Стабилен для печени цена: Stabilin (Стабилин) — препарат для восстановления печени за 493 руб. в интернет-магазине

Социальная потребность в большей доступности печени для трансплантации подкрепляется экономическим аргументом.Модели эпидемиологии и затрат на лечение прогнозируют, что спрос на трансплантацию печени вырастет на 10% через 10 лет и на 23% через 20 лет. Общие взвешенные затраты на лечение трансплантации печени, включая предоперационную, госпитальную и послеоперационную фазы, увеличатся с 1 427 805 долларов на пациента в 1-м году до 2 093 789 долларов в 20-м году ().

Это исследование имеет определенные ограничения, при этом основной проблемой является доступ к базам данных. Для построения и запуска модели данные были собраны из различных источников и баз данных, доступных в Интернете (), что могло привести к ошибкам при вычислении и прогнозировании эпидемиологических и финансовых показателей.Результат исследований, основанных на ретроспективных данных, также может быть скомпрометирован из-за возможных ошибок кодирования и неполноты [35]. Кроме того, из-за скудности данных влияние показателя MELD на стоимость лечения оценивается только на этапе, предшествующем трансплантации печени.

Более того, наша модель исключает несколько новых разработок, которые могут изменить ход трансплантации печени. В настоящее время четырьмя основными причинами хронического заболевания печени у пациентов в списке ожидания трансплантации печени в США являются хроническая инфекция, вызванная вирусом гепатита С (ВГС), алкогольная болезнь печени (АБП), неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) и сочетание хронической инфекции ВГС и АБП. (HCV / ALD).Однако этот рейтинг может измениться. Новые противовирусные препараты прямого действия меняют лечение хронического гепатита C. Недавно утвержденная схема приема одной таблетки ингибитора NS5A вируса гепатита C (HCV) ледипасвира и ингибитора NS5B софосбувира (ледипасвир / софосбувир; Harvoni) оказалась высокоэффективной. [36–38]. Однако это дорогостоящая терапия, и ее стоимость может стать препятствием для лечения [39]. Также дополнительные исследования продемонстрировали более низкую, чем ожидалось, распространенность хронического ВГС в США.S., вызывая опасения, что снижение является вторичным по отношению к смертям, связанным с ВГС [40]. Между тем, НАСГ увеличился на 170 процентов, что сделало его второй ведущей этиологией хронического заболевания печени среди новых участников списка ожидания трансплантации печени в 2013 году. За тот же период количество новых зарегистрированных в списке ожидания пациентов с ALD увеличилось на 45 процентов, а количество зарегистрированных с хронической инфекцией HCV увеличилось на 14 процентов [ 41]. Ожидается, что число пациентов с НАСГ, ожидающих трансплантации печени, продолжит расти, в то время как доступность донорских органов будет снижаться.В совокупности эти факторы показывают изменяющуюся эпидемиологию пациентов, ожидающих трансплантации печени в США.

. Кроме того, несколько новых клеточных методов лечения для индукции толерантности у пациентов с трансплантацией твердых органов вступили в раннюю фазу клинических испытаний [42]. Хотя иммуносупрессия необходима для предотвращения иммунных атак на трансплантированный орган, она также создает значительные риски заболеваемости и смертности для реципиентов трансплантата. Необходимо определить, окажут ли эти новые клеточные методы лечения, направленные на улучшение толерантности органов, значительное влияние на пул доноров органов.

Однако, несмотря на эти ограничения, финансовые результаты, прогнозируемые в 1-м году в нашей модели, находятся в тех же диапазонах, что и те, о которых сообщили Бьюкенен [43] и его коллеги (2009) для 990 пациентов (от 77 100 долларов США с оценкой 6–14 баллов по шкале MELD до 237 300 долларов США с MELD 28–40) за период до одного года до трансплантации; 267 200 — 332 200 долларов соответственно на период приема трансплантата; и от 71 300 до 88 000 долларов, соответственно, в течение одного года после трансплантации [43].

Из результатов Buchanan et al [43] следует отметить, что оценка MELD имеет большее влияние на стоимость лечения в предтрансплантационный период по сравнению с затратами на лечение госпитализации и посттрансплантационного периода.Кроме того, существует высокая вариабельность затрат, о которых сообщают авторы, причем коэффициент вариации во многих случаях превышает 100% (от 97% до 166% для затрат, связанных с предтрансплантацией; от 70% до 76% для затрат, связанных с госпитализацией). стоимость и от 150% до 211% для одногодичных посттрансплантационных затрат) [43]. Если общепризнано, что оценка MELD является движущей силой затрат на трансплантацию печени, последний результат показывает, что существуют другие движущие силы, которые должны быть идентифицированы и учтены.

Распределение печени в U.S. основывается на пожертвованиях, при этом наиболее тяжелые пациенты получают приоритет с использованием модели терминальной стадии заболевания печени (MELD). После внедрения системы MELD количество пациентов, умерших в очереди, уменьшилось, но состояние здоровья перечисленных пациентов ухудшилось. Уход за пациентами из списка ожидания стоит дорого. Стоимость лечения тяжелобольных пациентов, отражаемая высоким показателем MELD, требует более длительной госпитализации, более частого и длительного использования отделений интенсивной терапии, а также большего количества лабораторных тестов и лекарств [43].

Еще больше усложняет проблему то, что доступность органов ограничивается не только количеством доноров, но и невозможностью преобразовать подходящих донорских органов в фактических донорских органов. Schnitzler et al (2005) [44] предположили, что из-за отсутствия идентификации потенциальных доноров и сложности получения согласия коэффициент конверсии подходящего донора / фактического донора оценивается всего в 42%. Это представляет собой ежегодную потерю 250 000 лет жизни в США.С. в одиночку. Были приняты новые меры для борьбы с нехваткой органов. Время холодовой ишемии (время от пережатия аорты у донора до момента извлечения изо льда перед трансплантацией) увеличено с 6 часов до более 18 часов [45], а органы от доноров с высоким индексом донорского риска являются используется [46]. Тем не менее, нехватка печени для трансплантации сохраняется.

Социальная политика может сократить дефицит в краткосрочной перспективе. Принятие системы отказа, например, сделает всех граждан автоматическими донорами, если они не решат отказаться, и, безусловно, увеличит доступность органов.Это повысит коэффициент конверсии подходящих доноров / фактических доноров до 100% и, предположительно, не упадет ниже текущего уровня. Кроме того, у создания рынка органов есть сторонники, но это предлагаемое решение вызывает многочисленные этические проблемы, вызывая значительную оппозицию. Ни система отказа, ни создание рынка органов не являются вероятным решением.

Дефицит можно преодолеть путем производства биоинженерной печени из аутологичных стволовых клеток. Элементы технологии, хотя еще и не подтвержденные воспроизводимым протоколом, присутствуют.Критические аспекты биологии развития печени остаются неизвестными, но производство органов для замены больше не является научной фантастикой. Относительно скоро любой, кому нужна печень, сможет получить ее из одной из собственных клеток кожи. Поскольку не будет иммунной реакции, не будет необходимости в иммунодепрессантах, что даст дополнительную клиническую и финансовую выгоду по сравнению с использованием трупного органа.

Как далеко мы находимся от биоинженерного органа? Факторы, которые управляют самоорганизацией клеток, составляющих печень, еще полностью не детализированы.Возникает вопрос: нужно ли повторять все эволюционное программирование, которое заставляет клетки формировать многоклеточные структуры? Возможно, есть ярлыки. В этом суть децеллюляризованных каркасов [47]. Будет ли децеллюляризация основой протокола биоинженерии печени? Или это будет просто платформа для изучения самоорганизации гепатоцитов и эндотелиальных клеток, составляющих печень? Еще предстоит увидеть.

Клетки крови или кожи человека с высоким показателем MELD уже являются источниками ИПСК, из которых производятся клетки-предшественники гепатоцитов.В биореакторе in vitro или in vivo или посредством биопечати эти клетки-предшественники гепатоцитов будут обеспечивать строительные блоки для индивидуализированной печени, которая происходит из специфичных для пациента соматических клеток.

Конечно, нынешние огромные затраты (9,7 миллиона долларов) на биоинженерию всего лишь 35% печени — массы ткани, которой может быть достаточно для поддержания критической метаболической функции — не являются жизнеспособным вариантом. Однако эти затраты резко снизятся по мере того, как этот терапевтический подход набирает обороты.Почему? Поскольку основная часть производственных затрат связана с производством ячеек, эти затраты будут уменьшаться за счет экономии на масштабе.

Время, необходимое для перепрограммирования и выбора клона для производства, может быть сокращено за счет банковских персональных iPSC (комплексное банковское обслуживание iPSC, вероятно, станет критически важным компонентом здравоохранения в будущем), что позволяет сосредоточить внимание на снижении затрат, связанных с многократным ростом и средства дифференциации, используемые в производственном процессе.

Реагенты, состоящие из факторов роста и малых молекул, используются для активации и / или репрессии сигнальных путей в ключевых точках контроля, которые определяют судьбу клеток.Чтобы задействовать эти молекулярные рычаги в точные моменты, необходимые для управления четко определенной тканевой спецификацией через соответствующие зародышевые слои энтодермы, эктодермы и мезодермы, необходимо знать сигнальные механизмы, влияющие на регуляцию генов и сигнальные каскады белков.

Техники начинают процесс производства клеток перед дифференцировкой с начальной культуры стволовых клеток. Культивирование стволовых клеток обычно осуществляется в mTeSR или более экономичной и определенной среде E8, обе из которых состоят из факторов роста и сигнальных молекул.Эти среды обеспечивают стабильные культуры стволовых клеток в отсутствие питающего слоя, сводя к минимуму изменчивость и поддерживая клетки в состоянии готовности к дифференцировке.

Существует несколько протоколов дифференцировки гепатоцитов. Все они придерживаются одного и того же приблизительного графика 25–30 дней и используют одинаковые факторы индукции [48–51] (bFGF и активин A, HGF, онкостатин M, дексаметазон и т. Д.). Реагенты составляют более 50% текущих затрат на дифференциацию от ИПСК, поэтому снижение затрат здесь будет иметь решающее значение для производства печени.Помимо стоимости дифференцировки, дифференцированные клетки, полученные из ИПСК, могут оставаться незрелыми, функционально напоминающими фенотип плода или новорожденного. Достижение соответствующей клеточной зрелости может оказаться решающим при большинстве видов печеночной недостаточности. Это реалистичное ожидание, учитывая, что область стволовых клеток все еще находится в подростковом возрасте и будет продолжать расширяться ускоренными темпами с течением времени. Большой спрос на доступные реагенты для поддержки производства дифференцированной ткани приведет к экономии за счет масштаба.

В дополнение к неизбежному снижению затрат на производство реагентов, будет соответствующая эффективность производства клеток, которая увеличит размеры партий и снизит затраты на рабочую силу в зависимости от выбора биореактора (определяемого как любой производственный механизм за пределами культивирования во флаконах, используемый для дифференциации и разверните ячейки). Биореакторы можно представить как in vivo, (крупное животное) или рецеллюляризованные каркасы ткани органа, которые могут поддерживаться in vivo, , ex vivo, или как инженерные каркасы de novo , используемые в комбинации с биореакторным устройством.Любой из этих подходов может привести к увеличению масштабов производства и сопутствующему снижению затрат.

Стоимость секвенирования первого генома человека составила около 300 миллионов долларов [52, 53]. (Учитывайте все основополагающие исследования, финансировавшиеся в рамках государственных программ в течение предшествующих 15 лет, а их цена превышает 3 миллиарда долларов [52].) Сегодня геном человека можно секвенировать за несколько дней за 3000-5000 долларов [ 54].

Учитывая потенциальную выгоду от многочисленных мер по снижению затрат — более низких затрат на реагенты, улучшенной технологии производственной системы, увеличения масштабов и использования клеток-предшественников на более ранних стадиях — будущие затраты на производство клеток, безусловно, будут составлять лишь часть текущих оценок.Отсюда следует, что стоимость биоинженерной замены печени для трансплантации будет финансово оправдана в не столь отдаленном будущем.

Тем не менее, технология органной инженерии находится в зачаточном состоянии, и ей необходимо будет преодолеть бесчисленные трансляционные препятствия. Например, полное восстановление микроархитектуры печени потребует включения непаренхимальных клеток печени (например, клеток желчных протоков, синусоидальных эндотелиальных клеток, звездчатых клеток и т. Д.), Что потребует дифференцировки ИПСК для этих типов клеток.Кроме того, дифференцированные клетки, полученные из ИПСК, могут оставаться незрелыми, функционально напоминающими фенотип плода или новорожденного. Зрелость клеток может оказаться решающим фактором при заболеваниях, требующих функционально дифференцированных клеток. Таким образом, хотя доказательство принципа сборки и трансплантации всего органа было продемонстрировано для трех твердых органов (сердца, печени, легких), необходимо преодолеть многочисленные препятствия, прежде чем полученные клетки можно будет широко использовать в доклинических исследованиях. Возможно, другие инновационные технологии уже на горизонте (например,грамм. перепрограммирование органов) может изменить будущее трансплантации печени [55–57].

Печеночная панель | Labcorp

Просмотр источников

Источники, использованные в текущем обзоре

2020 выполнен Хода Хаграсс, доктором медицинских наук, директором по клинической химии и иммунологии, UAMS и ACH.

Тесты функции печени. Медицинская энциклопедия MedlinePlus. Доступно в Интернете по адресу https://medlineplus.gov/lab-tests/liver-function-tests/. Дата обращения 18.04.2020.

Тесты функции печени. Клиника Кливленда. Доступно в Интернете по адресу https://my.clevelandclinic.org/health/diagnostics/17662-liver-function-tests. Дата обращения 18.04.2020.

Медицинская библиотека. Как работает печень? Дата обращения 19.04.2020.

Тиц «Основы клинической химии и молекулярной диагностики». Бертис Карл и Брунс Дэвид. 7-е издание, Elsevier Saunders.

Вашингтон, М. Аутоиммунное заболевание печени: дублирование и выбросы. Mod Pathol 20, S15 – S30 (2007).Доступно в Интернете по адресу https://doi.org/10.1038/modpathol.3800684.

Spinella R, Sawhney R, Jalan R. Альбумин при хроническом заболевании печени: структура, функции и терапевтическое значение. Hepatol Int. 2016; 10 (1): 124–132. DOI: 10.1007 / s12072-015-9665-6.

Наследственные болезни печени. WebMD. Доступно в Интернете по адресу https://www.webmd.com/digestive-disorders/inherited-liver-diseases#2-6. Дата обращения 19.04.2020.

Номура Ф, Канда Т., Сеймия М., Сато М., Кагеяма Й, Ямасита Т., Йокосука О, Като Н. и Маруяма К.Определение трансферрина с дефицитом углеводов в сыворотке крови с помощью нефелометрического иммуноанализа для дифференциальной диагностики алкогольных и неалкогольных заболеваний печени. Клин Чим Акта . 2018; 485: 181-186. DOI: 10.1016 / j.cca.2018.06.040.

Гвидо Виль, Рафаэль Босколо-Берто, Джованни Чеккетто, Паоло Фаис, Алессандро Налессо и Санто Давиде Феррара. Фосфатидилэтанол в крови как маркер хронического употребления алкоголя: систематический обзор и метаанализ. Int J Mol Sci. 2012; 13 (11): 14788–14812.DOI: 10.3390 / ijms131114788.

Источники, использованные в предыдущих обзорах

Пагана К., Пагана Т. Руководство Мосби по диагностическим и лабораторным испытаниям . Сент-Луис: Мосби; 1998.

(© 2008-2010). Панель функции печени. Справочник лабораторных тестов ARUP [он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.aruplab.com/guides/ug/tests/0020416.jsp. По состоянию на январь 2010 г.

сотрудников клиники Мэйо (18 июля 2008 г.). Функциональные пробы печени. Клиника Майо.com [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.mayoclinic.com/health/liver-function-tests/MY00093. По состоянию на январь 2010 г.

Дюфур, Р. (2 октября 2007 г.). CP105 Подходы к диагностике и мониторингу заболеваний печени с помощью лабораторных тестов — что-то старое, что-то новое. Колледж американских патологов [Он-лайн информация]. PDF-файл доступен для загрузки на сайте http://www.cap.org. По состоянию на январь 2010 г.

(© 1995-2010) Анализ крови: функциональная панель печени. KidsHealth от Nemours [Он-лайн информация].Доступно в Интернете по адресу http://kidshealth.org/parent/general/sick/labtest6.html. По состоянию на январь 2010 г.

Пагана, К. Д. и Пагана, Т. Дж. (© 2007). Справочник по диагностическим и лабораторным испытаниям Мосби . 8-е издание: Mosby, Inc., Сент-Луис, Миссури. С. 28-29, 36-37, 143-145, 157-160, 469-470, 775-779, 783-786.

Ву, А. (© 2006). Клиническое руководство по лабораторным исследованиям Тиц . 4-е издание: Saunders Elsevier, Сент-Луис, Миссури. Пп 64-67, 69-71, 78-85, 154-157, 172-177, 916-921.

Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL eds, (2005). Принципы внутренней медицины Харрисона . 16-е издание, Макгроу Хилл. PP 1813-1816.

Кларк В. и Дюфур Д. Р., редакторы (2006). Современная практика клинической химии . AACC Press, Вашингтон, округ Колумбия. С. 269-277.

Тиц Учебник клинической химии и молекулярной диагностики . Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE, ред. Сент-Луис: Эльзевьер Сондерс; 2006 г.Стр. 1805.

Форвик, Л. (Обновлено 14 октября 2012 г.). Функциональные пробы печени. Медицинская энциклопедия MedlinePlus [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003436.htm. По состоянию на февраль 2013 г.

(обновлено 4 октября). Функциональные тесты печени. Американский фонд печени [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.liverfoundation.org/abouttheliver/info/liverfunctiontests/. По состоянию на февраль 2013 г.

(обновлено в октябре 2012 г.).Оценка заболеваний печени. ARUP Consult [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.arupconsult.com/Topics/LiverDzEval.html. По состоянию на февраль 2013 г.

Кэри, В. (© 2000-2011). Подход к пациенту с заболеванием печени: руководство по часто используемым тестам печени. Кливлендская клиника [Он-лайн информация]. Доступно на сайте http://www.clevelandclinicmeded.com. По состоянию на февраль 2013 г.

Dowshen, S. (проверено в феврале 2011 г.). Анализ крови: функциональная панель печени (печени).KidsHealth от Nemours [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://kidshealth.org/parent/general/sick/labtest6.html. По состоянию на февраль 2013 г.

Shaffer, E. (отредактировано в июне 2009 г.) Лабораторные исследования печени и желчного пузыря. Пособие Merck для специалистов здравоохранения [Он-лайн информация]. Доступно на сайте http://www.merckmanuals.com. По состоянию на февраль 2013 г.

2016 обзор, подготовленный Притпалом С. Сидху, PhD, C (ASCP), Директором, Прогрессивная диагностика.

Современная практика клинической химии .Уильям Кларк. AACC Press, Вашингтон, округ Колумбия.

(30 января 2016 г.) Taylor, W., Ziegler, O. Liver Panel. Медицинский центр Университета Рочестера. Доступно в Интернете по адресу https://www.urmc.rochester.edu/encyclopedia/content.aspx?ContentTypeID=167&ContentID=liver_panel. Дата обращения 31.01.2016.

(август 2014 г.) Ямини Дурани, доктор медицины. Панель функции печени (печени). Фонд Немур. Доступно в Интернете по адресу http://kidshealth.org/parent/general/sick/labtest6.html#. Дата обращения 31.01.2016.

(4 февраля 2016 г.) Суд Г.Острая печеночная недостаточность. Ссылка на Medscape. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/177354-overview. Дата обращения 31.01.2016.

Печеночная недостаточность — терминальная стадия болезни печени

Когда печень не работает, время имеет значение. В Центре заболеваний печени при Медицинском университете Чикаго у нас есть команда высококвалифицированных специалистов, которые помогают взрослым с печеночной недостаточностью. При подозрении на печеночную недостаточность мы работаем вместе, чтобы порекомендовать лучший подход для вас или вашего близкого.

Если есть лечение причины вашей печеночной недостаточности, мы немедленно начнем это лечение. Однако во многих случаях окончательным лечением печеночной недостаточности является пересадка печени. В отличие от почечной недостаточности, при которой диализ можно использовать для выполнения функции почек, пока нет доступных аппаратов, которые могли бы заменить работу печени.

