Щитовидная железа эндокринолог – Врач-эндокринолог — о реальных причинах ожирения, депрессии, о щитовидной железе, витамине D и бодипозитиве

Содержание

Врач-эндокринолог — о реальных причинах ожирения, депрессии, о щитовидной железе, витамине D и бодипозитиве

ПМС, усталость и депрессия

К вам приходит молодой пациент с жалобами на усталость. Он ни разу не бывал у эндокринолога, но уверен, что проблема кроется в гормонах. Как будет выясняться причина плохого самочувствия?

Важно понимать, что у организма есть очень малый набор реакций, которыми он мог бы сигнализировать о своем неблагополучии. Одна из самых частых — это именно усталость и слабость. С одной стороны, вызывать эти состояния могут заболевания, никак не связанные с гормонами. С другой стороны, нарушение секреции любого гормона может давать основным симптомом именно усталость. Искусство доктора заключается в том, чтобы из небольшого набора симптомов вычленить причину их появления. Многое делается методом исключения: мы поэтапно исключаем из потенциального списка заболеваний проблемы, которые могут давать ту же слабость и утомляемость. Частое встречается часто, редкое — редко. Мы начинаем с частого и углубляемся в редкое, если для этого есть основания.

Какие гормональные нарушения могут давать ощущение слабости?

И недостаток, и избыток гормонов щитовидной железы могут приводить к слабости, нарушения углеводного обмена, нарушение обмена кальция (гиперпаратиреоз), гиперальдостеронизм. Организм лишается сил при избытке кортизола (гиперкортицизме), но и при его недостатке первый симптом — это слабость. Потому невозможно лечить пациента телефону. Мы не можем найти разгадку, просто услышав перечисленные симптомы. Всегда необходима личная встреча и осмотр.

Правда, что к депрессивным состояниям могут привести проблемы с щитовидной железой?

Распространенность тревожно-депрессивных состояний растет — это неудивительно, современный ритм жизни располагает к этому. Но заболевания щитовидной железы (ЩЗ) действительно могут вносить свой вклад. Например, велика вероятность развития депрессии даже при субклиническом гипотиреозе — дефиците гормонов ЩЗ, который может больше вообще ничем не проявляться клинически. У пациента, особенно молодого, может быть просто легкая утомляемость, сниженное настроение. При этом результаты анализов покажут изменения в гормонах. К счастью, их достаточно легко выявить и откорректировать. Такая коррекция значительно облегчит путь человека к психологическом благополучию. Я считаю правильным, когда психиатры и психотерапевты отправляют пациента на исследование гормонов щитовидной железы.

Ярко выраженный предменструальный синдром может указывать на проблемы с гормонами и на то, что стоит обратиться к эндокринологу?

Предменструальный синдром (ПМС) — не выдумка или плохое воспитание, а реальное состояние. К нему действительно могут привести ряд гормональных дисфункций. Иногда какой-то грубой поломки, избытка или недостатка гормонов нет, и мы имеем дело лишь с функциональными нарушениями. В любом случае имеет смысл обратиться за консультацией к врачу. У эндокринолога в арсенале есть средства, которые помогут пациентке облегчить состояние в этот период.

Какие исследования проводятся пациенткам при таком запросе?

Исследование половых гормонов, пролактина, тиреотропного гормона (ТТГ) и гормонов щитовидной железы. Иногда — исследование работы печени и почек. У нас единый организм: все системы и органы взаимосвязаны и влияют друг на друга. Что-то прямо, что-то опосредованно.

А как на организм влияет повышенный стресс?

Негативное влияние кортизола, гормона стресса, на организм сейчас немного преувеличивают. Но длительный стресс действительно отражается на здоровье не лучшим образом и может быть спусковым механизмом неблагополучия в организме. Да, нужно отдыхать. Да, нужно стараться избегать состояния хронического стресса. Чаще всего он дает какие-то функциональные сбои, но они могут быть началом и боле серьезных проблем. Часто, когда люди на фоне стресса сдают анализы, мы видим небольшое повышение уровня кортизола. Но требуется дополнительное обследование, которое позволит понять, что у пациента органическое нарушение или опять же функциональное состояние, которое пройдет, если человек будет к себе более бережно относиться.

И, наконец, гормоны управляют нами, или мы гормонами?

Это уже философский вопрос. Что управляет нами — сознание или подсознание? Они взаимно влияют друг на друга. Так и в случае с гормонами. Например, депрессивное расстройство может вести к определенным изменениям в поведении, привычках, в том числе в питании. И в итоге изменять здоровье в худшую сторону, создавать гормональные дисбалансы. Но и некоторые изменения здоровья, как мы помним, тот же субклинический гипотериоз ведет к депрессии. Любая из поломок организма может влиять на эмоциональный фон пациента, на его поведение. Правда где-то посередине. 

Какие анализы нужны эндокринологу при щитовидке

Cимптомы и лечение заболеваний щитовидной железы

Щитовидная железа

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения щитовидки наши читатели успешно используют Монастырский чай. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Немаловажную роль в организме человека играет щитовидка, она вырабатывает гормоны для обмена веществ и других процессов. Ее патологии отражаются на остальных системах.

Щитовидная железа (ЩЖ) расположена сбоку и спереди от трахеи и гортани в переднем отделе шеи. Имеет форму бабочки или вогнутой подковы. Состоит из двух долей, неодинаковых по величине: правой и левой. Соединяются они при помощи перешейка, который может отсутствовать. В таком случае доли прилегают одна к другой.

Щитовидка покрыта фиброзной капсулой, которая является тонкой пластинкой соединительной ткани и, срастаясь с паренхимой, посылает отростки в глубь органа. В железе имеются прослойки с большим количеством нервов и сосудов, которые образуют строму – опорную ткань. Снаружи есть еще одна капсула — производная фасции шеи. Пучками из фиброзной ткани она фиксирует орган к соседним.

Первыми признаками любых патологий щитовидки являются ее визуальные изменения. Для всех заболеваний органа характерна общая симптоматика:

  • заторможенность и сонливость;
  • обостренное чувство тревоги;
  • быстрая утомляемость;
  • потеря или резкий набор веса;
  • запоры, тошнота;
  • тахикардия или аритмия;
  • огрубение голоса;
  • истончение и выпадение волос;
  • судороги и слабость мышц;
  • ломкость ногтей.

