Лица анатомия жировые пакеты: жировые пакеты, сосуды, нервы, опасные зоны, инволюционные изменения.

жировые пакеты, сосуды, нервы, опасные зоны, инволюционные изменения.

Основа архитектоники лица — кости лицевого черепа

Атрофия и дислокация глубоких и поверхностных жировых структур приводит к появлению внешних признаков старения

Поверхностный и глубокий жир лица

Жировая ткань разделена на компартменты при помощи связок. Анатомические исследования подтверждают наличие таких характерных образований в области лба, периорбитальной области, щек и рта.

Очередность инволюции жировых структур с возрастом

Клинические тенденции: периорбитальный и скуловой жир первым подвергается инволюционным изменениям, затем латеральный щечный жир, глубокий носогубный и боковой височный.

Восполнение дефицита объема жировой ткани возможно при помощи дермальных филлеров

Rohrich и Pessa вводят метиленовый синий краситель в трупные образцы, позволяя диффузия красителя определить естественные перегородки жировых компартментов.

Таким образом обособляются носогубные жир (синий) и латеральный височный жир щеки (стрелка).

Различные жировые компартменты

Проекция костных отверстий лицевого отдела черепа

F. supraorbitalis (надглазничное отверстие) – место выхода надглазничного СНП – место пересечения верхнего костного края орбиты с вертикальной линией проведенной через медиальный край радужной оболочки глаза. СНП прикрыт m. orbicularis oculi, направление хода — вверх под m. corrugator и m. frontalis.

F. infraorbitalis (подглазничное отверстие) – место выхода подглазничного СНП – место пересечения точки на 1 см. ниже нижнего костного края орбиты с вертикальной линией, проведенной через медиальный край радужной оболочки глаза. СНП прикрыт m. orbicularis oculi и m. levator labii superioris направление хода – вниз и медиально.

F. mentalis (подбородочное отверстие) – место выхода подбородочного СНП – место пересечения середины высоты нижней челюсти в месте пересечения с вертикальной линией, проведенной через медиальный край радужной оболочки глаза. СНП прикрыт m. depressor labii inferioris, направление хода вверх и медиально.

Глубокие инъекции в проекции сосудисто-нервных пучков могут приводить к сдавлению сосудов и нарушению кровоснабжения, могут быть болезненными и вызывать изменение кожной чувствительности

Двигательная иннервация лица осуществляется ветвями лицевого нерва, чувствительная – ветвями тройничного

Ветви лицевого нерва:

Височная ветвь
Скуловая
Щечная
Нижнечелюстная
Шейная ветвь

Ветви тройничного нерва:

Зрительный нерв
Верхнечелюстной нерв
Нижнечелюстной нерв

Сосуды лица образуют обильную сеть с хорошо развитыми анастомозами, поэтому раны на лице быстро заживают

Кровоснабжение лица осуществляется главным образом наружной сонной артерией, a. carotis externa, через ее ветви: a. facialis, a. temporalis superficialis и a. maxillaris.

Кроме того, в кровоснабжении лица принимает участие и a. ophthalmica из a. carotis interna. Между артериями систем внутренней и наружной сонных артерий существуют анастомозы в области глазницы.1

Топография лицевой артерии

А. facialis (лицевая артерия) появляется на лице в месте пересечения нижней челюсти с передним краем жевательной мышцы. Сосуд лежит непосредственно на кости в слое глубокого жира, в этом месте над сосудом расположены только волокна m.platyzma. Поднимаясь выше по направлению к крылу носа сосуд располагается в том же слое глубокого жира и проходит под mm.zygomatici и леваторами верхней губы до крыла носа. В средней трети лица артерия залегает в проекции носощечной борозды и выше уровня крыла носа и располагается уже в мышечном слое (между m.orbicularis oculi латерально и m.levator labii superioris alaequae nasi медиально). В этом слое она доходит до внутреннего угла глаза – своей конечной точки, где анастомозирует с ветвями a. ophthalmica

Опасные для инъекций области лица и верхней челюсти, в которых располагаются важные артерии

Где нужно соблюдать осторожность?
При проведении всех процедур следует быть максимально острожным, чтобы избежать внутриартериального и внутривенного введения препарата.

Безопасно вводить препарат в надкостницу, можно при помощи канюли, которые менее опасны, чем иглы.

Височная артерия; Надкостница; Носогубные артерии; Губные артерии; Лицевая артерия

Область носа содержит большое количество терминальных артерий

При коррекции области носа надо соблюдать особую осторожность, так как там проходят терминальные ветви артерий и инъекционное введение Гиалуроновой кислоты может иметь драматические последствия.

В ввиду увеличения научных данных об эмболизации мелких артерий лица после инъекций филлеров, необходимо проводить проводить процедуры в области носа только с помощью канюлей.

От глазной артерии Дорсальная носовая артерия Сосуды угла носа Латеральная носовая артерия От наружной сонной артерии Артерия колумеллы

Опасные зоны верхней трети лица – межбровная область

При инъекции филлеров в область глабелы, возможно развитие локальных некрозов из за малого количества сосудов в этой зоне.

В зоне отграниченной точками фиксации к кости m. orbicularis oculi с боков, m. сorrugator supercilii сверху и m. procerus снизу затруднено распределение филлера (особенно высокой вязкости), это создает высокое локальное давление препарата на ткани и сосуды.

Опасные зоны верхней трети лица – височная и периорбитальная области

Поверхностная височная (сторожевая) вена расположена в височной области кзади от одноимённой артерии и повторяет её ход. Пересекая височную область на 1—1,5 см выше скуловой дуги, вена в слое подкожной жировой клетчатки направляется к ушной раковине. У медиального края орбиты, поверхностно расположена угловая вена, которая через вены глазницы сообщается с кавернозным синусом твердой мозговой оболочки. Неосторожное введение филлера в просвет вены или избыточное его количество может привести к тромбозу, гематоме или более поздним осложнениям инфекционного характера.

Височная область

R. temporales (височная ветвь) лицевого нерва в височной области залегает под SMAS и направляется к хвосту брови.

Место его поверхностного залегания расположено в проекции треугольника, вершина которого расположена на 2 см. выше конца брови, а основание – по нижнему скуловой дуги.

Область околоушной слюнной железы

Околоушная слюнная железа имеет форму перевернутого треугольника с основанием на скуловой дуге и вершиной в области угла нижней челюсти

Проток околоушной слюнной железы залегает ниже и параллельно скуловой дуги под слоем SMAS, проток горизонтально пересекает m. masseter и, сразу прободая щечную мышцу, оказывается в преддверии ротовой полости. Повреждение протока приводит к развитию хронического локального воспаления прилежащих мягких тканей.

Скуловая область

A. transversa facies (поперечная артерия лица) расположена в скуловой области параллельно и выше протока околоушной железы. Сосуд кровоснабжает мягкие ткани области, включая кожу и подкожную клетчатку посредством сосудов-перфорантов, постоянный перфорант расположен на середине расстояния между крылом носа и слуховым проходом или 3 см латеральнее и 3,5 ниже края орбиты.

При проведении манипуляций канюлей в скуловой области, следует избегать повреждения постоянного перфоранта а. transversa facies.

R. marginalis mandibulae (краевая ветвь нижней челюсти) лицевого нерва залегает под SMAS и спускается вниз сначала позади ветви и угла нижней челюсти и не доходя до заднего края m. depressor anguli oris заходит на лицо, располагаясь в этой точке на кости.

Глубокие накостные инъекции в этой зоне следует проводить с осторожностью, т.к. эта ветвь иннервирует мышцы нижней губы и часть подкожной мышцы шеи.

---

Материалы предоставлены IPSEN Aesthetic Expert Club

Жировые пакеты. Особенности старения лица.

Понимание происходящих с возрастом глубоких анатомических изменений, позволяет правильно выбрать тактику по коррекции признаков старения.

Глубокими жировыми пакетами являются:

Медиальный подглазничный жировой пакет, медиальный SOOF (Medial suborbicularis oculi fat, Medial SOOF). Он прилегает к надкостнице медиальной части нижнего края орбиты, находится под круговой мышцей глаза. Проходит от медиального угла глаза до наружного кантуса. Кожно-скуловая связка отделяет снизу медиальный SOOF от глубокого медиального щечного жирового пакета.

Латеральный подглазничный жировой пакет, латеральный SOOF (Lateral suborbicularis oculi fat, Lateral SOOF).

Находится в латеральной части нижнего края орбиты в сагиттальной плоскости, не поднимается выше латерального кантуса. Верхняя граница образована боковым утолщением орбиты. Медиальная половина покрыта круговой мышцей глаза. Латеральный SOOF пролегает выше выступающей части скулы, не доходя до верхнего края скуловой дуги. Латеральный SOOF находится над другим, более глубоко расположенным жировым пакетом, поэтому он не имеет непосредственного контакта с надкостницей. Его медиальной границей является медиальный SOOF.

Глубокий медиальный щечный жировой пакет (Deep medial cheek fat, DMCF). Находится ниже уровня SMAS, верхней частью лежит под круговой мышцей глаза. Верхняя граница — кожно-скуловая связка, отделяющая его от медиального SOOF, латерально он граничит с глубоким щечный жиром (комок Биша) и с большой скуловой мышцей. Медиальная граница — грушевидная связка, окружающая основание носа, а нижняя граница —жир под круговой мышцей рта (suborbicularis oris fat). Этот жировой пакет находится на надкостнице верхней челюсти.

Глубокий щечный жировой пакет или комок Биша (Buccal fat). Расположен ниже скулы с передней стороны от нижнечелюстной ветви, окружает медиальную крыловидную мышцу верхней челюсти и жевательную мышцу. Этот жировой пакет имеет буккальное расширение, примыкающее к медиальному щечному жировому пакету, глубокому медиальному щечному пакету, срединному щечному жировому пакету, жировому пакету круговой мышцы глаза, нижнечелюстному жировому пакету и жировому пакету преджевательной области.

Возрастные изменения, происходящие в подкожно-жировой клетчатке:

Процесс старения глубоких жировых пакетов.

Медиальный и боковой SOOF. Оба пакета находятся на надкостнице — старение характеризуется гипотрофией с низкой склонностью к птозу. Гипотрофическая инволюция медиального SOOF вызывает образование зоны западения в инфраорбитальной области. Замечено, что уменьшение медиального SOOF усиливает проявление слезной борозды и V-образную деформацию нижнего века. Медиальный SOOF держит ткани нижнего века, а значит, при потере его объема происходит увеличение релаксации ткани нижнего века и внутриглазного жирового пакета. Гипотрофия латерального SOOF уменьшает проекцию малярной области и скулы, что упрощает птоз поверхностных жировых пакетов щек.

Для глубокого медиального щечного жирового пакета (DMCF) характерны постепенное и выраженное уменьшение объема и каудальная миграция. Его гипертрофия находится в большей степени в верхних двух третях и немного — в нижней трети, где каудальная миграция жира компенсирует гипотрофию.

Глубокий щечный жировой пакет (Buccal fat). Часть данного пакета – небезызвестный комок Биша, он влияет на эстетическое формирование щечной области, а значит и гармонизации лица в целом. Больше изменения характерны для гипотрофического типа старения. В некоторых источниках, указано, что уменьшение объема комка Биша у пожилых пациентов, приводило к отсутствию поддержки поверхностного медиального щечного и среднего щечного жировых пакетов, усугубляя их опущение. А у других авторов, можно прочесть о передненижней протрузии глубокого щечного жирового пакета, за счет чего увеличиваются выпуклость и обвислость щек.

Коррекция данных нежелательных перемен происходит с учетом типа старения и, конечно, пожеланий пациента. Прежде всего, как видно на изображении, глубокие жировые пакеты нуждаются в восстановлении объема. Поэтому стратегия лечения должна включать введение волюмайзера.

Процедура объемной контурной пластики с помощью введения филлеров, сможет оказать действие лифтинга, если для инъекций будут выбраны конкретные анатомические зоны внутри определенных глубоких жировых пакетов, и при восстановлении утерянного объема, будет осуществлен лифтинговый эффект на поверхностные жировые пакеты.

Пациентам с типами старения 1 (гипотрофический) и 2 (гипотрофический/птотический) коррекция должна осуществляться с устранением основных дефектов — уменьшение объема глубокого медиального щечного жирового пакета и латерального SOOF. Поэтому вначале нужно увеличить объем глубокого медиального щечного жирового пакета и обеспечить первоначальный лифтинговый эффект мягких тканей щек. А потом, восстанавливая объем латерального SOOF, получить увеличение проекции скулы, это еще больше усилит лифтинговый эффект мягких тканей щек.

Пациентам с типом старения 2, следуя анатомической логике, разумно будет увеличить количество филлера, вводимого в латеральный SOOF, потому, что таким пациентам требуется лифтинговый эффект в большей степени, чем пациентам с 1м типом старения. В конце, нужно осуществить инъекции в медиальный SOOF для коррекции западения в периорбитальной области.

Для пациентов с типом старения 3 (птотический/гипертрофический) свойственны дефекты — птоз и нисходящая миграция жировой ткани поверхностных жировых пакетов. В этой ситуации  нужно получить лифтинг птозированных жировых пакетов с помощью увеличения объема латерального SOOF. Восстановление объема этого пакета увеличит проекцию скулы и окажет лифтинговый эффект поверхностного жирового пакета.

Необходимо заметить, что вводить очень большие очень большие объемы в область глубокого медиального щечного жирового пакета не стоит, так как у данного типа пациентов нижняя часть верхней челюсти уже характеризуется гипертрофией и избытком объема. При 3 типе старения нужно осуществить коррекцию медиального SOOF для коррекции западения в периорбитальной области.

Похожий подход можно применить и к пациентам с типом старения 4 (гипертрофический/птотический), в данном случае необходимо увеличить объем латерального SOOF для лифтинга мягких тканей щеки привести в баланс чрезмерный объем нижней части верхнечелюстной области. Коррекцию глубокого медиального щечного жирового пакета, как правило, не осуществляют, разве только в его верхней части, на границе с латеральным SOOF.

Довольно частой проблемой, с которой обращаются пациенты к косметологу, это «мешки» под глазами или на скулах.

Данная проблема возникает из-за возрастной потери тонуса в мышцах и снижения эластичности, истончения кожи, поэтому происходит «выпячивание» внутриорбитального жира в области нижних век. Под воздействием гравитации, малярный жировой пакет постепенно должен опуститься к щекам, и расположиться во всей средней зоне, но препятствием становится носослезная борозда, тогда и возникает нависание скулового «мешка».

Есть много способов борьбы с такой проблемой, как радикальные операционные, так и безоперационные. К безоперационным относятся: гимнастика, массаж, электростимуляция, мезотерапия липолитическими препаратами, контурная пластика, липофилинг, RF-лифтинг. Коррекция хирургическим методом включает в себя блефаропластику и чек-лифтинг. Радикальные методы приходится использовать, в случае, если другие не оказали должного эффекта.

За счет уменьшения объема носогубного жирового пакета, происходит истончение кожи над ним, и как следствие, появляются глубокие статические морщины. В этой ситуации процедуры мезотерапии, биоревитализации или ботулинотерапии практически не окажут положительного эффекта. Для коррекции этих морщин лучше подходят методы, заполняющие морщину – введение филлеров или липофилинг.

Специалистам приходится работать с глубокой жировой прослойкой также при жалобах пациентов на появление брылей. И снова мы возвращаемся к комку Биша, ведь помимо поверхностных жировых пакетов, именно он играет определенную роль в формировании данной проблемы. Жировая прослойка нижней трети лица плохо держится мышечно-фасциальной структурой, и ткани из средней трети под воздействием гравитации оказываются внизу, создавая провисание нижней трети, т.е. образование брылей.

Борьба с этим явлением вначале может осуществляться с помощью безоперационных методов, которые направлены на  уменьшение провисающих жировых пакетов (липолитики), и укрепление, подтяжку кожи — массаж, мезотерапия, биоревитализация, контурная пластика, RF-лифтинг, липофилинг, имплантация нитей и тп. Кардинальным способом будет хирургическое вмешательство, например, липосакция брылей, эндоскопический лифтинг, удаление комков Биша.

Возрастные изменения в височной области, еще одна частая проблема с которой приходят пациенты. Височный жировой пакет часто атрофируется из-за индивидуальных особенностей анатомии, и может опускаться в среднюю треть лица за счет гравитационного птоза. Для восполнения утерянного объема в данной зоне применяются контурная пластика и липофилинг.

Резюмируя, можно сказать, что коррекция возрастных изменений связанных с изменениями подкожно-жировой клетчатки, сведены к восполнению утраченного объема подкожного жира в зонах истончения — височная, щечная, а также уменьшению и разрушению жира в области его опущения — брыли, маляры.

Говоря о подкожно-жировой клетчатке на лице, нельзя упустить еще одну частую проблему «жировые ловушки» — зоны скопления самых стойких жировых отложений. Их локализация на лице – области щек и второй подбородок, имеющие четкие границы, портящие эстетичный вид и ускоряющие старение кожи – эти проблемные зоны сложно не заметить.

Проблема «жировых ловушек» заключается в том, что убрать их с помощью физических упражнений, диет и тп, практически невозможно, стойкие отложения жира уйдут последними или не исчезнут вовсе. Поэтому специалисты используют для их коррекции аппаратные методики,  липолитики и многокомпонентные мезотерапевтические коктейли.

Стоит понимать, что борьба со старением не может происходить в одной зоне или с помощью одной процедуры. Специалистами выстраивается целая стратегия с использованием различных методов по коррекции проблемных зон, рекомендаций в домашнем уходе и изменений образа жизни, в зависимости от пожеланий, возраста, анатомических особенностей и сопутствующих заболеваний пациента, а также с учетом противопоказаний к тем или иным процедурам конкретного человека.

По вопросам обучения: Людмила; +79219015105; электронная почта: [email protected].
Консультация по препаратам: Оксана, +79119952960; электронная почта: [email protected].
Будем рады видеть Вас по адресу: Ординарная улица, 21, Санкт-Петербург.

Источники: https://www.med-era.ru/, https://e-cosmetology.livejournal.com/, estet-portal.com.

Роль поверхностных жировых пакетов в анатомии лица

Старение – это многоэтапный и многофакторный процесс. Не за одно десятилетие меняется лицо человека, и не только изменения на уровне кожи отражают увядание нашего лица. Меняется все, начиная от костных структур и связок, и заканчивая жировыми пакетами. Поверхностные и глубокие жировые компартменты обеспечивают поддержание вышележащих тканей, создают объем. Изменения в области этих анатомических образований особенно сильно отражаются на лица. На estet-portal.com читайте, какие существуют поверхностные жировые пакеты, где они расположены, и как грамотно проводить их коррекцию.

Анатомия лица: расположение поверхностных жировых пакетов

Инфраорбитальный жировой пакет (Infraorbital fat, IF) Его верхний край соответствует слезной борозде и пальпебромалярной борозде. Верхней границей этого пакета является орбикулярная поддерживающая связка (ORL), которая берет начало на 1–2 мм ниже костного края орбиты и, проходя через круговую мышцу глаза, достигает дермы. Эта связка начинается от надкостницы ниже костного края орбиты и идет до фасции, выстилающей внутреннюю поверхность круговой мышцы глаза. ORL способствует образованию слезной борозды и пальпебромалярной борозды. Расположенная краниально по отношению к этим двум бороздам, круговая мышца глаза находится непосредственно под кожей нижнего века, ее каудальная часть покрыта инфраорбитальным жиром. Нижней границей инфраорбитального жирового пакета является скуловая связка. Этот жировой пакет имеет высокую тенденцию к удержанию воды, что нередко становится причиной образования т.н. малярных отеков.

Поверхностный медиальный щечный жировой пакет (Superficial medial cheek fat, SMCF) Имеет треугольную форму и располагается между инфраорбитальным и носогубным жировыми пакетами, каудальнее по отношению к инфраорбитальному жировому пакету, от которого он отделен скуловой связкой. Латеральной границей этого жирового пакета являются большая скуловая мышца и средний щечный жировой пакет. Ниже и медиальнее поверхностного медиального щечного жирового пакета находится носогубный жировой пакет, расположенный параллельно носогубной складке.

Носогубный жировой пакет (Nasolabial fat, NLF) Имеет продолговатую форму, расположен латеральнее пирамиды носа, параллельно и краниально по отношению к носогубной складке. ORL образует верхнюю границу этого жирового пакета. Он граничит верхнелатерально с поверхностным медиальным щечным жировым пакетом, а средняя щечная перегородка (или щечно-максиллярная связка) разделяет эти два жировых пакета. Нижнемедиально он граничит с носогубной складкой. Его нижняя часть граничит с верхнечелюстным жировым пакетом и перекрывает его.

Средний щечный жировой пакет (Middle cheek fat, MCF) Расположен латеральнее медиального щечного жирового пакета, его верхней границей является кожно-скуловая связка. Над этим пакетом связка толстая и образует точку МакГрегора. Средний щечный жировой пакет не заходит выше нижнего края скуловой дуги. Кпереди граничит с жевательной связкой, которая начинается ниже точки МакГрегора и спускается вертикально вниз вдоль передней границы жевательной мышцы. Эта связка берет начало от фасции жевательной мышцы, вплетается в SMAS и вышележащую дерму щечной области. Средний щечный жировой пакет латерально граничит с латеральным височно-щечным жировым пакетом и отделяется от него латеральной щечной септой (или околоушной жевательной септой). Каудальнее среднего щечного жирового пакета расположен верхний челюстной жировой пакет.

Латеральный височно-щечный жировой пакет (Lateral temporal-cheek fat, LTCF) Это самый латеральный жировой пакет щеки, он находится в непосредственном контакте с околоушной железой и соединяет височный жировой пакет с шейным подкожным жиром. Щечная часть плотно прилегает к фасции околоушной железы.

Верхний челюстной жировой пакет (Superior jowl fat, SJF) Располагается ниже носогубного жирового пакета. Его латеральная граница — это средний щечный жировой пакет.