Чтобы определить, являетесь ли вы или ваш близкий кандидатом на трансплантацию, у нас есть ускоренный комплексный протокол оценки пациентов с печеночной недостаточностью.Каждый член нашей команды предупрежден о срочности вашей ситуации, и мы быстро проведем все необходимые тесты и оценки, которые могут быть выполнены в течение двух-трех дней в условиях стационара. Наши пациенты-кандидаты могут быстрее попасть в лист ожидания и, следовательно, быстрее получить орган.

Узнайте больше о процессе трансплантации печени.

Что такое печеночная недостаточность?

Печеночная недостаточность означает, что ваша печень отключается или перестала работать. Печень выполняет ряд важных функций в организме, включая избавление от вредных веществ, производство белков, обеспечивающих адекватное свертывание крови, и выработку желчи, необходимой для переваривания пищи.

Когда печень выходит из строя, она больше не может выполнять эти жизненно важные задачи. В результате тело не работает должным образом. По мере прогрессирования печеночной недостаточности у вас могут наблюдаться некоторые или все из следующих симптомов:

• Желтуха или желтые глаза и кожа
• Замешательство или другие психические расстройства
• Отек живота, рук или ног
• Сильная усталость
• Склонность к легкому кровотечению

В чем разница между острой и хронической печеночной недостаточностью?

Печеночная недостаточность может развиваться медленно или быстро, в зависимости от причины и состояния печени.

Хроническая печеночная недостаточность: Наиболее распространенный тип печеночной недостаточности — хронический, развитие которого может занять месяцы или годы. Хроническая печеночная недостаточность — это медленное снижение функции печени, которое возникает наряду с циррозом или тяжелым рубцеванием печени. Цирроз может быть вызван чрезмерным употреблением алкоголя, гепатитом, неалкогольной жировой болезнью печени, заболеваниями желчных протоков и различными наследственными заболеваниями.

В UChicago Medicine команда специалистов по лечению заболеваний печени ежегодно помогает сотням пациентов с циррозом печени.Мы сосредоточены на контроле или замедлении прогрессирования цирроза с помощью изменения образа жизни, лекарств и других методов лечения.

Однако со временем цирроз может постепенно привести к ухудшению функции печени и, в конечном итоге, к печеночной недостаточности. Мы проводим периодические тесты, чтобы контролировать состояние вашей печени, чтобы знать, если и когда ваша печень начинает отказывать. Когда цирроз прогрессирует до печеночной недостаточности, окончательным лечением является пересадка печени.

Острая печеночная недостаточность: Когда печеночная недостаточность развивается быстро, обычно от нескольких дней до нескольких недель, она называется острой печеночной недостаточностью.Эта форма печеночной недостаточности встречается редко и часто встречается у людей, никогда ранее не имевших проблем с печенью. Причины острой печеночной недостаточности включают:

• Прием слишком большого количества парацетамола или сочетание парацетамола с употреблением алкоголя
• Гепатит (А, В и аутоиммунный)
• Проглатывание токсинов, например ядовитых грибов.
• Неожиданная токсичность для печени от лекарств
• Некоторые болезни, включая синдром Бадда-Киари и болезнь Вильсона

Острая печеночная недостаточность считается неотложной медицинской помощью.Пациенты, страдающие острой печеночной недостаточностью, находятся под наблюдением в наших современных отделениях интенсивной терапии. Лечение будет зависеть от причины вашей печеночной недостаточности. Лекарства могут помочь в лечении гепатита, передозировки парацетамолом, отравлений и других причин. Если лечение неэффективно, вас или вашего близкого обследуют на предмет возможной трансплантации печени.

Острая хроническая печеночная недостаточность: Иногда у клинически стабильных пациентов с хронической печеночной недостаточностью внезапно развивается быстрое прогрессирование печеночной недостаточности.Существуют различные причины быстрого ухудшения функции печени, включая инфекцию, употребление алкоголя, несмотря на цирроз печени, или прием лекарств, которые могут неожиданно повредить печень.

Какие методы лечения доступны при печеночной недостаточности?

У пациентов с острой или хронической печеночной недостаточностью печеночная недостаточность может снижаться в течение нескольких недель или месяцев по сравнению с месяцами или годами, как это типично при хронической печеночной недостаточности.

Как и в случае острой печеночной недостаточности, прежде чем рассматривать возможную трансплантацию печени, мы сосредотачиваемся на лечении основной причины внезапной печеночной недостаточности.

Во многих случаях единственным методом лечения печеночной недостаточности является пересадка печени. Однако печеночная недостаточность иногда возникает по острой или наследственной причине, которую можно лечить. Например, когда печеночная недостаточность вызвана приемом слишком большого количества парацетамола (безрецептурного обезболивающего), мы будем использовать лекарства, чтобы нейтрализовать действие этого распространенного лекарства, чтобы уменьшить повреждение печени. Когда печеночная недостаточность является результатом наследственной болезни, связанной с перегрузкой медью, мы будем использовать лекарства, чтобы вывести медь из организма.Или, когда печеночная недостаточность вызвана инфекцией у пациентов с циррозом, мы будем использовать антибактериальные препараты для борьбы с инфекцией, чтобы, надеюсь, вернуть печень в ее прежнее функциональное состояние.

Инновационный аппарат для диализа печени для лечения печеночной недостаточности

Система рециркуляции молекулярного адсорбента (MARS) — это аппарат для диализа печени, используемый при лечении печеночной недостаточности для обеспечения естественной регенерации печени. Он удаляет связанные с белками и водорастворимые токсины из крови и снижает количество токсинов, попадающих в мозг.Система MARS помогает предотвратить необратимую органную недостаточность и улучшает регенерацию и восстановление печени. UChicago Medicine — единственный центр в районе Чикаго, предлагающий эту комплексную лечебную терапию.

Часто задаваемые вопросы о печеночной недостаточности

Поначалу поражение печени может не вызывать никаких симптомов. Нарушение работы печени обычно выявляется с помощью анализов крови. Со временем вы можете заметить желтуху и другие симптомы, указанные выше.

Печеночная недостаточность — это когда печень отключилась или отключается. Цирроз — это поздняя стадия заболевания печени, когда печень сильно повреждена, но все еще может выполнять свою функцию по поддержанию жизни. Когда печень больше не может адекватно выполнять свою работу, она переходит в печеночную недостаточность. У большинства пациентов с хронической печеночной недостаточностью в основе лежит цирроз.Заболевание печени может проходить следующие стадии:

• Воспаление: Повышенная активность иммунной системы в печени, что приводит к отеку печени.
• Фиброз: раннее рубцевание, которое может быть следствием воспаления в печени.
• Цирроз: тяжелое рубцевание печени, которое накапливается при длительном воспалении и, как правило, необратимо
• Терминальная стадия заболевания печени: функция печени практически отсутствует (часто называется печеночной недостаточностью)

Печень без цирроза имеет высокую способность к самовосстановлению.Если пациенты будут следовать рекомендациям по лечению, их печень может восстановить нормальную функцию. Лечение часто включает в себя принятие здорового образа жизни, например снижение потребления алкоголя для людей с алкогольной болезнью печени или снижение веса для людей с неалкогольной жировой болезнью печени, вызванной избыточным весом.

Однако, как только развивается цирроз, вероятность того, что печень восстановится сама собой, мала.

Один из способов определить, отказывает ли ваша печень, — это анализ крови, который помогает нам определить ваш показатель MELD или показатель модели терминальной стадии заболевания печени.Смотрим четыре лабораторных результата:

• Билирубин, который показывает, насколько хорошо ваша печень выводит желчь
• Креатинин, который отражает функцию почек, органа, на который влияет печеночная недостаточность.
• МНО или протромбиновое время, которое измеряет функцию факторов свертывания крови, продуцируемых печенью.
• Натрий, представляющий собой электроль в крови, пораженный прогрессирующим заболеванием печени

Ваша оценка MELD будет варьироваться от 6 до> 40.Чем хуже ваша функция печени, тем выше будет ваш балл по шкале MELD и тем выше будет риск смерти. Оценка MELD также используется для определения приоритета человека в списке трансплантатов, причем более тяжелые пациенты получают более высокий приоритет. Оценка MELD может быть рассчитана с использованием запрограммированного уравнения.

Всемирно известные специалисты по заболеваниям печени

Имея доступ к передовым методам лечения и новейшим технологиям, наши специалисты по заболеваниям печени работают вместе, чтобы обеспечить индивидуальный уход для каждого пациента.

Острая печеночная недостаточность | Кливлендская клиника

Введение

Арвинд Р. Мурали, Мэриленд

Острая печеночная недостаточность (ОПН) — редкое, но опасное для жизни заболевание. ОПН вызывает серьезное повреждение и массивный некроз гепатоцитов, что приводит к тяжелой дисфункции печени, которая может привести к полиорганной недостаточности и смерти.Это может произойти у пациентов без предшествующего заболевания печени и вызвать быстрое ухудшение функции печени в течение нескольких дней. Пациенты с ОПЧ почти всегда находятся в отделении интенсивной терапии и в некоторых случаях нуждаются в трансплантации печени, чтобы предотвратить смерть. Таким образом, всем врачам необходимо распознавать ранние признаки ОПН и применять соответствующие меры по спасению жизни.

Заболеваемость

Острая печеночная недостаточность — это редкий клинический синдром с ежегодной заболеваемостью менее 10 случаев на миллион населения в развитых странах.В Соединенных Штатах ежегодно диагностируется около 2000 случаев ОПН. Острая печеночная недостаточность часто поражает молодых людей и связана с высокими показателями заболеваемости и смертности. Географически ОПЧ чаще встречается в развивающихся странах из-за более высокой заболеваемости инфекционным гепатитом в этих регионах.

Классификация

О’Грэйди и его коллеги классифицируют ОПН на 3 категории в зависимости от интервала между развитием желтухи и началом энцефалопатии.

1. Сверхострая печеночная недостаточность: начало энцефалопатии менее чем через 7 дней после развития желтухи.
2. Острая печеночная недостаточность: энцефалопатия начинается через 8–28 дней после развития желтухи.
3. Подострая печеночная недостаточность: начало энцефалопатии более 5 недель, но менее 12 недель после развития желтухи.

Эта классификация может помочь определить этиологию печеночной недостаточности. Например, острая печеночная недостаточность обычно возникает из-за токсичности парацетамола или вирусных инфекций, в то время как подострая печеночная недостаточность обычно вызывается идиосинкразическим лекарственным поражением печени, аутоиммунным гепатитом или болезнью Вильсона.Однако классификация не имеет прогностического значения, отличного от этиологии самого заболевания.

Этиология

Острая печеночная недостаточность имеет много этиологий (Таблица 1). Наиболее частой причиной ОПН в США и Западной Европе является лекарственное поражение печени. В развивающихся странах вирусный гепатит является преобладающей причиной ОПЧ. Акцент на вакцинацию и улучшение общественных санитарных мер снизили заболеваемость инфекционным гепатитом в развитых странах.

Таблица 1: Этиология ALF

НПВП = нестероидное противовоспалительное средство, ЦМВ = цитомегаловирус, ВЭБ = вирус Эпштейна-Барра, HELLP = гемолиз, повышенные ферменты печени, низкое количество тромбоцитов.

Выявление этиологии ОПЧН важно для определения подхода к лечению и прогноза. Например, своевременное применение антидотов при нескольких формах острого поражения печени зависит от выявления возбудителя.

Острое повреждение печени, вызванное лекарственными средствами

Медикаментозное поражение печени составляет около 50% случаев ОПН в США. Многие безрецептурные лекарства, диетические добавки, лекарства для похудания и рецептурные лекарства могут привести к острому повреждению печени (таблица 1).Повреждение печени от лекарств может быть дозозависимым и предсказуемым (токсичность ацетаминофена) или идиосинкразическим и непредсказуемым (карбамазепин, вальпроат). Идиосинкразическая гепатотоксичность, связанная с лекарственными препаратами, может возникнуть в течение 6 месяцев после приема лекарства. Получение подробной истории приема лекарств важно и должно включать дозировку, начало терапии, продолжительность лечения и последнюю дозу. Также необходимо собрать анамнез относительно недавнего употребления грибов в пищу и использования растительных продуктов. Несмотря на хороший анамнез, определение того или иного препарата в качестве причины гепатотоксичности обычно является диагнозом исключения, поэтому альтернативные причины ОПЧН должны быть исключены во всех случаях подозрения на лекарственное поражение печени.

Гепатотоксичность ацетаминофена

Гепатотоксичность ацетаминофена — наиболее частая причина ОПН в США и Западной Европе. Это происходит в результате чрезмерного приема парацетамола либо из-за суицидных мыслей, либо из-за непреднамеренного использования сверхтерапевтических доз для снятия боли. Токсичность ацетаминофена для печени возникает из-за повышенной выработки токсичного метаболита N-ацетил-п-бензохинонимина. Токсичность ацетаминофена связана с дозой, которая обычно составляет не менее 10 г / день, необходимых для возникновения ОПН; однако пациенты с хроническим злоупотреблением алкоголем в анамнезе и одновременно принимающие препараты, индуцирующие фермент цитохрома P450, подвергаются повышенному риску развития токсичности парацетамола при значительно более низких дозах парацетамола.Совсем недавно у пациентов с циррозом печени сообщалось о развитии токсичности ацетаминофена при более низких дозах, особенно при приеме внутрь в течение многих дней.

Вирусный гепатит

Вирусный гепатит является наиболее частой причиной ОПЧ во всем мире и преобладающей причиной ОПЧН в развивающихся странах. Были замешаны инфекции гепатита A, B и E, а также другие редкие вирусные причины, включая вирус простого герпеса, вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус и парвовирусы.

Вирусы гепатита А и Е передаются фекально-оральным путем, главным образом, при употреблении зараженной пищи или воды, и связаны с плохой гигиеной и санитарией.Вирусная инфекция гепатита А встречается примерно у 1,5 миллиона человек в год во всем мире; однако менее чем у 1% пациентов, пораженных вирусом гепатита А, развивается ОПН. Инфекция гепатита А протекает более тяжело у взрослых по сравнению с детьми и обычно приводит к острой или острой печеночной недостаточности. У пожилых пациентов может развиться подострый тип печеночной недостаточности, который обычно связан с худшими исходами. В развитых странах улучшение санитарных условий, а также эффективное использование вакцинации против гепатита А привели к снижению заболеваемости острым гепатитом А.

Смертность от гепатита Е также составляет менее 1%. У пожилых пациентов и пациентов с ранее существовавшим заболеванием печени исходы неблагоприятные. Инфекция, вызванная вирусом гепатита Е, является важной причиной вирусного гепатита у беременных женщин, и считается, что она связана с высокими показателями смертности, хотя недавние исследования этого не подтвердили. Однако у новорожденных гепатит Е приводит к ОПЧ более чем у половины пациентов, инфицированных вертикальной передачей.

Гепатит B — самая частая причина ОПН в Азии и некоторых частях Европы.Он передается через контакт с кровью или другими жидкостями организма инфицированных людей. Вертикальная передача также является важным фактором в странах Восточной Азии. Менее чем у 1% пациентов, инфицированных гепатитом B, разовьется ОПН; однако смертность от вызванной гепатитом B ОПН выше, чем у пациентов с инфекцией гепатита A или E. Особенно важным клиническим сценарием являются пациенты с ранее стабильной субклинической вирусной инфекцией гепатита В без установленного хронического заболевания печени.Реактивация инфекции гепатита В у этих пациентов может привести к ОПЧ. Реактивация может происходить спонтанно, но чаще всего она наблюдается у пациента с ослабленным иммунитетом. Например, индуцированная химиотерапией иммуносупрессия может вызвать реактивацию ранее субклинической инфекции гепатита В, вызывающей ОПЧ. Прогноз особенно неблагоприятен для этой группы пациентов, и быстрое выявление субклинической инфекции гепатита B у этих пациентов с высоким риском и соответствующая противовирусная профилактика перед химиотерапией могут помочь снизить смертность.

Считается, что вирус гепатита С не вызывает ОПН из-за отсутствия сопутствующей этиологии. Однако сообщалось о редких случаях ОПН при гепатите С.

Отравление грибами

Отравление грибами, хотя и редко наблюдаемое, является важной причиной ОПН. Мухомор фаллоидный — наиболее распространенный гриб, вызывающий гепатотоксичность. Диагноз следует подозревать у пациентов с недавним употреблением грибов в анамнезе и у пациентов с тяжелыми желудочно-кишечными (ЖКТ) симптомами, такими как тошнота, рвота, спазмы в животе и диарея.Симптомы обычно появляются в течение 6–12 часов после употребления грибов, а AFL возникает у некоторой части пациентов. Диагноз отравления грибами ставится клинически, поскольку нет анализа крови, подтверждающего прием грибов в пищу.

Обратимые причины ALF

Аутоиммунный гепатит может проявляться как ОПН. Своевременное выявление и раннее начало иммуносупрессивной терапии может снизить потребность в трансплантации печени у пациентов, которые реагируют на медикаментозное лечение. Пациенты с гематологическими злокачественными новообразованиями, такими как лимфома, редко имеют ОПН.Тяжелое поражение печени может наблюдаться при некоторых системных инфекциях, таких как лептоспироз, риккетсиоз, печеночный амебиаз, денге, малярия и брюшной тиф. В этих ситуациях раннее введение целевых противомикробных препаратов может обратить вспять ОПН и восстановить нормальное функционирование.

Разное

Болезнь Вильсона редко проявляется как ОПН (см. Болезнь Вильсона).

Злокачественные новообразования также могут приводить к ОПЧ вследствие наличия множественных метастазов в печени или в результате диффузной инфильтрации печени злокачественными клетками, обычно при гематологических злокачественных новообразованиях.Первичные злокачественные новообразования печени, такие как фиброламеллярная карцинома и мультифокальная гепатоцеллюлярная карцинома, редко являются причинами ОПН.

Любое состояние, которое приводит к острому ишемическому повреждению печени, может привести к ОПЧ. Синдром Бадда Киари, длительная системная гипотензия и сепсис — вот некоторые из клинических состояний, которые могут вызывать ишемию печени, повреждение и некроз гепатоцитов и последующую ОПН.

Заболевания печени, характерные для беременных, могут приводить к ОПЧ и могут быть связаны со значительной заболеваемостью и смертностью.Заболевания печени, связанные с преэклампсией, острая жировая дистрофия печени при беременности и гемолиз, повышенный уровень ферментов печени и синдром низкого количества тромбоцитов (HELLP) — все это может привести к ОПЧ. Важно своевременно распознать эти состояния и обеспечить соответствующее лечение для снижения заболеваемости и смертности матери и плода. Для получения дополнительной информации см. Заболевания печени при беременности.

Клинические особенности

Проявление и время клинических признаков ОПЧ различаются в зависимости от этиологии ОПЧ.Начальные проявления ОПЧН могут варьироваться от простых конституциональных симптомов, таких как недомогание, усталость, тошнота, рвота и боль в животе, до тяжелой гипотензии, сепсиса и печеночной энцефалопатии. У пациентов из первой группы диагноз ОПН может быть пропущен или отложен из-за дальнейшего тестирования, и возможность назначить окончательную терапию потеряна. Поэтому для ранней диагностики ОПН важно иметь высокий индекс подозрительности.

Клиническое течение ОПН обычно следует за полиорганной недостаточностью.Патофизиология включает потерю функции гепатоцитов и выброс токсинов и цитокинов из-за некроза печени, вызывающего тяжелое системное воспаление и вторичные бактериальные инфекции из-за снижения иммунитета при ОПН.

Гемодинамические изменения

Острая печеночная недостаточность приводит к нарушению функции кровообращения. Этот механизм является многофакторным и изначально связан с гиповолемией из-за сочетания плохого перорального приема и повышенной потери жидкости. По мере прогрессирования ОПН высвобождение циркулирующих цитокинов и медиаторов воспаления вызывает системную вазодилатацию и ухудшает гипотензию.Конечным результатом является сочетание низкого системного сосудистого сопротивления, системной гипотензии и повышенного сердечного выброса, напоминающего септический шок. Эти гемодинамические нарушения приводят к снижению оксигенации периферических тканей и, в конечном итоге, к полиорганной недостаточности.

Проявления ОПЧ со стороны центральной нервной системы

Энцефалопатия

Энцефалопатия является ключевым неврологическим проявлением ОПН и необходима для постановки диагноза ОПЧ. Энцефалопатия включает ряд клинических проявлений различной степени тяжести, от сонливости, замедленного мышления, когнитивных нарушений, спутанности сознания и эйфории до глубокой комы.Печеночную энцефалопатию обычно классифицируют по степени тяжести от 1 до 4 степени. 1 степень определяется как измененное поведение с эйфорией, тревогой и снижением концентрации внимания; 2 степень отмечена дезориентацией, вялостью или астериксисом; степень 3 связана с выраженной дезориентацией, бессвязной речью и сонливостью; 4-я степень — коматозное состояние или невосприимчивость к словесным или болевым раздражителям. Прогноз напрямую связан со степенью энцефалопатии, при этом более высокая степень энцефалопатии предвещает худший прогноз.

Патогенез печеночной энцефалопатии . Патогенез печеночной энцефалопатии до конца не изучен. Это было связано с присутствием медиаторов воспаления и нейротоксинов кровообращения, таких как аммиак. Острая печеночная недостаточность приводит как к системному воспалению, так и к локальному воспалению в головном мозге, что приводит к выбросу цитокинов и нейротоксинов. Эти продукты изменяют церебральный кровоток и гематоэнцефалический барьер проницаемости, вызывая отек астроцитов, отек мозга и энцефалопатию.Кроме того, гемодинамические изменения и системная гипотензия, связанная с ОПЧ, дополнительно способствуют развитию энцефалопатии.

Аммиак и печеночная энцефалопатия . Аммиак является побочным продуктом катаболизма соединений азота и токсичен при высоких концентрациях. Организм человека выделяет аммиак через цикл мочевины, который происходит в основном в печени. Через цикл мочевины токсичный аммиак превращается в метаболически инертную мочевину. Помимо аммиака, другие азотсодержащие отходы также метаболизируются печенью до нетоксичных веществ.Аммиак также в незначительной степени метаболизируется мозгом и мышцами. Астроциты — это клетки мозга, которые метаболизируют аммиак. В этих клетках аммиак детоксифицируется за счет использования глутамата, который превращается в глутамин. При ОПН повышенный уровень аммиака и других азотистых отходов в циркулирующей крови приводит к увеличению воздействия аммиака на мозг. Это приводит к увеличению выработки глутамина в астроцитах, а поскольку глутамин является осмолитом, вода перемещается в астроциты, вызывая их набухание.Это приводит к отеку мозга и энцефалопатии. Также было показано, что риск развития печеночной энцефалопатии увеличивается с увеличением концентрации аммиака в крови.

Отек мозга и внутричерепная гипертензия

Отек мозга наблюдается у 75–80% пациентов с ОПН и печеночной энцефалопатией 4 степени. Внутричерепное давление выше 20 мм рт. Ст. Обычно связано с отеком мозга. Отек мозга прогрессирует до внутричерепной гипертензии (ВЧГ), на которую приходится от 20% до 25% смертей при ОПН.Первоначальные признаки, указывающие на внутричерепную гипертензию, включают систолическую гипертензию и брадикардию. Это может прогрессировать до повышения мышечного тонуса, опистотонуса, децеребральной позы, потери зрачкового рефлекса и, в конечном итоге, апноэ или дыхательной недостаточности. Необходим высокий индекс подозрения на развитие ВЧД, поскольку он может развиться раньше других клинических признаков ОПН и может привести к грыже мозжечка и смерти мозга до любого вмешательства.

Изъятия

Судороги иногда наблюдаются у пациентов с ОПН.Постоянная судорожная активность вызывает гипоксию головного мозга, которая приводит к отеку головного мозга и ICH. Следовательно, их следует лечить незамедлительно.

Коагулопатия

Все факторы свертывания, кроме фактора фон Виллебранда и фактора VIII, синтезируются в печени. Многие из этих белков имеют период полураспада, измеряемый часами. Соответственно, нарушения коагуляции типичны для ОПН. Подобно энцефалопатии, для диагностики ОПЧ требуется повышенное международное нормализованное отношение (МНО). Основным механизмом увеличения протромбинового и частичного тромбопластинового времени при ОПН является снижение продукции факторов свертывания крови II, V, VII, IX и X поврежденной печенью.Внутрисосудистая коагуляция и фибринолиз, приводящие к потреблению тромбоцитов и факторов свертывания, также способствуют коагулопатии. Кроме того, у пациентов с ОПН наблюдается дефицит витамина К, который способствует снижению выработки факторов свертывания крови. Тромбоцитопения часто наблюдается у пациентов с ОПН. Сообщается, что более 60% пациентов с ОПН имеют количество тромбоцитов менее 150 000 клеток на кубический миллиметр во время их клинического курса. Помимо количественного дефицита, имеется также качественное нарушение функции тромбоцитов, что еще больше увеличивает риск кровотечения.

Несмотря на наличие коагулопатии при ОПН, клинически значимое спонтанное кровотечение встречается редко. Регулярное введение свежезамороженной плазмы не рекомендуется при ОПН не только из-за отсутствия необходимости, но и потому, что это приводит к улучшению показателей свертывания (например, протромбинового времени, МНО), одного из наиболее важных показателей, связанных с улучшением состояния пациента. Рекомендуется выборочное использование перед установкой устройств для измерения внутричерепного давления (ВЧД), другими инвазивными процедурами или в ответ на клинически значимое кровотечение.Желудочно-кишечное или мочеполовое кровотечение является обычным местом самопроизвольного кровотечения при ОПН. Кровотечение из варикозно расширенных вен почти никогда не возникает при ОПН, а внутричерепное кровоизлияние наблюдается менее чем у 1% пациентов. Однако существует повышенный риск кровотечения при инвазивных процедурах у пациентов с ОПН.

Инфекция и сепсис

Пациенты с ОПЧ склонны к развитию множественных инфекций из-за снижения иммунитета. Преобладают бактериальные и грибковые инфекции. Наличие грибковой инфекции является плохим прогностическим признаком у пациентов с ОПН.Механизм снижения иммунитета при ОПН многофакторный. Нарушается функционирование полиморфноядерных лейкоцитов, снижается их способность к фагоцитозу и опсонизации. Было отмечено, что как клеточный, так и гуморальный иммунитет являются субоптимальными. Кроме того, у пациентов с ОПН обычно имеется несколько центральных и периферических линий и постоянные катетеры, что увеличивает риск внутрибольничных инфекций. Кроме того, эти пациенты могут принимать лекарства, такие как глюкокортикоиды или ингибиторы протонной помпы, которые еще больше увеличивают риск инфекций.

Почечные проявления

Острая почечная недостаточность является важным и частым осложнением ОПЧН и в основном является результатом гемодинамических изменений при ОПН. Механизм почечной недостаточности многофакторный. Первоначально он может иметь преренальную этиологию из-за гиповолемии, но продолжительная ишемия почечных канальцев может вызвать прогрессирование до острого некроза канальцев. Функциональная почечная недостаточность, сходная с гепаторенальным синдромом у пациентов с циррозом, может наблюдаться у пациентов с ОПН.Определенные этиологии ОПН, такие как токсичность ацетаминофена, отравление мухомором или идиосинкразическая реакция на триметоприм-сульфаметоксазол, также вызывают прямую почечную токсичность, и, следовательно, почечная недостаточность чаще встречается у этих пациентов.

Нарушения обмена веществ

Гипогликемия — серьезное осложнение ОПН. Это способствует изменению психического статуса, и поэтому истинная степень печеночной энцефалопатии может быть неясной при наличии гипогликемии. Есть 2 основных механизма, которые способствуют гипогликемии при ОПЧ: нарушение глюконеогенеза в поврежденной печени при ОПЧ; и снижение поглощения инсулина гепатоцитами.Это увеличивает уровень инсулина в периферической крови, что приводит к гипогликемии. Электролитные нарушения, такие как гипонатриемия, гипокалиемия, гипофосфатемия и кислотно-щелочной дисбаланс, такие как респираторный ацидоз, обычно наблюдаются при ОПН. Гипонатриемия, если она присутствует, обычно возникает из-за гиперволемии. Гипервентиляция, вызванная центральной нервной системой при ОПН, приводит к респираторному алкалозу. Это, в свою очередь, заставляет почки поглощать ионы водорода в обмен на калий, что приводит к гипокалиемии.Эти электролитные нарушения в редких случаях могут приводить к сердечным аритмиям, способствующим смертности.

Менеджмент

Не существует доказанной терапии ОПН, и поэтому понимание прогрессирования ОПЧ от потери функции гепатоцитов до развития полиорганной недостаточности помогает в управлении заболеванием. Диагностика ОПН может быть отложена в определенных ситуациях, например, у пациентов с измененным психическим статусом с минимальной желтухой и отсутствием других признаков ОПН.В этих случаях необходим высокий индекс подозрительности, так как раннее вмешательство является обязательным для снижения заболеваемости и смертности.

В целом, управление ALF должно включать

1. Выявление этиологии ОПН по возможности и начало специального лечения
2. Поддерживающее и симптоматическое ведение ОПЧ с своевременным переводом в отделение интенсивной терапии
3. Раннее обсуждение со специалистами по трансплантации печени и безопасный перевод пациентов в центр трансплантации печени при необходимости.

Выявление и лечение основной этиологии

Гепатотоксичность, вызванная ацетаминофеном

История приема парацетамола и повышенные уровни парацетамола в сыворотке указывают на гепатотоксичность ацетаминофена. AASLD рекомендует определять уровни парацетамола у всех пациентов с ОПЧ, независимо от того, принимали ли парацетамол внутрь в анамнезе. Это в основном связано с тем, что гепатотоксичность ацетаминофена является наиболее частой причиной ОПН в США.S., и существует эффективный антидот для лечения отравления парацетамолом. Уровни ацетаминофена в крови меняются в зависимости от времени от приема, поэтому низкий уровень ацетаминофена не исключает гепатотоксичность, вызванную ацетаминофеном. Кроме того, поскольку время проглатывания может быть отдаленным, неизвестным или происходить в течение нескольких дней, измерение уровней парацетамола у пациентов с печеночными тестами, предполагающими печеночную недостаточность, может не дать значимой информации. Однако рекомендуется проверять уровни у всех пациентов с ОПН.

Гепатотоксичность обычно не наблюдается вскоре после приема парацетамола, и лечение пациентов с токсичностью парацетамола отличается от лечения пациентов с ОПЧ. Номограмма Румака-Мэтью помогает предсказать развитие гепатотоксичности у пациентов с токсичностью парацетамола. Введение активированного угля полезно на раннем этапе (от 1 до 4 часов) после приема внутрь. Активированный уголь в дозе 1 грамм на килограмм массы тела перорально наиболее эффективен при приеме в течение 1 часа после приема внутрь и действует путем дезактивации желудочно-кишечного тракта.Более важным, чем обеззараживание желудочно-кишечного тракта, является раннее введение N-ацетилцистеина (NAC), антидота от токсичности парацетамола. Его следует назначить при подозрении на отравление парацетамолом. В подтвержденных случаях токсичности парацетамола уровни парацетамола должны быть нанесены на номограмму для определения риска развития гепатотоксичности. Если риск высок, то следует незамедлительно начать НАК. НАК наиболее эффективен при приеме в течение 8 часов после приема внутрь. Он все еще может быть эффективным при приеме через 48 часов после приема внутрь.NAC имеет очень мало побочных эффектов, и они обычно доброкачественные (преимущественно тошнота и рвота; сыпь, крапивница и бронхоспазм возникают редко). Следовательно, НАК следует назначать всем пациентам с подозрением или подтвержденной токсичностью ацетаминофена, даже если они поступают по прошествии 8 часов с момента обращения.

Введение активированного угля до NAC не снижает эффективность NAC. Следовательно, рекомендуется дать активированный уголь перед NAC, если прием парацетамола происходит в течение 4 часов с момента появления препарата.НАК можно вводить перорально или внутривенно. Схема внутривенного дозирования, рекомендованная AASLD, представляет собой NAC в нагрузочной дозе 150 мг / кг в 5% растворе декстрозы в течение 15 минут с последующей поддерживающей дозой 50 мг / кг в течение 4 часов с последующим введением 100 мг / кг. более 16 часов. Режим перорального дозирования NAC составляет 140 мг / кг внутрь или в виде 5% разбавленного раствора через назогастральный зонд, затем 70 мг / кг каждые 4 часа, всего 17 доз. Исследования показали, что пероральный НАК столь же эффективен, как и внутривенный НАК.Кроме того, стоимость перорального NAC существенно ниже, чем стоимость внутривенного NAC. Однако внутривенный НАК чаще используется в клинических условиях, так как у большинства пациентов с гепатотоксичностью, вызванной ацетаминофеном, наблюдается значительная тошнота, рвота или изменение психического статуса, что делает использование перорального НАК нецелесообразным. У пациентов с токсичностью ацетаминофена, у которых имеется ОПН, в дополнение к НАК, общие принципы поддерживающего и симптоматического лечения ОПЧ в условиях интенсивной терапии остаются основой лечения.Они описаны позже в этой главе.

Лекарственная гепатотоксичность

Гепатотоксичность, вызванная лекарствами, — это диагноз исключения. Как отмечалось ранее, необходимо получить подробную историю приема лекарств. Следует немедленно отменить прием любого лекарственного препарата, который является вероятной этиологией ОПН. Кроме того, следует прекратить прием всех лекарств, за исключением абсолютно необходимых. Эффективность NAC при ОПЧН, вызванной лекарственными средствами, по сравнению с поражением печени, вызванным ацетаминофеном, четко не определена.Одно проспективное двойное слепое контролируемое исследование показало, что внутривенное введение NAC улучшает выживаемость без трансплантата у пациентов с ранней стадией неацетаминофен-связанной ОПН. Однако в этом исследовании пациенты с тяжелой степенью комы не продемонстрировали пользы от NAC и нуждались в экстренной трансплантации печени. Однако НАК рекомендуется во всех случаях вызванной лекарственными средствами ОПН. Необходимы дальнейшие контролируемые исследования, чтобы четко определить эффективность NAC при лекарственном поражении печени.

Отравление грибами

Диагноз ОПН, вызванная отравлением грибами, ставится клинически, и нет доступных анализов крови для подтверждения диагноза.Активированный уголь и промывание желудка через назогастральный зонд могут быть полезны в первые часы после приема грибов. Поддерживающую терапию и лечение следует назначить незамедлительно, чтобы уменьшить потребность в трансплантации печени. Три препарата были предложены как эффективные и использовались при отравлении грибами: пенициллин G, силибинин (силимарин или расторопша пятнистая) и NAC. Внутривенный пенициллин G в дозах от 300000 единиц до 1 миллиона единиц / кг / день используется для лечения грибковой ОПН в U.S. В Европе применялся силибинин в дозах от 30 до 40 мг / кг / день внутривенно или перорально в течение 3-4 дней. Силибинин обычно не доступен в США. NAC в той же дозировке, что и при гепатотоксичности, вызванной ацетаминофеном, может применяться при отравлении грибами. Однако, несмотря на наличие медикаментозной терапии, ОПЧН, вызванная отравлением грибами, имеет высокий уровень смертности без трансплантации печени, поэтому эти пациенты должны быть внесены в список для трансплантации как можно раньше.

Вирусный гепатит

Всем пациентам с ОПЧ следует провести серологическое исследование на острый гепатит, даже если был выявлен другой этиологический агент.ОПН, вызванная гепатитом А и Е, не требует специального лечения и требует поддерживающей терапии. Пациентам с острым гепатитом B, вызванным ОПН, могут помочь противовирусные препараты, и их использование рекомендовано AASLD. Если пациенты с острым гепатитом B-индуцированной ОПН перенесли трансплантацию печени, лечение противовирусным препаратом следует продолжить после трансплантации, чтобы предотвратить рецидив. Пациенты, которые являются носителями гепатита B или имеют хроническую инфекцию гепатита B и должны получать иммуносупрессию или химиотерапию, должны получать профилактику с помощью противовирусных препаратов.Противовирусную терапию следует продолжать в течение 6 месяцев после завершения иммуносупрессивной терапии, чтобы предотвратить ОПН, вызванную реактивацией гепатита В. Пациенты с ОПЧ, у которых есть документально подтвержденная или подозреваемая инфекция вируса герпеса или ветряной оспы, должны рассматриваться для лечения ацикловиром внутривенно в дозе от 5 до 10 мг / кг каждые 8 ​​часов в течение не менее 7 дней. Этим пациентам также может быть назначена трансплантация печени.

Поддерживающее и симптоматическое ведение ALF

Ведение неврологической дисфункции — печеночная энцефалопатия

Лечение печеночной энцефалопатии зависит от степени печеночной энцефалопатии.Печеночную энцефалопатию 1 степени можно лечить в поликлинике под наблюдением квалифицированного медперсонала; однако после 1 степени все пациенты должны находиться в отделении интенсивной терапии. По мере прогрессирования пациентов до печеночной энцефалопатии 3 и 4 степени необходимы интубация и искусственная вентиляция легких с приподнятым изголовьем кровати.

Общие этапы лечения печеночной энцефалопатии включают

1. Обеспечение спокойной обстановки во избежание волнений
2. частые неврологические осмотры
3. отказ от седативных средств или использование только бензодиазепинов короткого действия для контроля сильного возбуждения
4. рассмотрение возможности трансплантации печени и перевода в учреждение трансплантологии.

Целью лечения печеночной энцефалопатии является предотвращение развития энцефалопатии, если это возможно, уменьшение прогрессирования энцефалопатии до тяжелых степеней, а также минимизация развития отека мозга и ICH, которые могут привести к церебральной грыже и смерти. Компьютерная томография головы выполняется в большинстве случаев, чтобы исключить другие причины возбуждения или неврологического упадка.

Роль лактулозы . Как обсуждалось ранее, сывороточная гипераммониемия играет важную роль в патогенезе печеночной энцефалопатии и отека мозга.Лактулоза при пероральном применении снижает энтеральное всасывание аммиака и используется для лечения и профилактики печеночной энцефалопатии у пациентов с циррозом. У пациентов с ОПЧ не показано, что лактулоза снижает смертность. Хотя он может быть полезен для снижения уровня аммиака в крови и может оказывать положительное влияние на отек головного мозга, следует следить за развитием газообразного расширения кишечника во время его использования и соответственно изменять дозировку. Аналогичным образом, использование антибиотиков, таких как неомицин и рифаксимин, не имеет явной пользы для лечения печеночной энцефалопатии при ОПН и обычно не рекомендуется.

Профилактика и лечение отека головного мозга и внутричерепной гипертензии

Развитие отека мозга и ВЧГ зависит от степени тяжести печеночной энцефалопатии. Отек мозга редко наблюдается при печеночной энцефалопатии 1 и 2 степени, но, как сообщается, наблюдается у 25–35% при печеночной энцефалопатии 3 степени и 65–75% при печеночной энцефалопатии 4 степени. Помимо энцефалопатии высокой степени, другие важные факторы высокого риска развития отека мозга и ВЧГ включают высокий уровень аммиака в сыворотке крови, острую почечную недостаточность и те, которые нуждаются в вазопрессорной терапии.

Внутричерепная гипертензия требует активного лечения. Давление церебральной перфузии (ЦПД) определяется как разница между средним артериальным давлением (САД) и ВЧД. Целью лечения ВЧГ является снижение ВЧД до менее 20–25 мм рт. Ст. И поддержание церебрального перфузионного давления выше 50–60 мм рт. Ст. Это в основном выполняется как за счет увеличения MAP, так и за счет уменьшения ICP с помощью методов, упомянутых ниже.

Достижение гемодинамической стабильности . Поддержание церебральной перфузии — ключевой компонент в лечении печеночной энцефалопатии, поскольку она снижает развитие ВЧГ.Для поддержания САД могут потребоваться жидкостная реанимация, восполнение внутрисосудистого объема и иногда вазопрессоры, что, в свою очередь, помогает поддерживать церебральную перфузию. Однако следует избегать инфузий гипотонических жидкостей в больших объемах, поскольку они приводят к гипонатриемии и отеку мозга. Кроме того, следует незамедлительно выявлять и корректировать электролитные нарушения и дисбаланс кислотных оснований, поскольку они могут способствовать изменению психического статуса.

Мониторинг ICP . Клинические признаки повышенного ВЧД, такие как брадикардия, системная гипертензия, нарушение дыхания и папиллярные изменения, могут не наблюдаться у всех пациентов с повышенным ВЧД, особенно на ранних стадиях.Следовательно, мониторы ВЧД используются для оценки ЦПД, раннего выявления повышенного ВЧД и своевременного лечения. Однако установка мониторов ВЧД имеет свои риски и сложности. Хотя они и нечасты, они могут привести к серьезному внутричерепному кровоизлиянию и смерти. Кроме того, существует риск заражения во время процедуры. Следовательно, использование мониторов ICP варьировалось от учреждения к учреждению. AASLD рекомендует мониторинг ВЧД у пациентов с ОПН с печеночной энцефалопатией высокой степени, ожидающих трансплантации печени или перенесших ее, а также в центрах, имеющих опыт мониторинга ВЧД.

Маннитол . Осмотические агенты, такие как маннит, являются препаратами первой линии терапии ВЧГ у пациентов с ОПН. Маннитол, вводимый внутривенно в дозе от 0,5 до 1,0 г / кг, эффективен для уменьшения отека мозга, а также может снизить смертность. Однако их способность уменьшать отек мозга временна. Дозу можно повторить, если осмоляльность сыворотки ниже 320 мОсм / л. Побочные эффекты маннита включают перегрузку объемом, гипернатриемию и гиперосмоляльность. В настоящее время профилактическое назначение маннита пациентам с ОПН не играет роли.

Гипервентиляция . Пациенты с ОПЧ спонтанно гипервентилируют. Гипервентиляция снижает парциальное давление углекислого газа в артериальной крови, что приводит к сужению сосудов головного мозга и снижению ВЧД. Таким образом, спонтанная гипервентиляция при ОПН не должна подавляться. Однако этот эффект гипервентиляции на восстановление церебральной ауторегуляции носит временный характер, и исследования не показали улучшения выживаемости при гипервентиляции при ОПН. Гипервентиляция рекомендуется только при опасном для жизни ICH и когда все другие методы лечения оказались безуспешными.Профилактические преимущества гипервентиляции при ОПН неизвестны.

Контроль изъятия . Фенитоин эффективен при контроле судорог. Больных, невосприимчивых к фенитоину, можно лечить бензодиазепинами короткого действия. В настоящее время профилактические противосудорожные препараты при ОПН не играют никакой роли, поскольку не показали, что они улучшают выживаемость.

Роль гипотермии . Гипотермия была предложена при ОПН для профилактики и лечения рефрактерной ВЧГ. Гипотермия, замедляя общий обмен веществ в организме, может снизить выработку аммиака и его церебральное поглощение.Наблюдательные исследования показали, что гипотермия до 32–34 ° C может уменьшить отек мозга и может использоваться у пациентов с ICH в качестве моста к трансплантации печени.

Роль гипертонического раствора . Исследования показали, что профилактическое использование гипертонического раствора для индукции гипернатриемии до 145–155 мэкв / л у пациентов с ОПН с энцефалопатией высокой степени задерживает развитие ВЧГ. Следовательно, гипертонический раствор рекомендуется с профилактической целью для предотвращения ВЧГ у пациентов с высоким риском печеночной энцефалопатии.Гипертонический раствор может использоваться для лечения ВЧГ в случаях, когда маннитол неэффективен, хотя его польза в установленных случаях ВЧГ не ясна.

Разное лечение . Барбитураты короткого действия снижают ВЧД и используются у пациентов с рефрактерным ВЧД, которые не ответили на маннит или другие осмотические агенты. Внутривенное введение индометацина также было предложено для использования при рефрактерной ВЧГ. Однако кортикостероиды не показали преимущества у пациентов с ОПЧН, и их не следует использовать.

Ведение коагулопатии

Рутинная коррекция тромбоцитопении или повышенного МНО инфузией плазмы при отсутствии кровотечения не показана при ОПН. Причиной этой рекомендации является низкая частота проявлений кровотечения при ОПН и риск увеличения объема при замене плазмы. Кроме того, поскольку МНО является важным прогностическим индикатором ОПН, коррекция коагулопатии может изменить МНО и повлиять на оценку прогноза.

Известно, что у пациентов с ОПН наблюдается дефицит витамина К, поэтому AASLD рекомендует рутинное введение витамина К (от 5 до 10 мг подкожно) при ОПН. Показания для заместительной терапии плазмой или фактором свертывания крови при ОПН включают клинически значимое кровотечение или необходимость процедуры с высоким риском кровотечения, такой как установка монитора ВЧД. Инфузия плазмы — это первый шаг в коррекции МНО. Если МНО заметно велико, инфузия плазмы сама по себе может не исправить МНО, или может потребоваться инфузия больших объемов плазмы, что увеличивает риск перегрузки объемом.Следовательно, в этих случаях для коррекции коагулопатии можно использовать рекомбинантный активированный фактор VII. Важно отметить, что помимо высокой стоимости рекомбинантный активированный фактор VII связан с повышенным риском тромбоэмболических осложнений, таких как инфаркт миокарда и тромбоз воротной вены. Плазмаферез можно рассматривать как альтернативу коррекции коагулопатии.

Пациенты с тромбоцитопенией с количеством тромбоцитов менее 50 000 клеток / мм2 и с клинически значимым кровотечением должны получать переливание тромбоцитов.При отсутствии кровотечения нет необходимости начинать переливание тромбоцитов. Хотя консенсус, по-видимому, заключается в том, чтобы начинать переливание при количестве тромбоцитов менее 10 000–20 000 клеток / мм, необходимы дополнительные исследования у пациентов с ОПЧ, чтобы установить этот аспект. У пациентов с ОПН, которым требуются инвазивные процедуры, необходимость переливания тромбоцитов зависит от степени тромбоцитопении и риска кровотечения при инвазивной процедуре. Переливание тромбоцитов может быть начато при количестве тромбоцитов ниже 30 000 клеток / мм для инвазивных процедур с низким риском.Для инвазивных процедур с высоким риском целесообразно восстановить количество тромбоцитов до уровня выше 50 000 клеток / мм, чтобы свести к минимуму кровотечение.

Лечение инфекций

Инфекции осложняют течение ОПН и могут усугубить тяжесть печеночной энцефалопатии и помешать трансплантации печени. Лихорадка также может ухудшить ICH. Хотя исследования не показали преимущества профилактических антибиотиков для выживаемости у всех пациентов с ОПН, пациенты с тяжелой степенью энцефалопатии могут получить пользу от профилактических антибиотиков.У пациентов с энцефалопатией низкой степени уместны обычные культуральные исследования бактериальных и грибковых инфекций с низким порогом для начала антибактериальной или противогрибковой терапии при самых ранних признаках инфекции. У пациентов с тяжелой печеночной энцефалопатией могут быть назначены профилактические антибиотики и противогрибковые препараты. Грамположительные кокки (стафилококки, стрептококки) и кишечные грамотрицательные бактерии являются наиболее частыми микроорганизмами, выделяемыми у тяжелобольных пациентов с ОПН. Грибковые инфекции, преимущественно кандидоз, также часто отмечались у пациентов с ОПН.Следовательно, антибиотики широкого спектра действия, такие как цефалоспорин третьего поколения и ванкомицин, могут быть подходящими для профилактики у тяжелобольных пациентов с ОПН. Также целесообразно назначать флуконазол для противогрибковой профилактики у тяжелобольных пациентов с ОПН. Если организм был изолирован во время контрольных посевов, антибиотикотерапия может быть адаптирована с учетом посева и чувствительности. При наличии лихорадки необходимо незамедлительно контролировать ее, чтобы предотвратить ухудшение ВЧГ.

Ведение почечной дисфункции

Острая почечная недостаточность (ОПН) является признаком высокого риска ОПН и имеет неблагоприятный прогноз.Коррекция ОПН начинается с установления этиологии, хотя это может быть невозможно из-за многофакторной природы почечной недостаточности при ОПН. Преренальную недостаточность лечат путем коррекции гиповолемии, поддержания стабильности гемодинамики и использования вазопрессоров при необходимости. Следует избегать использования нефротоксических средств, включая антибиотики, такие как аминогликозиды и нестероидные противовоспалительные средства. Ацетаминофен, аналог фенацетина (нефротоксический анальгетик), при приеме в высоких дозах может вызвать повреждение почек.Следует избегать внутривенного введения контрастных веществ или использовать их с осторожностью, так как они могут вызвать нефропатию, вызванную контрастированием, и ухудшить функцию почек. Инфекции могут привести к острому некрозу канальцев, поэтому их следует своевременно выявлять и лечить. Острая почечная недостаточность, вызванная гепаторенальным синдромом, обычно улучшается только при улучшении функции печени или трансплантации печени. При появлении показаний следует незамедлительно рассмотреть вопрос о начале диализа. Непрерывный режим диализа предпочтительнее прерывистого гемодиализа, поскольку исследования показали, что непрерывная заместительная почечная терапия приводит к улучшению сердечно-сосудистых, гемодинамических и внутричерепных параметров по сравнению с прерывистым гемодиализом.

Профилактика желудочно-кишечных кровотечений

Рандомизированные плацебо-контролируемые испытания продемонстрировали заметное уменьшение кровотечений из верхних отделов ЖКТ на фоне ОПЧ у тех, кто принимал препараты, подавляющие кислоту. Пациенты с ОПН должны получать профилактику с помощью ингибиторов протонной помпы или блокаторов h3, чтобы предотвратить кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта из-за стрессовых язв. Сукральфат также использовался в качестве средства второго ряда, поскольку было показано, что он столь же эффективен, как блокаторы h3, в предотвращении кровотечения из верхних отделов ЖКТ и может быть связан с более низким риском внутрибольничной пневмонии.Кроме того, наличие тромбоцитопении может ограничивать использование ингибиторов протонной помпы и блокаторов h3, и этим пациентам можно назначать сукралфат.

Коррекция нарушений обмена веществ и обеспечение нутритивной поддержки

Очень важен частый контроль уровня глюкозы в крови, поскольку печеночная энцефалопатия маскирует симптомы гипогликемии. Для профилактики и лечения гипогликемии следует вводить глюкозу внутривенно. Электролитные нарушения следует своевременно выявлять и срочно устранять.

Острая печеночная недостаточность связана с тяжелым катаболизмом и большим расходом энергии. Рекомендуется энтеральное питание, и его следует начинать как можно раньше у пациентов, которые вряд ли вернутся к пероральному питанию в течение 5 дней. Существует очень мало данных, подтверждающих конкретную рекомендацию по питанию. Европейское общество лечебного питания при ОПН рекомендует обеспечивать энергию в 1,3 раза больше, чем расход энергии в состоянии покоя. Следует избегать строгого ограничения белка. Аминокислоты на 0.Для тяжелобольных пациентов с ОПН рекомендуется от 8 до 1,2 г / кг / день. Следует контролировать уровень аммиака в сыворотке и, если обнаруживается, что он растет, белковая нагрузка должна быть соответственно снижена. Парентеральное питание следует рассматривать, когда энтеральное питание невозможно или противопоказано, хотя парентеральное питание связано с повышенным риском инфекций. Как энтеральное, так и парентеральное питание снижает риск возникновения язв желудка, связанных со стрессом, у пациентов с ОПН.

Трансплантация печени

Необходимо как можно скорее принять решение о том, является ли пациент кандидатом на трансплантацию печени (LT).Если пациент является кандидатом, рекомендуется ранний перевод в центр трансплантологии, чтобы начать одновременную оценку LT и лечение ОПН. Трансплантация печени улучшила выживаемость при ОПН. Выживаемость в течение 1 года после LT при ОПН меньше, чем при плановой LT при хроническом заболевании печени. Это в первую очередь связано с увеличением ICH и сепсиса, что приводит к увеличению смертности в первые 3 месяца после LT при ALF. После первого года жизни пациенты с ОПН имеют лучшую долгосрочную выживаемость.

LT как от умершего донора целого органа, так и от живого донора были выполнены при ОПН с большим успехом.Другой тип LT — это вспомогательная трансплантация, при которой печень реципиента остается на месте и пересаживается частичная левая или правая доля от донора, обеспечивая таким образом функцию печени до тех пор, пока нативная печень не восстановится. Сообщается о хороших показателях выживаемости от 60% до 65% при этой процедуре, а иммуносупрессия может быть отменена у 65-85% пациентов в конце 1 года после LT.

Новые методы лечения

Было предложено множество устройств, поддерживающих печень, для замены или поддержки функции печени при ОПН.Их можно использовать для поддержки функции печени и стабилизации состояния пациента в ожидании трансплантации печени или до тех пор, пока собственная печень не восстановится и не восстановит свою функцию. Разрабатываются два типа поддерживающих устройств: искусственные и биоискусственные системы. Системы искусственной поддержки — это экстракорпоральные устройства, которые содержат уголь или другие прилипшие частицы в экстракорпоральном контуре, чтобы помочь с детоксикацией. В них нет клеточного материала, и они не выполняют синтетических функций печени.К сожалению, рандомизированные контрольные испытания не показали убедительных преимуществ этих устройств у пациентов с ОПН, поэтому необходимы дальнейшие исследования. Биоискусственные системы используют криоконсервированные клетки, и они способны не только детоксифицировать, но и выполнять синтетические функции печени.

Трансплантация гепатоцитов — интересная процедура, которая изучается при ОПН. Он включает в себя инфузию гепатоцитов человека или млекопитающих в систему воротной вены селезенки или печени или в брюшную полость.Считается, что эти гепатоциты обеспечивают дополнительную функцию печени поврежденной печени. Эта процедура использовалась у младенцев с врожденными нарушениями метаболизма, но в настоящее время проводятся испытания ее положительного эффекта при ОПЧН. Одним из недостатков этой процедуры является тот факт, что эти гепатоциты могут не обеспечивать достаточную функцию печени у пациентов с серьезно поврежденной печенью.

Плазменный обмен большого объема

Плазмаферез большого объема (HVPE), определяемый как плазмаферез от 8% до 15% от идеальной массы тела на свежезамороженную плазму, является общепризнанной терапией нескольких иммунных расстройств.При ОПЧН накопление различных метаболитов и токсинов, а также снижение синтеза факторов свертывания и комплемента поврежденной печенью приводят к местному и системному воспалению, вызывающему полиорганную дисфункцию и смерть. Удаляя цитокины из плазмы и заменяя факторы плазмы и иммунную модуляцию, HVPE может помочь в уменьшении воспаления при ОПЧН. В нескольких ретроспективных исследованиях оценивали эффект HVPE у пациентов с ОПН. Совсем недавно рандомизированное контролируемое исследование изучало эффект HVPE у пациентов с ОПН и показало, что пациенты, которые получали HVPE в дополнение к поддерживающей медикаментозной терапии, имели более высокую выживаемость без трансплантации по сравнению с пациентами, которые получали только поддерживающую медикаментозную терапию.Это преимущество выживаемости с HVPE в основном наблюдалось в группе пациентов с ОПЧ, которые не соответствовали критериям LT. У пациентов, перенесших LT с HVPE, улучшения выживаемости по сравнению с только поддерживающей терапией не наблюдалось. Не было отмечено значительного увеличения побочных эффектов у пациентов, получавших HVPE, по сравнению с только поддерживающей медицинской помощью. В рандомизированном контролируемом исследовании в нашем учреждении HVPE проводится всем пациентам с ОПН независимо от этиологии. Три сеанса HVPE проводятся в течение 3 дней подряд.Помимо увеличения выживаемости, продемонстрированного в исследовании, плазмаферез за счет замены факторов свертывания и коррекции коагулопатии облегчил установку монитора внутричерепного давления, когда это необходимо, за счет минимизации риска кровотечения.

Сводка

• Острая печеночная недостаточность (ОПН) связана со значительной смертностью и заболеваемостью.
• Незамедлительное выявление и активное лечение ОПН и ее осложнений являются обязательными. Трансплантация печени — единственный способ спасти жизнь многих пациентов с ОПН, и выявление таких пациентов как можно раньше важно для снижения смертности.
• Плазмаферез может улучшить выживаемость пациентов с ОПЧ, не подходящих для трансплантации.

Рекомендуемая литература

1. Бернал В., Озингер Г., Дхаван А., Вендон Дж. Острая печеночная недостаточность. Ланцет 2010; 376: 190–201.
2. Бауэр, Вашингтон, Джонс М., Марголис Х.С., Уильямс ИТ, Белл Б.П. Эпиднадзор на уровне населения при острой печеночной недостаточности. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2459–2463.
3. Ли WM, Ларсон AM, Стравиц RT.Позиционный документ AASLD: Ведение острой печеночной недостаточности: обновление 2011 г. Веб-сайт Ассоциации по изучению заболеваний печени. http://www.aasld.org/practiceguidelines/Documents/AcuteLiverFailureUpdate2011.pdf. Опубликовано в 2011 г. Проверено 16 августа 2017 г.
4. O’Grady JG, Schalm SW, Williams R. Острая печеночная недостаточность: новое определение синдромов. Lancet 1993; 342: 273–275.
5. Рубен А., Кох Д.Г., LeeWM; Группа по изучению острой печеночной недостаточности. Лекарственная острая печеночная недостаточность: результаты исследования U.С. многоцентровое, проспективное исследование. Гепатология 2010; 52: 2065–2076.
6. Хуроо М.С., Камили С. Этиология и прогностические факторы острой печеночной недостаточности в Индии. J Viral Hepat 2003; 10: 224–231.
7. Уэсли А, Фиоре А, Белл Б.П. Гепатит А в эпоху вакцинации. Epidemiol Rev 2006; 28: 101–111.
8. Патра S, Кумар А, Триведи СС, Пури М, Зарин СК. Материнские и плодовые исходы у беременных с острой инфекцией вируса гепатита Е. Ann Intern Med 2007; 147: 28–33.
9. Bianco E, Stroffolini T, Spada E, et al; SEIEVA Collaborating Group. Летальность от острого вирусного гепатита в Италии: 1995–2000: обновленная информация. Dig Liver Dis 2003; 35: 404–408.
10. Миндикоглу АЛ, Регев А, Шифф Э.Р. Реактивация вируса гепатита В после цитотоксической химиотерапии: заболевание и его профилактика. Clin Gastroenterol Hepato l 2006; 4: 1076–1081.
11. Katz LH, Fraser A, Gafter-Gvili A, Leibovici L, Tur-Kaspa R. Ламивудин предотвращает реактивацию гепатита B и снижает смертность у пациентов с ослабленным иммунитетом: систематический обзор и метаанализ. J Viral Hepat 2008; 15: 89–102.
12. Murali AR, Devarbhavi H, Venkatachala PR, Singh R, Sheth KA. Факторы, предсказывающие смертность в течение 1 месяца у пациенток с заболеваниями печени, специфическими для беременных. Clin Gastroenterol Hepato л 2014; 12: 109–113.
13. Pyleris E, Giannikopoulos G, Dabos K. Патофизиология и лечение острой печеночной недостаточности. Анналы гастроэнтерологии, Северная Америка, 2010; 23: 257–265. Доступно по адресу: http://www.annalsgastro.gr/index.php/annalsgastro/article/view/856.Дата обращения: 8 февраля 2017 г.
14. Rumack BH, Мэтью Х. Отравление ацетаминофеном и токсичность. Педиатрия 1975; 55: 871–876.
15. Уайт И.М., Фрэнсис Б., Доусон А.Х. Безопасность и эффективность внутривенного введения N-ацетилцистеина при передозировке ацетаминофена: анализ базы данных токсикологической службы Hunter Area (HATS). Curr Med Res Opin 2007; 23: 2359–2368.
16. Lee WM, Hynan LS, Rossaro L, Fontana RJ, Stravitz RT, Larson AM и др .; Группа по изучению острой печеночной недостаточности.Внутривенное введение N-ацетилцистеина улучшает выживаемость без трансплантата на ранней стадии острой печеночной недостаточности без приема ацетаминофена. Гастроэнтерология 2009; 137: 856–864.
17. JalanR, OldeDamink SW, Deutz NE, Hayes PC, Lee A. Умеренная гипотермия у пациентов с острой печеночной недостаточностью и неконтролируемой внутричерепной гипертензией. Гастроэнтерология 2004; 127: 1338–1346.
18. Murphy N, Auzinger G, Bernel W, Wendon J. Влияние гипертонического хлорида натрия на внутричерепное давление у пациентов с острой печеночной недостаточностью. Гепатология 2004; 39: 464–470.
19. Бернал В., Вендон Дж. Острая печеночная недостаточность. N Engl J Med 2013; 369: 2525–2534.
20. Stravitz RT, Kramer AH, Davern T, e tal. Группа по изучению острой печеночной недостаточности. Интенсивная терапия пациентов с острой печеночной недостаточностью: рекомендации Исследовательской группы США по острой печеночной недостаточности. Crit Care Med 2007; 35: 2498–2508.
21. Plauth M, Cabré E, Campillo B и др .; ESPEN. ESPEN Руководство по парентеральному питанию: Гепатология.

    Добавить комментарий Отменить ответ

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    Комментарий

    Имя *

    Email *

    Сайт

    Найти:

    Рубрики

    • Витамины
    • Вред
    • Здоровье
    • Красота
    • Массаж
    • Польза
    • Симптомы
    • Советы
    • Разное