Если наблюдаются подобные изменения в организме, необходимо обязательно обратиться за помощью к эндокринологу. Нужно зафиксировать время их появления, ситуации, в которых возникают такие симптомы, — утром (после пробуждения) или после перенесенных стрессов.

Заболевания щитовидки у женщин

На сегодняшний день дисфункция щитовидки начинает проявляться у молодых девушек и женщин от 30 лет, что становится нормой, а после 50 лет — правилом. Причины возникновения заболевания могут быть разными и действовать очень медленно. Развиться патология способна до такой степени, что ее будет видно и внешне.

Зачастую проблемы с лишним весом связаны с щитовидкой. В этом случае можно долго и упорно заниматься спортом, но это не даст никаких результатов. Снизить вес удастся только после очищения и лечения щитовидной железы. Она влияет и на способность женщин к зачатию.

Симптомы

Обычно орган не болит. Для выявления заболеваний щитовидки у женщин стоит обратить внимание на ком в горле. При таком симптоме возникает ощущение щекотки, затрудняется дыхание, боль становится сильнее при глубоком вдохе или глотании. Появляется ложное впечатление, что человек заболевает ангино

Немного о «щитовидке»! Поговорим о щитовидной железе. — статья по теме Эндокринология

Щитовидная железа – это эндокринный орган, который вырабатывает и накапливает йодсодержащие гормоны, участвующие в регуляции обмена веществ и энергии в организме. На греческом языке щитовидная железа звучит как glandulathyreoidea(тиреоидеа), и поэтому во всех терминах, связанных с ней, в медицине используется корень «тирео».

Щитовидная железа находится на передней поверхности шеи и состоит из двух полностью одинаковых долей, связанных перешейком. Визуально такая форма напоминает силуэт бабочки. Основная задача щитовидной железы – это выработка гормонов: тироксин и трийодтиронин. Биологические эффекты этих гормонов в физиологических дозах проявляются в поддержании на оптимальном уровне энергетических и биосинтетических процессов в организме.

Болезни щитовидной железы являются одной из самых распространенных форм патологии человека. В последние годы во многих регионах России отмечен значительный рост частоты тиреоидных заболеваний, что связано с ухудшением экологической обстановки, недостаточным поступлением йода, негативными сдвигами в питании населения, возрастанием частоты аутоиммунных болезней. В структуре патологии щитовидной железы по частоте и социальной значимости одно из ведущих мест занимает гипотиреоз.

Гипотиреоз – это функциональное состояние организма с низким уровнем гормонов щитовидной железы, которое указывает на недостаточность этого эндокринного органа или патологические процессы, влияющие на гормональный обмен.

Проявления гипотиреоза многолики, отдельно взятые симптомы неспецифичны:

  • зябкость, снижение температуры тела
  • отечность
  • хриплость голоса
  • сонливость
  • замедленность психических процессов (мышления, речи, эмоциональных реакций)
  • снижение памяти, внимания
  • одышка
  • урежение сердечных сокращений и/или гипотония
  • склонность к запорам
  • нарушения менструального цикла, снижение либидо у женщин и эректильная дисфункция у мужчин.

В зависимости от причин, способствовавших гипотиреозу и состояния организма, пациенту назначают препараты или на несколько мясяцев, или несколько лет, или пожизненно. Правильное и своевременное лечение гипотиреоза ведет к устранению основных симптомов и восстанавливает трудоспособность.

В случае дефицита йода, его назначают в адекватных дозах и соответствующей лекарственной форме. Следует осторожно относится к самолечению йодом из-за возможности навредить себе! Это связано с тем, что активность йода может негативно сказаться на функциональном напряжении щитовидной железы, и вызвать ухудшение её состояния.

Гипертиреоз(тиреотоксикоз) – клинический синдром, вызванный повышением гормональной активности щитовидной железы и характеризующийся избыточной продукцией тиреоидных гормонов. Перенасыщение крови гормонами щитовидной железы вызывает ускорение в организме всех обменных процессов (т.н. «пожар обмена веществ»). Это состояние противоположно гипотиреозу и проявляется следующими симптомами:

  • сердцебиение, иногда аритмия
  • похудание на фоне повышенного аппетита
  • нервозность и утомляемость при повышенной физической активности
  • нарушения сна
  • ощущение жара и плохая переносимость жары
  • обильное потоотделение, влажность кожи
  • мелкий тремор рук
  • частый стул, иногда поносы
  • слезотечение, раздражение глаз
  • нарушение менструального цикла и другие расстройства половой функции.

Опасность тиреотоксикоза заключается в том, что он, в первую очередь, поражает сердечно-сосудистую систему. При отсутствии лечения или его неадекватности развиваются дистрофические изменения в сердечной мышце, проявлением которых являются фибрилляция и мерцание предсердий. Также происходят изменения в работе и других органов и систем: центральная нервная система, кости, печень, половая сфера и др.

Современная эндокринология располагает несколькими методами лечения гипертиреоза, которые могут применяться изолированно или в комбинации друг с другом. К таким методам относятся: консервативная (медикаментозная), хирургическая и радиойодная терапия.Однозначно невозможно определить самый лучший метод, который подходил бы абсолютно для всех пациентов с гипертиреозом. Выбор метода лечения, оптимально подходящего для конкретного больного гипертиреозом, осуществляется эндокринологом с учетом многих факторов: возраст больного, заболевание, вызвавшее гипертиреоз и его тяжесть, аллергия на лекарства, наличие сопутствующих заболеваний, индивидуальные характеристики организма.

Для диагностики заболеваний щитовидной железы изучается история развития (анамнез), производится пальпаторное исследование щитовидной железы, оценивается уровень гормонов, проводится анализ крови на определённые антитела (этим определяется заинтересованность иммунной системы организма). Составной частью современной диагностики являетсявизуальная оценка изменений в щитовидной железы, при необходимости проводится инвазивная пункционная диагностика состояния эндокринных желез.

В нашей клинике Вы всегда можете получить консультацию опытного врача-эндокринолога, пройти необходимые диагностические исследования для подтверждения или исключения диагноза, по результатам которых будет определен грамотный терапевтический курс. Если эндокринолог выявит нарушения в других системах вашего организма, то Вы сможете незамедлительно посетить профильного специалиста. Мы имеем возможность проводить оперативные вмешательства у больных, страдающих эндокринной патологией, благодаря наличию операционного блока, наркозно-дыхательной аппаратуры и послеоперационных палат. Также наше отделение Хирургической эндокринологии обладает возможностями использования экстрокорпорального очищения крови (плазмаферез) больных с различными эндокринными заболеваниями.

