Редукционная мастопексия: хирургическое восстановление формы груди в Москве. +7(495)128-37-76

Содержание

Редукционная мастопексия при раке в Киеве ❤️ Цены на уменьшение груди при раке молочной железы ❤️ Отзывы пациентов

Что такое редукционная мастопексия или редукционная мастопексия при раке?

Редукционная мастопексия – это пластическая операция, в ходе которой молочная железа хирургическими методами подтягивается и уменьшается в размере. В онкореконструкции с помощью выделенных хирургически лоскутов на сосудистых ножках закрывают дефект ткани груди после удаления опухоли. При этом всегда проводят симмметризирующую пластическую подтяжку с удалением излишка тканей на здоровой груди. Вследствие этого после хирургического лечения рака молочной железы грудь выглядит более подтянутой, симметричной, объемистой (при желании пациентки), чем до операции.

Главным показанием к проведению подтяжки служит избыточный объем желез, из-за чего они провисают. Такое состояние является не только эстетической проблемой.

Птоз, или опущение грудей для женского организма — процесс естественный. По мере растягивания кожи железистые ткани меняют свое положение. Явной причиной для коррекционной пластики служит опускание соска ниже линии подгрудной складки. Операция с подтяжкой также помогает решать проблему асимметрии молочных желез после онкологических операций.

Помимо редукционной, мастопексия также бывает аугментационная – нацеленная на устранение опущения молочных желез с одновременным их увеличением. В таком случае прибегают к коррекции с использованием имплантов.

Что происходит во время операции?

Подтяжка груди методом мастопексии с редукцией заключается в том, что после удаления опухоли с частью окружающей железистой ткани, достигнув «гистологически чистых краев резекции», часть кожи согласно с предварительной разметкой удаляется, благодаря чему сосково-ареолярный комплекс перемещается в более высокое положение. А лоскут ткани на сосудистой ножке закрывает дефект ткани железы после удаления опухоли. Симметризирующая пластическая операция на здоровой груди выполняется за счет удаления аналогичного по общему размеру участка ткани железы с последующей ее подтяжкой.

Операцию можно проводить несколькими методами:

  • параареолярная (разрез вокруг соска) – наименее травматичный, разрез делают по контуру ареолы, после процедуры шов почти незаметен;
  • вертикальная (по типу теннисной ракетки) – разрез от ареолы до подгрудной складки, позволяет сделать существенную подтяжку;
  • якорная (инвестированная Т) – используется, когда надо удалить большие участки кожи и изменить форму груди.

Операция происходит под общим или внутривенным наркозом. В среднем, продолжительность процедуры составляет 3-3,5 часа. Спустя 2-3 дня после пластики дренажные системы извлекают. Затем в течение 2-3 недель рекомендовано носить специальное компрессионное белье. К обычному образу жизни можно возвращаться примерно через 1-2 месяца после подтяжки.

Oksalmed – клиника, которой женщины доверяют

Oksalmed (Украина) – это узкоспециализированная клиника европейского образца, в которой работают лучшие маммологи и гинекологи, онкохирурги и пластические хирурги.

Нам доверяют пациентки, потому что мы гарантируем эстетический результат, комплексный подход, лучшие цены в Киеве. Наш персонал – это специалисты высшей категории, которые работают по современным методикам с применением медоборудования и препаратов нового поколения.

Перед каждой онкореконструктивной операцией мы проводим тщательное обследование пациентки, включая консультацию клинического онколога. Будущий результат мастопексии и то, как будет выглядеть молочная железа после подтяжки, до мельчайших подробностей обсуждается с клиенткой, чтобы максимально точно создать желаемую форму и размер груди.

Опыт и современные методики позволяют нашим специалистам эффективно проводить мастопексию или редукционную мастопексию молочной железы с имплантами или без них, а также при других объемных доброкачественных патологиях груди, которые затем поддаются гистологическому исследованию, чтобы исключить онкологию. Цена на онкореконструктивные мастопексии, редукционные мастопексии груди без или с установлением имплантов в нашей клинике зависит от степени сложности операции, но обращаясь к нам, вы можете быть уверены, что с вами будут работать лучшие в Киеве и Украине специалисты в реконструктивной онкохирургии.

Остались вопросы? Приезжайте к нам в Киев или звоните по телефону, указанному на сайте, и мы проконсультируем вас.

Цены мастопексии после родов в Москве: подтяжка груди

Радость материнства нередко омрачается утратой привлекательной формы. Беременность и грудное вскармливание не лучшим образом отражаются на состоянии молочных желез. И желание молодой мамы вернуть красоту своей груди вполне понятно и естественно. Помочь в этом может операция по подтяжке груди.

Подтяжка груди без имплантов

T-образная подтяжка груди без имплантов (1 категория)

T-образная подтяжка груди без имплантов (2 категория)

T-образная подтяжка груди без имплантов (3 категория)

Периоральная подтяжка груди без имплантов под местной анестезией

Подтяжка периареолярная с увеличением на имплантах

Подтяжка периареолярная с увеличением молочных желез круглыми имплантами

Подтяжка периареолярная с увеличением молочных желез анатомическими имплантами

Подтяжка вертикальная с увеличением на имплантах

Подтяжка вертикальная с увеличением молочных желез круглыми имплантами

Подтяжка вертикальная с увеличением молочных желез анатомическими имплантами

Подтяжка Т-образная с увеличением на имплантах

Подтяжка T-образная с увеличением молочных желез круглыми имплантами (1 категория)

Подтяжка T-образная с увеличением молочных желез круглыми имплантами (2 категория)

Подтяжка T-образная с увеличением молочных желез анатомическими имплантами (1 категория)

Подтяжка T-образная с увеличением молочных желез анатомическими имплантами (2 категория)

Подтяжка одной груди с увеличением

Подтяжка периареолярная с увеличением одной груди включая стоимость импланта Sebbin с установкой, компрессионное белье

Подтяжка периареолярная с увеличением одной груди включая стоимость импланта Sebbin с установкой, анестезия, стационар, компрессионное белье

Подтяжка с вертикальным рубцом с увеличением одной груди включая стоимость импланта Sebbin с установкой, компрессионное белье

Подтяжка с вертикальным рубцом с увеличением одной груди включая стоимость импланта Sebbin с установкой, компрессионное белье

Подтяжка с Т-образным рубцом с увеличением одной груди включая стоимость импланта Sebbin с установкой, компрессионное белье

Подтяжка с Т-образным рубцом с увеличением одной груди включая стоимость импланта Sebbin с установкой, компрессионное белье

Увеличение груди (подмышечный доступ), включая стоимость имплантов Sebbin с установкой, компрессионное белье

Подтяжка при замене имплантов

Подтяжка периареолярная молочных желез

Подтяжка вертикальная молочных желез

Подтяжка Т-образная молочных желез

Уменьшение груди с Т-образным рубцом без стоимости имплантов

Уменьшение груди с Т-образным рубцом без стоимости имплантов, 1 категория сложности

Уменьшение груди с Т-образным рубцом без стоимости имплантов, 2 категория сложности

Уменьшение груди с Т-образным рубцом без стоимости имплантов, 3 категория сложности

Редукционная маммопластика без стоимости имплантов

Редукционная маммопластика круглыми имплантами без стоимости имплантов, 1 категория сложности

Редукционная маммопластика круглыми имплантами без стоимости имплантов, 2 категория сложности

Редукционная маммопластика анатомическими имплантами без стоимости имплантов, 1 категория сложности

Редукционная маммопластика анатомическими имплантами без стоимости имплантов, 2 категория сложности

Подтяжка молочных желез с увеличением (Периареолярная, Sebbin)

Подтяжка периареолярная c увеличением молочных желез круглыми имплантами, включая стоимость имплантов Sebbin с установкой, компрессионное белье

Подтяжка периареолярная c увеличением анатомическими имплантами, включая стоимость имплантов Sebbin с установкой, компрессионное белье

Подтяжка молочных желез с увеличением (Вертикальный рубец, Polytech)

Подтяжка с вертикальным рубцом с увеличением молочных желез круглыми имплантами, включая стоимость имплантов Polytech с установкой, компрессионное белье

Подтяжка с вертикальным рубцом c увеличением анатомическими имплантами, включая стоимость имплантов Polytech с установкой, компрессионное белье

Подтяжка молочных желез с увеличением (Вертикальный рубец, Sebbin)

Подтяжка с вертикальным рубцом с увеличением молочных желез круглыми имплантами, включая стоимость имплантов Sebbin с установкой, компрессионное белье

Подтяжка с вертикальным рубцом c увеличением анатомическими имплантами, включая стоимость имплантов Sebbin с установкой, компрессионное белье

Подтяжка молочных желез с увеличением (Т-образный рубец, Sebbin)

Подтяжка с Т-образным рубцом с увеличением молочных желез круглыми имплантами, включая стоимость имплантов Sebbin с установкой, компрессионное белье

Подтяжка с Т-образным рубцом c увеличением анатомическими имплантами, включая стоимость имплантов Sebbin с установкой, компрессионное белье

Что входит в стоимость операции

Виды подтяжки груди


Периареолярная. Этот метод показан при небольшом подвисании груди (1-й степени). Разрез проводится по периметру ареолы, что делает швы практически незаметными. Вертикальная. Показана при птозе (опущении) груди 2-й степени. Разрез проводится вокруг ареолы и от ее нижнего края до субмаммарной складки. При этом методе подтяжки может потребоваться удаление не только избытка кожи, но и части железистых тканей. Якорная (т-образная). Показана при 3-й степени птоза. Разрез проводится так же, как при вертикальном методе, но дополнительно рассекаются ткани вдоль самой складки под грудью – это выглядит как якорь или перевернутая буква Т. Выбор определенного метода подтяжки груди после родов остается за пластическим хирургом. Он принимает решение после осмотра пациентки с учетом ее пожеланий к результату.

Реабилитация


Подтяжка груди без использования имплантов занимает 1–1,5 часа. После операции на пациентку надевают специальное компрессионное белье и переводят в палату пробуждения, а через несколько часов – в обычную палату. При выписке ей выдают памятку с рекомендациями, которые необходимо соблюдать, чтобы избежать осложнений. После операции предусмотрены 4 обязательных осмотра хирурга, первый назначается через неделю после подтяжки. К привычной жизни пациентка может вернуться через 3–4 дня, полное восстановление занимает несколько недель.

От чего зависит стоимость услуги


Цены на подтяжку груди после родов зависят от нескольких факторов:
  • формы и марки имплантов, если они необходимы. Импланты могут быть анатомической или круглой формы – первые несколько дороже, так как обеспечивают наиболее естественные контуры молочных желез;
  • типа подтяжки. К наиболее дешевым относится периареолярная мастопексия, так как она не требует иссечения железистых тканей и значительного вмешательства.

Почему выбирают нас


  • Операции проводятся хирургами, которые специализируются на маммопластике, что обеспечивает именно тот результат, которого Вы ждете.
  • В нашей клинике созданы все условия, необходимые для комфортного прохождения обследования и пребывания в стационаре.
  • Персонал клиники с особым вниманием относится к проблемам, с которыми Вы к нам обращаетесь.
  • Мы являемся экспертами в своей области и обладаем большой клиентской базой, поэтому можем предложить доступные цены на свои услуги.
Записаться на первичную консультацию хирурга Вы можете по телефонам, указанным на сайте. Наш администратор ответит на интересующие Вас вопросы и поможет выбрать удобную дату посещения специалиста.

Подтяжка груди — прием пластического хирурга

Мастопексия — пластическая операция по изменению формы и высоты груди

Подтяжка устраняет провисание груди и делает ее более упругой. Редукционная маммопластика, или уменьшение груди, наоборот, позволяет устранить дискомфорт, связанный со слишком большой грудью и сделать пропорции тела более гармоничными.

Показания к подтяжке или уменьшению груди:

  • Возрастные изменения;

  • Резкое похудение;

  • Растяжки;

  • Одышка;

  • Боли в спине, нарушение осанки;

  • Опрелости под грудью;

  • Гормональные изменения;

  • Грудное вскармливание.

До

После

До

После

Как проходит подтяжка груди

Пластический хирург проводит часовую консультацию и выслушивает пожелания пациента. С помощью единственного в Казани аппарата по 3D-моделированию можно смоделировать подтянутую грудь и увидеть результат до самой операции.

Врач рассказывает, как будет проходить операция, как к ней подготовиться и каким будет реабилитационный период. На консультации девушка рассказывает о хронических заболеваниях, принимаемых препаратах, возможных аллергических реакциях.

Пациент обязательно проходит консультации анестезиолога. В «Скандинавия» (Ава-Казань) применяются газовый наркоз Севоран, благодаря чему пациенты после операции не ощущают неприятных последствий наркоза, вроде рассеянности, головной боли или ухудшения зрения.

После консультации необходимо сдать анализы на свертываемость крови, тесты на ВИЧ и гепатит, пройти флюорографию и ЭКГ. В многопрофильной клинике «Скандинавия» (Ава-Казань) есть собственная лаборатория — все анализы можно сдать сразу в одном здании. При необходимости хирург направляет к гинекологу и эндокринологу.

Как проходит операция

При подтяжке или уменьшении груди пластический хирург удаляет растянутую кожу, придает груди правильную форму, перемещает соски и ареолы на новое место, фиксирует груди к мышцам.

Степень обвисания груди делят на несколько уровней — от количества обвисшей кожи зависит методика операции.

При птозе первой степени сосок спускается и находится ниже уровня подгрудной складки. Если грудь небольшая, удаляется участок кожи в форме полумесяца над ареолой, и сосок перемещается вверх. При мастопексии по Бенелли удаляется кожа вокруг ареолы

Якорная мастопексия проводится в том случае, когда сосок располагается ниже складки на передней поверхности кожи молочной железы. При ярко выраженном птозе хирург выполняет разрез в виде перевернутой буквы Т — от ареолы к подгрудной складке и по подгрудной складке. При большом растяжении уменьшается и сама ареола соска.

Операция проходит под общим наркозом и длится 2-3 часа.

Подтяжка груди и грудное вскармливание

Подтяжку груди можно делать спустя полгода после окончания грудного вскармливания. Операция не влияет на возможность лактации. Если пациентка планирует в будущем заводить детей, то мастопексию придется делать еще раз — в период лактации грудь снова потеряет форму.

После подтяжки или уменьшения грудь может потерять чувствительность, но только на время.

После операции

После мастопексии пациентке следует остаться в клинике на пару дней. В «Скандинавия» (Ава-Казань) — уютные индивидуальные и двухместные палаты с телевизором, wi-fi и кнопками вызова медсестер.

Швы снимаются через две недели. За это же время проходят болевые ощущения, отеки и изменения чувствительности сосков. Компрессионное белье нужно носить месяц после операции.

В течение двух месяцев следует отказаться от тяжелых физических нагрузок, занятий спортом, походов в сауну.

Окончательный вид после подтяжки грудь принимает через 4-6 месяцев. К этому времени рубцы бледнеют и становятся почти незаметными.

Противопоказания к подтяжке груди

Операция не проводится пациентам моложе 18 лет, беременных и кормящим женщинам.

Пластика груди запрещена при нарушениях свертывания крови, сахарном диабете, психических расстройствах, онкологии, инфекциях и эндокринных заболеваниях.

Наименование услуги Цены (РУБ)
Маммопластика уменьшающая с применением периареолярного доступа (с лифтингом (подтяжкой)) 174000
Маммопластика уменьшающая с применением вертикального доступа (с лифтингом (подтяжкой)) 200000
Маммопластика уменьшающая с применением доступа инвертированным Т (с лифтингом (подтяжкой)) 242000
Маммопластика с 1 имплантом (использование анатомического имплантата, ассиметрия) 147000
Маммопластика (использование круглых имплантатов) 184000
Маммопластика (использование анатомических имплантатов) 200000
Маммопластика (повторная маммопластика, выраженная ассиметрия) 242000
Операция по замене имплантов молочных желез (со стоимостью имплантов) 126000
Операция по замене 1 импланта молочной железы (со стоимостью импланта) 105000
Маммопластика с 1 имплантатом (использование круглого имплантата) 132000
Маммопластика (использование круглых имплантатов с лифтингом (подтяжкой)) 242000
Маммопластика (использование анатомических имплантатов, ассиметрия с лифтингом (подтяжкой)) 263000
Маммопластика (повторная маммопластика, выраженная ассиметрия (с лифтингом (подтяжкой)) 289000
Кожная пластика с применением периареолярного доступа (мастопексия) 41000
Удаление импланта, трансплантата 41000
Маммопластика уменьшающая с применением периареолярного доступа (с лифтингом (подтяжкой)) у врача пластического хирурга Нтире А.М. 208000
Маммопластика уменьшающая с применением доступа инвертированным Т (с лифтингом (подтяжкой)) у врача пластического хирурга Нтире А.М. 290000
Маммопластика с 1 имплантом (использование анатомического имплантата, ассиметрия) у врача пластического хирурга Нтире А.М. 177000
Маммопластика (использование круглых имплантатов) у врача пластического хирурга Нтире А.М. 221000
Маммопластика (использование анатомических имплантатов, ассиметрия) у врача пластического хирурга Нтире А.М. 240000
Маммопластика (повторная маммопластика, выраженная ассиметрия) у врача пластического хирурга Нтире А.М. 290000
Операция по замене имплантов молочных желез (со стоимостью имплантов) у врача пластического хирурга Нтире А.М. 152000
Маммопластика (использование круглых имплантатов с лифтингом (подтяжкой)) у врача пластического хирурга Нтире А.М. 290000
Маммопластика (использование анатомических имплантатов, ассиметрия с лифтингом (подтяжкой)) у врача пластического хирурга Нтире А.М. 315000
Маммопластика (повторная маммопластика, выраженная ассиметрия (с лифтингом (подтяжкой)) у врача пластического хирурга Нтире А.М. 347000
Кожная пластика с применением периареолярного доступа (мастопексия) у врача пластического хирурга Нтире А.М. 50000
Удаление импланта, трансплантата у врача пластического хирурга Нтире А.М. 50000
Маммопластика уменьшающая с применением вертикального доступа (с лифтингом (подтяжкой)) у врача пластического хирурга Нтире А.М. 240000

* цены указаны для Физических лиц

+ Показать все

Спасибо за заявку!

Скоро мы с вами свяжемся.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

Мастопексия — Подтяжка груди — Цена в Челябинске

Показания и противопоказания к мастопексии

Основными причинами опущения молочных желез бывают

  • возрастные изменения груди (кожи и подкожных структур)
  • гормональные воздействия на ткань железы, которые могут приводить к изменению объема (уменьшению или увеличению)
  • изменение веса пациентки
  • снижение эластичности кожи и связочного аппарата железы.

Также имеются и противопоказания – сахарный диабет, венерические и онкологические заболевания. На очной консультации с пластическим хирургом Вас обязательно проинформируют об этом.Перед операцией пациентка проходит тщательную диагностику и подготовку к оперативному вмешательству.

Анализы для операции под общим наркозом

  • общий анализ крови с тромбоцитами и длительностью кровотечения
  • общий анализ мочи
  • коагулограмма
  • уровень глюкозы крови
  • общий белок крови
  • общий билирубин крови
  • АСТ и АЛТ
  • группа крови и РН фактор
  • анализ крови на ВИЧ
  • анализ крови на сифилис
  • анализ крови на гепатиты В и С
  • ЭКГ и заключение терапевта о состоянии здоровья

Годность анализов не более 14 дней, пункты 9, 10, 11 — 3 месяца

Реабилитация после мастопексии

Пребывание в стационаре длится до суток. После операции накладываются медицинские повязки и надевается компрессионное белье, которое рекомендуется носить в течение некоторого времени постоянно. Повязки периодически заменяются. Затем на швы накладываются специальные пластыри, способствующие заживлению рубцов.

При соблюдении постоперационных рекомендаций специалиста осложнений практически не бывает. В любом случае пластический хирург проконтролирует Ваше состояние после операции. В Клинику ЛораВита вы сможете записаться по телефону, либо заполнив форму на сайте. Также Вы можете задавать интересующие вас вопросы – наши администраторы обязательно ответят на них и направят к нужному специалисту.

Мастопексия и редукционная маммопластика

21 мая 2015

Выбор между выполнением подтяжки молочных желез (мастопексией) и редукционной маммопластикой делается на основании физикального обследования и индивидуальных пред­почтений женщины. В некоторых случаях использование указанных видов коррекции может быть показано при птозе молочных желез (возможно, имеются показания и для одновременного увеличения молочных же­лез), тогда как в других случаях существуют объективные показания для уменьшения размеров груди.

Для успешного проведения подтяжки молочных желез или редукционной маммопластики необхо­димо выполнение следующих этапов:

  1. Перемещение сосково-ареолярного комплекса кверху.
  2. Уменьшение объема железистой ткани, жировой клетчатки, а также резекция избытка кожи.
  3. Формирование молочных желез по возможности с оставлением минимально заметных рубцов и обеспечение сохранения достигнутого эффекта в течение длительного времени.

На сегодняшний день существует множест­во способов и методик успешного выполнения мастопексии и редукционной маммо­пластики. Тем не менее, к выбору в пользу той или иной методики следует подходить с учетом особенностей конкретного клинического случая, в зависимости от квалификации и опыта хирурга (имеется в виду опыт применения конкретного вида оперативных вмешательств).

Различные методики мастопексии и редукционной маммопластики могут быть подразделены, в зависимости от формы остающегося послеоперационного рубца, на периареолярные, вертикальные, а также на Т-образные. Целесообразность использования той или иной методики определяется, в первую очередь, объемом ткани, который подлежит резекции: при небольших объемах резекции обычно используются методики вертикальных разрезов, в то время как большие объемы резекций требуют выполнения разрезов адекватной длины.

В прошлом почти все редукционные маммопластические оперативные вмешательства выполняли с использованием Т-образных разрезов. В течение последних 15 лет в пластической хирургии все более широко стали применять методики вертикальных разрезов. Особенно четко данная закономерность про­слеживается применительно к мастопексии по поводу истинного птоза молочных желез, а также применительно к редукционной маммопластике по поводу умеренной или выраженной гипертрофии молочных желез.

Объем молочных желез, несомненно, является ключевым фактором, определяющим выбор в пользу редукционного вмешательства или мастопексии. Два указанных вида вмешательства являются аналогичными по оперативной технике. Большинство видов мастопексии могут быть выполнены с использованием методики вертикальных разрезов.

Линию предполагаемых разрезов наносят заранее в положении стоя (вертикальное положение тела). Четкое и правильное нанесение линий разметки является залогом успешного выполнения редукционной маммопластики или мастопексии. Помимо всего прочего, разметка предоставляет хирургу возможность осуществить тщательную предоперационную оценку планируемого объема резекции, выявить наличие асимметрий, которые могут обусловить необходимость в выполнении интраоперационных ревизий (что всегда является проблематичным. Разметку необходимо наносить аккуратно и тщательно, контролируя каждый этап.

Редукционная маммопластика с использованием методики вертикального разреза (на основе техники по Lejour)

В основе редукционной маммопластики с использованием методики вертикального разреза (на основе техники по Lejour) лежит экстенсивное отделение кожи в области двух нижних квадрантов молочной железы с последующей полной диссекцией железы по аналогии с подкожной мастэктомией. Затем осуществляется укрытие вновь сформированной молочной железы пустым кожным «мешком». В послеоперационном периоде в процессе заживления раны происходит сокращение кожи с формированием нормальной формы молочных желез.

Принято выделять следующие основные этапы оперативного вмешательства:

  1. Нанесение линий разметки
  2. Инфильтрация тканей
  3. Деэпителизация
  4. Липосакция
  5. Хирургическое иссечение и формирова­ние молочных желез

Нанесение линий разметки

Линии хирургической разметки наносят в положении стоя, в зависимости от особенностей строения тела женщины, а также с учетом ее индивидуальных предпочтений и соображений насчет конечного результата коррекции.

  1. Отмечают среднегрудинную линию, а также субмаммарную складку.
  2. Место будущего расположения соска находится в точке, обычно расположенной на 21—23 см от яремной вырезки грудины, выше субмаммарной складки. Молочную железу приподнимают кверху путем по­мещения пальцев руки (левой или правой) в область субмаммарной складки со смещением руки кверху. Определяют область будущего расположения соска (проецируется из точки, расположенной под кончиком среднего пальца, на верхний край молочной железы). Необходимо убедиться в том, что локализация точки установлена верно (путем измерения расстояния от отмеченной точки до яремной вырезки грудины).
  3. В нисходящем направлении от субмаммарной складки проводят срединную линию груди («меридиан груди»). Если женщина находится в положении стоя, то проведенная линия, как правило, находится на уровне соска, обычно на 9-11 см от срединной линии тела. Вертикальные линии разметки служат ориентирами для определения латеральных краев резекции кожи.
  4. Определение боковых (вертикальных) краев резекции и нанесение соответствующих линий разметки осуществляют путем смещения молочной железы в медиальную, а затем — в латеральную сторону. Также необходимо вертикальное смещение молочной железы и нанесение необходимых контуров для того, чтобы интраоперационно не допустить уплощения молочной железы (желательно придание более конической формы). Расстояние, на которое необходимо смещать молочную железу, определяется предполагаемым объемом резекции молочной железы; в зависимости от этого наносятся соответствующие линии разметки.
  5. Две вертикальные линии соединяются книзу, на 2 см выше субмаммарной складки.
  6. Новое положение соска определяется заблаговременно, в предоперационном периоде. В области будущей локализации ареолы наносят соответствующие линии разметки (согласно методике по Lejour). Протяженность окружности ареолярной части может быть подсчитана по формуле 2πr. К примеру, при диаметре ареолы 4 см длина окружности (=2-3,14×2) будет составлять 12,56 см. На 2 см выше отметки соска вокруг данной области наносят линии разметки в форме купола, с соединением вертикальных линий планируемой резекции кожи (в латеральных отделах). В ходе трехмерного интраоперационного формирования молочной железы изначально нециркулярные линии разметки приобретают форму окружности. Дополнительный объем резекции с целью коррекции формы молочной железы требуется крайне редко. Установление новой области локализации соска можно также выполнять с помощью использования матрицы с длиной краев по 8 см
  7. После нанесения линий разметки, соответствующих наружным краям резекции, отмечают область верхней ножки, которую необходимо деэпителизировать. Указанная зона находится у верхнего края ареолы и достигает точки, расположенной на 5-6 см ниже соска. Ширина ножки зависит от размеров молочных желез. Принципиально могут быть использованы ножки как с латеральным, так и с медиальным основанием, однако в подобных случаях нарушается основной принцип оперативного вмешательства, который заключается в удалении избытка жировой и железистой ткани в области нижнего полюса груди.

Инфильтрация тканей

После выполнения анестезии женщина переводится на операционном столе в полусидячее положение. Ткани в области нижнего полюса молочной железы инфильтрируют физиологическим раствором натрия хлорида с эпинефрином. Помимо всего прочего, инфильтрация кожных покровов молочных желез (за исключением области будущей ножки с соском) позволяет минимизировать интраоперационное кровотечение.

Деэпителизация

Область кверху от соска и зона, расположенная на 5-6 см книзу от ареолы, деэпителизируются. Целесообразно выполнять спиралевидный разрез эпидермы вокруг ареолы с последующим отделением тканей под давлением.

Липосакция

При больших объемах молочных желез (особенно при наличии значительного количества жировой ткани) необходимо выполнение липосакции в верхних квадрантах молочной железы, после чего следует осуществить истончение сформированной ножки.

Липосакция способствует уменьшению объема молочной железы и придиет ей конусовидную форму в области латерального края грудной клетки, в том числе в области клиновидного иссечения. Помимо всего прочего, липосакция обеспечивает более удобное формирование складок и инвагинацию ножки, в особенности при достаточной длине верхней ножки.

Липосакцию выполняют через разрезы в тех областях, где запланирована резекция кожи. Избыточное количество жировой ткани удаляют через 3- или 4-миллиметровую канюлю. Несмотря на то, что выполнение липосакции обычно не сопровождается какими-либо осложнениями, данная процедура может быть достаточно трудной для выполнения у женщин с ювенильной гипертрофией молочной железы.

Липосакцию также можно использовать на завершающем этапе оперативного вмешательства для коррекции малых асимметрий или для устранения избыточного натяжения в области кожных швов.

Основной этап хирургического вмешательства

Разрез кожи выполняют по V-образным линиям разметки. По обеим сторонам протяженность разреза составляет 1,0-1,5 см в нижней порции новой локализации ареолы.

Для выполнения подкожной диссекции в нижних отделах молочной железы края кожи захватываются кольцевидными зажимами, что создает условия для удобного проведения поверхностной диссекции под давлением (по аналогии с подкожными манипуляциями при мастэктомии). Принципиально важно оставлять слой подкожной жировой клетчатки толщиной не более 0,5 см. Указанный поверхностный уровень диссекции обеспечивает возможность сокращения избытка кожи. Если уровень диссекции слишком глубок, происходит образование постоянных и глубоких кожных складок.

Подкожную диссекцию необходимо выполнять в области обоих нижних квадрантов молочной железы и доходить до субмаммарной складки. Острым путем осуществляют разделение тканей книзу, по грудной стенке.

Далее выполняют подъем уже деэпителизированной ножки, на которой располагается сосок, с основанием, расположенным вверху. Длину и ширину лоскута определяют в зависимости от индивидуальных характеристик в конкретном клиническом случае; как правило, ниже соска оставляется около 6-7 см. После выполнения разреза кожи производят захват 2-сантиметрового толстого слоя нижней части лоскута, на котором располагается сосок. Как правило, используют острый способ разделения тканей (скальпелем или электроножом с соблюдением соответствующих предосторожностей) для подъема лоскута над нижележащими железистыми тканями. Далее диссекцию выполняют в вертикальном направлении, вдоль всего лоскута, несколько отступив от него. После этого лоскут поднимают из паренхимы в косом направлении, до верхнего края ареолы. В зависимости от длины лоскута его толщина не должна превышать 1,5—2,0 см для того, чтобы он мог быть перемещен кверху без натяжения. Принципиально важно, чтобы верхняя порция лоскута была не слишком тонкой и не слишком толстой. В том случае, если толщина слишком велика, может произойти инвагинация лоскута, на котором располагается сосок. В некоторых случаях хирурги осуществляют выделение слишком толстого лоскута, исходя из соображений, что в подобных случаях имеется потенциальная недостаточность кровообращения в ареолярной области. Как бы то ни было, нарушения перфузии в послеоперационном периоде в большинстве случаев обусловливаются застойными явлениями в области ножки, которая складывается под натяжением (при редкой встречаемости истинной гипоперфузии при нарушениях артериального кровотока). Если толщина выделенного лоскута слишком велика и прямое иссечение сопровождается повышенным риском, целесообразно использование липосакции в области ножки для уменьшения толщины лоскута без существенного повреждения тканей. Обычно для выполнения данного этапа используют тонкую канюлю диаметром 2 мм.

На следующем этапе выполняют диссекцию центральных участков ткани железы от мышц грудной стенки. Диссекция структур, расположенных под молочной железой, должна начинаться на уровне субмаммарной складки. После отсечения плотной соединительной ткани от тканей молочной железы у латерального края большой грудной мышцы диссекцию осуществляют тупым способом примерно до уровня третьего межреберного промежутка. Подъем молочной железы до ее верхнего края осуществляют после формирования центрального туннеля шириной примерно 6-8 см. Центральная диссекция создает возможность для поднятия тела молочной железы кверху, чем и достигается эффект коррекции.

Иссечение избытка паренхимы главным образом осуществляют в центральных и нижних отделах молочной железы. Начиная с области линии кожного разреза, производят иссечение медиальной и лате­ральной паренхимы железы до мышц грудной стенки. Это позволяет сформировать два боковых столба тканей, которые будут сближены в ходе дальнейших этапов вмешательства. В зависимости от необходимого объема резекции можно удалять паренхиму, расположенную кзади от боковых столбов ткани. В тех случаях, когда сформированные боковые столбы превышают 6-7 см в длину, они могут быть укорочены. В ходе резекции центральной порции железы происходит истончение тканей, расположенных кзади от соска. Описываемая методика не предусматривает уменьшения объема тканей в верхнелатеральном или верхне­медиальном квадрантах молочной железы. Данное обстоятельство является потенциальным недостатком хирургической методики, в особенности у женщин, у которых в анамнезе отмечался рак молочной железы. Выбор в пользу альтернативной методики редукционного вмешательства должен быть сделан, если требуется выполнение резекции паренхимы железы в области верхнелатерального квадранта.

После тщательного гемостаза накладывают швы, которые обеспечивают эффект мастопексии. Целесообразно применение медленно рассасывающегося шовного материала. Глубокие швы накладывают между большой грудной мышцей и верхним краем паренхимы молочной железы, начиная с верхнего края ареолярной области. Еще один ряд швов на паренхиму железы и большую грудную мышцу необходимо накладывать значительно ниже, поскольку в противном случае может происходить выступание ареолярной области. Проверку правильности наложения швов осуществляют в полусидячем положении тела. Необходимо убедиться в том, что в области верхнего полюса железы отчетливо отмечается ее смещение кверху; если данной картины не наблюдают, то необходимо своевременное выполнение корригирующих хирургических вмешательств.

Комплекс тканей с соском и ареолой перемещают вверх путем фиксации верхнего ареолярного края рассасывающимся шовным материалом (4-0) к верхнему краю деэпителизированной кожи.

Дальнейший этап заключается в сближении сформированных столбов железистой ткани, что лежит в основе коррекции формы молочной железы.

Далее накладывают швы, соединяющие ранее укороченные (до 6-7 см) столбы ткани (с использованием рассасывающегося шовного материала, 0). Прошивают всю толщу паренхимы с захватом подкожной жировой клетчатки. Желаемая форма молочной железы достигается с помощью сопоставления тканей отдельными швами. На завершающем этапе вмешательства производят коррекцию для устранения соответствующих недостатков. Сопоставление тка­ней рекомендуется осуществлять с использованием шовного материала с диаметром нити 3-0.

Предварительное сопоставление краев кожи может выявлять зоны, в которых еще необходимо выполнение диссекции. В некоторых случаях вместо диссекции можно ограничиться меньшими объемами манипуляций. При наличии выраженной складчатости рекомендовано использование полуострого способа разделения тканей, расположенных под кожей, ножницами.

Укрепление кожи и уменьшение объема молочной железы способствуют подъему последней кверху и уменьшению размеров субмаммарной складки. Таким образом, нижняя граница вертикального разреза кожи должна быть фиксирована у нижнего края молочной железы для того, чтобы послеоперационный рубец располагался в субмаммарной складке.

Дренажи устанавливают через нижнелатеральный квадрант молочной железы или через подмышечную область. Наложение второго слоя субдермальных швов осуществляют у нижнего края ареолы.

Далее выполняют ушивание раны и иссечение избытка кожи. Во-первых, накладывают непрерывный подкожный шов рассасывающимся материалом (с диаметром нити 2/0 и 3/0), начиная с нижнего края раны, для укрепления данной области и для укрытия тканей железы кожей. Далее могут быть наложены один-два сопоставляющих шва на края кожи для обеспечения необходимой прочности тканей. Избыток кожи иссекают, края послеоперационной раны сопоставляют, что обеспечивает достаточно хорошие результаты хирургической коррекции, а также ускоряет процесс заживления раны. В завершающей стадии накладывают внутрикожный шов рассасывающимся шовным материалом (4-0). Ареолярную область ушивают послойно (подкожным и внутрикожным швами).

После завершения основного этапа хирургического вмешательства верхней порции молочной железы придается округлая форма, тогда как область, находящаяся ниже ареолярной зоны, уплощена. Таким образом, внешний вид груди формируется по типу «вверх дном».

После операции накладывают стерильную эластичную давящую повязку. Повязку снимают через 1-2 сут. после операции и заменяют бюстгальтером компрессионного (сдавливающего) типа, который ре­комендуется носить непрерывно в течение 2-3 нед.

Редукционная маммопластика с использованием техники Т-образного разреза

При выполнении резекции тканей молочной железы суммарной массой 700-800 г и более, а также при недостаточной эластичности кожного кармана способность кожи к ретракции снижена настолько, что использование стандартной редукционной техники реконструктивной пластики может приводить к появлению протяженного рубца, достигающего субмаммарной складки. В подобных ситуациях имеются абсолютные показания для применения редукционной маммопластики с использованием техники Т-образного разреза.

Методика с использованием Т-образного разреза также может применяться в тех случаях, когда необходима резекция железистой ткани из верхних квадрантов.

В принципе, ножка с соском может быть сформирована в любом направлении. Высокий уровень надежности и безопасности продемонстрировала методика реконструктивной пластики с использованием лоскута на двух ножках по McKissock. При применении указанной техники выполняется диссекция сосково-ареолярного комплекса на вертикальном лоскуте с двумя ножками (в более ранних литературных источниках — дермальный лоскут). Как следствие, представляется возможным обеспечить достаточный уровень кровообращения в тканях молочной железы и формирование достаточной проекции молочной железы. Методика характеризуется весьма удовлетворительной эффективностью в группах женщин с боль­шим расстоянием от яремной вырезки грудины до соска (30 см и более).

В норме для адекватной репозиции сосково-ареолярного лоскута может применяться методика реконструктивной пластики лоскутом на верхней ножке. На основании клинических данных, опубликованных John Bostwick (в течение длительного времени данный специалист практиковал методику реконструктивной пластики лоскутом на нижней центральной ножке), целесообразным вариантом представляется резецирование нижних порций ткани молочной железы. Это, в свою очередь, позволяет сместить молочную железу кверху и характеризуется значительно меньшей частотой остаточного птоза.

Согласно исследованиям, посвященным изучению анатомических закономерностей, использование реконструктивной пластики лоскутом на латеральной ножке является высокоэффективной методикой, поскольку она позволяет сохранить достаточно хороший уровень перфузии в области операции и в самом лоскуте.

Мероприятия по профилактике опущения субмаммарной складки

К недостаткам методики реконструктивной пластики с использованием техники Т-образного разреза относится, прежде всего, появление внешнего дефекта по типу «проседания» груди. В качестве причины указанного нежелательного проявления стоит рассматривать пересечение глубокой фасции Скарпы, что сопровождается недостаточностью фиксации субмаммарной складки. «Проседание» может быть предотвращено путем фиксации глубоких слоев соединительной ткани к грудной стенке (путем наложения трех слоев глубоких швов с использованием рассасывающегося шовного материала по аналогии с реконструктивной пластикой субмаммарной складки). Даже если непосредственно после завершения реконструктивной пластики молочная железа кажется «слишком высокой», в последующем произойдет коррекция видимого дефекта за счет опущения субмаммарной складки в послеоперационном периоде. Стоит отметить, что ввиду особенностей техники наложения шва при применении данной методики пациентки могут предъявлять жалобы на болевые ощущения в области операции в течение 2 нед, после выполненного хирургического вмешательства.

Нанесение предоперационной разметки перед проведением реконструктивной пластики с использованием Т-образного разреза

Предоперационная разметка должна наноситься в положении стоя, что позволяет выполнить адекватную оценку местного статуса непосредственно перед началом операции. При проведении реконструктивной пластики с использованием Т-образного разреза место новой локализации соска будет удалено от яремной вырезки грудины ровно на 21 см вследствие особенностей выполнения резекции кожи.

Мероприятия по профилактике явлений венозного застоя в зоне сосково-ареолярного комплекса

Некротические изменения тканей в зоне сосково-ареолярного комплекса почти во всех случаях обусловлены явлениями венозного застоя. Лишь в крайне редких случаях в качестве этиологического фактора выступает гипоперфузия.

Наличие застойных явлений в области лоскута, несущего сосок, обычно отмечается интраоперационно. Если же объективные признаки признаки данного осложнения появляются уже после установки сосково-ареолярного комплекса (на этапе ротации или инвагинации лоскута), то принципиально важно своевременно провести соответствующие мероприятия, направленные на скорейшее устранение венозного застоя. Целесообразнее придерживаться принципов активной хирургической тактики, чем надеяться на то, что явления венозного застоя купируются самопроизвольно (при неблагоприятном стечении обстоятельств может развиться некроз соска).

Ротация лоскута с возвращением его в исходное положение почти во всех случаях способствует разрешению явлений венозного застоя. На следующем этапе рекомендуется установить этиологию развившегося венозного застоя. Зачастую в качестве этиологических факторов выступают слишком большая толщина тканей ножки лоскута, а также недостаточное пространство для размещения лоскута без натяжения тканей. В указанных случаях целесообразным является истончение лоскута, преимущественно с применением техники липосакции, или же дальнейшая резекция в области ножки лоскута (в зоне образовавшейся складки). Наложение редких узловых швов в области соска также способствует формированию достаточного пространства и уменьшению вероятности возникновения явлений венозного застоя.

В крайне редких случаях имеет смысл выполнение отслаивания лоскута от окружающих тканей примерно на 2 сут., до нормализации венозного оттока в данной области. После этого сосково-ареолярный комплекс может быть установлен в рамках вторичного хирургического вмешательства. При отсутствии признаков заживления раны после установки лоскута, несущего сосок, в качестве возможного варианта це­лесообразно рассматривать использование свободных лоскутов, несущих сосок.

Стоит лишний раз подчеркнуть, что, несмотря на то, что явления венозного застоя в некоторых случаях могут разрешиться самопроизвольно, предпочтение должно отдаваться принципам активной хирургической тактики.

Виды мастопексии — Вирабян Л. В.

При выраженном птозе молочных желез, неправильной форме или расположении сосков рекомендуется пластическая подтяжка груди. Сейчас в клиниках эстетической медицины применяется эндоскопическая или классическая мастопексия, каждая из которых имеет свои особенности проведения, противопоказания и течение реабилитации.

Классическая мастопексия: методика эффективной подтяжки молочных желез

Традиционный способ подтянуть грудь и устранить птоз представляет собой операцию под наркозом, во время которой в определенных участках молочных желез срезается кожа. После удаления лишних тканей врач накладывает швы, придавая нужную форму молочным железам. Операция длится 2-3 часа, в зависимости от степени развития птоза. По истечении восстановительного периода бюст пациентки становится приподнятым и упругим.

Для проведения классической мастопексии есть некоторые противопоказания:

  • Сердечная недостаточность;
  • Нарушения свертываемости крови;
  • Сахарный диабет, рак;
  • Острые и хронические инфекции;
  • Нервные расстройства;
  • Планирование беременности;
  • Период грудного вскармливания.

Возможно сделать эндоскопическую подтяжку, которая выполняется без надрезов, но с помощью проколов в отдельных местах. Для успешного проведения такого вида коррекции в клинике должно быть специальное эндоскопическое оборудование и высококвалифицированные хирурги.

Редукционная мастопексия: техника выполнения

Редукционная маммопластика — это уменьшение молочных желез, которое обычно делается по медицинским показаниям. В 95% случаев уменьшения не обойтись без хирургического лифтинга. Редукционная мастопексия — это симультанная, или одномоментная пластика, во время которой хирург одновременно убирает от 1 до 4 кг тканей и жира молочных желез, а также подтягивает кожу на уменьшенной груди.

Уменьшающая подтяжка не всегда является прихотью женщины. Большая грудь, несмотря на внешнюю привлекательность, часто доставляет ее обладательнице массу неудобств:

  • Нагрузку на шейный и поясничный отделы позвоночника;
  • Боли в шейно-воротниковой зоне, спине, суставах, ребрах;
  • Сутулость, сколиоз, деформация осанки, нарушение походки.

Какие бывают виды разрезов при мастопексии?

Мастопексия — хирургический метод коррекции, поэтому здесь предусмотрены надрезы.

Существует три вида разрезов, каждый из которых определяется оперирующим врачом:

  1. Вертикальный — выполняется вокруг пигментированной линии соска и вниз к подгрудной складке;
  2. Якорный — аналогичен вертикальному, но надрез продолжается вдоль естественной складки под грудью;
  3. Периареолярный — может быть выполнен, как по верхней линии ареолы, так и вокруг нее по всему периметру.

Вы можете узнать более подробно о пластике, приехав на бесплатную консультацию. Записывайтесь на прием по телефону, указанному на сайте.

Пластическая операция — подтяжка груди (мастопексия)

Замена имплантатов

60 000 ₽

Замена одного импланта

35 000 ₽

Имплантат для маммопластики эргономичной формы Motiva, 1 пара

95 500 ₽

Коррекция ареол

49 000 ₽

Коррекция одной ареолы

29 000 ₽

Коррекция формы соска, вариант 1

18 000 ₽

Коррекция формы соска, вариант 2

24 000 ₽

Коррекция формы соска, вариант 3

29 000 ₽

Липосакция зоны бугра верхней части спины

50 000 ₽

Мастопексия (подтяжка груди без резекции железистой ткани), вариант 1

170 000 ₽

Мастопексия (подтяжка груди без резекции железистой ткани), вариант 2

190 000 ₽

Мастопексия (подтяжка груди без резекции железистой ткани), вариант 3

215 000 ₽

Мастопексия (подтяжка груди без резекции железистой ткани), вариант 4

290 000 ₽

Мастопексия (подтяжка груди без резекции железистой ткани), одна грудь, вариант 1

90 000 ₽

Мастопексия (подтяжка груди без резекции железистой ткани), одна грудь, вариант 2

110 000 ₽

Операция при гинекомастии, вариант 1

49 000 ₽

Операция при гинекомастии, вариант 2

66 000 ₽

Операция при гинекомастии, одна грудь

28 000 ₽

Пластика (подтяжка) ягодиц (глютеопластика)

159 000 ₽

Пластика живота (абдоминопластика), вариант 1

130 000 ₽

Пластика живота (абдоминопластика), вариант 2

160 000 ₽

Пластика живота (абдоминопластика), вариант 3

200 000 ₽

Пластика плеч (брахиопластика)

105 000 ₽

Пластика ягодиц (глютеопластика) аугментационная (увеличение)

159 000 ₽

Пластика ягодиц (глютеопластика) аугментационная (увеличение) с подтяжкой

230 000 ₽

Подтяжка бедер, вариант 1

99 000 ₽

Подтяжка бедер, вариант 2

148 000 ₽

Подтяжка бедер, вариант 3

220 000 ₽

Редукционная маммопластика (подтяжка груди) c аугментацией, вариант 1

195 000 ₽

Редукционная маммопластика (подтяжка груди) c аугментацией, вариант 2

215 000 ₽

Редукционная маммопластика (подтяжка груди) c аугментацией, вариант 3

245 000 ₽

Редукционная маммопластика (подтяжка груди), вариант 1

180 000 ₽

Редукционная маммопластика (подтяжка груди), вариант 2

200 000 ₽

Редукционная маммопластика (подтяжка груди), вариант 3

230 000 ₽

Редукционная маммопластика (подтяжка груди), вариант 4

250 000 ₽

Редукционная маммопластика (подтяжка груди), одна грудь, вариант 1

100 000 ₽

Редукционная маммопластика (подтяжка груди), одна грудь, вариант 2

135 000 ₽

Удаление геля в области молочных желез

105 000 ₽

Удаление имплантатов

50 000 ₽

Установка имплантата молочной железы анатомической формы, Eurosilicone, 1 штука

40 000 ₽

Установка имплантата молочной железы, круглой формы, Eurosilicone, 1 штука

36 000 ₽

Установка имплантата молочной железы, круглой формы, Polytech Replicon + сетчатый имплантат, 1 штука

75 000 ₽

Установка имплантата молочной железы, круглой формы, Polytech Replicon, 1 штука

65 000 ₽

Установка имплантатов молочной железы анатомической формы Nagor GoGel, 1 пара

81 000 ₽

Установка имплантатов молочной железы анатомической формы, Eurosilicone, 1 пара

80 000 ₽

Установка имплантатов молочной железы круглой формы Nagor Impleo, гладкие, 1 пара

79 000 ₽

Установка имплантатов молочной железы круглой формы Nagor Impleo, текстурированные, 1 пара

76 000 ₽

Установка имплантатов молочной железы круглой формы Nagor Impleo, текстурированные, 1 штука

38 000 ₽

Установка имплантатов молочной железы, анатомической формы, Mentor, 1 пара

107 000 ₽

Установка имплантатов молочной железы, анатомической формы, текстурированные, Silimed Natural, 1 пара

90 000 ₽

Установка имплантатов молочной железы, круглой формы, Eurosilicone, 1 пара

72 000 ₽

Установка имплантатов молочной железы, круглой формы, Mentor (когезив I), 1 пара

75 000 ₽

Установка имплантатов молочной железы, круглой формы, текстурированные, Silimed Maximum (Standart Line), 1 пара

75 000 ₽

Установка имплантатов молочной железы, круглой формы, текстурированные, Silimed Maximum, 1 пара

80 000 ₽

Установка имплантатов ягодиц (круглые, Eurosilicone), 1 пара

96 000 ₽

В чем разница между уменьшением груди и подтяжкой груди?

Процедуры по уменьшению груди и подтяжке груди могут быть отличным вариантом для женщин, которые хотят уменьшить или изменить положение груди. Они также являются эффективными операциями для любой женщины, желающей улучшить размер или форму груди. Итак, какой из них выбрать? Все зависит от ваших личных целей и ожиданий. Ниже вы найдете информацию, касающуюся различий и сходств, присущих процедурам уменьшения груди и подтяжки груди, которая может помочь вам решить, какая операция вам подходит.

Уменьшение груди

Уменьшение груди или редукционная маммопластика может значительно уменьшить объем и уменьшить лишний вес в области груди. Это достигается путем удаления лишней кожи, жира и тканей, чтобы уменьшить размер груди. Эта процедура полезна для женщин, которые стремятся уменьшить размер груди из-за проблем со здоровьем или личных предпочтений. Часто, когда выполняется процедура уменьшения груди, женщины становятся более подтянутыми.Некоторые пациенты предпочитают уменьшить ареолы или, в некоторых случаях, отправить лишнюю ткань на скрининг на рак груди.

Большинство женщин, которые выбирают операцию по уменьшению груди, из-за размера груди и веса борются со следующими проблемами:

  • Ограничения физической активности
  • Дискомфорт в спине и шее
  • Плохая осанка
  • Затрудненное дыхание и сон
  • Хронические высыпания на коже
  • Проблемы с поиском одежды и надлежащей поддержки

Подтяжка груди

Подтяжка груди, также известная как мастопексия, наиболее эффективна для женщин с обвисшей грудью.Этот тип процедуры изменяет форму и поддерживает ткани груди, чтобы добиться более молодой фигуры. Это также помогает восстановить форму и объем, которые могли быть потеряны из-за возраста, потери веса или кормления грудью. Поскольку подтяжка груди меняет положение груди, она может казаться меньше. Однако удаляется только лишняя кожа, а не сама ткань груди. Часто при подтяжке груди соски и ареолы перемещаются и уменьшаются в размере, чтобы создать более естественный вид.

Большинство женщин, которые выбирают подтяжку груди, из-за положения груди борются со следующими проблемами:

  • Неуверенность из-за обвисшей груди
  • Грудь плоская или висячая
  • Заостренные вниз соски или соски, которые опускаются ниже складки груди
  • Растянутая кожа из-за колебаний веса, старения и кормления грудью
  • Неровности груди

Какой из них вам подходит?

Несмотря на различия, большинство пациентов, которым выполняются эти процедуры для достижения своих конкретных целей, очень довольны их результатами.Обе процедуры относительно легко поддаются восстановлению и требуют простоя от 2 до 4 недель. Несмотря на то, что обе процедуры решают разные проблемы, женщины нередко сталкиваются как с избытком ткани груди, так и с обвисанием. Обычно эти женщины получают наилучшие результаты, получая комбинацию процедур уменьшения груди и подтяжки груди. Если вы рассматриваете уменьшение груди, подтяжку груди или их комбинацию, проведите исследование и найдите квалифицированного пластического хирурга, сертифицированного советом директоров, чтобы обсудить, какой из них подходит для ваших конкретных целей.

Взгляды, выраженные в этом блоге, принадлежат автору и не обязательно отражают мнение Американского общества пластических хирургов.

Мастопексия и редукционная маммопластика Образцы резекции ножек и кожи

Plast Reconstr Surg Glob Open. 2014 Август; 2 (8): e202.

Отделение пластической и реконструктивной хирургии, Юго-западный медицинский центр Юта, Даллас, Техас

Автор, ответственный за переписку.Коррин Вонг, доктор медицины, пластическая и реконструктивная хирургия, Юго-западный медицинский центр штата Юта, 5909 Бульвар Гарри Хайнс, Даллас, Техас 75235-8820, электронная почта: [email protected]

Получено 14 декабря 2013 г .; Принято к печати 1 мая 2014 г.

Copyright © 2014 Авторы. Опубликовано Lippincott Williams & Wilkins от имени Американского общества пластических хирургов. PRS Global Open — это издание Американского общества пластических хирургов.

Это статья в открытом доступе, распространяемая на условиях Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 3.0 Лицензия, где разрешено скачивать и делиться работой при условии правильного цитирования. Произведение не может быть изменено или использовано в коммерческих целях.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Реферат

Резюме:

Мастопексия и редукционная маммопластика используют общие методы формирования ножки и иссечения кожи, главное отличие заключается в количестве резецированной ткани молочной железы. На протяжении многих лет разрабатывались различные типы иссечения и ориентации ножек, каждый из которых в разное время становился все более популярным.В этой статье рассматриваются различные методы ориентации ножек и образцы иссечения кожи по отдельности и приводятся преимущества и недостатки каждого из них.

Мастопексия и редукционная маммопластика — аналогичные операции, но с последующей резекцией паренхимы в редукциях, и для них использовалось множество методов. Два основных вопроса: (1) Куда ориентирована ножка? и (2) Какой образец резекции кожи мне следует использовать? Формирование ножки может не зависеть от выбранного рисунка кожи (рис.A – C), но некоторые комбинации выполняются чаще, чем другие, например, перевернутая Т-образная форма нижней ножки, причины которой будут разъяснены ниже. 3 основных этапа процедуры:

A, шаблон Wise (перевернутый Т), нижняя ножка; В — Мудрый узор, надомедиальная ножка; и C, Мудрый узор, верхняя ножка.

  1. при необходимости иссекайте лишнюю ткань груди;

  2. обрезать лишнюю кожу; и

  3. поддерживают жизнеспособность и репозицию соска-ареолярного комплекса.

Грудь получает кровоснабжение от ветвей внутренней молочной артерии, боковой грудной артерии, грудной артерии, межреберных перфораторов и торакоакромиальной артерии, причем крупнейшими поставщиками являются первые два. Иннервация соска осуществляется передней и боковой кожными ветвями с третьего по пятый межреберные нервы, чаще всего четвертой боковой кожной ветвью. 1 Ориентация ножки направлена ​​на максимальное улучшение кровоснабжения и чувствительности соска при оптимизации эстетического результата.Формирование ножки сбалансировано между максимальной шириной, чтобы обеспечить максимальную васкуляризацию, и достаточно узкой, чтобы обеспечить достаточное сокращение ткани.

SUPERIOR PEDICLE

Верхняя ножка была описана Weiner et al. 2 в 1973 году и традиционно ассоциировалась с резекциями меньшего размера, которые лучше всего использовать при резекции менее 1000 г, так как становится трудно установить пластину при больших резекциях. 3 Хотя это и не идеально для больших резекций, верхняя ножка играет важную роль в груди с тяжелым опущением, поскольку она оставляет полноту на верхнем полюсе и поддерживает проекцию груди.Было продемонстрировано, что это безопасный вариант для женщин с вырезом на грудины и расстоянием между сосками> 40 см. 4 Основным недостатком техники верхней ножки является более высокий риск потери чувствительности сосково-ареолярного комплекса в послеоперационном периоде. 5 Было обнаружено, что это не зависит от количества резецированной ткани и, как полагают, связано с резекцией ткани у основания груди, необходимой для этой ножки. У 70% женщин отмечается снижение чувствительности сосково-ареолярного комплекса через 1 год после операции с верхней ножкой, независимо от количества резецированной ткани. 6

НИЖНИЙ ПЕДИКЛ

Введен в 1975 г. Рибейро, 7 и популяризирован Роббинсом, 8 Кортисс и Голдвин, 9 и Джорджиэйд и др., 10 нижняя ножка очень надежна с точки зрения жизнеспособности как и сохранение ощущений. 11 Следовательно, это хороший вариант для больших резекций, поскольку он был описан для резекций размером до 3000 г без увеличения количества осложнений по сравнению с резекциями меньшего размера. 12,13 Соотношение длины и ширины ножки 3: 1 было рекомендовано Georgiade et al. 10 Частота послеоперационной лактации такая же, как у верхней и медиальной ножек, примерно у 60% женщин, независимо от выбора ножки. 14 Его рекомендуют использовать у более молодых пациентов, учитывая его надежность в поддержании чувствительности даже при больших резекциях. В исследовании, проведенном Американским обществом эстетической пластической хирургии в 2002 году, 56% хирургов сообщили об использовании только нижней ножки и перевернутой Т-образной формы кожи. 15 Основная критика нижней ножки — это развитие феномена «дна».

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ Бугор

В этой методике, популяризированной Хестером, вокруг соска отсекают 17 толстых кожных покровов и подкожных лоскутов, оставляя центральный бугорок. Ткань груди сокращается по мере необходимости вокруг этого центрального холмика (чтобы он не стал слишком узким). Жизнеспособность соска-ареолы зависит не от дермальной ножки, а от паренхиматозного кровообращения. 16–18 Васкуляризация отличная. В серии из 153 пациентов Grant и Rand 19 не имели потери сосков.Ощущение также хорошо сохраняется, 20 , и этот метод позволяет проводить небольшие и большие редукции.

МЕДИАЛЬНАЯ ПЕДИКЛА

Медиальная ножка ориентирует свое основание вдоль границы грудины так, чтобы она опиралась на внутренние перфораторы молочной железы и переднемедиальные межреберные нервы. Медиальная ножка модифицирована из надомедиальной ножки, описанной Орландо и Гатри. 21 Nahabedian et al. 22 модифицирует исходную суперсреднюю ножку для тяжелой гипертрофии молочной железы, сужая основание и устраняя верхнее прикрепление, тем самым обеспечивая более широкую дугу вращения.Это хороший вариант в случаях тяжелой гипертрофии молочной железы с сохранением чувствительности и жизнеспособности у 94% пациентов. 23,24 Было показано, что он безопасен при резекциях> 1500 г, со скоростью послеоперационной лактации, аналогичной методам на нижней и верхней ножке. Важно отметить, что он не был связан с такой же степенью псевдоптоза, как метод нижней ножки. При резекции 500–1200 г и> 1200 г техника медиальной ножки увеличивала расстояние от соска до инфрамаммарной складки после операции на 11% и 34% соответственно. 25 Это контрастирует с техникой нижней ножки, в которой предыдущие исследования показали соответствующее увеличение расстояний от соска до IMF на 48% и 72%. 26 Многие авторы, в том числе Hall-Findlay 3 , используют медиальную ножку, так как было обнаружено, что она легко вставляется и обеспечивает отличную перфузию и чувствительность.

Боковая ножка

Латеральная ножка была первоначально описана Skoog 27 в 1963 году. Большая часть репозиции приходится на нижний и медиальный квадранты.Многие утверждают, что эта процедура в основном представляет собой модифицированную редукцию Стромбека (горизонтальное двуногие). Боковая ножка надежна, позволяет кормить грудью и отлично сохраняет чувствительность сосково-ареолярного комплекса. 28,29 Однако этот метод менее популярен, потому что он не позволяет добиться оптимальной формы, так как плотная ткань верхнего наружного квадранта не может быть удалена с результирующей латеральной полнотой. 3

ВЕРТИКАЛЬНОЕ ДВУСТОРОННИЙ ПИК

Вертикальное двуногое тело было описано МакКиссоком 30 в 1976 году.Несмотря на то, что он надежен и эстетичен, он имеет более высокий уровень потери чувствительности по сравнению с нижней ножкой. Это также может привести к увеличению груди, хотя последующие модификации, включая сужение ножки, решили эту проблему. Хотя он все еще используется сегодня, он был широко заменен введением нижней ножки. 31

ГОРИЗОНТАЛЬНЫЙ ДВОЙНОЙ ПЕДИКЛ

Горизонтальный двуногий, описанный Strombeck, 32 использует как медиальную, так и латеральную ножку для питания комплекса сосок-ареол.Это безопасно и надежно даже при резекции> 1000 г. Он был популярен в 1960-х годах, пока его не стали в значительной степени вытеснять метод вертикального двуногого тела Маккиссока. Редукция по Стромбеку подвергалась критике из-за неудобной вставки соска, сложного маневрирования ножки во время операции и высокой степени потери чувствительности соска.

МОДЕЛИ ИСКЛЮЧЕНИЯ КОЖИ

Мудрый (перевернутый Т) шаблон

Этот чрезвычайно популярный метод может использоваться на большинстве ножек и чаще всего ассоциируется с нижней ножкой (рис.A – C). 33 Это хороший вариант для очень больших репозиций, так как он позволяет иссечь наибольший объем кожи и является наиболее универсальной техникой; следовательно, это лучший образец кожи для некачественной кожи. Это также полезно при коррекции тяжелого опущения груди. Многие хирурги считают эту схему более предсказуемой и относительно простой для изучения / обучения. Основным недостатком модели Wise является большое количество рубцов, поэтому это может быть предметом внимания пациентов, у которых есть склонность к келоидным или гипертрофическим рубцам.Это также рискует придать груди квадратный вид, если медиальный и боковой разрезы недостаточно изогнуты по отношению к груди. 34

Вертикальный узор кожи

Вертикальный узор кожи чаще используется для меньшего уменьшения и для лечения легкого и умеренного птоза (рис.). Этот паттерн обычно ассоциируется с техниками верхней, надомедиальной или медиальной ножки. Преимущества включают улучшенную проекцию на более длительный период времени. Изменение формы железы дает более эстетичный бугорок, так как ушивание медиальной и латеральной опор сужает грудь и дает желаемый выступ.Бремя рубцов уменьшается, и сторонники вертикального рисунка утверждают, что, хотя шрам находится на выступающей части груди, он бледнеет и не сильно беспокоит пациентку. Для ремоделирования требуется кожа хорошего качества с достаточной эластичностью. К недостаткам можно отнести более крутую кривую обучения и необходимость чрезмерной коррекции таблицы. Это дает менее эстетичный немедленный результат, поскольку приводит к образованию скоплений ткани из вертикального разреза, и грудь кажется чрезмерно приподнятой. Однако по мере того, как грудь со временем оседает, она дает более эстетичный вид по сравнению с перевернутой Т-образной формой.Хотя пациенты оценивают вертикальный рисунок кожи выше по шкале шрамов и эстетики, он может потребовать большего количества хирургических вмешательств по сравнению с перевернутым Т-образным рисунком. 35

Периареолярный узор

Этот подход позволяет получить самый короткий из возможных рубцов (рис.). Движение соска ограничено 2 см; поэтому полезен только у пациентов с очень незначительным птозом. Этот шаблон больше подходит для мастопексии, чем для редукции, потому что резекция железы минимальна или не выполняется.Benelli 36 использует перекрещивание столбов для своей техники мастопексии с нерассасывающимся швом вокруг ареолярного разреза. Жалобы на эту технику включают искажение ареолы, расширение рубца и уплощение груди. Spear et al., , 37, , разработали 3 принципа относительно диаметров наружной, внутренней и исходной окружностей, которые минимизируют риски деформирования ареолы и плохих рубцов. Кроме того, существует роль периареолярного рисунка у пациентов с эксплантацией, у которых есть большая ареола и минимальный птоз, поскольку это позволяет уменьшить размер ареолы. 38

L-образный узор

Этот кожный узор устраняет перевернутую букву «Т» на медиальной конечности и укорачивает боковую конечность. Он полезен для груди с птозом I и II степени. Методика Реньо B (рис.) Основана на B-образном разрезе, включающем резекцию и деэпителизацию, в результате чего образуется L-образная рана. 39,40 Peranteau и Regnault 41 утверждают, что он «легко адаптируется к различным деформациям и прост в использовании. Считается, что процент осложнений не выше, чем у других методов.Паттерн Киари 42 (рис.) Имеет треугольник, расположенный над инфрамаммарной складкой с нижним боковым расширением. Разрез основан на геометрическом планировании с использованием основных размеров и включает деэпителизацию кожи.

Короткий рубец периареолярное сокращение нижней ножки (результаты в J-образном разрезе)

Описано Hammond, 43,44 , этот рисунок кожи позволяет хирургу выполнять от простых мастопексий до уменьшения до 2000 г ( Инжир.). Он преодолевает досадный недостаток вертикальных резекций кожи, заключающийся в необходимости чрезмерной коррекции и ожидания, пока она успокоится, поскольку это сразу приводит к отличной форме. Как и другие техники с короткими рубцами, он дает меньшую нагрузку на рубцы по сравнению с перевернутой Т-образной формой. При небольшом уменьшении до 500 г вертикальный разрез может останавливаться в области подгрудной складки. При большем уменьшении веса> 500 г разрез становится J-образным, поскольку резекция выполняется латерально вдоль инфрамаммарной складки.

ОБСУЖДЕНИЕ

Редукционная маммопластика по-прежнему остается одной из самых приятных процедур с точки зрения удовлетворенности пациентов. 45–48 Как было показано, существует множество вариантов этой процедуры, и во многих случаях можно было использовать несколько разных способов для достижения примерно того же самого. Основными соображениями являются необходимый размер репозиции и уровень комфорта хирурга, выполняющего процедуру. В идеале, у каждого пациента должна быть особая техника репозиции, индивидуально адаптированная к их потребностям, но, как показало исследование ASAPS 2002 года, более половины хирургов сообщили об использовании только нижней ножки и перевернутого Т-образного рисунка кожи, 15 , так что это не всегда возможный.Пациенты с мастопексией, вероятно, будут иметь больше эстетических проблем по сравнению с пациентами с редукцией; поэтому в этих случаях больший упор будет сделан на размещение рубца. Грудь, подлежащая уменьшению или коррекции груди, бывает самых разных размеров, форм и качества кожи, поэтому стажеры по пластической хирургии должны изучить по крайней мере некоторые из этих методов, чтобы иметь возможность адаптировать операцию, необходимую для оптимизации результатов пациента.

Footnotes

Раскрытие информации: Доктор Рорич получает гонорары за инструменты от Micrins Instruments и гонорары за книги от Quality Medical Publishing.Авторы не имеют финансового интереса, чтобы заявить о содержании этой статьи. Плата за обработку статьи была оплачена авторами.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Schlenz I., Kuzbari R, Gruber H, et al. Чувствительность комплекса сосок-ареола: анатомическое исследование. Plast Reconstr Surg. 2000; 105: 905–909. [PubMed] [Google Scholar] 2. Weiner DL, Aiache AE, Silver L, et al. Одиночная дермальная ножка для транспозиции соска при подкожной мастэктомии, редукционной маммопластике или мастопексии.Plast Reconstr Surg. 1973; 51: 115–120. [PubMed] [Google Scholar] 3. Холл-Финдли EJ. Ножки при вертикальном уменьшении груди и мастопексии. Clin Plast Surg. 2002; 29: 379–391. [PubMed] [Google Scholar] 4. Wettstein R, Christofides E, Pittet B, et al. Превосходное уменьшение груди на ножке при гипертрофии с массивным птозом. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011; 64: 500–507. [PubMed] [Google Scholar] 5. Chiummariello S, Angelisanti M, Arleo S и др. Оценка чувствительности после редукционной маммопластики. Наш опыт и обзор литературы.Ann Ital Chir. 2013; 84: 385–388. [PubMed] [Google Scholar] 6. Шленц И., Ригель С., Шемпер М. и др. Изменение чувствительности соска и ареолы путем редукционной маммопластики: проспективное сравнение пяти техник. Plast Reconstr Surg. 2005; 115: 743–751; обсуждение 752–754. [PubMed] [Google Scholar] 7. Рибейро Л. Новая методика редукционной маммопластики. Plast Reconstr Surg. 1975. 55: 330–334. [PubMed] [Google Scholar] 8. Роббинс TH. Редукционная маммопластика с помощью ареолы-соска на нижней дермальной ножке.Plast Reconstr Surg. 1977; 59: 64–67. [PubMed] [Google Scholar] 9. Куртисс Э. Х., Голдвин Р. М.. Редукционная маммопластика методом нижней ножки. Альтернатива пересадке свободного соска и ареолы при тяжелой макромастии или крайнем птозе. Plast Reconstr Surg. 1977; 59: 500–507. [PubMed] [Google Scholar] 10. Джорджиаде Н.Г., Серафин Д., Моррис Р. и др. Редукционная маммопластика с использованием нижнего соска-ареолярного лоскута на ножке. Ann Plast Surg. 1979; 3: 211–218. [PubMed] [Google Scholar] 11. Сандсмарк М., Амланд П.Ф., Абихольм Ф. и др.Редукционная маммопластика. Сравнительное исследование методов Орландо и Роббинса у 292 пациентов. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 1992; 26: 203–209. [PubMed] [Google Scholar] 12. Чанг П., Шаабан А.Ф., Канади Дж.В. и др. Редукционная маммопластика: результаты предотвращения ампутации ареолярного соска в случаях крайней гипертрофии. Ann Plast Surg. 1996. 37: 585–591. [PubMed] [Google Scholar] 13. O’Grady KF, Thoma A, Dal Cin A. Сравнение частоты осложнений при большой и малой редукционной маммопластике на нижней ножке ножки.Plast Reconstr Surg. 2005; 115: 736–742. [PubMed] [Google Scholar] 14. Круз Н.И., Корчин Л. Лактационная способность после уменьшения груди на разных ножках. Plast Reconstr Surg. 2007; 120: 35–40. [PubMed] [Google Scholar] 15. Рорич Р.Дж., Госман А.А., Браун С.А. и др. Текущие предпочтения в отношении методов уменьшения груди: опрос сертифицированных пластических хирургов, 2002 г. Plast Reconstr Surg. 2004; 114: 1724–1733; обсуждение 1734–1736 гг. [PubMed] [Google Scholar] 16. Балч CR. Центральная бугровая техника для редукционной маммопластики.Plast Reconstr Surg. 1981; 67: 305–311. [PubMed] [Google Scholar] 17. Хестер Т.Р., мл., Боствик Дж., III, Миллер Л. и др. Уменьшение груди с использованием максимально васкуляризованной центральной ножки груди. Plast Reconstr Surg. 1985. 76: 890–900. [PubMed] [Google Scholar] 18. Hester TR, Jr, Cukic J. Центральная ножка груди и техника «свободной руки» для изменения объема и кожной оболочки груди. Clin Plast Surg. 1988. 15: 613–625. [PubMed] [Google Scholar] 19. Грант Дж. Х., III, Рэнд РП. Уменьшение груди на центральной ножке с максимальной васкуляризацией: эволюция техники.Ann Plast Surg. 2001. 46: 584–589. [PubMed] [Google Scholar] 20. Hagerty RC, Nowicky DJ. Интеграция техники центральной насыпи с вертикальной восстановительной маммопластикой с удалением кожи. Plast Reconstr Surg. 1998. 102: 1182–1187. [PubMed] [Google Scholar] 21. Орландо Дж. К., Гатри Р. Х., младший. Надомедиальная дермальная ножка для транспозиции сосков. Br J Plast Surg. 1975; 28: 42–45. [PubMed] [Google Scholar] 22. Нахабедян М.Ю., МакГиббон ​​Б.М., Мэнсон П.Н. Маммопластика по уменьшению медиальной ножки при тяжелой гипертрофии молочной железы.Plast Reconstr Surg. 2000; 105: 896–904. [PubMed] [Google Scholar] 23. Мофид М.М., Деллон А.Л., Элиас Дж. Дж. И др. Количественная оценка чувствительности груди после редукционной маммопластики: сравнение методов нижней и медиальной ножки. Plast Reconstr Surg. 2002; 109: 2283–2288. [PubMed] [Google Scholar] 24. Нахабедян М.Ю., Мофид ММ. Жизнеспособность и ощущения сосково-ареолярного комплекса после редукционной маммопластики. Ann Plast Surg. 2002; 49: 24–31; обсуждение 31–32. [PubMed] [Google Scholar] 25. Абрамсон Д.Л., Пап С., Шифтех С. и др.Улучшение долговременной формы груди с помощью уменьшения груди по методу медиальной ножки. Plast Reconstr Surg. 2005; 115: 1937–1943. [PubMed] [Google Scholar] 26. Реус В.Ф., Матес С.Дж. Сохранение проекции после редукционной маммопластики: длительное наблюдение за техникой нижней ножки. Plast Reconstr Surg. 1988. 82: 644–652. [PubMed] [Google Scholar] 27. Скуг Т. Методика уменьшения груди; транспозиция соска на кожную сосудистую ножку. Acta Chir Scand. 1963; 126: 453–465. [PubMed] [Google Scholar] 28.Хефтер В., Линдхольм П., Эльвенес ОП. Возможность кормления грудью и грудного вскармливания после латеральной маммопластики на ножке. Br J Plast Surg. 2003. 56: 746–751. [PubMed] [Google Scholar] 29. Хамди М., Блондель П., Ван де Сайпе К. и др. Оценка чувствительности комплекса сосок-ареола после техники латеро-центральной железистой ножки при уменьшении груди. Br J Plast Surg. 2003. 56: 360–364. [PubMed] [Google Scholar] 30. МакКиссок П.К. Уменьшающая маммопластика методом вертикального двуногого лоскута. Обоснование и результаты.Clin Plast Surg. 1976; 3: 309–320. [PubMed] [Google Scholar] 31. Рамон Й., Шарони З., Москона Р.А. и др. Оценка и сравнение эстетических результатов и удовлетворенности пациентов двусторонним уменьшением груди с использованием нижней ножки и методов вертикального двуногого дермального лоскута МакКиссока. Plast Reconstr Surg. 2000; 106: 289–295; обсуждение 295–297. [PubMed] [Google Scholar] 32. Strombeck JO. Маммопластика: отчет о новой методике, основанной на двухпедикулярной процедуре. Br J Plast Surg. 1960; 13: 79–90.[PubMed] [Google Scholar] 33. Мудрый RJ. Предварительный отчет о методике планирования маммопластики. Plast Reconstr Surg. 1956; 17: 367–375. [PubMed] [Google Scholar] 34. Идальго Д.А. Улучшение безопасности и эстетических результатов при уменьшении груди с перевернутым Т-образным рубцом. Plast Reconstr Surg. 1999; 103: 874–886; обсуждение 887–889. [PubMed] [Google Scholar] 35. Круз-Корчин Н., Корчин Л. Вертикальное уменьшение груди по сравнению с разумным: удовлетворенность пациентов, частота повторений и осложнения. Plast Reconstr Surg. 2003; 112: 1573–1578; обсуждение 1579–1581.[PubMed] [Google Scholar] 36. Benelli L. Новая периареолярная маммопластика: техника «круглого блока». Эстетическая Пласт Сург. 1990; 14: 93–100. [PubMed] [Google Scholar] 37. Копье С.Л., Кассан М., Литтл Дж. У. Рекомендации по концентрической мастопексии. Plast Reconstr Surg. 1990; 85: 961–966. [PubMed] [Google Scholar] 38. Рохрих Р.Дж., Беран С.Дж., Restifo RJ и др. Эстетическое лечение груди после эксплантации: оценка и варианты мастопексии. Plast Reconstr Surg. 1998. 101: 827–837. [PubMed] [Google Scholar] 39.Регно П. Уменьшение груди: техника B. Plast Reconstr Surg. 1980; 65: 840–845. [PubMed] [Google Scholar] 40. Реньо П. Уменьшение груди и мастопексия, старая история любви: обновление техники B. Эстетическая Пласт Сург. 1990; 14: 101–106. [PubMed] [Google Scholar] 41. Parenteau JM, Regnault P. Техника Regnault «B» в мастопексии и уменьшении груди: 12-летний обзор. Эстетическая Пласт Сург. 1989. 13: 75–79. [PubMed] [Google Scholar] 42. Киари А., мл. Маммопластика с коротким рубцом L. Clin Plast Surg. 2002; 29: 401–409, vi.[PubMed] [Google Scholar] 44. Хаммонд, округ Колумбия. Маммопластика с коротким рубцовым периареолярным сокращением нижней ножки (SPAIR). Plast Reconstr Surg. 1999; 103: 890–901; обсуждение 902. [PubMed] [Google Scholar] 45. Серлетти Дж. М., Ридинг Дж., Колдуэлл Э. и др. Долгосрочная удовлетворенность пациентов после редукционной маммопластики. Ann Plast Surg. 1992; 28: 363–365. [PubMed] [Google Scholar] 46. Boschert MT, Barone CM, Puckett CL. Анализ результатов редукционной маммопластики. Plast Reconstr Surg. 1996. 98: 451–454. [PubMed] [Google Scholar] 47.Брюльманн Ю., Чопп Х. Уменьшение груди улучшает симптомы макромастии и имеет длительный эффект. Ann Plast Surg. 1998. 41: 240–245. [PubMed] [Google Scholar] 48. Спектор JA, Карп NS. Уменьшающая маммопластика: значительное улучшение при любом размере. Plast Reconstr Surg. 2007; 120: 845–850. [PubMed] [Google Scholar] Методы уменьшения

и мастопексии для оптимальных результатов при онкопластической реконструкции груди

Abstract

Консервационная терапия груди стала важным вариантом для отдельных онкологических больных, поскольку показатели выживаемости аналогичны показателям выживаемости после мастэктомии.Большой размер опухоли и воздействие радиации создают косметические деформации формы груди только после лампэктомии. Потеря объема, смещение соска и асимметрия контралатеральной груди — это лишь некоторые проблемы. Реконструкция дефектов лампэктомии с локальной перестройкой тканей в сочетании с техникой репозиции и мастопексии позволила добиться выдающихся эстетических результатов. У пациентов с разумным соотношением размера опухоли к размеру груди эта онкопластическая операция может успешно лечить рак пациента, часто улучшая дооперационную форму груди.Специальные хирургические рекомендации по репозиции и мастопексии помогают достичь предсказуемых эстетических результатов, несмотря на воздействие радиации, и могут позволить провести одну хирургическую процедуру для удаления рака, реконструкции и контралатеральной симметрии за один этап.

Ключевые слова: онкопластическая хирургия, реконструкция груди, рак груди, консервативная терапия груди

Исторические данные

Рак груди является наиболее распространенным злокачественным новообразованием, поражающим женщин в Соединенных Штатах, и второй по значимости причиной смертности от рака среди женщин. в настоящее время ежегодно регистрируется более 230 000 новых случаев.У каждой восьмой женщины в течение жизни разовьется рак груди. 1 Принимая во внимание эту статистику, пластические хирурги должны хорошо разбираться в современных методах реконструкции.

Хотя количество мастэктомий растет, многие недавно диагностированные формы рака груди все еще лечатся методами сохранения груди. Улучшения в маммографии и неоадъювантной терапии помогли в раннем выявлении и снижении стадии рака груди, увеличивая количество пациентов, которые являются кандидатами на терапию по сохранению груди. 2 3 4 Раннее выявление и адъювантное лечение помогли революционизировать хирургический подход к лечению рака молочной железы после радикальных операций, которые когда-то проводил Хальстед. 5 6 В 1985 году Совместная группа исследователей раннего рака молочной железы была одной из первых, кто установил эквивалентность мастэктомии и терапии с сохранением груди (BCT). 2 Эти наблюдения были подтверждены испытаниями, проведенными Национальным проектом хирургического адъюванта груди и кишечника (NSABP), которые подтвердили эквивалентность выживаемости между мастэктомией и BCT.

Помимо онкологического успеха и снижения заболеваемости пациентов, использование методов сохранения груди имеет много других преимуществ. Женщины, которые подверглись консервации груди, с большей вероятностью будут иметь лучший внешний вид, чувствовать себя более комфортно обнаженными и в физической близости, и у них будет меньше осложнений в виде рубцов, онемения и асимметрии. 7 Исследование качества жизни, проведенное Курраном и соавторами, продемонстрировало значительные преимущества в отношении внешнего вида, образа тела и удовлетворенности лечением у пациентов, получавших методы сохранения груди. 8

Для достижения эстетической формы и симметричного результата при сохранении груди все чаще используются методы онкопластической реконструкции груди. Онкопластический подход позволяет выполнять резекцию более крупных опухолей без ущерба для эстетики груди, положения сосков и чувствительности. 9 Для больших опухолей или опухолей, расположенных в менее идеальном месте, плохие косметические результаты часто возникают после только лампэктомии и лучевой терапии (). Методы, позволяющие избежать таких деформаций, включают изменение формы ткани груди (смещение объема), замену объема и часто формирование симметрии контралатеральной груди для достижения наилучшего косметического результата. 7 10 11 Методы локальной перестройки тканей, мастопексии и репозиции позволяют корректировать объем и перемещать сосок в более эстетичное положение одновременно с удалением опухоли. 12

Пациент, перенесший лампэктомию без онкопластической операции с косметически неблагоприятным результатом.

Отбор пациентов и планирование операции

Пациенты, которые являются кандидатами на операцию по сохранению груди, должны рассматриваться для онкопластической реконструкции груди, когда ожидаемый дефект приведет к неудовлетворительному эстетическому результату.По нашему мнению, в большинстве случаев удаление опухоли и реконструкция груди должны проводиться в командном режиме. В нашем учреждении хирург груди / хирург-онколог выполняет удаление опухоли, а пластический хирург одновременно выполняет реконструкцию. Мы обнаружили, что общение и предоперационное планирование командой позволяет достичь предсказуемых эстетических результатов, при этом положительный маржин меньше, чем в среднем по стране.

Критерии сохранения груди относительны и должны оцениваться на основе соотношения размера опухоли к размеру груди. 13 Традиционно BCT предлагался только пациентам с поражениями ниже 4–5 см, хотя теперь он все чаще используется для более крупных поражений, если есть возможность удалить опухоль и сохранить достаточный объем груди для косметически приемлемого результата. 14 Кроме того, влияние неоадъювантной терапии на размер опухоли, уменьшение отношения опухоли к размеру груди, позволяет большему количеству пациентов, которые изначально не были кандидатами, пройти BCT. 13 По нашему мнению, большинство опухолей размером более 1 см могут получить пользу от некоторой степени реконструкции, будь то простая локальная перестройка ткани для предотвращения ямочки или полная мастопексия с местной перестройкой ткани.Выбор процедуры зависит от целей пациента и будет подробно обсуждаться в следующих разделах.

Старший автор предпочитает предлагать онкопластические процедуры пациентам с относительно небольшой опухолью относительно размера груди, тем, кто особенно заинтересован в сохранении своей груди, а также пациентам, у которых был бы неоптимальный результат либо с имплантатом, либо с аутологичным. тотальная реконструкция груди. У пациентов с особенно большой грудью сопутствующая уменьшающая маммопластика или мастопексия позволяет улучшить дооперационную форму и асимметрию.Для этих пациентов онкопластические процедуры могут быть «серебряной подкладкой» в их диагнозе рака, часто улучшая их форму и размер до операции.

Пациенты, которые не являются кандидатами на онкопластические процедуры, — это пациенты, которые не могут пройти BCT, например, беременные пациенты, которые не могут получить облучение, или те, кто не может получить облучение, потому что они ранее были облучены. Мультифокальные опухоли, требующие мастэктомии, с большим соотношением опухоли к груди, и хотя наша команда иногда использует центральную лампэктомию, опухоли за соском остаются относительным противопоказанием.

Хирургические подходы

Как указывалось ранее, онкопластические методы можно подразделить на процедуры объемного вытеснения или объемного замещения. Смещение объема лучше всего подходит для пациентов со средней или большой грудью независимо от птоза, но может быть рассмотрено для женщин с маленькой грудью, которые не хотят мастэктомии и полной реконструкции груди. 11 Контралатеральные процедуры, соответствующие прооперированной груди, могут включать редукционную маммопластику, мастопексию или увеличение.Контралатеральные процедуры могут быть выполнены либо немедленно, либо с отсрочкой после того, как прооперированная грудь достигнет своей окончательной формы, обычно после лучевой терапии. 13 Однако, по нашему опыту, определенные рекомендации по реконструкции, которые будут обсуждаться в следующих разделах, позволяют успешно формировать контралатеральную грудь во время удаления и реконструкции ипсилатеральной опухоли, тем самым избегая повторной операции и периода значительной асимметрии. .

Планирование разреза

Сам разрез зависит от размера и расположения опухоли, а также от того, какой тип онкопластической реконструкции планируется. Большое значение имеет диагностическая визуализация, чтобы полностью понять объем необходимой резекции. Пациентам, которые являются кандидатами на лампэктомию, разрезы следует делать в косметических целях. По нашему опыту, это обычно делается в рамках часто используемых разрезов Wise или циркумвертикальных лифтовых разрезов. Иногда опухоли, расположенные далеко от комплекса сосков и ареол (NAC), требуют отдельных разрезов от стандартных пластических хирургических доступов, даже если планируется подтяжка или репозиция. 2 7 В этих случаях необходимо соблюдать осторожность и общаться, чтобы поддерживать перфузию кожи и поддерживать оптимальный контур. См. Наиболее часто используемые шаблоны разрезов.

Таблица 1

Типы разрезов мастопексии

Техники уменьшения груди и мастопексии с локальной перестройкой ткани

В нашей практике наиболее часто используемыми методами онкопластической хирургии являются редукционная маммопластика и мастопексия в сочетании с локальной реконструкцией тканей лампэктомии дефект.Как упоминалось ранее, контралатеральные операции могут выполняться одновременно или с задержкой, хотя мы рекомендуем выполнять контралатеральные операции во время начальной операции. Другие предпочитают отложить процедуры симметрии на 6 месяцев, чтобы стабилизировать воздействие радиации.

Помимо способности снижать заболеваемость макромастией и уменьшать асимметрию у пациентов с гипертрофией груди, было показано, что уменьшающая маммопластика 10 снижает риск рака пропорционально количеству удаленной ткани, 15 и пациентам с меньшей грудь подвержена пониженному риску радиационной токсичности. 16 Уменьшение груди позволяет удалить большой объем ткани, увеличивая вероятность получения отрицательных полей. Возможность удаления большего количества тканей позволяет удалять большие опухоли с помощью методов сохранения груди. 11 Для женщин с большой грудью другие преимущества включают преимущества традиционной редукционной маммопластики, такие как уменьшение боли в верхней части тела, улучшение посадки одежды и уменьшение плечевых бороздок от бретелей бюстгальтера. 11

В зависимости от требуемой степени уменьшения / подъема выбираются методы традиционного Wise или вертикального уменьшения груди. 2 12 Местоположение опухоли необходимо учитывать при определении структуры иссечения кожи. Если для удаления опухоли требуется центральная лампэктомия, сосок можно сохранить на ножке или удалить образец. Если нужно сохранить сосок, расположение поражения также определяет выбор сосудистой ножки для NAC. 2 12 Для верхних поражений идеальным выбором является нижняя ножка, а также при нижних боковых или медиальных поражениях. 2 12 13 Для нижних поражений можно выбрать верхнюю или надмедиальную ножку. 12 Кожа вокруг соска деэпителизируется, чтобы обеспечить транспозицию соска на новое место, и уменьшение груди продолжается обычным образом в зависимости от типа иссечения кожи и выбора ножки ( ). 2

Пациентка, перенесшая вертикальное иссечение кожного узора. ( A ) Предоперационная разметка. ( B ) Интраоперационное облучение.( C ) Предварительное облучение. ( D ) Окончательный результат через 9 месяцев после лучевой терапии.

Традиционные отметины Wise-pattern и опухоль, идентифицированная с помощью проволоки.

Пациентка с раком груди в левом верхнем и внешнем квадранте. ( A ) Вид спереди перед операцией. ( B ) Вид сбоку до операции. ( C ) Через год после облучения, вид спереди. ( D ) Через год после облучения, вид сбоку, демонстрирует разумную симметрию после одного хирургического вмешательства.

Критика использования местной перестройки ткани с сокращением во время лампэктомии по-прежнему связана с возможностью достижения свободных от рака краев. Положительные границы после сопутствующего уменьшения груди могут стать проблемой; однако командный подход позволяет получить немедленный доступ к ложу онкологической опухоли для точного и полного повторного удаления при необходимости. Зажимы, оставленные в ложе опухоли, отмечают область первоначального иссечения, и, работая вместе во время повторного удаления, пластический хирург может направить бригаду онкологов к месту расположения опухоли.

Планирование воздействия радиации на репрессию / мастопексию

Радиация необходима после BCT, поскольку она значительно снижает частоту местных рецидивов. Хотя сроки реконструкции онкопластической лампэктомии в связи с облучением были темой обсуждения в литературе, большинство центров в настоящее время согласны с тем, что лампэктомия и сопутствующая реконструкция перед лучевой терапией безопасны и в наилучших интересах пациентов. Некоторые утверждают, что перестройка ткани до облучения изменяет анатомию и затуманивает область, нуждающуюся в усилении радиации.Наша команда, однако, обычно клипирует область резекции, чтобы после перестановки соответствующая область могла пройти лучевую терапию. Онкологи-радиологи и онкологи-хирурги сочли этот метод приемлемым как для идентификации границ, так и для локализации на рентгеновских снимках для усиления излучения. Кроме того, объединение процедуры в одну позволяет избежать использования второго анестетика, избежать румяной / жесткой природы ткани после начала процесса заживления и дает пациенту один период восстановления перед лучевой терапией.

Несмотря на то, что выполнение онкопластической реконструкции в немедленных условиях явно имеет определенные преимущества, остаются проблемы, связанные с учетом воздействия радиации с течением времени. Воздействие радиации прогрессирует и необратимо. Со временем излучаемая грудь сжимается, становится более «упругой» и сокращается в размерах. Хотя невозможно с точностью предсказать, в какой степени грудь будет сокращаться и сжиматься, у нас есть несколько рекомендаций, которые помогли нашему центру добиться стабильных и предсказуемых результатов.

При выполнении онкопластической реконструкции с процедурой редукции или подтяжки и сопутствующей подтяжки или уменьшения контралатеральной груди обязательно, чтобы хирург-реконструктор запомнил эффекты запланированной лучевой терапии и косметические последствия как для пораженной, так и для здоровой груди. Без учета симметрии в долгосрочной перспективе будет невозможно. Обычно мы оставляем вертикальную конечность (расстояние от инфрамаммарной складки [IMF] до соска) на 1 см длиннее на груди, которая подлежит облучению.Эта грудь не подвергнется естественному птозу, и если ее оставить на той же высоте, что и контралатеральная грудь, долговременная симметрия будет потеряна. Вдоль той же вены мы оставляем контралатеральную грудь, которая не подвергнется облучению, с вертикальной конечностью, которая примерно на 1 см короче пораженной груди. Эта сторона со временем «расслабится» и не пострадает от ужесточающих последствий радиации. Следование этим рекомендациям во время первоначальной онкопластической реконструкции груди позволяет прогнозировать (в меру наших возможностей) подтягивающий эффект радиации, тем самым обеспечивая надлежащее послеоперационное положение соска в долгосрочной перспективе.

Как описано, лучевая терапия действительно «сузит» грудь в течение курса лучевой терапии и в последующие месяцы после завершения. Исторически сложилось так, что пластические хирурги полностью откладывали уменьшение или подтяжку контралатеральной груди на 6 или более месяцев после лечения ипсилатеральной пораженной груди. Это может вызвать у пациентов значительную деформацию и серьезную асимметрию, что может стать проблемой как эмоционально, так и физически в одежде. Чтобы избежать такой ситуации и избежать повторной операции, мы просто планируем перед операцией оставить грудь, которая подвергнется облучению на размер от половины до одной чашки больше, чем непораженная грудь.Хотя размер чашки действительно является неспецифическим термином, мы обнаружили, что на ~ 150–200 кубических сантиметров больше на стороне, подвергающейся облучению, обеспечивает очень предсказуемую и надежную симметрию в долгосрочной перспективе для большинства пациентов. Хотя никакие две груди никогда не были «идеально симметричными», пациенты остались вполне довольны, и ни одна из них не просила о пересмотре. Однако одним важным моментом является то, что у пациентки, перенесшей только мастопексию, часто требуется контралатеральное уменьшение непораженной груди. Поскольку цель пациента может не соответствовать уменьшению размера, эффекты радиации ограничивают нас, и это должно быть раскрыто до операции.

Хотя реконструкция во время лампэктомии всегда является нашей целью, мы регулярно наблюдаем пациентов, которые перенесли лампэктомию и лучевую терапию без реконструкции и которые теперь имеют значительную деформацию. Эти пациенты жалуются на расщелины в месте лампэктомии, отклонение сосков, асимметрию размера груди и т. Д. При лечении этих деформаций мы используем очень похожую концепцию хирургического вмешательства. По нашему опыту, облученная грудь не подвергнется традиционному процессу «оседания».Эта грудь почти ведет себя так, как будто «то, что вы видите на операционном столе, действительно то, что вы получаете». По этой причине при поднятии ранее облученной груди и выполнении процедур контралатеральной симметрии необходимо помнить о различиях в тканях.

При уменьшении или поднятии груди, которая ранее была подвергнута облучению, мы предпочитаем оставлять ножку до соска как можно больше — определенно больше, чем обычная ножка для уменьшения на 7 см. Это улучшает кровоснабжение и снижает риск повреждения соска.Кроме того, лоскуты мастопексии на облученной груди должны быть толще, чем обычно, обычно не менее 1,5 см, чтобы избежать осложнений при заживлении ран. Наконец, мы устанавливаем NAC именно в то положение, в котором мы в конечном итоге предпочли бы, чтобы он лежал. Вместо того, чтобы планировать оседание груди, мы обнаружили, что ранее облученная грудь не оседает, и ее следует размещать на том уровне, который вы предпочитаете, в долгосрочной перспективе. У контралатеральной уменьшенной или приподнятой груди должно быть меньшее расстояние от IMF до соска, чем у излучаемой стороны, обычно на 1 см, так как эта сторона действительно осядет.показывает пример ранее облученной груди, подвергающейся репозиции, с примером интраоперационных измерений.

Состояние пациента после правой лампэктомии и лучевой терапии. ( A ) Преонкопластическая операция при направлении. ( B ) Интраоперационный вид, показывающий измерения. Обратите внимание на то, что расстояние от инфрамаммарной складки до комплекса сосок-ареол на облученной стороне намеренно увеличено на 1 см, чтобы учесть оседание контралатеральной необлученной груди. ( C ) Окончательный послеоперационный результат.

В нашей практике следование этим конкретным рекомендациям позволило получить предсказуемые результаты в сложных условиях излучения. Следует учитывать различия в тканях, а также эффекты предстоящего или ранее проведенного облучения, поскольку традиционная динамика груди действительно изменилась.

Местная перестройка ткани без репозиции / мастопексии

Местная перестройка ткани без репозиции или мастопексии чаще всего используется у пациентов с минимальным птозом сосков или без него и у тех, кто доволен своим текущим размером груди.Существует несколько методик, однако в наших руках наиболее часто используемое вмешательство у этих пациентов — это локальное продвижение груди. После удаления опухоли паренхима груди поднимается над большой грудной мышцей и продвигается вперед, чтобы заполнить дефект. Затем ткань с обеих сторон дефекта перестраивают, чтобы устранить полость. 2 По нашему опыту, местное ротационное закрытие грудных лоскутов у этих пациентов с меньшей грудью без птоза сосков с использованием 2–0 полидиоксаноновых (PDS) складок опор груди позволяет улучшить форму, заполнить мертвое пространство и избежать смещения NAC после радиационная терапия.

Центральная лампэктомия

Этот метод используется для резекции поражений, затрагивающих или непосредственно позади NAC. NAC и конус ткани удаляются до уровня фасции грудной мышцы или настолько глубоко, насколько это требуется в онкологическом сценарии. Затем поворачивают нижний кожно-железистый лоскут, чтобы заполнить дефект, в результате чего грудь меньшего размера, но естественной формы поддается реконструкции соска через несколько месяцев после завершения лучевой терапии. 2 Часто рубцы после такой резекции похожи на вертикальное или традиционное уменьшение Wise-pattern, в зависимости от послеоперационных размеров.

Другие методы

Редко выполняемые в нашей практике и выходящие за рамки данной статьи, местные и регионарные лоскуты могут использоваться для заполнения дефекта, вызванного лампэктомией. Для пациентов с маленькой грудью или тех, которым требуется большой объем замены, можно использовать местные кожно-фасциальные лоскуты, кожно-мышечные лоскуты и техники свободных лоскутов. 9 17 Однако мы предпочитаем сохранить эти более крупные варианты для полной реконструкции груди, поскольку использование этих методов «сжигает мост» в случае рецидива рака.

Пересадка жира стала важным дополнением онкопластической хирургии. 18 У женщин с меньшей грудью дефекты контура после частичной мастэктомии можно устранить с помощью методов пересадки жира. 19 Однако остаются вопросы относительно того, может ли пересадка жира в ложе опухоли повлиять на частоту рецидивов, а также на способность рентгенологов интерпретировать изменения после пересадки жира при скрининговой маммографии. 18 В нашей практике мы предпочитаем использовать пересадку жира при небольших дефектах при проведении тотальной реконструкции груди с использованием аутологичных или имплантатов, поскольку эти вопросы больше не актуальны.

Результаты и осложнения

Сохранение груди имеет эмоциональные и психологические преимущества перед мастэктомией. Пациенты, перенесшие онкопластические процедуры, сохраняют ощущение, цвет и текстуру своей родной груди. Роуленд и др. Сравнили пациентов, перенесших лампэктомию, с теми, кто прошел мастэктомию, и теми, кто прошел мастэктомию и реконструкцию. Пациенты с лампэктомией имели меньше послеоперационных симптомов, но также имели меньшее негативное влияние на образ тела и чувствовали себя более привлекательными, чем женщины в двух других группах. 20 Исследования неизменно показывают высокую удовлетворенность пациентов косметическим видом после онкопластической реконструкции. Однако те, кому это не нравилось, думали, что их грудь слишком мала для их телосложения. 14 Мы обнаружили, что предоперационное обучение влиянию лучевой терапии на размер груди и внешний вид значительно улучшает удовлетворенность пациентов, поскольку ожидания устанавливаются соответствующим образом.

Общие осложнения после консервативной терапии груди и онкопластической реконструкции включают гематому, трудности заживления ран, некроз жировой ткани и образование серомы.Проблемы с заживлением ран, особенно на Т-образном соединении в когорте репозиции и мастопексии, могут отсрочить начало лучевой терапии после лапэктомии. Как правило, лучевую терапию следует начинать в течение 9 недель после лампэктомии. Таким образом, пластические хирурги должны проявлять настойчивость в лечении этих пациентов с повторным иссечением раны и своевременным закрытием, чтобы избежать задержки в лечении.

Осложнение положительных краев после лампэктомии остается проблемой для хирургической бригады. В проспективной серии из 90 онкопластических пациентов из Хельсинки, 16.2% потребовалось завершение мастэктомии. 10 Однако в нашей практике осложнение положительного края после лампэктомии и онкопластической реконструкции меньше, чем в среднем по стране, и только одному пациенту потребовалась завершенная мастэктомия из-за невозможности получить отрицательный край. Когда действительно возникает положительный край, работа в команде обеспечивает легкий доступ к ложу опухоли, точное повторное иссечение и поддержание эстетического результата.

Методы редукции и мастопексии для достижения оптимальных результатов при онкопластической реконструкции груди

Abstract

Консервационная терапия груди стала важным вариантом для отдельных онкологических больных, поскольку показатели выживаемости аналогичны показателям выживаемости после мастэктомии.Большой размер опухоли и воздействие радиации создают косметические деформации формы груди только после лампэктомии. Потеря объема, смещение соска и асимметрия контралатеральной груди — это лишь некоторые проблемы. Реконструкция дефектов лампэктомии с локальной перестройкой тканей в сочетании с техникой репозиции и мастопексии позволила добиться выдающихся эстетических результатов. У пациентов с разумным соотношением размера опухоли к размеру груди эта онкопластическая операция может успешно лечить рак пациента, часто улучшая дооперационную форму груди.Специальные хирургические рекомендации по репозиции и мастопексии помогают достичь предсказуемых эстетических результатов, несмотря на воздействие радиации, и могут позволить провести одну хирургическую процедуру для удаления рака, реконструкции и контралатеральной симметрии за один этап.

Ключевые слова: онкопластическая хирургия, реконструкция груди, рак груди, консервативная терапия груди

Исторические данные

Рак груди является наиболее распространенным злокачественным новообразованием, поражающим женщин в Соединенных Штатах, и второй по значимости причиной смертности от рака среди женщин. в настоящее время ежегодно регистрируется более 230 000 новых случаев.У каждой восьмой женщины в течение жизни разовьется рак груди. 1 Принимая во внимание эту статистику, пластические хирурги должны хорошо разбираться в современных методах реконструкции.

Хотя количество мастэктомий растет, многие недавно диагностированные формы рака груди все еще лечатся методами сохранения груди. Улучшения в маммографии и неоадъювантной терапии помогли в раннем выявлении и снижении стадии рака груди, увеличивая количество пациентов, которые являются кандидатами на терапию по сохранению груди. 2 3 4 Раннее выявление и адъювантное лечение помогли революционизировать хирургический подход к лечению рака молочной железы после радикальных операций, которые когда-то проводил Хальстед. 5 6 В 1985 году Совместная группа исследователей раннего рака молочной железы была одной из первых, кто установил эквивалентность мастэктомии и терапии с сохранением груди (BCT). 2 Эти наблюдения были подтверждены испытаниями, проведенными Национальным проектом хирургического адъюванта груди и кишечника (NSABP), которые подтвердили эквивалентность выживаемости между мастэктомией и BCT.

Помимо онкологического успеха и снижения заболеваемости пациентов, использование методов сохранения груди имеет много других преимуществ. Женщины, которые подверглись консервации груди, с большей вероятностью будут иметь лучший внешний вид, чувствовать себя более комфортно обнаженными и в физической близости, и у них будет меньше осложнений в виде рубцов, онемения и асимметрии. 7 Исследование качества жизни, проведенное Курраном и соавторами, продемонстрировало значительные преимущества в отношении внешнего вида, образа тела и удовлетворенности лечением у пациентов, получавших методы сохранения груди. 8

Для достижения эстетической формы и симметричного результата при сохранении груди все чаще используются методы онкопластической реконструкции груди. Онкопластический подход позволяет выполнять резекцию более крупных опухолей без ущерба для эстетики груди, положения сосков и чувствительности. 9 Для больших опухолей или опухолей, расположенных в менее идеальном месте, плохие косметические результаты часто возникают после только лампэктомии и лучевой терапии (). Методы, позволяющие избежать таких деформаций, включают изменение формы ткани груди (смещение объема), замену объема и часто формирование симметрии контралатеральной груди для достижения наилучшего косметического результата. 7 10 11 Методы локальной перестройки тканей, мастопексии и репозиции позволяют корректировать объем и перемещать сосок в более эстетичное положение одновременно с удалением опухоли. 12

Пациент, перенесший лампэктомию без онкопластической операции с косметически неблагоприятным результатом.

Отбор пациентов и планирование операции

Пациенты, которые являются кандидатами на операцию по сохранению груди, должны рассматриваться для онкопластической реконструкции груди, когда ожидаемый дефект приведет к неудовлетворительному эстетическому результату.По нашему мнению, в большинстве случаев удаление опухоли и реконструкция груди должны проводиться в командном режиме. В нашем учреждении хирург груди / хирург-онколог выполняет удаление опухоли, а пластический хирург одновременно выполняет реконструкцию. Мы обнаружили, что общение и предоперационное планирование командой позволяет достичь предсказуемых эстетических результатов, при этом положительный маржин меньше, чем в среднем по стране.

Критерии сохранения груди относительны и должны оцениваться на основе соотношения размера опухоли к размеру груди. 13 Традиционно BCT предлагался только пациентам с поражениями ниже 4–5 см, хотя теперь он все чаще используется для более крупных поражений, если есть возможность удалить опухоль и сохранить достаточный объем груди для косметически приемлемого результата. 14 Кроме того, влияние неоадъювантной терапии на размер опухоли, уменьшение отношения опухоли к размеру груди, позволяет большему количеству пациентов, которые изначально не были кандидатами, пройти BCT. 13 По нашему мнению, большинство опухолей размером более 1 см могут получить пользу от некоторой степени реконструкции, будь то простая локальная перестройка ткани для предотвращения ямочки или полная мастопексия с местной перестройкой ткани.Выбор процедуры зависит от целей пациента и будет подробно обсуждаться в следующих разделах.

Старший автор предпочитает предлагать онкопластические процедуры пациентам с относительно небольшой опухолью относительно размера груди, тем, кто особенно заинтересован в сохранении своей груди, а также пациентам, у которых был бы неоптимальный результат либо с имплантатом, либо с аутологичным. тотальная реконструкция груди. У пациентов с особенно большой грудью сопутствующая уменьшающая маммопластика или мастопексия позволяет улучшить дооперационную форму и асимметрию.Для этих пациентов онкопластические процедуры могут быть «серебряной подкладкой» в их диагнозе рака, часто улучшая их форму и размер до операции.

Пациенты, которые не являются кандидатами на онкопластические процедуры, — это пациенты, которые не могут пройти BCT, например, беременные пациенты, которые не могут получить облучение, или те, кто не может получить облучение, потому что они ранее были облучены. Мультифокальные опухоли, требующие мастэктомии, с большим соотношением опухоли к груди, и хотя наша команда иногда использует центральную лампэктомию, опухоли за соском остаются относительным противопоказанием.

Хирургические подходы

Как указывалось ранее, онкопластические методы можно подразделить на процедуры объемного вытеснения или объемного замещения. Смещение объема лучше всего подходит для пациентов со средней или большой грудью независимо от птоза, но может быть рассмотрено для женщин с маленькой грудью, которые не хотят мастэктомии и полной реконструкции груди. 11 Контралатеральные процедуры, соответствующие прооперированной груди, могут включать редукционную маммопластику, мастопексию или увеличение.Контралатеральные процедуры могут быть выполнены либо немедленно, либо с отсрочкой после того, как прооперированная грудь достигнет своей окончательной формы, обычно после лучевой терапии. 13 Однако, по нашему опыту, определенные рекомендации по реконструкции, которые будут обсуждаться в следующих разделах, позволяют успешно формировать контралатеральную грудь во время удаления и реконструкции ипсилатеральной опухоли, тем самым избегая повторной операции и периода значительной асимметрии. .

Планирование разреза

Сам разрез зависит от размера и расположения опухоли, а также от того, какой тип онкопластической реконструкции планируется. Большое значение имеет диагностическая визуализация, чтобы полностью понять объем необходимой резекции. Пациентам, которые являются кандидатами на лампэктомию, разрезы следует делать в косметических целях. По нашему опыту, это обычно делается в рамках часто используемых разрезов Wise или циркумвертикальных лифтовых разрезов. Иногда опухоли, расположенные далеко от комплекса сосков и ареол (NAC), требуют отдельных разрезов от стандартных пластических хирургических доступов, даже если планируется подтяжка или репозиция. 2 7 В этих случаях необходимо соблюдать осторожность и общаться, чтобы поддерживать перфузию кожи и поддерживать оптимальный контур. См. Наиболее часто используемые шаблоны разрезов.

Таблица 1

Типы разрезов мастопексии

Техники уменьшения груди и мастопексии с локальной перестройкой ткани

В нашей практике наиболее часто используемыми методами онкопластической хирургии являются редукционная маммопластика и мастопексия в сочетании с локальной реконструкцией тканей лампэктомии дефект.Как упоминалось ранее, контралатеральные операции могут выполняться одновременно или с задержкой, хотя мы рекомендуем выполнять контралатеральные операции во время начальной операции. Другие предпочитают отложить процедуры симметрии на 6 месяцев, чтобы стабилизировать воздействие радиации.

Помимо способности снижать заболеваемость макромастией и уменьшать асимметрию у пациентов с гипертрофией груди, было показано, что уменьшающая маммопластика 10 снижает риск рака пропорционально количеству удаленной ткани, 15 и пациентам с меньшей грудь подвержена пониженному риску радиационной токсичности. 16 Уменьшение груди позволяет удалить большой объем ткани, увеличивая вероятность получения отрицательных полей. Возможность удаления большего количества тканей позволяет удалять большие опухоли с помощью методов сохранения груди. 11 Для женщин с большой грудью другие преимущества включают преимущества традиционной редукционной маммопластики, такие как уменьшение боли в верхней части тела, улучшение посадки одежды и уменьшение плечевых бороздок от бретелей бюстгальтера. 11

В зависимости от требуемой степени уменьшения / подъема выбираются методы традиционного Wise или вертикального уменьшения груди. 2 12 Местоположение опухоли необходимо учитывать при определении структуры иссечения кожи. Если для удаления опухоли требуется центральная лампэктомия, сосок можно сохранить на ножке или удалить образец. Если нужно сохранить сосок, расположение поражения также определяет выбор сосудистой ножки для NAC. 2 12 Для верхних поражений идеальным выбором является нижняя ножка, а также при нижних боковых или медиальных поражениях. 2 12 13 Для нижних поражений можно выбрать верхнюю или надмедиальную ножку. 12 Кожа вокруг соска деэпителизируется, чтобы обеспечить транспозицию соска на новое место, и уменьшение груди продолжается обычным образом в зависимости от типа иссечения кожи и выбора ножки ( ). 2

Пациентка, перенесшая вертикальное иссечение кожного узора. ( A ) Предоперационная разметка. ( B ) Интраоперационное облучение.( C ) Предварительное облучение. ( D ) Окончательный результат через 9 месяцев после лучевой терапии.

Традиционные отметины Wise-pattern и опухоль, идентифицированная с помощью проволоки.

Пациентка с раком груди в левом верхнем и внешнем квадранте. ( A ) Вид спереди перед операцией. ( B ) Вид сбоку до операции. ( C ) Через год после облучения, вид спереди. ( D ) Через год после облучения, вид сбоку, демонстрирует разумную симметрию после одного хирургического вмешательства.

Критика использования местной перестройки ткани с сокращением во время лампэктомии по-прежнему связана с возможностью достижения свободных от рака краев. Положительные границы после сопутствующего уменьшения груди могут стать проблемой; однако командный подход позволяет получить немедленный доступ к ложу онкологической опухоли для точного и полного повторного удаления при необходимости. Зажимы, оставленные в ложе опухоли, отмечают область первоначального иссечения, и, работая вместе во время повторного удаления, пластический хирург может направить бригаду онкологов к месту расположения опухоли.

Планирование воздействия радиации на репрессию / мастопексию

Радиация необходима после BCT, поскольку она значительно снижает частоту местных рецидивов. Хотя сроки реконструкции онкопластической лампэктомии в связи с облучением были темой обсуждения в литературе, большинство центров в настоящее время согласны с тем, что лампэктомия и сопутствующая реконструкция перед лучевой терапией безопасны и в наилучших интересах пациентов. Некоторые утверждают, что перестройка ткани до облучения изменяет анатомию и затуманивает область, нуждающуюся в усилении радиации.Наша команда, однако, обычно клипирует область резекции, чтобы после перестановки соответствующая область могла пройти лучевую терапию. Онкологи-радиологи и онкологи-хирурги сочли этот метод приемлемым как для идентификации границ, так и для локализации на рентгеновских снимках для усиления излучения. Кроме того, объединение процедуры в одну позволяет избежать использования второго анестетика, избежать румяной / жесткой природы ткани после начала процесса заживления и дает пациенту один период восстановления перед лучевой терапией.

Несмотря на то, что выполнение онкопластической реконструкции в немедленных условиях явно имеет определенные преимущества, остаются проблемы, связанные с учетом воздействия радиации с течением времени. Воздействие радиации прогрессирует и необратимо. Со временем излучаемая грудь сжимается, становится более «упругой» и сокращается в размерах. Хотя невозможно с точностью предсказать, в какой степени грудь будет сокращаться и сжиматься, у нас есть несколько рекомендаций, которые помогли нашему центру добиться стабильных и предсказуемых результатов.

При выполнении онкопластической реконструкции с процедурой редукции или подтяжки и сопутствующей подтяжки или уменьшения контралатеральной груди обязательно, чтобы хирург-реконструктор запомнил эффекты запланированной лучевой терапии и косметические последствия как для пораженной, так и для здоровой груди. Без учета симметрии в долгосрочной перспективе будет невозможно. Обычно мы оставляем вертикальную конечность (расстояние от инфрамаммарной складки [IMF] до соска) на 1 см длиннее на груди, которая подлежит облучению.Эта грудь не подвергнется естественному птозу, и если ее оставить на той же высоте, что и контралатеральная грудь, долговременная симметрия будет потеряна. Вдоль той же вены мы оставляем контралатеральную грудь, которая не подвергнется облучению, с вертикальной конечностью, которая примерно на 1 см короче пораженной груди. Эта сторона со временем «расслабится» и не пострадает от ужесточающих последствий радиации. Следование этим рекомендациям во время первоначальной онкопластической реконструкции груди позволяет прогнозировать (в меру наших возможностей) подтягивающий эффект радиации, тем самым обеспечивая надлежащее послеоперационное положение соска в долгосрочной перспективе.

Как описано, лучевая терапия действительно «сузит» грудь в течение курса лучевой терапии и в последующие месяцы после завершения. Исторически сложилось так, что пластические хирурги полностью откладывали уменьшение или подтяжку контралатеральной груди на 6 или более месяцев после лечения ипсилатеральной пораженной груди. Это может вызвать у пациентов значительную деформацию и серьезную асимметрию, что может стать проблемой как эмоционально, так и физически в одежде. Чтобы избежать такой ситуации и избежать повторной операции, мы просто планируем перед операцией оставить грудь, которая подвергнется облучению на размер от половины до одной чашки больше, чем непораженная грудь.Хотя размер чашки действительно является неспецифическим термином, мы обнаружили, что на ~ 150–200 кубических сантиметров больше на стороне, подвергающейся облучению, обеспечивает очень предсказуемую и надежную симметрию в долгосрочной перспективе для большинства пациентов. Хотя никакие две груди никогда не были «идеально симметричными», пациенты остались вполне довольны, и ни одна из них не просила о пересмотре. Однако одним важным моментом является то, что у пациентки, перенесшей только мастопексию, часто требуется контралатеральное уменьшение непораженной груди. Поскольку цель пациента может не соответствовать уменьшению размера, эффекты радиации ограничивают нас, и это должно быть раскрыто до операции.

Хотя реконструкция во время лампэктомии всегда является нашей целью, мы регулярно наблюдаем пациентов, которые перенесли лампэктомию и лучевую терапию без реконструкции и которые теперь имеют значительную деформацию. Эти пациенты жалуются на расщелины в месте лампэктомии, отклонение сосков, асимметрию размера груди и т. Д. При лечении этих деформаций мы используем очень похожую концепцию хирургического вмешательства. По нашему опыту, облученная грудь не подвергнется традиционному процессу «оседания».Эта грудь почти ведет себя так, как будто «то, что вы видите на операционном столе, действительно то, что вы получаете». По этой причине при поднятии ранее облученной груди и выполнении процедур контралатеральной симметрии необходимо помнить о различиях в тканях.

При уменьшении или поднятии груди, которая ранее была подвергнута облучению, мы предпочитаем оставлять ножку до соска как можно больше — определенно больше, чем обычная ножка для уменьшения на 7 см. Это улучшает кровоснабжение и снижает риск повреждения соска.Кроме того, лоскуты мастопексии на облученной груди должны быть толще, чем обычно, обычно не менее 1,5 см, чтобы избежать осложнений при заживлении ран. Наконец, мы устанавливаем NAC именно в то положение, в котором мы в конечном итоге предпочли бы, чтобы он лежал. Вместо того, чтобы планировать оседание груди, мы обнаружили, что ранее облученная грудь не оседает, и ее следует размещать на том уровне, который вы предпочитаете, в долгосрочной перспективе. У контралатеральной уменьшенной или приподнятой груди должно быть меньшее расстояние от IMF до соска, чем у излучаемой стороны, обычно на 1 см, так как эта сторона действительно осядет.показывает пример ранее облученной груди, подвергающейся репозиции, с примером интраоперационных измерений.

Состояние пациента после правой лампэктомии и лучевой терапии. ( A ) Преонкопластическая операция при направлении. ( B ) Интраоперационный вид, показывающий измерения. Обратите внимание на то, что расстояние от инфрамаммарной складки до комплекса сосок-ареол на облученной стороне намеренно увеличено на 1 см, чтобы учесть оседание контралатеральной необлученной груди. ( C ) Окончательный послеоперационный результат.

В нашей практике следование этим конкретным рекомендациям позволило получить предсказуемые результаты в сложных условиях излучения. Следует учитывать различия в тканях, а также эффекты предстоящего или ранее проведенного облучения, поскольку традиционная динамика груди действительно изменилась.

Местная перестройка ткани без репозиции / мастопексии

Местная перестройка ткани без репозиции или мастопексии чаще всего используется у пациентов с минимальным птозом сосков или без него и у тех, кто доволен своим текущим размером груди.Существует несколько методик, однако в наших руках наиболее часто используемое вмешательство у этих пациентов — это локальное продвижение груди. После удаления опухоли паренхима груди поднимается над большой грудной мышцей и продвигается вперед, чтобы заполнить дефект. Затем ткань с обеих сторон дефекта перестраивают, чтобы устранить полость. 2 По нашему опыту, местное ротационное закрытие грудных лоскутов у этих пациентов с меньшей грудью без птоза сосков с использованием 2–0 полидиоксаноновых (PDS) складок опор груди позволяет улучшить форму, заполнить мертвое пространство и избежать смещения NAC после радиационная терапия.

Центральная лампэктомия

Этот метод используется для резекции поражений, затрагивающих или непосредственно позади NAC. NAC и конус ткани удаляются до уровня фасции грудной мышцы или настолько глубоко, насколько это требуется в онкологическом сценарии. Затем поворачивают нижний кожно-железистый лоскут, чтобы заполнить дефект, в результате чего грудь меньшего размера, но естественной формы поддается реконструкции соска через несколько месяцев после завершения лучевой терапии. 2 Часто рубцы после такой резекции похожи на вертикальное или традиционное уменьшение Wise-pattern, в зависимости от послеоперационных размеров.

Другие методы

Редко выполняемые в нашей практике и выходящие за рамки данной статьи, местные и регионарные лоскуты могут использоваться для заполнения дефекта, вызванного лампэктомией. Для пациентов с маленькой грудью или тех, которым требуется большой объем замены, можно использовать местные кожно-фасциальные лоскуты, кожно-мышечные лоскуты и техники свободных лоскутов. 9 17 Однако мы предпочитаем сохранить эти более крупные варианты для полной реконструкции груди, поскольку использование этих методов «сжигает мост» в случае рецидива рака.

Пересадка жира стала важным дополнением онкопластической хирургии. 18 У женщин с меньшей грудью дефекты контура после частичной мастэктомии можно устранить с помощью методов пересадки жира. 19 Однако остаются вопросы относительно того, может ли пересадка жира в ложе опухоли повлиять на частоту рецидивов, а также на способность рентгенологов интерпретировать изменения после пересадки жира при скрининговой маммографии. 18 В нашей практике мы предпочитаем использовать пересадку жира при небольших дефектах при проведении тотальной реконструкции груди с использованием аутологичных или имплантатов, поскольку эти вопросы больше не актуальны.

Результаты и осложнения

Сохранение груди имеет эмоциональные и психологические преимущества перед мастэктомией. Пациенты, перенесшие онкопластические процедуры, сохраняют ощущение, цвет и текстуру своей родной груди. Роуленд и др. Сравнили пациентов, перенесших лампэктомию, с теми, кто прошел мастэктомию, и теми, кто прошел мастэктомию и реконструкцию. Пациенты с лампэктомией имели меньше послеоперационных симптомов, но также имели меньшее негативное влияние на образ тела и чувствовали себя более привлекательными, чем женщины в двух других группах. 20 Исследования неизменно показывают высокую удовлетворенность пациентов косметическим видом после онкопластической реконструкции. Однако те, кому это не нравилось, думали, что их грудь слишком мала для их телосложения. 14 Мы обнаружили, что предоперационное обучение влиянию лучевой терапии на размер груди и внешний вид значительно улучшает удовлетворенность пациентов, поскольку ожидания устанавливаются соответствующим образом.

Общие осложнения после консервативной терапии груди и онкопластической реконструкции включают гематому, трудности заживления ран, некроз жировой ткани и образование серомы.Проблемы с заживлением ран, особенно на Т-образном соединении в когорте репозиции и мастопексии, могут отсрочить начало лучевой терапии после лапэктомии. Как правило, лучевую терапию следует начинать в течение 9 недель после лампэктомии. Таким образом, пластические хирурги должны проявлять настойчивость в лечении этих пациентов с повторным иссечением раны и своевременным закрытием, чтобы избежать задержки в лечении.

Осложнение положительных краев после лампэктомии остается проблемой для хирургической бригады. В проспективной серии из 90 онкопластических пациентов из Хельсинки, 16.2% потребовалось завершение мастэктомии. 10 Однако в нашей практике осложнение положительного края после лампэктомии и онкопластической реконструкции меньше, чем в среднем по стране, и только одному пациенту потребовалась завершенная мастэктомия из-за невозможности получить отрицательный край. Когда действительно возникает положительный край, работа в команде обеспечивает легкий доступ к ложу опухоли, точное повторное иссечение и поддержание эстетического результата.

Методы редукции и мастопексии для достижения оптимальных результатов при онкопластической реконструкции груди

Abstract

Консервационная терапия груди стала важным вариантом для отдельных онкологических больных, поскольку показатели выживаемости аналогичны показателям выживаемости после мастэктомии.Большой размер опухоли и воздействие радиации создают косметические деформации формы груди только после лампэктомии. Потеря объема, смещение соска и асимметрия контралатеральной груди — это лишь некоторые проблемы. Реконструкция дефектов лампэктомии с локальной перестройкой тканей в сочетании с техникой репозиции и мастопексии позволила добиться выдающихся эстетических результатов. У пациентов с разумным соотношением размера опухоли к размеру груди эта онкопластическая операция может успешно лечить рак пациента, часто улучшая дооперационную форму груди.Специальные хирургические рекомендации по репозиции и мастопексии помогают достичь предсказуемых эстетических результатов, несмотря на воздействие радиации, и могут позволить провести одну хирургическую процедуру для удаления рака, реконструкции и контралатеральной симметрии за один этап.

Ключевые слова: онкопластическая хирургия, реконструкция груди, рак груди, консервативная терапия груди

Исторические данные

Рак груди является наиболее распространенным злокачественным новообразованием, поражающим женщин в Соединенных Штатах, и второй по значимости причиной смертности от рака среди женщин. в настоящее время ежегодно регистрируется более 230 000 новых случаев.У каждой восьмой женщины в течение жизни разовьется рак груди. 1 Принимая во внимание эту статистику, пластические хирурги должны хорошо разбираться в современных методах реконструкции.

Хотя количество мастэктомий растет, многие недавно диагностированные формы рака груди все еще лечатся методами сохранения груди. Улучшения в маммографии и неоадъювантной терапии помогли в раннем выявлении и снижении стадии рака груди, увеличивая количество пациентов, которые являются кандидатами на терапию по сохранению груди. 2 3 4 Раннее выявление и адъювантное лечение помогли революционизировать хирургический подход к лечению рака молочной железы после радикальных операций, которые когда-то проводил Хальстед. 5 6 В 1985 году Совместная группа исследователей раннего рака молочной железы была одной из первых, кто установил эквивалентность мастэктомии и терапии с сохранением груди (BCT). 2 Эти наблюдения были подтверждены испытаниями, проведенными Национальным проектом хирургического адъюванта груди и кишечника (NSABP), которые подтвердили эквивалентность выживаемости между мастэктомией и BCT.

Помимо онкологического успеха и снижения заболеваемости пациентов, использование методов сохранения груди имеет много других преимуществ. Женщины, которые подверглись консервации груди, с большей вероятностью будут иметь лучший внешний вид, чувствовать себя более комфортно обнаженными и в физической близости, и у них будет меньше осложнений в виде рубцов, онемения и асимметрии. 7 Исследование качества жизни, проведенное Курраном и соавторами, продемонстрировало значительные преимущества в отношении внешнего вида, образа тела и удовлетворенности лечением у пациентов, получавших методы сохранения груди. 8

Для достижения эстетической формы и симметричного результата при сохранении груди все чаще используются методы онкопластической реконструкции груди. Онкопластический подход позволяет выполнять резекцию более крупных опухолей без ущерба для эстетики груди, положения сосков и чувствительности. 9 Для больших опухолей или опухолей, расположенных в менее идеальном месте, плохие косметические результаты часто возникают после только лампэктомии и лучевой терапии (). Методы, позволяющие избежать таких деформаций, включают изменение формы ткани груди (смещение объема), замену объема и часто формирование симметрии контралатеральной груди для достижения наилучшего косметического результата. 7 10 11 Методы локальной перестройки тканей, мастопексии и репозиции позволяют корректировать объем и перемещать сосок в более эстетичное положение одновременно с удалением опухоли. 12

Пациент, перенесший лампэктомию без онкопластической операции с косметически неблагоприятным результатом.

Отбор пациентов и планирование операции

Пациенты, которые являются кандидатами на операцию по сохранению груди, должны рассматриваться для онкопластической реконструкции груди, когда ожидаемый дефект приведет к неудовлетворительному эстетическому результату.По нашему мнению, в большинстве случаев удаление опухоли и реконструкция груди должны проводиться в командном режиме. В нашем учреждении хирург груди / хирург-онколог выполняет удаление опухоли, а пластический хирург одновременно выполняет реконструкцию. Мы обнаружили, что общение и предоперационное планирование командой позволяет достичь предсказуемых эстетических результатов, при этом положительный маржин меньше, чем в среднем по стране.

Критерии сохранения груди относительны и должны оцениваться на основе соотношения размера опухоли к размеру груди. 13 Традиционно BCT предлагался только пациентам с поражениями ниже 4–5 см, хотя теперь он все чаще используется для более крупных поражений, если есть возможность удалить опухоль и сохранить достаточный объем груди для косметически приемлемого результата. 14 Кроме того, влияние неоадъювантной терапии на размер опухоли, уменьшение отношения опухоли к размеру груди, позволяет большему количеству пациентов, которые изначально не были кандидатами, пройти BCT. 13 По нашему мнению, большинство опухолей размером более 1 см могут получить пользу от некоторой степени реконструкции, будь то простая локальная перестройка ткани для предотвращения ямочки или полная мастопексия с местной перестройкой ткани.Выбор процедуры зависит от целей пациента и будет подробно обсуждаться в следующих разделах.

Старший автор предпочитает предлагать онкопластические процедуры пациентам с относительно небольшой опухолью относительно размера груди, тем, кто особенно заинтересован в сохранении своей груди, а также пациентам, у которых был бы неоптимальный результат либо с имплантатом, либо с аутологичным. тотальная реконструкция груди. У пациентов с особенно большой грудью сопутствующая уменьшающая маммопластика или мастопексия позволяет улучшить дооперационную форму и асимметрию.Для этих пациентов онкопластические процедуры могут быть «серебряной подкладкой» в их диагнозе рака, часто улучшая их форму и размер до операции.

Пациенты, которые не являются кандидатами на онкопластические процедуры, — это пациенты, которые не могут пройти BCT, например, беременные пациенты, которые не могут получить облучение, или те, кто не может получить облучение, потому что они ранее были облучены. Мультифокальные опухоли, требующие мастэктомии, с большим соотношением опухоли к груди, и хотя наша команда иногда использует центральную лампэктомию, опухоли за соском остаются относительным противопоказанием.

Хирургические подходы

Как указывалось ранее, онкопластические методы можно подразделить на процедуры объемного вытеснения или объемного замещения. Смещение объема лучше всего подходит для пациентов со средней или большой грудью независимо от птоза, но может быть рассмотрено для женщин с маленькой грудью, которые не хотят мастэктомии и полной реконструкции груди. 11 Контралатеральные процедуры, соответствующие прооперированной груди, могут включать редукционную маммопластику, мастопексию или увеличение.Контралатеральные процедуры могут быть выполнены либо немедленно, либо с отсрочкой после того, как прооперированная грудь достигнет своей окончательной формы, обычно после лучевой терапии. 13 Однако, по нашему опыту, определенные рекомендации по реконструкции, которые будут обсуждаться в следующих разделах, позволяют успешно формировать контралатеральную грудь во время удаления и реконструкции ипсилатеральной опухоли, тем самым избегая повторной операции и периода значительной асимметрии. .

Планирование разреза

Сам разрез зависит от размера и расположения опухоли, а также от того, какой тип онкопластической реконструкции планируется. Большое значение имеет диагностическая визуализация, чтобы полностью понять объем необходимой резекции. Пациентам, которые являются кандидатами на лампэктомию, разрезы следует делать в косметических целях. По нашему опыту, это обычно делается в рамках часто используемых разрезов Wise или циркумвертикальных лифтовых разрезов. Иногда опухоли, расположенные далеко от комплекса сосков и ареол (NAC), требуют отдельных разрезов от стандартных пластических хирургических доступов, даже если планируется подтяжка или репозиция. 2 7 В этих случаях необходимо соблюдать осторожность и общаться, чтобы поддерживать перфузию кожи и поддерживать оптимальный контур. См. Наиболее часто используемые шаблоны разрезов.

Таблица 1

Типы разрезов мастопексии

Техники уменьшения груди и мастопексии с локальной перестройкой ткани

В нашей практике наиболее часто используемыми методами онкопластической хирургии являются редукционная маммопластика и мастопексия в сочетании с локальной реконструкцией тканей лампэктомии дефект.Как упоминалось ранее, контралатеральные операции могут выполняться одновременно или с задержкой, хотя мы рекомендуем выполнять контралатеральные операции во время начальной операции. Другие предпочитают отложить процедуры симметрии на 6 месяцев, чтобы стабилизировать воздействие радиации.

Помимо способности снижать заболеваемость макромастией и уменьшать асимметрию у пациентов с гипертрофией груди, было показано, что уменьшающая маммопластика 10 снижает риск рака пропорционально количеству удаленной ткани, 15 и пациентам с меньшей грудь подвержена пониженному риску радиационной токсичности. 16 Уменьшение груди позволяет удалить большой объем ткани, увеличивая вероятность получения отрицательных полей. Возможность удаления большего количества тканей позволяет удалять большие опухоли с помощью методов сохранения груди. 11 Для женщин с большой грудью другие преимущества включают преимущества традиционной редукционной маммопластики, такие как уменьшение боли в верхней части тела, улучшение посадки одежды и уменьшение плечевых бороздок от бретелей бюстгальтера. 11

В зависимости от требуемой степени уменьшения / подъема выбираются методы традиционного Wise или вертикального уменьшения груди. 2 12 Местоположение опухоли необходимо учитывать при определении структуры иссечения кожи. Если для удаления опухоли требуется центральная лампэктомия, сосок можно сохранить на ножке или удалить образец. Если нужно сохранить сосок, расположение поражения также определяет выбор сосудистой ножки для NAC. 2 12 Для верхних поражений идеальным выбором является нижняя ножка, а также при нижних боковых или медиальных поражениях. 2 12 13 Для нижних поражений можно выбрать верхнюю или надмедиальную ножку. 12 Кожа вокруг соска деэпителизируется, чтобы обеспечить транспозицию соска на новое место, и уменьшение груди продолжается обычным образом в зависимости от типа иссечения кожи и выбора ножки ( ). 2

Пациентка, перенесшая вертикальное иссечение кожного узора. ( A ) Предоперационная разметка. ( B ) Интраоперационное облучение.( C ) Предварительное облучение. ( D ) Окончательный результат через 9 месяцев после лучевой терапии.

Традиционные отметины Wise-pattern и опухоль, идентифицированная с помощью проволоки.

Пациентка с раком груди в левом верхнем и внешнем квадранте. ( A ) Вид спереди перед операцией. ( B ) Вид сбоку до операции. ( C ) Через год после облучения, вид спереди. ( D ) Через год после облучения, вид сбоку, демонстрирует разумную симметрию после одного хирургического вмешательства.

Критика использования местной перестройки ткани с сокращением во время лампэктомии по-прежнему связана с возможностью достижения свободных от рака краев. Положительные границы после сопутствующего уменьшения груди могут стать проблемой; однако командный подход позволяет получить немедленный доступ к ложу онкологической опухоли для точного и полного повторного удаления при необходимости. Зажимы, оставленные в ложе опухоли, отмечают область первоначального иссечения, и, работая вместе во время повторного удаления, пластический хирург может направить бригаду онкологов к месту расположения опухоли.

Планирование воздействия радиации на репрессию / мастопексию

Радиация необходима после BCT, поскольку она значительно снижает частоту местных рецидивов. Хотя сроки реконструкции онкопластической лампэктомии в связи с облучением были темой обсуждения в литературе, большинство центров в настоящее время согласны с тем, что лампэктомия и сопутствующая реконструкция перед лучевой терапией безопасны и в наилучших интересах пациентов. Некоторые утверждают, что перестройка ткани до облучения изменяет анатомию и затуманивает область, нуждающуюся в усилении радиации.Наша команда, однако, обычно клипирует область резекции, чтобы после перестановки соответствующая область могла пройти лучевую терапию. Онкологи-радиологи и онкологи-хирурги сочли этот метод приемлемым как для идентификации границ, так и для локализации на рентгеновских снимках для усиления излучения. Кроме того, объединение процедуры в одну позволяет избежать использования второго анестетика, избежать румяной / жесткой природы ткани после начала процесса заживления и дает пациенту один период восстановления перед лучевой терапией.

Несмотря на то, что выполнение онкопластической реконструкции в немедленных условиях явно имеет определенные преимущества, остаются проблемы, связанные с учетом воздействия радиации с течением времени. Воздействие радиации прогрессирует и необратимо. Со временем излучаемая грудь сжимается, становится более «упругой» и сокращается в размерах. Хотя невозможно с точностью предсказать, в какой степени грудь будет сокращаться и сжиматься, у нас есть несколько рекомендаций, которые помогли нашему центру добиться стабильных и предсказуемых результатов.

При выполнении онкопластической реконструкции с процедурой редукции или подтяжки и сопутствующей подтяжки или уменьшения контралатеральной груди обязательно, чтобы хирург-реконструктор запомнил эффекты запланированной лучевой терапии и косметические последствия как для пораженной, так и для здоровой груди. Без учета симметрии в долгосрочной перспективе будет невозможно. Обычно мы оставляем вертикальную конечность (расстояние от инфрамаммарной складки [IMF] до соска) на 1 см длиннее на груди, которая подлежит облучению.Эта грудь не подвергнется естественному птозу, и если ее оставить на той же высоте, что и контралатеральная грудь, долговременная симметрия будет потеряна. Вдоль той же вены мы оставляем контралатеральную грудь, которая не подвергнется облучению, с вертикальной конечностью, которая примерно на 1 см короче пораженной груди. Эта сторона со временем «расслабится» и не пострадает от ужесточающих последствий радиации. Следование этим рекомендациям во время первоначальной онкопластической реконструкции груди позволяет прогнозировать (в меру наших возможностей) подтягивающий эффект радиации, тем самым обеспечивая надлежащее послеоперационное положение соска в долгосрочной перспективе.

Как описано, лучевая терапия действительно «сузит» грудь в течение курса лучевой терапии и в последующие месяцы после завершения. Исторически сложилось так, что пластические хирурги полностью откладывали уменьшение или подтяжку контралатеральной груди на 6 или более месяцев после лечения ипсилатеральной пораженной груди. Это может вызвать у пациентов значительную деформацию и серьезную асимметрию, что может стать проблемой как эмоционально, так и физически в одежде. Чтобы избежать такой ситуации и избежать повторной операции, мы просто планируем перед операцией оставить грудь, которая подвергнется облучению на размер от половины до одной чашки больше, чем непораженная грудь.Хотя размер чашки действительно является неспецифическим термином, мы обнаружили, что на ~ 150–200 кубических сантиметров больше на стороне, подвергающейся облучению, обеспечивает очень предсказуемую и надежную симметрию в долгосрочной перспективе для большинства пациентов. Хотя никакие две груди никогда не были «идеально симметричными», пациенты остались вполне довольны, и ни одна из них не просила о пересмотре. Однако одним важным моментом является то, что у пациентки, перенесшей только мастопексию, часто требуется контралатеральное уменьшение непораженной груди. Поскольку цель пациента может не соответствовать уменьшению размера, эффекты радиации ограничивают нас, и это должно быть раскрыто до операции.

Хотя реконструкция во время лампэктомии всегда является нашей целью, мы регулярно наблюдаем пациентов, которые перенесли лампэктомию и лучевую терапию без реконструкции и которые теперь имеют значительную деформацию. Эти пациенты жалуются на расщелины в месте лампэктомии, отклонение сосков, асимметрию размера груди и т. Д. При лечении этих деформаций мы используем очень похожую концепцию хирургического вмешательства. По нашему опыту, облученная грудь не подвергнется традиционному процессу «оседания».Эта грудь почти ведет себя так, как будто «то, что вы видите на операционном столе, действительно то, что вы получаете». По этой причине при поднятии ранее облученной груди и выполнении процедур контралатеральной симметрии необходимо помнить о различиях в тканях.

При уменьшении или поднятии груди, которая ранее была подвергнута облучению, мы предпочитаем оставлять ножку до соска как можно больше — определенно больше, чем обычная ножка для уменьшения на 7 см. Это улучшает кровоснабжение и снижает риск повреждения соска.Кроме того, лоскуты мастопексии на облученной груди должны быть толще, чем обычно, обычно не менее 1,5 см, чтобы избежать осложнений при заживлении ран. Наконец, мы устанавливаем NAC именно в то положение, в котором мы в конечном итоге предпочли бы, чтобы он лежал. Вместо того, чтобы планировать оседание груди, мы обнаружили, что ранее облученная грудь не оседает, и ее следует размещать на том уровне, который вы предпочитаете, в долгосрочной перспективе. У контралатеральной уменьшенной или приподнятой груди должно быть меньшее расстояние от IMF до соска, чем у излучаемой стороны, обычно на 1 см, так как эта сторона действительно осядет.показывает пример ранее облученной груди, подвергающейся репозиции, с примером интраоперационных измерений.

Состояние пациента после правой лампэктомии и лучевой терапии. ( A ) Преонкопластическая операция при направлении. ( B ) Интраоперационный вид, показывающий измерения. Обратите внимание на то, что расстояние от инфрамаммарной складки до комплекса сосок-ареол на облученной стороне намеренно увеличено на 1 см, чтобы учесть оседание контралатеральной необлученной груди. ( C ) Окончательный послеоперационный результат.

В нашей практике следование этим конкретным рекомендациям позволило получить предсказуемые результаты в сложных условиях излучения. Следует учитывать различия в тканях, а также эффекты предстоящего или ранее проведенного облучения, поскольку традиционная динамика груди действительно изменилась.

Местная перестройка ткани без репозиции / мастопексии

Местная перестройка ткани без репозиции или мастопексии чаще всего используется у пациентов с минимальным птозом сосков или без него и у тех, кто доволен своим текущим размером груди.Существует несколько методик, однако в наших руках наиболее часто используемое вмешательство у этих пациентов — это локальное продвижение груди. После удаления опухоли паренхима груди поднимается над большой грудной мышцей и продвигается вперед, чтобы заполнить дефект. Затем ткань с обеих сторон дефекта перестраивают, чтобы устранить полость. 2 По нашему опыту, местное ротационное закрытие грудных лоскутов у этих пациентов с меньшей грудью без птоза сосков с использованием 2–0 полидиоксаноновых (PDS) складок опор груди позволяет улучшить форму, заполнить мертвое пространство и избежать смещения NAC после радиационная терапия.

Центральная лампэктомия

Этот метод используется для резекции поражений, затрагивающих или непосредственно позади NAC. NAC и конус ткани удаляются до уровня фасции грудной мышцы или настолько глубоко, насколько это требуется в онкологическом сценарии. Затем поворачивают нижний кожно-железистый лоскут, чтобы заполнить дефект, в результате чего грудь меньшего размера, но естественной формы поддается реконструкции соска через несколько месяцев после завершения лучевой терапии. 2 Часто рубцы после такой резекции похожи на вертикальное или традиционное уменьшение Wise-pattern, в зависимости от послеоперационных размеров.

Другие методы

Редко выполняемые в нашей практике и выходящие за рамки данной статьи, местные и регионарные лоскуты могут использоваться для заполнения дефекта, вызванного лампэктомией. Для пациентов с маленькой грудью или тех, которым требуется большой объем замены, можно использовать местные кожно-фасциальные лоскуты, кожно-мышечные лоскуты и техники свободных лоскутов. 9 17 Однако мы предпочитаем сохранить эти более крупные варианты для полной реконструкции груди, поскольку использование этих методов «сжигает мост» в случае рецидива рака.

Пересадка жира стала важным дополнением онкопластической хирургии. 18 У женщин с меньшей грудью дефекты контура после частичной мастэктомии можно устранить с помощью методов пересадки жира. 19 Однако остаются вопросы относительно того, может ли пересадка жира в ложе опухоли повлиять на частоту рецидивов, а также на способность рентгенологов интерпретировать изменения после пересадки жира при скрининговой маммографии. 18 В нашей практике мы предпочитаем использовать пересадку жира при небольших дефектах при проведении тотальной реконструкции груди с использованием аутологичных или имплантатов, поскольку эти вопросы больше не актуальны.

Результаты и осложнения

Сохранение груди имеет эмоциональные и психологические преимущества перед мастэктомией. Пациенты, перенесшие онкопластические процедуры, сохраняют ощущение, цвет и текстуру своей родной груди. Роуленд и др. Сравнили пациентов, перенесших лампэктомию, с теми, кто прошел мастэктомию, и теми, кто прошел мастэктомию и реконструкцию. Пациенты с лампэктомией имели меньше послеоперационных симптомов, но также имели меньшее негативное влияние на образ тела и чувствовали себя более привлекательными, чем женщины в двух других группах. 20 Исследования неизменно показывают высокую удовлетворенность пациентов косметическим видом после онкопластической реконструкции. Однако те, кому это не нравилось, думали, что их грудь слишком мала для их телосложения. 14 Мы обнаружили, что предоперационное обучение влиянию лучевой терапии на размер груди и внешний вид значительно улучшает удовлетворенность пациентов, поскольку ожидания устанавливаются соответствующим образом.

Общие осложнения после консервативной терапии груди и онкопластической реконструкции включают гематому, трудности заживления ран, некроз жировой ткани и образование серомы.Проблемы с заживлением ран, особенно на Т-образном соединении в когорте репозиции и мастопексии, могут отсрочить начало лучевой терапии после лапэктомии. Как правило, лучевую терапию следует начинать в течение 9 недель после лампэктомии. Таким образом, пластические хирурги должны проявлять настойчивость в лечении этих пациентов с повторным иссечением раны и своевременным закрытием, чтобы избежать задержки в лечении.

Осложнение положительных краев после лампэктомии остается проблемой для хирургической бригады. В проспективной серии из 90 онкопластических пациентов из Хельсинки, 16.2% потребовалось завершение мастэктомии. 10 Однако в нашей практике осложнение положительного края после лампэктомии и онкопластической реконструкции меньше, чем в среднем по стране, и только одному пациенту потребовалась завершенная мастэктомия из-за невозможности получить отрицательный край. Когда действительно возникает положительный край, работа в команде обеспечивает легкий доступ к ложу опухоли, точное повторное иссечение и поддержание эстетического результата.

Методы редукции и мастопексии для достижения оптимальных результатов при онкопластической реконструкции груди

Abstract

Консервационная терапия груди стала важным вариантом для отдельных онкологических больных, поскольку показатели выживаемости аналогичны показателям выживаемости после мастэктомии.Большой размер опухоли и воздействие радиации создают косметические деформации формы груди только после лампэктомии. Потеря объема, смещение соска и асимметрия контралатеральной груди — это лишь некоторые проблемы. Реконструкция дефектов лампэктомии с локальной перестройкой тканей в сочетании с техникой репозиции и мастопексии позволила добиться выдающихся эстетических результатов. У пациентов с разумным соотношением размера опухоли к размеру груди эта онкопластическая операция может успешно лечить рак пациента, часто улучшая дооперационную форму груди.Специальные хирургические рекомендации по репозиции и мастопексии помогают достичь предсказуемых эстетических результатов, несмотря на воздействие радиации, и могут позволить провести одну хирургическую процедуру для удаления рака, реконструкции и контралатеральной симметрии за один этап.

Ключевые слова: онкопластическая хирургия, реконструкция груди, рак груди, консервативная терапия груди

Исторические данные

Рак груди является наиболее распространенным злокачественным новообразованием, поражающим женщин в Соединенных Штатах, и второй по значимости причиной смертности от рака среди женщин. в настоящее время ежегодно регистрируется более 230 000 новых случаев.У каждой восьмой женщины в течение жизни разовьется рак груди. 1 Принимая во внимание эту статистику, пластические хирурги должны хорошо разбираться в современных методах реконструкции.

Хотя количество мастэктомий растет, многие недавно диагностированные формы рака груди все еще лечатся методами сохранения груди. Улучшения в маммографии и неоадъювантной терапии помогли в раннем выявлении и снижении стадии рака груди, увеличивая количество пациентов, которые являются кандидатами на терапию по сохранению груди. 2 3 4 Раннее выявление и адъювантное лечение помогли революционизировать хирургический подход к лечению рака молочной железы после радикальных операций, которые когда-то проводил Хальстед. 5 6 В 1985 году Совместная группа исследователей раннего рака молочной железы была одной из первых, кто установил эквивалентность мастэктомии и терапии с сохранением груди (BCT). 2 Эти наблюдения были подтверждены испытаниями, проведенными Национальным проектом хирургического адъюванта груди и кишечника (NSABP), которые подтвердили эквивалентность выживаемости между мастэктомией и BCT.

Помимо онкологического успеха и снижения заболеваемости пациентов, использование методов сохранения груди имеет много других преимуществ. Женщины, которые подверглись консервации груди, с большей вероятностью будут иметь лучший внешний вид, чувствовать себя более комфортно обнаженными и в физической близости, и у них будет меньше осложнений в виде рубцов, онемения и асимметрии. 7 Исследование качества жизни, проведенное Курраном и соавторами, продемонстрировало значительные преимущества в отношении внешнего вида, образа тела и удовлетворенности лечением у пациентов, получавших методы сохранения груди. 8

Для достижения эстетической формы и симметричного результата при сохранении груди все чаще используются методы онкопластической реконструкции груди. Онкопластический подход позволяет выполнять резекцию более крупных опухолей без ущерба для эстетики груди, положения сосков и чувствительности. 9 Для больших опухолей или опухолей, расположенных в менее идеальном месте, плохие косметические результаты часто возникают после только лампэктомии и лучевой терапии (). Методы, позволяющие избежать таких деформаций, включают изменение формы ткани груди (смещение объема), замену объема и часто формирование симметрии контралатеральной груди для достижения наилучшего косметического результата. 7 10 11 Методы локальной перестройки тканей, мастопексии и репозиции позволяют корректировать объем и перемещать сосок в более эстетичное положение одновременно с удалением опухоли. 12

Пациент, перенесший лампэктомию без онкопластической операции с косметически неблагоприятным результатом.

Отбор пациентов и планирование операции

Пациенты, которые являются кандидатами на операцию по сохранению груди, должны рассматриваться для онкопластической реконструкции груди, когда ожидаемый дефект приведет к неудовлетворительному эстетическому результату.По нашему мнению, в большинстве случаев удаление опухоли и реконструкция груди должны проводиться в командном режиме. В нашем учреждении хирург груди / хирург-онколог выполняет удаление опухоли, а пластический хирург одновременно выполняет реконструкцию. Мы обнаружили, что общение и предоперационное планирование командой позволяет достичь предсказуемых эстетических результатов, при этом положительный маржин меньше, чем в среднем по стране.

Критерии сохранения груди относительны и должны оцениваться на основе соотношения размера опухоли к размеру груди. 13 Традиционно BCT предлагался только пациентам с поражениями ниже 4–5 см, хотя теперь он все чаще используется для более крупных поражений, если есть возможность удалить опухоль и сохранить достаточный объем груди для косметически приемлемого результата. 14 Кроме того, влияние неоадъювантной терапии на размер опухоли, уменьшение отношения опухоли к размеру груди, позволяет большему количеству пациентов, которые изначально не были кандидатами, пройти BCT. 13 По нашему мнению, большинство опухолей размером более 1 см могут получить пользу от некоторой степени реконструкции, будь то простая локальная перестройка ткани для предотвращения ямочки или полная мастопексия с местной перестройкой ткани.Выбор процедуры зависит от целей пациента и будет подробно обсуждаться в следующих разделах.

Старший автор предпочитает предлагать онкопластические процедуры пациентам с относительно небольшой опухолью относительно размера груди, тем, кто особенно заинтересован в сохранении своей груди, а также пациентам, у которых был бы неоптимальный результат либо с имплантатом, либо с аутологичным. тотальная реконструкция груди. У пациентов с особенно большой грудью сопутствующая уменьшающая маммопластика или мастопексия позволяет улучшить дооперационную форму и асимметрию.Для этих пациентов онкопластические процедуры могут быть «серебряной подкладкой» в их диагнозе рака, часто улучшая их форму и размер до операции.

Пациенты, которые не являются кандидатами на онкопластические процедуры, — это пациенты, которые не могут пройти BCT, например, беременные пациенты, которые не могут получить облучение, или те, кто не может получить облучение, потому что они ранее были облучены. Мультифокальные опухоли, требующие мастэктомии, с большим соотношением опухоли к груди, и хотя наша команда иногда использует центральную лампэктомию, опухоли за соском остаются относительным противопоказанием.

Хирургические подходы

Как указывалось ранее, онкопластические методы можно подразделить на процедуры объемного вытеснения или объемного замещения. Смещение объема лучше всего подходит для пациентов со средней или большой грудью независимо от птоза, но может быть рассмотрено для женщин с маленькой грудью, которые не хотят мастэктомии и полной реконструкции груди. 11 Контралатеральные процедуры, соответствующие прооперированной груди, могут включать редукционную маммопластику, мастопексию или увеличение.Контралатеральные процедуры могут быть выполнены либо немедленно, либо с отсрочкой после того, как прооперированная грудь достигнет своей окончательной формы, обычно после лучевой терапии. 13 Однако, по нашему опыту, определенные рекомендации по реконструкции, которые будут обсуждаться в следующих разделах, позволяют успешно формировать контралатеральную грудь во время удаления и реконструкции ипсилатеральной опухоли, тем самым избегая повторной операции и периода значительной асимметрии. .

Планирование разреза

Сам разрез зависит от размера и расположения опухоли, а также от того, какой тип онкопластической реконструкции планируется. Большое значение имеет диагностическая визуализация, чтобы полностью понять объем необходимой резекции. Пациентам, которые являются кандидатами на лампэктомию, разрезы следует делать в косметических целях. По нашему опыту, это обычно делается в рамках часто используемых разрезов Wise или циркумвертикальных лифтовых разрезов. Иногда опухоли, расположенные далеко от комплекса сосков и ареол (NAC), требуют отдельных разрезов от стандартных пластических хирургических доступов, даже если планируется подтяжка или репозиция. 2 7 В этих случаях необходимо соблюдать осторожность и общаться, чтобы поддерживать перфузию кожи и поддерживать оптимальный контур. См. Наиболее часто используемые шаблоны разрезов.

Таблица 1

Типы разрезов мастопексии

Техники уменьшения груди и мастопексии с локальной перестройкой ткани

В нашей практике наиболее часто используемыми методами онкопластической хирургии являются редукционная маммопластика и мастопексия в сочетании с локальной реконструкцией тканей лампэктомии дефект.Как упоминалось ранее, контралатеральные операции могут выполняться одновременно или с задержкой, хотя мы рекомендуем выполнять контралатеральные операции во время начальной операции. Другие предпочитают отложить процедуры симметрии на 6 месяцев, чтобы стабилизировать воздействие радиации.

Помимо способности снижать заболеваемость макромастией и уменьшать асимметрию у пациентов с гипертрофией груди, было показано, что уменьшающая маммопластика 10 снижает риск рака пропорционально количеству удаленной ткани, 15 и пациентам с меньшей грудь подвержена пониженному риску радиационной токсичности. 16 Уменьшение груди позволяет удалить большой объем ткани, увеличивая вероятность получения отрицательных полей. Возможность удаления большего количества тканей позволяет удалять большие опухоли с помощью методов сохранения груди. 11 Для женщин с большой грудью другие преимущества включают преимущества традиционной редукционной маммопластики, такие как уменьшение боли в верхней части тела, улучшение посадки одежды и уменьшение плечевых бороздок от бретелей бюстгальтера. 11

В зависимости от требуемой степени уменьшения / подъема выбираются методы традиционного Wise или вертикального уменьшения груди. 2 12 Местоположение опухоли необходимо учитывать при определении структуры иссечения кожи. Если для удаления опухоли требуется центральная лампэктомия, сосок можно сохранить на ножке или удалить образец. Если нужно сохранить сосок, расположение поражения также определяет выбор сосудистой ножки для NAC. 2 12 Для верхних поражений идеальным выбором является нижняя ножка, а также при нижних боковых или медиальных поражениях. 2 12 13 Для нижних поражений можно выбрать верхнюю или надмедиальную ножку. 12 Кожа вокруг соска деэпителизируется, чтобы обеспечить транспозицию соска на новое место, и уменьшение груди продолжается обычным образом в зависимости от типа иссечения кожи и выбора ножки ( ). 2

Пациентка, перенесшая вертикальное иссечение кожного узора. ( A ) Предоперационная разметка. ( B ) Интраоперационное облучение.( C ) Предварительное облучение. ( D ) Окончательный результат через 9 месяцев после лучевой терапии.

Традиционные отметины Wise-pattern и опухоль, идентифицированная с помощью проволоки.

Пациентка с раком груди в левом верхнем и внешнем квадранте. ( A ) Вид спереди перед операцией. ( B ) Вид сбоку до операции. ( C ) Через год после облучения, вид спереди. ( D ) Через год после облучения, вид сбоку, демонстрирует разумную симметрию после одного хирургического вмешательства.

Критика использования местной перестройки ткани с сокращением во время лампэктомии по-прежнему связана с возможностью достижения свободных от рака краев. Положительные границы после сопутствующего уменьшения груди могут стать проблемой; однако командный подход позволяет получить немедленный доступ к ложу онкологической опухоли для точного и полного повторного удаления при необходимости. Зажимы, оставленные в ложе опухоли, отмечают область первоначального иссечения, и, работая вместе во время повторного удаления, пластический хирург может направить бригаду онкологов к месту расположения опухоли.

Планирование воздействия радиации на репрессию / мастопексию

Радиация необходима после BCT, поскольку она значительно снижает частоту местных рецидивов. Хотя сроки реконструкции онкопластической лампэктомии в связи с облучением были темой обсуждения в литературе, большинство центров в настоящее время согласны с тем, что лампэктомия и сопутствующая реконструкция перед лучевой терапией безопасны и в наилучших интересах пациентов. Некоторые утверждают, что перестройка ткани до облучения изменяет анатомию и затуманивает область, нуждающуюся в усилении радиации.Наша команда, однако, обычно клипирует область резекции, чтобы после перестановки соответствующая область могла пройти лучевую терапию. Онкологи-радиологи и онкологи-хирурги сочли этот метод приемлемым как для идентификации границ, так и для локализации на рентгеновских снимках для усиления излучения. Кроме того, объединение процедуры в одну позволяет избежать использования второго анестетика, избежать румяной / жесткой природы ткани после начала процесса заживления и дает пациенту один период восстановления перед лучевой терапией.

Несмотря на то, что выполнение онкопластической реконструкции в немедленных условиях явно имеет определенные преимущества, остаются проблемы, связанные с учетом воздействия радиации с течением времени. Воздействие радиации прогрессирует и необратимо. Со временем излучаемая грудь сжимается, становится более «упругой» и сокращается в размерах. Хотя невозможно с точностью предсказать, в какой степени грудь будет сокращаться и сжиматься, у нас есть несколько рекомендаций, которые помогли нашему центру добиться стабильных и предсказуемых результатов.

При выполнении онкопластической реконструкции с процедурой редукции или подтяжки и сопутствующей подтяжки или уменьшения контралатеральной груди обязательно, чтобы хирург-реконструктор запомнил эффекты запланированной лучевой терапии и косметические последствия как для пораженной, так и для здоровой груди. Без учета симметрии в долгосрочной перспективе будет невозможно. Обычно мы оставляем вертикальную конечность (расстояние от инфрамаммарной складки [IMF] до соска) на 1 см длиннее на груди, которая подлежит облучению.Эта грудь не подвергнется естественному птозу, и если ее оставить на той же высоте, что и контралатеральная грудь, долговременная симметрия будет потеряна. Вдоль той же вены мы оставляем контралатеральную грудь, которая не подвергнется облучению, с вертикальной конечностью, которая примерно на 1 см короче пораженной груди. Эта сторона со временем «расслабится» и не пострадает от ужесточающих последствий радиации. Следование этим рекомендациям во время первоначальной онкопластической реконструкции груди позволяет прогнозировать (в меру наших возможностей) подтягивающий эффект радиации, тем самым обеспечивая надлежащее послеоперационное положение соска в долгосрочной перспективе.

Как описано, лучевая терапия действительно «сузит» грудь в течение курса лучевой терапии и в последующие месяцы после завершения. Исторически сложилось так, что пластические хирурги полностью откладывали уменьшение или подтяжку контралатеральной груди на 6 или более месяцев после лечения ипсилатеральной пораженной груди. Это может вызвать у пациентов значительную деформацию и серьезную асимметрию, что может стать проблемой как эмоционально, так и физически в одежде. Чтобы избежать такой ситуации и избежать повторной операции, мы просто планируем перед операцией оставить грудь, которая подвергнется облучению на размер от половины до одной чашки больше, чем непораженная грудь.Хотя размер чашки действительно является неспецифическим термином, мы обнаружили, что на ~ 150–200 кубических сантиметров больше на стороне, подвергающейся облучению, обеспечивает очень предсказуемую и надежную симметрию в долгосрочной перспективе для большинства пациентов. Хотя никакие две груди никогда не были «идеально симметричными», пациенты остались вполне довольны, и ни одна из них не просила о пересмотре. Однако одним важным моментом является то, что у пациентки, перенесшей только мастопексию, часто требуется контралатеральное уменьшение непораженной груди. Поскольку цель пациента может не соответствовать уменьшению размера, эффекты радиации ограничивают нас, и это должно быть раскрыто до операции.

Хотя реконструкция во время лампэктомии всегда является нашей целью, мы регулярно наблюдаем пациентов, которые перенесли лампэктомию и лучевую терапию без реконструкции и которые теперь имеют значительную деформацию. Эти пациенты жалуются на расщелины в месте лампэктомии, отклонение сосков, асимметрию размера груди и т. Д. При лечении этих деформаций мы используем очень похожую концепцию хирургического вмешательства. По нашему опыту, облученная грудь не подвергнется традиционному процессу «оседания».Эта грудь почти ведет себя так, как будто «то, что вы видите на операционном столе, действительно то, что вы получаете». По этой причине при поднятии ранее облученной груди и выполнении процедур контралатеральной симметрии необходимо помнить о различиях в тканях.

При уменьшении или поднятии груди, которая ранее была подвергнута облучению, мы предпочитаем оставлять ножку до соска как можно больше — определенно больше, чем обычная ножка для уменьшения на 7 см. Это улучшает кровоснабжение и снижает риск повреждения соска.Кроме того, лоскуты мастопексии на облученной груди должны быть толще, чем обычно, обычно не менее 1,5 см, чтобы избежать осложнений при заживлении ран. Наконец, мы устанавливаем NAC именно в то положение, в котором мы в конечном итоге предпочли бы, чтобы он лежал. Вместо того, чтобы планировать оседание груди, мы обнаружили, что ранее облученная грудь не оседает, и ее следует размещать на том уровне, который вы предпочитаете, в долгосрочной перспективе. У контралатеральной уменьшенной или приподнятой груди должно быть меньшее расстояние от IMF до соска, чем у излучаемой стороны, обычно на 1 см, так как эта сторона действительно осядет.показывает пример ранее облученной груди, подвергающейся репозиции, с примером интраоперационных измерений.

Состояние пациента после правой лампэктомии и лучевой терапии. ( A ) Преонкопластическая операция при направлении. ( B ) Интраоперационный вид, показывающий измерения. Обратите внимание на то, что расстояние от инфрамаммарной складки до комплекса сосок-ареол на облученной стороне намеренно увеличено на 1 см, чтобы учесть оседание контралатеральной необлученной груди. ( C ) Окончательный послеоперационный результат.

В нашей практике следование этим конкретным рекомендациям позволило получить предсказуемые результаты в сложных условиях излучения. Следует учитывать различия в тканях, а также эффекты предстоящего или ранее проведенного облучения, поскольку традиционная динамика груди действительно изменилась.

Местная перестройка ткани без репозиции / мастопексии

Местная перестройка ткани без репозиции или мастопексии чаще всего используется у пациентов с минимальным птозом сосков или без него и у тех, кто доволен своим текущим размером груди.Существует несколько методик, однако в наших руках наиболее часто используемое вмешательство у этих пациентов — это локальное продвижение груди. После удаления опухоли паренхима груди поднимается над большой грудной мышцей и продвигается вперед, чтобы заполнить дефект. Затем ткань с обеих сторон дефекта перестраивают, чтобы устранить полость. 2 По нашему опыту, местное ротационное закрытие грудных лоскутов у этих пациентов с меньшей грудью без птоза сосков с использованием 2–0 полидиоксаноновых (PDS) складок опор груди позволяет улучшить форму, заполнить мертвое пространство и избежать смещения NAC после радиационная терапия.

Центральная лампэктомия

Этот метод используется для резекции поражений, затрагивающих или непосредственно позади NAC. NAC и конус ткани удаляются до уровня фасции грудной мышцы или настолько глубоко, насколько это требуется в онкологическом сценарии. Затем поворачивают нижний кожно-железистый лоскут, чтобы заполнить дефект, в результате чего грудь меньшего размера, но естественной формы поддается реконструкции соска через несколько месяцев после завершения лучевой терапии. 2 Часто рубцы после такой резекции похожи на вертикальное или традиционное уменьшение Wise-pattern, в зависимости от послеоперационных размеров.

Другие методы

Редко выполняемые в нашей практике и выходящие за рамки данной статьи, местные и регионарные лоскуты могут использоваться для заполнения дефекта, вызванного лампэктомией. Для пациентов с маленькой грудью или тех, которым требуется большой объем замены, можно использовать местные кожно-фасциальные лоскуты, кожно-мышечные лоскуты и техники свободных лоскутов. 9 17 Однако мы предпочитаем сохранить эти более крупные варианты для полной реконструкции груди, поскольку использование этих методов «сжигает мост» в случае рецидива рака.

Пересадка жира стала важным дополнением онкопластической хирургии. 18 У женщин с меньшей грудью дефекты контура после частичной мастэктомии можно устранить с помощью методов пересадки жира. 19 Однако остаются вопросы относительно того, может ли пересадка жира в ложе опухоли повлиять на частоту рецидивов, а также на способность рентгенологов интерпретировать изменения после пересадки жира при скрининговой маммографии. 18 В нашей практике мы предпочитаем использовать пересадку жира при небольших дефектах при проведении тотальной реконструкции груди с использованием аутологичных или имплантатов, поскольку эти вопросы больше не актуальны.

Результаты и осложнения

Сохранение груди имеет эмоциональные и психологические преимущества перед мастэктомией. Пациенты, перенесшие онкопластические процедуры, сохраняют ощущение, цвет и текстуру своей родной груди. Роуленд и др. Сравнили пациентов, перенесших лампэктомию, с теми, кто прошел мастэктомию, и теми, кто прошел мастэктомию и реконструкцию. Пациенты с лампэктомией имели меньше послеоперационных симптомов, но также имели меньшее негативное влияние на образ тела и чувствовали себя более привлекательными, чем женщины в двух других группах. 20 Исследования неизменно показывают высокую удовлетворенность пациентов косметическим видом после онкопластической реконструкции. Однако те, кому это не нравилось, думали, что их грудь слишком мала для их телосложения. 14 Мы обнаружили, что предоперационное обучение влиянию лучевой терапии на размер груди и внешний вид значительно улучшает удовлетворенность пациентов, поскольку ожидания устанавливаются соответствующим образом.

Общие осложнения после консервативной терапии груди и онкопластической реконструкции включают гематому, трудности заживления ран, некроз жировой ткани и образование серомы.Проблемы с заживлением ран, особенно на Т-образном соединении в когорте репозиции и мастопексии, могут отсрочить начало лучевой терапии после лапэктомии. Как правило, лучевую терапию следует начинать в течение 9 недель после лампэктомии. Таким образом, пластические хирурги должны проявлять настойчивость в лечении этих пациентов с повторным иссечением раны и своевременным закрытием, чтобы избежать задержки в лечении.

Осложнение положительных краев после лампэктомии остается проблемой для хирургической бригады. В проспективной серии из 90 онкопластических пациентов из Хельсинки, 16.2% потребовалось завершение мастэктомии. 10 Однако в нашей практике осложнение положительного края после лампэктомии и онкопластической реконструкции меньше, чем в среднем по стране, и только одному пациенту потребовалась завершенная мастэктомия из-за невозможности получить отрицательный край. Когда действительно возникает положительный край, работа в команде обеспечивает легкий доступ к ложу опухоли, точное повторное иссечение и поддержание эстетического результата.

В чем разница между подтяжкой груди и уменьшением груди?

Со временем большинство женщин испытывают изменения в своем теле, которые влияют на форму и размер груди, что может привести как к физическому дискомфорту, так и к неуверенности в том, как выглядит их тело.Некоторые из наиболее распространенных проблем — обвисание и обвисание или большой размер груди, вызывающий дискомфорт и даже боль в спине. Для женщин, которым неудобно или недовольна формой своей груди, наш пластический хирург в Роли предлагает подтяжку груди и операцию по уменьшению груди, но как узнать, какая из них вам подходит?

Хотя запись на консультацию — лучший способ узнать наверняка, мы также хотим дать вам основу для понимания, поэтому мы разбиваем две процедуры, проблемы, которые они решают, и то, для кого они подходят.

Чем отличается подтяжка груди от уменьшения груди?

Подтяжка груди и уменьшение груди изменяют форму груди, и оба требуют удаления лишней кожи и тканей. Однако основное различие в процедурах заключается в том, что при подтяжке груди размер груди не меняется — она ​​не будет больше или меньше, тогда как уменьшение груди значительно уменьшает размер и вес груди за счет удаления больше внутреннего жира и ткани.

Подтяжка груди

Подтяжка груди, также называемая мастопексией, включает в себя дополнительную реконструкцию внешних тканей, при этом сама ткань груди не подтягивается.Во время процедуры ваш хирург удалит лишнюю кожу и подтянет кожу и ткани вокруг области, приподняв грудь. Конечный результат — уменьшение провисания и приподнятая, более молодая форма. У некоторых женщин наблюдается увеличение полноты из-за более упругого внешнего вида, и размер чашки может измениться из-за улучшения посадки. Многие женщины получают подтяжку груди с увеличением, которое увеличивает общий размер и форму, поднимая и приподнимая обвисшую грудь, в то время как силиконовые имплантаты устанавливаются для увеличения размера.

Уменьшение груди

Уменьшение груди, также называемое редукционной маммопластикой, уменьшает размер и вес большой груди за счет удаления лишнего жира и кожи, а также железистой ткани, часто с использованием липосакции, а также техники удаления тканей вручную. В результате грудь становится меньше и легче, а пациенты также могут ощутить повышенную упругость, минимальное провисание или отсутствие провисания и более симметричную пропорциональную форму. Уменьшение груди также уменьшает или устраняет боль в плечах, шее и спине, связанную с большой грудью, позволяя женщинам двигаться более свободно, с комфортом заниматься спортом и носить более красивую и удобную одежду.

Выбор между подтяжкой груди и уменьшением груди?

Обе процедуры являются однодневными амбулаторными процедурами, которые обычно требуют примерно одинакового времени на восстановление. Главный вопрос, который вам нужно задать себе при выборе между подтяжкой груди и уменьшением груди, — это ваши цели в отношении вашего телосложения и физического комфорта.

Выбор уменьшения груди

Если у вас большая грудь и она доставляет вам дискомфорт, например, боль в спине, затрудняет выполнение упражнений или вам просто неудобно ее внешний вид, уменьшение груди может быть лучшим вариантом.После операции вы почувствуете немедленное уменьшение боли в спине и плечах, связанных с большой тяжелой грудью, и вы увидите, что ваши груди более пропорциональны вашему телу и симметричны друг другу.

Выбор подтяжки груди

Гормональные изменения, грудное вскармливание, генетика и возраст могут сказаться на том, как выглядит ваша грудь. Если вам не нравится форма груди, и вы хотите, чтобы она выглядела более молодой и приподнятой, подтяжка груди может быть для вас правильным вариантом.После операции вы почувствуете более упругую и подтянутую грудь, что поможет вам чувствовать себя более уверенно в своей внешности.

Запишитесь на консультацию к нашему пластическому хирургу в Роли сегодня!

Если вы хотите узнать больше о подтяжке груди и процедурах уменьшения груди и определить лучший вариант для ваших уникальных потребностей, запишитесь на консультацию к нашему сертифицированному пластическому хирургу, доктору Ортису.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.