Взрослое акне в отличие от подросткового характеризуется – понятие и характеристика заболевания, причины возникновения и классификация воспалений, обзор препаратов и мазей, применение народных методов терапии

Современные представления о патогенезе, клиникеи терапии акне у женщин | Горячкина М.В., Белоусова Т.А.

Акне, или угревая болезнь (УБ), относится к одному из самых распространенных заболеваний кожи и в пубертатном периоде встречается в той или иной степени выраженности практически у 100% юношей и 90% девушек. Пик заболеваемости, как правило, приходится на 15–16 лет. У юношей заболевание имеет более распространенный и тяжелый характер. Угревая болезнь в возрасте 12–24 лет называется acne vulgaris. Проявление угревой болезни в старших возрастных группах классифицируется как acne tarda. Стоит отметить, что в последние годы растет число женщин с поздними формами акне. Согласно данным Ch. Colleir и соавт., в подростковом возрасте заболеваемость акне практически одинакова у представителей обоих полов, в то время как поздние угри гораздо чаще наблюдаются у женщин. Так, по данным различных исследований, доля пациенток с угревыми высыпаниями в возрасте 25–40 лет составляет 40–54%. В исследованиях, проведенных G. Dummont–Wallon и соавт., J. Rosso, C. Williams и соавт., средний возраст женщин с акне составил 31,8; 32,4 и 26,5 лет соответственно. В многоцентровом исследовании, проведенном в США в период с 1990 по 1999 г., было выявлено, что средний возраст больных акне увеличился с 26,5 до 40,5 лет [1–7].