Что нужно знать про щитовидную железу. Толковое интервью с эндокринологом

Я обычно не даю рекомендаций по щитовидной железе. Там много нюансов и, насколько я могу наблюдать, врачи-эндокринологи сами путаются в рекомендациях. Одному и тому же пациенту разные врачи могут дать совершенно противоположные рекомендации. По йоду, например. Вообще, с эндокринологами у нас беда, по-моему.

Поэтому когда я встретила эту интервью с доктором Панькивым, я решила опубликовать его в своем блоге, хотя обычно я таких перепечаток не делаю. Уж больно толковое интервью, и главное — в простой живой форме диалога с людьми. А вопросы раскрываются — важнейшие, актуальные для каждого, потому что щитовидная железа — один из ключевых органов в нашем организме, а про ее проблемы мы часто даже не подозреваем.

И такой важный момент. Почитав это интервью, вы получите некую базу знаний, которая позволит вам хоть в какой-то мере оценивать профессиональную состоятельность вашего эндокринолога.

Итак, далее публикация.

Врачи любят сравнивать щитовидную железу с бабочкой. Маленький эндокринный орган, раскинувший свои «крылышки» внизу шеи, очень важен для организма. Если щитовидную железу поражает недуг, страдает много других органов и систем. Из-за недостатка или избытка гормонов, которые вырабатывает щитовидка, возникают нарушения в сердце и сосудах, ухудшается работа суставов, происходит сбой в половой сфере. Почему появляются узлы в щитовидной железе? Когда нужна операция? Улучшится ли состояние железы, если носить янтарные бусы? На эти и другие вопросы наших читателей во время прямой линии «ФАКТОВ» ответил заведующий отделом профилактики эндокринных заболеваний Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии Минздрава Украины доктор медицинских наук профессор Владимир Панькив.

— Здравствуйте, Владимир Иванович! Вам звонит Инна Валерьевна из Киева, 56 лет. У меня в щитовидной железе есть два узелка, но они практически не растут. А вот гормон, который вырабатывает железа, на нижней границе нормы. Врач рекомендует принимать тироксин в таблетках. Оправданно ли это?

— Если тиреотропный гормон гипофиза (сокращенно ТТГ), который контролирует работу щитовидной железы, у вас в норме, тироксин не нужен. Обычно функция щитовидной железы снижается, когда женщина вступает в менопаузу. И лучше, если с годами щитовидка будет чуточку недорабатывать, чем перерабатывать.

Советую вам регулярно проверять уровень холестерина в крови, делая специальный анализ — липидограмму. Недостаток гормонов щитовидной железы со временем вызывает повышение холестерина, а это угрожает работе сердца, сосудов. Также следите за весом. Для приготовления пищи пользуйтесь йодированной солью и вообще употребляйте больше продуктов, богатых йодом: морской капусты, рыбы. Следует проверить, достаточно ли в организме витамина D. Если его не хватает (это часто бывает при снижении функции щитовидной железы), принимайте содержащий этот витамин препарат.

— Прямая линия? Вас беспокоит Жанна Родионовна из города Черняхов Житомирской области. Щитовидная железа у меня в два раза меньше нормы. УЗИ показывает ее воспаление — тиреоидит, но ТТГ в норме. Что делать?

— Хочу вас успокоить: даже уменьшенная вдвое щитовидная железа вырабатывает достаточно гормонов, если ТТГ в норме. А признаки тиреоидита при обследовании на УЗИ мы находим практически у 40 процентов взрослых людей. Обычно лечения требуют пациенты, страдающие аутоиммунным тиреоидитом: из-за сбоя иммунная система атакует ткани собственной щитовидной железы.

— Могу я поговорить с доктором? Меня зовут Елена, 45 лет, звоню из пригорода Киева — поселка Коцюбинское. Анализы показали сильное повышение — более 1700 — антител к тиреопероксидазе. Но я чувствую себя нормально. Что делать?

— У вас есть аллергия, заболевания кожи или суставов?

— Да, у меня больные колени. Сейчас как раз хожу на массаж.

— Судя по результатам анализов, в иммунной системе идет сбой, направленный против щитовидной железы. У человека, который страдает аутоиммунным тиреоидитом, нередко параллельно развивается ревматоидный артрит, возникают некоторые заболевания кожи или диабет первого типа, анемия. Но если функция щитовидной железы не нарушена, никакие гормоны не нужны. Более того, согласно современным рекомендациям, антитела контролировать тоже не надо. Да и лекарств, которые могли бы уменьшить их количество, пока нет. Вам раз в полгода следует делать УЗИ щитовидной железы и проверять гормоны.

Важно знать, что спустя 20—30 лет функция щитовидной железы может снизиться, и тогда придется принимать гормон тироксин. Нужно также следить за своим здоровьем. Если вы курите, откажитесь от сигарет. Доказано, что курение вредит щитовидке, как и контакт с химическими веществами — лаками, красками. Запускать или усиливать аутоиммунные процессы может резкая смена климата (например, поездка зимой на южный курорт), длительное пребывание на солнце.

— Можно ли мне есть морепродукты?

— Да, ведь они содержат йод, который нам необходим. Если жители Украины употребляют в среднем 50—60 микрограммов йода в сутки, то итальянцы, французы или американцы — почти в десять раз больше. А японцы вообще в 20 раз больше! Неудивительно, что это нация долгожителей. К тому же в Японии гораздо меньше случаев онкопатологии, чем в других странах. Пользуйтесь йодированной или морской солью. Морепродукты выбирайте качественные. Те, которые быстро накапливают тяжелые металлы — кальмары, креветки, рыба-меч, акула, — пользы не принесут.

— Добрый день! Вам звонит Алла Петровна из Киева, 66 лет. У меня узловой зоб, причем три узла небольшие, до пяти миллиметров, а один — аденома. Сейчас она уже достигла 36 миллиметров и постепенно растет. Мне нужна операция?

— Возможно. Советую вам каждые шесть месяцев проходить УЗИ и проверять гормоны — ТТГ, тиреоглобулин. Увеличение аденомы на два-три миллиметра в год может быть погрешностью аппарата УЗИ, а вот прибавка на сантиметр в течение полугода должна насторожить. В таком случае врачи назначают пункцию и решают вопрос с операцией.

— Почему появляются узлы в щитовидке?

— В первую очередь из-за нехватки йода, который является сырьем для образования гормонов. Йододефицитные узлы составляют 95 процентов всех узловых образований. Если щитовидной железе не хватает йода, она увеличивается, пытаясь захватить его побольше. На этом фоне один из фолликулов может чрезмерно вырасти или объединиться с парой-тройкой других — и образуется узел. Практически у каждого взрослого человека после 45 лет есть узлы в щитовидке. Их обнаруживают во время УЗИ.

Но узел больше одного сантиметра человек может заметить сам, особенно при глотании, а также прощупать. Недавно к нам в центр приезжала женщина из Западной Украины, которая обратила внимание, что при глотании выпячивается узел. УЗИ показало достаточно объемное — два на три сантиметра — образование.

Щитовидная железа — очень чувствительный орган, реагирующий на неблагополучную экологию, последствия Чернобыльской катастрофы. Так, за годы после аварии частота узловых форм зоба значительно выросла, и заболеваемость среди молодых людей, рожденных до или сразу после Чернобыля, до сих пор не уменьшается. Кроме дефицита йода на железу плохо влияет нехватка селена и избыток других микроэлементов (кадмия, серы). У жителей тех мест, где раньше сера добывалась открытым способом, фиксировали много случаев рака щитовидной железы. Имеет значение и наследственная предрасположенность.

— Владимир Иванович, вас беспокоит Оксана из города Радехов Львовской области. У меня уже пару лет узловой зоб — три небольших узелка. Можно ли как-то приостановить их рост?

— Думаю, да, если вы будете употреблять адекватное количество йода — около 150—200 микрограммов в сутки. Посоветуйтесь с врачом, чтобы он при необходимости назначил вам препараты йода. А вот гормоны щитовидной железы при узловых формах зоба без нарушения функции органа сегодня уже не назначают. В случае, если узел быстро растет и достигает свыше трех сантиметров в диаметре, мы рекомендуем пункцию. По ее результатам решаем, требуется ли операция.

Важно знать, что зоб — это заболевание всего организма, а не только щитовидной железы. У женщин он часто сопровождается мастопатией, ранним климаксом и другими «женскими» нарушениями. Нередко «плохой» узелок размером в два-три миллиметра может быть причиной бесплодия. Опухоль удаляют, и у женщины наступает желанная беременность.

— Меня зовут Ольга, живу в городе Белгород-Днестровский Одесской области. Врач при гипотиреозе назначил мне гормон тироксин, но когда через два месяца я сдала анализы, ТТГ оказался в сто раз ниже нормы. Почему так случилось?

— Чтобы высчитать дозу тироксина, если нет щитовидки или она недорабатывает, нужно массу тела человека умножить на два. Например, человеку весом 50 килограммов надо принимать 100 микрограммов гормона. Но доза может колебаться, в зависимости от времени года (летом потребность уменьшается), обострения хронических заболеваний, температуры тела. Человеку, страдающему гипотиреозом, лечиться придется всю жизнь. Гормоны выводятся из организма через семь—десять дней. Если пропустить один день, это не страшно, а недельная пауза уже скажется на самочувствии. Чтобы восстановить в крови нужный уровень гормонов, потребуется до 20 дней.

Раз в три-четыре месяца желательно проверять уровень ТТГ. Он руководит работой щитовидной железы, как дирижер эндокринного оркестра. Если железа «подседает» и начинает вырабатывать меньше гормонов, ТТГ включается, чтобы подстегнуть ее. Но с годами уровень ТТГ повышается все больше, а гормонов щитовидки вырабатывается все меньше. Поэтому у человека может возникнуть ранний атеросклероз, анемия, развиться депрессия (пятая часть депрессий случается из-за щитовидной железы и не поддается лечению антидепрессантами). В норме показатели тиреотропного гормона составляют от 0,4 до 4 микро-международных единиц на миллилитр. У большинства здоровых людей уровень колеблется от 1 до 2 мк/ЕД/мл. Образно говоря, это означает, что батарейка в организме заряжена полностью.

— К вам обращается Александр Юрьевич из города Носовка Черниговской области. Мне 62 года, и у меня мерцательная аритмия, которая плохо поддается лечению. Врач говорит, нужно проверить щитовидку. Почему?

— Ваш доктор прав. Сегодня случаи нарушения ритма сердца у людей старше 60 лет из-за скрытой формы гипертиреоза (повышенная функция щитовидной железы) встречаются чаще. Поэтому после 60 лет эксперты Всемирной организации здравоохранения рекомендуют регулярно проверять уровень ТТГ, чтобы определить, как работает щитовидка. Семейные врачи или кардиологи нередко лечат аритмию как сердечное заболевание, не учитывая, что причина может крыться в избытке гормонов щитовидной железы.

Гипертиреоз часто возникает из-за нехватки йода, которая появилась еще в молодом или среднем возрасте. Человек чувствует себя неплохо: нет ни нервозности, ни снижения веса, вот только беспокоит учащенное сердцебиение или аритмия. Советую вам обратиться к эндокринологу. Специалист назначит лечение, которое нормализует работу щитовидной железы и восстановит ритм сердца.

— Вас беспокоит Татьяна Владиславовна, киевлянка, 58 лет. У меня снижена функция щитовидной железы и я принимаю гормоны. А что делать тем, у кого щитовидка работает в повышенном режиме?

— Хорошо, что вы, как и пациенты, у которых железа удалена, начинаете день с приема таблетки тироксина. Причем пить лекарство нужно натощак сразу после пробуждения и хотя бы за час до завтрака, а не за 15—20 минут, как считалось раньше. Это лечение длится всю жизнь. А вот от повышенной функции железы (гипертиреоза) можно излечиться. Если железа работает чересчур активно, избыток гормонов в организме вызывает отравление — тиреотоксикоз, который влияет на сердце, провоцируя аритмию и трепетание предсердий, повышает риск остеопороза, болезни Альцгеймера.

Человеку, страдающему гипертиреозом, обычно назначают лекарства, которые нормализуют функцию органа. Принимать препараты следует под контролем эндокринолога. Предварительно доктор может порекомендовать проверить антитела к рецепторам ТТГ — это покажет, насколько выражен аутоиммунный процесс и нужна ли операция. А еще сравнительно недавно, в 30-х годах прошлого столетия, в учебнике по эндокринологии ученый Николай Шерешевский рекомендовал человеку, страдающему гипертиреозом, употреблять… молоко козы, у которой удалена щитовидка, — это был главный метод лечения.

— Алло! Звонит Валентина Петровна из Черновцов. Врач назначил внуку-школьнику (ему 12 лет) препарат, содержащий йод. Но меня беспокоит, чтобы у мальчика не было передозировки. Это возможно?

— Передозировать йод трудно. Он опасен лишь в исключительных случаях — когда возникает аллергия на микроэлемент. Обычно детям до 12 лет назначают 100 микрограммов йода в сутки, а после 12 — вдвое больше, как взрослым. Раньше школьникам для профилактики заболеваний щитовидной железы давали антиструмин, одна таблетка которого содержала 1000 микрограммов йода. Принимать ее нужно было раз в неделю, и хотя весь йод всасывался сразу, это было абсолютно безопасно.

— А йод в бутылочке такой же, как в таблетках? Я иногда делаю йодные сеточки, чтобы посмотреть, хватает ли мне йода.

— Йод, нанесенный на переднюю область шеи, может вызвать аллергическую реакцию: кожа шеи нежная и там много нервных окончаний. Если хотите проверить, как йод всасывается, наносите его на ягодицы и бедра — там он, во всяком случае, не навредит. Принимать внутрь йод, предназначенный для наружного употребления, нельзя. В капельке раствора содержится примерно месячный запас йода, а чайная ложка покрывает потребность всей жизни. Йод открыли относительно недавно — около 200 лет назад, но практически каждое десятилетие ученые узнают о его новых свойствах.

— Меня зовут Антонина Петровна, 58 лет. Живу в городе Ровно. Чобы щитовидка лучше работала, мне посоветовали носить бусы из янтаря. Это действительно помогает?

— Многие люди считают, что янтарь полезен для щитовидной железы. Если вам эти бусы к лицу — носите на здоровье. Насчет пользы не знаю, но, думаю, это не навредит. Но хочу предостеречь еще от одного способа лечения, который популярен в народе, — прикладывания пчел к узлам на железе. Если пять пчел ужалят в область шеи, у человека может возникнуть сильная аллергическая реакция вплоть до анафилактического шока.

Источник — Факты.

 

 

Эндокринология щитовидная железа | «Московский Доктор»

Что такое эндокринология и почему щитовидная железа является предметом ее пристального внимания? Наш организм – сложнейшая система. Нашим организмом управляют две системы: нервная и эндокринная. Нарушения в работе нервной системы, как правило, становятся заметны окружающим довольно быстро с момента развития заболевания, а вот с эндокринной все намного сложнее. Эндокринная регуляция медленнее нервной. Возможно именно из-за медлительности воздействия гормонов на наш организм эндокринные нарушения остаются незамеченными долгое время, принося организму серьезные проблемы. Общее название болезней эндокринной системы – нарушение обмена веществ. В частности, это и сахарный диабет, и разного рода нарушения работы щитовидной железы, нарушения работы надпочечников – в общем, все заболевания, связанные с железами внутренней секреции.

Лечением, диагностикой и профилактикой заболеваний эндокринной системы занимается одноименный раздел медицины эндокринология. Щитовидная железа чаще всего подвержена разного рода заболеваниям. Поэтому чаще всего эндокринологи сталкиваются с сахарным диабетом и заболеваниями щитовидной железы.

Щитовидная железа – особая железа нашего организма. Гормоны, вырабатываемые ею, влияют на скорость обменных процессов в нашем организме. Контроль веса и водно-солевого обмена, выработка некоторых витаминов также контролируется гормонами щитовидной железы. Поэтому нарушения в ее работе наносят нашему организму непоправимый вред.

Основные нарушения в работе щитовидной железы и их осложнения

Все нарушения в работе щитовидной железы можно разделить на три группы:

• нарушения, вызванные увеличением выработки гормонов,
• заболевания, вызванные уменьшением выработки гормонов,
• анатомическое изменение самой щитовидной железы.

Заболевание, вызванное увеличением выработки гормонов щитовидной железой, называется гипертиреоз. Если не лечить это коварное заболевание, то такие спутники будут для больного постоянными:

• излишняя нервозность,
• утомляемость,
• истощение организма,
• изменения в сердечной мышце.

Все эти осложнения обусловлены ускоренным обменом веществ. При понижении выработки гормонов возникает заболевание, называемое гипотиреоз. Гипотиреоз может привести к:

• снижению работоспособности,
• ожирению,
• проблемам с волосами и кожей,
• проблемам с памятью и вниманием.

Анатомические изменения щитовидной железы называются зобом. Полезно знать, что зоб — это не диагноз, а только обобщенное название группы заболеваний, вызванных анатомическими изменениями щитовидной железы.

Какие признаки укажут, что вам необходимо обратиться к эндокринологу?

Вам нужно поторопиться записаться на прием к врачу-эндокринологу, если в последнее время:

• Вы резко, без видимых причин похудели или набрали несколько лишних килограмм. Изменение веса — первый признак нарушения обмена веществ.
• Вы плохо спите и испытываете частую тревогу, у вас часто трясутся руки (это явный признак нервозности).
• Вы обильно потеете при отсутствии сильной нагрузки, например, во сне.
• У вас апатия и ничего не приносит вам радости.

Особенно стоит обеспокоиться, если все перечисленные выше симптомы поддерживаются следующими:

• Вы хотите похудеть, прилагаете немалые усилия, но никак не можете.
• У ваших кровных родственников диагностировали заболевания щитовидной железы.
• Вы сами страдали подобными заболеваниями в прошлом.
• Вы планируете беременность или уже беременны, консультация эндокринолога просто необходима для сохранения вашего здоровья и здоровья вашего будущего малыша.
• Вы частый гость травмпункта, бесконечные переломы, замедленный рост и боли в костях – симптомы, которые напрямую говорят об эндокринологических заболеваниях.
• Беспричинное нарушение менструального цикла и наступление ранней менопаузы;
• Учащенное сердцебиение.

Все перечисленные симптомы могут быть и симптомами анатомического изменения щитовидной железы – зоба.

Что приводит к заболеваниям щитовидной железы?

Чаще всего мы даже не подозреваем, что, совершая то или иное действие ставим под угрозу своё здоровье. Некоторые состояния мы не в силе изменить, другие можем полностью контролировать. Но чтобы победить врага нужно знать его в лицо. Знакомьтесь, причины вызывающие заболевания щитовидной железы:

• Питание, которое трудно назвать здоровым. При сбалансированном питании все важные для нашего организма вещества попадают в наш организм в достаточном количестве. Если каких-то веществ недостаточно или избыток, то это может запросто вызвать нарушения обмена веществ.

• Психоэмоциональные нагрузки приносят вред не только нервной системе, они могут стать причиной заболеваний щитовидной железы.

• Острые инфекции и хронические заболевания также вносят свой негативный вклад в дело нарушения обмена веществ.

• Нездоровая экологическая и радиационная обстановка могут повлиять на работу одной из главных желез нашего организма – щитовидной железы.

• Йододефицит – основной враг щитовидной железы для людей, проживающих во всех регионов России.

Диагностика заболеваний эндокринологии

Не секрет, что один из объектов исследования эндокринология — щитовидная железа. Какие методы применяются эндокринологами для диагностики заболеваний щитовидной железы? Диагностика заболеваний щитовидной железы достаточно хорошо отработана. Среди прочих хорошо зарекомендовали себя:

• Пальпирование – изучение размеров, структуры и наличие или отсутствие узелков с помощью пальцев. Простое ощупывание области расположения щитовидной железы будет достаточно информативно для специалиста. Обычно этот метод применяется при первичном обследовании и по его результатам врач-эндокринолог может назначить дополнительные исследования.

• Лабораторный анализ крови на гормональный фон. Проще говоря, производится анализ крови на наличие или отсутствие в ней определенных гормонов, а также их количественное содержание.

• К инструментальным методам относятся: УЗИ – ультразвуковая диагностика, – компьютерная томография, термография и сцинтиграфия. Эти методы помогут установить размеры щитовидной железы, ее структуру, наличие мелких узелков, не ощущаемых при пальпировании.

• При подозрении на опасные изменения в щитовидной железе врач-эндокринолог может назначить тонкоигольную аспирацию – забор тонкой иглой содержимого щитовидки на анализ.


Помните! Очень часто мы оказываемся перед фактом наличия у нас неизлечимой болезни только в силу своей небрежности. Мы откладываем визит к врачу, отмахиваемся от симптомов, списывая их на различные обстоятельства, хотя иногда подозреваем о начале болезни. Если начать лечить болезни щитовидной железы в самом их начале, можно полностью вылечиться и восстановить присущий нам обмен веществ. Помните, что щитовидная железа требует от вас серьезного к ней отношения!

Учебник по эндокринологии заболевания щитовидной железы

Чувство удушья и ком в горле при патологиях щитовидной железы

Приступ удушья при патологиях щитовидной железы

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения щитовидки наши читатели успешно используют Монастырский чай. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Чувство удушья, ощущение кома в горле при патологиях щитовидной железы определяется по набору симптомов и факторов:

  • приступ волнения;
  • активный труд;
  • воздействие химических веществ:
    • лекарственных препаратов;
    • пищевых добавок.

Приступу сопутствуют следующие симптомы:

  • давление в горле при глотании;
  • сухость, жжение в ротовой полости;
  • першение в горле, покашливание;
  • легкое удушье с нехваткой воздуха;
  • возникает слабость, выступает пот.
Причины

Для определения причины появления чувства комка в горле требуется исключить патологии органов, которые сопровождаются этим симптомом:

  1. 1. Отек Квинке. Это проявление аллергии часто вызывает чувство попадания чужеродного тела в гортань, затруднение дыхания. Высыпания в анамнезе служат подтверждением склонности к аллергии. Необходим срочный прием большой дозы антигистаминного препарата, вызов скорой помощи.
  2. 2. Ощущение кома в горле может вызвать вегетососудистая дистония. Приступы провоцируются нервными переживаниями, изменениями погоды. Подтверждается это заболевание наличием следующих симптомов: тошнота; головокружение; апатия. Приступы провоцируются нервными переживаниями, изменениями погоды.
  3. 3. Дискомфорт в форме жжения может быть изжогой, вызванной забросом желудочного сока через пищевод в нижний отдел глотки. Частая изжога подтверждает повышенную кислотность и гастрит. Облегчить состояние в этом случае можно путем уменьшения количества употребляемой соленой, сладкой, жареной пищи.
  4. 4. Состояние нехватки воздуха сопровождает приступы таких болезней, как астма, ОРВИ, фарингит и вызывает дискомфорт в гортани.

Болезни щитовидной железы

Заболевания, сопровождающиеся чувством, что щитовидка душит, эндокринологами разделены на три вида:

  1. 1. Тиреоидит.
  2. 2. Узловой зоб.
  3. 3. Диффузный зоб.

Диффузный зоб

Патология легко определяется при визуальном осмотре из-за значительного увеличение объема щитовидки.

Орган расположен близко к кожным покровам передней области шеи, поэтому его разрастание незаметно только при избыточном отложении жира в области шеи.

Диффузному зобу сопутствуют следующие симптомы:

  • дискомфорт во время еды;
  • приступы сухого кашля;
  • охриплость голоса;
  • дискомфорт, если одежда давит на горло.

При этом заболевании поражается вся ткань органа, что приводит к нарушению синтеза гормонов. Снижение тиреоидных гормонов в венозной крови приводит к гипотиреозу, проявляющемуся:

  • набором веса;
  • отечностью тканей;
  • одышкой;
  • брадикардией;
  • выпадением ресниц и бровей;
  • бледностью и сухостью кожи.

Избыток гормонов щитовидки сопровождается тиреотоксикозом, вызывающим:

  • потерю веса;
  • нарушения сна;
  • тахикардию;
  • влажность кожи;
  • тревожность;
  • тремор рук.
Узловой зоб

Эта патология приводит к частичному поражению тканей щитовидки, вызывающему образование узлов.

Узел представляет собой увеличение структурной единицы органа – фолликула.

По количеству узловых образований эта патология подразделяется на виды:

  1. 1. Многоузловой зоб – два и более узлообразования.
  2. 2. Солитарный

конспект лекций. Лекция № 4. Болезни щитовидной железы. Тиреоидиты ()

Лекция № 4. Болезни щитовидной железы. Тиреоидиты

Выделяют несколько видов тиреоидита: острый гнойный, острый негнойный, подострый, аутоиммунный, послеродовой, хронический фиброзный инвазивный тиреоидит Риделя, хронические специфические формы.

1. Острый гнойный тиреоидит

Этиологическими факторами развития острого гнойного тиреоидита могут являться стафилококки, стрептококки, пневмококки и кишечная палочка. Также причиной возникновения данного заболевания может быть инфекционное поражение бактериальной природы. В случае ослабленного организма может происходить гематогенный или лимфогенный занос инфекционных агентов из очагов хронической инфекции. Характерными жалобами больных при остром гнойном тиреоидите являются боль и затруднения, возникающие во время акта глотания, а также ощущение неприятного характера в области шеи. При прогрессировании процесса в области расположения щитовидной железы наблюдается припухлость и гиперемия. При пальпации данной области отмечается резкая болезненность.

В патологический процесс вовлекаются близко расположенные лимфатические узлы, такие как шейные и подключичные. Боль с течением времени может распространяться до уха. Отмечается повышение температуры тела до 38,5 °C и выше. Продолжительность заболевания колеблется от 4-х недель до 4-х месяцев. В случае поздней диагностики заболевания, а также отсутствия лечения или неправильной его тактики могут развиваться различные осложнения острого гнойного тиреоидита, такие как гнойный медиастинит, сепсис, абсцесс, флегмона шеи, пневмония аспирационного генеза.

При исследовании крови отмечается повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. При УЗИ щитовидной железы определяется наличие гипоэхогенного участка в ее толще. В запущенных случаях при проведении пробной пункции щитовидной железы определяется гнойное отделяемое. Основной метод лечения данной патологии – хирургический. В послеоперационном периоде проводится активная антибактериальная терапия. В случае развития абсцесса необходимо произвести дренирование.

2. Острый негнойный тиреоидит

Правильная постановка диагноза при данном заболевании встречается в крайне редких случаях, так как в большинстве случаев состояние больного расценивается как ОРВИ или обострение хронического тонзиллита. Обычными жалобами больных при остром негнойном тиреодите являются повышение температуры тела, а также боль в горле, появляющаяся при глотании. Также нередкой жалобой является появление чувства давления в области щитовидной железы и болезненность при пальпации данной области. Причинами развития острого негнойного тиреоидита могут быть различные травмы щитовидной железы, кровоизлияния в ее ткань. При этом возникает асептическое воспаление в щитовидной железе. Лечение заключается в назначении нестероидных противовоспалительных препаратов и анальгетиков. Длительность заболевания не превышает нескольких дней. Прогноз всегда благоприятный.

3. Подострый тиреоидит

Данное заболевание примерно в 5 раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин. В большинстве случаев заболевание возникает в возрасте 30–60 лет в осеннее-зимний период. Как правило, подострый тиреоидит развивается на фоне перенесенного гриппа, эпидемического паротита, кори, а также заболеваний верхних дыхательных путей, т. е. имеет вирусную этиологию. Кроме этого, прослеживается наличие генетической предрасположенности к данному заболеванию. Вирусный агент, попадая в кровоток, проникает в ткань щитовидной железы. Там он внедряется в ее клетки – тиреоциты, приводя к выходу содержимого фолликулов железы в кровоток. Обычно симптомы подострого тиреоидита начинают проявляться спустя 5–6 недель после какой-либо вирусной инфекции. Больные в типичных случаях предъявляют жалобы на внезапно возникшие боли в области щитовидной железы, усиливающиеся при глотании и совершении каких-либо движений шеей. При этом может отмечаться иррадиация боли в нижнюю челюсть и уши. Боль может быть различной интенсивности, а также может изменяться. Больные могут отмечать «летучий» характер боли, т. е. постоянный переход ее из одной области шеи в другую. Помимо этого, при объективном обследовании отмечается тахикардия, снижение массы тела, носящее прогрессирующий характер. Данные общие симптомы объясняются как наличием в организме инфекционного агента, так и возникновением состояния тиреотоксикоза в результате повреждения фолликулов щитовидной железы и выхода их содержимого в кровоток.

При пальпации щитовидной железы можно отметить ее болезненность. Щитовидная железа обычно увеличена в размерах, ее консистенция становится плотной. В зависимости от объема пораженной ткани железы болезненность при пальпации может носить как локальный, так и диффузный характер. В анализах крови отмечается повышение СОЭ, небольшой лейкоцитоз, повышение уровня тиреоглобулина и гормонов щитовидной железы. Подострый тиреоидит протекает в несколько стадий: такие как начальная, или тиреотоксическая, гипотиреоидная, нормализация тиреоидного статуса.

Существует ряд критериев для постановки диагноза подострого тиреоидита. Одним из них является повышение СОЭ при одновременном небольшом лейкоцитозе, который в ряде случаев может отсутствовать вовсе. Кроме этого, отмечается пониженное поглощение тканью щитовидной железы радиоактивного йода при одновременном повышении уровня сывороточного тиреоглобулина и гормонов щитовидной железы. Для подтверждения диагноза проводится тест Крайля, заключающийся в даче больному 20–40 мг преднизолона. Если спустя 24–72 ч происходит уменьшение болевых ощущений в области шеи, снижение температуры тела и снижение СОЭ в общем анализе крови, то тест является положительным и говорит в пользу подострого тиреоидита.

В противном случае тест отрицателен. Тактика лечения зависит от тяжести течения заболевания. В случае легкого течения возможно назначение только нестероидных противовоспалительных препаратов, например аспирина. Он назначается в дозировке 0,5 г 4 раза в сутки строго через каждые 6 ч в течение 3-х месяцев. В большинстве случает больные обращаются к врачу в уже более тяжелой стадии течения болезни. Это требует назначения глюкокортикоидов, например преднизолона. Первоначально препарат назначается в дозе 30–40 мг. Через 1–3 недели в зависимости от получаемых результатов от проводимого лечения дозировку препарата постепенно снижают на 5 мг в неделю. Продолжительность приема препарата составляет также 3 месяца. Комбинированный прием аспирина и преднизолона не является целесообразным. Прогноз при подостром тиреоидите в подавляющем большинстве случаев является положительным.

4. Аутоиммунный (лимфоцитарный) тиреоидит

В большинстве случаев заболевание поражает женщин. Аутоиммунный тиреоидит является заболеванием с наследственной предрасположенностью. Причиной развития патологии является наличие генетического дефекта, приводящего к нарушению иммунного ответа организма. При этом образуются Т-лимфоциты, оказывающие разрушающее воздействие на клетки щитовидной железы. Довольно часто аутоиммунный тиреоидит сочетается с другими заболеваниями аутоиммунной природы, такими как сахарный диабет I типа, пернициозная анемия, хронический аутоиммунный гепатит, аутоиммунный первичный гипокортицизм, витилиго, ревматоидный артрит и т. д. В 50 % случаев аутоиммунного тиреоидита у родственников больного при обследовании выявляются антитиреоидные антитела в крови.

При развитии аутоиммунного тиреоидита щитовидная железа проходит ряд морфологических изменений. Почти в 100 % случаев процесс заканчивается формирование состояния гипотиреоза.

В начале заболевания, как правило, отмечается тиреотоксикоз, который может являться следствием повреждения тиреоцитов при аутоиммунных процессах и поступления при этом в кровоток большого количества уже синтезированных гормонов щитовидной железы. Другой причиной развития тиреотоксикоза может быть циркуляция в крови большого количества антител, способствующих усилению синтеза тиреоидных гормонов. В конечном итоге у большинства больных формируется состояние гипотиреоза, которое расценивается как необратимое. Но все же в некоторых случаях возможно спонтанное восстановление функции щитовидной железы. К методам диагностики аутоиммунного тиреоидита относятся УЗИ щитовидной железы, лабораторное исследование крови, пункционная биопсия. При исследовании крови определяется наличие антител к тиреоглобулину. В некоторых случаях, достаточно редко, могут наблюдаться антитела к тиреотропному гормону. У здоровых людей может отмечаться повышение в крови уровня антител к тиреоглобулину, не приводящее к развитию аутоиммунного тиреоидита. Достаточно высокое повышение уровня антител говорит в пользу уже развившегося аутоиммунного тиреоидита или может свидетельствовать о высокой степени риска развития данной патологии. При УЗИ щитовидной железы отмечается диффузное снижение ее эхогенности, что может также свидетельствовать в пользу диффузного токсического зоба. Показанием для проведения пункционной биопсии щитовидной железы обычно является наличие в ее ткани узлового образования.

В данном случае исследование проводится с целью исключения наличия опухолевого образования в ткани железы. Диагноз аутоиммунного тиреоидита устанавливается только при наличии нескольких признаков, характерных для него. Развитие состояния гипотиреоза обычно ведет к активации симпатоадреналовой системы компенсаторного характера. В связи с этим больные отмечают внезапно возникающее чувство страха, приступы сердцебиения, дрожь в руках, потливость. На фоне первичного гипотиреоза развивается состояние гиперпролактинемии, что приводит к поликистозу яичников. Лечение аутоиммунного тиреоидита может быть как консервативным, так и оперативным. Обычно проводят лечение консервативными методами. В случае первой фазы заболевания – тиреотоксической – назначают симптоматические средства, например α-адреноблокаторы, а также тиреостатики. После достижения состояния эутиреоза проводят лечение при помощи гормональных препаратов. Назначается тироксин в дозе 75 – 100 мкг/сут. Для назначения оперативного лечения аутоиммунного тиреоидита существует ряд показаний. К ним относятся наличие сопутствующих неопластических изменений в ткани щитовидной железы, а также большие размеры зоба, приводящие к сдавливанию рядом расположенных анатомических образований.

5. Послеродовой тиреоидит

Развитие данного заболевания не имеет никакой связи с наличием наследственной предрасположенности и количеством потребляемого женщиной йода. Послеродовой тиреоидит поражает 3–5 % женщин в послеродовом периоде. Развитие тиреотоксикоза, в данном случае транзиторного характера, связано с повреждением фолликулов щитовидной железы в результате воспалительного процесса.

Обычно послеродовой тиреоидит проявляется спустя 1–3 месяца после родов. При этом развивается транзиторный тиреотоксикоз, который обычно не имеет ярко выраженной клинической картины.

Затем развивается состояние гипотиреоза, обычно продолжающееся от 6 до 8 месяцев. По прошествии данного периода времени происходит спонтанная ремиссия. При объективном обследовании отмечается диффузное увеличение щитовидной железы, при пальпации она безболезненна.

При лабораторном исследовании крови отмечается появление антител к тиреоглобулину или микросомальному антигену. Диагноз послеродового тиреоидита устанавливается в случаях наличия связи заболевания с родами, диффузного увеличения щитовидной железы, наличия транзиторного тиреотоксикоза, проявляющегося низким поглощением радиоактивного йода тканью щитовидной железы и одновременным повышением уровня тироксина и трийодтиронина в крови.

Помимо этого, в крови должен отмечаться высокий титр антител к микросомальному антигену. При УЗИ щитовидной железы отмечаются диффузные изменения гипоэхогенного характера. При развитии состояния гипотиреоза назначаются препараты тироксина. Продолжительность терапии не превышает 6 месяцев.

6. Хронический фиброзный инвазивный тиреоидит Риделя

Заболевание встречается в крайне редких случаях. Этиология его до сих пор является неясной. Данная патология характеризуется фиброзным замещением нормальной ткани щитовидной железы.

При этом могут отмечаться и изменения в окружающих тканях инвазивного характера. Обычными жалобами больных являются те симптомы, которые возникают при сдавливании окружающих анатомических образований.

Для правильной постановки диагноза необходимо проведение пункционной биопсии. Лечение патологии является хирургическим. Объем операции может быть различен – от пересечения перешейка щитовидной железы до ее экстирпации. В случае возникновения состояния гипотиреоза назначаются гормональные препараты – L-тироксин. В некоторых случаях в послеоперационном периоде прибегают к назначению глюкокортикоидов.

7. Хронические специфические тиреоидиты

Развитие данного вида тиреоидита может осложнять течение таких заболеваний, как туберкулез, лимфогранулематоз, амилоидоз, саркоидоз, актиномикоз.

Диагностика основывается на данных пункционной биопсии и наличии симптомов основного заболевания. Лечение данного состояния требует первоначального лечения основного заболевания.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *