизма глюкозы. 49 Напротив, у других лабораторных линий индуцированная устойчивость к MTZ может сосуществовать с сохраненной инфекционностью. 55 Лабораторная линия 106-2ID 10 стабильно сохраняла устойчивость к MTZ после удаления MTZ в течение 12 недель, показала хорошую скорость роста и ранее было показано, что она сохраняет цитоадгезию (хотя и на более низких уровнях) и инфекционность у сосущих мышей. модель. 49 Вариация инфекционности и молекулярных фенотипов устойчивых линий Giardia предполагает, что возможны множественные фенотипы молекулярной устойчивости. Каждый фенотип представляет собой комплекс изменений в генетической последовательности, уровне транскрипции и функциональной регуляции множества белков, что приводит к снижению восприимчивости к MTZ. Обнаружение нескольких подтипов скоплений в клинически резистентных случаях MTZ подтверждает это. 40

    Неэффективное лечение лямблий: факторы хозяина и микробиота кишечника

    Помимо развития / отбора признаков устойчивости у трофозоитов Giardia , с неудачами клинического лечения были связаны несколько причин, включая повторную инфекцию, неправильное введение лекарств и иммунологические статус (рисунок 2). 43 Реинфекция довольно распространена в регионах с высокой распространенностью, где гигиенические условия низкие, а загрязнение окружающей среды высокое, поэтому массовое лечение антигиардиальными препаратами у инфицированных людей, живущих в этих районах, было поставлено под сомнение. 59 В странах с низкой распространенностью следует исключить повторное инфицирование как основную причину неэффективности лечения. С другой стороны, отклонение от режима лечения, такое как плохое соблюдение предписанной частоты и продолжительности приема лекарств, может происходить как следствие вызывающих беспокойство побочных эффектов, связанных с лекарством, или трудностей с введением некоторых лекарственных форм. 43 Некачественные, поддельные или просроченные лекарства, а также изменения фармакокинетики лекарств должны быть исключены. Хозяева с ослабленным иммунитетом, в том числе пациенты с общим вариабельным иммунодефицитом (CVID), лимфопролиферативными расстройствами (LPD) и ВИЧ / СПИДом, а также пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию, такую ​​как трансплантация твердых органов, по-видимому, более восприимчивы к лямблиозу, 60 и их инфекции часто труднее вылечить, поскольку они часто связаны с неэффективностью лечения (рис. 2). 39,43

    Независимо от хозяина и паразита причиной неэффективного лечения может быть совместная инфекция или отбор других микроорганизмов в микробиоте кишечника. Некоторые из них могут обезвредить лекарство посредством метаболической инактивации (например, путем восстановления нитрогруппы MTZ до нетоксичного аминопроизводного; рис. 2). Несколько микроорганизмов, населяющих кишечник (например, Enterococcus spp. , Clostridium spp., Bacteroides spp.и Escherichia coli ) могут кодировать нечувствительные к кислороду нитроредуктазы I типа, которые инактивируют MTZ. 21 Относительное увеличение количества Firmicutes (включая Clostridium spp.) И Bacteroides spp., 61 или увеличение Protobacteria, 62 или уменьшение количества Lactobacillus spp в пользу Enterococcus spp. и энтеробактерии 63 наблюдались на нескольких моделях лямблиоза у мышей.Интересно, что лечение антибиотиками, неэффективными против Giardia , происходит у 25% взрослых пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями до получения правильного диагноза лямблиоза и введения MTZ. 64 Это интересное открытие заслуживает дальнейшего изучения. Дисбиоз, вызванный Giardia , в дополнение к ненужному лечению антибиотиками может потенциально изменить флору кишечника, способствуя пролиферации потенциально патогенных MTZ-устойчивых бактерий, таких как Clostridium difficile . 21

    Ведение при неэффективности медикаментозного лечения

    Лечение лямблиоза в значительной степени основано на клиническом опыте, и хорошо спланированные испытания лечения немногочисленны. Когда обычные методы лечения первой линии с помощью монотерапии ABZ или MTZ (или тинидазолом или секнидазолом) не дают результатов, исследований по лечению еще меньше.

    Монотерапия

    При рефрактерном к лечению лямблиозе монотерапия с более длительной продолжительностью или более высокой дозой того же лекарства или лечение новыми альтернативными лекарствами обычно имеет меньший успех, чем первоначальное лечение любым данным лекарством.Например, в исследовании с использованием ABZ в качестве терапии второй линии в 10 случаях, рефрактерных к NI, только четыре были излечены, а 1 из 4 вылечился нитазоксанидом. 39 В сочетании с другими описанными в литературе случаями эффективность монотерапии ABZ в рефрактерных случаях составляет менее 20%. 39 Разработанный в середине 1970-х годов, нитазоксанид получил окончательное одобрение FDA США для лечения лямблиоза в 2004 году. 65–67 Считается, что препарат влияет на активность фермента PFOR, который необходим для анаэробного энергетического метаболизма . 68 Нитазоксанид имеет мало побочных эффектов, и схема лечения обычно ограничивается 3 днями с эффективностью от 71% до 85% у пациентов, ранее не получавших лечения. 65,66,69,70 В открытом рандомизированном исследовании сравнивали трехдневный прием нитазоксанида два раза в день с однократной дозой тинидазола у кубинских детей и обнаружили, что лечение нитазоксанидом привело к паразитологическому излечению в 78,4% случаев по сравнению с 90,5% с тинидазолом. 70 Однако, как сообщалось, лечение случаев, не поддающихся лечению НИ, как часть рутинной клинической практики, имеет более низкие показатели успеха: 9 из 18 пациентов были излечены. 35

    Аминогликозиды, хорошо известная группа антибиотиков и ингибиторов синтеза белка, показали свою эффективность против Giardia . Показатели излечения были относительно хорошими при использовании паромомицина в качестве лечения первой линии 39 , но менее перспективны при рефрактерном к лечению лямблиозе (менее 50%). 35 Аналогичным образом, неомицин показал положительные результаты в рандомизированном клиническом исследовании лиц, не получавших лечения, с 20 из 22 пациентов (86%), которые вылечились. 71 Фуразолидон, производное нитрофурана, при использовании в качестве начальной терапии имеет аналогичную эффективность (частота излечения 80–96%), что и МТЗ. 72 Он повреждает паразита, производя супероксидные радикалы, которые повреждают ДНК и способность дифференцироваться в форму цисты. 73 Однако эффективность аминогликозидов и фуразолидона в случаях неэффективности лечения не исследовалась. Низкий уровень успеха монотерапии в случаях неэффективности лечения может указывать на перекрестную резистентность, что доказано in vitro между МТЗ и тинидазолом, МТЗ и АБЗ, а также между нитазоксанидом и хинакрином. 26

    Примечательно, что хинакрин (рис. 1), старое противопротозойное соединение, родственное хлорохину и разработанное в 1930-х годах, является единственным препаратом, который оказался успешным в нескольких исследованиях в качестве монотерапии в случаях неэффективности лечения лямблиоза с почти 100% излечением. ставка. 35–37,39 Хинакрин часто назначают в виде 7-дневного курса лечения, 35,37 , хотя 5-дневный режим оказался столь же эффективным, даже у одного ребенка, у которого лечение было прекращено через 3 дня из-за побочных эффектов. . 36 Хинакрин обычно используется как средство третьей линии при лямблиозе, в основном из-за его неблагоприятных побочных эффектов. Во время 3-недельного курса лечения двое из трех пациентов сообщили о замешательстве, один сообщил о головокружении и один сообщил о кошмарах. 42 Перед использованием хинакрина следует всегда информировать пациентов о редких, но серьезных нейропсихиатрических побочных эффектах, включая психоз, о которых сообщалось во время использования этого препарата. 74 Во время 5-дневного курса лечения хинакрином в исследовании с участием 61 не лечившегося ребенка с лямблиозом на Кубе временные побочные эффекты включали рвоту (23%), тошноту (23%), головную боль (18%) и желтоватую кожу ( 25%). 75