Одним из главных вопросов, обсуждаемых в литературе по поводу acne tarda, является возраст пациентки, с которого мы можем говорить о диагнозе поздних акне. Большинство отечественных и зарубежных специалистов сходятся во мнении, что это возраст 25 лет, в независимости от того, был ли это дебют заболевания или это постоянно рецидивирующие длительно существующие угревые высыпания, продолжающиеся с подросткового периода. У большинства женщин с acne tarda (около 80%, по разным данным) – это непрерывное (персистирующее) течение акне, начиная с пубертатного периода; реже встречаются акне позднего дебюта, возникающие после 25 лет и старше (20–40% случаев), и, наконец, наиболее редкая форма поздних акне – рецидивирующие акне или акне со «светлым промежутком», дебютирующие в подростковом возрасте, которые характеризуются длительным периодом ремиссии и вновь появляются в зрелом возрасте [1,7,8].
Среди клинических проявлений УБ у женщин наиболее распространена папулопустулезная форма – у 70–80% больных акне, комедональная форма и самое тяжелое проявление акне – конглобатные угри – встречаются у 15–20% больных. В отличие от подростковых угрей, характеризующихся, как правило, распространенностью патологического процесса, преобладанием среднетяжелых и тяжелых форм заболевания, при поздних акне у большинства больных диагностируется комедональная (рис. 1) и папулопустулезная форма заболевания (рис. 2). Процесс локализуется в основном в области лица, реже – в области верхней трети туловища, тяжелые узловато–кистозные акне (рис. 3) встречаются редко. Следует также отметить, что у больных с поздними формами акне помимо угревых высыпаний отмечаются признаки обезвоживания кожи вследствие предшествующего медикаментозного лечения, нерационального базисного ухода, а также фоновых возрастных изменений кожи. Было обнаружено, что у пациенток с поздними акне местное или системное применение антибиотиков, как правило, оказывается малоэффективным, по данным R. Rivera, A. Guerra, 82% женщин нечувствительны к антибиотикотерапии. Длительное торпидное течение и нерациональная терапия заболевания часто приводят к проявлениям постакне: рубцовым изменениям и поствоспалительной гиперпигментации [2,8–11].
Проведенные исследования показали, что развитие и течение дерматоза во многом зависит от семейной (генетической) предрасположенности, а также от типа, цвета кожи и национальных особенностей. Акне – это заболевания с высоким семейным накоплением (50%). Прослеживается общая закономерность: чем чаще встречается и тяжелее протекает акне у предшествующих родственников, тем более тяжелое и торпидное течение заболевания будет у потомства. Акне реже развивается и протекает в более легкой форме у японцев и китайцев, в то время как у кавказских народов отмечаются высокая частота встречаемости и более тяжелое течение дерматоза. По данным К.Н. Су­воровой и соавт., различная экспрессивность и аллельные вариации генов, детерминирующих развитие сальных желез, их функциональная способность и активность ферментов могут играть большую роль в развитии акне и в значительной степени определяют тяжесть клинических проявлений. Имеются также сообщения о наличии ядерного R–фактора, определяющего генетическую предрасположенность. Этими фактами, вероятно, можно объяснить развитие у одних людей легких, а у других – тяжелых форм заболевания. В исследованиях Y. Pang, обследовавшего 238 пациентов с угревыми высыпаниями и 207 здоровых лиц, было обнаружено, что короткая длина повторения гена CAG и специфические галотипы андрогенного рецептора связаны с риском развития акне и, следовательно, могут рассматриваться как достоверный маркер предрасположенности к акне [11–14].
Известно, что кожа человека, и прежде всего ее придатки: волосяные фолликулы, сальные и потовые железы, – имеют стероидчувствительные рецепторы, которые воспринимают гормонрегулирующие влияния на развитие и секреторную активность этих структур. В период полового созревания эти взаимодействия впервые начинают себя активно проявлять. Основными кожными мишенями для половых стероидов являются эпидермис, волосяные фолликулы, сальные железы, меланоциты и фибробласты. Немецкий ученый С. Шмитц назвал кожу самой большой эндокринной железой в организме человека. Кожа принимает активное участие в метаболизме стероидных половых гормонов, в частности в экстрагландулярном образовании андрогенов из стероидов–предшественников, являясь одновременно основной тканью–мишенью для андрогенов. Кожа является периферическим звеном метаболизма мужских половых гормонов, их действие осуществляется через специфические андрогенные рецепторы (АР), которые обнаруживаются в различных андрогензависимых структурах кожи. Стимуляция АР повышает митотическую активность и дифференцировку клеток эпидермиса, увеличивает синтез межклеточных липидов, стимулирует рост волос и секрецию кожного сала [15,16].
По современным представлениям, в патогенезе акне ведущее значение отводится четырем факторам. Инициальным звеном является наследственно обусловленная гиперандрогения (ГА). ГА может проявляться в виде абсолютного увеличения количества андрогенов яичникового или надпочечникового происхождения в крови и при экскреции с мочой и подразделяется на надпочечниковую, овариальную и смешанную. Изменения в яичниках и надпочечниках могут быть как опухолевыми, так и функциональными (синдром поликистозных яичников, неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников). В ряде исследований была выявлена важная роль стероидных гормонов у женщин с поздними акне. Так, Н. Seirafi и соавт. отметили ключевую роль ДГЭА–С (андрогена надпочечникового происхождения) в патогенезе acne tarda у женщин старше 25 лет, в другом исследовании было выявлено большое значение 17–ОНП (гормона, вырабатывающегося как в яичниках, так и надпочечниках) в развитии торпидных акне у женщин [17–20].
При отсутствии повышения уровня основных андрогенов в плазме крови, а также при нормальной связывающей способности ПССГ (полового секс–связывающего глобулина, связанный с ним тестостерон наименее активен) предполагают рецепторную форму ГА, которая проявляется в виде повышенной чувствительности рецепторов к нормальному или сниженному количеству андрогенов. Основной причиной рецепторной (относительной) ГА является повышение активности фермента 5–α–редуктазы I, которая переводит тестостерон в более активный метаболит – дегидротестостерон (ДГТ), который и является непосредственным стимулятором пролиферации и созревания себоцитов [17,20].
Под действием гормонального фактора увеличивается объем кожного сала (продукция кожного сала при легкой степени акне увеличивается в 1,3 раза, при средней – в 1,7 раза, а при тяжелой – в 1,9 раза). В увеличенном объеме кожного сала снижается концентрация незаменимой a–линоленовой кислоты – основного регулятора дифференцировки кератиноцитов протока сально–волосяного фолликула (СВФ), и увеличивается экспрессия фермента трансглутаминазы. Это приводит к преобладанию процессов дискератоза и пролиферации над десквамацией эпителия СВФ, которые в конечном итоге вызывают фолликулярный гиперкератоз и закрытие протока СВФ, что клинически проявляется открытыми и закрытыми комедонами в зависимости от уровня закупорки СВФ [21,22].
Обтурация протока СВФ и богатое липидами кожное сало создают благоприятные условия для размножения факультативных анаэробов: Propionibacterium acnes и Propionibacterium granulosum, а также других представителей сапрофитной и условно–патогенной микрофлоры (Staphylococcus epidermidis, aureus, Pityrosporum ovale). Эти микроорганизмы продуцируют фермент липазу, который расщепляет диацил– и триацилгрицериды до глицерина и свободных жирных кислот. Данные вещества вместе с антигенами микроорганизмов привлекают из периферической крови нейтрофилы и фагоциты, продуцирующие ИЛ 1α, 1β и 8; ФНО–α. Эти провоспалительные цитокины активируют фермент циклооксигеназу, который способствует образованию из арахидоновой кислоты главного медиатора воспаления – ЛТВ4. Он в свою очередь стимулирует высвобождение гидролитических ферментов и монооксида азота из нейтрофилов, Т–лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов, что приводит к разрушению стенки сальной железы с выходом ее содержимого в дерму и развитию воспалительной реакции в виде папулопустулезных и узловато–кистозных элементов [21,23].
Кроме того, P. acnes способны индуцировать экспрессию В–дефензинов – катионных пептидов иммунной системы, активных в отношении бактерий, грибков и многих вирусов. Помимо прямого противоинфекционного действия они выполняют множество других важных функций: действуют как медиаторы воспаления, влияют на хемотаксис, обладают иммуномодулирующей, цитотоксической активностью. В недавних исследованиях было выявлено, что P. acnes могут активировать систему инсулиноподобного фактора роста 1 и рецептора ИФР I типа (IGF 1/IGF–R1) в эпидермисе, действуя как инсулин, и способствуют пролиферации кератиноцитов. Стоит также отметить, что P. acnes имеет высокую провоспалительную активность, намного большую, чем у Staphylococcus aureus и Streptococcus [24,25].
Наиболее удобная и часто используемая классификация акне в дерматологической практике – это классификация, предложенная Американской академией дерматологии, согласно которой различают следующие степени тяжести акне.
1 степень – характеризуется наличием комедонов (закрытых и открытых) до 10 папул.
2 степень – комедоны, папулы, до 10 пустул.
3 степень – комедоны, папулопустулезная сыпь, до 3 узлов.
4 степень – выраженная воспалительная реакция в глубоких слоях дермы с формированием множественных болезненных узлов и кист.
Единственным недостатком этой классификации является отсутствие степеней тяжести в зависимости от распространенности процесса. Поэтому помимо классического деления с учетом степени тяжести акне целесообразно разделять пациентов на подгруппы в зависимости от локализации и распространенности процесса (А,В,С).
А – при локализации высыпаний в 1–ой анатомической области.
В – при локализации высыпаний в 2–х анатомических областях (например, лицо и спина).
С – при вовлечении в патологический процесс 3–х и более анатомических областей. Данная классификация наиболее полно отражает степень вовлеченности кожного покрова в патологический процесс.
Акне относится к особой группе кожных заболеваний – психосоматическим дерматозам, при которых велика роль психоэмоциональных нарушений, связанных с проблемой «дефекта внешности», что особенно выражено у женщин и девушек. Локализация дерматоза на открытых участках кожи приносит пациенткам глубокие психологические страдания, снижая самооценку, негативно влияя на качество жизни, социальный статус, профессиональную деятельность, личную жизнь. В структуре общей заболеваемости тревожно–депрессивными расстройствами больные акне, по некоторым данным, занимают второе место, опережая по этому показателю многие соматические и кожные заболевания, включая даже больных с онкологической патологией. Пациенты с акне демонстрируют более высокий уровень тревоги и депрессии по сравнению с другими дерматологическими больными. 30% подростков и 5% взрослых нуждаются в активной психолого–психиатрической помощи [10].
Британской ассоциацией дерматологов было установлено, что определенный вид дерматоза увеличивает риск суицидальных попыток. Элементы самоповреждающего поведения, в ряде случаев приведшего к завершенному суициду, чаще наблюдались при акне, псориазе, экземе и крапивнице. Пациенты с акне имеют высокий риск попыток самоубийства, а также могут нести угрозу для своих лечащих врачей [26,27].
По данным J.K. Tan и соавт., женский пол, зрелый возраст, длительность (более 5 лет) заболевания являются дополнительными факторами, оказывающими негативное влияние на качество жизни женщин, существенно снижая его. Пациентки с акне являются наиболее психологически уязвимыми, среди лиц с акне отмечается большое число (64%) неработающих женщин, с неустроенной личной жизнью. В другом исследовании также было показано, что у 40% пациентов кожное заболевание, сопровождающееся косметическим дефектом, приводит к снижению их социального статуса и негативным образом отражается на профессиональной деятельности [28,29].
Исследования, проведенные отечественными дерматологами, показали, что психоэмоциональные расстройства (ПЭР) различной степени выраженности наблюдаются у 41,3% больных с УБ и значительно чаще встречаются у женщин. В другом исследовании было выявлено, что депрессивная симптоматика, вызванная акне, чаще встречается и имеет более выраженный характер у женщин по сравнению с мужчинами [30,31].
Данные литературы, свидетельствующие о наличии взаимосвязи между стрессогенными факторами и возникновением акне, довольно противоречивы. Так, Goulden и соавт. выявили, что только 12% из 71% женщин, у которых стресс являлся причиной акне, называют его провоцирующим фактором заболевания. В то же время Poli, Dumont–Wallon и соавт. отметили, что стресс является одним из существенных факторов, провоцирующих возникновение угревых высыпаний у женщин, он выявлялся как триггерный фактор в 34–50% наблюдений. Связь между стрессом и обострением акне в настоящее время объясняется выработкой нейромедиаторов (субстанция Р), которая влияет на дифференцировку и деление себоцитов и стимулирует выработку кожного сала. Кожа людей со склонностью к акне характеризуется обилием нервных окончаний, увеличенным числом нервных волокон, способных секретировать субстанцию Р, а также большим числом тучных клеток [1,6,7,10].
Обострение акне чаще наблюдается зимой и весной. К ухудшению течения заболевания приводят постоянная механическая травматизация кожи (выдавливание угрей, частое мытье с мылом), негативное воздействие внешней среды (загрязнение кожи маслами, бензином, пылью производственного происхождения), прием ряда медикаментов (стероидные гормоны, галогенсодержащие препараты, противотуберкулезные средства, антидепрессанты, противоэпилептические средства), неадекватно подобранная линия косметических средств по уходу за кожей. Солнечное облучение у большинства пациентов оказывает благоприятное влияние на течение акне и способствует частичному разрешению угревых высыпаний, однако у 8–10% пациентов интенсивная инсоляция вызывает обострение заболевания [6,10,11].
В последнее время появились публикации о влиянии пищевых продуктов на появление угревых высыпаний. Такая гипотеза уже высказывалась около полувека назад, но потом была отвергнута. В настоящее время за рубежом проводятся исследования, посвященные пищевому рациону и его влиянию на течение акне. Было выявлено, что продукты со значительным содержанием сахара и других углеводов, увеличивая уровень гликемической нагрузки, влияют на концентрацию инсулина и IGF 1, которые в свою очередь повышают концентрацию основных андрогенов в плазме крови. Это приводит к гиперсекреции кожного сала и появлению акне. Следует также напомнить, что усиленный прием йод– или бромсодержащих продуктов питания, в том числе в больших количествах йодированной соли и морепродуктов, может привести к увеличению воспалительных высыпаний у больных с акне. С другой стороны, отмечено, что включение в пищевой рацион продуктов, содержащих антиоксиданты, омега–3 жирные кислоты, пищевые волокна, витамины А, Е, С, положительно влияет на течение акне, способствуя уменьшению количества высыпаний. A. Logan доказал, что рыбий жир, богатый омега–3 жирными кислотами, ингибирует лейкотриен В4 и способен уменьшить выраженность воспалительных явлений при акне [32–35].
В последних исследованиях была выявлена роль табака в развитии акне. Было отмечено, что курящие женщины имели более тяжелые формы акне по сравнению с некурящими. В двух исследованиях, проведенных в 2009 и 2010 г., было выявлено, что курение является главным фактором в развитии комедональных (невоспалительных) акне у женщин. По мнению авторов, это объясняется тем, что никотин увеличивает продукцию кожного сала и снижает концентрацию витамина Е в организме [9,36].
Диагностическая и терапевтическая модель ведения женщин с акне включает в себя прежде всего полное и всестороннее обследование пациенток с учетом не только дерматологического, но и прежде всего гормонально–эндокринного профиля женщины с обязательным привлечением гинеколога–эндокринолога. От результатов исследования во многом зависит тактика ведения пациентки. Но прежде всего необходимо тщательно собрать анамнез, обращая внимания на семейную отягощенность, опыт предшествующей терапии, наличие сопутствующей патологии, характер питания. При осмотре следует обратить внимание не только на характер высыпаний, но и отметить телосложение женщины, тип оволосения, степень развития вторичных половых признаков, оценить наличие избыточной массы тела. Необходимо выяснить особенности менструального цикла и его влияние на появление высыпаний, а также влияние беременностей и родов на течение дерматоза.
Пациенткам назначают гормональное исследование крови (5–7–й день менструального цикла) с определением концентрации яичниковых и надпочечниковых андрогенов, гормонов щитовидной железы и гипофиза; стероидный профиль мочи (2–я фаза менструального цикла), с помощью которого определяют суточную экскрецию андрогенов. Гормональные зонды целесообразно дополнить УЗИ органов малого таза (5–10–й день менструального цикла, оптимальнее всего – 5–7–й день), при необходимости – УЗИ надпочечников, КТ, МРТ/рентгенографией черепа, малой пробой с дексаметазоном и др.
Для исследования фонового состояния кожи у пациенток с акне, помимо клинической оценки степени тяжести заболевания, целесообразно использовать неинвазивные дерматологические методы исследования, которые помимо объективизации патологических процессов в коже также служат критерием эффективности и безопасности терапии при акне. Рекомендуется использовать следующие методы: себометрию, рН–метрию, корнеометрию (измерение уровня увлажненности кожи, особенно у пациенток с поздними угрями), а также исследование микрорельефа кожи методом оптического видеомониторинга.
Для определения влияния заболевания на качество жизни пациенток необходимо провести исследование дерматологического индекса качества жизни – ДИКЖ, русифицированного Н.Г. Кочергиным (2001 г.) варианта индекса Finlay, для оценки выраженности тревож­но–депрессивной симптоматики – тестирование по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS, разработанной  A.S. Zigmond и R.P. Snaith (1983 г.), и в случае необходимости подключить психолога или даже психиатра.
Лечебная тактика при акне у женщин зависит от стадии, распространенности заболевания, наличия или отсутствия патологических изменений в гормонально–эндокринном статусе женщины, а также от психоэмоционального состояния женщины. При выборе тактики лечения также необходимо учитывать возраст пациентки, сопутствующую патологию, возможность соблюдения режима лечения, предшествующую терапию. Современные подходы к терапии заболевания включают назначение различных системных и топических препаратов, влияющих на различные звенья патогенеза акне. Системная терапия назначается при 3–4–й степени акне, при упорном течении процесса при 2–й степени акне, а также при распространенных высыпаниях и отягощенности гормонально–эндокринного статуса при любой стадии акне (гормональная терапия).
При 1–й степени акне проводится только местная терапия, причем препаратами первого выбора являются топические ретиноиды (адапален) (табл. 1), при 2–й степени к топической присоединяют системную терапию, как правило, это антибиотики. Возможны применение воздействия высокоинтенсивного голубого света на акне–элементы и прием препаратов цинка, однако уровень доказательности для данных видов терапии невысок. При назначении топических антибиотиков следует учитывать, что, по последним данным, клиндамицин является наиболее эффективным препаратом в отношении угревых высыпаний, с учетом последних данных о торпидности к системным и топическим антибиотикам у женщин с поздними угрями. Наибольший эффект достигается при сочетании адапалена и бензоилпероксида (ВПО), ВПО и клиндамицина, системных антибиотиков в сочетании с азелаиновой кислотой, адапаленом и ВПО.
При тяжелых формах акне у женщин показано назначение КОК с антиандрогенным эффектом в сочетании с топическими противоугревыми препаратами и, в тяжелых случаях, с системными антибиотиками. Для достижения выраженного терапевтического эффекта назначать КОК следует на длительный срок – от 6 мес. до 1 года. При противопоказаниях к назначению КОК применяются системные ретиноиды. Установлено, что степень выраженности положительных результатов терапии системными ретиноидами тяжелых форм акне является дозозависимой. Длительность приема препарата приводит к выраженному подавлению активности сальных желез, что гистологически подтверждается уменьшением их размеров. Для достижения наибольшей эффективности лечения, увеличения продолжительности ремиссий и снижения частоты рецидивов оптимально использование курсовой дозы – 120–150 мг/кг. Системные ретиноиды необходимо применять в течение 3–6 мес.
При противопоказаниях как к назначению КОК, так и системных ретиноидов наиболее показано применение системных антибиотиков в сочетании с препаратами азелаиновой кислоты (гель, крем) и другими топическими препаратами сроком не менее 1 мес.
При назначении препаратов у женщин следует учитывать их влияние на фертильность, возможность тератогенного действия, мутагенность, фетотоксичность, возможность сочетания с косметикой и духами, а также с косметологическими процедурами.
В качестве дополнительной терапии, так называемых средств ухода, необходимо использовать средства лечебной косметики, которые являются важным лечебным компонентом терапевтической программы ведения пациенток с акне. При выборе косметических средств необходимо учитывать тип кожи пациентки, данные аппаратных методик, позволяющих оценить степень выраженности жирности, увлажненности кожи и ее рН.
После удачного купирования воспалительных проявлений акне врачу часто приходится сталкиваться с трудностями в коррекции постакне. Наиболее частыми проявлениями постакне являются дисхромии и рубцы.
Для разрешения дисхромий успешно применяются: поверхностные пилинги с α–гидроксикислотами, срединные пилинги с ТСА. Хороший синергический эффект дает совместное использование азелаиновой кислоты вместе с пилингами, в качестве препилинговой подготовки и постпилингового ухода, особенно у пациентов со смуглой кожей в качестве профилактики гиперпигментации и обострений акне. Хороший эффект дают курс криомассажа (5–6 мин. 2–3 раза в нед. на курс 10–15 процедур), мезотерапия, курс лечебного массажа (15 процедур) в сочетании с электрофорезом с витамином С.
Для коррекции атрофических рубцов применяются химические пилинги, чаще срединные, микродермабразия, лазерная шлифовка, инъекции филлеров, криотерапия, мезотерапия, но наиболее эффективными являются комбинированные методы коррекции. Для лечения гипертрофических рубцов используют очаговое введение кортикостероидов, электрофорез с кортикостероидами, лидазой, коллагеназой, буки–терапию, фонофорез с контрактубексом, мадекассолом, криодеструкцию, мазевую терапию (медерма, куриозин, контратубекс), а также хирургическое иссечение рубцов при большой площади поражения.
Таким образом, тактика ведения женщин с акне требует междисциплинарного взгляда на проблему с учетом всех возможных факторов заболевания и привлечением ряда смежных специалистов. Терапия акне должна назначаться с учетом дерматологического, гормонально–эндокринного и психоэмоционального состояния женщины и воздействовать на основные патогенетические звенья заболевания. При назначении лечения необходимо также учитывать социальный, профессиональный статус женщины и возможность соблюдения курса лечения.

Литература
1. Dumont–Wallon G., Dreno B. Specificity of acne in women older than 25 years // Presse Med. 2008. Vol.37. P. 585–591.
2. Williams C., Layton A.M. Persistent acne in women: implications for the patient and for therapy // Am. J. Clin. Dermatol. 2006. Vol. 7. P. 281–290.
3. Del Rosso J.Q., Bikowski J., Baum E. Prevalence of truncal acne vulgaris: a population study based on private practice experience // J. Am. Acad. Dermatol. 2007. Vol. 56. AB3.
4. Эллинг. Д. Секреты дерматологии. – Спб, 1999. – С. 513.
5. Colleir Ch., Haper J., Cantell W. The prevalence of acne in adults 20 years and older // J. Am. Acad. Dermatol. 2008. Vol. 58. P.56.
6. Самцов. А.В. Акне и акнеформные дерматозы. – М., 2009.
7. Poli F., Dreno B., Verschoore M. An epidemiological study of acne in female adults: results of a survey conducted in France // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2001. Vol. 15. P. 541–545.
8. Rivera R., Guerra A. Management of acne in women over 25 years of age // Actas Dermosifiliogr. 2009. Vol. 100. P. 33–37.
9. Preneau S., Dreno B. Female acne – a different subtype of teenager acne? // JEADV, 2011.
10. Майорова А.В, Шаповалов В.С, Ахтямов С.Н. угревая болезнь в практике врача дерматокосметолога. – М.: «Фирма Кавель», 2005.
11. Адаскевич В.Л Акне вульгарные и розовые. – НГМА, 2003.
12. Суворова К.Н, Котова Н.В. Тяжелые формы акне // Международный медицинский журнал. – 2000. – С.732–726.
13. Pang Y. et al. Combination of short CAG and GGN repeats in the androgen receptor gene is associated with acne rick in North East China, 2008.
14. Гусаков Н.И. Акне. – Акне, 2003. – С. 76.
15. Аравийская Е.Р. Современный взгляд на лечение акне: состояние проблемы и новые возможности //Леч. врач. – 2003. – № 4. – С. 4–6.
16. Масюкова С.А., Ахтямов С.Н. Акне: проблема и решение // Concilium medicum. – 2002. – Т. 4, № 5. – С. 217.
17. Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Рагимова З.Ю. и др. Синдром гиперандрогении в практике акушера–гинеколога, дерматолога, эндокринолога: руководство для врачей. – М. : ГЭОТАР–Медиа, 2009.
18. Seirafi H., Farnaghi F., Vasheghani–Farahani A. et al. Assessment of androgens in women with adult–onset acne // Int. J. Dermatol. 2007. Vol. 46. P.1188–1191.
19. Горячкина М.В. Роль гормонально–эндокринных факторов в патогенезе рефрактерных форм угревой болезни у женщин: автореферат дисс. к.м.н., 2009.
20. Vexiau P. et al. Acne in adult women: data from a national study on the relationship between type of acne and markers of clinical hyperandrogenism // Ann. Dermatol. Venerol. 2002. Vol. 129 (2). P. 174.
21. Монахов С.А., Иванов О.Л. Акне : методическое пособие для врачей. – М., 2010.
22. Webster G. F. Acne vulgaris // Br. J. Dermatol. 2002. Vol. 325. P. 475–479.
23. Jappe U., Igham E., Henwood J., Holland K.T. Propionibacterium acne and inflammation in acne: P acnes has T–cell mitogenic activity// Br. J Dermatol. 2002. Vol 146. P 202–209.
24. Isard O., Knol A.C., Aries M.F. et al. Proprionibacterium acnes activates the IGF–1 / IGF–1R system in the epidermis and induces keratinocytes proliferation // J. Invest. Dermatol. 2011. Vol. 131. P. 59–66.
25. Nagy I., Pivarcsi A., Koreck A. et al. Distinct strains of Propionibacterium acnes induce selective human beta–defensin–2 and interleukin–8 expression in human keratinocytes through toll–like receptors // J. Invest. Dermatol. 2005. Vol. 124. P. 931–938.
26. Cotterill J.A., Cunliffe W. Suicide in dermatological patients // British Association of dermatologists. 1997. Vol. 137. P. 246–250.
27. Вowe W. et al. Body dysmorphic disorder symptoms among patients with acne vulgaris // J. Am. Acad. Dermatol. 2007. Vol. 57. P.222–230.
28. Tan J.K. et al. Divergence of demographic factors associated with clinical severity compared with quality of life impact in acne // J. Cutan. Med. Surg. 2008. Vol. 12(5). P.235–242.
29. Bodermer W. Psychosodermatology // The Med. Journal. 2001. Vol. 6. P. 297–302.
30. Монахов С.А. Дифференцированная терапия акне с учетом тяжести кожного процесса и спектра психоэмоциональных расстройств: Автореф. дисс. к. м. н. – М., 2005.
31. Горячкина М.В. Роль психоэмоциональных факторов в развитии акне // Concilium Medicum. Дерматология. – 2008. – № 2.– С. 8–12.
32. Veith W.B., Silverberg N.B. The association of acne vulgaris with diet // Cutis. 2011 .Vol. 88(2). P.84–91.
33. Danby F.W. Nutrition and acne // Clin. Dermatol. 2010. Vol. 28(6). P. 598–604.
34. Melnik B.C., Schmitz G. Role of insulin, insulin–like growth factor–1, hyperglycaemic food and milk consumption in the pathogenesis of acne vulgaris // Exp. Dermatol. 2009. Vol.18(10). P. 833–841.
35. . Logan A. Omega–3 fatty acids and acne // Arch. Dermatol. 2003. Vol. 139. P.941.
36. Capitanio B., Sinagra J.L., Ottaviani M. et al. Acne and smoking // Dermatoendocrinol. 2009. Vol. 1. P.129–135.

