Прививка манту проба: Проба Манту в вопросах и ответах

Манту, проба Манту, тест на реакцию Манту в Санкт-Петербурге Евромед

Манту, проба Манту, тест на реакцию Манту

Тест для определения специфической чувствительности организма к возбудителю туберкулеза.

Проба Манту ребенку, где сделать в Петербурге?

Туберкулиновая проба или как еще называют данную процедуру, проба Манту, реакция Манту, является диагностическим исследованием. При помощи пробы Манту определяют наличие в организме человека иммунитета (после прививки от туберкулеза – БЦЖ), а также выявляют факт наличия инфицирования микобактериями туберкулеза, что необходимо для своевременного начала лечения и предотвращения перехода туберкулеза в активную фазу. Существует более современный способ проверки на туберкулез – анализ T-SPOT

Манту, Диаскинтест тест, Квантифероновый тест или T.SPOT. Чем отличаются методы диагностики туберкулеза и какой выбрать?

 

В России ситуация с туберкулезом угрожающая. При этом, микробактериями туберкулеза заражаются люди из самых разных социальных слоев. Чтобы выявить заболевание на ранней стадии проба Манту у детей проводится каждый год с 1 года и до 18-ти лет. Стоит отметить, что пробу Манту желательно проводить до начала вакцинации. Если же прививка была сделана, то проба Манту ставится только через 30 дней.

Допуск в детские учреждения для детей, которым не ставилась проба Манту, возможен только, если у вас есть справка об отсутствии заболевания туберкулезом. Такое заключение выдает врач-фтизиатр.

Как проводится проба Манту?

При проведении пробы Манту под кожу вводится препарат туберкулин. Это очищенная смесь убитых фильтратов микробактерий туберкулеза бычьего и человеческого типов. Проба Манту не может привести к заражению туберкулезом, так как препарат туберкулин не содержит живых болезнетворных микроорганизмов.

Проба Манту ставится на внутренней стороне предплечья. Если у ребенка ранее случалась поствакцинальная аллергия, проба Манту проводится во время с приемом специальных противоаллергических лекарств, прописанных врачом.

Кому нельзя делать пробу Манту?

Существуют следующие противопоказания проведения проб Манту:

• различные аллергические заболевания в периоде обострения;
• кожные заболевания в острой фазе;
• инфекционные болезни, острые соматические заболевания в острой стадии.

Перед осуществлением пробы врач выполняет предварительный сбор анамнеза и осмотр ребенка, а также тщательно изучает его медицинскую карту. Оценку результата пробы Манту осуществляют спустя 3 суток.

Как записаться?

Записаться к педиатру для постановки и проверки Манту вы можете по телефону: +7 812 331 00 00

Прививка от туберкулеза — туберкулиновая проба в Воронеже

Описание

В нашем центре есть следующие виды вакцин:

БИОЛЕК Туберкулин

Препарат предназначен для туберкулинодиагностики (осуществление внутрикожной туберкулиновой пробы Манту)

Производитель: Россия

Показания:

Препарат применяют для постановки внутрикожной пробы Манту. Вводят строго внутрикожно.

Противопоказания:

—  распространенные кожные заболевания

—  острые, хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения

—  аллергические состояния (бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения)

—  ревматизм в острой и подострой фазах

—  эпилепсия

Диаскинтест

Производитель: Россия

Раствор для внутрикожного введения.

Диаскинтест предназначен для постановки внутрикожной пробы во всех возрастных группах с целью индивидуальной и массовой диагностики туберкулезной инфекции

Препарат вводят строго внутрикожно

Противопоказания

• острые и хронические (в период обострения) инфекционные заболевания за исключением  случаев подозрительных на туберкулез;
• соматические и др. заболевания в период обострения;
• распространенные кожные заболевания;
• аллергические состояния;
• эпилепсия.

Аллерген туберкулезный.

Тест для диагностики туберкулеза. Туберкулин.

Производитель: Россия

Показания: Препарат предназначен для массовой туберкулинодиагностики:

— отбор лиц для ревакцинации БЦЖ, а также перед первичной вакцинацией детей в возрасте 2 месяцев и более

— определение инфицирования микобактериями туберкулеза  – диагностика туберкулеза, в том числе для раннего выявления начальных и локальных форм туберкулеза у детей и подростков.

Применяют для постановки внутрикожной пробы Манту. Препарат вводят строго внутрикожно.

Противопоказания:

—  распространенные кожные заболевания

—  острые, хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения

—  аллергические состояния (бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения)

—  ревматизм в острой и подострой фазах

—  эпилепсия

Порядок проведения вакцинации детей. Право на отказ от туберкулинодиагностики. Разъясняет аппарат прокуратуры Свердловской области

19.03.2018г.

Старший прокурор отдела по надзору за исполнением законов о несовершеннолетних прокуратуры области Н.А. Новокрещенова

 

 В соответствии с Конституцией Российской Федерации в ст.ст. 41, 42 каждый имеет право на охрану здоровья, на благоприятную окружающую среду. При этом согласно ч.3 ст. 17 Конституции РФ осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц.

Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения является одним из основных условий реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и благоприятную окружающую среду.

Федеральными законами от 17.09.1998 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» установлены правовые основы государственной политики в области иммунопрофилактики инфекционных болезней, предупреждения распространения туберкулеза, осуществляемые в целях охраны здоровья и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

В связи с этим статей 9 закона предусмотрен национальный календарь профилактических прививок, предусматривающий проведение детям профилактических прививок против 13 инфекционных заболеваний, в том числе туберкулеза, сроки их проведения.

Прививки проводятся в медицинских организациях, имеющих лицензию на право осуществления медицинской деятельности, в том числе по вакцинации, специально обученными медицинскими работниками.

В соответствии со статьями 5, 11 Федерального закона «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» профилактические прививки проводятся с письменного информированного добровольного согласия одного из родителей либо иного законного представителя несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет на медицинское вмешательство гражданина, при отсутствии медицинских противопоказаний.

При осуществлении иммунопрофилактики родители имеют право на получение от медиков полной и объективной информации о необходимости прививок, возможных поствакцинальных осложнениях, на отказ от профилактических прививок, последствиях отказа.

В силу п. 2 ст. 5 указанного закона отсутствие профилактических прививок влечет временный отказ в приеме граждан в образовательные организации и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий.

Федеральным законом от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» полномочия по введению (отмене) ограничительных мероприятий (карантина) возложены на главных государственных санитарных врачей и их заместителей.

В других случаях отсутствие профилактических прививок не влечет  ограничение прав детей на получение образования и посещение образовательного учреждения.

По информации Минздрава России туберкулинодиагностика (постановка реакции Манту) не является профилактической прививкой, а является диагностическим тестом для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза. Диагностика проводится в целях раннего выявления туберкулеза у детей и подростков и позволяет своевременно оказать им противотуберкулезную помощь, обеспечить охрану здоровья граждан и санитарно-эпидемиологическое благополучие населения.

В соответствии со ст. 7 Федерального закона от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» противотуберкулезная помощь несовершеннолетним в возрасте до 15 лет оказывается с согласия родителя или иного законного представителя.

Статьей ст. 39 Федерального закона от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» установлено, что на территории Российской Федерации действуют санитарные правила, утвержденные федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Соблюдение санитарных правил является обязательным для физических и юридических лиц.

В соответствии с п.п. 5.1, 5.2, абзацем вторым п. 5.7 СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза», утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 22.10.2013 № 60, проба Манту проводится:

— 1 раз в год независимо от результата предыдущих проб — вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и до достижения 18 лет;

— 2 раза в год — детям, не вакцинированным против туберкулеза по медицинским противопоказаниям, а также по причине отказа родителей от иммунизации ребенка, до получения ребенком прививки против туберкулеза.

Дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допускаются в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания.

Законность данной нормы подтверждена решением Верховного суда Российской Федерации от 17.02.2015, в соответствии с которым названное требование направлено на предупреждение возникновения, распространения туберкулеза, а также соблюдение прав других граждан на охрану здоровья и благоприятную окружающую среду. Положение абзаца второго п. 5.7 не противоречит нормам законодательства, так как не регулирует отношения, связанные с оказанием противотуберкулезной помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет, а также не предусматривает медицинского вмешательства без информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя.

Также указанное положение не устанавливает и ограничений прав на образование, гарантированных Федеральным законом от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации».

Сложившаяся судебная практика в Свердловской области и других субъектах Российской Федерации также признает законным не допуск детей в образовательные организации без заключений (справок) от врача-фтизиатра об отсутствии заболевания.

Министерством здравоохранения Российской Федерации в письме от 07.04.2017 «О направлении клинических рекомендаций «Выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях» разъяснено, что отсутствие обследования на туберкулезную инфекцию предполагает зачисление ребенка в образовательную организацию с последующим выбором форм и методов образовательного процесса, исключающих посещение необследованным ребенком здорового детского коллектива. При отказе от иммунодиагностики (любого иного метода, позволяющего исключить заболевание туберкулезом) врач-фтизиатр определяет возможность выдачи справки или медицинского заключения об отсутствии активной формы туберкулеза.

Федеральным законом Российской Федерации от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» (ст.ст. 17, 28) с целью обеспечения права ребенка на образование предусмотрены различные формы получения образования и обучения как в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, так и в форме семейного образования и самообразования.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Манту, проба Манту, тест на реакцию Манту

Тест для определения специфической чувствительности организма к возбудителю туберкулеза.

Туберкулиновая проба или как еще называют данную процедуру, проба Манту, реакция Манту, является диагностическим исследованием. При помощи пробы Манту определяют наличие в организме человека иммунитета (после прививки от туберкулеза — БЦЖ), а также выявляют факт наличия инфицирования микобактериями туберкулеза, что необходимо для своевременного начала лечения и предотвращения перехода туберкулеза в активную фазу.

На сегодняшний день на территории нашей страны ситуация с туберкулезом угрожающая. При этом, микробактериями туберкулеза заражаются люди из самых разных социальных слоев.

Для того чтобы выявить заболевание на ранней стадии проба Манту у детей проводится в возрасте с 1 года и до 18-ти лет, один раз в год. Стоит отметить, что пробу Манту желательно проводить до начала вакцинации.

Если же прививка была сделана, то проб Манту ставится только через 30 дней.

Допуск в детские учреждения для детей, которым не ставилась проба Манту, возможен только при условии наличия справки об отсутствии заболевания туберкулезом. Такое заключение выдает врач-фтизиатр.

При проведении пробы Манту под кожу вводится препарат туберкулин. Представляет он собой очищенную смесь убитых фильтратов микробактерий туберкулеза бычьего и человеческого типов. Проба Манту не может привести к заражению туберкулезом, так как препарат туберкулин не содержит живых болезнетворных микроорганизмов.

Проба Манту ставится на внутренней стороне предплечья. В том случае, если у ребенка ранее были проявления поствакцинальной аллергии, проба Манту проводится на фоне приема специальных противоаллергических лекарств, прописанных врачом.

Существуют следующие противопоказания проведения проб Манту:
-Различные аллергические заболевания в периоде обострения.
-Кожные заболевания в острой фазе.
-Инфекционные болезни, острые соматические заболевания в острой стадии.

Перед осуществлением пробы врач выполняет предварительный сбор анамнеза и осмотр ребенка, а также тщательно изучает его медицинскую карту. Оценку результата пробы манту осуществляют спустя 3 суток.

Записаться на проведение пробы можно по телефону : 8(4852)682-605, 8(930)114-26-05

Если заметили ошибку, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter

Туберкулиновый кожный тест (TST) — Департамент здравоохранения Миннесоты

Туберкулиновые кожные пробы (ТКП) проводятся для выявления присутствия Mycobacterium tuberculosis , бактерии, вызывающей туберкулез (ТБ).

Термины Манту, кожная туберкулезная проба, туберкулиновая кожная проба и PPD часто используются как синонимы. Манту относится к методике проведения теста. Туберкулин (также называемый очищенным производным белка или PPD) — это раствор, используемый для проведения теста.Предпочтительный термин для теста — туберкулиновая кожная проба или ТКП.

Люди, которые были вакцинированы бациллой Кальметта-Герена (БЦЖ), не должны освобождаться от кожного тестирования на ТБ, если у них нет документально подтвержденного положительного результата предыдущего теста. Не обращайте внимания на историю BCG при интерпретации результатов TST.

На этой странице:
Основы TST
Требования к документации TST
Двухэтапные TST
BCG
Неблагоприятные реакции на TST
Учебные ресурсы

Основы TST

Туберкулин инъекционный; Источник: Центры по контролю и профилактике заболеваний

.

• TST представляет собой внутрикожную инъекцию 0.1 мл туберкулина (ППД) на внутренней поверхности предплечья.
  • Реакцию кожной пробы следует читать между 48 и 72 часами после введения.
  • Если тест не считывается в течение 72 часов, следует провести еще один тест-тест TST, если только количество уплотнений не превышает 10 мм в течение 7 дней после размещения.
• Реакцию следует измерять в миллиметрах уплотнения (пальпируемого, приподнятого, уплотненного участка или припухлости).
  • Не измерять эритему (покраснение).
  • Площадь уплотнения следует измерять поперек предплечья (перпендикулярно длинной оси).
  • Медицинским работникам, пациентам или членам их семей не должно быть разрешено записывать свои собственные результаты ТКП.

Измерение индурации; Источник: Центры по контролю и профилактике заболеваний

.

• Людей, вакцинированных БЦЖ, не следует освобождать от кожных тестов на туберкулез, если они не имеют документально подтвержденного положительного результата предыдущего теста.Не обращайте внимания на историю BCG при интерпретации результатов TST.

• Медицинские работники и пациенты с положительными результатами ТКП должны получать соответствующее медицинское наблюдение.

Требования к документации TST

На момент администрирования:

• Имя и подпись лица, проводящего тест
• Дата и время проведен тест
• Место проведения теста (например, правое предплечье, левое предплечье, альтернативное место)
• Производитель туберкулина, номер партии и срок годности

На момент чтения:

• Имя и подпись лица, ответственного за тест по чтению
• Проверка даты и времени считывание
• Точное количество мм уплотнения (если уплотнения нет, документ «0» мм)
• Толкование прочтения (т.д., положительный или отрицательный, в зависимости от индивидуальных факторов риска)

Двухступенчатые ТСТ

• Двухэтапная ТКП требуется для базового скрининга на ТБ медработников и пациентов в интернатах, исправительных учреждениях и домах престарелых.
  • Двухэтапные TST не рекомендуются пациентам в других условиях.
• Двухэтапная ТКП выполняется на исходном уровне, потому что люди, инфицированные туберкулезом много лет назад, могут иметь отрицательную реакцию на первоначальную ТКП.
  • Первый «шаг» может стимулировать (или усиливать) способность иммунной системы реагировать на тест.
  • Если второй «этап» не выполняется как часть базового скрининга, последующая положительная реакция TST может быть ошибочно принята за новую инфекцию.
• Следуйте указаниям в таблице показаний для двухэтапных кожных туберкулиновых тестов (TPDF), предоставленной Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC), для выполнения двухэтапных тестов TST.

BCG

• БЦЖ, или бацилла Кальметта-Герена, представляет собой вакцину от туберкулеза.
  • БЦЖ используется во многих странах с высокой распространенностью туберкулеза для профилактики детского туберкулезного менингита и милиарной болезни.
  • Однако БЦЖ обычно не рекомендуется для использования в США из-за низкого риска заражения Mycobacterium tuberculosis , различной эффективности вакцины против туберкулеза легких у взрослых и потенциального влияния вакцины на реактивность туберкулиновой кожной пробы. .
• ТКП и анализы крови на ТБ для выявления инфекции ТБ не противопоказаны лицам, вакцинированным БЦЖ.
  • Оценка реакций на ТКП у лиц, вакцинированных БЦЖ, должна интерпретироваться с использованием тех же критериев, что и для лиц, не вакцинированных БЦЖ.
• В отличие от TST, анализы крови на ТБ не определяют присутствие БЦЖ и с меньшей вероятностью дадут ложноположительный результат.

Побочные реакции на ТСТ

• Тяжелые побочные реакции на TST считаются редкими.
  • Тяжелые реакции включают анафилаксию (крайне редко), сильный отек, сильные пузыри или «мокнутие» кожи.
  • Если у человека нет документации о серьезной побочной реакции, но он предоставляет убедительный устный отчет, задокументируйте тяжелую побочную реакцию, и НЕ вводит еще одну ТКП.
  • Замените тест крови на ТБ (IGRA) на ТКП, если он доступен в вашем районе.
• Легкий зуд, отек или раздражение встречаются чаще и не являются противопоказанием к будущим исследованиям.
  • Людей следует проинструктировать, чтобы они не царапали и не терли участок, держали его чистым и сухим, а также не наносили на него лосьоны или лейкопластыри.
  • Может помочь холодный компресс.

Учебные ресурсы

Туберкулез у реципиентов почечного трансплантата

Туберкулез (ТБ) был описан у реципиентов трансплантата почки как инфекция с преимущественным поражением легких.Мы сообщаем о влиянии туберкулеза на трансплантацию почки. Клинические записи взрослых реципиентов почек, трансплантированных в период с 1 января 1986 г. по 31 декабря 1995 г., были проанализированы на предмет пола, возраста, происхождения трансплантата, иммуносупрессивной терапии, локализации туберкулеза, методов диагностики и сопутствующих инфекций. Были проанализированы годовая заболеваемость, среднее время начала, связь с лечением отторжения, туберкулиновая кожная проба (PPD) и исход. Пациенты с туберкулезом в анамнезе или потерей трансплантата в первый месяц были исключены. ТБ диагностирован у 14 из 384 (3.64%). Средний возраст при трансплантации составил 35 лет. Двенадцать из них получили трансплантат от живого донора. У всех была тройная иммуносупрессия циклоспорином. У десяти был легочный туберкулез, у трех — внелегочная инфекция, а у одного — диссеминированное заболевание. В 13 случаях была проведена инвазивная диагностическая процедура. Посевы Mycobacterium tuberculosis во всех случаях были положительными; микроскопия выявила кислотоустойчивые бациллы (КУБ) у 6, аденозиндезаминаза была повышена в спинномозговой жидкости и плевральном выпоте у 2 пациентов. Годовая частота встречаемости варьировала от 0% до 3.1%. На момент обращения за туберкулезом у 8 пациентов были другие сопутствующие инфекции (цитомегаловирус, нокардия, Pneumocystis carinii, диссеминированный вирус простого герпеса). Среднее время начала заболевания составило 13 месяцев. Диагностические результаты стали доступны посмертно в 2 случаях, и у одного был туберкулез в неудачном аллотрансплантате. ТБ лечили 4 препаратами, включая рифампицин, у 10 пациентов. Циклоспорин был отменен у одного, уменьшен у одного и увеличен у 8. Во время лечения у 5 пациентов были эпизоды отторжения. Через 1 год выживаемость трансплантата составила 72.7% и выживаемость пациентов 90,9%. ТБ был более распространен, когда и реципиент, и донор были положительными по PPD. Вкратце: хотя туберкулез представляет собой растущую угрозу в условиях трансплантации, ранняя и агрессивная диагностика с тщательным мониторингом иммуносупрессии позволяет добиться успешного результата как для пациента, так и для трансплантата. Рекомендации по оптимальной профилактике еще не определены.

Туберкулез при трансплантации твердых органов

Реферат

Активный туберкулез (ТБ) — одна из основных оппортунистических инфекций, которые могут возникать у реципиентов трансплантатов твердых органов.Диагностика и лечение латентного и активного ТБ в этой популяции являются сложной задачей из-за отсутствия рандомизированных клинических исследований. В этом обзоре мы обсуждаем клинические проявления ТБ, диагностику латентного ТБ и лечение как латентного, так и активного ТБ.

ВВЕДЕНИЕ

Девять миллионов человек во всем мире ежегодно заражаются туберкулезом, и около 2 миллионов из них умирают ежегодно. В настоящее время высокая распространенность вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и лекарственной устойчивости против туберкулеза является глобальной проблемой.Кроме того, увеличение числа пациентов с ослабленным иммунитетом, восприимчивых к ТБ, может объяснить высокие показатели распространенности ТБ. Растущее использование иммунодепрессантов, включая различные типы биологических агентов, для лечения различных заболеваний может увеличить риск оппортунистических инфекций, таких как туберкулез. Большинство реципиентов солидных органов подвергаются высокому риску заболевания туберкулезом из-за постоянного использования иммунодепрессантов (1–4).

Эпидемиология и клинические проявления

Риск активной инфекции ТБ у пациентов, которым была проведена трансплантация твердых органов, примерно в 20–74 раза выше, чем в общей популяции, в зависимости от заболеваемости ТБ среди населения в целом.Заболеваемость туберкулезом в развитых странах среди реципиентов почечного трансплантата составляет от 0,5 до 6,5%, в то время как в эндемичных районах этот показатель составляет 15,4% (5–7).

Риск заболеваемости туберкулезом также зависит от типа трансплантации и протокола лечения. У реципиентов трансплантации легких самый высокий риск развития активного туберкулеза. Помимо типа трансплантации, анти-Т-клеточные антитела, лечение отторжения трансплантата, хронической почечной недостаточности, сахарного диабета, гепатита, хронических заболеваний печени и пожилого возраста — все это увеличивает риск ТБ (8,9).

Большинство случаев туберкулеза возникает в течение первых 6 месяцев после трансплантации. Положительные туберкулиновые кожные пробы (ТКП) или рентгенографические данные, совместимые с застарелым туберкулезом, связаны с более ранним возрастом начала заболевания. Использование антител против Т-клеток связано с более ранней заболеваемостью туберкулезом. Большинство случаев протекает в легочной форме (51%). Внелегочные и диссеминированные формы ТБ присутствуют в 16% и 23% случаев соответственно (10–12).

Клинические проявления ТБ, такие как кашель, лихорадка, ночная потливость и потеря веса, наблюдаются у большинства пациентов, но у многих пациентов наблюдаются неспецифические симптомы.Например, лихорадка отмечена у 64% пациентов с легочным туберкулезом, в то время как у 91% пациентов с диссеминированным туберкулезом лихорадка. Кроме того, рентгенологические данные у этих пациентов различаются. У этих пациентов были зарегистрированы очаговая инфильтрация, милиарный узел, плевральный выпот, диссеминированная интерстициальная инфильтрация и полостные поражения.

Различные проявления туберкулеза не считаются первичным диагнозом у трети пациентов; У 3–5% пациентов диагноз ставится после смерти (13–14).Кроме того, вероятность худшего исхода в этой группе пациентов выше. Смертность у этих пациентов составляет от 57% до 80% и напрямую связана с туберкулезом. Еще один важный момент — значительное взаимодействие противотуберкулезных и иммунодепрессантов, вызывающее отторжение у одной трети пациентов (13–16).

Диагностика и лечение латентного туберкулеза

Диагноз латентной инфекции ТБ основывается на 2 лабораторных тестах, которые измеряют иммунный ответ на микобактериальные антигены, включая TST и анализ высвобождения интерферона-γ (IGRA).

Тесты IGRA проводятся двумя способами.

1. Измерение гамма-интерферона, секретируемого Т-клеточными лимфоцитами, с помощью ELISA (квантифероновый тест)

2. Измерение секретирующих гамма-интерферон Т-клеток (Elispot)

Методы IGRA имеют практические преимущества по сравнению с кожными тестами методы:

1. Эти тесты могут различать ложные и истинно положительные случаи из-за положительного и отрицательного контроля.

2. Еще один момент — это специфичность IGRA по сравнению с PPD из-за специфических антигенов, которые используются в IGRA.

3. Кроме того, тесты IGRA имеют более высокую чувствительность по сравнению с PPD у людей с ослабленным иммунитетом (17–22).

Риск туберкулеза у пациентов после трансплантации является самым высоким в течение первого года, а среднее время возникновения туберкулеза составляет около 9 месяцев после трансплантации (1).

Выявление лиц с высоким риском туберкулеза до трансплантации очень важно. Выявление латентного ТБ перед трансплантацией является приоритетом, и для повышения чувствительности рекомендуется использовать PPD и IGRA (1,18, 22).

В дополнение к вышесказанному очень важно выявление случаев высокого риска активного ТБ. По этой причине очень важна история контакта с туберкулезом и наличие подозрительных образований на рентгенограммах грудной клетки (1,4). Латентный туберкулез лечится изониазидом в течение 9 месяцев. Альтернативным лечением является использование рифампицина. Однако рифампицин широко взаимодействует с иммунодепрессантами и не может использоваться после трансплантации. Использование рифампицина и пиразинамида не рекомендуется из-за высокого риска гепатотоксичности (1,4, 6).

Профилактика туберкулеза должна быть начата до трансплантации. У некоторых пациентов, например, перенесших трансплантацию почки, следует рассмотреть возможность начала лечения до трансплантации. Однако в некоторых случаях, особенно в экстренных ситуациях, лечение в предтрансплантационный период невозможно, поэтому его можно завершить после трансплантации.

При некоторых типах трансплантации, включая трансплантацию печени на фоне тяжелой печеночной недостаточности, профилактика перед трансплантацией невозможна, и профилактика может проводиться после трансплантации печени (17–22).

Активное лечение туберкулеза

Лечение активного туберкулеза у пациентов, перенесших трансплантацию, необходимо начинать сразу после постановки диагноза. Лечение этих пациентов связано с двумя основными проблемами:

1. Рифампицин взаимодействует с иммунодепрессантами:

   Рифампицин может снизить дозировку иммунодепрессантов в 3-5 раз и повысить риск отторжения. Поэтому следует соответствующим образом корректировать дозировку.

2. Он усиливает побочные эффекты препарата (1–4,23)

Как правило, при тяжелых формах ТБ схемы, содержащие рифампицин, имеют более высокий уровень ответа.Рифабутин может снизить частоту лекарственных взаимодействий и может безопасно использоваться вместо рифампицина (1–4, 23).

В более легких случаях туберкулеза (лимфаденопатия) рекомендуются схемы без рифампицина (изониазид и этамбутол в течение 18 месяцев с пиразинамидом в течение первых 2 месяцев). Рекомендуемая продолжительность лечения тяжелого туберкулеза составляет не менее 9 месяцев. Также, если болезнь тяжелая или орган бесполезен, следует рассмотреть возможность сокращения иммуносупрессивной терапии (1–4, 23).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ТБ — одна из основных оппортунистических инфекций, которые могут возникать у реципиентов трансплантата твердых органов в эндемичных странах.Диагностика и лечение латентного туберкулеза до трансплантации значительно снижает частоту активного туберкулеза.

Скрининг перед трансплантацией с использованием тестов PPD и IGRA может повысить чувствительность выявления латентного ТБ.

В тяжелых случаях рекомендуется более продолжительное лечение туберкулеза схемами, содержащими рифампицин. Использование рифабутина снижает риск лекарственного взаимодействия.

Нарушение выявления иммунитета Mycobacterium tuberculosis у пациентов, принимающих высокие уровни иммунодепрессантов

Реферат

Ранее мы показали на реципиентах почечного трансплантата при поддерживающей иммуносупрессии, что анализ цельной крови был лучше в обнаружении иммунитета к очищенному производному белка (PPD) по сравнению с кожным тестированием.Поскольку анализы крови могут иметь ограничения во время иммуносупрессивной терапии высокими дозами, настоящее исследование было направлено на характеристику влияния высоких уровней иммунодепрессантов на Т-клеточный иммунитет, специфичный для PPD.

PPD-реактивных CD4 T-клеток от 13 реципиентов почечного трансплантата были продольно количественно определены путем индукции цитокинов с использованием проточной цитометрии. Для дальнейшего изучения эффекта высокой и низкой поддерживающей иммуносупрессии, эффекты лекарств были изучены in vitro, и у 49 реципиентов трансплантата легкого соответствующего возраста и 49 реципиентов почечного трансплантата.

Поддерживающая иммуносупрессия после трансплантации почки не влияла на обнаружение PPD-специфических Т-клеток (медианные частоты Т-клеток 0,55% до и 0,46%> 12 месяцев после трансплантации), тогда как специфические частоты Т-клеток были значительно ниже через 3 месяца после трансплантации (0,15%). %; p = 0,0002). Аналогичным образом, поддерживающая иммуносупрессия на высоком уровне после трансплантации легкого была связана со значительно более низкой распространенностью PPD-специфической Т-клеточной реактивности по сравнению с реципиентами почечного трансплантата (16.7% против 52,1%; р = 0,0005). В соответствии с наблюдениями, сделанными in vivo и , ингибиторы кальциневрина, проанализированные in vitro, привели к дозозависимому снижению антиген-специфической реактивности Т-клеток.

Низкие дозы лекарств не оказывают отрицательного воздействия на проточно-цитометрический анализ. Напротив, пониженные уровни PPD-специфических Т-клеток сразу после трансплантации и низкая распространенность PPD-реактивности у реципиентов трансплантата легких предполагают снижение чувствительности in vitro при тестировании во время иммуносупрессии высокого уровня.

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, более 2 миллиардов человек в настоящее время инфицированы комплексом Mycobacterium tuberculosis , и туберкулез является одной из наиболее частых причин смерти от инфекции, вызывая около 1,6 миллиона смертей ежегодно 1. Из-за системной иммуносупрессии, туберкулез может представлять собой важную причину заболеваемости и смертности среди реципиентов трансплантата. Частота туберкулеза приближается к 6% в развитых странах и может достигать ~ 15% в регионах с высокой эндемичностью 2, 3.Даже в странах с низкой заболеваемостью туберкулез среди реципиентов выше по сравнению с населением в целом, и сопутствующая смертность от этого заболевания составила 23% 2.

Как и другие устойчивые патогены, M. tuberculosis в значительной степени контролируется клеточным звеном иммунитета. Латентную туберкулезную инфекцию можно определить как наличие специфического клеточного иммунного ответа без признаков активного заболевания. Риск прогрессирования латентной инфекции в активный туберкулез сильно различается.В первые годы после инфицирования риск составляет 2–5% 4 и накапливается до 10–15% в течение всей жизни 5. У реципиентов трансплантата риск реактивации еще выше, поскольку лекарственная иммуносупрессия приводит к значительному снижению клеточного иммунитета. функция. Таким образом, хотя действие иммунодепрессантов на антимикобактериальный Т-клеточный иммунитет до сих пор не изучено, прогрессирующее нарушение клеточного иммунитета может способствовать увеличению частоты реактивации латентной инфекции 6.Кроме того, первичные инфекции из-за экзогенного контакта или передачи трансплантата могут еще больше увеличить риск инфекционных осложнений у пациентов с ослабленным иммунитетом 7, 8.

Скрининговые тесты для выявления латентной туберкулезной инфекции в клинической практике в значительной степени основаны на функциональном анализе Т-клеток, реактивных по отношению к микобактериальным антигенам, с помощью кожных тестов или тестов высвобождения интерферона (IFN) -γ (IGRA) in vitro, в которых либо туберкулин (как очищенное производное белка (PPD)) или M.tuberculosis -специфические антигены, такие как ESAT-6 или CFP-10, наиболее широко используются в качестве стимулов 9. Очевидно, что в качестве параметров считывания, используемых в этих тестах, таких как реакция гиперчувствительности замедленного типа в кожной пробе или индукция IFN-γ. в IGRA, являются прямыми мишенями иммунодепрессантов, это может отрицательно повлиять на чувствительность теста. Следовательно, при увеличении дозировки иммунодепрессантов кожные пробы становятся ненадежными, часто приводя к ложноотрицательным результатам 10. Напротив, тестов in vitro кажутся более чувствительными по сравнению с кожными пробами.Многообещающие исследования, сравнивающие IGRA и кожные пробы, уже были выполнены у иммунокомпетентных лиц 11 и пациентов с уремическим иммунодефицитом до трансплантации 12–15. Недавно мы показали, что поддерживающие уровни иммуносупрессивных препаратов у долгосрочных реципиентов трансплантата не оказывают отрицательного влияния на результаты теста на основе проточной цитометрии, который обнаруживает внутриклеточно накопленный IFN-γ после стимуляции как PPD, так и M. tuberculosis — специфические антигены 16.Однако влияние увеличения доз иммунодепрессантов на обнаруживаемость M. tuberculosis -специфических Т-клеток in vitro еще не изучено подробно. Таким образом, цель данного исследования состояла в том, чтобы охарактеризовать влияние высоких уровней иммунодепрессантов на обнаружение PPD-специфических Т-клеток in vitro у пациентов после трансплантации солидных органов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Участники исследования

Исследование проводилось в рутинных клинических условиях в Германии (страна с низкой распространенностью) среди 49 долгосрочных реципиентов трансплантата легкого и 49 долгосрочных реципиентов почечного трансплантата соответствующего возраста в нашей амбулаторной клинике (Саарский университет, Хомбург, США). Германия).Демографические и клинические характеристики всех пациентов представлены в таблице 1⇓. Все пациенты с трансплантатом были кавказского происхождения, пересаживались на срок ≥12 месяцев, имели стабильную функцию трансплантата и отсутствовали признаки или симптомы активного туберкулеза в течение периода исследования. Информация о вакцинации против бациллы Кальметта – Герена (БЦЖ) не всегда была доступна. Один реципиент трансплантата легкого сообщил о том, что в детстве лечился от туберкулеза. Четыре пациента с трансплантацией легких и шесть пациентов с трансплантацией почек родились в стране, где на 100 000 населения приходится 25–299 случаев туберкулеза; Трое реципиентов легкого и двое реципиентов почек имели профессиональный риск i.е. медицинских работника. Более того, 13 реципиентов почечного трансплантата были проспективно изучены до, а также через 3 и 12 месяцев после трансплантации. Первоначальная иммуносупрессия включала такролимус (n = 9) или циклоспорин A (n = 4), метилпреднизолон, азатиоприн и даклизумаб (1 мг на килограмм массы тела в день 0 и через 2, 4, 6 и 8 недель). Пациенты не получали никакой профилактики изониазидом. Кровь брали утром перед приемом лекарств. Чтобы изучить влияние ингибиторов кальциневрина (циклоспорин А и такролимус) на PPD- и ESAT-6 / CFP-10-специфическую Т-клеточную реактивность in vitro , были изучены четыре человека, реактивных по отношению к PPD и ESAT-6 / CFP-10. (средний (диапазон) возраст 70 лет.9 (53,7–85,6) лет). Анализ влияния минимальных и пиковых уровней иммунодепрессантов на функцию Т-клеток. ex vivo , кровь восьми реципиентов почечного трансплантата на схеме приема препаратов на основе циклоспорина А (медиана (диапазон) 7,8 (1,4–15,7) лет после трансплантации ) анализировали перед приемом иммунодепрессантов и через 2 часа после этого. Исследование было одобрено местным этическим комитетом (номер ссылки 142/02; Саарский университет), и все участники дали устное информированное согласие.

Таблица 1—

Характеристики пациентов и режимы иммуносупрессивных препаратов у реципиентов трансплантата в зависимости от типа трансплантата и времени после трансплантации

Количественное определение антиген-специфических CD4 Т-клеток в цельной крови

Специфическую стимуляцию CD4 T-клеток выполняли непосредственно из гепаринизированной цельной крови в течение 6 часов, как описано ранее 12, 16, 17. Клетки стимулировали 222 МЕ · мл ^-1 PPD (Tuberkulin-GT-1000 ; Chiron-Behring, Марбург, Германия) и, где указано, смесью рекомбинантного ESAT-6 и CFP-10 (10 мкг · мл ^-1 каждого; Lionex, Брауншвейг, Германия).В качестве отрицательного контроля клетки стимулировали разбавителем (Chiron-Behring), стимуляцию 2,5 мкг · мл ^-1 Staphylococcus aureus , энтеротоксин B (SEB) использовали в качестве положительного контроля. Стимуляцию во всех образцах, включая отрицательный и положительный контроли, проводили в присутствии 1 мкг · мл ^-1 анти-CD28 и анти-CD49d (Becton Dickinson, Гейдельберг, Германия), соответственно. Окрашивание проводили, как описано ранее 12, 16, 17, с использованием анти-CD4, анти-IFN-γ и анти-CD69 (Becton Dickinson).По меньшей мере 15000 CD4 Т-клеток анализировали на FACSCalibur (Becton Dickinson) с использованием Cellquest-Pro 4.0.2. Процент специфических Т-клеток рассчитывали путем вычитания частоты, полученной при соответствующей контрольной стимуляции. Нижний предел обнаружения составляет 0,05%, как было установлено ранее 18. В настоящем исследовании мы использовали PPD в качестве прокси для специфического Т-клеточного ответа в условиях микобактериальной инфекции, поскольку он дает более высокую частоту реагирования Т-лимфоцитов. ячеек по сравнению с M.tuberculosis -специфические антигены ESAT-6 и CFP-10 12, 16, 17. Хотя этот подход менее специфичен для M. tuberculosis , мы сочли это важным при изучении эффектов иммунодепрессантов, так как это позволяет лучше справляться с динамическим снижением в частотах и ​​реактивности Т-клеток с увеличением иммуносупрессии.

Количественная оценка подавляющего действия ингибиторов кальциневрина

in vitro

Для анализа влияния ингибиторов кальциневрина на PPD- и ESAT-6 / CFP-10-специфическую реактивность CD4 Т-клеток in vitro цельную кровь четырех иммунокомпетентных индивидуумов предварительно инкубировали с увеличивающимися дозами циклоспорина А и такролимуса в течение 2 часов. и затем стимулировали PPD или смесью рекомбинантного ESAT-6 / CFP-10 и обрабатывали, как описано выше.Окрашивание проводили, как описано выше, с использованием анти-CD4, анти-CD69, анти-IFN-γ и анти-интерлейкина (IL) -2 (клон MQ1-17h22).

Статистический анализ

Статистический анализ выполняли с использованием программного обеспечения Prism v4.01 (Graphpad, Сан-Диего, Калифорния, США). Парный тест Фридмана использовался для сравнения различий в частотах PPD-реактивных Т-клеток до, а также через 3 и 12 месяцев после трансплантации. Непараметрический парный тест Вилкоксона использовался для сравнения уровней лекарств у пациентов, проанализированных через 3 и 12 месяцев после трансплантации, и различий в уровнях циклоспорина и частотах Т-клеток у пациентов при минимальном и максимальном уровнях циклоспорина А.Тест Манна-Уитни использовался для анализа различий в уровнях ингибитора кальциневрина между реципиентами легкого и почечного трансплантата. Точный тест Фишера использовался для анализа различий между долгоживущими реципиентами почечного и легкого трансплантатов в отношении распространенности реактивности PPD и количества иммунодепрессантов. Тест Манна-Уитни применялся для анализа различий в частотах PPD-реактивных Т-клеток между долгоживущими реципиентами почечного и легкого трансплантата. Если не указано иное, среднее значение ± стандартное отклонение используется для описания распределения данного параметра в исследуемой популяции.Если нельзя предположить нормальность, дается медиана (диапазон).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Частота PPD-специфических CD4 T-клеток значительно снизилась в течение первых 3 месяцев после трансплантации почки

Для изучения эффекта различных доз иммунодепрессантов после трансплантации, PPD-специфические Т-клетки были продольно количественно определены у 13 пациентов до, а также через 3 и 12 месяцев после трансплантации почки. Как и ожидалось, количество препаратов, а также фактические уровни ингибиторов кальциневрина значительно различались через 3 и 12 месяцев после трансплантации (таблица 1).Частоту PPD-специфических CD4 T-клеток определяли после 6-часовой стимуляции и выражали как процент CD69 и IFN-γ-положительных CD4 T-клеток (рис. 1a – c⇓). Как правило, разбавитель не индуцирует какие-либо специфические цитокины (данные не показаны). Точечные графики типичного пациента показаны на рис. 1a – c⇓. Интересно, что частота PPD-специфических Т-клеток значительно снизилась с начальных 0,55 (0,07–3,27)% до 0,15 (0,04–2,63)% в первые 3 месяца после трансплантации (рис. 1d⇓; p <0.0001). После этого частота специфических Т-лимфоцитов восстановилась до уровней до трансплантации, когда иммуносупрессивные препараты были снижены до поддерживающих доз (0,46 (0,06–3,25)% через 12 месяцев после трансплантации).

Рис. 1—

Самые низкие частоты Т-лимфоцитов CD4, специфичных к производным очищенного белка (PPD), через 3 месяца после трансплантации. Репрезентативные точечные графики индивидуума а) до трансплантации, а также б) 3 и в) через 12 месяцев после трансплантации. Указаны проценты частот специфичных для PPD Т-лимфоцитов CD4.Изображенный пациент получил иммуносупрессивную терапию, состоящую из такролимуса, метилпреднизолона, азатиоприна и индукционную терапию даклизумабом. IFN: интерферон. г) Динамика частот PPD-специфических Т-клеток у 13 реципиентов почечного трансплантата до и после трансплантации почки. ———: медианные частоты. Средние минимальные уровни такролимуса ± стандартное отклонение на момент анализа через 3 и 12 месяцев после трансплантации составили 11,4 ± 2,6 и 7,6 ± 2,6 нг · мл ^-1 (n = 9), соответственно. Средние минимальные уровни циклоспорина А на момент анализа через 3 и 12 месяцев после трансплантации составляли 167.9 ± 20,7 и 100,6 ± 78,5 нг · мл ^-1 (n = 4) соответственно. Общее значение p: p <0,0001. *: p <0,05; ***: p <0,001.

Более низкая частота и распространенность PPD-специфических CD4 Т-клеток у пациентов с высоким уровнем поддерживающей иммуносупрессии

Чтобы дополнительно охарактеризовать влияние высоких доз иммуносупрессивных препаратов на PPD-специфический иммунитет, частота PPD-специфических Т-клеток была проанализирована в поперечном разрезе в двух когортах длительно перенесших трансплантацию почки и легкого, соответственно (n = 49 пациентов в каждая группа).Эти две группы реципиентов трансплантатов твердых органов были сопоставимы по возрасту и полу, но различались количеством и дозировкой иммунодепрессантов. Конкретные факторы риска не различались между реципиентами легкого и почечного трансплантата (см. Раздел «Материалы и методы»). Различия в режимах и дозах иммуносупрессивных препаратов были очевидны из того факта, что большинство реципиентов почечного трансплантата получали только два препарата (n = 44), тогда как все реципиенты трансплантата легкого получали тройную схему лечения с более высокими предполагаемыми дозировками (таблица 1).Более того, при количественной оценке фактических уровней ингибиторов кальциневрина, уровни циклоспорина А были значительно выше у пациентов с трансплантатом легкого по сравнению с реципиентами почечного трансплантата. Уровни такролимуса также были выше, но эта разница не достигла статистической значимости (таблица 1).

Интересно, что частота PPD-специфических CD4 T-клеток была значительно выше у долгосрочных реципиентов почечного трансплантата по сравнению с пациентами после трансплантации легкого (0,06 (0–3,25)% против 0.004 (0–0,28)%; p <0,0001) (рис. 2⇓). Более того, значительно более высокий процент реципиентов почечного трансплантата имел PPD-специфические CD4 Т-клетки выше предела обнаружения (26 (53,1%) из 49) по сравнению с пациентами после трансплантации легкого (восемь (16,3%) из 49; p = 0,0002). , Точный тест Фишера). Общее отсутствие реактивности Т-клеток как причина такого низкого процента PPD-положительных лиц у реципиентов трансплантата легкого было исключено тем фактом, что все протестированные пациенты легко реагировали на поликлональный стимул SEB (n = 46, частота 3.44 (0,08–26,7)%; данные не показаны). Среди пациентов с PPD-специфическими CD4 T-клетками выше предела обнаружения медиана частоты PPD-специфических CD4 T-клеток составляла 0,27 (0,06–3,25)% в почках и 0,15 (0,06–0,28)% у реципиентов трансплантата легких. Взятые вместе, как продольный, так и поперечный анализ показывают, что обнаружение иммунитета к M. tuberculosis значительно ухудшается при приеме высоких уровней иммунодепрессантов.

Рис. 2—

Более низкие частоты Т-лимфоцитов CD4, специфичных к производным очищенного белка (PPD), у реципиентов долгоживущих трансплантатов легкого.PPD-специфические CD4 Т-клетки были количественно определены у сопоставимых по возрасту реципиентов почечных и легочных трансплантатов с длительным сроком службы с помощью проточной цитометрии (49 пациентов в каждой группе). У одного реципиента трансплантата легкого с историей лечения детского туберкулеза было 0,12% PPD-реактивных CD4 T-клеток. ––––: медиана; ·····: Предел обнаружения. ^# : p <0,0001.

Различия в распределении факторов риска или практике вакцинации БЦЖ могут представлять собой потенциальные переменные, которые могут искажать результаты, наблюдаемые в двух группах.Однако даже при сравнении реципиентов почечного и легкого трансплантатов с факторами риска и без них, соответственно, частота PPD-реактивных Т-клеток оставалась значительно выше у пациентов с почечным трансплантатом (данные не показаны). Пациенты часто не вспоминали и не документировали прививочный статус БЦЖ. Таким образом, результаты были проанализированы в соответствии с возрастными группами, поскольку вакцинация БЦЖ была рекомендована в Западной Германии между 1945 и 1975 годами. 19. Частота PPD-реактивных CD4 Т-клеток была ниже предела обнаружения у девяти пациентов, родившихся после 1975 года (пять трансплантатов легких и четыре трансплантата почек. получатели).У пациентов с трансплантацией легких или почек частота PPD-реактивных CD4 T-клеток была сопоставима у пациентов, родившихся между 1945 и 1975 годами, и у пациентов, родившихся до 1945 года. Однако, в соответствии с более высокой иммуносупрессией в обеих возрастных группах, частота PPD -реактивных CD4 Т-клеток в легких было значительно меньше по сравнению с реципиентами почечного трансплантата (p = 0,0001 для легкого по сравнению с реципиентами почечного трансплантата в обеих возрастных группах).

Ингибиторы кальциневрина дозозависимо влияют на антиген-специфическую функцию CD4 Т-клеток

Среди иммунодепрессантов, используемых после трансплантации, ингибиторы кальциневрина оказывают прямое подавляющее действие на активированные Т-клетки и влияют на индукцию цитокинов, которая используется в качестве считывающей системы для анализов in vitro .Чтобы напрямую оценить влияние двух ингибиторов кальциневрина циклоспорина А и такролимуса на PPD-специфическую реактивность CD4 Т-клеток, цельную кровь четырех индивидуумов без иммуносупрессии инкубировали с увеличивающимися дозами циклоспорина А и такролимуса. Как показано на фиг. 3a – d⇓, наблюдалось дозозависимое снижение PPD-специфической реактивности CD4 Т-клеток как в отношении продукции IFN-γ, так и IL-2. Интересно, что это снижение повлияло не только на процент PPD-специфических CD4 T-клеток (рис.3a⇓ и b), но также и продукцию цитокинов на одноклеточной основе (средняя интенсивность флуоресценции цитокинов; рис. 3c⇓ и d). Более того, параллельно изучалось влияние ингибиторов кальциневрина на реактивность Т-клеток по отношению к M. tuberculosis -специфическим антигенам ESAT-6 и CFP-10 (рис. 3e – h⇓). Как и в случае с PPD-реактивными Т-клетками, как частота ESAT-6 / CFP-10-специфических Т-клеток (рис. 3e⇓ и f), так и продукция цитокинов на уровне отдельных клеток (рис. 3g⇓ и h) были снижены. с увеличением доз лекарств, хотя подавляющий эффект оказался менее выраженным по сравнению с клетками, реактивными по отношению к PPD.Эта кривая доза-ответ показывает, что концентрации ингибитора кальциневрина, которые обычно обнаруживаются у долгосрочных реципиентов почечного трансплантата, явно не влияют на антиген-специфическую реактивность CD4 Т-клеток, тогда как высокие минимальные или пиковые уровни лекарства, применяемые у реципиентов трансплантата легких, могут хорошо влиять на специфические Т-клеточные ответы. Для непосредственного рассмотрения актуальности этих результатов для реципиента-реципиента in vivo , антиген-специфическая реактивность Т-клеток у восьми реципиентов почечного трансплантата была количественно определена до приема схемы лечения препаратом на основе циклоспорина А и через 2 часа после этого.Стимуляцию проводили непосредственно из цельной крови с использованием SEB. Как показано на рисунке 4a⇓, медиана (диапазон) минимальных уровней составляла 106 (74–122) нг · мл ⁻¹ , а пиковые уровни увеличились до 459 (313–712) нг · мл ⁻¹ (p = 0,008). . Как и ожидалось, пиковые уровни были связаны со значительно более низкой частотой встречаемости антиген-реактивных CD4 Т-клеток (6,25 (1,18–18,84)% против 7,78 (2,63–20,67)% SEB-реактивных CD4 Т-клеток на пиковом и минимальном уровнях). соответственно; p = 0,008) (рис. 4б⇓). Это соответствует снижению до 55.1% (среднее ± стандартное отклонение 24,7 ± 15,8%).

Рис. 3–

Дозозависимое снижение реактивности Т-лимфоцитов CD4, специфичной для очищенного производного белка (PPD) и ESAT-6 / CFP-10, при инкубации с увеличивающимися дозами ингибиторов кальциневрина. Цельную кровь четырех индивидуумов без иммуносупрессии предварительно инкубировали с различными концентрациями циклоспорина A (a, c, e и g) или такролимуса (b, d, f и h) и процентным содержанием интерферона (IFN) -γ (○) и интерлейкина ( Клетки, продуцирующие IL) -2 (•), определяли количественно через 6 часов стимуляции PPD (a и b) или ESAT-6 / CFP-10 (e и f).Более того, продукцию IFN-γ и IL-2 на уровне отдельных клеток определяли после стимуляции PPD (c и d) и ESAT-6 / CFP-10 (g и h). Соответствующие значения нормализованы до значений без добавления ингибиторов кальциневрина. Базальная продукция IFN-γ на одну клетку была выше после стимуляции ESAT-6 / CFP-10 (средняя интенсивность флуоресценции (MFI) 20 842 ± 5 937) по сравнению с PPD в качестве стимула (MFI 13 909 ± 5 072 и данные не показаны).

Рис. 4—

Снижение частот антиген-реактивных Т-клеток в присутствии пиковых уровней циклоспорина А.Кровь у восьми реципиентов почечного трансплантата брали перед приемом лекарственного препарата на основе циклоспорина А и через 2 часа после этого и стимулировали энтеротоксином B (SEB) Staphylococcus aureus (SEB) в течение 6 часов. a) уровни циклоспорина A значительно увеличились (p = 0,008) и b) одновременно снизились до 55,1% SEB-реактивных CD4 T-клеток (p = 0,008; среднее ± стандартное отклонение 24,7 ± 15,8%). Каждый символ на панели a) и b) относится к данным одного конкретного пациента.

ОБСУЖДЕНИЕ

В последние годы были разработаны IGRA, которые могут в конечном итоге заменить кожные пробы в рутинной клинической практике 11, 20.Среди основных преимуществ можно отметить более высокую специфичность IGRA благодаря использованию специфических антигенов M. tuberculosis и потенциально повышенную чувствительность благодаря оптимизированным условиям культивирования in vitro 11. До настоящего времени однако существуют ограниченные данные о чувствительности IGRA у пациентов, получающих иммунодепрессивную лекарственную терапию, в частности у пациентов, получающих иммунодепрессанты высокого уровня. Ранее мы показали, используя проточно-цитометрический анализ цельной крови, основанный на внутриклеточном окрашивании IFN-γ после специфической стимуляции PPD или M.tuberculosis -специфические антигены ESAT-6 и / или CFP-10, на результаты которых не влияет умеренная степень иммунодефицита, такая как иммунодефицит, связанный с уремией, у гемодиализных пациентов 12, стероидная терапия у пациентов с ревматоидным артритом 17 или поддерживающая иммуносупрессия, применяемая к долгоживущим реципиентам почечного трансплантата 16. Теперь мы показываем, что обнаружение PPD-специфических Т-клеток может быть нарушено, когда пациенты получают высокие уровни иммунодепрессантов, например, в первые месяцы после трансплантации или у реципиентов трансплантата легких. которые получают высокий уровень поддерживающей иммуносупрессии в долгосрочной перспективе.Прямая причинно-следственная связь между повышением уровней иммунодепрессантов и снижением реактивности Т-клеток дополнительно подтверждается более низкой реактивностью Т-клеток в присутствии пиковых уровней лекарства и дозозависимым снижением реактивности Т-клеток при добавлении ингибиторов кальциневрина к цельная кровь иммунокомпетентных лиц in vitro . К сожалению, инфекционный статус наших пациентов перед трансплантацией не был определен на рутинной клинической основе. Следовательно, невозможно формально отличить истинно отрицательных респондентов от пациентов, которые отрицательны из-за высоких уровней иммунодепрессантов.Однако мы не обнаружили какого-либо дисбаланса в потенциальных факторах риска туберкулеза или смещающих эффектов политики вакцинации БЦЖ у проанализированных нами пациентов. Чтобы наилучшим образом исключить другие потенциальные искажающие эффекты ранней операции по трансплантации на антиген-специфическую реактивность Т-клеток (, т.е. преходящее высвобождение цитокинов, отторжение, переливание крови и анестезия), пациенты были проанализированы через ≥3 месяцев после трансплантации в клинически стабильном состоянии. Вместе эти результаты могут иметь важные общие значения для интерпретации тестов IGRA в клинической практике, поскольку результаты могут стать ложноотрицательными, когда пациенты получают высокие уровни иммунодепрессантов.

Проточный цитометрический анализ, используемый в этом исследовании, особенно подходит для одновременной оценки воздействия иммуносупрессивной лекарственной терапии как на количество, так и на реактивность антиген-специфических Т-клеток на основе отдельных клеток. Его использование из цельной крови и короткое время стимуляции, составляющее всего 6 часов, точно отражает ситуацию, обнаруженную in vivo , в которой все лекарства присутствуют в клинически значимых концентрациях, и на результаты не влияет длительное культивирование in vitro .Мы показываем, что снижение частоты встречаемости антиген-специфических Т-клеток и нарушение способности продуцировать цитокины, такие как IFN-γ или IL-2, связаны с более высокими уровнями иммунодепрессантов. С практической точки зрения эти данные подчеркивают особую важность проведения in vitro -тестирования крови, взятой перед приемом иммунодепрессантов, поскольку частота Т-лимфоцитов может снижаться более чем на 50% при анализе на пиковых уровнях. Более того, поскольку количество лекарств in vivo непрерывно циклически изменяется от минимального до максимального уровня в течение 12 часов 21, 22, кривая доза-ответ, показанная в этом исследовании, дает хорошую оценку общей подавляющей силы, которая ежедневно действует на определенные T- клетки у отдельного пациента.Соответственно, PPD-специфическая иммунокомпетентность только умеренно влияет на диапазон иммуносупрессивных препаратов, который существует у долгосрочных реципиентов почечного трансплантата (от минимальных уровней 100 нг · мл ^-1 циклоспорина A до пиковых уровней ∼600 нг · мл ^{— 1} 22), тогда как общий супрессивный эффект намного сильнее у реципиентов трансплантата легкого, где уровни лекарственного средства колеблются от 150 до> 1500 нг · мл ^-1 21. Этот эффект может дополнительно усиливаться иммунодепрессантами, отличными от ингибиторов кальциневрина, которые могут , кроме того, снижают частоту и / или реактивность конкретных Т-клеток.Помимо этих непосредственно измеряемых эффектов иммунодепрессантов на реактивность Т-клеток, длительная лекарственная терапия может, кроме того, привести к прогрессирующему функциональному истощению и / или физическому сокращению Т-лимфоцитов, специфичных к M. tuberculosis , с течением времени. Это подтверждается тем фактом, что: 1) частота PPD-реактивных Т-клеток ниже через 3 месяца по сравнению с первыми днями после трансплантации (данные не показаны), хотя количество иммунодепрессантов уже снижено; и 2) распространенность положительного PPD-реактивного ответа Т-лимфоцитов CD4 значительно ниже у долгосрочных реципиентов трансплантата легкого по сравнению с пациентами, перенесшими трансплантацию почки.Вместе эти данные подчеркивают, что иммунодепрессанты обладают как прямым, так и непрямым подавляющим действием. В то время как прямые эффекты могут иметь немедленные последствия для результатов теста in vitro , косвенные эффекты длительного лечения препаратами высокого уровня на снижение количества и функциональности антигенспецифических Т-клеток могут иметь важные последствия для иммунокомпетентности человека в отношении M. tuberculosis в долгосрочной перспективе.

Наши данные о низких уровнях PPD-специфических Т-клеток в первые месяцы после трансплантации и у долгосрочных реципиентов легкого аналогичны нашим предыдущим результатам для Т-клеток, специфичных для цитомегаловируса (ЦМВ), другого клинически значимого стойкого патогена 18 , 23, 24.В контексте ЦМВ мы даже показали, что низкие уровни ЦМВ-специфических CD4 Т-клеток и их функциональное истощение напрямую связаны с нарушением контроля ЦМВ и повышенной частотой клинических осложнений, связанных с ЦМВ 18, 23, 24. Таким образом, эти данные указывают на то, что уменьшение количества антиген-специфических Т-клеток является прямым коррелятом нарушения контроля над патогенами. Как и в случае с ЦМВ-инфекцией, нарушение иммунной компетентности в отношении M. tuberculosis у реципиентов трансплантата может способствовать более частым событиям реактивации 6.Хотя это официально не доказано, это может иметь особое значение для увеличения заболеваемости туберкулезом, наблюдаемого в странах с высокой распространенностью 3, 8. Как ни странно, пациенты с наивысшим уровнем иммунодепрессантов более уязвимы к инфекционным осложнениям, но с большей вероятностью не будут обнаружены с помощью рекомендуемые тесты. С практической точки зрения результаты этого исследования показывают, что лечение туберкулеза у реципиентов трансплантата должно включать тщательную оценку доказательств для M.tuberculosis обращайтесь до трансплантации. При наличии клинических признаков инфекции после трансплантации снижение на M. tuberculosis -специфического иммунитета у пациента с определяемым иммунитетом до трансплантации не обязательно означает неудачный результат теста, но может рассматриваться как значимая мера для идентификации пациентов в риск инфекционных осложнений. Измеримая польза от такой стратегии мониторинга должна определяться в крупных испытаниях и, безусловно, будет зависеть от общей распространенности туберкулеза в данной стране.Что касается контактных исследований, наши данные также указывают на то, что следует проявлять осторожность при интерпретации отрицательных результатов тестов у пациентов с сильно ослабленным иммунитетом.

На сегодняшний день коммерчески доступны два анализа на основе IFN-γ, T.SPOT на основе иммуноферментного связывания (ELISPOT). TB (Oxford Immunotec, Abingdon, UK) и иммуноферментный анализ (ELISA) на основе QuantiFERON (Cellestis, Карнеги, Австралия). Оба теста имеют сходство с подходом проточной цитометрии в том, что они используют антиген-специфическую индукцию IFN-γ в качестве системы считывания для определения доказательств M.туберкулез контакт. Ранее мы показали для стимулов, таких как PPD, ESAT-6 и CFP-10, что результаты проточной цитометрии значительно коррелируют с результатами анализа ELISPOT 16. В настоящее время нет достаточных доказательств ценности двух коммерческих IGRA для использование у лиц с ослабленным иммунитетом 20, 25. В соответствии с результатами проточной цитометрии 12, 16, 17, имеются сообщения о случаях, указывающих, что IGRA на основе ELISPOT или ELISA имеют более высокую чувствительность по сравнению с кожными тестами во время умеренной иммуносупрессии, такой как монотерапия с стероиды 26 или азатиоприн 27, или при гематологических заболеваниях 28.Однако есть также сообщения, которые показывают более высокую частоту неопределенных результатов у пациентов, получающих иммуносупрессивную лекарственную терапию, по сравнению с иммунокомпетентными людьми 15, 29–31. Хотя общая интенсивность иммуносупрессии не была четко выражена в этих исследованиях, эти результаты могут служить дополнительным доказательством того, что увеличение дозировок иммунодепрессантов может отрицательно повлиять на результаты тестов.

Ограничения настоящего исследования включают тот факт, что мы не знали о предтрансплантационной инфекции или статусе вакцинации БЦЖ наших пациентов.Более того, PPD использовался в качестве заместителя для заражения M. tuberculosis , хотя мы не можем исключить, что иммунодепрессанты могут по-разному влиять на Т-клеточные ответы у пациента с истинной латентной инфекцией по сравнению с человеком, вакцинированным БЦЖ. Однако, исходя из схожести принципов анализа в отношении обнаружения IFN-γ в качестве считывающей системы, результаты настоящего исследования, вероятно, будут экстраполированы на коммерчески доступные IGRA, такие как T.SPOT. TB или анализ QuantiFERON.Могут ли наши результаты с использованием PPD также применяться к другим, более специфическим антигенам, таким как ESAT-6 или CFP-10, необходимо будет уточнить в будущих исследованиях. С концептуальной точки зрения использование отдельных антигенов, таких как ESAT-6 или CFP-10, имеет недостаток, заключающийся в получении определенных частот Т-клеток, которые в ~ 10 раз ниже, чем соответствующие частоты, полученные после стимуляции сложной смесью ~ 200 антигенов, таких как PPD 12, 16, 17. Следовательно, кажется возможным, что такой низкий Т-клеточный ответ может легче упасть ниже предела обнаружения у реципиентов трансплантата после продолжительной иммуносупрессивной лекарственной терапии.Интересно, однако, что, несмотря на более низкие чистые частоты, наши данные показывают, что высокоиммуногенные антигены, такие как ESAT-6 или CFP-10, могут иметь преимущество перед PPD из-за их более высокой продукции цитокинов на одноклеточном уровне (рис. 3⇑). и данные не показаны). Как следствие, это может привести к менее выраженному эффекту иммунодепрессантов на ESAT-6 / CFP-10-специфическую Т-клеточную реактивность по сравнению с таковой после стимуляции PPD. В то время как наши данные in vitro о влиянии ингибиторов кальциневрина подтверждают эту гипотезу, чувствительность метода проточной цитометрии на основе ESAT-6 / CFP-10 и коммерчески доступных IGRA на основе ESAT-6 / CFP-10 В будущем необходимо будет оценить пациентов, принимающих высокие уровни иммунодепрессантов.Основываясь на настоящем исследовании и недавних метаанализах 20, 25, мы начали крупное европейское клиническое многоцентровое исследование среди пациентов с различными уровнями иммуносупрессии в группе Европейских испытаний сети туберкулеза (TBNET) с целью сравнительной оценки использования и ограничений. из имеющихся в продаже IGRA и кожных тестов лицом к лицу.

Заявление о поддержке

Финансовая поддержка предоставлена ​​грантами от Else Kröner Fresenius Stiftung (Бад-Хомбург, Германия) и Zentrale Forschungskommission der Universität des Saarlandes (Хомбург, Германия) M.Сестер.

Благодарности

Мы благодарим C. Guckelmus, R. Ruth и M. Wagner (все кафедры внутренней медицины IV, Саарский университет, Хомбург, Германия) за отличную техническую помощь. Признается участие всех пациентов.

• Получено 25 января 2009 г.
• Принято 9 апреля 2009 г.

Список литературы

1. ↵

   Всемирная организация здравоохранения. Глобальная борьба с туберкулезом: наблюдение, планирование, финансирование.Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2008 г .; стр. 1–294

2. ↵

   Klote MM, Agodoa LY, Abbott K. Mycobacterium tuberculosis Заболеваемость госпитализированными пациентами после трансплантации почки в США, 1998–2000 гг. Am J Transplant 2004; 4: 1523–1528.

3. ↵

   Муньос П., Родригес С., Боуза Э. Инфекция Mycobacterium tuberculosis у реципиентов после трансплантации твердых органов.Clin Infect Dis 2005; 40: 581–587.

4. ↵

   Харт П.Д., Сазерленд И. БЦЖ и вакцины против палочки полевок в профилактике туберкулеза в подростковом и раннем взрослом возрасте. Br Med J 1977; 2: 293–295.

5. ↵

   Винницкий Э., Fine PE. Пожизненные риски, инкубационный период и серийный интервал туберкулеза. Am J Epidemiol 2000; 152: 247–263.

6. ↵

   Singh N, Paterson DL. Инфекция Mycobacterium tuberculosis у реципиентов трансплантата твердых органов: влияние и последствия для лечения. Clin Infect Dis 1998; 27: 1266–1277.

7. ↵

   Winthrop KL, Kubak BM, Pegues DA, et al. Передача Mycobacterium tuberculosis при трансплантации легких. Am J Transplant 2004; 4: 1529–1533.

8. ↵

   Центры по контролю и профилактике заболеваний.Туберкулез, передаваемый при трансплантации — Оклахома и Техас, 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008; 57: 333–336.

9. ↵

   Андерсен П., Мунк М.Э., Поллок Дж. М., и др. Специфическая иммунная диагностика туберкулеза. Ланцет 2000; 356: 1099–1104.

10. ↵

    Диагностические стандарты и классификация туберкулеза у взрослых и детей. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1376–1395.

11. ↵

    Пай М., Цверлинг А., Мензис Д. Систематический обзор: Анализы на основе Т-клеток для диагностики латентной туберкулезной инфекции: обновленная информация. Энн Интерн Мед 2008; 149: 177–184.

12. ↵

    Sester M, Sester U, Clauer P, et al. Туберкулиновые кожные пробы недооценивают высокую распространенность латентной туберкулезной инфекции у пациентов, находящихся на гемодиализе. Kidney Int 2004; 65: 1826–1834.

13. Passalent L, Хан К., Ричардсон Р., и др. Выявление латентной туберкулезной инфекции у гемодиализных пациентов: прямое сравнение теста T-SPOT.TB, туберкулиновой кожной пробы и экспертной группы врачей. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2: 68–73.

14. Winthrop KL, Nyendak M, Calvet H, et al. Анализ высвобождения интерферона-γ для диагностики инфекции Mycobacterium tuberculosis у пациентов на диализе почек. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 1357–1363.

15. ↵

    Кобаши Ю., Моури К., Обасе Ю., и др. Клиническая оценка теста QuantiFERON TB-2G для пациентов с ослабленным иммунитетом. Eur Respir J 2007; 30: 945–950.

16. ↵

    Sester U, Junker H, Hodapp T, et al. Повышение эффективности определения клеточного иммунитета к M. tuberculosis у пациентов, получающих иммуносупрессивную лекарственную терапию. Трансплантат Nephrol Dial 2006; 21: 3258–3268.

17. ↵

    Dinser R, Fousse M, Sester U, et al. Оценка латентной туберкулезной инфекции у пациентов с воспалительными артропатиями до лечения препаратами, блокирующими TNF-α, с использованием нового проточно-цитометрического анализа высвобождения γ-интерферона. Ревматология (Оксфорд) 2008; 47: 212–218.

18. ↵

    Sester M, Sester U, Gärtner B, et al. Уровни вирус-специфических CD4 T-клеток коррелируют с контролем цитомегаловируса и позволяют прогнозировать вирус-индуцированное заболевание после трансплантации почки. Трансплантация 2001; 71: 1287–1294.

19. ↵

    Styblo K, Ferlinz C. Вакцинация БЦЖ в Западной Германии ?. Пневмология (Штутгарт) 1994; 48: 151–155.

20. ↵

    Richeldi L. Обновленная информация о диагностике туберкулезной инфекции. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 736–742.

21. ↵

    Knoop C, Vervier I, Thiry P, et al. Фармакокинетика циклоспорина и мониторинг доз после трансплантации легких: сравнение муковисцидоза и других состояний.Трансплантация 2003; 76: 683–688.

22. ↵

    Einecke G, Mai I, Fritsche L, et al. Значение мониторинга C2 у стабильных реципиентов почечного аллотрансплантата при поддерживающей иммуносупрессии. Пересадка нефрола Dial 2004; 19: 215–222.

23. ↵

    Sester U, Gärtner BC, Wilkens H, et al. Различия в уровнях ЦМВ-специфических Т-клеток и долгосрочная восприимчивость к ЦМВ-инфекции после трансплантации почек, сердца и легких.Am J Transplant 2005; 5: 1483–1489.

24. ↵

    Sester U, Presser D, Dirks J, et al. Экспрессия PD-1 и потеря IL-2 специфичных для цитомегаловируса Т-клеток коррелируют с виремией и обратимой функциональной анергией. Am J Transplant 2008; 8: 1486–1497.

25. ↵

    Мензис Д., Пай М., Комсток Г. Мета-анализ: новые тесты для диагностики латентной туберкулезной инфекции: области неопределенности и рекомендации для исследований.Энн Интерн Мед 2007; 146: 340–354.

26. ↵

    Равн П., Мунк М.Э., Андерсен А.Б., и др. Реактивация туберкулеза во время иммуносупрессивного лечения у пациента с положительным результатом теста QuantiFERON-RD1. Сканд Дж. Инфекция Дис. 2004; 36: 499–501.

27. ↵

    Richeldi L, Ewer K, Losi M, et al. Ранняя диагностика субклинического туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Энн Интерн Мед 2004; 140: 709–713.

28. ↵

    Piana F, Codecasa LR, Cavallerio P, et al. Использование Т-клеточного теста для выявления туберкулезной инфекции среди пациентов с ослабленным иммунитетом. Eur Respir J 2006; 28: 31–34.

29. ↵

    Ferrara G, Losi M, Meacci M, et al. Регулярное использование в больницах нового коммерческого теста на гамма-интерферон цельной крови для диагностики туберкулезной инфекции. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 631–635.

30. Ferrara G, Losi M, D’Amico R, et al. Использование в рутинной клинической практике двух коммерческих анализов крови для диагностики инфекции Mycobacterium tuberculosis : проспективное исследование. Ланцет 2006; 367: 1328–1334.

31. ↵

    Равн П., Мунк М.Э., Андерсен А.Б., и др. Проспективная оценка анализа цельной крови с использованием Mycobacterium tuberculosis -специфических антигенов ESAT-6 и CFP-10 для диагностики активного туберкулеза.Clin Diagn Lab Immunol 2005; 12: 491–496.

Журнал детских инфекционных болезней

В редакцию:

Дифференциальная диагностика туберкулеза кишечника (ITB) по сравнению с воспалительными заболеваниями кишечника может быть сложной задачей, особенно в регионах с очень высокой или очень низкой распространенностью туберкулеза. ¹ Клинические проявления могут быть неразличимы, а внекишечные проявления обоих состояний могут быть схожими.Правильный и своевременный диагноз имеет решающее значение, чтобы избежать тяжелых последствий, особенно в эпоху биологической терапии. ² Диагностика ITB может быть очень сложной, поскольку как кислотостойкое окрашивание бацилл, так и культура биопсии имеют низкую чувствительность, а новые методы анализа полимеразной цепной реакции недоступны в условиях ограниченных ресурсов. ¹ Туберкулиновая кожная проба (ТКП) часто используется в диагностическом процессе. Мы сообщаем о редко рассматриваемых причинах ложноположительных результатов TST, которые могут привести к неправильному диагнозу.

В нашу больницу поступила 15-летняя девочка индийского происхождения из-за 6-месячной истории диареи и болей в животе. У нее также были периодические болезненные язвы во рту, покраснение и боль в левом глазу. Годом ранее ей поставили диагноз: узловатая эритема, связанная с туберкулезом. Проведенная в этом случае ТКП привела к обширному уплотнению с последующим образованием пузырей и изъязвлений на участке кожи шириной 3 см. Рентгенограмма грудной клетки не показала туберкулезных поражений, и она получала 6-месячный курс изониазида.При поступлении в нашу больницу лабораторные тесты показали повышенную скорость оседания эритроцитов, 78 мм / ч, и калпротектин (74 мг / кг стула; нормальные значения, <15), маркер воспаления кишечника. Колоноскопия и эндоскопия видеокапсулы были выполнены, чтобы исключить ITB и воспалительное заболевание кишечника. Редкие афтозные поражения наблюдались в дистальном отделе подвздошной кишки. Анализ полимеразной цепной реакции для Mycobacterium tuberculosis и окрашивание на кислотоустойчивые бациллы были отрицательными, как и результаты рентгенограммы грудной клетки и анализа высвобождения гамма-интерферона (QuantiFERON-TB Gold test; Cellestis Limited, Австралия).При офтальмологическом обследовании выявлен острый передний увеит левого глаза. Результаты пациента соответствовали критериям болезни Бехчета (BD), установленным Международной исследовательской группой (рецидивирующие язвы в полости рта, увеит, узловатая эритема). ³ Поражение кишечника в виде язв слизистой оболочки подвздошной кишки также часто встречается при ББ. ⁴

Она прошла 2-месячный курс перорального приема преднизона и полностью выздоровела. Сильно положительный TST можно объяснить патергической реакцией.Патергия характеризуется запуском кожной воспалительной реакции на незначительную травму, например укол иглой. Он в основном описан при BD и некоторых других нейтрофильных дерматозах, таких как гангренозная пиодермия. ⁵ Следовательно, при наличии клинических и эндоскопических данных, совместимых как с ITB, так и с BD, следует учитывать возможность ложноположительного теста TST, вызванного патергической реакцией. С другой стороны, ББ и туберкулез могут сосуществовать, поэтому осторожность обязательна.

Серена Пасторе, Мэриленд

Samuele Naviglio, MD

Алессандро Вентура, MD

Институт охраны здоровья матери и ребенка

IRCCS «Бурло Гарофоло»

Университет Триеста

Триест, Италия

ССЫЛКИ

1.Альмади М.А., Гош С., Алджебрин А.М. Дифференциация туберкулеза кишечника от болезни Крона: диагностическая проблема. Am J Gastroenterol. 2009. 104: 1003–1012. 2. Кин Дж., Гершон С., Уайз Р.П. и др. Туберкулез, связанный с инфликсимабом, альфа-нейтрализующим агентом фактора некроза опухоли. N Engl J Med. 2001; 345: 1098–1104. 3. Международная исследовательская группа по болезни Бехчета. Критерии диагностики болезни Бехчета. Ланцет. 1990; 335: 1078–1080. 4.Köklü S, Yüksel O, Onur I, et al .. Вовлечение илеоколонии в болезнь Бехчета: эндоскопическая и гистологическая оценка. Пищеварение. 2010. 81: 214–217. 5. Cox NH, Jorizzo JL, Bourke JF и др. Васкулит, нейтрофильные дерматозы и связанные с ними расстройства. В: Burns T, Breathnach S, Cox NH, et al., Eds. Учебник дерматологии Рока. 8-е изд. Чичестер, Западный Сассекс, Великобритания: Уайли-Блэквелл; 2010: 50,56–50,62.

Циклоспорин — Лабораторные тесты онлайн

Источники, использованные в текущем обзоре

2018 обзор выполнен Хуэй Ли, доктором философии, DABCC, FACB, FCACB, клиническим химиком, Dynacare.

(30 июня 2017 г.) Циклоспорин А, введение и мониторинг (версия 11). Доступно на сайте https://www.nuh.nhs.uk/handlers/downloads.ashx?id=60846. Доступ 6 февраля 2018 г.

Vari C, Tero-Vescan A, Imre S, Muntean Dl. Терапевтический медикаментозный мониторинг циклоспорина у пациентов с трансплантацией. Возможности, противоречия, причины неудач. Farmacia , 2012, т. 60, 5

Cambaceres CG, Rojas L, Fernandez MC, Licciardone N, Ferreira O, Diaz A, Moroni A, Moreno AD, Imventarza O.Мониторинг микроэмульсии циклоспорина через два часа после введения дозы у детей, получающих поддерживающую трансплантацию печени. Труды по трансплантации . Том 42, выпуск 1, январь – февраль 2010 г., страницы 361-362.

(1 июня 2013 г.) Монография Циклоспорина от онкологических центров Британской Колумбии. Доступно в Интернете по адресу http://www.bccancer.bc.ca/drug-database-site/Drug%20Index/Cyclosporine_monograph_1June2013_formatted.pdf. Доступ 6 февраля 2018 г.

Псориаз: рекомендации по применению циклоспорина | Американская академия дерматологии.Доступно в Интернете по адресу https://www.aad.org/practicecenter/quality/clinical-guidelines/psoriasis/systemic-agents/recommendations-for-cyclosporine. Доступ 6 февраля 2018 г.

2017 Клинические рекомендации по лекарствам для трансплантации — BC Transplant. Доступно в Интернете по адресу http://www.transplant.bc.ca/Documents/Health%20Professionals/Clinical%20guidelines/Clinical%20Guidelines%20for%20TRANSPLANT%20MEDICATIONS.pdf. Доступ 6 февраля 2018 г.

Источники, использованные в предыдущих обзорах

Руководство по лабораторным и диагностическим исследованиям.6-е изд. Fischbach F, ed. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2000.

Клиническая химия: принципы, процедуры и взаимосвязи. Епископ М., Дубен-Энгелькирк Дж., Фоди Е., ред. 4-е изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2000.

Клиническая диагностика и лечение лабораторными методами. 20-е изд. Генри JB, изд. Нью-Йорк: Сондерс: 2001.

.

Захер Р.А., Макферсон Р.А., Клиническая интерпретация лабораторных тестов Кампоса Дж. Видмана. 11-е изд. Филадельфия: Ф.A. Davis Company; 2000.

Карен Л. Хардингер, Pharm.D. Мэтью Дж. Кох, доктор медицины; Дэниел С. Бреннан, доктор медицины, FACP (Опубликовано 10.01.2004) Текущие и будущие иммуносупрессивные стратегии при трансплантации почек, Medscape from Pharmacotherapy. Доступно в Интернете по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/489357.

TOXNET, Сеть токсикологических данных (апрель 2006 г.). База данных по опасным веществам. Отдел специализированных информационных служб (SIS) Национальной медицинской библиотеки (NLM) (Интернет-поиск информации по циклоспорину).Доступно в Интернете по адресу http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?HSDB.

Подробная монография Medscape: Оральный циклоспорин (апрель 2006 г.). Доступно на сайте http://www.medscape.com.

Майкл Р. Люси; Манал Ф. Абдельмалек; Розмари Гальярди; Дарла Грейнджер; Кертис Холт; Игал Кам; Горан Клинтмальм; Алан Лангнас; Кирти Шетти; Андреас Цакис; Э. Стив Вудл (2005). Сравнение такролимуса и циклоспорина при трансплантации печени: влияние на функцию почек и статус риска сердечно-сосудистых заболеваний.Medscape из Американский журнал трансплантологии 5 (5): 1111-1119. Доступно в Интернете по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/503095.

Ну, Г (2005). Циклоспорин для лечения ревматоидного артрита. Кокрановский реферат, Кокрановское сотрудничество. Доступно в Интернете по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/485484.

Налди, Л., Гриффитс, СЕМ (2005). Традиционные методы лечения умеренного и тяжелого хронического псориаза с бляшками: оценка преимуществ и рисков. Британский журнал дерматологии 152 (4): 597-615. Доступно в Интернете по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/503441.

(пересмотрена 1 декабря 2009 г.). Циклоспорин. Информация о лекарствах MedlinePlus [онлайн-информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a601207.html. По состоянию на март 2010 г.

McMillin, G., and Wittwer, C. (Обновлено в августе 2009 г.). Трансплантация органов — иммунодепрессанты. ARUP Consult [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http: // www.arupconsult.com/Topics/ImmunosuppressiveDrugs.html?client_ID=LTD. По состоянию на март 2010 г.

Пеллегрино, Б. и Шмидт, Р. (Обновление от 14 октября 2009 г.). Иммуносупрессия. eMedicine [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/432316-overview. По состоянию на март 2010 г.

Malhotra, P. et. al. (Обновлено 28 июля 2009 г.). Иммунология отторжения трансплантата. eMedicine [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/432209-overview.По состоянию на март 2010 г.

(обновлено 1 марта 2010 г.). Циклоспорин (пероральное введение, внутривенное введение). MayoClinic.com [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.mayoclinic.com/health/drug-information/DR601591. По состоянию на март 2010 г.

Кларк В. и Дюфур Д. Р., редакторы (© 2006). Современная практика клинической химии: AACC Press, Вашингтон, округ Колумбия. Стр. 462.

Ву, А. (© 2006). Клиническое руководство Tietz по лабораторным испытаниям, 4-е издание: Saunders Elsevier, Сент-Луис, Миссури.Стр. 1326-1329.

Клиническая диагностика и лечение Генри с помощью лабораторных методов. 22-е изд. Макферсон Р., Пинкус М., ред. Филадельфия, Пенсильвания: Saunders Elsevier: 2011, стр. 354-355.

Циклоспорин. Медицинский центр Вашингтонского университета. Доступно в Интернете по адресу https://healthonline.washington.edu/document/health_online/pdf/Heart-Transplant-Cyclosporine.pdf. Последний раз проверялось в октябре 2012 г. Проверено 21 октября 2013 г.

Циклоспорин. Медлайн Плюс. Доступно в Интернете по адресу http: // www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a601207.html. Последнее обновление 1 сентября 2010 г. Проверено 21 октября 2013 г.

Циклоспорин. Медицинский центр NYU Langone. Доступно в Интернете по адресу http://www.med.nyu.edu/content?ChunkIID=21718. Последний раз проверялось в августе 2013 г. Проверено 1 ноября 2013 г.

Клинические рекомендации по циклоспорину для врачей-наблюдателей. Прибрежное здоровье Ванкувера. Доступно в Интернете по адресу http://www.arthritis.ca/document.doc?id=555. Последний раз проверялось в апреле 2012 г. Проверено 1 ноября 2013 г.

(Обновлено 17 ноября 2011 г.) Пеллигрино Б. Иммуносупрессия. Справочная статья Medscape. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/432316-overview. По состоянию на ноябрь 2013 г.

Mycobacterium tuberculosis Инфекция после трансплантации почки

Введение и цели . Посттрансплантационный туберкулез (ТБ) — проблема успешного отдаленного исхода у реципиентов трансплантации почки. Наша цель состояла в том, чтобы описать характер и факторы риска заражения туберкулезом, а также прогноз у наших реципиентов трансплантата. Пациенты и методы . Это исследование представляло собой ретроспективный обзор записей 491 реципиента почечного трансплантата в нашей больнице за период с января 1986 года по декабрь 2009 года. Демографические данные, характеристики трансплантата, клинические проявления, диагностические критерии, протокол лечения и долгосрочные результаты этого исследования. когорта пациентов была проанализирована. Результатов . У 16 пациентов (3,2%) развился посттрансплантационный ТБ, средний возраст 32,5 ± 12,7 (диапазон: 13–60) лет и средний период после трансплантации 36,6 месяцев (диапазон: 12,3). месяцев – 15,9 года).Формы заболевания легочные у 10/16 (62,6%), диссеминированные у 3/16 (18,7%) и внелегочные у 3/16 (18,7%). Дисфункция трансплантата наблюдалась в 7 случаях (43,7%) с тканестойким острым отторжением в 3 случаях и потерей трансплантата в 4 случаях. Во время лечения гепатотоксичность развилась у 3 пациентов (18,7%). Рецидивы наблюдались в 4 случаях после преждевременного прекращения лечения. Два пациента (12,5%) умерли. Заключение . Внелегочный и диссеминированный туберкулез наблюдались у трети наших пациентов.Для предотвращения рецидива может потребоваться более 9 месяцев лечения.

1. Введение и цели

Туберкулез (ТБ) — условно-патогенное инфекционное заболевание с обязательной декларацией, вызванное Mycobacterium tuberculosis , обнаруженным немцем Робертом Кохом в 1882 году, откуда и произошло название бацилла Коха (аббревиатура BK).

ТБ является наиболее серьезным инфекционным заболеванием человека и является эндемическим заболеванием во многих развивающихся странах [1, 2], с оценкой распространенности 27,07 / 100 000 жителей в Тунисе в 1995 г. [3].В ситуациях, когда иммунная система нарушается, например, при синдроме приобретенного дефицита у человека (СПИД), хронической почечной недостаточности или у реципиентов трансплантата органов, получающих иммуносупрессивные препараты, туберкулез представляет собой серьезную проблему, и ключом к борьбе с ней является быстрое выявление.

Заболеваемость туберкулезом у реципиентов почек в 20–74 раза выше, чем среди населения в целом [4]. Это происходит из-за ятрогенной иммуносупрессии у реципиентов трансплантата, что объясняет прогрессирующее нарушение клеточной иммунной функции, позволяющее развиваться BK, который является внутриклеточным зародышем [5, 6].Посттрансплантационный туберкулез является проблемой для успешного отдаленного исхода у реципиентов трансплантата почки и представляет собой опасную для жизни инфекцию. Однако его диагностика часто откладывается.

С появлением новых мощных иммуносупрессивных режимов и увеличением заболеваемости туберкулезом среди населения в целом можно ожидать появления туберкулеза среди реципиентов трансплантата почки.

В этом исследовании была предпринята попытка изучить распространенность, течение и исходы туберкулеза у наших реципиентов почечного трансплантата.

2.Пациенты и методы

2.1. Пациенты

В этом ретроспективном исследовании мы изучили медицинские записи 491 реципиента почечного трансплантата в нашем отделении с июня 1986 года, даты первой трансплантации почки, по декабрь 2009 года.

Критериями исключения были наличие туберкулеза до трансплантации почки или после нее. 3 месяца возврата на диализ.

Шестнадцать пациентов прошли курс лечения от туберкулеза. Диагноз ТБ был поставлен на основании бактериологического, гистологического и / или терапевтического доказательства или с учетом сочетания клинических, биологических и / или радиологических элементов предположения.

2.2. Методы

Бактериологический анализ, включающий использование прямой световой микроскопии для выявления кислых фаст-бацилл (КУБ) по крайней мере в 1 окрашенном по Цилю-Нильсену секрете дыхательных путей, моче или другой биологической жидкости, или положительных культурах на этиологический патоген на специальной среде Lowenstein или одна из его многочисленных альтернатив (Jensen, Coletsos и т. Д.).

Гистологический анализ показал наличие гигантоклеточной гранулемы с казеозным некрозом на жидкости от пункции или фрагменте, взятом из биопсии органа.

Из истории болезни каждого пациента были получены следующие данные: демографические данные пациента (возраст и пол), наличие другого сопутствующего заболевания или ранее существовавших факторов риска туберкулеза, симптомы (лихорадка, кашель, ухудшение общего состояния), анализ мочи, биология (креатинемия, биологический воспалительный синдром и общий анализ крови), рентгенограммы грудной клетки, поражение органов, методы диагностики, назначение противотуберкулезной терапии и смертность.

Рентгенологические паттерны классифицировались как нормальные, милиарный паттерн, плевральный выпот, паренхиматозная кавитация, узелки, легочный инфильтрат и внутригрудная или средостенная лимфаденопатия.Поскольку возможна ассоциация радиографических картин, это делает сумму частот радиографических картин более чем 100% [7, 8].

Поиск кондитерских изделий с использованием Candida albicans , Pseudomonas aeruginosa , Staphylococcus aureus , Acinetobacter haemolyticus , Cytomegalovirus и / или waspergill.

Интервал между постановкой диагноза ТБ и датой трансплантации почки, а также обстоятельства обнаружения ТБ для каждого пациента регистрировались.

Кожная проба по Менделю-Манту проводилась путем внутрикожной инокуляции очищенного белка, полученного из вакцины БЦЖ и названного туберкулин, на ладонную поверхность предплечья [7]. Тест считывается через 72 часа и дает положительный результат, если уплотнение составляет ≥10 миллиметров.

Диссеминированный туберкулез определялся при поражении 2 органов.

Результаты анализировали с помощью программы Statview 5.0. Значения были выражены как среднее ± стандартное отклонение.

Наши 16 пациентов сравнивались с 29 контрольными пациентами, соответствующими по возрасту, полу и типу диализа и которым была проведена трансплантация в тот же период.

Группы сравнивали по длительности диализа, дисфункции аллотрансплантата и количеству острого отторжения.

3. Результаты

Характеристики 2 групп (группа ТБ и контрольная группа) суммированы в таблице 1.

14 14 14 Группа ТБ Контрольная группа Возраст донора (лет) 32,5 28,7 0,2843 Соотношение полов реципиентов (м / ж) 14/2 26/3 > 0,9999 Тип диализа PD = 2 HD = 12 HD_PD = 2 PD = 4 HD = 24 HD_PD = 1 0,5072

HD: гемодиализ, F: женский, M: мужской, PD: перитонеальный диализ, TB: туберкулез.

Посттрансплантационный туберкулез развился у шестнадцати пациентов (3,2%). Общая заболеваемость ТБ составляла 72/100 реципиентов почечного трансплантата в год (таблица 2).

схема 909 909 909 909 909 909 909 09 909 909 909 909 909 909 909 909 909 909 909 909 909 (6) HO 09 909 909 909 909 909 909 909 274962 909 909 M 90 909 909 909 909 909 J Имя Пол Возраст Предыдущий анамнез ТБ и прямой контакт с носителем ТБ Нефропатия Время, проведенное на диализе (14 лет) 09 AR Ttt of AR HC Диабет Creat mo / L (1) AM F 14 09 909 909 909 909 909 909 Cadaver 38 лет CS + MMF 1 ALS + CS Non Non 178 (2) AH M 32 4 909 Мать 61 год CS + AZT 0 — Нет Нет 140 (3) ZA M 42 — Гломерулярный 39,951 Brother 50 лет CS + AZT 1 ALS + CS Non (4) Gh N F 34 Муж Межстраничный 23,359 Мать 65 лет CS + AZT 1 ALS + CS Нет (5) DY M 60 — Диабетик 25,823 Жена 54 года CS + MMF 0 — Нет M 22 — Lupic 14,324 Сестра 39 лет CS + MMF 0 — Нет № 128 (7) DM M 34 — Клубочковый 13,996 Сестра 32 года CS + ciclo + AZ14 Нет 90 (8) HA M 22 — Промежуточный 31,836 Мать 57 лет CS + tacrolimus + MMF Нет 128 (9) MA M 51 Урогенитальный Неизвестно 99,745 Brother 30 лет CS + ciclo 0- 96 (10) MF M 27 — Гипертония 17,018 Мать 46 лет CS + AZT 2 ALS + CS CS № № 520 (11) H Dh M 13 — CS + ciclo + MMF 0 — Нет Нет 118 (12) MA M 19 Brother Неизвестно 4 909 909 909 909 909 Мать CS + MMF 0 — Нет Нет 90 (13) JK M 37 — Неизвестно 4 + такролимус + MMF 1 ALS + CS EP Да Нет 142 (14) Ch N M 39 — 909 09 Гломерулярный 18,957 Brother 34 года CS + AZT 1 ALS + CS Нет Нет 113 (15) B14 Гломерулярный 18,858 Сестра 30 лет CS + ciclo + AZT 1 ALS + CS Да Да 111 — Гломерулярный 22,045 Сестра 36 лет CS + MMF 0 — Да Да 187 909 909 909 AR: острое отторжение, AZT: азатиоприн, циклоспорин, Creat: креатининемия, CS: стероиды, F: женщина, HC: инфекция гепатита C, M: мужской, MMF: мофетил микофенолата, TB: t уберкулез, ттт: лечение. Их было 14 мужчин и 2 женщины. Средний возраст составил 32,5 ± 12,7 (от 13 до 60) лет. Средний возраст составил 34 года, 62% пациентов были старше 30 лет. В анамнезе урогенитальный туберкулез был обнаружен в 1 случае, а в 2 случаях — в прямом контакте с носителем туберкулеза. Группа крови была A в 2 случаях, B в 1 случае, AB в 3 случаях и O в 10 случаях. Причинами терминальной почечной стадии были гломерулонефрит в 5 случаях, диабетическая нефропатия в 1 случае, волчаночный нефрит в 1 случае, интерстициальный нефрит в 4 случаях, гипертензия в 1 случае и неизвестность в 4 случаях.Время, проведенное на диализе, составило 38,6 месяцев (10,3–21,1 года). Это значительно выше, чем в контроле (38,6 лет против 27,4 лет). Первоначальный режим иммуносупрессии ассоциировал с антилимфоцитарной сывороткой в ​​10 случаях и стероидами во всех случаях. Поддерживающий иммуносупрессивный режим, связанный с диагнозом ТБ, стероиды во всех случаях, циклоспорин в 4 случаях, такролимус в 2 случаях, микофенолят мофетил в 7 случаях и азатиоприн в 7 случаях. Сахарный диабет наблюдался в 3 случаях, гепатит С — в 4 случаях.У семи пациентов возникло острое отторжение до постановки диагноза ТБ. Был только один эпизод острого отторжения в 5 случаях и 2 эпизода в 1 случае. больных туберкулезом существенно не отличались от контрольной группы по диабету и острому отторжению. Средний интервал между трансплантацией почки и диагнозом ТБ составил 36,6 месяцев (диапазон: 12,3–15,9 лет) при медиане 23,6 месяца. Клиническая картина, связанная с необъяснимой и умеренной лихорадкой в ​​15 случаях (93,7%), плевритическим синдромом в 3 случаях и легочной инфекцией, устойчивой к антибиотикам, в 1 случае. По биологии стерильная лейкоцитурия отмечена в 2 случаях, дисфункция трансплантата в 5 случаях, биологический воспалительный синдром в 12 случаях и панцитопения в 1 случае. Бактериологический анализ подтвердил диагноз ТБ в 9 случаях (КУБ при прямой световой микроскопии в 7 случаях, положительный посев в 9 случаях). Кондитерское изделие с Candida albicans было обнаружено в 1 случае, с Cytomegalovirus в 1 случае и с Aspergillus в другом случае. Туберкулиновая кожная проба, проведенная в 5 случаях, дала положительный результат в 2 случаях. На рентгенограммах были выявлены аномалии во всех случаях с милиарным рисунком в 3 случаях, плевральный выпот в 5 случаях, кавитация в 1 случае, узелки в 2 случаях, легочный инфильтрат в 6 случаях, медиастинальная лимфаденопатия в 2 случаях и спондилодисцит L5 в 1 случае (Рисунки 1 и 2). Диагноз туберкулеза подтвержден только в 14 случаях, бактериологически в 9 случаях и гистологически в 5 случаях. Легочная локализация туберкулеза наблюдалась чаще всего в 62,6% случаев.Внелегочная локализация наблюдалась в 3 случаях (18,7%), диссеминированный туберкулез — в 3 случаях (18,7%) (таблица 3). 909 909 90 903 909 909 909 909 BIS 909 909 909 909 909 909 HA HA HA 909 синдром 2 909 909 ангиопротеин 909 909 909 2IB 9090 3 03 909 909 909 Билиарная инфекция, легочная инфекция, резистентная к AB14 909 909 909 BIS 03 90 909 909 909 909 909 909 ABF почечная недостаточность, BIS: биологический воспалительный синдром я, Creat: кретининемия, KT: трансплантация почки, TB: туберкулез. Имя Интервал KT / TB (лет) Обстоятельства открытия и клиническая картина Биология Creat mo / l 909 909 ) (1) AM 9,561 Лихорадка, пот, боль в пояснице BIS 227 Спондилодисцит L5 909 909 909 909 909 909 909 909 909 13,339 Лихорадочное нарушение общего состояния ARF 170 Легочный инфильтрат плевритный выпот Бактериологический Мочевой и легочный (3) ZA14 0 909 Легочный инфильтрат Бактериологический Легочный (4) Gh N 62,489 Лихорадка, нарушение общего состояния плевритического синдрома BIS 134 Милиарный плевритный выпот Гистологический Легочный 4 909 909 909 — BIS 147 Узелки Гистологические Легочные (6) HO 9,396 Лихорадка, нарушение общего состояния плевритического синдрома 909 909 909 BIS Плевральная (7) DM 6,505 Лихорадка Панцитопения 100 Нормальный Гистологический Лимфатические узлы BIS ARF 164 плевритные выпоты на Гистологический Легочный (9) MA 3,154 Лихорадка общего состояния пота BIS стерильная лейкоцитурия 98 Мочевая кальцификация 909 ) MF 164,271 Лихорадка, потливость, боль в груди SIB 472 Легочный инфильтрат Бактериологический Легочные и менингеальные 101 Узелок легочного инфильтрата средостенная лимфаденопатия Бактериологическая Легочная (12) MA 79,047 Лихорадка, кашель, потливость Нарушение общего состояния с плевком 909 909 Плевральная (13) JK 1,544 Лихорадка Стерильная лейкоцитурия ARF, BIS 177 Нормальный Бактериологический Легочный и мочевой 90 ARF 288 Средостенная лимфаденопатия Бактериологическая Легочная (15) BF 3,811 Лихорадка, кашель Легочная инфекция, резистентная к AB14 (16) JH 93,700 Лихорадка BIS 400 Каверн-легочный инфильтрат Бактериологический Легочный Все пациенты первоначально получали комбинированную терапию из 4 препаратов, которая ассоциировалась с изониазидом, рифампицином, этамбутолом и пиразинамидом в течение 2 месяцев, а затем ежедневную терапию изониазидом и рифампицином. Средняя общая продолжительность лечения составила 10,3 ± 3,5 месяца (1–17 месяцев) (таблица 4). ARF: острая почечная недостаточность: острая почечная недостаточность хроническая дисфункция аллотрансплантата, HD: гемодиализ, ttt: лечение туберкулеза, TB: туберкулез. 909 909 909 909 909 909 909 909 909 909 909 CAD 909 909 909 909 909 909 909 909 909 909 909 909 — 4 909 909 909 909 909 909 909 909 — 909 909 909 909 Имя Продолжительность лечения ttt ТБ (месяцев) Курс Рецидив ТБ Интервал между остановкой ttt и возобновлением лечения противовоспалительным лечением месяцев) Последующее наблюдение (месяцы) Курс (1) AM 6 ARF, DCG потеря трансплантата Поясничная боль и радиологические аномалии 14 HD (2) AH 12 Гепатотоксичность, гиперурикемия Лимфатические узлы TB 12 213,717 Выздоровление 4 — — 11,992 HD (4) Gh N 12 — Менингеальный и позвоночный ТБ после остановки ttt — 23,918 Смерть (5) D14Y — — 26,809 CAD (6) HO 12 — — — 909 909 — 1,150 6 Гепатотоксичность Туберкулез лимфатических узлов, 6 месяцев после прекращения ttt 12 149,881 Восстановление (8) HA 12 20,337 Восстановление (9) MA 10 Гепатотоксичность Гиперурикемия — — 58,251 Восстановление (10) MF 1 CAD — — 1,577 Смерть 909 — 9,626 Восстановление (12) MA 12 Гиперурикемия — — 16 16,657 12 ARF CAD — — 35,055 CAD (14) Ch N 12 CAD — (15) BF 17 ARF — — 173,602 Восстановление (1 6) JH 10 Гиперурикемия ARF CAD — — 18,201 HD Из-за лекарственного взаимодействия в 2 случаях было проведено увеличение дозы ингибитора кальциневрина и стероида, а в 1 случае — только стероидов. Все пациенты находились под наблюдением. После среднего периода наблюдения в 291,3 месяца (88–755 месяцев) выздоровление от туберкулеза было достигнуто в 8 случаях и дисфункция трансплантата в 7 случаях (43,7%) с острым отторжением ткани в 3 случаях и потерей трансплантата. в 4 случаях (таблица 4). Гепатотоксичность, наблюдаемая в 3 случаях, и гиперурикемия в 4 случаях были обратимы после прекращения лечения. Смерть наблюдалась у 2 пациентов (12,5%) и была связана с туберкулезным менингитом в одном случае и тяжелым сепсисом в другом (Таблица 4). больных туберкулезом существенно не отличались от контрольной по выживаемости трансплантата и выживаемости пациентов. Рецидив туберкулеза наблюдался в 4 случаях после преждевременного прекращения лечения. У первого пациента, у которого нет доказательств наличия туберкулеза и который получал противотуберкулезную терапию, был рецидив в той же локализации (позвонке), который нуждался в повторном лечении туберкулеза в течение 12 месяцев.Через 9,3 мес. Пациент потерял трансплантат и находился на гемодиализе. Второй пациент, у которого нет доказательств наличия туберкулеза плевры и который лечился противотуберкулезной терапией, выздоровел после 12 месяцев противотуберкулезной терапии с нормализацией рентгенограммы грудной клетки. 4. Обсуждение ТБ у реципиентов почечного трансплантата в нашем отделении имел следующие характеристики. Высокая заболеваемость в течение короткого времени после трансплантации у 50% пациентов была диагностирована в течение первых 2 лет после трансплантации, высокая частота коинфекции (18,7%).Наиболее частым клиническим проявлением была лихорадка (93,7%). Дисфункция трансплантата (43,7%), нарушение функции печени (18,7%) и гиперурикемия (25%) были основными побочными эффектами противотуберкулезного лечения. Летальность больных достигла 12,5%. Мы обнаружили, что распространенность ТБ составила 3,2%, что ниже, чем в развивающихся странах (от 11,8 до 13,3%) [4, 8]. Распространенность скрытого туберкулеза еще выше [9]. Заболеваемость ТБ составила 72/100 реципиентов почки в год, что в 25 раз выше, чем среди населения Туниса (17/100 000 жителей в год) [10].Заболеваемость достигает уровня, наблюдаемого в развивающихся странах, что в 20-74 раза выше, чем среди населения в целом [4, 8]. Ежегодная заболеваемость ТБ составляет 0,47% среди реципиентов трансплантата почки [4]. Посттрансплантационный ТБ является преимущественно результатом реактивации ранее покоящегося туберкулезного очага [11] с экссудативной формой в ранний посттрансплантационный период [2]. Затем пациенты с хронической почечной недостаточностью, ожидающие трансплантации, должны быть тщательно обследованы на предмет предшествующего анамнеза туберкулеза и семейного анамнеза.Редко, менее чем у пяти процентов пациентов, туберкулез вызывается внутрибольничным заражением или передачей от донора [12, 13]. Средний возраст наших пациентов составил 32,5 года, тогда как литературные данные составляют 37,7 года [14]. Никаких различий в возрасте или поле между реципиентами трансплантата почки с туберкулезом или без него не описано [14]. Время, проведенное на диализе, составило 38,6 месяцев по сравнению с литературными данными, которые составляют 30,3 месяца, и это значительно больше по сравнению с реципиентами трансплантата почки без туберкулеза [14]. У половины наших пациентов туберкулез развился до конца второго года трансплантации. Фактически, пик заболеваемости приходится на первый год трансплантации [15, 16]. Факторами риска передачи туберкулеза реципиентам трансплантата почки являются прямой контакт с носителем туберкулеза [17], группа крови AB [18], гепатит C [19] и дисфункция аллотрансплантата с креатининемией выше 1,5 мг / дл [14, 19 ]. Увеличение продолжительности гемодиализа перед трансплантацией связано с повышенным риском развития туберкулеза из-за измененного уремии фагоцитоза, бактерицидной активности и трансформации лимфоцитов.Однако в нашем исследовании это не было обнаружено как фактор риска. Предшествующий анамнез туберкулеза является спорным в отношении развития туберкулеза после трансплантации почки [14, 17]. Однако в некоторых исследованиях от 9,5% до 13,5% реципиентов почечного трансплантата в анамнезе болели туберкулезом [4, 20]. Диабет и более 3 эпизодов острого отторжения в нашем исследовании не были выявлены как факторы риска туберкулеза. Иммунодепрессанты, применяемые у этих пациентов, объясняют рост заболеваемости туберкулезом [14].Более высокие дозы стероидов, назначаемые для длительного курса [21], микофенолата мофетила более одного года [2] при переходе на азатиоприн [22], такролимус [18, 23] и антилимфоцитарную сыворотку [21], связаны с высоким риском туберкулеза. Однако кампат (алемтузумаб) не увеличивает заболеваемость туберкулезом [24]. Клинические признаки туберкулеза могут быть необычными и могут быть замаскированы притупленной реакцией на инфекцию. Общие клинические аномалии включают гипертермию, легочные инфильтраты, экссудативный плевральный выпот и экссудативный асцит.В нашем исследовании умеренная и стойкая лихорадка неизвестного происхождения наблюдалась в 93,7% случаев против 71–82,9% в литературе [4, 25–27]. Нарушение общего состояния наблюдалось у 31,2% пациентов в нашем исследовании против 40% в литературе [27, 28]. Легочный туберкулез наблюдался у 62,6% наших пациентов. Он продолжает оставаться наиболее частой формой у реципиентов трансплантата почки [29]. Легочные признаки наблюдались в 37,5% случаев, особенно при кашле (12,5% пациентов) против 56.1% в литературе сопровождается плевком в 39% случаев [26]. В нашем исследовании не было зарегистрировано ни одного случая кровохарканья, тогда как в других исследованиях они наблюдались в 20% случаев [30]. Рентген грудной клетки отклоняется от нормы у 81,2% наших пациентов, показывая легочные инфильтраты в 37,5% случаев против 60% в литературе, узелки, полости в 6,2% случаев против 10% в литературе, милиарный паттерн, плевральный выпот, лимфаденопатия средостения и / или спондилодисцит [4, 31]. Внелегочные проявления ТБ чаще встречаются у реципиентов трансплантата почки по сравнению с иммунокомпетентными пациентами и наблюдаются в 18,7% случаев в нашем исследовании по сравнению с 28.От 6 до 50% в других исследованиях [4, 32, 33]. Внелегочные симптомы иногда нетипичны, например необычная желудочно-кишечная симптоматика, поражения кожи, не устраняемые антибиотиками, и / или диссеминация [2, 16, 31]. Мочеполовой туберкулез, возникающий после трансплантации почки, встречается редко и, по-видимому, проявляется иначе, чем мочеполовой туберкулез у нетрансплантированной популяции [31, 35, 36]. Он имеет иную клиническую рентгенологическую картину с преобладанием системных симптомов, диссеминированным туберкулезом, множественными паренхиматозными очагами почек и меньшей частотой поражения собирательной системы [31]. Преимущественно паренхиматозное поражение почек чаще встречалось у пациентов с ослабленным иммунитетом, у которых также была более низкая частота стеноза собирательной системы и сокращенного мочевого пузыря [31, 37]. Симптомы мочеполовой системы чаще встречаются у иммунокомпетентных пациентов с ТБ почечной системы, чем у хозяев с ослабленным иммунитетом. У двух наших реципиентов почечного трансплантата с мочеполовым туберкулезом не было симптомов мочеиспускания. У них была только лихорадка и стерильная лейкоцитурия. ТБ, локализованное в почечном аллотрансплантате, является необычным проявлением ТБ и может быть причиной отторжения и потери трансплантата [38]. Биопсия аллотрансплантата полезна, когда другие исследования не дают результатов с симптомами дисфункции аллотрансплантата [2]. Гистология показывает, что в этой форме гранулема указывает на туберкулез [2, 25, 39]. Церебральный туберкулез может быть выявлен по внутричерепному кровоизлиянию [40]. В нашем случае менингеального туберкулеза у пациента возникло замешательство. Диссеминированный туберкулез встречается в 3 раза чаще у реципиентов почечного трансплантата по сравнению с пациентами без иммуносупрессии, составляя 18,7% случаев в нашем исследовании и 23 случая.От 8 до 62,5% случаев в других исследованиях [4, 5, 31, 38]. Такая повышенная частота диссеминированного ТБ объясняется тем, что в контексте иммуносупрессии ТБ ведет себя как тяжелая бактериальная инфекция с бактериемией и очагами висцеральных метастазов [31]. У 75% наших пациентов был биологический воспалительный синдром. Измерение C-реактивного белка, который является белком уровня воспаления, может быть полезным инструментом для дифференциации бактериальной инфекции или инфекции TB от инфекции CMV у реципиентов трансплантата почки.У пациентов с туберкулезом и бактериальной инфекцией уровень СРБ ниже, чем у пациентов с ЦМВ [41]. В нашем исследовании бактериологическое или гистологическое подтверждение было получено в 75% случаев. Лечение хинолонами, которые являются противотуберкулезными препаратами второго ряда, может отрицательно сказаться на КУБ в мазках, окрашенных по Цилю-Нильсену, с использованием прямой световой микроскопии [2]. Действительно, только положительная культура на BK подтверждает диагноз ТБ в 35,71% случаев [42], потому что мы не можем различить кислотоустойчивые бациллы (КУБ) и атипичные микобактерии по мазку, окрашенному по Цилю-Нильсену.Тем не менее, только одного AFB только в одном поле достаточно при запуске лечения против туберкулеза в ожидании посева. Туберкулиновая кожная проба бесполезна для большинства пациентов, поскольку она имеет низкую чувствительность и специфичность. Низкая чувствительность 50% для прогнозирования посттрансплантационного туберкулеза объясняется анергией из-за ухудшения клеточного иммунитета, особенно у пациентов с недостаточным питанием и анемией, у мужчин, пожилых людей, курильщиков, пациентов с патологией печени, язвенной болезнью и / или длительной продолжительностью предтрансплантационного гемодиализа. [43–46].Чувствительность кожной пробы увеличивается до 75% у реципиентов трансплантата почки после исключения пациентов с анергией [2, 9, 26]. На чувствительность кожной пробы не влияет вакцина против бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ) [43]. Низкая специфичность 52% для прогнозирования посттрансплантационного туберкулеза объясняется более высокой положительностью теста в эндемичных странах [9, 26, 43]. Учитывая, что мы являемся эндемичной страной по туберкулезу, а также для повышения чувствительности и специфичности, необходимо увеличить дозы туберкулина до 10 единиц [7] и повторить кожную пробу, если первая инъекция или показания неудовлетворительны [47 ].Состояние питания (гемоглобин, альбумин и креатинин) должно быть улучшено, а время, затрачиваемое на диализ, должно быть сокращено [43]. Более того, для повышения специфичности кожной пробы путем различения латентной туберкулезной инфекции от индуцированной БЦЖ реактивности Т-клеток в отношении ранней секреторной антигенной мишени-6 (ESAT-6), белка, специфичного для Mycobacterium tuberculosis , но отсутствующего в вакцине БЦЖ. штамм обнаружен у 52,9% всех лиц с реактивностью к очищенным производным белка (PPD) in vitro [9]. Диагноз туберкулеза мочеполовых органов ставится на основании посевов мочи на микобактерии. Из-за задержки, присущей диагностике посевом, следует использовать методы экспресс-тестирования для идентификации Mycobacterium tuberculosis , такие как анализ мочи с помощью полимеразной цепной реакции, который позволил диагностировать туберкулез в 17,86% случаев, или зондирование ДНК мочи. [29, 42]. Необходимо проводить агрессивные исследования у пациентов с гипертермией, легочными аномалиями, скудной мокротой и потерей веса, диагноз которых не подтвержден бактериологами [11, 48].В таких случаях необходимо провести рентгенологическое исследование и компьютерную томографию с пункцией и / или биопсией грудной клетки (рисунки 1 и 2). Кондитерская с Candida albicans , Cytomegalovirus и Aspergillus наблюдалась в 18,7% случаев. Это наблюдалось в 19,5% случаев в литературе. Также наблюдаются другие кондитерские изделия с Pseudomonas aeruginosa , Staphylococcus aureus и Acinetobacter haemolyticus [26, 49, 50]. Лечение туберкулеза у реципиентов трансплантата почки должно быть таким же, как и у населения в целом [11, 42, 51, 52]. рифампицин является важным препаратом для лечения туберкулеза, и его прописывали всем нашим пациентам. Однако его следует применять с осторожностью из-за его частого взаимодействия с иммунодепрессантами, а также следует контролировать уровень иммунодепрессантов в крови. Необходимо обеспечить длительное наблюдение. Пациенты могут показать хорошие клинические и радиологические реакции на терапию, но возможны осложнения, связанные либо с туберкулезом, либо с побочными эффектами антибактериальных препаратов [21]. Шесть пациентов (37,5%) успешно прошли четырехкратную противотуберкулезную терапию в течение 12 месяцев (9–17 месяцев). Противотуберкулезное лечение может способствовать успешному лечению, сокращая нефропатию аллотрансплантата, нефрэктомию трансплантата и смертность [2, 25, 53, 54]. Следует учитывать ответ на лечение противотуберкулезными препаратами, чтобы поставить диагноз среди пациентов с высоким подозрением на инфекцию ТБ. Однако при лечении туберкулезом может возникнуть несколько осложнений. Острое отторжение наблюдается у 18,7% в нашем исследовании и у 29.3% случаев в литературе [11]. Это видно даже после прекращения противотуберкулезного лечения [21]. Чтобы избежать острого отторжения, следует тщательно контролировать уровень ингибиторов кальциневрина в крови с увеличением доз от 53,57% до 100%, а антилимфоцитарный глобулин можно использовать в качестве профилактики отторжения [11, 21, 28, 30, 42]. Хроническая нефропатия аллотрансплантата является серьезным осложнением, наблюдаемым в 65% случаев и отрицательно влияющим на выживаемость трансплантата [2, 20, 39, 55]. В нашем исследовании потеря трансплантата наблюдалась в 4 случаях (25% случаев). Гепатоксичность представляет собой значительный риск лечения, наблюдаемый в 3 случаях (18,7%) в нашем исследовании и в 17,1–42,8% случаев, описанных в литературе, в результате дополнительных токсических эффектов иммунодепрессантов, особенно изониазида [20 , 28, 42]. Гепатит требует пристального наблюдения из-за частого возникновения вирусного гепатита в таких случаях. Гиперурикемия, обратимая после прекращения лечения, в нашем исследовании была обнаружена в 4 случаях (25%). Рецидив туберкулеза — частое осложнение у реципиентов трансплантата почки [33].Для предотвращения рецидива может потребоваться более 9 месяцев лечения [21, 42, 53, 56–58]. Два пациента (12,5%) умерли из-за осложнений, связанных с туберкулезом, в нашем исследовании и от 12,9% до более чем 22% случаев в других исследованиях [21, 26, 55]. Смертность выше, когда туберкулез возникает в течение первого года после трансплантации почки среди пациентов с плохим питанием, леченных стероидами и страдающих гипоксией [59]. Смерть наблюдалась у 2 пациентов (12,5%) и была связана с туберкулезным менингитом в одном случае и тяжелым сепсисом в другом.У первого пациента после прекращения лечения был выявлен туберкулез менингеальных и позвоночных органов. У второго пациента была хроническая дисфункция аллотрансплантата с тяжелой почечной недостаточностью. Профилактика рекомендуется пациентам из группы высокого риска, перенесшим туберкулез в анамнезе до трансплантации почки и прямого контакта с носителем туберкулеза. Он ассоциировал изониазид в суточной дозе 300 мг для пациентов с массой тела более 35 кг и 5 мг / кг для пациентов с массой тела менее 35 кг, а также пиридоксин в дозе 50 мг ежедневно в течение 1 года [11, 17, 48, 55 ]. 5. Заключение Тунисские реципиенты почечного трансплантата сталкиваются с высоким риском туберкулеза из-за ослабленного иммунитета и эпидемиологической распространенности этого заболевания. Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт Найти: Рубрики Витамины Вред Здоровье Красота Массаж Польза Симптомы Советы Разное