Органы мишени при сахарном диабете: Органы мишени при сахарном диабете — Лечение диабета – Поражений органов мишеней при сахарном диабете — Всё про диабет

Органы мишени при сахарном диабете. «Диабетическая» стопа-помощь.

Данное заболевание никогда не появляется внезапно, для него характерно постепенное формирование признаков и длительное развитие. Основная симптоматика: постоянная жажда, сухость кожи и частый зуд, который во многих случаях считается нервозностью, сухость во рту, независимо от объема потребляемой жидкости.

Повышенная потливость – гипергидроз, в частности, на ладонях, набор и сброс веса, слабость мышц, длительное заживление ссадин и ран, нагноения без видимой причины.

Следует обратить внимание, что если имеется хотя бы один из перечисленных проявлений, то следует не откладывая проконсультироваться с врачом. Он назначит серию необходимых анализов для подтверждения диагноза.

Определение степеней заболевания

1 степень диабета это состояние, при котором объем глюкозы крови не превышает 7 ммоль/л. В моче глюкозы нет, показатели крови находятся в нормальных пределах.

У человека нет никаких осложнений сахарного диабета, заболевание компенсируется с помощью диетического питания и медикаментозных средств.

2 степень диабета предполагает только частичную компенсацию и некоторые признаки осложнений. Органы мишени в этой ситуации:

• сосуды,
• почки,
• зрение.

При сахарном диабете 3 степени нет эффекта от лечения медикаментами и диетического питания. Сахар обнаруживается в моче, уровень составляет 14 ммоль/л. Сахарный диабет 3 степени отличается такими осложнениями:

1. ухудшение зрения при диабете,
2. начинаются отеки рук и ног,
3. возникает постоянно повышенное артериальное давление.

Сахарный диабет 4 степени является самым тяжелым этапом сахарного диабета. В это время диагностируется наиболее высокий уровень глюкозы (до 25 ммоль/л). В моче обнаруживается белок и сахар, состояние невозможно скорректировать лекарственными препаратами.

Данная стадия чревата развитием почечной недостаточности. Также может появиться гангрена ног и диабетические язвы.

Инсулинозависимый диабет это заболевание

1 типа. При этом недуге организм больше не может продуцировать собственный инсулин.Тяжесть недуга зависит от нескольких составляющих. В первую очередь, рассматривается, насколько больной склонен к гипогликемии, то есть резкому снижению уровня сахара в крови. Далее нужно определить вероятность кетоацидоза – накопления вредных веществ, в том числе и ацетона в организме.Благодаря своевременной терапии и систематическому контролю над уровнем глюкозы в крови, исключаются осложнения. При компенсированной форме недуга можно вести привычный образ жизни, выполнять физические нагрузки, однако, следует постоянно придерживаться диеты.

Сахарный диабет 2 типа вызывает выраженный интерес у представителей официальной и неофициальной медицины. Людей с этим недугом во много раз больше, чем с диабетом 1 типа.

Ранее диабет 2 типа называли заболеванием взрослых людей с ожирением. Обычно это заболевание появляется после 40 лет и связано с наличием лишнего веса. В некоторых случаях, симптоматика диабета связана с некачественным питанием и пассивным образом жизни. Это заболевание наследуется 50-80% случаев.

Данный тип недуга считается инсулиннезависимым. В начале заболевания лечение инсулином не нужно. Но у большинства больных со временем появляется необходимость в уколах инсулина.

Если имеются подозрения на наличие сахарного диабета 2 типа или другого вида недуга, важно пройти несколько анализов с применением инструментальных методов. В перечень диагностических мер входит:

• лабораторный анализ крови натощак,
• тест определения толерантности к сахару,
• наблюдение за изменением заболевания,
• анализ мочи на сахар, белок, лейкоциты,
• исследование мочи на ацетон,
• анализ крови на гликолизированный гемоглобин,
• биохимический анализ крови,
• проба Реберга: определение степени поражения мочевыводящих путей и почек,
• анализ крови на эндогенный инсулин,
• консультация врач-офтальмолога и выполнение исследования глазного дна,
• УЗИ состояния органов брюшной полости,
• кардиограмма: контроль над сердечной работой на фоне диабета.

Анализы, которые направлены на выявление уровня поражения сосудов ног, позволяют не допустить развития диабетической стопы.

Синдром диабетической стопы собирательное понятие, объединяющее группу поздних осложнений сахарного диабета, при которых развиваются патологические изменения стоп больного в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений, возникающие на фоне специфических изменений периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов. В ряде случаев понятие

«диабетическая стопа» как самостоятельная нозологическая форма не используется, а указываются составляющие её заболевания (абсцесс, флегмона, гангрена и другие).

В обследовании больных с диабетической стопой применяется мультидисциплинарный подход.

Примерная программа обследования:

Органы мишени сахарный диабет — Лечение диабета

Лекция № 5. Сахарный диабет

Сахарный диабет – системное заболевание гетерогенного характера, развивающееся в результате абсолютного (I тип) или относительного (II тип) дефицита инсулина, приводящего первоначально к нарушению углеводного обмена, а затем к нарушению всех видов обмена веществ и поражению всех функциональных систем данного организма.

При сахарном диабете происходит развитие макро– и микроангиопатии, т. е. поражаются сосуды малого и большого калибра. Таким образом, при сахарном диабете повреждение сосудов носит генерализованный характер.

В результате нарушается кровоснабжение органов и тканей организма, что приводит к нарушению их функции, что может представлять в запущенных случаях опасность для жизни больного.

Классификация

В настоящее время признана классификация ВОЗ 1999 г., согласно которой выделяют следующие виды сахарного диабета:

1) сахарный диабет I типа:

а) аутоиммунный;

б) идиопатический;

2) сахарный диабет II типа;

3) другие специфические типы сахарного диабета;

4) гестационный сахарный диабет.

Сахарный диабет I типа (инсулинозависимый) характеризуется деструктивным поражением ?-клеток поджелудочной железы, что приводит к развитию абсолютной инсулиновой недостаточности.

Сахарный диабет II типа характеризуется относительной инсулиновой недостаточностью и резистентностью тканей к воздействию инсулина.

Кроме этого, при сахарном диабете II типа может наблюдаться преимущественный дефект секреции инсулина, а резистентность тканей к нему может как присутствовать, так и отсутствовать. Другие типы сахарного диабета могут возникать в результате различных патологических процессов в организме. Это могут быть дефект функции ?-клеток генетического характера, генетический дефект влияния инсулина на ткани, различные заболевания экзокринной части поджелудочной железы, разнообразные эндокринопатии, диабет под влиянием лекарственных или других химических веществ, воздействие инфекционных агентов, могут встречаться и необычные формы сахарного диабета, как правило, иммуноопосредованного.

Также в редких случаях наблюдаются различные генетические синдромы, протекающие в сочетании с сахарным диабетом. Гестационный сахарный диабет характеризуется возникновением исключительно во время беременности.

Различают следующие генетические дефекты функции ?-клеток поджелудочной железы: MODY-1, MODY-2, MODY-3, MODY-4, митохондриальная мутация ДНК и другие генетические дефекты действия инсулина (резистентность к инсулину типа А, лепречаунизм, синдром Рабсона – Менденхолла, липоатрофический диабет и др.).

Панкреатит, травмы поджелудочной железы, панкеатэктомия, неоплазии, кистозный фиброз, гемохроматоз и фиброкалькулезная панкреатопатия являются заболеваниями экзокринной части поджелудочной железы, способными провоцировать развитие сахарного диабета.

К диабетогенным эндокринопатиям относятся акромегалия, синдром Кушинга, глюкагонома, феохромоцитома, тиреотоксикоз, соматостатинома, альдостерома и др.

Развитие сахарного диабета способен провоцировать ряд лекарственных и других химических веществ, такие как вакор, пентамидин, никотиновая кислота, глюкокортикоиды, гормоны щитовидной железы, диазоксид, агонисты ?-адренорецепторов, тиазиды, дилантин, ?-интерферон и др.

Сахарный диабет могут вызывать такие инфекции, как врожденная краснуха, цитомегаловирус и некоторые другие.

С сахарным диабетом иногда сочетаются следующие генетические синдромы: синдром Дауна, синдром Клайнфелтера, синдром Тернера, синдром Вольфрама, атаксия Фридрейха, хорея Гентингтона, синдром Лоренса – Муна – Бидля, миотоническая дистрофия, порфирия, синдром Прадера – Вилли и некоторые другие синдромы.

Клиника

Все симптомы сахарного диабета можно подразделить на две группы: симптомы гипергликемии и симптомы, специфичные для сахарного диабета I или II типа.

Симптомами гипергликемии являются следующие: жажда, полиурия, кожный зуд и повышенная склонность к различным инфекциям.

В том случае, если все вышеперечисленные симптомы возникают в результате неадекватной сахароснижающей терапии, то их рассматривают как симптомы декомпенсации сахарного диабета.

Специфическими жалобами для сахарного диабета I типа являются значительное снижение массы тела, слабость, которая может быть ярко выраженной, снижение работоспособности, отмечается больными повышенная сонливость.

В ряде случаев начало заболевания характеризуется повышением аппетита. По мере прогрессирования заболевания отмечается снижение аппетита вплоть до анорексии на фоне кетоацидоза. Состояние кетоацидоза характеризуется появлением запаха ацетона изо рта, отмечается тошнота, рвота, характерно появление болей в животе, происходит обезвоживание организма, что обычно заканчивается развитием коматозного состояния, т. е. кетоацидотической комы.

Возникновение таких симптомов при сахарном диабете I типа происходит в результате абсолютного дефицита инсулина в организме больного. Сахарный диабет II типа протекает более мягко. Симптомы гипергликемии обычно выражены умеренно, а в некоторых случаях они вовсе отсутствуют.

Обычно диагноз сахарного диабета является случайной находкой при рутинном обследовании населения. Работоспособность при сахарном диабете II типа остается неизмененной, аппетит не нарушен, а даже может быть повышенным.

В большинстве случаев развития сахарного диабета II типа пациенты имеют избыток массы тела. Данная форма сахарного диабета характеризуется наличием наследственной предрасположенности и проявляется в типичных случаях после 40 лет.

Диагноз сахарного диабета II может иногда быть поставлен не эндокринологом, а врачом совершенно другой направленности, например гинекологом, урологом, дерматологом или окулистом.

Подозрительным на наличие сахарного диабета II типа являются следующие патологические состояния организма: хронические гнойничковые процессы на коже, липоидный некробиоз, кандидоз кожи и слизистых оболочек, фурункулез, хронические инфекции мочевых путей, хронический конъюктивит, катаракта, зуд влагалища, аменорея и воспалительные заболевания половых органов неспецифического характера у женщин.

Сахарный диабет I типа характеризуется острым развитием. В некоторых случаях первым признаком наличия сахарного диабета I типа может быть нарушение сознания вплоть до коматозного состояния, что обычно происходит на фоне каких-либо инфекционных заболеваний. Сахарный диабет характеризуется наличием осложнений, которые могут быть острыми и хроническими.

Острым осложнением при сахарном диабете I типа является кетоацидотическая кома. Для сахарного диабета II типа более характерным осложнением является гиперосмолярная кома, которая развивается крайне редко.

В результате неадекватно проводимой терапии сахароснижающими препаратами может развиться состояние гипогликемии, или гипогликемическая кома, что характерно для обоих типов сахарного диабета. Хронические или поздние осложнения сахарного диабета развиваются спустя несколько лет от начала заболевания и характерны для I и II типов.

Такими осложнениями являются макроангиопатия, нефропатия, ретинопатия, нейропатия, синдром диабетической стопы. Развитие данных осложнений связано с длительно продолжающимся состоянием гипергликемии при любом типе сахарного диабета.

Лабораторная диагностика

В случае определения количества глюкозы после приема пищи содержание глюкозы колеблется между значениями 5,6–6,7, то для подтверждения диагноза необходимо провести тест толерантности к глюкозе. Перед проведением теста больной в течение 12 ч не должен принимать пищу.

Для этого тест проводится утром натощак. В течение 3-х дней перед проведением теста больной должен придерживаться диеты и или нагрузочной пробы ее содержание повышается в капиллярной крови примерно на 1,1 ммоль/л по сравнению с венозной кровью. Плазма крови содержит глюкозы на 0,84 ммоль/л больше, чем цельная кровь. Если указывается содержание глюкозы без каких-либо дополнительных сведений, то говорится о цельной капиллярной крови.

В том случае, если у больного имеются какие-то признаки наличия сахарного диабета, для постановки диагноза необходимо только однократно отметить содержание глюкозы в крови более 10 ммоль/л в любое время.

Диагноз сахарного диабета считается достоверным в том случае, если содержание глюкозы в крови натощак оказывается равным или большим, чем 6,7 ммоль/л дважды. Если соответствует оптимальным содержанием углеводов. В это же время больной отменяет прием таких лекарственных препаратов, как тиазидные диуретики, различные контрацептивы и глюкокортикоиды.

Сам тест толерантности к глюкозе состоит в том, что больной утром натощак выпивает 75 г глюкозы, разведенной в 250–300 мл воды в течение 5 мин. Через 2 ч после этого определяют содержание глюкозы в крови. Нормальными значениями считаются следующие: содержание глюкозы в крови натощак ‹ 6,7 ммоль/л, через 2 ч – ‹ 7,8 ммоль/л. Если у больного сахарный диабет, то содержание глюкозы натощак 6,7 ммоль/л, а через 2 ч после нагрузки – 11,1 ммоль/л.

В случае нарушенной толерантности к глюкозе количество глюкозы натощак составляет 6,6 ммоль/л, а через 2 ч находится в пределах 7,8 – 11,1 ммоль/л. В случае наличия у больного различных форм нарушения всасывания в кишечнике тест толерантности к глюкозе может оказаться ложноположительным, т. е. содержание глюкозы в крови будет в пределах нормы.

При заборе крови для определения содержания глюкозы первую каплю для этого не используют. Это связано с тем, что те средства, которые используются для дезинфекции, содержат в своем составе алкоголь, повышающий уровень глюкозы. Повышенный уровень глюкозы может определяться в случаях наличия у больного воспалительных заболеваний, после стрессовых состояний, различных травм, после оперативных вмешательств на желудке, при изменении нормального пассажа пищи по кишечнику и других состояниях.

Согласно ВОЗ диагноз сахарного диабета считается достоверным при наличии одного из трех следующих условий:

1) наличие симптомов сахарного диабета, таких как полиурия, полидипсия, прогрессирующая потеря массы тела, сочетающихся с содержанием глюкозы в крови равным или большим, чем 11,1 ммоль/л при определении в произвольное время;

2) содержание глюкозы в крови натощак – 6,1 ммоль/л или больше;

3) содержание глюкозы в капиллярной крови спустя 2 ч после нагрузочной пробы – 11,1 ммоль/л или более.

Для дифференцировки типа сахарного диабета используется определение содержания С-пептида. Его количество косвенно свидетельствует о способности b-клеток поджелудочной железы секретировать инсулин.

Данные клетки синтезируют проинсулин, который состоит из А-, В– и С-цепей. В них же происходит отщепление от проинсулина С-пептида и образование активного инсулина. С-пептид и активный инсулин попадают в кровоток в одинаковых количествах. 50 % инсулина связывается в печени.

В периферическом кровотоке инсулин имеет период полужизни около 4 мин. С-пептид не связывается в печени. Он имеет период полужизни около 30 мин. С-пептид не связывается с периферическими рецепторами.

Если при исследовании натощак содержание С-пептида составляет ‹ 0,4 нмоль/л, то это говорит о высокой степени наличия у больного сахарного диабета I типа. Более информативным является тест с использованием стимуляции (например, широко распространен тест с глюкагоном). Первоначально определяется содержание С-пептида натощак.

Затем внутривенно вводится 1 мл глюкагона. Через 6 мин после этого также определяется содержание С-пептида.

Таблица 1

Достаточная секреторная активность ?-клеток поджелудочной железы характеризуется содержанием С-пептида натощак более 0,6 нмоль/л, а после стимуляции более 1,1 нмоль/л. Если содержание С-пептида после стимуляции составляет 0,6 нмоль/л и менее, то больному необходим эндогенный инсулин. В случае проведения теста на фоне декомпенсации обменных процессов при сахарном диабете он не является информативным.

При декомпенсации наблюдается состояние гипергликемии, что, в свою очередь, приводит к повреждению ?-клеток железы и получению ложных результатов теста с глюкагоном. Длительное применение препаратов инсулина при лечении сахарного диабета ни каким образом не влияет на результаты проводимых тестов.

Лабораторные методы используются и для определения качества компенсации при сахарном диабете. С этой целью определяют содержание глюкозы как натощак, так и после приема пищи, содержание глюкозы в моче, количество общего (см. табл.1) холестерина. Наибольшую важность в данном вопросе имеет содержание гликированного гемоглобина в крови (HbA₁) (табл. по И. И. Дедову). Оценка качества проводимой терапии при сахарном диабете проводится строго индивидуально.

В результате длительного течения заболевания происходит повышение риска развития поздних осложнений сахарного диабета.

Таким образом, у тех людей, у которых сахарный диабет I типа диагностирован недавно, необходимо достижение нормального содержания глюкозы крови в течение длительного времени.

У пациентов с уже длительно текущим сахарным диабетом достижение нормального уровня гликемии не является целесообразным.

Этиология, патогенез и особенности клиники сахарного диабета I типа

Сахарный диабет I типа является заболеванием аутоиммунной природы, которое может развиваться в результате воздействия какой-либо вирусной инфекции на организм, а также под влиянием ряда других факторов внешней среды, воздействующих на фоне имеющейся у данного индивидуума генетической предрасположенности к сахарному диабету.

При влиянии патологических факторов на ткань поджелудочной железы происходит изменение структуры поверхностных антигенов ?-клеток, что приводит к развитию аутоиммунного процесса.

Под его влиянием панкреатические островки железы инфильтрируются иммунокомпетентными клетками, т. е. развивается инсулит. Это, в свою очередь, приводит к деструкции поврежденных ?-клеток. Снижение толерантности к глюкозе наблюдается при гибели примерно 75 % ?-клеток поджелудочной железы.

Если на этом фоне происходит развитие какой-либо стрессовой ситуации, например, оперативное вмешательство или внедрение в организм инфекционного агента, появляются первые симптомы сахарного диабета.

Если поражается 80–90 % ?-клеток, то сахарный диабет I типа проявляется клинически без воздействия дополнительных факторов.

Антигенные свойства ?-клеток поджелудочной железы могут изменяться под влиянием ряда факторов, которыми могут являться вирусные инфекции, влияние генетических факторов, факторов окружающей среды, а также характер питания.

Ведущая роль в развитии сахарного диабета принадлежит влиянию инфекционных агентов, о чем свидетельствует довольно частое определение в крови больных антител к таким вирусам, как вирус краснухи, цитомегаловирус, вирус паротита, вирус Коксаки, вирус энцефаломиелита и ряд других. Титр данных антител обычно является довольно высоким. В том случае, если женщина переболела краснухой во время беременности, примерно в 25 % случаев у ее ребенка в течение жизни развивается сахарный диабет I типа.

Имеются также сведения о существовании генетической предрасположенности к развитию сахарного диабета I типа, но ее роль до сих пор полностью не выяснена. Развитие данного заболевания более вероятно при наличии гаплотипов HLA DR₃, DR₄ и DQ.

В случае наличия сахарного диабета I типа у отца вероятность развития такой же патологии у ребенка не превышает 5 %, при наличии заболевания у матери вероятность не превышает 2,5 %.

В случае наличия сахарного диабета I типа у обоих родителей вероятность развития патологии у ребенка повышается и составляет около 20 %. Наследственный характер болезни наблюдается только у 5 – 10 % детей, страдающих сахарным диабетом.

Риск развития сахарного диабета I типа у сибсов зависит от степени идентичности их HLA… В том случае, если сибсы имеют идентичные HLA, то вероятность развития заболевания составляет около 18 %. Если HLA сибсов не идентичны, то вероятность развития сахарного диабета невелика.

Клинически сахарный диабет I типа проявляется в возрасте до 40 лет, а наиболее часто – в 14 лет. Клиническая картина в каждом случае будет индивидуальной. При сахарном диабете происходит снижение количества секретируемого инсулина, что приводит к развитию гипергликемии. При этом повышается осмолярность, что вызывает появление осмотического диуреза.

Помимо этого, стимулируется центр жажды, расположенный в головном мозге, чем объясняется повышенная жажда при данной патологии.

При снижении количества глюкозы в крови происходит усиление гликогенолиза в печени. Этот механизм направлен на покрытие энергетических затрат организма. Активация гликогенолиза происходит за счет влияния контринсулярных гормонов, таких как: глюкагон, кортизол, катехоламины, гормон роста. Сахарный диабет I типа характеризуется малым содержанием инсулина в крови либо полным его отсутствием.

При этом не происходит нормального синтеза гликогена и его депонирования в печени. В ответ на выброс контринсулярных гормонов не происходит усиление процессов гликогенолиза адекватно энергетическим затратам организма, и повышение уровня гликемии не происходит. В ответ на действие контринсулярных гормонов происходит активация процесса глюконеогенеза, что может привести к тяжелому нарушению состояния больного вплоть до формирования кетоацидотической комы.

Инсулин в норме приводит к повышению синтеза белка и жира в организме, т. е. оказывает анаболическое действие. В случае снижения содержания инсулина в крови происходит нарушение течения данных процессов, что приводит к снижению массы тела пациентов, появлению прогрессирующей мышечной слабости и снижению трудоспособности вплоть до ее полной утраты.

Отсутствие инсулина в организме приводит к активации протеолиза и включению глюконеогенеза за счет появления свободных аминокислот в кровотоке. Отмечается уменьшение мышечной массы. Нарушается процесс поступления кислорода к тканям организма, т. е. развивается гипоксия, что связано с тем, что около 20 % гемоглобина оказывается гликолизированным.

Декомпенсация обменных процессов и развитие кетоацидотической комы может возникнуть на фоне различных инфекций или травм. Повышение уровня глюкозы крови при этом вызывает увеличение диуреза и обезвоживание организма. При недостатке инсулина в кровотоке происходит активация липолиза, что, в свою очередь, ведет к повышению количества свободных жирных кислот в крови.

Так как при сахарном диабете в печени нарушаются процессы синтеза жиров, свободные жирные кислоты включаются в процесс кетогенеза. При этом в крови появляются такие продукты нарушенного обмена веществ, как ацетон и ацетоуксусная кислота. Они являются кетоновыми телами и приводят к развитию кетоза, а затем и кетоацидоза. В случае если организм продолжает терять жидкость, т. е. подвергается прогрессирующему обезвоживанию, наступает кетоацидотическая кома. Появляющиеся в кровотоке кетоновые тела вызывают раздражение брюшины и появление симптоматики острого живота, т. е. развивается псевдоперитонит. Кроме этого, может появляться тошнота и рвота, что вызывает затруднения при постановке диагноза. Для постановки правильного диагноза необходимо проведение исследования крови и мочи больного на наличие кетоновых тел и глюкозы.

Сахарный диабет I типа может проявиться у детей с пиелонефритом или инфекцией мочевых путей. После начала лечения сахарного диабета препаратами инсулина в течение довольно длительного промежутка времени дозы препарата могут оставаться небольшими и составлять даже меньше 0,3 ЕД/кг. Данный период времени, когда дозировка остается минимальной, обозначается фазой ремиссии. В случае развития состояния кетоацидоза секреция инсулина имеющимися ?-клетками поджелудочной железы снижается на 10–15 %. Использование препаратов инсулина в данный период приводит к восстановлению функции сохранившихся клеток.

За их счет осуществляется обеспечение организма инсулином на минимальном уровне. В том случае, если пациент соблюдает назначенную ему диету, дозирует свою физическую нагрузку, фаза ремиссии может продолжаться достаточно долгий период.

Если в организме сохраняется остаточная секреция инсулина и составляет около 1 ЕД/ч, то она может компенсировать необходимый базальный уровень гормона в крови. Остаточная секреция инсулина в организме продолжается дольше, если терапия препаратами инсулина проводится с самого начала заболевания.

Когда глюкоза даже в небольших количествах появляется в моче, а содержание глюкозы в крови натощак составляет 5,5–6,5 ммоль/л, спустя 1 ч после приема пищи – больше 8 ммоль/л при проведении лечения препаратами инсулина в дозе 0,3–0,4 ЕД/кг, фаза ремиссии считается законченной.

Этиология, патогенез и особенности клиники сахарного диабета II типа

Сахарный диабет II типа является по своему патогенезу группой нарушений обмена веществ гетерогенного характера. Данное заболевание характеризуется разнообразием клинических проявлений. Сахарный диабет II типа делится на две группы: сахарный диабет II а и сахарный диабет II б. Сахарный диабет II а протекает без ожирения. Часто под его маской протекает сахарный диабет латентного аутоиммунного характера. Сахарный диабет II б характеризуется наличием ожирения. У больных, страдающих сахарным диабетом II а, достижение нормального уровня содержания глюкозы в крови представляет определенные трудности, что наблюдается даже при применении таблетированных сахаропонижающих препаратов в максимальной дозе. Спустя примерно 1–3 года после начала терапии таблетированными сахаропонижающими препаратами эффект от их применения исчезает полностью.

В данном случае прибегают к назначению препаратов инсулина. При сахарном диабете II а типа в более частых случаях развивается диабетическая полинейропатия, которая прогрессирует более быстро по сравнению с сахарным диабетом II б типа. Сахарный диабет II типа характеризуется наличием наследственной предрасположенности. Вероятность развития сахарного диабета этого типа у ребенка при наличии этого же заболевания у одного из родителей составляет примерно 40 %. Наличие ожирения у человека способствует развитию нарушения толерантности к глюкозе и сахарному диабету II типа. Ожирение первой степени повышает риск развития сахарного диабета II типа в 3 раза.

Если имеется ожирение средней степени, то вероятность сахарного диабета увеличивается в 5 раз. При ожирении III степени вероятность манифестации сахарного диабета II типа повышается более чем в 10 раз. Патогенез развития сахарного диабета II типа включает в себя несколько стадий. Первая стадия характеризуется наличием у человека врожденной склонности к ожирению и повышенному содержанию глюкозы в крови. Вторая стадия включает в себя гиподинамию, повышение количества употребляемой пищи в сочетании с нарушением секреции инсулина ?-клетками поджелудочной железы, что приводит к развитию резистентности тканей организма к воздействию на них инсулина. На третьей стадии патогенеза сахарного диабета II типа развивается нарушение толерантности к глюкозе, что приводит к метаболическому синдрому. Четвертая стадия характеризуется наличием сахарного диабета II типа в сочетании с гиперинсулинизмом. На пятой стадии патогенеза функция ?-клеток истощается, что приводит, в свою очередь, к появлению у данного больного потребности в экзогенном инсулине. Ведущим в развитии сахарного диабета II типа является наличие инсулинорезистентности тканей. Она формируется в результате снижения функциональной способности ?-клеток поджелудочной железы. Выделяют несколько механизмов нарушения функции клеток, продуцирующих инсулин.

Таблица 2.Диета, рекомендуемая для больных сахарным диабетом (учебник И. И. Дедова. Эндокринология)

1. В отсутствие патологии инсулин секретируется ?-клетками с определенной периодичностью, которая обычно составляет 10–20 мин. При этом содержание инсулина в крови подвергается колебаниям.

При наличии перерывов в секреции инсулина происходит восстановление чувствительности рецепторов к данному гормону. Сахарный диабет II типа может протекать с повышением содержания инсулина в кровотоке при одновременном отсутствии периодичности его секреции. При этом колебания его содержания в крови, характерные для нормального организма, отсутствуют.

2. При повышении уровня глюкозы в крови после приема пищи может не происходить увеличение выброса инсулина. При этом секретированный инсулин не способен выбрасываться из везикул ?-клеток. Его синтез в везикулах продолжается в ответ на повышение содержания глюкозы в крови, несмотря на его избыток. Содержание глюкозы при данной патологии не приходит к нормальным значениям(см. табл. 2).

3. Сахарный диабет II типа характеризуется тем, что количество глюкагона в организме увеличивается при повышении содержания глюкозы в крови. Под влиянием секреции инсулина выработка глюкагона не прекращается.

4. Может происходить преждевременное опорожнение ?-клеток железы, когда еще не образовался активный инсулин. Выделяющийся при этом в кровоток проинсулин не обладает активностью в отношении гипергликемии. Проинсулин может оказывать атерогенное влияние.

При повышении количества инсулина в крови (гиперинсулинемия) избыток глюкозы постоянно поступает в клетку. Это приводит к снижению чувствительности инсулиновых рецепторов, а затем к их блокаде. При этом число инсулиновых рецепторов постепенно уменьшается, а также происходит подавление пострецепторных механизмов, благодаря которым инсулин может оказывать свои эффекты опосредованно. На фоне гиперинсулинемии глюкоза и жиры, поступающие в организм в результате приема пищи, в избытке депонируются жировой тканью. Это приводит к повышению инсулинорезистентности тканей организма. Кроме этого, при гиперинсулинемии подавляется распад жиров, что, в свою очередь, способствует прогрессированию ожирения. Повышение содержания глюкозы в крови оказывает неблагоприятное воздействие на функциональную способность ?-клеток железы, приводя к снижению их секреторной активности.

Так как повышенное содержание глюкозы в крови отмечается постоянно, длительное время инсулин продуцируется клетками в максимальном количестве, что, в конце концов, приводит к их истощению и прекращению выработки инсулина. Для лечения используют экзогенное введение инсулина в норме 75 % потребляемой глюкозы подвергается утилизации в мышцах, откладывается в виде запаса гликогена.

В результате резистентности мышечной ткани к действию инсулина процесс образования гликогена из глюкозы в ней снижается. Резистентность ткани к гормону возникает в результате мутации генов, в которых закодированы особые белки, осуществляющие транспорт глюкозы в клетку.

Помимо этого при повышении уровня свободных жирных кислот снижается образование данных белков, что приводит к нарушению чувствительности ?-клеток к глюкозе. Это приводит к нарушению секреции инсулина.

Метаболический синдром. Данный синдром предшествует развитию сахарного диабета II типа. Отличительной особенностью синдрома от сахарного диабета является отсутствие стабильной гипергликемии, что связано с повышением продукции инсулина, обеспечивающей преодоление резистентности тканей к гормону.

Для профилактики развития сахарного диабета необходимо придерживаться диеты (табл. 2) и снизить массу тела. При соблюдении данных рекомендаций риск сахарного диабета снижается на 30–50 %.

Метаболический синдром приводит к развитию не только сахарного диабета II типа, но также к атеросклерозу и эссенциальной гипертензии. Синдром сопровождается резистентностью тканей к инсулину, гиперинсулинемией, повышением содержания С-пептида в крови, отмечается нарушение толерантности к глюкозе.

В крови повышено количество триглицеридов и ПНП, снижено количество ЛПВП. В большинстве случаев у больных развивается ожирение по абдоминальному типу, у женщин отмечается гиперандрогения, довольно часто развивается артериальная гипертензия.

Зачастую сахарный диабет II типа диагностируется случайно при рутинном обследовании крови. Больные могут впервые обращаться за медицинской помощью, когда уже имеются поздние осложнения сахарного диабета.

Исключение или подтверждение диагноза сахарного диабета необходимо в том случае, если у больного имеются частые инфекции мочевых путей или при УЗИ диагностируется жировая дистрофия печени. Практически все больные сахарным диабетом II типа страдают ожирением той или иной степени. Работоспособность довольно часто не снижается, а, наоборот, может быть даже повышенной.

Ткани организма могут и не испытывать дефицита энергии, что связано с повышением секреции инсулина. При сахарном диабете II типа сохраняется минимальная продукция инсулина, что объясняет нехарактерность развития состояния кетоацидоза и кетоацидотической комы.

Для сахарного диабета этого типа характерно развитие гиперосмолярной комы. Ее патогенез связан с тем, что у больного появляется полиурия, в результате которой организм теряет жидкость и развивается гиперосмолярность.

Длительное и стойкое повышение количества глюкозы в крови приводит к нарушению зрения, что может стать необратимым при запущенной форме болезни.

Source: www.nnre.ru

Читайте также

Органы мишени при диабете — Всё про диабет

Украинская баннерная сеть Защита органов-мишеней с помощью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при сахарном диабете   Б.Н. Маньковский   Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, г. Киев

Ключевые слова: сахарный диабет, осложнения диабета, диабетические ангиопатии, ретинопатия, нефропатия, сердечно-сосудистые заболевания, антигипертензивная терапия, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Сахарный диабет ведет к развитию тяжелых, инвалидизирующих осложнений, в основе формирования которых, прежде всего, лежит поражение сосудов различного калибра – как капилляров и мелких артерий (диабетическая микроангиопатия), так и сосудов среднего и крупного калибра (диабетическая макроангиопатия, представляющая собой более агрессивно протекающий атеросклеротический процесс). Основными органами-мишенями, которые чаще всего поражаются при сахарном диабете, являются: 1) глазное дно (в результате его поражения развивается диабетическая ретинопатия, представляющая собой основную причину слепоты в современном обществе), 2) сосуды клубочков почек (формирующаяся при этом диабетическая нефропатия, ведущая к развитию хронической почечной недостаточности, является основной причиной смертности у лиц с сахарным диабетом I типа), 3) магистральные сосуды – венечные сосуды сердца, артерии, участвующие в кровоснабжении головного мозга, и периферические сосуды. Атеросклеротическое поражение сосудов увеличивает частоту возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, смертность от которых у пациентов с диабетом в 2–3 раза превышает аналогичный показатель у лиц, не страдающих этим заболеванием [1, 2].

Исходя из этого, лечение больных с сахарным диабетом должно быть прежде всего направлено на защиту органов-мишеней и снижение риска развития микро- и макрососудистых осложнений заболевания. Поэтому, наряду с достижением стойкой компенсации заболевания, поддержанием нормогликемии, большое значение имеет применение препаратов, оказывающих протекторное действие на органы-мишени при диабете. К таким лекарственным средствам, несомненно, относятся ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), которые назначают больным с сахарным диабетом не только с целью лечения артериальной гипертензии, но и как средства профилактики и лечения диабетических микро- и макроангиопатий.

В настоящее время доказана целесообразность назначения ингибиторов АПФ с целью предупреждения или замедления прогрессирования диабетической нефропатии. Установлено, что распространенность нефропатии у пациентов с длительно существующим диабетом I типа составляет 48 %, II типа – 55 %. Поражение почек при сахарном диабете представляет собой стадийно развивающийся процесс, прогрессирующий от ранних доклинических стадий, микроальбуминурии до стадии развернутого нефротического синдрома, диабетического гломерулосклероза и хронической почечной недостаточности (рисунок). При этом существует реальная возможность замедлить или даже остановить прогрессирование диабетического поражения почек. Учитывая низкую эффективность лечения почечной недостаточности у больных с сахарным диабетом, предупреждение развития поздних стадий диабетической нефропатии представляется крайне важным и актуальным. Эта задача может быть решена путем коррекции показателей гликемии, достижения и поддержания стойкой компенсации сахарного диабета, нормогликемии, а также с помощью нормализации артериального давления. Согласно современным требованиям при лечении пациентов с сахарным диабетом, у которых отмечается поражение почек, следует стремиться к поддержанию артериального давления не выше 125/75 мм рт. ст. [3].

Рисунок. Последовательность развития патологических явлений при прогрессировании диабетической нефропатии.

В результате многих проспективных плацебо-контролируемых исследований (длительностью до8 лет) было выявлено, что антигипертензивная терапия у больных с сахарным диабетом, осложненным нефропатией, должна в обязательном порядке включать ингибиторы АПФ. Это требование к выбору антигипертензивных препаратов относится к пациентам с сахарным диабетом I и II типа. Показано, что своевременное назначение этих антигипертензивных средств позволяет не только замедлить или предотвратить нарастание альбуминурии и прогрессирование диабетической нефропатии, но даже приводит к существенному уменьшению выделения белка с мочой. На основании этих данных было разработано положение о том, что ингибиторы АПФ должны назначаться всем больным с сахарным диабетом, у которых определяется микро- или макроальбуминурия, даже тем пациентам, у которых артериальное давление сохраняется в нормальных пределах. Назначение ингибиторов АПФ больным с диабетом с нормальным артериальным давлением обосновано нефропротекторными свойствами этих препаратов. Применение ингибиторов АПФ способствует уменьшению микро- и макроальбуминурии, замедлению прогрессирования диабетической нефропатии и перехода ее в стадию хронической почечной недостаточности и, в конечном итоге, ведет к повышению выживаемости больных с диабетом и нефропатией.

Эффективность ингибиторов АПФ в качестве ренопротекторных средств, вероятно, не зависит от их влияния на системное артериальное давление. Показано, что при назначении этих препаратов в дозах, не оказывающих влияния на показатели артериального давления, достигается уменьшение выделения белка с мочой на 28 %.

Опубликованы результаты мета-анализа 22 клинических исследований, в которых изучалось влияние ингибиторов АПФ на прогрессирование диабетической нефропатии в разных стадиях. Так, в 9 из этих исследований, включавших 642 больных с сахарным диабетом и микроальбуминурией, установлено, что макроальбуминурия развилась у 7,4 % больных в группе лиц, получавших ингибиторы АПФ, и у 23,7 % пациентов, получавших плацебо. Благодаря применению ингибиторов АПФ риск прогрессирования нефропатии уменьшился на 65 %. В других исследованиях (1389 больных с макроальбуминурией) показано, что почечная недостаточность или увеличение содержания креатинина в сыворотке крови в 2 раза развились у 16 % пациентов, получавших ингибиторы АПФ, и у 28 % больных, получавших плацебо, что соответствует уменьшению риска прогрессирования нефропатии примерно на 40 % в группе активно леченных больных.

Ингибиторы АПФ оказывают ренопротекторное действие и у больных с сахарным диабетом с выраженными явлениями сердечной недостаточности. Анализ результатов исследования SOLVD показал, что применение ингибиторов АПФ предотвращало развитие выраженной протеинурии у больных с сахарным диабетом с низкой фракцией сердечного выброса, свидетельствующей о дисфункции левого желудочка.

В качестве ренопротекторного средства ингибиторы АПФ должны назначаться в адекватных дозировках. Как свидетельствуют данные литературы и показывает наша клиническая практика, необходимо назначать рекомендуемые и эффективные в таких случаях дозы препаратов (периндоприл (Престариум®, “Сервье”, Франция) 4 мг в сутки, эналаприл 20 мг в сутки, каптоприл по 50 мг 2 раза в сутки) даже при исходно нормальном артериальном давлении.

Обнаружено, что ингибиторы АПФ оказывают свое действие не только на системном уровне, но и способствуют нормализации повышенного внутриклубочкового давления в почках, характерного для ранних стадий диабетической нефропатии, что, по-видимому, и обусловливает нефропротекторноедействие именно этой группы препаратов. С другой стороны, результаты завершенных в последние годы исследований свидетельствуют о том, что нефропротекторное действие ингибиторов АПФ может быть обусловлено также позитивным действием препаратов на функцию эндотелия, то есть коррекцией имеющейся у больных с диабетом эндотелиальной дисфункции, модулирующим влиянием на высвобождение провоспалительных цитокинов и тканевых факторов роста.

При назначении ингибитора АПФ периндоприла (Престариума) в дозе 4–8 мг в сутки в течение 3 лет 39 больным с сахарным диабетом I типа с исходно повышенным артериальным давлением было достигнуто снижение показателей артериального давления, что сопровождалось значительным уменьшением выделения белка с мочой у пациентов с микроальбуминурией [9]. Уменьшение микроальбуминурии (с 66 до 39 мг в сутки) под влиянием периндоприла было отмечено уже через 1 мес лечения у пациентов с диабетом I типа и артериальной гипертензией, причем указанный позитивный эффект сохранялся в течение всего срока наблюдения (1 год) [4]. У больных с сахарным диабетом II типа назначение престариума в течение 2 лет приводило не только к существенному уменьшению протеинурии, но и к позитивным морфологическим изменениям почечной ткани, прежде всего, к уменьшению поражения тубуло-интерстициального аппарата почек [6]. Важно отметить при этом, что на фоне проводимой терапии ингибитором АПФ не было отмечено каких-либо изменений показателей гликемии или чувствительности тканей к инсулину. При проведении сравнительных исследований было показано, что ингибиторы АПФ оказались более эффективными в плане снижения протеинурии не только по сравнению с плацебо, но и по сравнению с антигипертензивными препаратами других классов. Так, при назначении Престариума в течение 1 года у больных с диабетом и микроальбуминурией без артериальной гипертензии выделение белка с мочой снизилось на 45 %, в то время как на фоне приема блокатора кальциевых каналов нифедипина в течение этого же периода экскреция белка, напротив, возросла на 18 % [10].

Итак, на основании приведенных данных можно утверждать, что ингибиторы АПФ являются препаратами первого ряда, которые следует широко назначать больным с сахарным диабетом с явлениями диабетической нефропатии независимо от показателей артериального давления.

Представляется вероятным, что ингибиторы АПФ оказывают также защитное действие на сосуды микроциркуляторного русла в других бассейнах сосудов у больных с сахарным диабетом. Такое предположение подтверждают данные о достоверном замедлении прогрессирования диабетической ретинопатии (поражения сосудов глаз) у больных с сахарным диабетом I типа с нормальным артериальным давлением под влиянием назначения ингибитора АПФ (на 50 % по сравнению с группой пациентов, получавших плацебо), полученные при проведении крупного исследования EUCLID [5]. В другом исследовании было показано положительное воздействие ингибитора АПФ периндоприла на состояние ретинального кровообращения у больных с сахарным диабетом и артериальной гипертензией, что проявлялось уменьшением ретинальной гиперперфузии, потенциально являющейся фактором прогрессирования диабетической ретинопатии. При этом данный эффект был выражен при назначении периндоприла (престариума), в то время как b-блокатор атенолол не оказывал воздействия на ретинальный кровоток, несмотря на одинакое снижение системного артериального давления [13].

Установлено, что при лечении больных с помощью ингибиторов АПФ отмечается значительное уменьшение заболеваемости инфарктом миокарда, церебральным инсультом, сердечной недостаточностью, что, в конечном итоге, приводит к снижению смертности у пациентов с сахарным диабетом. При этом важно подчеркнуть, что ингибиторы АПФ оказывают положительное воздействие не только путем непосредственного снижения артериального давления, но, по-видимому, и за счет органопротекторного эффекта. Так, в исследовании HOPE было установлено, что прием ингибитора АПФ приводил к снижению возникновения всех сердечно-сосудистых заболеваний у больных с сахарным диабетом на 25 %, инфаркта миокарда – на 22 %, инсульта – на 33 %, смертности от сердечно-сосудистых причин – на 37 %, общей смертности – на 24 %. Следует особо подчеркнуть, на наш взгляд, то обстоятельство, что у включенных в исследование пациентов не было значительно повышено артериальное давление – в среднем 142/80 мм рт. ст. В другом многоцентровом плацебо-контролируемом исследовании PROGRESS с участием более 6000 пациентов, 30 % из которых с сахарным диабетом, доказано, что 4-летнее лечение на основе периндоприла обеспечило снижение риска возникновения повторных инсультов на 28 %, инфаркта миокарда – на38 %, возникновение сердечной недостаточности – на 26 %. При этом достоверное снижение этих показателей отмечено как у пациентов с повышенным, так и с нормальным уровнем АД [15]. Это позволяет утверждать, что антигипертензивная терапия с помощью ингибиторов АПФ оказывает кардиопротекторное действие не только за счет понижения артериального давления. С другой стороны, результаты этого исследования доказывают необходимость широкого назначения антигипертензивной терапии даже тем пациентам с сахарным диабетом, у которых показатели систолического артериального давления находятся в пределах 130–140 мм рт. ст. [8].

Представляют интерес результаты исследований, направленных на непосредственное сравнение эффективности антигипертензивных препаратов разных классов у больных с диабетом. В исследовании CAPPP, включавшем 717 больных с сахарным диабетом и выраженной гипертензией, наблюдавшихся в течение 6,1 года, было установлено, что частота развития инфаркта миокарда, инсульта или смертности от сердечно-сосудистых заболеваний была на 14 % ниже у пациентов, получавших ингибитор АПФ, по сравнению с аналогичными показателями в группе больных, получавших диуретики или b-блокаторы [7, 11].

В опубликованном недавно мета-анализе трех исследований ABCD, FACET и STOP-2, охватывавших 1318 больных с сахарным диабетом, было показано, что заболеваемость инфарктом миокарда была в 2,2 раза ниже у больных, леченных ингибиторами АПФ, по сравнению с пациентами, получавшими терапию блокаторами кальциевых каналов [12].

Ингибиторы АПФ оказываются весьма эффективными у больных с сахарным диабетом и при острых состояниях. Так, у пациентов с сахарным диабетом отмечено снижение смертности через 6 нед и через 6 мес после инфаркта миокарда на фоне раннего применения ингибиторов АПФ, в то время как у больных без диабета такого эффекта не отмечалось [14].

На основании результатов проведенных исследований в последних рекомендациях Американской диабетической ассоциации подчеркивается, что ингибиторы АПФ относятся к препаратам первого ряда при лечении артериальной гипертензии у больных с сахарным диабетом [3]. При этом особо отмечается, что больным с диабетом старше 55 лет при наличии любого другого фактора риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (дислипидемия, курение, микроальбуминурия, сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе – что очень часто встречается у больных с сахарным диабетом в клинической практике) следует назначать ингибиторы АПФ (при отсутствии противопоказаний) с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, причем независимо от выраженности артериальной гипертензии (даже при нормальном артериальном давлении). Ингибиторы АПФ или ингибиторы рецепторов к ангиотензину II нужно также обязательно назначать пациентам с микро- или макроальбуминурией с целью профилактики прогрессирования диабетической нефропатии.

Таким образом, ингибиторы АПФ являются препаратами, которые активно нужно назначать больным с сахарным диабетом I и II типа, причем не только с целью лечения артериальной гипертензии, но и как средства, способствующие защите органов-мишеней, то есть снижающие риск развития и прогрессирования диабетических микро- и макроангиопатий.

Литература

1. Ефимов А.С., Скробонская Н.А. Клиническая диабетология. – К., Здоровья. – 1998. – 320 с.
2. Маньковский Б.Н. Сердечно-сосудистые заболевания у больных с сахарным диабетом: больший риск, большая эффективность профилактики?// Укр. кардіол. журн. – 2002. – № 5. – С. 5-13.
3. American Diabetes Association. Treatment of hypertension in adults with diabetes // Diabetes Care. – 2002. – Vol. 25. – P. 71-73.
4. Brichard S.M., Santoni J.P., Thomas J.R. et al. Long-term reduction of microalbuminuria after 1 year of angiotensin-converting enzyme inhibition by perindopril in hypertensive insulin-treated diabetic patients // Diabete Metab. – 1989. – Vol. 16. – P. 30-36.
5. Chaturvedi N., Sjolie A.K., Stephenson J.M. et al. Effect of lisinopril on progression of retinopathy in normotensive people with type 1 diabetes. EURODIAB controlled trial of lisinopril in insulin-dependent diabetes mellitus // Lancet. – 1998. – Vol. 351. – P. 28-31.
6. Cordonnier D.J., Pinel N., Barro C. et al. Expansion of cortical interstitium is limited by converting enzyme inhibition in type 2 diabetic patients with glomerulosclerosis // J. Amer. Soc. Nephrology. – 1999. – Vol. 10. – P. 1253-1263.
7. Hansson L., Lindholm L.H., Niskanen L. for the Captopril Prevention Project (CAPPP) study group. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPРP) randomized trial // Lancet. – 1999. – Vol. 353. – P. 611-616.
8. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy // Lancet. – 2000. – Vol. 355. – P. 253-259.
9. Hermans M.P., Brichard S.M., Colin I. et al. Long-term reduction in microalbumiuria after 3 years of angiotensin-converting enzyme inhibition by perindopril in hypertensive insulin-treated diabetic patients // Amer. J. Med. – 1992. – Vol. 92 (Suppl. 4B). – P. 102-107.
10. Jerums G., Allen T.J., Cambell D.J. et al. Long-term comparison of perindopril and nifedipine in normotensive microalbumiuric type 1 diabetic patients // Diabetologia. – 2000. – Vol. 43 (Suppl. 1). – P. 1004.
11. Niskanen L., Hedner T., Hansson L. for the CAPPP study group. Reduced cardiovascular morbidity and mortality in hypertensive diabetic patients on first-line therapy with an ACE inhibitor compared with a diuretic/b-blocker-based treatment regimen: a subanalysis of the Captopril Prevention Project // Diabetes Care. – 2001. – Vol. 24. – P. 2091-2096.
12. Opie L.H., Schall R. Evidence-based evaluation of calcium channel blockers for hypertension: equality of mortality and cardiovascular risk relative to conventional therapy // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2002. – Vol. 39. – P. 315-322.
13. Patel V., Rassam S.M.B., Chen H.S. et al. Effect of of angiotensin-converting enzyme inhibition with perindopril and beta-blockade with atenolol on retinal blood flow in hypertensive diabetic subjects // Metabolism. – 1998. – Vol. 47 (Suppl. 1). – P. 28-33.
14. Zuanetti G., Latini R., Maggioni A. on behalf of the GISSI-3 Investigators. Effect of ACE inhibitor lisinopril on mortality in diabetic patients with acute myocardial infarction: the data from the GISSI-3 study // Circulation. – 1997. – Vol. 96. – P. 4239-4245.
15. PROGRESS Collaborative group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack // Lancet. – 2001. – Vol. 358. – P. 1033-1041.

Поступила 2.12.2002 г.

Inhibition of renin-angiotensin system as an approach for the protection of target organs in patients with diabetes mellitus

B.N. Mankovsky

Diabetic complications are the leading cause of disability and mortality in diabetic patients. The protection of target organs is the main task of treatment of diabetic patients. Inhibitors of angiotensin-converting enzyme are the first-line medications, which should be prescribed for the treatment of arterial hypertension and prevention and treatment of diabetic nephropathy and retinopathy. Results of the recent clinical trials concerning the use of angiotensin-converting enzyme inhibitors for the prevention and treatment of diabetic micro- and macroangiopathy are discussed.

 

Source: journal.ukrcardio.org

Читайте также

Органы мишени при сахарном диабете 2 — Лечим диабет

Сахарный диабет (СД) II типа является одним из самых распространенных заболеваний, которым страдает человечество в конце XX в. Макрососудистые осложнения СД II типа, такие как атеросклероз, ИБС, артериальная гипертония, гангрена нижних конечностей и прочие, являются не только причиной ранней инвалидизации больных, но и преждевременной смерти. В настоящее время доказано, что сроки возникновения и темпы прогрессирования макро- и микрососудистых осложнений СД II типа находятся в прямой зависимости от степени компенсации углеводного обмена. Данное обстоятельство диктует необходимость обязательного достижения компенсации заболевания для предотвращения развития или замедления темпов прогрессирования поздних осложнений СД II типа, что возможно лишь при оптимальной сахароснижающей терапии.

Критерии компенсации СД II типа European NIDDM Policy Group 1993
Оцениваемые параметры	Компенсация	Субкомпенсация	Декомпенсация
Гликемия натощак, ммоль/л	4,4-6,1	<7,8	і7,8
Гликемия после еды, ммоль/л	4,4-8,0	<9,5	і10,0
HbA1, %	<8,0	<9,5	і9,5
HbA1c, %	<6,5	<7,5	і7,5
Глюкоза мочи, %	0	<0,5	і0,5
Триглицериды, ммоль/л	<1,7	<2,2	і2,2
Холестерин, ммоль/л	<5,2	<6,5	?6,5
Индекс массы тела, кг/мг2 мужчины	20-25	<27	і27
Женщины	19-24	<26	і26
АД, мм рт. ст.	<140/90	<160/95	і160/90

   Оптимальная терапия СД II типа, как и любого другого заболевания, возможна лишь при воздействии на все известные звенья патогенеза данного патологического процесса.
   Центральным механизмом патогенеза СД II типа, ведущим в дальнейшем ко всем известным последствиям, является инсулинорезистентность (ИР). Причины возникновения ИР — генетическая предрасположенность, малоподвижный образ жизни, переедание и ожирение (особенно висцеральное).
   Первым непосредственным последствием ИР является затруднение утилизации глюкозы клетками (миоцитами, гепатоцитами и адипоцитами), что требует выработки большего количества инсулина b-клетками. Постепенно развивается хроническая компенсаторная гиперинсулинемия, которая длительное время поддерживает нормогликемию и препятствует возникновению СД. Кроме того, в патогенезе СД II типа важную роль играет повышенная продукция глюкозы печенью (ППГП), которая является следствием ИР на уровне гепатоцитов, относительного дефицита инсулина в печени и усиленного липолиза висцерального жира. Практически у всех больных, страдающих СД II типа, имеет место нарушение секреции инсулина, которое является результатом воздействия самой гипергликемии на b-клетки (глюкозотоксичность) или изначального генетического дефекта. Многочисленными экспериментальными исследованиями было доказано, что для нормального функционирования b-клеток оптимальным является узкий предел уровня гликемии — от 4 до 7 ммоль/л. В случае повышения гликемии выше 8-10 ммоль/л инсулиновый ответ сначала усиливается, а затем подавляется. Т.е. b-клетки, как и остальные периферические клетки, испытывают на себе действие глюкозотоксичности. Факт снижения секреции инсулина на фоне гипергликемии еще раз доказывает необходимость обеспечения у больных СД II типа близких к нормальным значений гликемии.
   Таким образом, мишенями терапевтического воздействия при лечении СД II типа как минимум являются ИР, ППГП и относительный дефицит инсулина, обусловленный секреторным дефектом b-клеток (рис. 1).

Рисунок 1. Патогенез сахарного диабета II типа

   В настоящее время для терапии больных сахарным диабетом II типа имеется широкий арсенал средств, способных воздействовать практически на все известные звенья патогенеза данного заболевания, а в сочетании с субкалорийной диетой, физическими нагрузками, обучением и самоконтролем — обеспечить достижение желаемой степени компенсации углеводного обмена.
   В настоящее время при терапии больных СД II типа широко используются пероральные сахароснижающие препараты (ПССП), такие как метформин, производные сульфонилмочевины (ПСМ), бензойной кислоты (ПБК), ингибиторы a-глюкозидаз (ИГ) и инсулин.

Мeтформин

   Метформин является единственным производным гуанидина, который применяется в настоящее время в терапии больных СД II типа. Современные бигуаниды (фенформин, буформин и метформин) начали использовать в конце 50-х годов. Самое широкое применение в 60-70-х годах получил фенформин. Однако в конце 70-х годов в большинстве стран мира применение фенформина и менее популярного буформина было прекращено. Произошло это после обнаружения четкой корреляции между частотой случаев развития летального спонтанного, не связанного с нарушением функции почек или гипоксией, лактацидоза и применением перечисленных бигуанидов. Данное обстоятельство в немалой степени отразилось и на метформине, популярность которого из-за факта его принадлежности к бигуанидам незаслуженно снизилась. Стремление оптимизировать лечение больных СД II типа явилось поводом для пересмотра отношения к метформину, а в начале 90-х годов позволило его полностью реабилитировать. Отличие метформина по химической структуре от фенформина и буформина определяет наличие у него особенных фармакокинетических и фармакодинамических качеств, которые могут отражаться на метаболизме молочной кислоты. Анализ риска развития лактацидоза показал, что при назначении метформина он не превышает 2,4 случая на 1 000 000 больных, принимающих данный препарат, в год. При этом столь низкий риск развития данного осложнения может быть вообще исключен при четком соблюдении противопоказаний к применению метформина и предосторожностей, направленных на исключение его аккумуляции в организме.
   Влияние метформина, как и бигуанидов вообще, на уровень сахара в крови можно оценить скорее как антигипергликемическое, нежели как сахароснижающее, так как процесс снижения гликемии при использовании данного препарата непосредственно не связан с повышением содержания эндогенного инсулина в крови. В настоящее время доказано, что влияние метформина на метаболизм глюкозы обусловлено следующими механизмами.
   1. Снижение периферической инсулинорезистентности и, соответственно, улучшение утилизации глюкозы в печени, мышцах и в жировой ткани.
   2. Подавление глюконеогенеза в печени.
   3. Замедление кишечной абсорбции глюкозы.
   В последние годы стало известно, что под действием метформина стимулируются рецепторные и пострецепторные пути передачи инсулинового сигнала, что приводит к увеличению поглощения глюкозы печеночными, мышечными и жировыми клетками. При СД II типа количество транспортеров глюкозы уменьшено, а их функциональная активность снижена. В исследованиях in vitro было доказано, что метформин усиливает мобилизацию GLUT-4 из интрацеллюлярного депо к плазматической мембране. Усиление транслокации GLUT-1 и GLUT-4 прямо коррелирует с поступлением глюкозы в клетку.

Рисунок 2. Механизм действия производных сульфонилмочевины

   Метформин способствует значительному снижению гликемии натощак. Данный эффект обусловлен повышением под воздействием метформина чувствительности печеночных клеток к инсулину, угнетением в печени процессов глюконеогенеза и гликогенолиза, а также увеличением синтеза гликогена. В результате проведенных исследований доказано, что метформин уменьшает продукцию глюкозы печенью в среднем на 30 %, что приводит к снижению уровня глюкозы крови натощак.
   Антигипергликемический эффект метформина во многом связан с особенностями его накопления и действия в кишечнике, которые существенно отличаются от таковых в печени, мышечной и жировой тканях. Ткань кишки аккумулирует как при энтеральном, так и при парентеральном введении препарата, намного более высокие концентрации метформина, чем печень, почки или слюнные железы. В двух последних органах обнаруживается концентрация, примерно в 2 раза превышающая таковую в плазме, а в ткани кишки — почти в 1 000 раз. Столь высокое содержание там метформина способствует замедлению всасывания глюкозы и повышает скорость ее метаболизма в кишечнике. В ткани кишки глюкоза очень быстро подвергается анаэробному гликолизу. Было установлено, что метформин в целом повышает интестинальную утилизацию глюкозы примерно на 9,5 %, а образующийся в кишечнике лактат не имеет системного действия, а экстрагируется печенью, где сразу же включается в глюконеогенез. Последнее обстоятельство особенно важно, так как оно способствует предотвращению развития не только лактацидоза, но и гипогликемических состояний. Таким образом, действие метформина в кишечнике вносит существенный вклад в предотвращение постпрандиального подъема гликемии.
   Mетформин относительно медленно всасывается из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При суточной дозе 0,5 — 1,5 г биодоступность составляет 50 — 60 %. Максимальное насыщение препаратом обычно достигается при дозе, равной 3 г. В связи с этим назначение более высоких доз метформина считается нецелесообразным, так как не способствуют дальнейшему усилению антигипергликемического эффекта. Полное выведение препарата обычно происходит в течение 8 — 19 ч.

ПРОИЗВОДНЫЕ СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНЫ ВТОРОЙ ГЕНЕРАЦИИ    ГЛИБЕНКЛАМИД — суточная доза 15-20 мг в 2 приема, микронизированная форма    ГЛИПИЗИД — суточная доза 2,5 20 мг в 1 3 приема    ГЛИКВИДОН — суточная доза 60-180 мг в 1-3 приема    ГЛИКЛАЗИД — суточная доза 80 320 мг в 1 2 приема    ГЛИМЕПИРИД — суточная доза 1 8 мг в 1 прием

   Исследования последних лет показали, что метформин не только оказывает антигипергликемическое действие, столь важное в профилактике осложнений СД, но и обладает рядом других механизмов, активно участвующих в процессе замедления процессов атеросклероза. Так, помимо антигипергликемического эффекта, метформин способствует снижению липидов крови, подавляет ингибитор активатора тканевого плазминогена-1 (ИАП-1), препятствует увеличению массы тела при комбинированной терапии и способствует ее снижению при монотерапии, а также вносит некоторый вклад в снижение АД.
   Одним из основных побочных проявлений при терапии метформином является лактацидоз. Было показано, что риск развития данного осложнения терапии метформином минимален по сравнению с таковым при использовании других производных гуанидина. Четкое соблюдение противопоказаний для применения метформина сводит риск развития лактацидоза практически к нулю. Периодический контроль лактата, а также его немедленное определение при появлении жалоб больного, принимающего метформин, на мышечные и сердечные боли, одышку позволят диагностировать повышение молочной кислоты, немедленно принять меры и предотвратить развитие лактацидоза.

Рис. 3. Прямая корреляция между аффинностью различных ПСМ к АТФ-К каналам и их способностью стимулировать секрецию эндогенного инсулина.

 

   Среди побочных действий метформина следует отметить диаррею и другие диспепсические явления (металлический вкус во рту, тошнота, анорексия), которые в начале терапии наблюдаются почти у 20% больных, а затем самостоятельно проходят через несколько дней. По всей видимости, эти желудочно-кишечные расстройства связаны с влиянием метформина на замедление всасывания глюкозы в тонком кишечнике. Накапливаясь в ЖКТ, углеводы вызывают процессы брожения и метеоризм, что может создавать некоторые временные неудобства. Постепенная адаптация больного к метформину обеспечивается назначением минимальных доз препарата (500 мг) сначала перед сном, а потом вместе с едой или после приема пищи, запивая стаканом воды.
   В качестве крайне редких побочных проявлений применения бигуанидов отмечается снижение всасывания витамина В12 и фолиевой кислоты в ЖКТ, что в исключительных случаях может привести к развитию мегалобластной анемии. В основном же указанные нарушения всасывания витаминов не имеют никакого клинического проявления и не могут рассматриваться как серьезные побочные действия препарата.

Производные сульфонилмочевины

   Как было указано, в патогенезе СД II типа абсолютно доказанным является факт нарушения секреции инсулина b-клетками островков Лангерганса, что приводит к относительному, а с течением времени нередко и к абсолютному, дефициту инсулина. Это означает, что, невзирая на факт наличия у больных СД 2 типа гиперинсулинемии (по крайней мере, в начале заболевания), для преодоления имеющейся ИР собственного инсулина оказывается недостаточно, так как b-клетки не в состоянии обеспечить необходимое количество гормона в крови. Таким образом, в случае невозможности достижения компенсации углеводного обмена на фоне диетотерапии или применения метформина необходимо медикаментозно увеличивать концентрацию инсулина в крови, что возможно на фоне назначения ПСМ.
   В настоящее время гипотеза механизма действия ПСМ, направленного на стимуляцию секреции эндогенного инсулина, выглядит следующим образом.
   ПСМ связываются со специфическими белками на плазматической мембране b-клеток. Процесс связывания ПСМ с рецепторами приводит к быстрому закрытию АТФ-К⁺ каналов, пассивному выходу калия из b-клеток и деполяризации мембраны. Это, в свою очередь, приводит к открытию потенциалзависимых Са²⁺ каналов и облегченному поступлению кальция внутрь b-клетки. Быстрое увеличение цитозольного пула Са²⁺ приводит к активации эффекторных систем, контролирующих внутриклеточную транслокацию секреторных гранул, дегрануляцию инсулина и его экзоцитоз.
    Схематично современные представления о механизме действия ПСМ изображены на рис. 2.
   Вопрос о наличии у производных сульфонилмочевины экстрапанкреатических эффектов остается открытым. В настоящее время большинство исследователей все же склонны связывать сахароснижающий эффект ПСМ преимущественно со стимуляцией секреции эндогенного инсулина.
   Производные сульфонилмочевины первой генерации для оказания сахароснижающего эффекта должны присутствовать в крови в высоких концентрациях (микромоли). Это повышает риск различных побочных действий данной группы ПССП, в связи с чем в настоящее время они практически не используются.
   ПСМ второй генерации, применяющиеся в лечении СД II типа с 60-х годов, оказывают в 50 — 100 раз более выраженный сахароснижающий эффект по сравнению с таковыми первой генерации. Для осуществления указанного эффекта достаточны низкие концентрации этих препаратов в крови (наномоли), что предотвращает возникновение множества побочных явлений, наблюдавшихся при использовании ПСМ первой генерации.
   Все ПСМ имеют сходную структуру, а их фармакологический эффект опосредуется через единый механизм. Однако некоторые особенности химической структуры препаратов второй генерации обусловливают их большую активность по отношению к рецепторам b-клеток.
   Вследствие различной аффинности к рецепторам СМ препараты второй генерации обладают различной способностью стимулировать секрецию инсулина (рис. 3). Кроме того, каждый из них имеет свои особенности действия, которые позволяют их оптимально использовать в тех или других ситуациях.
   Среди препаратов ПСМ второй генерации в настоящее время широко используются глибенкламид, глипизид (традиционная фармацевтическая форма), гликлазид, гликвидон, а также новые сахароснижающие средства и новые формы уже известных — глимепирид и глипизид ГИТС.
   Как указывалось ранее, механизм их действия идентичен, а вызываемый ими секреторный ответ различен. Все перечисленные ПСМ связываются с белковой субстанцией в составе АТФ-К рецептора на поверхности b-клеток с молекулярной массой 140 кД. Исключение составляет лишь глимепирид, который ассоциируется с субстанцией с молекулярной массой 65 кД, чем, вероятно, и объясняются особенности механизма его действия.
   Наиболее мощным сахароснижающим эффектом обладает глибенкламид 5.
   Глибенкламид обладает максимальным сродством к АТФ-К-каналам b-клеток, в связи с чем оказывает мощный сахароснижающий эффект, нередко являющийся причиной гипогликемии, обычно в случае нарушения режима питания или показаний к его применению.
   Биодоступность глибенкламида 5 (немикронизированной формы) составляет 24-69%, а его концентрация в крови достигает максимума через 4-6 ч после приема препарата внутрь. Период полувыведения составляет от 10 до 12 ч, а сахароснижающий эффект сохраняется в течение 24 ч. Глибенкламид на 99% связывается с белками плазмы. Выводится из организма почками (65%) и кишечником (35%).
    В течение последних 10 лет с успехом применяются микронизированные формы глибенкламида, характеризующиеся почти полной биодоступностью, особенными фармакокинетикой и фармакодинамикой и большей эффективностью при употреблении в меньшей разовой и суточной дозе. Микронизированная форма глибенкламида обеспечивает полное высвобождение действующего вещества в течение 5 мин после растворения и быстрое всасывание. Максимальная концентрация микронизированного глибенкламида обеспечивается через 1,7 ч (1,75 мг) и 2,5 ч (3,5 мг), т.е. на пике постпрандиальной гипергликемии. Риск гипогликемических эпизодов в периоды времени между приемами пищи снижается. Длительность сахароснижающего эффекта микронизированных форм — 24 ч, а в связи с полной биодоступностью препарата суточная потребность в глибенкламиде оказывается ниже на 30-40%, что обеспечивает адекватную секрецию инсулина в течение суток и снижает риск гипогликемических состояний.
   Глипизид является препаратом, прекрасно зарекомендовавшим себя в терапии больных СД II типа как в начале, так и на более поздних этапах заболевания, благодаря активному действию, сочетающемуся с низким риском развития гипогликемий. Последнее крайне важное обстоятельство связано с тем, что в процессе метаболизма глипизида образуются четыре неактивных метаболита, не обладающих гипогликемическим эффектом и быстро выводящихся из организма. Абсолютная биодоступность глипизида составляет 100 % на 2—3-м часу после приема.
   В настоящее время глипизид представлен двумя основными формами — традиционной, хорошо известной, и новой — ГИТС (гастроинтестинальная терапевтическая система).
   Глипизид-ГИТС — препарат продленного действия. Отличие его от традиционной формы применяемого глипизида заключается в наличии осмотически активного ядра препарата, который окружен полупроницаемой для воды мембраной. Ядро непосредственно разделено на два слоя: «активный» слой, содержащий препарат, и слой «толчка», содержащий с фармакологической точки зрения инертные компоненты, однако обладающие осмолярной активностью. Мембрана, окружающая таблетку, проницаема для воды, но не для препарата или осмотического акцептора. Вода из кишечного тракта поступает в таблетку, увеличивая давление в осмотическом слое, которое «выдавливает» активную часть препарата из центральной зоны. Это ведет к выходу препарата через мельчайшие, образованные лазером отверстия в наружной мембране таблетки. Осмозависимая форма поступления лекарственного вещества в пищеварительный тракт не зависит от pH или моторной функции кишечника, а лишь от наличия осмотического градиента между содержимым ядерного слоя и жидкостью в ЖКТ. Поступление препарата из таблетки в ЖКТ осуществляется постоянно и постепенно, до тех пор, пока не изменяется осмотический градиент. После полного выхода глипизида из таблетки биологически инертные компоненты препарата остаются неповрежденными в течение всего периода транзита лекарственной формы через ЖКТ и удаляются как нерастворимая капсула.
   После приема препарата пролонгированного действия концентрация его в плазме повышается постепенно, достигая максимума через 6 — 12 ч. При приеме однократной суточной дозы пролонгированного глюкотрола XL эффективная концентрация глипизида в плазме поддерживается в течение 24 ч, что позволяет сократить количество суточных приемов препарата до 1 раза в сутки.
   Гастроинтестинальная терапевтическая система высокоэффективна в плане сахароснижающего действия и безопасна в плане гипогликемических реакций. Это качество препарата особенно ценно для пациентов старше 65 лет, риск развития гипогликемий у которых, как правило, выше при физических нагрузках и пропуске приема пищи.
   Глимепирид является качественно новым ПСМ, кардинально отличающимся от известных сегодня. Благодаря связыванию глимепирида с белком с молекулярной массой 65 Kd на рецепторе АТФ-зависимых калиевых каналов b-клеток данный препарат обладает рядом фармакокинетических и фармакодинамических особенностей, которые положительно сказываются на его действии. Так, глимепирид вступает во взаимодействие с рецептором b-клеток в 2,5 раза быстрее глибенкламида, а диссоциирует с ним в 9 раз быстрее. Этим достигается очень быстрое начало действия препарата и обеспечивается низкий риск развития гипогликемии при пропуске пищи и физических нагрузках. Однократное употребление препарата, обеспечивающее его необходимую концентрацию в течение суток, снижает вероятность пропуска приема лекарства. Широкий спектр доз таблетизированных форм глимепирида облегчает подбор необходимой суточной дозы и его прием пациентами.
   Сахароснижающий эффект гликлазида и гликвидона несколько мягче, чем глибенкламида. Однако эти препараты обладают рядом свойств, позволяющих использовать их в терапии больных СД II типа. Так, например, гликвидон является единственным сахароснижающим препаратом, назначение которого возможно у лиц с заболеваниями почек. Около 95% полученной дозы препарата выводится через ЖКТ и лишь 5% — через почки. Многоцентровое изучение действия гликвидона на функцию печени доказало возможность его безопасного применения у лиц с хроническим активным гепатитом и калькулезным холециститом.
   Гликлазид, помимо сахароснижающего эффекта, оказывает положительное влияние на микроциркуляцию, систему гемостаза, некоторые гематологические показатели и реологические свойства крови, что является крайне актуальным для больных сахарным диабетом. Перечисленные эффекты гликлазида обусловлены его способностью снижать степень агрегации тромбоцитов, увеличивая индекс их относительной дезагрегации и вязкость крови.
   Побочные реакции при применении производных сульфонилмочевины, как правило, наблюдаются крайне редко и появляются через несколько недель от начала терапии в виде диспепсических расстройств, болей в эпигастрии, ощущения металлического вкуса во рту, аллергических реакций, лейко- и тромбоцитопении, агранулоцитоза, токсических поражений печени и почек. Перечисленные нежелательные последствия применения этих препаратов наблюдаются в исключительных случаях и обычно при использовании ПСМ второй генерации.
   Противопоказанием для назначения производных сульфонилмочевины являются сахарный диабет I типа и соответственно все его острые осложнения, беременность и лактация, почечная и печеночная недостаточность, присоединение острого инфекционного заболевания, обширные или полостные операции, прогрессирующее снижение массы тела больного при неудовлетворительных показателях состояния углеводного обмена.   

Ингибиторы a— глюкозидаз

   Активный компонент глюкобая — акарбоза — азотсодержащий псевдотетрасахарид бактериальной природы, в котором остаток мальтозы замещен на остаток псевдомальтозы. Акарбоза конкурентно ингибирует ферменты сахаразу, гликоамилазу, мальтазу, декстразу, а также панкреатическую амилазу, локализованные на щеточной кайме эпителия тонкой кишки и участвующие в конечной стадии переваривания углеводов. Это приводит к замедлению расщепления ди-, олиго-, и полисахаридов до глюкозы и, соответственно, замедлению ее абсорбции. Акарбоза практически не оказывает влияния на лактазу, которая является b-глюкозидазой. Таким образом, основным эффектом акарбозы является снижение постпрандиального уровня глюкозы, что имеет очень важное значение в процессе достижения компенсации углеводного обмена при СД II типа. Кроме того, при монотерапии ИГ исключен риск развития гипогликемий, особенно в ночное время.
   Побочными свойствами действия ИГ являются метеоризм, обусловленный брожением неферментированных углеводов, и диаррея. Эти проявления, однако, находятся в зависимости от соотношения различных типов углеводов в рационе. Так, при преобладании в диете крахмала кишечные реакции развиваются на 6 ч позже, чем при наличии большого количества сахарозы. При постепенной адаптации пациента к ИГ возможно избежать возникновения перечисленных выше побочных явлений.
   Начальная доза глюкобая составляет 50 мг однократно перед сном. В случае хорошей переносимости препарата и отсутствия побочных проявлений, таких как метеоризм, диаррея, аллергические реакции, дозу препарата можно увеличивать до 300 — 600 мг/сут трижды в день вместе с приемом пищи.
   Противопоказанием для назначения глюкобая являются такие заболевания ЖКТ как грыжи различной локализации и язвенный колит. Наиболее эффективны ингибиторы a-глюкозидаз при нормальной гликемии натощак и в комбинации с другими сахароснижающими препаратами.   

Новые направления в лечении СД II типа
Репаглинид

   Репаглинид относится к классу ПССП и является производным бензойной кислоты. Также как и ПСМ, репаглинид стимулирует секрецию инсулина поджелудочной железой, оказывая влияние на АТФ-зависимые К-каналы b-клеток. В отличие от производных сульфонилмочевины, репаглинид быстро всасывается и быстро выводится из организма. При пероральном приеме действие репаглинида начинается сразу, достигает максимума приблизительно через 30-50 мин, а период полураспада составляет 48 мин. Благодаря быстрому всасыванию репаглинида в кишечнике и раннему наступлению пика действия препарат можно использовать для стимуляции секреции инсулина в ответ на прием пищи, что способствует нормализации постпрандиального уровня сахара крови. За счет короткого периода полураспада препарат быстро выводится из организма, снижая риск возникновения гипогликемических состояний. Выведение репаглинида и продуктов его метаболизма осуществляется преимущественно через ЖКТ (94%), в связи с чем его применение возможно у лиц с патологией мочевыводящей системы.
   В настоящее время начинают использовать новую группу ПССП производных тиазолидиндионов (пиоглитазон, троглитазон, энглитазон и др.).
   Препараты этой группы способны непосредственно уменьшать периферическую инсулинорезистентность. Вероятнее всего, эффекты тиазолидиндионов обусловлены связыванием и активацией ядерных рецепторов PPARg (peroxisome proliferator-activated receptor). Эти рецепторы регулируют активность генов, участвующих в метаболизме глюкозы и липидов.
   Исследования на культурах клеток показали, что тиазолидиндионы обладают свойствами повышать базальную и стимулированную инсулином утилизацию глюкозы в клетках, препятствовать ингибированию киназной активности инсулинового рецептора под действием высокой концентрации глюкозы, увеличивать активность гликогенсинтетазы в культурах скелетных миоцитов, подавлять глюконеогенез и окисление свободных жирных кислот в культурах гепатоцитов, а также усиливать стимулированную глюкозой секрецию инсулина b-клетками.
   Кроме того, лечение тиазолидиндионами ведет к снижению уровня циркулирующих триглециридов на 20% и к статистически значимому повышению уровня ЛВП-холестерина на 10%. Уровень свободных жирных кислот в плазме крови снижается на 15-32% (в зависимости от дозы препарата). Некоторые из них, например троглитазон, отличается тем, что он синтезирован на основе a-токоферола, благодаря чему способен ингибировать перекисное окисление липидов.
   Учитывая способность тиазолидиндионов уменьшать ИР, спектр их терапевтического применения возможно не ограничивается СД II типа.
   При отсутствии возможности достижения компенсации СД II типа на фоне применения ПССП необходимо назначение инсулинотерапии в комбинации с ПСМ или метформином. В случае снижения или отсутствия секреции инсулина b-клетками больным назначают интенсифицированную инсулинотерапию препаратами короткого и пролонгированного действия. 

Source: www.rmj.ru

Читайте также

Органы мишени при сахарном диабете — Диабет и всё о нём

26.02.2019| admin|

Органы мишени при сахарном диабете

Сахарный диабет. В регуляциигликолизаиглюконеогенезабольшую роль играетинсулин. При недостаточности содержанияинсулинавозникает заболевание, которое носит название «сахарный диабет»: повышаетсяконцентрацияглюкозывкрови(гипергликемия), появляетсяглюкозавмоче(глюкозурия) и уменьшается содержаниегликогенавпечени.Мышечная тканьпри этом утрачивает способность утилизироватьглюкозукрови. Впеченипри общем снижении интенсивности биосинтетических процессов:биосинтезабелков, синтезажирных кислотиз продуктов распадаглюкозы– наблюдается усиленный синтезферментовглюконеогенеза. При введенииинсулинабольным диабетом происходит коррекция метаболических сдвигов: нормализуется проницаемостьмембранмышечныхклетокдляглюкозы, восстанавливается соотношение междугликолизоми глюко-неогенезом.Инсулинконтролирует эти процессы на генетическом уровне как индуктор синтеза ключевыхферментовгликолиза:гексокиназы, фос-фофруктокиназы ипируваткиназы.Инсулинтакже индуцирует синтез гли-когенсинтазы. Одновременноинсулиндействует какрепрессорсинтеза ключевыхферментовглюконеогенеза. Следует отметить, что индукторами синтезаферментовглюконеогенезаслужатглюкокортикоиды. В связи с этим при инсулярной недостаточности и сохранении или даже повышениисекрециикортикостероидов(в частности, при диабете) устранение влиянияинсулинаприводит к резкому повышению синтеза иконцентрацииферментовглюкон

В патогенезе сахарного диабета выделяют два основных момента:

1) недостаточное производство инсулина эндокринными клетками поджелудочной железы,

2) нарушение взаимодействия инсулина с клетками тканей организма (инсулинорезистентность) как следствие изменения структуры или уменьшения количества специфическихрецепторовдля инсулина, изменения структуры самого инсулина или нарушения внутриклеточных механизмов передачи сигнала от рецептороворганелламклетки.

Существует наследственная предрасположенность к сахарному диабету. Если болен один из родителей, то вероятность унаследовать диабет первого типа равна 10 %, а диабет второго типа — 80 %.

Панкреатическая недостаточность (1-й тип диабета) Первый тип нарушений характерен длядиабета 1-го типа(устаревшее название —инсулинозависимый диабет). Отправным моментом в развитии этого типа диабета является массивное разрушение эндокринных клеток поджелудочной железы (островков Лангерганса) и, как следствие, критическое снижение уровня инсулина в крови. Массовая гибель эндокринных клеток поджелудочной железы может иметь место в случаевирусныхинфекций,онкологических заболеваний,панкреатита, токсических поражений поджелудочной железы,стрессовыхсостояний, различныхаутоиммунных заболеваний, при которых клетки иммунной системы вырабатывают антитела против β-клеток поджелудочной железы, разрушая их. Этот тип диабета, в подавляющем большинстве случаев, характерен для детей и лиц молодого возраста (до 40 лет). У человека это заболевание зачастую является генетически детерминированным и обусловленным дефектами ряда генов, расположенных в 6-йхромосоме. Эти дефекты формируют предрасположенность к аутоиммунной агрессии организма к клеткам поджелудочной железы и отрицательно сказываются на регенерационной способности β-клеток. В основе аутоиммунного поражения клеток лежит их повреждение любыми цитотоксическими агентами. Данное поражение вызывает выделение аутоантигенов, которые стимулируют активностьмакрофаговиТ-киллеров, что в свою очередь, приводит к образованию и выделению в кровьинтерлейкиновв концентрациях, оказывающих токсическое действие на клетки поджелудочной железы. Также клетки повреждаются находящимися в тканях железы макрофагами. Также провоцирующими факторами могут являться длительнаягипоксияклеток поджелудочной железы и высокоуглеводистая, богатая жирами и бедная белками диета, что приводит к снижению секреторной активности клеток островковых клеток и в перспективе к их гибели. После начала массивной гибели клеток запускается механизм их аутоиммунного поражения.

Внепанкреатическая недостаточность (2-й тип диабета). Длядиабета 2-го типа(устаревшее название —инсулинонезависимый диабет) характерны нарушения, указанные в пункте 2 (см. выше). При этом типе диабета инсулин производится в нормальных или даже в повышенных количествах, однако нарушается механизм взаимодействия инсулина с клетками организма (инсулинорезистентность). Главной причиной инсулинрезистентности является нарушение функций мембранных рецепторов инсулина при ожирении (основной фактор риска, 80 % больных диабетом имеют избыточную массу тела) — рецепторы становятся неспособными взаимодействовать с гормоном в силу изменения их структуры или количества. Также при некоторых видах диабета 2-го типа может нарушаться структура самого инсулина (генетические дефекты). Наряду с ожирением, пожилой возраст,вредные привычки,артериальная гипертония, хроническое переедание, малоподвижный образ жизни также являются факторами риска для сахарного диабета 2-го типа. В целом этот вид диабета наиболее часто поражает людей старше 40 лет. Доказана генетическая предрасположенность к диабету 2-го типа, на что указывает 100 % совпадение наличия заболевания у гомозиготных близнецов. При сахарном диабете 2 типа часто наблюдается нарушениециркадных ритмовсинтеза инсулина и относительно длительное отсутствие морфологических изменений в тканях поджелудочной железы. В основе заболевания лежит ускорение инактивации инсулина или же специфическое разрушение рецепторов инсулина на мембранах инсулин-зависимых клеток. Ускорение разрушения инсулина зачастую происходит при наличиипортокавальных анастомозови, как следствие, быстрого поступления инсулина из поджелудочной железы в печень, где он быстро разрушается. Разрушение рецепторов к инсулину является следствием аутоиммунного процесса, когда аутоантитела воспринимают инсулиновые рецепторы как антигены и разрушают их, что приводит к значительному снижению чувствительности к инсулину инсулинзависимых клеток. Эффективность действия инсулина при прежней концентрации его в крови становится недостаточной для обеспечения адекватного углеводного обмена.

В результате этого развиваются первичные и вторичные нарушения.

Первичные.

• Замедление синтеза гликогена

• Замедление скорости глюконидазной реакции

• Ускорение глюконеогенеза в печени

• Глюкозурия

• Гипергликемия

Вторичные

• Снижение толерантности к глюкозе

• Замедление синтеза белка

• Замедление синтеза жирных кислот

• Ускорение высвобождение белка и жирных кислот из депо

• Нарушается фаза быстрой секреции инсулина в β-клетках при гипергликемии.

В результате нарушений углеводного обмена в клетках поджелудочной железы нарушается механизм экзоцитоза, что, в свою очередь, приводит к усугублению нарушений углеводного обмена. Вслед за нарушениям углеводного обмена закономерно начинают развиваться нарушения жирового и белкового обмена.Независимо от механизмов развития, общей чертой всех типов диабета является стойкое повышение уровня глюкозы в крови и нарушение метаболизма тканей организма, неспособных более усваивать глюкозу.

• Неспособность тканей использовать глюкозу приводит к усиленному катаболизму жиров и белков с развитием кетоацидоза.

• Повышение концентрации глюкозы в крови приводит к повышению осмотического давлениякрови, что обусловливает серьёзную потерю воды иэлектролитовс мочой.

• Стойкое повышение концентрации глюкозы в крови негативно влияет на состояние многих органов и тканей, что в конце концов приводит к развитию тяжёлых осложнений, таких как диабетическая нефропатия,нейропатия,офтальмопатия, микро- и макроангиопатия, различные видыдиабетических коми других.

• У больных диабетом наблюдается снижение реактивности иммунной системыи тяжёлое течениеинфекционных заболеваний.

Сахарный диабет, как и, к примеру гипертоническая болезнь, является генетически, патофизиологически, клинически неоднородным заболеванием.

Source: StudFiles.net

Почитайте еще:

Навигация по записям

Органы мишени при сахарном диабете 2 типа

Какие специи можно при сахарном диабете 2 типа?

Многие годы безуспешно боретесь с ДИАБЕТОМ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить диабет принимая каждый день…

Читать далее »

 

При сахарном диабете инсулиннезависимого типа (2 типа) правильно подобранная низкоуглеводная диета является основной преградой развития заболевания. Конечно, полностью избавиться от недуга при помощи диетотерапии не удастся, но вот свести к минимуму риски осложнения – довольно легко.

Для правильного подбора продуктов питания, эндокринологи всего мира используют таблицу гликемического индекса (ГИ) продуктов. Данный показатель отображает, как возрастает уровень сахара в крови после того, как съесть определенную пищу.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют DiabeNot. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Существует ряд продуктов, которые не только богаты полезными веществами, но так же и снижают глюкозу в крови. В последнее время все более популярным становится использование в приготовлении блюд разнообразных специй. Ими можно не только изменить вкусовые качества блюд, но и успешно исключить из рациона соль.

В данной статье будут представлены наиболее полезные специи при сахарном диабете второго типа, описана их польза и воздействие на организм больного, а так же описано понятие ГИ и его показатели у приправ.

Гликемический индекс специй

У всех углеводсодержащих продуктов питания существует индекс. Чем меньше будет его показатель, тем безопаснее и полезнее пища. Такая еда надолго снабжает организм энергией и не вызывает повышение глюкозы в крови.

При сахарном диабете любого из типов (первый, второй или гестационный) необходимо выбирать еду, у которой низкий гликемический показатель. В некоторых случаях, в качестве исключения, эндокринологи разрешают включить в рацион еду со средним значением.

А вот продукты и напитки с высокими значениями под строжайшим запретом. Они могут спровоцировать скачек уровня глюкозы на 4 – 5 ммоль/л, всего за десять минут после трапезы.

ГИ делится на три категории:

• 0 – 50 единиц – низкий показатель;
• 50 – 69 единиц – средний показатель;
• 70 единиц и выше – высокий показатель.

Гликемический индекс специй незначительный, поэтому они не запрещены при диабете. Так же низкий показатель и у зелени – петрушка, укроп, базилик, орегано и другие.

С помощью данных добавок можно с легкостью изменять вкус блюда.

Польза специй при диабете

Во многих специях содержится такое вещество, как фенол. Оно подавляет процессы воспаления, которые были спровоцированы «сладкой» болезнью. Происходит более быстрое заживление ран, небольших порезов.

Любая приправа обладает антиоксидантными свойствами, выводя из организма тяжелые металлы и токсины. Помимо этого, специи предотвращают образование веществ, способных повреждать тк

Органы мишени при сахарном диабете. «Диабетическая» стопа-помощь.

Данное заболевание никогда не появляется внезапно, для него характерно постепенное формирование признаков и длительное развитие. Основная симптоматика: постоянная жажда, сухость кожи и частый зуд, который во многих случаях считается нервозностью, сухость во рту, независимо от объема потребляемой жидкости.

Повышенная потливость – гипергидроз, в частности, на ладонях, набор и сброс веса, слабость мышц, длительное заживление ссадин и ран, нагноения без видимой причины.

Следует обратить внимание, что если имеется хотя бы один из перечисленных проявлений, то следует не откладывая проконсультироваться с врачом. Он назначит серию необходимых анализов для подтверждения диагноза.

Определение степеней заболевания

1 степень диабета это состояние, при котором объем глюкозы крови не превышает 7 ммоль/л. В моче глюкозы нет, показатели крови находятся в нормальных пределах.

У человека нет никаких осложнений сахарного диабета, заболевание компенсируется с помощью диетического питания и медикаментозных средств.

2 степень диабета предполагает только частичную компенсацию и некоторые признаки осложнений. Органы мишени в этой ситуации:

• сосуды,
• почки,
• зрение.

При сахарном диабете 3 степени нет эффекта от лечения медикаментами и диетического питания. Сахар обнаруживается в моче, уровень составляет 14 ммоль/л. Сахарный диабет 3 степени отличается такими осложнениями:

1. ухудшение зрения при диабете,
2. начинаются отеки рук и ног,
3. возникает постоянно повышенное артериальное давление.

Сахарный диабет 4 степени является самым тяжелым этапом сахарного диабета. В это время диагностируется наиболее высокий уровень глюкозы (до 25 ммоль/л). В моче обнаруживается белок и сахар, состояние невозможно скорректировать лекарственными препаратами.

Данная стадия чревата развитием почечной недостаточности. Также может появиться гангрена ног и диабетические язвы.

Инсулинозависимый диабет это заболевание 1 типа. При этом недуге организм больше не может продуцировать собственный инсулин. Тяжесть недуга зависит от нескольких составляющих. В первую очередь, рассматривается, насколько больной склонен к гипогликемии, то есть резкому снижению уровня сахара в крови. Далее нужно определить вероятность кетоацидоза – накопления вредных веществ, в том числе и ацетона в организме. Благодаря своевременной терапии и систематическому контролю над уровнем глюкозы в крови, исключаются осложнения. При компенсированной форме недуга можно вести привычный образ жизни, выполнять физические нагрузки, однако, следует постоянно придерживаться диеты.

Сахарный диабет 2 типа вызывает выраженный интерес у представителей официальной и неофициальной медицины. Людей с этим недугом во много раз больше, чем с диабетом 1 типа.

Ранее диабет 2 типа называли заболеванием взрослых людей с ожирением. Обычно это заболевание появляется после 40 лет и связано с наличием лишнего веса. В некоторых случаях, симптоматика диабета связана с некачественным питанием и пассивным образом жизни. Это заболевание наследуется 50-80% случаев.

Данный тип недуга считается инсулиннезависимым. В начале заболевания лечение инсулином не нужно. Но у большинства больных со временем появляется необходимость в уколах инсулина.

Если имеются подозрения на наличие сахарного диабета 2 типа или другого вида недуга, важно пройти несколько анализов с применением инструментальных методов. В перечень диагностических мер входит:

• лабораторный анализ крови натощак,
• тест определения толерантности к сахару,
• наблюдение за изменением заболевания,
• анализ мочи на сахар, белок, лейкоциты,
• исследование мочи на ацетон,
• анализ крови на гликолизированный гемоглобин,
• биохимический анализ крови,
• проба Реберга: определение степени поражения мочевыводящих путей и почек,
• анализ крови на эндогенный инсулин,
• консультация врач-офтальмолога и выполнение исследования глазного дна,
• УЗИ состояния органов брюшной полости,
• кардиограмма: контроль над сердечной работой на фоне диабета.

Анализы, которые направлены на выявление уровня поражения сосудов ног, позволяют не допустить развития диабетической стопы.

Синдром диабетической стопы собирательное понятие, объединяющее группу поздних осложнений сахарного диабета, при которых развиваются патологические изменения стоп больного в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений, возникающие на фоне специфических изменений периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов. В ряде случаев понятие «диабетическая стопа» как самостоятельная нозологическая форма не используется, а указываются составляющие её заболевания (абсцесс, флегмона, гангрена и другие).

В обследовании больных с диабетической стопой применяется мультидисциплинарный подход.

Примерная программа обследования:

Добавить комментарий Отменить ответ

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Комментарий

Имя *

Email *

Сайт