Формы акне (виды угревой сыпи)

Текст: Арина Андреева

С одной стороны угревая сыпь классифицируется исходя из возрастного признака – то есть выделяют детскую, подростковую и взрослую формы акне. Но если смотреть на проблему с точки зрения косметологии, то формы акне определяются скорее не возрастом человека, а причинами возникновения и глубиной самих воспалений.

• Зачастую та или иная форма акне определяется степенью тяжести болезни: легкая форма обычно выражена черными точками и отдельными комедонами, средняя и тяжелая — многочисленными скоплениями папул и пустул

Возрастные формы акне

Как ни печально, угревая сыпь может омрачить нашу жизнь на любом из ее этапов, и отнюдь не только в пубертатный период. Всевозможные формы и виды акне встречаются даже у детей и пенсионеров.

Детские акне разделяются на неонатальную форму (то есть свойственную новорожденным) и угревую сыпь раннего детского возраста. У новорожденных детей акне появляется как правило в результате проникновения в их организм из материнской утробы мужских половых гормонов. Эти прыщички имеют вид маленьких закрытых комедонов, встречаются чаще всего на лице, и в течение первых нескольких месяцев жизни ребенка проходят без посторонней помощи — тут беспокоиться, собственно, не о чем. Угри раннего детского возраста возникают вследствие слишком раннего начала выработки половых гормонов. Чаще всего такая форма акне встречается у мальчиков 6-8 лет. Причиной для воспаления служат сбои в работе надпочечников, и поэтому подобная форма акне у детей – более чем веский повод для медицинского осмотра.

Подростковые (или юношеские) угри могут иметь разные стадии болезни – от легкой до тяжелейшей, оставляющей неизгладимые рубцы и шрамы. Эта форма акне возникает из-за радикальной гормональной перестройки всего организма. В большей степени ей подвержены молодые люди, но нередко и девушки страдают из-за неприятных высыпаний и прыщей, особенно на лице. Если не допускать обострения болезни, то подростковые угри должны исчезнуть без медицинского вмешательства примерно к 18-19 годам.

У взрослых появление акне связано нередко с болезнями ЖКТ, частыми стрессами или гормональными сбоями в работе организма. А также вследствие механических причин – когда в результате какого-либо агрессивного воздействия травмируются верхние слои кожи и сально-волосяные фолликулы.

Виды угревой сыпи

Косметологи и дерматологи разделяют акне по степени тяжести и по форме собственно самих воспалений. Как правило легкую и среднюю стадии акне называют розацеа (к которой относят розовые прыщи, белые и черные угри). Более тяжелым формам свойственны конглобатные воспаления – не один, а сразу несколько гнойников, от которых избавиться самостоятельно практически невозможно.

Самые распространенные виды акне и угревой сыпи, относящиеся к легкой и средней стадии заболевания:

• папула (плотный узелок, чуть возвышающийся на поверхности кожи)


• пустула (пузырек с гнойным содержимым внутри)


• черные угри (открытые комедоны)


• белые угри (закрытые комедоны)

Комедоны – это первичные проявления акне. Они представляют собой закупоренные кожным салом волосяные фолликулы. Открытые комедоны окисляются кислородом и приобретают черный цвет (в народе их обычно именую попросту «черные точки»). Закрытые кажутся крохотным белым шариком под верхним слоем кожи. И те и другие одинаково характерны для розацеа – первой, легкой стадии угревой болезни.

Нередко розацеа сопровождается также покраснением разных участков кожи, постоянным жжением и зудом, иногда покраснением глаз. Легкая и средняя формы акне успешно лечатся с помощью косметических мероприятий в салонах или в домашних условиях, а также посредством медикаментозного вмешательства. А вот если запустить болезнь, последствия могут быть крайне печальны: на коже останутся рубцы и шрамы, удалить которые будет в состоянии разве что пластический хирург.

Эпидемия акне (прыщей): вершина айсберга

Решение проблемы акне связано с изменением образа жизни. Нормализация сна, физической активности имеют значение, но на первом месте …

Корни угревой проблемы уходят намного глубже гормональных перестроек

Мы привыкли думать об угревых прыщах — акне, как о почти непременном атрибуте переходного возраста. «Пубертатный период, гормональная перестройка, усиленный рост», – объясняют нам дерматологи.

Но если взглянуть в наше недавнее прошлое, то мы увидим, что акне были достаточно редки. Более того, в наши дни акне не исчезает после 25 лет, а продолжается до 35 и даже старше.

В чем же дело? Для борьбы с ними применяется множество разных способов – от лосьонов до радикальных чисток. Но по-настоящему помогает лишь время: к 30 годам угревая сыпь и прыщи, как правило, отступают.

Однако сегодня они все чаще продолжают преследовать вполне взрослых людей, которым далеко за 30, за 40 и даже за 50.

В 15–30% случаев тяжесть акне требует обязательного лечения, у 2–7% пациентов остаются пожизненные следы перенесенного заболевания в виде шрамов.

В США ежегодные затраты на лечение акне превышают 1 млрд долларов. Но у вас есть способ побороться с акне, разобравшись в своем питании.

Эпидемия акне

В то время как традиционно акне ассоциируется с подростковым возрастом, характеризующимся гормональной перестойкой организма и социальным становлением, все больше и больше взрослых людей подвергаются «эпидемии» акне в наши дни. Косметологи и дерматологи во всем мире также отмечают о «широком наступлении» акне у взрослых.

Клинические исследования показывают, что у 40-55% взрослого населения в возрасте от 20 до 40 лет, диагностируются легкая стадия стойких акне и проблема жирности кожи, основным катализатором которых является хронический стресс.

В индустриально-развитых странах от 79 до 95% тинейджеров испытывают на себе все «прелести» акне. Если раньше «вопрос прыщавости» часто сам собой разрешался после окончания школы (или по завершении периода пубертатного созревания), то теперь картина поменялась существенно.

Озвучу такие цифры: В США, согласно Journal of the American Academy of Dermatology по данным 2002 года, около 54% женщин и примерно 40% мужчин в возрасте старше 25 лет всё ещё не могут расстаться с угревыми прыщами. Акне присутствует у 45% женщин в возрасте 20-29 лет и 12% в возрасте 41-50 лет (Massachusetts General Hospital 2011).

Чем не свидетельство того, что корни угревой проблемы уходят намного глубже гормональных перестроек, характерных для “трудного переходного возраста”.

Число людей, страдающих от акне, растёт с каждым годом по всему миру, как, впрочем, и в случае многих других хронических состояний и синдромов, расцветших на почве индустриализации (болезни цивилизации)?

Акне – болезнь цивилизации

Напомню, что болезни цивилизации связаны с образом жизни (питание, физическая активность, режим, стресс) и не встречаются у племен и народов, живущих традиционно. К числу этих болезней относится депрессия, ожирение, кариес и многие другие болезни, включая акне.

Самые первые научные исследования о связи питания и акне носили чисто обсервационный характер, то есть результаты их базировались исключительно на собранных наблюдениях. Особенно заинтересовал учёных феномен, обнаруженный в среде примитивных народов, ведущих собирательный образ жизни. Среди обследованных 1200 папуасов с острова Китава в Новой Гвинее и 115 индейцев в Парагвае не было найдено ни единого случая акне. В общей сложности молодёжи набралось 315 человек в возрасте от 15 до 25 лет. 

Согласитесь, что если случайным образом собрать более 300 молодых людей, живущих в современном цивилизованном обществе, то нет абсолютно никакой надежды, что среди них не найдётся хотя бы одного случая угревого высыпания.

Автор исследования, Лорен Кордейн, указал на вполне убеждающие с научной точки зрения факты, которые впоследствии подтвердились и экспериментальными исследованиями. Акне — болезнь западной цивилизации.

Другим, ещё более наглядным подтверждением статуса акне, как бича цивилизации, может служить пример образа жизни эскимосов (инуитов). Доктор Шейфер, который по долгу службы жил в среде эскимосов с 1940 по 1970 годы, стал свидетелем трансформации этой этнической группы из каменного века в эпоху космонавтики, со всеми вытекающими последствиями…

На протяжении всего 30-летнего «эволюционного периода» доктор вел дневниковые записи об образе жизни инуитов, в том числе следил и за их рационом. В середине прошлого века состоял он в основном из рыбы и мяса диких животных, небольшого количества зелени и диких растений, собранных в летнее время. Другой еды поначалу попросту не было.

Изменение уклада жизни, сокращение в рационе доли пищи, добытой охотой и рыболовством и, напротив, увеличение доли легкодоступных обработанных продуктов питания (хлеба, крупы, муки, сладостей и пр.) сказывалось и на здоровье подопечных доктора. Количество пациентов с ранее ими неведомыми или редко встречающимися болезнями (в числе которых были диабет, сердечно-сосудистые заболевания, ауто-иммунные состояния) стало неуклонно расти. Вот что в 1971 году доктор сообщил в своём дневнике в этой связи и об акне:

«…Другое состояние становится всё более распространённым — acne vulgaris. Практически неизвестное инуитам раньше, теперь можно легко встретить среди тинейджеров в эскимосских селах. Намного меньше случаев акне в удаленных местах. Приезжающие к нам по долгу службы люди замечают, как сильно за это время поменялся облик эскимосов…»

Различия длиной в пропасть в рационе человека из примитивного общества и представителя современной цивилизации во многом объясняют причины нарастающей эпидемии акне. Взять, к примеру, типичный рацион американца. 70% (в расчёте по суточной калорийности) занимают в нём высоко-обработанные продукты – сахар в разных формах, молочные продукты, крупяные и мучные изделия, рафинированные растительные масла, соль, кофе, алкоголь и пр.

Акне: гормонально-молекуляный дисбаланс

Доказано, что «чисто внешние», косметические проблемы могут быть напрямую связаны с общими показателями (не)здоровья: инсулиновой резистентностью, наличием внутреннего воспалительного процесса, очень часто сопровождающимися излишним весом. Резонно предположить, что именно стремление хорошо выглядеть способно обратить внимание молодёжи к рациону и образу жизни. В этом случае вовремя и правильно-организованное питание поможет не только облегчить разрешение вопроса прыщей, но и уменьшить отдалённые риски развития более серьёзных хронических заболеваний, вызываемых всё теми же метаболическими процессами в организме.

Исследования доказывают, что акне является своеобразным симптомом «перегрузки» организма западной диетой. Доказано, что акне в юношестве является серьезным риском ожирения, артериальной гипертензии, сахарного диабета и болезни Альцгеймера на протяжении взрослой жизни. 

Сальные железы относятся к голокринновому типу секреции. Их основной функцией является продукция кожного сала, которое получается в результате полной дизинтеграции железистых клеток. Избыточная продукция кожного сала может приводить к развитию себореи и угревой сыпи – акне. Новые подходы к изучению патогенеза акне в условиях in vitro привели к пересмотру роли сальных желез в функционировании кожи. Если ранее кожное сало считали скорее инертным продуктом метаболизма железистых клеток (“living fossil of the skin”), то сейчас их роль оценивается значительно выше и рассматривается как управляющий орган кожи (“brain of the skin”). Повышенная продукция сала является, по-видимому, основной причиной акне.

Итак, сейчас немного молекулярной биологии. Базовая причина развития акне – дисбаланс эффекторов: недостаточная активность транскрипционного фактора FoxO1 и избыточная активность регулятора роста клетки mTORC1, а все сигнальные факторы лишь проявляют эту конституциональную особенность. Особую роль в возникновении акне играет корепрессор андроген-рецептора FoxO1. 

Этот процесс стимулируется рядом гормональных и пищевых факторов, например инсулинподобным фактором роста-1 . По мнению автора гипотезы, недостаточная активность FoxO1 приводит к избыточной активации генов, экспрессия которых определяет все патогенетические факторы акне: гиперкератинизацию фолликулярных протоков, гиперпролиферацию себоцитов и активацию синтеза липидов кожного сала, увеличение количества цитокинов воспаления.

Акне коррелирует с увеличением образования кожного сала (гормоны и акне). Гормон роста, инсулин и ИФР-1 стимулируют рост сальных желез, дифференциацию и липогенез кожного сала. Отмечается прямая корреляция между уровнем ИФР-1 и жирностью кожи при акне у мужчин; между увеличением в сыворотке ИФР-1 и пост-подростковыми акне у женщин. Обострение акне после приема пищи наблюдается у лиц с высоким уровнем ИФР-1. ИФР-1 играет исключительную роль в липогенезе в себацитах. Сигнальный путь ИФР-1 включает четыре ключевых фактора транскрипции липогенеза, которые отрицательно регулируются foxo1. 

В условиях избыточного питания и активации сигнального пути инсулин/ИФР-1, регуляторная роль foxo1 в отношении факторов транскрипции липогенеза подавляется. Низкая гликемическая диета снижает экспрессию факторов транскрипции липогенеза и образование новых прыщей. Примечательно, что чрезмерное потребление мяса характерная черта западной диеты. Снижение содержания белка в диете популяции ассоциируется со снижением ИФР-1.

Ядерный foxo1, который активируется при терапии с помощью изотретиноина, управляет эндокринной сигнализацией гипоталамуса, гипофиза, печени, надпочечников и сальных желез, foxo1 ингибирует продукцию фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. Инсулин и ИФР-1 действуют как отрицательные регуляторы активности foxo1 и усилители экспрессии гонадотропина (гормоны и акне). Следовательно, усиление инсулин / ИФР-1 сигнализации западной диетой способствует синтезу гонадотропинов гипофизом — ключевых стимулов для стероидогенеза в гонадах (гормоны и акне). 

Foxo1 — отрицательный регулятор рецепторов гормона роста, который играет ключевую роль в печеночном синтезе ИФР-1. В печени инсулин репрессирует foxo1 и стимулирует синтез ИФР-1. Инактивация печеночного foxo1 инсулином обеспечивает адаптацию пищевого гомеостаза и эндокринной регуляции роста человека. Примечательно, что изотретиноин, самый мощный анти-акне препарат, снижает концентрацию в сыворотке гонадотропинов, АКТГ и ИФР-1 (гормоны и акне). 

В этом случае не все липиды производятся с одинаковой скоростью, что приводит к нарушению баланса полярных и нейтральных липидов. В свою очередь липиды играют значительную роль в трансдукции внутриклеточных сигналов и регуляции различных сигнальных путей. Так, липиды сальных желез стимулируют продукцию себоцитами как про, так и противовоспалительных цитокинов за счет активации ядерных факторов транскрипции. Андрогенные гормоны контролируют размер сальных желез и уровень секреции сала.

В культуре клеток себоцитов было показано, что андрогенные гормоны вызывают пролиферацию себоцитов, а дифференцировка и липогенная активность определяются лигандами пероксисомного рецептора, активирующего пролиферацию (peroxisome proliferator-activated receptor, PPAR), например, линолевой кислотой. Уровень сыворотки ДГЭА — основного андрогена надпочечников, содержание которого увеличивается во время полового созревания, коррелирует с проявлением акне вульгарис. Примечательно, что ДГЭА индуцирует фосфорилирование и транслокацию FoxO1 из ядра., выталкивае его! Таким образом, увеличение роли сигнализации ДГЭA надпочечников до полового созревания подавляет активность foxo1, повышая AР трансактивацию. ДГЭА-индуцированная инактивация foxo1 может объяснить гиперсеборрею и акне новорожденных ­ — два проявления чрезмерного образования ДГЭА у плода как физиологического механизма, обеспечивающего образование первородной смазки, что важно для рождения.

ИФР-1

Поэтому при инактивации корепрессора FoxO1 инсулином или факторами роста типа IGF-1 происходит усиление активности PPARγ и регулируемых им генов липидогенеза. Не случайно активность сальных желез у больных акне коррелирует с уровнем IGF-1 в сыворотке крови.Инсулинподобный фактор роста IGF-1 также стимулирует процессы липидогенеза в себоцитах, активируя SREBP1 посредством сигнального пути PI3K/Akt. Корепрессор FoxO1, напротив, заметно подавляет транскрипцию гена SREBP1. Таким образом, IGF-1 (и другие факторы роста) стимулируют процессы липидогенеза в клетках сальных желез, а FoxO1 подавляет их. Как важнейший регулятор энергетического метаболизма, SREBP1 отвечает резким повышением экспрессии на пищу, богатую углеводами и насыщенными жирными кислотами, и, наоборот, ингибируется полиненасыщенными жирными кислотами. 

Заключение

Решение проблемы акне связано с изменением образа жизни. Нормализация сна, физической активности имеют значение, но на первом месте является ограничение «быстрой» еды. опубликовано econet.ru

Автор: Андрей Беловешкин

P.S. И помните, всего лишь изменяя свое потребление — мы вместе изменяем мир! © econet