    Комбинированная терапия

    Клинический опыт низкой эффективности монотерапии привел к использованию комбинаций препаратов в случаях исходной неудачи лечения. 76 Раннее исследование с шестью не поддающимися лечению случаями, четыре из которых имели подтвержденный иммунодефицит, 43 показало, что комбинация хинакрина и МТЗ была эффективной в пяти случаях, а шестой случай, наконец, дал ответ на трехнедельную терапию. курс хинакрина и тинидазола. Позже итальянское исследование рандомизировало 20 пациентов, которые не прошли от одного до пяти курсов лечения МТЗ, для получения монотерапии 400 мг ABZ × 2 в течение 7 дней или комбинированной терапии по той же схеме ABZ и 250 мг MTZ × 3 в течение 7 дней. 77 В то время как 9 из 10 ответили в группе комбинированной терапии, только 2 из 10 ответили только на ABZ. Это исследование послужило основой для выбора терапии второй линии у 39 пациентов с MTZ-рефрактерным лямблиозом в Норвегии, где такая же комбинация ABZ и MTZ была успешной у 79% пациентов в исследовании лестницы лечения. Шесть из пациентов, которым не улучшалась эта схема, получали паромомицин, который был успешным в 50% случаев, а три оставшихся случая были успешно вылечены с помощью комбинированного лечения 100 мг хинакрина × 2 и повышенной дозы 750 мг MTZ × 3 в течение 2 или 3 случаев. недели. 42 В небольшой серии случаев из 10 пациентов, у которых не удалось начать лечение НИ, двойная или тройная комбинированная терапия с MTZ, ABZ, паромомицином или хинакрином были успешными во всех случаях. 38

    При неэффективности препаратов основных классов можно прибегать к препаратам с другим механизмом действия. Слабо изученные препараты от лямблиоза, такие как бацитрацин цинк (рис. 1) 71 , снова могут быть уместны для включения в испытания в качестве монотерапии и в комбинации. Хлорохин также успешно применялся при лечении лямблиоза, 75,78 , но не было опубликовано никаких данных относительно его использования в комбинации с другими лекарствами или в случаях, резистентных к NI.

    Было показано, что мебендазол BI обладает эффективностью против лямблиоза, 66,75 , но он, вероятно, будет иметь перекрестную резистентность с ABZ. Пирантел памоат, препарат, лицензированный для использования против инфекции Enterobius у людей, показал синергетический эффект с BI febantel против лямблиоза у песчанок. 76 Антигельминтный препарат празиквантел также обладает антигиардиальным действием. Недавно был рассмотрен ряд сообщений о случаях длительного лечения и необычных комбинаций лекарств. 76

    Новые анализы для оценки лекарств

    Внедрение высокопроизводительных скрининговых анализов (HTS) для оценки чувствительности к лекарствам Giardia сопровождалось возобновлением усилий по разработке, синтезу и высокоскоростной идентификации кандидатов «далее «поколение» антигиардиальные препараты. Ограничения, связанные с традиционными колориметрическими или флуоресцентными анализами, обусловленные составом среды Giardia и необходимостью обеспечения микроаэрофильных / анаэробных условий, необходимых для роста Giardia в формате 96-луночного планшета, были успешно преодолены.Микроаэрофильные / анаэробные условия можно обеспечить, запечатав культуральный планшет в пакет либо с помощью анаэробных генераторов 79 , либо с помощью герметичной липкой ленты. 80 Оценка клеточного содержания АТФ, как показателя количества жизнеспособных клеток, без удаления культуральной среды Giardia , была использована для скрининга коллекции из 4096 фармакологически активных соединений в миниатюрных 1536-луночных планшетах. в результате получено 11 новых соединений с антигиардиальной активностью, включая фумагиллин, карбадокс и тиоксидазол. 79 Эффективность Malaria Box, коллекции из 400 различных соединений с антималярийной активностью, а также других 1600 известных биоактивных молекул, была протестирована с помощью автоматизированного анализа с цифровой фазово-контрастной микроскопией живых клеток, который позволяет автоматизировать оценку Рост Giardia без окрашивания клеток. 81,82 Вместо этого в других анализах используются трансгенные паразиты Giardia , основанные либо на оценке активности глюкуронидазы в трофозоитах 83 , либо на количестве люциферазной биолюминесценции в трофозоитах и ​​энцистирующих паразитах, последнее позволяет проводить биолюминесцентный мониторинг эффективности препарата. в модели заражения мышей методами визуализации. 84 Этот последний вариант имеет первостепенное значение, поскольку для доклинической оценки нежелательных фармакокинетических / фармакодинамических свойств требуется все более широкое использование мышиной модели лямблиоза.

    Новые перспективные препараты против Giardia и лекарственные мишени

    Модификация фармакофора — продуктивная стратегия повышения эффективности существующих антигиардиальных препаратов и преодоления резистентности, с учетом также различных фенотипов лекарственной устойчивости у этого паразита.Были предприняты систематические структурные модификации существующих нитрогетероциклических препаратов и БИ. 85,86 В качестве примера более 400 новых нитрогетероциклических производных были получены модификациями имидазольного кольца с использованием клик-химии. Многие из соединений показали лучшую активность in vitro, чем MTZ и нитазоксанид, при этом некоторые из них были эффективны (<100 нМ) против устойчивых к нитропрепаратам линий Giardia . 86 Интересно, что на мышиной модели инфекции активности шести выбранных наиболее многообещающих соединений плохо коррелировали с активностями in vitro. 86 Это наблюдение подчеркивает важность тщательной оценки фармакокинетических / фармакодинамических свойств при выборе соединений для дальнейшего продвижения к оптимизации клинических исследований.

    Создание гибридных (химерных) соединений, сочетающих в себе свойства двух активных молекул, различающихся по структуре и механизму действия, — еще один путь создания лекарств. Аналоги нитазоксанида, полученные путем замены исходного фрагмента ацетилсалициловой кислоты различными нестероидными противовоспалительными препаратами, обладают лучшей антигиардиальной активностью, чем MTZ и нитазоксанид, как in vitro, так и на модели на мышах, и имеют высокий индекс селективности (> 50) по сравнению с млекопитающим. клеточная линия. 87

    Перепрофилирование одобренного лекарственного средства является одной из наиболее выгодных стратегий, используемых для выявления новых активных соединений с доклинической активностью. Поскольку исследования безопасности уже проведены, такие соединения ускоренно переходят к клиническим испытаниям.

    Ауранофин (рис. 1) представляет собой комплекс золота, вводимый перорально, быстро метаболизирующийся до активной формы золота и в настоящее время одобренный FDA для лечения ревматоидного артрита. 88 Соединение эффективно против Giardia in vitro и на различных моделях инфекции грызунов (мыши и песчанки) независимо от используемой группы (A или B) или признака устойчивости к MTZ. 88 Ауранофин ингибирует рекомбинантный TrxR in vitro, но чувствительность к лекарству не увеличивается в линии Giardia , сверхэкспрессирующей TrxR, 88,89 , что указывает на механизм действия, частично независимый от этого фермента. Недавно обнаруженная структура Giardia TrxR, вероятно, поможет решить эту проблему. 90 В поддержку будущих клинических испытаний антигиардиальных препаратов безопасность и хорошая переносимость ауранофина при краткосрочной терапии (6 мг / день перорально в течение 7 дней) была подтверждена в фазе I испытания на здоровых добровольцах. 91 Более того, количество золота в кале на 7-й день, как мера уровня препарата, было в концентрации, значительно превышающей in vitro IC 50 для Giardia , что подтверждает терапевтическую ценность ауранофина для лечения. лямблиоза. 91

    Фумагиллин (рис. 1) — мощный антибиотик из грибка Aspergillus fumigatus , лицензированный до 2016 года Европейским агентством по лекарственным средствам (EMEA / COMP / 82/02) против микроспоридозных инфекций.Он также представляет собой прототип ряда разрабатываемых ингибиторов ангиогенеза и лекарств от ожирения. 92 Фумагиллин нацелен на фермент метионинаминопептидазу, он также эффективен против Plasmodium spp. 93 Фумагиллин эффективен in vitro в субмикромолярных концентрациях как против Giardia , так и против ассоциаций A и B, а также в модели инфекции взрослых мышей с использованием изолятов группы B с очищением от паразитов при гораздо более низких дозах, чем с MTZ. 94 Способность фумагиллина преодолевать устойчивость к MTZ in vitro 94 и наблюдение, что он может вылечить пациентов с амебиазом и коинфекцией Giardia 95 , делают этот препарат многообещающим, хотя механизм действия на Giardia все еще требует раскрытия.