Нижний челюстной жировой пакет (Inferior jowl fat, IJF) Располагается ниже по отношению к среднему щечному и верхнему челюстному жировым пакетам. Его медиальная граница — это мандибулярная связка, а задняя граница — латеральный височно-щечный жировой пакет. Нижняя граница образована мандибулярной септой.

Первые три поверхностных жировых пакета (инфраорбитальный жировой пакет, медиальный щечный жировой пакет и носогубной жировой пакет) описываются как уникальная анатомическая структура: малярная жировая подушка (malar fat pad). Она имеет треугольную форму с основанием, параллельным носогубной складке, с вершиной в области самой высокой части малярной зоны.

Малярная жировая подушка слабо сращена со SMAS, но плотно сращена с кожей. В молодом возрасте ее поддерживают многочисленные фиброэластичные фасциальные перегородки, которые идут через всю массу щечного жира и берут начало из лежащей ниже поверхностной фасции, прикрепляющей мышцы лица к коже.

Самые актуальные статьи читайте в Telegram!

Процессы старения поверхностных жировых пакетов

Процесс старения вызывает гипертрофию объема поверхностного медиального щечного жирового пакета с незначительным птозом его нижней части. Объем увеличивается в нижних двух третях и остается стабильным в верхней трети.

Носогубной жировой пакет (NLF). Происходит незначительный сдвиг объема жировой ткани. У пожилых пациентов сагиттальный диаметр верхней трети становится меньше, а сагиттальный диаметр нижней трети увеличивается. Эти изменения создают общую гипертрофию нижней части малярной жировой подушки из-за птоза и каудальной миграции жировой ткани.

Старение малярной жировой подушки можно описать как птотическое/гипертрофическое, в результате которого увеличивается глубина носогубной складки.

Средний щечный жировой пакет (MCF). Как и малярная жировая подушка, он слабо прикрепляется к плоскости SMAS, процессы его старения характеризуется птозом, каудальной миграцией жира и гипертрофией. Эти изменения приводят к увеличению выпуклости центральной части щеки.

Латеральный височно-щечный жировой пакет (LTCF). Плотно прикреплен к околоушной фасции без какого-либо глубокого жирового пакета между ними. Старение детерминировано гипотрофической инволюцией и обычно не имеет тенденции к каудальной миграции.

Анатомия лица для косметологов: как обойти опасные зоны

Особенности коррекции поверхностных жировых пакетов

Процессы старения поверхностных жировых пакетов характеризуются, преимущественно, птозом и гипертрофией. Только латеральный височно-щечный жировой пакет отличается гипотрофическим процессом старения. Коррекцию поверхностных жировых пакетов нужно проводить с осторожностью во избежание усиления птоза. По этой причине рекомендуется использовать филлеры со средним показателем G’.

Инфраорбитальный жировой пакет имеет высокую тенденцию к удержанию воды, поэтому применение филлеров на основе ГК с высокой степенью гидрофильности может привести к усилению отека.

Пациентам с типом старения 1 показано введение филлера в  медиальный щечный и носогубный жировые пакеты для того, чтобы  завершить увеличение объема, начатое при введении препарата в область глубокого медиального щечного жирового пакета.

У пациентов с типом старения 2 нужно корректировать только медиальный щечный жировой пакет.

У пациентов с типами старения 3 и 4 поверхностные щечные жировые пакеты изначально гипертрофированы, поэтому их коррекция может привести к увеличению птоза. Особое внимание нужно уделить латеральному височно-щечному жировому пакету. Восстановление объема этого пакета приводит к уменьшению преаурикулярной впадины и обеспечивает лифтинговый эффект среднего щечного жирового пакета и мягких тканей, образующих линию нижней челюсти.

Обходим опасные зоны: точки введения филлеров

Жировые пакеты. Исследования и анатомия процессов старения глубоких жировых пакетов.

Исследования. Влияет ли похудение на старение лица

Интереснейшее исследование (Facial Fat as a Key Anti-aging Target) было проведено Tomonobu Ezure, Ph.D.(Shiseido Research Center, Yokohama, Japan), сутью которого явилось изучение корреляции между количеством жировой ткани лица и изменением эластичности кожи. Выяснилось, что адипоциты (жировые клетки) принимают активное участие в жизни дермы и в частности, фибробластов — основных клеток дермы, ответственных за синтез всех её структурных элементов.

Так вот, когда жировая клетка увеличивается в объёме, то она выделяет вещества, ингибирующие экспрессию генов, ответственных за синтез эластина, коллагена и гиалуроновой кислоты фибробластами. А когда адипоцит жир теряет, то он выделяет вещества, которые воздействуют на фибробласты позитивно. Значит, когда жировые клетки толстеют, они делают кожу просторнее и тоньше, а когда худеют плотнее и более подтянутой.
Что касается изменений линии овала и формирования паттерна гравитационного старения лица при избыточном весе, то происходит это не из-за того, что мягкие ткани становятся механически тяжелее и гравитация тащит лицо к земле. Нет, это сам жир коварно ослабляет тонус кожи. Кстати, это косвенно уже подтвердили несколько лет назад был интересный эксперимент в космосе, когда измеряли тонус кожи в условиях невесомости и сниженной силы тяжести, а потом при нормальной силе тяжести. И оказалось, что изменений принципиальных нет, то есть гравитация не играет решающей роли в изменении тонуса кожи лица и тела.

Что из этого следует?

1. Похудение полезно. При уменьшении объёма жировых клеток высвобождается адипонектин, который способствует усилению экспрессии генов, ответственных за синтез структурных веществ кожи.


2. Липосакция бессмысленна. Это удаление и разрушение клеток, оставшиеся адипоциты сохраняют свой увеличенный размер, поэтому кожа по-прежнему будет склонна к печальному провисанию.


3. Механическая подтяжка, в частности тредлифтинг(нити) не имеют смысла для коррекции гравитационных изменений, если говорить о перспективе. Кожа висит не потому, что ей тяжело, а потому что растолстевшие жировые клетки её заставили ослабеть.


4. Методы, уменьшающие количество жира в жировых клетках, одновременно способствуют улучшению тонуса кожи. Лимфатический дренаж, липолитические аппаратные воздействия (в том числе, радиоволновые лифтинги), использование топических липолитиков (например, линия Lipo-Oval, антицеллюлитные средства и процедуры для тела и т. д.) полезны не только для уменьшения объёма лица или каких-то областей тела, но и для стимуляции тонуса кожи, в том числе для профилактики появления возрастных изменений.

Ну и конечно, не надо бояться, что при уменьшении веса «всё повиснет». Организм устроен хитроумно и способен (до определённых пределов) тонус кожи улучшать самостоятельно. Но речь не идёт о масштабном похудении, когда уменьшение веса составляет более 10-15 кг. В таких ситуациях может потребоваться специализированная помощь, при потере веса в несколько десятков килограмм в зрелом возрасте может понадобиться и хирургия для иссечения избытков кожи тела (лица, кстати, гораздо реже).
__
Тийна ОРАСМЯЭ-МЕДЕР — врач-косметолог, разработчик косметических средств и протоколов, создатель бренда Meder Beauty Science, главный редактор журнала «Косметические средства».
По материалам dr.Meder.ru

Роль глубоких жировых пакетов в анатомии лица

В процессе старения жировые пакеты претерпевают определенные изменения, их варианты различны. Понимание связанных с процессами старения изменений, происходящих в поверхностных и глубоких жировых пакетах, имеет большое значение для правильного планирования коррекции с применением филлеров.

Глубокие жировые пакеты:

Медиальный подглазничный жировой пакет, медиальный SOOF (Medial suborbicularis oculi fat, Medial SOOF) Прилегает к надкостнице медиальной части нижнего края орбиты, и находится под круговой мышцей глаза. Он простирается от медиального угла глаза до наружного кантуса. Кожно-скуловая связка отделяет снизу медиальный SOOF от глубокого медиального щечного жирового пакета.

Латеральный подглазничный жировой пакет, латеральный SOOF (Lateral suborbicularis oculi fat, Lateral SOOF) Располагается в латеральной части нижнего края орбиты в сагиттальной плоскости, не поднимается выше латерального кантуса. Верхняя граница образована боковым утолщением орбиты. Медиальная половина покрыта круговой мышцей глаза. Латеральный SOOF лежит выше выступающей части скулы, но не достигает верхнего края скуловой дуги. Латеральный SOOF находится над другим, более глубоко расположенным жировым пакетом, поэтому он не имеет непосредственного контакта с надкостницей. Его медиальной границей является медиальный SOOF.

Глубокий медиальный щечный жировой пакет (Deep medial cheek fat, DMCF) Расположен ниже уровня SMAS, своей верхней частью лежит под круговой мышцей глаза. Верхняя граница — это кожно-скуловая связка, которая отделяет его от медиального SOOF, латерально он граничит с глубоким щечный жиром (комок Биша) и с большой скуловой мышцей. Медиальная граница — это грушевидная связка, окружающая основание носа, а нижняя граница — это жир, находящийся под круговой мышцей рта (suborbicularis oris fat). Этот жировой пакет находится на надкостнице верхней челюсти.

Глубокий щечный жировой пакет, комок Биша (Buccal fat) располагается ниже скулы с передней стороны от нижнечелюстной ветви, окружает медиальную крыловидную мышцу верхней челюсти и жевательную мышцу. Этот жировой пакет имеет буккальное расширение, которое примыкает к медиальному щечному жировому пакету, глубокому медиальному щечному пакету, срединному щечному жировому пакету, жировому пакету круговой мышцы глаза, нижнечелюстному жировому пакету и жировому пакету преджевательной области.

Анатомия процессов старения глубоких жировых пакетов
Медиальный и боковой SOOF. Оба пакета лежат на надкостнице, и их старение характеризуется гипотрофией с низкой склонностью к птозу. Гипотрофическая инволюция медиального SOOF приводит к образованию зоны западения в инфраорбитальной области. Отмечено, что уменьшение медиального SOOF усугубляет слезную борозду и V-образную деформацию нижнего века. Медиальный SOOF поддерживает ткани нижнего века, поэтому уменьшение его объема увеличивает релаксацию ткани нижнего века и внутриглазного жирового пакета. Гипотрофия латерального SOOF уменьшает проекцию малярной области и скулы, что облегчает птоз поверхностных жировых пакетов щек.
Глубокий медиальный щечный жировой пакет (DMCF). Для этого пакета характерны постепенное и выраженное уменьшение объема и каудальная миграция.

Гипотрофия глубокого медиального щечного жирового пакета происходит в большей степени в верхних двух третях и незначительно — в нижней трети, где каудальная миграция жира компенсирует гипотрофию.

Глубокий щечный жировой пакет (Buccal fat). Часть этого жирового пакета, определяющая эстетический вид щеки, представляет собой комок Биша. В основном характеризуется старением по гипотрофическому типу. Некоторые авторы наблюдали уменьшение объема комка Биша у пожилых пациентов, которое приводит к отсутствию поддержки поверхностного медиального щечного и среднего щечного жировых пакетов, усугубляя их опущение. Другие авторы описали передненижнюю протрузию глубокого щечного жирового пакета, в результате чего увеличиваются выпуклость и обвислость щек.

Коррекция глубоких жировых пакетов

Прежде всего необходимо учитывать, что глубокие жировые пакеты в основном нуждаются в увеличении объема. Поэтому план коррекции должен предусматривать применение волюмайзера.
Филлер будет обладать лифтинговым эффектом только в том случае, если он вводится в определенные анатомические зоны внутри определенных глубоких жировых пакетов, которые, восстанавливая потерянный объем, оказывают лифтинговый эффект на поверхностные жировые пакеты.
У пациентов с типами старения 1 (гипотрофический) и 2 (гипотрофический/птотический) коррекция должна быть направлена на устранение основных дефектов, которые заключаются, в первую очередь, в уменьшении объема глубокого медиального щечного жирового пакета и, во вторую очередь, латерального SOOF. Поэтому для уменьшения жировой гипотрофии необходимо вначале увеличить объем глубокого медиального щечного жирового пакета и обеспечить первоначальный лифтинговый эффект мягких тканей щек. Затем, восстанавливая объем латерального SOOF, добиться увеличения проекции скулы, что будет еще больше усиливать лифтинговый эффект мягких тканей щек.
Пациентам с типом старения 2, следуя анатомической логике, целесообразно увеличить количество филлера, вводимого в латеральный SOOF, потому, что таким пациентам требуется лифтинговый эффект в большей степени, чем пациентам с 1м типом старения. И наконец, необходимо выполнить инъекции в медиальный SOOF для коррекции западения в периорбитальной области.
У пациентов с типом старения 3 (птотический/гипертрофический) основными дефектами являются птоз и нисходящая миграция жировой ткани поверхностных жировых пакетов. В этом случае необходимо добиться лифтинга птозированных жировых пакетов путем увеличения объема латерального SOOF. Восстановление объема этого пакета увеличит проекцию скулы и обеспечит лифтинговый эффект поверхностного жирового пакета.
Следует обратить внимание на то, что не рекомендуется вводить очень большие объемы в область глубокого медиального щечного жирового пакета, потому что у этого типа пациентов нижняя часть верхней челюсти уже характеризуется гипертрофией и избытком объема. Пациентам с типом старения 3 необходимо выполнить коррекцию медиального SOOF для коррекции западения в периорбитальной области.
Аналогичный подход применим по отношению к пациентам с типом старения 4 (гипертрофический/птотический), при котором необходимо увеличить объем латерального SOOF для лифтинга мягких тканей щеки и сбалансировать чрезмерный объем нижней части верхнечелюстной области. Обычно не проводят коррекцию глубокого медиального щечного жирового пакета, разве только в его верхней части, на границе с латеральным SOOF.
По материалам estet-portal.com

как происходит и что делать?

Статью подготовил врач-хирург Байтингер Андрей Владимирович

Для понимания процессов омоложения лица необходимо разобраться в трех принципиально важных моментах: анатомия лица, причины старения и механизм возрастных изменений и коррекция возрастных изменений.

Анатомия лица

Лицо как и многие другие ткани подвергаются процессам опущения под действием силы тяжести. Этот процесс называется гравитационным птозом. Рассматривать анатомию лица предлагаю послойно. Именно послойное описание анатомии лица с позиций концепции австралийского хирурга Брайана Мендельсона поможет понять механизмы старения.

По сути, лицо состоит из 5 слоев: кожа, жировая клетчатка, мышцы, связки, надкостница и лицевой скелет.

1. Кожа — самый наружный слой. Традиционно старение лица связывают с изменениями кожи, поэтому большинство процедур начинаются с ухода за кожей. Многие применяют кремы, маски и т.д. Это действительно имеет положительный эффект. Однако, до определенного возраста. Старение лица по данным разных авторов начинается на молекулярном уровне в среднем с 30 лет. Этот процесс происходит глубоко в структурах кожи, поэтому все процедуры омоложения являются по своей сути уходом и не имеют продолжительного действия.
2. Подкожная клетчатка. Лежит под кожей и состоит из жировой ткани. Толщина жирового слоя различается в разных частях лица. С возрастом жир опускается и скапливается определенных местах, образуя мешки под глазами, брыли и т.д. 
3. Мышцы. На лице располагаются 21 мимическая мышцы. С возрастом мышцы слабеют и провисают, как гамак, в котором скапливается жир. В связи с этим работа исключительно с кожей не поможет добиться эстетического омоложения. Ведь даже выполнив подтяжку кожи, массив из мышц и жировой ткани будет растягивать лицо и результат кожных процедур сойдет на «нет» не более, чем за 1 год.
4. Связки. С помощью связок мягкие ткани лица крепятся к лицевому скелету и располагаются в определенных местах. Время и силы тяжести практически не влияют на связки, поэтому ослабевшие мышцы и привисающий жир, перекидываются через связки, образуя выраженные возрастные контуры лица. 
5. Надкостница и лицевой скелет. Костный скелет определяет форму лица и ту самую неповторимость и индивидуальность наших лиц. Однако со временем костная ткань медленно разрушается, что создает предпосылки для скольжения тяжелого массива лица вниз.

Рис. 1. Слои лица по Мендельсону

Рис. 2 Связки по Мендельсону

Рис. 3 Молодое и старое лицо

Коррекция возрастных изменений

С возрастом происходят многофакторные процессы, обуславливающие процесс старения лица. Эти процессы затрагивают лицевой скелет и покровные ткани. После 30 лет уже визуально заметны начинающиеся изменения лица. Изменения всех тканевых слоев приводят к их смещению и опущению вниз. Более выраженные процессы происходят в средней трети лица. Решающим фактором опущения покровных тканей лица является изменение костной поверхности. 

Уплощение лобной кости в сочетании с постоянным напряжением лобной мышцы приводит к опущению покровных тканей верхней зоны лица и образованием поперечных борозд лба. Съезжающий массив мягких тканей лба формирует избыток тканей в области верхних век, опускаются хвосты бровей и формируется «тяжелый» взгляд.

• Средняя зона лица

Атрофия костной ткани и жировых пакетов в области средней зоны лица в сочетании с ослаблением мышц приводит к контутированию связок и борозд. Формируются выраженные мешки под глазами, малярные мешки.

Каркасом, удерживающим ткани нижней зоны лица, является платизма — подкожная мышца шеи. Атрофия кости челюсти, опущение подчелюстной слюнной железы в совокупности с ослаблением и расхождением волокон платизмы формируют тупой шейно-подбородочный угол и «второй подбородок». Таким образом,с возрастом мы наблюдаем: уменьшенную нижнюю челюсть; растянутое пространство, на дне которого скопился жир; атрофированные мышцы шеи, которые больше не могут удерживать мягкие ткани и провисли под силой тяжести; образовавшиеся брыли.

Рис.1 Старение по Мендельсону

Рис. 2 Атрофия костной ткани по Мендельсону

Рис. 3 Старение лица: выраженные складки, брыли, «жировые пакеты» 

Как замедлить старение лица?

Старение лица многофакторный процесс проявляющийся в резорбции костной ткани, изменениях и опущении мягких тканей лица. Процедуры внешнего воздействия на кожу лица по своей сути являются средствами ухода, не принося должного омолаживающего эффекта. 

• Поверхностные процедуры: крема, мази, гели и прочие процедуры увлажняют и поддерживают состояние кожи. 
• Инъекционные методики: филлеры и ботулинический токсин. Филлеры на основе гиалуроновой кислоты помогают заполнить объем подвергшихся атрофии тканей, а ботулинический токсин расслабляет мышцы, формирующие морщины. Абсолютным преимуществом этих методик является их обратимость действия. Как правило, филлеры и препараты ботулинического токсина рассасываются в течение 6 месяцев.
• Хирургическое омоложение лица: самый эффективный способ. Существуют различные виды подтяжки (лифтинга) лица. Подходить к выбору способа лифтинга лица необходимо с позиций имеющихся изменений лица, их выраженности, желания пациента и возможностей хирурга.

Принципиально выделяют следующие виды: кожный лифтинг; SMAS-лифтинг; MACS-лифтинг; спейслифтинг.

• Лифтинг кожи 

В середине 20 века считалось, что именно изменения кожи проводят к старению лица. Однако, эра кожных подтяжек показала свою неэффективность в связи с недолгосрочностью результата — результат сохранялся не более, чем на 1 год. Современная косметология вновь прибегает к кожной подтяжке с использованием нитей. Нитевой лифтинг дает непродолжительный результат и имеет смысл при начальных изменениях лица. Выраженные возрастные изменения не подвергаются должной коррекции с помощью нитей, поэтому их применение должно быть строго дозированным.

SMAS — это сложная аббревиатура, означающая весь мышечно-апоневротический комплекс лица. После отделения кожного слоя от мышечного слоя, производят разрез и подтяжку мышц лица с фиксацией в новом положении. Одновременно с этим происходит подтяжка шеи и устранение брылей. После того как мышцы перемещаются в новое положение, образуется избыток кожи, который удаляют и зашивают кожу вдоль разреза вокруг ушной раковины. Поэтому такой вид лифтинга подходит привыраженных изменениях средней зоны лица, наличии брылей и дряблой шеи.

Считается малотравматичной методикой. Через небольшой разрез около ушной раковины отслаивают кожу и, с помощью кисетных швов, подтягивают мышцы. Отличие от SMAS заключается в том, что мышцы не перемещаются и фиксируются, а именно натягиваются как барабан, что в скором времени все равно приведет к опущению лица. Тем не менее, коммерческая привлекательность этого метода очень высока. Стоит помнить, что этот метод может быть хорошим только при начальных изменениях — так же, как и нитевой лифтинг.

Суть разработанной доктором Мендельсоном операции заключается в ликвидации пространств лица, которые растягиваются под действием силы тяжести. Так как данные пространства существуют только в определенных участках лица, спейслифтинг не дает комплексную подтяжку и не позволяет добиться выраженного омоложения области шеи. Поэтому спейслифтинг дает хороший омолаживающий эффект средней зоны лица при невыраженных изменениях шеи.

Заключение

Правильно проведенный анализ возрастных изменений лица в совокупности с навыками хирурга и правильно подобранными средствами по уходу за кожей лица помогут получить долгосрочный эстетический результат омоложения. Именно хорошее знание анатомии и отработанные навыки хирурга позволять получить желаемый результат.

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ К ВРАЧУ-ХИРУРГУ

Анатомия лица для косметологов. Сосуды, связки, жировые пакеты. Лекция для врачей

Все лекции для врачей удобным списком

Лекция для врачей «Анатомия лица для косметологов. Сосуды, связки, жировые пакеты». Лекцию для врачей проводит пластический хирург Баранов Тарас.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

Спрогнозировать местоположение сосудов, а также таких структур, с которыми мы можем работать объемными методами (связки, жировые пакеты) без суперрентгеновского зрения и без супераппаратов, а лишь зная правила анатомии. С минимальным риском для здоровья пациента.

Важные правилах определения структур, которые могут составить опасность (это сосудисто-нервные пучки). Их можно найти по анатомическим образованиям в области лица.

Как найти лицевую артерию и как располагаются ее ветки? Чем отличается ход лицевой артерии от хода лицевой вены?

Мы разберем связки, которые находятся на лице. Они будут являться для нас границами расположения поверхностных жировых пакетов. Мы рассмотрим истинные и ложные связки и по каким признакам можно ориентироваться в определении местоположения связок.

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Методика проведения процедуры. Лечебно-профилактические эффекты вакуум-васкулярной терапии. Объемно-градиентная вакуум-терапия застойно-ишемической болезни мягких тканей опорно-двигательного аппарата и соматической патологии. Методические особенности проведения вакуум-васкулярной терапии спины. Вакуум-васкулярная терапия в клинике внутренних болезней, хирургии и травматологии, педиатрии, офтальмологии и некоторых других направлениях медицинской практики

2 810 Р

Подготовка и выполнение процедуры нитевого омоложения. Представлены методические подходы к имплантации нитей для коррекции конкретных эстетических недостатков. Нитевые методы в составе комплексных программ.

4 370 Р

Методы восстановления кожи — мезотерапия, биоревитализациия и коллагенотерапия. Методы регенеративной медицины в косметологии, таких как введение аутологичных фибробластов, липофиллинг, PRP-терапия. Каталог профессиональных средств и методов, в котором приводится описание инъекционных продуктов и технологий, представленных на российском косметологическом рынке.

4 790 Р

Применение аппаратных методов для решения конкретных задач, с которыми сталкиваются врачи эстетической медицины в своей практике (возрастные изменения кожи, гиперпигментация, рубцы, угревая болезнь, сосудистые патологии, целлюлит и локальные жировые отложения, нежелательные волосы, дерматозы).

4 790 Р

Каждая глава посвящена одной из следующих проблем: атопический дерматит, псориаз, себорейный дерматит, аллергодерматозы, акне, розацеа, рубцы кожи, нарушения пигментации, заживление кожных ран и новообразования. В каждой главе представлена информация о причинах, патогенезе и дифференциальной диагностике данной патологии и рассказывается о выборе методов и составлении программ косметологического ухода за кожей с учетом заболевания и клинической картины.

4 790 Р

Представлены алгоритмы построения программ косметологического ухода и коррекции возрастных изменений кожи. Питание, в том числе использование функциональных продуктов питания и нутрицевтиков для омоложения кожи, обсуждаются в пятой части.

4 790 Р

Указаны наиболее эффективные схемы лечения. Особое внимание уделено хирургической коррекции рубцовых алопеций, рассмотрены различные методы пересадки волос, их достоинства и недостатки. Издание содержит более 150 клинических, дерматоскопических и гистологических фотографий с подробным описанием различных форм рубцовых алопеций.

2 699 Р

Подробно изложены основные косметологические задачи (сухая кожа, жирная кожа и акне, гиперпигментация, гиперчувствительность, морщины и атония, целлюлит и локальные жировые отложения, возрастной синдром кожи) и косметологический подход к их решению.

4 790 Р

Рассказывается об общих принципах проведения процедуры пилинга — выборе препарата, общей подготовке к процедуре, самой процедуре и реабилитации после нее. Здесь же приводится информация о влиянии питания на клинический эффект химического пилинга. Польза инструментальной оценки состояния кожи до и после процедуры химического пилинга. Объективные данные об исходном состоянии Барьерной функции кожи пациента помогут выбрать оптимальный препарат для пилинга и определить интервал между процедурами, а также контролировать процесс восстановления кожи.

3 290 Р

Именно построению эффективной стратегии и тактике ухода за чувствительной кожей посвящена основная часть книги — рассматриваются все этапы комплексного воздействия, начиная от ограничения триггеров, защиты и очищения, которые весьма специфичны при данном состоянии, и заканчивая современными терапевтическими подходами, влияющими на каждый из механизмов патогенеза чувствительной кожи. И все они имеют свои нюансы, о которых мы подробно рассказываем.

3 290 Р

Подробно объясняем, как работают классические и современные средства, почему их можно использовать в одних случаях и нежелательно — в других, а также обсуждаем наиболее распространенные вопросы, возникающие как у самих косметологов, так и у их ациентов. Кроме того, отдельные разделы книги посвящены уходу за кожей век, губ и рук.

3 290 Р

Методы удаления татуировок и перманентного макияжа. Детально описаны механические, химические и, конечно, лазерные методы — «золотой стандарт» удаления тату. Как работают лазеры для удаления татуировок и перманентного макияжа? Какие параметры влияют на их оптимальную работу? Что ограничивает и осложняет удаление и как повысить эффективность процедур? Это и многое другое вы узнаете из нашей книги.

3 290 Р

Подробно рассмотрим, как построить базовую терапию на основании этих современных данных, какие методы и средства можно использовать, а какие — нужно исключить не только из терапии, но и в целом из уходовых программ у пациентов с розацеа.

3 290 Р

Характеристика морфологических и клинических особенностей различных типов рубцов и рассказывается об основных методах анализа и диагностики рубцовых изменений, доступных для практического применения в косметологическом кабинете. Приведена характеристика каждого типа рубцов, позволяющая провести между ними дифференциальную диагностику и определиться с выбором терапии. Особенности коррекции атрофических посттравматических рубцов. Особенности коррекции атрофических посттравматических рубцов.

3 290 Р

Как правильно очищать кожу и выбирать средства базового ухода, об основных ингредиентах косметических и нутрицевтических средств и механизмах их действия, а также о том, какие косметологические процедуры можно и нужно проводить, а что при атопическом дерматите и псориазе противопоказано.

3 290 Р

Впервые представлена оригинальная методика препарирования женской промежности в учебных целях и представлен атлас поперечных распилов женской промежности на различных уровнях. Дана характеристика инволюции женской промежности и представлены консервативные методы ее антивозрастной коррекции. Благодаря большому количеству оригинальных рисунков и фотографий издание легко воспринимается и может быть использовано акушерами-гинекологами, колопроктологами, урологами, детскими хирургами, косметологами, онкологами как в рамках отдельной специальности, так и на этапах междисциплинарного взаимодействия.

3 980 Р

Книга является хорошо иллюстрированным и содержательным руководством по клинической анатомии, содержащим описание анатомии лица и опасных зон, а также подробный разбор мер по обеспечению безопасности проведения некоторых эстетических процедур. Сочетание текста с богатым иллюстративным материалом создает оптимальные условия для усвоения одного из разделов фундаментальной науки – анатомии. Книга выгодно отличается удобным форматом, объемом и высоким качеством иллюстративного материала.

4 190 Р

Рассказываем, каких результатов можно достичь с помощью микротоковой и ультразвуковой терапии, ультразвукового пилинга, сонофореза и LED-терапии, а также о том, чего от них не стоит ожидать и от каких методов их стоит отличать. Кроме того, мы затрагиваем и набирающую популярность плазменную терапию — воздействие на кожу с помощью низкотемпературной плазмы. Все, что нужно знать об этих методах для их понимания и проведения эффективных процедур, — в нашей книге!

3 290 Р

Максимум информации по теме удаления нежелательных волос. Какие особенности строения и роста волос необходимо учитывать при выборе метода удаления волос? Как работают методы депиляции и эпиляции? Каких эффектов можно ожидать от процедур и как сделать так, чтобы достичь максимума? Почему лазеры и IPL-устройства считаются «золотым стандартом» удаления нежелательных волос? Чего от них ожидать и как правильно использовать в каждом индивидуальном случае? Какие могут быть осложнения процедур и как их избежать?

3 290 Р

В книге описано более 50 различных реконструктивных операций. Подробно описываются заболевания, которые требуют подобной оперативной коррекции. Реконструктивная хирургия уретры принципы. Реконструктивная хирургия при болезни Пейрони. Протезирование полового члена. Эстетическая хирургия полового члена. Трансгендерная реконструктивная хирургия из мужчины в женщину. Сексуальная реабилитация после реконструктивной хирургии полового члена

10 990 Р

Книга исследует наиболее популярные ингредиенты в современной косметике, объясняет их роль в различных рецептурах, а также соотносит эти знания с эффектами, которые они окажут при тех или иных состояниях кожи. Здесь вы также найдете много информации о положительных свойствах, нежелательных эффектах и противопоказаниях для использования многих ингредиентов.

4 320 Р

О структуре и функциях кожи. Связи с различными состояниями кожи и представляет современные методы функциональной диагностики, с помощью которых врач может быстро и объективно оценить состояние кожи пациента и следить за динамикой изменений. В книге даются комплексные диагностические алгоритмы и разбираются вопросы, связанные с интерпретацией данных.

4 320 Р

Мышцы-мишени для инъекций представлены не каждая по отдельности, а в структуре наиболее часто встречающихся паттернов спастичности. Кроме того, параллельно с УЗ-изображениями представлены схематичные рисунки, позволяющие лучше воспринимать непривычную для клинициста картинку на экране УЗ-аппарата. Идея создать пособие для тех врачей, кто работает с пациентами со спастичностью и только начинает свой путь в ботулинотерапии, появилась уже давно, но воплощение ее заняло достаточно много времени.

2 890 Р

Книга о механизме действия ботулотоксинов, иммунологическим реакциям и фармакологии, новым показаниям к применению. Анализ каждой эстетической зоны лица с рекомендациями по точкам и дозам ботулотоксина для эффективной и безопасной коррекции и описание возможных осложнений, путей их профилактики и лечения.

3 760 Р

Методика ультразвукового исследования пациентов до и после выполнения контурной и объемной гелевой пластики мягких тканей (лица, молочной железы и ног), нормальной эхографической картине различных видов трансплантатов. Диагностика осложнений гелевой пластики — как оболочечными, так и безоболочечными имплантатами — с использованием традиционного серошкального В-режима и ультразвуковой допплерографии.

2 740 Р

Алгоритмы терапии, наиболее рациональные схемы лечения, возможности сочетанных и комбинированных методик, которые изложены применительно к каждому виду рубцовых деформаций.

3 280 Р

Особенности органов в норме и при заболеваниях, дана трактовка микробиоценоза влагалища и иммунологических факторов, влияющих на развитие инфекционно- воспалительных и неопластических изменений. Базисные принципы кольпоскопии — основного метода диагностики предраковых состояний, предложены варианты протоколов, классификаций, ведения клинических ситуаций.

3 060 Р

Введены новые представления об антропометрии шеи, рассмотрено препарирование шеи в учебных целях и представлен атлас поперечных, сагиттальных и фронтальных распилов шеи на различных уровнях. Подготовлена классификация и дана характеристика методов антивозрастной коррекции шеи.

2 910 Р

Подробно описано лечение угрей, послеугревых рубцов, дисхромий и пигментных образований. Даны подробные сведения по патофизиологии, фармакологии, бактериологии, вирусологии и др. Авторы выходят далеко за рамки привычных профессиональных понятий, и, работая с данной книгой, врач может безошибочно оценить степень своей эрудиции и компетентности.

5 095 Р

Большое внимание в атласе по химическому пилингу уделено использованию пилинга в комбинации с новыми методами лечения заболеваний кожи, такими как микродермабразия, лазерная шлифовка, нидлинг. Приводится пошаговое выполнение процедур пилинга при различных состояниях кожи. Лаконично, но довольно полно описаны осложнения и нежелательные реакции при пилинге и способы их коррекции; в связи с этим приводится образец информированного согласия и подчеркивается необходимость его получения, несмотря на относительно небольшую частоту осложнений.

3 250 Р

Рассмотрены вопросы современной ультразвуковой диагностики при проведении косметологических манипуляций. Важная информация по осложнениям после проведения косметологических процедур

3 190 Р

Книга по диагностике и принципам лечения основных осложнений пилинга, дермабразии, биоревитализации, мезотерапии, лазерной, фотодинамической, радиочастотной, микроигольной терапии, а также терапии высокоинтенсивным импульсным светом; приведена информация о побочных эффектах применения ботулотоксинов и наполнителей и способах устранения этих нежелательных явлений.

2 775 Р

Внимания было уделено аспектам пластической хирургии, в особенности вопросам увеличения молочных желез. Помимо всего прочего, в книге описаны различные варианты органосохраняющих оперативных вмешательств по поводу рака молочной железы.

3 895 Р

Лечение пациентов с укушенными ранами лица, нанесенными животными и человеком. Экстренная помощь пациентам. Первичная хирургическая обработка укушенных ран. Основные методы первично-восстановительных операций. Антибактериальная терапия

714 Р

В книге рассмотрены реологические свойства филлеров, даны сведения об анатомии, описаны типы осложнений после процедур, а также приведены рекомендации по их профилактике. Издание хорошо иллюстрировано и будет полезно всем специалистам по эстетической медицине

2 890 Р

Внимание уделяется химическому пилингу, показаниям к его проведению, отбору пациентов, описаны различные методики пилинга, растворы и химические композиции для его выполнения. И, наконец, весьма ценны главы, посвященные лазерной шлифовке лица и фракционному неаблативному фототермолизу. Они основываются на последних достижениях в этой области, содержат информацию о новых лазерных аппаратах, особенностях их применения.

3 300 Р

Диагностическая косметология. Пилинги. Микроинъекционная контурная пластика. Эстетические пластические операции. Методы применения эфирных масел в косметологии. Уход за кожей вокруг глаз. Виды и техника проведения процедур перманентного макияжа. Нежелательные явления и осложнения при пирсинге. Подбор косметических средств

2 130 Р

Опасные зоны лица при коррекции дефектов инъекциями ботулотоксина типа А (БТА) и филлеров и сформулировать рекомендации, как обезопасить работу в этих зонах и добиться совершенных результатов. Глубокие знания анатомии и нормальной физиологии — ключевой фактор успеха, дающий возможность врачам избежать осложнений. Осторожность должна быть догмой в работе врача косметолога!

2 200 Р

Если тяжелую болезнь побороть не удается, только больной знает, что для него важнее всего в оставшееся время. Если пациент страдает двумя или более заболеваниями, обычные методы лечения которых несовместимы, то только он может помочь врачу найти правильное решение. В этой ситуации лучше всего выслушать пациента, понять его пожелания и выбрать лечение совместно с ним.

2 960 Р

В пособии рассматриваются анатомотопографические особенности ушной раковины, классификации её приобретенных изъянов, включая собственную, традиционные методы возмещения изъянов ушной раковины различной локализации и величины.

714 Р

СПА-терапия. Криотерапия. Пилинги. Инъекционные методы коррекции косметических недостатков. Заболевания и косметические недостатки кожи и ее придатков. Аппаратные технологии по уходу за лицом и телом. Лечебные процедуры в условиях косметического кабинета.

2 190 Р

Углубления, шероховатость ногтевых пластин и другие поверхностные деформации. Тяжелая дистрофия ногтей, гипонихия, анонихия и изменения формы ногтей. Подногтевой гиперкератоз. Паронихия и пиогенная гранулема

3 590 Р

Информация о строении, иммунологических свойствах, классификации типов кожи, влиянии различных факторов на старение кожи, так и практическая информация о заболеваниях кожи, косметических процедурах и средствах по уходу за кожей.

4 590 Р

Лазерное омоложение, лазерное удаление образований кожи, коррекция сосудистых и пигментных дефектов, рубцов, терапия акне, псориаза и онихомикоза, удаление татуировок

3 100 Р

Клинических признаках и стадии развития акне. Рекомендации по визуальному осмотру и сбору анамнеза. Практическое применение средств и методов косметологии на разных стадиях акне — в момент повышения жирности кожи (уход за жирной кожей).

3 100 Р

посвящена лечению витилиго как наиболее часто встречающемуся варианту гипомеланоза. Для его лечения используется множество различных методов и подходов, которые будут актуальны и для других приобретенных патологий, связанных с потерей пигмента или функций меланоцитов.

3 100 Р

механика, правила, признаки и типы

Автор Сергей Прихненко На чтение 7 мин Просмотров 6.2к. Обновлено 12.07.2019

О причинах старения лица существует довольно много теорий, про них как-нибудь в другой раз. А вот как мы стареем внешне — разобраться намного проще. Анатомия старения выявила определенные механизмы и закономерности этого процесса.

Чтобы разобраться, что происходит с лицом в ходе старения, нужно лицо рассматривать как конструкцию, подвергающуюся деформациям под действием как внешних, так и внутренних сил. 

Но сначала надо представлять, как эта конструкция устроена. Давайте разбираться. (предупреждаю — дальше букв много, но там секретные материалы косметологии).

Лицо имеет послойное строение.

Слои лица:

Деформация слоев лица при старении

• В глубине — кости лицевого скелета.
• Далее — мышцы, жевательные и мимические.
• Глубокие жировые пакеты, или компартменты (нравится это слово 😉
• Слой фасций-апоневрозов — SMAS и т.д.
• Поверхностные жировые пакеты (компартменты 🙂
• И на поверхности — кожа

На некоторых участках лица каких-то средних слоев может не быть. Местами слои переплетаются или срастаются друг с другом. Кожа лица как маска прикрепляется к более глубоким слоям в нескольких точках. Сделано это для того, чтобы оставить лицу максимальную подвижность для выражения всей гаммы мимики.

Прикрепление кожи не сплошное, а несколькими ключевыми точками или участками. 

В формировании признаков старения участвуют все слои, только у разных людей их вклад различен. 

Роли слоев в возрастных изменениях лица:

1. Кожа. Участвует в той или иной степени всегда, хотя часто у нее роль не главная. Она на виду, и ей приходится «отдуваться за всех». Поскольку она сверху — её можно увидеть и потрогать, поэтому её изменения самые заметные. И важно разделять изменения вследствие процессов старения самой кожи, и проявления на коже изменений более глубоких слоев лица.
2. Жировые пакеты — глубокие и поверхностные. Они могут увеличиваться — вместе с другими жировыми прослойками организма, если мы набираем лишний вес. Тогда мы получаем большие щеки, двойной подбородок. Жировые пакеты лица по слоям

   В другом варианте они могут уменьшатся с возрастом — так называемая, дегенерация жировых пакетов. Это может приводить к контурированию черепа.  Кожа ложится сразу на мышцы или кости черепа и мы начинаем видеть местами их контуры. Это создает изможденный вид и добавляет лет. При этом общий объем лица уменьшается и кожа остается немного лишней — как оболочка подсдутого шарика. И лишний кожный лоскут конечно провисает — гравитацию пока не отменили.  Причем разные жировые пакеты могут терять объем в разное время, иногда создавая на лице причудливые перепады рельефа.

3. SMAS — поверхностная мышечно-апоневротическая система. Кожа крепится именно к СМАС, а СМАС уже крепится к черепу. И тоже не сплошь, а в нескольких ключевых точках. Эти точки фиксации могут поддаваться, растягиваться и потихоньку сползать. При этом кожа лица, прикрепленная перемычками к СМАС сползает вместе с ней. Представьте — обои держатся накрепко за штукатурку, а штукатурка стала обваливаться слоями. Обои не виноваты, но кому от этого легче!?
4. Изменение мышц, в первую очередь мимических. Они делятся на 2 большие группы: леваторы — те, которые поднимают свой участок кожи, и депрессоры — те, что кожу опускают. В норме они друг-дружку уравновешивают, но с возрастом тонус некоторых начинает сбоить. И по закону подлости, у многих леваторы ослабевают, а депрессоры входят в гипертонус и начинают перетягивать вниз уголки губ, брови и т.п. 
5. Изменяются кости лицевого скелета — теряют объем, немного изменяют форму. Это может приводить к уменьшению объема лица и делает часть кожи лишней. Может смещать места прикрепления мимических мышц и менять их тонус и вектор движения. Атрофия альвеолярных отростков челюстей приводит к изменению объемного рисунка губ и к формированию глубоких трудноустранимых марионеточных морщин.

У каждого человека возрастным изменениям подвергаются все слои лица. Но поддаются они с разной скоростью. Поэтому получаются разные типы старения лица — деформационный, мышечный, мелкоморщинистый и т.д.

Осталось немного — буквально один важный момент.

Если кожа немного провисла

Старение средней трети лица

О тех случаях, когда объем лица немного уменьшился и кожа чуть провисла (когда сильно — смотрите здесь). Это уже само по себе приводит к некоторым деформациям, но это еще не всё грустное. В такой ситуации на кожу ложатся нагрузки, которые должны были принимать на себя более глубокие слои. Можно сравнить с палаткой — когда она хорошо натянута, полотно прочное, его не сложишь, не сомнешь и т.п. Если ослабить натяжение, оно не только провисает, оно легко складывается или сминается — его можно захватить в складку.

На такие нестандартные нагрузки кожа совсем не рассчитана. Она начинает еще поддаваться и растягиваться, пока не придет в равновесие с гравитацией. Поэтому коррекцию изменений этого типа нежелательно откладывать. Ведь корректируются они восстановлением утраченного лицом объема, чтобы кожа расправилась. А теперь представьте, что у сдувшегося немного «шарика» оболочка растянулась, а нам нужно его снова надуть, чтобы все было красиво натянуто. Шарик придется накачивать до бОльшего объема! Чем нам это грозит?

1. Объемы стоят денег. Приличных гиалуроновые филеры стоят не дешево. На ранних стадиях процесса деформации мы обходимся парой миллилитров в год. Но потом необходимый объем растет, и может достигать 4-6 миллилитров и более. Откладывая коррекцию, мы сначала экономим, но имеем шанс в последующем тратить в разы больше. В таком случае есть палочка-выручалочка — липофилинг (восполнение объемов своим жиром). Но у него есть свои проблемы и он не всем подходит.
2. Значительное укрупнение лица в ширину редко кому подходит и нравится. Когда говорят про «утяжеление» лица, имеют ввиду именно такое визуальное изменение пропорций. Импланты весят несколько грамм и ничего, конечно, не утяжеляют.

В совсем печальном случае мы можем дождаться такого растяжения кожи, которое невозможно расправить и натянуть разумным объемом гиалуронки. Приходится прибегать к подтяжке нитями (а хорошие нити, Aptos например, тоже удовольствие не дешевое) или сдаваться хирургу — чтобы он отрезал лишнее. А ведь у большого процента лиц операции можно избежать или отодвинуть её на много лет, начав коррекцию возрастных изменений вовремя.

Мы совсем не против пластических операций. Зачастую это лучшее решение, обеспечивающее человеку хорошее самочувствие от себя «молодой и красивой» на долгие годы. Но риски там немного другие. И одно дело, когда человек осознанно выбирает оперативный способ коррекции, планово к нему готовится. И совсем другое, когда человек упустил время или потратил его на неподходящие для своего лица средства, а потом оказался перед фактом, что теперь — только резать. А если имеются противопоказания к операции, и хирурги откажутся брать? Да, сегодня значительную часть проблем можно исправлять нитями или аппаратами, но не все. Там тоже есть свои ограничения и противопоказания.

Эта информация — ключ к современной антивозрастной косметологии. Это и есть главная наша профессиональная тайна (а не точки, в которые ботокс надо колоть 😉

Почему-то даже многие косметологи не хотят это воспринимать — мы сталкивались с этим на занятиях неоднократно. Объясняешь — вроде все понятно, соглашаются. А когда доходит до выбора процедур — опять просят дать СТАНДАРТНЫЕ схемы. И в работе косметологи делятся на 2 неравные части: одни РАЗБИРАЮТСЯ с лицом пациента, а вторые перебирают процедуры наугад по списку.

Итак, вы видите, что визуальное старение лица — не совсем простой и однозначный процесс. Приходится учитывать разные составляющие сложного уравнения. Но это уравнение — логичное, и количество переменных в нем ограничено. Коррекция возрастных изменений не должна быть фантазиями косметолога. Это пусть сложный, но конкретный алгоритм.

Кстати, в сложности есть и большой плюс. Из-за сложного строения лица у нас в способах коррекции возможны варианты! Мы можем, воздействуя на один слой исправить изменения в другом, выбирая менее затратные и более безопасные варианты. При этом традиционно косметологи стараются выбирать воздействия поверхностные, а хирурги — более глубокие, хотя в последнее время все стало перемешиваться.

Видео: Знакомство с жировыми подушечками на лице

В этом видео мы более подробно рассмотрим анатомию лица, уделяя особое внимание жировым подушечкам, в том числе:

— поверхностные отсеки

— глубокие отсеки

Если вы хотите узнать больше об анатомии кожи, нажмите здесь!

Жировые подушечки

Считается, что жировые подушечки облегчают скольжение мышц при движении, а также защищают чувствительные лицевые мышцы от травм.При проведении процедур с кожными наполнителями жизненно важно понимать анатомию жировых подушечек лица.

Лицевые жировые подушечки можно разделить на поверхностные и глубокие.

Поверхностные отсеки:

• Обнаружено между кожей и поверхностной мышечной апоневротической системой (SMAS)
• 10 областей, о которых нужно знать в этом слое:
  — Центральная
  — Средняя часть лба
  — Боковая височная щека
  — Боковая орбитальная область
  — Верхняя глазница
  — Нижняя глазница
  — Носогубная область
  — Средняя щека
  — Челюсть
  — Предварительно Платизмальный жир

Глубокие отсеки:

• Находится ниже SMAS и позади мышц
• Придайте лицу объем и форму
• Зоны, о которых необходимо знать:
  — Жир ретро-орбикулярной мышцы глаза
  — Латеральный суб-сферический жир глазного яблока
  — Медиальный субарбикулярный жир глазного яблока
  — Буккальный жир
  — Глубокий медиальный жир щеки

Мелани Реккья

Мел Реккья получила квалификацию медсестры в больнице Сток-Мандевиль в 1997 году.Получив квалификацию, она работала в Сток-Мандевилле в ожоговом отделении, ухаживая за пациентами с ожоговыми травмами и пациентами, перенесшими косметические операции. Затем она проработала 7 лет в отделении несчастных случаев и неотложной помощи. Прежде чем начать свою карьеру медсестры, Мел работала косметологом в различных клиниках, а также руководила собственным салоном красоты. Стремясь поделиться своими знаниями и опытом, она продолжила получение сертификата об образовании, который позволил ей обучать других косметологии.

Аутологичная жировая трансплантация для омоложения лица — StatPearls

Непрерывное обучение

Пересадка жира — это метод, при котором собранная жировая ткань вводится в различные отделы под кожей.Термин аутологичная трансплантация жира относится к процедуре, при которой источником жира является тот же человек, на котором он будет использоваться. В течение многих лет этот метод использовался для самых разных целей. В этом упражнении рассматривается полезность этой процедуры для омоложения лица. В этом упражнении описывается трансплантация аутологичного жира для омоложения лица и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в управлении и улучшении ухода за пациентами, которым выполняется трансплантация аутологичного жира для омоложения лица.

Целей:

• Определите показания и противопоказания к трансплантации собственного жира для омоложения лица.

• Опишите оборудование, персонал, подготовку и технику трансплантации собственного жира для омоложения лица.

• Рассмотрите возможные осложнения трансплантации собственного жира для омоложения лица.

• Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации ухода и коммуникации, чтобы продвинуть аутологическую трансплантацию жира и улучшить результаты.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Пересадка жира — это метод, при котором собранная жировая ткань вводится в различные отделы под кожей. Термин аутологичная трансплантация жира относится к процедуре, при которой источником жира является тот же человек, на котором он будет использоваться. В течение многих лет этот метод использовался для самых разных целей. Многие считают, что аутологичная жировая ткань является идеальным наполнителем для омоложения лица, поскольку она представляет собой один из наиболее биосовместимых кожных наполнителей с низкой аллергенностью, дает мягкий и естественный результат и может иметь от полупостоянного до постоянного эффекта.Эта статья посвящена полезности этой процедуры для омоложения лица. [1]

Анатомия и физиология

По мере того как человеческое тело стареет, на лице происходит несколько возрастных изменений. Гравитация вызывает опускание мягких тканей лица и создает неприятные складки и тени (например, носогубные складки, впадины для слез, морщинки марионеток и т. Д.), Часто ассоциирующиеся с возрастом. Более того, пациенты испытывают уменьшение объема лица вследствие сочетания истончения кожи, мышечной атрофии, потери объема жира и уменьшения обхвата костей.[2] В то время как изменения, связанные с гравитацией, традиционно устраняются с помощью процедур «лифтинга», таких как подтяжка лица, подтяжка бровей и подтяжка шеи, и это лишь некоторые из них, потерю объема лица можно решить с помощью различных наполнителей (например, трансплантации жира). и недавно приобрел популярность в качестве дополнительной мишени для тех, кто выполняет процедуры омоложения лица. [3]

Изучение анатомии лица и его структурных соотношений необходимо для качественного выполнения этой процедуры и уменьшения осложнений.[4]

Собранный жир, часто взятый с бока, внутренней поверхности бедра или живота, необходимо вводить в выбранные плоскости ткани только после тщательного планирования. Первостепенное значение имеет определение правильного расположения и глубины подлежащего лечению жирового отсека. Основные части лица для омоложения включают следующее: [5]

Каждое из этих пространств может быть разделено на части в одной плоскости. Требуется значительный опыт, чтобы понять результат инъекции в различные пространства.Читателю предлагается дополнительно изучить различные части лица и их отношение к эстетическим процедурам. [6]

Наконец, лицо можно разделить на несколько частей для планирования омоложения лица. Понимание этих единиц позволяет хирургам выбрать подходящие участки для пересадки жира, а также необходимый объем и технику. Кроме того, можно избежать некоторых осложнений, зная, как работать с разными лицевыми блоками. Хотя подробное описание анатомии лица, особенно в отношении старения, выходит за рамки данной статьи, читателю предлагается продолжить чтение.[2]

Показания

Омоложение лица, по своей сути, представляет собой любую процедуру (хирургическую и нехирургическую), применяемую для омоложения лица. Аутологичная пересадка жира, предназначенная для омоложения лица, не только восстанавливает объем лица, но и может оживить кожу, улучшив ее тон и текстуру.

Возрастные изменения лица, которые можно устранить и / или замаскировать с помощью трансплантации аутологичного жира, включают:

• Пустота на лбу

• Глубокие морщины, особенно на лбу и глабели

• Временная впадина

• Надглазничная выемка

• Увеличенная длина нижнего века по вертикали

• Деформация слезной желоба и / или глубокая носо-югальная борозда

• Скуловой мешок

• Носогубная складка

• Носогубная складка

2
• Челюсти

• Сдутые губы

• Слабый подбородок

• Плохой контур нижней челюсти

Помимо лечения стареющего лица, трансплантация собственного жира полезна для ряда других проблем, которые можно выполнять отдельно или в сочетании с омоложение лица.[7] Показания к лицу включают:

• Ринопластика

• Шрамы

• Ожоги

• Лучевой дерматит

• Липодистрофия, связанная с ВИЧ

• Врожденная деформация лица — Врожденная деформация лица или травматический

• Асимметрия лица

• Увеличение лоскута

Противопоказания

Бывают случаи, когда пересадка жира не может быть идеальной процедурой омоложения и может быть небезопасной в определенных сценариях, особенно если требуется общий наркоз. заняты.Следовательно, это может быть противопоказано по следующим причинам:

Оборудование

Для пересадки жира требуется следующее оборудование:

• Смачивающий раствор — 500 мл физиологического раствора, 25 мл от 1% до 2% лидокаина, 0,5 мл адреналина (1 : 100000 или 1: 200000)

• Местный анестетик

• Инфильтрационная игла или канюля — используется для введения местной анестезии (к участкам входа канюли) и увлажняющего раствора (к участкам донора трансплантата)

• Сбор жира и донорские канюли — наиболее часто используемые канюли Coleman типа 2 (канюля с боковым портом).Длина этого инструмента должна составлять от 5 см до 9 см при использовании на лице. Выбор этого инструмента, включая размер и длину, во многом зависит от области реципиента трансплантата, а также от опыта и удобства хирурга.

• Шприцы с люэровским замком — большие шприцы (10 или 20 куб. См) для забора крови и несколько шприцев объемом 1 мл для инъекций

• Скальпель — для создания места ввода канюль

• Стерильные маркеры

• Марля

• Компрессионная одежда

• Аппарат закрытого отсоса (при сборе большого количества жира можно использовать отсасывание малой мощности, хотя это может быть травматично и повлиять на целостность собранного жира)

• Пробка, которая герметизирует соединитель Luer-Lok

• Leur-to-Leur для обработки микрожиров и наножиров (для регенерации кожи)

На основе метода обработки жира (например,g., седиментация, фильтрация, промывка и центрифугирование) может потребоваться следующее:

• шприцы объемом 1 куб. в наличии)

• Сетчатый фильтр и физиологический раствор

• Центрифуга (рекомендуемая настройка по Колману составляет 3000 об / мин в течение 3 минут, чтобы изолировать жир с минимальной травмой)

Персонал

Команда, выполняющая терку жира, может включать:

Препарат

Перед процедурой необходимо получить информированное согласие.Пациент должен понимать все риски, преимущества и альтернативы процедуре. Важно управлять ожиданиями пациента и отвечать на любые вопросы о процедуре, которую он может пройти. Кроме того, необходимо объяснить возможность повторных процедур, поскольку значительная часть пациентов может нуждаться в аугментации в будущем.

Для получения разрешения на операцию необходимы предоперационная оценка и консультация врача. Это важно, поскольку определенные заболевания, такие как нарушения свертываемости крови, анемия и некоторые лекарства, такие как НПВП, могут повлиять на результат операции.Пациенту, принимающему аспирин или НПВП, возможно, придется прекратить прием лекарства за две недели до операции.

Необходимо получить предоперационные фотографии. Выбор потенциальных участков для донора жира следует обсудить заранее. Также тщательно исследуется место реципиента, чтобы определить количество жира, необходимое для процедуры.

Перед операцией необходимо подготовить необходимые донорские и реципиентные участки. У мужчин, возможно, потребуется удалить волосы на лице для лучшей визуализации.Зоны сцепления (ZOA) — это области повышенного фиброза, которых следует избегать, поскольку липосакция в эти области увеличивает риск травмы и / или неровностей контура. Следовательно, эти области следует пометить заранее, чтобы избежать их. [8]

Во время операции общая анестезия может потребовать повторного осмотра анестезиологом. После переноса на стол пациенту может быть назначена анестезия. Для местной анестезии рекомендуется использовать блокаду нерва, а не местную инфильтрацию, поскольку лидокаин может повлиять на жизнеспособность жирового трансплантата.

Методика

Пересадка жира состоит из трех этапов: [9] [10] [11] [12]

1. Сбор жира

2. Переработка жира

3. Пересадка жира

Сбор жира

Жир извлекается с донорских участков, которые имеют богатый жировой резервуар. Наиболее частыми донорскими участками являются живот, околопупочная область, ягодицы, медиальный, латеральный и передний отделы бедра.

Первым шагом в сборе жира является использование смачивающего раствора для суспензии жировой ткани.Состав увлажняющего раствора для случаев омоложения лица, которые часто меньше, чем другие случаи пересадки жира (например, реконструкция груди) и могут выполняться под местной анестезией, состав увлажняющего раствора может иметь следующее соотношение: 500 мл физиологического раствора , 25 мл 2% лидокаина, 0,5 мл адреналина (от 1 до 100 000). Затем раствор проникает в область, откуда должен быть извлечен жир, обычно в соотношении 1: 1 к количеству жира, который планируется собрать (т.е., если необходимо собрать 50 см3 жира, следует ввести 50 см3 смачивающего раствора).

Через 15 минут после того, как анестетик подействует, делается колющий разрез скальпелем. Канюля для забора жира с тупым концом, прикрепленная либо к шприцу с люэровским замком, либо к закрытой аспирационной машине с низким отрицательным давлением, вставляется в донорский участок, и жир удаляется легким движением вперед и назад. Следует позаботиться о том, чтобы отрегулировать технику, чтобы во время этого процесса было минимальное количество крови, поскольку кровь может отрицательно повлиять на жизнеспособность трансплантата.Поршень следует отвести назад всего на 1–2 мл, чтобы создать соответствующее отрицательное давление. Если используется отсасывающий аппарат, его следует установить на минимальное напряжение, чтобы уменьшить напряжение сдвига на адипоцитах и, таким образом, повысить жизнеспособность.

Переработка жира

После сбора жира в растворе также присутствуют несколько избыточных компонентов, таких как масло, мертвые адипоциты, кровь и местные анестетики. Присутствие любого из них может нарушить захват трансплантата, способствуя некрозу трансплантата, воспалению и сужению сосудов.Обработка или рафинирование жира может выполняться любым из следующих трех процессов:

• Седиментация — Шприцы помещаются вертикально на 45 минут, чтобы под действием силы тяжести разделить различные составляющие. Это наиболее рентабельный и наносит минимальный ущерб адипоцитам, но требует много времени.

• Центрифугирование — Конденсированный жир можно получить с помощью центрифугирования от 1 до 3 минут при 3 об / мин, как рекомендовано Coleman.Это быстрый и надежный метод разделения элементов, хотя стандартных рекомендаций по центрифугированию не существует.

• Промывка и фильтрация — Концентрирует жир с помощью ситечка или марли. Недорого, относительно быстро, с минимальным повреждением адипоцитов; Как только лишний материал будет удален, жир готов для заливки в шприцы для переноса.

Седиментация и центрифугирование приводят к образованию трех слоев. Средний слой содержит интересующий жизнеспособный жир.Самый верхний слой содержит масло и разрушенные жировые клетки, которые можно удалить абсорбирующим материалом (например, марлей). В самом нижнем слое будет вода, кровь, лидокаин и адреналин, которые также следует выбросить, как правило, путем осушения шприца, содержащего жир. [13]

Перенос жира

Обработанный средний слой жира переносится в несколько шприцев объемом 1 мл, и выполняется установка трансплантата. Для доставки пакетов с жиром используются частые ручные проходы по 0,1 мл.Жир следует подавать отводящими движениями, чтобы отложить жир с минимальным сопротивлением. Пассы также выполняются «трехмерно» на разных уровнях и путях, так как размещение в разных плоскостях ткани приводит к лучшим эстетическим результатам. Чрезмерная коррекция — это очень распространенная практика, учитывающая будущую резорбцию (до 80%) жира, но данные об окончательной выживаемости противоречивы. Как правило, допускается небольшая гиперкоррекция (до 30%). Чтобы избежать нагрузки на трансплантат, рекомендуется носить компрессионную одежду в течение 2–3 дней после процедуры, хотя более длительные периоды могут оказаться полезными.

Использование богатой тромбоцитами плазмы (PRP) — это новая область, где кровь пациента может быть использована для извлечения PRP, который вводится вместе с жиром, чтобы повысить шансы на выживание жирового трансплантата. [14 ]

Рассмотрение эстетических единиц лица

Инъекция жира в лицевые блоки предписывается планом хирурга с учетом желаемого результата. У каждого подразделения свой подход с небольшими различиями в технике и использовании инструментов.Здесь мы проясняем несколько общих моментов для наиболее часто вводимых областей лица: [15]

• Лоб, бровь и висок: Приведенные здесь инъекции являются подкожными, внутримышечными или субмышечными, обычно доступ к ним осуществляется через линию роста волос. или боковая бровь. Любые выступы во время инъекций следует массировать. Сильно полые виски могут потребовать от 8 до 15 мл жира.

• Глабелла / Нос: Наиболее частые области, которые следует рассматривать в этой области, включают глабеллярные вертикальные морщины («11 линий») или углубленный корень или назион (для маскировки спинного горба).Однако можно устранить любые неровности контура носа. Вход может осуществляться через лоб, медиальную бровь, щеку, основание крыльев носа, кончик носа или верхнюю кожную губу. Могут использоваться различные канюли, хотя канюля Coleman типа 3 калибра 19 обычно используется для прослоения жира от надкостницы до внутрикожных слоев. Жир можно вводить даже кзади от хряща для расширения носового клапана. Для более подробного обзора нехирургических приемов ринопластики читатель будет направлен на дальнейшее изучение.[16] Что касается глабели, нужно быть осторожным, чтобы оставаться поверхностным (некоторые выступают за внутрикожное введение), чтобы избежать внутрисосудистой инъекции и, таким образом, риска слепоты и / или инсульта.

• Периорбитальная область: Эта область технически сложна, поэтому для начинающих трансплантологов необходим консервативный подход. Следует позаботиться о том, чтобы не размещать слишком много жировых пакетов за один раз, а медленное выполнение операции с небольшим количеством введенного трансплантата имеет решающее значение. Первоначальная инфильтрация проходит глубоко по краю глазницы, затем следует еще один слой, расположенный непосредственно над ним.Чтобы избежать пальпируемых или заметных бугорков / шишек, держитесь поверхностно по отношению к тонкой коже глаза.

• Губы: жир вводится только на самый поверхностный уровень (сразу под слизистой оболочкой), чтобы избежать мышцы orbicularis oris, а также верхних и нижних губных артерий (ветвь лицевой артерии). Опять же, выбор канюли зависит от предпочтения инжектора; однако канюли меньшего размера (например, канюля Коулмана 22 размера) предпочтительнее вводить в губы.

• Щека: Размещение жира в скуловой, скуловой и подглазничной областях выше птотической щеки может воссоздать вид щеки, полной по центру.Часто требуются два разреза, в том числе один латеральнее средней носогубной складки, а другой — латеральнее скуловой дуги. Всегда отмечайте расположение подглазничного нерва примерно на 1 см ниже края глазницы по средней линии зрачка, чтобы избежать прямого повреждения нерва. Также рассмотрите возможность заполнения области перед ухом (боковой отсек щеки), чтобы лицо не выглядело слишком полным.

• Носогубная складка: Доступ к этой области осуществляется через боковой подбородок или около спайки.Трансплантация может быть как глубокой (надкостничной), так и поверхностной (подкожной), но должна оставаться медиальнее носогубной складки, чтобы избежать травмы лицевой артерии, а также во избежание углубления носогубной складки.

• Нижняя челюсть и подбородок: Пересадка жира в эту область может использоваться для устранения слабого подбородка, челюстей или плохой четкости линии подбородка. Чтобы получить доступ к этой области, разрезы можно делать перпендикулярно нижней челюсти, подподбородочной области и предчелюстной борозде. После этого жир помещается веером сбоку и снизу, стараясь не повредить лицевую артерию, пересекающую нижнюю челюсть, кпереди от массетера, в лицевой вырезе.

Осложнения

Несмотря на самые тщательные методы сбора, обработки и пересадки жира, существует несколько осложнений, связанных с пересадкой жира:

• Синяки, отеки и экхимозы являются наиболее частыми последствиями

• Чрезмерная коррекция из-за перенос избыточной жировой ткани

• Недокоррекция из-за переноса неадекватной жировой ткани или чрезмерной резорбции привитого жира

• Пиогенные гранулемы и целлюлит, вторичные к инфекции и / или длительному воспалению

• Волдыри

• Рубцы

• Скупление тканей, пальпируемые деформации, часто из-за слишком поверхностной инъекции

• Неровность контура

• Боль у донора, расположенного из-за недостаточной анестезии

• Деформация в донорской области из-за чрезмерной деформации и неправильной формы донорского участка из-за при заборе или нарушении зоны прилегания (ЗОА)

• Слепота из-за окклюзии глазной артерии

• Инсульт из-за окклюзии внутренней сонной артерии

• Жировая эмболия

Жировая эмболия потерю трансплантата и образование синяков можно свести к минимуму, поддерживая адекватную атравматическую технику, чтобы обеспечить повышенную жизнеспособность трансплантата и минимальное образование гематом.Холодный компресс считается полезным в первые три дня послеоперационного экхимоза, но слишком большое количество льда может привести к сужению сосудов и риску потери трансплантата. Следует избегать активной деятельности в течение двух-трех недель после процедуры [17].

Слепота — редкое осложнение трансплантации жира. Инъекция под высоким давлением в супратрохлеарную артерию приводит к тому, что жир достигает глазной артерии. После снятия давления жир эмболирует в антероградном направлении, и возможная окклюзия артерии сетчатки может вызвать слепоту.Слепота, вызванная пересадкой жира, может потребовать срочного вмешательства. Пациента следует немедленно доставить в больницу. Врач при первом обращении должен приложить усилия для снижения внутриглазного давления. Пациенту можно было дать 0,5% -ный тимолол в каплях, 325 мг аспирина и 500 мг ацетазоламида в ожидании перевода в больницу.

Жировая эмболия также может вызвать инсульт. У пациентов, перенесших трансплантацию жира, необходимо наблюдать признаки инсульта.

Отеки и синяки на лице — довольно частое явление после пересадки жира.Важно отличать его от целлюлита, который может проявляться лихорадкой, теплом, эритемой и болезненностью. Симптомы проходят самостоятельно, но часто продолжаются. Высокая васкуляризация лица вызывает отеки и синяки. Отек лечат с помощью лимфатического массажа лица, терапевтического ультразвука, объясняя пациенту длительный характер симптомов и предлагая утешение.

Клиническая значимость

Хотя лицо определяет личность человека, тем не менее, привлекательное лицо способствует самооценке, доверию, доступности и успеху.Аутологичная трансплантация жира для омоложения лица — мощный инструмент в арсенале пластических хирургов при создании молодого и привлекательного внешнего вида лица. В дополнение к эффекту увеличения объема и преимуществ для кожи, трансплантация аутологичного лицевого жира остается идеальным выбором наполнителя для омоложения лица благодаря своей долговечности, экономической эффективности, биосовместимости, профилю риска и степени удовлетворенности по сравнению с другими кожными наполнителями [18] [19]. ] [20]

Улучшение результатов группы здравоохранения

Процедуры включают оценку зон реципиента и донора, а также сбор, обработку и повторную инъекцию жира.Неправильное обращение на любом из этапов, указанных по этой ссылке, может повлиять на окончательный результат. Хирургия предъявляет определенные уникальные требования, такие как канюля, специфичная для исследуемой области, удаление неиспользованного жира и оборудование для сбора, обработки и переноса. Хирург должен сообщить об этих требованиях операционной бригаде до операции. Любые инструкции о необходимости в дополнительном персонале или опыте необходимо сообщать заранее. Медсестры и другой персонал команды должны иметь возможность эффективно общаться с пациентом, чтобы узнать об ожиданиях от операции и понимании пациентом результата и возможных осложнений.Омоложение лица часто является деликатным вопросом для пациента, поскольку оно связано с личностью человека. Любые неправильные представления и вопросы пациента должны быть решены заранее. [21]

Изображение пациента, если оно получено, следует обсудить с рентгенологом, чтобы лучше понять анатомию лица пациента. Такие сеансы радиоконференции особенно необходимы при оперировании пациента с удаленной травмой или патологией лица в анамнезе. В случае, когда пересадка жира является частью сложной операции, такой как реконструкция лица, может потребоваться сотрудничество с челюстно-лицевым хирургом, хирургом-ортопедом, хирургом-ортодонтом и интервенционными радиологами.Следует уделять внимание случаям сопутствующих заболеваний, так как они могут иметь непредвиденные последствия операции. Пациентам с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями может потребоваться консультация кардиолога, а в некоторых случаях — кардиолог-анестезиолог. [Уровень 5]

Вмешательство группы медсестер, Allied Health и межпрофессиональной группы

• Использование компрессионного белья пациента очень важно, поскольку повышенная подвижность жирового трансплантата может вызвать потерю трансплантата.

• Чрезвычайно важно убедиться, что пациент избегает глубокого массажа этой области, поскольку это может фактически изменить положение трансплантата.

• Область переноса жира нельзя обрабатывать горячим компрессом. Хотя холодный компресс разрешен, доказательств его пользы мало, и его не следует применять чрезмерно.

• Пациенту следует объяснить предупреждающие признаки таких осложнений, как слепота, жировая эмболия, инфекция и образование келоидов, чтобы можно было провести раннее вмешательство.

Рисунок

Наиболее часто используемые области лица для пересадки жира. Предоставлено Manisha A Jain, MBBS (используется с разрешения)

Рисунок

Наиболее частые места инъекций и направления для пересадки жира на лице.Красные точки обозначают места инъекции, а синие линии указывают направление введенного жира. Предоставлено Manisha A Jain, MBBS (используется с разрешения)

Ссылки

1.

Bohluli B., Bagheri SC, Consky EK. Жировая трансплантация как дополнение к процедурам омоложения лица. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2018 Март; 26 (1): 51-57. [PubMed: 29362071]

2.

Котофана С., Фратила А.А., Шенк Т.Л., Редка-Свобода В., Зилинский И., Павичич Т. Анатомия стареющего лица: обзор.Facial Plast Surg. 2016 июн; 32 (3): 253-60. [PubMed: 27248022]

3.

Coleman SR, Katzel EB. Пересадка жира для наполнения и регенерации лица. Clin Plast Surg. 2015 июл; 42 (3): 289-300, vii. [PubMed: 26116934]

4.

Рама JD. Прошлое, настоящее и будущее пересадки лицевого жира. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2018 Март; 26 (1): 1-6. [PubMed: 29362066]

5.

Rohrich RJ, Pessa J.E. Жировые компартменты лица: анатомия и клиническое значение для косметической хирургии.Plast Reconstr Surg. 2007 июн; 119 (7): 2219-2227. [PubMed: 17519724]

6.

Ramanadham SR, Rohrich RJ. Новое понимание конкретных анатомических целей у стареющего лица применительно к инъекционным препаратам: поверхностные и глубокие жировые отложения на лице — развивающаяся цель для увеличения лица в зависимости от места. Plast Reconstr Surg. 2015 ноя; 136 (5 доп.): 49С-55С. [PubMed: 26441111]

7.

Diepenbrock RM, Green JM. Аутологический перенос жира для челюстно-лицевой реконструкции.Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am. Март 2018; 26 (1): 59-68. [PubMed: 29362072]

8.

Rohrich RJ, Smith PD, Marcantonio DR, Kenkel JM. Зоны приверженности: роль в минимизации и предотвращении деформаций контура при липосакции. Plast Reconstr Surg. 2001 Май; 107 (6): 1562-9. [PubMed: 11335837]

9.

Simonacci F, Bertozzi N, Grieco MP, Grignaffini E, Raposio E. Процедура, применение и результаты трансплантации собственного жира. Энн Мед Сург (Лондон). 2017 Август; 20: 49-60.[Бесплатная статья PMC: PMC54

] [PubMed: 28702187]

10.

Egro FM, Coleman SR. Трансплантация лицевого жира: прошлое, настоящее и будущее. Clin Plast Surg. 2020 Янв; 47 (1): 1-6. [PubMed: 31739886]

11.

Шульц К.П., Рагурам А., Дэвис М.Дж., Абу-Гнаме А., Чамата Е., Рохрих Р.Дж. Жировая трансплантация для омоложения лица. Semin Plast Surg. 2020 февраль; 34 (1): 30-37. [Бесплатная статья PMC: PMC7023965] [PubMed: 32071577]

12.

Marten TJ, Elyassnia D. Трансплантация жира в омоложении лица.Clin Plast Surg. 2015 Апрель; 42 (2): 219-52. [PubMed: 25827566]

13.

Bagheri SC, Bohluli B, Consky EK. Современные методы пересадки жира. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2018 Март; 26 (1): 7-13. [PubMed: 29362074]

14.

Саркарат Ф., Кахали Р. Жировой трансплантат с факторами роста. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2018 Март; 26 (1): 33-39. [PubMed: 29362069]

15.

Хан HA, Keyhan SO. Жировая трансплантация в лицевых эстетических установках. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am.Март 2018; 26 (1): 15-23. [PubMed: 29362067]

16.

Рэджио Б.С., Асария Дж. СтатПирлз [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 14 февраля 2021 г. Филлерная ринопластика. [PubMed: 32119468]

17.

Кузалина А., Герреро А.В. Осложнения при пересадке жира. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am. Март 2018; 26 (1): 77-80. [PubMed: 29362075]

18.

Обаги С., Уиллис К. Аутологическое увеличение жира на лице. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am.Март 2018; 26 (1): 41-50. [PubMed: 29362070]

19.

Groen JW, Krastev TK, Hommes J, Wilschut JA, Ritt MJPF, van der Hulst RRJW. Аутологический перенос жира для омоложения лица: систематический обзор техники, эффективности и удовлетворенности. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2017 декабрь; 5 (12): e1606. [Бесплатная статья PMC: PMC5889440] [PubMed: 29632784]

20.

Крастев Т.К., Бойгельс Дж., Хоммес Дж., Пятковски А., Матийссен И., ван дер Хюльст Р. Эффективность и безопасность аутотрансфера в реконструктивной хирургии лица: Систематический обзор и метаанализ.JAMA Facial Plast Surg. 2018 Сентябрь 01; 20 (5): 351-360. [Бесплатная статья PMC: PMC5876814] [PubMed: 29596574]

21.

Коулман С.Р., Лам С., Коэн С.Р., Болули Б., Нахай Ф. Прививка жира: проблемы и дебаты. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am. Март 2018; 26 (1): 81-84. [PubMed: 29362076]

Сохраняющие связки лица | Журнал эстетической хирургии

Абстрактные

Удерживающие связки лица важны для понимания концепций старения и омоложения лица.Они расположены в постоянных анатомических местах, где они разделяют лицевые пространства и отсеки. Их поверхностные расширения образуют подкожные перегородки, разделяющие жировые отложения на лице. Их основное значение связано с их хирургическим освобождением для достижения желаемого эстетического результата. Кроме того, они играют дозорную роль в их анатомическом отношении к ветвям лицевого нерва. При выполнении эстетической хирургии лица пластические хирурги должны выбрать плоскость рассечения, освободить соответствующие связки в зависимости от желаемых эстетических целей и избежать повреждения нервов, используя связки в качестве анатомических ориентиров.Описания удерживающих связок в литературе различаются; из-за различных интерпретаций анатомии было предложено несколько классификаций, местоположений и систем номенклатуры. В этой статье мы рассмотрим и проясним анатомию удерживающих связок лица, включая щеку, нижнюю челюсть, височную и периорбитальную области.

Доскональное знание слоев, плоскостей и структур анатомии лица имеет решающее значение при выполнении эстетической хирургии. Удерживающие связки лица представляют собой дополнительное измерение этой анатомии и важны для понимания концепций старения и омоложения лица.После описания Митцем и Пейрони поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS) в 1976 г., ^-1 многочисленные исследования были сосредоточены на дальнейшем уточнении анатомии SMAS и ее использовании в качестве средства омоложения лица. ^2–11 Пластические хирурги, в том числе Bosse, Papillon и Furnas, логически осознали важность связок SMAS с лицевым скелетом и глубокой фасцией. ^3,12 Эти связки представляют собой согласованные анатомические структуры и поэтому присутствуют в предсказуемых местах.Основное значение имеет хирургическое освобождение этих связок для достижения желаемого эстетического результата. ^11–16 Кроме того, они являются полезными ориентирами из-за их тесной связи с ветвями лицевого нерва. ^{11,12,14,15,17–23} Значительные исследования, посвященные описанию удерживающих связок лица, расширили наши знания в этой области. Однако эти устойчивые удерживающие связки были неоднозначно названы разными исследователями из-за субъективной интерпретации.В результате связки были обнаружены и названы, а затем обнаружены заново и переименованы, что привело к некоторой путанице (Таблица 1). ^{11,12,14–16,18,24,25} Возможно, утомительное рассечение, необходимое для идентификации связок, также способствовало этим вариациям. Целью данной статьи является обзор и уточнение анатомии удерживающих связок лица, включая их различные описания, номенклатуру и клиническое значение в эстетической хирургии лица.

Таблица 1

Номенклатура лицевых связок в литературе ^a

22 связка (Knize) 906 24 ) кожная связка Furnas ¹² )

Орбитомалярная связка (Kikkawa et al., 25 )	Orbicularis удерживающая связка (Muzaffar et al. Knize 24 )	Боковое утолщение орбиты (Muzaffar et al 16 )
Зона адгезии (Knize 24 )	Верхняя височная перегородка (Moss et al)
Адгезия височных связок (Moss et al)
Orbicularis-temporal связка (Knize 24 )	Нижняя височная перегородка (Moss et al 18 )
Массетерная кожная связка (Стузин и др., 11 )
Pla тисма-ушная связка (Furnas 12 ) Платизма-ушная фасция (Mendelson 14,15 )	Околоушная кожная связка (Stuzin et al 11 )

-височная лига 24 )

25 )	Orbicularis удерживающая связка (Muzaffar et al 16 )
Поверхностное латеральное сухожилие кантального пальца (Knize 24 )	Латеральное утолщение орбиты (Muzaffar et al. адгезия (Knize 24 )	Верхняя височная перегородка (Moss et al)
Орбитальная связка (Knize 24 )	Спайка височной связки (Moss et al)
Нижняя височная перегородка (Moss et al 18 )
Передняя платизма-кожная связка (Fur nas 12 )	Массетерная кожная связка (Stuzin et al., 11 )
Платизма-ушная связка (Furnas 12 ) Platysma-ушная фасция (Mendelson 22 14,16 (Stuzin et al 11 )

Таблица 1

Номенклатура лицевых связок в литературе ^a

Орбитомалярная связка (Kikkawa et al 25 )	16 )
Поверхностное латеральное сухожилие кантального пальца (Knize 24 )	Боковое утолщение орбиты (Muzaffar et al 16 )
Зона спаечной зоны (Knize 24 22) 906 и др.)
Глазничная связка (Knize 24 )	Адгезия височной связки (Мосс и др.) 9062 5
Орбикулярно-височная связка (Knize 24 )	Нижняя височная перегородка (Moss et al 18 )
Передняя плоскостно-кожная связка (Furnas 12 22 et al. al 11 )
Платизма-ушная связка (Furnas 12 ) Платизма-ушная фасция (Mendelson 14,15 )	Околоушная кожная связка (Stuzin et al.
Орбитомалярная связка (Kikkawa et al 25 )	Orbicularis сохраняющая связка (Muzaffar et al 16 )
Поверхностное латеральное сухожилие кантального сустава (Knize 24 22 утолщение и др. 16 )
Зона адгезии (Knize 24 )	Верхняя височная перегородка (Moss et al) 906 25
Орбитальная связка (Knize 24 )	Спайки височной связки (Moss et al)
Орбикулярно-височная связка (Knize 24 )	Нижняя височная перегородка
Передняя платизма-кожная связка (Furnas 12 )	Массетерная кожная связка (Стузин и др., 11 )
Платизма-ушная связка (Плазматика-ушная связка (Мениделиальная мышечная связка 12 ) -900 , 15 )	Околоушная кожная связка (Стузин и др., 11 )

Определение и классификация

Удерживающие связки лица — это прочные и глубокие фиброзные прикрепления, которые берут начало от надкостницы или глубокой фасции лица и проходят перпендикулярно через слои лица и вставляются в дерму. ^11,12,14 Эти связки действуют как опорные точки, удерживая и стабилизируя кожу и поверхностную фасцию (SMAS) по отношению к подлежащей глубокой фасции и лицевому скелету в определенных анатомических местах (рис. 1). Фурнасу приписывают то, что он первым использовал эту терминологию удерживающих связок, когда он описал удерживающие связки щеки. ¹² Микроскопически каждая связка имеет древовидное распределение в виде надкостничного или глубокого фасциального утолщения, которое по мере приближения к SMAS разделяется на многочисленные ветви, которые прикрепляются к дерме, как описано Мендельсоном. ¹⁴ Эта разветвленная сеть волокон называется ретинакулярной кутисом, которая является частью более крупной сложной системы фиброзных перегородок в подкожном слое, описанной Gosain et al. ² как «фасциальный жировой слой» лица. Вероятно, что поверхностные расширения удерживающих связок в подкожный слой (ретинакулярный кутис) способствуют образованию перегородок, которые разделяют этот слой на жировые отсеки лица. ^26,27 Эта теория подтверждается тем фактом, что некоторые из этих подкожных границ перегородки перекрываются с расположением глубоко расположенных удерживающих связок.Вместе удерживающие связки и подкожно-фиброзные перегородки создают зоны слипания и разделяют лицо на поверхностный и глубокий отделы.

Рисунок 1

Анатомическое расположение удерживающих связок лица.

Рисунок 1

Анатомическое расположение удерживающих связок лица.

Stuzin et al. ^11,28 классифицировали удерживающие связки как (1) кожно-костные связки, отходящие от надкостницы, такие как скуловые и нижнечелюстные кожные связки, и (2) фасциально-кожные связки, которые сливаются между поверхностной и глубокой фасциями лицо, как с жевательными и околоушными кожными связками.Knize ²⁴ и Moss et al ¹⁸ считали, что истинная удерживающая связка представляет собой цилиндрическое расположение фиброзной ткани, которое удовлетворяет вышеупомянутым микроскопическим критериям и вставляется непосредственно в дерму. Примерами истинных удерживающих связок в соответствии с этим определением являются скуловые и жевательные удерживающие связки. Moss et al описали другие формы связочного прикрепления, в основном в височной и периорбитальной областях, в виде перегородок и спаек. Согласно Книзу и Моссу, перегородки и спайки не считаются настоящими удерживающими связками, поскольку они не прикрепляются непосредственно к дерме; вместо этого перегородки оказывают прямое влияние на SMAS и косвенное влияние на дерму через ретинакулярную кутису.Авторы предложили использовать более широкий термин — связки поверхностных тканей — для включения этих других форм прикрепления вместо обозначения всей группы как удерживающих связок. ¹⁸

Эта классификационная система (которая, опять же, включает связки, перегородки и спайки), хотя с морфологической и структурной точек зрения является правильной, не лишена недостатков. Орбитомно-малярная связка, также известная как удерживающая связка orbicularis, морфологически является перегородочной структурой, но ее следует рассматривать как настоящую связку в соответствии с классификацией Moss et al ¹⁸ , поскольку она прикрепляется непосредственно к дерме. ^25,29 Кожные скуловые связки, расположенные сзади вдоль скуловой дуги, имеют перегородочную форму, ^28,30 , в то время как передние над соединением дуги и тела скуловой дуги принимают более цилиндрическую форму. ^14,18 Несмотря на это, эти структуры по-прежнему считаются истинными удерживающими связками в классификации Moss et al. Mendelson et al. ¹⁷ указали, что ретинакулярная кутис не может быть видна в области скуловых кожных связок медиальнее большой скуловой мышцы, что означает, что прямое кожное прикрепление не было гистологически доказано; однако скуловые кожные связки считаются настоящими удерживающими связками.Наконец, латеральный жировой компартмент височно-щеки, описанный Рохричем и Пессой ²⁶ , имеет как верхнюю, так и нижнюю височные перегородки в качестве границ (Рисунок 2), что означает, что обе эти перегородки должны иметь поверхностное расширение, соединяющее поверхностную височную фасцию. к дерме (т. е. они должны соединяться непосредственно с дермой). Поэтому мы предпочитаем использовать термин , удерживающий связки лица , для описания всех вышеупомянутых связок лица.

Рисунок 2

Поверхностные жировые отложения на лице и их связь с удерживающими связками.

Рисунок 2

Поверхностные жировые отложения на лице и их связь с удерживающими связками.

Анатомия

Сохраняющие связки височной области

В литературе нет единого мнения о точном описании и номенклатуре удерживающих связок височной области. ^{18,24,31–33} Однако есть согласие относительно общего расположения этих связок. Knize ^24,32,33 описал зону адгезии (также называемую зоной фиксации) как зону шириной 6 мм, расположенную непосредственно медиальнее верхней височной линии сращения, где галеа и надкостница прикреплены к кости. На дистальном конце зоны сращения на надглазничном крае находится прочная связка, которую он назвал глазничной связкой. Он также описал узкую полосу слияния поверхностной и глубокой височных фасций, которую он назвал orbicularis-temporal связкой. ²⁴ Moss et al. ¹⁸ разделил связочные прикрепления височной области на перегородки, связочные спайки и области утолщения вокруг орбитального края, которые они назвали утолщениями периорбитальной перегородки. Они также разделили линию височного сращения и зону адгезии, описанную Книзом, на верхнюю перегородку (верхнюю височную перегородку) и каудальную адгезию (сращение височных связок) (рис. 3). Хотя височная связка, описанная Моссом и др., Является синонимом орбитальной связки Книза, каждая из них имела немного другое расположение.Височная связка, или сращение височной связки, описывалась как область спайки размером 15 × 20 мм, расположенная на 10 мм кефалинее от орбитального края, в то время как орбитальная связка описывалась как связка, расположенная на орбитальном крае. ^18,24 Moss et al описали височную связку как ключевую область для ее сообщения с 3 связками: верхней височной перегородкой сверху, нижней височной перегородкой латерально и надглазничным связочным соединением медиально (рис. 3). Нижняя височная перегородка по расположению примерно такая же, как и описанная Knize ^24,33 как кругово-височная связка (таблица 1).

Рисунок 3

Удерживающие связки височной области, как описано Knize ^24,32,33 и Moss et al. ¹⁸ Перекрытие цветовых кодов предполагает сходство в местоположении, несмотря на различную номенклатуру.

Рисунок 3

Удерживающие связки височной области, как описано Knize ^24,32,33 и Moss et al. ¹⁸ Перекрытие цветовых кодов предполагает сходство в местоположении, несмотря на различную номенклатуру.

Точно так же вопрос о наличии связок в области лба. Некоторые авторы считали, что лоб лишен названных связок и вместо этого стабилизирован надглазничными и надхлеарными нервно-сосудистыми пучками, которые действуют как удерживающие связки. ²⁴ Другие описали связочные прикрепления, такие как адгезия надглазничных связок и надолатеральные, надомедиальные и нижнемедиальные связки. ^18,34 Moss et al ¹⁸ считали надглазничную связочную адгезию той же областью, которую Knize ^24,32,33 описал как зону B лба (нижние 2 см лба), где самая глубокая слой глубокой галеи прилегает к надкостнице, и подъем надкостницы особенно затруднен.

Сохраняющие связки периорбитальной области

Удерживающая связка orbicularis, также известная в окулопластической литературе как орбитомно-малярная связка, является основной периорбитальной удерживающей связкой. Это кожно-костная связка, которая берет начало от надкостницы орбитального края, проходит через круговую мышцу глаза и вставляется в кожу соединения века и щеки (рис. 1). ^25,29 В 1963 году Hagriss ³⁵ описал фасциальное расширение, которое проходило от орбитального края к круговой мышце и коже.Kikkawa et al., ^{, 25,} , были первыми, кто описал эту связку анатомически и гистологически, и они назвали ее орбитомалярной связкой. Гистологический анализ показал, что связка «разветвлялась» пластинчатым образом, проходя через orbicularis oculi и SMAS к коже, подобно ретинакулярной кутису. ^25,36

Muzaffar et al. ¹⁶ детализировали анатомическое описание этой связки и переименовали ее в удерживающую связку orbicularis. Его характеристика этой удерживающей связки была концептуально аналогична описанию Kikkawa et al. ²⁵ ; они сказали, что связка представляет собой перегородочную структуру, отходящую от надкостницы сразу за нижним краем глазницы, в непосредственной близости от перегородки глазницы и прикрепляющуюся к глубокой поверхности orbicularis oculi мышцы.Связка плохо определена в медиальном отхождении orbicularis, где мышечные волокна плотно прилегают к надкостнице глазничного края до уровня медиального корнеосклерального лимба. Латеральнее этой точки мышца отделяется кпереди от надкостницы обода и прикрепляется к ней через удерживающую связку orbicularis, напоминающую перегородку. ¹⁶ В недавнем анатомическом исследовании, включавшем 48 полушарий, Wong et al. ²⁹ подтвердили наличие четко выраженной связки в этой медиальной прилегающей области orbicularis, которую они назвали связкой слезного желоба.Эта связка берет начало от надкостницы верхней челюсти, расположенной непосредственно ниже орбитального края, и разделяет начало глазной и глазничной частей медиальной orbicularis oculi мышцы. Он заканчивается у медиального корнеосклерального лимба, где становится продолжением удерживающей связки orbicularis. ²⁹ Удерживающая связка orbicularis затем удлиняется в передне-заднем направлении до максимальной длины от 10 до 20 мм ^16,29 , а затем укорачивается, пока не достигает латерального края глазницы, где заканчивается в области фиброзного утолщения, называемой латеральное утолщение глазницы. ^16,18 Важность области латерального утолщения глазницы, также известной как «поверхностное латеральное сухожилие кантального пальца», ³⁷ , заключается в том, что она косвенно соединяет удерживающую связку orbicularis с сухожилием бокового кантального сустава через глубокую фасцию orbicularis (septum orbitale ) и пластинка предплюсны, образующие единое анатомическое целое. ^16,37 Ghavami et al ³⁸ подтвердили кольцевой характер удерживающей связки orbicularis в исследовании трупа с использованием операционного микроскопа.Было отмечено, что связка присутствует над верхним краем глазницы в виде отдельной структуры, отдельной от перегородки глазницы. ^36,38 Wong et al. ²⁹ назвал эту верхнюю часть удерживающей связки orbicularis периорбитальной перегородкой верхней орбиты. ¹⁸

Удерживающие связки щеки и нижней челюсти

Furnas ¹² был первым, кто описал анатомию удерживающих связок щеки. Его описание включало скуловую, переднюю платизмо-кожную, нижнечелюстную и платизмо-ушную связки.Stuzin et al. ^11,28 уточнили наши знания о связках и переименовали кожно-платизматические связки в жевательные связки. Большая часть работы по определению анатомии скуловых и жевательных кожных связок, которую отстаивали Стузин, Мендельсон и другие, проводилась параллельно с их попытками описать хирургическую анатомию расширенной SMAS-подтяжки лица для коррекции носогубной складки. ^{11,13–15,28,39–41} Несмотря на различия в опубликованных описаниях, скуловые связки занимали предсказуемое анатомическое расположение, учитывая их связь с телом и дугой скуловой железы.С другой стороны, жевательные связки были менее предсказуемыми и различались по расположению, учитывая тот факт, что они представляют собой уплотнения глубокой фасции. ^{11,13,15,30,39}

Скуловые и жевательные связки

Кожные скуловые связки — это прочные волокна, которые берут начало на нижней границе скуловой дуги и проходят впереди до места соединения дуги и тела скуловой дуги. ^11,12,13,30 Эти связки могут иметь форму фиброзных перегородок, в основном в задней части дуги, и могут иметь цилиндрическую форму ближе к месту начала большой скуловой мышцы.Скуловые связки считаются настоящими связками из-за их прямого прикрепления к дерме. Это проявляется ямочкой на коже, которая возникает, когда хирург натягивает кожный конец рассеченной связки. ¹²

Mendelson et al. ^17,41,42 описали скуловые связки медиальнее соединения дуги и тела, расположенные вдоль начала мимических мышц лица (большая скуловая мышца, малая скуловая мышца и поднимающая верхнюю губу) . Эти связки слабее и часто могут быть повреждены тупым рассечением пальцев.Кожные жевательные связки отходят от жевательной фасции над жевательной мышцей. ^11,28 Их отношение к мышцам спорно. В то время как некоторые анатомические исследования показали, что связки отходят вдоль передней границы жевательной мышцы, ^11,28,39 другие показали, что они отходят на 1-2 см кзади от передней границы ¹⁴ и даже от средней части мышца. ¹³ Owsley ³⁹ описал жевательные связки как вертикальную перегородку, в то время как другие авторы, хотя они напрямую не обращались к морфологии или структуре, казалось, рассматривали их как отдельные связки. ^{11,13,14,17,28,30} Поскольку скуловые и жевательные связки часто описывались вместе, Мендельсон ^41,42 заявил, что они принимают перевернутую L-образную форму с горизонтальной конечностью, проходящей медиально через начало мышцы мимики и вертикальной конечности, образованные жевательными связками. Основная скуловая связка расположена под углом «L», как раз латеральнее большой скуловой мышцы. Стузин и др., ^{, 28,} , отличались тем, что они считали особенно крепкой скуловой связкой, которая, как они указали, расположена непосредственно медиальнее малой скуловой мышцы.Глядя на различные иллюстрации и учитывая скуловые связки вдоль арки, кажется, что и скуловые, и жевательные связки образуют, грубо говоря, Т-образную конфигурацию. Место соединения «Т» находится около начала большой скуловой мышцы, где обе скуловые связки (основная скуловая) и жевательные (верхние жевательные) более сильны (рис. 1).

В нескольких исследованиях предпринимались попытки измерить размеры и расположение скуловых связок по отношению к различным контрольным точкам. ^12,13,30,43 Однако не всегда было ясно, какая из скуловых связок представлена ​​этими измерениями. Furnas, ¹² , например, предоставил измерения для типичного пучка скуловых связок шириной 3 мм и толщиной 0,5 мм, расположенного на 4,5 см впереди козелка. Özdemir et al ¹³ измерили размеры «скуловой связки» от 1,8 до 3,4 см × 0,29–0,34 см у мужчин и от 1,6 до 3,0 см × 0,27–0,33 см у женщин и сказали, что они расположены 3.9–4,8 см кпереди от козелка. Alghoul et al ³⁰ предоставили измерения для главной скуловой связки, которую они определили как самую большую связку в непосредственной близости от начала большой скуловой мышцы, размером 1,45 × 0,27 см и расположенной в среднем на 4,49 см от точки отсчета. козелок. Они также подтвердили, что у мужчин связки больше, чем у женщин.

Нашивка МакГрегора

Термин Пластырь МакГрегора использовался в литературе для описания скуловых связок.Kaye ⁴⁴ назвала пластырь МакГрегора адгезивной областью над скуловым возвышением. Furnas ¹² использовал этот термин как синоним скуловых связок , как и другие авторы. ^{11,13,19,28,40} Stuzin et al. ²⁸ использовали этот термин для описания волокон, составляющих скуловую связку, проходящую через скуловую жировую подушечку, которую они также назвали «волокнистым участком МакГрегора». Owsley ⁴⁰ описал пластырь МакГрегора как плотные фасциальные перегородки, которые отходят от скуловой железы, проникают через поверхностную фасцию и вставляются в дерму.Позже в своей статье он упомянул 3 структуры — поперечную лицевую артерию, околоушный проток и скуловую ветвь лицевого нерва — которые проходят глубоко в околоушно-жевательную фасцию и проникают в нее в области кожных связок МакГрегора. Однако впоследствии он упомянул, что эти структуры располагаются поверхностно по отношению к щечной жировой подушке. Фурнас дословно процитировал доктора Мара МакГрегора в книге «Удерживающие связки щеки», сказав следующее о пластыре с именем автора: «Это область фиброзного прикрепления между передним краем околоушной фасции и дермой кожи. щеки.Он также добавил: «При выполнении процедуры подтяжки лица, если нет необходимости продлевать подрыв за пределы этого участка, безопаснее остановиться, прежде чем разрезать», и «Если для получения хорошей драпировки кожи необходимо разрезать через фиброзное прикрепление вы должны знать, что вы перережете кровеносный сосуд, который следует прижечь со стороны кожи и со стороны околоушной фасции ». ¹² Кровеносный сосуд, о котором говорил МакГрегор, скорее всего, является перфоратором поперечной лицевой артерии, который многие хирурги используют в качестве клинического ориентира для идентификации этого пластыря.Затем МакГрегор добавил: «Как только вы прорежете этот патч, вы потеряете защиту околоушной фасции на глубокой стороне, и вы увидите рыхлый жир с ветвями лицевого нерва, смотрящими на вас, надеюсь, неповрежденными… проходящими через рыхлый жир. , немного глубже и немного каудально, находится околоушный проток … как было сказано выше, в течение многих лет я подчеркивал, что этот пластырь является предупреждающим знаком, требующим от хирурга знать о предстоящей дороге ». ¹² Описание «рыхлый жир с ветвями лицевого нерва» похоже на щечную жировую подушку, которая расположена впереди и ниже скуловых кожных связок.Щечная жировая подушечка более анатомически связана с жевательными кожными связками, которые охраняют ее переднюю границу. Поэтому из описания пластыря, носящего его имя, неясно, описывал ли он скуловые кожные связки или более низко расположенные связки, такие как верхние жевательные или жевательные. Следует отметить, что когда МакГрегор описал этот «пластырь», ни одна из удерживающих связок лица не была обнаружена или названа. Кроме того, нечасто встречается «заплатка» удерживающих связок щеки.На основании этих фактов мы рекомендуем, чтобы термин пластырь МакГрегора , кроме имеющего историческое значение, не имел места в современной анатомической терминологии удерживающих связок лица.

Платизма ушной связки / фасции

Фурнаш описал платизмо-ушную связку как отходящую от околоушной фасции и прикрепляющую заднюю границу платизмы к передней нижней части преаурикулярной кожи (рис. 1).Согласно классификации Stuzin et al., ^11,28 эта связка считается кожной связкой околоушной железы. Это первая связка, которая встречается во время процедуры подтяжки лица. Другие кожные связки околоушной железы возникают из околоушной фасции над околоушной железой и различаются по размеру, плотности и конфигурации в зависимости от размера и протяженности околоушной железы. ⁴⁵ Mendelson ⁴⁶ расширил описание платизмы-ушной связки, включив в нее область сращения над околоушной железой, простирающуюся непосредственно перед ушным хрящом на 25–30 мм.Он назвал эту область платизмой предсердной фасцией.

Нижнечелюстная связка

Нижнечелюстная связка — это кожно-костная связка, которая выходит из передней трети нижней челюсти и вставляется непосредственно в дерму. ^11–13 Его волокна проникают в нижнюю часть мышцы-депрессора anguli oris. ⁴⁷ Furnas ¹² описал 2 ряда линейных рядов параллельных волокон на расстоянии 2–3 мм друг от друга, расположенных на расстоянии 1 см от нижнего края нижней челюсти.Özdemir et al. ¹³ подтвердили наличие 2 отдельных фиброзных прикреплений и подтвердили гистологически связь между надкостницей и вышележащей кожей. Langevin et al. ^{, 47,} сообщили о размерах нижнечелюстных связок: 2 см по горизонтали и 1,2 см по вертикали, расположенных на 4,5 см кпереди от угла нижней челюсти. Reece et al., ^{, 48,} , идентифицировали другую костно-кожную связочную структуру, которая проходит как заднее продолжение нижнечелюстной связки, берущее начало на 1 см выше границы нижней челюсти.Они назвали эту структуру перегородкой нижней челюсти. Эта перегородка идет от нижнечелюстной связки кпереди и резко заканчивается сзади у другой вертикальной перегородки, которая формирует переднюю границу латерального компартмента височно-щечного жира (Рис. 1).

Лицевые отделения

Как указывалось ранее, удерживающие связки лица присутствуют в определенных местах над лицевым скелетом для стабилизации плоскостей мягких тканей. Они проходят через все концентрические слои и связывают их вместе в неподвижных неподвижных точках.Области между связками — это пространства и отсеки, в которых происходят движения лица. ^17,18,49,50 Отвод связок в ретинакулярный кутис в подкожном слое соединяет поверхностную фасцию (SMAS или ее эквивалент) с дермой и позволяет этим слоям двигаться как единое целое во время выражения лица. ^2,14 Поскольку связки делят плоскость sub-SMAS на глубокие лицевые компартменты, ретинакулярная кутис с их фиброзными перегородками разделяет плоскость pre-SMAS, которая является подкожным слоем, на жировые компартменты.

Знание глубоких пространств и отделов лица важно во время омоложения лица, поскольку они влияют на тип и уровень выполняемой диссекции. Рассечение через пространство в плоскости sub-SMAS может выполняться тупым способом, в то время как рассечение через границы пространства (удерживающие связки) требует резкого рассечения. Кроме того, уровень и сложность вскрытия может различаться в зависимости от отделения; например, плоскость рассечения часто переходит от плоскости sub-SMAS во височном отделе к субнадкостничной плоскости во лбу.Эти 2 отдела разделены зоной спайки, согласно описанию Knize, ^24,32 , или верхней височной перегородкой и височной связкой, согласно Moss et al. ¹⁸ Точно так же верхняя височная перегородка и нижняя височная перегородка делят височное пространство на 2 отсека: верхний и нижний височные отсеки. Верхний височный отсек ограничен сверху верхней височной перегородкой и снизу нижней височной перегородкой. Через этот отсек не проходят никакие важные структуры, и рассечение может происходить прямо через рыхлую ареолярную ткань.С другой стороны, нижний височный отсек ограничен сверху нижней височной перегородкой и снизу кожными скуловыми связками, лежащими над скуловой дугой, и содержит важные анатомические структуры, такие как височные ветви лицевого нерва, сигнальные сосуды и т. Д. и ветви скулово-височного нерва. ¹⁸ При входе в нижний височный отсек следует выполнить осторожное рассечение, чтобы защитить эти «подверженные риску» структуры.

Удерживающие связки orbicularis образуют верхнюю и нижнюю границы глазничных отделов верхнего и нижнего века соответственно — также называемого пресептальным пространством. ^16,17,26 Круговая связка нижнего века, удерживающая связку нижнего века, также образует верхнюю границу презигоматического пространства, в то время как нижняя граница образована медиальными скуловыми кожными связками. ^17,51 С другой стороны, боковые скуловые кожные связки над скуловой дугой отделяют височное пространство от бокового отдела щеки. Кожные жевательные связки отделяют латеральный отсек щеки и пространство премластера над нижней жевательной частью от жевательного пространства, содержащего щечную жировую подушку. ^49,50 Точно так же расположение удерживающих связок перекрывается с некоторыми границами поверхностных жировых отложений лица, описанными Rohrich и Pessa. ^26,27 Удерживающая связка orbicularis образует верхнюю границу носогубного и медиального жировых отделов. Эти 2 отдела объединяются, образуя жировую подушку скуловой кости, важную структуру при старении средней зоны лица. ⁵² Поднятие и изменение положения жировой подушечки скуловой кости было описано для улучшения эстетики средней зоны лица. ^40,53,54 Скуловые связки перекрываются более поверхностной верхней щечной перегородкой, отделяя латеральный орбитальный отсек от среднего жирового отсека. Кожные жевательные связки перекрываются перегородкой, разделяя средний и медиальный жировые отсеки. Височная часть латерального компартмента височно-щечного жира ограничена сверху верхней височной перегородкой и внизу нижней височной перегородкой, в то время как латеральный орбитальный компартмент зажат между нижней височной перегородкой вверху и верхней щечной перегородкой внизу.Платизма-ушная связка соответствует плоскости между латеральным височным отделом щеки и заурикулярным жировым отделом. ^26,27 Наконец, нижнечелюстная связка образует переднюю границу жирового компартмента нижней челюсти, в то время как нижнечелюстная перегородка отделяет жировые компартменты верхней и нижней челюсти сверху от поднижнечелюстного жирового компартмента нижней челюсти снизу ⁴⁸ (Рисунок 2) .

Отношение удерживающих связок к нервным ветвям

Одним из наиболее интересных аспектов анатомии удерживающих связок лица является их пространственное отношение к ветвям лицевого нерва (рис. 4).* Поскольку связки могут использоваться в качестве ориентиров для навигации по лицевому нерву и чувствительным ветвям, знание этой взаимосвязи имеет решающее значение для безопасного освобождения связок и избежания повреждения нерва. Нижняя височная перегородка является ориентиром для височных ветвей лицевого нерва, которые проходят только медиально и параллельно. ^18,24 Эти ветви проходят в непосредственной близости от нижней поверхности поверхностной височной фасции и поднимаются вместе с лоскутом. ^18–23 Приближение к нижней височной перегородке и ее освобождение должно быть предупреждающим знаком для хирурга, чтобы он замедлился и провел тщательное рассечение, стараясь «оставаться внизу» на глубокой височной фасции.

Рисунок 4

Отношение удерживающих связок лица к ветвям лицевого нерва.

Рисунок 4

Отношение удерживающих связок лица к ветвям лицевого нерва.

Орбитомно-малярная связка тесно связана с ветвями скулово-лицевого нерва, расположенными чуть ниже латеральной стороны связки. Однако эти ветви могут быть скомпрометированы без каких-либо последствий. ⁵⁵ Скуловые удерживающие связки являются ориентирами для ветвей скуловых лицевых нервов. ^{11–15,28,30} Furnas ¹² был первым, кто показал, что скуловая ветвь проходит в глубокой плоскости чуть ниже скуловой связки. Другие авторы считали зону, расположенную непосредственно ниже скуловой связки, опасной зоной из-за близости ветвей скулового нерва. ^11,14,15,28 Недавнее исследование показало, что основная скуловая и верхняя удерживающие связки жевательных мышц, расположенные в среднем на расстоянии 11 мм друг от друга, создают проход, по которому верхний скуловой нерв проходит в глубокой плоскости, 4 мм. глубоко в глубокую фасцию.Нижний скуловой нерв проходит чуть ниже или проникает в верхнюю жевательную связку на более поверхностном уровне, на глубине 1 мм до глубокой фасции, и проникает в глубокую фасцию чуть дистальнее связки. ³⁰ Авторы этого исследования пришли к выводу, что область (приблизительно 1 см) непосредственно ниже основной скуловой связки относительно безопасна, за исключением 5–9% случаев, когда верхний скуловой нерв отдает более поверхностную ветвь. который проходит поверхностно к большой скуловой мышце. ^28,30 Еще одно важное наблюдение: ветви лицевого нерва часто проникают через связки. Сообщалось, что эта частота составляет 27% для скуловых связок и 66% для жевательных связок. ^19,30

Жевательные связки являются важными ориентирами для ветвей щечного лицевого нерва. Эти связки защищают нервы, которые проникают в глубокую фасцию и становятся поверхностными поверх щечной жировой подушечки, чуть дистальнее жевательных связок. ^14,15 Другими словами, освобождение жевательных удерживающих связок в суб-SMAS плоскости может вызвать грыжу и обнажение щечной жировой подушечки, при этом щеки лицевых ветвей лежат поверхностно.Langevin et al. ^{, 47,} описали взаимосвязь краевого нижнечелюстного нерва и нижнечелюстных связок. Было обнаружено, что в 20 полушариях нерв проходит сразу кзади от нижнечелюстной связки. Наконец, большой ушной нерв анатомически связан с подкожным расширением платизмы и ушной связки. Это расширение перегородки отделяет латеральный компартмент височно-щечного жира от постаурикулярного компартмента, и большой ушной нерв проходит через эту перегородку. ^26,27

Клиническая значимость

Сохранение связок и старение лица

Старение лица является результатом сочетания опускания мягких тканей и объемной дефляции. ^{10,11,15,25,56,57} Считается, что потеря эластичности ткани в сочетании с повторяющимся движением из-за сокращения мышц и силы тяжести вызывает опускание ткани. ²⁵ Роль удерживающих связок в этом процессе четко не определена.Некоторые авторы считают, что слабость удерживающих связок приводит к ослаблению и опусканию поддерживаемых ими мягких тканей. ^{11,13,28,34,40,48} Другая школа мысли предполагает, что связки остаются относительно прочными, в то время как неподдерживаемая ткань между ними (в пространствах и компартментах) со временем опускается. Это явление отвечает за «стигматы» старения лица, проявляющиеся в виде выпуклостей и бороздок. ^49,50,58 Расположение удерживающих связок — это то место, где видны эти канавки.Возможно, одним из наиболее заметных признаков старения является носо-югальная бороздка и ее латеральное расширение, пальпебромалярная борозда. Эти бороздки соответствуют расположению связки слезной канавки и удерживающей связки круговой мышцы, соответственно, и отмечают место соединения века и щеки. ^{17,18,36,38,51}

По мере того, как глазничная перегородка с возрастом сужается, периорбитальный жир выпирает спереди против перегородки и снизу против удерживающей связки orbicularis. Формирование этой выпуклости в сочетании с объемным сдувом в верхней части щеки приводит к усилению и заметности удерживающей связки orbicularis на стыке века и щеки. ^16,29 Kikkawa et al. ²⁵ предположили, что орбитомно-малярная связка, или orbicularis, удерживающая связку, с возрастом расширяется и растягивается, что теоретически может привести к опусканию соединения век и щеки. ^59,60 Это, однако, противоречит выводам Ламброса ^56,57 о том, что соединение веко-щека удивительно стабильно во времени. V-образная форма связки обусловлена ​​неоднородной длиной (расстояние от края глазницы до прикрепления мышцы), что позволяет самой длинной части на вершине буквы «V» растягиваться больше. ^16,29,36,51 Точно так же медиальная конечность скуловых кожных связок, описанная Mendelson et al., Способствует формированию бороздки на средней щеке через кожные надстройки. ^17,49,58 Презигоматическое пространство ограничено сверху круговой удерживающей связкой, а снизу — медиальной конечностью скуловых связок. Выпуклость и птоз этого пространства с возрастом образуют скуловые сумки и фестоны. ¹⁷

Еще одним классическим признаком старения лица является образование челюстей, образованных опусканием премашетерного пространства, которое перекрывает нижнюю часть жевательной мышцы. ^15,49,50 Согласно Reece et al., ⁴⁸ жировые компартменты верхней и нижней челюсти опускаются вниз, вторично по отношению к ослаблению перегородки нижней челюсти. В любом случае по мере формирования челюсти ее переднее расширение ограничивается нижнечелюстной связкой. Желобок, образующийся перед челюстью, соответствует нижнечелюстной связке. Еще одним уникальным аспектом нижнечелюстной связки является то, что ее подкожное расширение (ретинакулярная кутис) может вызывать вдавливание кожи с возрастом. Неспособность распознать и исправить эту деформацию путем подкожного высвобождения может привести к неудовлетворенности пациента после операции по подтяжке лица (рис. 5).

Рисунок 5

Стигматы старения лица, поскольку они связаны с сохранением связок лица в виде бороздок.

Рисунок 5

Стигматы старения лица, поскольку они связаны с сохранением связок лица в виде бороздок.

Концепции освобождения и пересмотра

Любая процедура омоложения лица, которая подрывает поверхностный фасциальный лоскут (SMAS, поверхностная височная фасция или платизма), потребует освобождения удерживающих связок, чтобы обеспечить неограниченную мобилизацию и повторную окраску лоскута.Разделение связок в плоскости sub-SMAS устранит сдерживающее действие связки на лоскут. Освободив привязанную часть SMAS, хирург может произвести изменение в области, удаленной от этой привязанной точки. Представьте, что точка A — это область, в которой лоскут был поднят и где в конечном итоге будет приложена тянущая сила, чтобы изменить лоскут, а точка B — это птотическая область на лице, которую необходимо поднять (рис. 6). Если связывающая связка между ними не разжата, необходимо будет приложить чрезмерную силу к точке A, чтобы вызвать некоторые изменения в точке B.Это чрезмерное натяжение может повредить лоскут и привести к неестественно тугому результату. Если подъем лоскута не выполняется и вместо этого планируется складывание, знание местоположения удерживающей связки поможет в тщательном выборе областей складок для достижения максимальных результатов.

Рисунок 6

Концепции освобождения удерживающих связок и восстановления кожи и поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS). Точка А — это место, где начинается рассечение, а точка В — это область лица, которую необходимо поднять или подтянуть.A ‘и B’ — это местоположения точек A и B, соответственно, после вытягивания кожи или лоскута SMAS. I, подкожная подтяжка лица; II, подтяжка лица SMAS; III, глубокая плоскостная и композитная подтяжка лица; и IV, складки SMAS.

Рисунок 6

Концепции освобождения удерживающих связок и восстановления кожи и поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS). Точка А — это место, где начинается рассечение, а точка В — это область лица, которую необходимо поднять или подтянуть. A ‘и B’ — это местоположения точек A и B, соответственно, после вытягивания кожи или лоскута SMAS.I, подкожная подтяжка лица; II, подтяжка лица SMAS; III, глубокая плоскостная и композитная подтяжка лица; и IV, складки SMAS.

Удерживающие связки можно разделить на разные уровни в зависимости от плоскости рассечения. В подкожной плоскости хирург столкнется с многочисленными фиброзными перегородками, которые необходимо резко разделить. В плоскости sub-SMAS встречается главный ствол связки, который также должен быть резко разделен, обращая особое внимание на расположение ветвей лицевого нерва.В височной области, оставаясь на глубокой височной фасции при разделении связок (нижняя височная перегородка или круговидно-височная связка), будут защищены лобные ветви лицевого нерва. Напротив, скуловые и жевательные связки на щеке должны быть разделены как можно ближе к SMAS, подальше от глубокой фасции, чтобы не повредить скуловую и щечную ветви. В поднадкостничной плоскости связку следует приподнять вместе с надкостницей тупым рассечением.

При применении этой концепции к бровлифтингу точка A — это место разреза, а точка B — это бровь. Поверхностная височная фасция скользит по глубокой височной фасции, вызывая птоз надбровных дуг. ^24,32 При выполнении подтяжки бровей композитный лоскут поднимается в поднадкостничной и подгалеальной плоскостях, медиальнее и латеральнее височной линии сращения, соответственно. Чтобы добиться адекватной мобилизации боковой надбровной дуги, необходимо разделить промежуточные связки. ^{18,24,32–34} Помимо связок, освобождение надкостницы следует выполнять как можно ближе к краю глазницы, чтобы избежать непреднамеренной травмы ветвей лобного лицевого нерва.

Аналогичным образом, в случае удерживающей связки orbicularis, точка A — это область подбровного или конъюнктивального разреза нижнего века, а точка B — это область ниже соединения века и щеки. Разделение связки облегчит высвобождение и восстановление круговой мышцы глаза при косметической блефаропластике. ^61,62 Он также обеспечивает доступ через нижнее веко для подтяжки средней зоны лица ^63–65 и рекрутирования кожи щеки для реконструкции нижнего века. Еще одно важное клиническое применение освобождения орбитомно-малярной связки — лечение деформации слезной впадины и сглаживание соединения век и щеки с транспозицией жира в анатомической области связки ^66–71 или установкой имплантатов обода глазницы. ^72,73 Другие сообщения о клиническом применении удерживающей связки круговой мышцы включают ее подвеску для лифтинга средней зоны лица ⁵⁹ и восстановления эктропиона. ⁷⁴

В процедурах подтяжки лица применяются одни и те же концепции, независимо от техники. При подкожной подтяжке лица с или без складки SMAS связки разделяются в подкожной плоскости, в то время как при глубокой подтяжке лица и комбинированной подтяжке лица связки разделяются в плоскости sub-SMAS. ⁷⁵ Околоушные кожные связки или платизма-ушная фасция будут впервые обнаружены, если диссекция суб-SMAS начинается в преаурикулярной области. Если рассматривать преаурикулярную область как точку А, то кажется логичным, что высвобождение платизмы-ушной фасции улучшило бы челюсть в большей степени.Однако некоторые хирурги не рекомендуют освобождать эту прилегающую область платизмы и ушной фасции, вместо этого начинают рассечение сверху и спереди, полностью обходя его. ^14,15 Если диссекция суб-SMAS не выполняется, то складывание подвижного SMAS впереди этих связок может быть столь же эффективным. ⁷⁶

Чтобы мобилизовать лоскут SMAS в верхнем латеральном векторе, хирург должен разделить скуловые удерживающие связки вдоль нижнего края дуги.Однако подъем средней части лица из преаурикулярного разреза потребует освобождения основных скуловых и верхних жевательных кожных связок. ^† Освобождение нижних жевательных связок обычно не требуется и часто приводит к грыже щечной жировой подушечки с вышележащими ветвями щечного нерва. Освобождение удерживающей связки нижней челюсти в суб-SMAS плоскости не является необходимым и может быть опасным, поскольку она расположена дистальнее или кпереди от точки B (в данном случае челюсти) и имеет тесную связь с краевым нижнечелюстным нервом.Мы предполагаем, что у некоторых пациентов кожное расширение нижнечелюстной связки вызывает видимое углубление на каудальном продолжении линии марионетки. Разделение связки в подкожной плоскости на уровне ретинакулярного кутиса может улучшить эстетический вид этой области (рис. 7). Следует отметить, что форма, плотность и распределение удерживающих связок щеки могут различаться на разных лицах, и у каждого человека может быть уникальная топография связок.Несмотря на эту вариабельность, существует несколько более постоянных и предсказуемых анатомических мест и взаимосвязей, таких как большая скуловая мышца, основная скуловая и верхняя жевательные связки и их связь с ветвями скулового нерва. ³⁰ Эту анатомическую изменчивость следует учитывать при выполнении суб-SMAS диссекции.

Рисунок 7

(A) Эта 54-летняя женщина обратилась с жалобой на выдающуюся кожную связку нижней челюсти и перенесла операцию по подтяжке лица (складки поверхностной мышечно-апоневротической системы), а также верхнюю и нижнюю блефаропластику.Шлифовка кожи не проводилась. Обратите внимание на круговую вмятину, образовавшуюся в результате подкожного расширения нижнечелюстной связки. (B) Этому же пациенту сделали подтяжку лица, и он был недоволен областью каудальнее линии марионетки. Ей была сделана ревизионная операция, и подкожный подрыв был расширен, чтобы освободить нижнечелюстную связку. Затем кожа была перерисована, и окончательный результат был показан на этой фотографии через 6 месяцев после операции.

Рис. 7

(A) Эта 54-летняя женщина обратилась с жалобой на выдающуюся кожную связку нижней челюсти и перенесла операцию по подтяжке лица (складки поверхностной мышечно-апоневротической системы), а также верхнюю и нижнюю блефаропластику.Шлифовка кожи не проводилась. Обратите внимание на круговую вмятину, образовавшуюся в результате подкожного расширения нижнечелюстной связки. (B) Этому же пациенту сделали подтяжку лица, и он был недоволен областью каудальнее линии марионетки. Ей была сделана ревизионная операция, и подкожный подрыв был расширен, чтобы освободить нижнечелюстную связку. Затем кожа была перерисована, и окончательный результат был показан на этой фотографии через 6 месяцев после операции.

Выводы

Удерживающие связки лица — важные ориентиры, занимающие предсказуемые анатомические местоположения.При выполнении эстетической хирургии лица пластические хирурги должны выбрать плоскость рассечения, освободить соответствующие связки в зависимости от желаемых эстетических целей и избежать повреждения нервов, используя связки в качестве анатомических ориентиров. Уточнение анатомических определений лицевых удерживающих связок и знание их местоположения, функции и близости к SMAS и лицевым нервам должно повысить безопасность и эффективность лицевой эстетической хирургии. Анатомы должны знать, уважать и принимать во внимание анатомические описания удерживающих связок лица, чтобы избежать путаницы в сложных анатомических структурах лица.

Раскрытие информации

Д-р Мохаммед Алгул заявил об отсутствии потенциальных конфликтов интересов в отношении исследования, авторства и публикации этой статьи. Д-р Марк Коднер — оплачиваемый консультант Mentor Corp (Санта-Барбара, Калифорния) и Syneron Corp (Ирвин, Калифорния) и получает гонорары за книги, изданные Quality Medical Publishing (Сент-Луис, Миссури) и Elsevier (Нью-Йорк, Нью-Йорк).

Финансирование

Авторы не получили финансовой поддержки за исследование, авторство и публикацию этой статьи.

Список литературы

1.

.

Поверхностная мышечно-апоневротическая система (SMAS) околоушной и щечной области

.

Plast Reconstr Surg.

1976

;

58

:

80

—

88

.2.

и другие. .

Хирургическая анатомия SMAS: повторное исследование

.

Plast Reconstr Surg.

1993

;

92

:

1254

—

1265

. 3.

.

Хирургическая анатомия SMAS в малярной области

. В:

Труды IX Международного конгресса пластической и реконструктивной хирургии

.

Нью-Йорк, Нью-Йорк

:

McGraw-Hill

;

1987

:

348

—

349

. 4.

.

Околоушная фасция и подтяжка лица: критическая оценка концепции SMAS

.

Plast Reconstr Surg.

1984

;

74

:

42

—

51

. 5.

.

Поверхностные фасциллы и мышечные слои лица и шеи: гистологическое исследование

.

Aesthetic Plast Surg.

1987

;

11

:

171

—

176

.6.

и другие. .

Подмышечная апоневротическая система (SMAS): гистологическая и сравнительная анатомическая оценка

.

Plast Reconstr Surg.

1990

;

86

:

690

—

696

.7.

.

Поверхностная мышечно-апоневротическая система верхней губы: анатомическое исследование на трупах

.

Plast Reconstr Surg.

1985

;

75

:

488

—

494

.8.

.

Роль поверхностной мышечно-апоневротической системы в подтяжке лица

.

Ann Plast Surg.

1986

;

16

:

279

—

286

.9.

.

Поверхностная мышечно-апоневротическая система-платизма: постоянное исследование

.

Ann Plast Surg.

1991

;

26

:

203

.10.

.

Носогубная складка: повторная анатомическая и гистологическая оценка

.

Plast Reconstr Surg.

1994

;

93

(

1

):

60

—

69

. 11.

.

Взаимосвязь поверхностной и глубокой фасций лица: актуальность для ритидэктомии и старения

.

Plast Reconstr Surg.

1992

;

89

:

441

—

451

.12.

.

Удерживающие связки щеки

.

Plast Reconstr Surg.

1989

;

83

:

11

—

16

. 13.

и другие. .

Анатомико-гистологическое исследование удерживающих связок лица и использование в подтяжке лица: коррекция удерживающих связок и складка SMAS

.

Plast Reconstr Surg.

2002

;

110

:

1134

—

1149

. 14.

.

Расширенная диссекция sub-SMAS и поднятие щеки

.

Clin Plast Surg.

1995

;

22

:

325

—

339

. 15.

.

Коррекция носогубной складки: расширенная SMAS-диссекция с периостальной фиксацией

.

Plast Reconstr Surg.

1992

;

89

:

822

—

835

. 16.

.

Хирургическая анатомия связок нижнего века и бокового угла глазной щели

.

Plast Reconstr Surg.

2002

;

110

(

3

):

873

—

884

. 17.

.

Хирургическая анатомия средней щеки и скуловых бугорков

.

Plast Reconstr Surg.

2002

;

110

:

885

—

911

. 18.

.

Хирургическая анатомия связок в виске и периорбитальной области

.

Пласт Реконстр Сург

.

2000

;

105

:

1475

—

1498

. 19.

.

Хирургическая анатомия лицевого нерва

.

Clin Plast Surg.

1995

;

22

:

241

—

251

.20.

.

Безопасное перемещение по лицевому нерву в трех измерениях

.

Clin Plast Surg.

2008

;

35

:

469

—

477

. 21.

и другие. .

Анатомия лобной ветви лицевого нерва: значение височной жировой подушечки

.

Plast Reconstr Surg.

1989

;

83

:

265

—

271

. 22.

и другие. .

Лобная ветвь лицевого нерва через скуловую дугу: анатомическая значимость техники High-SMAS

.

Plast Reconstr Surg.

2010

;

125

:

1221

—

1229

. 23.

.

Очерки лицевого нерва, часть I: микроанатомия

.

Plast Reconstr Surg.

2010

;

125

:

879

—

902

. 24.

.

Анатомические концепции для процедур подтяжки бровей

.

Plast Reconstr Surg.

2009

;

124

(

6

):

2118

—

2126

.25.

.

Связь поверхностной мышечно-апоневротической системы с орбитой и характеристика орбитомно-малярной связки

.

Ophthal Plast Reconstr Surg.

1996

;

12

:

77

—

88

. 26.

.

Жировые компартменты лица: анатомия и клиническое значение для косметической хирургии

.

Plast Reconstr Surg.

2007

;

119

(

7

):

2219

—

2227

. 27.

.

Удерживающая система лица: гистологическая оценка перегородок отделов подкожно-жировой клетчатки

.

Plast Reconstr Surg.

2008

;

121

(

5

):

1804

—

1809

. 28.

и другие. .

Расширенная диссекция SMAS как метод омоложения средней зоны лица

.

Clin Plast Surg.

1995

;

22

:

295

—

311

. 29.

.

Связка слезной канавки: анатомическая основа деформации слезной канавки

.

Plast Reconstr Surg.

2012

;

129

(

6

):

1392

—

1402

.30.

.

Связь скулового лицевого нерва с удерживающими связками лица: зона опасности subSMAS

.

Plast Reconstr Surg.

2013

;

131

(

2

):

245e

—

252e

. 31.

.

Galea aponeurotica и височная фасция

. В: , изд.

Лоб и височная ямка: анатомия и техника

.

Филадельфия, Пенсильвания

:

Липпинкотт Уильямс и Уилкинс

;

2001

:

45

. 32.

.

Анатомическое исследование механизма птоза бровей

.

Plast Reconstr Surg.

1996

;

97

(

7

):

1321

—

1333

. 33.

.

Важность удерживающих связок лба для выборочного изменения формы бровей и омоложения лба

.

Plast Reconstr Surg.

2007

;

119

(

3

):

1119

—

1120

. 34.

.

Важность удерживающих связок лба для выборочного изменения формы бровей и омоложения лба

.

Plast Reconstr Surg.

1996

;

117

(

1

):

95

—

104

.35.

.

Хирургическая анатомия век

.

Trans Pac Coast Otolaryngol Ophthalmol Soc.

1963

;

44

:

193

,36.

.

Хирургическая анатомия удерживающих связок периорбитальной области

.

J Craniofac Surg.

2008

;

19

(

3

):

800

—

804

0,37.

.

Поверхностное латеральное сухожилие кантопексии: анатомическое исследование и клиническое применение при боковой кантопексии

.

Plast Reconstr Surg.

2002

;

109

(

3

):

1149

—

1163

0,38.

.

Orbicularis, удерживающая связка медиальной орбиты: замыкающая окружность

.

Plast Reconstr Surg.

2008

;

121

(

3

):

994

—

1001

. 39.

.

Подтяжка лица платизмы поверхностной мышечно-апоневротической системы

. В: , ред.

Оперативная хирургия

.

Лондон, Великобритания

:

Баттерворт

;

1986

.40.

.

Повышение скуловой жировой подушечки над круговой мышцей глаза для коррекции выступающих носогубных складок

.

Clin Plast Surg.

1995

;

22

:

279

—

293

.41.

.

SMAS-фиксация к лицевому скелету: обоснование и результаты

.

Plast Reconstr Surg.

1997

;

100

:

1834

—

1845

.42.

.

Хирургия поверхностной мышечно-апоневротической системы: принципы высвобождения, векторы и фиксация

.

Plast Reconstr Surg.

2001

;

107

(

6

):

1545

—

1552

. 43.

.

Анатомия и прочность на разрыв скуловой связки

.

J Craniofac Surg.

2011

;

22

(

5

):

1831

—

1833

. 44.

.

Расширенная подтяжка лица с дополнительными процедурами

.

Ann Plast Surg.

1981

;

6

:

335

—

346

. 45.

.

Удерживающие связки лица

.

Доклад представлен на: Ежегодном собрании Юго-Восточного общества пластической и реконструктивной хирургии

;

2-6 июня 2012 г.

;

Остров Амелия, Флорида

.46. ​​

.

Анатомия подтяжки лица, SMAS-фиксация связок и лицевых пространств

. В: , ред.

Эстетическая пластическая хирургия

.

Лондон, Великобритания

:

Saunders Elsevier

;

2009

.47.

.

Повторное посещение нижнечелюстной связки

.

Доклад представлен на: Ежегодном собрании Общества пластической хирургии долины Огайо

;

17 мая 2008 г.

;

Кливленд, Огайо

.48.

.

Нижнечелюстная перегородка: анатомические наблюдения челюстей при старении и омоложении лица

.

Plast Reconstr Surg.

2008

;

121

(

4

):

1414

—

1420

. 49.

.

Подтяжка лица

.

Plast Reconstr Surg.

2011

;

128

(

6

):

747e

—

764e

.50.

.

Хирургическая анатомия нижней части лица: предмассетное пространство, челюсть и губно-нижнечелюстная складка

.

Aesthetic Plast Surg.

2008

;

32

(

2

):

185

—

195

.51.

.

Хирургическая анатомия средней зоны лица применительно к омоложению лица

.

Ann Plast Surg.

2004

;

52

:

240

—

245

,52.

.

Эволюция подтяжки средней зоны лица в эстетической пластической хирургии

.

Plast Reconstr Surg.

2006

;

117

(

6

):

1809

—

1827

.53.

.

Исследование долгосрочного эффекта репозиции скуловой жировой подушечки при операции по подтяжке лица: краткосрочный успех, но долгосрочная неудача

.

Plast Reconstr Surg.

2002

;

110

:

940

—

951

. 54.

.

Подтяжка скуловой жировой подушечки для коррекции выступающих носогубных складок

.

Plast Reconstr Surg.

1993

;

91

:

463

—

474

.55.

.

Классическая хирургическая анатомия век

. В: , ред.

Хирургия век и периорбитальная хирургия

.

Сент-Луис, Миссури

:

Качественное медицинское издательство

;

2008

:

3

—

46

. 56.

.

Наблюдения за старением периорбитальной зоны и средней зоны лица

.

Plast Reconstr Surg.

2007

;

120

(

5

):

1367

—

1376

.57.

.

Модели старения лица и их значение для лечения

.

Clin Plast Surg.

2008

;

35

:

319

—

327

; обсуждение

317

. 58.

.

Хирургическая анатомия средней щеки: лицевые слои, промежутки и сегменты средней щеки

.

Clin Plast Surg.

2008

;

35

:

395

—

404

; обсуждение

393

.59.

.

Чрескожная блефаропластика нижнего века орбитомалярной суспензией: ретроспективный обзор 212 последовательных случаев

.

Plast Reconstr Surg.

2010

;

125

(

1

):

315

—

323

.60.

.

Анатомия птоза средней зоны лица

.

Ophthal Plast Reconstr Surg.

2000

;

16

:

7

—

22

.61.

.

Первичная чрескожная нижняя блефаропластика с рутинной боковой поддержкой кантального отдела глаза: всесторонний обзор за 10 лет

.

Plast Reconstr Surg.

2008

;

121

(

1

):

241

—

250

.62.

.

Изменение очертания круговой дуги

.

Plast Reconstr Surg.

1998

;

102

(

7

):

2471

—

2479

.63.

.

Блефаропластика нижних век и подтяжка средней зоны лица

. В: , ред.

Хирургия век и периорбитальная хирургия

.

Сент-Луис, Миссури

:

Качественное медицинское издательство

;

2008

:

223

—

268

.64.

.

«Центрофациальный» подход к коррекции старения лица с помощью трансблефаропластической поднадкостничной подтяжки щек

.

Эстетическая хирургия J.

1996

;

16

:

51

—

58

0,65.

.

Эволюция техники прямой транспальпебропластики для коррекции старения нижних век и средней зоны лица: максимизация результатов и минимизация осложнений за 5-летний опыт работы

.

Plast Reconstr Surg.

2000

;

105

:

393

—

406

0,66.

.

Трансконъюнктивальная репозиция орбитального жира: транспозиция орбитальных жировых ножек в поднадкостничный карман

.

Plast Reconstr Surg.

2000

;

105

(

2

):

743

—

748

0,67.

и другие. .

Трансконъюнктивальная репозиция орбитального жира при деформации слезной канавки у молодых азиатов

.

Эстетическая хирургия J.

2008

;

28

(

3

):

265

—

271

0,68.

.

Комплексный подход к нижней блефаропластике

.

Plast Reconstr Surg.

2011

;

127

(

1

):

386

—

395

.69.

.

Трансконъюнктивальная sub-orbicularis oculi fat (SOOF) блефаропластика с подтяжкой подушечек: новый метод устранения деформации носо-ягодичной области

.

Arch Facial Plast Surg.

2000

;

2

:

16

—

21

.70.

.

Высвобождение Arcus marginalis и сохранение орбитального жира при омоложении средней зоны лица

.

Plast Reconstr Surg.

1995

;

96

(

2

):

354

—

362

. 71.

.

Деформация слезной канавки: обзор анатомии и варианты лечения

.

Эстетическая хирургия J.

2012

;

32

(

4

):

426

—

440

,72.

.

Увеличение периорбитального скелета для улучшения результатов блефаропластики и средней части лица

.

Plast Reconstr Surg.

2009

;

124

(

6

):

2151

—

2160

. 73.

.

Инфраорбитальное увеличение обода

.

Plast Reconstr Surg.

2001

;

107

(

6

):

1585

—

1592

. 74.

.

Дополнительная транскантотомия, латеральная суборбикулярная подтяжка жира и ресуспензия орбитомалярной связки при восстановлении эктропиона нижнего века

.

Ophthal Plast Reconstr Surg.

2009

;

25

(

1

):

1

—

6

.75.

.

Глубокая ритидэктомия

.

Plast Reconstr Surg.

1990

;

86

:

53

—

63

,76.

.

Передняя складка SMAS для лечения выступающих носо-нижнечелюстных складок и восстановления нормального контура щеки

.

Plast Reconstr Surg.

1995

;

96

:

1279

—

1288

.77.

.

Косой SMAS с возвышением скуловой жировой подушечки

.

Доклад представлен на: 29-м ежегодном собрании Канадского общества эстетической пластической хирургии

;

3-4 октября 2002 г.

;

Торонто, Онтарио, Канада

.

© Американское общество эстетической пластической хирургии, 2013 г.

Удаление буккального жира Сан-Хосе, Пало-Альто и Кармель, Калифорния

Буккальные жировые подушечки — это жировых карманов , расположенных в щеках. Пациенты с избыточными или большими жировыми подушечками на щеке могут иметь чрезмерно пухлые щеки, иногда по сравнению с похожими на бурундука. Щечные жировые подушечки также могут способствовать появлению «детского лица» . Это может привести к тому, что пациенты будут недовольны своей внешностью или почувствовать, что с ними обращаются по-другому, потому что они выглядят такими молодыми.

Доктор Корман выполняет удаление жировой подушечки со щечной стороны, чтобы помочь придать контур нижней части лица и сделать ее более стройной. . У него четыре удобных места в северной Калифорнии: Маунтин-Вью, Кармель, Сан-Франциско и Сан-Хосе. Свяжитесь с его офисом сегодня по телефону , запросите консультацию .

Об удалении буккального жира

Операция по удалению жировой подушечки на щеке — это удаление жировых отложений на щеках для улучшения контура лица и придания пациенту более скульптурного вида.Буккальный жир обычно не реагирует на диету и упражнения, и для достижения улучшенного контура нижней части лица большинству пациентов потребуется удалить жир хирургическим путем. Тем не менее, это очень безопасная процедура, которую обычно выполняет доктор Корман, плюс она эффективна и дает долгосрочные результаты !

Пациенты доктора Кормана считают удаление щечного жира привлекательным, потому что это быстрая процедура , может выполняться под местной анестезией и требует всего нескольких дней простоя.Кроме того, нет видимых рубцов, так как разрезы делаются внутри рта .

Для начала свяжитесь с доктором Корманом и запросите консультацию здесь!

Преимущества

После процедуры удаления щечного жира пациенты будут ощущать улучшенную четкость, щек, более зрелый вид и в целом улучшенные, персонализированные результаты .

Defined Cheeks

Удаление щечного жира может улучшить угловатый и рельефный вид лица — качества, которые обычно считаются привлекательными.

В то время как традиционное моделирование лица обычно включает инъекции, такие как кожные наполнители, пациенты с уже существующим чрезмерным объемом нижней части лица не получат выгоды от этого типа моделирования лица. Это может иметь противоположный эффект и сделать лицо более круглым или раздутым.

Удаление жировой подушечки с рта, с другой стороны, удаляет стойкие жировые карманы , которые добавляют лишний объем нижней части лица и тем самым сужают ее, создавая привлекательные очертания щек .

Внешний вид в зрелом возрасте

Пациенты с округлыми щеками часто называют «детским лицом». Они могут казаться моложе и более детскими, что может затруднить их авторитет на рабочем месте. Когда пациенты чувствуют, что выглядят больше на свой возраст, они склонны к большей уверенности в себе , что побуждает людей относиться к ним с уважением, которого они заслуживают. Есть разница между юным и детским видом, а доктор.Korman помогает пациентам достичь таких отличий.

Персонализированные результаты

Доктор Корман лично встречается со всеми пациентами, заинтересованными в удалении щечного жира, во время консультации перед процедурой. Во время этой консультации доктор Корман проанализирует структуру лица пациента и сделает фотографии для дальнейшей оценки уникальной анатомии лица пациента. Таким образом, доктор Корман может предоставить индивидуальный план процедуры и предоставить пациенту информацию о том, чего они могут реально ожидать после процедуры.Для того, чтобы соответствовал целям пациента , доктор Корман может порекомендовать дополнительные процедуры в сочетании с удалением буккального жира.

Хорошие кандидаты

Пациенты, обеспокоенные появлением избыточного жира в нижней части лица, могут быть хорошими кандидатами для удаления щечной жировой прослойки. Пациенты должны были уже попробовать для похудения лица с помощью диеты и физических упражнений. Однако, поскольку щечный жир заведомо не реагирует на диету и упражнения , даже у стройных пациентов могут возникнуть проблемы с пухлыми щеками.

Операция по удалению буккального жира — это эффективный способ похудения лица, обеспечивающий пациентам более контурный и точеный вид . Важно, чтобы пациент был здоров и имел реалистичные ожидания в отношении результата процедуры. Во время консультации д-р Корман лично встретится с пациентом , чтобы определить, будет ли им полезна эта процедура.

Восстановление

Восстановление после удаления буккального жира минимум .Некоторые пациенты предпочитают назначать процедуру на пятницу, чтобы они могли восстановиться за выходные и пропустить минимальный объем работы, если вообще пропустить. Пациенты имеют право вернуться домой после лечения ; однако им следует заранее договориться о том, чтобы другой ответственный взрослый отвез их домой после операции. Даже если пациенту вводят местную анестезию, лучше всего не садиться за руль сразу после процедуры.

Пациентам будет предоставлено более индивидуальных деталей для их выздоровления во время консультации.

Сразу после процедуры пациенты могут ожидать синяков и припухлостей вокруг операционного поля. По этой причине пациентам может потребоваться от одной до двух недель, , чтобы увидеть свои окончательные результаты, поскольку отек уменьшается . Тем не менее, большая часть синяков и отеков исчезнет в первые несколько дней после процедуры. Любой дискомфорт, который пациент испытывает непосредственно после процедуры, может быть устранен с помощью рецепта , выданного доктором.Корман. Отек также можно контролировать с помощью пакета со льдом. В течение этого времени пациенту могут быть ограничены видов пищи, которые они могут есть, и физические упражнения.

Дополнительные процедуры

Удаление жира со щек можно выполнять в сочетании с другими операциями или процедурами, чтобы дополнительно улучшить контур и четкость лица. В общем, пациенты с уже круглым лицом могут захотеть избегать традиционных методов лепки , таких как кожные наполнители.

Ultherapy

Ultherapy, иногда называемый неинвазивной подтяжкой лица , использует ультразвук для нагрева глубоких слоев тканей лица, заставляя их сокращаться и подниматься. Это также стимулирует выработку коллагена, жизненно важного ингредиента для подтяжки кожи и способствует молодому контуру и четкости . Хорошими кандидатами могут быть пациенты, которые заметили, что кожа вокруг их носа, лба и подбородка начала провисать.

Хирургия век

У некоторых пациентов с округлым лицом также может быть лишняя кожа или мешки вокруг глаз, из-за которых глаза могут выглядеть меньше и уставшими.Хирургия век может выполняться на верхних веках, чтобы подтянуть лишнюю кожу , а на нижних веках до устранить опухшие или мешковатые глаза . Процедура также может улучшить проблемы со зрением и уменьшить появление тонких линий и морщин вокруг глаз.

CoolSculpting

CoolSculpting можно безопасно выполнять на шее , чтобы улучшить внешний вид шеи и линии подбородка . Определив линию подбородка, пациенты будут наслаждаться улучшенным контуром лица, благодаря которому лицо выглядит молодым, но не детским.Это неинвазивная процедура , которая может быть выполнена менее чем за час и позволяет пациентам вернуться к своим обычным процедурам после процедуры. Другие общие области, где можно выполнять CoolSculpting, включают руки, живот, бока и бедра .

Консультация

Перед назначением процедуры удаления щечного жира пациенты должны запросить личную консультацию у доктора Кормана. Чтобы удовлетворить потребности своего пациента, у доктора Кормана есть три удобных места в районе залива в Маунтин-Вью, Сан-Хосе, и Кармел, Калифорния.

Когда пациент приходит на консультацию по удалению щечного жира, доктор Корман любит вначале расспрашивать пациента о целях процедуры . Важно, чтобы пациент предоставил доктору Корману точное описание того, чего он надеется достичь с помощью удаления щечного жира, чтобы врач мог быть уверен, что это лучшая процедура, соответствующая потребностям пациента . Доктор Корман выполнит физическую оценку лица пациента, чтобы помочь персонализировать процедуру, а также сделает фотографии для дальнейшего анализа.

Доктор Корман порекомендует лучший курс действий для пациента, который в некоторых случаях может включать дополнительную или альтернативную процедуру удаления щечного жира.

Чтобы получить максимальную пользу от консультации , д-р Корман рекомендует пациенту подготовиться и ответить на любые вопросы, которые у него могут возникнуть по поводу процедуры. Может быть полезно принести фотографии типа «взгляда» , к которому стремится пациент. Это поможет проинформировать Dr.Процесс Кормана; он также сообщит пациенту, реалистичны ли их цели и чего им следует ожидать после процедуры.

Свяжитесь с одним из офисов доктора Кормана сегодня, чтобы запросить персональную консультацию по удалению жировой подушечки с рта.

Удаление буккального жира Seattle | Лучший пластический хирург Bellevue

Пухлые щеки могут быть восхитительными у маленьких детей, но у взрослых они могут отвлекать и создавать менее приятный силуэт лица. Щечный жир — жировые подушечки в нижней части щек — может скрыть естественные контуры структуры лицевых костей и придать лицу округлый вид, напоминающий щеки бурундука.

Доктор Джеймс М. Риджуэй, доктор медицины, FACS, ведущий лицевой пластический хирург в Сиэтле, выполняет удаление щечного жира , чтобы уменьшить полноту в нижней части щек, придавая ей более гладкий, стройный и молодой вид. Доктор Риджуэй — удостоенный национальных наград, дважды сертифицированный пластический хирург, специализирующийся на восстановительной и реконструктивной хирургии лица.

Причины появления буккального жира

У многих людей с избыточным весом пухлые щеки, но лишний вес — не причина, по которой у некоторых возникает эта проблема.У некоторых есть генетическая предрасположенность к образованию щечного жира, даже при сохранении нормального общего веса. Если у вас округлая нижняя часть щек, независимо от причины, процедура удаления щечного жира Bellevue может придать вашим щекам более точеный и впалый вид.

Процедура удаления буккального жира

Наша процедура для удаления щечного жира Seattle обычно выполняется амбулаторно и занимает около часа. На вашей консультации перед процедурой Dr.Риджуэй внимательно проанализирует вашу анатомию и черты лица и обсудит результаты, которых вы надеетесь достичь. Затем он разработает план хирургического лечения, чтобы придать вашим щекам более рельефный контур и естественный вид.

В начале процедуры доктор Риджуэй проведет анестезию, чтобы процедура прошла безболезненно и комфортно. Затем он сделает небольшой разрез между щекой и десной возле второго моляра. Через этот разрез он аккуратно удалит достаточно жировой ткани, чтобы придать вашей щеке стройные привлекательные контуры.После удаления нежелательного жира он закроет разрез рассасывающимися швами.

Чего ожидать после операции по удалению буккального жира

Операция по удалению буккального жира требует минимального времени простоя. Большинство пациентов могут вернуться к работе в течение нескольких дней после процедуры. Видимых рубцов нет, так как разрезы скрыты во рту.

Появление боли и дискомфорта после процедуры — это нормально.У вас могут возникнуть трудности с жеванием в течение нескольких дней, до недели из-за заживающих разрезов во рту и отека после операции. Вы можете ожидать минимального отека и синяков в течение примерно 3 дней. Пакеты со льдом и приподнятие головы помогают уменьшить отек и синяки.

Вы можете сразу заметить положительные результаты от процедуры, но ваши более тонкие и точеные контуры щек станут более заметными после того, как спадет отек. Максимальные результаты можно увидеть через несколько месяцев, когда опухоль полностью исчезнет, ​​а результаты, которые вы увидите, будут постоянными!

Преимущества удаления буккального жира

Многие люди согласны с тем, что более стройные рельефные щеки делают контуры лица более эстетичными.Некоторые люди с пухлыми нижними щеками стесняются своей внешности, будь то из-за лишнего веса или генетической предрасположенности.

Удаление буккального жира — это безопасная и эффективная процедура с минимальной болью, дискомфортом и простоями, которая может похудеть в нижней части щек и сделать структуру костей лица более четкой и четкой. Преимущества этой процедуры включают повышение уверенности и самоуважения, а также более привлекательный и привлекательный контур лица.

Доктор Джеймс М. Риджуэй, доктор медицины, FACS — высококвалифицированный и опытный лицевой пластический хирург из Сиэтла, специализирующийся на хирургических и нехирургических процедурах для лица. В дополнение к его приверженности к хирургическому совершенству, доктор Риджуэй также искренне заботится о своих пациентах и ​​стремится развивать прочные отношения с каждым человеком, которого лечит.

Если у вас есть лишний жир в нижней части щек, который, по вашему мнению, портит силуэт вашего лица, свяжитесь с нами, чтобы организовать одну из лучших трансферов буккального жира , которую может предложить Seattle .Запланируйте консультацию, и доктор Риджуэй внимательно изучит вашу анатомию и обсудит план лечения для достижения идеального внешнего вида лица.

Записаться на консультацию

назначить консультацию

Fat Transfer — Visage Aesthetics & Plastic Surgery

С возрастом наше лицо теряет объем. Эта потеря объема может привести к спущенному и затонувшему виду. Потеря объема также усиливает появление глубоких линий и морщин. Интересно, что эта потеря объема связана с уменьшением как жира, так и костей.Потерянный объем можно заменить несколькими различными материалами, включая наполнитель геля гиалуроновой кислоты, другие синтетические наполнители и жир.

Когда жир используется для восполнения объема на лице, этот процесс известен как «пересадка жира» или «пересадка жира». С помощью этой хирургической техники жир удаляется с одной части тела пациента и аккуратно вводится в лицо, чтобы восстановить молодые контуры и более свежий, естественный вид.

Преимущества переноса жира

Банка для переноса жира:

• Улучшает внешний вид глубоких линий и морщин.
• Вернуть щекам молодой объем и контур.
• Вернуть лицу более гармоничный и естественный вид.

Кандидаты на процедуру пересадки жира

Кандидатов на пересадку жира:

• Серьезных проблем со здоровьем в анамнезе не было.
• Не курите.
• Стремитесь вернуть своему лицу молодой объем.

О процедуре переноса жира

В отделе эстетической и пластической хирургии Visage, Dr.Бербос или доктор Мур тщательно изучат вашу уникальную анатомию лица, чтобы составить индивидуальный план лечения. Они обсудят ваши конкретные проблемы, желаемые результаты и хирургические методы, которые могут лучше всего помочь вам в достижении ваших эстетических целей. Прежде всего, д-р Бербос и д-р Мур стремятся восстановить молодые контуры лица и добиться естественных результатов для своих пациентов.

Пересадка жира выполняется в операционной. Большинство пациентов, перенесших пересадку жира, подвергаются общей анестезии или глубокой седации (контролируемая анестезия).Затем жир извлекается с помощью липосакции. Области, в которых будет удаляться или собираться жир, будут определены на приеме перед операцией. Жир обычно собирается с бедер, живота или ягодиц.

После удаления жира его центрифугируют. Этот процесс помогает отделить жир от мусора и крови, обеспечивая впрыскивание чистого жира. Вскоре после того, как жир удаляется из центрифуги, его вводят в области потери объема лица. Жир вводится через тупую иглу, известную как канюля.Использование канюли помогает предотвратить попадание жира в кровеносный сосуд.

Удаление буккального жира Beverly Hills

«Мой дух поднялся!»

«Доктор. Чопра не только очень харизматичен, хорошо осведомлен и опытен, его манера поведения у постели повлияла на мое решение сделать мою аугментацию им. Я никогда не буду использовать другого Доктора, так как я преданный пациент! »

«У меня были самые потрясающие впечатления!»

«У меня был самый потрясающий опыт общения с доктором.Чопра. Он предвидел мои потребности и позаботился о том, чтобы я был доволен своими результатами. Я очень рекомендую его всем, кто ищет замечательного пластического хирурга, который действительно делает все возможное! »

«Очень доволен своими результатами.»

«Доктор. Чопра — лучший доктор! Доктор Чопра — перфекционист, его манера поведения у постели теплая, добрая и очень заботливая. Если вы ищете врача для проведения ревизионной реконструкции или косметической операции, вам больше не нужно искать.”

«Превзошел все ожидания»

«С тех пор доктор Чопра сделал мне имплантаты и 2 процедуры по пересадке жира. С тех пор, как мне поставили диагноз «рак груди», прошел 1 год и 9 месяцев, и за это время ваша хирургическая бригада станет как семья ».

«Настоятельно рекомендуется»

«Мой опыт работы с доктором Вильянуэвой был потрясающим. Доктор В. очень хорошо осведомлен и очень добр. С ним легко разговаривать и прямо давать ответы.Он нашел время, чтобы ответить на все мои вопросы, и я чувствовал себя очень уверенно перед процедурой. Я вижу потрясающие результаты даже через 2 недели после операции. Персонал был очень дружелюбным и полезным. НАСТОЯТЕЛЬНО РЕКОМЕНДУЕТСЯ!!!! Я так благодарен ему и его команде, и я обязательно вернусь для любых хирургических нужд ».

«Я снова чувствую уверенность»

«Доктор. Ви и его сотрудники были так гостеприимны и заставили меня почувствовать себя комфортно с того момента, как я вошел в его офис.Он любезно ответил на мой миллион вопросов до и после операции. Я очень взволнован и снова чувствую уверенность, видя свои результаты. Я очень рекомендую доктора В. Спасибо за то, что заставили меня чувствовать себя комфортно и безопасно ».

«Очень увлечен своим делом»

«Доктор. В. Очень увлечен своим делом. Он прислушивается и имеет действительно хорошие идеи, оправдывающие реалистичные ожидания. Он очень спокоен и профессионален. У него потрясающий персонал … медсестры, Саманта, анестезиолог, офис тоже.Вы можете сказать, что это отличная команда! Мне очень повезло, что доктор Вильянуэва здесь, на Ранчо Мираж и Беверли-Хиллз ».

«Не могу сказать достаточно о чудесном опыте»

«Не могу сказать достаточно о чудесном опыте, который пережила моя дочь. Весь процесс от начала до конца прошел гладко. Доктор Вильянуэва невероятно профессионален и талантлив. Он прислушивался к потребностям Рии и работал с ней для достижения желаемого результата. Риа хорошо выздоравливает и очень счастлива.”

«Спасибо, что изменили мою жизнь!»

Я провел для вас исследование и посетил 25 высококлассных хирургов, прежде чем остановился на докторе Чопре — безусловно, самом превосходном пластическом хирурге-перфекционисте. Он фантастический хирург. Профессиональный. Комфортный. Добрый. Сострадательный. Надежный. 100% доказанная приверженность своим клиентам. Я никогда не знал лучшего врача, который мог бы радикально изменить мое лицо и шею, чтобы я выглядела моложе и чувствовала себя потрясающе, и все же вы бы никогда не узнали, что мне сделали подтяжку лица.

.