Сахарный диабет после: Сахарный диабет. Типы, признаки, лечение диабета — Новосибирская областная больница

Содержание

почему возникает, как привести в норму, как восстановиться диабетику

Изначально в CoviDiab Registry заявляли, что больные диабетом находятся в группе риска. Около 20–30% пациентов с таким недугом умирали. К 2021 году стало известно, что опасность грозит и здоровым людям. Ковид способствует развитию заболевания 1 типа. Но ученые-медики высказывают мнение, что это может быть диабет 2 типа, или какой-то новый вид.

Единой точки зрения на проблему нет. Все большее число ученых склоняется к тому, что КОВИД-19 атакует клетки поджелудочной железы, в результате чего та перестает вырабатывать инсулин в необходимых количествах.

Гипотеза подкрепляется следующим:

  1. Доказана связь covid 19 с расстройствами иммунной системы.
  2. Вирус использует белок ACE2, чтобы проникать в клетки. А в органах человека, которые задействованы в процессах регулирования уровня сахара в крови этих соединений много.
  3. В разных странах мира проводили эксперименты, доказывающие способность вируса воздействовать на ткани поджелудочной железы. Например, ученые выращивали клетки поджелудочной и пересаживали их животным. Результаты показывали, что COVID-19 способен напрямую воздействовать на такие ткани, разрушая их.
  4. Под влиянием короны тело вырабатывает белки, работу которых называют «неправильным иммунным ответом». Организм борется сам с собой.

Профессор и врач-эндокринолог Поль Циммет из университета Мельбурна призывает быть осторожными с оглашением связи между коронавирусной инфекцией и возникновением диабетических проблем. Всё, что известно – пока теории, гипотезы.

Кандидат медицинских наук Надежда Лебедева считает, что дело в следующем: короновирус – системное заболевание, которое сразу поражает все органы. Из-за этого нарушается, в том числе, баланс в системах обмена веществ.

Исследователи CoviDiab Registry делают акцент на взаимодействии инфекции с белком ACE2, о чем уже было написано.

Есть и скептики. Например, эндокринолог Анастасия Тараско считает, что связь между болезнями не доказана. Доктор высказывает мнение о том, что диабет после ковида может развиться из-за стресса. Врач также предполагает, что причиной повышения уровня глюкозы в крови может быть терапия. Против ковида применяют глюкокортикоиды. Они предотвращают надпочечную недостаточность, но могут нарушить углеводный баланс.

Руководитель отдела диабетологии Института эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко НАМН Украины Любовь Соколова склоняется к тому, что COVID-19 провоцирует неправильный иммунный ответ организма на вирус, в результате чего происходит разрушение клеток поджелудочной железы.

Анна Серова – семейный врач, которая, как и Любовь Соколова, живет и работает в Украине, считает, что дело в том, что очень многие люди живут с диабетом, но без поставленного диагноза. Они либо не подозревают, что у них повышенный сахар, либо не спешат обращаться к врачу. Доктор предполагает: вирус не является причиной диабета. Скорее, он дает осложнение у тех, кто уже имеет проблемы с глюкозой.

Доктор Габриэла да Силва Ксавьер из Бирмингемского университета заявила, что для однозначных выводов не хватает доказательств. Аналогичной точки зрения придерживается Доктор Рияз Паттел, врач-кардиолог и консультант клиники Университетского колледжа Лондона.

Однако врачи сходятся на том, что если коронавирус и не вызывает увеличение показателей глюкозы, то точно дает осложнения у тех, кто страдает от диабета.

Одним из серьёзных последствий коронавируса сегодня становится диабет

Уже в начале пандемии коронавируса медики обнаружили, что пациенты с заболеваниями сердца и проблемами с обменом веществ (включая диабет) хуже переносят COVID-19. Однако в дальнейшем начали появляться доказательства того, что существует и обратная зависимость: похоже, новая коронавирусная инфекция может провоцировать развитие других заболеваний.

Учёные отмечают, что в 2020 году было обнаружено необычно большое число новых случаев диабета, причем и 1-го, и 2-го типа. Многие медики обратили внимание, что первые признаки диабета появлялись у людей, которые недавно перенесли COVID-19.

Чтобы собрать как можно больше достоверной информации о связи COVID-19 и новых случаев диабета, международная группа учёных запустила летом 2020 года онлайн-проект CoviDiab. Он представляет собой глобальный реестр, который могут пополнять доктора из любой точки мира, обнаружившие первые признаки диабета у пациентов, проходивших лечение от COVID-19.

С момента запуска CoviDiab стало появляться всё больше публикаций, посвящённых связи COVID-19 с новыми случаями диабета. В конце 2020 года был опубликован научный обзор 3 711 случаев COVID-19, среди которых 492 сопровождались развитием у пациента диабета, которого у них не было до болезни.

Самое последнее долгосрочное исследование, ещё не опубликованное ни в одном рецензируемом научном журнале, посвящено наблюдению за 50 000 пациентов, которые перенесли COVID-19. В течение 5 месяцев после выписки почти у 5% из них был диагностирован диабет.

Учёные уже не сомневаются, что у COVID-19 и новых случаев диабета есть некая связь, и они пытаются выяснить её причины.

«Вирус SARS-Cov-2 связывается с рецепторами АПФ-2 (ACE-2), которые встречаются в органах и тканях, участвующих в обмене веществ, включая бета-клетки поджелудочной железы, жировую ткань, тонкий кишечник, печень и почки, – пишут учёные на сайте CoviDiab. – Поэтому вполне вероятно, что SARS-Cov-2 может вызывать изменения в метаболизме глюкозы, которые способны спровоцировать ухудшение уже существующего диабета или привести к появлению этого заболевания».

Есть этому и другие возможные объяснения. Тяжелые случаи COVID-19, как и другие острые заболевания, вызывают воспалительные процессы в теле, которые приводят к гипергликемии (повышению уровня глюкозы в крови). К тому же многие противовирусные и стероидные препараты, используемые в лечении коронавируса, могут повышать уровень сахара в крови и провоцировать симптомы диабета.

Более того, существует гипотеза о том, что новые случаи диабета – не совсем то, чем кажутся. Вполне возможно, что это недиагностированные случаи преддиабета – промежуточного состояния предрасположенности к диабету. Вероятно, госпитализация с COVID-19 просто позволяет поставить диагноз людям с этим состоянием.

Так или иначе, учёным предстоит собрать больше данных о влиянии COVID-19 на развитие диабета, чтобы сделать окончательный вывод. Возможно, у нового коронавируса есть и другие долгосрочные последствия для здоровья, которые пока не попали в поле зрения врачей.

Это вновь напоминает о важности вакцинации в борьбе с пандемией. Возможно, скоро для этого даже не нужно будет обращаться в клинику и делать укол: этим летом начнётся первый этап клинических испытаний вакцины в капсуле, которую можно будет просто запить водой.

Новую вакцину можно будет хранить при комнатной температуре и перевозить в обычном холодильнике (существующие вакцины обычно хранятся в замороженном виде). Если будет доказана эффективность нового способа вакцинации – люди с трипанофобией (так называется боязнь инъекций и шприцов) смогут вздохнуть спокойно.

Напомним, ранее Вести.Ru писали о быстром методе диагностики диабета. Также мы сообщали о новом устройстве, которое позволит диабетикам получать инсулин без уколов.

Несладкая жизнь: COVID-19 может вызвать отсроченный диабет | Статьи

Исследование зарубежных ученых выявило у пациентов, перенесших атипичную пневмонию в 2002–2003 годах, появление диабета первого или второго типа через 12 лет после выздоровления. Специалисты опасаются, что подобные нарушения обмена веществ могут оказаться и отдаленным последствием COVID-19. Российские эксперты подтвердили, что вирусные инфекции способны вызвать диабет, однако для окончательных выводов необходимы дополнительные исследования. Кроме того, учитывая масштаб распространения коронавируса, может быть даже описан новый синдром — общее болезненное состояние организма, вызванное вмешательством SARS-CoV-2 в его работу.

Внедриться и нарушить

Коронавирус SARS-CoV-2, виновник пандемии, по структуре примерно на 79% одинаков с SARS — патогеном, который явился возбудителем атипичной пневмонии в 2002–2003 годах. Ученые находят их сходными и по клиническим признакам, и по тому, как они используют клетки носителя. Исходя из этого, можно предположить, что и работу клеток хозяина эти вирусы изменяют схожим образом.

Как повлияет SARS-CoV-2 на здоровье переболевших им людей в отдаленной перспективе, пока неизвестно. Однако можно сделать некоторые предположения, опираясь на анализ последствий болезни, вызванной его ближайшим «родственником».

Согласно опубликованным научным статьям, у человека, перенесшего атипичную пневмонию, может быть нарушена не только работа сердца и дыхательной системы. Есть также риск диабета первого или второго типа — об этом заявили китайские исследователи.

Фото: ИЗВЕСТИЯ/Сергей Коньков

Большой коллектив ученых под руководством Хуайнонга Чена из больницы Тяньцзинь провел опрос пациентов. Через 12 лет после того, как они перенесли заражение SARS, у них были обнаружены различные заболевания — повышенная восприимчивость легких к инфекциям, опухоли, сердечно-сосудистые проблемы и нарушение метаболизма глюкозы и липидов (причины нарушения обмена веществ и диабета). По заключению авторов работы, значительные нарушения обмена веществ могут быть прямо или косвенно связаны с повреждениями в легких, вызванными инфекцией SARS.

Это предположение подтверждается выводом специалистов департамента эндокринологии пекинской больницы Тонгрен. В своей работе они пояснили, что коронавирусы изменяют работу ангиотензинпревращающего фермента 2 в различных органах. Этот фермент представляет собой рецептор и точку входа для некоторых коронавирусов, в том числе SARS и SARS-CoV-2. Он присутствует практически во всех тканях организма человека, однако довольно большое его количество локализуется в эндокринной части поджелудочной железы. Результаты анализов показали, что SARS повреждают ее, а ведь именно ее клетки вырабатывают гормон инсулин, регулирующий уровень глюкозы в крови. Это позволило ученым предположить, что из-за этого у некоторых пациентов возникает острый инсулинозависимый сахарный диабет.

Опираясь на эти факты, ученый из Университета Фессалии в Греции Джордж Вавогиус в своем недавнем исследовании выдвинул гипотезу о том, что вирус SARS-CoV-2 тоже влияет на обмен веществ своего носителя.

Опасные последствия

«Известия» спросили российских экспертов, что они думают о потенциальной возможности SARS-CoV-2 вызывать диабет.

То, что вирусные инфекции могут вызывать диабет, известно давно, — сообщил заведующий лабораторией биотехнологии и вирусологии Новосибирского госуниверситета, член-корреспондент РАН Сергей Нетесов. — В частности, с большой долей вероятности это связано с инфекциями энтеровирусами и вирусом краснухи, особенно в молодом возрасте. Так что высказанная гипотеза имеет право на существование, но нуждается в объективной проверке.

Делать окончательные выводы российские специалисты не спешат. Кроме того, известно, что изменения метаболизма вызывают и препараты, используемые для лечения респираторных инфекций.

— Пациенты, о которых говорится в исследовании, принимали преднизолон — это препарат, имеющий побочные эффекты, связанные с липидным обменом, — поделилась старший научный сотрудник Института Х-Вio ТюмГУ Мария Орлова.

Фото: ТАСС/Рюмин Александр

По мнению эксперта, преждевременно говорить о существовании причинно-следственной связи между COVID-19 и нарушениями обмена веществ, хотя исследования в этом направлении, несомненно, необходимы.

По словам научного сотрудника лаборатории анализа показателей здоровья населения и цифровизации здравоохранения МФТИ Давида Наимзады, сегодня некорректно однозначно утверждать, что COVID-19 может вызывать отсроченные последствия. Хотя подобное предположение вполне допустимо.

— Многое будет зависеть от особенностей конкретного пациента, от подобранного лечения, от подверженности воздействию факторов риска, — пояснил эксперт. — В конце концов, сахарный диабет, к сожалению, возникал у многих людей задолго до того, как мы узнали о существовании коронавирусов. Нужно признать, что предстоит изучить разнообразные аспекты COVID-19, очень многое нам еще неизвестно. По итогам анализа осложнений неврологического или респираторного характера у пациентов, болевших COVID-19, с учетом масштабов пандемии, может быть описан новый синдром.

Однако всё же есть вероятность, что в будущем у людей, перенесших COVID-19, разовьется целый ряд объединенных симптомов, общей причиной которых была именно деятельность SARS-CoV-2 в их организме.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

Сахарный диабет излечим! | Клиника «Движение»

Сахарный диабет – очень серьезное заболевание, связанное с нарушением обмена углеводов, прежде всего, глюкозы, характеризующееся резким повышением ее уровня в крови, повреждением мелких и крупных сосудов. Выделяют два основных вида нарушения углеводного обмена. Первый связан с поражением поджелудочной железы, а именно, b-клеток, синтезирующих инсулин – гормон, отвечающий за снижение уровня сахара крови. Такой механизм лежит в основе развития сахарного диабета 1-го типа. Как правило, данное заболевание проявляется в раннем возрасте, часто развивается после вирусных инфекций. К сожалению, до сих пор не разработаны меры профилактики данного состояния и методы его излечения. В терапии сахарного диабета 1-го типа применяется синтезированный инсулин, который пациенты вынуждены вводить себе самостоятельно, контролируя уровень сахара крови.

При сахарном диабете 2-го типа уровень инсулина может быть в пределах нормы, а иногда и выше. Но нарушается процесс утилизации (использования) глюкозы тканями организма. Для лечения данного состояния иногда достаточно диетотерапии и увеличения физических нагрузок, так как при занятиях спортом усиливается расход глюкозы. Также назначаются таблетированные формы сахароснижающих препаратов, механизм действия которых – улучшение процессов утилизации глюкозы. Несмотря на это, не всегда удается добиться хорошего контроля уровня сахара крови. При определенных показателях глюкозы крови, происходит повреждение внутренней стенки сосудов различного калибра. Развивается микро- и макроангиопатия, приводящая к таким состояниям, как катаракта, отслойка сетчатки глаза, атеросклероз сосудов головного мозга, сердца, нижних конечностей, почечная недостаточность и т.д.

В настоящее время сахарный диабет 2-го типа носит характер эпидемии, часто является  причиной инвалидизации человека и даже смерти. 90% пациентов с сахарным диабетом 2-го типа имеют избыточный вес или страдают от ожирения. Большое количество исследований показали улучшение течения сахарного диабета при попытках пациентов контролировать свой вес. Но эффективность консервативных методов борьбы с ожирением колеблется в пределах 5-40%.

Последнее время термин бариатрическая хирургия (изначально имеющая задачу борьбы с ожирением) все чаще заменяется термином метаболическая хирургия. Это связано с тем, что у пациентов, страдающих сахарным диабетом на фоне ожирения, после проведенных им операций, наблюдалась нормализация уровня сахара крови, причем до снижения веса. Данным вопросом очень заинтересовались и стали активно изучать. Ремиссия сахарного диабета после бариатрических операций объясняется «инкретиновым эффектом». Вкратце, его механизм можно объяснить так: при достаточно быстром поступлении пищи в тонкий кишечник, в организме вырабатываются вещества, повышающие уровень инсулина и стимулирующие процессы утилизации глюкозы крови. Кроме того, все пациенты после бариатрических операций начинают правильно питаться, снижается количество жировой ткани, что также способствует нормализации уровня сахара крови на длительный период времени.

Исследования показали, что после рестриктивных операций (бандажирование желудка, продольная резекция или слив-гастрэктомия) ремиссия сахарного диабета наступает в 50-70% случаев. После комбинированных вмешательств (шунтирование желудка, минигастрошунтирование, билиопанкреатическое шунтирование), ремиссия наблюдается в 80-96% случаев.

Определенным «золотым стандартом» в борьбе с сахарным диабетом в последнее время становится минигастрошунтирование (mini gastric bypass (MGP), omega-loop bypass). Операция выполняется лапароскопическим доступом и относится к комбинированным вмешательствам, так как результатом ее выполнения является формирование желудка малого объема и выключение части тонкого кишечника из процесса пищеварения. В отличие от обычного желудочного шунтирования, во время вмешательства накладывается только один анастомоз между желудком и тонким кишечником. Был доказан хороший эффект данной операции не только в борьбе с лишним весом, но и в отношении сахарного диабета, а учитывая технические преимущества ее по сравнению со стандартным гастрошунтированием, данное вмешательство получает все большее распространение в метаболической хирургии.

Известны хорошие результаты применения минигастрошунтирования при сахарном диабете на фоне избыточной массы тела или при ожирении 1 степени, то есть при ИМТ 26-35 кг/м2.

Любая операция с целью лечения ожирения имеет свои показания и противопоказания, подбор осуществляется индивидуально, поэтому перед вмешательством необходима консультация квалифицированного бариатрического хирурга.

Особенности ведения пациентов с сахарным диабетом после трансплантации печени

Сахарный диабет является основой полиморбидности. На его фоне развиваются микро- и макрососудистые осложнения, нередко становящиеся причиной инвалидизации и смерти больных. Сахарный диабет ассоциируется с повышенным риском развития некоторых видов рака. Он также обусловливает тяжелое течение и прогрессирование неалкогольной жировой болезни печени, которая остается недооцененной клинической проблемой. Данная патология, как правило, диагностируется при выраженных клинико-функциональных нарушениях и развитии неалкогольного стеатогепатита и цирроза печени. 
В настоящее время цирроз в исходе неалкогольной жировой болезни печени занимает второе место среди причин трансплантации печени после циррозов вирусной этиологии. Наличие сахарного диабета отрицательно влияет на результаты операции и качество жизни больных в послеоперационном периоде. 
Посттрансплантационный сахарный диабет протекает более тяжело и приводит к более тяжелым системным микроциркуляторным осложнениям, может вызывать развитие неалкогольной жировой болезни печени у пересаженной печени с быстрым прогрессированием до цирроза.
В условиях иммуносупрессивной терапии после трансплантации печени лечение сахарного диабета представляет определенные трудности и не всегда эффективно.

Рис. 1. Инсулинорезистентность и дисфункция эндотелия

Рис. 2. Механизм развития инсулинорезистентности в органах и тканях

Рис. 3. Проявления инсулинорезистентности

Рис. 4. Роль инсулиновых рецепторов в развитии инсулинорезистентности

Согласно данным экспертов Международной федерации диабета (International Diabetes Federation – IDF) и Американской диабетической ассоциации, количество пациентов с сахарным диабетом (СД) за последние десять лет увеличилось более чем в два раза. Столь стремительный рост заболеваемости стал причиной принятия в 2006 г. Организацией Объединенных Наций резолюции о сахарном диабете [1], в 2011 г. – политической декларации [2], призывающей создавать многопрофильные стратегии для профилактики развития неинфекционных заболеваний и борьбы с ними, в частности СД, осложнения которого являются одной из ведущих причин инвалидизации и смерти пациентов [3–5].

В 2017 г. количество больных СД превысило 425 млн [6]. В 2019 г. патология выявлена уже у 463 млн. Если в 2017 г. эксперты IDF к 2045 г. прогнозировали рост заболеваемости до 629 млн человек [6], то в 2019 г. – уже до 700 млн [7].

В Российской Федерации, так же как во всем мире, отмечается увеличение числа больных СД. Согласно данным федерального регистра СД, в 2018 г. на диспансерном учете состояло около 4,6 млн (3,1% населения), из них примерно 4,2 млн (92%) с СД 2 типа, 256 тыс. (6%) с СД 1 типа и 90 тыс. (2%) с другими типами СД, в том числе 8 тыс. с гестационным СД. Однако эти данные не отражают реального количества пациентов, поскольку учитываются только выявленные и зарегистрированные случаи. Так, результаты масштабного российского эпидемиологического исследования NATION подтвердили, что диагностируется лишь 54% случаев СД 2 типа. Реальная цифра больных в России – не менее 9 млн (около 6% населения). В долгосрочной перспективе это может представлять чрезвычайную проблему. У значительной части пациентов патология не диагностирована. Следовательно, они не получают лечения и высок риск развития сосудистых осложнений [8–15].

У 90% больных СД имеет место неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) [16, 17]. Еще в 1996 г. эксперты Национального института здоровья США признали ее шестым компонентом метаболического синдрома.

В настоящее время НАЖБП считается самым распространенным заболеванием печени.

Неалкогольная жировая болезнь печени, так же как сахарный диабет, является основой полиморбидности. Прежде всего она ассоциируется с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний [16–18].

НАЖБП представляет собой поражение печени, включающее жировую дистрофию с воспалением и повреждением гепатоцитов – неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) и фиброзом с возможностью перехода в цирроз. В 85–90% случаев патология протекает на фоне ожирения, дислипидемии, артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа или нарушения толерантности к глюкозе [16–18].

При НАЖБП смертность в первый месяц после операции по трансплантации печени значительно превышает данный показатель при циррозах печени другой этиологии, также увеличивается риск осложнений. Речь, в частности, идет об отторжении трансплантата, развитии сепсиса и патологии со стороны сердечно-сосудистой системы [19, 20].

На сегодняшний день трансплантация печени остается единственным вариантом лечения, позволяющим улучшить прогноз у пациентов с терминальной стадией заболевания. Улучшение качества ведения больных в предоперационном периоде и иммуносупрессивная терапия позволили увеличить годовую, пятилетнюю и десятилетнюю выживаемость до 90, 85 и 70% соответственно [21–23].

Посттрансплантационная иммуносупрессивная терапия может вызывать ряд побочных эффектов, одним из которых является сахарный диабет.

Впервые посттрансплантационный сахарный диабет (ПТСД) был описан более 50 лет назад T.E. Starzl и соавт. [24]. Однако только недавно он был признан серьезным осложнением послеоперационного периода [25–27]. Частота возникновения ПТСД после трансплантации паренхиматозных органов варьируется от 2 до 53% [27, 28]. После трансплантации печени ПТСД развивается в 7–28% случаев [29].

Ключевую роль в развитии ПТСД может играть инсулинорезистентность (рис. 1). Последняя признана одной из главных причин эндотелиальной дисфункции, приводящей к развитию сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений [30, 31]. Это может утяжелять течение послеоперационного периода.

Инсулинорезистентность приводит к нарушению биологического ответа (метаболического и молекулярно-генетического) на экзогенный и эндогенный инсулин, метаболизма углеводов, жиров и белков, а также синтеза ДНК, регуляции транскрипции генов, процессов дифференцировки и роста клеток и тканей организма. В инициации инсулинорезистентности большое значение отводится пострецепторным нарушениям передачи сигнала инсулина, обусловленным, вероятно, повышением уровня фактора некроза опухоли α (ФНО-α), неэcтерифицированных жирных кислот. К факторам риска относят малоподвижный образ жизни, высококалорийную диету, возраст, курение, избыточный вес/ожирение и др. [32].

Причинами инсулинорезистентности клеток поперечнополосатых мышц могут быть дефекты транспорта глюкозы, обусловленные патологией глюкозного транспортера 4 (ГЛЮТ-4) [33] (рис. 2), а также модификация белков переносчиков глюкозы и белково-пептидных комплексов, что осуществляется на уровне гепатоцитов при их повреждении, в том числе при НАЖБП.