    Дисульфирам (рис. 1) — это одобренный FDA препарат, который в течение многих лет используется для лечения алкогольной зависимости. Он предотвращает метаболизм ацетальдегида, основного метаболита алкоголя, ингибируя альдегиддегидрогеназу за счет образования дитиодиэтилкарбамоильного аддукта с остатком цистеина в активном центре.Накопление ацетальдегида в крови вызывает неприятные эффекты. Эффективность дисульфирама против Giardia была продемонстрирована in vitro с трофозоитами группы A и B, на мышиной модели лямблиоза, а также против изолята, устойчивого к MTZ. 96,97 Дисульфирам, по-видимому, имеет несколько мишеней в Giardia , поскольку доказано, что он инактивирует как карбаматкиназу (конечный фермент в пути аргинин-дигидролазы), так и триозофосфат-изомеразу Giardia lamblia (glTIM), ключевой гликолитический фермент. необходим для этого амитохондриатного паразита путем ковалентного и селективного тиокарбамоилирования определенных остатков цистеина. 97,98

    Омепразол (рис. 1), лансопразол, пантопразол и рабепразол являются ингибиторами протонной помпы (ИПП) и производными БИ, одобренными для лечения кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта и инфекции Helicobacter pylori и действия как ингибиторы секреции желудочного сока. ИПП накапливаются в виде пролекарств в кислой среде и подвергаются катализируемому кислотой превращению в активное лекарство. Эти препараты необратимо ингибируют Н + / К + -АТФазу, ковалентно связываясь с остатками цистеина в альфа-субъединице. 99 Кратковременное применение ИПП хорошо переносится с небольшими побочными эффектами. Коммерчески доступные ИПП активны in vitro против трофозоитов Giardia в диапазоне ABZ 100 и сохраняют свою активность также в отношении устойчивых к MTZ штаммов. 101 Токсическая активность была связана с ингибированием glTIM через образование ковалентных аддуктов с Cys-222 (без воздействия на гомолог человеческого фермента). 101 Исследования с использованием моделей лямблиоза на животных не проводились, но косвенные данные свидетельствуют о корреляции между использованием ИПП и снижением риска заражения кишечными простейшими, в том числе лямблиозами. 102

    Использование уникальных метаболических ферментов Giardia — еще одна стратегия, предпринимаемая для открытия и разработки антигиардиальных препаратов. Примером может служить препарат NBDHEX, 6- (7-нитро-2,1,3-бензоксадиазол-4-илтио) гексанол, многообещающее, не одобренное противоопухолевое соединение, более эффективное, чем МТЗ, против трофозоитов Giardia in vitro ( Рисунок 1). 103 Препарат ингибирует необычный FAD-зависимый глицерин-3-фосфатдегидрогеназу, фермент, связанный с гликолизом.Позже плейотропная активность препарата была доказана на Giardia . NBDHEX напрямую ингибирует TrxR, образуя стабильные ковалентные аддукты с каталитическими остатками Cys, которые далее восстанавливаются TrxR до токсичных нитрорадикалов, которые вступают в реакцию со специфическими белковыми цистеинами, и, вероятно, осуществляет окислительно-восстановительный цикл с образованием токсичных реактивных форм кислорода. 90,104 Пока нет данных о его способности преодолевать резистентность к MTZ или его эффективности в моделях инфицирования животных.

    Альтернативное немедикаментозное лечение лямблиоза

    Использование пробиотиков (препаратов микробных клеток или компонентов микробных клеток) также оценивалось как альтернатива или в сочетании с антигиардиальной фармакотерапией из-за низкой токсичности и стимулирующее действие на иммунную систему хозяина. 105 или Enterococcus faecium или Lactobacillus casei 107,108 – Giardia , зараженные песчанками, значительно уменьшили количество кист в стуле и могут уменьшить / предотвратить адгезию трофозоитов к поверхности слизистой оболочки. 108 Сообщалось о значительной синергической активности L. casei в комбинации с ABZ на модели инфекции мышей, 109 , тогда как в случаях лямблиоза у людей введение пробиотических дрожжей Saccharomyces boulardii усиливало активность MTZ по сравнению с монотерапией МТЗ. 110 Антигиардиальная активность пробиотических бактерий была связана с высвобождением специфических токсичных пептидов, таких как бактериоцины из Lactobacillus acidophilus и Lactobacillus plantarum , 111 и ферментов, таких как гидролазы желчных солей (BSH) из L. johnsonii ( La1 ) и другие лактобациллы, продуцирующие деконъюгированные соли желчных кислот, токсичные для паразита. 112,113 Введение либо продуцента с высоким BSH Lactobacilli , либо очищенного рекомбинантного BSH новорожденным мышам, экспериментально инфицированным Giardia , способствует избавлению от паразитов. 113 Кроме того, введение железосвязывающего гликопротеина лактоферрина, обычно присутствующего в экзокринных секретах млекопитающих, также должно быть оценено с учетом сообщенной лямблицидной активности in vitro 114 и более низкой распространенности в колониях Giardia , о которых сообщалось у детей, получающих коровий лактоферрин в течение 9 месяцев. 115

    Заключение и перспективы на будущее

    Растущее сопротивление к НИ вызывает тревогу, так как оно продлевает период болезни и увеличивает стоимость лечения лямблиоза.Основная проблема при рефрактерном к лечению лямблиозе — понимание механизмов его устойчивости и доказательная база для его клинического лечения. Первостепенное значение имеет необходимость изучения более свежих изолятов из клинических случаев резистентности к MTZ. Наследственный компонент, вероятно, будет вовлечен в недавнее увеличение числа резистентных к MTZ изолятов, но он может быть полигенным и, по крайней мере частично, зависеть от метаболической адаптации и модуляции путей активации / инактивации MTZ. Более легкий доступ к недорогим платформам для секвенирования следующего поколения позволит проводить секвенирование всего генома и поиск наследственных признаков устойчивости клинических изолятов, устойчивых к MTZ. 116 Методы полногеномного секвенирования цист из образцов стула позволяют анализировать образцы независимо от их культивирования. 117 Систематическое и комплексное транскриптомное, протеомное и даже метаболомическое исследование должно выходить за рамки лабораторно индуцированных линий лекарственной устойчивости с конечной целью определить молекулярные тесты (основанные на количественном анализе ДНК, антител или метаболитов), чтобы помочь клиницистам проводить правильные решения. Поскольку Giardia и микробиота хозяина влияют друг на друга, и эта связь может определять течение заболевания, хорошо спланированные исследования для характеристики (т. Е. С помощью метагеномических подходов) кишечной флоры в большой группе пациентов с рефрактерным к лечению лямблиозом могут помочь. определить возможные сигнатуры микробиома, позволяющие прогнозировать неэффективность лекарственного средства или связанные с ним (например, устойчивые к MTZ бактерии).

    Что касается лечебных растворов, доступны варианты вторичных и третичных препаратов и их комбинации, но существует потребность в более крупных, хорошо спланированных клинических испытаниях альтернативных препаратов второго ряда против лямблиоза (например, короткий курс хинакрина). Хотя потребность в совершенно новых лекарствах еще не является насущной, недавно обнаруженные соединения могут обеспечить будущее антигиардиальной фармакотерапии, хотя вопросы, касающиеся их механизмов действия, эффективности против изолятов, устойчивых к известным лекарствам, а также их безопасности и переносимости, должны быть полностью решены. перейти к клиническим испытаниям.Пробиотики или их высвобождаемые пептиды, с учетом нескольких многообещающих исследований, должны быть изучены как потенциально эффективная альтернатива или поддерживающая терапия против лекарственно-устойчивых штаммов Giardia или для лечения резистентных к лечению случаев.

    Выражение признательности

    Работа в лаборатории машинного обучения поддерживается Генеральным директоратом по охране здоровья и безопасности пищевых продуктов Европейской комиссии.

    Раскрытие информации

    KH поддерживается Норвежским национальным консультативным отделом по тропическим инфекционным заболеваниям больницы университета Хаукеланда в его работе, связанной с Giardia .Авторы не сообщают о других конфликтах интересов в этой работе.

    Ссылки

    1.

    Cacciò SM, Lalle SM. Лямблиоз. В: Сяо Л., Райан У, Фэн И, редакторы. Биология пищевых паразитов . Бока-Ратон: CRC Press; 2015: 175–193.

    2.

    Кирк М.Д., Пирес С.М., Блэк Р.Э. и др. Оценки Всемирной организацией здравоохранения глобального и регионального бремени болезней, вызванных 22 бактериальными, протозойными и вирусными заболеваниями пищевого происхождения, 2010 г .: синтез данных. ПЛоС Мед . 2015; 12 (12): e1001921.

    3.

    Cacciò SM, Lalle M, Svärd SG. Специфичность хозяина в комплексе видов Giardia duodenalis. Заразить Genet Evol . Epub 2017 7 декабря.

    4.

    Cacciò SM, Beck R, Lalle M, Marinculic A, Pozio E. Мультилокусное генотипирование Giardia duodenalis выявляет поразительные различия между комплексами A и B. Int J Паразитол .2008. 38 (13): 1523–1531.

    5.

    Адам РД. Биология лямблий. Clin Microbiol Ред. . 2001. 14 (3): 447–475.

    6.

    Продовольственная и сельскохозяйственная организация Объединенных Наций / Всемирная организация здравоохранения (ФАО / ВОЗ). Многокритериальное ранжирование для управления рисками пищевых паразитов. Серия оценок микробиологического риска № 23 . Рим: ФАО / ВОЗ; 2014 г.Доступно по адресу: http://www.fao.org/3/a-i3649e.pdf. По состоянию на 2 мая 2018 г.

    7.

    Эфстратиу А., Онгерт Дж. Э., Каранис П. Передача простейших паразитов через воду: Обзор мировых вспышек заболеваний — обновление за 2011–2016 гг. Water Res . 2017; 114: 14–22.

    8.

    Thompson RCA. Лямблиоз как повторно возникающее инфекционное заболевание и его зоонозный потенциал. Инт Дж Паразитол .2000. 30 (12-13): 1259–1267.

    9.

    Adam EA, Yoder JS, Gould LH, Hlavsa MC, Gargano JW. Вспышки лямблиоза в США, 1971–2011 гг. Эпидемиол. Инфекция . 2016; 144 (13): 2790–2801.

    10.

    Hörman A, Korpela H, Sutinen J, Wedel H, Hänninen M-L. Метаанализ оценки распространенности и ежегодной заболеваемости Giardia spp. и Cryptosporidium spp.инфекции у людей в странах Северной Европы. Инт Дж Паразитол . 2004. 34 (12): 1337–1346.

    11.

    Всемирная организация здравоохранения Доклад о состоянии здравоохранения в мире за 1996 г. [веб-страница в Интернете]. Борьба с болезнями, способствующая развитию . Женева, Швейцария: Всемирная организация здравоохранения; 1996 г. Доступно по адресу: http://www.who.int/whr/1996/en/. По состоянию на 2 мая 2018 г.

    12.

    Leder K, Torresi J, Libman MD, et al.GeoSentinel эпиднадзор за заболеваниями вернувшихся путешественников, 2007-2011 гг. Ann Intern Med. 2013; 158 (6): 456-468.

    13.

    Currie SL, Stephenson N, Palmer AS, Jones BL, Alexander CL. Заниженная регистрация лямблиоза: время подумать о последствиях для общественного здравоохранения. Эпидемиол. Инфекция . 2017; 145 (14): 3007–3011.

    14.

    Эскобедо А.А., Альмиралл П., Ханевик К. и др.Лямблиоз: диагноз, который следует учитывать независимо от постановки диагноза. Эпидемиол. Инфекция . 2018; 11: 1–3.

    15.

    Fink MY, Singer SM. Взаимодействие иммунных ответов, микробиоты и патогенеза лямблиоза. Trends Parasitol . 2017; 33 (11): 901–913.

    16.

    Эскобедо А.А., Ханевик К., Альмиралл П., Цимерман С., Альфонсо М. Ведение хронической инфекции Giardia . Expert Rev Anti Infect Ther . 2014. 12 (9): 1143–1157.

    17.

    Muhsen K, Levine MM. Систематический обзор и метаанализ связи между Giardia lamblia и эндемической детской диареей в развивающихся странах. Клинические инфекционные болезни . 2012; 55 (Suppl_4): S271 – S293.

    18.

    Аджампур ССР, Коши Б., Венкатарамани М. и др. Влияние криптоспоридиальной и лямблийской диареи на социальную зрелость, интеллект и физический рост детей в полугородских трущобах на юге Индии. Энн Троп Педиатр . 2011. 31 (3): 205–212.

    19.

    Rogawski ET, Bartelt LA, Platts-Mills JA, et al. Детерминанты и влияние инфекции Giardia в первые 2 года жизни в когорте новорожденных MAL-ED. J Pediatric Infect Dis Soc. 2017; 6 (2): 153–160.

    20.

    Litleskare S, Rortveit G, Eide GE, Hanevik K, Langeland N, Wensaas K-A. Распространенность синдрома раздраженного кишечника и хронической усталости через 10 лет после заражения лямблиями. Клиническая гастроэнтерология и гепатология . 2018; 16 (7): 1064–1072.

    21.

    Halliez MCM, Buret AG. Внекишечные и отдаленные последствия инфекций Giardia duodenalis. Мир J Гастроэнтерол . 2013. 19 (47): 8974–8985.

    22.

    Nakao JH, Collier SA, Gargano JW. Лямблиоз и последующий синдром раздраженного кишечника: продольное когортное исследование с использованием данных медицинского страхования. J Заразить Dis . 2017; 215 (5): 798–805.

    23.

    Дормонд М., Гутьеррес Р.Л., Портер СК. Инфекция лямблий увеличивает риск хронических желудочно-кишечных расстройств. Вакцины Trop Dis Travel Med . 2016; 2 (1): 17.

    24.

    Робертсон Л.Дж., Ханевик К., Эскобедо А.А., Мёрч К., Лангеланд Н. Лямблиоз — почему симптомы иногда никогда не прекращаются? Trends Parasitol .2010. 26 (2): 75–82.

    25.

    Granados CE, Reveiz L, Uribe LG, Criollo CP. Препараты для лечения лямблиоза. Кокрановская база данных Syst Rev . 2012; 12 (5): CD007787.

    26.

    Лалле М. Лямблиоз в постгеномную эру: лечение, лекарственная устойчивость и новые терапевтические перспективы. Лекарство от инфекционного расстройства нацелено на . 2010. 10 (4): 283–294.

    27.

    Дингсдаг С.А., Хантер Н. Метронидазол: последние данные о метаболизме, структуре, цитотоксичности и механизмах резистентности. J Антимикробный препарат Chemother . 2018; 73 (2): 265–279.

    28.

    Ansell BRE, Mcconville MJ, Ma’ayeh SY, et al. Лекарственная устойчивость Giardia duodenalis. Biotechnol Adv . 2015; 33 (6): 888–901.

    29.

    Martínez-Espinosa R, Argüello-García R, Saavedra E, Ortega-Pierres G.Альбендазол вызывает окислительный стресс и повреждение ДНК у паразитических простейших Giardia duodenalis. Передний микробиол . 2015; 6 (286): 800.

    30.

    Всемирная организация здравоохранения [веб-страница в Интернете]. Примерный перечень основных лекарственных средств ВОЗ (20-й список) . 2017. Доступно по адресу: http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/. По состоянию на 2 мая 2018 г.

    31.

    Ordóñez-Mena JM, Mccarthy ND, Fanshawe TR.Сравнительная эффективность препаратов для лечения лямблиоза: систематическое обновление литературы и сетевой метаанализ рандомизированных клинических исследований. J Антимикробный препарат Chemother . 2018; 73 (3): 596–606.

    32.

    Баско Л., Рингвальд П. Малярия с лекарственной устойчивостью: проблемы с ее определением и технические подходы. Санте . 2000. 10 (1): 47–50.

    33.

    Исаак-Рентон Дж. Л., Шахриари Х., Боуи В. Р..Сравнение метода эксцистации лямблий in vitro и метода in vivo. Appl Environ Microbiol . 1992. 58 (5): 1530–1533.

    34.

    Эндрюс Р. Х., Чилтон Н. Б., Майрхофер Г. Выбор конкретных генотипов лямблии кишечника путем роста in vitro и in vivo. Паразитология . 1992; 105 (03): 375–386.

    35.

    Nabarro LEB, рычаг RA, Armstrong M, Chiodini PL.Повышенная заболеваемость нитроимидазолрезистентным лямблиозом в Госпитале тропических болезней, Лондон: 2008–2013 гг. Клиническая микробиология и инфекции . 2015; 21 (8): 791–796.

    36.

    Requena-Méndez A, Goñi P, Rubio E, et al. Использование хинакрина в устойчивых к нитроимидазолам Giardia Duodenalis: старый препарат для новой проблемы. J Заразить Dis . 2017; 215 (6): 946–953.

    37.

    Муньос Гутьеррес Дж., Альдасоро Э., Рекена А. и др. Рефрактерный лямблиоз у испанских путешественников. Travel Med Infect Dis . 2013; 11 (2): 126–129.

    38.

    Lopez-Velez R, Jiménez C, Perez-Molina J, Batlle C, Navarro M, Norman F. Краткосрочная комбинированная терапия лямблиоза после неэффективности нитроимидазола. Ам Дж. Троп Мед Хиг . 2010. 83 (1): 171–173.

    39.

    Мельцер Э., Лахиш Т., Шварц Э. Лечение лямблиоза после отсутствия реакции на нитроимидазол. Emerg Infect Dis . 2014. 20 (10): 1738–1740.

    40.

    Lecová L, Weisz F, Tu˚mová P, Tolarová V, Nohýnková E. Паразитология . 2018; 820: 11–1111. Epub 2018 20 марта.

    41.

    Робертсон Л.Дж., Форберг Т., Хермансен Л., Гьерде Б.К., Лангеланд Н. Молекулярная характеристика изолятов лямблий, полученных в результате клинических инфекций после вспышки, передающейся через воду. J Заразить . 2007. 55 (1): 79–88.

    42.

    Mørch K, Hanevik K, Robertson LJ, Strand EA, Langeland N. Лечебная лестница и генетическая характеристика паразитов при рефрактерном лямблиозе после вспышки в Норвегии. J Заразить .2008. 56 (4): 268–273.

    43.

    Nash TE, Ohl CA, Thomas E, Subramanian G, Keizer P, Moore TA. Лечение больных рефрактерным лямблиозом. Клинические инфекционные болезни . 2001. 33 (1): 22–28.

    44.

    Колларич Х., Йешко Э., Видерманн Г. Альбендазол очень эффективен против кожной мигрирующей личинки, но не против лямблиозной инфекции: результаты открытого пилотного испытания на путешественниках, возвращающихся из тропиков. Транс Р Соц Троп Мед Хиг . 1993; 87 (6): 689.

    45.

    Brasseur P, Favennec L. Два случая лямблиоза, безуспешного лечения альбендазолом. Паразиты . 1995; 2 (4): 422.

    46.

    Аббуд П., Леме В., Гаргала Г. и др. Успешное лечение метронидазол- и альбендазолустойчивого лямблиоза нитазоксанидом у пациента с синдромом приобретенного иммунодефицита. Клинические инфекционные болезни . 2001. 32 (12): 1792–1794.

    47.

    Quihui-Cota L, Morales-Figueroa GG. Устойчивость кишечных паразитарных инфекций во время национальной кампании дегельминтизации школьников на северо-западе Мексики: кросс-секционное исследование. Энн Гастроэнтерол . 2012; 25 (1): 57–60.

    48.

    Лейтч Д. Лекарственная устойчивость микроаэрофильных паразитов Giardia lamblia. Curr Trop Med Rep . 2015; 2 (3): 128–135.

    49.

    Tejman-Yarden N, Millman M, Lauwaet T, et al. Нарушение прикрепления паразитов как цена устойчивости к метронидазолу у Giardia lamblia. Противомикробные агенты Chemother . 2011. 55 (10): 4643–4651.

    50.

    Lemée Vet al. Чувствительность к метронидазолу и альбендазолу 11 клинических изолятов Giardia duodenalis из Франции. J Антимикробный препарат Chemother . 2000. 46 (5): 819–821.

    51.

    Adagu IS, Nolder D, Warhurst DC, Rossignol JF. Активность нитазоксанида и родственных ему соединений in vitro против изолятов Giardia Кишечник, Entamoeba histolytica и Trichomonas vaginalis. J Антимикробный препарат Chemother . 2002. 49 (1): 103–111.

    52.

    Ansell BRE, Baker L, Emery SJ и др.Транскриптомика указывает на активные и пассивные механизмы устойчивости к метронидазолу в трех семенных линиях лямблий. Передний микробиол . 2017; 8 (Часть 4): 398.

    53.

    Leitsch D. Обзор метронидазола: старого боевого коня в антимикробной химиотерапии. Паразитология . 2017; 6: 1–12. Epub 2017 23 ноября.

    54.

    Müller J, Ley S, Felger I, Hemphill A, Müller N.Идентификация дифференциально экспрессируемых генов в клоне C6 Giardia lamblia WB, устойчивом к нитазоксаниду и метронидазолу. J Антимикробный препарат Chemother . 2008. 62 (1): 72–82.

    55.

    Эмери С.Дж., Бейкер Л., Анселл БРЕ и др. Дифференциальная экспрессия белка и посттрансляционные модификации у устойчивых к метронидазолу Giardia duodenalis. Gigascience . 2018; 7 (4): по состоянию на 14 мая 2018 г. https://academic.oup.com/gigascience/article-abstract/7/4/giy024/4

    		8.

    56.

    Мюллер Дж., Хемфилл А., Мюллер Н. Физиологические аспекты устойчивости к нитро-лекарственным средствам у лямблий лямблий. Инт Дж Паразитол . 2018; 8 (2): 271–277.

    57.

    Hughes R, Cross AJ, Pollock JR, Bingham S. Дозозависимый эффект диетического мяса на эндогенное N-нитрозирование толстой кишки. Канцерогенез . 2001. 22 (1): 199–202.

    58.

    Смит, Северная Каролина, Брайант С., Борхэм ПФЛ. Возможные роли пирувата: активность ферредоксин оксидоредуктазы и тиол-зависимой пероксидазы и редуктазы в устойчивости к нитрогетероциклическим препаратам у Giardia Кишечник. Инт Дж Паразитол . 1988. 18 (7): 991–997.

    59.

    Саффар М.Дж., Каффари Дж., Халилиан А.Р., Косарян М. Быстрая реинфекция Giardia lamblia после лечения в гиперэндемичной зоне: аргументы против лечения. East Mediterr Health J . 2005; 11 (1-2): 73–78.

    60.

    Солаймани-Мохаммади С., Зингер С.М. Giardia duodenalis: палка о двух концах иммунных ответов при лямблиозе. Опыт Паразитол . 2010. 126 (3): 292–297.

    61.

    Битти Дж. К., Акерман С. В., Мотта Дж. П. и др. Giardia duodenalis вызывает патогенный дисбиоз биопленок кишечной микробиоты человека. Инт Дж Паразитол . 2017; 47 (6): 311–326.

    62.

    Бараш Н.Р., Мэлони Дж. Г., Сингер С. М., Доусон СК. Лямблии изменяют разнообразие комменсальных микроорганизмов в кишечнике мышей. Заражение иммунной . 2017; 85 (6): e00948–16.

    63.

    Паванелли М.Ф., Колли С.М., Гомес М.Л. и др. Сравнительное исследование эффектов комплексов AII и BIV Giardia duodenalis на слизистой оболочке и микробиоте тонкого кишечника мышей. Биомед Фармакотер . 2018; 101: 563–571.

    64.

    Beer KD, Collier SA, du F, Gargano JW. Диагностика и методы лечения лямблиоза среди коммерчески застрахованных лиц в США. Клинические инфекционные болезни . 2017; 64 (9): 1244–1250.

    65.

    Rossignol JF, Ayoub A, Ayers MS. Лечение диареи, вызванной Giardia Кишечник и Entamoeba histolytica или E.dispar: Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование нитазоксанида. J Заразить Dis . 2001. 184 (3): 381–384.

    66.

    Родригес-Гарсия Р., Родригес-Гусман Л.М., Крус-дель-Кастильо, АХ. Эффективность и безопасность мебендазола по сравнению с нитазоксанидом при лечении лямблий у детей. Рев Гастроэнтерол Мекс . 1999. 64 (3): 122–126.

    67.

    Fox LM, Saravolatz LD.Нитазоксанид: новый тиазолидный противопаразитарный агент. Клинические инфекционные болезни . 2005. 40 (8): 1173–1180.

    68.

    Hoffman PS, Sisson G, Croxen MA, et al. Противопаразитарный препарат нитазоксанид подавляет пируват-оксидоредуктазы Helicobacter pylori, некоторых анаэробных бактерий и паразитов, а также Campylobacter jejuni. Противомикробные агенты Chemother . 2007. 51 (3): 868–876.

    69.

    Ортис Дж. Дж., Аюб А., Гаргала Дж., Чегне Н. Л., Фавеннек Л. Рандомизированное клиническое исследование нитазоксанида по сравнению с метронидазолом при лечении симптоматического лямблиоза у детей из Северного Перу. Пищевая фармакология и терапия . 2001. 15 (9): 1409–1415.

    70.

    Эскобедо А.А., Альварес Г., Гонсалес М.Э. и др. Лечение лямблиоза у детей: однократная доза тинидазола по сравнению с 3-дневным приемом нитазоксанида. Анналы тропической медицины и паразитологии . 2008. 102 (3): 199–207.

    71.

    Эндрюс Б.Дж., Василе-Бугарин А.С., Василиу Р.П., Джипа Г.Х., Панитеску Д., Ронневиг-младший. Химиотерапия лямблиоза: рандомизированное клиническое испытание бацитрацина, бацитрацина цинка и комбинации бацитрацина цинка с неомицином. Ам Дж. Троп Мед Хиг . 1995. 52 (4): 318–321.

    72.

    Quiros-Buelna E.Фуразолидон и метронидазол для лечения лямблиоза у детей. Сканд Дж Гастроэнтерол . 1989; 24 (sup169): 65–69.

    73.

    Hausen MA, Freitas JCM, Monteiro-Leal LH. Эффекты метронидазола и фуразолидона при дифференцировке лямблий в цисты. Опыт Паразитол . 2006. 113 (3): 135–141.

    74.

    Genel F, Erermis S, Aksu G, Ozturk C, Kutukculer N.Психические расстройства, вызванные хинакрином, у ребенка с общим вариабельным иммунодефицитом и хроническим лямблиозом. Человек Психофармакол . 2002. 17 (7): 357–359.

    75.

    Cañete R, Escobedo AA, Gonzalez ME, Almirall P. Рандомизированное клиническое исследование пятидневной апострофной терапии мебендазолом по сравнению с хинакрином при лечении симптоматического лямблиоза у детей. Мир J Гастроэнтерол . 2006. 12 (39): 6366–6370.

    76.

    Эскобедо А.А., Лалле М., Храстник Н.И. и др. Комбинированная терапия в лечении лямблиоза: что на данный момент говорят нам лабораторные и клинические исследования. Acta Trop . 2016; 162: 196–205.

    77.

    Cacopardo B, Patamia I, Bonaccorso V, di Paola O, Bonforte S, Brancati G. Синергетический эффект комбинации альбендазола и метронидазола при лечении метронидазолустойчивого лямблиоза. Клин Тер . 1995. 146 (12): 761–767.

    78.

    Эскобедо А.А., Нуньес Ф.А., Морейра I, Вега Э, Пареха А., Альмиралл П. Сравнение хлорохина, альбендазола и тинидазола в лечении детей с лямблиозом. Анналы тропической медицины и паразитологии . 2003. 97 (4): 367–371.

    79.

    Chen CZ, Kulakova L, Southall N, et al. Высокая производительность. Giardia lamblia Анализ жизнеспособности с использованием биолюминесцентных измерений содержания АТФ. Противомикробные агенты Chemother . 2011; 55 (2): 667–675.

    80.

    Bénéré E, da Luz RAI, Vermeersch M, Cos P, Maes L. Новый метод количественной микрокультуры in vitro для трофозоитов Giardia duodenalis. Дж. Микробиологические методы . 2007. 71 (2): 101–106.

    81.

    Gut J, Ang KKH, Legac J, Arkin MR, Rosenthal PJ, Mckerrow JH. Анализ на основе изображений для высокопроизводительного скрининга Giardia lamblia. Дж. Микробиологические методы . 2011. 84 (3): 398–405.

    82.

    Hart CJS, Munro T., Andrews KT, et al. Новый тест на основе изображений invitro выявляет новые лекарственные препараты для лечения лямблиоза. Инт Дж Паразитол . 2017; 7 (1): 83–89.

    83.

    Müller J, Nillius D, Hehl A, Hemphill A, Müller N. Стабильная экспрессия Escherichia coli-глюкуронидазы A (GusA) в Giardia lamblia: применение для лечения лекарственной чувствительности с высокой пропускной способностью тестирование. J Антимикробный препарат Chemother . 2009. 64 (6): 1187–1191.

    84.

    Бараш Н.Р., Носала С., Фам Дж. К. и др. Лямблии Колонизирует и энцисты в очагах высокой плотности в тонком кишечнике мышей. мСфера . 2017; 2 (3): e00343–16.

    85.

    Флорес-Каррильо П., Веласкес-Лопес Дж. М., Агуайо-Ортис Р. и др. Синтез, антипротозойная активность и хемоинформатический анализ производных 2- (метилтио) -1H-бензимидазол-5-карбоксамида: идентификация новых селективных гиардицидных и трихомоницидных соединений. Eur J Med Chem . 2017; 137: 211–220.

    86.

    Kim WJ, Korthals KA, Li S, et al. Щелкните Химическая поддержка структурной диверсификации нитротиазолов, нитрофуранов и нитропирролов, усиливающих антимикробную активность против лямблий лямблий. Противомикробные агенты Chemother . 2017; 61 (6): e02397–16.

    87.

    Колин-Лозано Б., Леон-Ривера I, Чан-Бакаб М.Дж. и др.Синтез, in vitro и in vivo гиардицидная активность нитротиазол-НПВП химер, проявляющих широкий противопротозойный спектр. Bioorg Med Chem Lett . 2017; 27 (15): 3490–3494.

    88.

    Tejman-Yarden N, Miyamoto Y, Leitsch D, et al. Перепрофилированный препарат, ауранофин, эффективен против устойчивых к метронидазолу Giardia lamblia. Противомикробные агенты Chemother . 2013. 57 (5): 2029–2035.

    89.

    Leitsch D, Müller J, Müller N. Оценка тиоредоксинредуктазы Giardia lamblia как фермента, активирующего лекарственное средство, и как мишень для лекарственного средства. Инт Дж Паразитол . 2016; 6 (3): 148–153.

    90.

    Brogi S, Fiorillo A, Chemi G и др. Структурная характеристика тиоредоксинредуктазы (gTrxR) Giardia duodenalis и компьютерный анализ ее взаимодействия с NBDHEX. Eur J Med Chem . 2017; 135: 479–490.

    91.

    Capparelli EV, Bricker-Ford R, Rogers MJ, Mckerrow JH, Reed SL. Результаты фазы I клинических испытаний ауранофина, нового противопаразитарного агента. Противомикробные агенты Chemother . 2016; 61 (1): e01947–16.

    92.

    Howland RH. Aspergillus , Ангиогенез и ожирение: история Белораниба. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv .2015; 53 (3): 13–16.

    93.

    Канг Дж. М., Джу Дж-В, Ким Дж. Й и др. Экспрессия и биохимическая характеристика метионинаминопептидазы I типа Plasmodium vivax. Протеин Expr Purif . 2015; 108: 48–53.

    94.

    Кулакова Л., Галкин А., Чен Ч.З. и др. Открытие новых кандидатов в антигиардиозные препараты. Противомикробные агенты Chemother . 2014. 58 (12): 7303–7311.

    95.

    Киллоу Дж. Х., Мэджилл Дж. Б., Смит Р. К.. Лечение амебиаза фумагиллином. Наука . 1952, 115 (2977): 71–72.

    96.

    Нэш Т., Райс РГ. Эффективность препаратов, действующих на цинковые пальцы, против лямблий. Противомикробные агенты Chemother . 1998. 42 (6): 1488–1492.

    97.

    Галкин А, Кулакова Л, Лим К и др.Структурные основы инактивации Giardia lamblia карбаматкиназы дисульфирамом. Журнал биологической химии . 2014. 289 (15): 10502–10509.

    98.

    Castillo-Villanueva A, Rufino-González Y, Méndez S-T, et al. Дисульфирам как новый инактиватор триозофосфат-изомеразы Giardia lamblia с антигиардиальным потенциалом. Инт Дж Паразитол . 2017; 7 (3): 425–432.

    99.

    Nehra AK, Александр JA, Loftus CG, Nehra V. Ингибиторы протонной помпы: Обзор возникающих проблем. Mayo Clin Proc . 2018; 93 (2): 240–246.

    100.

    Перес-Вильянуэва Дж., Ромо-Мансильяс А., Эрнандес-Кампос А., Йепес-Мулиа Л., Эрнандес-Луис Ф., Кастильо Р. Антипротозойная активность ингибиторов протонной помпы. Bioorg Med Chem Lett . 2011. 21 (24): 7351–7354.

    101.

    Reyes-Vivas H, de La Mora-de La Mora I, Castillo-Villanueva A, et al. Giardial Triosephosphate Isomerase как возможная мишень цитотоксического действия омепразола на Giardia lamblia. Противомикробные агенты Chemother . 2014. 58 (12): 7072–7082.

    102.

    Sheele JM. Использование ингибиторов протонной помпы связано со снижением риска заражения кишечными простейшими. Среда дикой природы .2017; 28 (4): 339–341.

    103.

    Лалле М., Камерини С., Чеккетти С. и др. FAD-зависимая глицерин-3-фосфатдегидрогеназа Giardia duodenalis: нетрадиционный фермент, который взаимодействует с g14-3-3 и является мишенью противоопухолевого соединения NBDHEX. Передний микробиол . 2015; 06 (51): 544.

    104.

    Camerini S, Bocedi A, Cecchetti S, et al. Протеомный и функциональный анализы показывают плейотропное действие противоопухолевого соединения NBDHEX на Giardia duodenalis. Инт Дж Паразитол . 2017; 7 (2): 147–158.

    105.

    Витетта Л., Зальцман Е.Т., Ников Т., Ибрагим И., Холл С. Регулирование кишечной микросреды при лечении кишечных паразитов. Дж. Клин Мед . 2016; 5 (11): 102.

    106.

    Humen MA, de Antoni GL, Benyacoub J, et al. Lactobacillus johnsonii La1 противодействует лямблиям кишечника in vivo. Заражение иммунной .2005. 73 (2): 1265–1269.

    107.

    Benyacoub J, Pérez PF, Rochat F, et al. Enterococcus faecium SF68 усиливает иммунный ответ на Giardia Кишечник у мышей. J Nutr . 2005. 135 (5): 1171–1176.

    108.

    Шукла Г., Деви П., Сегал Р. Влияние Lactobacillus casei как пробиотика на модуляцию лямблиоза. Dig Dis Sci . 2008. 53 (10): 2671–2679.

    109.

    Шукла Г., Каур Х., Шарма Л. Сравнительный терапевтический эффект пробиотика Lactobacillus casei отдельно и в сочетании с противопротозойными препаратами при лямблиозе мышей. Parasitol Res . 2013; 112 (6): 2143–2149.

    110.

    Besirbellioglu BA, Ulcay A, Can M, et al. Saccharomyces boulardii и инфекция, вызываемая Giardia lamblia. Scand J Infect Dis .2006. 38 (6-7): 479–481.

    111.

    Amer EI, Mossallam SF, Mahrous H. Терапевтическое усиление новых бактериоцинов против Giardia lamblia. Опыт Паразитол . 2014; 146: 52–63.

    112.

    Travers MA, Sow C, Zirah S, et al. Деконъюгированные соли желчных кислот, продуцируемые внеклеточной гидролазоподобной активностью солевых желчных кислот из пробиотика Lactobacillus johnsonii Подавляют La1 рост Giardia duodenalis in vitro . Передний микробиол . 2016; 7: 1453.

    113.

    Аллен Т., Чауш С., Томас М. и др. Активность гидролазы желчных солей: новая цель для скрининга против Giardia Lactobacilli? Передний микробиол . 2018; 9: 89.

    114.

    Турчанский Ю.М., Алей С.Б., Гиллинский ФО. Гиардицидная активность лактоферрина и N-концевых пептидов. Заражение иммунной .1995. 63 (11): 4550–4552.

    115.

    Очоа Т.Дж., Чи-Ву Э, Кампос М. и др. Влияние добавок лактоферрина на рост и распространенность колонизации лямблий у детей. Clin Infect Dis . 2008. 46 (12): 1881–1883.

    116.

    Aurrecoechea C, Brestelli J, Brunk BP и др. GiardiaDB и TrichDB: интегрированные геномные ресурсы для возбудителей эукариотических протистов Giardia lamblia и Trichomonas vaginalis. Nucleic Acids Res . 2009; 37 (выпуск базы данных): D526 – D530.

    117.

    Hanevik K, Bakken R, Brattbakk HR, Saghaug CS, Langeland N. Секвенирование полного генома клинических изолятов Giardia lamblia. Clin Microbiol Infect . 2015; 21 (2): 192.e1-3.

    Постэпидемический лямблиоз и желудочно-кишечные симптомы среди детей дошкольного возраста в Бергене, Норвегия. Поперечное исследование | BMC Public Health

    Распространенность

    Лямблии распространенность в Дании, Финляндии, Норвегии и Швеции оценивается в 2.97% среди взрослого населения без симптомов и 5,81% среди популяции с симптомами [9]. В Новой Зеландии заболеваемость носит бимодальный характер, достигая пика в возрастных группах 1–4 и 25–44 лет. Заболеваемость в самой молодой возрастной группе почти вдвое выше, чем в других возрастных группах [10]. Похожая картина была показана в Вермонте [11]. Однако в Бергене статистика вспышки показала, что пиковая распространенность среди женщин в возрасте 20-30 лет, и только 1% лабораторно подтвержденных случаев лямблиоза приходились на детей в возрасте до 5 лет [2], что дает оценочную распространенность 0.6%. Следует отметить, что эта распространенность основана только на детях, обращающихся за медицинской помощью по поводу симптоматического заболевания, и это не истинные данные о распространенности. Эта оценка включает только детей, живущих в районе с загрязненной водой, и поэтому является максимальной оценкой. Настоящие данные выявили распространенность инфекции Giardia на 1,2% в общей популяции детей в возрасте 1-5 лет через год после эпидемии. Тот факт, что распространенность через год после вспышки выше, чем во время вспышки, подтверждает гипотезу о том, что у детей не было симптомов, и, следовательно, во время вспышки не был поставлен диагноз.

    Известно, что распространенность Giardia в детских садах выше по сравнению с населением в целом. Исследование, проведенное в Вермонте, показало, что процент инфицированных составляет 300 на 100 000 (0,3%) детей, посещающих детские сады, и 195 на 100 000 (0,2%) среди детей, не посещающих детские сады [11]. В Денвере распространенность среди посетителей детских садов составляла 16% по сравнению с 9% среди тех, кто не посещал их [12]. Распространенность среди населения в странах Северной Европы ниже по сравнению с этими эндемичными территориями [9], но достоверных оценок детского населения нет.Повышенный риск может быть связан с ношением подгузников и приемом пищи в детском саду [10]. Настоящее исследование не обнаружило каких-либо различий в частоте инфицирования Giardia между детьми, посещающими или не посещающими детский сад. Это говорит о том, что дети в детских садах не подвергались более высокому риску, чем население в целом во время этой вспышки. К этому могло привести несколько факторов. Дети в детских садах могут пить мало воды и, следовательно, менее подвержены первичной инфекции.Эпидемиологическое исследование во время вспышки показало повышенный риск заболевания, если потребление воды было больше, чем у населения [2]. Авторы этого исследования также указывают на исследование норвежских привычек питания и питья, которое показывает, что дети пьют меньше воды, чем взрослые. Гигиенические меры, такие как мытье рук и надлежащие методы смены подгузников, показали, что они снижают распространение патогенов путем вторичной передачи [12]. Главный врач отдела инфекционного контроля подчеркнул важность личной гигиены в ограничении передачи паразита в своей информации общественности.Кроме того, никакой конкретной информации детским садам во время или после эпидемии не предоставлялось.

    Дети, подвергшиеся воздействию, испытали больше диареи и метеоризма, чем дети, не подвергавшиеся воздействию. При исключении Giardia положительных детей оценка симптомов не изменилась. Это может быть признаком недиагностированного лямблиоза в течение последнего года, который мы не могли обнаружить на момент исследования. Однако у Giardia положительных детей была низкая оценка симптомов. Это согласуется с рядом исследований, показывающих, что лямблиоз у детей часто протекает бессимптомно [1, 5].

    Предыдущие исследования изучали, является ли вторичная передача важной частью эпидемиологии Giardia , поскольку у бессимптомных детей инфекционные кисты выделяются со стулом [6]. Продольное исследование инфекции Giardia lamblia в популяции детских садов показало, что только 22% инфицированных детей имели симптомы, относящиеся к инфекции Giardia [5]. Частота вторичной передачи от детей с лямблиозом к контактам в домохозяйстве составляет от 17 до 47% [5, 13, 14].Одно исследование, проведенное в Новой Зеландии, показало, что домохозяйки и кормящие матери подвергаются повышенному риску заражения, предполагая, что это связано с передачей инфекции от детей к человеку [15]. В нашем исследовании это был важный предмет исследования. Цель состояла в том, чтобы выяснить, могут ли бессимптомные дети быть значимым резервуаром вторичных инфекций, поддерживая рост заболеваемости на Giardia после эпидемии. Зарегистрированная заболеваемость среди населения в целом увеличилась в течение шести месяцев после искоренения Giardia из системы водоснабжения.Мы не смогли обнаружить никакой разницы между Giardia положительных и отрицательных детей с точки зрения посещаемости дневного ухода или лямблиоза в семье. Таким образом, настоящее исследование не поддерживает теорию о том, что бессимптомные дети являются резервуаром вторичной передачи.

    Результаты по группам

    Облученные и необлученные группы были демографически схожими, за исключением размера домохозяйства. Дети в группе, подвергшейся воздействию, были частью меньшего домохозяйства, чем в группе, не подвергавшейся воздействию (таблица 2).Это ожидается, поскольку более крупные домохозяйства могут переехать из центра города, что приведет к тому, что меньшие семьи будут жить в центре города и, таким образом, будут больше подвержены воздействию воды из загрязненного резервуара. Однако мы не обнаружили никакой разницы в размере домохозяйства при сравнении Giardia положительных детей с остальными детьми (p = 0,791) или с остальной частью группы, подвергшейся воздействию (p = 0,658). Распространенность Giardia , измеренная с помощью теста на антиген, была выше в группе, подвергшейся воздействию, но существенно не отличалась от группы, не подвергавшейся воздействию.Может быть разница, которую мы не смогли обнаружить из-за небольшого размера последней неэкспонированной группы.

    Ограничения исследования

    Дети в группе облучения имели значительно более высокие показатели диареи и метеоризма по сравнению с группой, не подвергавшейся воздействию. Важным объяснением, которое следует учитывать, является систематическая ошибка воспоминаний, поскольку родители в группе, подвергшейся воздействию, могли бы беспокоиться и в большей степени обращать внимание на изменения в стуле своих детей. Однако, если бы систематическая ошибка воспоминаний была единственным объяснением, можно было бы ожидать, что подобная систематическая ошибка и различия между группами будут также и в других релевантных симптомах, помимо диареи.Из-за схожего распределения других симптомов мы считаем это истинной разницей в частоте диареи между подвергнутыми воздействию и не подвергавшимися воздействию детей.

    Диарея и метеоризм также могут указывать на постинфекционный СРК, обнаруженный у взрослых после той же вспышки [16]. Наши результаты могут свидетельствовать о том, что дети в группе облучения были инфицированы Giardia во время вспышки и страдают Giardia sequele, как и у взрослых. Однако в анкетах спрашивали о симптомах за последний год.Этот период охватывает возможное заражение Giardia , а также возможные стойкие симптомы. Таким образом, исследование не предназначено для рассмотрения долгосрочных последствий инфекции Giardia , и необходимы дальнейшие исследования по этому вопросу.

    При оценке наших результатов необходимо учитывать диагностический тест, использованный в настоящем исследовании. Иммунокарта СТАТ! Выбор антигенного теста обусловлен его хорошей чувствительностью (81–93,5%), показанной в предыдущих исследованиях [17, 18]. Изучение чувствительности теста у взрослых пациентов с симптомами, сохраняющимися после инфекции, также было проведено в наших условиях, показав более низкую чувствительность 60% [19].

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *