Рекомендации гастрит: Хронический гастрит > Клинические протоколы МЗ РК – 404 — Категория не найдена

как поставить диагноз до развития пернициозной анемии

00:00

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

— Позвольте мне предоставить слово и возможность изложить материал: «Рекомендации по ведению пациента с хроническим гастритом для профилактики рака желудка. Аутоиммунный гастрит: как поставить диагноз до развития пернициозной анемии». Сделает это сообщение Татьяна Львовна Лапина.

Татьяна Львовна Лапина, доцент, кандидат медицинских наук:

— Спасибо большое, Владимир Трофимович, Оксана Михайловна. Для меня большая честь выступить сегодня первой на замечательной ХХХ сессии «Интерниста».

Из цикла трех лекций это моя последняя лекция. В основном, будет сделан упор на такую форму гастрита, которую, на мой взгляд, мало распознают практикующие врачи. Это аутоиммунный гастрит.

(Демонстрация слайда).

Аутоиммунный гастрит – воспаление слизистой оболочки желудка, обусловленное аутоиммунным механизмом. Естественно, характерным морфологическим признаком этого аутоиммунного процесса служит атрофия фундальных желез с кишечной метаплазией.

К сожалению, диагноз аутоиммунного гастрита считается диагнозом научным, редким. Действительно, в рутинной клинической практике редко когда доступно проведение анализа на наличие тех самых антител, которые лежат в основе постановки диагноза аутоиммунного гастрита.

Но не нужно думать, что аутоиммунный гастрит – это некий миф среди наших пациентов. Он встречается достаточно часто и имеет очень большое клиническое значение.

Я постараюсь это доказать.

Действительно, говорить о том, что частота аутоиммунного гастрита известна, наверное, не приходится. Есть усредненные данные, в том числе, из руководства Шлезингера (Sleisenger) и Фортрана (Fordtran) по гастроэнтерологии – классической нашей книжки-учебника по гастроэнтерологии.

На долю аутоиммунного гастрита приходится 5% среди всех случаев гастрита. Однако, если говорить об отдельных работах, частота аутоиммунного гастрита в популяции может оцениваться от 0,5% до 2%. С возрастом этот процент может существенно увеличиваться.

02:48

(Демонстрация слайда).

Аутоиммунный гастрит обусловлен образованием антител. Антител к двум структурам. Первая структура очень хорошо известна практикующим врачам благодаря тому, что есть класс лекарственных препаратов «ингибиторы протонной помпы (ИПП)».

Они ингибируют протонную помпу или H-калиевую АТФазу париетальных клеток слизистой оболочки желудка. Первый класс известных антител при аутоиммунном гастрите направлен как раз против H-калиевой АТФазы.

Есть класс антител, которые направлены против фактора Касла, необходимого для нормального усвоения витамина B12.

Для того чтобы не быть голословной, я представляю морфологические препараты, которые с помощью флюоресценции и иммуногистохимии окрашены и показывают те самые антитела, которые являются причиной аутоиммунного гастрита.

(Демонстрация слайда).

В чем актуальность аутоиммунного гастрита? В первую очередь, в том, что это гастрит атрофический. А атрофический гастрит – это предраковое заболевание. При аутоиммунном гастрите риск рака желудка достоверно увеличен в 3-6 раз.

(Демонстрация слайда).

Еще один аспект, который делает проблему раннего диагноза аутоиммунного гастрита очень важной. Все дело в том, что с аутоиммунным гастритом человечество столкнулось впервые, не зная, что это аутоиммунный гастрит.

В XIX веке Аддисон (Addison) и Бирмер (Biermer) описали смертельно-опасную злокачественную анемию. Лишь впоследствие оказалось, что страдает тот самый фактор Касла, который необходим для нормального усвоения витамина B12.

Сейчас аутоиммунный гастрит несет в себе высокий риск развития тяжелой пернициозной анемии. Она и в наше время может протекать тяжело и нести угрозу для жизни пациента.

Если вы видите пациента с низким гемоглобином, высоким световым показателем, большим объемом эритроцита, низким уровнем сывороточного цианокобаламина, наверное, диагноз аутоиммунного гастрита у вас будет уже практически в руках.

05:39

(Демонстрация слайда).

Очень интересно, но следует сказать о следующем моменте, который, как правило, не известен широкой аудитории практикующих врачей. Все дело в том, что мы связываем аутоиммунный гастрит с B12-дефицитной анемией. А на самом деле аутоиммунный гастрит может быть связан и с железодефицитной анемией. До 20-30% больных железодефицитной анемией без ее очевидных причин (например, недавнее желудочно-кишечное кровотечение) могут иметь аутоиммунный гастрит.

В чем дело? Если теряются железы желудка, наступает гипохлоргидрия. В этих условиях гипохлоргидрии не происходит перехода двухвалентного железа в трехвалентное. Не происходит адекватной денатурации белка с освобождением железа, связанного с белками. Усвоение железа нарушается. Это ведет к железодефицитной анемии.

На самом деле, особенности аутоиммунного гастрита на этом не исчерпываются.

(Демонстрация слайда).

Гипохлоргидрия по механизму отрицательной обратной связи приводит к гипергастринемии. Активно начинают функционировать клетки, которые называются энтерохромаффиноподобными клетками, в ответ на высокий уровень гастрина. Если они активно функционируют, они могут подвергаться гиперплазии.

Какая опухоль исходит из раздраженных энтерохромаффиноподобных клеток? Это карциноидная опухоль. Значит, своевременно ставить диагноз аутоиммунного гастрита имеет смысл и потому, что мы таким образом активно формируем группу наблюдения пациентов с высоким риском развития карциноидных опухолей.

Среди известной популяции пациентов с карциноидной опухолью 85% имели доказанный аутоиммунный гастрит.

08:04

(Демонстрация слайда).

Еще одна очень интересная клиническая особенность аутоиммунного гастрита – частая связь этого заболевания с другими аутоиммунными заболеваниями. В первую очередь, поражением щитовидной железы.

У четверти пациентов с аутоиммунным поражением щитовидной железы, аутоиммунным тиреоидитом, обнаруживаются антитела к париетальным клеткам. Еще более часто антитела к париетальным клеткам обнаруживаются при Аддисоновой болезни. Часто они встречаются у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа и у пациентом с витилиго.

(Демонстрация слайда).

Как нам действительно поставить рано диагноз аутоиммунного гастрита? Нам очень хорошо помогает простой метод, простой анализ крови, который, наверное, сейчас доступен в самых разных регионах России. Это определение уровня сывороточного пепсиногена.

Низкий сывороточный пепсиноген и низкое соотношение пепсиногена-1/пепсиногена-2 свидетельствует об атрофии тела желудка. Это серологический маркер морфологического, гистологического изменения слизистой оболочки желудка, а именно атрофии.

Очень часто к нам в клинику приходят больные с аутоиммунным гастритом, имея на руках низкие показатели сывороточного пепсиногена-1, высокий показатель сывороточного гастрина. Их это тревожит. Мы понимаем, что, скорее всего, если проведем анализ на антитела к париетальным клеткам, мы получим в данной ситуации положительный результат.

(Демонстрация слайда).

Как поставить диагноз аутоиммунного гастрита до развития пернициозной анемии?

Низкие значения сывороточного пепсиногена.

Гипергастринемия пускай не уводит вас в сторону поиска Золлингера-Эллисона. В первую очередь подумайте о наличии аутоиммунного гастрита.

Высокий цветовой показатель.

Родственники больных с доказанным диагнозом аутоиммунного гастрита.

Пациенты с аутоиммунным заболеванием (в первую очередь, с аутоиммунным тереоидитом).

(Демонстрация слайда).

Наконец, нельзя сказать, что пилорический хеликобактер имеет непосредственное отношение к аутоиммунному гастриту. Доказано, что пилорический хеликобактер отличается так называемой антигенной мимикрией. Ряд молекулярных структур пилорического хеликобактера могут напоминать H-калиевую АТФазу париетальных клеток, ее альфа-домен.

Именно когда иммунная система человека реагирует антителами на пилорический хеликобактер, начинает страдать, соответственно, тот самый фермент, который находится в париетальных клетках слизистой оболочки желудка. Поэтому невозможно говорить об аутоиммунном гастрите в отрыве от понимания инфекции пилорического хеликобактера.

11:27

(Демонстрация слайда).

Вы, наверное, были свидетелями замечательного выступления профессора Питера Малфертайнера (Peter Malfertheiner), которое было доступно нашей аудитории благодаря сообществу «Интернист». Мне очень приятно впервые в этой интернет-аудитории сказать о том, что вышли 4-е Маастрихтские рекомендации уже в виде официального опубликованного доклада. Огромное значение в этом докладе уделяется профилактике рака желудка.

(Демонстрация слайда).

Эксперты с высокой степенью уверенности говорят нам о том, что инфекция пилорического хеликобактера – наиболее доказанный фактор риска рака желудка. Именно эрадикация пилорического хеликобактера служит самой многообещающей стратегией для снижения заболеваемости раком желудка.

Как мы можем выделить необходимую группу, чтобы проводить скрининг рака желудка? Это те самые серологические маркеры атрофии. Например, низкий пепсиноген, о котором мы сегодня с вами говорили.

Естественно, каким больным мы будем говорить о проведении эрадикационной терапии для профилактики рака желудка?

Это родственники больных раком желудка, больные с неоплазией после эндоскопической или субтотальной резекции желудка.

Обратите внимание, очень актуально для нашей сегодняшней темы: больные с гастритом. В том числе гастрит с преимущественным поражением тела желудка, гастрит с выраженной атрофией.

(Демонстрация слайда).

Наконец, как аутоиммунный гастрит вошел в 4-й Маастрихтский консенсус. Есть специальное утверждение. Оно говорит о том, что предраковое изменение высокого риска требует регулярного эндоскопического наблюдения.

Нам нужно проведение клинических исследований, которые бы четко показали, в каком правильном временном режиме нам нужны эти наблюдения. В качестве специальной группы, которая должна подвергаться такому активному наблюдению, активному ведению, специально выделяются пациенты с пернициозной анемией и доказанным аутоиммунным гастритом.

14:03

(Демонстрация слайда).

Естественно, Российская гастроэнтерологическая ассоциация откликнулась на новые веяния в мировой гастроэнтерологии. Мы даем очень широкое показание для проведения эрадикационной терапии. По сути, Российская гастроэнтерологическая ассоциация называет гастрит как возможное показание для проведения эрадикационной терапии.

(Демонстрация слайда).

Как мы будем проводить эрадикационной терапию? С помощью стандартной тройной терапии: ИПП, «Кларитромицин» («Clarithromycin»), «Амоксициллин» («Amoxicillin») или «Метронидазол» («Metronidazole»).

(Демонстрация слайда).

Для того чтобы усилить эту стандартную тройную терапию, есть определенные методы. Российская гастроэнтерологическая ассоциация четко эти методы перечисляет. Например, это повышение приверженности пациента к проведению эрадикационной терапии.

Но есть еще одна методика, которая здесь обозначена восклицательным знаком. Это добавление препарата висмута (висмута трикалия дицитрата, «Де-Нола» в дозе 240 мг 2 раза в сутки) к стандартной тройной эрадикационной терапии.

Такой путь, безусловно, позволяет повысить процент эрадикации даже при наличии штаммов, резистентных к «Метронидазолу» и «Амоксициллину».

(Демонстрация слайда).

Безусловно, квадротерапия с препаратом висмута всегда является золотым стандартом проведения эрадикационной терапии. Она выказывает высокий процент уничтожение пилорического хеликобактера.

(Демонстрация слайда).

Вы видите, что даже по критерию (неразборчиво, 15:50) этот процент превосходит 90%.

(Демонстрация слайда).

Наконец, кроме эрадикации пилорического хеликобактера, как мы можем вести пациентов с гастритом, с точки зрения Российской гастроэнтерологической ассоциации.

Аутоиммунный атрофический гастрит выделен здесь специально.

Мы действительно проводим лечение витамином В12. Мы назначаем эрадикационную терапию при этой нозологической форме.

(Демонстрация слайда).

Но мы еще говорим о том, что возможно проведение долечивания после курса эрадикационной терапии с помощью «Висмута трикалия дицитрата» («Bismuthate tripotassium dicitrate»). Этот препарат хорош не только для того, чтобы усилить эффективность эрадикационной терапии инфекции пилорического хеликобактера. Он обладает свойствами защиты слизистой оболочки. Это позволяет успешно назначать его, в том числе, и при аутоиммунном гастрите.

Спасибо большое.

Хронический гастрит (хг)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ. ХГ — буквально означает хроническое воспаление желудка. Однако патологический процесс при ХГ захватывает не всю стенку желудка, а только его слизистую оболочку (СО), где, наряду с воспалительными и дистрофическими процессами, развивается нарушение клеточного обновления.

В настоящее время считается, что ХГ — понятие морфологическое, и о его наличии можно говорить только после подтверждения диагноза гистологическим методом исследования. Клиницист до результатов биопсии не вправе диагностировать ХГ и может применить лишь синдромологическое обозначение “диспепсия”.

В МКБ-10 ХГ занимает рубрику • К 29 Гастрит и дуоденит.

Распространённость оценивают приблизительно как 50—80% всего взрослого населения; с возрастом заболеваемость хроническим гас­тритом увеличивается. Данные по РФ: заболеваемость гастритом и дуоденитом в 2001 г. составила 287,2 на 100 000 населения.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В настоящее время признанными считаются 3 этиопатогенетических фактора ХГ. Это Helicobacter pylori (Н.р.), аутоиммунный механизм и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Абсолютное большинство случаев хронического гастрита (85—90%) связано с инфицированием Helicobacter pylori, этиологическая роль которого доказана.

Классификация

В настоящее время существуют 2 классификации ХГ – Сиднейская система (1990) и Хьюстонская классификация ХГ (1996). В 2002 году была предложена классификация ХГ (Atrophy Club), в которой выделены 2 основные формы атрофии – с метаплазией и без метаплазии, что, по мнению большинства морфологов не очень удачно, т.к. отсутствие метаплазии может быть оттого, что она просто не попала в отсеченный кусочек. Кроме этого в 2005 году была предложена международная классификация ХГ, названная системой OLGA (Operativ, Link Gastritis Assessment). Классификация оценивает степень и стадию ХГ. Степень характеризует выраженность воспаления, стадия – выраженность атрофии. Вместе с тем, основной рабочей классификацией на сегодняшний день остается Сиднейская система (Хьюстонский пересмотр). Она учитывает морфологические изменения слизистой оболочки желудка (степень активности воспаления, выраженность атрофии и метаплазии и дисплазии эпителиальных клеток, наличие обсеменённости слизистой оболочки желудка микроорганизмами H. pylori), топографию (распространённость поражения — антральный гастрит, гастрит тела желудка, пангастрит), этиологию заболевания (гастрит, связанный с Helicobacter pylori, аутоиммунный гастрит, медикаментозный, идеопатический гастрит) и, кроме того, предполагает выделение особых форм хронического гастрита (гранулёматозный, эозинофильный,| лимфоцитарный и реактивный). Сиднейская классификация ХГ содержит и эндоскопический раздел, отражающий наряду с другими характеристиками и наличие эрозий СОЖ и субэпителиальных геморрагии.

В 1994 г. в Хьюстоне была выработана, а в 1996 г. опубликована новая, уточненная классификация ХГ.

Модифицированная Сиднейская Система ХГ (Хьюстон, 1996).

Типы гастрита			Синонимы	Этиологические факторы
Неатрофический			поверхностный, диффузный, антральный, гиперсекреторный, интерстициальный, тип В	H. pylori, другие факторы
Атрофический
1	аутоиммунный		тип А, диффузный тела желудка, ассоциированный с пернициозной анемией	аутоиммунный
2	мультифокальный			H. рylori, особенности питания, факторы среды
Особые формы
		Химический Радиационный Лимфоцитарный Неинфекционный гранулематозный Эозинофильный Другие инфекции	реактивный, рефлюкс-гастрит варилоформный, ассоциированный с целиакией изолированный гранулематоз пищевая аллергия, другие аллергены	химические раздражители, желчь, НПВП лучевое поражение идиопатический, иммунные механизмы, глютен, H. pylori Болезнь Крона, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, инородные тела, идиопатический аллергический Бактерии (кроме H.p.), вирусы, грибы, паразиты

Отличием двух классификаций является выделение в последней атрофического гастрита, т.к. он является одним из основных преканцерозных заболеваний желудка.

Острый гастрит характеризуется наличием в инфильтрате нейтрофильных лейкоцитов, хронический — плазматических клеток и лимфоцитов.

Активность гастрита определяют по нейтрофильной инфильтрации собственной пластинки и/или эпителия. Следует отметить, что атрофический гастрит никогда не бывает активным.

Атрофия описывается как необратимое уменьшение количества нормальных желез с замещением их метаплазированным эпителием или фиброзной тканью.

Кишечная метаплазия — замещение эпителия клетками, не свойственными или всему органу (кишечная и реснитчатая метаплазия) или его функционально/морфологическому отделу (пилорическая метаплазия). Кишечная метаплазия встречается в 100% при атрофическом гастрите и раке желудка, в 81-100% при язвенной болезни желудка и в 47-54% — при дуоденальной язве. Слабая метаплазия занимает 5% поверхности желудка, умеренная — до 20%, выраженная — свыше 20%. В участках метаплазии представлены все клеточные элементы, свойственные кишечному эпителию: каемчатые, бескаемчатые и бокаловидные энтероциты, а также клетки с апикальной зернистостью и эндокринные.

Выставлять диагноз только на основании эндоскопического исследования недопустимо. Расхождения эндоскопических заключений и истинной атрофии желудка составляет более 60%. Сегодняшний уровень знаний о патологии желудка предполагает использовать только морфологически подтвержденные диагнозы, т.к. в современных условиях каждый тип ХГ требует конкретных лечебных мер или профилактических мероприятий.

КЛИНИКА

Хеликобактерный гастрит (ХБГ) локализуется в антральном отделе. Он может быть как неатрофическим, так и атрофическим, почти всегда активным. Главной морфологической особенностью ХБГ является наличие на СО самих H.p.

Клиника ХБГ характеризуется болевым синдромом, синдромом желудочной диспепсии (тяжесть, давление в подложечной области, отрыжка, срыгивание, тошнота), синдром ацидизма (изжога). Боли при ХБГ, как правило, тупые, возникают сразу после еды, не иррадиируют, купируются приемом пищи, антацидами, ИПП. И боль, и желудочная диспепсия при ХБГ всегда имеют связь с приемом пищи. Кишечная диспепсия — запоры или наклонность к ним — характерны для гастрита с высокой или нормальной секрецией. ХБГ большей частью не сказывается на общем состоянии больных.

При обследовании определяется локальная болезненность в пилородуоденальной зоне или эпигастрии. Может быть положительным симптом Менделя (болезненность при поколачивании эпигастрия).

ХБГ иногда может протекать субклинически или проявляться язвенноподобной симптоматикой (умеренно выраженные голодные боли, ночные боли, тошнота, иногда рвота после приема пищи, отрыжка кислым, изжога). Эти симптомы обусловлены повышенной желудочной секрецией и моторными нарушениями, за которые ответственна H.p.

Атрофический гастрит Н.р.-ассоциированный относится к наиболее значимым потенциальным предраковым заболеваниям желудка. Термин атрофический гастрит используется для специфических состояний, для которых характерна утрата собственных желез в одном из отделов желудка. Основной причиной атрофического гастрита является геликобактериоз, когда процесс проходит 2 последовательных этапы от поверхностного до атрофического. В свою очередь прогрессия атрофии приводит к кишечной метаплазии (появление в желудке клеток кишечного типа), дисплазии (которую определяют как неопластическую пролиферацию, ограниченную собственной пластинкой СО) и дистальному раку. Воспаление СОЖ прогрессирует медленно, в течение 18-25 лет, поэтому развитие атрофического финала ожидается у лиц, инфицированных в детском или подростковом возрасте. Если заражение происходит в детском возрасте хронический Н.р.-ассоциированный гастрит будет наблюдаться у 70% больных. У взрослых инфицирование наступает значительно реже – около 2% в год. В последнее время выделяют 2 фенотипа ХГ — классический антральный и фундальный. Именно топографические особенности ХГ определяют клинические последствие инфицирования Н.р. Установлено, что у 1% пациентов с антральным гастритом ежегодно возникают дуоденальные язвы, но у них не развивается рак желудка. При фундальном гастрите в 1% ежегодно развивается рак желудка и у них не возникает язвенной болезни. Данный феномен может быть объяснен состоянием желудочной секреции. Если ее уровень низкий Н.р. может колонизировать любой отдел желудка, в том числе фундальный, где находится основное количество обкладочных клеток, выделяющих соляную кислоту, и усугубить кислотодепрессию. Если уровень кислотопродукции высокий, бактерия может выжить только в антральном отделе. Следует отметить, что антральный атрофический гастрит не предрасполагает к развитию кишечной метаплазии, а соответственно к дисплазии и раку. Фундальный же гастрит приводит к потере секретирующих желез, снижению кислотопродукции, метаплазии, дисплазии и карциноме кишечного типа. До последнего времени атрофические и метапластические изменения в желудке считались необратимыми, однако многие современные исследования показали, что своевременно проведенное эрадикационное лечение останавливает распространение атрофии, частично приводит к регрессии процесса, а также достоверно снижает темпы метаплазии. Таким образом, терапия атрофического гастрита снижает риск развития язвенной болезни и рака желудка.

Инфекция Н.pylori и риск развития рака желудка — потенциал для предупреждения

Рак желудка составляет существенную проблему для здравоохранения различных стран в силу высокой заболе­ваемости населения, распространенности и смертности. В мире отмечено глобальное увеличение рака желудка, в особенности в странах с развивающейся экономикой,

Инфекция Н.pylori является главным этиологическим фактором хронического гастрита. Хорошо известно, что при многих заболеваниях, характеризующихся хроническим воспалением (язвенный колит, хронический панкреатит, хронический вирусный гепатит), существует высокий риск развития злокачественных опухолей. Наиболее вероятной причиной этого является постоянная клеточная пролиферация и повреждение генома, вызванное воспалением. В здоровой СО рак практически не возникает. В целом 80% аденокарцином желудка связаны с Н.р.ассоциированным хроническим атрофическим пангастритом. В 1994 году Международное агентство по изучению рака классифицировало Н.р. в качестве канцерогена 1 класса у человека, что свидетельствует о наличии достаточно надежных доказательств. Следует отметить, что вышеуказанные факты справедливы только в отношении некардинального дистального рака. Взаимоотношения кардиального рака и Н.р. остаются недостаточно изученными. Взаимосвязь хронического гастрита и дистального рака желудка напротив доказана целым рядом научных исследований, в которых отмечено, что необходимым условием для возникновения рака являются нарушения клеточного обновления – кишечная метаплазия и атрофия СОЖ, создающие условия для дисплазии эпителия – практически облигатного предракового состояния. Развитие дистального рака по времени занимает несколько десятилетий, в течение которых у большинства пациентов последовательно сменяют друг друга указанные стадии канцерогенеза.

Метаплазия эпителия бывает нескольких типов – тонкокишечной или полной, толстокишечной или неполной. С позиций современного понимания процесса тонкокишечную метаплазию можно представить как адаптивную перестройку эпителия на изменившиеся условия среду, например, на резкое снижение желудочного кислотообразования, в желудке появляются железы тонкокишечного типа. Толстокишечная метаплазия является нарушением процессов дифференцировки в клеточной линии. Специфичным критерием тонкокишечной полной метаплазии является наличие бокаловидных клеток. При толстокишечной метаплазии выявляется полиморфизм ядер, увеличиваются ядерно-цитоплазматические отношения, что показывает сходство этого вида метаплазии с дисплазией. Поэтому именно толстокишечная метаплазия считается предраком. Важным фактором, способствующим развитию рака, является большая площадь кишечной метаплазии в желудке.

Дополнительными факторами карциногенеза желудка являются внешние и внутренние факторы окружа­ющей среды, включающие генетическую/семейную предрас­положенность, прямое и непрямое влияние социально-экономического статуса, профессиональные вредности (нитраты/нитриты/нитрозосоединения), факторы питания (употребление соли, красного мяса, копченостей, маринадов). Все эти факты, приведенные в качестве доказательств, предполага­ют совместное суммарное увеличение риска развития рака желудка.

Эрадикация Н.pylori предупреждает развитие пренеопластических изменений (атрофического гастрита и кишечной метаплазии) слизистой оболочки желудка. Сни­жение риска развития рака желудка после эрадикации Н.pylori было обосновано приведенными доказательствами: несколько нерандомизированных контролированных иссле­дований на животных и людях показали превентивный эф­фект этого подхода. В других нескольких рандомизирован­ных контролируемых исследованиях показана возможность регрессии предраковых изменений, или, как минимум прек­ращение их дальнейшей прогрессии после эрадикации Н.pylori в сравнении с контрольной группой. Более убедительные доказательства зна­чительного снижение развития рака желудка было получено в группе лиц, не имев­ших еще выраженной атрофии и метаплазии СО на старте исследования.

Консенсус (Маастрихт, 2005) принял заключение, что эрадикация H.pylori может снизить риск развития рака желудка. Более того, эрадикация H.pylori в целях предупреждения рака желудка является оптимальной при ее раннем прове­дении до развития пренеопластических изменений (атро­фии и кишечной метаплазии).

Хронический атрофический гастрит (аутоиммунный и мультифокальный).

Аутоиммунный гастрит. Данная форма ХГ встречается редко, занимает 15-18% в структуре ХГ.

Характерной особенностью аутоиммунного гастрита (АГ) является локализация процесса в фундальном отделе желудка, где развивается тяжелый атрофический гастрит, в то время как антральный отдел остается интактным. Это приводит к резкому снижению кислотопродуцирующей функции желудка, пепсиногена I и внутреннего фактора, которые вырабатываются париетальными клетками. Кроме того, в крови больных регистрируются аутоантитела к париетальным клеткам и внутреннему фактору. У 30% пациентов выявляются антитела и против Н⁺/К⁺АТФазы — фермента, обеспечивающего функцию протоннового насоса при секреции HСl.

В клинической картине тяжелого АГ преобладают симптомы В₁₂ дефицита (анемия, утомляемость, сонливость, жжение во рту или языке, симметричные парестезии в нижних или верхних конечностях, снижение аппетита, массы тела). АГ чаще прогрессирует быстрыми темпами. Основной фактор, отвечающий за темпы прогрессирования — выраженность аутоиммунного феномена.

Термин “мультифокальный” используется давно, преимущественно в американской литературе. Мультифокальный гастрит относится к предраковым состояниям. Развивается у молодых пациентов. Поражается область угла желудка, малая кривизна, интермедиарная зона. Эта форма преобладает в зонах повышенного риска развития рака желудка. Так, в Колумбии, где частота рака желудка составляет 100 на 100 тыс. населения, мультифокальный атрофический гастрит найден у 94% жителей. В Новом Орлеане частота рака желудка 10-20 на 100 тыс. населения, данная форма гастрита регистрируется у 64% жителей. В популяции с низким риском рака желудка мультифокальный гастрит выявляется очень редко или вообще не наблюдается.

Диагностика этой формы трудна. Невозможно по 5 стандартным биопсийным кусочкам судить о мультифокальности. Этот термин, по мнению Л.И.Аруина (1998), не подходит к оценке биопсийного материала и приемлем только к гистотопографическим срезам желудка, полученным во время операции.

Особые формы ХГ

Химический гастрит. Основной причиной химического гастрита являются желчь и НПВП.

Рефлюкс-гастрит. Этиология — постоянная травматизация СО желчью, забрасываемой в культю желудка во время рефлюкса. Интересно, что рефлюкс желчи в нормальный желудок не вызывает каких-либо характерных изменений, т.к. СО антрального отдела имеет ряд особенностей, которые противостоят агрессивным факторам желчи. СО тела желудка или резецированный желудок таких особенностей не имеют.

В общей структуре ХГ рефлюкс-гастрит составляет менее 5%. Его морфологическая картина весьма характерна и не возникает при наличии дуоденогастрального рефлюкса в нормальный желудок. Она проявляется резким уплощением базофильного эпителия, почти не содержащего слизи с высоким насыщением РНК. По своему виду эпителий при рефлюкс-гастрите напоминает эпителий краев язв. Воспалительная инфильтрация минимальная или отсутствует.

Рефлюкс-гастрит развивается сравнительно быстро, выявляется уже в первые недели после операции, а спустя год у этой категории больных начинают определяться признаки атрофического гастрита.

ХГ, ассоциированный с приемом НПВП, имеет сходные с рефлюкс-гастритом гистологические характеристики, составляет 10% от всех форм ХГ. Отмечено, что употребление в течение 1 года ацетилсалициловой кислоты или ее производных сопровождается появлением в начале эрозивно-геморрагических изменений СОЖ как минимум у 55% больных, а затем, при более продолжительном употреблении, возникает морфологический субстрат ХГ, напоминающий рефлюкс-гастрит.

На долю других особых форм ХГ (эозинофильного, лимфоцитарного, гранулематозного) приходится 1%.

Эозинофильный гастрит характеризуется выраженной инфильтрацией эозинофилами не только СО, но и других слоев стенки желудка. Этиология гастрита неизвестна. У 25% больных имеются аллергические реакции, бронхиальная астма, экзема, гиперчувствительность к пищевым белкам. При эозинофильном гастрите поражается главным образом антральный отдел желудка.

Лимфоцитарный (варилоформный, эрозивный) гастрит. Главный морфологический признак — выраженная лимфоцитарная инфильтрация СО. При других гастритах лимфоцитами инфильтрированы не только эпителий, но и собственная пластинка СО. При эндоскопии выявляются узелки, утолщенные складки слизистой и эрозии. В 76% случаев диагностируется пангастрит, антральный отдел поражается в 6%, в отличие от неатрофического гастрита, ассоциированного с H.p., где в 91% воспаление и эрозии локализуются именно в антруме. Лимфоцитарный гастрит может сочетаться с целиакией, регистрируется у 45% больных этой группы.

Гранулематозный гастрит. Хронический гранулематозный гастрит характеризуется наличием эпителиоидноклеточных гранулем, иногда с примесью гигантских многоядерных клеток в собственной пластинке СО. Гранулемы желудка находят у 10% больных саркоидозом, у 7% больных болезнью Крона. Он встречается при микозах, туберкулезе, инородных телах. Для болезни Крона характерны изъязвления гранулем, для туберкулеза — их слияние, гиалиноз, казеозный некроз. Иногда этиологию заболевания установить не удается, тогда диагностируется идиопатический гранулематозный гастрит.

ДИАГНОСТИКА

План обследования

Лабораторные исследования

Обязательные лабораторные исследования

• В рамках общеклинического обследования: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, клинический анализ кала, анализ кала на скрытую кровь, определение группы крови и ре­зус-принадлежности. Изменения лабораторных показателей не характерны для хронического гастрита. В случае атрофического гастрита, сочетающегося с В₁₂-дефицитной анемией, возможны снижение содержания гемоглобина, увеличение цветового пока­зателя эритроцитов, появление мегакариоцитов.

• Биохимические исследования крови: содержание общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, билирубина, трансаминаз, амилазы, сывороточного железа.

• Выявление инфекции Н. pylori проводят инвазивными (быстрый уреазный тест, морфологические методы) или неинвазивными — дыхательный тест, определение антител (AT) к Н. pylori метода­ми — см. статью «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки».

Дополнительные лабораторные исследования

• Исследование антител к париетальным клеткам желудка — обна­ружение AT типично для хронического аутоиммунного гастрита, однако у некоторых больных, инфицированных Н. pylori, в сы­воротке крови также обнаруживают AT к париетальным клеткам желудка.

• Исследование уровня пепсиногена I — снижение ниже порогового значения свидетельствует об атрофии тела желудка.

Инструментальные исследования

Обязательные инструментальные исследования

• ФЭГДС — основной метод подтверждения диагноза, посколь­ку позволяет провести гистологическое исследование биоптата. Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка проводят для определения типа патоморфологических изменений и уточнения варианта гастрита, а при невозможности проведения неинвазивных тестов на выявление Н. pylori — для исследования биоптатов на предмет его наличия.

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, поджелудочной желе­- зы, жёлчного пузыря — для диагностики сопутствующей патологии органов гепатобилпарной системы и поджелудочной железы.

Дифференциальная диагностика

ХГ дифференцируют с функциональными желудочными расстройствами (функциональной диспепсией – отсутствие морфологического субстрата гастрита), с язвенной болезнью желудка, раком. Наиболее ответственной задачей является дифференциальный диа­гноз с раком желудка. Трудности возникают при эндофитном росте опухоли. Для правильной диагностики используют комплексное рент-геноэндоскопическое исследование со множественной прицельной биопсией из наиболее изменённых участков слизистой оболочки. В неясных случаях проводят динамическое наблюдение с повтор­ным проведением ФЭГДС с биопсией. В этих случаях эффективно эндоскопическое УЗИ.

Примеры клинических диагнозов

1.Обострение хронического Н.р.-ассоциированного гастрита, преимущественно антрального

2.Фундальный Н.р.-негативный атрофический гастрит с умеренной тонкокишечной метаплазией

ЛЕЧЕНИЕ

Показания к госпитализации

Хронический гастрит не служит показанием к госпитализации. Госпитализация показана только при необходимости проведения сложного обследования и затруднениях в дифференциальном диа­гнозе. При аутоиммунном гастрите госпитализация необходима по поводу В₁₂-дефицитной анемии.

Немедикаментозное лечение

Режим

Желательно отказаться от курения, поскольку выявлена корреля­ция между курением и тяжестью метаплазии слизистой оболочки же­лудка по кишечному типу. Следует прекратить приём лекарственных препаратов, оказывающих неблагоприятное действие на слизистую оболочку желудка (например, НПВП).

Диета

Не имеет самостоятельного значения как лечебная мера при хро­ническом гастрите.

Лекарственная терапия

Хронический неатрофический НР-ассоциированный гастрит

Целью лечения является эрадикация H.p. из СОЖ, поскольку только это обеспечит ремиссию гастрита. Лекарственная терапия назначается согласно рекомендациям согласительного совещания «Маастрихт-3» от 2005г.:

Кого лечить: показания, отвечающие уровню «настоятельно рекомендуется

• Язвенная болезнь ДПК/желудка (в стадии обострения или ремиссии, включая осложненную ЯБ)

• MALTома

• Атрофический гастрит

• Состояние после резекции желудка поводу рака

• Эрадикация H.P. у лиц, являющихся ближайшими родственниками больных раком желудка

• Эрадикация H.P. может быть проведена по желанию пациента

Первые 3 показания являются бесспорными

	Тройная терапия (инициальная)
1)	Омепразол (лосек, нексиум, париети др.) 20 мг х 2 раза в день (утром и вечером)
2)	Кларитромицин (500мг х 2 раза с едой)
3)	Амоксициллин 1000 мг 2р вдень или Метронидазол -500 мг х 3 раза в день с едой
	Квадротерапия( терапия второй линии)
1)	Омепразол (париет) 20 мг х 2 раза в день
2)	препараты висмута вентрисол или де-нолили бисмофальк 120 мг х 4 раза в день с едой
3)	Тетрациклин 500 мг х 4 раза в день
4)	Метронидазол 500 мг х 3 раза в день

Наиболее эффективной считается квадротерапия. В качестве базисного препарата используется де-нол. Основным преимуществом де-нола является его способность быстро растворяться в желудочной слизи, что обеспечивает проникновение висмута к бактериям, находящимся под слоем слизи в глубине складок, а также воздействие на кокковые формы. Эффективность квадротерапии составляет 95%.

Легче переносится тройная терапия. Однако значительно снижает успешность тройной терапии то, что у ряда лиц имеются штаммы Н.р., резистентные к антибиотикам. Наиболее распространена устойчивость микроорганизма к метронидазолу, описаны штаммы Н.р., устойчивые к кларитромицину и амоксициллину. Первичная резистентность Н.р. к метронидазолу составляет 30%, при повторном курсе — 100%.

Самой серьезной и наиболее частой ошибкой является использование метронидазола не в составе описанных схем, а в качестве дополнительного средства вместе с Н₂-блокаторами рецепторов гистамина, де-нолом или в качестве монотерапии. Другой распространенной ошибкой является уменьшение дозы антибактериального препарата или продолжительности лечения, произвольная замена компонентов схемы. Замена кларитромицина на эритромицин, тетрациклина на доксициклин практически сводит на нет усилия врача по эрадикации Н.р. В случае невозможности ее применения допускается альтернативное применение комбинации: поскольку к амоксициллину в процессе его применения не выработалось устойчивых штаммов Н.р возможно назначение его высоких доз 750 мг 4 раза в сутки в течение 14 дней в комбинации с высокими дозами ИПП по 20 мг 4 раза в сутки Другим вариантом может быть замена метронидазола в квадротерапии на фуразолидон по 100-200 мг 2 раза в сутки. Альтернативной схемой является комбинация ИПП с амоксициллином и рифабутином (300 мг в сутки) или левофлоксацин (500 мг в сутки). Или последовательная схема рабепразолом 40 мг в сутки и амоксициллином (2 г в сутки) в течение 5 дней с последующим присоединением кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) также в течение 5 дней. Последняя схема данным 4 итальянских рандомизированных исследований эффективней, чем 7-дневная схема эрадикации. Из ИПП наиболее эффективным препаратом считается париет. 7-дневные схемы с Париетом (рабепразолом) оказались более эффективными, чем 10-дневные схемы с омепразолом. В заключении было принято предложение использовать терапию, основанную на определении чувствительности к антибиотикам, в случаях, если два последовательных курса эрадикации Н.pylori оказались неэффективными.

Хронический гастрит

Вернуться обратно на страницу заболеваний желудочно-кишечного тракта

Содержание:

Хронический гастрит – это хроническое воспаление слизистой оболочки желудка. При этом нарушается процесс пищеварения и усвоения пищи, в результате которого организм недополучает питательные вещества, необходимые для его нормального функционирования.

По данным статистики хроническим гастритом в настоящее время страдает 50-80% взрослого населения. Дети также болеют хроническим гастритом, чаще всего это заболевание формируется у школьников. Это наиболее распространенное заболевание желудочно-кишечного тракта — из 10 пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта у 8 диагностируют хронический гастрит.

К содержанию

Причины хронического гастрита

1. Бактериальная – заражение Helicobacter pylori, эта бактерия считается причиной возникновения около 80% случаев хронического гастрита
2. Другие инфекционные агенты – сальмонеллы, кишечные палочки и др., в редких случаях
3. Длительные нарушения режима питания – нерегулярное питание 1-2 раза в день, переедание вечером, еда всухомятку, длительные промежутки между приемом пищи, еда на бегу
4. Частое употребление очень горячей или холодной, острой, грубой пищи, вредных продуктов питания
5. Употребление алкоголя
6. Курение
7. Частые стрессы, хроническое психоэмоциональное напряжение
8. Воздействие на слизистую желудка радиации и химических веществ
9. Производственные вредности (угольная, металлическая пыль, свинец и др.)
10. Бесконтрольный прием медикаментов, раздражающих слизистую желудка (нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики, гормональные препараты, антибиотики, сульфаниламиды и др.)
11. Состояние после хирургического удаления части желудка
12. Дуоденальный рефлюкс – патологический заброс желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок
13. Нарушение жевательной функции
14. Сопутствующие заболевания – сахарный диабет, дисфункции щитовидной железы, заболевания почек, подагра, хр. гепатит, хр. панкреатит, авитаминоз, паразитарные инвазии
15. Наследственная предрасположенность

 

К содержанию

Классификация хронического гастрита

По этиологии:

1. Тип A — аутоиммунный гастрит. Воспаление вызвано антителами к обкладочным клеткам желудка. Обычно сопровождается развитием пернициозной анемии.
2. Тип B — бактериальный гастрит. Связан с обсеменением слизистой оболочки желудка бактериями Helicobacter pylori — составляет до 80 % всех случаев хронического гастрита.
3. Тип С: химический гастрит. Развивается вследствие заброса желчи и лизолецитина в желудок при дуоденогастральном рефлюксе или в результате приёма некоторых классов лекарств.

Кроме того, существуют также смешанные — AB, AC и дополнительные (лекарственный, алкогольный, и др.) типы хронического гастрита.

По характеру изменений слизистой оболочки желудка:

1. Поверхностный гастрит – воспаление поверхностных слоев слизистой желудка.
2. Атрофический гастрит. Характеризуется атрофией специализированных клеток в глубоких слоях слизистой оболочки желудка.
3. Гипертрофический гастрит. Основными проявлениями этой формы гастрита являются выраженное утолщение слизистой оболочки желудка и значительная пролиферация (разрастание) его эпителия.
4. Полипозный гастрит. Возникает обычно на фоне распространенного атрофического гастрита в результате дисрегенераторной гиперплазии слизистой оболочки желудка. На слизистой желудка образуются разрастания – полипы.
5. Эрозивный гастрит. Капиллиры слизистой становятся более проницаемыми, возникают поверхностные эрозии слизистой оболочки.

 

По изменению кислотности желудочного сока:

1. Гастрит с повышенной кислотностью
2. Гастрит с пониженной кислотностью
3. Гастрит с нормальной кислотностью

 

К содержанию

Симптомы хронического гастрита

Общие симптомы хронического гастрита

• тяжесть в области живота
• боли в эпигастральной области
• изжога
• отрыжка
• рвота
• нарушение стула (поносы или запоры)
• вздутие живота
• повышенный метеоризм
• неприятный запах изо рта

Симптомы, характерные при повышенной кислотности

• длительные боли в солнечном сплетении, исчезающие после приема пищи
• частые поносы
• изжога после употребления кислой пищи
• частая отрыжка

Симптомы, характерные при пониженной кислотности

• частое неприятное ощущение во рту
• прием пищи проявляется чувством тяжести
• отрыжка тухлым
• урчание в желудке
• тошнота в утренние часы
• проблемы с регулярностью дефекации
• неприятный запах изо рта

Симптомы обострения хронического гастрита

• постоянная или периодическая боль в солнечном сплетении, усиливается сразу после еды, или наоборот, при длительном голодании
• отрыжка воздухом, жжение в грудине, изжога после приема пищи
• металлический привкус во рту
• тошнота, утренняя рвота полупереваренной пищей с характерным кислым привкусом, иногда рвота желчью
• повышенное слюноотделение
• жажда
• слабость
• запор или понос
• головокружение, сердцебиение, головная боль

К содержанию

Диагностика гастрита

Этапы диагностики хронического гастрита:

1. Клиническая диагностика — анализируются жалобы больного, анамнез, данные осмотра пациента, высказывается предположительный диагноз и составляется рациональный план инструментального обследования.
2. Функциональная скрининг-диагностика на АПК «РОФЭС» — определяется наличие хронического воспаления слизистой желудка, степень выраженности воспалительного процесса, стадия заболевания, отягощенность Helicobacter pylori. Данный метод применяется как скрининговый в начале обследования, помогая врачу определится с целесообразностью проведения многообразных клинических и инструментальных обследований, а так же для контроля течения хронического гастрита, выявляя угрозу обострения заболевания, что позволяет вовремя начать курс противорецидивной терапии.
3. Эндоскопическая диагностика с обязательной биопсией (ФГДС – фиброгастродуоденоскопия) — уточняется наличие бактерии Helicobacter pylori, характер и локализация изменений слизистой оболочки желудка, наличие предраковых изменений слизистой оболочки желудка.
4. Дыхательная диагностика — уточняется наличие бактерии Helicobacter pylori. Данный метод предполагает приём пациентом мочевины нормального изотопного состава и последующее измерение концентрации аммиака с помощью газоанализатора.
5. Лабораторная диагностика — клинический анализ крови, биохимический анализ крови, клинический анализ мочи, клинический анализ кала, анализ кала на скрытую кровь, выявление инфекции Helicobacter pylori.
6. Ультразвуковое исследование печени, поджелудочной железы, желчного пузыря — для выявления сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта.
7. Внутрижелудочная рН-метрия — определение состояния секреции и диагностика функциональных нарушений при кислотозависимых заболеваниях ЖКТ.
8. Электрогастроэнтерография — исследование моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта с целью определения дуоденогастрального рефлюкса.

 

К содержанию

Лечение гастрита

Выбор тактики лечения зависит от варианта хронического гастрита, секреторной функции желудка и этиологических факторов, которые могли привести к заболеванию.

Лечение хронического гастрита является комплексным и включает рекомендации по диете и режиму питания, лекарственные препараты, физиотерапию, иглорефлексотерапию, фитотерапию и санаторно-курортное лечение. Заболевание во многом связано с воздействием стрессовых факторов и сильных эмоциональных переживаний, в ряде случаев пациенту требуется помощь психолога или психотерапевта.

1. Лекарственная терапия

Выбор конкретных препаратов значительно варьирует в зависимости от тяжести состояния и индивидуальных особенностей пациента, лекарственные препараты не надо принимать самостоятельно, грамотно подобрать схему лечения может только врач.

Принципы лекарственной терапии хронического гастрита:

• Нормализация кислотности желудочного сока
• Антибактериальная терапия (в случае подтверждения инфицированности Helicobacter pilori)
• Нормализация моторики желудка
• Защита слизистой оболочки желудка
• Улучшение ферментирования и переваривания пищи

2. Иглоукалывание

Применяется в комплексной терапии хронического гастрита, как в стадии обострения, так и в качестве профилактики обострения.

Лечебные эффекты иглоукалывания при хроническом гастрите:

• Нормализация выработки желудочного сока
• Улучшение моторики желудка
• Активизация выработки организмом противовоспалительных веществ, естественных анальгетиков, уменьшающих болевой синдром
• Успокаивающее действие на нервную систему
• Стимуляция защитных механизмов организма

Иглоукалывание может применяться как самостоятельная терапия при хронических гастритах вне обострения, так и в комплексе с лекарственной терапией и другими методами лечения в период обострения. Иглоукалывание, благодаря своим множественным терапевтическим эффектам позволяет снизить лекарственную нагрузку на организм, что значительно облегчает функционирование желудка и, как следствие приводит к более быстрому выздоровлению. Эффективно сочетание иглоукалывания с фитотерапией и диетотерапией.

3. Фитотерапия

Выбор лекарственных растений для лечения хронического гастрита достаточно широк. Более эффективно применять сборы, составленные из нескольких растений. Состав сбора зависит от стадии хронического гастрита (обострение или ремиссия), вида гастрита, степени его выраженности, кислотности желудочного сока, сопутствующих заболеваний.

Лечебные свойства лекарственных растений при хроническом гастрите.

• Противовоспалительные – шалфей лекарственный, тысячелистник обыкновенный, кипрей обыкновенный, солодка, кора дуба, василек синий, календула лекарственная, алоэ, ромашка аптечная, подорожник большой и др.
• Иммуномодулирующие для предупреждения обострения – родиола розовая, пихта сибирская, вероника лекарственная, астрагал перепончатый и др.
• Тормозящие образование избыточных антител в желудке (при аутоиммунном гастрите) – чистотел большой, чага, девясил высокий и др.
• Антибактериальное действие – чабрец ползучий, шалфей лекарственный, багульник болотный, тысячелистник обыкновенный, пихта сибирская, зверобой продырявленный, календула лекарственная и др.
• Спазмолитическое действие, улучшение моторики желудка – ромашка аптечная, зверобой лекарственный, тысячелистник обыкновенный, лапчатка гусиная, пижма обыкновенная, мята, душица, тмин, укроп, фенхель
• Повышение кислотности желудочного сока, усиление желудочной секреции – полынь горькая, вахта трехлистная, подорожник большой, тысячелистник обыкновенный, алоэ
• Обволакивающее, защищающее действие, уменьшение изжоги – алтей лекарственный, семена льна, подорожник большой, дягиль лекарственный, аир болотный
• Ранозаживляющее, ускоряющее регенерацию — масло облепихи, алое древовидное, каланхое перистое, крапива двудомная, манжетка лекарственная, пастушья сумка, тысячелистник обыкновенный, подмаренник настоящий, картофельный сок и др.
• Успокаивающее нервную систему, антистрессовое действие — синюха голубая, мята перечная, мелисса лекарственная, душица обыкновенная, багульник болотный, кипрей обыкновенный, боярышник кровавокрасный, валериана лекарственная, зверобой продырявленный

Конечно, более грамотно и безопасно для своего здоровья обратиться к врачу-фитотерапевту, который составит индивидуальный рецепт фитосбора для Вашего конкретного случая хронического гастрита.

4. Диетические рекомендации

При хроническом гастрите назначают диету – стол №1 или стол №2

Диетический стол №1
Показания к применению: 
Хронический гастрит с сохраненной и повышенной секрецией в стадии затихающего обострения, острый гастрит в стадии затихания.

Общая характеристика диеты: 
Физиологическое содержание белков, жиров и углеводов, ограничение поваренной соли, умеренное ограничение механических и химических раздражителей ЖКТ, стимуляторов желудочной секреции, веществ, длительно задерживающихся в желудке.

Энергетическая ценность: 2600-2800 ккал
Состав: белков 90-100 г, жиров 90 г (из них – 25 г растительного происхождения), углеводов 300-400 г, свободной жидкости 1,5 л, поваренной соли 6-8 г 
Масса суточного рациона 2,5-3 кг
Температура пищи: горячих блюд – 57-62 °С, холодных – не ниже 15 °С

Режим питания: 
5-6 раз в сутки

Технология приготовления пищи: 
Блюда готовят в отварном, протертом виде или на пару, некоторые блюда допустимы в запеченном виде

Разрешается:

• некрепкий чай или какао, по желанию с молоком или сливками
• хлеб белый вчерашний, сухари белые, несдобное печенье
• молоко, сливки, свежие некислые сметана и простокваша, а также нежирный протертый творог
• масла сливочное несоленое, рафинированные растительные масла
• яйца (не более 2 шт. в день) всмятку или в виде паровых омлетов
• супы протертые из круп и супы-пюре из отварных овощей (за исключением капусты) на овощных некрепких отварах, а также молочный суп с вермишелью. Допускается добавление в супы молока, сливок и яиц
• картофель, цветная капуста, свекла, морковь, молодая тыква и кабачки в отварном измельченном виде (пюре, пудинги), а также зеленый горошек в небольшом количестве
• сладкие зрелые фрукты и ягоды, предпочтительно в печеном виде, компоты, соки, кисели, муссы и желе из них, варенье, отвар шиповника
• сахар, зефир, пастила
• манная, гречневая, овсяная, рисовая крупы (каши протертые, можно с маслом, молоком)
• вермишель или мелкие макароны
• нежирное мясо: говядина, телятина, кролик, курица и индейка без кожи, рыба отварное и в виде котлет, суфле, зраз
• из закусок – сыр неострый, нежирная ветчина, салат из отварных овощей, мяса и рыбы, колбаса вареная

Запрещается:

• мясные и рыбные отвары и бульоны, а также крепкие овощные
• грибы
• жирные сорта мяса и рыбы
• соленья, копчености, маринады, мясные и рыбные консервы
• сдобное тесто, пироги, черный хлеб
• сырые непротертые овощи и фрукты
• мороженое, шоколад
• квас, черный кофе, газированные напитки
• все соусы, кроме молочного
• из овощей – белокочанная капуста, репа, редька, щавель, шпинат, лук, огурцы, овощные консервы

Диетический стол №1А

Показания к применению: 
Острый гастрит, обострение хронического гастрита (с сохраненной и повышенной кислотностью) или гастродуоденита в первые дни заболевания; через 6-7 дней после операции на желудке

Общая характеристика диеты: 
физиологическое содержание белков и жиров, ограничение углеводов, резкое ограничение химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ.

Энергетическая ценность: 1800 ккал
Состав: белков 80 г, жиров 80 г, (из них 15-20 г – растительных), углеводов 200 г, свободной жидкости 1,5 л, поваренной соли 6-8 г
Масса суточного рациона — 2-2,5 кг
Температура пищи: горячих блюд – 57-62 °С, холодных – не ниже 15 °С

Технология приготовления пищи: 
Блюда жидкие или кашеобразные из отварных, паровых или протертых продуктов

Режим питания: 
6-7 раз в сутки

Запрещается: 
Помимо указанных выше продуктов, запрещены хлеб, фрукты и овощи в любом виде.

Диетический стол №1Б

Показания к применению: 
Острый гастрит и обострение хронического гастрита (в последующие 10-14 дней после стола 1а)

Общая характеристика диеты: 
Физиологическое содержание белков, жиров и ограничение углеводов, значительно ограничены химические и механические раздражители слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ.

Энергетическая ценность: 2600 ккал
Состав: белков 90 г, жиров 90 г (из них 25 г – растительных), углеводов 300 г, свободной жидкости 1,5 л, поваренной соли 6-8 г
Масса суточного рациона 2,5-3 кг
Температура пищи: горячих блюд — 57-62 °С, холодных — не ниже 15 °С

Технология приготовления пищи: 
Блюда жидкие или кашеобразные из отварных или паровых продуктов

Режим питания: 
5-6 раз в сутки

Запрещается: 
Помимо указанных выше продуктов, запрещены хлеб, фрукты и овощи в любом виде.

Диетический стол №2

Показания к применению: 
Хронические гастриты с секреторной недостаточностью в период ремиссии без сопутствующих заболеваний

Общая характеристика диеты: 
Физиологически полноценная, богатая экстрактивными веществами диета, с рациональной кулинарной обработкой продуктов. Исключаются продукты и блюда, долго задерживающиеся в желудке, трудно перевариваемые, раздражающие слизистую оболочку и рецепторный аппарат ЖКТ.

Диета оказывает стимулирующее действие на секреторный аппарат желудка, способствует улучшению компенсаторно-приспособительных реакций пищеварительной системы, предотвращает развитие болезни.

Энергетическая ценность: 2800-3100 ккал
Состав: белков 90-100 г, жиров 90-100 г, углеводов 400-450 г, свободной жидкости 1,5 л, поваренной соли до 10-12 г
Масса суточного рациона – 3 кг
Температура пищи: горячих блюд – 57-62˚С, холодных – ниже 15 °С

Технология приготовления пищи: 
Блюда можно отваривать, запекать, тушить, а также обжаривать без панировки в сухарях или муке и без образования грубой корки. Измельчать необязательно.

Режим питания: 
4-5 раз в сутки

Разрешаются:

• Молоко (цельное, сухое и сгущенное) и сливки с напитками и в составе блюд, творог (сырники, вареники, сырки и др.), простокваша, кефир и другие кисломолочные продукты. Сметана – до 25 г на блюдо, сыр тертый или кусками
• Яйца всмятку, паровой омлет
• Масла сливочное, топленое, растительные рафинированные (предпочтительно оливковое)
• Пшеничный хлеб вчерашней выпечки, несдобные булки и печенье, сухой бисквит
• Каши полувязкие и протертые на воде (можно с добавлением молока), изделия из круп (пудинги, котлеты без грубой корки), мелкие макароны (вермишель или нарубленные)
• Супы на нежирном некрепком бульоне с протертыми овощами и крупами или из мелко нарубленных овощей
• Рубленные изделия из нежирного мяса (говядины, телятины, баранины, свинины, рыбы, птицы) в любом виде (можно обжаривать без панировки), либо отварное мясо/рыба куском
• Соусы на некрепких отварах
• Различные овощи в виде пюре, пудингов, запеканок, котлет, в отварном и тушеном виде
• Картофель, тыква, кабачки, свекла, морковь, цветная капуста. Белокочанная капуста, томаты, зеленый горошек – при хорошей переносимости
• Фрукты и ягоды в виде пюре, киселей, желе, компотов, запеченные. Арбуз, мандарины и апельсины, виноград – при хорошей переносимости
• Чай, какао, кофе, с добавлением лимона, молока или сливок при желании
• Овощные, ягодные соки, разбавленные водой, отвары шиповника и отрубей
• Сахар, мед, варенье, конфеты
• Из закусок неострый тертый сыр; заливные рыба, язык и мясо; вымоченная сельдь; колбаса вареная, нежирная ветчина; печеночный паштет; икра овощная; икра рыбная; салат из сырых томатов и отварных овощей, можно с мясом, рыбой, яйцами

Запрещается:

• изделия из теплого сдобного теста
• мясо и рыба в панировке, жирные сорта мяса и рыбы
• соленья, копчения, маринады, мясные, рыбные и другие консервы
• сало свиное и кулинарные жиры
• холодные напитки, мороженое
• горчица, хрен
• шоколад, кремовые изделия
• инжир, финики, ягоды с грубыми зернами (малина, красная смородина) или грубой кожицей (крыжовник)
• виноградный сок, квас
• лук, редька, редис, огурцы, брюква, чеснок, грибы, сладкий перец, бобовые

К содержанию

Лечение хронического гастрита в медицинском центре «Здоровей»

Если Вы подозреваете, что у Вас хронический гастрит, Вы можете обратиться в наш медицинский центр.
Доктор проведет Вам функциональную диагностику на АПК «РОФЭС» для выявления воспалительного процесса в желудке, стадии воспаления, наличия сопутствующих заболеваний. Оценка результатов диагностики и полный клинический осмотр позволит доктору выявить причины, приводящие к развитию гастрита у Вас, составить план необходимых дополнительных методов диагностики (ФГДС, УЗИ, анализы крови и др.). Точность выявления хронического гастрита на АПК «РОФЭС» 87%, поэтому большинству пациентов, особенно давно страдающим этим заболеванием, нет необходимости проходить другие виды обследования. Это очень удобно, так как большинство обследований инвазивны и субъективно неприятны.
После проведенного обследования доктор назначит Вам индивидуальный курс лечения.
Длительность курса лечения зависит от вида гастрита и его стадии. В большинстве случаев облегчение симптомов гастрита наступает в первую неделю лечения, а полное излечение возможно за один курс, потому что доктора нашего центра комплексно и индивидуально подходят к каждому случаю.

К содержанию

Рекомендации для больных с хроническим гастритом с повышенной секрецией желудка, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки — Статьи

!

(диета № 1 по Певзнеру М.И.)

В последнее десятилетие количество заболеваний органов пищеварения у детей возросло в 2-4,7 раза. Особенно отмечается рост эрозивно-язвенных изменений желудка и двенадцатиперстной кишки. Эти заболевания развиваются в результате длительного действия комплекса факторов на организм ребенка. Среди них ведущее значение имеют: отягощенная наследственность, эмоциональное перенапряжение, отрицательные эмоции (стрессы), заболевание других органов пищеварения, наличие инфицирования геликобактер пилори, длительные нарушения режима питания; переедание, еда всухомятку, пищевая аллергия, употребление газированных напитков (кока-кола, пепси-кола и др.), жевательная резинка, прием ацетилсалициловой кислоты, преднизолона и др.

В режим дня необходимо включить:

• утреннюю гигиеническую гимнастику;

• лечебную физкультуру;

• прогулки на воздухе с подвижными играми, не менее 2-х часов в сутки;

• дневной сон 1,5-2 часа, но не раньше чем через 2 часа после дневного приема пищи. Ночной сон не менее 10 часов.

• питание пятиразовое, для школьников первой смены- второй завтрак в 12 часов, для школьников второй смены — полдник в 16 часов (в школе).

Лечебное питание при этих заболеваниях должно быть полноценным, сбалансированным, химико-механически щадящим (особенно в период обострения заболевания).

В этой диете исключаются сильно возбуждающие секрецию желудка продукты и блюда. Пищу готовят вареной, запеченной, но непротертой: мясо и рыба куском, каши рассыпчатые, овощи и фрукты в непротертом виде. Исключаются очень холодные и горячие блюда.

При этой диете большое значение имеют частые, дробные приемы пищи, особенно включающей молочные продукты: молоко, сливки, сметана, бифидок, ряженка, кефир, творог. Употребление преимущественно в диете молока не оправдано, т.к. у пациентов более старшего возраста увеличивается риск развития инфарктов миокарда (на 32%), поэтому предпочтение, в питании нужно отдать кисломолочным продуктам.

Учитывая, что больные с язвенной болезнь часто страдают запорами, в питании рекомендуется введение нежной растительной клетчатки: инжир, курага, бананы, чернослив, отвар пшеничных отрубей с добавлением в него соков с мякотью.

Рекомендуется в рационе временно снизить количество углеводов за счет сахара и сахаросодержащих продуктов (виноград) до 250 гр. в день с увеличением белков животного происхождения и жиров, что будет способствовать снижению процессов брожения и вздутия живота.
В питании хлеб вчерашний, белый высшего и первого сорта.

Кисломолочные продукты, неострые сыры, преобладание растительного масла, сливочное масло. Яйцо всмятку, в виде парового омлета и в блюдах.

Нежирные сорта говядины, телятины, курицы, крольчатины, рыбы (треска, судак, щука, окунь, минтай, камбала), морепродукты, особенно кальмары, в отварном, запеченном и паровом виде и блюдах из них.

Каши хорошо разваренные (кроме пшенной), макаронные изделия, овощи тушеные, вареные. Фрукты, ягоды, соки сладкие, варенье, джемы, мед, муссы, кисели, чай, кофейный напиток. В диете, в период ремиссии, показано употребление ягод: ежевики, клюквы, земляники, вишни, облепихи, малины и лимонов.

Не рекомендуется употребление острых сокогонных блюд, копченостей (особенно копченая скумбрия), консервов, наваристых бульонов, помидоров, свежих: редиса, редьки, лука, хрена, острого перца.

Вредные привычки, связанные с употреблением алкоголя, табакокурения, токсикомания, рекомендуется исключить, так как они способствуют началу обострения основного заболевания.

При лечении гастрита и язвенной болезни необходимо использовать в периоде реабилитации минеральную воду: Ессентуки-4, Ессентуки-17, Шадринские купола, Арзни, Уралочка, Поляна Квасова и отвары лекарственных трав:

Сбор №1, при лечении хронического гастрита с повышенной секреторной функцией желудка.

• Корень девясила 20,0

• Мелисса лекарственная, трава 20,0

• Солодка голая, корень 15,0

• Укроп, семя 10,0

• Лопух большой, корень 30,0

• Душица обыкновенная, трава 25,0

1ст.л. смеси заварить на 300мл. воды, настоять в течение 2-х часов, принимать по ¼ стакана в теплом виде за 20 мин. до еды, лечение 1 мес.

Сбор №2, при лечении хронического гастрита с повышенной секреторной функцией желудка, при склонности к запорам.

• Лопух большой, корень 20,0

• Одуванчик лекарственный, корень 20,0

• Крапива двудомная, лист 10,0

• Душица обыкновенная, трава 25,0

• Валериана, корень 15,0

• Полынь обыкновенная, трава 20,0

• Лен посевной, семя 10,0

Заварить и принимать, как сбор №1.

Сбор №3, при язвенной болезни желудка.

• Солодка голая, корень 15,0

• Пустырник пятилопастный, трава 20,0

• Мелисса лекарственная, трава 15,0

• Полынь обыкновенная, трава 10,0

• Лопух большой, корень 15,0

• Липовый цвет 25,0

• Шиповник, лепестки цветов 10,0

• Душица обыкновенная, трава 25,0

1 ст.л. смеси заварить на 300 мл. воды, настоять в течение 2-х часов, принимать по ¼ стакана в теплом виде за 25 мин. до еды, лечение 1 мес.

Сбор №4, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

• Валериана, корень 15,0

• Солодка голая, корень 20,0

• Душица обыкновенная, трава 25,0

• Укроп, семя 10,0

• Алтей лекарственный, корень 20,0

• Подорожник большой, лист 10,0

• Липовый цвет 15,0

• Ромашка аптечная, цвет 20,0

• Сушеница болотная 20,0

Заварить и принимать, как сбор №3.

Соблюдение в домашних условиях режима дня, диетического питания, регулярного профилактического лечения, поможет вам снизить и полностью избавиться от обострений заболевания.

Автор: Врач-гастроэнтеролог высшей категории В.Л. Земляков.

Источник: Медицинский педиатрический центр Дулькина Л.А.
Версия для печати

Профилактика гастрита — рекомендации специалистов

Настоящим бичом для любителей фастфуда и поклонников жестких диет является гастрит. Сопровождающее заболевание воспаление стенок желудка в последнее время диагностируется у доброй половины нашего населения. Поэтому специалисты бьют тревогу и рекомендуют предупредить патологию преждевременно, поскольку это делать легче, чем чуть позже его лечить. Профилактика гастрита включает ряд мер, способных предотвратить деструктивный процесс слизистой желудка еще на ранней стадии.

Соблюдение превентивных мер позволяет не только избежать заболевания, но и лечение в случае его возникновения будет менее сложным и серьезные лекарства возможно не потребуются.

Содержание статьи

Причины, провоцирующие заболевание

При гастрите преимущественно поражается слизистая оболочка желудка. Данная патология может возникнуть в любом возрасте и, как правило, ее провоцируют определенные этиологические факторы.

В настоящее время специалистами рассматривается возникновение гастрита как под действием одной причины, так и при сочетании нескольких факторов сразу.

Основными причинами заболевания принято считать:

• Наличие в полости желудка бактерии Хеликобактер;
• Нарушение моторики желудка и перистальтики кишечника;
• Пищевая аллергия;
• Лекарственные средства, вызывающие воспалительный процесс на стенках желудка;
• Несбалансированное питание;
• Вредные привычки;
• Нарушение обменных процессов;
• Хронические инфекции.

Дальнейшее лечение назначается в зависимости от выявленной причины.

Профилактика гастрита

При назначении профилактических мер, прежде всего, должны учитываться все факторы, способствующие возникновению заболевания. Профилактика гастрита особых трудностей не вызывает, поскольку требования к поддержанию собственного здоровья являются простыми и элементарными.

Питание

Лечение больного хроническим гастритом основано не только на медикаментозной терапии, оно включает для него и специальный рацион.

Несмотря на то, что лекарства могут приниматься несколько недель, диетотерапия продолжается гораздо дольше. Если не сказать больше – всю жизнь. Лечение хронического гастрита посредством питания является той базой, которая позволит больному  почувствовать себя практически здоровым.

Возможно, не каждому удастся оградить себя от некачественных продуктов, но делать свой рацион богатым на витамины и минералы по силам всем. Чтобы избежать обострения заболевания и принятия лекарства выздоровевшим пациентам рекомендуется придерживаться следующих правил:

• Не стоит делать слишком большие интервалы между приемами пищи. Минимальный срок не должен превышать 4-5 часов.
• Прием пищи должен осуществляться всегда в одно и то же время. Выполнение этого пункта позволит сделать работу пищеварительных желез более слаженной.
• Не стоит делать приготовленные блюда слишком острыми, резкими и солеными. Лучше отдать предпочтение продуктам с нейтральным вкусом.
• Пища в желудок должна поступать тщательно измельченной. Для этого ее необходимо тщательно пережевывать либо использовать блендер.

Вредные привычки

Лечение гастрита также предусматривает отказ больного от вредных привычек, к которым можно отнести не только спиртные напитки и сигареты, но и употребление крепкого черного кофе и чая особенно натощак. Данное правило включено и в профилактические мероприятия.

Любые из вышеперечисленных привычек способны вызвать сильный воспалительный процесс и даже обжечь слизистую желудка. Что касается курения, то подобное влияние у табака отсутствует. Но в комплексе с другими вредными компонентами значительно усугубляет их отрицательное влияние.

Психоэмоциональное состояние

Немаловажное значение для пациента имеет его душевный настрой. Полученное лечение будет в том случае успешным, если пациент в дальнейшем будет стараться избегать нервных потрясений. Подобная особенность объясняется тем, что во время стрессовых ситуаций нервная система перенапряжена и слишком уязвима, чем оказывает спазмирующее действие на кровеносную систему. Вследствие этого значительно ухудшается приток питательных веществ к различным органам, в том числе и к желудку.

Очень сложно при нашем ритме жизни избежать негативных моментов. Поэтому при стрессовых ситуациях желательно принять успокоительные лекарства на основе трав либо выпить успокоительные травяные сборы.

Общие рекомендации

После того, как основное лечение закончено, пациенту желательно заняться щадящими физическими нагрузками. Однако в данном случае важно не переусердствовать, так как избыток физической нагрузки, равно как и ее недостаток оказывает отрицательное воздействие на мускулатуру  и слизистую поверхность желудка. Все упражнения должны быть подобраны с учетом возможностей конкретного человека.

Особенное внимание следует уделять ротовой полости. Ежедневная чистка зубов, а также их своевременная санация предотвратит появление патогенной микрофлоры в полости желудка.

Для хронических больных крайне внимательными следует быть в осенне-весенний период. Поскольку именно в это время возрастает риск рецидива. Избежать острой формы позволит профилактический осмотр у лечащего врача и лечение противорецидивными препаратами.

Кроме всех перечисленных мер всем больным хроническим гастритом рекомендуется санаторно-курортное лечение.