Сахарный диабет чем лечить: Диагностика и лечение сахарного диабета (Александров)

Содержание

Лечение сахарного диабета

Сахарный диабет является самым распространенным неинфекционным заболеванием в мире – это пандемия 21 века. 348 миллионов человек в мире болеют сахарным диабетом, а к 2035 году прогнозируется количество больных по предварительным данным ВОЗ приблизительно 627 миллионов. При этом заболевании происходит снижение секреции инсулина или снижение чувствительности к инсулину периферических тканей. Сахарный диабет второго типа развивается медленно, это чаще «диабет взрослых», часто сопровождается избыточным весом. Он имеет постепенное начало, часто «немое» течение, при этом пациент часто не знает о начале заболевания. Сахарный диабет первого типа– это заболевание с абсолютной недостаточностью инсулина, им чаще заболевают в детском и в юношеском возрасте.

Причины риска развития сахарного диабета второго типа – это генетические факторы, наследственность, избыточная масса тела, неправильное питание (высококаллорийные продукты, большое количество углеводов), низкая физическая нагрузка.

Риск развития осложнений при сахарном диабете второго типа. Это заболевание имеет постепенное начало и в этом его коварство, так как диабет сопровождается высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, поражением почек, нервной системы, поражением глаз, нарушением эректильной функции, нарушением кровообращения в нижних конечностях, патологическими изменениями в костной ткани. Ежегодно в мире погибает 4 миллиона человек от макрососудистых осложнений сахарного диабета.

Что человек может предпринять для профилактики развития осложнений диабета второго типа? Для нормализации обмена веществ и одновременного избавления от «букета» заболеваний, которые влечет за собой плохой метаболизм, в нашем санатории «Сакрополь» предлагается программа по оздоровлению пациентов с диабетом второго типа и с диабетом первого типа при условии компенсации заболевания.

Суть методики – диетотерапия, климатолечение, борьба с гиподинамией, коррекция медикаментозная углеводного обмена, обучение пациентов навыкам здорового образа жизни и борьба с осложнениями сахарного диабета. В санатории широко применяется грязелечение, физиотерапевтическое лечение, прием термальной минеральной воды.

Достоинства программы «Сахарный диабет 2 типа и сахарный диабет 1 типа в стадии оптимального гликемического контроля», кому и при каких состояниях эта программа показана? Программа является этапом лечения сахарного диабета второго типа и его осложнений, а также первого типа стадии оптимального гликемического контроля для пациентов, желающих нормализовать сдвиги в углеводном и жировом обмене при помощи природных, естественных воздействий. Она оказывает комплексное благоприятное влияние на организм в целом, позволяет нормализовать уровень глюкозы в крови, корректируя при этом дозировку основных гипогликемических препаратов. Пациентов наблюдает врач-эндокринолог, используется индивидуальный подход, проводятся консультации невропатолога, терапевта, уролога, гинеколога. При лечении есть возможность нормализовать уровень жировых отложений в органах и тканях, проводится борьба с гиподинамией под наблюдением инструкторов ЛФК, инструкторов-реабилитологов.

В нашем санатории присутствует диетическое питание, вырабатываются навыки здорового питания дома. Наша программа позволяет компенсировать состояние сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы, эндокринных органов. Стимулируется иммунитет, улучшается состояние опорно-двигательной системы и мочевыделительной системы, половой сферы. Релаксация, лечебно-охранительный режим, наш великолепный климат избавит Вас от последствий стресса и усталости.

Противопоказания

Сахарный диабет
  • Тяжелые формы сахарного диабета, осложненного энцефалопатией, ретинопатией, нефроангиосклерозом с почечной недостаточностью или истощением, макроангиопатиями с развитием выраженных трофических нарушений.
  • Декомпенсированный сахарный диабет, сопровождаемый выраженной гипергликемией (более 9 ммоль/л), кетоацидозом и снижением массы тела.
  • Лабильная форма сахарного диабета с наклонностью к кетоацидозу и гипогликемическим состояниям.
Ожирение
  • Вторичное ожирение: гипоталамо-гипофизарное, церебральное, эндокринное (органического генеза) и любые формы ожирения IV степени при недостаточности кровообращения не выше II стадии.
Метаболический синдром
  • ИБС, стенокардия напряжения III-IV функциональных классов, гипертоническая болезнь III стадии, миомы, эндометриоз, тяжелые формы сахарного диабета осложненного энцефалопатией, ретинопатией, нефроангиосклерозом с почечной недостаточностью или истощением, макроангиопатией с выраженными трофическими нарушениями, декомпенсированный сахарный диабет, сопровождаемый выраженной гипергликемией (более 9 ммоль/л), кетоацидозом и снижением массы тела, а также лабильная форма сахарного диабета с наклонностью к кетоацидозу и гипогликемическим состояниям.

ПЕРЕЧЕНЬ И КОЛИЧЕСТВО ПРОЦЕДУР,


ВХОДЯЩИХ В ПУТЕВКУ СОГЛАСНО ПРОГРАММЫ
«САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ТИП 1 -2 ЛЕГКАЯ И СРЕДНЯЯ ФОРМА В СТАДИИ КОМПЕНСАЦИИ»
Модель пациента

Категория возрастная: взрослые
Класс болезней IV: болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ

Группа заболеваний: сахарный диабет
Код по МКБ-10: E10, E11
Фаза: хроническая
Стадия: компенсации, субкомпенсации
Осложнение: Без осложнений
Условия оказания: санаторно-курортные и амбулаторно-курортные

Лечение из расчета 21 день
ПОДРОБНЕЕ

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПЛАТНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

Лечение неосложненного инсулиннезависимого сахарного диабета (лекция) | Древаль

https://doi.org/10.14341/probl11460

Полный текст:

Аннотация

Сахарный диабет II типа, или инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНЗСД) — распространенное эндокринное заболевание, им страдают до 5-10% населения в возрасте 60-70 лет, частота ИНЗСД быстро нарастает у лиц старше 40 лет, хотя он встречается и в более раннем возрасте. Смертность среди больных ИНЗСД примерно в 2 раза выше, чем среди лиц, не страдающих диабетом. В частности, у заболевших ИНЗСД в возрасте до 50 лет ожидаемая продолжительность жизни уменьшается на 5-10 лет. При этом продолжительность жизни у женщин меньше, чем у мужчин, но это различие стирается с возрастом. Основная причина смерти при ИНЗСД — сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания. Вместе с тем прогноз заболевания зависит не только от степени нормализации обмена веществ, но и от эффективности лечения таких часто сопутствующих ИНЗСД состояний, как гипертензия, ожирение, гиперлипидемия, а также от устранения вредных привычек, в частности курения.

Ключевые слова


Для цитирования:

Древаль А.В. Лечение неосложненного инсулиннезависимого сахарного диабета (лекция). Проблемы Эндокринологии. 1995;41(4):27-34. https://doi.org/10.14341/probl11460

For citation:

Dreval` A.V. Treatment of uncomplicated non-insulin-dependent diabetes mellitus (lecture). Problems of Endocrinology. 1995;41(4):27-34. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11460

Сахарный диабет II типа, или инсулинйезависимый сахарный диабет (ИНСД) — распространенное эндокринное заболевание, им страдают до 5-10% населения в возрасте 60-70 лет, частота ИНСД быстро нарастает у лиц старше 40 лет, хотя он встречается и в более раннем возрасте. Смертность среди больных ИНСД примерно в 2 раза выше, чем среди лиц, не страдающих диабетом. В частности, у заболевших ИНСД в возрасте до 50 лет ожидаемая продолжительность жизни уменьшается на 5-10 лет. При этом продолжительность жизни

у женщин меньше, чем у мужчин, но это различие стирается с возрастом. Основная причина смерти при ИНСД — сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания. Вместе с тем прогноз заболевания зависит нс только от — степени нормализации обмена веществ, ио и от эффективности лечения таких часто сопутствующих ИНСД состояний, как гипертензия, ожирение, гиперлипидемия, а также от устранения вредных привычек, в частности курения.

Патофизиология ИНСД

Для ИНСД характерно снижение чувствительности к инсулину печени и периферических тканей, а также нарушение секреции инсулина в ответ на глюкозный стимул. Секреция инсулина может быть повышенной при легкой степени сахарного диабета, но у больных с выраженными метаболическими нарушениями, при высокой гипергликемии она обычно снижена. Если принять во внимание, что на начальном этапе заболевания в патогенезе доминирует инсулинорезистен- тность инсулинзависимых тканей, которая вторично ведет к компенсаторной гиперинсулинемии, то очевидно, что явный сахарный диабет с гипергликемией натощак и посталиментарной не развивается до тех пор, пока не происходит’ истощения р-клеток. Следовательно, для явного ИНСД характерно развитие секреторной инсулиновой недостаточности, которая сопровождает инсулинорезистентность — инсулинзависимых тканей. Генетически детерминированная при ИНСД инсули- иорезистеитность усиливается такими факторами, как ожирение, переедание, особенно жирной пищи, а также при пониженной физической активности, и поэтому они способствуют проявлению сахарного диабета. Таким образом, инсулинорезистентность, с одной стороны, и недостаточная секреция инсулина, — с другой, патогенетически связаны с развитием заболевания, поэтому иде;а1Ы1ым средством лечения ИНСД мо

Лечение сахарного диабета

Получение дополнительной информации и запись на приём осуществляются по телефону 56-04-42 (доп. номера 56-09-03, 56-00-73)


Одной из важных лечебных программ, реализуемых нашей поликлиникой, является лечение сахарного диабета. Он представляет собой заболевание эндокринной системы, вызываемое недостаточным количеством инсулина (гормон поджелудочной железы) в организме человека. Дефицит инсулина при сахарном диабете служит причиной повышенного содержания глюкозы в крови (гипергликемия), что может привести к многочисленным осложнениям. В случае недостаточной выработки инсулина поджелудочной железы диагностируют сахарный диабет 1 типа (инсулинозависимый). При относительном дефиците инсулина развивается сахарный диабет 2 типа (инсулиннезависимый). Для него характерно то, что при достаточной выработке гормона на поверхности клеток уменьшено или блокировано число структур, которые обеспечивают проникновение глюкозы внутрь клетки.

В связи с разнообразием причин возникновения заболевания, влияющих на его тип, важным моментом является его диагностика. Ведущую роль в этом играют лабораторные методы исследования, полный спектр которых предоставляет наша поликлиника. Первый этап в алгоритме обследования сахарного диабета заключается в определении уровня глюкозы в крови и моче на голодный желудок. При получении результатов, соответствующих норме, дополнительно исследуется уровень гликолизированного гемоглобина. Также в диагностике заболевания большое значение имеет определение уровня инсулина и C-пептида. В настоящее время важным моментом в выявлении причин появление диабета является определение антител к бета-клеткам островков Лангерганса. Наличие таких антител является причиной разрушения самих клеток и нарушения синтеза инсулина, вследствие чего возникает диабет 1 типа.

После получения анализов и выявления причины возникновения сахарного диабета эндокринолог назначает курс лечения, соответствующий типу заболевания. Основными методами лечения диабета являются разработка специальной диеты для каждого конкретного случая, инсулинотерапия (ежедневное применение инсулина в виде инъекций), назначение таблеток, снижающих уровень сахара в крови (чаще всего служит способом лечения сахарного диабета 2 типа). В своей работе наши специалисты используют комплексный подход, благодаря которому возможно:

  • достижение контролируемого течения заболевания;
  • снижение риска появления патологических изменений вследствие нарушения обмена веществ;
  • проведение профилактических мероприятий по предупреждению повреждения периферических сосудов;
  • лечение осложнений (например, восстановление нарушенного кровообращения).

Лечение сахарного диабета в Тюмени

Эндокринологическое отделение

Сахарный диабет — это эндокринное заболевание, характеризующееся хроническим повышением уровня сахара в крови вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина — гормона поджелудочной железы. Заболевание приводит к нарушению всех видов обмена веществ, поражению сосудов, нервной системы, а также других органов и систем.

Причины:

Основной причиной сахарного диабета 1 типа является аутоиммунный процесс, обусловленный сбоем иммунной системы, при котором в организме вырабатываются антитела против клеток поджелудочной железы, разрушающие их. Главным фактором, провоцирующим возникновение диабета 1 типа, является вирусная инфекция (краснуха, ветряная оспа, гепатит, эпидемический паротит (свинка) и т.д.) на фоне генетической предрасположенности к этому заболеванию.
Причины сахарного диабета 2 типа: ожирение и наследственная предрасположенность.

Диагностика:

Больные сахарным диабетом обязательно должны состоять на учете у врача-эндокринолога.

Для диагностики сахарного диабета выполняют следующие исследования:

  • Анализ крови на глюкозу: натощак определяют содержание глюкозы в капиллярной крови (кровь из пальца).
  • Проба на толерантность к глюкозе: натощак принимают 75 г глюкозы, растворенной в 1-1,5 стаканах воды, затем определяют концентрацию глюкозы в крови через 2 часа.
  • Анализ мочи на глюкозу и кетоновые тела: обнаружение кетоновых тел и глюкозы подтверждает диагноз диабета.
  • Определение гликозилированного гемоглобина: его количество значительно повышается у больных сахарным диабетом.

Лечение:

Специализированное комплексное лечение больных сахарным диабетом с уточнением наличия всех осложнений сахарного диабета, с привлечением для консультации и лечения специалистов больницы-врачей смежных специальностей при наличии показаний, а также лечение с использованием заместительной инсулиновой терапии системами постоянной подкожной инфузии с мониторированием гликемии.
  • специальную диету: необходимо исключить сахар, спиртные напитки, сиропы, пирожные, печенья, сладкие фрукты. Пищу нужно принимать небольшими порциями, лучше 4-5 раз в день. Рекомендуются продукты, содержащие различные сахарозаменители (аспартам, сахарин, ксилит, сорбит, фруктоза и др.).
  • ежедневное применение инсулина (инсулинотерапия) — необходимо больным сахарным диабетом первого типа и при прогрессировании диабета второго типа. Препарат выпускается в специальных шприц-ручках, с помощью которых легко делать уколы. При лечении инсулином необходимо самостоятельно контролировать уровень глюкозы в крови и моче (с помощью специальных полосок).
  • применение таблеток, способствующих снижению уровня сахара в крови. Как правило, с таких препаратов начинают лечение сахарного диабета второго типа. При прогрессировании заболевания необходимо назначение инсулина.

Людям, страдающим сахарным диабетом, полезны физические упражнения. Лечебную роль оказывает и снижение веса у пациентов с ожирением.

Лечение сахарного диабета проводится пожизненно. Самоконтроль и точное выполнение рекомендаций врача позволяют избежать или значительно замедлить развитие осложнений заболевания.

Что такое сахарный диабет?
 
Профилактика сахарного диабета

Памятка по уходу за ногами при диабете 1 и 2 типа

Эндокринологическая помощь Консультативная поликлиника №1 (ГБУЗ ТО ОКБ №1)

Услуги и цены отделения

Диабетическая стопа, лечение и симптомы — (клиники Di Центр)

Диабетическая стопа — это поражения тканей стопы у больного сахарным диабетом. Несвоевременное лечение диабетической стопы влечет за собой грозные осложнения, влекущие за собой тяжелые последствия: от высокой ампутации нижней конечности до смерти пациента.

Сахарный диабет в настоящее время является одной из важнейших проблем современной медицины. Повсеместно наблюдается тенденция роста количества больных с синдромом диабетической стопы, доля которых составляет в России 4−10% и в США 3−8% от числа всех больных сахарным диабетом.

Сочетание гнойно-некротических поражений с критической ишемией нижней конечности практически не оставляет шансов на сохранение последней. Количество больных с нейроишемической формой поражения постоянно растет и достигло уже 40% в структуре синдрома диабетической стопы. Как правило, эти больные обременены тяжелым возом сопутствующих заболеваний, резко повышающих риск хирургического лечения и ставящих под сомнение возможность проведения анестезиологического пособия.

Симптомы и механизмы развития.

Могут наблюдаться следующие признаки синдрома диабетической стопы:

  • онемение, снижение чувствительности;
  • изменение формы и цвета стопы;
  • утолщение и деформирование формы ногтей;
  • деформация суставов стопы;
  • трудности и боль при ходьбе;
  • отеки;
  • зуд, сухость и шелушение;
  • повышение температуры в сочетании с раной.

Механизм развития диабетической стопы всегда имеет одинаковую клиническую схему:

  • Поражение нервов. Снижается чувствительность в конечностях, и человек поздно обнаруживает ранки и повреждения, поздно начинает терапию.
  • Нарушение кровообращения. Из-за плохого кровотока ткани медленно восстанавливаются, даже мелкие раны и язвочки заживают с трудом.
  • Включение в картину суставов. Является проблемой само по себе, а также деформирует абрис ног и мешает нормальному движению, повышая риск травм и появления мозолей.
  • Грибковые и бактериальные инфекции. Ослабленный человек в целом хуже защищен от них. Патогенные микроорганизмы легко проникают в нарушение целостности кожных покровов, существенно осложняя заживление и увеличивая предрасположенность к общему заражению.
Незаживающие раневые участки приводят к разлитым гнойным воспалениям, разрушению и отмиранию более глубоких тканевых структур. Если ситуация заходит так далеко, то возникает риск ампутации.

Ампутация? Нет!

Приведенные выше факторы в течение длительного периода времени обусловили доминирование ампутаций нижних конечностей у этой категории больных. Сложившийся страх хирургов перед органосохраняющими операциями на стопе при критической ишемии да еще на фоне сахарного диабета вполне закономерен, так как доля неудовлетворительных результатов была очень высокой.

Существенное значение также имело отсутствие на предыдущих этапах развития хирургии современных возможностей и сдержанное отношение хирургов к применению имеющихся методов сосудистой хирургии у больных. Считалось, что при сахарном диабете реконструктивные сосудистые операции не показаны, так как при этом заболевании преобладает поражение малых сосудов или микроциркуляторного русла. Однако по данным ряда исследований пациентам с сахарным диабетом можно с успехом выполнять операции по восстановлению проходимости артерий нижних конечностей, а их эффективность намного выше и отдаленные результаты лучше, чем при медикаментозном лечении.
Кроме того, хирургическая реконструкция артерий у больного с язвенным дефектом стоп ишемического происхождения значительно повышает вероятность заживления. Успешное выполнение внутрисосудистых коронарных операций открыло возможности для выполнения хирургической коррекции другого жизнеугрожающего проявления атеросклероза критической ишемии нижних конечностей. За последние годы появились сообщения о хорошем лечебном эффекте чрескожной баллонной пластики при критической ишемии нижней конечности у больных сахарным диабетом.

Лечение диабетической стопы баллонной пластикой

Инновационный метод лечения диабетической стопы баллонной пластикой в Саратове и Энгельсе можно выполнить в «Медицинском Ди Центре». Данная операция проходит под местной анестезией и устраняет закупорку сосудов стопы. Место прокола артерии обрабатывают антисептиком и вводят под кожу местный обезболивающий препарат. Затем врач вводит в сосуд катетер с баллоном.
Как только баллон достигает места стеноза, его под давлением надувают, в результате чего склеротические бляшки расправляются и вдавливаются в стенки сосуда. После этого баллон удаляют. Таким образом восстанавливается проходимость сосудов и нормализуется кровоток. На место прокола накладывают давящую повязку во избежание возникновения кровотечения.

Преимущества этой методики:

  • проведение под местной анестезией и отсутствие общего наркоза,
  • малотравматичная (щадящая) процедура, не требующая разреза,
  • возможность вернуться к обычному ритму жизни уже через несколько дней.

Баллонная пластика показана в случаях, когда отсутствует клиническое улучшение, несмотря на проводимую терапию и изменение образа жизни.

После операции

Самый частый вопрос, который задают пациенты, может ли сосуд снова закупориться? Не исключено, но учитывая это операцию можно проводить многократно (в отличии от шунтирования). Основное что важно помнить: до и после операции необходимо наблюдаться у врача, что бы не пропустить момент когда потребуется оперативное вмешательство.

Запись на операцию

Записаться на операцию в «Медицинском Di центре» можно использую специальную форму на сайте, а так же позвонив в наш контакт центр по телефону: 51−22−51! У наших администраторов Вы можете уточнить цену, назначить время и узнать условия для проведения операции.


Синдром диабетической стопы, лечение и диагностика — «Скандинавия» Казань

Синдром диабетической стопы — это грозное осложнение, связанное с нарушением обмена глюкозы в крови у больных сахарным диабетом, приводящее к нарушению функции нервов, сосудов, костей и мягких тканей стопы, что приводит к образованию ран, трещин, язв, инфекции костей и мягких тканей и как итог гангрене стопы и ног.

1. Причины возникновения.

Существует ряд причин, которые на фоне сахарного диабета приводят к развитию синдрома диабетической стопы:

Периферическая нейропатия — патологические изменения в нервах ног, возникающие под токсическим воздействием глюкозы в организме больного. Нарушается чувствительность в ногах — болевая, температурная, тактильная. Это приводит к изменению походки, появлению травм, мозолей, трещин и в дальнейшем к образованию язв.

Диабетическая ангиопатия (нарушение кровообращения) — высокий уровень глюкозы в крови приводит к изменениям в стенке крупных и мелких сосудов, нарушается обмен веществ между кровью и тканями стопы. Появляется сухость кожи, трещины, длительно незаживающие раны.

Инфекция — любая рана, ссадина, кровоподтек может спровоцировать на фоне сахарного диабета инфекционное осложнение на стопе, что может привести к образованию гнойных язв, абсцессов, флегмон стопы и гангрены.

Курение — это заядлая привычка приводит к увеличению риска развития синдрома диабетической стопы в несколько десятков раз. Никотин приводит к нарушению циркуляции крови и нарушению иннервации стопы, а в сочетании с сахарным диабетом увеличивается риск ампутации нижних конечностей.

2. Виды синдрома диабетической стопы.

Различают 4 формы синдрома диабетической стопы:

Нейропатическая — когда происходит поражение преимущественно нервов ног.

Ишемическая — когда происходит преимущественное поражение мелких (микроангиопатия) и крупных (макроангиопатия) сосудов ног.

Смешанная (нейроишемическая) — поражаются как нервы, так и сосуды ног.

Мышечно-костная (остеоартропатия) или стопа Шарко — когда поражаются костно-мышечные структуры стопы.

3. Риск возникновения синдрома диабетической стопы.

Вросший ноготь – вследствие неправильного подстригания углы ногтя погружаются в близлежащие ткани, вызывая боль и нагноение.

Потемнение ногтя – причиной может быть подногтевое кровоизлияние, чаще всего вследствие давления тесной обуви. Кровоизлияние может вызвать нагноение, если оно не рассосалось самостоятельно. В этом случае стоит прекратить ношение обуви, которая привела к кровоизлиянию.

Грибковое поражение ногтей – ногти становятся толще обычных, цвет их изменяется, исчезает прозрачность. Утолщенный ноготь может давить либо на соседний палец, либо, вследствие давления обуви под ним самим, также может развиться нагноение.

Мозоли и натоптыши – в них также часто развивается кровоизлияние и нагноение.

Порезы кожи при обрезании ногтей – возникают из-за снижения болевой чувствительности, или не внимательности, что часто характерно для пожилых людей страдающих сахарным диабетом. На месте пореза легко может образоваться язва. Ранку необходимо промыть противомикробным средством и наложить стерильную повязку. Стараться правильно стричь ногти – не срезать под корень. При плохом зрении лучше попросить о помощи родственников.

Трещины пяток – образуются чаще всего при ходьбе босиком, или в обуви с открытой пяткой на фоне сухости кожи. Трещины легко нагнаиваются и могут превратиться в диабетические язвы. Избавиться от сухости кожи на пятках лучше всего помогают кремы и мази с содержанием мочевины (Бальзамед, Каллюзан, Heel-cream, Диакрем и др.).

К тому же необходимо обрабатывать пятки пемзой во время мытья, стараться всегда носить обувь с закрытой задней частью.

Грибок кожи стопы — может привести к появлению трещин в сочетании с сухостью и шелушением кожи. Трещины могут воспалиться и превратиться в диабетическую язву.

 

Деформации стоп в виде увеличенной косточки большого пальца, молоткообразных пальцев (палец согнут в первом суставе) – ведут к образованию мозолей на выступающих частях. В этом случае необходим подбор и ношение ортопедической обуви, стелек и других средств, устраняющих давление на кожу.

4. Профилактика синдрома диабетической стопы.

  • Обращаться к врачу при возникновении даже незначительного воспаления. Даже небольшое воспаление может привести к серьёзным последствиям.
  • Мыть ноги необходимо ежедневно, вытирать осторожно, не растирая. Нельзя забывать про межпальцевые промежутки – их тоже необходимо тщательно промывать и просушивать.
  • Каждый день осматривать ноги, чтобы выявить порезы, царапины, волдыри, трещины и другие повреждения, через которые способна проникнуть инфекция. Подошвы можно осмотреть при помощи зеркала. В случае плохого зрения лучше попросить сделать это кого-либо из членов семьи.
  • Нельзя подвергать ноги действию очень низких или очень высоких температур. Если ноги мёрзнут, лучше надеть носки, нельзя пользоваться грелками. Воду в ванной необходимо вначале проверить рукой и убедиться, что она не слишком горячая.
  • Осматривать обувь ежедневно, для предотвращения мозолей и других повреждений, к которым могут привести посторонние предметы в обуви, мятая стелька, порванная подкладка и т.п.
  • Носки или чулки менять каждый день, носить только подходящие по размеру, избегать тугих резинок и заштопанных носков.
  • Обувь должна быть максимально удобной, хорошо сидеть на ноге, нельзя покупать обувь, которую необходимо разнашивать. При значительной деформации стоп потребуется специально изготовленная ортопедическая обувь. Уличную обувь нельзя надевать на босую ногу, сандалии или босоножки, у которых ремешок проходит между пальцами, противопоказаны. Нельзя ходить босиком, особенно по горячим поверхностям.
  • При травмах противопоказаны йод, спирт, «марганцовка», «зеленка» — они обладают дубящими свойствами. Лучше обработать ссадины, порезы специальными средствами – мирамистин, хлоргексидин, диоксидин, в крайнем случае, 3%-м раствором перекиси водорода и наложить стерильную повязку.
  • Нельзя травмировать кожу ног. Нельзя пользоваться препаратами и химическими веществами, размягчающими мозоли, удалять мозоли бритвой, скальпелем и другими режущими инструментами. Лучше пользоваться пемзой или пилками для ног.
  • Обрезать ногти только прямо, не закругляя уголки. Утолщённые ногти не срезать, а подпиливать. Если зрение плохое, лучше воспользоваться помощью членов семьи.
  • При сухости кожи ноги необходимо ежедневно смазывать жирным кремом, но межпальцевые промежутки смазывать нельзя. Можно также использовать кремы, содержащие мочевину.
  • Отказаться от курения, курение может повысить риск ампутации в 2.5 раза.

5. Как избежать ампутацию ноги при сахарном диабете?

  • Посещайте специалиста по синдрому диабетической стопы не реже 1 раза в год, если сахарный диабет диагностирован более 3-5 лет назад (если вам не рекомендовали более частые визиты).
  • Придите на приём при возникновении повреждений стоп или любом изменении со стороны стоп.
  • Показывайте ноги врачу-эндокринологу или хирургу при каждом плановом посещении.

Необходимо помнить, что синдром диабетической стопы грозное осложнение течения сахарного диабета, которое легче предупредить, чем лечить!

В клинике ««Скандинавия» («Ава-Казань»)» вы можете пройти программу профилактики синдрома диабетической стопы.

Вместе с Вами мы сохраним здоровье ваших ног!

Вернуться назад

Читайте также:

Диетология
Психологическая адаптация
Гастроэнтерология и ФГДС
Кардиология
Врачи-консультанты

УСЛУГИ ОКАЗЫВАЮТ ВЫСОКОКЛАССНЫЕ СПЕЦИАЛИСТЫ:

Институт диабета | ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России

Заместитель директора Центра — Директор Института Диабета

Академик РАН, профессор, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой диабетологии и диетологии

Записаться на прием

Сахарный диабет сегодня – это серьезнейшая угроза, стоящая перед человечеством. Медико-социальная значимость заболевания объясняется стремительным ростом заболеваемости, ранней инвалидизацией и высокой смертностью. В связи с этим, заболевание находится в ряду приоритетных задач, стоящих перед специалистами здравоохранения во всем мире, это же привело к принятию в 2006 году Организацией Объединенных Наций резолюции о борьбе с сахарным диабетом. Данная резолюция стала четвертой после принятых в отношении особо опасных инфекций: малярии, туберкулеза и ВИЧ. Однако, задолго до этого, 14 ноября 1989 года, приказом № 231 директора Всесоюзного Эндокринологического Научного Центра АМН СССР профессора И.И. Дедова был создан Институт диабета, основными задачами которого стало совершенствование ранней диагностики, профилактики и лечения сахарного диабета в Советском Союзе.

В настоящее время Институт Диабета является базовым центром в Российской Федерации для оказания специализированной и высокотехнологичной помощи больным сахарным диабетом от дебюта заболевания до терминальных стадий сосудистых осложнений, а также референс-центром Минздравсоцразвития РФ по разработке, апробации и внедрению инновационных технологий диагностики, профилактики и лечения сахарного диабета и его осложнений.

Преимущества лечения в Институте диабета ФГБУ НМИЦ эндокринологии:
  • Принцип системного обследования и лечения: весь объем необходимой медицинской помощи предоставляется в одном учреждении.
    Посетив институт Диабета, пациент получит комплексную помощь всех специалистов в области диабетологии и смежных специальностей – кардиологии, нефрологии, офтальмологии, гинекологии, сосудистой хирургии (стентирование, ангиопластика) и функциональных методов диагностики. Мы лечим не болезнь, а больного.
  • Принцип максимальной органопротекции.
    Внедрены технологии мирового уровня, позволяющие предупредить развитие сосудистых осложнений диабета (слепоты, почечной недостаточности, инфаркта миокарда, инсульта, гангрены и ампутации  нижних конечностей). Задача специалистов предложить максимально эффективные методы лечения при минимальной травматизации – сохранение и восстановление зрения, предупреждение ампутаций конечностей, поддержание функции почек, восстановление кровотока в поврежденных сосудах.
  • Принцип непрерывного наблюдения.
    Пациенты имеют возможность наблюдаться пожизненно, получая современную специализированную медицинскую помощь как в условиях стационара, так и амбулаторно.

Научные направления деятельности Института диабета ведутся по трем основным направлениям:
  • Геномные, постгеномные технологии и нанотехнологии в изучении   механизмов развития сахарного диабета и его осложнений.
  • Молекулярно-генетические и  гормонально-метаболические аспекты диагностики, профилактики, лечения и реабилитации больных с  системными сосудистыми осложнениями  сахарного диабета.
  • Профилактика сахарного диабета, метаболического синдрома и ожирения как социально значимых заболеваний.

Инсулин, лекарства и другие препараты для лечения диабета

На этой странице:

Прием инсулина или других лекарств от диабета часто является частью лечения диабета. Наряду с выбором здоровой пищи и физической активностью лекарства могут помочь вам справиться с болезнью. Также доступны некоторые другие варианты лечения.

Какие лекарства я могу принимать от диабета?

Лекарство, которое вы принимаете, будет зависеть от вашего типа диабета и того, насколько хорошо лекарство контролирует уровень глюкозы в крови, также называемый сахаром в крови.На то, какое лекарство от диабета вы принимаете, могут повлиять и другие факторы, такие как другие состояния вашего здоровья, стоимость лекарств и ваш распорядок дня.

Сахарный диабет 1 типа

Если у вас диабет 1 типа, вы должны принимать инсулин, потому что ваш организм больше не вырабатывает этот гормон. Вам нужно будет принимать инсулин несколько раз в течение дня, в том числе во время еды. Вы также можете использовать инсулиновую помпу, которая дает вам небольшие постоянные дозы в течение дня.

Сахарный диабет 2 типа

Некоторые люди с диабетом 2 типа могут справиться со своей болезнью, выбирая здоровую пищу и проявляя большую физическую активность.Многие люди с диабетом 2 типа также нуждаются в лекарствах от диабета. Эти лекарства могут включать таблетки от диабета или лекарства, которые вы вводите под кожу, например, инсулин. Со временем вам может потребоваться более одного лекарства от диабета, чтобы контролировать уровень глюкозы в крови. Даже если вы не принимаете инсулин, он может вам понадобиться в особые периоды, например, во время беременности или если вы находитесь в больнице.

Гестационный диабет

Если у вас гестационный диабет, вам следует сначала попытаться контролировать уровень глюкозы в крови, выбирая здоровую пищу и регулярно занимаясь физическими упражнениями.Если вы не можете достичь целевого уровня глюкозы в крови, ваша медицинская бригада обсудит с вами лекарства от диабета, такие как инсулин или метформин в таблетках от диабета, которые можно безопасно принимать во время беременности. Ваша медицинская бригада может сразу назначить вам лекарства от диабета, если у вас очень высокий уровень глюкозы в крови.

Независимо от того, какой у вас диабет, ежедневный прием лекарств от диабета иногда может казаться обузой. Вам также могут потребоваться лекарства от других проблем со здоровьем, таких как высокое кровяное давление или высокий уровень холестерина, как часть вашего плана лечения диабета.

Какие бывают типы инсулина?

Доступны несколько типов инсулина. Каждый тип начинает работать с разной скоростью, известной как «начало», и его эффекты длятся разное время, известное как «продолжительность». Большинство типов инсулина достигают пика, когда они оказывают наиболее сильное действие. Затем действие инсулина проходит в течение следующих нескольких часов или около того.

Источник: Основы инсулина. Веб-сайт Американской диабетической ассоциации. Последний раз редактировалось в 2015 г.По состоянию на 25 августа 2016 г.
Типы инсулина и принцип их действия
Тип инсулина Как быстро начинает работать (начало) Когда он достигает пика Как долго это длится (продолжительность)
Быстродействующий Примерно через 15 минут после инъекции 1 час от 2 до 4 часов
Короткого действия, также называемый обычным В течение 30 минут после инъекции 2-3 часа от 3 до 6 часов
промежуточного действия От 2 до 4 часов после впрыска от 4 до 12 часов с 12 до 18 часов
длительного действия Через несколько часов после инъекции Без пика 24 часа; некоторые служат дольше

На приведенном выше графике приведены средние значения.Следуйте советам врача о том, когда и как принимать инсулин. Ваш врач может также порекомендовать предварительно приготовленный инсулин, который представляет собой смесь двух типов инсулина. Некоторые типы инсулина стоят дороже, чем другие, поэтому поговорите со своим врачом о возможных вариантах, если вас беспокоит стоимость. Прочтите о финансовой помощи для лечения диабета.

Какими способами можно принимать инсулин?

Способ приема инсулина может зависеть от вашего образа жизни, страхового плана и предпочтений. Вы можете решить, что иглы не для вас, и предпочесть другой метод.Поговорите со своим врачом о возможных вариантах и ​​о том, какой из них лучше всего подходит для вас. Большинство людей с диабетом используют иглу и шприц, ручку или инсулиновую помпу. Ингаляторы, форсунки и форсунки встречаются реже.

Игла и шприц

Вы сделаете себе инъекции инсулина с помощью иглы и шприца. Вы наберете дозу инсулина из флакона или флакона в шприц. Инсулин действует быстрее всего, когда вы вводите его в живот, но вам следует чередовать места, куда вы вводите инсулин.Другие места инъекции включают бедро, ягодицы или предплечье. Некоторым людям с диабетом, принимающим инсулин, требуется от двух до четырех инъекций в день, чтобы достичь целевого уровня глюкозы в крови. Остальные могут сделать один снимок.

При инъекции инсулина инсулин набирается из флакона в шприц, а затем вводится под кожу.

Ручка

Инсулиновая ручка похожа на ручку, но на ее острие есть игла. Некоторые инсулиновые ручки поставляются с инсулином и являются одноразовыми. В других есть место для картриджа с инсулином, который вы вставляете, а затем заменяете после использования.Инсулиновые ручки стоят дороже, чем иглы и шприцы, но многие люди находят их более простыми в использовании.

Инсулиновая ручка — это удобный способ принимать инсулин

Pump.

Инсулиновая помпа — это небольшой аппарат, который в течение дня подает вам небольшие постоянные дозы инсулина. Вы носите туфли-лодочки одного типа вне тела на поясе, в кармане или сумке. Инсулиновая помпа подключается к маленькой пластиковой трубке и очень маленькой игле. Вы вводите иглу под кожу, и она остается на месте несколько дней.Затем инсулин перекачивается из аппарата через трубку в ваше тело 24 часа в сутки. Вы также можете вводить себе дозы инсулина через помпу во время еды. Другой тип помпы не имеет трубок и крепится непосредственно к вашей коже, например, самоклеящийся стручок.

Инсулиновые помпы доставляют инсулин 24 часа в сутки.

Ингалятор

Другой способ приема инсулина — вдыхать порошкообразный инсулин из ингалятора в рот. Инсулин попадает в легкие и быстро попадает в кровь.Ингаляционный инсулин предназначен только для взрослых с диабетом 1 или 2 типа.

Инъекционный порт

Порт для инъекций имеет короткую трубку, которую вы вставляете в ткань под кожей. На поверхности кожи адгезивная повязка или повязка удерживает порт на месте. Вы вводите инсулин через порт с помощью иглы и шприца или инсулиновой ручки. Порт остается на месте в течение нескольких дней, а затем вы меняете порт. С портом для инъекции вы больше не прокалываете кожу при каждом уколе — только когда вы применяете новый порт.

Форсунка форсунки

Это устройство направляет мелкую струю инсулина в кожу под высоким давлением вместо того, чтобы вводить инсулин с помощью иглы.

Какие пероральные препараты лечат диабет 2 типа?

Вам могут понадобиться лекарства, а также здоровое питание и привычки к физической активности, чтобы справиться с диабетом 2 типа. Многие лекарства от диабета можно принимать внутрь. Эти лекарства называются пероральными.

Большинство людей с диабетом 2 типа начинают лечение с метформина.Метформин также выпускается в жидком виде. Метформин снижает количество глюкозы, вырабатываемой печенью, и помогает организму лучше использовать инсулин. Этот препарат может помочь вам немного похудеть.

Другие пероральные лекарственные средства по-разному снижают уровень глюкозы в крови. Через некоторое время вам может потребоваться добавить другое лекарство от диабета или использовать комбинированное лечение. Сочетание двух или трех видов лекарств от диабета может снизить уровень глюкозы в крови больше, чем прием одного.

Прочтите о различных лекарствах от диабета от Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA).

Какие другие инъекционные лекарства лечат диабет 2 типа?

Помимо инсулина, доступны и другие виды инъекционных лекарств. Эти лекарства помогают предотвратить слишком высокий уровень глюкозы в крови после еды. Они могут уменьшить чувство голода и помочь сбросить вес. Другие инъекционные препараты не заменяют инсулин. Узнайте больше о неинсулиновых инъекционных лекарствах.

Что мне нужно знать о побочных эффектах лекарств от диабета?

Побочные эффекты — это проблемы, возникающие в результате приема лекарств.Некоторые лекарства от диабета могут вызвать гипогликемию, также называемую низким уровнем глюкозы в крови, если вы не сбалансируете свои лекарства с едой и физической активностью.

Спросите своего врача, может ли лекарство от диабета вызывать гипогликемию или другие побочные эффекты, такие как расстройство желудка и увеличение веса. Принимайте лекарства от диабета в соответствии с указаниями врача, чтобы предотвратить побочные эффекты и проблемы с диабетом.

Есть ли у меня другие варианты лечения диабета?

Когда лекарств и изменения образа жизни недостаточно для лечения диабета, альтернативой может быть менее распространенное лечение.Другие методы лечения включают бариатрическую операцию для некоторых людей с диабетом 1 или 2 типа, а также «искусственную поджелудочную железу» и трансплантацию островков поджелудочной железы для некоторых людей с диабетом 1 типа.

Бариатрическая хирургия

Бариатрическая хирургия, также называемая хирургией по снижению веса или метаболической хирургией, может помочь некоторым людям с ожирением и диабетом 2 типа значительно похудеть и восстановить нормальный уровень глюкозы в крови. Некоторым людям с диабетом могут больше не понадобиться лекарства от диабета после бариатрической операции.Улучшается ли уровень глюкозы в крови и как долго это зависит от пациента, типа операции по снижению веса и количества веса, которое теряет человек. Другие факторы включают в себя, как долго кто-то болел диабетом и использует ли человек инсулин. 1

Недавние исследования показывают, что операция по снижению веса также может помочь улучшить контроль уровня глюкозы в крови у людей с диабетом 1 типа, страдающих ожирением. 2

Исследователи изучают отдаленные результаты бариатрической хирургии у людей с диабетом 1 и 2 типа.

Искусственная поджелудочная железа

NIDDK сыграл важную роль в разработке технологии «искусственной поджелудочной железы». Искусственная поджелудочная железа заменяет ручное определение уровня глюкозы в крови и использование инъекций инсулина или помпы. Единая система круглосуточно контролирует уровень глюкозы в крови и автоматически предоставляет инсулин или комбинацию инсулина и второго гормона, глюкагона. Система также может контролироваться удаленно, например, родителями или медицинским персоналом.

В 2016 году FDA одобрило тип системы искусственной поджелудочной железы, названный гибридной системой с обратной связью.Эта система проверяет уровень глюкозы каждые 5 минут в течение дня и ночи и автоматически дает вам необходимое количество инсулина.

Вам по-прежнему необходимо вручную регулировать количество инсулина, которое помпа вводит во время еды. Но искусственная поджелудочная железа может освободить вас от некоторых повседневных задач, необходимых для поддержания стабильного уровня глюкозы в крови, или помочь вам спать всю ночь без необходимости просыпаться и проверять уровень глюкозы или принимать лекарства.

Ожидается, что гибридная система с обратной связью будет доступна в США.S. в 2017 г. Поговорите со своим врачом о том, подходит ли вам эта система.

NIDDK профинансировал несколько важных исследований различных типов устройств искусственной поджелудочной железы, чтобы лучше помочь людям с диабетом 1 типа управлять своим заболеванием. Устройства также могут помочь людям с диабетом 2 типа и гестационным диабетом.

Трансплантация островков поджелудочной железы

Трансплантация островков поджелудочной железы — экспериментальное лечение плохо контролируемого диабета 1 типа.Островки поджелудочной железы — это скопления клеток поджелудочной железы, вырабатывающие гормон инсулин. При диабете 1 типа иммунная система организма атакует эти клетки. Трансплантация островков поджелудочной железы заменяет разрушенные островки новыми, которые производят и высвобождают инсулин. Эта процедура берет островки из поджелудочной железы донора органов и передает их человеку с диабетом 1 типа. Поскольку исследователи все еще изучают трансплантацию островков поджелудочной железы, процедура доступна только людям, участвующим в исследовательских исследованиях.Узнайте больше об исследованиях трансплантации островков.

Список литературы

[1] Кордера Р., Адами Г.Ф. От бариатрической хирургии до метаболической хирургии: в поисках «модификатора заболевания» при диабете 2 типа. Всемирный журнал диабета. 2016; 7 (2): 27–33.

[2] Кирван Дж. П., Аминиан А., Кашьяп С. Р., Бургера Б., Бретхауэр С. А., Шауэр ПР. Бариатрическая хирургия у пациентов с ожирением и сахарным диабетом 1 типа. Уход за диабетом. 2016; 39 (6): 941–948.

Лечение сахарного диабета: общие цели и управление клинической практикой

ВВЕДЕНИЕ

Сахарный диабет — хроническое заболевание, требующее одной из самых высоких социальных и медицинских затрат и связанное с трех- или четырехкратным увеличением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.Фактически, ишемическая болезнь сердца является основной причиной смерти больных сахарным диабетом.1,2 В этой статье особое внимание уделяется терапевтическому лечению диабета 2 типа, который является наиболее распространенным типом и, следовательно, методом, вызывающим наибольшую опасность. сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность в абсолютных цифрах.

Лечение диабета должно основываться на понимании его патофизиологии. Таким образом, при сахарном диабете 1 типа существует серьезный дефицит секреции инсулина, и в настоящее время единственным лечением является введение инсулина или аналога инсулина.Однако сахарный диабет 2 типа — гораздо более сложное заболевание, при котором на ранних стадиях преобладает инсулинорезистентность. На более поздних стадиях инсулинорезистентность сохраняется, но дефицит секреции инсулина более очевиден. Следовательно, терапевтический подход будет зависеть от стадии заболевания и характеристик пациента.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Общие цели лечения диабета — избежать острой декомпенсации, предотвратить или отсрочить появление поздних осложнений болезни, снизить смертность и поддерживать хорошее качество жизни.Что касается хронических осложнений заболевания, очевидно, что хороший контроль гликемии позволяет снизить частоту микрососудистых осложнений (ретинопатия, нефропатия и невропатия) 3,4, тогда как хороший контроль гликемии сам по себе не представляется возможным. как определяющий фактор в профилактике макрососудистых осложнений (ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, периферическая артериопатия) .4 В этом смысле лечение гипергликемии следует рассматривать как часть комплексного подхода к комбинированным факторам риска, присутствующим у этих пациентов (артериальная гипертензия [АГТ], дислипидемия, курение).Таким образом, лечение, направленное на достижение оптимального гликемического контроля, при котором игнорируются другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, не очень рационально. На самом деле, для пациента с диабетом будет более полезно устранить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в целом, даже если цели не будут строго достигнуты ни по одному из них. Терапевтические цели перечислены в Таблице 1.5-7. Гликозилированный гемоглобин (HbA1c) — лучший показатель контроля диабета, поскольку он предоставляет информацию о степени гликемического контроля за последние два-три месяца и должен оставаться ниже 7%.Тем не менее, у пожилых пациентов или людей с очень ограниченной продолжительностью жизни нет необходимости в достижении этой терапевтической цели, поскольку это влечет за собой высокий риск возникновения тяжелой гипогликемии. Что касается целевых значений липидного профиля и артериального давления, следует помнить, что ишемическая болезнь сердца является основной причиной смертности пациентов с диабетом1,2, и что сердечно-сосудистый риск у пациентов с диабетом аналогичен таковому у недиабетических пациентов, у которых уже есть ишемическая болезнь сердца.8 Следовательно, целевые значения, требуемые для диабетической популяции, должны быть строгими и аналогичными тем, которые требуются для пациентов с установленной ишемической болезнью сердца.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Диета и упражнения являются основополагающими в лечении диабета. Диетические рекомендации должны быть адаптированы для каждого человека для достижения общих целей лечения. Следует помнить, что ожирение часто встречается у диабетиков 2 типа, поэтому одной из основных целей должно быть снижение веса.Калорийность рациона должна корректироваться у каждого индивидуально в соответствии с индексом массы тела и регулярными физическими нагрузками. Что касается пропорций питательных веществ в рационе, рекомендуется, чтобы белки составляли 10-20% калорий, а жиры — менее 30% и менее 10% насыщенных жиров. Что касается углеводов, акцент следует делать на общем потреблении, а не на их происхождении, хотя следует избегать быстро усваиваемых углеводов.9

Физические упражнения, помимо того, что составляют основу лечения пациентов с диабетом, помогают предотвратить развитие сахарный диабет во взрослой жизни.10-14 У пациентов с сахарным диабетом 2 типа очень полезны умеренные регулярные упражнения (30 минут в день), так как они снижают гликемию за счет повышения чувствительности к инсулину, улучшают липидный профиль, снижают артериальное давление, способствуют снижению веса и улучшают состояние сердечно-сосудистой системы. состояние (снижение частоты сердечных сокращений в покое, увеличение систолического объема и снижение сердечной деятельности). Кроме того, это дает пациенту ощущение благополучия и лучшего качества жизни. Основным недостатком упражнений у пациентов с сахарным диабетом является гипогликемия, которая может возникнуть спустя несколько часов и требует корректировки терапевтического режима.Кроме того, у пациентов с диабетом 1 типа и плохим метаболическим контролем, особенно после анаэробных упражнений, может иметь место гипергликемическая декомпенсация или даже кетоз. Помимо нарушения метаболизма глюкозы, физические упражнения могут повлечь за собой другие риски, которые подробно описаны в Таблице 2. Таким образом, программа упражнений пациента должна планироваться индивидуально с учетом физических возможностей и потенциальных рисков15.

Диабетологическое образование, которое пациент получает. получение от квалифицированного медицинского персонала имеет важное значение для достижения терапевтических целей.Например, самопроверка уровня глюкозы в капиллярной крови информирует пациента о времени суток, когда гликемический контроль хуже, и помогает выявить невыявленную гипогликемию. Следовательно, самотестирование является основополагающим для внесения своевременных изменений в терапию. Кроме того, пациенту, который знает, как изменить лечение на основе измерений глюкозы в капиллярной крови, и который получил советы о том, как справляться с различными ситуациями, такими как гипогликемия или гипергликемико-кетотическая декомпенсация, потребуется меньше госпитализаций и будет лучше качество жизни.

ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Диета, которая обычно должна быть низкокалорийной из-за частого ожирения, и программа регулярных физических упражнений являются основой лечения сахарного диабета 2 типа. Когда приемлемый метаболический контроль не достигается либо потому, что пациент не адаптируется к изменениям в образе жизни, либо потому, что, несмотря на соблюдение диеты и регулярные физические упражнения, терапевтические цели не достигаются, необходимо начинать фармакологическое лечение.На рисунке 1 показана схема терапевтического подхода к сахарному диабету 2 типа.

Рис. 1. Схема предлагаемого терапевтического подхода при сахарном диабете 2 типа. Секретагогами быстрого действия являются репаглинид и натеглинид. b В настоящее время тиазолидиндионы (ТЗД) еще не могут быть назначены в монотерапии. cНа основе характеристик пациента. Таким образом, например, если преобладает исходная гипергликемия и пациент лечился сульфонилмочевиной (SU), может быть добавлен метформин (MET). Однако, если пациент продолжает лечение МЕТ и плохой контроль происходит за счет пиков гипергликемии после приема пищи, следует добавить стимулятор секреции или ингибитор альфа-гликозидазы.d Рекомендуется начинать лечение инсулином с однократной ночной дозы.

Фармакологическое лечение

Сульфонилмочевина

В середине 1950-х годов для коммерческого использования были разработаны первые препараты сульфонилмочевины (СУ) (карбутамид и толбутамид). В середине 1960-х годов на рынке уже было четыре SU (толбутамид, ацетогексамид, толазамид и хлорпропамид), которые в настоящее время известны как SU первого поколения. В конце 1960-х годов были представлены СУ второго поколения (глибенкламид, глипизид, гликидон и гликлазид).В 1970 году были опубликованы результаты Диабетической программы университетской группы (UGDP) 16, в которой был сделан вывод, что толбутамид неэффективен при лечении диабета, а также увеличивает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Это исследование оказало большое влияние не только на США, но и на различные европейские страны, и привело к значительному снижению использования SU. Тем не менее, поскольку результаты UGDP подверглись большой критике в отношении методологии исследования17 и были доказательства его клинической эффективности, в 1979 году Американское диабетическое общество решило отменить ограничения на использование SU, и они были проданы в U.S. с 1984 года. Совсем недавно был введен новый СУ длительного действия: глимепирид.18

Механизм действия. SU стимулируют вторую фазу секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы, то есть высвобождение предварительно сформированного инсулина19. Следовательно, для действия SU требуется наличие критической массы бета-клеток с секреторной способностью к инсулину. Следовательно, SU не будут эффективны у пациентов, перенесших резекцию поджелудочной железы или страдающих сахарным диабетом 1 типа. SU действуют через высокоаффинные рецепторы, расположенные в бета-клетках поджелудочной железы.20 Связывание с этими рецепторами ингибирует открытие АТФ-чувствительных калиевых каналов и предотвращает отток калия из клетки, тем самым вызывая деполяризацию клеточной мембраны. В результате кальциевые каналы открываются, увеличивая внутриклеточное содержание кальция и связывание кальция с кальмодулином, что вызывает сокращение микрофиламентов и экзоцитоз гранул инсулина (рис. 2).

Рис. 2. Схематическое изображение механизма действия сульфонилмочевины (СУ). Рецептор SU регулирует открытие и закрытие K + каналов и содержит специфические сайты связывания для АТФ, SU и репаглинида

В сердце и по всей сердечно-сосудистой системе также есть рецепторы SU и АТФ-чувствительные калиевые каналы, которые имеют важное кардиозащитное действие. эффект против ишемии.Закрытие этих каналов SU может способствовать ишемии.21 Тем не менее, хотя этот возможный вредный эффект кажется очевидным в экспериментальных исследованиях, в которых высокие дозы SU вводятся остро, 22 это не кажется клинически значимым, как было показано в Исследование UKDPS.4

Клиническая фармакология. SU различаются по эффективности, продолжительности действия, метаболизму, нежелательным эффектам и другим фармакологическим свойствам.23 Некоторые из основных фармакологических характеристик SU приведены в таблице 3.SU второго поколения более эффективны и менее токсичны, чем SU первого поколения. Все SU быстро всасываются в пищеварительном тракте, достигая пикового уровня в плазме крови через 2-4 часа после приема внутрь. Они связываются в основном с альбумином, из которого могут вытесняться другими препаратами. Метаболизм в основном происходит в печени, и его метаболиты выводятся с мочой и, в меньшей степени, с желчью. Гликвидон выводится в основном с желчью, поэтому его можно использовать при умеренной почечной недостаточности (креатинин

Нежелательные эффекты.SU обычно хорошо переносятся. Гипогликемия является наиболее частым побочным эффектом и напрямую связана с эффективностью и продолжительностью действия вводимого лекарственного средства.24 Таким образом, она чаще возникает при приеме хлорпропамида или глибенкламида, чем при приеме толбутамида. Гипогликемия, вызванная SU, встречается реже, чем при применении инсулина, но часто бывает более длительной и может потребовать лечения внутривенной инфузией глюкозы в течение нескольких дней. Почечная и печеночная недостаточность являются факторами риска гипогликемии, вызванной SU.Снижение потребления и использование лекарств может усиливать действие SUs24 (например, аспирина, ингибиторов МАО, пиразолонов, фибратов). Все эти факторы часто совпадают у диабетиков старшего возраста. Кроме того, у таких пациентов могут отсутствовать типичные симптомы гипогликемии и проявляться только психиатрическими или неврологическими симптомами. Другие нежелательные эффекты встречаются нечасто (25 (Таблица 4).

Показания, выбор лекарств и противопоказания

SU считаются препаратами первого выбора для лечения сахарного диабета 2 типа, если у пациента нет избыточного веса, если только терапевтический цели не достигаются с помощью индивидуальной программы диеты и физических упражнений.SU второго поколения используются наиболее часто, и нет ни одного, который явно превосходил бы другие, поэтому более важно, чтобы врач прописал препарат, с которым он наиболее опытен. Толбутамид и глимепирид рекомендованы пожилым людям из-за более низкого риска серьезной гипогликемии. Лечение следует начинать с малых доз (обычно половину таблетки), чтобы избежать гипогликемии, и увеличивать дозу с недельными интервалами до тех пор, пока не будет достигнут хороший метаболический контроль или не будет достигнута рекомендуемая максимальная доза.Когда будет получен адекватный ответ, следует рассмотреть возможность снижения доз. Если можно назначить более низкую дозу, вполне вероятно, что хороший контроль будет достигнут только с помощью диеты. Если хороший гликемический контроль не достигается при использовании максимальной дозы SU, можно попробовать комбинированное лечение метформином или перевести пациента на инсулин.

SU противопоказаны пациентам с аллергией на сульфаниламиды и, конечно же, диабетикам 1 типа и диабетом с недостаточностью поджелудочной железы (например.g., после панкреатита или панкреатэктомии), поскольку они эффективны только тогда, когда у пациента есть некоторая способность секретировать инсулин. Их нельзя назначать во время беременности и кормления грудью, поскольку они могут преодолевать плацентарный барьер и выделяться с материнским молоком. Его использование в ситуациях, вызывающих серьезный стресс, не рекомендуется, поскольку в этих случаях SU не смогут удовлетворить потребности в инсулине. Таким образом, в таких ситуациях, как острый инфаркт миокарда (ОИМ), тяжелая травма или инфекционные процессы, имеющие определенную важность, предпочтительно перейти на лечение инсулином, а затем пересмотреть лечение SU после преодоления периода стресса.Их не следует использовать в случае серьезных хирургических вмешательств, которые, помимо создания стрессовой ситуации, также влекут за собой необходимость голодания. Поэтому пациентов следует перевести на лечение инсулином и внутривенное вливание глюкозы.

Наличие заболеваний печени является относительным противопоказанием. Большинство SU метаболизируются в печени в соединения с небольшой активностью или без нее. Следовательно, когда существует нарушение функции печени, дезактивация SU уменьшается, период полувыведения увеличивается, а гипогликемическое действие увеличивается.Гипоальбуминемия является усугубляющим фактором, поскольку будет присутствовать большее количество SU. Если пациент также употребляет алкоголь, повышается риск гипогликемии.

Почечная недостаточность приводит к снижению выведения SU и их метаболитов, продлевая их действие и увеличивая риск гипогликемии. Поэтому их использование у пациентов с заболеванием почек не рекомендуется. Как уже упоминалось, гликидон, который выводится преимущественно с желчью, может быть альтернативой в случае умеренной почечной недостаточности, когда терапевтические цели строго достигаются; в противном случае пациенты должны быть немедленно переведены на лечение инсулином.24-26

Другие препараты, усиливающие секрецию: репаглинид и натеглинид

Репаглинид и натеглинид — новые препараты, усиливающие секрецию, характеризующиеся избирательным действием на первую фазу секреции инсулина. С клинической точки зрения, они обладают более коротким, но более интенсивным действием, чем SUs, что приводит к меньшему повышению уровня глюкозы после приема пищи и менее интенсивному последующему гипогликемическому действию, что означает, что стимуляции бета-клеток избегают в периоды голодания (27,28). особенно важно для предотвращения ночной гипогликемии.Эти быстродействующие стимуляторы секреции, такие как SU, показаны при сахарном диабете 2 типа, когда терапевтические цели не достигаются с помощью диеты и физических упражнений.

Репаглинид. Репаглинид (Novonor m®) является производным карбамоилметилбензойной кислоты (семейство меглитинидов). Он имеет механизм действия, очень похожий на механизм действия SU, но отличается специфическим сайтом связывания с рецептором SU29 (рис. 2). Его высвобождающее инсулин действие начинается в течение первых 30 минут после введения, а эффект исчезает примерно через 4 часа.Поэтому принимать его нужно за 15-30 минут до еды; очень важно координировать его прием с графиком приема пищи. Эта корректировка снижает вероятность гипогликемии, когда прием пищи пропускается или откладывается, в отличие от обычного лечения SU.30 Доза составляет 0,5–4 мг перед каждым приемом пищи и может быть скорректирована в соответствии с типом принятой пищи. В целом это хорошо переносимый препарат, и его клиническая эффективность при монотерапии аналогична таковой у SU. Также было показано, что он очень эффективен в сочетании с метформином.31,32 Метаболизируется в печени и 90% выводится с желчью в виде неактивных метаболитов. Токсичность для печени не описана, но уровень трансаминаз может временно повышаться. Следовательно, у пациентов с клинически значимым заболеванием печени дозу следует уменьшить. Он не противопоказан при легкой или умеренной почечной недостаточности, но при тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина 20-40 мл / мин) дозу следует уменьшить.29,33

Натеглинид. Натеглинид (Starlix®) — это производное D-фенилаланина, которое напрямую стимулирует бета-клетки.Его действие основано на том факте, что, хотя ответ на глюкозу теряется в первой фазе секреции инсулина, ответ на определенные аминокислоты, такие как фенилаланин, сохраняется. Его фармакокинетика очень похожа на фармакокинетику репаглинида, но с еще более быстрым началом и исчезновением действия, что вызывает более раннюю и интенсивную пиковую секрецию инсулина, которая исчезает раньше. Следовательно, предрандиальная задержка короче, как и возможные поздние гипогликемические кризы. 28 Хотя опыт ограничен, было показано, что она эффективна в дозе 60–180 мг перед каждым приемом пищи.Наилучшая доза-ответная эффективность достигается при дозе 120 мг. 34,35

Бигуаниды

История бигуанидов восходит к средневековью, когда бобовые растения Galega officinalis, действующим началом которых являются гуанидин или галегин, использовались для лечения заболеваний. лечение сахарного диабета.36 Тем не менее, только в 1918 году его полезность в качестве гипогликемического лечения была открыта.37 Были идентифицированы три производных гуанидина: моногуанидины (галегин), дигуанидины (синталин) и бигуаниды, образованные объединением двух молекулы гуанидина и отщепление амино-радикала.Синталин был представлен в Германии в 1926 году, но из-за его токсического действия он стал непригодным для использования. Между 1957 и 1960 годами на рынке были представлены бигуаниды (фенформин, буформин и метформин), которые стали очень популярными.38 Тем не менее, в 1976 году эти препараты были прекращены в США и некоторых европейских странах (Германия, Скандинавия) из-за их ассоциации. с лактоацидозом.39–41 Тем не менее, о случаях лактоацидоза сообщалось только при приеме фенформина, поэтому метформин и буформин продолжали регулярно назначать в большинстве европейских стран и Канаде.Следует отметить, что заболеваемость лактоацидозом при применении метформина составляет три случая на 100000 жителей / год, что соответствует уровню смертности от гипогликемии, приписываемой глибенкламиду.42-44 Из-за его эффективности и безопасности метформин ( Dianben®) в настоящее время является единственным бигуанидом, рекомендованным для терапевтического применения. С 1995 года метформин снова стал доступен на рынке США. В настоящее время это один из наиболее часто используемых препаратов для лечения диабета 2 типа.42,25

Механизм действия.Бигуаниды, в отличие от SU, не стимулируют секрецию инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Поэтому, строго говоря, их нельзя считать гипогликемическими средствами, потому что они только снижают гликемию у больных сахарным диабетом. Их основной механизм действия — снижение выработки глюкозы в печени за счет снижения гликонеогенеза и гликогенолиза.42,46,47 Они также увеличивают поглощение глюкозы скелетными мышцами. Таким образом, было продемонстрировано, что метформин способствует действию инсулина в мышечной ткани на разных уровнях: за счет увеличения количества рецепторов и сродства инсулина к его рецепторам, облегчения транспорта глюкозы за счет увеличения экспрессии или активности GLUT -4, и стимуляция неокислительного метаболизма глюкозы, что приводит к увеличению отложений гликогена.Очевидно, что метформин улучшает чувствительность к инсулину и является препаратом первого выбора, когда инсулинорезистентность является преобладающим механизмом этиопатогенеза диабета.

Помимо снижения уровня гликемии, бигуаниды обладают и другими эффектами, которые особенно полезны для пациентов с диабетом. Таким образом, было продемонстрировано, что они снижают концентрацию триглицеридов на 20-25% и Х-ЛПНП на 5-10%, в то время как уровни Х-ЛПВП не изменяются и не повышаются дискретно (42,46,48). сообщается об улучшении различных реологических показателей в крови (снижение агрегации тромбоцитов, повышение деформируемости эритроцитов, снижение вязкости крови) и повышение фибринолитической активности.42 Наконец, было продемонстрировано, что лечение метформином сопровождается потерей веса, особенно по сравнению с пациентами, получавшими инсулин или SU.49

Клиническая фармакология. Бигуаниды быстро всасываются в тонком кишечнике, и только фенформин связывается с белками плазмы и частично метаболизируется в печени. Буформин и метформин не связываются с белками плазмы и выводятся почками в неизмененном виде. Пиковая концентрация метформина в плазме достигается через 2-3 ч после его приема.Его период полувыведения из плазмы составляет от 2 до 6 часов, и в течение 12 часов 90% выводится с мочой. Его можно назначать два или три раза в день.23,42

Побочные эффекты и противопоказания. Наиболее частым побочным действием бигуанидов являются желудочно-кишечные расстройства, которые встречаются в 30% случаев. Эти эффекты включают анорексию, тошноту, рвоту, дискомфорт в животе и металлический привкус, но, несомненно, наиболее частым из них является диарея.23,48,50 Симптомы обычно появляются в начале лечения и являются недолговечными.Сообщалось о нарушении всасывания витамина B12 у пациентов, лечившихся в течение длительного периода. Однако он имеет незначительные клинические последствия.48 Лактацидоз является наиболее опасным побочным эффектом бигуанидов, поскольку он летален в 30-50% случаев.38,42 Тем не менее, этот эффект очень редок для метформина, поскольку необходим передозировка. лекарственного средства и / или сосуществование нарушения выведения или ситуаций, которые приводят к увеличению выработки молочной кислоты. Следовательно, лучше не рекомендовать метформин пациентам с почечной недостаточностью (креатинин> 1.4 мг / дл), запущенное заболевание печени, серьезная респираторная и / или сердечная недостаточность, алкоголизм и ситуации сильного стресса (ОИМ, тяжелая травма или серьезные инфекционные процессы). Также целесообразно временно прекратить прием препарата при введении радиологического контраста из-за риска острой почечной недостаточности. Хотя никакие исследования не продемонстрировали тератогенную способность или способность проникать через плаценту, его использование не рекомендуется во время беременности или кормления грудью. Возраст не является ограничивающим фактором, если клиренс креатинина> 70 мл / мин.42,48

Подбор препаратов и показания. Как уже упоминалось, единственным бигуанидом, рекомендованным для клинического применения, является метформин. Это препарат выбора для диабетиков 2 типа с избыточной массой тела, поскольку в таких случаях инсулинорезистентность обычно преобладает над недостаточной секрецией инсулина.6,51,52 Конечно, его следует назначать только в том случае, если терапевтические цели не достигаются с помощью подходящей диеты и физических упражнений. программа. Рекомендуется начинать лечение с однократной низкой дозы (500-850 мг), совпадающей с приемом пищи, и постепенно увеличивать ее с 2-недельными интервалами до достижения терапевтических целей или максимальной дозы 2550 мг / день (3 таблетки /день).Это сводит к минимуму побочные эффекты, особенно диарею и другие проблемы с пищеварением, которые являются основной причиной отказа от лечения. Даже в этом случае 5% пациентов не переносят его. гипогликемия, улучшение липидного профиля и снижение уровня инсулинемии. К тому же это не связано с увеличением веса.В исследовании UKDPS метформин был единственным лекарством, снижающим смертность пациентов с диабетом. Помимо уменьшения микроангиопатических осложнений, он также значительно снижает риск развития острого инфаркта миокарда и цереброваскулярных нарушений.54 Если терапевтические цели не достигаются после достижения максимальной дозы, можно добавить СУ или быстродействующее средство, усиливающее секрецию (репаглинид или натеглинид). Хотя эта ассоциация продемонстрировала свою очень эффективную 42,53,55,56 из-за прогрессирующего характера диабета, секреторная способность бета-клеток со временем ухудшится, и многим пациентам потребуется инсулин.В этих случаях, пока сохраняется определенная способность к секреции инсулина, предпочтительно использовать комбинированную терапию с пероральными препаратами и добавлять инсулин в качестве ночной дозы, вводимой перед сном. Другой вариант — прекратить лечение секретагогинами и использовать лечение метформином и инсулином.57

Тиазолидиндионы

Действие этой недавно появившейся группы лекарств основано на повышении чувствительности к инсулину. В 1982 году был открыт первый препарат этой группы — циглитазон, но он не поступил в продажу из-за его повышенной токсичности.С середины 1990-х годов были разработаны производные с лучшим профилем безопасности: троглитазон, пиоглитазон и розиглитазон.58 Тем не менее, троглитазон был отменен из-за его гепатотоксичности59, а в Испании пиоглитазон (Actos®) еще не доступен на рынке. хотя его коммерциализация неизбежна. Следовательно, розиглитазон (Avandia®) — это только тиазолидиндион (TZD), который мы можем назначать в настоящее время, и на данный момент его использование разрешено только в комбинированной терапии.

Механизм действия, показания и клиническая эффективность.Механизм действия включает связывание со специфическими ядерными рецепторами, называемыми PPAR-γ (гамма-рецептор, активируемый пролифератором пероксисом), стимуляция которого регулирует транскрипцию определенных генов, что приводит к увеличению количества и сродства рецепторов инсулина, особенно переносчиков глюкозы. ГЛЮТ-4. Это вызывает увеличение опосредованного инсулином периферического поглощения глюкозы мышцами и жировой тканью. Стимуляция PPAR-γ также вызывает трансформацию преадипоцитов в адипоциты с меньшей способностью реагировать на действие фактора некроза опухоли альфа (TNF-α).Это снижает липолиз и приводит к уменьшению циркулирующих свободных жирных кислот, что, в свою очередь, улучшает инсулинорезистентность. при наличии инсулинового резерва. Они не снижают уровень глюкозы у здоровых субъектов или у диабетиков с явной инсулинопенией, если они не вводятся в сочетании с инсулином67. Следовательно, как и метформин, их основным показанием будут пациенты с сахарным диабетом 2 типа, у которых преобладает инсулинорезистентность.

Рекомендуемая доза пиоглитазона составляет 30 мг / день, тогда как рекомендуемая доза розиглитазона составляет всего 4-8 мг / день, так как он имеет большее сродство к рецепторам PPAR-γ.63 Как мы уже упоминали, в настоящее время розиглитазон является наиболее эффективным препаратом. только TZD, который может быть прописан в Испании. Его максимальная концентрация достигается в течение часа после приема, период полувыведения из плазмы составляет 3,7 часа, и он метаболизируется в печени.63 Тем не менее, необходимо учитывать, что, поскольку его механизм действия заключается в активации транскрипции генов, метаболизм Эффект достигается не ранее, чем через 3–6 недель после начала лечения.58 Его фармакокинетика практически не изменяется при почечной недостаточности68 или возрасте 69 Его можно вводить в одной или двух дневных дозах, независимо от того, вводится ли он до или после еды.70

Его гипогликемическое действие зависит от дозы и в Теоретически его можно использовать в монотерапии или в сочетании с секретарями, метформином или инсулином. Тем не менее, Европейское агентство по оценке лекарственных средств до сих пор одобрило его клиническое использование только в комбинации с метформином у пациентов с ожирением или с SU в тех случаях, когда метформин противопоказан или не переносится.71 Фактически, эффективность TZD выше, когда они используются с SU или метформином, чем когда они используются в монотерапии. Напомним, что TZD, метформин и SU действуют через разные механизмы. TZD стимулируют поглощение глюкозы чувствительными к инсулину тканями, тогда как основной механизм действия метформина заключается в ингибировании продукции глюкозы в печени, а SU основан на повышении уровня эндогенного инсулина. Следовательно, логично, что комбинация TZD с метформином или SU оказалась очень эффективной.47,72-74 Он также используется в сочетании с терапией инсулином у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, которым требуются высокие дозы инсулина, улучшая метаболический контроль и значительно снижая потребность в инсулине.75

Помимо значительного снижения исходной гликемии, постпрандиальной гликемии, инсулинемия и HbA1c изменяют липидный профиль. Таким образом, они снижают среднее значение свободных жирных кислот и триглицеридов на 15-20% и вызывают небольшое повышение (5-15%) C-LDL и C-HDL.58 Также известно, что TZD могут иметь потенциально полезные эффекты на развитие или прогрессирование артериосклероза, которые изучаются.76,77

Побочные действия и противопоказания. Наиболее серьезным токсическим эффектом TZD является гепатотоксичность. Таким образом, увеличение трансаминаз наблюдалось при применении троглитазона примерно у 2% пациентов. В единичных случаях были зарегистрированы тяжелые гепатоцеллюлярные поражения, которые привели к смерти пациентов, поэтому препарат был снят с продажи.59,78 Не сообщалось о тяжелой гепатоксичности пиоглитазона и розиглитазона, хотя сообщалось об отдельных случаях нефатального поражения печени.79,80 Таким образом, на данный момент кажется разумным не назначать их пациентам с заболеваниями печени, и рекомендуется внимательно следить за ферментами печени, когда они вводятся пациентам без заболеваний печени. Сообщалось о незначительном снижении гематокрита и уровней гемоглобина, которое, по-видимому, не связано с нарушениями эритропоэза и может быть связано с увеличением объема плазмы.63 В этом смысле было продемонстрировано, что троглитазон вызывает задержку воды, что вызывает гемодилюцию. и отек из-за сосудорасширяющего действия.Кроме того, сообщалось о структурных и функциональных сердечных нарушениях, но эти эффекты не наблюдались при применении розиглитазона.81,82 В любом случае, пока не будет накоплен больший опыт использования TZD, было бы разумно избегать его применения. пациенты с анемией и / или установленным заболеванием сердца. В настоящее время исследования на людях не включали беременных или кормящих женщин или пациентов в возрасте до 18 лет; следовательно, у таких пациентов нельзя использовать TZD.Однако, поскольку метаболизм TZD осуществляется в печени, их можно назначать при легкой или умеренной почечной недостаточности. Гипогликемия встречается нечасто, и менее чем в 1% случаев она сообщается при монотерапии розиглитазоном.83 Наконец, из-за улучшения использования глюкозы жировой тканью, эти препараты являются липогенными, и увеличение веса является еще одним нежелательным эффектом, который необходимо учитывать. .

Ингибиторы альфа-гликозидазы

Ингибиторы альфа-гликозидаз (акарбоза -Glucobay®, Glumida®- и миглитол -Diastabol®, Plumarol®-) конкурентно и обратимо ингибируют кишечные альфа-гликозидазы, таким образом задерживая и частично препятствуя всасыванию углеводов. .Следовательно, их основной эффект — снижение постпрандиальной гипергликемии. Их эффективность в снижении HbA1c меньше, чем эффективность, полученная с помощью препаратов, упомянутых выше, и будет особенно показана пациентам с приемлемой исходной гликемией и постпрандиальной гипергликемией.57 Чтобы свести к минимуму побочные эффекты, рекомендуется начинать лечение с 25-50 минут. мг (половина или одна таблетка), которую следует глотать, не разжевывая перед едой. Дозу можно увеличивать еженедельно, пока она не достигнет 300 мг / день, что является обычной дозой, а ее максимальный эффект наблюдается через 3 месяца.84 Наиболее важными побочными эффектами, вызывающими наибольшее количество отказов, являются метеоризм (30%) и диарея. Они противопоказаны пациентам с хроническими кишечными заболеваниями, беременностью, кормлением грудью, циррозом печени и почечной недостаточностью.

Комбинированное лечение пероральными противодиабетическими средствами

В 30% случаев недостаточный ответ на любой из вышеупомянутых препаратов происходит в течение 3 месяцев после начала лечения; это известно как первичный отказ.7,57 Это чаще встречается у диабетиков с высокой исходной гипергликемией, и основными причинами являются несоблюдение диеты и / или скудный запас инсулина из-за серьезного нарушения способности секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы. В других случаях пациенты перестают отвечать после того, как в течение как минимум 6 месяцев наслаждаются хорошим метаболическим контролем; это называется вторичной терапевтической неудачей. Ежегодно от 5% до 10% пациентов перестают отвечать положительно. Это отражает прогрессирующее ухудшение способности бета-клеток к секреции инсулина и является частью естественной эволюции сахарного диабета 2 типа.Важно различать истинную вторичную неэффективность и временную потерю эффективности пероральных препаратов из-за интеркуррентного заболевания. В последнем случае хороший контроль может вернуться с пероральной терапией после временного лечения инсулином.

В случае первичной или вторичной неэффективности существует возможность комбинированной терапии с другими пероральными противодиабетическими средствами или инсулином. В основе этого лечения лежит использование синергических или дополнительных эффектов их механизмов действия.Помимо улучшения гликемического контроля, комбинированное лечение позволяет снизить дозы препаратов, используемых в монотерапии, что может помочь свести к минимуму побочные эффекты. Выбор второго перорального препарата должен быть сделан после анализа основных причин, вызывающих плохой метаболический контроль, с учетом индивидуальных особенностей пациента. Патофизиологические основы комбинированной терапии и клиническая эффективность, обнаруженная в наиболее репрезентативных исследованиях, обобщены в таблицах 5 и 6.6,7,31,53,55,57,72-74,85-97

ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА

Введение инсулина является основным методом лечения сахарного диабета 1 типа. Хотя инсулин доступен уже более 75 лет, за последние два десятилетия произошли важные изменения из-за повсеместного использования рефлектометров пациентами для самостоятельного мониторинга глюкозы в капиллярной крови. Контроль уровня глюкозы в крови пациентами включает корректировку пациентом доз инсулина на основе алгоритмов, подготовленных эндокринологом, и позволяет пациентам больше гибкости в их привычках и, без сомнения, улучшать качество жизни.Как уже упоминалось, эта статья посвящена терапевтическому ведению пациентов с сахарным диабетом 2 типа, поэтому мы не будем подробно обсуждать конкретные аспекты лечения диабетиков 1 типа. Таким образом, приведенная ниже информация о лечении инсулином применима к пациентам с диабетом 1 или 2 типа.

Типы инсулина и пути введения

В настоящее время в Испании используются только биосинтетические инсулины человека, полученные методами генетической рекомбинации из культур бактерий (Escherichia coli) или дрожжей.Инсулин вводится подкожно с помощью «шприцов-ручек» с многоразовыми картриджами, одноразовых ручек или инфузионных насосов. Тем не менее, в ситуациях тяжелой метаболической декомпенсации инсулин можно вводить внутримышечно или внутривенно. По профилю действия различные типы инсулина можно разделить на три большие группы, указанные в таблице 7.

В последние годы начали использоваться аналоги инсулина быстрого действия (инсулин лизпро), которые получают путем изменения аминокислота в последовательности инсулина.98 Эти аналоги обладают такой же гипогликемической активностью, что и обычный инсулин, но они абсорбируются быстрее и имеют более ранний (1 час), более высокий и более короткий (4 часа) пик инсулинемии, чем наблюдается при использовании обычного инсулина, поэтому их можно вводить непосредственно перед едой. Из-за короткой продолжительности их действия они вызывают менее отсроченную гипогликемию, но по той же причине часто необходимо вводить дополнительную дозу инсулина промежуточного действия. На рынке также есть готовые инсулины с установленным процентным содержанием инсулина быстрого и промежуточного действия.Они особенно полезны и удобны для пациентов с диабетом 2 типа, но в целом не адаптируются к изменяющимся потребностям пациентов с диабетом 1 типа в инсулине. В дополнение к инсулинам, которые доступны в настоящее время, в ближайшем будущем на рынке появятся новые подкожные аналоги, включая как быстродействующие (аспарт, Новорапид®, глулизин), так и медленные (гларгин, Лантус®) продукты, а также ингаляционные продукты быстрого действия. -действующий инсулин.

Рекомендации по инсулинотерапии

В целом инсулинотерапию можно разделить на традиционную и интенсивную.Обычная инсулиновая терапия включает использование одной или двух инъекций инсулина (иногда больше), спорадического самопроверки уровня сахара в крови и случайных изменений пациентами режима инсулина в зависимости от измерений уровня глюкозы в крови, изменений в диете или физической активности.

Интенсивная инсулинотерапия включает диету и индивидуальную программу физических упражнений, несколько доз инсулина (3-4 инъекции в день), частые измерения уровня сахара в крови (4-7 самопроверки в день) и, особенно, изменения дозы инсулина. в отношении изменений уровня глюкозы в крови, диеты и физической активности.Это интенсивное лечение требует высокомотивированного пациента, хорошей диабетологической подготовки и возможности частых контактов с медицинским персоналом. Этот вид лечения особенно показан пациентам с диабетом 1 типа без серьезных диабетических осложнений и во время беременности. Некоторые примеры схем многократных инъекций инсулина приведены в Таблице 8. Строгий контроль уровня глюкозы в крови связан с более частой гипогликемией, но, несмотря на это и большие усилия, направленные на контроль метаболизма, качество жизни пациентов кажется таким же хорошим или лучше. у пациентов с интенсивным лечением, чем у пациентов, получающих традиционное лечение.

Средняя доза используемого инсулина колеблется в широких пределах (0,2-1 Ед / кг / день), так как она зависит от секреции эндогенного инсулина (которая практически равна нулю у пациентов с диабетом 1 типа и варьируется у пациентов типа 2) и наличия инсулина. сопротивление. Рекомендуется начинать лечение с низких доз (0,3-0,5 Ед / кг / день), вводимых в виде одной или двух инъекций / день инсулина промежуточного действия. Общая доза увеличивается и / или вид инсулина изменяется в соответствии с гликемическим профилем.Пациентам с диабетом 1 типа с самого начала рекомендуется курс из 3-4 инъекций инсулина в день, сочетающий инсулин быстрого и промежуточного действия. У госпитализированных пациентов, которые не знают, что они диабетики, или у известных диабетиков с плохим гликемическим контролем, часто мотивированных обстоятельствами, повышающими их потребность в инсулине (например, ОИМ, хирургическое вмешательство, инфекции, кортикоидное лечение, эмоциональный стресс и т. Терапевтический подход заключается в регулярном введении подкожного инсулина в зависимости от показаний уровня глюкозы в крови, получаемых каждые 6 часов, вместе с едой, содержащей 50 г углеводов.В зависимости от количества инсулина, необходимого каждые 6 часов, можно оценить количество единиц / день, которые требуются пациенту, и общую дозу можно ввести в виде разовой дозы или разделить ее на несколько инъекций инсулина (промежуточное действие или промежуточное действие, связанное с быстрым действием). .

ЛЕЧЕНИЕ В ОСОБЫХ СИТУАЦИЯХ

Лечение острого инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии

В результате метаболической реакции на стресс и повышения уровня контррегулирующих гормонов (напр.g., кортизол, катехоламины), который имеет место сразу после ОИМ, гипергликемическая декомпенсация часто возникает у известного пациента с диабетом, или диабет может быть диагностирован впервые. Стресс-индуцированная гипергликемия, сопровождающая ОИМ, связана с увеличением внутрибольничной смертности как у диабетиков, так и у недиабетиков.99 Терапевтический подход должен быть нацелен на достижение значений гликемии 100–150 мг / дл (5,5–8,3 ммоль / л). Следует избегать гипогликемии из-за серьезных сердечно-сосудистых рисков в период сразу после ОИМ.Выделение катехоламинов, вызванное инсулино-индуцированной гипогликемией, имеет аритмогенный потенциал, который может быть фатальным во время фазы повышенной раздражительности миокарда, которая сопровождает инфаркт.

В проспективном исследовании (Исследовательская группа DIGAMI) было продемонстрировано, что энергетический контроль гликемии, достигаемый инфузией глюкозы, инсулина и ClK (GIK) в период сразу после ОИМ, значительно улучшает долгосрочную выживаемость100,101. сообщается у пациентов, не страдающих диабетом, 102, поэтому этот положительный эффект перфузии GIK нельзя отнести к улучшению гликемического контроля.Патофизиологические механизмы, с помощью которых инфузия ГИК улучшает выживаемость после ОИМ, точно не известны. Тем не менее, следует отметить, что свободные жирные кислоты, предпочтительный субстрат для здорового миокарда, токсичны для ишемизированного миокарда. Свободные жирные кислоты могут повреждать мембрану сердечных клеток и вызывать перегрузку кальцием и аритмии.103 Кроме того, в исследованиях на экспериментальных животных было продемонстрировано, что свободные жирные кислоты увеличивают потребность ишемизированного миокарда в кислороде и снижают сократимость миокарда.104 Введение инсулина снижает уровень циркулирующих свободных жирных кислот и способствует усвоению глюкозы миокардом. Кроме того, он снижает деградацию белка миокарда и коагулируемость за счет снижения продукции тромбоксана A2 и активности PAI-I.105,106 Очевидно, все это было бы полезно для миокарда и могло бы объяснить, почему пациенты, получавшие внутривенное вливание GIK, имеют лучшее эволюция, но исследования, подтверждающие механизмы, участвующие в этом кардиозащитном эффекте, отсутствуют.

Лечение во время операции

Лечение, которое будет применяться во время периоперационного периода, будет зависеть от типа диабета, степени предшествующего гликемического контроля, лечения, которое получает пациент, и типа операции.107 Пациенты, которые ранее получали лечение инсулином, всегда будут получить глюкозу и инсулин быстрого действия. Тем не менее, пациентам, не получавшим инсулин, обычно нет необходимости вводить инсулин для небольших операций или неинвазивных диагностических процессов, хотя это может потребоваться для крупных операций.В крупном хирургическом вмешательстве, когда необходимо лечение инсулином, наиболее целесообразным подходом является непрерывное внутривенное введение инсулина, которое позволяет более точно и быстрее регулировать гликемию. Тем не менее, это требует ежечасного определения уровня глюкозы в капиллярной крови для регулирования скорости инфузии глюкозы и инсулина. Другой альтернативой, которая может быть показана пациентам с приемлемым метаболическим контролем перед операцией, особенно когда нельзя гарантировать строгий контроль, является введение подкожного инсулина каждые 4-6 часов в сочетании с инфузией раствора глюкозы.В любом случае следует помнить, что целью лечения не является достижение нормогликемии, и в периоперационном периоде рекомендуются целевые уровни глюкозы в крови от 125 до 200 мг / дл. Примеры протоколов для больших и малых хирургических вмешательств показаны в таблицах 9 и 10.

Недавно было продемонстрировано, что интенсивное лечение инсулином (инфузия ГИК для поддержания уровня глюкозы в крови 80-110 мг / дл) значительно снижает заболеваемость. и смертность тяжелобольных хирургических пациентов.108 Тем не менее, механизмы, вовлеченные в этот положительный эффект лечения ГИК, который не связан с существованием диабета в анамнезе, еще предстоит выяснить.

Раздел спонсируется лабораторией доктора Эстеве.


Для переписки: д-р Рафаэль Симо.
Sección de Endocrinología. Больница General Vall d’Hebron.
P.o Vall d’Hebron, 119–129. 08035 Барселона. España.
Эл. Почта: [email protected]

Лечение сахарного диабета у собак

Эндокринология, вопросы эндокринологии

Синтия Р.WardVMD, PhD, DACVIM

Доктор Уорд получила степень доктора медицины и доктора философии в Университете Пенсильвании. До 2005 года она работала на факультете Пенсильванского университета, а затем перешла в Университет Джорджии, где в настоящее время является профессором внутренней медицины мелких животных. Доктор Уорд ведет активную исследовательскую программу в области клинической и фундаментальной эндокринологии, является автором многочисленных статей в журналах, глав книг и рефератов исследований, а также был удостоен множества наград в области преподавания, в том числе Премии за преподавание выпускников Пенсильванского университета, Norden / Pfizer. Награда за выдающиеся заслуги перед преподаванием (дважды) и Национальная награда за преподавание SCAVMA.Доктор Уорд также является дипломатом Американского колледжа внутренней ветеринарной медицины (SAIM).

КВАРТИРА ДЛЯ ПОРОДЫ Заболеваемость сахарным диабетом у собак, по-видимому, увеличивается у некоторых мелких пород, таких как шнауцеры, хотя может быть поражена любая порода. Фото: Shutterstock.com/graphbottles

Сахарный диабет (СД) — распространенное эндокринное заболевание у собак; сообщаемая распространенность во всем мире колеблется от 0,3% до 1,3%. 1-4 Это заболевание возникает в результате абсолютного или относительного недостатка гормона инсулина.Чаще всего собаки болеют инсулинозависимым СД, похожим на СД 1 типа у людей. Этот тип СД возникает в результате предполагаемой иммуноопосредованной атаки на бета-клетки поджелудочной железы, которые отвечают за синтез и секрецию инсулина, хотя он также может быть результатом вакуолярной дегенерации поджелудочной железы или панкреатита. 5-7 Потеря бета-клеток поджелудочной железы приводит к абсолютному снижению циркулирующего инсулина. Другие факторы риска СД у собак включают сопутствующие заболевания, такие как гипотиреоз, гиперадренокортицизм и ожирение, или другие гормональные или ятрогенные триггеры инсулинорезистентности (например,g., диэструс или лекарства, такие как стероиды или прогестины). 8,9

СИГНАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

DM обычно поражает собак среднего возраста, особенно самоедов, пуделей, шнауцеров и бишоновых фри. 10,11 Общие клинические признаки включают полиурию / полидипсию, полифагию, потерю веса, стойкие или рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, снижение мышечной массы, катаракту и, в редких случаях, периферическую невропатию. Если заболевание не лечить, симптомы могут прогрессировать до отсутствия аппетита, вялости и рвоты.Поскольку панкреатит часто связан с СД (как причинный или результирующий фактор), также могут присутствовать клинические признаки боли в животе.

ДИАГНОСТИКА

DM относительно легко диагностировать, распознавая клинические признаки и стойкую гипергликемию натощак и глюкозурию. Однако одним из факторов, который может затруднить постановку диагноза, является стресс. Сам по себе стресс может вызвать гипергликемию, и если уровень глюкозы в сыворотке крови достаточно высок, она может вылиться в мочу. У собак порог содержания глюкозы в почках, при котором глюкоза попадает в мочу, составляет примерно 180 мг / дл.Если у практикующего есть какие-либо сомнения относительно того, являются ли гипергликемия и глюкозурия результатом СД или стресса, может оказаться полезным проверка уровня фруктозамина в сыворотке. Фруктозамин — это соединение, образованное неферментативной ковалентной связью между сахаром (фруктозой или глюкозой) и белком (в основном альбумином). Измерение представляет собой среднее значение уровня глюкозы в крови за предшествующие 2–3 недели и не зависит от быстрого повышения или понижения уровня сахара в крови, например, вызванных стрессовым событием. 12 Если уровень фруктозамина в сыворотке повышен, то уместен диагноз СД; если он не повышен, то причиной гипергликемии / глюкозурии, вероятно, является стресс.

Первоначальная оценка пациента должна включать полное физическое обследование, общий анализ крови, биохимический профиль и анализ мочи. Даже если общий анализ мочи и параметры осадка находятся в пределах нормы, рассмотрите возможность культивирования мочи, поскольку до 35% инфекций мочевыводящих путей могут быть микроскопически незаметными (без бактериурии или лейкоцитов) у животных с СД, гиперадренокортицизмом или обоими, вероятно, результатом разбавленная моча и подавление иммунитета. 13 Визуализация брюшной полости может быть проведена при наличии клинических показаний.

Сосуществующие медицинские условия должны быть решены на ранней стадии и решительно, чтобы можно было легче регулировать DM; клиенты могут разочароваться и сдаться, если DM нелегко контролировать. Любое сопутствующее заболевание может вызвать инсулинорезистентность, вызывая высвобождение медиаторов воспаления, которые препятствуют действию инсулина, или высвобождением гормонов надпочечников. 14 Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями у собак с СД являются инфекции мочевыводящих путей, панкреатит и эндокринопатии (например,g., болезнь Кушинга и гипотиреоз). 8

ЛЕЧЕНИЕ

Первоначальная оценка определит, насколько интенсивно следует лечить пациента. Если собака ест и пьет нормально и хорошо гидратирована, нет причин госпитализировать ее на время начала инсулиновой терапии. Если собака обезвожена, ацидотическая или гиперосмолярная, ее следует госпитализировать и стабилизировать до начала длительной инсулиновой терапии.

Инсулин

Окончательной терапией СД у собак является инсулин для восполнения дефицита, вызванного отсутствием функциональных бета-клеток поджелудочной железы. 9 Инсулин короткого действия, такой как обычный инсулин, имеет быстрое начало действия; быстро деградирует; и могут вводиться внутривенным, внутримышечным или подкожным путем. Он используется для лечения животных с диабетом в нестабильном состоянии, например, обезвоженных, кетотических или гиперосмолярных. Для собак в стабильном состоянии врач может начать с инсулинов среднего или длительного действия, которые обычно требуют подкожного введения и поэтому не подходят для обезвоженных животных.Многие типы инсулина, представленные на рынке, различаются фармакологическим механизмом, с помощью которого они превращаются в форму репозитория. Собаки могут по-разному реагировать на один инсулин. В Соединенных Штатах инсулином, наиболее часто используемым у собак, являются свиной ленте (ветсулин, merck-animal-health-usa.com) и изофановый инсулин (также известный как НПХ) (новолин-N, novonordisk-us.com; гумулин- N, lilly.com/products), которые оптимально вводить два раза в день. 9 Человеческий базальный инсулин гларгин (Lantus, санофи.us) и детемир (Левемир, novonordisk-us.com) также использовались у собак и могут быть более продолжительными, хотя в настоящее время рекомендуется начинать терапию два раза в день. Человеческий рекомбинантный протамин-цинк-инсулин (ProZinc, bi-vetmedica.com) недавно был лицензирован для использования у собак; в полевых испытаниях было показано, что он эффективен у 72% из более чем 200 собак, которым вводили препарат один раз в день. Факторами, которые следует учитывать при выборе инсулина, являются цена (НПХ — наименее дорогой), разрешение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для ветеринарного использования (инсулин U-40, ветсулин и процинк), наличие дозирующих ручек (лантус, левемир, ветсулин) и возможное раз в день (Лантус, Левемир, Процинк).Независимо от типа инсулина начальная доза для собак составляет 0,5 Ед / кг каждые 12 часов, за исключением детермира, который первоначально следует вводить из расчета 0,25 Ед / кг каждые 12 часов.

Для большинства собак с диабетом инсулинотерапия улучшит клинические признаки вскоре после начала. Однако для того, чтобы животное полностью приспособилось к инсулиновой терапии, может пройти несколько недель. Поскольку среднее время для первоначального контроля СД составляет от 4 до 6 недель (C.R. Ward, неопубликованные данные), напомните клиентам, чтобы они набрались терпения.

Кормление

Собак, получающих инсулин, следует кормить два раза в день.Оптимальная диета для собак, страдающих диабетом, с высоким содержанием нерастворимой клетчатки. 15 Эта диета замедляет всасывание глюкозы из кишечника и снижает постпрандиальную гипергликемию. Многие клиенты вводят инсулин, пока собака ест; Таким образом, инъекция инсулина доставляет удовольствие собаке, что облегчает ее введение клиентам. Чтобы избежать ожирения у собаки, клиенты должны следить за тем, чтобы собаки не получали больше, чем им необходимо. Суточную калорийность следует разделить на 2 равных приема пищи.Небольшой перекус, рассчитанный с учетом суточной потребности в калориях, можно давать во время пика активности инсулина, обычно через 4-8 часов после введения инсулина. Если собака не ест, ей следует вводить инсулин в половинной дозе. Если собака пропускает еще один прием пищи, клиенту следует обратиться к ветеринару.

Упражнение

Упражнения полезны для собак с диабетом; он помогает снизить потребность в инсулине и обеспечивает лучший гликемический контроль. Ежедневная прогулка или игровые упражнения для собак с СД могут быть эффективным вспомогательным лечением, помогающим достичь контроля уровня глюкозы при более низкой дозе инсулина.

Лечение DM у собак может быть утомительным, дорогостоящим и трудоемким для клиентов. В недавнем всемирном исследовании 10% собак с СД были умерщвлены в течение первого года после постановки диагноза. 16 Причиной 32% случаев эвтаназии было влияние на образ жизни клиента; поэтому будьте гибкими при составлении плана лечения. Долговременные последствия СД у людей (например, гломерулярная болезнь, дегенерация сетчатки и гипертония) не являются проблемой для пациентов ветеринарного профиля. 9 Возможно, наши пациенты не живут достаточно долго, чтобы эти проблемы всплыли на поверхность, или, возможно, они каким-то образом защищены. Тем не менее, ветеринар и клиент не должны стремиться к идеальному контролю уровня глюкозы в крови; скорее, целью должен быть хороший клинический контроль. Хорошие отношения с клиентами с собаками-диабетиками полезны, потому что клиентов попросят обеспечить инвазивный (инъекции) и трудоемкий (мониторинг уровня глюкозы) уход за своей собакой. Полезно провести подробное обсуждение с клиентами относительно времени, усилий и финансовых ресурсов, которые они могут реально потратить на лечение своей диабетической собаки.

Помните, что целями терапии СД должны быть коррекция клинических признаков, восстановление нормальной мускулатуры и уровня энергии, контроль сопутствующих заболеваний и предотвращение чрезвычайных ситуаций (например, гипогликемии, кетоза и гиперосмоляльности).

МОНИТОРИНГ

После начала инсулиновой терапии подождите от 7 до 14 дней, чтобы отслеживать любые эффекты, поскольку собаке требуется столько времени, чтобы приспособиться к терапии. В течение этого периода клиенты могут измерять уровень глюкозы и кетонов в моче с помощью Keto-Diastix (pharma.bayer.com). Эти полоски можно наносить на любые участки, содержащие влагу урины, например на траву или гравий; Пока полоска влажная, она будет обеспечивать показания кетона и глюкозы. Клиенты должны уведомить ветеринара, если более двух показаний глюкозы в моче отрицательные, особенно если у собаки наблюдаются клинические признаки гипогликемии или если показания кетонов положительные. Если уровень глюкозы в моче отрицательный, может присутствовать гипогликемия, поскольку полоска будет показывать глюкозу только в том случае, если уровень глюкозы в крови выше 180 мг / дл (почечный порог).

Поскольку DM очень распространен среди людей, многие клиенты ветеринаров могут быть знакомы с использованием глюкометра. Тем, кто хочет проводить точечные измерения уровня глюкозы в крови в домашних условиях, может оказаться полезным монитор глюкозы Alpha-Trak2 (zoetisus.com). Он специально откалиброван для использования на собаках и требует значительно меньше крови для получения показаний, что делает его более удобным в использовании, чем человеческие глюкометры. Хотя измерения уровня глюкозы с использованием химического анализатора сыворотки более точны, измерения глюкометра легко получить в домашних условиях с быстрым получением результатов.Можно отслеживать тенденции в измерениях глюкозы. Образцы крови можно получить, проколов ушную раковину, десну, подушечку лапы или локтевой области.

Во время периода начальной акклиматизации к инсулину не следует изменять дозы инсулина в результате измерения уровня глюкозы, но клиенты должны уведомить ветеринара, если животное кетотическое или гипогликемическое. Чтобы добиться оптимального эффекта снижения уровня глюкозы, клиенты должны оптимально проверять уровень глюкозы в крови через 4-8 часов после инъекции инсулина.

При первичной повторной проверке после начала инсулинотерапии спросите клиента о разрешении клинических признаков и проведите физический осмотр, измерение веса и определение оценки состояния тела.Изучите мышечную массу и запишите оценку состояния мышц. Эти параметры определяют важнейшую цель терапии СД у собак: устранение клинических признаков и нормализацию параметров физикального обследования. Для многих пациентов эти факторы более предсказуемы для контроля диабета, чем измерения глюкозы. 17

Еще одним полезным средством контроля реакции на терапию является сывороточный фруктозамин. 12 Чтобы значения фруктозамина можно было интерпретировать, собака должна получать стабильную дозу инсулина в течение как минимум 3 недель до измерения уровня фруктозамина в сыворотке.Хотя уровни фруктозамина могут быть полезны для мониторинга долгосрочного ответа на терапию инсулином, они не подходят для использования у животных в нестабильном состоянии или у тех, у которых есть подозрение на гипергликемический ответ, вызванный гипогликемией (Somogyi). Для этих пациентов необходимо построить кривую глюкозы.

Кривая уровня глюкозы — единственный способ по-настоящему оценить реакцию организма на инсулин. Уровни глюкозы в сыворотке напрямую отражают активность инсулина. Информация, полученная из кривых глюкозы, включает начало действия инсулина, продолжительность действия, время пика активности и самый низкий уровень глюкозы (надир).Первые 3 параметра показывают, используется ли правильный тип инсулина; последний параметр предоставляет информацию о подходящей дозе инсулина.

Для получения традиционной кривой глюкозы в больнице необходимо измерять уровень глюкозы в крови, обычно глюкометром, каждые 2 часа в течение 9–12 часов. Эти кривые имеют много ограничений, включая нарушение нормальной активности пациента и режима питания, появление гипергликемии, связанной со стрессом, и трудоемкость процедуры.Кроме того, у собак с диабетом наблюдаются значительные различия в ежедневном гликемическом контроле. 18 Периодический забор крови в течение только 12-часового периода может сильно переоценить или недооценить гликемический контроль пациента, а пики и надиры глюкозы могут быть пропущены, если они возникают между заборами. Некоторые клиенты могут заполнить кривые глюкозы дома и отправить данные ветеринару. Хотя такие самодельные кривые сводят к минимуму изменения в обычном распорядке дня собаки, ежедневные расхождения в данных могут побудить клинициста давать разные рекомендации по инсулину в зависимости от исследуемой кривой. 19

Системы непрерывного мониторинга глюкозы и мгновенного мониторинга глюкозы обеспечивают минимально инвазивные способы непрерывной оценки гликемического контроля в течение до 14 дней. 20 Они измеряют межклеточную глюкозу и записывают среднее значение каждые 5 минут. Системы содержат внешний датчик с гибким электродом, который вводится в подкожную ткань. Электрод излучает небольшой электрический ток, пропорциональный количеству глюкозы в интерстиции.Затем электрический заряд калибруется в соответствии с измерением глюкозы, которое отображается на мониторе.

Две системы, которые прошли валидацию для использования у ветеринарных пациентов — системы MiniMed iPro2 (непрерывный, professional.medtronicdiabetes.com) и Abbott Freestyle Libre (flash, freestylelibre.us/index.html) — были успешно использованы и могут быть найдены. отправили домой с пациентами. 21,22 Записывающее устройство iPro2 непрерывно отправляет данные с одноразового датчика на записывающее устройство, прикрепленное к концу датчика.Клиенты не видят результатов измерения глюкозы до тех пор, пока устройство не будет извлечено и загружено на веб-сайт MiniMed. Записывающее устройство iPro2 требует калибровки путем измерения уровня глюкозы в крови каждые 8–12 часов. Abbott Freestyle Libre состоит из одноразового датчика и записывающего устройства, прикрепленного к коже пациента. Промежуточные данные об уровне глюкозы хранятся в регистраторе до тех пор, пока над ним не пройдет считывающее устройство, которое покажет уровень глюкозы и загрузит обновленную информацию на считывающее устройство. Информацией о глюкозе можно поделиться с практикующим через веб-сайт.Freestyle Libre откалиброван на заводе и не требует калибровки крови в домашних условиях.

Обе эти системы обладают тем преимуществом, что позволяют оценивать реакцию на инсулиновую терапию в домашних условиях пациента и во время его обычного распорядка. Избавьтесь от стресса, связанного с частым забором крови, и данные об уровне глюкозы можно собирать в любое время в течение дня. Мгновенный мониторинг глюкозы имеет то преимущество, что позволяет клиентам видеть измерения уровня глюкозы, тем самым снимая опасения по поводу крайней гипер- или гипогликемии.Такой мониторинг может облегчить ведение собак-диабетиков с сопутствующими заболеваниями, такими как гиперадренокортицизм, для которых инсулинотерапия должна быть адаптирована к адренолитической терапии.

ПРОГНОЗ

Поскольку ветеринарные пациенты не испытывают пагубных долгосрочных эффектов гипергликемии, связанной с СД, которые испытывают люди, целевые диапазоны глюкозы в крови могут быть более расслабленными, чем те, которые необходимы для лечения СД у людей. Однако практикующие ветеринары должны проявлять бдительность при мониторинге инфекций мочевыводящих путей, панкреатита и других эндокринопатий, таких как гиперадренкортицизм.

При участии клиентов и соответствующей ветеринарной помощи собаки с СД — даже с другими осложняющими заболеваниями — могут жить полноценной и здоровой жизнью.

Ссылки

1. Гуптил Л., Гликман Л., Гликман Н. Временные тенденции и факторы риска сахарного диабета у собак: анализ записей ветеринарной медицинской базы данных (1970–1999). Vet J 2003; 165 (3): 240-247.

2. Фракасси Ф., Пьетра М., Боари А. и др. Породное распространение сахарного диабета собак в Италии. Vet Res Commun 2004; 28 (Приложение 1): 339-342.

3. Дэвисон LJ, Herrtage ME, Catchpole B. Изучение 253 собак в Соединенном Королевстве с сахарным диабетом. Vet Rec 2005; 156 (15): 467-471.

4. Фолл Т., Хэмлин Х.Х., Хедхаммар А. и др. Сахарный диабет в популяции 180 000 застрахованных собак: заболеваемость, выживаемость и распределение пород. J Vet Intern Med 2007; 21 (6): 1209-1216.

5. Alejandro R, Feldman EC, Shienvold FL, Mintz DH. Достижения в изучении сахарного диабета собак: этиопатология и результаты трансплантации островков. JAVMA 1988; 193 (9): 1050-1055.

6. Hoenig M, Dawe DL. Качественный анализ антител к бета-клеткам. Предварительные результаты у собак с сахарным диабетом. Vet Immunol Immunopathol 1992; 32 (3-4): 195-203.

7. Дэвисон Л.Дж., Вининк С.М., Кристи М.Р. и др. Аутоантитела к GAD65 и IA-2 при сахарном диабете собак. Vet Immunol Immunopathol 2008; 126 (1-2): 83-90.

8. Hess RS, Saunders HM, Van Winkle TJ, et al. Сопутствующие заболевания у собак с сахарным диабетом: 221 случай (1993–1998). JAVMA 2000; 217: 1166-1173.

9. Беренд Э., Холфорд А., Латан П. и др. Руководство AAHA по ведению диабета для собак и кошек, 2018 г. JAAHA 2018; 54 (1): 1-21.

10. Hess RS, Kass PH, Ward CR. Распределение пород собак с сахарным диабетом, поступивших в учреждение специализированной медицинской помощи. ЯВМА 2000; 216 (9): 1414-1417.

11. Kimmel SE, Ward CR, Henthorn PS, Hess RS. Семейный инсулинозависимый сахарный диабет у самоедских собак. JAAHA 2002; 38 (3): 235-238.

12. Эллиотт Д.А., Нельсон Р.В., Ройш К.Э. и др. Сравнение сывороточных концентраций фруктозамина и гликозилированного гемоглобина в крови для оценки гликемического контроля у кошек с сахарным диабетом. JAVMA 1999; 214 (12): 1794-1798.

13. Forrester SD, Troy GC, Dalton MN, et al. Ретроспективная оценка инфекции мочевыводящих путей у 42 собак с гиперадренокортицизмом, сахарным диабетом или и тем, и другим. J Vet Intern Med 1999; 13 (6): 557-560.

14. Hess RS.Инсулинорезистентность у собак. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2010; 40 (2): 309-316.

15. Kimmel SE, Michel KE, Hess RS, Ward CR. Влияние нерастворимых и растворимых пищевых волокон на гликемический контроль у собак с естественным инсулинозависимым сахарным диабетом. JAVMA 2000; 216 (7): 1076-1081.

16. Niessen SJM, Hazuchova K, Powney SL, et al. Большое исследование диабета домашних животных: предполагаемая частота и триггеры для эвтаназии. Ветеринарные науки 2017; 4 (2): 27.

17. Briggs CE, Nelson RW, Feldman EC, et al. Достоверность анамнеза и результатов физикального обследования для оценки контроля гликемии у собак с сахарным диабетом: 53 случая (1995–1998). ЯВМА 2000; 217 (1): 48-53.

18. Альт Н., Клей С., Хессиг М., Ройш К.Э. Повседневная изменчивость кривых концентрации глюкозы в крови, полученных в домашних условиях у кошек с сахарным диабетом. JAVMA 2007; 230 (7): 1011-1017.

19. Клей С., Казелла М., Ройш CE. Оценка долгосрочного домашнего мониторинга концентрации глюкозы в крови у кошек с сахарным диабетом: 26 случаев (1999-2002). JAVMA 2004; 225 (2): 261-266.

20. Хосс У, Будиман Э.С. Сенсоры глюкозы непрерывного действия с заводской калибровкой: наука, лежащая в основе технологии. Diabetes Technol Ther 2017; 19 (S2): S44-S50.

21. Коррадини С., Пилосио Б., Донди Ф. и др. Точность системы мгновенного мониторинга глюкозы у собак с диабетом. J Vet Intern Med 2016; 30 (4): 983-988.

22. Рейнеке Э.Л., Флетчер Д.Дж., Король Л.Г., Дробац К.Дж. Точность системы непрерывного мониторинга глюкозы у собак и кошек с диабетическим кетоацидозом. J Vet Emerg Crit Care (Сан-Антонио) 2010; 20 (3): 303-312.

Лечение сахарного диабета с использованием iPS-клеток и полифенолов специй

Сахарный диабет — хроническое заболевание, угрожающее здоровью человека. Заболевание вызвано нарушением обмена веществ в эндокринной системе, и длительное заболевание может привести к повреждению тканей и органов сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной и мочевыводящей систем. В настоящее время распространенность заболевания составляет 11,4%, коэффициент лечения — 48,2%, а уровень смертности — 2.7% по всему миру. Всесторонний и эффективный контроль диабета, а также использование инсулина требует дальнейших исследований для разработки дополнительных вариантов лечения. Здесь мы рассмотрели текущее перепрограммирование соматических клеток с использованием специфических факторов для индуцированных плюрипотентных стволовых (iPS) клеток, способных восстанавливать повреждение клеток островка β у пациентов с диабетом для лечения пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Мы также обсуждаем недостатки, связанные с клиническим использованием iPS-клеток. Кроме того, определенные полифенолы, содержащиеся в специях, могут улучшить гомеостаз глюкозы и инсулинорезистентность у пациентов с диабетом, тем самым представляя многообещающие варианты лечения диабета 2 типа.

1. Введение

Сахарный диабет (СД) — наследственное заболевание, вызванное накоплением глюкозы в крови [1]. Исследования показали, что к 2015 году количество больных диабетом во всем мире превысило 415 миллионов человек и, по прогнозам, к 2040 году превысит 642 миллиона [2]. СД представляет собой серьезное хроническое неинфекционное заболевание наряду с сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями и раком [3]. Как в отечественных, так и в развитых странах, таких как Европа и США, контроль и лечение диабета не оптимистичны.За последние годы значительно увеличилось количество пациентов с диагнозом диабет и ожирение [4]. СД приводит к дисфункции островков, вызывая серию комплексных метаболических нарушений, связанных с сахарами, белками, жирами или электролитами [5], а появление высокого уровня сахара в крови вызывает глюкозурию [6]. Хотя симптомы диабета каждого типа в целом схожи, причины и распределение населения различаются. При всех типах диабета клетки поджелудочной железы β не могут продуцировать инсулин, достаточный для снижения уровня сахара в крови, что приводит к гипергликемии [7–9].

2. Классификация и патологические признаки DM

DM образуется, когда организм не может секретировать адекватный инсулин для его эффективного использования. Выделяют две основные формы DM [9]. Диабет 1 типа, также называемый инсулинозависимым СД, обычно является результатом разрушения иммунной системой продуцирующих инсулин клеток β [10]. У пациентов с диабетом 1 типа обнаруживается повреждение клеток поджелудочной железы β , что приводит к недостатку инсулина и кетоацидозу. Это может произойти в любом возрасте, но чаще встречается у молодых людей.Пациентам с острыми симптомами нарушения обмена веществ необходимо вводить инсулин. СД 1 типа включает иммуноопосредованные и идиопатические подтипы. Иммуноопосредованный диабет часто включает присутствие одного или нескольких аутоантител, таких как антитела островковых клеток, аутоантитела к инсулину и антитела к глутаматдекарбоксилазе-65 [11]. Клинические проявления диабета 1 типа следующие: острое начало, заболевание, часто связанное с инфекцией или неправильным питанием, или семейный анамнез. Типичные симптомы включают полиурию, полидипсию, полифагию и потерю веса.Атипичное начало — у пациентов с признаками слабости, энуреза и потери аппетита [12, 13]. Точный механизм, связанный с инсулинозависимым СД, остается неясным; поэтому меры предосторожности не могут быть приняты заранее.

Диабет 2 типа или инсулиннезависимый СД — распространенная форма инсулинорезистентности, которая поддерживает гомеостаз глюкозы за счет увеличения высвобождения инсулина [14]. Этиология диабета 2 типа предполагалась как инсулинорезистентность и инактивация, вызванная глюкотоксичностью, липидной токсичностью и воспалением [15].Глюкотоксичность описывает состояние, включающее долгосрочное поддержание высокого уровня глюкозы в крови, а гипергликемия возникает из-за гликирования белков [16, 17], при котором одна молекула сахара ковалентно связана с аминогруппой белков или обратимым основанием Шиффа липидов. [16]. Эти обратимые основания Шиффа впоследствии превращаются в стабильные продукты путем межмолекулярной перегруппировки и сшивания, что приводит к накоплению гликозила. Гликозилирование играет важную роль в структурных и функциональных изменениях белков, которые проявляются в случаях плохо контролируемого или неконтролируемого СД [18].Гликирование — это неизбежный процесс во время метаболизма, и в гипергликемическом состоянии скорость гликирования и гликозилирования белков увеличивается. Продукты гликозилирования образуются в результате сшивания структурных белков, что способствует возникновению осложнений, связанных с диабетом, включая нефропатию, ретинопатию, невропатию и сердечно-сосудистые заболевания [17].

Помимо диабета 1 и 2 типа существует гестационный диабет, а также другие типы [19]. Гестационный диабет возникает на начальных этапах беременности и часто встречается у беременных пациенток с диабетом.Патогенетический механизм, связанный с гестационным диабетом, аналогичен механизму диабета 2 типа, который также связан с инсулинорезистентностью. Однако, в отличие от диабета 2 типа, инсулинорезистентность при гестационном диабете является результатом гормонов, выделяемых беременными женщинами [19–22]. У некоторых женщин толерантность к глюкозе восстанавливается до нормального уровня в послеродовой период, тогда как у других сохраняется высокий риск диабета в течение 5–10 лет после родов [23]. Помимо диабета типа I, типа II и гестационного диабета, к другим особым типам диабета относятся диабет, вызванный заболеваниями поджелудочной железы, эндокринными заболеваниями, различными генетическими аномалиями и лекарствами [24].Эти типы диабета, включая вторичные формы, указанные в критериях классификации Всемирной организации здравоохранения 1985 г., делятся на восемь подтипов в зависимости от этиологии и патогенеза [23, 24]. Несмотря на то, что существует ряд разновидностей, количество пациентов, пораженных этими подгруппами, остается намного меньше, чем пациентов, страдающих диабетом типа II [25–27].

3. Прогресс в исследованиях терапии DM
3.1. Лечение DM с использованием индуцированных плюрипотентных стволовых (iPS) клеток

Стволовые клетки обладают уникальной способностью продуцировать недифференцированные дочерние клетки или генерировать специализированные типы клеток при получении соответствующих сигналов.Успехи трансплантации индуцированного образования клеток β открыли дверь в терапию диабета [28]. В таблице 1 кратко описаны преимущества и недостатки современных типов стволовых клеток, используемых в исследованиях диабета [28–33]. Хотя в настоящее время нет одобренных методов лечения, включая эмбриональные стволовые клетки, регенеративные способности эмбриональных стволовых клеток делают их идеально подходящими для аутологичной трансплантации трансдифференцированных клеток [34]. Современные методы лечения стволовыми клетками дают некоторые теоретические преимущества [28, 34]: (1) они не ограничены доступностью донора; (2) они могли обеспечить долгосрочный источник β клеток; и (3) они могут свести к минимуму потребность в иммуносупрессии.Следовательно, будущие исследования должны быть сосредоточены на увеличении количества стволовых клеток in vitro и безопасном повторном введении этих клеток диабетикам.


Типы стволовых клеток Преимущества Недостатки Ссылки

iPS-клетки Избегая этических вопросов и иммунного отторжения; потенциально неограниченное количество Имеют канцерогенные эффекты [28, 29]
Стволовые клетки поджелудочной железы Частично дифференцированы в отношении β клеток Трудности выделения клеток и факторов трансдифференцировки [28, 29, 32]
Стволовые клетки печени Идеальный аутологичный источник; энтодермальное происхождение Сложность достижения достаточной клеточной массы in vitro для использования в терапии трансплантатов [28, 33]
Эмбриональные стволовые клетки Потенциально неограниченное количество; самообновление и разнонаправленная дифференциация Этические ограничения; возможность образования тератом; вызывают аутоиммунный ответ [28, 29]
Сперматогониальные стволовые клетки Потенциально неограниченное количество; избегание этических вопросов; неограниченная пластичность Долгосрочных исследований не проводилось; мужской [28, 92]
Мезенхимальные стволовые клетки Потенциально неограниченное количество; с разнонаправленным дифференцирующим потенциалом; аутологичная трансплантация Требуется постоянное введение и дополнительная терапия; эффекты бывают неполными и временными; их потенциальная иммунотолерантность и противовоспалительные свойства in vivo не ясны [28, 52]

В настоящее время клиническое лечение диабета включает медикаменты и инъекции инсулина.Эти методы могут снизить концентрацию сахара в крови, отсрочить развитие диабетических осложнений и улучшить качество жизни; однако они не являются лекарством [35]. Исследования показали [36], что наиболее важным аспектом патогенеза СД 1 типа является повреждение β клеток, что приводит к снижению их количества и секреции инсулина и вызывает симптомы, связанные с гипергликемией. Следовательно, увеличение количества клеток β для восстановления функции островковых клеток поджелудочной железы и количества секретируемого инсулина может быть путем к потенциальному излечению.Недавно трансплантация поджелудочной железы и островковых клеток позволила улучшить клинические результаты, связанные с лечением диабета [36]. В 2009 году Чемберс и др. [37] выделили связанных с клетками β островковых клеток из поджелудочной железы, взятой у взрослых, и трансплантировали их пациентам с диабетом. Эксперимент был успешным, учитывая, что пациенты с диабетом, которым была проведена трансплантация, больше не нуждались в инъекциях инсулина или приеме противодиабетических препаратов. Однако ресурсы недостаточны из-за ограниченной доступности поджелудочной железы, островковых клеток поджелудочной железы и других донорских тканей.Следовательно, этот метод не может быть широко использован в качестве лечебного средства. Кроме того, у некоторых пациентов пересаженные клетки подвергаются атаке со стороны иммунной системы, хотя повторная трансплантация часто может преодолеть иммунный ответ. Основываясь на этих выводах, источники клеток поджелудочной железы β находятся в центре внимания многих исследований.

Такахаши и Яманака [38] выявили существование генов OCT4 , SOX2 , c-MYC и KLF4 , связанных с iPS-клетками, что привело к сообщениям о том, что их экспрессия может приводить к перепрограммированию фибробласты из взрослого состояния в iPS-клетки (рис. 1).Более поздние экспериментальные результаты показали, что стволовые клетки могут снижать уровень сахара в крови у пациентов с диабетом 1 типа и улучшать функцию островковых клеток [39]. Что касается использования стволовых клеток для лечения диабета, Tateishi et al. [40] успешно изолировали секретирующие инсулин островки с помощью эмбриональных стволовых клеток человека (ES) и iPS-клеток для получения секретирующих инсулин клеток с использованием фибробластов. С-пептид и инсулин могут высвобождаться путем стимуляции глюкозой и могут быть перепрограммированы с образованием iPS-клеток из соматических клеток, после чего iPS-клетки могут специфически дифференцироваться в клетки островка β , чтобы компенсировать недостаток островковых клеток поджелудочной железы у пациентов с диабетом.Это говорит о том, что iPS-клетки обладают потенциалом дифференцироваться как в островковые клетки, так и в области внутренней выстилки поджелудочной железы, аналогичные человеческим ES-клеткам. Однако, в отличие от ES-клеток, которым требуется специфическая эмбриональная ткань для формирования iPS-клеток, соматические клетки пациента могут быть перепрограммированы, чтобы дифференцироваться в iPS-клетки [41]. Это также позволяет этим клеткам избегать запуска иммунного ответа, тем самым решая этические проблемы и предлагая многообещающий вариант лечения диабета.


Tateishi et al.[42] и Park et al. [43] использовали фибробласты кожи мыши для перепрограммирования iPS-клеток с последующим их индуцированием дифференцироваться в секретирующие инсулин клетки. Высвобождение инсулина значительно увеличилось после инъекции этих секретирующих инсулин клеток в воротную вену диабетических мышей. Кроме того, данные показали, что уровень глюкозы в крови снизился, а уровень HbA1c также вернулся к уровням, близким к уровням, наблюдаемым у недиабетических пациентов. Эти результаты показали, что iPS-клетки могут успешно использоваться для лечения повреждения островковых клеток у мышей с диабетом.В 2008 году Park et al. [43] установили множество линий iPS-клеток, в том числе полученных от пациентов с диабетом 1 типа, а Zhang et al. [44] и Maehr [45] успешно дифференцировали iPS-клетки человека в клетки, секретирующие инсулин. Эти результаты показали, что iPS-клетки были способны воздействовать на уменьшенное количество островковых клеток у пациентов с диабетом, чтобы преодолеть ограничения, связанные с отсутствием донорской ткани, а также иммунным отторжением, возникающим после терапии трансплантацией островков, тем самым давая новую надежду пациентам с диабетом.

Открытие плюрипотентных стволовых клеток человека (hPSC) открыло возможность создания в лаборатории замещающих клеток и тканей, которые можно было бы использовать для лечения диабета и скрининга лекарств [45]. Исследование Pagliuca et al. [46] показало, что получение инсулин-продуцирующих клеток поджелудочной железы β из стволовых клеток in vitro обеспечит беспрецедентный источник клеток для открытия лекарств и терапии трансплантации клеток при диабете. Они сообщили о масштабируемом протоколе дифференцировки, который может генерировать сотни миллионов глюкозо-чувствительных клеток β из hPSC in vitro.Эти полученные из стволовых клеток клетки β (SC- β ) экспрессируют маркеры, обнаруженные в зрелых клетках β и поток Ca 2+ в ответ на глюкозу. Клетки β чувствуют изменение уровня глюкозы посредством передачи сигналов кальция, а увеличение уровня глюкозы приводит к деполяризации мембраны, вызывая приток ионов кальция, который запускает экзоцитоз инсулина [46, 47]. Кроме того, эти клетки секретируют человеческий инсулин в сыворотку мышей после трансплантации в зависимости от уровня глюкозы, и трансплантация этих клеток улучшает гипергликемию у мышей с диабетом.А затем, используя последовательную модуляцию множества сигнальных путей в трехмерной системе культивирования клеток, без каких-либо трансгенов или генетических модификаций, они сгенерировали чувствительные к глюкозе клетки, которые демонстрируют ключевые особенности клеток β как in vitro, так и in vivo. Это также показывает потенциальную полезность этих клеток для трансплантационной терапии диабета in vivo. Кроме того, при постоянных исследованиях, iPS-клетки и другие методы лечения на основе стволовых клеток могут подтолкнуть медицину к перманентному излечению от диабета 1 типа [28, 29].

На сегодняшний день не существует другого эффективного метода обращения вспять аутоиммунитета после того, как пациент переходит на курс диабета 1 типа, без трансплантации клеток. Исследования показывают, что регенерация островков поджелудочной железы является конечной целью для полного излечения диабета 1 типа [30]. Здесь мы рассмотрели терапевтические эффекты iPS-клеток на диабет 1 типа. Однако несколько клинических испытаний пряной диеты у пациентов с сахарным диабетом были направлены на предотвращение или замедление прогрессирования заболевания [31].Эта комбинация с клеточной терапией станет новым подходом к лечению сахарного диабета.

3.2. Лечение DM с использованием полифенолов специй

Некоторые лекарства, принимаемые для лечения диабета, проявляют токсические побочные эффекты, при этом длительное воздействие некоторых лекарств также ослабляет реакцию на их действие. Например, таблетки метформина гидрохлорида могут вызывать дискомфорт в желудочно-кишечном тракте. Однако фенольные соединения, содержащиеся в съедобных растениях, привлекают все большее внимание из-за их эффективности для предотвращения диабета.По сравнению с синтетическими лекарствами съедобные части растений являются естественными, экономичными и экологически безопасными. Помимо фруктов и овощей, специи являются основными источниками диетических фенольных соединений, при этом полифенолы, обнаруженные в ~ 80 специях, проявляют антисахарный эффект, связанный с профилактикой и контролем диабета [48]. Фенолы и полифенолы могут участвовать в путях метаболизма глюкозы [48–50], связанных с абсорбцией глюкозы в кишечнике, секрецией инсулина клетками островка β , регуляцией выработки глюкозы в печени, активностью инсулино-рецепторов в инсулино-чувствительных тканями и поглощением глюкозы, а также регулированием внутрипеченочного выхода глюкозы (рис. 2).Следовательно, обнаружение этих соединений в сезонных продуктах питания может не только усилить их антиоксидантное действие, но и оказать антисахарное действие.


3.2.1. Влияние соединений пряностей на DM

Многие из положительных эффектов соединений специй приписываются фенольным соединениям. Эти соединения включают полифенолы, терпеноиды, ваниль и органическую серу в обычных специях (таблица 2) [50]. Полифенолы классифицируются как флавоноиды, включая флаваноны, флавоны и флавонолы, и нефлавоноиды, такие как фенольные кислоты.Флавоноиды обладают антиоксидантным, противоопухолевым, противоаллергическим, противовоспалительным и защитным действием против язвы желудка. Недавние исследования [51] показали, что терпеноиды, ваниль и органические соединения серы также обладают антиоксидантными свойствами и помогают в профилактике хронических заболеваний, таких как диабет.


Специи Изображение Активное соединение Методы испытаний Благоприятные эффекты Ссылки

Корица Двойной коричный альдегид слепой тест, параллельный контрольный эксперимент, доза в капсулах 1, 3 и 6 г / день Корица снижает уровень глюкозы в плазме, общего холестерина, холестерина ЛПНП [45]
Имбирь Enone, honeydone Рандомизированный двойной слепой тест, параллельный контрольный эксперимент, доза в капсулах 3 г / день Имбирь для уменьшения тела FBG, HbA1c также улучшает инсулинорезистентность [15, 48]
Куркума Куркумин Стандарт метформин и с добавлением 2 г куркумы Куркума полезна для снижения уровня сахара в крови, оксида стресс, воспаление [15]
Тмин Анизоловый спирт Доза черного фенхеля составляет 1, 2 и 3 г / день Ежедневный фенхель 2 г может значительно снизить уровень глюкозы в крови [50]
Кориандр Фенолы, флавоноиды Доза порошка семян кориандра 5 г / день Семена кориандра и аниса могут снизить уровень FBG, липидов плазмы, липопротеинов [51, 53]
Анис Анетол Восьмиугольная доза порошка 5 г / день Улучшение контроля перекисного окисления липидов плазмы ЛПВП [49]
Пажитник Сапонин 2.5 г листьев пажитника смешивали с водой. Пажитник снижает уровень сахара в крови и глицеринтрифосфат [44]
Лук Флавоноиды Ежедневные дозы 25, 50, 75 и 100 г свежего лука ломтики Потребление лука может снизить уровень ФБР [54]
Гвоздика Эвгенол Суточные дозы составляли 0, 1, 2 и 3 г Снижение уровня глюкозы в сыворотке, триглицеридов, общего холестерина, ЛПНП [93]

Различные специи и пряные смеси (таблица 2) успешно применялись для регуляции диабета 2 типа, на который приходится ~ 90% случаев СД [48–54 ].Хотя полезные эффекты соединений специй могут снижать уровни глюкозы в крови натощак и после приема пищи, их механизмы действия остаются трудными для понимания, учитывая, что разные специи содержат множество фенольных соединений, которые могут действовать синергетически [54]. Следовательно, необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше понять противодиабетический потенциал биологически активных соединений, присутствующих в специях, чтобы увеличить их использование для предотвращения диабета, его осложнений и метаболических нарушений.Кроме того, полезные эффекты и биологическая активность других распространенных специй, включая корицу, имбирь, куркуму, тмин, пажитник, чеснок и лук, гвоздику, черный перец и карри, также оценивались [55–61] на предмет их потенциального использования при DM. управление (рисунок 2).

3.2.2. Гипогликемические эффекты корицы

Хотя для усиления вкуса используются различные специи, некоторые из них проявляют побочные эффекты, связанные со снижением уровня сахара в крови, согласно клиническим испытаниям с участием животных и людей [48].Корица — наиболее часто употребляемая специя в мире [62], ей была присвоена классификация GRAS (общепризнанная как безопасная) Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США [63]. Многие исследования подтвердили, что корица богата коричными альдегидами A и B, которые обладают антиоксидантным, противовоспалительным, антибактериальным и противоязвенным действием. Хан и др. [64] показали, что корица содержит фактор, увеличивающий количество островков, потенциально участвующий в облегчении симптомов диабета и других проблем, связанных с инсулином.Другие специи из рода Cinnamomum , включая камфору и цейлонскую корицу, также были идентифицированы как способные улучшать реакцию на повышенный уровень глюкозы в крови. Среди них китайская корица показала наиболее благоприятный профиль для лечения гипергликемии у пациентов с диабетом 2 типа [63] за счет механизмов, участвующих в стимуляции секреции инсулина и аналогов инсулина, повышая экспрессию глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1), задержка опорожнения желудка, ингибирование активности глюкозидазы и повышение экспрессии транспортера глюкозы-4 [65].

Исследования in vitro и in vivo показали, что корица обладает антидиабетическими свойствами. Импарл-Радосевич и др. [66] показали, что полифенольные соединения, экстрагированные из корицы, проявляют инсулиноподобные свойства in vitro, способные ингибировать активность протеинтирозинфосфатазы или фосфорилирование серина субстрата 1 рецептора инсулина. На основании этих результатов было высказано предположение, что корица может быть полезной для лечение СД с инсулинорезистентностью и метаболическим синдромом.По сравнению с активностью инсулина или аналогов инсулина было извлечено 49 обычных трав, специй и лекарственных растений, чтобы определить их действие in vitro на жировые клетки придатка яичка мыши. Результаты показали, что экстракт корицы увеличивал активность инсулина в 20 раз по сравнению с действием других специй и экстрактов трав [67].

Кроме того, инсулино-усиливающие эффекты корицы также были зарегистрированы в испытаниях на животных и людях. Qin et al. [68] наблюдали, что введение экстракта корицы улучшает утилизацию глюкозы у нормальных крыс после приема пищи, содержащей высокие концентрации фруктозы.Дополнительно экстракт корицы усиливает действие инсулина и улучшает метаболизм глюкозы; мыши, которым вводили экстракт корицы, демонстрировали более высокие объемы инъекций глюкозы по сравнению с контролем [62]. Корица также эффективна для повышения уровня липопротеинов высокой плотности у мышей с диабетом за счет снижения уровня глюкозы в крови, общего холестерина и триглицеридов [69]. Антидиабетический и гиполипидемический эффекты корицы могут быть связаны с коричным альдегидом [70], прием которого значительно снижает уровни глюкозы в плазме, общего холестерина и триглицеридов у крыс с диабетом, леченных стрептозотоцином.В другом исследовании [71] сообщается, что масло корицы или экстракты, богатые олигомерами полифенолов, снижают частоту гипогликемии и проявляют антиоксидантные эффекты у диабетических крыс. Кроме того, полифенолы корицы проявляют инсулиноподобную и инсулиннезависимую активность, регулируя экспрессию генов и изменяя инсулино-сигнальные пути в адипоцитах мышей [72].

В 2003 году Хан и др. [73] провели случайное двойное слепое контролируемое клиническое исследование для оценки воздействия корицы на пациентов с диабетом 2 типа.Шестьдесят пациентов (30 мужчин и 30 женщин) получали плацебо или три разные дозы порошка корицы (1, 3 и 6 г / день) в течение 40 дней, и результаты показали, что потребление корицы снижает уровень глюкозы в крови натощак. Исследования также показали, что корица может снизить уровень триглицеридов, липопротеинов низкой плотности и общего холестерина у пациентов с диабетом [73]. Влияние корицы на уровень глюкозы и липидов в крови может быть связано с ее способностью увеличивать активность гликогенсинтазы, увеличивать поглощение глюкозы и ингибировать киназу гликогенсинтазы 3 β и дефосфорилирование рецепторов инсулина [74].Однако эффекты корицы, используемой для лечения диабета 2 типа, различаются от человека к человеку. Blevins et al. [75] не наблюдали значительного улучшения уровня гликозилированного гемоглобина у 43 больных диабетом, получавших корицу.

Lu et al. [76] показали, что применение экстракта корицы приводило к дозозависимому снижению уровня глюкозы в плазме натощак и уровня гликозилированного гемоглобина. Участники этого исследования демонстрировали одинаковые уровни гликозилированного гемоглобина на ранних этапах экспериментов и имели разные уровни глюкозы в крови натощак, что представляло собой мешающие факторы для их результатов.Кроме того, оставалось неясным, проявляли ли плацебо какие-либо наблюдаемые эффекты из-за относительно низких начальных уровней глюкозы в крови натощак, измеренных у пациентов. Хотя было высказано предположение, что корица может помочь снизить уровень гликозилированного гемоглобина и уровень глюкозы в крови натощак у пациентов с диабетом, механизм действия остается неизвестным. В этом исследовании Lu et al. [76], как плацебо, так и лечение приводили к сходным исходным уровням глюкозы натощак, которые впоследствии снижались, тогда как другое исследование [77] показало, что введение 2 г корицы снижает уровень гликозилированного гемоглобина и глюкозы в крови у пациентов с СД 2 типа.

Mang et al. [78] изучали влияние экстракта корицы на уровень глюкозы в плазме, гликогемоглобина и липидов в крови у пациентов с СД 2 типа, и их результаты показали, что экстракт корицы оказывает значительное влияние на снижение уровня гликозилированного гемоглобина у пациентов с диабетом с низким уровнем глюкозы в крови ( Таблица 3). Кроме того, Кроуфорд [79] сообщил, что корица снижает уровень гликозилированного гемоглобина у 109 пациентов с диабетом 2 типа. Эти результаты показали, что корица в различных формах может снижать показатели, связанные с диабетом, при отсутствии побочных эффектов.Таким образом, корица может помочь в лечении диабета 2 типа; однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить механизмы, связанные с антидиабетическим действием корицы.


Экстракты специй Методы приготовления Экспериментальная модель Эффект Ссылки

Экстракт корицы Было приготовлено 112 мг водного экстракта корицы из 1 г корицы Пациенты с диабетом 2 типа Низкий уровень глюкозы в крови натощак [94]
Экстракт куркумы Порошок куркумы представляет собой полутвердый материал, полученный из этанола и выпаренный, и экстракт содержит маслянистую смолу в количество от 75% до 85% Пациенты с диабетом 2 типа Улучшение функции клеток островка β [95]
Таблетки чесночного порошка Таблетка чесночного порошка содержит 150 мг обезвоженного чесночного порошка Пациенты с диабетом 2 типа Уменьшить ВБР, три глицериды [96]

4.Новый подход в терапии диабета

Преодоление диабета — давняя проблема. Различные гипогликемические препараты и лекарственные мишени, в том числе сульфонилмочевины, бигуаниды, ингибиторы -глюкозидазы, несульфонилмочевины, тиазолидиндионы, агонисты рецепторов GLP-1, ингибиторы дипептидилпептидазы-4 и натрий-глюкозные котранспортеры-2. обнаружено, чтобы обратиться к патогенезу диабета [80]. Механизмы противодиабетических препаратов включают (1) стимуляцию высвобождения инсулина путем ингибирования аденозинтрифосфат-чувствительного калиевого канала (КАТФ) [81], (2) снижение глюконеогенеза и усиление передачи сигналов 5′-аденозинмонофосфат-активируемой протеинкиназы для снижения инсулинорезистентности [82]. ], (3) снижение инсулинорезистентности за счет активации гамма-рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом, в жировой и мышечной ткани [83], и (4) снижение абсорбции глюкозы тонким кишечником [84].В дополнение к этим лекарствам постоянно разрабатываются новые методы лечения диабета.

Недавнее исследование Toda et al. [85] показали, что митохондрии в нейронах головного мозга играют решающую роль в системном гликемическом контроле. Их результаты показали, что повышение уровня сахара в крови привело к морфологическим изменениям в митохондриях нейронов, тем самым изменив их функцию. Этот механизм может быть важным для развития метаболических заболеваний, таких как диабет 2 типа. Дули и др. [86] сообщили, что генетические дефекты в клетках β были обычными для диабета типа 1 и типа 2, данные о том, что некоторые гены, важные для выживания клеток β , можно использовать для различения диабетического фенотипа на основе способности клеток β выдерживать внешние нагрузки.Кроме того, Scarlett et al. [87] использовали инъекции фактора роста фибробластов-1 в желудочки мышей с диабетом 2 типа для успешного снижения уровня сахара в крови, при этом эффективность этого лечения продолжалась до 18 недель и сопровождалась нормализацией уровня глюкозы в крови. Исследование Bader et al. [88] показали, что белковый маркер Flattop, присутствующий в 80% клеток β , может подразделить продуцирующие инсулин клетки поджелудочной железы β на две категории. Один набор может эффективно определять концентрацию глюкозы в окружающей среде и выделять необходимое количество инсулина, тем самым указывая на метаболические свойства зрелых клеток β .Напротив, клетки β , лишенные Flattop, демонстрировали особенно высокую скорость пролиферации и представляли незрелые резервы, постоянно обновляющиеся для пополнения зрелых клеток β . Ожидается, что разделение двух подтипов будет способствовать анализу соответствующих сигнальных путей и поможет в разработке вариантов, связанных с регенеративной терапией. Воспаление может вызвать сердечные заболевания, инсульт, заболевание почек и другие связанные с этим осложнения у пациентов с диабетом. Wei et al.[89] идентифицировали хроническое воспаление как возможный механизм запуска диабета, показывая, что делеция синтазы жирных кислот в макрофагах предотвращает вызванную диетой резистентность к инсулину, привлечение макрофагов к жировой ткани и хроническое воспаление. Другое исследование Li et al. [90] сообщили о новых патогенных путях и мишенях для лекарственных препаратов при диабете 2 типа. Это исследование показало, что галектин-3 (Gal3), воспалительный цитокин, секретируемый макрофагами, может связываться с рецепторами инсулина и вмешиваться в соответствующие сигнальные пути, что приводит к инсулинорезистентности.Кроме того, их результаты показали, что значительно повышенные уровни Gal3 в крови у пациентов с ожирением положительно коррелировали с оценкой гомеостатической модели — значениями индекса инсулинорезистентности — и что Gal3 также индуцировал резистентность к инсулину в мышечных клетках человека. Эти результаты показали, что Gal3 способен вызывать инсулинорезистентность у пациентов с ожирением. Последующие исследования ингибирования Gal3 показали, что нокаут Gal3 или введение ингибитора Gal3 значительно улучшали уровни инсулинорезистентности у мышей с ожирением, предполагая, что Gal3 является потенциальной мишенью для лекарств, связанных с лечением инсулинорезистентности и диабета.

5. Резюме и перспективы

Эти данные, описанные здесь, позволяют предположить, что iPS-клетки и специи потенциально могут служить терапевтическим средством при сахарном диабете. Помимо этого, исследования также показали, что стабильные полифенольные соединения в специях могут усиливать секрецию инсулина и придавать сильную устойчивость к разрушению клеток β . Таким образом, использование комбинации высоких доз специй и терапии iPS-клетками хорошо переносится и может оказывать положительное влияние на функцию β клеток.Хотя мы не можем установить стабильную связь между терапией iPS-клетками и пряной диетой, результаты, наблюдаемые в этом аспекте, обнадеживают, показывая улучшение массы и функции клеток β при сахарном диабете [30, 91]. Эти исследования показали, что терапия iPS-клетками и пряная диета могут иметь сильное влияние на функцию островков поджелудочной железы и иммунный ответ.

Создание iPS-клеток и связанные с ними исследования дали надежду на улучшение лечения диабета.Механизмы, связанные с iPS-клетками, и их применение открывают потенциал для развития новой области регенеративной медицины. Несмотря на то, что в этой области исследований было достигнуто множество успехов, остается несколько ключевых вопросов, включая соответствующий метод применения технологии для лечения диабета. Они включают улучшение методов, связанных с эффективностью индукции iPS-клеток, решение проблем направленной дифференциации, контроль безопасности клинического лечения, снижение онкогенности iPS-клеток и обеспечение возможности трансплантации iPS-клеток без побочных эффектов.С этой целью важно выбрать высокодифференцированные клетки поджелудочной железы для индукции специфических клеток β .

Специи оказывают благотворное влияние на здоровье человека и могут иметь более широкие перспективы для терапевтического использования, чем однонаправленная дифференцировка клеток. В настоящее время существуют рекомендации по ежедневному употреблению съедобных специй, богатых биологически активными ингредиентами. Однако потребители должны потреблять специи с осторожностью из-за их потенциально неблагоприятных последствий в долгосрочной перспективе.Научные данные о пользе для здоровья, связанной со специями, будут расширены в будущей работе.

Диабет — это глобальная эпидемия, которая представляет собой серьезную проблему в борьбе с его осложнениями. Понимание патогенных путей, связанных с диабетом, способствует успешной разработке вариантов лечения. Специи — это натуральные продукты, богатые высокими концентрациями антиоксидантных соединений, и их потенциальные противодиабетические эффекты, включая противовоспалительную и антигипергликемическую активность, хорошо изучены.Использование соединений специй может помочь в лечении диабета и ограничить связанные с ним осложнения, а также сформировать комбинированное лечение за счет использования синтетических специй. Сезонные пряные продукты могут способствовать увеличению ежедневного усвоения антиоксидантов и обеспечивать средства снижения рисков, связанных с лечением диабета и метаболических нарушений. Несмотря на то, что были проведены клинические испытания для оценки влияния соединений пряностей на лечение диабета, остается недостаточно доказательств для окончательного определения их эффективности.Кроме того, специи часто используются в небольших количествах, поскольку их соединения и антиоксидантная активность легко нарушаются в процессе производства продуктов питания, тем самым ограничивая их терапевтический потенциал. В будущем потребуются дальнейшие клинические исследования для подтверждения эффективности соединений пряностей для использования при лечении и / или профилактике диабета.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

Благодарности

Мы выражаем признательность за поддержку Национальному фонду естественных наук Китая (31572467) и Фонду содействия научным исследованиям талантов Университета Цзянсу (№ 12009).

Подходы к лечению сахарного диабета 1 типа

ВВЕДЕНИЕ

Хотя точная этиология и патологические механизмы еще предстоит полностью понять, 1 Сахарный диабет 1 типа (СД1) представляет собой хроническое нарушение обмена веществ, вызванное аутоиммунным разрушением инсулин-продуцирующих β-клеток.Субоптимальное высвобождение инсулина на уровнях ниже диапазона, необходимого для метаболического гомеостаза, является следствием обильной потери β-клеток. СД1 диагностируется путем измерения необычно высокого уровня HbA1c и низкого уровня С-пептида, побочного продукта выработки инсулина. 2 Подкожное введение экзогенного инсулина в настоящее время является стандартной формой лечения. Наряду с трудностями точного измерения и частого введения инсулина при соответствующих состояниях, ограничения введения экзогенного инсулина включают пожизненную зависимость, неадекватный метаболический контроль, умеренный риск непреднамеренного индуцирования тяжелой гипогликемии, не сниженный риск сопутствующих заболеваний и снижение качества жизни. 3

Возможность диагностики для прогнозирования риска СД1 с высокой чувствительностью и специфичностью за несколько десятилетий до его начала, по-видимому, ставит под сомнение принятие аутоиммунного разрушения инсулин-продуцирующих β-клеток как неизбежную судьбу СД1. 4 Наличие генетических полиморфизмов человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) -DQ и множественных аутоантител, нацеленных на островковые аутоантигены, которые появляются в раннем возрасте, являются высокопрогнозирующими факторами СД1. 5 Аутоантитела нацелены на цитоплазму островков (антитела островковых клеток [ICA]), нативный инсулин (аутоантитела к инсулину [IAA]), островковый антиген-2 (IA-2), 65-кДа изоформа декарбоксилазы глутаминовой кислоты (GAD65), и варианты транспортера цинка 8 (ZnT8).Учитывая, что небольшой процент пациентов с СД1 демонстрирует отсутствие вышеупомянутых аутоантител, при определении комбинированного риска следует учитывать однонуклеотидные полиморфизмы, не относящиеся к HLA. 6,7 Прежде чем профилактика станет стандартной формой лечения, необходимо оптимизировать диагностику для этой цели. Чтобы вас не обманули при обработке ложных срабатываний, важно минимизировать значение ошибок типа I и установить приемлемый порог. Сведение к минимуму ошибок типа II дает возможность снизить совокупное бремя заболеваемости среди населения.Концептуально профилактика напрямую направлена ​​на сохранение взаимосвязанной массы и секреторной функции инсулина β-клеток. Есть ранние доказательства того, что иммунотерапия может отсрочить начало аутоиммунного разрушения β-клеток. 8 Конкретные комбинации гаплотипов HLA и аутоантител связаны с повышенным риском развития СД1 (рис. 1). Генетический скрининг наследственных гаплотипов HLA позволяет выявить пациентов с риском развития СД1. У пациентов с гаплотипами HLA группы риска диагностика аутоантител сообщает о его прогрессировании.

Рис. 1. Генетический риск и диагностика аутоантител.
Конкретные комбинации гаплотипов HLA и аутоантител связаны с повышенным риском развития СД1. Генетический скрининг наследственных гаплотипов HLA позволяет выявить пациентов с риском развития СД1. У пациентов с гаплотипами HLA группы риска диагностика аутоантител сообщает о его прогрессировании.
Fab: антигенсвязывающий фрагмент; GAD65: изоформа декарбоксилазы глутаминовой кислоты массой 65 кДа; IA-2: островковый антиген-2; СД1: сахарный диабет 1 типа; ZnT8: транспортер цинка 8.

В то время как доставка инсулина с обратной связью с использованием алгоритма управления прототипами сложной технологии, имитирующей глюкозозависимую секрецию инсулина β-клетками, 9 заместительная терапия β-клеток в форме трансплантации островков является одним из немногих методов лечения, демонстрирующих потенциал для инсулиновая независимость. 10 β-клетки, присутствующие в смеси α-клеток, γ-клеток, δ-клеток и ε-клеток внутри островков, которые эволюционировали вместе, чтобы высвобождать контррегулирующие гормоны для метаболического гомеостаза.Восстановление гликемического контроля, снижение риска тяжелой гипогликемии, устранение незнания гипогликемии и снижение риска сопутствующих заболеваний — это предполагаемые клинически значимые результаты трансплантации островков. Однако продолжительность инсулиновой независимости невелика, и серьезные риски, вызванные осложнениями или назначенными иммунотерапевтическими средствами, ставят под угрозу его полезность. Вторичный иммунодефицит является неизбежным аспектом предполагаемого эффекта, а снижение функции почек не является редким побочным эффектом приема неспецифических иммунотерапевтических средств. 11 Терапия, направленная на замену, сохранение или репликацию β-клеток, ограничена неоптимальной иммунотерапией. Однако заместительная терапия β-клетками особенно ограничена из-за недостаточного поступления β-клеток. Следовательно, регенерация β-клеток из стволовых клеток или даже из эндогенной массы β-клеток является чрезвычайно сложной, но важной областью исследований. 12,13 Перспективы лечения аутоиммунных заболеваний в раннем возрасте и / или расширения возможностей этих других форм лечебного лечения в более позднем возрасте зависят от прогрессивных подходов в иммунотерапии.

ИММУНОПРЕССИЯ В ЭДМОНТОНСКОМ ПРОТОКОЛЕ

До Эдмонтонского протокола антилимфоцитарный глобулин и небольшие молекулы (циклоспорин, азатиоприн и глюкокортикоиды) обычно использовались в схеме как средство неспецифического достижения иммуносупрессии при трансплантации островков. 14 В то время как глюкокортикоиды широко используются в качестве иммуносупрессивных стероидов для лечения аутоиммунитета, 15 становится все более очевидным, что глюкокортикоиды отрицательно стимулируют глюконеогенез в печени и противодействуют инсулино-опосредованному захвату глюкозы. 16 Индукция периферической инсулинорезистентности контрпродуктивна по сравнению с желаемым эффектом трансплантации островков. Благодаря увеличению количества новых иммунодепрессантов, режим, включенный в протокол Эдмонтона, был основан на безглюкокортикоидном режиме, состоящем из сиролимуса, такролимуса и даклизумаба.

Сиролимус, также известный как рапамицин, представляет собой макролид, который связывается с FKB12 ​​и блокирует активацию киназы TOR, специфичной для клеточного цикла. 17 Сиролимус косвенно подавляет пролиферацию Т-клеток и В-клеток.Такролимус, обнаруженный из-за его структурного сходства с сиролимусом, подавляет кальциневрин с гораздо большей эффективностью по сравнению с циклоспорином. Таким образом, для эффективной индукции иммуносупрессии требуется значительно более низкая доза такролимуса, что считается альтернативой циклоспорину, снижающей риск. 18 Однако риски, связанные с ингибиторами кальциневрина, включая снижение функции почек и диализ, не устранены в достаточной степени. 19 Учитывая, что такролимус вызывает дисфункцию β-клеток, а сиролимус двухфазно вызывает инсулинорезистентность, 20 одновременное лечение агонистом GLP-1 предполагает, что эти контрпродуктивные эффекты обратимы и могут быть предотвращены. 21

Даклизумаб, моноклональное антитело, которое блокирует субъединицу CD25 рецептора IL-2, снижает передачу сигнала IL-2 на этом высокоаффинном рецепторе. Из-за повышенной доступности IL-2 он непреднамеренно увеличивает передачу сигналов IL-2 в клетках, экспрессирующих рецепторы промежуточной аффинности. 22 Хотя даклизумаб улучшает аутоиммунитет с клинически значимыми эффектами, иммуноопосредованные риски вызывают озабоченность. После более тщательного изучения сообщений о серьезных, непредвиденных эффектах, включая серьезные воспалительные заболевания и смерть, его использование ограничено и отслеживается. 23 Учитывая соотношение пользы и риска в качестве приоритета, иммунотерапевтический режим, включенный в протокол Эдмонтона, далек от идеала.

БИОЛОГИЯ КАК ВАРИАНТЫ НАПРАВЛЕННОЙ ИММУНОСУПРЕССИИ

Иммунная система регулируется цитокинами. Связываясь с рецепторами иммунных клеток, цитокины включают сложные сигнальные пути, которые активируют ключевые факторы транскрипции. Затем факторы транскрипции способствуют дифференцировке наивных иммунных клеток в определенные клоны.В ответ на большое количество цитокинов наивные Т-клетки дифференцируются по крайней мере в семь подтипов вспомогательных (CD4 +) Т-клеток. 24 В то время как субпопуляция Т-хелперов находится в регулируемом равновесии, дисбаланс регуляторных Т-клеток (Treg) по отношению к клеткам Th27 приводит к аутоиммунитету. 25 Цитокиновая ось TGFβ / IL-6 и IL-2 регулирует дифференцировку наивных Т-клеток в линию Treg-клеток или Th27-клеток. 26 Посредством опосредованной TGFβ и IL-6 активации факторов транскрипции STAT3 и RORγt клетки Th27 участвуют в аутоиммунном разрушении β-клеток. 27 В то время как Treg-клетки ингибируют аутореактивные CD8 + Т-клетки, 28 Th27-клетки активируют аутореактивные CD8 + Т-клетки. Известно, что аутореактивные Т-клетки либо избегают клональной делеции, либо дифференцируются в линию Treg-клеток тимуса в раннем возрасте и проникают в периферические лимфатические узлы поджелудочной железы. 29 Биопрепараты — это цитокины или антитела, которые производятся для терапевтических целей, таких как манипулирование осью цитокинов для восстановления равновесного баланса клеток Treg – Th27.

Технология рекомбинантной ДНК

позволила создать рекомбинантные цитокины и антитела со специфическими мишенями. После презентации антигена IL-2 запускает рост CD25 + Treg-клеток. 30 Учитывая, что CD25 + Treg-клетки экспрессируют высокоаффинные рецепторы IL-2, низкая доза IL-2 достаточна для запуска размножения CD25 + T-клеток. 31 Низкая доза IL-2 может быть стратегией имитации гомеостаза Treg-Th27 клеток. Однако другие типы иммунных клеток также экспрессируют высокоаффинные рецепторы IL-2.Следовательно, длительная низкая доза ИЛ-2 может дать обратный эффект. Моноклональные антитела JES6-1 и F5111.2 стратегически присоединены к IL-2 для стабилизации конформационного изменения, которое увеличивает его селективность в отношении высокоаффинных рецепторов на CD25 + Treg-клетках. 32 Эта стратегия предотвращает нецелевые эффекты, которые могут иметь обратный эффект, и может направлять разработку антител к иммуномодулирующим цитокинам со сходной фармакодинамикой. Гуманизированные версии JES6-1 и F5111.2 находятся в разработке.

В то время как увеличение количества клинических испытаний указывает на возобновление интереса к цитокинам, чаще используются антитела 33 , которые нацелены на цитокины или соответствующие рецепторы. Моноклональные антитела, такие как адалимумаб и этанерцепт, связываются с TNFα с более высоким сродством по сравнению с его рецепторами TNFα. 34 Связывание адалимумаба с TNFα вызывает конформационное изменение, которое тримеризует рецепторы TNFα на Treg и запускает его экспансию. 35 Чаще антитела используются для подавления передачи сигналов Th27.Бродалумаб — это моноклональное антитело, которое связывается с рецептором IL-17 и одобрено для лечения некоторых аутоиммунных заболеваний. 36 В то время как доклинические исследования предполагают, что клетки Th27 также участвуют в TIDM, необходимы клинические испытания 37 , чтобы выявить, обладают ли антитела, подавляющие передачу сигналов Th27, терапевтическими эффектами при TIDM. Теплизумаб, не связывающееся с Fc-рецептором моноклональное антитело против CD3, препятствует трансмембранной сборке субъединиц CD3 внутри Т-клеточного рецептора (TCR). 38 Это предотвращает передачу сигналов ниже TCR и, следовательно, имитирует истощение эффекторных Т-клеток. 39 Рандомизированное двойное слепое исследование фазы II продемонстрировало, что однократный 14-дневный курс теплизумаба отсрочил начало СД1 на 24,4 месяца по сравнению с группой, получавшей плацебо. 40 Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) присвоило теплизумабу статус революционной терапии, чтобы эффективно ускорить процесс определения наличия дополнительных доказательств, подтверждающих его одобрение. 41

Учитывая отсутствие рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивающих эффективность различных биопрепаратов при СД1, было проведено апостериорное исследование для понимания того, как результаты трансплантации островков связаны с типом используемых биопрепаратов. 42 Биопрепараты в этом исследовании включали не связывающийся с Fc-рецептором анти-CD3, антитимоцитарный глобулин (ATG) или только алемтузумаб; АТГ или алемтузумаб с ингибиторами TNFα; и анти-CD25. Продолжительность инсулиновой независимости, обеспечиваемой трансплантированными островками, увеличивалась при использовании несвязывающего Fc-рецептора, анти-CD3 и ATG или алемтузумаба с ингибиторами TNFα.Учитывая, что клетки CD4 + Fox3- экспрессируют более высокие уровни CD3 по сравнению с клетками CD4 + Fox3 +, ожидается, что анти-CD3 нацелено на эффекторные CD4 + Т-клетки, в основном сохраняя Treg-клетки. 43 Показано, что ATG, поликлональное антитело, которое подавляет лимфоциты и другие типы иммунных клеток с помощью различных механизмов для предотвращения острого отторжения, индуцирует экспансию Treg-клеток ex vivo . 44 Алемтузумаб, моноклональное антитело к CD52, аналогичным образом истощает лимфоциты. 45 Однократный курс низких доз АТГ задерживает снижение уровня С-пептида через 1 год после инфузии. 46 Поскольку ATG и антитела против TNFα-антител продемонстрировали способность увеличивать количество Treg-клеток, наблюдается согласованность с индукцией толерогенности трансплантированных β-клеток посредством восстановления Treg до гомеостаза эффекторных Т-клеток.

Многие из биопрепаратов, используемых в иммунотерапии рака, используются для лечения аутоиммунных заболеваний. Среди них хорошо известны биопрепараты, нацеленные на костимуляцию и совместное ингибирование (рис. 2). 47 Когда эффекторная Т-клетка распознает антиген, представленный в главном комплексе гистосовместимости (MHC) I или II, семейство B7 связывается либо с костимулирующим CD28, либо с ко-ингибирующим CTLA-4. 48 Связывание лигандов B7 с CD28 необходимо для активации функции эффекторных Т-клеток. CTLA-4 конкурирует с CD28 за связывание с лигандами B7, чтобы ингибировать эту активацию. Учитывая, что CTLA-4 связывается с лигандами B7 с более высоким сродством, рекомбинантный CTLA-4, слитый с Ig, такой как абатацепт и белатасепт, пытается использовать совместное ингибирование.CTLA-4 сливается с Ig для увеличения периода его полужизни. Клинические испытания доказывают, что абатацепт задерживает снижение уровня С-пептида при недавно начавшемся TIDM. 49 В принципе, анти-CD28 должны блокировать костимуляцию; вместо этого анти-CD28 облегчает гомодимеризацию CD28 и служит агонистом. 50 При использовании в качестве агониста для иммунотерапии рака, анти-CD28-опосредованный цитокиновый шторм служит напоминанием о рисках, связанных с использованием биопрепаратов для манипулирования иммунной системой. 51

Хотя доклинические и клинические исследования показывают, что эти биопрепараты обладают потенциалом для улучшения аутоиммунитета, ни один из них не был одобрен для лечения СД1. Тем не менее, теплизумаб является первым препаратом, получившим от FDA статус передового метода лечения СД1.

Рисунок 2: Биопрепараты для восстановления регуляторных Т-клеток до гомеостаза эффекторных Т-клеток.
Механизмы биологической активности:

  • Повышение передачи сигналов IL-2. JES58-1 и F5111.2 предпочтительно связываются с рецепторами IL-2 на Treg-клетках и вызывают его экспансию.Гуманизированные версии находятся в разработке.
  • Повышение передачи сигналов TNFα. Адалимумаб и этанерцепт тримеризируют рецепторы TNFα на Treg-клетках и вызывают их экспансию.
  • Увеличить передачу сигналов CTLA-4. Рекомбинантный CTLA-4, слитый с Ig, таким как абатацепт и белатасепт, использует совместное ингибирование и отвлекает от совместной активации CD28.
  • Снижение передачи сигналов IL-17. Бродалумаб связывается с рецепторами IL-17, подавляя нижестоящую передачу сигналов, которая активирует аутореактивные CD8 + Т-клетки.
  • Уменьшить сигнализацию TCR.Теплизумаб связывается с субъединицами CD3 TCR и предотвращает передачу сигналов ниже по течению, которые активируют Т-клетки.

IL-2R: рецептор IL-2; TCR: Т-клеточный рецептор; TNFαR: рецептор TNFα; Treg: регуляторные Т-клетки.
По материалам Raffin et al. 47 Концепция и содержание рисунка принадлежат авторам.

ПОТЕНЦИАЛ КЛЕТОЧНОЙ ИММУНОТЕРАПИИ

Клетки интегрируют сигналы окружающей среды для выполнения сложного регулируемого поведения. Введение клеток с иммуносупрессивным терапевтическим поведением, таких как клетки CD4 + CD25 + Fox3 + Treg и мезенхимальные стволовые клетки (МСК), потенциально является более динамичной стратегией восстановления толерантности к β-клеткам. 52 Потеря функции Fox3 +, важного фактора транскрипции, участвующего в дифференцировке наивных Т-клеток в Treg-клетки, вызывает иммунную дисрегуляцию, полиэндокринопатию, энтеропатию, Х-сцепленный (IPEX) синдром. 53 У пациента-подростка с поздним началом IPEX-синдрома и СД1 аллогенная терапия гемопоэтическими стволовыми клетками (аТГСК) задерживает снижение уровня С-пептида на 15 месяцев. 54 aHSCT восстанавливает уравновешенную популяцию функциональных Treg-клеток и других иммунных клеток от донора.Учитывая значительную заболеваемость, вызываемую реакцией «трансплантат против хозяина» (GVHD), клинически значимые результаты, полученные при aHSCT, перевешивают заболеваемость GVHD только для пациентов с T1DM с основным синдромом IPEX. Адаптивный перенос аутологичных Treg-клеток может быть более безопасным аналогом aHSCT для большинства пациентов с СД1, у которых нет основного синдрома IPEX. Для адоптивного переноса аутологичных Treg-клеток в уничтожении иммунной системы реципиента нет необходимости, и заболеваемость от GVHD не вызывает беспокойства.Было разработано несколько протоколов для выделения аутологичных Treg-клеток из периферической крови, соответствующих надлежащей производственной практике. 55 Выделения небольшого количества Treg-клеток достаточно, учитывая, что небольшие молекулы и биопрепараты могут быть использованы для индукции ex vivo экспансии Treg-клеток с высокой чистотой. 56

Адаптивный перенос аутологичных Treg-клеток индуцирует толерогенность 57 , и в настоящее время проводятся клинические испытания, чтобы определить, может ли он эффективно улучшать аутоиммунитет.Treg-клетки более эффективны, если их генетически модифицировать для экспрессии химерных антигенных рецепторов (CAR) или TCR, которые преимущественно связываются с комплексами пептид-HLA. 58 В то время как CAR связывается с комплексами пептид-HLA с более высоким сродством, связывание с более высокими количествами антигена является необходимым условием для достаточной активации передачи сигналов ниже CAR. 47 TCR связываются с более низким сродством, но активируются в присутствии меньших количеств антигена. Следовательно, TCR-клетки Treg подходят для аутоиммунитета, учитывая, что CD4 + T-клетки с интересующими комплексами пептид-HLA бесконечно малы.С помощью CRISPR / Cas 9 эндогенные аллели α- и β-цепей TCR могут быть точно разрезаны и заменены аллелями α- и β-субъединиц TCR, сконструированными для нацеливания на интересующие комплексы пептид-HLA. 59 Выделение аутореактивных Т-клеток и избыточная экспрессия Foxp3 — другой подход, но менее распространенный из-за проблем с нестабильностью. 60 Поскольку Foxp3 имеет решающее значение для поддержания функциональности Treg-клеток, нацеливание на эпигенетические регуляторы и посттранскрипционные модификаторы дает возможность повысить стабильность. 61

Одной из основных проблем безопасности Treg-клеток является способность терять экспрессию Foxp3 и приобретать фенотип эффекторных Т-клеток. Разработка сигнальных путей самоубийства, которые могут быть легко запущены небольшими молекулами в случае, если Treg-клетки становятся нестабильными, — это стратегия предотвращения парадоксального обострения аутоиммунитета. Конечный продукт клеток TCR Treg может быть увеличен с использованием суперагонистов IL-2 и CD28. 62 Поскольку производство TCR Treg-клеток является трудоемким и ограниченным по времени процессом, получить доступ к этой терапии непросто.Определение того, какие комплексы пептид-HLA с большей частотой распределяются среди генетического пула репрезентативной выборки пациентов с СД1, может дать информацию о том, какие TCR-клетки TCR могут быть произведены для готового использования. Учитывая, что TCR Treg-клетки не распознаются системой хозяина реципиента, необходимы новые подходы.