Необходимо отметить, что инсулинорезистентность может быть как причиной, так и следствием НАЖБП. Первопричиной она признается в рамках теории липотоксичности. С инсулинорезистентностью связывают поступление в печень большого количества свободных жирных кислот. В свою очередь НАЖБП способна усиливать и потенцировать инсулинорезистентность за счет патологии инсулиновых рецепторов, а также других цепей инсулинорезистентности. Рецептор к инсулину состоит из двух субъединиц – α и β. Субъединица α взаимодействует с инсулином вне клетки. Субъединица β связана со вторичными мессенджерами, субстратами инсулинового рецептора 1 и 2 типов. Рецептор к инсулину представляет собой тирозинкиназу. Посредством аутофосфорилирования активируются различные пути, в частности путь PI-3-K (фосфоинозитол-3-киназа), за счет которого происходит транспорт глюкозы внутрь клетки с помощью ГЛЮТ-4.

Установлено, что сахарный диабет 2 типа и неалкогольная жировая болезнь печени имеют общие патогенетические механизмы: активный липолиз свободных жирных кислот (СЖК) и синтез провоспалительных цитокинов. В частности, ФНО-α влияет на субстраты инсулинового рецептора, блокируя путь PI-3-K. Как следствие, блокируются эффекты этого пути на обмен глюкозы и глюкоза не может проникнуть внутрь клетки. Развивается инсулинорезистентность. Инсулиновые рецепторы становятся нечувствительны к инсулину, и его биологическая роль извращается. В условиях инсулинорезистентности печень начинает активно синтезировать жирные кислоты, триглицериды, ускоряется липолиз. Кроме того, в печени происходят процессы, приводящие к развитию сахарного диабета: стимулируется глюконеогенез, подавляется гликолиз и синтез гликогена (рис. 3 и 4).

Причинами перегруженности печени жирными кислотами являются синтез активных жирных кислот, снижение окисления жирных кислот и попадание в нее жира в составе хиломикронов. Печень теряет способность метаболизировать СЖК путем β-окисления. Включается перекисное окисление липидов, в результате чего в большом количестве продуцируются активные формы кислорода, возникает оксидативный стресс. Именно эти факторы приводят к фосфорилированию субстрата инсулинового рецептора. Запускается резистентность к инсулину. Возникает порочный круг. И определить, что было первичным, становится сложно.

В настоящее время цирроз в исходе НАЖБП занимает второе место среди причин трансплантации печени после цирроза печени вирусной этиологии [19, 20]. Как было отмечено ранее, смертность в первый месяц после операции значительно превышает данный показатель при циррозах печени другой этиологии. Кроме того, у пациентов с НАЖБП повышен риск других осложнений, таких как сепсис, отторжение трансплантата и развитие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы [19, 20]. Проведенный в 2014 г. систематический обзор и метаанализ результатов и исходов трансплантации печени при НАСГ показал, что у таких пациентов достаточно высок риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы [19, 20].

Согласно данным многочисленных исследований, НАЖБП является неотъемлемым компонентом метаболического синдрома наряду с изменениями углеводного и липидного обмена [34–38], в основе которых также лежит инсулинорезистентность.

Считается, что риск развития ПТСД увеличивают дисфункция β-клеток поджелудочной железы, нарушение секреции инсулина, связанное с использованием ингибиторов кальциневрина и ингибиторов мишени рапамицина млекопитающих комплекса 1 (mammalian target of rapamycin complex 1 – mTORC1), послеоперационное увеличение веса и гепатит С, ассоциированный с инсулинорезистентностью [39, 40].

Влияние ПТСД и ранее существующего СД на течение послеоперационного периода до конца неизвестно. В ряде исследований продемонстрировано негативное влияние ПТСД на выживаемость пациентов [41–46]. Результаты других исследований не подтверждают данного факта [47–49]. В этих исследованиях, как правило, не сравнивали влияние ПТСД и уже существовавшего СД [41, 43, 44, 48]. Кроме того, во многих из них наблюдение было ограничено по времени, что потенциально приводило к недооценке воздействия ПТСД и СД на выживаемость пациентов в послеоперационном периоде [42, 44, 47, 48]. Большинство исследований проводилось в Восточной Азии [41, 43, 44, 47, 48] и, следовательно, не отражало ситуацию в европейских странах [26].

На сегодняшний день исследование A.D. Aravinthan и соавт. – самый крупный нерегистрационный долгосрочный опыт лечения сахарного диабета, предиабета и посттрансплантационного сахарного диабета у пациентов после трансплантации печени [26]. Оно охватило полиэтническое население Западной Европы, в то время как большинство исследований, как было отмечено ранее, включает моноэтнические когорты из Восточной Азии [41, 43, 44, 47, 49].

Кроме того, в нем изучали факторы риска развития ПТСД, влияние предиабета и ПТСД на почечную и сердечно-сосудистую системы, а также риск развития рака de novo. Был сделан вывод, что ни предиабет, ни ПТСД не влияли на выживаемость пациентов, повторную трансплантацию или развитие рака de novo. Риск развития терминальной почечной недостаточности и серьезных сердечно-сосудистых осложнений был значительно выше у пациентов с предиабетом, чем у лиц без него. Влияние ПТСД на развитие сердечно-сосудистых осложнений и терминальной почечной недостаточности не различалось у пациентов с предиабетом и без СД, однако данные не получили статистической значимости [26].

У четверти пациентов, не страдавших сахарным диабетом, на момент трансплантации печени развился ПТСД, что соответствовало ранее представленным данным – от 19 до 35% [41, 43, 44, 50–53]. Однако в нескольких исследованиях сообщалось о более низком уровне заболеваемости – от 6 до 8% [47, 54].

Согласно данным A.D. Aravinthan и соавт. [26] и других исследователей, частота развития ПТСД была значительно выше в ранний посттрансплантационный период [44, 48, 52, 53]. Следует подчеркнуть, что демографические и клинические характеристики во время трансплантации печени у пациентов с предиабетом и постоперационным сахарным диабетом были схожими [44, 48, 52, 53].

В связи с риском развития ПТСД сразу после трансплантации печени встает ряд вопросов: является ли ПТСД клиническим проявлением ранее существовавшего субклинического предиабетического состояния, могут ли лица с риском развития ПТСД быть идентифицированы при проведении тщательных исследований?

Согласно результатам ретроспективного исследования, проведенного E.J. Carey и соавт., двукратное увеличение риска развития ПТСД связано с превышением уровня глюкозы плазмы на каждые 10 мг/дл перед трансплантацией печени [55].

Высказано предположение, что широкий спектр факторов у реципиента и донора, причин и тяжести заболевания печени, а также особенности и длительность оперативного вмешательства и лечения в посттрансплантационном периоде играют важную роль в развитии ПТСД [41, 43, 44, 50–58].

Метаанализ 19 ретроспективных исследований в отношении более 4500 пациентов, проведенный D.W. Li и соавт., позволил выявить независимые факторы риска развития ПТСД [59]. К таковым были отнесены мужской пол, индекс массы тела, этиология гепатита С, нарушение уровня глюкозы плазмы натощак перед трансплантацией печени и использование такролимуса. В данном метаанализе такие показатели, как возраст реципиента, этиология НАЖБП и факторы донора, не оценивались.

Несмотря на то что A.D. Aravinthan и соавт. включили в свой регистр ряд факторов, которые связаны с развитием ПТСД, для уменьшения разброса данных при множественных сравнениях была использована поправка Холма – Бонферрони (процедура множественных проверок гипотез и групповая вероятность ошибки) [26]. Независимыми факторами риска развития ПТСД ими признаны этиология НАЖБП, а также применение сиролимуса и такролимуса [26].

Сиролимус – иммунодепрессивное средство, механизм действия которого отличается от механизма действия других иммунодепрессантов. Он подавляет активацию T-клеток за счет блокирования Ca2+-зависимой и Ca2+-независимой внутриклеточной передачи сигнала. Связывается со специфическим цитозольным белком – иммунофилином (FK-связывающим белком 12 – FKPB-12). Комплекс «FKPB-12 – сиролимус» подавляет активацию мишени рапамицина млекопитающих. Ингибирование mTOR приводит к блокаде нескольких специфических путей преобразования сигнала и в конечном итоге к подавлению активации лимфоцитов и снижению иммунитета. Уменьшает активность T- и B-лимфоцитов и подавляет отторжение аллогенного трансплантата, подавляет инактивацию гликогенолиза в печени, опосредованную инсулином [60], вызывает снижение количества протоковых клеток поджелудочной железы человека и ингибирует секрецию инсулина, стимулированную глюкозой [61], что потенциально объясняет его роль в развитии ПТСД. Препарат используется для профилактики отторжения трансплантата (у взрослых больных с низким и умеренным иммунологическим риском после трансплантации почки и печени), в комбинации с глюкокортикостероидами и циклоспорином в течение двух-трех месяцев.

В качестве потенциальных механизмов ПТСД, связанного с применением такролимуса, были предложены снижение секреции инсулина и повышение инсулинорезистентности [62].

Такролимус является иммунодепрессантом из группы природных макролидов. Он был открыт в Японии в 1987 г. На молекулярном уровне эффекты и внутриклеточная кумуляция такролимуса обусловлены связыванием с FKBP-12. Комплекс «FKBP-12 – такролимус» специфически и конкурентно ингибирует кальциневрин, что обеспечивает Ca-зависимое блокирование путей передачи Т-клеточных сигналов и предотвращает транскрипцию дискретного ряда лимфокинных генов.

Такролимус активно метаболизируется в печени, главным образом при участии изофермента CYP3A4. Это один из наиболее важных ферментов, участвующих в метаболизме ксенобиотиков. Преимущественно находится в печени и кишечнике. Метаболизм такролимуса интенсивно протекает в стенке кишечника. В настоящее время идентифицировано несколько метаболитов такролимуса. В экспериментах in vitro показано, что только один из метаболитов обладает иммуносупрессивной активностью, близкой к активности такролимуса. Иммуносупрессивная активность других метаболитов слабая или вообще отсутствует. В системном кровотоке обнаружен только один из метаболитов такролимуса, при этом в низких концентрациях. Таким образом, фармакологическая активность такролимуса практически не зависит от метаболитов.

Согласно данным A.D. Aravinthan и соавт., НАЖБП и ПТСД могут быть связаны с субклиническим предиабетическим статусом пациентов [26].

Однако ни предиабет, ни ПТСД отрицательно не повлияли на выживаемость пациентов и повторную трансплантацию. Несмотря на оптимальный контроль гликированного гемоглобина после трансплантации печени, предиабет ассоциировался с ухудшением почечных и сердечно-сосудистых исходов. Возможные причины этого – наличие микро- и макрососудистых повреждений органов-мишеней еще до постановки диагноза СД [63] и сомнительная надежность гликированного гемоглобина как маркера гликемического контроля [64].

Данные литературы о влиянии как предиабета, так и ПТСД на исходы при трансплантации других солидных органов ограничены и противоречивы. Так, в южнокорейском исследовании у 176 реципиентов почечного трансплантата без диабета после трансплантации был выявлен ПТСД, что привело к увеличению частоты сердечно-сосудистых заболеваний, но не влияло на выживаемость трансплантата или пациента [65]. В одноцентровом португальском исследовании с участием 648 реципиентов почечного трансплантата было показано, что ПТСД не влиял на почечную функцию, сердечно-сосудистые события, выживаемость трансплантата и пациентов [66].

Аналогичные результаты получены в исследовании, проведенном в Южной Африке [67]. В нем приняли участие 111 реципиентов почечного трансплантата. ПТСД не влиял на выживаемость трансплантата или пациентов.

Однако в многоцентровом исследовании с участием более 2000 реципиентов почечного трансплантата из пяти североамериканских и двух европейских центров установлена независимая связь ПТСД с выживаемостью трансплантата [68]. Необходимо подчеркнуть, что в этом исследовании не удалось изучить влияние ПТСД на выживаемость пациентов и другие исходы.

В реестровом исследовании с участием более 9000 реципиентов трансплантата легких показано, что как предиабет, так и ПТСД отрицательно влияли на выживаемость пациентов [69].

У лиц с транзиторной гипергликемией наиболее частой причиной заболевания печени был гепатит С [70].

Не меньший интерес представляет другой, специфический для гепатита С механизм развития резистентности к инсулину [61]. Убедительно доказана ее связь с инфицированием вирусом гепатита С и развитием гепатита [71–75]. Вирусная инсулинорезистентность обусловлена непосредственным и опосредованным (через провоспалительные цитокины) действием вируса на инсулиновый каскад. Вирус угнетает инсулиновый рецепторный субстрат 1 и 2, провоспалительные цитокины подавляют тирозинкиназное фосфорилирование инсулиновых рецепторов и функции генов, кодирующих белки каскада [76, 77].

Подтверждением участия вируса в развитии инсулинорезистентности при хроническом гепатите С служат данные о повышении чувствительности к инсулину у больных с устойчивым ответом на противовирусную терапию и сохранении инсулинорезистентности в отсутствие элиминации вируса [78].

Инсулинорезистентность приводит к развитию гиперинсулинемии, которая является важным механизмом формирования фиброза печени. Гиперинсулинемия стимулирует синтез внеклеточного матрикса звездчатыми клетками, что приводит к прогрессированию фиброгенеза [79].

Вопросы о роли гепатита С в развитии транзиторной гипергликемии в период непосредственно после трансплантации печени и причинах отсутствия гипергликемии после первых шести месяцев остаются открытыми.

Необходимым условием благоприятного течения посттрансплантационного периода является своевременная диагностика СД и его адекватная терапия.

Общие подходы к лечению ПТСД пока не разработаны. Пациентам требуется индивидуальная лекарственная коррекция под наблюдением эндокринолога и гепатолога. Безусловно, клеткам печени, обремененным патологически измененным метаболизмом при сахарном диабете, будет труднее справляться с токсическим воздействием, потому что для данного органа характерен пониженный функциональный резерв. Следовательно, при назначении терапии надо отдавать предпочтение препаратам, которые меньше всего метаболизируются в печени.

У пациентов с СД после трансплантации печени необходимо осуществлять не только адекватную иммуносупрессивную терапию, но и сахароснижающую.

При ПТСД есть вероятность повторного развития НАЖБП, гепатита С и токсических поражений печени, что также обусловливает избегание назначения препаратов, которые метаболизируются в печени.

В настоящее время препаратом выбора остается инсулин.

Справились и с коронавирусом и с повышением сахара

Принято считать, что COVID-19 опасен в основном для пожилых людей, но если у пациента есть сопутствующие заболевания, то даже в молодом возрасте ему непросто победить вирус. Маргарите Борисовне 42 года, она страдает тяжелым сахарным диабетом, хроническим обструктивным бронхитом, поэтому очень тяжело перенесла коронавирусную инфекцию.

«Я поступила в больницу им. Семашко на 7 день болезни с двусторонним воспалением легких и температурой 39.8. Меня мучил надрывный раздирающий кашель. Я могла только выдыхать, а вдохнуть воздух не получалось, я задыхалась, не могла самостоятельно передвигаться, – говорит Маргарита Борисовна.

В ОКБ им. Семашко медперсонал оперативно начал оказывать женщине помощь. Ей сразу же назначили капельницы и уколы, подключили к кислородному аппарату, провели необходимую диагностику.

Это был действительно сложный случай. Женщина страдает тяжелым сахарным диабетом. На фоне ковидной инфекции у нее значительно повысился уровень сахара крови. Совместно с эндокринологом лечащий врач пациентки Елена Викторовна Сорока каждый день контролировали состояние пациентки, проводили коррекцию лечения. Кроме того, у больной произошло обострение хронического обструктивного бронхита, были приступы удушья, ночью она не могла спать, что потребовало дополнительного внимания медперсонала.

«Мне было очень страшно, ведь болезнь еще не до конца изучена, и я знала, что мне сложно будет поправиться из-за сопутствующих заболеваний, – говорит Маргарита Борисовна. – Но мой страх прошел, как только я первый раз увидела своего врача и поговорила с ней. Елена Викторовна очень внимательно ко мне отнеслась, подбодрила, простым языком объяснила, что мне можно делать в моей ситуации, а что нельзя. Каждый раз она подробно расспрашивала меня о моем состоянии, внимательно следила за моими показателями. Чувствовалось, что она относится к работе с душой, что это ее любимое дело».

В лечении таких сложных больных важны знания многих смежных специальностей. За время эпидемии инфекционистами больницы им. Семашко накоплен опыт по лечению пульмонологических, эндокринологических, кардиологических заболеваний у больных с COVID-19.

«Когда приходится работать сразу с несколькими патологиями – это гораздо тяжелее, но это расширяет наш кругозор. Мы можем оперативно помочь пациенту, не дожидаясь консультации узкого специалиста, что повышает эффективность и своевременность оказания помощи», – говорит врач-инфекционист высшей категории Елена Викторовна Сорока.

Благодаря антибактериальной и специфической терапии состояние Маргариты Борисовны стало улучшаться. У нее нормализовалась температура тела, уменьшилась одышка, сахар пришел в норму. Через 13 дней ее практически здоровой выписали домой.

«За все время лечения я не потратила ни копейки, что особо радует в период пандемии, когда моя семья испытывает финансовые трудности. Я полностью довольна лечением в ОКБ им. Семашко. Из-за своих хронических заболеваний мне часто приходится лежать в разных стационарах, поэтому мне есть с чем сравнивать. Здесь профессиональный коллектив, который с заботой и вниманием относится к пациентам. У медсестер руки волшебные, мне первое время даже не верилось, что уколы могут быть безболезненными. При этом в больнице очень вкусно кормят, у меня даже здесь появилось любимое блюдо – гороховый суп, – говорит Маргарита Борисовна. – Когда мои дети и муж провожали меня в больницу, они были в трауре. Никогда в жизни они не видели меня в таком тяжелом состоянии. И я сама думала, что не выкарабкаюсь. Но сотрудники больницы им. Семашко спасли мне жизнь! Сейчас я чувствую себя прекрасно! Я безмерно благодарна медикам, которые вылечили меня! Желаю всем им здоровья, успехов в их нелегком, но таком нужном труде».

Сахарный диабет повышает риск инсульта > Реабилитационный центр

Приблизительно 10 миллионов Россиян страдают сахарным диабетом. Риск возникновения инсульта у таких людей возрастает в 4 раза. Причина этому – осложнения, вызванные диабетом, которые также являются факторами риска и-та.

Сахарный диабет — группа эндокринных заболеваний, развивающихся вследствие абсолютной или относительной недостаточности гормона инсулина, в результате чего развивается гипергликемия — стойкое увеличение содержания глюкозы в крови. Заболевание характеризуется хроническим течением и нарушением всех видов обмена веществ: углеводного, жирового, белкового, минерального и водно-солевого.

Выделяют 2 вида диабета: инсулинозависимый диабет и инсулиннезависимый диабет.

Диабет 1 типа может развиться в любом возрасте, однако наиболее часто заболевают лица молодого возраста (дети, подростки, взрослые люди моложе 30 лет). Организм не вырабатывает достаточно инсулина. Инсулин – это гормон пептидной природы, образуется в бета-клетках островков Лангерганса поджелудочной железы. Оказывает многогранное влияние на обмен веществ практически во всех тканях. Основное действие инсулина заключается в снижении концентрации глюкозы в крови.

Второй тип чаще встречается, чем первый. Более 90 % немцев, страдающих диабетом, имеют именно этот тип заболевания. При таком диабете происходит снижение чувствительности тканей к действию инсулина (инсулинорезистентность), который на начальных стадиях заболевания синтезируется в нормальных или даже повышенных количествах. Организм производит инсулин, но ткани отвергают его, в результате чего происходит сильное повышение уровня сахара в крови. Таким заболеванием чаще страдают в более зрелом возрасте, наиболее часто развивается у людей старше 40 лет, и, как правило, ассоциирован с ожирением.

Обнаруживают его не сразу, т.к. симптомы, такие как частое мочеиспускание, сильная жажда, постоянное чувство голода, снижение веса, утомляемость, раздражительность, ухудшение зрения свойственны для многих заболеваний и не всегда указывают на наличие именно диабета.

Сахарный диабет пагубно воздействует на работу всего организма. Высокое давление (гипертония) является главным фактором риска, приводящим к инсульту. Два человека из трех, страдающие диабетом, имеют высокое кровяное давление.
Многие диабетики страдают сердечными приступами и фибрилляцией предсердий. Также у них отмечается высокий уровень холестерина в крови, который блокирует кровеносные сосуды, и приводит к сокращению притока крови к мозгу. Чем меньше доступ крови к мозгу, тем сильнее возрастает риск инсульта.

Повреждение мозга может быть более серьезным и обширным, если во время инсульта уровень сахара в крови очень высокий. Контроль за уровнем инсулина осуществляется при помощи приема инсулина или сахаропонижающих препаратов.

Диагностика

Достаточно сделать анализ крови, чтобы определить уровень сахара в крови, который и указывает на наличие такого заболевания, как диабет.

Лечение

Врач назначает лечение индивидуально каждому больному после ряда обследований. При первом типе заболевания назначается контроль за уровнем сахара в крови и прием определенных доз инсулина. Люди со вторым типом диабета очень часто страдают ожирением. Больным назначается диета, физические упражнения и изменение рациона питания. В зависимости от степени сложности протекания болезни назначаются также инсулиновые инъекции.

Существует несколько способов, помогающих вовремя обнаружить сахарный диабет.

  • Обследование ступней. Время от времени проводите осмотр ног и ступней. При обнаружении ран и костных мозолей обратитесь к врачу.
  • Проверка зрения. Раз в год следует проходить проверку зрения, т.к. сахарный диабет приводит к возникновению ряда заболеваний глаза. Вовремя назначенное лечение может избавить больного от осложнений.
  • Осмотр стоматолога. Раз в шесть месяцев следует проходить осмотр у стоматолога. Повышенный уровень сахара в крови приводит к ослаблению организма и ухудшению состояния зубов и полости рта.

Врачи рекомендуют вести активный образ жизни. Он приводит к снижению уровня сахара в крови, нормализации давления и уровня холестерина, также улучшает циркуляцию крови в организме и поддерживает работу суставов в хорошем состоянии.

Еще одним немаловажным фактором является питание. Лучше есть маленькими порциями, включать больше фруктов и овощей в рацион, продуктов с высоким содержанием клетчатки. Сократить потребление соли, жирных и высококалорийных продуктов.


Также смотрите другие статьи по данной тематике:

Для получения профессиональной консультации по вопросам реабилитации после инсульта в Германии
Звоните нам по телефону: +49 228 972 723 72
или пишите на Email здесь

Риск развития сахарного диабета после диагностики гестационного диабета

CMAJ. 2008 г. 29 июля; 179 (3): 229–234.

От медицинского факультета (Фейг, Зинман, Хакс), Университет Торонто, Торонто, Онтарио; отделение эндокринологии (Фейг, Зинман), больница Маунт-Синай, Торонто, Онтарио; и Институт клинических и оценочных наук (Ван, Хакс), Торонто, Онтарио.

Copyright © 2008 Canadian Medical Association Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Предпосылки

Обычно считается, что гестационный диабет является фактором риска диабета 2 типа. Однако точное соотношение между этими двумя условиями остается неизвестным. Мы стремились определить частоту сахарного диабета после диагностики гестационного диабета.

Методы

Мы использовали популяционную базу данных для выявления всех родов в провинции Онтарио за 7-летний период с 1 апреля 1995 г. по 31 марта 2002 г.Мы связали эти роды с матерями, которым был поставлен диагноз гестационного диабета через другую административную базу данных, в которой регистрируются люди с диабетом на основании заявлений врача или записей о госпитализации. Мы изучили записи в базе данных для этих женщин с момента родов до 31 марта 2004 г., всего за 9 лет. Мы определили наличие сахарного диабета в соответствии с утвержденным определением административной базы данных для этого состояния.

Результаты

Мы выявили 659 164 беременных, у которых ранее не было диабета.Из них 21 823 женщины (3,3%) имели диагноз гестационный диабет. Заболеваемость гестационным диабетом значительно выросла за 9-летний период исследования, с 3,2% в 1995 г. до 3,6% в 2001 г. ( p <0,001). Вероятность развития диабета после гестационного диабета составила 3,7% через 9 месяцев после родов и 18,9% через 9 лет после родов. После корректировки на возраст, городское или сельское местожительство, квинтиль дохода по соседству, наличие у женщины предыдущей беременности, наличие у женщины гипертонии после родов индекса и уровень первичной медико-санитарной помощи до родов индекса, наиболее значимым фактором риска диабета было наличие имели гестационный диабет во время индексной беременности (отношение рисков 37.28, 95% доверительный интервал 34,99–40,88; p <0,001). Возраст, городское проживание и низкий доход также были важными факторами. При анализе по годам родов скорость развития диабета была выше среди последней подгруппы женщин с гестационным диабетом (роды в 1999–2001 гг.), Чем среди самой ранней подгруппы (роды в 1995 или 1996 г.) (16% на 4,7 года после родов). поставка на 16% на 9,0 лет).

Интерпретация

В этом крупном популяционном исследовании скорость развития диабета после гестационного диабета со временем увеличилась и составила почти 20% к 9 годам.Эта оценка должна использоваться клиницистами для оказания помощи при консультировании беременных женщин и лицами, определяющими политику, для нацеливания этих женщин на скрининг и профилактику

Недавно Центры США по контролю и профилактике заболеваний предсказали трехкратное увеличение распространенности сахарный диабет в Соединенных Штатах с 2005 по 2050 год — с 16,2 миллиона до 48,3 миллиона. 1 Несмотря на отсутствие доказательств в пользу популяционного скрининга как подхода к сдерживанию этой эпидемии, целенаправленный скрининг групп высокого риска был рекомендован. 2–5 Одна группа с очень высоким риском диабета состоит из женщин с гестационным диабетом в анамнезе.

Во время беременности у женщин с гестационным диабетом наблюдаются метаболические аномалии, сходные с таковыми у людей с сахарным диабетом 2 типа, например, инсулинорезистентность и сниженная компенсация этой резистентности β-клетками. 6 После родов большинство этих женщин возвращаются к эугликемическому состоянию, но в будущем они подвержены повышенному риску явного диабета 2 типа.Показатели развития диабета 2 типа среди женщин с гестационным диабетом в анамнезе, цитируемые в литературе, сильно различаются: от 3% до 70%. 7–11 Помимо генетических различий между популяциями, это большое различие в последующем развитии диабета 2 типа также может быть связано с использованием различных тестов на толерантность к глюкозе во время беременности, систематической ошибкой отбора и, в частности, продолжительностью последующего наблюдения. вверх. 9

В свете растущего числа доказательств того, что можно отсрочить развитие диабета у лиц с высоким риском, 12–16 важно определить истинный риск диабета 2 типа с помощью популяционное исследование; это позволит точно оценить рентабельность и целесообразность послеродового ведения и скрининга.Мы стремились определить частоту сахарного диабета в течение нескольких лет после постановки диагноза гестационного диабета.

Методы

Источники данных

Мы использовали национальную базу данных с информацией о выписках из больниц, подготовленную Канадским институтом медицинской информации, чтобы идентифицировать все роды, которые произошли в Онтарио за 7-летний период с 1 апреля 1995 г. по март. 31, 2002. Для женщин с множественными родами в течение интересующего периода одно родоразрешение было выбрано случайным образом в качестве индексной беременности.Мы идентифицировали женщин с диагнозом диабета до наступления индексной беременности, используя базу данных по диабету Онтарио, 17 , проверенный реестр административных данных жителей Онтарио с диагностированным диабетом; эти женщины были исключены из когорты исследования. База данных по диабету Онтарио включает всех пациентов, у которых диагноз диабета указан в информации о выписке из больницы или в заявках на амбулаторные услуги врача (через План медицинского страхования Онтарио). Для пациентов, отвечающих этим критериям, самая ранняя запись, касающаяся диагноза диабета, считается датой постановки диагноза.База данных была проверена по данным, взятым из карт первичной медико-санитарной помощи, и было обнаружено, что ее чувствительность составляет 86%, а специфичность превышает 97%. 17

Исследуемая популяция и соответствие критериям

Мы определили женщин с гестационным диабетом, изучив записи административных данных для второй половины каждой беременности или ближайшего послеродового периода, когда можно было ожидать повторных посещений по поводу гестационного диабета. Хотя конкретные коды диагностики гестационного диабета существуют в Международной классификации болезней (9-я и 10-я редакции), они не используются надежно, и многие женщины с гестационным диабетом просто кодируются как страдающие диабетом.Соответственно, любая женщина с кодом диагноза гестационного диабета или диабета в заявлении на медицинские услуги в Плане медицинского страхования Онтарио или Канадском институте медицинской информации о выписке в течение периода от 150 дней до родов индекса до 90 дней после того, как была признана перенесли гестационный диабет. Женщины были исключены, если они были моложе 16 или старше 50 лет, если не было зарегистрировано почтового индекса или кода местной сети интеграции здравоохранения, или если они умерли или покинули Онтарио до начала наблюдения.

Сбор данных и результаты

Мы изучили записи в базе данных для женщин в когорте исследования с момента родов до 31 марта 2004 г. и зарегистрировали диагноз послеродового диабета для всех женщин, которые были внесены в базу данных по диабету Онтарио в течение этого периода. период. База данных по диабету Онтарио не делает различий между диабетом 1 и 2 типа; однако большинство женщин, у которых диабет развивается после гестационного диабета, как правило, страдают диабетом 2 типа. 8–11 , 18–22 Мы получили ряд связанных диагностических и демографических характеристик и показателей использования медицинских услуг для корректировки многомерных моделей.Мы оценили общую сопутствующую патологию по индексу с помощью индекса коморбидности Чарлсона. 23 Этот индекс — простой и надежный метод оценки риска смерти от сопутствующего заболевания — использовался во многих предыдущих исследованиях. Мы изучили заявки на медицинские услуги за 2 года до предоставления индекса, чтобы определить частоту посещений первичной медико-санитарной помощи (включая дородовые посещения) и наличие постоянного поставщика первичной медико-санитарной помощи (определяемого как один поставщик, на долю которого приходится не менее половины всех посещений женщины). посещения первичной медико-санитарной помощи).Данные о доходах не были доступны на индивидуальной основе, но были оценены на основе характеристик района в данных переписи, полученных от Статистического управления Канады. Мы использовали данные почтового индекса места жительства, чтобы связать пациентов с их переписными участками, а затем отнесли средний доход домохозяйства для этой переписной единицы к лицам, проживающим в ней. Мы идентифицировали артериальную гипертензию на основании любого обращения к врачу или информации о выписке из больницы, в которой был зафиксирован диагноз артериальной гипертензии после доставки указателя.Мы использовали определения переписи для определения статуса проживания в городе или деревне.

Статистический анализ

Мы рассчитали описательную статистику для описания исследуемой когорты. Мы использовали тест Cochran Armitage 24 для оценки изменений частоты гестационного диабета с течением времени и метод Каплана – Мейера для расчета совокупной частоты развития послеродового диабета. Мы оценили факторы риска, приводящие к развитию диабета после индексной беременности, с использованием модели пропорциональных рисков Кокса.Для всех анализов мы использовали двустороннее значение p 0,05 в качестве порога статистической значимости.

Результаты

С 1 апреля 1995 г. по 31 марта 2002 г. мы выявили 914 971 роды с участием 674 647 женщин в Онтарио. Используя критерии отбора для исследования, мы включили в наш анализ 659 164 женщины (). Женщины, которые были исключены из базы данных зарегистрированных лиц Онтарио (т.е. те, кто переехал из провинции и поэтому были исключены) были немного моложе (в среднем 28.На 4 [стандартное отклонение (SD) 5,6] года), чем те, которые были внесены в базу данных по диабету Онтарио (среднее значение 30,5 [SD 5,5] года), и те, чьи записи отслеживались до конца периода исследования (среднее значение 29,3 [SD 5,5] лет) ( р <0,001).

Рис. 1: Идентификация когорты (с использованием национальной базы данных с информацией о выписках из больниц, подготовленной Канадским институтом медицинской информации) и потерянных для последующего наблюдения.

Развитие гестационного диабета

Заболеваемость гестационным диабетом

Общая заболеваемость гестационным диабетом в Онтарио выросла с 3.С 2% в 1995 г. до 3,6% в 2001 г. ( p <0,001). Заболеваемость гестационным диабетом увеличивалась с увеличением возраста рожениц (). В частности, частота гестационного диабета составляла 9,7% среди женщин в возрасте 46–50 лет и только 1,4% среди женщин в возрасте 16–20 лет ( p <0,001). Вероятность гестационного диабета была выше среди женщин с индексом коморбидности Чарлсона 1 или выше, чем среди женщин с индексом коморбидности 0 (7,8% против 3,3%; p <0.001). Женщины из районов с более высокими доходами реже болели гестационным диабетом (2,6% для тех, кто находится в квинтиле с самым высоким доходом, против 3,9% для тех, кто находится в квинтиле с самым низким доходом; p <0,001). Женщины из городских районов чаще, чем женщины, проживающие в сельской местности, страдали гестационным диабетом (3,4% против 2,5%; p <0,001).

Доступ к медицинской помощи

Женщины, которые обращались за первичной медико-санитарной помощью 10 или меньше в течение 2 лет до родоразрешения, с меньшей вероятностью получили диагноз гестационного диабета, чем женщины, посетившие более 10 посещений (2.7% против 3,7%; p <0,001). Кроме того, женщины, у которых не было обычного врача, с меньшей вероятностью получили диагноз гестационного диабета, чем женщины, у которых был обычный поставщик медицинских услуг (3,0% против 3,4%; p <0,001).

Развитие диабета после родов

Мы изучили записи в базе данных для женщин, включенных в исследование, в течение максимум 9 лет и в среднем 5,4 года после родов. Скорость развития диабета у женщин, у которых был гестационный диабет, быстро увеличивалась в течение первых 9 месяцев после родов () и оставалась достаточно постоянной после этого.Вероятность развития диабета составила 3,7% через 9 месяцев, 4,9% через 15 месяцев и 13,1% через 5,2 года. К концу 9 лет наблюдения 3,9% женщин были потеряны для последующего наблюдения (). Среди оставшихся 2874 женщины (18,9%) с гестационным диабетом в анамнезе были диагностированы диабет; Напротив, среди женщин, не страдающих гестационным диабетом, этот показатель составлял всего 2,0%. При анализе по годовой группе те, у кого был гестационный диабет в последний период (роды в 1999–2001 гг.), Имели более высокий риск диабета (отношение рисков 47.43, 95% доверительный интервал [ДИ] 40,59–55,43), чем у тех, у кого был гестационный диабет в самом раннем периоде (роды в 1995 или 1996 году) (отношение рисков 31,83, 95% ДИ 26,70–37,94). Скорость развития диабета также была выше среди тех, у кого роды были позже. В последней подгруппе диабет развился у 16% женщин с гестационным диабетом к 4,7 годам, тогда как для самой ранней подгруппы потребовалось 9,0 лет, чтобы достичь показателя 16% ().

Рисунок 2: Совокупный уровень заболеваемости сахарным диабетом.

Рисунок 3: Совокупный уровень заболеваемости сахарным диабетом среди женщин с гестационным диабетом по годам.

В многофакторном анализе наиболее значимым фактором, связанным с риском развития диабета после родов, было наличие гестационного диабета во время индексной беременности (отношение рисков 37,28, 95% ДИ 34,00–40,88; p <0,001) () . Другие факторы, повышающие риск развития диабета после родов, включали более высокий балл по индексу сопутствующей патологии Чарлсона, больший возраст, большее количество посещений первичной медико-санитарной помощи в течение 2 лет до родоразрешения и развитие гипертонии после родоразрешения.Факторами, снижающими риск развития диабета после индексной беременности, являются проживание в сельской, а не городской местности, с более высоким доходом и предшествующей беременностью в течение 4 лет после индексной беременности.

Интерпретация

В этом большом популяционном исследовании мы обнаружили, что диабет развился в течение 9 лет после индексной беременности у 18,9% женщин с предыдущим гестационным диабетом; этот показатель был намного выше, чем у женщин без гестационного диабета (2.0%). Эта кумулятивная заболеваемость также выше, чем та, о которой сообщалось для определенных групп населения, наблюдавшихся в течение аналогичного периода 8 , но ниже, чем для других групп населения, у которых, как известно, высокий уровень диабета. 25–27 Например, эти наблюдения аналогичны показателю 17%, отмеченному среди белых австралийских женщин 28 , и показателю 22%, наблюдаемому в течение 10 лет в небольшом исследовании с участием женщин Новой Шотландии. 29 Хотя другие обнаружили, что частота заметно увеличивалась до 5 лет после родов и выходила на плато через 10 лет, 9 совокупный уровень заболеваемости в нашем исследовании не показал признаков плато.

Скорость развития диабета была быстрой в первые 9 месяцев после родов и впоследствии оставалась относительно постоянной. В частности, к 9 месяцам диабет был диагностирован у 3,7% женщин. У этих женщин, вероятно, был ранее недиагностированный диабет 2 типа, который был обнаружен во время скрининга на гестационный диабет во время беременности. Исследование, проведенное в Испании, показало аналогичную частоту диабета сразу после родов (5,4% к 6 месяцам). 30 В этом исследовании была выявлена ​​связь между послеродовой непереносимостью глюкозы и другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, такими как уровень триглицеридов, артериальное давление, ожирение и региональное распределение жира в организме, что подчеркивает потенциальный риск сердечно-сосудистых заболеваний у этих женщин.Другое исследование показало, что у женщин с недиагностированным диабетом 2 типа во время беременности перинатальные исходы были хуже, чем у женщин с диабетом 2 типа, 31 , скорее всего, из-за отсутствия надлежащей помощи до постановки диагноза. По этой причине крайне важно идентифицировать эту группу высокого риска как можно раньше, а в идеале — до беременности.

Самым значительным фактором риска развития диабета был предыдущий гестационный диабет. Это открытие является разумным, учитывая, что наличие гестационного диабета позволяет идентифицировать женщин с дефектом функции β-клеток, у которых секреция инсулина не увеличивается должным образом в ответ на инсулинорезистентное состояние беременности.Тот же самый дефект в функции β-клеток предрасполагает некоторых женщин к явному диабету в последующие годы. 32 Мы обнаружили, что последняя подгруппа женщин с гестационным диабетом (роды в течение 1999–2001 годов) имела более высокий уровень развития диабета, чем женщины из самой ранней подгруппы (роды в 1995 или 1996 годах). Женщины с гестационным диабетом в последней подгруппе достигли кумулятивного уровня заболеваемости 16% к 4,66 годам, тогда как самой ранней подгруппе потребовалось 9 лет, чтобы достичь аналогичного показателя заболеваемости.Этот результат означает, что риск развития диабета у лиц с гестационным диабетом в анамнезе со временем повышается. Аналогичное явление было замечено в исследовании, проведенном в Дании, где заболеваемость диабетом была выше в недавней когорте (роды в 1987–1996 гг.), Чем в более ранней (роды в 1978–1985 гг.). 33 Авторы предположили, что этот сдвиг связан со значительно более высоким индексом массы тела перед беременностью в более поздней группе. Однако объяснение этого открытия в нашей когорте неясно и требует дальнейшего изучения.

В соответствии с другими исследованиями из США, 34 , 35 , мы обнаружили, что заболеваемость гестационным диабетом в Онтарио увеличивается. Женщины с большей вероятностью болеют гестационным диабетом и с большей вероятностью будут иметь последующий диагноз диабета, если они имеют более низкий доход и живут в городских условиях. Это может отражать большую численность населения Южной и Восточной Азии и чернокожего населения, проживающего в городских районах, которое имеет более высокий риск развития диабета 2 типа.У женщин меньше шансов получить диагноз гестационного диабета, если они получали неоптимальную помощь (т. Е. 10 или меньше посещений врача за 2 года до родов) и если у них не было врача, оказывающего обычную помощь, вероятно, потому, что эти ситуации указывают на то, что меньше возможностей поставить диагноз.

Основная сила нашего исследования заключается в том, что это было крупное популяционное исследование с участием более 21 000 женщин с гестационным диабетом с периодом наблюдения до 9 лет.В отличие от других исследований, оно охватывало большой четко очерченный географический регион с населением около 13 миллионов человек, что позволило нам сделать более надежную оценку риска диабета 2 типа после гестационного диабета, чем это было возможно в предыдущих исследованиях. Проверенная база данных по диабету Онтарио с ее высокой чувствительностью и специфичностью обеспечивает уверенность в том, что эти данные точно отражают скорость развития клинического диабета после диагностики гестационного диабета. Кроме того, наш показатель отсева был намного ниже, чем отмечалось во многих других исследованиях, в которых предпринимались попытки наблюдения за женщинами с гестационным диабетом. 4–6

Некоторые важные ограничения нашего исследования включают нашу неспособность оценить влияние этнической принадлежности, ожирения и уровня глюкозы натощак во время беременности, факторов риска, которые явно связаны с развитием диабета, но недоступны для населения: на основе административных данных. Если бы у нас был доступ к этим данным, независимый риск, связанный с гестационным диабетом, был бы менее заметным. Вдобавок мы могли недооценить истинную заболеваемость диабетом, потому что некоторые женщины переехали из провинции; однако эмиграция была цензурируемой переменной в моделях выживания, поэтому ее влияние должно быть небольшим.Учитывая очень большую выборку, некоторые отношения рисков имеют неопределенную клиническую значимость, даже несмотря на то, что статистическая значимость была достигнута (например, повышенный риск диабета с более высоким показателем индекса коморбидности Чарлсона).

Наше исследование имеет важные выводы. Хотя популяционный скрининг на диабет был отвергнут во многих юрисдикциях как неэффективный, целенаправленный скрининг среди групп высокого риска получил широкое признание. Уровень риска для женщин с предшествующим гестационным диабетом, определенный в этом исследовании, предполагает, что этим женщинам могут быть полезны как профилактические вмешательства, так и регулярный скрининг.Кроме того, более надежные оценки риска могут позволить лицам, определяющим политику, более точно оценить стоимость и потенциальное воздействие таких программ.

@@ См. Соответствующий комментарий Симмонса, стр. 215

Благодарности

Мы благодарим Banting and Best Diabetes Center за финансирование этого проекта. Джанет Хакс получает зарплату от Института клинических оценочных наук. Мнения, результаты и выводы принадлежат авторам, и никакого одобрения со стороны Министерства здравоохранения и долгосрочного ухода Онтарио или Института клинических оценочных наук не предполагается и не следует предполагать.

Сноски

Французская версия данного резюме доступна по адресу www.cmaj.ca/cgi/content/full/179/3/229/DC1

Эта статья прошла рецензирование.

Авторы: Денис Фейг разработала исследование, участвовала в анализе и интерпретации данных и написала рукопись. Бернард Зинман участвовал в разработке исследования и интерпретации данных, а также способствовал написанию рукописи. Сюэсон Ван участвовал в разработке исследования, проводил анализ данных, участвовал в его интерпретации и внес свой вклад в редактирование рукописи.Джанет Хакс участвовала в разработке исследования, а также в анализе и интерпретации данных и способствовала написанию рукописи.

Конкурирующие интересы: Не заявлены.

Для корреспонденции: Д-р Денис С. Фейг, больница Mount Sinai, Ste. 5027, здание Лебовича, ул. Мюррей 60, Торонто, ON M5T 3L9; факс 416 361-2657; [email protected]

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Нараян К.М., Бойл Дж. П., Гейсс Л.С. и др. Влияние недавнего увеличения заболеваемости на бремя диабета в будущем: U.С., 2005–2050. Уход за диабетом 2006; 29: 2114-6. [PubMed] 2. Янссен П.Г., Гортер К.Дж., Столк Р.П. и др. Низкая эффективность популяционного скрининга диабета 2 типа в Нидерландах: исследование ADDITION в Нидерландах. Fam Pract 2007; 24: 555-61. [PubMed]

3. Комитет экспертов по клиническим рекомендациям Канадской диабетической ассоциации. Канадская диабетическая ассоциация, 2003 г., Руководство по клинической практике по профилактике и лечению диабета в Канаде. Can J Diabetes 2003: 27 Приложение 2: S1-152.

4. Американская диабетическая ассоциация. Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете. II. Скрининг на диабет. Уход за диабетом 2007; 30 Приложение 1: S5-7. [PubMed] 5. Целевая группа превентивных служб США. Скрининг сахарного диабета 2 типа у взрослых: рекомендации и обоснование. Ann Intern Med 2003; 138: 212-4. [PubMed] 6. Сян А.Х., Петерс Р.К., Триго Э. и др. Множественные нарушения обмена веществ на поздних сроках беременности у женщин с высоким риском сахарного диабета 2 типа. Диабет 1999; 48: 848-54.[PubMed] 7. О’Салливан Дж. Б. Сахарный диабет после ГСД. Диабет 1991; 40 Приложение 2: 131-5. [PubMed] 8. Альбареда М., Кабальеро А., Баделл Г. и др. Диабет и аномальная толерантность к глюкозе у женщин с гестационным диабетом в анамнезе. Уход за диабетом 2003; 26: 1199-205. [PubMed] 9. Ким С., Ньютон К., Кнопп Р. Гестационный диабет и частота диабета 2 типа. Уход за диабетом 2002; 25: 1862-8. [PubMed]

10. Дамм П. Диабет после гестационного сахарного диабета.В: Дорнхорст А., Хадден Д. Р., редакторы. Сахарный диабет и беременность . Чичестер (Великобритания): Wiley; 1996. стр. 341-50.

11. Schaefer-Graf UM, Buchanan TA, Xiang AH, et al. Клинические предикторы высокого риска развития сахарного диабета в раннем послеродовом периоде у женщин с недавно перенесенным гестационным сахарным диабетом. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 751-6. [PubMed] 12. Сян А.Х., Петерс Р.К., Кьос С.Л. и др. Влияние пиоглитазона на функцию бета-клеток поджелудочной железы и риск диабета у испаноязычных женщин с предшествующим гестационным диабетом. Диабет 2006; 55: 517-22. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 13. Туомилехто Дж., Линдстром Дж., Эрикссон Дж. Г. и др. Профилактика сахарного диабета 2 типа путем изменения образа жизни среди лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе. Финское исследование профилактики диабета. N Engl J Med 2001; 344: 1343-50. [PubMed] 14. Ноулер WC, Барретт-Коннор Э., Фаулер С.Е. и др .; Исследовательская группа Программы профилактики диабета. Снижение заболеваемости диабетом 2 типа с помощью изменения образа жизни или метформина. N Engl J Med 2002; 346: 393-403.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] 15. Чиассон Дж. Л., Хосе Р. Г., Гомис Р. и др. Акарбоза для профилактики сахарного диабета 2 типа: рандомизированное исследование STOP-NIDDM. Ланцет 2002; 359: 2072-7. [PubMed] 16. DREAM (Оценка снижения диабета с помощью препаратов рамиприла и розиглитазона) Trial Investigators, Gerstein HC, Yusuf S, Bosch J et al. Влияние розиглитазона на частоту диабета у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе или глюкозой натощак: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет 2006; 368: 1096-105. [PubMed] 17. Хакс Дж. Э., Айвис Ф., Флинтофт В. и др. Диабет в Онтарио: определение распространенности и заболеваемости с использованием проверенного алгоритма административных данных. Уход за диабетом 2002; 25: 512-6. [PubMed] 18. Лобнер К., Кнопфф А., Баумгартен А. и др. Предикторы послеродового диабета у женщин с гестационным диабетом. Диабет 2006; 55: 792-7. [PubMed] 19. Кьос С.Л., Бьюкенен Т.А., Гринспун Дж.С. и др. Гестационный сахарный диабет: распространенность непереносимости глюкозы и сахарного диабета в первые два месяца после родов. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 93-8. [PubMed] 20. Мохамед Н., Дули Дж. Гестационный диабет и последующее развитие NIDDM у коренных женщин северо-западного Онтарио. Int J Circumpolar Health 1998; 57 Suppl 1: 355-8. [PubMed] 21. Каталано П.М., Варго К.М., Бернштейн И.М. и др. Заболеваемость и факторы риска, связанные с аномальной послеродовой толерантностью к глюкозе у женщин с гестационным диабетом. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 914-9. [PubMed] 22. Генри О.А., Бейшер Н.А.Долгосрочные последствия гестационного диабета для матери. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1991; 5: 461-83. [PubMed] 23. Чарлсон М., Сатровски Т.П., Петерсон Дж. И др. Проверка комбинированного индекса коморбидности. J Clin Epidemiol 1994; 47: 1245-51. [PubMed]

24. Агрести А. Категориальный анализ данных. 2-е изд. Нью-Йорк: Wiley-Interscience; 2002.

25. Kjos SL, Peters R, Xiang A, et al. Прогнозирование будущего диабета у латиноамериканских женщин с гестационным диабетом: полезность тестирования толерантности к глюкозе в раннем послеродовом периоде. Диабет 1995; 44: 586-91. [PubMed] 26. Стейнхарт-младший, Шугерман-младший, Коннелл Ф.А. Гестационный диабет является предвестником NIDDM у женщин навахо. Высокая частота аномальной толерантности к глюкозе после ГСД. Уход за диабетом 1997; 20: 943-7. [PubMed] 27. Бенджамин Э, Мэйфилд Дж, Винтерс Д. и др. Диабет во время беременности у индийских женщин Зуни: распространенность и последующее развитие клинического диабета после гестационного диабета. Уход за диабетом 1993; 16: 1231-5. [PubMed] 28. Ли А.Дж., Хискок Р.Дж., Вейн П. и др.Гестационный сахарный диабет: клинические предикторы и долгосрочный риск развития диабета 2 типа. Уход за диабетом 2007; 30: 878-83. [PubMed] 29. Рассел С., Доддс Л., Армсон Б.А. и др. Сахарный диабет после гестационного диабета: роль последующей беременности. BJOG 2008; 115: 253-60. [PubMed] 30. Паллардо Ф., Эрранц Л., Гарсия-Ингельмо Т. и др. Ранняя послеродовая оценка метаболизма у женщин с гестационным диабетом в анамнезе. Уход за диабетом 1999; 22: 1053-8. [PubMed] 31.Канди Т., Гэмбл Дж., Тауненд К. и др. Перинатальная смертность при сахарном диабете 2 типа. Diabet Med 2000; 17: 33-9. [PubMed] 32. Бьюкенен Т.А. Дефекты B-клеток поджелудочной железы при гестационном диабете: значение для патогенеза и профилактики диабета 2 типа. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 989-93. [PubMed] 33. Лауэнборг Дж., Хансен Т., Моллер Йенсен Д. и др. Увеличение заболеваемости диабетом после гестационного диабета. Уход за диабетом 2004; 27: 1194-9. [PubMed] 34. Dabelea D, Snell-Bergeon JK, Hartsfield CL и др.Увеличение распространенности гестационного сахарного диабета (ГСД) с течением времени и по когорте рождения. Уход за диабетом 2005; 28: 579-84. [PubMed] 35. Феррара А., Кан Х.С., Кузенберри С.П. и др. Увеличение заболеваемости гестационным сахарным диабетом: северная Калифорния, 1991–2000 гг. Obstet Gynecol 2004; 103: 526-33. [PubMed]

Скрининг, диагностика и лечение гестационного сахарного диабета

1. Американская диабетическая ассоциация. Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете — 2014. Уход за диабетом . 2014; 37 (приложение 1): S14 – S80 ….

2. Бюллетени Комитета по Практике — Акушерство. Практический бюллетень № 137: Сахарный диабет беременных. Акушерский гинекол . 2013; 122 (2 п.1): 406–416.

3. Бьютт Н.Ф. Углеводный и липидный обмен при беременности: нормальный по сравнению с гестационным сахарным диабетом. Ам Дж. Клин Нутр . 2000; 71 (5 доп.): 1256S – 1261S.

4. Виер Л.М., Витт Э., Берджесс Дж., Эликсхаузер А.Госпитализации по поводу диабета во время беременности, 2008. Статистический бюллетень HCUP № 102. Декабрь 2010 г. Роквилл, штат Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества. http://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb102.pdf. По состоянию на 1 мая 2014 г.

5. Hartling L, Dryden DM, Guthrie A, et al. Скрининг и диагностика гестационного сахарного диабета. Отчеты о доказательствах / оценка технологий, нет. 210. Отчет AHRQ № 12 (13) -E201-EF. Роквилл, штат Мэриленд: Агентство исследований и качества в области здравоохранения; 2012 г.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK114844/. По состоянию на 1 мая 2014 г.

6. Getahun D, Фассетт MJ, Jacobsen SJ. Гестационный диабет: риск рецидива при последующих беременностях. Am J Obstet Gynecol . 2010; 203 (5): 467.e1–467.e6.

7. Нейлор К.Д., Сермер М, Чен Э, Фарин Д. Селективный скрининг на гестационный сахарный диабет. Исследователи Торонтского трибольничного проекта по гестационному диабету. N Engl J Med .1997. 337 (22): 1591–1596.

8. Ким С.Ю., Англия L, Саппенфилд (Ж), и другие. Расовые / этнические различия в процентном отношении случаев гестационного сахарного диабета, связанных с избыточным весом и ожирением, Флорида, 2004–2007 гг. Пред. Хрон. Дис. . 2012; 9: E88.

9. Соломон К.Г., Willett WC, Кэри VJ, и другие. Проспективное исследование прегравидарных детерминант гестационного сахарного диабета. ДЖАМА . 1997. 278 (13): 1078–1083.

10. Каррено, Калифорния, Клифтон Р.Г., Хаут Дж. К., и другие.; Юнис Кеннеди Шрайвер Сеть отделений материнско-фетальной медицины Национального института детского здоровья и развития человека (NICHD). Чрезмерная прибавка в весе на ранних сроках беременности и риск гестационного сахарного диабета у нерожавших женщин [опубликованная поправка опубликована в Obstet Gynecol. 2012; 120 (3): 710]. Акушерский гинекол .2012. 119 (6): 1227–1233.

11. Беллами Л., Casas JP, Хингорани А.Д., Уильямс Д. Сахарный диабет 2 типа после гестационного диабета: систематический обзор и метаанализ. Ланцет . 2009. 373 (9677): 1773–1779.

12. Balsells M, Гарсия-Паттерсон А, Гич I, Коркой Р. Основные врожденные пороки развития у женщин с гестационным сахарным диабетом: систематический обзор и метаанализ. Diabetes Metab Res Ред. .2012. 28 (3): 252–257.

13. Мойер В.А.; Целевая группа по профилактическим услугам США. Скрининг на гестационный сахарный диабет: рекомендация Целевой группы США по профилактическим услугам. Энн Интерн Мед. . 2014; 160 (6): 414–420.

14. Хиллиер Т.А., Огасавара К.К., Педула КЛ, Vesco KK. Заметные различия в частоте случаев лечения инсулином на основе универсального скрининга гестационного сахарного диабета в разнообразной популяции ОПЗ. Am J Obstet Gynecol . 2013; 209 (5): 440.e1–440.e9.

15. Плотник М.В., Кустан ДР. Критерии скрининговых тестов на гестационный диабет. Am J Obstet Gynecol . 1982; 144 (7): 768–773.

16. Национальная группа данных по диабету. Классификация и диагностика сахарного диабета и других категорий непереносимости глюкозы. Диабет . 1979. 28 (12): 1039–1057.

17. Мецгер Б.Е., Лоу LP, Дайер А.Р., и другие.; Группа совместных исследований HAPO Study. Гипергликемия и неблагоприятные исходы беременности. N Engl J Med . 2008; 358 (19): 1991–2002.

18. Заявление конференции по выработке консенсуса Национального института здравоохранения: диагностика гестационного сахарного диабета, 4–6 марта 2013 г. Obstet Gynecol . 2013; 122 (2 п.1): 358–369.

19. Crowther CA, Хиллер Дж. Э., Мосс-младший, Макфи Эй Джей, Джеффрис WS, Робинсон JS; Исследовательская группа Австралийского исследования непереносимости углеводов у беременных женщин (ACHOIS).Влияние лечения гестационного сахарного диабета на исход беременности. N Engl J Med . 2005. 352 (24): 2477–2486.

20. Хартлинг Л., Драйден Д.М., Гатри А, Muise M, Вандермейер Б, Донован Л. Польза и вред лечения гестационного сахарного диабета: систематический обзор и метаанализ для Целевой группы профилактических служб США и Управления медицинских приложений исследований Национального института здравоохранения США. Энн Интерн Мед. . 2013. 159 (2): 123–129.

21. de Veciana M, Главный CA, Морган М.А., и другие. Сравнение постпрандиального и препрандиального мониторинга уровня глюкозы в крови у женщин с гестационным сахарным диабетом, которым требуется инсулинотерапия. N Engl J Med . 1995. 333 (19): 1237–1241.

22. Хан С, Crowther CA, Миддлтон П., Хитли Э. Различные типы диетических рекомендаций для женщин с гестационным сахарным диабетом. Кокрановская база данных Syst Rev . 2013; (3): CD009275.

23. Моисей Р.Г., Баркер М, Зима М, Петоч П., Brand-Miller JC. Может ли диета с низким гликемическим индексом снизить потребность в инсулине при гестационном сахарном диабете? Рандомизированное испытание. Уход за диабетом . 2009. 32 (6): 996–1000.

24. Луи Дж. К., Маркович Т.П., Перера Н, и другие. Рандомизированное контролируемое исследование, посвященное изучению влияния диеты с низким гликемическим индексом на исходы беременности при гестационном сахарном диабете. Уход за диабетом . 2011. 34 (11): 2341–2346.

25. Ceysens G, Руиллер Д, Бульвен М. Упражнения для беременных с сахарным диабетом. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006; (3): CD004225.

26. Баракат р., Пелаэз М, Лопес К, Люсия А, Руис-младший. Упражнения во время беременности и побочные эффекты, связанные с гестационным диабетом: рандомизированное контролируемое исследование. Br J Sports Med . 2013. 47 (10): 630–636.

27. Чудык А, Petrella RJ. Влияние физических упражнений на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний при диабете 2 типа: метаанализ. Уход за диабетом . 2011. 34 (5): 1228–1237.

28. Черный MH, Мешки ДА, Сян АХ, Лоуренс Дж. М.. Относительный вклад избыточного веса и ожирения перед беременностью, прибавки в весе во время беременности и гестационного диабета, определенного IADPSG, в избыточный рост плода. Уход за диабетом . 2013. 36 (1): 56–62.

29. Муктабхант Б, Лумбиганон П, Нгамджарус C, Доусвелл Т. Вмешательства для предотвращения чрезмерного набора веса во время беременности. Кокрановская база данных Syst Rev . 2012; (4): CD007145.

30. Расмуссен К.М., Яктинский А.Л .; Институт медицины (США). Комитет по пересмотру рекомендаций МОМ по весу при беременности. Набор веса во время беременности: пересмотр рекомендаций. Вашингтон, округ Колумбия: Национальная академия прессы; 2009.

31. Гилберт С., Валуа М, Корен Г.Исход беременности после воздействия метформина в первом триместре: метаанализ. Fertil Steril . 2006. 86 (3): 658–663.

32. Hebert MF, Максимум, Нарахарисетти С.Б., и другие.; Сеть исследовательских отделений акушерско-фетальной фармакологии. Оптимизируем ли мы лечение гестационного диабета с помощью глибурида? Фармакологическая основа для лучшей клинической практики. Clin Pharmacol Ther . 2009. 85 (6): 607–614.

33.Мур Л. Е., Клоки Д, Раппапорт VJ, Кюрет LB. Метформин в сравнении с глибуридом при гестационном диабете: рандомизированное контролируемое исследование. Акушерский гинекол . 2010. 115 (1): 55–59.

34. Лэндон МБ, Губка CY, Том Э, и другие.; Сеть отделений материнско-фетальной медицины Национального института здоровья ребенка и человеческого развития Юнис Кеннеди Шрайвер. Многоцентровое рандомизированное исследование лечения гестационного диабета легкой степени. N Engl J Med . 2009. 361 (14): 1339–1348.

35. Dhulkotia JS, Ола Б, Фрейзер Р, Фаррелл Т. Пероральные гипогликемические агенты против инсулина в управлении гестационным диабетом: систематический обзор и метаанализ. Am J Obstet Gynecol . 2010; 203 (5): 457.e1–457.e9.

36. Роуэн Ж.А., Гаага WM, Гао В, Баттин М.Р., Мур депутат; Следователи по делу о МиГе. Метформин в сравнении с инсулином для лечения гестационного диабета [опубликованная поправка опубликована в N Engl J Med.2008; 359 (1): 106]. N Engl J Med . 2008. 358 (19): 2003–2015.

37. Pollex E, Моретти МЭ, Корен Г, Feig DS. Безопасность применения инсулина гларгина при беременности: систематический обзор и метаанализ. Энн Фармакотер . 2011; 45 (1): 9–16.

38. Петтитт DJ, Оспина П, Ховард С, Зиссер Н, Йованович Л. Эффективность, безопасность и отсутствие иммуногенности инсулина аспарт по сравнению с обычным человеческим инсулином для женщин с гестационным сахарным диабетом. Диабет Мед . 2007. 24 (10): 1129–1135.

39. Mathiesen ER, Ход М, Иванишевич М, и другие.; Детемир в группе изучения беременности. Исходы эффективности и безопасности для матери в рандомизированном контролируемом исследовании, сравнивающем инсулин детемир с инсулином НПХ у 310 беременных женщин с диабетом 1 типа. Уход за диабетом . 2012; 35 (10): 2012–2017.

40. Лумис Л, Ли Дж, Твид E, Фашнер Дж.Какое наблюдение за плодом необходимо для женщин с гестационным диабетом, контролируемым диетой? Дж. Практик . 2006. 55 (3): 238–240.

41. Митанчез Д. Осложнения у плода и новорожденного при гестационном диабете: перинатальная смертность, врожденные пороки развития, макросомия, дистоция плеча, родовые травмы, неонатальные осложнения. Метаболизм диабета . 2010; 36 (6 pt 2): 617–627.

42. Kjos SL, Schaefer-Graf UM. Модифицированная терапия гестационного диабета с использованием увеличения окружности живота плода с высоким и низким риском для выбора строгих или расслабленных целевых показателей гликемии матери [опубликованная поправка опубликована в Diabetes Care.2007; 30 (12): 3154]. Уход за диабетом . 2007; 30 (приложение 2): S200 – S205.

43. Little SE, Эдлоу АГ, Томас А.М., Смит Н.А. Расчетный вес плода по данным УЗИ: изменяемый фактор риска кесарева сечения? Am J Obstet Gynecol . 2012; 207 (4): 309.e1–309.e6.

44. Кумарасами А, Коннок М, Торнтон Дж, Хан К.С. Точность ультразвуковой биометрии в прогнозировании макросомии: систематический количественный обзор. БЖОГ . 2005. 112 (11): 1461–1466.

45. Чаухан ИП, Гробман В.А., Герман Р.А., и другие. Подозрение и лечение макросомного плода: обзор. Am J Obstet Gynecol . 2005. 193 (2): 332–346.

46. Губка CY, Мерсер Б.М., Д’Альтон М, Килпатрик С, Блэквелл С, Сааде Г. Время показанных поздних преждевременных и ранних родов. Акушерский гинекол . 2011. 118 (2 п.1): 323–333.

47. Witkop CT, Нил Д., Уилсон Л.М., Бас EB, Николсон В.К. Активность по сравнению с выжидательной тактикой родов у женщин с гестационным диабетом: систематический обзор. Акушерский гинекол . 2009. 113 (1): 206–217.

48. Саттон А.Л., Мел L, Лэндон МБ, и другие.; Сеть отделений материнско-фетальной медицины Национального института здоровья ребенка и человеческого развития Юнис Кеннеди Шрайвер.Сроки родов и риск кесарева сечения у женщин с гестационным сахарным диабетом легкой степени. Am J Obstet Gynecol . 2014; 211 (3): 244.e1–244.e7.

49. Розенштейн М.Г., Ченг Ю.В., Сноуден Дж. М., Николсон Дж. М., Досс А.Е., Caughey AB. Риск мертворождения и младенческой смерти стратифицирован по гестационному возрасту у женщин с гестационным диабетом. Am J Obstet Gynecol . 2012; 206 (4): 309.e1–309.e7.

50.Гарабедян C, Деруэль П. Роды (время, маршрут, послеродовой гликемический контроль) у женщин с гестационным сахарным диабетом. Метаболизм диабета . 2010. 36 (6 пт 2): 515–521.

51. Практический бюллетень ACOG. Руководство по клиническому ведению акушеров-гинекологов. № 60, март 2005. Прегестационный сахарный диабет. Акушерский гинекол . 2005. 105 (3): 675–685.

52. Barrett HL, Моррис Дж, Макэлдафф А.Бдительное ожидание: протокол ведения материнской гликемии в послеродовом периоде. Aust N Z J Obstet Gynaecol . 2009. 49 (2): 162–167.

53. Рассел М.А., Фиппс М.Г., Олсон К.Л., Уэлч Х.Г., Плотник М.В. Курсы послеродового анализа глюкозы при гестационном сахарном диабете. Акушерский гинекол . 2006; 108 (6): 1456–1462.

54. Ким С, Ньютон КМ, Кнопп Р. Гестационный диабет и частота диабета 2 типа: систематический обзор. Уход за диабетом . 2002. 25 (10): 1862–1868.

55. Ziegler AG, Валлнер М, Кайзер I, и другие. Долгосрочный защитный эффект лактации на развитие диабета 2 типа у женщин с недавно перенесенным гестационным сахарным диабетом. Диабет . 2012. 61 (12): 3167–3171.

Аутоантител-отрицательный инсулинозависимый сахарный диабет после инфекции SARS-CoV-2: отчет о болезни

Недавняя пандемия COVID-19, вызванная вирусом SARS-CoV-2, представляет собой мировой кризис здравоохранения, вызывающий тяжелые заболевания и смерть, особенно у людей с сердечно-сосудистыми и метаболическими нарушениями 1,2 .SARS-CoV-2 проникает в клетки человека через ангиотензин-превращающий фермент 2 (ACE2) 3 , трансмембранный гликопротеин с протеолитической активностью, также обнаруживаемый в β-клетках поджелудочной железы человека 4 , что позволяет предположить, что SARS-CoV-2 может изменять β-клетки поджелудочной железы. -клеточная функция и нарушение секреции инсулина. Несколько недавно опубликованных исследований указывают на связь между COVID-19 и диабетом: например, острая гипергликемия наблюдалась у большого числа людей, инфицированных SARS-CoV-2, независимо от наличия в анамнезе диабета 5,6,7 , 8 .В другом исследовании, проведенном в Азии, сообщалось о пациентах с острым диабетическим кетоацидозом (DKA), связанным с заболеванием COVID-19 9 . Однако точный временной ход, причинно-следственная связь и наличие или отсутствие аутоантител не были предоставлены. Кроме того, заметное увеличение DKA наблюдалось у немецких детей и подростков во время пандемии COVID-19 10 , что свидетельствует о связи между COVID-19 и впервые возникшим сахарным диабетом 1 типа (СД1). Поэтому мы рекомендовали тщательное ведение пациентов с диабетом и мониторинг впервые возникшего диабета во время пандемии. 11 .

Здесь мы представляем случай 19-летнего белого пациента мужского пола, поступившего в наше отделение неотложной помощи с аномальной усталостью, истощением и потерей веса на 12 кг в течение нескольких недель. Подробная временная шкала событий перед поступлением в отделение неотложной помощи представлена ​​на рис. 1. У него наблюдалась повышенная полидипсия примерно на 6 дней –1 , никтурия (2–3 раза за ночь) и периодическая постпрандиальная боль в левом боку. . Не сообщалось ни об эпизодах лихорадки, ни о типичной боли в груди. Лабораторные исследования в нашем отделении неотложной помощи выявили ДКА с pH крови 7.1, глюкоза крови 30,6 ммоль л –1 (552 мг дл –1 ), пониженный уровень С-пептида в сыворотке 0,62 мкг л –1 (нормальный диапазон 1,1–4,4 мкг л –1 ) и гемоглобин A1c (HbA1c) 16,8%, а также положительные кетоны в моче и глюкозурия. Предполагался сахарный диабет 1 типа. Семейный анамнез выявил двоюродную сестру по материнской линии с аутоантител-положительным СД1 и бабушку по материнской линии с диабетом 2 типа. Генотипирование лейкоцитарного антигена человека (HLA) показало, что у пациента не было HLA-генотипа высокого риска, но был генотип DR1-DR3-DQ2, который связан с несколько повышенным риском развития аутоиммунного СД1 (около 1.В 7 раз выше по сравнению с населением в целом) 12,13 . Однако иммунологическое исследование показало отсутствие сывороточных аутоантител против островковых клеток (IC-Ab), декарбоксилазы глутаминовой кислоты (GAD65-Ab), тирозинфосфатазы (IA-2-Ab), инсулина (I-Ab) и переносчика цинка 8 ( ZnT8-Ab) у пораженного пациента (таблица 1), что свидетельствует о подтипе сахарного диабета 1B типа 14 .

Рис. 1: Хронология событий до постановки диагноза инсулинозависимого сахарного диабета.

14 марта 2020 года родители пациента вернулись из отпуска в Австрии.Через два дня у обоих родителей начали развиваться типичные для COVID-19 симптомы (сухой кашель, дрожь, усталость, одышка, боли в суставах, потеря обоняния и вкуса). Дальнейшее ПЦР-тестирование не проводилось, потому что в то время официальные власти не приглашали их для тестирования, несмотря на то, что оба родителя сообщили о своих симптомах. 6 апреля 2020 года их 19-летний сын (пациент в этом отчете) впервые заметил симптомы, связанные с сахарным диабетом, включая усталость, полидипсию и полиурию, которые со временем ухудшились.У него не было типичных симптомов COVID-19. Примерно 20 апреля 2020 года он снова заметил чрезмерную потерю веса. Тем временем оба родителя начали оправляться от своих жалоб. Поскольку у них подозревали COVID-19, 29 апреля 2020 года оба родителя и двое их сыновей прошли тест на антитела к SARS-CoV-2, который оказался положительным (IgG + , IgM ) как у родителей, так и у пациента. . Дизиготный брат пациента показал отрицательный результат на антитела к SARS-CoV-2 и не испытал ни COVID-19, ни симптомов, связанных с диабетом.5 мая 2020 года пациент обратился в местное отделение неотложной помощи, так как его симптомы, связанные с сахарным диабетом, ухудшились. Затем ему поставили диагноз «инсулинозависимый сахарный диабет», и он получил лечение в соответствии с международными рекомендациями. Основываясь на информации, представленной на этом рисунке (адаптированной из отчетов о пациенте и его родителях, а также на основе результатов тестов на антитела), мы предполагаем, что возможный период заражения пациента может быть сокращен до последних 2 недель марта 2020 года (желтый полоса), при этом маловероятно, что у пациента был COVID-19 в апреле 2020 года (красная полоса).Это также подтверждается отсутствием антител IgM, обнаруженных в тесте на антитела пациента к SARS-CoV-2, которые, как ранее было показано, сохраняются в течение до 4 недель после заражения SARS-CoV-2 (ref. 15 ).

Таблица 1 Диагностика иммунитета

Пациент сообщил, что 5–7 недель назад у него была бессимптомная инфекция SARS-CoV-2, когда он возвращался с семьей из отпуска в Австрии. 29 апреля 2020 года он дал положительный результат на антитела IgG, но не на IgM, против SARS-CoV-2 (таблица 1), что указывает на то, что у него было заболевание COVID-19> за 4 недели до оценки антител 15 (рис.1).

Острый панкреатит был исключен на основании клинической оценки опытным персоналом отделения неотложной помощи (отсутствие в анамнезе злоупотребления алкоголем или наркотиками, наличие камней в желчном пузыре и отсутствие липидных нарушений) и нормальной липазы сыворотки 19 Ед. 13–60 Ул –1 ). Внешнесекреторная функция поджелудочной железы не оценивалась, поскольку пациент не жаловался на диарею, увеличение объема стула и / или жирный стул.

Пациенту потребовалось лечение в отделении интенсивной терапии в течение 3 дней для компенсации ДКА, и ему была назначена внутривенная инсулиновая терапия в соответствии с международными рекомендациями.На 4-й день его перевели в эндокринное отделение, и ему была начата подкожная инсулиновая терапия. В течение следующих нескольких дней уровень глюкозы в крови стабилизировался на уровне 8,4–10,2 ммоль л –1 (референтный диапазон: 151–183 мг дл –1 ). Пациент прошел образовательную программу в соответствии с рекомендациями по ведению инсулинозависимого сахарного диабета. Через 10 дней его выписали из больницы в хорошем состоянии.

Уже несколько лет известно, что короноподобные вирусы проникают в клетки человека посредством связывания с мембраносвязанными протеазами 3 .Например, было показано, что вирус ближневосточного респираторного синдрома, ответственный за вспышку острого респираторного синдрома, использует дипептидилпептидазу-4, протеазу, которая, как известно, участвует в регуляции инкретиновой системы 16 . Недавно с помощью функционального анализа было продемонстрировано, что ACE2 действует как главный партнер связывания для гликопротеина шипа SARS-CoV-2, опосредуя интернализацию клетки-хозяина 17 .

ACE2 широко экспрессируется в мембранах эукариотических клеток, включая мембраны β-клеток поджелудочной железы мышей 18,19,20 и людей 4 .Используя модель мышей с высоким содержанием жиров, было показано, что де-дифференцировка β-клеток сопровождается снижением ACE2 (ref. 20 ). Делеция ACE2 у мышей с диабетом, не страдающих ожирением, приводила к гипергликемии, снижению содержания инсулина β-клеток и увеличению окислительного стресса β-клеток 19 . Кроме того, дефицит ACE2 снижает массу β-клеток и нарушает пролиферацию β-клеток у тучных мышей C57BL / 6 18 , предполагая в целом, что этот гликопротеин важен для гомеостаза β-клеток. Наконец, в настоящее время ведутся дискуссии о том, важен ли ACE2 в отношении внутриостровковых паракринных механизмов при коммуникации с помощью α- и β-клеток 19 .

Отличительным признаком патологии классического СД1 является разрушение β-клеток, вызванное сложным аутоиммунным процессом 21 . Предполагается, что за это ответственны факторы окружающей среды, включая активацию иммунной системы за счет снижения микробиоты кишечника, раннего употребления фруктов или коровьего молока в детстве, глютена, токсинов и, особенно, вирусов 22 . Интересно, что помимо индукции аутоиммунитета, некоторые вирусы, включая энтеровирусы, могут также оказывать прямое цитолитическое действие на β-клетки поджелудочной железы 23 .

Пациент, описанный здесь, поступил через несколько недель после вирусной инфекции с тяжелой формой ДКА и значительной потерей функции β-клеток. Однако в отличие от общей идеи о том, что вирусные инфекции косвенно влияют на β-клетки поджелудочной железы, вызывая аутоиммунитет, отсутствие пяти типичных антител у нашего пациента может свидетельствовать против классического аутоиммунного СД1, хотя аутоантител-отрицательный СД1 (подтип типа 1В) не является редкостью. состояние 24 . Учитывая тот факт, что ACE2 экспрессируется на β-клетках поджелудочной железы человека 4 и что он является основным рецептором интернализации SARS-CoV-2, мы предполагаем, что у этого пациента прямое цитолитическое повреждение β-клеток из-за SARS-CoV -2 инфекция привела к инсулинозависимому диабету без очевидной классической аутоиммунной патологии.Это предположение подтверждается недавним механистическим исследованием, демонстрирующим, что α- и β-клетки поджелудочной железы взрослого человека являются пермиссивными для вируса псевдо-проникновения SARS-CoV-2 и инфекции вируса SARS-CoV-2 25 . Кроме того, инфекция эндокринных клеток поджелудочной железы SARS-CoV-2 привела к сильной индукции хемокинов, как это было замечено у пациентов с COVID-19, и к усилению маркеров клеточной смерти 25 ; кроме того, было показано, что SARS-CoV-1, предшественник SARS-CoV-2, повреждает островковые клетки и вызывает диабет у людей 26 .Основываясь на этих выводах, мы предполагаем, что COVID-19 мог вызвать СД1 у нашего пациента.

Тем не менее, у нашего отчета есть ограничения. Мы знаем, что основное ограничение этого сообщения о случае заключается в отсутствии причинно-следственной связи между инфекцией SARS-CoV-2 и инсулинозависимым диабетом. Необходимы дальнейшие исследования для изучения прямого цитотоксического воздействия SARS-CoV-2 на клетки островков поджелудочной железы. Кроме того, можно утверждать, что высокий уровень HbA1c у нашего пациента на момент постановки диагноза не подтверждает недавно развившийся СД1 из-за COVID-19.Однако, хотя высокий уровень HbA1c может указывать на предшествующую гипергликемию продолжительностью несколько недель, диабетический кетоацидоз сообщается с очень высокими уровнями HbA1c независимо от продолжительности диабета в нескольких исследованиях 27,28 . Существуют также хорошо известные вариации выживаемости эритроцитов, которые могут вызывать вариации уровней HbA1c для данного среднего уровня глюкозы в крови 29 . Эти исследования показывают, что заметно повышенный уровень HbA1c у нашего пациента не исключает острого начала СД1 в течение указанного периода времени.Это подтверждается сообщениями о появлении симптомов диабета, которые возникли после вероятного периода заражения SARS-CoV-2 (рис. 1). Последнее может быть сокращено до периода с середины марта до начала апреля 2020 года из-за положительного IgG, но отрицательного IgM в тесте на антитела к SARS-CoV-2 15 .

Несмотря на огромный прогресс в биомедицинских исследованиях на протяжении веков, сложная иммунопатология TIDM до сих пор полностью не изучена. Однако подробное понимание индукции и прогрессирования недостаточности β-клеток поджелудочной железы имеет решающее значение при разработке методов лечения для предотвращения и / или лечения этого важного метаболического заболевания.В связи с этим подробное обследование пациентов, у которых развивается β-клеточная недостаточность и инсулинозависимый диабет после заражения SARS-CoV-2, может дать новое понимание ранее неизвестной роли ACE2 в функции β-клеток, а также потенциального вируса. -индуцированные цитолитические процессы при развитии СД1. Таким образом, был запущен глобальный реестр, чтобы обеспечить систематическую платформу для сбора и анализа пациентов с впервые возникшим диабетом 30 . Очень важно изучить частоту, серьезность и продолжительность этих осложнений и более глубоко изучить механизмы, задействованные в первичных тканях человека.Поскольку наш случай может иллюстрировать системный характер поражения органов, связанного с COVID-19, мы считаем, что популяционная оценка эндокринных синдромов после COVID-19 будет необходима. Недавно начатое исследование COVIDOM Университетской клиники Шлезвиг-Гольштейн представляет собой эпидемиологическую кампанию с 10-летним наблюдением после заражения SARS-CoV-2 для оценки долгосрочных последствий COVID-19 для более широкой популяции.

В заключение наш отчет показывает, что диабетологи должны знать о возможности инсулинозависимого диабета как острого осложнения у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2.

Гестационный диабет и беременность | CDC

Гестационный диабет — это тип диабета, который впервые встречается у беременной женщины, которая не болела диабетом до беременности. У некоторых женщин гестационный диабет страдает более чем одной беременностью. Гестационный диабет обычно проявляется в середине беременности. Чаще всего врачи проверяют его на сроке от 24 до 28 недель беременности.

Часто гестационный диабет можно контролировать, употребляя здоровую пищу и регулярно занимаясь физическими упражнениями.Иногда женщине с гестационным диабетом также необходимо принимать инсулин.

Проблемы гестационного диабета при беременности

Уровень сахара в крови, который не контролируется должным образом у женщины с гестационным диабетом, может вызвать проблемы у беременной женщины и ребенка:

Очень большой ребенок

Диабет, который не контролируется должным образом, приводит к повышению уровня сахара в крови ребенка. Ребенок «перекармливается» и вырастает очень большим. Помимо причинения дискомфорта женщине в течение последних нескольких месяцев беременности, очень крупный ребенок может вызвать проблемы во время родов как для матери, так и для ребенка.Матери может потребоваться кесарево сечение для родов. Ребенок может родиться с повреждением нервов из-за давления на плечо во время родов.

Кесарево сечение (кесарево сечение)

Кесарево сечение — это операция по доставке ребенка через живот матери. Женщина, страдающая диабетом, который не контролируется должным образом, имеет больше шансов потребоваться кесарево сечение для родов. Когда ребенок рождается с помощью кесарева сечения, женщине требуется больше времени, чтобы оправиться от родов.

Высокое кровяное давление (преэклампсия)

Если у беременной женщины высокое кровяное давление, белок в моче и часто не проходит отек пальцев рук и ног, у нее может быть преэклампсия.Это серьезная проблема, за которой нужно внимательно следить и лечить ее врач. Высокое кровяное давление может нанести вред как женщине, так и ее будущему ребенку. Это может привести к преждевременному рождению ребенка, а также вызвать судороги или инсульт (сгусток крови или кровотечение в головном мозге, которое может привести к повреждению мозга) у женщины во время схваток и родов. У женщин с диабетом повышенное артериальное давление наблюдается чаще, чем у женщин без диабета.

Низкий уровень сахара в крови (гипогликемия)

У людей с диабетом, принимающих инсулин или другие лекарства от диабета, может быть слишком низкий уровень сахара в крови.Низкий уровень сахара в крови может быть очень серьезным и даже смертельным, если не лечить быстро. Серьезно низкого уровня сахара в крови можно избежать, если женщины внимательно следят за своим уровнем сахара в крови и рано начинают лечить низкий уровень сахара в крови.

Если диабет женщины плохо контролировался во время беременности, у ее ребенка может очень быстро развиться низкий уровень сахара в крови после рождения. Необходимо следить за уровнем сахара в крови ребенка в течение нескольких часов после родов.

5 советов для женщин с гестационным диабетом

  1. Ешьте здоровую пищу
    Ешьте здоровую пищу из плана питания, составленного для человека с диабетом.Диетолог может помочь вам составить план здорового питания. Узнайте больше о планировании питания при диабете.
  2. Диетолог также может помочь вам узнать, как контролировать уровень сахара в крови во время беременности. Чтобы найти ближайшего к вам зарегистрированного диетолога, посетите внешний значок веб-сайта Академии питания и диетологии.
  1. Регулярно выполняйте упражнения
    Физические упражнения — еще один способ контролировать уровень сахара в крови. Это помогает сбалансировать прием пищи. После консультации с врачом вы можете регулярно заниматься спортом во время и после беременности.Уделите не менее 30 минут физической активности средней интенсивности хотя бы пять дней в неделю. Это может быть быстрая ходьба, плавание или активные игры с детьми. Подробнее о физической активности во время беременности »
  2. Контролировать уровень сахара в крови Часто
    Поскольку беременность вызывает изменение потребности организма в энергии, уровень сахара в крови может измениться очень быстро. Часто проверяйте уровень сахара в крови по указанию врача.
  3. При необходимости принимайте инсулин
    Иногда женщинам с гестационным диабетом необходимо принимать инсулин.Если врач прописал вам инсулин, принимайте его в соответствии с указаниями, чтобы контролировать уровень сахара в крови.
  4. Пройдите тест на диабет после беременности
    Пройдите тест на диабет через 6–12 недель после рождения ребенка, а затем каждые 1–3 года. У большинства женщин с гестационным диабетом диабет проходит вскоре после родов. Когда он не проходит, диабет называют диабетом 2 типа. Даже если диабет исчезнет после рождения ребенка, у половины всех женщин с гестационным диабетом позже развивается диабет 2 типа.Для женщины с гестационным диабетом важно продолжать заниматься спортом и соблюдать здоровую диету после беременности, чтобы предотвратить или отсрочить развитие диабета 2 типа. Она также должна напоминать своему врачу, чтобы он проверял уровень сахара в крови каждые 1–3 года.

Дополнительная информация

Гестационный диабет и беременность pdf icon [PDF — 1 MB]
Просмотрите, загрузите и распечатайте эту брошюру о гестационном диабете и беременности.

Для получения дополнительной информации о гестационном диабете посетите веб-сайт Американской диабетической ассоциации, внешний значок.

Сахарный диабет беременных и риск диабета 2 типа через 10 лет после индексной беременности у женщин Шри-Ланки — ретроспективное когортное исследование на уровне общины

Аннотация

Фон

Женщины с гестационным сахарным диабетом (ГСД) в анамнезе имеют повышенный риск развития сахарного диабета 2 типа (СД2) в более позднем возрасте по сравнению с женщинами без ГСД. Это исследование было направлено на определение риска развития СД2 через 10 лет после ГСД у женщин Шри-Ланки.

Методы

Ретроспективное когортное исследование было проведено в районе Коломбо, Шри-Ланка. 7205 женщин, родивших ребенка в 2005 году, были выявлены с помощью акушерок общественного здравоохранения на местах. Были опрошены женщины с дородовыми записями, и соответствующие данные были извлечены из медицинских записей для выявления потенциальных участников. Были набраны сто девятнадцать женщин с ГСД и 240 женщин без ГСД. Текущий диагноз диабета был основан на анамнезе, соответствующих медицинских записях и отчетах о крови за последний год.

Результаты

Средняя продолжительность наблюдения составила 10,9 (SD = 0,35) года в группе GDM и 10,8 (SD = 0,31) лет в группе без GDM. Плотность заболеваемости диабетом в группе GDM составляла 56,3 на 1000 человеко-лет по сравнению с 5,4 на 1000 человеко-лет в группе без GDM, что дает коэффициент заболеваемости 10,42 (95% ДИ: 6,01–19,12). Вероятность развития диабета в течение 10 лет у женщины с ГСД в индексной беременности была в 10,6 раз выше, чем у женщин без ГСД после учета других искажающих переменных.Роды после 30 лет, лечение инсулином во время беременности и роды весом более 3,5 кг были значимыми предикторами развития СД2 после учета семейного анамнеза сахарного диабета (СД), ГСД в предыдущих беременностях, деторождения и гестации. возраст на момент родов.

Выводы

Женщины с ГСД имели в 10 раз более высокий риск развития СД2 в течение 10-летнего периода наблюдения по сравнению с женщинами без ГСД после учета других мешающих переменных.

Образец цитирования: Herath H, Herath R, Wickremasinghe R (2017) Гестационный диабет и риск диабета 2 типа через 10 лет после индексной беременности у женщин Шри-Ланки — ретроспективное когортное исследование на уровне общины. PLoS ONE 12 (6): e0179647. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0179647

Редактор: Дуэйн Меллор, Университет Ковентри, ВЕЛИКОБРИТАНИЯ

Поступила: 5 января 2017 г .; Одобрена: 1 июня 2017 г .; Опубликован: 23 июня 2017 г.

Авторские права: © 2017 Herath et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в документе и его файлах с вспомогательной информацией.

Финансирование: Эта работа была поддержана Национальным исследовательским советом Шри-Ланки (http://www.nrc.gov.lk/), грант № 15-045, RH.Спонсор не принимал участия в планировании исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что никаких конкурирующих интересов не существует.

Введение

Гестационный сахарный диабет (ГСД) определяется как «любая степень непереносимости глюкозы с началом или первым распознаванием во время беременности, которая не является явно явным диабетом», независимо от того, используется ли инсулин для лечения или сохраняется ли состояние после беременности [1 ].ГСД поражает примерно 7% всех беременностей, варьируя от 1% до 14% в зависимости от исследуемой популяции и используемых диагностических критериев [1]. Каждый четвертый живорожденный (24%) в Юго-Восточной Азии осложняется какой-либо формой гипергликемии во время беременности [2], и большинство из них связано с гестационным диабетом. Несмотря на то, что национальные оценки распространенности ГСД в Шри-Ланке отсутствуют, два исследования на уровне общин, проведенные в пригородном и сельском районе Шри-Ланки, показали распространенность ГСД на уровне 10.3% [3] и 7,2% [4], соответственно, согласно критериям ВОЗ 1999 г. [5].

Беременность считается «диабетогенным состоянием», и адаптация метаболизма глюкозы обеспечивает удовлетворение потребностей быстро растущего плода при сохранении адекватного питания матери. На ранних сроках беременности повышается секреция инсулина и чувствительность к инсулину, что способствует накоплению жира и гликогена у матери. Прогрессирующая инсулинорезистентность начинается в середине триместра из-за выработки различных плацентарных гормонов, которые служат антагонистами инсулина [6].Последующее увеличение материнской глюкозы, свободных жирных кислот и аминокислот обеспечивает плод достаточной энергией. При нормальной беременности происходит соответствующее увеличение секреции инсулина для преодоления инсулинорезистентности, и уровень глюкозы в крови остается в пределах нормы. Однако женщины с предшествующими метаболическими нарушениями (прегестационная инсулинорезистентность и хроническая дисфункция β-клеток с относительным дефектом секреции инсулина) не могут активировать секрецию инсулина и развить клиническую картину гестационного диабета [7,8,9].

GDM связан как с инсулинорезистентностью, так и с нарушением секреции инсулина и имеет те же факторы риска, что и сахарный диабет 2 типа (T2DM). Распространенность GDM очень напоминает распространенность T2DM в популяции [10]. Имеются данные, свидетельствующие о том, что GDM является предшественником диабета 2 типа у предрасположенных женщин, которые сталкиваются с метаболическими проблемами во время беременности [11]. ГСД, по-видимому, является важным фактором, связанным с ростом эпидемии диабета 2 типа среди женщин и среди поколений в Азии.Подсчитано, что 10–31% случаев диабета у рожавших женщин связаны с предшествующим ГСД [12].

Диагноз GDM имеет значение для беременности, а также для будущего здоровья матери и ребенка. Хотя нормальная регуляция глюкозы обычно восстанавливается вскоре после родов, женщины с предшествующим GDM имеют более высокий риск развития диабета 2 типа, метаболического синдрома и сердечно-сосудистых заболеваний в более позднем возрасте [13,14,15,16]. У женщин с ГСД в анамнезе риск развития СД2 в более позднем возрасте как минимум в 7 раз выше, чем у женщин без ГСД [14].Зарегистрированные показатели конверсии из GDM в T2DM варьируются от 2,6–70% в течение периода наблюдения от 6 недель до 28 лет после указанной беременности [15]. Этот большой разброс в последующем развитии СД2 может быть связан с генетическими различиями между популяциями, диагностическими критериями, используемыми для диагностики ГСД и СД2, критериями отбора и продолжительностью наблюдения. Скорость прогрессирования диабета 2 типа резко возрастает в течение первых 5 лет после родов, а затем достигает плато через 10 лет [16]. Помимо воздействия ГСД, существует несколько факторов, таких как этническая принадлежность, семейный анамнез СД2, множественность, преклонный возраст матери, лечение инсулином, наличие антропометрических факторов риска (ИМТ до и после родов, прибавка в весе во время беременности) и высокий уровень сахара в крови. Уровни (натощак, 1 час и 2 часа глюкозы на OGTT) в индексе беременности были определены как предикторы более позднего развития СД2 [13,14,15,16,17,18,19,20,21,22]

Появляется все больше доказательств того, что образ жизни и фармакологические вмешательства, нацеленные на женщин с ГСД, могут предотвратить или отсрочить развитие СД2 [21,22,23,24,25,26].Влияние диетических и физических упражнений, санитарного просвещения и фармакологических вмешательств на прогрессирование до СД2 изучалось в рандомизированных контролируемых испытаниях и обсервационных исследованиях. Недавний обзор 30 исследований, направленных на предотвращение или отсрочку развития СД2 после ГСД, предполагает, что образ жизни и фармакологические вмешательства могут быть эффективными для снижения риска СД2 в более позднем возрасте [26], поскольку каждая четвертая женщина в Юго-Восточной Азии страдает гипергликемией во время беременности [26]. 2], превентивные стратегии, нацеленные на женщин с ГСД, окажут значительное влияние на общественное здравоохранение в связи с нынешней эпидемией диабета и неинфекционных заболеваний в регионе.

Данных о долгосрочном риске прогрессирования СД2 среди женщин из Южной Азии, у которых беременность осложнилась ГСД, в Азии очень мало. Это исследование было проведено для определения риска развития СД2 через 10 лет после ГСД и для определения факторов, связанных с развитием СД2 у женщин Шри-Ланки.

Материалы и методы

Дизайн исследования и популяция

Это исследование проводилось в 6 медицинских районах (Минздрав) в районе Коломбо в Шри-Ланке.Район Минздрава — это административное подразделение здравоохранения в определенной географической зоне в пределах района. Общая численность населения в районах Минздрава, включенных в исследование, варьировала от 100 000 до 200 000 человек. Каждая зона Минздрава подразделяется на зоны акушерок общественного здравоохранения (PHM), которые составляют наименьшее полевое медицинское учреждение в системе общественного здравоохранения Шри-Ланки. Население области PHM колеблется от 3000–8000 человек. PHM является передовым медицинским работником, предоставляющим услуги по уходу за матерью и ребенком в сообществе.PHM поддерживает бумажную систему учета с несколькими регистрами, относящимися к здоровью матери и ребенка. В «Регистре рождений и иммунизации», который ведет PHM, содержится подробная информация обо всех живорожденных, которые имели место в отведенном ей районе. Дети были идентифицированы из этого регистра.

Шри-Ланка не имеет электронной системы хранения историй болезни. Таким образом, единственным вариантом было отслеживание дородовых записей пациентов для проверки статуса облучения. Было проведено технико-экономическое обоснование для проверки наличия дородовых записей пациентов через 10 лет после родов; мы обнаружили, что записи доступны более чем 70% опрошенных женщин.

Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе исследования всем женщинам, родившим ребенка в 2005 году, отобранным для исследования, разослали анкету для самостоятельного заполнения для получения информации об истории гипергликемии, доступности антенатальных записей и оценки уровня сахара в крови во время индексной беременности. Мы определили возникновение гипергликемии при индексной беременности как положительный ответ на вопрос «Был ли у вас диабет во время индексной беременности». Учитывая высокий уровень грамотности среди женщин, большинство женщин информируются о том, есть ли у них диабет во время беременности.

Всего 7205 женщин, родивших в 2005 г., участвовали в стадии 1. Распространенность гипергликемии, о которой сообщали сами пациенты, в индексной беременности составила 3,5% (N = 257). Антенатальные записи индексной беременности были доступны почти у 88% (N = 226) женщин с гипергликемией во время беременности (группа «подвергшихся воздействию») и у 69% (N = 4811) женщин без гипергликемии во время беременности (группа «не подвергавшихся воздействию»). ). Для участия во втором этапе исследования были приглашены все «подвергшиеся воздействию» женщины с дородовыми записями индексной беременности.Для каждой «подвергшейся воздействию» женщины для участия во втором этапе были приглашены две «не подвергшиеся воздействию» женщины из одной и той же зоны PHM. Потенциальным участникам было предложено присутствовать на сеансе сбора данных со своими дородовыми и медицинскими записями. Исследовательская группа опросила потенциальных участников и внимательно изучила их дородовые и медицинские записи, чтобы определить участников, отвечающих критериям включения. Женщины с ранее существовавшим диабетом до индексной беременности, неадекватно задокументированные доказательства «статуса воздействия» (GDM по сравнению с не GDM) или «статуса исхода» (диабет по сравнению с не диабетом) были исключены.В исследование были включены 119 женщин с ГСД и 240 случайно выбранных женщин, у которых не было ГСД во время индексной беременности в 2005 году. Подробная блок-схема отбора участников представлена ​​на рис. 1.

Сбор данных

Сбор данных проводился группой врачей с использованием анкеты, составленной интервьюером, с листом извлечения данных. Социально-демографические данные были получены путем опроса женщин.

Информация, связанная с беременностью, и гликемический статус во время индексной беременности были извлечены из дородовых записей, в то время как статус исхода (наличие или отсутствие диабета) определялся на основе медицинских карт пациенток и отчетов о послеродовом уровне сахара в крови.Критерии ВОЗ для диагностики диабета у небеременных взрослых использовались для определения статуса исхода (5).

Установление воздействия (GDM).

Женщины с документальными доказательствами гестационного сахарного диабета в антенатальных записях, тестах на толерантность к глюкозе или диагностических картах во время индексной беременности были отнесены к группе GDM. Диагноз ГСД был основан на критериях ВОЗ 1999 г. (5), которые использовались в Шри-Ланке в 2005 г.

Женщины без документально подтвержденных данных о ГСД во время первичной беременности были классифицированы как группа без ГСД.В это исследование мы включили женщин с нормальным уровнем сахара в крови во время индексной беременности.

Выявление исхода (СД2).

Женщины были классифицированы как страдающие сахарным диабетом, если они были диагностированы врачом как страдающие диабетом с момента первичной беременности и в настоящее время проходят лечение от диабета, или если в медицинских записях или отчетах о содержании сахара в крови имеются документальные свидетельства того, что FBS> 126 мг / дл или 75 г OGTT, 2-часовое значение ≥ 200 мг / дл в соответствии с критериями ВОЗ (5).

Женщины с нормальным FBS или OGTT, проведенным в течение 1 года после интервью, были классифицированы как не страдающие диабетом.

Статистический анализ

Исходные характеристики женщин в группах GDM и без GDM были описаны с использованием описательной статистики. Переменные проверялись на нормальность с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Возраст матери на момент родов и вес на момент бронирования распределялись нормально. Частоты и проценты использовались для суммирования категориальных переменных, а средние (SD) и медианы (IQR) использовались для суммирования непрерывных переменных. Сравнения между группами GDM и не-GDM проводились с использованием t-критериев для нормально распределенных переменных и критериев хи-квадрат для категориальных переменных.

Были рассчитаны совокупная заболеваемость, плотность заболеваемости и относительный риск развития СД2 после ГСД. Бинарный логистический регрессионный анализ использовался для изучения связи между развитием диабета и другими предикторами.

Этические соображения

Протокол был одобрен Комитетом по этике медицинского факультета Университета Келания, Шри-Ланка (Ref . . P / 24/03/2015) . Все участники исследования дали информированное письменное согласие.Участники с диабетом были проинформированы о важности удовлетворительного контроля диабета для предотвращения его осложнений. Все участники были проинформированы об изменении образа жизни для предотвращения диабета.

Результаты

Характеристика исследуемой популяции

В исследовании приняли участие 359 женщин, родивших в 2005 году. На момент родов возраст женщин составлял от 13 до 46 лет, в среднем 29 лет. Базовые характеристики группы GDM (n = 119) и группы без GDM (N = 240) сравниваются в таблице 1.

Женщины с GDM были старше, рожали более тяжелых детей и имели более короткий срок беременности по сравнению с женщинами без GDM. Около половины женщин в группе без ГСД были на первой беременности по сравнению с только одной третью женщин с ГСД (p = 0,003).

Хотя данные были доступны для подвыборки участников, женщины в группе GDM были тяжелее (p <0,001) и имели более высокий ИМТ (p <0,001) при первом посещении дородовой клиники по сравнению с женщинами в группе без GDM. Семейный анамнез диабета у родственника первой степени родства был зарегистрирован почти у половины женщин в группе GDM.Не было никакой разницы в качестве помощи при родах; большинство женщин в обеих группах рожали в больнице третичного уровня. Этническая принадлежность, уровень образования и семейный доход существенно не различались между двумя группами.

Переход к диабету 2 типа

Женщины с историей GDM были старше на момент последующего визита. За этот период диабет развился у 73 (61,3%) женщин в группе GDM и у 14 (5,8%) женщин в группе без GDM. Плотность заболеваемости диабетом в группе GDM составила 56.3 на 1000 человеко-лет по сравнению с 5,4 на 1000 человеко-лет в группе без GDM, что дает коэффициент 10,42 (95% ДИ: 6,01–19,12).

Совокупная частота СД2 в двух группах в течение периода последующего наблюдения представлена ​​на рис. 2. Время постановки диагноза СД2 было основано на самоотчетах участников с подтвержденным статусом исхода.

Средняя продолжительность (IQR) развития диабета составила 3 ​​(6,5) года в группе GDM и 8,5 года в группе без GDM (рис. 3).

Плотность заболеваемости диабетом по выбранным переменным приведена в таблице 2.

Предикторы развития сахарного диабета 2 типа

Бинарный логистический регрессионный анализ проводился с использованием развития диабета в качестве зависимой переменной и восьми независимых переменных (GDM при индексной беременности, возраст на момент родов, семейный анамнез СД2 у родственника первой степени, история GDM при предыдущей беременности, лечение инсулином. во время индексной беременности, масса тела при рождении, срок беременности и роды) (Таблица 3). Модель правильно классифицировала 85,8% случаев.Вес при первом посещении клиники и ИМТ в первом триместре были доступны в медицинских записях только в подвыборке населения (N = 68 (57%) в группе GDM и n = 157 (65%) в группе без GDM). Следовательно, эти переменные не были включены в модель логистической регрессии.

У женщины с ГСД во время индексной беременности вероятность развития диабета в течение 10 лет после учета других переменных была в 10,6 (95% ДИ 4,66–24,26) раза выше, чем у женщин без ГСД. Роды после 30 лет увеличивают риск развития диабета в течение 10 лет на 2.В 3 раза по сравнению с более молодой мамой. Лечение инсулином во время беременности увеличивало риск развития диабета в течение 10 лет в 2,3 раза по сравнению с женщиной, не получавшей инсулин; Аналогичным образом, рождение ребенка с массой тела более 3,5 кг увеличивало риск развития диабета в 2,4 раза по сравнению с женщиной, родившей ребенка весом менее 3,5 кг, после учета семейного анамнеза СД у родственника первой степени родства, ГСД при предыдущих беременностях, паритета. и срок беременности на момент родов.

Обсуждение

Наши результаты показывают, что GDM является важным предиктором развития диабета; у женщин с ГСД риск развития СД2 в течение 10-летнего периода наблюдения был в 10 раз выше, чем у женщин без ГСД после учета других искажающих переменных. Наша оценка превышает семикратный риск, о котором сообщается в систематическом обзоре Bellamy et al [14]. Это подчеркивает важность соблюдения послеродового скрининга и изменения образа жизни для предотвращения или отсрочки начала СД2 у этих женщин.

Как описано в систематическом обзоре Kim C et al [16], быстрое преобразование в диабет наблюдается в течение первых 5 лет после GDM с более медленным прогрессированием впоследствии. Женщины в нашем исследовании прогрессировали с более тревожной скоростью: почти у 28% женщин с ГСД развился СД2 в течение первых 2 лет (рис. 2). Хотя время постановки диагноза СД2 было основано на самоотчетах женщин, мы подтвердили эту информацию доказательствами подтверждения диагноза. Для раннего выявления диабета необходимо постоянное наблюдение за женщинами с ГСД в соответствии с национальными руководящими принципами послеродового скрининга.Из-за недостаточной осведомленности о долгосрочных рисках ГСД среди клиницистов, медицинских работников и женщин послеродовой скрининг женщин с ГСД не является приоритетом в Шри-Ланке. Более того, из-за социально-культурных традиций ухода за новорожденным, женщины склонны пренебрегать собой, что приводит к сбоям в использовании средств послеродового скрининга уровня сахара в крови, которые широко доступны в государственных больницах, которые предоставляют бесплатные медицинские услуги. Собранные на местном уровне данные в этом исследовании, вероятно, будут мотивировать клиницистов и медицинских работников на местах к более тщательному наблюдению за этими женщинами, чтобы обеспечить послеродовой скрининг, рекомендованный национальными руководящими принципами.

Мы изучили когорту женщин из Шри-Ланки, родивших ребенка в 2005 году, чтобы определить риск развития СД2 после ГСД. Заболеваемость диабетом была значительно выше у женщин с ГСД во время индексной беременности по сравнению с женщинами без ГСД, что согласуется с данными из других стран [14–20]. Показатели конверсии из GDM в T2DM, о которых сообщалось в исследованиях, колеблются от 2,6 до 70% в течение периода наблюдения от 6 недель до 28 лет после указанной беременности [16]. Кумулятивная заболеваемость диабетом (61.3%) в течение 10–11 лет после родов в текущем исследовании намного выше, чем показатели заболеваемости, зарегистрированные в других странах с периодом наблюдения более 10 лет [14, 16, 22, 27, 28, 29]. Barden et al [30] разделили женщин с GDM на группы «высокого риска» и «низкого риска» на основе измерений кардио-метаболического риска во время беременности и наблюдали за ними в течение 10 лет; сахарный диабет 2 типа чаще регистрировался в кластере «высокого риска» (38,6%) по сравнению с кластером «низкого риска» (6,2%). Тем не менее, совокупная частота СД2, сообщенная в нашем исследовании с аналогичной продолжительностью наблюдения, намного выше, чем в кластере «высокого риска» Бардена и др.

В нескольких исследованиях была предпринята попытка определить факторы, связанные с будущим риском диабета 2 типа, с использованием одномерного и многомерного анализов. Как сообщается во многих исследованиях [12, 14, 16, 23–25, 29,31,32]. Наличие ГСД было самым сильным предиктором перехода в диабет в нашем исследовании. Другими факторами, значимо связанными с развитием диабета в настоящем исследовании, были возраст матери при родах ≥ 30 лет, масса тела при рождении индексного ребенка> 3,5 кг и лечение инсулином во время индексной беременности после учета других переменных.Не было значимой связи между будущим риском диабета и историей GDM во время предыдущей беременности, семейным анамнезом диабета, паритетом или гестационным возрастом при родах.

В мета-анализе Rayanagoudar et al., Возраст матери> 30 лет и масса тела при рождении ребенка> 4 кг не были связаны с повышенным риском диабета в будущем, но использование инсулина во время индексной беременности было значимым предиктором развития диабета [33]. Feig и др. Сообщили о материнском возрасте как о независимом предикторе развития диабета в крупном популяционном исследовании в Канаде [18].Напротив, два исследования, проведенные в Южной Индии и Шотландии, не показали статистически значимой связи между возрастом матери и развитием СД2 [21, 32]

Олдфилд и его коллеги, исследующие долгосрочный прогноз ГСД в многонациональной популяции, обнаружили, что лечение инсулином во время беременности было связано с будущим диабетом у женщин европеоидной расы, но не у женщин из Южной Азии [22]. Напротив, женщины, получавшие инсулин в нашем исследовании, имели в два раза более высокий риск развития СД2 по сравнению с женщинами, не получавшими инсулин во время индексной беременности.

Насколько нам известно, это первое исследование на уровне сообщества, в котором оценивается риск развития СД2 через 10 лет после ГСД в Шри-Ланке. Из-за отсутствия системы электронных историй болезни в Шри-Ланке отслеживание когорты для этого типа исследования было утомительной процедурой. Несмотря на то, что в Шри-Ланке доступны руководящие принципы в отношении послеродового скрининга глюкозы, в полевых условиях нет всеобъемлющей системы надзора, чтобы гарантировать послеродовой скрининг глюкозы у женщин после ГСД.Эти два фактора были основными проблемами, с которыми мы столкнулись при проведении этого ретроспективного когортного исследования.

Основным ограничением этого исследования была невозможность изучить связь между ИМТ матери в первом триместре и риском СД2 в модели логистической регрессии, поскольку данные не были доступны почти для 40% исследуемой популяции. ИМТ рассчитывается только в том случае, если мать взвешена в 1 триместре беременности. Согласно Годовому отчету Бюро здоровья семьи, агентства по надзору за здоровьем матери и ребенка в Шри-Ланке, 82.8% беременных женщин были зарегистрированы PHM до 12 недели гестации в 2005 г. [34]. Следовательно, вполне вероятно, что некоторые женщины, у которых не было значений ИМТ, на самом деле могли посетить визит для бронирования после 1 -го триместра беременности. Отсутствие измерения веса матери при бронировании визита не позволило нам рассчитать прибавку в весе во время беременности, которая связана с GDM. Однако использование массы тела при рождении могло бы исправить это потенциальное затруднение. Несмотря на это ограничение, мы использовали модель логистической регрессии, правильно классифицировавшую 86 процентов случаев.Пол ребенка-индекса, продолжительность грудного вскармливания и этническая принадлежность не оценивались в модели логистической регрессии, так как их распределение между двумя группами существенно не различалось. Другие ограничения этого исследования включают отсутствие антропометрических и биохимических оценок для оценки текущего (исхода) статуса.

Идеально было бы внести поправки на гликемический контроль и лечение женщин с ГСД во время беременности. Однако этой информации не было. В целом, всем женщинам с диагнозом ГСД рекомендуется соблюдать диету и физические упражнения.Тем женщинам, которые не могут добиться удовлетворительного контроля гликемии с помощью диеты и повышенной физической активности, начинают фармакологическое лечение. Самоконтроль уровня глюкозы в крови (УГК) в домашних условиях беременными женщинами не распространен в Шри-Ланке. Но женщин с ГСД часто наблюдают в женских консультациях (один раз в 2 недели или еженедельно), а в амбулаторных условиях проводится анализ уровня сахара в крови (натощак, перед едой и через 1 или 2 часа после еды) для контроля гликемического контроля.

Диагноз статуса воздействия («GDM» или «non-GDM») нашей выборки из 359 женщин был подтвержден для каждой из них, что обеспечивает высокую надежность наших данных.Подробная информация была собрана из медицинских записей пациентов (дородовые записи, записи врачей и отчеты об исследованиях крови) с использованием предварительно отформатированного инструмента сбора данных для определения статуса воздействия, что позволило избежать ошибочной классификации. Последующие диагнозы СД2 также были подтверждены медицинскими записями пациентов. Сильной стороной этого исследования является наличие данных за более чем 10-летний период наблюдения как в группах GDM, так и в группах без GDM.

Доказательства, полученные в этом исследовании, откроют глаза женщинам с ГСД и их семьям, медицинским работникам на местах, клиницистам и политикам, чтобы они реализовали необходимые меры для предотвращения или отсрочки начала СД2.Учитывая высокую распространенность гипергликемии во время беременности в Юго-Восточной Азии, профилактические стратегии, основанные на фактических данных, нацеленные на женщин, перенесших ГСД, вероятно, окажут значительное влияние на здоровье населения в условиях нынешней эпидемии диабета и неинфекционных заболеваний. Это исследование также подчеркивает настоятельную необходимость всеобщего обследования всех беременных женщин, особенно в Южной Азии, для выявления этих женщин с высоким риском.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить за поддержку, оказанную доктором Чатурой Эдирисингхе, доктором Коджикой Витхана, доктором Чамини Суманасена, доктором Сачитрой Дилрукши и доктором Чамиду Викраматунга в качестве помощников исследователей во время сбора данных.

Вклад авторов

  1. Концептуализация: HH RH RW.
  2. Обработка данных: HH RH RW.
  3. Формальный анализ: HH RW RH.
  4. Финансирование: RH.
  5. Исследование: HH RH RW.
  6. Методология: HH RW RH.
  7. Администрация проекта: RH.
  8. Визуализация: HH RW RH.
  9. Написание — черновик: HH.
  10. Написание — просмотр и редактирование: HH RW RH.

Список литературы

  1. 1. Американская диабетическая ассоциация. Диагностика и классификация сахарного диабета. Уход за диабетом [Интернет]. 2013, январь [цитируется 15 декабря 2013 г.]; 36 Suppl 1: S67–74. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23264425
  2. 2. Международная федерация диабета. IDF DIABETES ATLAS 2015. 2015. 1–144 с.
  3. 3. Ginige S, Wijewardhena K, Wijeyaratne CN.Распространенность гестационного сахарного диабета в Хомагаме, директор отдела здравоохранения. Дж. Колл Врачи Сообщества Шри-Ланка [Интернет]. 2004 [цитировано 18 декабря 2014 г.]; 9: 40–2. Доступно по ссылке: http://archive.cmb.ac.lk/research/handle/70130/302
  4. 4. Даханаяка, штат Нью-Джерси, Агамподи С.Б., Ранасингхе, О.Р., Джаявира, П.М., Викрамасингхе, В.А., Адхикари А.Н. и др. Неадекватность подхода, основанного на факторах риска, для выявления гестационного сахарного диабета. Ceylon Med J [Интернет]. 2012; 57 (1): 5–9.Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22453704 pmid: 22453704
  5. 5. Всемирная организация здравоохранения. Определение, диагностика и классификация сахарного диабета и его осложнений: отчет о консультации ВОЗ (Who_Ncd_Ncs_99.2.Pdf). 1999.
  6. 6. Сома-Пиллай П., Нельсон-Пирси С., Толппанен Х., Мебазаа А. Физиологические изменения во время беременности. Cardiovasc J Afr [Интернет]. 2016; 27 (2): 89–94. Доступно по адресу: http://www.embase.com/search/results?subaction=viewrecord&from=export&id=L610733488%5Cnhttp://dx.doi.org/10.5830/CVJA-2016-021%5Cnhttp://sfx.library.uu.nl/utrecht?sid=EMBASE&issn=19951892&id=doi:10.5830/CVJA-2016-021&atitle=Physiological+changes+in+pregna 906
  7. 7. Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, de Leiva A, Dunger DB, Hadden DR, et al. Резюме и рекомендации Пятого международного семинара-конференции по гестационному сахарному диабету. Уход за диабетом. 2007; 30 Приложение 2: S251–60.
  8. 8. Al-Noaemi MC, Shalayel MHF. Патофизиология гестационного сахарного диабета: прошлое, настоящее и будущее.В: Раденкович М., редактор. Гестационный диабет [Интернет]. InTech; 2011. с. 91–114. http://www.intechopen.com/books/gestational-diabetes/pathophysiology-of-gestational-diabetes-mellitus-the-past-the-present-and-the-future
  9. 9. Каутцки-Виллер А. Патогенез гестационного СД (ревизия № 19). В: Диапедия [Интернет]. Diapedia.org; 2015 [цитируется 29 апреля 2017 г.]. http://www.diapedia.org/41040851394/rev/19
  10. 10. Бен-Харуш А., Йогев Ю., Ход М. Эпидемиология гестационного сахарного диабета и его связь с диабетом 2 типа.Диабет Мед [Интернет]. 2004 [цитировано 4 апреля 2014 г.]; 21: 103–13. Доступно по ссылке: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1464-5491.2003.00985.x/full pmid: 14984444
  11. 11. Бентли-Льюис Р. Сахарный диабет беременных: шанс на всю жизнь. Ланцет [Интернет]. 23 мая 2009 г. [цитировано 15 августа 2014 г.]; 373 (9677): 1738–40. Доступно по адресу: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4098928&tool=pmcentrez&rendertype=abstract pmid: 19465213
  12. 12. Чунг Н.В., Байт К.Значение гестационного диабета для здоровья населения. Уход за диабетом. 2005; 26 (7): 2005–9.
  13. 13. Gunderson EP, Chiang V, Pletcher MJ, Jacobs DR, Quesenberry CP, Sidney S и др. История гестационного сахарного диабета и будущего риска атеросклероза в среднем возрасте: исследование развития риска коронарных артерий у молодых людей. J Am Heart Assoc [Интернет]. 2014 Янв [цитировано 25 мая 2014 г.]; 3 (2): e000490. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24622610 pmid: 24622610
  14. 14.Беллами Л., Касас Дж.П., Хингорани А.Д., Уильямс Д. Сахарный диабет 2 типа после гестационного диабета: систематический обзор и метаанализ. Ланцет [Интернет]. 23 мая 2009 г. [цитируется 20 марта 2014 г.]; 373 (9677): 1773–9. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19465232 pmid: 19465232
  15. 15. Hadar E, Hod M. Материнские осложнения GDM (редакция № 13). В: Диапедия [Интернет]. Diapedia.org; 2013 [цитируется 8 ноября 2016 года]. http://www.diapedia.org/41040851413/rev/13
  16. 16.Ким С., Ньютон К.М., Кнопп Р.Х. Гестационный диабет и частота диабета 2 типа. Систематический обзор. Уход за диабетом. 2002. 25 (10): 1862–8. pmid: 12351492
  17. 17. Eades CE, Styles M, Leese GP, Cheyne H, Evans J, Bellamy L. и др. Прогрессирование от гестационного диабета до диабета 2 типа в одном регионе Шотландии: последующее обсервационное исследование. BMC по беременности и родам [Интернет]. 2015 [цитировано 24 сентября 2016 г.]; 15 (1): 11. Доступно по адресу: http://www.biomedcentral.com/1471-2393/15/11
  18. 18.Feig DS, Zinman B, Wang X, Hux J.E. Риск развития сахарного диабета после диагностики гестационного диабета. CMAJ. 2008. 179 (3): 229–34. pmid: 18663202
  19. 19. Батист-Робертс К., Барон Б., Гэри Т., Голден С., Уилсон Л., Басс Е. и др. Факторы риска диабета 2 типа у женщин с гестационным диабетом: систематический обзор. Am J Med. 2009; 122 (3): 207–214.e4. pmid: 19272478
  20. 20. Райанагудар Г., Хаши А.А., Замора Дж., Хан К.С., Хитман Г.А., Тангаратинам С.Количественная оценка риска диабета 2 типа у женщин с гестационным диабетом: систематический обзор и метаанализ 95 750 женщин. Диабетология [Интернет]. Июль 2016 г. [цитировано 24 октября 2016 г.]; 59 (7): 1403–11. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27073002
  21. 21. Eades CE, Styles M, Leese GP, Cheyne H, Evans JM, Bellamy L, et al. Прогрессирование от гестационного диабета до диабета 2 типа в одном регионе Шотландии: последующее обсервационное исследование. BMC по беременности и родам [Интернет].2015 г. 3 декабря [цитируется 5 ноября 2016 г.]; 15 (1): 11. Доступно по адресу: http://bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12884-015-0457-8
  22. 22. Олдфилд, доктор медицины, Донли П., Уолвин Л., Скадамор И., Грегори Р., Олдфилд М. Долгосрочный прогноз женщин с гестационным диабетом в многонациональной популяции. Постгр Мед Дж. 2007; 83: 426–30.
  23. 23. Ход М., Хадар Э, Каберо-Рура Л. Профилактика диабета 2 типа среди женщин с предшествующим гестационным сахарным диабетом. Int J Gynecol Obstet.2015; 131: S16–8.
  24. 24. О’Рейли С.Л., Данбар Дж. А., Версаче V, Янус Э., Бест Джей Ди, Картер Р. и др. Матери после гестационного диабета в Австралии (MAGDA): рандомизированное контролируемое испытание программы постнатальной профилактики диабета. PLoS Med [Интернет]. Июль 2016 г. [цитируется 20 ноября 2016 г.]; 13 (7): e1002092. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27459502 pmid: 27459502
  25. 25. Американская диабетическая ассоциация. Профилактика или отсрочка диабета 2 типа. Уход за диабетом.2016; 39 (январь): S36–8.
  26. 26. Peacock AS, Bogossian F, McIntyre HD, Wilkinson S. Обзор вмешательств по профилактике диабета 2 типа после гестационного диабета. Женщины и роды [Интернет]. 2014; 27 (4): e7–15. Доступно по ссылке: http://dx.doi.org/10.1016/j.wombi.2014.09.002 pmid: 25262356
  27. 27. Ли А.Дж., Хискок Р.Дж., Вейн П., Уокер С.П., Пермезель М. Гестационный сахарный диабет: клинические предикторы и долгосрочный риск развития диабета 2 типа — ретроспективное когортное исследование с использованием анализа выживаемости.Уход за диабетом. 2007. 30 (4): 878–83. pmid: 17392549
  28. 28. Damm P, Houshmand-Oeregaard A, Kelstrup L, Lauenborg J, Mathiesen ER, Clausen TD. Гестационный сахарный диабет и отдаленные последствия для матери и потомства: взгляд из Дании. Диабетология [Интернет]. Июль 2016 г. [цитировано 23 сентября 2016 г.]; 59 (7): 1396–9. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27174368 pmid: 27174368
  29. 29. Linne Y, Barkeling B, Rossner S. Естественное течение гестационного сахарного диабета: долгосрочное наблюдение за женщинами в исследовании SPAWN.BJOG An Int J Obstet Gynaecol [Интернет]. 2002 ноя [цитировано 24 сентября 2016 г.]; 109 (11): 1227–31. Доступно по ссылке: http://doi.wiley.com/10.1046/j.1471-0528.2002.01373.x
  30. 30. Барден А., Сингх Р., Уолтерс Б., Филлипс М., Бейлин Л.Дж. Простой метод оценки с использованием измерения кардиометаболического риска во время беременности для определения 10-летнего риска диабета 2 типа у женщин с гестационным диабетом. Нутр Диабет [Интернет]. 2013; 3 (6): e72. Доступно по адресу: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi? artid = 3697403 & tool = pmcentrez & rendertype = abstract
  31. 31. Махалакшми М.М., Бхавадхарини Б., Кумар М., Анджана Р.М., Шах С.С., Бриджит А. и др. Клинический профиль, исходы и прогрессирование диабета 2 типа среди индийских женщин с гестационным сахарным диабетом, наблюдаемых в диабетическом центре на юге Индии. Индийский J Endocrinol Metab [Интернет]. 2014. 18 (3): 400–6. Доступно по адресу: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4056142&tool=pmcentrez&rendertype=abstract pmid: 24944938
  32. 32.Кришнавени Г. В., Хилл Дж. К., Вина С. Р., Гита С., Джаякумар М. Н., Карат ЦЛС и др. Гестационный диабет и заболеваемость диабетом в течение 5 лет после индексной беременности у женщин Южной Индии. Клиническая практика по лечению диабета [Интернет]. 2007 декабрь [цитировано 13 ноября 2016 года]; 78 (3): 398–404. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17640759 pmid: 17640759
  33. 33. Rayanagoudar G, Hashi AA, Zamora J, Khan KS, Hitman GA, Thangaratinam S. Количественная оценка риска диабета 2 типа у женщин с гестационным диабетом: систематический обзор и метаанализ 95 750 женщин.Диабетология [Интернет]. 2016 13 июля [цитируется 5 ноября 2016 г.]; 59 (7): 1403–11. Доступно по ссылке: http://link.springer.com/10.1007/s00125-016-3927-2 pmid: 27073002
  34. 34. Бюро здоровья семьи Министерства здравоохранения SL. Годовой отчет о здоровье семьи за 2004–2005 гг. 2005.

Сахарный диабет — обзор

8.11.1.1 Состояния

Сахарный диабет — это не отдельное заболевание, а разнородная группа заболеваний. Все формы характеризуются гипергликемией и нарушениями углеводного, жирового и белкового обмена, которые связаны с абсолютным или относительным дефицитом действия инсулина и / или секреции инсулина.Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала широко принятую в настоящее время классификацию расстройства, в значительной степени основанную на клинических характеристиках (см. Таблицу 1, ВОЗ, 1985).

Таблица 1. Классификация сахарного диабета ВОЗ (1985).

Типы Описание
1. Инсулинозависимый сахарный диабет (IDDM)
2. Инсулиннезависимый сахарный диабет (NIDDM)
Nonobese
б. Ожирение
3. Расстройства, связанные с недоеданием
4. Другие типы диабета, связанные с определенными состояниями и синдромами, включая: заболевание поджелудочной железы, заболевания гормональной этиологии, лекарственные или химические состояния, аномалии инсулина или его рецепторов, определенные генетические синдромы
5. Гестационный сахарный диабет

NIDDM и IDDM являются наиболее распространенными формами диабета в странах первого мира, причем часто встречается гестационный диабет.

Инсулин необходим для перехода глюкозы из крови в большинство клеток организма. Только клетки головного мозга и центральной нервной системы могут использовать глюкозу из крови в отсутствие инсулина. Без инсулина большинство клеток организма метаболизируют вещества, отличные от глюкозы, для получения энергии. Однако метаболизм жиров в отсутствие метаболизма глюкозы создает ядовитые кетоновые тела, и их накопление связано с гипергликемической комой. В отсутствие достаточного количества инсулина неметаболизированная глюкоза накапливается в крови.Вода извлекается из клеток организма путем осмоса для разбавления высококонцентрированной крови, а затем выводится из организма вместе с большей частью глюкозы, как только почечный порог для глюкозы (обычно 10 ммоль / л) превышается. Следует обезвоживание.

Характерными симптомами диабета являются усталость, сильная жажда, чрезмерное мочеиспускание, необъяснимый зуд, рецидивирующие инфекции (например, фурункулы и молочница) и необъяснимая потеря веса. Эти симптомы повторяются, если лечение не позволяет адекватно контролировать состояние.

Осложнения диабета являются причиной значительной заболеваемости и смертности. Острые осложнения диабета — гипо- и гипергликемическая кома и инфекции. Хронические осложнения включают микрососудистые осложнения, такие как ретинопатия и нефропатия, а также макрососудистые осложнения сердечных заболеваний и инсульта. Сахарный диабет — самая частая причина слепоты и почечной недостаточности в Великобритании и США. Другие частые осложнения включают вегетативную и периферическую невропатию.Сочетание сосудистых и невропатических нарушений приводит к высокому распространению импотенции у мужчин с диабетом. Периферическая невропатия вызывает отсутствие чувствительности в ногах, что может привести к тому, что незначительные травмы останутся незамеченными, станут инфицированными, а при проблемах с кровообращением, препятствующих заживлению, язвы и гангрена представляют собой серьезный риск, и ампутация не является редкостью. Данные метаанализа исследований взаимосвязи между гликемическим контролем и микрососудистыми осложнениями (Wang, Lau, & Chalmers, 1993), а также результатов длительного многоцентрового исследования по контролю и осложнениям диабета (DCCT) в США (DCCT Research Group, 1993) , установили четкую взаимосвязь между улучшенным контролем уровня глюкозы в крови и снижением риска ретинопатии и других микрососудистых осложнений при инсулинозависимом сахарном диабете (IDDM).Вероятно, аналогичные результаты будут получены для инсулиннезависимого сахарного диабета (NIDDM), хотя исследования не включали пациентов с NIDDM. Тем не менее, DCCT включал тщательно отобранных, хорошо мотивированных, хорошо образованных и хорошо поддерживаемых пациентов, за которыми ухаживали хорошо укомплектованные бригады по лечению диабета с участием педагогов и психологов, а также диабетологов и медсестер-специалистов по диабету.

Достижение целей интенсивно леченных пациентов в DCCT является серьезной проблемой, поскольку подавляющее большинство людей с диабетом имеют более ограниченные ресурсы здравоохранения, обычно доступные в повседневной практике.Если контроль диабета можно улучшить без значительного ущерба для качества жизни, экономия средств на экономику, здоровье и качество жизни, связанная с уменьшением осложнений в дальнейшей жизни, будет огромной. Хотя у некоторых людей, которые плохо контролировали диабет в течение многих лет, не развиваются осложнения, осложнения обычно возникают после 15–20 лет диабета, а у людей в возрасте от 40 до 30 лет может развиваться несколько осложнений в быстрой последовательности. Однако до начала 1980-х пациенты не имели возможности контролировать уровень глюкозы в крови дома.Мониторинг уровня глюкозы в моче сообщил им только тогда, когда уровень глюкозы в крови превысил почечный порог примерно 10 ммоль / л (т. Е. Был слишком высоким), без возможности различить слишком высокие уровни 7–10 ммоль / л или гипогликемию. уровни ниже 4 ммоль / л. Клиники полагались на случайные измерения уровня глюкозы в крови, и не было измерений среднего уровня глюкозы в крови за более длительный период. С 80-х годов прошлого века проводились измерения уровня гликозилированного гемоглобина (GHb, HbA 1, или HbA 1c ), которые показывают средний уровень глюкозы в крови за период от шести до восьми недель, и измерения гликозилированного белка, фруктозамина, который указывает средний уровень глюкозы в крови выше двухнедельный период.Глюкометры для пациентов были впервые представлены в начале 1980-х годов, и точность и удобство использования глюкометров и полосок с реагентами, которые они используют, значительно улучшились по сравнению с ранними моделями. К концу 1990-х годов мониторинг уровня глюкозы в крови стал частью повседневной жизни большинства людей, использующих инсулин, в развитых странах. Мониторинг уровня глюкозы в крови реже назначают пациентам, принимающим только таблетки или диету, по финансовым причинам, вероятно, позволят перевесить образовательную ценность точной обратной связи для улучшения контроля в долгосрочной перспективе.Снижение риска гипогликемии и диабетического кетоацидоза у пациентов с ИНСД, не принимающих инсулин, означает, что острые кризы у этих пациентов возникают редко, хотя риск их долгосрочных осложнений по крайней мере так же велик, как и при ИЗСД, и можно ожидать, что он будет снижен, если обратная связь по крови -предусмотрен мониторинг уровня глюкозы.

Исследование женщин, грудного вскармливания и сахарного диабета 2 типа после беременности с GDM (SWIFT), проспективное когортное исследование: методология и дизайн | BMC Public Health

Дизайн и условия исследования

Исследуемая популяция набрана из членов интегрированной системы здравоохранения KPNC, получивших дородовую помощь и доставленных в больнице KPNC.Демографический профиль членов KPNC является репрезентативным для различных расовых и этнических групп в одном и том же географическом районе [62].

Дизайн исследования представляет собой перспективную когорту женщин, которым был поставлен диагноз ГСД до 34 недель беременности. В течение периода исследования диагноз ГСД основывается на стандартизированных 3-часовых пероральных тестах на толерантность к глюкозе 100 г во время беременности с использованием критериев Карпентера и Кустана [63], рекомендованных Американской диабетической ассоциацией (ADA) [64]. Два или более из четырех значений глюкозы в плазме должны соответствовать или превышать пороговые значения глюкозы в плазме, рекомендованные ADA [64] и Американским колледжем акушеров и гинекологов (ACOG) [65], и получали стандартное лечение GDM внутри пренатальным KPNC. поставщики медицинских услуг.

Стандартная акушерская практика в KPNC включает последующий послеродовой скрининг на диабет у женщин с GDM с помощью двухчасового 75-граммового OGTT через 6-9 недель после родов в соответствии с рекомендациями ADA [66]. В рамках этого исследования SWIFT мы проводим контрольный OGTT во время визита для базового исследования, проводим личные интервью и получаем антропометрические измерения в течение двухчасового периода. Женщин, не страдающих диабетом, во время базового визита ежегодно обследуют на случай возникновения диабета в течение 2 лет и оценивают другие параметры.

Национальные институты здравоохранения предоставили финансирование для проведения исследования (5 лет от Национального института здоровья детей и развития человека, R01 HD050625). Протокол исследования был одобрен Наблюдательным советом учреждения Kaiser Permanente, Северная Калифорния.

Образец исследования

Когорта исследования

Когорта набирается из 13 медицинских центров KPNC и медицинских офисов в регионе KPNC площадью 5 000 квадратных миль. Участвующие объекты в трех областях включают: Северный район: медицинские центры Сакраменто, Южного Сакраменто и Розвилля, а также медицинские офисы Ранчо Кордова, Элк-Гроув, Пойнт-Уэст и Фолсом; Восточная область: Исследовательская клиника Отделения исследований (DOR) (Окленд), Медицинский центр Хейворда и Ричмонда; Южный регион: медицинские центры Фремонта, Санта-Клары и Сан-Хосе.Когорта включает женщин, получивших дородовую помощь и родивших живорожденного-одиночного ребенка в больнице KPNC в период с июля 2008 года по октябрь 2011 года.

Критерии отбора

Возраст 20-45 лет на момент родов,

Наличие истории болезни и родов запись из электронной медицинской карты KPNC Health Connect,

Беременность с GDM, диагностированная по критериям Карпентера и Кустана,

Рождение одиночки, живорождение ≥ 35 недель беременности,

Отсутствие ранее существовавшего диабета или других серьезных заболеваний до индекса GDM беременность,

Отсутствие диагноза диабета через 6-9 недель послеродового периода для индекса GDM беременность,

Отсутствие применения стероидов или других лекарств, существенно влияющих на толерантность к глюкозе,

Не планируют переехать из северной Калифорнии в течение следующих 2 лет ,

Не планируя еще одну беременность в течение следующих 2 лет, и

Английский или испанский язык грамм.

Право на участие также зависит от практики вскармливания детей грудного возраста, их намерений и статуса через 6-9 недель после родов:

Интенсивное кормление смесью : не кормили грудью или давали не менее 14 унций смеси в день в течение первых 4 месяцев после родов.

Интенсивная лактация : только грудное молоко или не более 6 унций в день смеси в течение 6-9 недель после родов и намерение продолжать интенсивное грудное вскармливание в течение как минимум 4 месяцев после родов.

Размер выборки и расчет мощности

Целевая выборка — 1098 женщин с недавним ГСД, не страдающих диабетом 2 типа на 6-9 неделях послеродового периода, и ожидается, что они будут равномерно распределены по двум группам кормления младенцев ( т.е. интенсивное кормление смесью, и группы интенсивной лактации).

Основываясь на предыдущем исследовании беременных женщин в KPNC [67] и на клинических данных KPNC, мы ожидаем, что 89,8% выборки останутся в анализах одногодичного экзамена (N = 986) и 78.5% остаются в анализе 2-летнего экзамена (N = 862).

Для оценки Цели 1, предполагая, что двухлетняя послеродовая кумулятивная заболеваемость диабетом 2 типа составляет примерно 20%, как описано в нашей популяции KPNC GDM [68], и учитывая ожидаемые уровни цензуры, указанные выше, мы ожидаем наблюдать примерно 172 инцидента. диабета 2 типа. У нас будет достаточно мощности (0,80) для выявления относительной опасности диабета 2 типа, связанной с интенсивной лактацией, равной 0,65 (таблица 1).

Таблица 1 Минимальная обнаруживаемая относительная опасность возникновения сахарного диабета 2 типа и минимальные обнаруживаемые различия в средних изменениях биохимических показателей a

Мы также оценили минимальные обнаруживаемые абсолютные различия в среднем изменении от исходного уровня в непрерывной переменной, выраженной в единицах стандартного отклонения, на экзаменах за год 1 и год 2 (релевантные для целей 2 и 3).Основываясь на опубликованных оценках [39, 56] стандартных отклонений изменения за 1 год, у нас будет достаточно мощности, чтобы обнаружить следующие средние изменения в результатах по категориям кормления детей грудного возраста в 1 год: глюкоза в плазме и инсулин, соответственно, 0,45 мг / дл и 0,27 мкЕд / мл натощак и 1,69 мг / дл и 3,38 мкЕд / мл через 2 часа после нагрузки, а также послеродовой вес 0,25 кг и обхват талии 0,28 см.

Для проверки цели 4 мы предположили, что относительная опасность имеет линейный градиент по квартилям показателей ожирения и уровня адипонектина в плазме.Вычисления мощности консервативно основаны на общем тесте на ассоциацию, когда фактор риска рассматривается как категориальная переменная в модели Кокса (т. Е. Тестируется набор индикаторных переменных, а не тест на линейный тренд) (таблица 2).

Таблица 2 Минимальные выявляемые относительные опасности сахарного диабета 2 типа, связанные с квартилями ожирения и адипонектина a

Поскольку цель 2 и 3 будет оцениваться с помощью линейных моделей с поправкой на множественное смешение, мы рассчитали минимальные обнаруживаемые дополнительные (или возрастающие) доли дисперсии в зависимой переменной, объясняемой практикой кормления грудных детей (обозначенной ΔR 2 ) сверх этого уже объяснено заданным набором вмешивающихся факторов (обозначенных как R 2 ).Если предположить, что диапазон в R 2 составляет 0,05-0,30, степень 0,80 и модель с 10 параметрами, минимально обнаруживаемая дополнительная дисперсия в результате, объясняемая практикой кормления грудных детей (интенсивная лактация против интенсивного кормления смесью), колеблется от 0,55% до 0,75. %, в зависимости от объясняющей способности вмешивающихся переменных, включенных в модель (Таблица 3; представленные расчеты относятся к визиту в течение одного года).

Таблица 3 Минимальное обнаруживаемое увеличение доли дисперсии в непрерывных переменных, объясняемое вскармливанием ребенка a, b, c

Процедуры исследования

Мероприятия по скринингу и сбору данных для этого продольного когортного исследования включают три телефонных контакта, три очных посещения для исследования и 10 контактов по почте от поздней беременности до двух лет послеродового периода (рис. 2).Ожидается, что набор персонала будет завершен в декабре 2011 года.

Рисунок 2

График учебных контактов и оценок .

Предварительные проверки соответствия критериям

Один раз в неделю список женщин, у которых недавно был диагностирован ГСД в одном из 13 исследовательских центров, заполняется в Систему отслеживания (TS), специально созданную для исследования. Уполномоченный исследовательский персонал просматривает электронные медицинские карты перечисленных женщин, чтобы проверить языковые предпочтения, информацию о праве на участие, если таковая имеется (т.е. одиночная беременность в сравнении с многоплодной беременностью и предполагаемая дата родов), а также имя поставщика первичной клинической помощи KPNC.

Провайдеры КП связываются по электронной почте, чтобы запросить разрешение на связь с их пациентами. Пассивное одобрение предполагается через 2 недели, как указано в электронном письме. Приглашение с описанием исследования отправляется потенциальным участникам вместе с предоплатой почтовых услуг, адресной карточкой отказа на возврат, чтобы указать, хотят они или нет, чтобы с ними связались исследовательский персонал, и лучший способ связи.

Примерно на 33 неделе беременности сотрудники исследования звонят потенциальным участникам, чтобы описать исследование и заполнить анкету для предварительного отбора, в которой спрашивают о переездах, беременности и планах кормления грудных детей с использованием стандартной шкалы [69, 70], а также о других критериях отбора ( например, ранее существовавший диабет, одиночная беременность или многоплодная беременность).

Телефонный звонок для скрининга

Один раз в неделю TS заполняется информацией о родах (например, одиночка, живорождение> = 35 недель беременности, вес и длина тела при рождении и оценка по шкале Апгар) из электронных медицинских баз данных KPNC для потенциальных участников, которые родили, что позволяет подтвердить право на дальнейшие контакты.

Примерно через 2–4 недели после родов с потенциальными участниками связываются по телефону, чтобы определить их интерес и право на участие в исследовании. При телефонном контакте заполняется скрининговая анкета, аналогичная той, которую вводят на поздних сроках беременности; Кроме того, оценивается практика вскармливания детей грудного возраста, чтобы определить их потенциальное право на участие в программе, как описано ниже. Женщин, отвечающих критериям отбора, приглашают принять участие в исследовании, и их посещение для базового исследования запланировано на 6-9 недель после родов.

Учебные визиты

Сбор данных исследования, происходящий при личных визитах в клиники KPNC, запланирован в следующие послеродовые периоды: визит 1 через 6-9 недель (исходный уровень), визит 2 через 12 месяцев и визит 3 через 24 месяца после родов . Учебные визиты проходят в 13 клинических учреждениях KPNC, где нам разрешено внедрять протокол исследования и проводить визиты.

Подписанное информированное согласие на участие в исследовании получают во время базового личного посещения, которое включает разрешение на получение информации о перинатальных исходах из электронных баз данных.

Процедуры исследования при каждом посещении включают антропометрические измерения, анкетирование и анкетирование, проводимое интервьюером, для сбора данных о социально-демографических, клинических (репродуктивный и медицинский анамнез, депрессия) и ранних послеродовых поведенческих характеристиках (практика кормления младенцев, курение и употребление алкоголя. , диетическое питание и потребление кофеина, физическая активность и режим сна), а также введение 2-часового 75-граммового OGTT и сбор образцов крови (натощак и после нагрузки).Диагноз диабета требует подтверждения повторным лабораторным тестом в другой день. За женщинами, не страдающими диабетом 2 типа на исходном уровне, проспективно наблюдают, в то время как женщинам, у которых был подтвержден диабет, сообщается письмо с исследованием и рекомендуется обращаться к своему поставщику медицинских услуг для лечения и обучения.

Испанские версии формы согласия и каждой анкеты доступны для участников, предпочитающих испанский язык.

Рассылка вопросников по почте

После визита базового исследования участники начинают получать ежемесячную рассылку вопросников с предоплатой почтовых услуг и обратным конвертом с обратным адресом (с лицами, не отвечающими на вопросы, связываются по телефону) в период от 3 до 11 месяцев после родов, в которых оценивается статус лактации и употребление употребления молочных добавок и другого детского питания в течение предыдущей недели.В анкету также включены дополнительные вопросы об использовании противозачаточных средств, статусе беременности и недавнем диагнозе диабета.

Контрольное телефонное интервью

Через 6 месяцев после родов проводится 20-минутное контрольное телефонное интервью для сбора данных о здоровье матери и ребенка (например, о проблемах со здоровьем, принимаемых лекарствах, недавняя диагностика диабета), статусе беременности и использовании противозачаточных средств. социально-демографическая информация (посещаемость школы и статус материнской занятости) и история вскармливания младенцев.

Часть женщин и их детей включена в дополнительное исследование (SWIFT Offspring Study), которое включает посещение учебного визита через 6 месяцев после родов; этим женщинам предлагается возможность заполнить анкету за шесть месяцев во время визита (вместо того, чтобы делать это по телефону).

Оценка основного воздействия исследования

Намерение лактации, оцененное на поздних сроках беременности

Мы оцениваем намерение кормления грудью, используя шкалу намерений кормления младенцев (IFI), разработанную Номмзен-Риверсом и Дьюи [69] для количественного измерения намерений матери в отношении грудного вскармливания.Первые 2 пункта шкалы измеряют силу намерений начать грудное вскармливание, а последующие пункты оценивают силу намерений кормить исключительно грудью в 1, 3 или 6 месяцев. Шкала IFI дает общие баллы от 0 до 16; он продемонстрировал сильную внутреннюю согласованность, содержание и конструктивную валидность [69] и успешно использовался в различных популяциях [70].

Журнал кормления смесью, отправляемый по почте через 2 недели после родов

Журнал кормления смесью отправляется матерям по почте через 2 недели после родов, в котором их просят записать количество детской смеси, даваемой на бутылочку, и среднее количество бутылочек, выдаваемых каждую неделю после родов , с рождения до 5 недели.Этот журнал помогает ответить на вопросы о кормлении грудных детей, задаваемые по телефону через 4 недели после родов.

Статус лактации и намерения оцениваются по телефону в течение 4 недель после родов.

Потенциальным участникам задают вопрос об их методах кормления младенцев, чтобы определить их право на участие. Собранные данные включают информацию о грудном вскармливании (когда-либо и в настоящее время), сцеживании грудного молока и отлучении от груди. Кроме того, их спрашивают об использовании детской смеси, включая дату начала, количество дней, в течение которых смесь давалась ребенку, и среднее количество, которое давалось в день, как с рождения, так и в течение последней недели.Также собираются данные о введении любых других жидкостей и указанном количестве. Намерения продолжать грудное вскармливание по крайней мере до 3 или 6 месяцев исследуются с использованием двух пунктов из МФИ среди тех, кто кормит только грудное молоко или не более 6 унций смеси в день. На основании их ответов выявляются матери смешанного питания (50% грудного молока и 50% смеси), которые считаются непригодными для участия в исследовании и поэтому не приглашаются к участию.

Статус лактации на момент включения в исследование (исходный уровень) и контрольные визиты

Во время базового визита участники заполняют анкету по грудному вскармливанию, составленную интервьюером.Вопросы включают время поступления молока (стадия II лактогенеза), обычная частота грудного вскармливания в течение дня и ночи, типичная частота сцеживания и сцеживания грудного молока, дата отлучения от груди и причины отказа от кормления грудью или отлучения от груди.

Кроме того, матерей спрашивают о введении детской смеси или другого молока, дате его начала, виде смеси / молока, обычном количестве бутылочек, выдаваемых в день, и типичном количестве унций, которое ребенок выпил из бутылочки.Точно так же рекомендуется введение подслащенной воды, фруктового сока и других жидкостей, а также использование педиалита, распространенного лечения диареи. Мы также спрашиваем их о введении твердой пищи, дате начала, типе и среднем ежедневном употреблении в течение прошлой недели. Наконец, матерей спрашивают о причинах введения смеси.

Аналогичная информация о лактации собирается при контрольных визитах, когда ребенку около 1 и 2 лет. Кроме того, информация об истории грудного вскармливания (т.е. продолжительность грудного вскармливания на каждого ребенка старшего возраста и возраст матери при первой и последней лактации) собираются при последнем личном посещении (посещение 3).

Оценка лактации в период от 3 до 11 месяцев после родов

Ежемесячная оценка статуса лактации, употребления молочных добавок и других продуктов детского питания в течение предыдущей недели проводится с помощью вопросников, рассылаемых по почте. Мы спрашиваем о возрасте ребенка при отъеме от груди, частоте кормления грудью (днем и ночью) и частоте сцеживания, возрасте при первом кормлении смесью, частоте кормления смесью и количестве унций на бутылочку, введении любых других жидкостей или твердой пищи и возрасте, когда впервые дано.

Через 6 месяцев после родов с участниками беседуют по телефону, чтобы собрать аналогичную информацию о методах кормления грудных детей.

Результаты исследования

Диагностика диабета 2 типа

Диагностика эпизода диабета 2 типа является основным результатом исследования SWIFT и определяется в соответствии с критериями ADA 1997 года [71]: уровень глюкозы в плазме натощак (ГПН)> = 126 мг / дл или глюкозы в плазме через 2 часа (2-часовой PG) после 75-граммовой пероральной глюкозной нагрузки> = 200 мг / дл. Диагноз потребует подтверждения вторым тестом по тем же критериям [71].Мы определяем статус диабета, используя данные, полученные с помощью OGTT через 6-9 недель, 12 месяцев и 24 месяца после родов у всех участников.

Для женщин, у которых диабет будет диагностирован их врачом при последующих посещениях, их медицинская карта будет рассмотрена для оценки диагностических значений глюкозы в плазме, и им будет проведен анализ уровня глюкозы в плазме натощак, чтобы подтвердить статус диабета в соответствии с исследованием. критерии [71].

Инсулинорезистентность

Индексы инсулинорезистентности будут включать индекс чувствительности к инсулину (ISI), количественный индекс проверки чувствительности к инсулину (QUICKI) и гомеостатический метод (HOMA-IR), основанный на измерениях глюкозы и инсулина.HOMA-IR и QUICKI сильно коррелируют (0,6-0,8) с эугликемико-гиперинсулинемическим зажимом и методиками FSIGT, ​​которые являются наиболее точными и прямыми измерениями инсулинорезистентности. Мы будем оценивать инсулинорезистентность и чувствительность, используя данные, полученные от 0 до 120 минут во время OGTT через 6-9 недель, 12 месяцев и 24 месяца после родов в когорте.

Измерения размеров тела и центрального ожирения

Вес и окружность талии будут измеряться на исходном уровне и при каждом последующем посещении, а рост будет измеряться на исходном уровне.ИМТ рассчитывается делением веса (кг) на рост (м) в квадрате и используется для оценки избыточного веса / ожирения или общего ожирения. Центральное ожирение оценивают по обхвату талии.

Другие измерения в рамках исследования

Антропометрия

Вес и окружность талии измеряются на исходном уровне и при каждом последующем посещении. Женщин взвешивают в 12 местах с помощью портативных цифровых весов Tanita WB 100A, которые измеряют до 440 фунтов (или 200 кг). На 13-м участке (Исследовательская клиника DOR) мы измеряем вес с помощью портативных стационарных медицинских весов Tanita Model 3101, которые измеряют до 900 фунтов.Женщины измеряются в легкой одежде (например, без куртки или свитера) и без обуви, после того, как вы опустошили карманы и сняли все аксессуары, которые могут повлиять на их измерение веса (например, сотовые телефоны, украшения, часы или ремни). Измерения веса записываются в фунтах с ценой деления 0,2 фунта.

Окружность талии измеряется в сантиметрах с точностью до миллиметра с помощью антропометрической ленты Gulick II Plus (модель 67019). Эта убирающаяся без растяжения лента с градациями в сантиметрах и дюймах имеет натяжное устройство, обеспечивающее известное натяжение во время измерения.Если участник не отказывается, тейп накладывается непосредственно на кожу, горизонтально на уровне латеральности, который находится на полпути между гребнем подвздошной кости и самой нижней боковой частью грудной клетки и спереди посередине между мечевидным отростком грудины и пупком. Выполняются и записываются два последовательных измерения, а третье измерение выполняется и записывается, если первое и второе измерения отличаются более чем на 1 см.

Рост измеряется только на базовой линии с помощью портативного ростометра Seca (модель 67029) с диапазоном измерения от 8 до 82 дюймов и градациями в дюймах и сантиметрах.Измерения высоты записываются в сантиметрах с точностью до миллиметра. Участников просят снять обувь и все украшения для волос, чтобы получить точное измерение.

Диетическое потребление

PrimeScreen [72], краткий опросник по частоте приема пищи, который самостоятельно заполняют, используется для оценки качества диеты участников. Этот диетический инструмент продемонстрировал адекватную воспроизводимость при повторном введении через 2 недели, и его результаты хорошо сравнивались с двумя эталонными стандартами: краткий полуколичественный опросник частоты приема пищи (SSFQ) для самостоятельного приема, проведенный Виллетом и его коллегами [73], и уровни содержания в плазме избранные питательные вещества [72].

Он состоит из 18 вопросов о средней частоте употребления определенных продуктов и групп продуктов, а также 7 вопросов о потреблении витаминов и добавок. Первоначальный срок отзыва — прошлый год; тем не менее, для целей этого исследования мы использовали временной интервал отзыва за прошлую неделю. Используются пять категорий частотности потребления: нет (мы изменили исходную категорию «реже одного раза в неделю», чтобы привести ее в соответствие с измененными временными рамками отзыва), один раз (первоначально «один раз в неделю»), 2-4 раза (первоначально «2–4 раза в неделю»), почти ежедневно или ежедневно, или два или более раза в день.

В этом исследовании мы используем PrimeScreen в качестве анкеты, проводимой интервьюером. В качестве дополнительных материалов были подготовлены карточки-подсказки с вариантами ответов или изображения нескольких продуктов. Эти пособия особенно полезны при проведении собеседований на испанском языке, поскольку некоторые продукты имеют разные названия на разных диалектах.

Потребление кофеина

Дополнительные вопросы о напитках ( © 2004 Центр исследования рака Фреда Хатчинсона) были выбраны для оценки потребления кофеина.В анкете, доступной для общественности на веб-странице центра, задается вопрос о частоте потребления 13 групп напитков с кофеином и без кофеина, а также о размере порции по отношению к тому, что считается средним размером порции (т. Е. чашка на 8 унций для кофе или чая, стопка для напитков эспрессо и банка на 12 раз для газированных напитков). В исходной анкете, доступной в Интернете, не указаны конкретные сроки отзыва; В рамках этого исследования мы спросили о потреблении кофеина в течение последнего месяца.

Физическая активность

Физическая активность оценивается при каждом визите в рамках исследования с использованием адаптированной версии опросника по физической активности для беременных (PPAQ), разработанного Chasan-Taber и его коллегами [74]. PPAQ представляет собой полуколичественный опросник, который заполняется самостоятельно, в котором респондентов просят указать время, потраченное на 32 занятия, включая домашнее хозяйство / уход (13 занятий), профессиональную деятельность (5 занятий), спорт / упражнения (8 занятий), транспортировку (3 занятия). ) и бездействие (3 действия).Для каждого вида деятельности респондентов просят выбрать категорию продолжительности, которая наилучшим образом соответствует количеству времени, которое они проводят в день или неделю в текущем триместре беременности. Категории продолжительности варьируются от 0 до 3 или более часов в день или неделю, за исключением профессиональных занятий с диапазоном от 0 до 6 и более часов в день. PPAQ был проверен на беременных женщинах с показателями воспроизводимости от 0,78 до 0,93 в зависимости от типа активности [74].

PPAQ был выбран исходя из предположения, что женщины в послеродовом периоде имеют те же модели физической активности, что и беременные женщины, но мы немного адаптировали его для использования с небеременными женщинами.Временные рамки отзыва были изменены на прошлую неделю, элемент пренатального класса упражнений был изменен на «послеродовой» класс упражнений (для базового визита) и на «класс упражнений» (включая место для указания типа упражнений для последующих визитов). ), а активность, ожидаемая среди женщин с маленькими детьми, была добавлена ​​в качестве пункта (например, «ходьба, толкание коляски»). Кроме того, были изменены два других элемента: а) мы добавили «выгуливать собаку» к элементу «играть с домашними животными» и б) мы удалили слово «быстро» из элемента «быстро гулять по холмам для развлечения или упражнений». .Для этого исследования анкетирование проводилось интервьюером.

Анкета сна

Анкета сна состоит из двух разделов: а) общие привычки сна и б) общая шкала нарушений сна (GSDS), адаптированная из анкеты сна для послеродового периода [75]. Раздел «Общие привычки сна» был разработан для исследования и состоял из 6 вопросов о привычках сна за последнюю неделю. Запрашиваемая информация включает: время подъема и отхода ко сну, время засыпания, частоту пробуждения ночью, часы фактического сна ночью, минуты фактического сна после сна.Вопросы о времени вставания / отхода ко сну и минутах / часах фактического сна задаются как в будние (или рабочие дни), так и в выходные (или выходные).

GSDS используется для оценки субъективных характеристик сна за последние 7 дней. GSDS представляет собой шкалу оценок от 0 до 7 из 21 пункта, которая включает семь подшкал: начало сна, пробуждение во время сна, слишком раннее пробуждение от сна, качество сна, количество сна, дневное функционирование и употребление веществ для помочь вызвать сон [75]. Более высокие баллы указывают на большее нарушение сна, а средний балл 3 по общему GSDS или любой из субшкал представляет собой критерий DSM-IV «3 дня в неделю» для бессонницы, которая считается клинически значимым нарушением сна [75].GSDS успешно применялся у послеродовых матерей [76, 77].

Депрессия

Центр эпидемиологических исследований депрессии, состоящий из 20 пунктов (CES-D) [78], используется для оценки симптомов депрессии за последние 7 дней. CES-D широко использовался в эпидемиологических исследованиях с участием различных расовых и этнических групп населения в Соединенных Штатах, показывая аналогичную надежность и общую структуру ответов среди этих групп [79]. Эта шкала широко используется в популяциях беременных и послеродовых женщин и обеспечивает последовательную оценку во время лонгитюдных посещений [80–82].Оценка 16 указывает на высокий риск клинической депрессии [78].

Клинические факторы риска

Используя анкеты, заполняемые самостоятельно и интервьюером, мы собираем информацию о клинических факторах риска во время личных посещений. Мы спрашиваем о семейном анамнезе диабета, предыдущем диагнозе ГСД и других перинатальных осложнениях беременности, весе до беременности, текущем состоянии здоровья, использовании лекарств, статусе беременности после включения в исследование (промежуточные беременности) и использовании гормональных контрацептивов, включая тип и продолжительность.

Женщины, у которых в течение периода исследования развились заболевания, могут продолжить свое участие, за исключением редких случаев рака (кроме рака кожи), недостаточности основных органов (почек, сердца или печени) или других опасных для жизни состояний. Женщины, которые забеременели во время наблюдения, продолжают участие в исследовании после родов дополнительной беременности. Электронные базы данных будут использоваться для подтверждения некоторой части этой информации.

Процедуры с биопрепаратами и лабораторные анализы

Венозная кровь берется у небеременных участниц обученным флеботомистом при каждом визите в исследование.Образец крови натощак берут минимум через 8 часов ночного голодания, после чего следует потребление 75-граммового раствора глюкозы для перорального приема (в течение 5 минут), а затем второй образец крови через 2 часа после приема препарата. глюколевый напиток. Участникам рекомендуется не курить, не ходить и не заниматься какой-либо физической активностью, не жевать жевательную резинку, есть мятные леденцы или конфеты, а также не употреблять какую-либо пищу или напитки во время теста, кроме небольших глотков (3 унции) простой воды. Обычно участники завершают все остальные оценки исследования (т.е. антропометрические измерения и анкеты) в течение 2-х часового ожидания. Кормящих матерей инструктируют кормить грудью своих младенцев и / или сцеживать грудное молоко до взятия пробы крови натощак, а также регистрируют частоту и продолжительность любого кормления грудью во время теста. При каждом посещении 30 мл крови забирается в пробирки с этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА) для забора крови натощак, и 15 мл крови отбирается для забора крови через 2 часа после глюкозы для измерения глюкозы и инсулина.

Образцы крови обрабатываются, делятся на аликвоты и помещаются в морозильную камеру в течение 90 минут после сбора. Используя внутреннюю курьерскую систему КП для биопрепаратов, аликвоты плазмы затем транспортируются из исследовательских центров в региональную лабораторию KPNC, а оттуда в исследовательскую клинику DOR для хранения при -70 ° C в морозильной камере с низкой температурой, поддерживаемой и контролируемой при постоянной температуре. . По прибытии в исследовательскую клинику DOR криогенные флаконы сканируются в базу данных биопрепаратов SWIFT.Сохраненные образцы для анализа ежемесячно отправляются в Вашингтонский университет, Северо-западные лаборатории исследования липидов, Центр иммуноанализа Исследовательского центра эндокринологии диабета (DERC) при Вашингтонском университете, Сиэтл, Вашингтон (доктор Сантика Марковина, директор) для анализа глюкозы. , и инсулин.

Анализ глюкозы выполняется ферментативно на автоанализаторе Hitachi 917 с использованием комбинированной каталитической активности гексокиназы и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Определение общего иммунореактивного инсулина или общего инсулина выполняется с помощью радиоиммуноанализа на двойные антитела, разработанного в основной лаборатории иммунологического анализа Исследовательского центра диабета эндокринологии.

Получение данных из электронных баз данных КП и медицинских записей

Некоторые данные будут собираться с использованием электронных баз данных, чтобы получить точную информацию и уменьшить временную нагрузку на участников исследования. Данные по исходам беременности доступны в стационарных и амбулаторных базах данных KPNC, включая историю родов и родоразрешение, массу и длину тела ребенка при рождении, баллы по шкале Апгар, количество госпитализаций новорожденных в отделение интенсивной терапии, потребление смеси, историю болезни, гестационный возраст при диагностике GDM, 100 г , Результаты 3-часового OGTT, использование инсулина во время беременности, способ родоразрешения, госпитализация при беременности, лечение и осложнения.Из этих электронных баз данных также можно получить или подтвердить измеренный гестационный вес, информацию о последующих (межтекущих) беременностях и других осложнениях беременности. Данные о гормональных контрацептивах в послеродовом периоде также доступны в электронных базах данных аптек.

Процедуры контроля качества

Были разработаны подробные руководства с описанием процедур сбора данных. Исследовательский персонал проходит обучение под руководством менеджера проекта, которое включает серию скрытых учебных мероприятий с каждым сборщиком данных, прежде чем этот человек сможет приступить к выполнению любой учебной деятельности и наблюдению, когда они проведут свои первые несколько измерений с реальными участниками.Первоначальное обучение антропометрическим измерениям включало измерение 5 взрослых женщин-добровольцев в соответствии со стандартным протоколом и сравнение измерений технических специалистов с измерениями руководителя проекта, который прошел подготовку в области питания и считался золотым стандартом. На протяжении всего исследования два раза в год проводятся курсы повышения квалификации с участием всех сборщиков данных.

Архитектура реляционной базы данных (TS) была разработана в «Access» специально для этого исследования. TS был разработан для еженедельного заполнения потенциальными участниками (женщинами, у которых недавно был диагностирован GDM), для оценки соответствия критериям участия в исследовании, отслеживания участников и ввода данных исследования.Он включает в себя все данные из пренатальных и родовых записей, анализов крови, назначений участников, информацию о контактах и ​​поставщиках, скрининговых интервью, анкетах исследования и результаты любых контактов с участниками или потенциальными участниками. Данные из вопросников вводятся исследовательским персоналом в TS и передаются в наборы данных SAS для очистки, объединения, анализа и составления отчетов. Все данные защищены от внешнего доступа с помощью защиты паролем и отслеживания доступа к учетным записям на центральном мэйнфрейме и рабочих станциях ПК, а также от сбоев компьютерного оборудования с помощью ежедневного инкрементного резервного копирования и архивирования за пределами площадки.

Существуют различные стратегии увеличения участия и удержания. Ежегодное тестирование OGTT на диабет 2 типа обычно не проводится в KPNC и является хорошей причиной для участия. В ходе исследования участникам предоставляется копия результатов OGTT для передачи их лечащему врачу. Женщинам разрешается приносить своих младенцев на исследовательские визиты, и им дают легкий завтрак после двухчасового анализа крови. Стимулы для участия включают: 1) подарочную карту на 60 долларов за посещение и завершение учебного визита, 2) отказ от любой доплаты за OGTT, выполняемый при каждом учебном визите, 3) подтверждение парковки для посещения учебного визита, если применимо, 4) дополнительные небольшие подарки за посещение каждого посещения, такие как нагрудники, 5) подарочная карта на 15 долларов за заполнение и возврат 6 (из 9) ежемесячных анкет, отправляемых по почте в течение первого года участия.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *