Препараты фолиевой кислоты при анемии: Фолиевая кислота инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Folic acid таб. 1 мг: 10, 20, 25, 30, 40, 50, 75, 100, 125 шт. (23890)

дефицитные состояния и их коррекция / Блог / Клиника ЭКСПЕРТ

Диетотерапия при стенозе (стриктуре) кишечника

У некоторых пациентов с болезнью Крона со временем может развиться осложнение — сужение просвета кишечника, называемое в медицинской литературе стриктура или стеноз. При язвенном колите в случае развития рака (аденокарциномы) толстой кишки также может быть сужен просвет кишечной трубки за счет опухоли.

Несомненно, наличие сужения просвета кишечной трубки требует ограничения продуктов и блюд, богатых пищевыми волокнами. К такой пище относятся яблоки, кожура томатов, кожура перца, зеленый салат, капуста, спаржа, шпинат, свекла, цитрусовые, продукты из цельного зерна, орехи, семечки, грибы, зерно, сухофрукты, кожура и семечки фруктов, грибы, огурцы, арбуз. Если, несмотря на стриктуру, больной избыточно употребляет волокнистую пищу, может развиться кишечная непроходимость. Эти осложнения можно предотвратить, избегая волокнистой пищи и употребляя блюда в протертом виде.

В случае, когда стенозирование просвета кишки значительное (нередко просвет кишечной трубки составляет всего несколько миллиметров) на этапе подготовки пациента к плановой операции возможно назначение энтеральных смесей в объеме, обеспечивающим суточные потребности организма.

Энтеральные смеси – это искусственно созданные смеси для лечебного питания, обеспечивающие организм всеми необходимыми питательными веществами. Они могут быть сухими и жидкими (в зависимости от производителя и вида), однако даже сухие смеси требуют разведения водой. Таким образом, в организм пациента смесь поступает в жидком виде, минимизируя риск развития кишечной непроходимости и обладая в то же время высокой питательной ценностью.

После оперативного вмешательства по удалению участка кишки со стриктурой диета постепенно расширяется. Диетические рекомендации даются с учетом объема операции, тяжести заболевания и состояния пациента в послеоперационный период.

ВЗК и дефицит железа

Дефицит железа встречается у 60-80 % пациентов с ВЗК, а железодефицитная анемия – в среднем у 16 % амбулаторных и 64 % стационарных больных. Причины дефицита железа и развития железодефицитной анемии при язвенном колите и болезни Крона различны: это и кровопотеря, и снижение всасывания этого микроэлемента в тонкой кишке вследствие воспалительного процесса, а также недостаточность потребления при ограничении в диете и плохом аппетите.

Здоровые люди усваивают приблизительно 5-10% железа, содержащегося в пище, а в условиях его дефицита – 10-20%. Всасывание железа из кишечника зависит от вида продуктов: лучше всего оно всасывается из мяса млекопитающих – 22%, из печени – 12-16%, из рыбы – 9-11%, в то время как из яиц и фасоли всасывается 2-3% железа, из фруктов – 3-4%, из риса и шпината – 1%. Ухудшают всасывание железа щавелевая кислота (шпинат, щавель, бобовые), дубильные вещества (черника, айва), фосфаты и фитины (содержатся в зерновых, бобовых), крепкий чай и избыток пищевых волокон. Белки яиц, сои и молока также уменьшают усвоение железа из кишки. Органические кислоты (яблочная, лимонная, аскорбиновая) улучшают всасывание железа. Оптимальным является сочетание в одном приеме продуктов, содержащих гемовое железо (мясо животных, птиц, печень, почки), и продуктов, богатых органическими кислотами (отвар шиповника, черной смородины, осветленные соки, лимоны и др.).

К сожалению, одной лишь диетой восстановить запасы железа в организме практически никогда не удается, поэтому пациентам дополнительно назначаются препараты железа.

При низкой активности или ремиссии ВЗК терапию железодефицитных состояний и железодефицитной анемии легкой степени чаще всего начинают с препаратов железа для приема внутрь (таблетки, капсулы, драже или жидкие формы). Обычно эти препараты назначаются в дозе 100-200 мг железа в сутки (в пересчете на элементное железо), поскольку с увеличением дозы эффективность не возрастает, а вероятность побочных эффектов увеличивается.

Эффективной считается та терапия препаратами железа, которая приводит к увеличению уровня гемоглобина на 20 г/л и более в течение 4 недель. После нормализации содержания гемоглобина препараты железа следует принимать до восстановления тканевого депо запасов железа (контролируется определением уровня ферритина).

В случае высокой активности заболевания, непереносимости или неэффективности пероральных препаратов железа (прирост гемоглобина рекомендовано использование парентеральных форм препаратов железа (для внутримышечного или внутривенного введения). В последние годы получили распространение «болюсные» внутривенные препараты железа, позволяющие за одну инфузию ввести значительное количество железа (до 500-1000 мг).

ВЗК и дефицит кальция

Дефицит кальция часто наблюдается у пациентов с ВЗК. Причиной дефицита может быть нарушенное всасывание (на фоне воспаления и в результате дефицита витамина D), повышенные потери и/или недостаточное поступление кальция с пищей из-за диетических ограничений или снижением аппетита.

Дефицит кальция связан с риском перелома костей вследствие остеопороза (т.е. снижение минеральной плотности костей), что может привести даже к инвалидности. У пациентов с ВЗК остеопороз может быть как осложнением самого заболевание, так и ожидаемым побочным эффектом при приеме стероидных гормонов.

Продукты, содержащие кальций – молоко и его производные (являются источником более половины количества потребляемого кальция), сыры, яйца, соевые изоляты, гречневая и овсяная крупы, рыба и икра рыб. Наличие у пациента непереносимости молока и продуктов на его основе или безосновательное их исключение из рациона создает предпосылки для дефицита кальция. Это особенно значимо на фоне терапии стероидными гормонами, которые способствуют потере кальция с мочой. В этих случаях суточная потребность в кальции увеличивается до 1500-2000 мг в сутки.

Согласно Российским нормам физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения для здоровых людей составляет 1000 мг/сутки для мужчин и женщин 18-60 лет, 1200 мг/сутки для лиц старше 60 лет.

Чтобы организм получал кальций в нужном количества, может потребоваться назначение препаратов кальция (обязательно в сочетании с витамином D). Такие препараты следует принимать всем пациентам с ВЗК, которые принимают стероидные гормоны более 2 недель. Заместительная терапия препаратами кальция продолжается в течение всего периода лечения гормонами и продляется при необходимости.

ВЗК и дефицит витамина D

Витамин D синтезируется под действием ультрафиолетовых лучей в коже, а также поступает в организм человека с пищей. Он является главным звеном гормональной регуляции обмена кальция и фосфора, стимулируя всасывание фосфора в кишечнике, способствуя отложению солей кальция в костном матриксе. Всасывание витамина D происходит в начальных отделах тонкой кишки. Гипо- или авитаминоз D снижает всасывание кальция с развитием вторичного гиперпаратиреоза, что ведет к вымыванию кальция из костей. В результате у взрослых пациентов возникает остеомаляция, которая характеризуется низкой минерализацией костной ткани и повышает риск переломов. Суточная потребность в витамине D для здорового человека согласно отечественным нормам составляет 400 МЕ или 10 мкг/сутки, т.е. 1 мкг эквивалентен 40 МЕ витамина D.

Дефицит витамина D часто наблюдается у больных с язвенным колитом и болезнью Крона. У 50-70% пациентов с ВЗК наблюдается снижение уровня этого витамина в крови. По последним данным дефицит витамина D — это не только следствие длительного активного заболевания, но может в ряде случаев предшествовать дебюту ВЗК. Так, в 2012 году были опубликованы результаты длительного наблюдениями за 73 тысячами женщин в США, с оценкой уровня витамина D в крови. Установлено, что женщины, имевшие уровень витамина менее 20 нг/мл имели больший риск развития болезни Крона в следующие 20 лет. Высокий уровень витамина D (более 30 нг\мл) снижал риск развития язвенного колита.

Именно поэтому существует гипотеза, что изначально низкий уровень витамина D может быть предрасполагающим фактором для возникновения ВЗК у лиц с генетической предрасположенностью, вследствие влияния на различные иммунные механизмы.

По данным клинических исследований, низкий уровень витамина D в крови связан с:

• большим риском оперативного вмешательства у пациентов с ВЗК
• большей частотой инфекционных осложнений
• большей активностью заболевания (особенно болезни Крона).

Существуют научные работы, показывающие увеличение риска развития рака толстой кишки у больных ВЗК при снижении уровня витамина D.

Каким образом можно выявить дефицит витамина D? Клинически, т.е. на основании симптомов, это достаточно трудно, поэтому рекомендуется оценка содержания витамина D в крови (исследуется уровень 25-гидрокальциферола). Исследование целесообразно проводить на этапе установления диагноза, перед началом терапии стероидными гормонами и далее не реже 1 раза в год.

Все пациенты, имеющие низкий уровень витамина D (менее 30 нг\мл), требуют коррекции дефицита. Заместительная терапия обычно проводится путем назначения витамина D3 в различных формах (масляный раствор, таблетки в сочетании с препаратами кальция). Дозы определяются лечащим врачом и зависят от выраженности дефицита (варьируя от 1000 до 4000 МЕ). При проведении заместительной терапии витамином D важно помнить, что бесконтрольное его употребление в повышенных дозах, может привести к накоплению (кумуляции) и развитию гипервитаминоза D.

Основные пищевые источники витамина D (МЕ/100 г) это рыбий жир или печень трески (4000,0), сардины (1380), лосось (300), 1 яичный желток (100), сливочное масло (40). Однако большинство этих продуктов плохо переносятся в фазу обострения и нестойкой ремиссии ВЗК, поэтому их употребление в диетотерапии ограничено.

Пребывание на солнце (инсоляция) также может восполнить дефицит витамина D.

Для обеспечения нормальной дозы витамина необходимо находиться с открытыми для солнечных лучей конечностями на полуденном солнце (в промежуток с 10 утра до 3 часов дня) по крайней мере дважды в неделю – 5 минут для лиц со светлой кожей и не менее 30 минут для темнокожих.

ВЗК, витамин В12 и фолиевая кислота

Витамин В12 (цианокобаламин) и фолиевая кислота относятся к водорастворимым витаминам и являются крайне важными для нормального функционирования организма.

Пищевыми источниками витамина В12 являются продукты животного происхождения — дрожжи, молоко, мясо, печень, почки, рыба и яичный желток. Всасывание витамина В12 происходит в конечном (терминальном) отделе подвздошной кишки и требует обязательной связи витамина с так называемым внутренним фактором Кастла (ферментом, который вырабатывается в желудке и делает витамин B12 усвояемым).

При воспалении терминального отдела подвздошной кишки (терминальный илеит) или при его удалении (резекции) часто возникает дефицит витамина B12, что проявляется анемией и неврологическими симптомами. При резекции желудка (например, в случае осложнений болезни Крона), дефицит витамина B12 возникает из-за недостатка внутреннего фактора Кастла. В случае язвенного колита дефицит витамина B12 возникает чаще из-за пониженного употребления в пищу продуктов, богатых этим витамином. В группе высокого риска,независимо от диагноза — вегетарианцы и веганы.

Дефицит витамина В12 ведет к нарушению процесса образования клеток крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), вплоть до серьезных расстройств кроветворения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения). Вторая частая группа нарушений, возникающих при недостатке витамина в организме – патология нервной системы, вызванная нарушением синтеза оболочки нервных волокон. Неврологические нарушения порой достигают степени тяжелых расстройств и требуют интенсивной терапии.

Крупный анализ исследований, проведенный в 2017 году, показал, что у пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона средний уровень витамина В12 в крови мало отличается от содержания витамина у здоровых лиц. Исключение — ранее оперированные пациенты с осложнениями болезни Крона. Те, кому удалили терминальный отдел подвздошной кишки, страдали от гиповитаминоза В12.

Для диагностики дефицита витамина B12 при ВЗК используют некоторые лабораторные маркеры: клинический анализ крови, определение уровня витамина В12 в крови, определение уровня гомоцистеина и метилмалоновой кислоты в крови.

Лечение дефицита витамина B12 при ВЗК включает в себя два подхода:

1. В случае резекции желудка или терминального отдела 12-перстной кишки – назначение парентеральных форм витамина (внутривенное или внутримышечное введение цианокобаламина). В редких случаях при дефиците фактора Кастла могут быть эффективны большие дозы (1000-2000 мкг в сутки) перорального витамина B12.
2. У пациентов с удаленной (резецированной) подвздошной кишкой обязательной является пожизненная поддерживающая терапия цианокобаламином (дозу и частоту введений определяет лечащий врач) в связи с постепенным истощением запасов витамина B12 и отсутствием возможности для его всасывания из кишечника. У пациентов с сохраненной подвздошной кишкой и отсутствием выраженных признаков дефицита B12 контролировать уровень этого витамина в организме можно с помощью пероральных препаратов в форме таблеток.

Фолиевая кислота представлена в следующих пищевых продуктах (мкг/100 г): дрожжи (550), говяжья печень (240), свиная печень (225), соя (200), зелень петрушки (110), фасоль (90), шпинат (80), салат (48), творог (40), белые грибы (40), пшено (40), хрен (37), твердые сыры (10-45) и т.д. Всасывание фолиевой кислоты происходит преимущественно в тощей и верхних отделах подвздошной кишки.

Дефицит фолиевой кислоты (известной также под названием фолацин, витамин Вс, В9) также может быть причиной анемии у пациентов с ВЗК, нередко сочетаясь с недостаточностью железа и/или витамина B12. При болезни Крона тонкой кишки в фазу обострения всасывание фолиевой кислоты резко снижается и может возникнуть выраженная ее недостаточность. Применение сульфасалазина и/или метотрексата снижает всасывание фолиевой кислоты.

Суточная потребность в фолиевой кислоте здорового человека составляет 400 мкг, при дефиците фолатов рекомендуется использовать лечебную дозу до 1 мг/сутки.

Амбулаторное ведение общих форм анемии

1. Текущие оценки из Национального опроса по вопросам здравоохранения, 1994 г. Хяттсвилл, Мэриленд: Департамент здравоохранения и социальных служб, Служба общественного здравоохранения, Центры по контролю заболеваний, Национальный центр статистики здравоохранения, США. 1995; Публикация DHHS № 95-1521 ….

2. Коричневый РГ. Анемия. В: Тейлор РБ, изд. Семейная медицина: принципы и практика. 4-е изд. Нью-Йорк: Springer-Verlag, 1994: 997–1005.

3. Маленький DR. Диагностика и лечение анемии. Prim Care Rep . 1997. 3: 175–84.

4. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Руководящие принципы школьных программ здравоохранения по продвижению здорового питания на протяжении всей жизни. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 1996; 45 (RR-9): 1–41.

5. Модификаторы крови. В: Факты о лекарствах и сравнения. Сент-Луис: Факты и сравнения, 1998: 238–57.

6. Свейн Р.А., Каплан Б, Монтгомери Э. Железодефицитная анемия: когда оправдана парентеральная терапия? Постградская медицина .1996; 100: 181–93.

7. Брутто R, Шультинк В, Джулиавати. Лечение анемии еженедельными добавками железа [Письмо]. Ланцет . 1994; 344: 821.

8. Schultink W, Брутто R, Гливицки М, Каряди Д, Матулесси П. Эффект ежедневного и двухразового приема добавок железа у индонезийских дошкольников с низким статусом железа. Ам Дж. Клин Нутр . 1995; 61: 111–5.

9. Повар JD.Железодефицитная анемия. В: Brain MC, Carbone PP, eds. Современная терапия в гематологии и онкологии. 3-е изд. Сент-Луис: Мосби, 1988: 9–11.

10. Massey AC. Микроцитарная анемия. Дифференциальная диагностика и лечение железодефицитной анемии. Med Clin North Am . 1992; 76: 549–66.

11. Frewin R, Хенсон А, Прован Д. Азбука клинической гематологии. Железодефицитная анемия. BMJ . 1997. 314: 360–3.

12. Анхелес IT, Брутто R, Шультинк В, Састроамиджоджо С.Есть ли долгосрочное влияние добавок железа на облегчение анемии [Письмо]? Ам Дж. Клин Нутр . 1995; 62: 440–1.

13. Рудинскас Л, Патон Т.В., Уокер SE, Доттен Д.А., Cowan DH. Плохой клинический ответ на препараты железа с энтеросолюбильным покрытием. Кан Мед Ассо Дж. . 1989; 141: 565–6.

14. Американская медицинская ассоциация, отдел лекарств и токсикологии. Гематиновые агенты. В: Ежегодные оценки лекарственных средств, 1995 г.11-е изд. Чикаго: Американская медицинская ассоциация, 1995: 2419–37.

15. Нишияма С., Иномото Т, Накамура Т, Хигаси А, Мацуда И. Цинк-статус связан с гематологическим дефицитом у женщин-бегунов на выносливость. J Am Coll Nutr . 1996; 15: 359–63.

16. Little DR. Гемохроматоз: диагностика и лечение. Ам Фам Врач . 1996; 53: 2623–8.

17. Дикинсон CJ. Вредна ли фолиевая кислота людям с дефицитом витамина B ₁₂ ? QJM .1995; 88: 357–64.

18. Гласс Дж. Железодефицитная анемия. В кн .: Ракель Р.Э., под ред. Текущая терапия Конна. 49-е изд. Филадельфия: Сондерс, 1997: 349–52.

19. Габриэлли ГБ, Де Сандре Г. Чрезмерное употребление чая может снизить эффективность перорального приема железа при железодефицитной анемии. Haematologica . 1995; 80: 518–20.

20. Аскари Э. Железодефицитная анемия, резистентная к терапии железом. Haematologica . 1993; 78: 178–82.

21. 1999 Красная книга. Монтваль, Нью-Джерси: Данные по медицинской экономике, 1999.

22. Burns DL, Мациоли EA, Bistrian BR. Парентеральная терапия декстраном железа: обзор. Питание . 1995; 11: 163–8.

23. Якобсон Р.Дж. Пернициозная анемия и другие мегалобластные анемии. В кн .: Ракель Р.Э., под ред. Текущая терапия Конна. 49-е изд. Филадельфия: Сондерс, 1997: 358–62.

24. Healton EB, Savage DG, Brust JC, Гаррет Т.Дж., Линденбаум Дж.Неврологические аспекты дефицита кобаламина. Медицина . 1991; 70: 229–45.

25. Lederle FA. Оральный кобаламин от злокачественной анемии: самый секрет медицины? JAMA . 1991; 265: 94–5.

26. Lindenbaum J, Healton EB, Savage DG, Brust JC, Гаррет Т.Дж., Podell ER, и другие. Психоневрологические расстройства, вызванные дефицитом кобаламина при отсутствии анемии или макроцитоза. N Engl J Med . 1988; 318: 1720–8.

27. Суэйн Р. Обновление состояния метаболизма и дефицита витамина B ₁₂ . J Fam Pract . 1995. 41: 595–600.

28. Прутский р-н, г. Теффери А. Снова о злокачественной анемии. Mayo Clin Proc . 1994; 69: 144–50.

29. Слот WB, Меркус FW, Ван Девентер SJ, Tytgat GN. Нормализация концентрации витамина B в плазме крови ₁₂ интраназальным введением гидроксокобаламина у пациентов с дефицитом витамина B ₁₂ . Гастроэнтерология . 1997. 113: 430–3.

30. Давенпорт Дж. Макроцитарная анемия. Ам Фам Врач . 1996. 53: 155–62.

31. Рекомендации по применению фолиевой кислоты для уменьшения числа случаев расщелины позвоночника и других дефектов нервной трубки MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 1992; 41 (RR-14): 1–7.

32. Дейли Л.Е., Кирке П.Н., Моллой А, Weir DG, Скотт Дж. М. Уровни фолиевой кислоты и дефекты нервной трубки.Значение для профилактики. JAMA . 1995; 274: 1698–702.

33. Свейн Р.А., Сент-Клер Л. Роль фолиевой кислоты в дефицитных состояниях и профилактике заболеваний. J Fam Pract . 1997; 44: 138–44.

34. Кларк Р., Дэйли Л, Робинсон К, Naughten E, Кахалан S, Фаулер Б, и другие. Гипергомоцистеинемия: независимый фактор риска сосудистых заболеваний. N Engl J Med .1991; 324: 1149–55.

35. Эверс С, Кох Х.Г., Гротемейер К.Х., Ланге Б, Деуфель Т, Рингельштейн Е.Б. Особенности, симптомы и нейрофизиологические данные при инсульте, связанном с гипергомоцистеинемией. Arch Neurol . 1997; 54: 1276–82.

36. den Heijer M, Костер Т, Блом HJ, Bos GM, Бриет Э, Рейтсма PH, и другие. Гипергомоцистеинемия как фактор риска тромбоза глубоких вен. N Engl J Med . 1996. 334: 759–62.

37. Боуши С.Дж., Бересфорд С.А., Оменн Г.С., Мотульский А.Г. Количественная оценка гомоцистеина плазмы как фактора риска сосудистых заболеваний. Вероятные преимущества увеличения потребления фолиевой кислоты. JAMA . 1995. 274: 1049–57.

38. Герберт В., Бигауетт Ж. Призвать одобрить петицию в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, чтобы всегда добавлять витамин B- ₁₂ в любые обогащенные фолиевой кислоты или добавки. Ам Дж. Клин Нутр . 1997. 65: 572–3.

Влияние обычного приема препаратов железа с фолиевой кислотой или без нее на анемию во время беременности | BMC Public Health

CAS PubMed Google ученый

Еженедельный прием добавок железа и фолиевой кислоты с регулярной дегельминтизацией является экономически эффективным средством профилактики анемии у женщин репродуктивного возраста во Вьетнаме

Аннотация

Фон

Оценить стоимость и рентабельность проекта по дегельминтизации и еженедельному приему добавок железа и фолиевой кислоты для борьбы с анемией у женщин репродуктивного возраста в провинции Йенбай, Вьетнам.

Методы и результаты

Рентабельность была оценена с использованием данных о программных затратах, основанных на двух исследованиях в 2006 и 2009 годах, и влиянии на анемию и статус железа, собранных в 2006, 2007 и 2008 годах. Данные о первоначальных затратах на обучение и учебные материалы были получены из отчетов Национальный институт маляриологии, паразитологии и энтомологии и Программа борьбы с малярией Йен Бай. Структурированные анкеты для медицинских работников на уровне района, коммуны и села использовались для сбора текущих затрат на распространение и мониторинг, а для участников — для сбора данных о транспортных расходах и затратах на потерю заработка.Стоимость лечения на одну женщину (определяемая как потребление не менее 75% рекомендованного потребления) составляла 0,76 доллара США в год. Эта оценка включает финансовые затраты (на расходные материалы, обучение) и затраты времени медицинских работников. Распространенность анемии снизилась с 38% на исходном уровне до 20% через 12 месяцев. Таким образом, рентабельность проекта оценивается в 4,24 доллара США на предотвращенный случай анемии в год. Исходя из предполагаемого прироста производительности для взрослых женщин, соотношение выгод и затрат составляет 6,7 ± 1. Стоимость добавок и противогельминтных средств составила 47% от общей суммы, в то время как затраты на обучение, мониторинг и время медицинских работников составили 53%.

Заключение

Исследование показывает, что еженедельный прием добавок железа и фолиевой кислоты и регулярная дегельминтизация являются недорогостоящими и экономически эффективными мероприятиями и будут подходящими для популяционного внедрения в условиях высокой распространенности анемии и дефицита железа и низкой заболеваемости малярией. ставки.

Образец цитирования: Casey GJ, Sartori D, Horton SE, Phuc TQ, Phu LB, Thach DT, et al. (2011) Еженедельное употребление железо-фолиевой кислоты с регулярной дегельминтизацией является экономически эффективным средством профилактики анемии у женщин репродуктивного возраста во Вьетнаме.PLoS ONE 6 (9): e23723. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0023723

Редактор: Арик Грегсон, Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе, США

Поступила: 27 марта 2011 г .; Одобрена: 22 июля 2011 г .; Опубликовано: 8 сентября 2011 г.

Авторские права: © 2011 Casey et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Финансирование: The Atlantic Philanthropies Incorporated любезно профинансировала проект (http://salmon.atlanticphilanthropies.org/help). Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Введение

По оценкам ВОЗ, в мире до 500 миллионов женщин репродуктивного возраста страдают анемией.Женщины и дети наиболее уязвимы из-за повышенной потребности в железе, а те, кто живет в странах с ограниченными ресурсами, особенно подвержены риску [1]. Тяжелая материнская анемия увеличивает риск материнской и неонатальной смертности и заболеваемости, в то время как менее тяжелая анемия и дефицит железа связаны с неоптимальным ростом плода, преждевременными родами и низкой массой тела при рождении, а также с дефицитом железа у младенцев [2] — [4] ], что может ухудшить когнитивное развитие [5]. В более широком смысле снижение трудоспособности и учебы из-за анемии и дефицита железа может отрицательно сказаться на социально-экономическом развитии населения [6].

Руководства ВОЗ рекомендуют ежедневный прием добавок железа для беременных женщин и детей в возрасте 6–24 месяцев, у которых частота анемии составляет 40% и более [7]. Недавняя международная консультация экспертов, организованная ВОЗ, пошла дальше и рекомендовала еженедельный прием добавок железа и фолиевой кислоты для всех небеременных женщин репродуктивного возраста в регионах, где распространенность анемии превышает 20% [8]. Систематический обзор 25 оригинальных исследований показал, что такой подход еженедельного приема добавок железа и фолиевой кислоты был безопасным, а также эффективным для повышения концентрации гемоглобина у женщин репродуктивного возраста [9].Однако отсутствуют данные о стоимости и экономической эффективности еженедельных программ приема добавок для населения, а также ограничены данные о других программах по добавлению пищевых добавок.

Во Вьетнаме растет осведомленность о недостаточности питания и анемии, особенно среди сельского населения. Национальное обследование 2000 года показало, что уровень анемии среди небеременных женщин по стране составил 24,3% (26,3% в сельской местности) и 32,2% среди беременных женщин (33,8% в сельской местности) [10]. Факторы, способствующие этому, включали отсутствие разнообразия в рационе, связанное с низким доходом, усугубляемое высоким уровнем заражения гельминтами, передаваемыми через почву, особенно анкилостомами.Исследование беременных женщин в сельских центральных высокогорных районах в 2001 году показало, что распространенность анемии у беременных, послеродовых и небеременных женщин составляет 53%, 62% и 54% соответственно [11].

Как следствие, Вьетнамская национальная стратегия питания на 2011–2020 гг. Ставит своей целью снижение уровня железодефицитной анемии у детей в возрасте до 5 лет и женщин репродуктивного возраста. Однако стоимость потенциальных стратегий для достижения этого в настоящее время неизвестна.

В 2006 году, после базового исследования распространенности анемии, дефицита железа и распространенности гельминтозов, передаваемых через почву [12], мы ввели программу борьбы с анемией и гельминтами, состоящую из еженедельного приема добавок железа и фолиевой кислоты и регулярной дегельминтизации женщин репродуктивного возраста. в Йен Бай, сельской провинции в северном горном районе Вьетнама.Опросы проводились для оценки воздействия программы, соблюдения требований и затрат [13], [14]. Мы сообщаем здесь о стоимости и экономической эффективности дегельминтизации и еженедельного вмешательства с использованием железо-фолиевой кислоты, которое теперь проводится женщинам в провинции Йенбай с мая 2006 года.

Материалы и методы

Реализация программы, соответствие и оценка воздействия

В мае 2006 года Национальный институт маляриологии, паразитологии и энтомологии (NIMPE) и партнеры представили пилотную программу, состоящую из еженедельного приема добавок железа и фолиевой кислоты и периодической дегельминтизации для женщин репродуктивного возраста в провинции Йенбай.Йен Бай — это горная преимущественно сельская провинция, расположенная примерно в 180 км от Ханоя. Мероприятие было реализовано в двух районах, охватив всех 50 000 женщин репродуктивного возраста, и был проведен анализ затрат.

Интеграция еженедельной программы приема добавок железа и фолиевой кислоты и дегельминтизации в существующую инфраструктуру здравоохранения в провинции Йенбай была описана в другом месте [14]. Короче говоря, лидеры общин и медицинский персонал на всех уровнях были осведомлены, были разработаны рекламные материалы, а сельские медицинские работники были обучены ежемесячно раздавать пищевые добавки небеременным женщинам.Беременным женщинам рекомендовалось использовать ежедневные добавки, предоставляемые в государственных женских консультациях, или, если они были недоступны, использовать двойную дозу еженедельных добавок. Небеременным женщинам давали контролируемые дозы альбендазола (400 мг) каждые четыре месяца в первый год программы и каждые шесть месяцев после этого.

Влияние программы на статус женщин по инфицированию железом и гельминтами в первые 12 месяцев оценивалось с помощью структурированных вопросников, исследования стула и оценки гемоглобина в полевых условиях, а также анализа образцов крови на ферритин, растворимый рецептор трансферрина и С-реактивный белок ( для выявления наличия острой инфекции).Эти опросы проводились через 3 и 12 месяцев после внедрения [15].

При наличии доказательств положительного воздействия программы на статус женщин по железу, начиная с марта 2008 года, еженедельная программа приема добавок с дегельминтизацией дважды в год была расширена до провинциального уровня (ориентировочная целевая группа — 250 000 женщин репродуктивного возраста). Опрос был повторен через 30 месяцев после внедрения.

Эффективность системы распределения и соблюдение женщинами требований были оценены независимой неправительственной организацией через 10 недель, 18 и 36 месяцев после внедрения.Структурированные анкеты использовались для оценки доступности добавок на каждом уровне цепочки распределения, а также для оценки отношения женщин и их истории приема добавок [13].

Оценка стоимости программы

Затраты на вмешательство включали как программные затраты, так и затраты системы здравоохранения. Эти затраты были определены с помощью счетов соответствующих агентств и структурированных интервью с медицинским персоналом на каждом уровне цепочки распределения.Кроме того, участвующие женщины были опрошены, чтобы оценить их оценку затрат, связанных с доступом к добавкам. Интервью с медицинским персоналом и участие в опросах женщин проводились в 2006 и 2009 годах.

Программные затраты включали стоимость добавок, которые первоначально были распределены в бутылках с защитой от несанкционированного доступа (ЮНИСЕФ, Копенгаген), а через 12 месяцев закуплены внутри страны в блистерных упаковках, состоящих из 6 отрывных полосок по 5 таблеток, каждой полоски хватит на один месяц ( Nam Ha Pharmaceutical Company, Нам Динь, Вьетнам).Альбендазол для борьбы с гельминтами был любезно подарен ВОЗ. В 2006 году стоимость альбендазола, поставляемого ЮНИСЕФ, составляла 1,617 долларов США за 100 таблеток. Затраты на распространение / хранение были связаны с получением добавок в НИМПЭ и последующей их периодической транспортировкой в ​​город Йенбай. Через 12 месяцев стоимость доставки в провинцию была включена в договор с производителем. Оказавшись там, были использованы существующие каналы распределения государственной системы здравоохранения. Расходы на рекламные и образовательные материалы включали разработку и производство плакатов и флипчартов, которые затем распространялись через систему общественного здравоохранения. Обучение инструкторов были задействованы в обучении национального персонала провинциального уровня, который затем обучил медицинских работников на районном, общинном и деревенском уровнях. Мониторинг включал в себя распечатку форм, их распространение на соответствующем уровне (уровень деревни для добавок железа: уровень коммуны для дегельминтизации), а затем возврат их в Йен Бай и ежемесячная отправка по почте обратно в НИМПЭ. Все эти расходы можно определить из финансовых отчетов. Предполагалось, что амортизация затрат на обучение и производство рекламных материалов составит более 5 лет.Предполагаемая ставка дисконтирования была равна нулю: использование более высокой ставки дисконтирования увеличило бы затраты на незначительную величину.

Затраты системы здравоохранения включали институциональные административные расходы и доход медицинских работников. Затраты на персонал были рассчитаны на основе информации, полученной в результате интервью с районными, коммунальными и сельскими медицинскими работниками, об их общей заработной плате и доле времени, которое они потратили на это вмешательство. Денежная оценка времени женщин не была оценена, поскольку время, требуемое на человека, было очень скромным, и респонденты заявили, что это не влечет за собой потерю рабочего времени или финансовых затрат.

Затраты, связанные с исследованиями воздействия программы и степени соблюдения требований, не включены. Все данные о затратах были собраны во Вьетнамских донгах и конвертированы в доллары США по обменному курсу на 10 марта 2010 г. (1 доллар США = 18 685 вьетнамских донгов).

Анализ прибылей и затрат

Данные об эффективности были получены из двух пилотных районов, которые были опрошены на исходном уровне и через 3, 12 и 30 месяцев после внедрения на предмет воздействия на состояние анемии и гельминтозной инфекции, а также независимый мониторинг соблюдения через 10 недель, 18 и 36 месяцев после внедрения. -реализация.Стоимость лечения на одну женщину рассчитывалась путем деления общей стоимости на количество женщин, принимавших 75% или более добавок. Стоимость одного предотвращенного случая анемии была рассчитана как общая стоимость программы (как затраты на создание, так и расходы на обслуживание), разделенная на разницу между общим числом случаев анемии на исходном уровне и числом случаев анемии после 12 месяцев реализации. Соотношение выгод и затрат оценивалось с использованием методов, описанных Horton and Ross (2003) [6], на основе повышения производительности труда женщин репродуктивного возраста после избавления от анемии.

Результаты

Основа и источник данных для программных затрат и затрат системы здравоохранения показаны в таблице 1. Затраты на продвижение и обучение амортизируются в течение 5 лет как реалистичное предположение о продолжительности жизни печатных материалов и учете текучести кадров в системе здравоохранения. система.

Разбивка удельных затрат представлена ​​в таблице 2. Общая годовая стоимость программы составила 133 900 долларов США, из которых программные затраты составили 69% от общей суммы, основным компонентом являлись поставки и транспортировка добавок (47% от общей суммы). ).Затраты на систему здравоохранения составили 31% от общей суммы, крупнейшим компонентом которой была поддержка почти 2000 сельских медицинских работников.

Эффективная целевая группа, к которой был осуществлен доступ, была рассчитана на 70% из 250 000 подходящих женщин или 175 581 женщина репродуктивного возраста. Это было основано на независимом мониторинговом опросе, проведенном через год после расширения программы на всю провинцию, когда 81% опрошенных женщин получали добавки регулярно, а 87% из них принимали 75% или более поставляемых добавок [13 ].

В результате расчетная стоимость лечения на одну женщину составляет 0,76 долларов США в год (133900 долларов США / 175581 долларов США).

Долгосрочное влияние программы Йен Бай показано в Таблице 3. Через 12 месяцев реализации проекта средний гемоглобин увеличился со 122 г / л до 130 г / л, распространенность анемии снизилась с 38% до 20%, а распространенность заболеваемость анкилостомами снизилась с 76% до 22% [13]. Предполагая, что предотвращение случаев анемии является показателем эффективности, рентабельность вмешательства составляет 4 доллара США.24 случая на предотвращенный случай анемии (133900 долларов США / (175581 × 18)). Частота тяжелой анемии у женщин репродуктивного возраста снизилась с 1,1% до 0% через 3 месяца вмешательства [15]. Мы использовали расчеты Хортона и Росс (2003) [6] для оценки соотношения выгод и затрат на основе повышения производительности труда женщин репродуктивного возраста на рынке труда. По оценкам этих авторов, прирост производительности для человека, избавившегося от анемии, составляет 5% при занятиях физическим трудом (70% занятости в такой стране, как Вьетнам) и 17% при занятиях тяжелым физическим трудом (что составляет 12%).7% занятых ручным трудом во Вьетнаме: доля сельского хозяйства в ВВП составляет 22,1%) [16]. По оценкам, во Вьетнаме насчитывается 22,2 миллиона женщин репродуктивного возраста (15–44) из 60,6 миллиона человек трудоспособного возраста (15–64) (при общей численности населения 89 миллионов) [17]. Таким образом, снижение уровня анемии у женщин репродуктивного возраста на 18,2% означает сокращение анемии в среднем среди рабочей силы на 6,7% (с учетом доли женщин репродуктивного возраста в общей рабочей силе во Вьетнаме: уровень участия женщин в рабочей силе аналогичен Мужской).Расчетная долларовая стоимость прироста производительности на душу населения рассчитывается как 1,29 доллара США, т.е. 5,18 доллара США на женщину репродуктивного возраста, по сравнению со стоимостью добавок на женщину репродуктивного возраста в 0,76 доллара США. Следовательно, соотношение выгод и затрат составляет примерно 6,7 ± 1, что основано только на повышении производительности труда женщин репродуктивного возраста. Это означает, что на каждый доллар, вложенный в еженедельную программу приема добавок железа и дегельминтизации, денежная стоимость с точки зрения производительности составила 6 долларов США.70. Могут быть дополнительные финансовые выгоды, связанные с сокращением других расходов на здравоохранение, например, связанных со снижением материнской и младенческой смертности, а также с уменьшением дефектов нервной трубки, которые невозможно легко измерить. Кроме того, существует возможное влияние на уменьшение анемии у детей и мужчин, связанное с дегельминтизацией женщин репродуктивного возраста, и, как следствие, снижение передачи гельминтов.

Обсуждение

Предоставление женщинам репродуктивного возраста добавок железа и фолиевой кислоты на еженедельной основе направлено на улучшение запасов железа, особенно до беременности и в течение первого триместра, прежде чем женщины обращаются за дородовой помощью.Еженедельные добавки до беременности, содержащие фолиевую кислоту, также могут снизить риск дефектов нервной трубки. Успешная программа дополнения должна включать обучение работников системы здравоохранения, предоставление доступных образовательных материалов целевой группе и более широкому сообществу, а также надежную систему распространения. Следовательно, эти затраты необходимо включить в общую стоимость программы вмешательства.

Мы продемонстрировали эффективное потребление еженедельных добавок железа и фолиевой кислоты 70% женщин в провинции Йенбай с ежегодной стоимостью 0 долларов США.76 / женщина. Это сопоставимо с оценками Национального института питания, согласно которым только 20% беременных женщин охвачены национальной дородовой программой ежедневного приема добавок железа, стоимость которой не взимается. [18]. Приведенная здесь калькуляция включает распределение добавок, обучение медицинского персонала, производство и распространение учебных материалов и регулярный мониторинг.

Возможных причин повышенного потребления еженедельных добавок много. Одна из вероятных причин разницы — удобство.Пищевые добавки для беременных женщин можно получить в Коммунальном медицинском пункте, куда обычно женщины могут добраться дальше. Еженедельные добавки для женщин репродуктивного возраста в указанной здесь программе доступны на уровне села. Опрос 2009 года показал, что женщинам требовалось в среднем 17 минут для доступа к пункту раздачи еженедельных добавок.

Еще одной причиной высокого соблюдения недельной программы было поддержание надежного снабжения. Предыдущее исследование показало, что плохая система распределения и нерегулярная доступность были наиболее значительными экологическими факторами риска для непрерывного приема добавок железа [19].Кроме того, еженедельные добавки могут лучше переноситься, с менее частыми побочными эффектами, что повышает их приемлемость и соблюдение. Обширная программа обучения и просвещения населения стала еще одним положительным фактором, который повысил признание добавок как ценного вклада в здоровье женщин.

Основным ограничением оценки воздействия было отсутствие контрольной группы, в которой не производилось никакого вмешательства. Однако мы сочли неэтичным воздерживаться от приема препаратов железа и фолиевой кислоты и дегельминтизации у женщин репродуктивного возраста в течение длительного периода времени, учитывая данные краткосрочных исследований эффективности еженедельного приема препаратов железа и фолиевой кислоты [8].

Предыдущее исследование во Вьетнаме проводилось с участием женщин репродуктивного возраста, получающих еженедельные добавки, некоторые из которых забеременели в различные периоды в течение 12 месяцев наблюдения. Те, кто принимал добавки до беременности в течение более длительного периода, сохраняли более высокую концентрацию гемоглобина во время беременности [20]. В нашем исследовании не было выборочной группы, достаточно большой или доступной, чтобы можно было оценить отдаленные исходы беременности. С большей выборкой можно было бы расширить наши расчеты для оценки стоимости предотвращенной смерти за счет снижения распространенности тяжелой анемии у беременных.Относительный риск смертности, связанный с увеличением гемоглобина на 10 г / л, оценивается как 0,75 для материнской смертности и 0,72 для перинатальной смертности [21].

Годовая стоимость лечения в размере 0,76 доллара США на одну женщину соответствует оценочной стоимости в 10-13 долларов США на беременность [22], [23], поскольку беременные женщины получают больше таблеток. Недавнее исследование в северном Китае выявило ежегодные затраты в размере 40 долларов США на улучшение дородового, родового и послеродового ухода, из которых 22% (8,80 долларов США) приходилось на поставку и распространение ежедневных добавок беременным женщинам [24].Данные о стоимости ежедневного приема препаратов железа на беременность довольно слабые. Baltussen et al (2004) [22] используют подход ВОЗ по «ингредиентам» для оценки затрат (при 95% охвате) для различных регионов. Для стран региона Юго-Восточной Азии (SearD) с высокими уровнями взрослой и детской смертности они оценивают стоимость в 10,12 доллара (но до 46,04 доллара на беременность в странах с низкой смертностью в Европейском регионе, ЕврА). Behrman, Alderman and Hoddinott, 2004 [23], приводят оценки для Непала в 13,14 доллара на беременность (основанные на оценках программы, экстраполированных из исследования).

Расчетное соотношение польза: затраты, равное 6,7 ± 1, аналогично среднему соотношению польза: затраты на обогащение железом, оцененному Хортоном и Россом [6] для ряда стран. Добавки для женщин обходятся дороже на человека, но они сильнее влияют на анемию. Однако обогащение полезных веществ приносит пользу как мужчинам, так и женщинам, в то время как добавки напрямую приносят пользу только женщинам и принесут большую пользу на рынке труда только в странах, где участие женщин на рынке труда является высоким. Стоимость в расчете на одну женщину примерно в четыре-пять раз выше, чем стоимость программ обогащения.Однако во Вьетнаме обогащение зерновых не является легкодоступным для сельских районов (рис, основной продукт, обогащение дороже, и его труднее обогащать из-за отсутствия централизованной обработки). Были эксперименты по обогащению рыбного соуса, однако это еще не в промышленных масштабах. В настоящее время программа приема добавок является наиболее реальным методом решения проблемы дефицита железа и фолиевой кислоты во Вьетнаме.

Стоимость покрытия еженедельной программой приема железа и фолиевой кислоты сопоставима с оценками программы распределения других пищевых добавок, таких как витамин А и цинк два раза в год.Недавний обзор [25] стоимости программ приема добавок микронутриентов (как опубликованных, так и «серая» литература) выявил 43 исследования, из которых 31 было посвящено витамину А, а остальные — железу (7), йоду (4) и цинку ( 1). Средние затраты на одного бенефициара были рассчитаны как 1,95 доллара США (витамин А), 3,64 доллара США (йод), 0,52 доллара США (цинк — только 1 программа), но не были рассчитаны для железа. Средняя стоимость «полезного» покрытия на человека в год оценивается в 8,53 доллара США (витамин А) и 0,74 доллара США (йод), но недоступна для железа или цинка.Хотя капсулы витамина А были дешевле железа на человека (0,12 доллара США на человека в год по сравнению с 0,36 доллара США), стоимость доставки витамина А была выше: 1,83 доллара США по сравнению с 0,4 доллара США. Это может отражать более низкий охват медицинскими работниками-добровольцами и более низкую плотность населения в Африке, где проводились наиболее затратные исследования витамина А.

Однако указанные структуры затрат на выполнение этих программ были в чем-то схожими. На продвижение пришлось 11% расходов, не связанных с добавками, на обучение — 6%, время волонтеров — 24%, на временных оплачиваемых работников — 10%, на постоянный штатный персонал — 41% и другие 11% на витамин А.Для программы приема добавок железа и фолиевой кислоты Йен Бай на продвижение приходилось 1% затрат, не связанных с добавками, на обучение — 6%, на мониторинг — 36%, время сельского медицинского работника — 39%, а постоянный штатный персонал — 18%.

Расходы на еженедельное обеспечение железо-фолиевой кислотой в рамках программы также могут быть полезны для оценки затрат на обеспечение порошками микронутриентов для обогащения в домашних условиях для детей 6–36 месяцев и на лечебный цинк для детей до пяти лет. Данные о стоимости программ для этих двух последних мероприятий практически отсутствуют.

Таким образом, данное исследование заполняет основной пробел в литературе о расходах, а именно оценку затрат на реализацию еженедельных программ приема добавок железа. Это имеет политическое значение, учитывая рекомендацию расширить охват добавками с добавками железа и фолиевой кислоты еженедельно для женщин репродуктивного возраста, а также для других аналогичных программ приема добавок, таких как порошки с множественными микронутриентами и цинк для детей.

Благодарности

Авторы выражают признательность за поддержку Народному комитету Йен Бай, районному и муниципальному медицинскому персоналу, а также сельским медицинским работникам.Мы благодарны сотрудникам местного исполнительного агентства, Центра по борьбе с малярией Йен Бай, Фам Тхи Сюен, Бет Хилтон-Торп и Кристалле Хаджисава за неоценимый вклад. Самое главное, мы благодарим женщин Тран Йен и Йен Бинь, принявших участие в этих опросах.

Вклад авторов

Задумал и спроектировал эксперименты: GC DS TQP DS SH BB. Проведены эксперименты: GC DS TQP DT. Проанализированы данные: DS SH. Предоставленные реагенты / материалы / инструменты для анализа: GC TQP DS SH.Написал статью: GC DS SH BB. Разработан протокол проекта: GC DS TP GF AM BB. Разработаны инструменты обследования: ГК ДС ТП. Руководил исследованиями: TP LP. Осуществляется авторский надзор: ТД ГФ АМ. Обеспечено управление проектом: GC BB. Координировал проект: ГК ДС ТП. Координировал исследования RTCCD: DT. Отвечает за управление исследовательскими группами, сбор данных и ввод данных: GC DS TP DT. Разработал стратегию анализа данных и провел анализ: DS SH.

Список литературы

1. 1. McLean E, Cogswell M, Egli I, Wojdyla D, de Benoist B (2009) Распространенность анемии во всем мире, Информационная система ВОЗ по витаминам и минеральному питанию, 1993–2005.Nutr общественного здравоохранения 12: 444–454.
2. 2. Аллен Л.Х. (2000) Анемия и дефицит железа: влияние на исход беременности. Am J Clin Nutr 71: 1280S – 1284S.
3. 3. Hindmarsh PC, Geary MP, Rodeck CH, Jackson MR, Kingdom JC (2000) Влияние ранних запасов материнского железа на вес и структуру плаценты. Ланцет 356: 719–723.
4. 4. Scholl TO, Hediger ML, Fischer RL, Shearer JW (1992) Анемия против дефицита железа: повышенный риск преждевременных родов в проспективном исследовании.Am J Clin Nutr 55: 985–988.
5. 5. Preziosi P, Prual A, Galan P, Daouda H, Boureima H, et al. (1997) Влияние добавок железа на статус железа у беременных женщин: последствия для новорожденных. Am J Clin Nutr 66: 1178–1182.
6. 6. Хортон С., Росс Дж. (2003) Экономика дефицита железа. Продовольственная политика. 28: 51–75.
7. 7. ВОЗ (2001) Железодефицитная анемия — оценка, профилактика и контроль. Руководство для менеджеров программ.WHO / NHD / 01.3 ВОЗ. Женева.
8. 8. ВОЗ (2009) Еженедельный прием добавок железа и фолиевой кислоты (WIFS) для женщин репродуктивного возраста: его роль в обеспечении оптимального здоровья матери и ребенка. Заявление о позиции. Женева: Всемирная организация здравоохранения; Доступно по адресу: http://www.searo.who.int/LinkFiles/Nutrition_for_Health_and_Development_WHO_weekly_iron_folic_acid.pdf.
9. 9. Маргеттс Б.М. (2007) Еженедельное употребление железа и фолиевой кислоты для женщин репродуктивного возраста: эффективность и безопасность.Лабораторный обзор ВОЗ WPRO. Глобальная консультация по еженедельным добавкам железа и фолиевой кислоты для профилактики анемии у женщин репродуктивного возраста. 25–27 апреля 2007 г. Манила, Филиппины.
10. 10. Khoi HH, Хан NC, Tam NC, Mai LB, Hao LQ и др. (2001) Отчет о Вьетнамском национальном обследовании анемии, 2000. Ханой: Национальный институт питания.
11. 11. Trinh LT, Dibley M (2007) Анемия у беременных, послеродовых и небеременных женщин в районе Лак, провинция Даклак, Вьетнам.Азия Пак Дж. Клин Нутр 16: 310–315.
12. 12. Пасрича С.Р., Каруана С.Р., Фук Т.К., Кейси Г.Дж., Джолли Д. и др. (2008) Анемия, дефицит железа, потребление мяса и анкилостомоз у женщин репродуктивного возраста на северо-западе Вьетнама. Am J Trop Med Hyg 78: 375–381.
13. 13. Casey GJ, Jolley D, Phuc TQ, Tinh TT, Tho DH и др. (2010) Долгосрочное еженедельное лечение железо-фолиевой кислотой и дегельминтизация связаны со стабилизацией гемоглобина и увеличением запасов железа у небеременных женщин во Вьетнаме.PLoS ONE 5: e15691.
14. 14. Фук Т., Михршахи С., Кейси Г., Фу Л., Тьен Н. и др. (2009) Уроки, извлеченные из реализации демонстрационной программы по снижению бремени анемии и анкилостомоза у женщин в провинции Йенбай, Вьетнам. BMC Public Health 9: 266.
15. 15. Casey G, Phuc T, MacGregor L, Montresor A, Mihrshahi S. et al (2009) Бесплатная еженедельная добавка железа и фолиевой кислоты и регулярная программа дегельминтизации связаны с улучшением показателей статуса гемоглобина и железа у вьетнамских женщин.BMC Public Health 9: 261.
16. 16. Всемирный банк (2010) Показатели мирового развития. Доступно по адресу: http://data.worldbank.org/indicator.
17. 17. ООН (2008), пересмотренная база данных о населении. Доступно по адресу: http://esa.un.org/unpp/index.asp?panel=2.
18. 18. Сартори Д.А. (2007) Анализ экономической эффективности дегельминтизации и добавок железа в Йен Бай, Вьетнам. Милан: Коммерческий университет Луиджи Боккони.
19. 19. Aikawa R, Ngyen CK, Sasaki S, Binns CW (2006) Факторы риска железодефицитной анемии среди беременных женщин, живущих в сельских районах Вьетнама.Public Health Nutr 9: 443–448.
20. 20. Бергер Дж., Тхань Х.Т., Кавалли-Сфорца Т., Смитасири С., Хан NC и др. (2005) Мобилизация сообщества и социальный маркетинг для продвижения еженедельного приема добавок железа и фолиевой кислоты женщинам репродуктивного возраста во Вьетнаме: влияние на анемию и статус железа. Nutr Rev 63: S95 – S108.
21. 21. Stoltzfus RJ, Mullany L, Black RE (2005) Железодефицитная анемия. В: Эззати М., Лопес А.Д., Роджерс А., редакторы. Сравнительная количественная оценка рисков для здоровья: глобальное и региональное бремя болезней, связанное с отдельными основными факторами риска.Женева: ВОЗ.
22. 22. Baltussen R, Knai C, Sharan M (2004) Обогащение и добавка железа — это экономически эффективные меры по сокращению дефицита железа в четырех субрегионах мира. J Nutr 134: 2678–2684.
23. 23. Берман Дж., Олдерман Х., Ходдинотт Дж. (2004) Голод и недоедание. В: Ломборг Г., редактор. Глобальные кризисы, глобальные решения. Кембридж: Издательство Кембриджского университета.
24. 24. Zeng L, Yan H, Cheng Y, Dang S, Dibley MJ (2009) Приверженность и затраты на добавление питательных микроэлементов во время беременности в двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании в сельских районах западного Китая.Food Nutr Bull 30: S480 – S487.
25. 25. Фидлер Дж.Л., Сангви Т.Г., Сондерс М.К. (2008) Обзор литературы о стоимости вмешательства, связанной с микронутриентами: разработка программы и уроки политики. Int J Health Plann Manage 23: 373–397.

Беременность и анемия | Женский центр Grace в Бэйтауне

Беременность и анемия

Что такое анемия?

Анемия — это уменьшение количества эритроцитов в крови, которое может привести к недостатку способности переносить кислород и вызвать необычную усталость.Дефицит возникает либо из-за снижения выработки, либо из-за повышенной потери эритроцитов. Эритроциты производятся в костном мозге, и их средняя продолжительность жизни составляет около 120 дней.

Для производства красных кровяных телец организму необходимы (среди прочего) железо, витамин B12 и фолиевая кислота. При недостатке одного или нескольких из этих ингредиентов разовьется анемия.

Причины

• Недостаточное потребление железа с пищей. Железо необходимо для выработки красных кровяных телец.Когда женщины теряют кровь, они теряют и железо. Это происходит во время беременности из-за того, что женщина должна давать железо как себе, так и своему ребенку. Железо заменяют витаминными добавками или диетой.
• Дефицит фолиевой кислоты. Фолиевая кислота — это витамин B, который необходим для производства красных кровяных телец.
• Хроническая болезнь
• Кровопотеря из-за кровоточащего геморроя или желудочно-кишечного кровотечения
• Даже при достаточном потреблении железа и фолиевой кислоты у беременной женщины может развиться анемия, поскольку беременность нарушает процесс пищеварения.Нерожденный ребенок потребляет часть железа или фолиевой кислоты, обычно доступных в организме матери.

Признаки и симптомы

Такие симптомы, как усталость и общая слабость, аналогичны симптомам любого другого типа анемии. В тяжелых случаях женщина будет испытывать одышку даже в состоянии покоя.

Если анемия затягивается, могут развиться другие признаки железодефицитной анемии, такие как гладкий блестящий язык и болезненность кожи в уголках рта.Однако эти расширенные признаки редки.

Диагностика

В случае железодефицитной анемии обычные анализы крови во время дородового наблюдения показывают низкий уровень гемоглобина, а также характерные маленькие бледные эритроциты под микроскопом.

Диагноз железодефицитной анемии может быть подтвержден путем измерения количества запасенного железа, а также уровней железосвязывающих белков в крови. Диагноз дефицита фолиевой кислоты подтверждается оценкой уровня фолиевой кислоты в красных кровяных тельцах.

Течение анемии

Пациенты с тяжелой анемией чаще рожают рано и рожают маленьких детей. У женщин с тяжелой анемией могут наблюдаться такие симптомы, как слабость, утомляемость, одышка и головные боли.

Рождение также связано с кровопотерей. Поэтому, если женщина страдает анемией, ей следует принимать железо в течение нескольких месяцев после родов, чтобы помочь организму восполнить потерянные клетки крови и запасы железа.

Кормящим женщинам также может потребоваться прием железа, поскольку железо теряется с грудным молоком.
Пока анемия лечится и корректируется, проблем быть не должно.

Менеджмент

Всегда рекомендуется хорошо сбалансированная диета, но при беременности показаны добавки железа и фолиевой кислоты.

Когда анемия вызвана недостатком железа, ее лечат препаратами железа, предпочтительно таблетками сульфата железа. Эти добавки не следует принимать более двух раз в день, поскольку побочные эффекты железа усиливаются при дозах более двух в день. Побочные эффекты — расстройство желудка и запоры, которые возникают при беременности.

Если анемия вызвана дефицитом фолиевой кислоты, ее лечат с помощью добавок фолиевой кислоты.

Как я лечу анемию во время беременности: железо, кобаламин и фолиевая кислота | Кровь

Анемия является важным фактором риска как материнской, так и внутриутробной заболеваемости. Железодефицитная анемия связана с более высокими показателями преждевременных родов, новорожденных с низкой массой тела при рождении (LBW) и малыми для гестационного возраста (SGA). ⁷ Дефицит железа у матери влияет на концентрацию железа в пуповинной крови. ⁸ Дефицит железа у плода и новорожденного вызывает снижение слуховой памяти распознавания у младенцев, что отражает его влияние на развивающийся гиппокамп. ⁹ Дети, рожденные от железодефицитных матерей, демонстрируют нарушения обучения и памяти, которые могут сохраняться во взрослом возрасте. ¹⁰ Дефицит фолиевой кислоты, особенно во время зачатия, сильно коррелирует с увеличением дефектов нервной трубки (NTD). ¹¹ Низкий уровень фолиевой кислоты в эритроцитах у матери также связан с LBW и повышенным риском SGA. ¹² Материнский статус витамина B12 (кобаламина) влияет на рост и развитие плода. Низкий уровень кобаламина связан с повышенным риском снижения мышечной массы плода и избыточного ожирения, повышенной инсулинорезистентности и нарушениями развития нервной системы. ¹³ Риски для матери включают утомляемость, бледность, тахикардию, плохую переносимость физических нагрузок и низкую производительность труда. ¹⁴ Истощение запасов крови во время родов может увеличить потребность в переливании крови, ¹⁵ преэклампсия, ¹⁶ отслойка плаценты, ¹⁷ сердечная недостаточность и связанная с этим смерть. ¹⁸ В этой статье мы представляем 3 случая лечения наиболее распространенных пищевых причин анемии беременных: дефицита железа, кобаламина и фолиевой кислоты.

Женщина 35 лет, поступившая в клинику на 35 неделе беременности, с утомляемостью, начавшейся на ранних сроках беременности, одышкой при физической нагрузке и беспокойным сном. В анамнезе был илеит Крона, длительная меноррагия и ранее были преждевременные роды из-за тяжелой преэклампсии.Ее пульс был 109; ее кровяное давление было 145/96 мм рт. ст. В общем анализе крови: лейкоцитов 10,9 × 10 ⁹ / л; Hb, 8,8 г / дл; гематокрит (Hct) 28,1%; средний корпускулярный объем (MCV) — 71 мкл; тромбоциты, 270 × 10 ⁹ / л; ширина распределения эритроцитов 17,1. Месяцем ранее (для Hb, 8,5 г / дл, Hct, 26,9% и MCV, 76 мкл) пероральный прием железа был назначен акушером и вызвал тяжелый запор.

Дополнительные лабораторные данные по нашей 35-летней пациентке на 36 неделе беременности включали: сывороточное железо, 24 мкг / дл; TIBC, 623 мкг / дл; и ферритин, 6 мкг / л (нг / мл), что позволяет установить диагноз железодефицитной анемии.

Восполнение запасов железа может быть достигнуто пероральным или внутривенным введением железа. Выбор терапии зависит от степени анемии, срока беременности и факторов, влияющих на всасывание железа в желудочно-кишечном тракте.

Пероральное железо является передовой терапией железодефицитной анемии. Это недорого, доступно и эффективно. Однако до 70% пациентов испытывают значительные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, запор, диарея, расстройство желудка и металлический привкус), которые препятствуют соблюдению режима лечения. ³⁶ Во время беременности снижение перистальтики кишечника, вызванное повышенным содержанием прогестерона и увеличивающейся маткой, давящей на прямую кишку, усугубляется пероральным приемом железа. ^37,38

Рекомендации по дозировке перорального железа варьируются от 60 до 200 мг элементарного железа в день. ^2,21 Этого можно достичь с помощью таблеток по 325 мг (каждая из которых содержит 50-65 мг элементарного железа) от одного до трех раз в день. Кислый pH желудка способствует растворимости железа за счет превращения трехвалентного (Fe ³⁺ ) в двухвалентное (Fe ²⁺ ) железа для поглощения двенадцатиперстной кишкой.Всасыванию железа способствует аскорбат (который способствует развитию Fe ³⁺ — Fe ²⁺ ), аминокислоты и дефицит железа, и замедляется из-за фитатов, дубильных веществ, антацидов и избытка железа. Наиболее часто назначаемыми препаратами железа являются сульфат железа, глюконат железа и фумарат железа. Сульфат железа с пролонгированным высвобождением (комплекс сульфата железа с полимером) является наиболее переносимым пероральным препаратом и ассоциируется с хорошей комплаентностью, ³⁹ , хотя замедленное высвобождение нарушает всасывание.Пациенты с дефицитом железа усваивают до 28% перорального железа при приеме без еды. ⁴⁰ Общее всасываемое железо увеличивается с увеличением дозы до максимальной 160 мг в день. Однако пероральное введение железа резко увеличивает гепсидин, и недавние данные показывают, что прием добавок два или три раза в день может иметь небольшое дополнительное преимущество по сравнению с приемом один раз в день. ⁴¹ Через две недели после начала приема перорального железа повышение гемоглобина на 1 г или более предполагает адекватное всасывание. ⁴² Замену следует продолжать до пополнения запасов железа (обычно через 2–3 месяца) и до 6 недель после родов.

Внутривенное введение железа препятствует всасыванию в желудочно-кишечном тракте и поэтому является предпочтительным средством для пациентов с чувствительностью к глютену, воспалительными заболеваниями кишечника, желудочно-кишечной мальабсорбцией, после операции обходного желудочного анастомоза, гиперемезиса беременных или непереносимости перорального железа в анамнезе. Внутривенное введение железа превосходит пероральное железо в достижении устойчивого ответа на гемоглобин, снижении потребности в переливании эритроцитов и улучшении качества жизни при хронической сердечной недостаточности, ⁴³ воспалительном заболевании кишечника, ⁴⁴ хронических заболеваниях почек и гемодиализе, ⁴⁵ и анемия, связанная с раком. ⁴⁶

Несколько авторов сообщили, что парентеральная терапия железом во время беременности и в послеродовом периоде связана с более быстрым увеличением гемоглобина и / или лучшим восполнением запасов железа, чем пероральная терапия. ^18,47-54 Пациентка 1 страдала илеитом Крона, меноррагией в анамнезе и, возможно, начала беременность с неоптимальными запасами железа. При сроке беременности 32 недели мы рекомендуем вводить железо внутривенно.

В первом триместре мы лечим дефицит железа пероральным приемом железа, оставляя внутривенное введение железа после 13-й недели. Это соответствует рекомендациям Комитета по лекарственным средствам для человека (CHMP) Европейского медицинского агентства. ⁵⁵ Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) явно не ограничивает использование внутривенного железа до окончания первого триместра. Поскольку было показано, что внутривенное введение железа повышает гемоглобин быстрее, чем пероральное железо, ^45,51 мы предпочитаем лечить пациентов внутривенным введением железа во второй половине беременности.Некоторые исследователи сообщают о дополнительных преимуществах внутривенного введения железа по сравнению с пероральным приемом железа, помимо более быстрого повышения гемоглобина. Брейманн и его коллеги набрали 252 женщины во втором и третьем триместре (недели 16-33), случайным образом назначив им пероральный сульфат железа или карбоксимальтозу железа (III) внутривенно. Улучшение гемоглобина и исходы новорожденных были одинаковыми в обеих группах, но жизнеспособность и социальное функционирование были лучше при внутривенном введении железа. ⁵³

Все доступные препараты железа для внутривенного введения состоят из комплексов железо-углевод, состоящих из небольших сфероидальных железо-углеводных частиц (Таблица 1).Углеводы служат оболочкой вокруг геля гидроксида железа ядра, позволяя медленное высвобождение элементарного железа, в то время как оставшиеся частицы остаются в коллоидной суспензии. ^56,57 Доступные в настоящее время препараты железа для внутривенного введения обладают приемлемой безопасностью и эквивалентной эффективностью для населения в целом. ^58,59 Все внутривенные препараты могут быть связаны с аллергическими реакциями, характеризующимися тошнотой, гипотонией, тахикардией, болью в груди, одышкой и отеком конечностей, которые обычно возникают в течение 24 часов после инфузии.Эти незначительные инфузионные реакции проходят самостоятельно, не требуют лечения, ⁶⁰ и не должны ошибочно восприниматься как анафилаксия, ⁶¹ , и они редко повторяются при повторном введении. Эмпирическое использование стероидов перед повторным лечением может уменьшить незначительные реакции, которые возникают на следующий день. ⁶² Пациенты могут также испытывать самостоятельно купирующуюся артралгию, миалгию и / или головную боль в течение нескольких дней после инфузии, которые обычно реагируют на нестероидные противовоспалительные препараты.

Метаанализ 103 рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивающих 10 391 пациента, получавшего внутривенное введение железа, с 4044 пациентами, получавшими пероральное железо, 1329 — без железа и 3335 — с плацебо, показал, что ни серьезные побочные эффекты, ни инфекции не увеличивались при внутривенном введении железа. ⁶³

Сахароза железа и глюконат натрия и железа отнесены к категории B при беременности FDA на основании исследований безопасности при беременности. Как высокомолекулярные (HMW), так и низкомолекулярные (LMW) декстраны железа сохраняют обозначение категории беременности C, несмотря на данные, свидетельствующие о том, что побочные эффекты, приписываемые декстрану железа, в основном связаны с препаратом HMW. ⁶⁴ Примечательно, что эти исследования не включали беременных женщин.Декстран железа HMW связан с повышенным риском анафилаксии и больше не доступен. ⁶⁵ Наблюдательное исследование 189 женщин, получавших низкомолекулярный декстран железа во втором и третьем триместре, не сообщило об серьезных побочных эффектах и ​​только 2% временных инфузионных реакций. ⁶⁶ Эти результаты подтвердили результаты других исследований, показывающих безопасность низкомолекулярного декстрана железа, ^67,68 , который позволяет полностью заменить внутривенное введение железа за одну инфузию в течение 15-60 минут.Несмотря на хорошо установленную безопасность, для низкомолекулярного декстрана железа по-прежнему требуется тестовая доза.

Новые препараты железа для внутривенного введения, ферумокситол, FCM и изомальтозид железа основаны на углеводах с пониженными иммуногенными свойствами; Хотя не установлено, что эти аллергические реакции уменьшились, тестовая доза не требуется. Тем не менее, FCM и ферумокситол также отнесены FDA к категории C для беременных. Было показано, что FCM эффективен и безопасен при беременности (Таблица 2).В проспективном исследовании Froessler и его коллеги пролечили 65 беременных женщин с FCM и сообщили об отсутствии серьезных побочных эффектов и изменений в мониторинге сердца плода. ⁶⁹ Кроме того, Christoph et al обследовали 206 беременных женщин в сравнительном исследовании сахарозы железа и FCM и показали эквивалентные профили безопасности для обоих препаратов. ⁷⁰ Мы рекомендуем беременным женщинам с любой степенью дефицита железа лечить анемию и восполнять запасы ферритина как можно раньше.

Примеры испытаний препаратов и дозирования железа внутривенно при беременности

Пациентка 1 была на 35 неделе беременности и без происшествий лечилась декстраном железа с низким молекулярным весом.Если бы она поступила до 13-й недели беременности и была способна переносить пероральное введение железа, мы бы лечили пероральным железом с последующим наблюдением через 2 недели (и после 13-й недели) для оценки ответа и определения потребности в внутривенном введении. железо. В таблицах 1 и 2 показаны характеристики и схемы дозирования препаратов железа для внутривенного введения, обеспечивающие безопасность во время беременности.

До введения общенациональных программ обязательного обогащения фолиевой кислоты дефицит фолиевой кислоты был второй по частоте причиной анемии во время беременности. ⁷¹ Распространенность дефицита фолиевой кислоты во время беременности колеблется от 1% до 50% и выше в экономически неблагополучных регионах мира. Многочисленные исследования показывают, что распространенность дефицита как фолиевой кислоты, так и кобаламина увеличивается с приближением срока беременности. ⁷²

Фолат и кобаламин участвуют в метаболизме тетрагидрофолатов и необходимы для синтеза ДНК для роста плода и роста тканей матери. ⁷³ Пищевой фолат всасывается в тощей кишке. Плохое питание, кишечная мальабсорбция и повышенная потребность в росте плода могут способствовать дефициту фолиевой кислоты. Кобаламин присутствует в животном белке и всасывается в подвздошной кишке. R-белок (гаптокоррин), секретируемый слюнными железами, связывает кобаламин в желудке и транспортирует кобаламин в двенадцатиперстную кишку, где протеазы поджелудочной железы разрушают R-белок. Затем высвобождается кобаламин и связывается с внутренним фактором, высвобождаемым париетальными клетками желудка.Комплекс кобаламин-внутренний фактор впоследствии связывается с рецепторами на энтероцитах подвздошной кишки. Атрофический гастрит, ингибиторы протонной помпы и мальабсорбция увеличивают риск дефицита кобаламина. ⁷⁴

Бариатрическая хирургия в США увеличилась на 800% в период с 1998 по 2005 год, при этом на долю женщин приходилось 83% операций в возрастной группе от 18 до 45 лет. ⁷⁵ В ретроспективном исследовании анемия была обнаружена у 17% пациентов, перенесших бариатрическую операцию, низкий уровень ферритина — у 15%, низкий уровень кобаламина — у 11% и низкий уровень фолиевой кислоты в эритроцитах — у 12%. ⁷⁶

У большинства беременных женщин с дефицитом фолиевой кислоты или кобаламина не наблюдается макроцитоза, ^74,77 , который может быть замаскирован дефицитом железа или лежащим в основе второстепенным талассемическим фенотипом. Кроме того, от 2% до 5% беременных с нормоцитарной анемией имеют легкие мегалобластические изменения в костном мозге, которые разрешаются при приеме добавок фолиевой кислоты. ⁷⁴

Кобаламин в сыворотке измеряет кобаламин, связанный с 2 ​​циркулирующими связывающими белками, гаптокоррином и транскобаламином.У небеременных пациентов уровень кобаламина в сыворотке <200 пг / мл (<148 пмоль / л) является диагностическим признаком дефицита кобаламина, тогда как уровни выше 300 считаются нормальными. Уровни в диапазоне от 200 до 300 пг / мл являются пограничными, и возможен дефицит кобаламина. ⁷⁸ Примечательно, что нет разницы в уровнях метаболитов гомоцистеина и метилмалоновой кислоты у беременных с субнормальным уровнем кобаламина по сравнению с беременными женщинами с нормальным уровнем ^79,80 , что позволяет предположить, что низкий уровень кобаламина во время беременности может не отражать истинную ткань дефицит.«Физиологическое» снижение уровня кобаламина наблюдается у 20% беременных женщин, что невозможно отличить от явного дефицита при обычных лабораторных исследованиях. ^79,81,82 Холотранскобаламин (биологически активный кобаламин, связанный с транскобаламином) не снижается во время беременности и был предложен в качестве маркера дефицита кобаламина во время беременности. ⁸³ Холотранскобаламин недоступен для клинического использования. Концентрация фолиевой кислоты в сыворотке <2 нг / мл указывает на дефицит фолиевой кислоты, тогда как уровни выше 4 нг / мл эффективно исключают дефицит.Уровни в диапазоне от 2 до 4 нг / мл являются пограничными. ⁸⁴ На фолат сыворотки может повлиять недавний пероральный / диетический прием, что ограничивает ценность одного теста. Хотя фолиевая кислота в эритроцитах не подвержена такому влиянию, сывороточный фолат более доступен, и в большинстве случаев измерение фолиевой кислоты в эритроцитах может быть зарезервировано для пациентов с погранично низкими значениями сыворотки.

Из-за значительных последствий дефицита фолиевой кислоты для развития нервной трубки добавление фолиевой кислоты является стандартным компонентом дородовой помощи в США и Канаде.Инициативы общественного здравоохранения национального масштаба, требующие обогащения муки фолиевой кислотой в Соединенных Штатах и ​​Канаде, оказались эффективными в значительном сокращении распространенности NTD. ⁸⁵ Напротив, Khoshnood et al, в наблюдательном исследовании 11 353 случаев NTD у ~ 12,5 миллионов рождений в 19 странах Европы, не показали изменений в распространенности NTD в период с 1991 по 2011 год, несмотря на давние рекомендации, поощряющие добавление фолиевой кислоты. и наличие добровольного обогащения фолиевой кислотой. ⁸⁶ В отсутствие обязательного обогащения, распространенность NTD в Европе осталась неизменной.

Обогащение пищевых продуктов фолатом в Соединенных Штатах рекомендуется, потому что нервная трубка закрывается примерно на 26-й день беременности, когда большинство женщин еще не знают, что они беременны. Однонуклеотидный полиморфизм (SNP) C677T MTHFR представляет более высокий риск NTD, и такие матери имеют более высокие потребности в фолиевой кислоте.Тем не менее, SNP может обеспечить большую защиту от развития анемии и, возможно, даже выживание матери. Это может объяснить высокую частоту аллелей этого полиморфизма в некоторых популяциях за счет давления отбора. ⁸⁷

ВОЗ рекомендует беременным женщинам принимать 400 мкг фолиевой кислоты в день на ранних сроках беременности и до 3 месяцев после родов. Служба общественного здравоохранения США и CDC рекомендуют то же самое для всех женщин детородного возраста (15-45 лет) для предотвращения расщелины позвоночника и анэнцефалии. ⁸⁸

Большинство витаминов для беременных содержат 1 мг фолиевой кислоты, чего более чем достаточно для удовлетворения повышенных потребностей беременных. Более высокая доза добавок, 5 мг в день, рекомендуется женщинам с повышенной потребностью в фолиевой кислоте (многоплодная беременность, гемолитические расстройства, нарушения метаболизма фолиевой кислоты) и женщинам с повышенным риском NTD (личный или семейный анамнез NTD, прегестационный диабет, эпилепсия на вальпроате или карбамазепине).

Из-за относительно большого количества кобаламина, хранящегося в организме человека, дефицит кобаламина во время беременности встречается гораздо реже, чем дефицит фолиевой кислоты. Однако чем больше беременных женщин подверглись бариатрической хирургии, тем выше риск дефицита кобаламина. Мид и др. Обследовали 113 женщин, перенесших операцию обходного желудочного анастомоза и родивших 150 детей, и показали низкий уровень кобаламина более чем у 10% пациентов после билиопанкреатического отведения, обходного желудочного анастомоза по Ру или рукавной гастрэктомии. ⁸⁹

ВОЗ и Национальные институты здравоохранения США (NIH) рекомендуют более высокую суточную дозу кобаламина беременным женщинам, чем небеременным (2,6 против 2,4 мкг в день). ^90,91 для поддержки неврологического развития плода. Задержка роста, общая гипотония и потеря нейромоторных навыков описаны у младенцев от матерей с дефицитом кобаламина. ⁹² Кроме того, добавка кобаламина улучшает двигательные функции и регургитацию у младенцев с дефицитом кобаламина. ⁹³ Примечательно, что гематологические нарушения, вызванные дефицитом кобаламина, могут реагировать на добавление фолиевой кислоты, оставляя без внимания другие последствия дефицита кобаламина. Поэтому быстрое распознавание дефицита кобаламина и быстрое лечение имеют большое значение.

Пациент 2 подвергался риску дефицита кобаламина (и железа) в результате бариатрических процедур. Она получала внутримышечно 1000 мкг кобаламина каждые 4 недели во время беременности и в послеродовой период с рекомендацией для пожизненной заместительной терапии.Наша практика заключается в лечении всех беременных женщин с лабораторными данными, указывающими на дефицит кобаламина, независимо от причины.

Лечение дефицита кобаламина во время беременности аналогично лечению вне беременности и может быть достигнуто путем перорального или парентерального восполнения. При пероральном приеме 1000 мкг витамина кобаламина в день следует контролировать уровни сыворотки, чтобы обеспечить адекватное восполнение. Для пациентов, перенесших бариатрическую операцию или другие состояния, которые могут препятствовать абсорбции в кишечнике, сублингвальный кобаламин является альтернативой пероральному, ⁹⁴ , а пациентам с неврологическими особенностями, связанными с дефицитом кобаламина, предпочтительным является парентеральное лечение.

Дополнительные результаты у 27-летнего пациента из Нигерии с лихорадкой включали: сывороточное железо, 20 мкг / дл; TIBC, 600 мкг / дл; ферритин, 4 мкг / л; и кобаламин 113 пг / мл. В мазке крови обнаружены малярийные паразиты. ВИЧ, гепатиты B и C были отрицательными. Лактатдегидрогеназа и билирубин в норме. Абсолютное количество ретикулоцитов составляло 20 000 / мкл. Был установлен диагноз анемии из-за сочетанного дефицита железа, дефицита кобаламина и малярии.Было проведено лечение малярии. Она получала 6 единиц упакованных эритроцитов и внутримышечно 1000 мкг гидроксикобаламина в день в течение 1 недели. После разрешения паразитемии назначали 200 мг сульфата железа и 5 мг фолиевой кислоты в день.

Малярия представляет серьезную угрозу для здоровья беременных женщин. Ежегодно 23 миллиона женщин заболевают в эндемичных по малярии зонах Африки. ⁹⁵ Распространенность выше у первородящих, чем у небеременных женщин. Plasmodium falciparum — преобладающий вид. Малярия, заразившаяся во время беременности, увеличивает риск развития анемии для матери, заражает плод (врожденная малярия) и ассоциируется с низкой массой тела и повышенной детской смертностью. ⁹⁶

Профилактика малярии снижает неонатальную смертность. ⁹⁷ Для беременных женщин в районах со средним и высоким уровнем передачи малярии ВОЗ рекомендует периодическое профилактическое лечение во время беременности с использованием не менее 3 доз сульфадоксин-пириметамина во втором и третьем триместрах, ⁹⁸ в сочетании с применением инсектицидов. обработанные москитные сетки.Пациент в случае 3 получил сульфадоксин-пириметамин в соответствии с рекомендациями.

Тяжелая анемия наблюдается в регионах с очень высокой степенью передачи малярии и чаще всего встречается у маленьких детей и беременных женщин. ⁹⁹ Распространенность малярийной анемии в эндемичных районах Африки составляет от 60% до 80% среди беременных женщин. ¹⁰⁰ Патогенез включает прямое разрушение паразитированных и непаразитизированных эритроцитов (внесосудистый и внутрисосудистый гемолиз), секвестрацию эритроцитов в селезенке и печени, подавление костного мозга и дизеритропоэз. ¹⁰¹

Взаимосвязь между дефицитом железа и малярией была предметом интенсивных исследований, поскольку эти два фактора часто сосуществуют. In vitro, P falciparum инфицирует эритроциты людей с дефицитом железа менее эффективно, чем эритроциты людей с высоким содержанием железа, ¹⁰² — результат, подтвержденный клиническими исследованиями. Поперечное исследование 445 беременных женщин Танзании показало, что дефицит железа снижает риск плацентарной малярии. ¹⁰³ В исследовании случай-контроль, проведенном в Малави, дефицит железа у 112 женщин с плацентарной малярией встречался реже, чем у 110 женщин без него. ¹⁰⁴ В Кокрановском систематическом обзоре 35 рандомизированных контролируемых испытаний, посвященных оценке приема добавок железа у детей, живущих в районах с гиперэндемической или холоэндемической передачей малярии, железо не вызывало чрезмерного проявления клинической малярии. ¹⁰⁵ В этот обзор не вошли беременные женщины. Предоставление дополнительных препаратов железа беременным женщинам в эндемичных по малярии районах вызывает споры из-за опасений, что терапия препаратом железа может усугубить инфекцию.Было показано, что пероральное введение железа ex vivo способствует росту бактерий. ¹⁰⁶ В двух исследованиях беременных женщин в странах с малярией не было различий в плацентарной малярии и паразитемии между теми, кто получал железо, и теми, кто не получал. ¹⁰⁷

Третий случай иллюстрирует сложность анемии во время беременности в районах, где наблюдается малярия.

Пациент 3 получил кровь.Наряду с профилактическими мерами, быстрый доступ к безопасным продуктам крови имеет решающее значение для снижения связанной с анемией смертности среди женщин в развивающихся странах. ¹⁰⁸ Наиболее частыми показаниями для взятия крови в Африке к югу от Сахары являются материнское кровотечение, травма и анемия, связанная с малярией. ¹⁰⁹ В исследовании служб переливания крови в Малави средний уровень гемоглобина у переливаемых пациентов составлял 4,8 г / дл, и 17% (18 из 104) получали беременные женщины. ¹¹⁰

Рекомендации по лечению послеродовых кровотечений были опубликованы рядом акушерских обществ.Последние французские руководства рекомендуют переливание крови при послеродовом кровотечении, чтобы поддерживать концентрацию гемоглобина> 8 г / дл. ¹¹¹

Последние рекомендации по переливанию крови AABB (ранее Американская ассоциация банков крови) основаны на 12 587 пациентах, включенных в 31 подходящее рандомизированное контролируемое исследование в неакушерских условиях. Они рекомендуют использовать ограничительный порог трансфузии гемоглобина 7 г / дл для гемодинамически стабильных госпитализированных взрослых пациентов.Доказательная база, поддерживающая этот подход в акушерстве, ограничена. Поэтому клиницисты должны учитывать гемоглобин, общий клинический контекст, предпочтения пациента и альтернативные методы лечения при принятии решения о переливании крови пациенту. ¹¹²

Сульфат железа при железодефицитной анемии

Сульфат железа при железодефицитной анемии

В этой брошюре рассказывается об использовании сульфата двухвалентного железа (сульфата двухвалентного железа), который является одной из форм железа, для профилактики или лечения железодефицитной анемии.

Эта брошюра была написана специально для родителей и опекунов о применении этого лекарства у детей. Информация может отличаться от той, что предоставлена ​​производителем. Пожалуйста, прочтите внимательно эту брошюру. Храните его в безопасном месте, чтобы вы могли прочитать его снова.

Не давайте ребенку сульфат железа (железа), если врач не сказал вам об этом. Если анемия вашего ребенка не связана с дефицитом железа, он может получить слишком много железа, что может быть опасно.

Название препарата

Сульфат железа (сульфат железа)
Фирменное наименование: Ironorm® Drops

Почему моему ребенку важно принимать это лекарство?

Анемия — это заболевание крови, при котором отсутствует белок, называемый гемоглобином. Гемоглобин необходим для переноса кислорода в кровь и его транспортировки по телу.

Дети с анемией часто бледны, чувствуют себя уставшими, у них мало энергии, они могут не расти или развиваться должным образом.

Сульфат железа — это форма железа, которую можно принимать внутрь. Это помогает организму вырабатывать больше гемоглобина и таким образом лечить анемию. Его также можно использовать для предотвращения анемии у детей, которые подвержены этому риску, или, например, перед операцией.

Что такое сульфат железа?

• Таблетки: 200 мг (65 мг железа)
• Капли для перорального применения: 125 мг (25 мг железа) в 1 мл

Когда следует давать сульфат железа?

Это зависит от того, используется ли он для профилактики или лечения анемии.Ваш врач скажет вам, как часто нужно давать сульфат железа.

Если сульфат железа используется для предотвращения анемии , он обычно назначается один раз в день. Это может быть утром ИЛИ вечером.

Если сульфат железа используется для лечения анемии , его обычно назначают два или три раза в день.

• Дважды в день: это должно быть один раз утром и один раз вечером. В идеале это время составляет 10–12 часов, например, между 7 и 8 часами утра и между 7 и 20 часами вечера.
• Три раза в день: это должно быть один раз утром, один раз в полдень и один раз вечером. В идеале разница между этими временами составляет не менее 6 часов, например 8:00, 14:00 и 20:00.

Давайте лекарство примерно в одно и то же время каждый день, чтобы это стало частью распорядка дня вашего ребенка, что поможет вам запомнить.

Сколько я должен дать?

Ваш врач определит количество сульфата железа (доза), подходящее для вашего ребенка.Доза будет указана на этикетке лекарства. Доза может быть дана в виде количества капель или миллилитров (мл).

Важно, чтобы вы следовали указаниям врача относительно того, сколько давать.

Как мне дать?

Таблетки следует проглатывать, запивая стаканом воды или сока, но не молоком. Ваш ребенок не должен жевать таблетку. Не , а не раздавить эти таблетки.

Капли для перорального применения: Отмерьте нужное количество (вам сообщат об этом в каплях или мл) из флакона-капельницы или с помощью перорального шприца.Вы можете получить их у своего фармацевта. Не используйте кухонную чайную ложку, так как она не даст нужного количества.

Сульфат железа лучше всего действует натощак. Попробуйте давать за 30 минут до или через 2 часа после еды. Однако, если это вызывает расстройство желудка вашего ребенка, вы можете дать ему немного еды.

Когда должно подействовать лекарство?

Сульфату железа нужно время, чтобы подействовать. Если его применяют для лечения анемии, вы можете заметить улучшение состояния вашего ребенка, когда он будет принимать это лекарство в течение 3-4 недель.Они могут быть менее бледными, иметь больше энергии и иметь меньшую одышку. Вашему ребенку необходимо будет регулярно принимать сульфат железа в течение как минимум 3 месяцев, чтобы он имел все преимущества. Если ваш ребенок принимает сульфат железа для предотвращения анемии, вы не заметите никаких изменений у него, но лекарство все равно будет работать, чтобы повысить уровень железа в вашем ребенке и предотвратить его развитие анемии.

Что делать, если мой ребенок болен (рвет)?

• Если ваш ребенок заболел менее чем через 30 минут после приема дозы сульфата железа, дайте ему ту же дозу еще раз.
• Если ваш ребенок заболел более чем через 30 минут после приема дозы сульфата железа, вам не нужно давать ему еще одну дозу . Подождите, пока не придет следующая нормальная доза.

Что делать, если я забуду его отдать?

• Если вы обычно даете дозу один раз в день: Дайте пропущенную дозу, когда вспомните, но не менее чем за 12 часов до следующей дозы. Не нужно будить спящего ребенка, чтобы дать пропущенную дозу.
• Если вы обычно даете его два раза в день: Если вы помните, что через 4 часа после того, как вы должны были дать дозу, дайте вашему ребенку пропущенную дозу.Например, если вы обычно даете дозу примерно в 7 часов утра, вы можете дать пропущенную дозу в любое время до 11 часов утра. Если вы вспомните по истечении этого времени, не давайте пропущенную дозу. Дайте следующую дозу как обычно.
• Если вы обычно принимаете его три раза в день: Не давайте пропущенную дозу. Просто дайте следующую дозу как обычно.

Никогда не давайте двойную дозу сульфата железа. Если вы не уверены, давать ли пропущенную дозу, не давайте ее. Ошибочное введение дополнительной дозы сульфата двухвалентного железа с большей вероятностью может навредить, чем пропустить.

Что, если я дам слишком много?

Слишком много сульфата железа может быть опасно. Никогда не давайте ребенку больше, чем посоветовал врач.

Если у вашего ребенка есть один или несколько из следующих симптомов, возможно, у него было слишком много сульфата железа:

• боли в животе
• многократное заболевание (рвота)
• понос
• их рвота или стул (фекалии) окрашены кровью, зеленого или серого цвета.

Дети, у которых было слишком много сульфата железа, могут не проявлять никаких симптомов или иметь только легкие симптомы.Если вы считаете, что у вашего ребенка слишком много сульфата железа, обратитесь к врачу или в службу NHS Direct (0845 4647 в Англии и Уэльсе; 08454 24 24 24 в Шотландии) или отвезите ребенка в больницу.

Если ваш ребенок очень плохо себя чувствует или чувствует сонливость, немедленно вызовите скорую помощь.

Возьмите с собой контейнер или упаковку с лекарством, даже если они пустые. Это будет полезно врачу. Имейте при себе лекарство или упаковку, если вы позвоните за советом.

Возможны ли побочные эффекты?

Мы используем лекарства, чтобы нашим детям стало лучше, но иногда они имеют другие нежелательные эффекты (побочные эффекты).

• Ваш ребенок может чувствовать себя больным или болеть. Может помочь употребление сульфата железа после еды.
• У вашего ребенка может развиться несварение желудка, запор (затрудненное мочеиспускание) или диарея / жидкий стул (мочеиспускание).
• Если эти побочные эффекты являются проблемой или не проходят, обратитесь к своему врачу или фармацевту, так как они могут посоветовать другой препарат железа или более низкую дозу. Не уменьшайте дозу, не посоветовавшись предварительно с врачом.

Иногда могут быть другие побочные эффекты, не перечисленные выше.Если вы заметили что-то необычное и обеспокоены, обратитесь к врачу.

Можно ли принимать другие лекарства одновременно с сульфатом железа?

• Вы можете давать своему ребенку лекарства, содержащие парацетамол или ибупрофен, если только ваш врач не сказал вам этого не делать.
• Сульфат железа не следует принимать с некоторыми лекарствами, которые вы получаете по рецепту. Сообщите своему врачу и фармацевту о любых других лекарствах, которые принимает ваш ребенок, прежде чем давать сульфат железа.
• Если вашему ребенку необходимо принимать какие-либо лекарства от несварения желудка, не давайте их вместе с сульфатом железа.Давайте два лекарства в разное время дня.
• Посоветуйтесь со своим врачом или фармацевтом, прежде чем давать ребенку какие-либо другие лекарства, другие продукты, содержащие железо, и любые продукты, содержащие цинк или магний. Сюда входят поливитаминные препараты и лекарственные травы или дополнительные лекарства.

Что еще мне нужно знать об этом лекарстве?

• На упаковке сульфата железа может быть предупреждение: «Важное предупреждение: содержит железо.Хранить в недоступном для детей месте, передозировка может привести к летальному исходу ». Однако железо не опасно, если давать его в количествах, рекомендованных врачом. Больше нельзя давать ребенку.

Храните сульфат железа в недоступном для маленьких детей месте.

• При приеме сульфата железа стул (фекалия) вашего ребенка может казаться темнее, чем обычно. Это очень распространенное явление, и вам не о чем беспокоиться. Однако, если вы обеспокоены, ваш фармацевт или врач сможет дать вам дополнительную информацию.
• Ваш врач проведет анализы крови, чтобы измерить количество железа в крови вашего ребенка и убедиться, что лекарство работает.
• Отдельные брошюры о других препаратах, содержащих железо для лечения и профилактики анемии, доступны на сайте www.medicinesforchildren.org.uk

Общие рекомендации по лекарствам

• Старайтесь давать лекарства примерно в одно и то же время каждый день, чтобы лучше запомнить.
• Если вы не уверены, что лекарство работает, обратитесь к врачу, но тем временем продолжайте давать лекарство в обычном режиме.Не давайте дополнительных доз, так как вы можете навредить.
• Давайте это лекарство только своему ребенку. Никогда не давайте его кому-либо еще, даже если их состояние кажется таким же, так как это может навредить.

Если вы считаете, что это лекарство случайно принял кто-то другой, немедленно обратитесь к врачу.

• Убедитесь, что у вас всегда достаточно лекарств. Закажите новый рецепт по крайней мере за 2 недели до того, как у вас закончатся лекарства.
• Убедитесь, что лекарство, которое у вас есть дома, не достигло срока годности или срока годности, указанного на упаковке.Отдайте старые лекарства фармацевту на утилизацию.

Где мне хранить это лекарство?

• Храните лекарство в шкафу, вдали от источников тепла и прямых солнечных лучей. Его не нужно хранить в холодильнике.
• Убедитесь, что дети не могут его увидеть и достать.
• Храните лекарство в той упаковке, в которой оно было.

К кому обратиться за дополнительной информацией

Ваш врач, фармацевт или медсестра смогут предоставить вам дополнительную информацию о сульфате железа и других лекарствах, используемых для лечения железодефицитной анемии.

Анемия, вызванная недостаточностью фолиевой кислоты

Щелкните букву, чтобы просмотреть список условий, начинающихся с этой буквы.

Щелкните «Указатель тем», чтобы вернуться к указателю текущей темы.

Щелкните «Указатель библиотеки», чтобы вернуться к списку всех тем.

Что такое фолиевая анемия?

Анемия с дефицитом фолиевой кислоты — это недостаток фолиевой кислоты в крови. Фолиевая кислота — это витамин B, который помогает организму вырабатывать красные кровяные тельца. Если у вас недостаточно эритроцитов, у вас анемия.

Красные кровяные тельца переносят кислород ко всем частям вашего тела. Когда у вас анемия, ваша кровь не может доставить достаточно кислорода ко всем вашим тканям и органам.Без достаточного количества кислорода ваше тело не может работать должным образом.

Низкий уровень фолиевой кислоты может вызвать мегалобластную анемию. При этом состоянии эритроциты больше, чем обычно. Таких ячеек меньше. Они также имеют овальную форму, а не круглую. Иногда эти эритроциты не живут так долго, как нормальные эритроциты.

Что вызывает анемию, вызванную недостаточностью фолиевой кислоты?

У вас может развиться фолиевая анемия, если:

• Вы едите недостаточно продуктов, содержащих фолиевую кислоту.К ним относятся зеленые листовые овощи, свежие фрукты, обогащенные злаки, дрожжи и мясо (включая печень).

• Вы пьете слишком много алкоголя

• У вас есть определенные заболевания нижних отделов пищеварительного тракта, например целиакия. Этот тип анемии также встречается у людей, больных раком.

• Вы принимаете определенные лекарства, например, от судорог.

• Вы беременны. Это связано с тем, что развивающемуся ребенку требуется больше фолиевой кислоты. Кроме того, мать усваивает его медленнее. Недостаток фолиевой кислоты во время беременности связан с серьезными врожденными дефектами, которые влияют на головной, спинной и спинной мозг (дефекты нервной трубки).

Некоторые дети рождаются неспособными усваивать фолиевую кислоту. Это может привести к мегалобластной анемии. При этом состоянии эритроциты больше, чем обычно.У них тоже другая форма. Раннее лечение необходимо для предотвращения таких проблем, как плохое мышление и плохое обучение.

Кто подвержен риску фолат-дефицитной анемии?

Вероятность развития этого типа анемии выше, если вы:

• Не ешьте здоровую пищу

• Много алкоголя

• Беременны

• Не может абсорбировать фолиевую кислоту

• Принимают определенные лекарства, например, те, которые используются для борьбы с судорогами.

Каковы симптомы фолиевой анемии?

Симптомы могут включать:

Симптомы фолат-дефицитной анемии могут быть похожи на другие заболевания крови или проблемы со здоровьем.Всегда обращайтесь к своему врачу за диагнозом.

Как диагностируется анемия, вызванная недостаточностью фолиевой кислоты?

Ваш лечащий врач может подумать, что у вас этот тип анемии, после того, как вы изучите историю вашего здоровья и пройдете медицинский осмотр. Для подтверждения диагноза вам могут сдать несколько анализов крови. Вы также можете пройти исследование на барий, если причиной является проблема с пищеварением.

Как лечится фолиевая анемия?

Лечение будет зависеть от ваших симптомов, возраста и общего состояния здоровья.Это также будет зависеть от степени тяжести состояния.

Лечение может включать:

Возможно, вам потребуется принимать добавки с фолиевой кислотой не менее 2–3 месяцев. Это могут быть таблетки или уколы (уколы). Также важно есть продукты с высоким содержанием фолиевой кислоты и сократить потребление алкоголя. Если причиной анемии является проблема с пищеварительным трактом, врач может сначала ее вылечить.

Каковы возможные осложнения фолиевой анемии?

Анемия с недостаточностью фолиевой кислоты во время беременности может вызвать дефект нервной трубки.Это когда головной или спинной мозг не развивается нормально. Это может вызвать смерть до или вскоре после рождения. Или это может вызвать паралич ног.

Основные сведения о фолат-дефицитной анемии

• Анемия с дефицитом фолиевой кислоты — это недостаток фолиевой кислоты в крови.

• В большинстве случаев это вызвано недостатком фолиевой кислоты в рационе.

• Листовые овощи, цитрусовые, бобы и цельнозерновые продукты являются естественными источниками фолиевой кислоты.

• Анемия с недостаточностью фолиевой кислоты во время беременности может вызвать дефект нервной трубки. Это когда головной или спинной мозг не развивается нормально.

• Лечение включает хорошо сбалансированную диету, включающую продукты с фолиевой кислотой, добавки с фолиевой кислотой, лекарства и лечение основных заболеваний.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.

• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.

• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.

• Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.

• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, какие бывают побочные эффекты.

• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.

• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.

• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.

• Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.

• Узнайте, как вы можете связаться с вашим поставщиком медицинских услуг, если у вас возникнут вопросы.

Дата последней проверки: 01.01.2021

© 2000-2021 Компания StayWell, LLC.Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям лечащего врача.