Мультипотентные МСК — терапевтические клетки, которые были тщательно изучены для различных целей. Посредством паракринной секреции МСК высвобождают TGFβ, простагландин E2, фактор роста гепатоцитов, индоламинпиррол-2,3-диоксигеназу (IDO), оксид азота, IL-2, IL-4, IL-10 и галектин-1. 63 Известно, что в присутствии TGFβ и IL-2 наивные Т-клетки дифференцируются и размножаются в клетки CD25 + Fox3 + Treg. За исключением фактора роста гепатоцитов, высвободившиеся молекулы опосредуют иммуносупрессию. Катализируя лимитирующую стадию метаболизма триптофана, IDO делает неэффективными эффекторные Т-клетки и дендритные клетки. 64 Хотя оксид азота является иммуномодулятором, его активность зависит от концентрации, но неоднородна. 65 Дозозависимая и частотно-зависимая связь между инфузией МСК и сохранением секреции инсулина предполагает причинную связь. 66 При инфузии MSC снижали потребность в экзогенном инсулине наполовину в течение 2 лет и снижали уровень HbA1c в течение 3 лет. 67 Хотя МСК являются наиболее клинически изученной клеточной терапией, противоречивые результаты омрачили терапевтическую эффективность и на неопределенное время отложили одобрение FDA. 68 Несоответствия частично объясняются различиями в источниках клеток и методах культивирования. 69 МСК определены как умеренно безопасные, хотя и с учетом опасений по поводу онкогенности и способности попадать в микрососуды легких.

ЭКЗОСОМЫ НА ПЕРЕДАЧЕ КАК ИММУНОТЕРАПИЯ ВНЕЗАПЧАСТИ

Экзосомы высвобождаются посредством аутокринной, паракринной или эндокринной передачи сигналов большинством клеток для внутриклеточной или межклеточной коммуникации с соседними и удаленными клетками. Мельчайшие (30–150 нм) сферические мешочки из фосфолипидного бислоя, экзосомы заключают в себе груз белков, мРНК и микроРНК (миРНК). 70 Экзосомы выделяют из интерстициальных жидкостей или определенных типов клеток для диагностических или терапевтических целей.В то время как анализ изменений в грузе экзосом, полученных из плазмы, может потенциально отслеживать прогрессирование СД1, 71 экзосомы, выделенные из определенных типов клеток, являются потенциально универсальным терапевтическим инструментом.

Экзосомы, полученные из МСК, включают IL-2, IL-4, IL-10, TGFβ1, IDO, белки и miRNA, которые, как предполагается, регулируют экспрессию IL-6, IL-17AF, IL-12p70 и IL-22. . 72,73 Экзосомы, полученные из МСК, предпочтительнее МСК из-за отсутствия опухолевых свойств, меньшего риска попадания в микрососуды легких, способности уклоняться от иммунного распознавания и возможности модификации груза посредством трансфекции терапевтическими нуклеиновыми кислотами. 74 В то время как доклинические исследования предполагают, что защитные эффекты экзосом, полученных из МСК, обусловлены подавлением дифференцировки наивных Т-клеток в линию клеток Th27, первое клиническое испытание по изучению потенциала экзосом, полученных из МСК, в улучшении СД1 еще не завершено. опубликовал результаты. 75 Учитывая, что экзосомы могут быть получены из МСК различного происхождения и производственной практики, необходимо обеспечить соответствие протоколов надлежащей производственной практике и установить анализов in vitro , которые подтверждают эффективность.

В то время как CD8 + Т-клетки проявляют цитотоксическую активность контактно-зависимым образом, CD4 + Т-клетки в основном действуют посредством паракринной передачи сигналов. Клетки Treg являются богатым источником экзосом, которые содержат иммуносупрессивные белки, мРНК и миРНК. Клетки Fox3 + CD25- Treg, полученные путем трансфекции доминантно-отрицательной формой IKK2, секретируют экзосомы с уникальным набором miRNA и изоформной мРНК синтазы оксида азота. 76 При захвате Т-клетками-мишенями миРНК и изоформа синтазы оксида азота из этих экзосом ингибируют транскрипцию белков клеточного цикла и вызывают апоптоз.В то время как Т-клетки нацелены на прямое воздействие экзосом в анализах ex vivo , необходима стратегия, которая облегчает поглощение in vivo экзосом аутореактивными Т-клетками. Экзосомы образованы внутренними зачатками эндосомных везикул, происходящих из плазматической мембраны. 77 Выделение экзосом из клеток TCR Treg является потенциальной стратегией, поскольку сконструированные TCR встроены в мембрану экзосом. Чтобы увеличить выход экзосом со встроенным TCR на клетку, необходимо усилить экспрессию сконструированного TCR (рис. 3). 47 Хотя неясно, можно ли использовать связывание TCR с комплексами пептид-HLA для индукции захвата экзосом, экзосомы направляются к аутореактивным Т-клеткам и накапливаются в их окрестностях. Уточнение клеточных механизмов, которые регулируют доставку экзосом к конкретным мишеням, может выявить другие стратегии для улучшения его захвата. Эти механизмы, такие как сверхэкспрессия ключевых рецепторов для рецептор-опосредованного эндоцитоза, 78 могут быть использованы для индукции поглощения экзосом.Экзосомы со встроенными TCR, которые распознают комплексы пептид-HLA, наиболее часто встречающиеся при TIDM, могут быть изготовлены для готового терапевтического использования. Экзосомы, как правило, безопаснее клеточной терапии из-за отсутствия онкогенности и меньшего риска попадания в микрососуды легких. Однако есть шанс, что экзосомы будут очищены иммунной системой, если интегральные белки, встроенные в мембрану, являются иммуногенными. Зная источники иммуногенности, можно использовать такие стратегии, как генетическое редактирование, для решения этой проблемы.

Рис. 3. Клеточный подход к индукции толерогенности.
Следующие шаги описывают, как экзосомы вне себя могут быть произведены из клеток TCR Treg в упрощенной схеме.
1) Изолируйте Treg-клетки из периферической крови.
2) Доставить гены для α- и β-цепей сконструированного TCR в Treg-клетки и использовать CRISPR / Cas 9 для замены эндогенных генов доставленными генами.
3) Изолируйте сконструированные Treg-клетки TCR от не сконструированных Treg-клеток и увеличьте их с помощью суперагониста IL-2 и CD28.
4) После культивирования TCR Treg и увеличения его экспрессии TCR, изолируйте экзосомы с TCR, встроенными в мембрану.
TCR: Т-клеточный рецептор; Treg: регуляторные Т-клетки.
По материалам Raffin et al. 47 Концепция и содержание рисунка принадлежат авторам.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В то время как системы доставки инсулина имитируют реагирующее на глюкозу поведение β-клеток, кинетика высвобождения инсулина уступает зрелым β-клеткам. Зрелые β-клетки развили сложные механистические сигнальные пути, чтобы регулировать чувствительную к глюкозе секрецию инсулина.Сохранение, регенерация и замена β-клеток — это методы лечения, потенциально способствующие инсулино-независимой терапии. Однако эти методы лечения ограничены неадекватной иммуносупрессией и повышенным риском. Учитывая, что для лечения СД1, вероятно, потребуется эффективная стратегия подавления или уклонения от иммунной системы, необходимы передовые методы иммунотерапии. В то время как биосовместимая инкапсуляция является одним из не обсуждаемых подходов, направленных на уклонение от иммунного распознавания, другие виды иммунотерапии стремятся вызвать толерогенность к β-клеткам.Биологические препараты, иммуномодулирующие клетки и экзосомы используются для восстановления гомеостаза эффекторных Т-клеток Treg и, таким образом, индукции толерогенности β-клеток. Экзосомы находятся на переднем крае с потенциалом стать готовым терапевтическим инструментом. Имея TCR, встроенные в мембрану экзосом, которые преимущественно связываются с комплексами пептид-HLA, экзосомы, выделенные из TCR Treg-клеток, являются многообещающей иммунотерапией. Обладая избирательностью в отношении аутореактивных Т-клеток, эти экзосомы более эффективны и сохраняют неприкосновенность других иммунных защитных механизмов.На момент написания это новая концепция, которая еще не превратилась в изобретение.

Лечение и лечение диабета

Существует ряд методов лечения, которые помогут вам контролировать и лечить диабет. Все люди разные, поэтому лечение будет зависеть от ваших индивидуальных потребностей.

Если у вас диабет 1 типа, вам нужно использовать инсулин для лечения диабета. Вы принимаете инсулин путем инъекции или с помощью помпы .

Если у вас диабет 2 типа, вам, возможно, придется использовать инсулин или таблеток , хотя сначала вы можете вылечить свой диабет, правильно питаясь, и двигаясь больше .

Если у вас диабет другого типа, варианты лечения могут быть другими. Поговорите со своим лечащим врачом или позвоните в нашу службу поддержки , если вы не уверены.

Ваш терапевт или медицинский работник может помочь вам подобрать подходящий план лечения диабета, соответствующий вам и вашему образу жизни.

Люди с диабетом имеют право на получение бесплатных рецептов.

Инсулин

Всем с диабетом 1 типа и некоторым людям с диабетом 2 типа необходимо принимать инсулин , чтобы контролировать уровень глюкозы (сахара) в крови.

Если у вас диабет 2 типа и ваша медицинская бригада рекомендует начать курс инсулина, это не означает, что у вас диабет 1 типа. У вас по-прежнему тип 2, но ваше лечение изменилось.

Многим людям с типом 2 в какой-то момент требуется лечение инсулином, и это не значит, что вы плохо справились со своим диабетом.Инсулин — это просто еще одно лекарство, которое может помочь вам максимально сохранить здоровье.

Эффективное регулирование уровня сахара в крови действительно важно для снижения риска будущих осложнений диабета, и инсулин может быть для вас наиболее подходящим вариантом лечения.

Если вам нужна помощь в инъекции, Эмма покажет вам, как это сделать, в нашем видео ниже.

Лечение людей с сахарным диабетом 1 типа

Инсулиновые насосы

Использование инсулиновой помпы может быть хорошей альтернативой инъекциям с помощью инсулиновой ручки.Это может дать вам больше гибкости при лечении диабета. Получите дополнительную информацию об инсулиновых помпах , включая рекомендации NICE, которым вы должны соответствовать, чтобы получить одну бесплатно.

Трансплантация островковых клеток

Если у вас диабет 1 типа, вам может быть сделана трансплантация островковых клеток. Это может остановить вас от серьезных гипо . Получите дополнительную информацию о трансплантатах островковых клеток — что это такое и как получить к ним доступ.

Лечение людей с сахарным диабетом 2 типа

Таблетки и лекарства

Если у вас диабет 2 типа , вам может потребоваться лекарств , чтобы контролировать уровень сахара в крови.Самый распространенный планшет — метформин , но существует множество разных типов.

Некоторые лекарства, например сульфонилмочевины, стимулируют выработку инсулина поджелудочной железой. При необходимости могут быть прописаны другие препараты, которые помогут вам похудеть.

Если вам нужно принимать таблетки для лечения диабета , вы и ваш врач решите, что лучше для вас.

Операция по снижению веса

Есть много ожирения хирургических процедур желудка или кишечника, которые помогут вам похудеть.Было проведено множество исследований, которые показали, что это может помочь вывести диабет 2 типа в ремиссию .

Диета и упражнения

Многие люди с диабетом 2 типа не принимают никаких лекарств, и вместо этого они лечат свой диабет, хорошо питаясь и двигаясь больше , наше последнее исследование DiRECT даже показало, что потеря веса может вызвать диабет 2 типа. ремиссия . У нас есть масса информации и советов, которые помогут вам вести здоровый образ жизни .

Инсулин

Если у вас диабет 2 типа, возможно, вам не нужно сразу вводить инсулин. Но у некоторых людей на момент постановки диагноза очень высокий уровень сахара в крови. Инсулин можно использовать в качестве краткосрочного лечения, чтобы быстро снизить уровень сахара в крови.

Некоторым людям может потребоваться прием инсулина по определенной причине, например, во время беременности, тяжелого заболевания или после операции. Но вам также может потребоваться начать лечение инсулином, если другие лекарства не помогли снизить уровень сахара в крови или вам не подходят.

Многим людям с диабетом 2 типа в какой-то момент необходимо использовать инсулин в качестве лечения. Если вам нужно начать лечение инсулином, помните, что это не ваша вина.

По-прежнему важно ходить на приемы и вести здоровый образ жизни. Сохранение активности и здоровое питание снизит риск осложнений от диабета. Когда вы начнете принимать инсулин, вы можете заметить, что начинаете полнеть. Для этого есть множество причин, например, сколько инсулина вы принимаете, ваша диета и тип инсулина, который вы принимаете.Если вы беспокоитесь о том, чтобы набрать вес или вам нужна помощь в похудении, мы готовы помочь.

Эмоциональная поддержка

Диабет влияет не только на вас физически, он может влиять на вас и эмоционально.

Если вам только что поставили диагноз или вы уже давно страдали диабетом , вам может понадобиться поддержка всех эмоций, которые вы испытываете. Это может быть стресс, чувство слабости и депрессия, или сгорание .

Все это чувствуют и окружающие. Что бы вы ни чувствовали, вы не одиноки. Мы собрали некоторую информацию об эмоциональной поддержке, которая может оказаться полезной и которой вы тоже можете поделиться со своей семьей и друзьями.

Кошачий диабет | Колледж ветеринарной медицины Корнельского университета

Что такое диабет?

Сахарный диабет — это состояние, при котором организм не может должным образом вырабатывать гормон инсулин или реагировать на него.Это приводит к повышению уровня глюкозы в крови, которая является основным источником энергии для организма.

Как и человеческий организм, клетки кошачьего тела нуждаются в сахаре в виде глюкозы для получения энергии. Однако глюкоза в крови требует инсулина, гормона, вырабатываемого поджелудочной железой, чтобы «открыть» дверь к клеткам. Инсулин прикрепляется к клеткам и сигнализирует о том, что настало время для поглощения глюкозы. Поглощая глюкозу, клетки жировых отложений, печень и мышцы получают жизненно необходимое топливо, снижая при этом уровень глюкозы в крови.

При диабете I типа концентрация глюкозы в крови высока из-за снижения выработки инсулина. При диабете II типа уровни глюкозы высоки, потому что клетки организма не реагируют должным образом на инсулин. При диабете как I, так и II типа клетки не могут получить доступ к необходимым им питательным веществам, даже если в крови много сахара, потому что инсулин не может транспортировать сахар из кровотока в клетки, которые в нем нуждаются.

Кошки, страдающие диабетом, чаще всего страдают формой болезни II типа.По оценкам, от 0,2% до 1% кошек будет диагностирован диабет в течение жизни.

Факторы риска

Наиболее важные факторы риска, выявленные для развития диабета у кошек, включают ожирение, возраст, отсутствие физической активности, мужской пол и использование глюкокортикоидов (стероидов) для лечения других заболеваний, таких как кошачья астма. В некоторых странах бурманские кошки, по-видимому, имеют более высокий риск развития диабета, чем другие породы, но это может быть неверно в Соединенных Штатах.

У кошек с ожирением вероятность развития диабета в четыре раза выше, чем у кошек с идеальным весом, поэтому самое важное, что может сделать владелец кошки, чтобы снизить риск развития диабета, — это поддерживать здоровый вес и поощрять физическую активность посредством ежедневных игр.

Клинические признаки

Двумя наиболее частыми признаками диабета, которые замечают хозяева дома, являются потеря веса, несмотря на хороший аппетит, а также повышенную жажду и мочеиспускание.

Похудание можно заметить дома или при обычном осмотре ветеринара.Как при диабете I, так и II типа клетки организма не могут поглощать глюкозу из крови и испытывают недостаток энергии. Чтобы получить необходимую энергию, организм обращается к другим источникам, расщепляя жиры и белки, чтобы накормить голодные по глюкозе клетки. Это нарушение приводит к потере веса, несмотря на повышенный аппетит.

Чрезмерная жажда и мочеиспускание также могут сигнализировать о диабете у кошки. Высокий уровень сахара в крови может подавить способность почек фильтровать глюкозу, позволяя сахару «выливаться» из крови в мочу.Эта высокая концентрация глюкозы в моче может фактически втягивать в мочу чрезмерное количество воды, что приводит к увеличению объема мочи, увеличению потери воды с мочой, склонности к обезвоживанию и компенсирующему усилению жажды.

В редких случаях неконтролируемого диабета кошки могут испытывать повреждение нервов задних конечностей, что приводит к «стопоходящему» положению задних конечностей (ходьба или стояние скакательными суставами на земле или близко к ней). Это безболезненно и часто проходит после лечения.

Диагностика

Ваш ветеринар диагностирует сахарный диабет, обнаружив постоянно повышенный уровень глюкозы в крови и моче кошки. Это обследование, наряду с постоянными клиническими признаками, приведет к диагностике диабета.

Одного измерения уровня глюкозы в крови в ветеринарной клинике может быть недостаточно для диагностики диабета во всех случаях. У кошек может развиться кратковременное повышение уровня глюкозы в крови в ответ на стресс, известное как стрессовая гипергликемия.В этих сомнительных случаях может быть полезен лабораторный тест, известный как концентрация фруктозамина. Этот тест дает приблизительное среднее значение концентрации глюкозы в крови кошки за последние две недели, поэтому стрессовая гипергликемия не повлияет на нее.

Ветеринар, вероятно, порекомендует другие тесты, чтобы исключить другие заболевания, которые могут способствовать клиническим признакам кошки, такие как инфекция мочевыводящих путей, хроническое заболевание почек, панкреатит или гипертиреоз.

Лечение

Основными целями лечения сахарного диабета у кошек являются:

  • Восстановление нормальной концентрации глюкозы в крови
  • Прекращение или контроль потери веса
  • Остановка или минимизация признаков повышенной жажды и мочеиспускания
  • Предотвращение неоправданно низкого уровня сахара в крови из-за лечения (гипогликемия)

Этих целей лучше всего достичь с помощью комбинации инсулина и диетической терапии.

Инсулинотерапия
Инсулин для инъекций — это основа лечения диабета у кошек. В отличие от людей с диабетом II типа, пероральные препараты для снижения уровня сахара в крови, такие как глипизид, не показали стабильной эффективности у кошек.

Существует несколько типов препаратов инсулина, которые можно использовать для кошек при лечении диабета, например, инсулин ленте (ветсулин), процинк или инсулин гларгин. Эти типы инсулина различаются по стоимости, продолжительности действия и концентрации, поэтому важно, чтобы владелец обсудил плюсы и минусы каждого типа со своим ветеринаром при принятии решения, какой инсулин лучше всего подходит для его кошки.Также важно отметить, что каждый тип инсулина имеет определенный размер шприца (U-100 или U-40), поэтому очень важно, чтобы владелец кошки использовал соответствующий шприц для кошачьего инсулина.

Инъекции инсулина делаются под кожу (подкожно) примерно каждые 12 часов. Хотя введение инъекций может показаться сложным, большинство владельцев можно довольно легко научить делать эти инъекции в домашних условиях, а из-за очень маленького размера иглы кошки, как правило, очень хорошо переносят эти инъекции.Хотя в идеале инъекции следует разделять на 12 часов, изменение времени инъекций на 1-2 часа, когда это необходимо, не окажет неблагоприятного воздействия на лечение кошек.

Диетическая терапия
Было показано, что диета с низким содержанием углеводов улучшает регуляцию сахара в крови у кошек с диабетом. Существует несколько рецептурных вариантов корма, которые доступны как в виде влажного, так и в виде сухого корма, хотя кормление только влажным кормом может быть полезным для многих кошек. Для кошек с избыточным весом, когда у них диагностирован диабет, очень важна медленная контролируемая потеря веса под тщательным наблюдением ветеринара для достижения лучшего контроля над уровнем глюкозы в крови.

Оптимальное время приема пищи для кошек с диабетом остается спорным. Многие ветеринары рекомендуют кормить во время инъекции инсулина, чтобы избежать опасного падения уровня глюкозы в крови. Однако нет убедительных доказательств того, что время или частота приема пищи у диабетических кошек защищает их от гипогликемии, вызванной инсулином. При низкоуглеводной диете кормление по свободному выбору может быть приемлемым для кошек, которые предпочитают «пастись» в течение дня, особенно если используются препараты инсулина длительного действия.Если по какой-либо причине необходимо отказаться от еды, например, из-за анестезиологической процедуры, обычно рекомендуется дать 50 процентов обычной дозы инсулина с тщательным последующим наблюдением для обеспечения хорошего гликемического контроля.

Мониторинг

Тщательное наблюдение со стороны владельца и ветеринара является неотъемлемой частью лечения диабетической кошки. Регулярный мониторинг поможет определить идеальную дозу инсулина для каждой кошки, а также поможет избежать таких осложнений, как гипогликемия или неконтролируемый диабет и диабетический кетоацидоз.Следует записывать регулярные оценки веса, потребления воды и аппетита, чтобы определить, достигаются ли цели лечения.

Кривые уровня глюкозы в крови — идеальный способ контролировать регуляцию уровня сахара в крови во время лечения. Во время кривой глюкозы в крови уровень сахара в крови кошки будет проверяться непосредственно перед инъекцией инсулина, а затем каждые 1-4 часа в течение дня. Это помогает убедиться, что средний уровень глюкозы в крови находится в приемлемом диапазоне и что значение не падает до опасно низкого уровня в любое время в течение дня.Эти оценки, возможно, необходимо проводить каждые несколько недель, когда у кошки впервые диагностируют диабет, чтобы определить подходящую дозу инсулина, но их можно отложить на более длительный срок, когда диабет станет более контролируемым. Даже у стабильной кошки кривые уровня глюкозы в крови следует проводить каждые 3-4 месяца, поскольку потребность в инсулине может со временем меняться.

Со временем многие владельцы кошек смогут научиться строить кривые уровня глюкозы в крови дома. Это помогает избежать стрессовой гипергликемии и отсутствия аппетита, с которыми сталкиваются многие кошки в ветеринарной клинике, и, следовательно, может дать более точные результаты.Кровь можно собрать дома из ушной вены или подушечки лапы, и ее следует считывать на глюкометре, который был проверен на кошках. В качестве альтернативы некоторые ветеринары могут использовать систему непрерывного мониторинга уровня глюкозы в крови, чтобы определять концентрацию сахара в крови в домашних условиях. При таком подходе в ветеринарной клинике кошке имплантируется небольшой монитор, который остается на месте и записывает показания уровня глюкозы в крови каждые несколько минут в течение двух недель. Хотя это может предоставить много информации без повторных уколов иглой, не все кошки будут переносить монитор долго, поэтому это не жизнеспособный вариант для всех владельцев.Очень важно, чтобы владельцы, которые следят за показателями глюкозы в крови дома, НЕ меняли дозу инсулина своей кошке без предварительной консультации с ветеринаром.

Если построение кривой уровня глюкозы в крови невозможно, можно использовать концентрацию фруктозамина, чтобы получить приблизительную оценку контроля уровня сахара в крови за последние две недели с помощью одного образца крови. Однако это не идеальный способ наблюдения за кошкой-диабетиком, поскольку он измеряет только средние, а не максимумы и минимумы уровня сахара в крови в течение дня, и они часто более важны для определения успеха их лечения.

Прогноз и ремиссия

Хотя от диабета у кошек нет лекарства, прогноз хорошего качества жизни хороший при адекватном лечении в домашних условиях. При раннем агрессивном лечении диабета многие кошки войдут в состояние диабетической ремиссии, что означает, что они смогут поддерживать нормальный уровень сахара в крови без инъекций инсулина.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *