Заболевание сахарный диабет: САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА — БОЛЕЗНЬ ОБРАЗА ЖИЗНИ

Содержание

Болезнь со сладким названием — сахарный диабет.

Главная страница / Печатные материалы

Просмотров: 15979

Именно так воспринимается САХАРНЫЙ ДИАБЕТ большинством людей, кто с ним сталкивается в жизни. Несомненно, сахарный диабет – тяжелое, хроническое, жизнеугрожающее заболевание. Им может заболеть любой человек. На сегодняшний день, к сожалению, диабет неизлечим, и больной человек всю жизнь вынужден жить по его законам.

 

Сахарный диабет широко распространен в мире, по данным Международной диабетической федерации около 200 млн. человек страдают этим заболеванием, среди них дети составляют около 1%. Для России за этой маленькой цифрой – более 24 тысяч детей. В Красноярском крае около 500 детей и подростков больны сахарным диабетом 1 типа, ежегодно впервые заболевают порядка 50 человек.

 

Сахарный диабет развивается из-за недостатка инсулина в организме человека. По этой причине глюкоза, которую мы съедаем в составе любого углеводного продукта, не может проникнуть в клетки органов и тканей, и не может дать энергию организму.

Различают несколько вариантов сахарного диабета, наиболее часто встречается два из них – первый и второй.

 

При первом типе поджелудочная железа в силу ряда причин иммунных клеток организма против прекращает вырабатывать инсулин. Этот вариант сахарного диабета типичен для детей, подростков и молодых взрослых. Лечение проводится только препаратами инсулина, которые больной должен получать вместо отсутствующего у них гормона ежедневно, на протяжении всей жизни.

Других вариантов лечения этого типа сахарного диабета на сегодняшний день не существует, что бы ни говорили разные целители, газета ЗОЖ и передачи типа «Малахов+». Но пациентам и их родственникам не следует отчаиваться, ученые ищут способы излечения от этого недуга.

 

 

Сегодня стала доступной, в том числе в России, помповая инсулинотерапия – когда прибор размером с сотовый телефон, вводит инсулин по заданной, приемлемой для конкретного ребенка, программе, а катетер для введения находится в подкожной клетчатке постоянно и меняется каждые 3 дня. Это избавляет пациента не только от ежедневных многократных уколов, но и более точно подобрать дозу инсулина. Инсулиновые помпы стоят недешево, но в Красноярском крае благодаря действующей благотворительной программе уже более 120 детей получили инсулиновую помпу бесплатно. Бесплатное обеспечение детей расходными материалами, которые стоят около 7 тысяч в месяц, добровольно взяло на себя Министерство здравоохранения Красноярского края.

Из вскоре ожидаемых новинок – помпы, управляемые дистанционно, без катетеров, позже – имплантируемые помпы.

Так ожидаемые пациентами операции по подсадке инсулиновых клеток или поджелудочной железы не получили широкого распространения из-за сложности их выполнения, высокой стоимости технологии и, главное, отсутствия строгих доказательств их преимуществ перед адекватной заместительной терапии.

 

 

Сахарным диабетом второго типа, как правило, заболевают взрослые люди. При этом варианте болезни поджелудочная железа вырабатывает инсулин сниженной активности. Это происходит из-за лишнего веса у людей, у которых рецепторы жировой ткани обладают пониженной чувствительностью к инсулину. Позже уменьшается и количество вырабатываемого инсулина. Из-за высокой распространенности ожирения в последние годы, диабет 2 типа начал встречаться у детей, в том числе и в Красноярском крае. В отличие от 1 типа сахарного диабета, при этом варианте заболевания лечение вначале проводится таблетками, которые помогают улучшить действие вырабатываемого инсулина, но в дальнейшем все же возникает необходимость в инъекциях инсулина.

Сахарный диабет — это большая проблема, но не приговор для человека. При правильном лечении больной человек может прожить долгую и качественную жизнь без осложнений.

 

Важно! Запомните основные симптомы сахарного диабета:

  • сильная жажда – человек пьет в том числе и ночью
  • частые мочеиспускания, в том числе и в ночные часы
  • похудание
  • утомляемость, вялость, слабость

Если у кого-то из ваших близких есть подобные симптомы – необходимо срочно сделать анализ крови и мочи на сахар!

 

Автор статьи В.Н. Панфилова, д.м.н., доцент кафедры педиатрии ИПО КрасГМУ


Сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет — междисциплинарный подход к лечению пациента

Актуализация:

Глобальное увеличение распространенности сахарного диабета 2 типа (СД 2), связанного с развитием микро- и макрососудистых осложнений, является серьезной проблемой здравоохранения всех стран мира. СД 2 — это многофакторное заболевание, ассоциированное с многочисленными сопутствующими метаболическими нарушениями и представляет собой фактор высокого риска ухудшения сердечно-сосудистого прогноза, что приводит у 60-75% пациентов к фатальным последствиям. Проблема лечения СД 2 по-прежнему остается в центре пристального внимания врачей различных специальностей, что заставляет искать современные подходы к дальнейшему улучшению результатов фармакотерапии заболевания. гипергликемия является основным фактором риска микрососудистых осложнений. Макроангиопатии, как правило, ассоциированы и с другими весомыми факторами риска сердечно- сосудистых заболеваний (ССЗ), такими, как ожирение, инсулинорезистентность, артериальная гипертензия, дислипидемия, нарушение гемостаза, микроальбуминурия, которые в сочетании с гипергликемии значительно ухудшают сердечно-сосудистый прогноз и требуют своевременных вмешательств. Вместе с тем, высокому риску развития патологии сердца и сосудов способствуют гипогликемии, являясь пусковым фактором к активации системы контринсулярной защиты. Поэтому терапия СД 2 должна быть направлена не только на нормализацию гликемии, но и коррекцию других факторов сердечно-сосудистого риска; воздействие лишь на один из факторов риска не может полностью предупредить поражение сосудистого русла при сахарном диабете. В этой связи, большое внимание уделяется развитию персонализированной медицины, индивидуально направленной на каждого конкретного пациента, в частности, совместное ведение пациентов врачами разных специальностей, что полностью соответствует концепции передового многофакторного подхода к управлению СД 2. В современных алгоритмах ведения пациента с СД 2 ключевое внимание уделяется профилактике развития и прогрессирования осложнений СД 2 и освещается необходимость коррекции модифицируемых факторов риска с помощью сахароснижающей, антигипертензивной, гиполипидемической и антикоагулятной терапии, отказа от курения. В последние годы сформировалась большая доказательная база, основанная на результатах, полученных при проведении крупных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, данных метаанализа, убедительно доказывающих эффективность многофакторного подхода в снижении сердечно-сосудистых заболеваний и смертности у больных СД. Лечение СД 2 основано на клинических рекомендациях и касается в равной степени, как достижения целевого гликемического контроля, так и параметров целевого уровня липидов, контроля артериального давления и массы тела. Препаратами выбора для лечения артериальной гипертензии у больных с СД 2 являются ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов 1 типа к ангиотензину II. Учитывая сложный патогенез артериальной гипертензии, большинство пациентов должны получать комбинированную терапию. Доминирующую позицию в структуре факторов риска ССЗ у пациентов с СД 2 также занимает дислипидемия. Назначение препаратов из группы статинов, в сравнении с гиполипидемическими средствами других групп, способствуют более достоверному снижению уровня общего ХС и ХС ЛПНП. В последние годы особое внимание клиницистов уделяется инкретин-направленной терапии, в частности, ингибиторам ДПП-4, как препаратам, обеспечивающим эффективный и безопасный гликемический контроль и обладающим благоприятным сердечно сосудистым потенциалом. Эти препараты также отличает нейтральный эффект в отношении массы тела, что немаловажно, поскольку контроль массы тела при СД 2 является вторым по важности параметром после HbA1с. СД 2, как хроническое заболевание, зачастую вынуждает пациентов приспосабливаться к новому образу жизни и новому пищевому поведению, что само по себе является стрессорной ситуацией, требующей получения этими пациентами актуальной психологической помощи. Важнейшими факторами успеха в лечении СД 2, для достижения всех требуемых целевых показателей, является междисциплинарное сотрудничество врачей разных специальностей и четкий пациент-ориентированный подход.

Руководитель проекта:
Президент Российской ассоциации эндокринологов, директор ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, академик Дедов Иван Иванович 

Координатор проекта: 
К.м.н. Беловалова Ирина Михайловна 

Секретарь проекта: 

 
Маколина Наталья Павловна 

Лекторы проекта:

Кисляк Оксана Андреевна 

Зав. кафедрой факультетской терапии Лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор. Член президиума и председатель секции «Артериальная гипертензия у подростков» Российского медицинского общества артериальной гипертонии (РМОАГ), председатель секции «Профилактика кардиоваскулярных заболеваний в молодом возрасте» Российского общества кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР), член Российского кардиологического общества (РКО), член Европейского общества кардиологов, зам. главного редактора журнала «Лечебное дело», член редколлегии журнала «Вестник РГМУ», член редколлегии журнала «Проблемы женского здоровья», член редакционного совета журнала «Системные гипертензии». В настоящее время, в рамках образовательных проектов РМОАГ и РКО является организатором и участником научно-практических школ по программам: «Возрастные аспекты лечения сердечно-сосудистых заболеваний», «Сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет», «Проблемы женского здоровья», «Метаболический синдром и сердечно-сосудистые заболевания», «Первичная и вторичная профилактика инсульта», «Антиагреганты и антикоагулянты в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний» и др. Автор более 200 научных работ, в том числе монографии и глав в руководствах. 

Рудина Лариса Максимовна 

Кандидат психологических наук, доцент, действительный член PPL (Профессиональной Психотерапевтической Лиги), эксперт-тренер Healthy Interactions, доцент кафедры социальной психологии Московского Гуманитарного Университета. В научно-прикладной деятельности занимается проблематикой адаптивности человека к ситуациям, требующим перестройки жизненных стратегий. В течение последних 15 лет разработала и ведет в Московском гуманитарном университете (МосГУ) и высшей школе психологии (ВШП) при институте психологии РАН авторские курсы для магистерских программ и мастер-классов, посвященные коммуникативной компетентности, волевой регуляции, самоэффективности, психологии воздействия. Автор более 50 статей по проблематике управления здоровьем, коучинга, психологического консалтинга, управления персоналом, в журналах «Психотерапия», «кадровое дело», «Юридический справочник руководителя», «Ученый совет». Является коуч-консультантом и мастер-тренером менеджмента ряда организаций. С 2007 г. участвует в Программе «Интерактивное обучение пациентов с диабетом» для врачей-эндокринологов РФ. В качестве лектора работает в программах повышения квалификации для врачей-эндокринологов и терапевтов РФ. В настоящее время является автором-разработчиком психологического блока Программы «Жизнь легка» для пациентов с диабетом. Награждена золотой медалью им. Н. Моисеева «За заслуги в образовании и науке». 

Бирюкова Елена Валерьевна 

Профессор кафедры эндокринологии и диабетологии л/ф ГОУ ВПО МГМСУ имени А. И. Евдокимова Минздрава России, доктор медицинских наук, врач-эндокринолог высшей квалификационной категории. С 2003 года по настоящее время является завучем по факультету дополнительного профессионального образования МГМСУ кафедры эндокринологии и диабетологии, на которой ежегодно проходят последипломную подготовку около 200 эндокринологов и врачей смежных специальностей из всех регионов Российской Федерации. Активно участвует в совершенствовании методического процесса на кафедре, является одним из авторов рабочих учебных программ сертификационного, тематического усовершенствования по специальности эндокринология. В 2005 году прошла профессиональную переподготовку по специальности функциональная диагностика. В 2010 г. получила дополнительную квалификацию преподаватель высшей школы. Автор более 150 научных работ, в том числе 3-х монографий.

Контакты:

место проведения: Москва, ул. Дм. Ульянова, дом 11 (проезд метро «Академическая»), 3 корпус, 3 этаж, конференц-зал 
телефон: +7 (499) 124 43 00 
e-mail: [email protected]

Сахарный диабет — эпидемия XXI века!_Часть 1

Сахарный диабетЭпидемия XXI века

Сахарный диабет все чаще называют неинфекционной эпидемией настоящего времени. Число заболевших постоянно растет, еще больше число людей, которые живут и не знают о своей болезни. Что это за болезнь? Чем проявляется и каковы последствия? Речь об этом в сегодняшней статье.

Сахарный диабет – это заболевание, основным симптомом которого является повышение уровня сахара (глюкозы) в крови. Правильнее говорить о диабете, как о группе заболеваний.

Классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) выделяет несколько его видов. Большинство больных диабетом имеют сахарный диабет 1 или 2 типа.

Сахарный диабет как 1, так и 2 типа, – хронические заболевания, при которых полное излечение пока невозможно. Однако в настоящее время разработаны эффективные методы контроля и лечения диабета, и если придерживаться этих современных методов, то заболевание не приводит к снижению продолжительности жизни или к ухудшению ее качества. Принципиально важным при сахарном диабете (в большей мере, чем при любых других заболеваниях) является активное и грамотное участие больного в лечебном процессе.

Как происходит в организме регулирование уровня сахара крови?

Сахар (глюкоза) имеет в организме человека большое значение. Это, прежде всего, важнейший источник энергии для многих клеток – мышечных, жировых, клеток печени. Поступает сахар в организм с некоторыми видами пищи, а также из печени, где имеется его запас в виде гликогена. Оба эти источника доставляют сахар в кровь, откуда он распределяется по клеткам всего организма. Однако самостоятельно сахар проникнуть в клетки не может. Для этого необходим ИНСУЛИН, который часто сравнивают с ключом, открывающим клетки и делающим их доступными для сахара. Поступление сахара из крови в клетки при помощи инсулина приводит к понижению его уровня в крови. Именно в этом и состоит механизм снижения уровня сахара крови.

Инсулин – это гормон, который вырабатывается особыми клетками поджелудочной железы.

Сахарный диабет 1 типа развивается чаще всего в молодом возрасте, до 30 лет, имеют место яркие проявление болезни в виде жажды, учащенного мочеиспускания, снижения веса Причиной этого является гибель клеток, которые вырабатывают инсулин. Поэтому сразу после выявления заболевания больному требуется пожизненное назначение препаратов инсулина. Число больных сахарным диабетом 1 типа составляет 10%.

Гораздо коварнее сахарный диабет 2 типа, который может длительно протекать незаметно и выявляться уже на стадии поздних осложнений, когда уже трудно радикально улучшить положение.

Сахарный диабет 2 типа чаще развивается в более старшем возрасте, после 40 лет, в 90% случаев у людей с избыточным весом. Достаточно часто это заболевание распространено среди родственников. При этом заболевании поджелудочная железа вырабатывает инсулин в достаточном или даже бОльшем, чем нужно, количестве, но клетки организма плохо его чувствуют, и не пускают сахар внутрь. Причиной такой нечувствительности как раз и является избыточный вес. В ответ на это поджелудочная железа вырабатывает все больше и больше инсулина, и в организме создается парадоксальная ситуация, когда много и сахара, и инсулина. Лечение направлено на улучшение чувствительности клеток к инсулину. Залогом этого является снижение веса, что само по себе приводит к снижению сахара в крови.

Основная цель лечения – поддержание сахара крови на уровне, как можно более близком к нормальным показателям – натощак и перед едой 6.1 ммоль/л, через 2 часа после еды 7.8 ммоль/л.

Особенности диабета, как хронического заболевания требуют активной позиции больного. При диабете нельзя всю ответственность за развитие заболевания передать врачу. Невозможно также рас-считывать на то, что все обойдется «само собой». Такому легкомысленному отношению к диабету, часто встречающемуся у больных, способствует «молчаливый» характер этого заболевания. Действительно, у больного диабетом чаще всего ничего не болит, а если что-то и беспокоит, то у многих это не вызывает больших опасений. Серьезные жалобы (снижение зрения, боли в ногах и др.) появляются лишь тогда, когда развиваются осложнения диабета, а на этом этапе уже очень трудно кардинально улучшить положение.

Записаться на прием и консультацию к эндокринологу

в клинику «Мать и Дитя-ИДК»

можно по телефону 8 800 250 2424

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА – АУТОИММУННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ? | Асфандиярова

1. Асфандиярова Н.С. Гетерогенность сахарного диабета 2 типа: клиническая характеристика 4 подтипов // Терапевтический архив, 2011. Т. 83, № 10. С. 27-31.

2. Асфандиярова Н.С., Низов А.А., Журавлева Н.С., Колдынская Э.И., Гиривенко А.И. Нестероидные противовоспалительные средства в лечении остеоартроза у больных сахарным диабетом 2 типа // Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук, 2013. № 12. С. 330-335.

3. Асфандиярова Н.С., Шатров В.В., Гарипов Г.К. Сенсибилизация лимфоцитов к антигенам вирусов семейства Paramyxoviridae при сахарном диабете // Проблемы эндокринологии, 2006. Т. 52, № 6. С. 18-21.

4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: учебник. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 442 с.

5. Драенкова Ф.Р., Пустынкина Л.С., Лесовой А.Е. Динамика и тенденции первичной инвалидности взрослого раселения Рязанской области // Наука молодых, 2013. № 4. С. 117-121.

6. Дубинина И.И., Урясьев О.М., Карапыш Т.В. Оценка качества жизни и корреляции углеводного обмена, гормонального спектра у больных сахарным диабетом 2 типа с первичным гипотиреозом, осложненным дистальной нейропатией // Российский медико-биологический вестник им. И.П. Павлова, 2011. № 4, С. 99-102.

7. Самойлова Ю.Г., Новоселова М.В., Жукова Н.Г., Тонких О.С. Анализ роли нейроспецифических белков в диагностике когнитивной дисфункции у пациентов с сахарным диабетом 1 типа // Сахарный диабет, 2014. № 2. С. 83-90.

8. Шварц В.Я. Воспаление жировой ткани (часть 1). Морфологические и функциональные проявления // Проблемы эндокринологии, 2009. Т. 5, № 4. С. 44-49.

9. Шварц В.Я. Воспаление жировой ткани (часть 2). Патогенетическая роль при сахарном диабете 2 типа // Проблемы эндокринологии, 2009. Т. 55, № 5. С. 43-48.

10. Шварц В.Я. Воспаление жировой ткани (часть 4). Ожирение – новое инфекционное заболевание? (обзор литературы) // Проблемы эндокринологии, 2011. Т. 57, № 5. С. 63-71.

11. Asfandiyarova N.S. Cell-mediated immunity to insulin: A new criterion for differentiation of type 2 diabetes mellitus? Med. Hypoth., 2012, Vol. 78, pp. 402-406.

12. Brooks-Worrell B., Narla R., Palmer J.P. Islet autoimmunity in phenotypic type 2 diabetes patients. Diabetes Obes. Metab., 2013, Vol. 15, no. 3, pp. 37-40.

13. Brooks-Worrell B.M., Reichow J.L., Goel A., Ismail H., Palmer J.P. Identification of autoantibody-negative autoimmune type 2 diabetic patients. Diabetes Care., 2011, Vol. 34, no. 1, pp. 168-173.

14. Buzzetti R., Spoletini M., Zampetti S., Campagna G., Marandola L., Panimolle F., Dotta F., Tiberti C., NIRAD Study Group (NIRAD 8). Tyrosine phosphatase-related islet antigen 2 (256-760) autoantibodies, the only marker of islet autoimmunity that increases by increasing the degree of BMI in obese subjects with type 2 diabetes. Diabetes Care, 2015, Vol. 38, no. 3, pp. 513-520.

15. Cai D., Yuan M., Frantz D.F., Melendez P.A., Hansen L., Lee J., Shoelson S.E. Local and systemic insulin resistance resulting from hepatic activation of IKK-beta and NF-kappaB. Nat. Med., 2005, Vol. 11, pp. 183-190.

16. Chang X., Xiaoquan R., Jixin Z. Role of T lymphocytes in type 2 diabetes and diabetes-associated inflammation (Review article). J. Diab. Res., 2017, Vol. 2017, 6494795. doi: 10.1155/2017/6494795.

17. Cho K.W., Morris D.L., DelProposto J.L., Geletka L., Zamarron B., Martinez-Santibanez G., Meyer K.A., Singer K., O’Rourke R.W., Lumeng C.N. An MHC II-dependent activation loop between adipose tissue macrophages and CD4+ T cells controls obesity-induced inflammation. Cell Rep., 2014, Vol. 9, no. 2, pp. 605–617.

18. Dedov I., Shestakova M., Benedetti M.M., Simon D., Pakhomov I., Galstyan G. Prevalence of type 2 diabetes mellitus (T2DM) in the adult Russian population (NATION study). Diabetes Res. Clin. Pract., 2016, Vol. 115, pp. 90-95.

19. Ehses J.A., Perren A., Eppler E., Ribaux P., Pospisilik J.A., Maor-Cahn R., Gueripel X., Ellingsgaard H., Schneider M.K., Biollaz G., Fontana A., Reinecke M., Homo-Delarche F., Donath M.Y. Increased number of isletassociated macrophages in type 2 diabetes. Diabetes, 2007, Vol. 56, no. 9, pp. 2356-2370.

20. Guzmán-Flores J.M., López-Briones S. Células de la inmunidad innata y adaptativa en la diabetes mellitus tipo 2 y obesidad. [Cells of the innate and adaptive immunity in type 2 diabetes mellitus and obesity (Review)]. Gac. Med. Mex., 2012, Vol. 148, no. 4, pp. 381-389.

21. Hotamisligil G.S., Arner P., Caro J.F., Atkinson R.L., Spiegelman B.M. Increased adipose tissue expression of tumor necrosis factor-alpha in human obesity and insulin resistance. J. Clin. Invest., 1995, Vol. 95, pp. 2409-2415.

22. Hotamisligil G.S., Shargill N.S., Spiegelman B.M. Adipose expression of tumor necrosis factor-alpha: direct role in obesity-linked insulin resistance. Science, 1993, Vol. 259, pp. 87-91.

23. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. Brussels: IDF, 2017, 8th ed.

24. Itani S.I., Ruderman N.B., Schmieder F., Boden G. Lipid-induced insulin resistance in human muscle is associated with changes in diacylglycerol, protein kinase C, and IkappaB-alpha. Diabetes, 2002, Vol. 51, pp. 2005–2011.

25. Itariu B.K., Stulnig T.M. Autoimmune aspects of type 2 Diabetes Mellitus – a mini-review. Gerontology, 2014, Vol. 60, pp. 189-196.

26. Jagannathan-Bogdan M., McDonnell M.E., Shin H., Rehman Q., Hasturk H., Apovian C.M., Nikolajczyk B.S. Elevated proinflammatory cytokine production by a skewed T cell compartment requires monocytes and promotes inflammation in type 2 diabetes. J. Immunol., 2011, Vol. 186, no. 2, pp. 1162-1172.

27. Kahn S.E., Hull R.L., Utzschneider K.M. Mechanisms linking obesity to insulin resistance and type 2 diabetes (Review). Nature, 2006, Vol. 444, no. 7121, pp. 840-846.

28. Kintscher U., Hartge M., Hess K., Foryst-Ludwig A., Clemenz M., Wabitsch M., Fischer-Posovszky P., Barth T.F., Dragun D., Skurk T., Hauner H., Blüher M., Unger T., Wolf A.M., Knippschild U., Hombach V., Marx N. T-lymphocyte infiltration in visceral adipose tissue a primary event in adipose tissue inflammation and the development of obesity-mediated insulin resistance. Arterioscl. Thromb. Vasc. Biol., 2008, Vol. 28, pp. 1304-1310.

29. Kohlgruber A., Lynch L. Adipose tissue inflammation in the pathogenesis of type 2 diabetes. Curr. Diab. Rep., 2015, Vol. 15, no. 11, 92. doi: 10.1007/s11892-015-0670-x.

30. MacCuish A.C., Jordan J., Campbell C.J., Duncan L.J.P., Irvine W.J. Cell-mediated immunity in diabetes mellitus; lymphocyte transformation by insulin and insulin fragments in insulin-treated and newly-diagnosed diabetes. Diabetes, 1975, Vol. 24, no. 1, pp. 36-43.

31. Mathis D. Immunological goings-on in visceral adipose tissue. Cell Metabolism, 2013, Vol. 17, no. 6, pp. 851-859.

32. Morris D.L., Cho K.W., Delproposto J.L, Oatmen K.E., Geletka L.M., Martinez-Santibanez G., Singer K., Lumeng C.N. Adipose tissue macrophages function as antigen-presenting cells and regulate adipose tissue CD4+ T cells in mice. Diabetes, 2013, Vol. 62, no. 8, pp. 2762-2772.

33. Nishimura S., Manabe I., Nagasaki M. CD8+ effector T cells contribute to macrophage recruitment and adipose tissue inflammation in obesity. Nat. Med., 2009, Vol. 15, pp. 914-920.

34. Ouchi N., Parker J.L., Lugus J.J., Walsh K. Adipokines in inflammation and metabolic disease. Nat. Rev. Immunol., 2011, Vol. 11, no. 2, pp. 85-97.

35. Piatkiewicz P., Hajduk J.L., Chow K.L., Kowrach M., Kuszyk J.C. Autoimmunity markers in patients with type 2 diabetes. J. Clin. Diabetes Pract., 2016, Vol. 1, 107. doi:10.4172/jcdp.1000107.

36. Pietropaolo M., Barinas-Mitchell E., Pietropaolo S.L., Kuller L.H., Trucco M. Evidence of islet cell autoimmunity in elderly patients with type 2 diabetes. Diabetes, 2000, Vol. 49, no. 1, pp. 32-38.

37. Raphael I., Nalawade S., Eagar T.N., Forsthuber T.G. T cell subsets and their signature cytokines in autoimmune and inflammatory diseases. Review Article. Cytokine, 2015, Vol. 74, no. 1, pp. 5-17.

38. Richardson S.J., Willcox A., Bone A.J., Foulis A.K., Morgan N.G. Islet-associated macrophages in type 2 diabetes. Diabetologia, 2009, Vol. 52, no. 8, pp. 1686-1688.

39. Sabio G., Das M., Mora A., Zhang Z., Jun J.Y., Ko H.J., Barrett T., Kim J.K., Davis R.J. A stress signaling pathway in adipose tissue regulates hepatic insulin resistance. Science, 2008, Vol. 322, pp. 1539-1543.

40. Shirakawa K., Yan X., Shinmura K., Endo J., Kataoka M., Katsumata Y., Yamamoto T., Anzai A., Isobe S., Yoshida N., Itoh H., Manabe I., Sekai M., Hamazaki Y., Fukuda K., Minato N., Sano M. Obesity accelerates T cell senescence in murine visceral adipose tissue. J. Clin. Invest. 2016, Vol. 126, no. 12, pp. 4626-4639.

41. Shu C.J., Benoist C., Mathis D. The immune system’s involvement in obesity-driven type 2 diabetes. Semin. Immunol., 2012, Vol. 24, no. 6, pp. 436-442.

42. Solinas G., Vilcu C., Neels J.G., Bandyopadhyay G.K., Luo J.L., Naugler W., Grivennikov S., WynshawBoris A., Scadeng M., Olefsky J.M., Karin M. JNK1 in hematopoietically derived cells contributes to diet-induced inflammation and insulin resistance without affecting obesity. Cell Metab., 2007, Vol. 6, pp. 386-397.

43. Strissel K.J., DeFuria J., Shaul M.E., Bennett G., Greenberg A.S., Obin M.S. T-cell recruitment and Th2 polarization in adipose tissue during diet-induced obesity in C57BL/6 mice. Obesity (Silver Spring), 2010, Vol. 18, no. 10, pp. 1918-1925.

44. Tittanen M. Immune response to insulin and changes in the gut immune system in children with or at risk for type 1 diabetes [dissertation]. Helsinki: University of Helsinki, 2006.

45. Tsai S., Clemente-Casares X., Revelo X.S., Winer Sh., Winer D.A. Are obesity-related insulin resistance and type 2 diabetes autoimmune diseases? Diabetes, 2015, Vol. 64, no. 6, pp. 1886-1897.

46. Tuncman G., Hirosumi J., Solinas G., Chang L., Karin M., Hotamisligil G.S. Functional in vivo interactions between JNK1 and JNK2 isoforms in obesity and insulin resistance. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 2006, Vol. 103, pp. 10741-10746.

47. Velloso L.A., Eizirik D.L., Cnop M. Type 2 diabetes mellitus – an autoimmune disease? Nat. Rev. Endocrinol. 2013, Vol. 9, pp. 750-755.

48. Visser M., Bouter L.M., McQuillan G.M., Wener M.H., Harris T.B. Elevated C-reactive protein levels in overweight and obese adults. JAMA, 1999, Vol. 282, pp. 2131-2135.

49. Winer D.A., Winer S., Shen L., Wadia P.P., Yantha J., Paltser G., Tsui H., Wu P., Davidson M.G., Alonso M.N., Leong H.X., Glassford A., Caimol M., Kenkel J.A., Tedder T.F., McLaughlin T., Miklos D.B., Dosch H.M., Engleman E.G. B cells promote insulin resistance through modulation of T cells and production of pathogenic IgG antibodies. Nat. Med., 2011, Vol. 17, no. 5, pp. 610-617.

50. Witebsky E., Rose N.R., Terplan K., Paine J.R. Egan R.W. Chronic thyroiditis and autoimmunization. JAMA, 1957, Vol. 164, pp. 1439-1447.

51. Yang H., Youm Y.H., Vandanmagsar B., Ravussin A., Gimble J.M., Greenway F., Stephens J.M., Mynatt R.L., Dixit V.D. Obesity increases the production of proinflammatory mediators from adipose tissue T cells and compromises TCR repertoire diversity: implications for systemic inflammation and insulin resistance. J. Immunol., 2010, Vol. 185, no. 3, pp. 1836-1845.

52. Zhang C., Xiao C., Wang P., Xu W., Zhang A., Li Q., Xu X. The alteration of Th2/Th3/Th27/Treg paradigm in patients with type 2 diabetes mellitus: relationship with diabetic nephropathy. Hum. Immunol., 2014, Vol. 75, no. 4, pp. 289-296.

53. Zúñiga L.A., Shen W.J., Joyce-Shaikh B., Pyatnova E.A., Richards A.G., Thom C., Andrade S.M., Cua D.J., Kraemer F.B., Butcher E.C. IL-17 regulates adipogenesis, glucose homeostasis, and obesity. J. Immunol., 2010, Vol. 185, no. 11, pp. 6947-6959.

Эндокринологические заболевания – Заболевания – Информация – Пациентам – ОКДЦ ПАО «Газпром»

Сахарный диабет 2 типа

Сахарный диабет 2 типа — хроническое заболевание эндокринной системы, которое характеризуется нарушением углеводного обмена с поражением инсулиновых рецепторов. Инсулин необходим организму для поддержания нормального уровня сахара в крови, он обеспечивает поступление глюкозы в клетки, регулирует белковый и жировой обмен, выполняет ряд других функций.

В отличие от диабета 1 типа, который характеризуется абсолютной недостаточностью собственного инсулина в организме, при диабете 2 типа поджелудочная железа продолжает вырабатывать инсулин, однако организм слабо реагирует на него, что приводит к относительному дефициту инсулина: глюкоза плохо поступает в клетки, а уровень сахара в крови повышается.

Диабет 2 типа — самое распространенное эндокринологическое заболевание: из всех больных сахарным диабетом почти 90% страдают диабетом этого типа. Как правило, это заболевание поражает людей зрелого возраста — чаще всего им болеют люди старше 45 лет.

При инсулиннезависимом диабете (диабет 2 типа) помимо проблем с повышенным уровнем сахара в крови у пациентов часто наблюдается избыточная масса тела.

Учитывая выявленные нарушения и индивидуальные особенности каждого пациента, врач-эндокринолог назначает лечение, направленное на нормализацию показателей углеводного обмена, снижение риска развития осложнений, нормализацию веса, повышение жизненного тонуса и, соответственно, улучшение качества жизни. Но очень многое зависит от самого пациента. С помощью рационального питания можно эффективно управлять своим заболеванием, достигая целевых показателей углеводного обмена, а также значительно уменьшить массу тела.

Пациентам с сахарным диабетом 2 типа, склонным к ожирению или уже имеющим выраженное его проявление, следует придерживаться диеты, важнейшим принципом которой является снижение энергетической ценности рациона на 20-50% за счет углеводов и жиров.

Нельзя забывать про физическую активность. Все поступившие с пищей калории должны быть израсходованы (как минимум!), а если цель стоит — сбросить лишний вес, то затраты энергии должны превышать дневную энергетическую ценность пищи. Для снижения веса и коррекции фигуры (за счет повышения распада жиров) более всего подойдут все виды аэробной нагрузки — энергичная ходьба, плавание, коньки, лыжи, танцы, теннис, игровые виды спорта, езда на велосипеде. Физическая нагрузка должна соответствовать возможностям организма (перегружать организм тоже не рекомендуется), но она обязательно должна быть регулярной (не менее 3-х раз в неделю) и достаточно продолжительной (не менее 40 минут в день). Наиболее оптимальный вид физической активности — регулярная дозированная ходьба.

В ряде случаев требуется предосторожность в отношении физических нагрузок (при наличии ишемической болезни сердца, гипертонической болезни и т.д., а также осложнениях сахарного диабета: ретинопатия, нефропатия, нейропатия). Иногда нужно проконсультироваться с врачом-специалистом, например, кардиологом, окулистом, пройти обследование, чтобы оценить возможность занятий физическими упражнениями и определить уровень их интенсивности.

Правильная диета и регулярные дозированные физические нагрузки повышают эффективность медикаментозного лечения диабета 2 типа, помогают нормализовать углеводный обмен, снизить массу тела, улучшить качество жизни пациентов.

что это за болезнь и как с ней бороться

В это статье, мы предлагаем вашему вниманию серьёзную и важную тему — тему такого заболевания, как сахарный диабет. А вы знали, что это заболевание поражает не только людей, но и некоторых животных? Сегодня мы поговорим о людях и надеемся, что статья будет полезной и информативной.

Сахарный диабет — это хроническое заболевание эндокринной системы, вызванное нарушением синтеза инсулина и повышения сахара в крови. Заболевание может привести к развитию ряда серьёзных патологий.

Существует 2 основных типа сахарного диабета: I и II типа, а также гестационный диабет у беременных и симптоматический диабет. Рассмотрим 2 основных типа диабета, от которых на всём земном шаре с каждым днём страдает все больше людей.

Сахарный диабет I типа — чаще всего обнаруживается у пациентов до 30 лет, как правило он развивается в следствии того, что поджелудочная железа начинает хуже работать на фоне принесённой вирусной инфекции или воздействия токсинов. При этом типе диабета, организм не способен вырабатывать инсулин, таким образом, при диагнозе диабет I типа, больной пожизненно становится инсулинозависимым.

Сахарный диабет II типа — возникает в следствии невосприимчивости к инсулину, им болеют чаще. К нему более склонны люди в возрасте, так как с годами происходит снижение толерантности к сахару. Существует ряд факторов, повышающих риск развития диабета II типа. Итак, сахарный диабет возникает в следствии таких причин:

  • Наследственность;
  • Лишний вес;
  • Неправильное питание;
  • Заболевания сердца и сосудов;
  • Хронический стресс;
  • Приём некоторых лекарств;
  • Хроническая недостаточность надпочечников.

Признаки и симптомы диабета:

Диабет заболевание коварное и не редко бывают случаи бессимптомного протекания, выявить которое можно только сдав анализы крови на уровень сахара в крови.

Основными симптомами сахарного диабета являются:

  • Постоянное чувство жажды жидкости, которое не уходит при потреблении жидкости в средних и больших объёмах;
  • Частое мочеиспускание;
  • Чрезмерный аппетит;
  • Быстрая потеря веса;
  • Сухость кожи, зуд/жжение на коже и в области половых органов, гнойничковые инфекции;
  • Заметно падающее зрение;
  • Судороги в икроножных мышцах и верхних конечностях;
  • Бессонница, апатия, снижение уровня работоспособности.

Насколько выражена симптоматика, зависит от того, как долго протекает заболевание, от его тяжести и личного иммунитета больного. У кого-то может наблюдаться яркая клиническая картина сразу же, а у кого-то клиника может быть еле видна или ещё хуже — отсутствовать.

Определить наличие диабета можно с помощью разнообразной диагностики.

Итак, методы диагностики сахарного диабета:

Основным методом диагностики диабета являются лабораторные анализы мочи и крови на уровень глюкозы. В определённых случаях, врач может назначить УЗИ почек, ЭЭГ мозга и т.п. Люди, находящиеся в группе риска должны усердно следить за уровнем глюкозы в крови и за кровяным давлением.

Лечение сахарного диабета

В первую очередь, процедура лечения диабета направлена на снижение уровня глюкозы в крови, а также на нормализацию процессов обменных веществ в организме человека и предупреждение каких-либо осложнений.

Можно ли вылечить диабет полностью? Если вам установлен диагноз диабет I типа, то нет, его можно поддерживать и не давать ему перейти в серьёзную форму с осложнениями, для диабетиков I типа пожизненно необходима ежедневная доза инсулина (так как инсулин в организме сам не вырабатывается при этом типе диабета), а также много сопутствующих ограничений в питании и в образе жизни.

При II типе сахарного диабета, основой лечения являются: правило подобранная диета, прогулки и физические нагрузки в целом. Верно составленная диета вместе с физической активностью дают возможность привести в норму ваш вес. Не редки случаи, когда этих факторов достаточно, чтобы привести показатели глюкозы в норму и прекратить приём препаратов. Чтобы повысить чувствительность к инсулину, врачи могут назначать препараты, которые понижают инсулинорезистентность. Следовательно, можно сделать вывод, что успех в лечении и выздоровлении при диабете II типа прямо зависит от образа жизни больного.

Какая бы форма сахарного диабета не была у больного, нужно избегать продуктов, высокосодержащих простые углеводы, животные жиры и соли. В меню диабетика должны входить продукты с достаточным количеством омега-кислот, клетчатки, витаминов и микроэлементов и, конечно, никакого сахара!

Напоминаем, что компания «МС+» всегда рада помочь Вам в выборе правильной клиники и хороших специалистов, наша система доступна и проста в использовании, а наши специалисты всегда окажут Вам помощь и подскажут, при возникновении трудностей!

Факторы риска развития сахарного диабета

14 ноября отмечается всемирный день борьбы против диабета. Более 425млн. человек в мире живут с диабетом. Большинство из этих случаев – диабет 2 типа, который в значительной степени можно предотвратить с помощью регулярной физической активности, здорового и сбалансированного питания и ведения здорового образа жизни. По данным статистики в Карсунском районе регистрируется ежегодно более ста случаев впервые выявленного диабета.

Предлагаем вашему вниманию так называемый «рейтинг причин», которые влекут за собой возникновение диабета.

1. Наследственность

Есть наблюдения, что диабет первого типа наследуется с вероятностью 3–7% по линии матери и с вероятностью 10% по линии отца. Если же болеют оба родителя, риск заболевания возрастает в несколько раз и составляет до 70%. Диабет второго типа наследуется с вероятностью 80% как по материнской, так и по отцовской линии, а если инсулинонезависимым сахарным диабетом болеют оба родителя, вероятность его проявления у детей приближается к 100%, но, как правило, в зрелом возрасте. Что ж, в данном случае у врачей разнится только количество процентов, в остальном они солидарны: наследственность – главный фактор возникновения диабета.

2. Ожирение

С точки зрения развития диабета особенно опасно, если индекс массы тела больше 30 кг/м2 и ожирение носит абдоминальный характер, то есть форма тела принимает форму яблока. Важное значение имеет величина окружности талии. Риск сахарного диабета повышается при окружности талии у мужчин больше 102 см, у женщин больше 88 см. Оказывается, осиная талия – это не только дань моде, но и верный способ обезопасить себя от диабета. Этот фактор, к счастью, может быть нейтрализован, если человек, сознавая всю меру опасности, будет бороться с избыточным весом (и победит в этой борьбе).

3. Заболевания поджелудочной железы

Панкреатит, рак поджелудочной железы, заболевания других желез внутренней секреции – все, что провоцирует дисфункцию поджелудочной, способствует развитию диабета. Кстати, часто повреждениям поджелудочной может способствовать перенесенная физическая травма.

4. Вирусные инфекции

Краснуха, ветряная оспа, эпидемический гепатит и некоторые другие заболевания, включая грипп, повышают риск возникновения диабета. Эти инфекции играют роль спускового механизма, как бы провоцирующего болезнь. Ясно, что для большинства людей грипп не станет началом диабета. Но если это тучный человек с отягченной наследственностью, то для него и простой вирус представляет угрозу. Человек, в роду которого не было диабетиков, может многократно перенести грипп и другие инфекционные заболевания, и при этом вероятность развития диабета у него значительно меньше, чем у лица с наследственной предрасположенностью к диабету. Так что комбинация факторов риска повышает опасность заболевания в несколько раз.

5. Неправильный образ жизни

Прописанный в генах диабет может и не проявиться, если его не запустит один из следующих факторов: нервный стресс, сидячий образ жизни, неправильное питание, отсутствие возможности дышать свежим воздухом и проводить время на природе, курение. Все эти «городские» неприятности только усиливают риск. Добавьте к этому увеличение продолжительности жизни (самая большая заболеваемость диабетом зафиксирована у людей старше 65 лет), и мы получаем огромные статистические показатели по количеству пациентов‑диабетиков.

АНКЕТА
ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ  ПРЕДИАБЕТА ИЛИ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Опросник «Есть ли у Вас предиабет или сахарный диабет 2 типа?» 

Инструкция 

  • Ответьте на все 8 вопросов опросника.
  • Для каждого вопроса выберите 1 правильный ответ и отметьте его.
  • Сложите все баллы, соответствующие Вашим ответам на вопросы.
  • Используйте Ваш суммарный балл для определения Вашего риска развития сахарного диабета или предиабета. 

1. Возраст 

  • До 45 лет 0 баллов
  • 45 – 54 года 2 балла
  • 55 – 64 года 3 балла
  • Старше 65 лет 4 балла 

2. Индекс массы тела 

Индекс массы тела позволяет выявить наличие у Вас избыточного веса или ожирения. Вы можете подсчитать свой индекс массы тела сами: 

Вес_____кг: (рост_____см)2 = вес разделить  на рост в квадрате

  • Менее 25 кг/м2   0 баллов
  • 25 – 30 кг/м2   1 балл
  • Больше 30 кг/м2  3 балла 

3. Окружность талии 

  • Мужчины      Женщины 
  • < 94см            < 80см          0 баллов
  • 94 – 102см    80 – 88 см  3 балла
  • > 102см          > 88 см        4 балла 

4. Как часто Вы едите овощи, фрукты или ягоды? 

  • Каждый день 0 баллов
  • Не каждый день 1 балл 

5. Занимаетесь ли Вы физическими упражнениями регулярно? 

Делаете ли вы физические упражнения по 30 минут каждый день или 3 часа в течение недели? 

  • Да 0 баллов
  • Нет 2 балла 

6. Принимали ли Вы когда-либо регулярно лекарства для снижения артериального давления? 

  • Нет 0 баллов
  • Да 2 балла 

7. Обнаруживали ли у Вас когда-либо уровень глюкозы (сахара) крови выше нормы (во время диспансеризации, проф. осмотра, во время болезни или беременности)? 

  • Нет 0 баллов
  • Да 5 баллов 

8. Был ли у Ваших родственников сахарный диабет 1 или 2 типа? 

  • Нет 0 баллов 
  • Да: дедушка/бабушка, тетя/дядя/двоюродные братья/сестры 3 балла
  • Да: родители, брат/сестра или собственный ребенок 5 баллов 

РЕЗУЛЬТАТЫ: 

Сумма баллов __________. 

Общее количество баллов покажет риск развития сахарного диабета в течении 10 лет: 

  • Менее 7: Низкий риск 1 из 100, или 1 %
  • 7 – 11: Слегка повышен 1 из 25, или 4 %
  • 12 – 14: Умеренный 1 из 6, или 17 %
  • 15 – 20: Высокий 1 из 3, или 33 %
  • Более 20: Очень высокий 1 из 2, или 50 % 

Если Вы набрали менее 12 баллов: у Вас хорошее здоровье и Вы должны продолжать вести здоровый образ жизни. 

Если Вы набрали 12 – 14 баллов: возможно, у вас предиабет. Вы должны посоветоваться со своим врачом, как Вам следует изменить образ жизни. 

Если Вы набрали 15 – 20 баллов: возможно у Вас предиабет или сахарный диабет 2 типа. Вам желательно проверить уровень глюкозы (сахара) в крови. Вы должны изменить свой образ жизни. Не исключено, что Вам понадобятся и лекарства для снижения уровня глюкозы (сахара) в крови. 

Если Вы набрали более 20 баллов: по всей вероятности, у Вас есть сахарный диабет 2 типа. Вы должны проверить уровень глюкозы (сахара) крови и постараться его нормализовать. Вы должны изменить свой образ жизни и Вам понадобятся и лекарства для контроля уровня глюкозы (сахара) в крови.

Пациенты набравшие 12 баллов и более должны посетить врача-эндокринолога в районной больнице.

Врач-эндокринолог ГУЗ «Карсунская РБ» Лазарева Л.А.

Сахарный диабет 1 типа | Nature Reviews Disease Primers

  • 1

    SEARCH Study Group. ПОИСК диабета среди молодежи: многоцентровое исследование распространенности, заболеваемости и классификации сахарного диабета среди молодежи. Контроль. Clin. Испытания 25 , 458–471 (2004).

    Google ученый

  • 2

    Гепц У. Патологическая анатомия поджелудочной железы при ювенильном сахарном диабете. Диабет 14 , 619–633 (1965). Эта статья представляет собой отличительное исследование и повторное открытие инсулита у людей, умерших вскоре после клинического диагноза СД1.

    Google ученый

  • 3

    Eisenbarth, G.S. Сахарный диабет I типа. Хроническое аутоиммунное заболевание. N. Engl. J. Med. 314 , 1360–1368 (1986). В этом обзоре описывается концепция патогенеза СД1, которая в конечном итоге привела к постановке СД1 на стадию, изображенную на Рисунке 1 этого учебника.

    Google ученый

  • 4

    Аткинсон, М. А., Эйзенбарт, Г. С. и Майкельс, А. В. Диабет 1 типа. Ланцет 383 , 69–82 (2014).

    Google ученый

  • 5

    Американская диабетическая ассоциация. 2. Классификация и диагностика сахарного диабета. Уход за диабетом 38 , S8 – S16 (2015).

    Google ученый

  • 6

    Циглер, А.Г., Хуммель, М., Шенкер, М. и Бонифачо, Э. Появление аутоантител и риск развития детского диабета у потомков родителей с диабетом 1 типа: двухлетний анализ немецкого исследования BABYDIAB. Диабет 48 , 460–468 (1999).

    Google ученый

  • 7

    Илонен, Дж. и др. . Паттерны появления β-клеточных аутоантител и генетические ассоциации в первые годы жизни. Диабет 62 , 3636–3640 (2013). Это первое исследование, в котором анализируется временная структура впервые появляющегося аутоантитела, нацеленного на β-клетки, как биомаркера СД1.

    Google ученый

  • 8

    Кришер, Дж. П. и др. . 6-летняя частота аутоантител, связанных с диабетом, у детей из группы генетического риска: исследование TEDDY. Диабетология 58 , 980–987 (2015).

    Google ученый

  • 9

    Циглер, А.Г. и др. . Сероконверсия к множественным островковым аутоантителам и риск развития диабета у детей. JAMA 309 , 2473–2479 (2013). Эти авторы объединяют данные трех независимых продольных исследований, в которых наблюдали за детьми от рождения, и демонстрируют, что наличие множества аутоантител, нацеленных на β-клетки, неизбежно приводит к клиническому началу СД1.

    Google ученый

  • 10

    Реверс, М. и др. . Скрининг новорожденных на маркеры HLA, связанные с IDDM: исследование аутоиммунитета к диабету у молодых (DAISY). Диабетология 39 , 807–812 (1996).

    Google ученый

  • 11

    Неженцев, С. и др. . Популяционный генетический скрининг для оценки риска сахарного диабета 1 типа в Финляндии: селективное генотипирование маркеров в локусах HLA-DQB1, HLA-DQA1 и HLA-DRB1. Диабет.Med. 16 , 985–992 (1999).

    Google ученый

  • 12

    Исследовательская группа TEDDY. Исследование экологических детерминант диабета у молодежи (TEDDY): дизайн исследования. Pediatr. Диабет 8 , 286–298 (2007).

    Google ученый

  • 13

    Insel, R.A. et al. . Стадия предсимптомного диабета 1 типа: научное заявление JDRF, Эндокринного общества и Американской диабетической ассоциации. Уход за диабетом 38 , 1964–1974 (2015).

    Google ученый

  • 14

    Международная федерация диабета. Атлас диабета IDF. IDF http://www.diabetesatlas.org/component/attachments/?task=download&id=116 (2015 г.).

  • 15

    Диас-Валенсия, П. А., Бунерес, П. и Валлерон, А. Дж. Глобальная эпидемиология диабета 1 типа у молодых людей и взрослых: систематический обзор. BMC Public Health 15 , 255 (2015).

    Google ученый

  • 16

    Аскар М. и др. . 16-й IHIW: глобальное распространение расширенных гаплотипов HLA. Внутр. J. Immunogenet. 40 , 31–38 (2013).

    Google ученый

  • 17

    Эрлих, Х.А. и др. . Аллели HLA класса II, восприимчивость и резистентность к инсулинозависимому сахарному диабету в мексикано-американских семьях. Nat. Genet. 3 , 358–364 (1993).

    Google ученый

  • 18

    Делли, А. Дж. и др. . Пациенты с диабетом 1 типа, рожденные иммигрантами в Швецию, повышают свой собственный риск диабета и отличаются от шведских пациентов типами HLA и островковыми аутоантителами. Pediatr. Диабет 11 , 513–520 (2010).

    Google ученый

  • 19

    Серрано-Риос, М., Годей, А. и Мартинес Ларрад, Т. Популяции мигрантов и заболеваемость сахарным диабетом 1 типа: обзор литературы с акцентом на страны испанского наследия в Латинской Америке. Diabetes Metab. Res. Ред. 15 , 113–132 (1999).

    Google ученый

  • 20

    Кондрашова, А., Сейскари, Т., Илонен, Дж., Книп, М., Хиоти, Х. «Гигиеническая гипотеза» и резкий градиент заболеваемости аутоиммунными и аллергическими заболеваниями между Российской Карелией и Финляндия. APMIS 121 , 478–493 (2013). Наряду с другими исследованиями тех же авторов, это исследование демонстрирует важность взаимодействия генов с окружающей средой в риске развития как аллергии, так и клеточно-специфических аутоиммунных заболеваний, таких как TIDM.

    Google ученый

  • 21

    Паттерсон, С.С., Далквист, Г.Г., Гьюрус, Э., Грин, А. и Солтес, Г. Тенденции заболеваемости детским диабетом 1 типа в Европе в 1989–2003 гг. И предсказанные новые случаи заболевания на 2005–2020 гг .: многоцентровое исследование проспективное регистрационное исследование. Ланцет 373 , 2027–2033 (2009).

    Google ученый

  • 22

    Thunander, M. et al . Заболеваемость диабетом 1 и 2 типа у взрослых и детей в Кроноберге, Швеция. Diabetes Res. Clin. Практик. 82 , 247–255 (2008).

    Google ученый

  • 23

    Тернер Р. и др. . UKPDS 25: аутоантитела к цитоплазме островковых клеток и декарбоксилазе глутаминовой кислоты для прогнозирования потребности в инсулине при диабете 2 типа.Британская группа перспективных исследований диабета. Ланцет 350 , 1288–1293 (1997).

    Google ученый

  • 24

    Ландин-Олссон, М., Нильссон, К. О., Лернмарк, А. & Сундквист, Г. Антитела островковых клеток и С-пептид натощак предсказывают потребность в инсулине при диагностике сахарного диабета. Диабетология 33 , 561–568 (1990).

    Google ученый

  • 25

    Hagopian, W.А. и др. . Количественный анализ с использованием рекомбинантной декарбоксилазы островковой глутаминовой кислоты человека (GAD65) показывает, что положительность аутоантител 64К в начале предопределяет тип диабета. J. Clin. Инвестировать. 91 , 368–374 (1993).

    Google ученый

  • 26

    Туоми, Т. и др. . Антитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты выявляют латентный аутоиммунный сахарный диабет у взрослых с инсулинозависимым началом заболевания. Диабет 42 , 359–362 (1993).

    Google ученый

  • 27

    Свенссон, Дж., Карстенсен, Б., Мортенсен, Х. Б. и Борх-Йонсен, К. Факторы риска в раннем детстве, связанные с диабетом 1 типа — важен ли пол? евро. J. Epidemiol. 20 , 429–434 (2005).

    Google ученый

  • 28

    Паттерсон, К. К. и др. .Тенденции заболеваемости диабетом типа 1 у детей в Европе в 1989–2008 гг .: свидетельства неравномерности темпов роста во времени. Диабетология 55 , 2142–2147 (2012).

    Google ученый

  • 29

    Солтес, Г., Паттерсон, К. К. и Далквист, Г. Заболеваемость диабетом типа 1 среди детей во всем мире — чему мы можем научиться из эпидемиологии? Pediatr. Диабет 8 (Приложение 6), 6–14 (2007).

    Google ученый

  • 30

    Равшани, А. и др. . Заболеваемость диабетом среди детей в возрасте 0–34 лет в Швеции: новые данные и лучшие методы. Диабетология 57 , 1375–1381 (2014).

    Google ученый

  • 31

    Бонифачо, Э. и др. . Гармонизация анализа аутоантител декарбоксилазы глутаминовой кислоты и островкового антигена-2 для консорциума Национального института диабета, болезней пищеварения и почек. J. Clin. Эндокринол. Метаб. 95 , 3360–3367 (2010).

    Google ученый

  • 32

    Вехик, К. и др. . Разработка аутоантител в исследовании естественной истории TrialNet. Уход за диабетом 34 , 1897–1901 (2011).

    Google ученый

  • 33

    Сосенко, Дж. М. и др. . Прогнозирование диабета 1 типа по нескольким уровням аутоантител и их включение в оценку риска аутоантител у родственников пациентов с диабетом 1 типа. Уход за диабетом 36 , 2615–2620 (2013).

    Google ученый

  • 34

    Сюй П. и Кришер Дж. П. Факторы прогностической классификации, связанные с развитием множественных аутоантител, дисгликемии и диабета 1 типа — анализ рекурсивного разделения. Уход за диабетом 39 , 1036–1044 (2016).

    Google ученый

  • 35

    Бонифачо, Э.Прогнозирование диабета 1 типа с помощью биомаркеров. Уход за диабетом 38 , 989–996 (2015).

    Google ученый

  • 36

    ЛаГассе, Дж. М. и др. . Успешное проспективное прогнозирование диабета 1 типа у школьников с помощью нескольких определенных аутоантител: 8-летнее наблюдение исследования прогнозирования диабета в штате Вашингтон. Уход за диабетом 25 , 505–511 (2002).

    Google ученый

  • 37

    Шлоссер, М. и др. . Карлсбургское исследование риска диабета 1 типа среди нормальных школьников: ассоциация аутоантител к β-клеткам и аллелей человеческого лейкоцитарного антигена DQB1 у лиц с положительной реакцией на антитела. J. Clin. Эндокринол. Метаб. 87 , 2254–2261 (2002).

    Google ученый

  • 38

    Махон, Дж. Л. и др. . Исследование естественной истории развития диабета 1 типа TrialNet: цели, дизайн и первоначальные результаты. Pediatr. Диабет 10 , 97–104 (2009).

    Google ученый

  • 39

    Горус, Ф. К. и др. . Влияние возраста на ассоциации между аутоантителами к инсулину, антителами островковых клеток и HLA DAQ1 * 0301-DQB1 * 0302 у братьев и сестер пациентов с сахарным диабетом 1 типа (инсулинозависимый). Бельгийский регистр диабета. J. Clin. Эндокринол. Метаб. 78 , 1172–1178 (1994).

    Google ученый

  • 40

    Rolandsson, O. и др. . Индекс аутоантител к глутаматдекарбоксилазе (GAD65) и тирозинфосфатазоподобному белку (IA-2) в региональной популяции связан с непереносимостью глюкозы и индексом массы тела. Диабетология 42 , 555–559 (1999).

    Google ученый

  • 41

    Реверс, М. и др. . Аутоантитела к β-клеткам у младенцев и детей ясельного возраста без родственников с ИЗСД: Исследование аутоиммунитета к диабету у молодых (DAISY). J. Autoimmun. 9 , 405–410 (1996).

    Google ученый

  • 42

    Hagopian, W. A. ​​ et al. . Экологические детерминанты диабета у молодых (TEDDY): генетические критерии и международный скрининг риска диабета 421 000 младенцев. Pediatr. Диабет 12 , 733–743 (2011).

    Google ученый

  • 43

    Wenzlau, J.М. и др. . Обычный несинонимичный однонуклеотидный полиморфизм в гене SLC30A8 определяет специфичность аутоантител к ZnT8 при диабете 1 типа. Диабет 57 , 2693–2697 (2008).

    Google ученый

  • 44

    Савола, К. и др. . Антитела IA-2 — чувствительный маркер ИЗСД с клиническим началом в детском и подростковом возрасте. Группа изучения детского диабета в Финляндии. Диабетология 41 , 424–429 (1998).

    Google ученый

  • 45

    Лампасона, В. и др. . Антитела к переносчику цинка 8 дополняют антитела GAD и IA-2 при идентификации и характеристике аутоиммунного диабета у взрослых: инсулиннезависимый аутоиммунный диабет (NIRAD) 4. Diabetes Care 33 , 104–108 (2010).

    Google ученый

  • 46

    Скарстранд, Х. и др. . Специфичность и аффинность эпитопа аутоантител, переносящих цинк 8 (ZnT8), исследовали с помощью рекомбинантных вариантов белков ZnT8 у специфических ZnT8R и ZnT8W-позитивных по аутоантителам пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Clin. Exp. Иммунол. 179 , 220–229 (2015).

    Google ученый

  • 47

    Туомилехто Дж. Развивающаяся глобальная эпидемия диабета 1 типа. Curr. Диаб. Отчет 13 , 795–804 (2013).

    Google ученый

  • 48

    Редондо, М. Дж., Джеффри, Дж., Файн, П. Р., Эйзенбарт, Г. С. и Орбан, Т. Конкордантность островкового аутоиммунитета у монозиготных близнецов. N. Engl. J. Med. 359 , 2849–2850 (2008).

    Google ученый

  • 49

    Nerup, J. et al. . Антигены HL-A и сахарный диабет. Ланцет 2 , 864–866 (1974).

    Google ученый

  • 50

    Сингал Д. П. и Блайчман М. А. Антигены гистосовместимости (HL-A), лимфоцитотоксические антитела и тканевые антитела у пациентов с сахарным диабетом. Диабет 22 , 429–432 (1973).

    Google ученый

  • 51

    Кадворт, А. Г. и Вудроу, Дж. С. Доказательства наличия HL-A-сцепленных генов при «ювенильном» сахарном диабете. руб. Med. J. 3 , 133–135 (1975).

    Google ученый

  • 52

    Эрлих, Х.А. и др. . Секвенирование следующего поколения показывает связь DRB3 * 02: 02 с диабетом 1 типа. Диабет 62 , 2618–2622 (2013).

    Google ученый

  • 53

    Caillat-Zucman, S. et al . Возрастная HLA-генетическая гетерогенность инсулинозависимого сахарного диабета 1 типа. J. Clin. Инвестировать. 90 , 2242–2250 (1992).

    Google ученый

  • 54

    Кукка, Ф. и др. . Распределение гаплотипов DR4 на Сардинии предполагает первичную ассоциацию диабета I типа с локусами DRB1 и DQB1. Hum. Иммунол. 43 , 301–308 (1995).

    Google ученый

  • 55

    Чжао, Л. П. и др. .Секвенирование следующего поколения показывает, что HLA-DRB3, -DRB4 и -DRB5 могут быть связаны с островковыми аутоантителами и риском развития диабета 1 типа у детей. Диабет 65 , 710–718 (2016).

    Google ученый

  • 56

    Graham, J. et al. . Генетические эффекты на возрастное начало и маркеры аутоантител островковых клеток при диабете 1 типа. Диабет 51 , 1346–1355 (2002). Это крупное исследование пациентов с впервые диагностированным СД1 (в возрасте от 1 до 34 лет) демонстрирует, что возрастное начало СД1 в значительной степени связано с наличием аутоантител, нацеленных на β-клетки, которые связаны со специфическими HLA-DR- Генотипы DQ.

    Google ученый

  • 57

    Dahlquist, G. et al. . Эпидемиология диабета у шведских детей 0–14 лет — шестилетнее проспективное исследование. Диабетология 28 , 802–808 (1985).

    Google ученый

  • 58

    Parkkola, A., Harkonen, T., Ryhanen, S.J., Ilonen, J. & Knip, M. Расширенный семейный анамнез диабета 1 типа, фенотип и генотип недавно диагностированных детей. Уход за диабетом 36 , 348–354 (2013).

    Google ученый

  • 59

    Торн, К. и др. . Роль SNP, связанных с диабетом 1 типа, в риске аутоантител в исследовании TEDDY. Диабет 64 , 1818–1829 (2015).

    Google ученый

  • 60

    Вестер, А. и др. . Повышенная диагностическая чувствительность усеченных аутоантител GAD65 при диабете 1 типа может быть связана с HLA-DQ8. Диабет 66 , 735–740 (2016).

    Google ученый

  • 61

    Купер, Дж. Д. и др. . Подтверждение наличия новых локусов риска диабета 1 типа в семьях. Диабетология 55 , 996–1000 (2012).

    Google ученый

  • 62

    Pociot, F. & Lernmark, Å. Генетические факторы риска диабета 1 типа. Ланцет 387 , 2331–2339 (2016).

    Google ученый

  • 63

    Rich, S. S. и др. . Обзор Консорциума по генетике диабета I типа. Genes Immun. 10 , S1 – S4 (2009).

    Google ученый

  • 64

    Белл Г. И., Пикте Р. и Раттер У. Дж. Анализ областей, фланкирующих ген человеческого инсулина и последовательности члена семейства Alu. Nucleic Acids Res. 8 , 4091–4109 (1980).

    Google ученый

  • 65

    Полихронак, К. и Ли, К. Понимание диабета 1 типа с помощью генетики: достижения и перспективы. Nat. Преподобный Жене. 12 , 781–792 (2011).

    Google ученый

  • 66

    Pugliese, A. et al. . Ген инсулина транскрибируется в тимусе человека, и уровни транскрипции коррелируют с аллельными вариациями в локусе чувствительности INS VNTR-IDDM2 для диабета 1 типа. Nat. Genet. 15 , 293–297 (1997).

    Google ученый

  • 67

    Beyerlein, A., Donnachie, E., Jergens, S. & Ziegler, A. G. Инфекции в раннем возрасте и развитие диабета 1 типа. JAMA 315 , 1899–1901 (2016).

    Google ученый

  • 68

    Эштон М. П. и др. . Неполный иммунный ответ на вирусы Коксаки B связан с ранним аутоиммунитетом против инсулина. Sci. Отчет 6 , 32899 (2016).

    Google ученый

  • 69

    Hyoty, H. Вирусы при диабете 1 типа. Pediatr. Диабет 17 (Приложение 22), 56–64 (2016).

    Google ученый

  • 70

    Книп, М., Виртанен, С. М. и Акерблом, Х. К. Кормление грудных детей и риск диабета 1 типа. г. J. Clin. Nutr. 91 , 1506S – 1513S (2010 г.).

    Google ученый

  • 71

    Ла Торре, Д. и др. . Снижение фосфолипидов пуповинной крови у молодых людей с диабетом 1 типа. Диабет 62 , 3951–3956 (2013).

    Google ученый

  • 72

    Oresic, M. и др. . Липидом пуповинной сыворотки в прогнозировании островкового аутоиммунитета и диабета 1 типа. Диабет 62 , 3268–3274 (2013).

    Google ученый

  • 73

    Линч, К. Ф. и др. . Аутоантитела к островкам пуповинной крови и сезонная связь с генотипом высокого риска диабета 1 типа. J. Perinatol. 28 , 211–217 (2008).

    Google ученый

  • 74

    Resic Lindehammer, S. et al . Сероконверсия в островковые аутоантитела после энтеровирусной инфекции на ранних сроках беременности. Viral Immunol. 25 , 254–261 (2012).

    Google ученый

  • 75

    Вискари, Х. Р. и др. . Энтеровирусная инфекция у матери в первом триместре и будущий риск диабета 1 типа у зараженного плода. Диабет 51 , 2568–2571 (2002).

    Google ученый

  • 76

    Бонифачо, Э. и др. . Сахарный диабет 1 типа у матери снижает риск островковых аутоантител: взаимосвязь с массой тела при рождении и материнским HbA1c. Диабетология 51 , 1245–1252 (2008).

    Google ученый

  • 77

    Хофер Дж. и др. . Повышенная доля недавних эмигрантов из тимуса среди детей и подростков с диабетом 1 типа. Rejuvenation Res. 12 , 311–320 (2009).

    Google ученый

  • 78

    Wong, F. S. Как толерантность к В-клеткам способствует защитным эффектам диабета после индуцированного смешанного химеризма при аутоиммунном диабете? Диабет 63 , 1855–1857 (2014).

    Google ученый

  • 79

    Роэп, Б. О. и Пикман, М. Антигенные мишени аутоиммунитета к диабету 1 типа. Колд Спринг Харб. Перспектива. Med. 2 , а007781 (2012).

    Google ученый

  • 80

    Олинг, В., Рейхонен, Х., Симелл, О., Книп, М. и Илонен, Дж. Аутоантиген-специфическая память CD4 + Т-клетки преобладают на ранних стадиях прогрессирования диабета 1 типа. Ячейка. Иммунол. 273 , 133–139 (2012).

    Google ученый

  • 81

    van Lummel, M. et al . Посттрансляционная модификация HLA-DQ-связывающих островковых аутоантигенов при диабете 1 типа. Диабет 63 , 237–247 (2014).

    Google ученый

  • 82

    Делонг Т. и др. . Патогенные CD4 Т-клетки при диабете 1 типа распознают эпитопы, образованные слиянием пептидов. Наука 351 , 711–714 (2016).

    Google ученый

  • 83

    Маклафлин, Р. Дж., Спиндлер, М. П., Ван Ламмель, М. и Роэп, Б. О. Где, как и когда: позиционирование посттрансляционной модификации в патогенезе диабета 1 типа. Curr. Диаб. Отчет 16 , 63 (2016).

    Google ученый

  • 84

    Янг Дж. и др. .Аутореактивные Т-клетки, специфичные к инсулину B: 11–23, распознают регистр низкоаффинных пептидов у людей с аутоиммунным диабетом. Proc. Natl Acad. Sci. США 111 , 14840–14845 (2014).

    Google ученый

  • 85

    Янг, Дж., Джеймс, Э. А., Санда, С., Гринбаум, К. и Квок, В. В. CD4 + Т-клетки распознают различные эпитопы внутри GAD65: значение для развития репертуара и мониторинга диабета. Иммунология 138 , 269–279 (2013).

    Google ученый

  • 86

    Miani, M., Colli, ML, Ladriere, L., Cnop, M. & Eizirik, DL Умеренный стресс эндоплазматического ретикулума усиливает провоспалительный эффект IL-1β в β-клетках поджелудочной железы крысы через IRE1α / XBP1s путь. Эндокринология 153 , 3017–3028 (2012).

    Google ученый

  • 87

    Эйзирик, Д.Л., Миани, М. и Кардозо, А. К. Сигнальная опасность: стресс эндоплазматического ретикулума и развернутый белковый ответ при воспалении островков поджелудочной железы. Диабетология 56 , 234–241 (2013).

    Google ученый

  • 88

    Джеймс, Э.А. и др. . Иммунология Диабетического общества Семинар по Т-клеткам: инициатива по валидации тетрамерно-направленных эпитопов HLA класса II. Diabetes Metab. Res. Ред. 27 , 727–736 (2011).

    Google ученый

  • 89

    МакГинти, Дж. У. и др. . Распознавание посттрансляционно модифицированных эпитопов GAD65 у субъектов с диабетом 1 типа. Диабет 63 , 3033–3040 (2014).

    Google ученый

  • 90

    Wiberg, A. et al. . Характеристика доноров человеческих органов с положительными результатами тестов на аутоантитела, ассоциированные с диабетом 1 типа. Clin. Exp. Иммунол. 182 , 278–288 (2015).

    Google ученый

  • 91

    Бабон, Дж. А. и др. . Анализ аутоантигенной специфичности Т-лимфоцитов, инфильтрирующих островки, от людей-доноров с диабетом 1 типа. Nat. Med. 22 , 1482–1487 (2016).

    Google ученый

  • 92

    Кэмпбелл-Томпсон, М. Образцы доноров органов: что они могут рассказать нам о диабете 1 типа? Pediatr.Диабет 16 , 320–330 (2015).

    Google ученый

  • 93

    In’t Veld, P. et al. . Скрининг на инсулит у взрослых доноров органов с положительными аутоантителами. Диабет 56 , 2400–2404 (2007).

    Google ученый

  • 94

    Ричардсон, С. Дж. и др. . Гиперэкспрессия антигенов HLA класса I в островковых клетках: определяющая особенность диабета 1 типа. Диабетология 59 , 2448–2458 (2016).

    Google ученый

  • 95

    Сосенко, Дж. М. и др. . Новый подход к диагностике диабета 1 типа у лиц с положительной реакцией на антитела, основанный на прогнозах и естественном течении болезни. Уход за диабетом 38 , 271–276 (2015).

    Google ученый

  • 96

    Helminen, O. et al. .OGTT и случайная глюкоза плазмы в прогнозе диабета 1 типа и времени до постановки диагноза. Диабетология 58 , 1787–1796 (2015).

    Google ученый

  • 97

    Сосенко, Дж. М. и др. . Ускорение потери первой фазы инсулинового ответа во время прогрессирования диабета 1 типа у участников исследования типа 1 по профилактике диабета. Диабет 62 , 4179–4183 (2013).

    Google ученый

  • 98

    Helminen, O. и др. . HbA1c позволяет прогнозировать время до постановки диагноза диабета 1 типа у детей из группы риска. Диабет 64 , 1719–1727 (2015).

    Google ученый

  • 99

    Магнусон, А. М. и др. . Динамика популяции клеток, инфильтрирующих островки, при аутоиммунном диабете. Proc. Natl Acad. Sci. США 112 , 1511–1516 (2015).

    Google ученый

  • 100

    Энгин, Ф. и др. . Восстановление развернутого белкового ответа в β-клетках поджелудочной железы защищает мышей от диабета 1 типа. Sci. Transl Med. 5 , 211ра156 (2013).

    Google ученый

  • 101

    Мордес, Дж. П., Бортелл, Р., Бланкенхорн, Э. П., Россини, А. А. и Грейнер, Д. Л. Модели диабета типа 1 на крысах: генетика, окружающая среда и аутоиммунитет. ILAR J. 45 , 278–291 (2004).

    Google ученый

  • 102

    Калдунски, М. и др. . Идентификация индуцированной сывороткой сигнатуры транскрипции, связанной с диабетом 1 типа, у крыс BioBreeding. Диабет 59 , 2375–2385 (2010).

    Google ученый

  • 103

    Богдани М. и др. . Островки крыс BioBreeding обладают пониженной антиоксидантной защитой, а лечение N-ацетилцистеином замедляет развитие диабета 1 типа. J. Endocrinol. 216 , 111–123 (2013).

    Google ученый

  • 104

    Крогволд Л. и др. . Инсулит и характеристика инфильтрирующих Т-клеток при хирургических резекциях хвоста поджелудочной железы у пациентов с дебютом диабета 1 типа. Диабетология 59 , 492–501 (2016).

    Google ученый

  • 105

    Имагава, А. и др. . Биопсия поджелудочной железы как процедура обнаружения in situ аутоиммунных явлений при диабете 1 типа: тесная корреляция между серологическими маркерами и гистологическими доказательствами клеточного аутоиммунитета. Диабет 50 , 1269–1273 (2001).

    Google ученый

  • 106

    Крогволд Л. и др. . Биопсия поджелудочной железы путем минимальной резекции хвоста у живых взрослых пациентов с дебютом диабета 1 типа: опыт исследования DiViD. Диабетология 57 , 841–843 (2014).

    Google ученый

  • 107

    Боттаццо, Г. Ф. и др. . In situ характеристика аутоиммунных явлений и экспрессии молекул HLA в поджелудочной железе при диабетическом инсулите. N. Engl. J. Med. 313 , 353–360 (1985).

    Google ученый

  • 108

    Лернмарк, Å. и др. . Неоднородность островковой патологии у двух новорожденных с недавно начавшимся сахарным диабетом. Арка Вирхова. 425 , 631–640 (1995).

    Google ученый

  • 109

    Боттаццо Г. Ф. и Лендрам Р. Отдельные аутоантитела к глюкагону поджелудочной железы человека и клеткам соматостатина. Ланцет 2 , 873–876 (1976).

    Google ученый

  • 110

    Пульезе, А. и др. . Программа Фонда исследования ювенильного диабета для доноров органов поджелудочной железы с диабетом (nPOD): цели, операционная модель и новые результаты. Pediatr. Диабет 15 , 1–9 (2014).

    Google ученый

  • 111

    Акирав, Э., Кушнер, Дж. А. и Герольд, К. С. Масса β-клеток и диабет 1 типа: уходит, уходит, уходит? Диабет 57 , 2883–2888 (2008).

    Google ученый

  • 112

    Бьорк, Э. и др. . Глюкозная регуляция аутоантигена GAD65 в островках поджелудочной железы человека. J. Clin. Эндокринол. Метаб. 75 , 1574–1576 (1992).

    Google ученый

  • 113

    Мелендес-Рамирес, Л. Ю., Ричардс, Р. Дж. И Чефалу, В. Т. Осложнения диабета 1 типа. Эндокринол. Метаб. Clin. North Am. 39 , 625–640 (2010).

    Google ученый

  • 114

    Мики, Т., Юда, С., Козу, Х. и Миура, Т. Диабетическая кардиомиопатия: патофизиология и клинические особенности. Сердечная недостаточность. Ред. 18 , 149–166 (2013).

    Google ученый

  • 115

    Линд М. и др. . Гликемический контроль и частота сердечной недостаточности у 20 985 пациентов с диабетом 1 типа: обсервационное исследование. Ланцет 378 , 140–146 (2011).

    Google ученый

  • 116

    Розенгрен, А. и др. . Долгосрочный повышенный риск сердечной недостаточности у людей с диабетом 1 типа: проспективное исследование случай-контроль. Ланцет Диабет Эндокринол. 3 , 876–885 (2015).

    Google ученый

  • 117

    МакМюррей, Дж. Дж., Герштейн, Х. К., Холман, Р. Р. и Пфеффер, М. А. Сердечная недостаточность: сердечно-сосудистый исход при диабете, который больше нельзя игнорировать. Ланцет Диабет Эндокринол. 2 , 843–851 (2014).

    Google ученый

  • 118

    Якобсон, А. М. и др. . Долгосрочное влияние диабета и его лечения на когнитивные функции. N. Engl. J. Med. 356 , 1842–1852 (2007). Это всестороннее исследование демонстрирует, что длительные эпизоды СД1 и повторяющиеся эпизоды гипогликемии не влияют на когнитивные функции.

    Google ученый

  • 119

    Шах, А.Д. и др. . Диабет 2 типа и частота сердечно-сосудистых заболеваний: когортное исследование с участием 1,9 миллиона человек. Ланцет Диабет Эндокринол. 3 , 105–113 (2015).

    Google ученый

  • 120

    Зинман Б. и др. . Эмпаглифлозин, сердечно-сосудистые исходы и смертность при диабете 2 типа. N. Engl. J. Med. 373 , 2117–2128 (2015).

    Google ученый

  • 121

    Ваннер, К. и др. . Эмпаглифлозин и прогрессирование заболевания почек при сахарном диабете 2 типа. N. Engl. J. Med. 375 , 323–334 (2016).

    Google ученый

  • 122

    Саттар, Н., Макларен, Дж., Кристенсен, С. Л., Прейсс, Д. и Мак-Мюррей, Дж. Дж. Ингибирование SGLT2 и сердечно-сосудистые события: почему результаты EMPA-REG оказались неожиданными и каковы были вероятные механизмы? Диабетология 59 , 1333–1339 (2016).

    Google ученый

  • 123

    Должностные лица и координаторы ALLHAT группы совместных исследований ALLHAT. Основные исходы у пациентов с гипертонической болезнью высокого риска, рандомизированных по группе ингибитора ангиотензинпревращающего фермента или блокатора кальциевых каналов по сравнению с диуретиком: исследование гипотензивного и гиполипидемического лечения для предотвращения сердечного приступа (ALLHAT). JAMA 288 , 2981–2997 (2002).

    Google ученый

  • 124

    де Ферранти, С.Д. и др. . Сахарный диабет 1 типа и сердечно-сосудистые заболевания: научное заявление Американской кардиологической ассоциации и Американской диабетической ассоциации. Уход за диабетом 37 , 2843–2863 (2014).

    Google ученый

  • 125

    де Ферранти, С. Д. и др. . Сахарный диабет 1 типа и сердечно-сосудистые заболевания: научное заявление Американской кардиологической ассоциации и Американской диабетической ассоциации. Тираж 130 , 1110–1130 (2014).

    Google ученый

  • 126

    Джакко, Ф. и Браунли, М. Окислительный стресс и диабетические осложнения. Circ. Res. 107 , 1058–1070 (2010).

    Google ученый

  • 127

    Панени Ф., Бекман Дж. А., Крегер М. А. и Косентино Ф. Диабет и сосудистые заболевания: патофизиология, клинические последствия и медикаментозное лечение: часть I. евро. Heart J. 34 , 2436–2443 (2013).

    Google ученый

  • 128

    Сайда, С. Х. и др. . Тенденции и характеристики самооценки случаев диагноза диабета среди молодежи с 2002 по 2010 год: результаты исследования ПОИСК диабета среди молодежи. Уход за диабетом 38 , e84 – e85 (2015).

    Google ученый

  • 129

    Американская диабетическая ассоциация.2. Классификация и диагностика сахарного диабета. Уход за диабетом 39 , S13 – S22 (2016).

    Google ученый

  • 130

    Американская диабетическая ассоциация. Диагностика и классификация сахарного диабета. Уход за диабетом 36 , S67 – S74 (2013).

    Google ученый

  • 131

    Hattersley, A. T. & Ashcroft, F. M. Активация мутаций в Kir6.2 и неонатальный диабет: новые клинические синдромы, новые научные открытия и новая терапия. Диабет 54 , 2503–2513 (2005).

    Google ученый

  • 132

    Фланаган, С.Э. и др. . Активация мутаций зародышевой линии в STAT3 вызывает раннее начало полиорганного аутоиммунного заболевания. Nat. Genet. 46 , 812–814 (2014).

    Google ученый

  • 133

    Джонсон, М.Б., Хаттерсли А. Т. и Фланаган С. Е. Моногенные аутоиммунные заболевания эндокринной системы. Ланцет Диабет Эндокринол. 4 , 862–872 (2016).

    Google ученый

  • 134

    Йоханссон, Б. Б. и др. . Целевое секвенирование следующего поколения выявляет MODY в 6,5% случаев диабета с отрицательными антителами, внесенных в Норвежский регистр детского диабета. Диабетология 60 , 625 (2017).

    Google ученый

  • 135

    Mire-Sluis, A. R., Gaines Das, R. & Lernmark, Å. Международное совместное исследование Всемирной организации здравоохранения по антителам островковых клеток. Диабетология 43 , 1282–1292 (2000).

    Google ученый

  • 136

    Штраус, Р. С. и Поллак, Х. А. Эпидемическое увеличение избыточной массы тела у детей, 1986–1998 гг. JAMA 286 , 2845–2848 (2001).

    Google ученый

  • 137

    Лю, Л. Л. и др. . Распространенность избыточного веса и ожирения среди молодежи с диабетом в США: исследование ПОИСК диабета у молодежи. Pediatr. Диабет 11 , 4–11 (2010).

    Google ученый

  • 138

    Карлссон, А. и др. . HLA-DQ низкого риска и повышенный индекс массы тела у детей с впервые диагностированным диабетом типа 1 в исследовании Better Diabetes Diagnosis в Швеции. Внутр. J. Obes. (Лондон) 36 , 718–724 (2012).

    Google ученый

  • 139

    Dahlquist, G. et al. . Шведское исследование детского диабета — результаты девятилетнего регистра случаев и однолетнего референтного исследования, показывающие, что сахарный диабет 1 типа (инсулинозависимый) связан как с сахарным диабетом 2 типа (инсулиннезависимым), так и с аутоиммунными расстройствами. . Диабетология 32 , 2–6 (1989).

    Google ученый

  • 140

    Пинхас-Хамиэль, О., Долан, Л. М. и Цайтлер, П. С. Диабетический кетоацидоз у тучных афроамериканских подростков с NIDDM. Уход за диабетом 20 , 484–486 (1997).

    Google ученый

  • 141

    Селлерс, Э. А. и Дин, Х. Дж. Диабетический кетоацидоз: осложнение диабета 2 типа у канадских аборигенов. Уход за диабетом 23 , 1202–1204 (2000).

    Google ученый

  • 142

    Hathout, E. H., Thomas, W., El-Shahawy, M., Nahab, F. & Mace, J. W. Диабетические аутоиммунные маркеры у детей и подростков с диабетом 2 типа. Педиатрия 107 , E102 (2001).

    Google ученый

  • 143

    Либман И. М. и Беккер Д. Дж. Сосуществование сахарного диабета 1 и 2 типа: «двойной» диабет? Pediatr.Диабет 4 , 110–113 (2003).

    Google ученый

  • 144

    Dabelea, D. et al. . Этиологический подход к характеристике диабета: исследование «ПОИСК диабета у молодежи». Уход за диабетом 34 , 1628–1633 (2011).

    Google ученый

  • 145

    Dabelea, D. et al. . Разработка, проверка и использование шкалы чувствительности к инсулину у подростков с диабетом: исследование «ПОИСК диабета у молодежи». Диабетология 54 , 78–86 (2011).

    Google ученый

  • 146

    Натан, Д. М. Исследование контроля диабета и осложнений / эпидемиология вмешательств и осложнений диабета через 30 лет: обзор. Уход за диабетом 37 , 9–16 (2014).

    Google ученый

  • 147

    Линд М. и др. . Гликемический контроль и повышенная смертность при диабете 1 типа. N. Engl. J. Med. 371 , 1972–1982 (2014). Это обсервационное исследование, основанное на регистрах, показало, что риск смерти от любой причины или от сердечно-сосудистых причин среди пациентов с СД1 с уровнем HbA1c ≤6,9% в два раза выше, чем риск среди подобранных контролей.

    Google ученый

  • 148

    Ливингстон, С. Дж. и др. . Расчетная продолжительность жизни в шотландской когорте с диабетом 1 типа, 2008–2010 гг. JAMA 313 , 37–44 (2015).

    Google ученый

  • 149

    Хаксли Р. Р., Петерс С. А., Мишра Г. Д. и Вудворд М. Риск общей смертности и сосудистых событий у женщин по сравнению с мужчинами с диабетом 1 типа: систематический обзор и метаанализ. Ланцет Диабет Эндокринол. 3 , 198–206 (2015).

    Google ученый

  • 150

    Лачин, Дж.М., Генут, С., Натан, Д. М., Зинман, Б. и Ратледж, Б. Н. Влияние гликемической экспозиции на риск микрососудистых осложнений в исследовании контроля и осложнений диабета — еще раз. Диабет 57 , 995–1001 (2008).

    Google ученый

  • 151

    Андерзен, Дж., Самуэльссон, У., Гудбьорнсдоттир, С., Ханбергер, Л. и Акессон, К. Подростки с плохим метаболическим контролем уже имеют более высокий риск микрососудистых осложнений в молодом возрасте. J. Осложненный диабет. 30 , 533–536 (2016).

    Google ученый

  • 152

    Яу, Дж. У. и др. . Глобальная распространенность и основные факторы риска диабетической ретинопатии. Уход за диабетом 35 , 556–564 (2012).

    Google ученый

  • 153

    Франк Р. Н. Диабетическая ретинопатия. N. Engl. J. Med. 350 , 48–58 (2004).

    Google ученый

  • 154

    Raile, K. et al. . Диабетическая нефропатия у 27 805 детей, подростков и взрослых с диабетом 1 типа: влияние продолжительности диабета, A1C, гипертензии, дислипидемии, начала диабета и пола. Уход за диабетом 30 , 2523–2528 (2007).

    Google ученый

  • 155

    Гросс, Дж. Л. и др. . Диабетическая нефропатия: диагностика, профилактика и лечение. Уход за диабетом 28 , 164–176 (2005).

    Google ученый

  • 156

    Валмадрид, К. Т., Кляйн, Р., Мосс, С. Э. и Кляйн, Б. Е. Риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с микроальбуминурией и макропротеинурией, у лиц с сахарным диабетом в более старшем возрасте. Arch. Междунар. Med. 160 , 1093–1100 (2000).

    Google ученый

  • 157

    Васан, Р.S. и др. . Влияние высокого и нормального артериального давления на риск сердечно-сосудистых заболеваний. N. Engl. J. Med. 345 , 1291–1297 (2001).

    Google ученый

  • 158

    Ховинд, П. и др. . Предикторы развития микроальбуминурии и макроальбуминурии у пациентов с диабетом 1 типа: начальное когортное исследование. BMJ 328 , 1105 (2004).

    Google ученый

  • 159

    Карамори, М.Л., Фиоретто П. и Мауэр М. Необходимость в ранних предикторах риска диабетической нефропатии: достаточна ли скорость экскреции альбумина? Диабет 49 , 1399–1408 (2000).

    Google ученый

  • 160

    Перкинс Б.А. и др. . Регресс микроальбуминурии при сахарном диабете 1 типа. N. Engl. J. Med. 348 , 2285–2293 (2003).

    Google ученый

  • 161

    Вулгари, К. и др. . Связь сердечной вегетативной нейропатии с метаболическими и другими факторами у пациентов с диабетом 1 и 2 типа. J. Осложненный диабет. 25 , 159–167 (2011).

    Google ученый

  • 162

    Герштейн, Х. С. Диабет: дисгликемия как причина сердечно-сосудистых исходов. Nat. Rev. Endocrinol. 11 , 508–510 (2015).

    Google ученый

  • 163

    Герштейн, Х.C. & Werstuck, G.H. Дисгликемия, васкулопения и хронические последствия диабета. Ланцет Диабет Эндокринол. 1 , 71–78 (2013).

    Google ученый

  • 164

    Натан, Д. М. и др. . Интенсивная терапия диабета и толщина интима-медиа сонных артерий при сахарном диабете 1 типа. N. Engl. J. Med. 348 , 2294–2303 (2003).

    Google ученый

  • 165

    Дабеля, Д. и др. . Влияние диабета 1 типа на гендерные различия в кальцификации коронарных артерий: роль в резистентности к инсулину? Исследование кальцификации коронарной артерии при диабете 1 типа (CACTI). Диабет 52 , 2833–2839 (2003).

    Google ученый

  • 166

    Джарвисало, М. Дж. и др. . Толщина интима-медиа сонной артерии у детей с сахарным диабетом 1 типа. Диабет 51 , 493–498 (2002).

    Google ученый

  • 167

    Маргейрсдоттир, Х. Д., Стенсет, К. Х., Ларсен, Дж. Р., Брунборг, К. и Даль-Йоргенсен, К. Ранние признаки атеросклероза у детей с диабетом, получающих интенсивное лечение инсулином: популяционное исследование. Уход за диабетом 33 , 2043–2048 (2010).

    Google ученый

  • 168

    Secrest, A. M., Becker, D. J., Kelsey, S.Ф., Лапорт, Р. Э. и Орчард, Т. Дж. Тенденции смертности от конкретных причин в большой популяции с давним диабетом типа 1 с детским началом. Диабет 59 , 3216–3222 (2010).

    Google ученый

  • 169

    Soedamah-Muthu, S. S. et al . Высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом типа в Великобритании: когортное исследование с использованием базы данных исследований общей практики. Уход за диабетом 29 , 798–804 (2006).

    Google ученый

  • 170

    Джонассон, Дж. М. и др. . Риски нетравматических ампутаций нижних конечностей у пациентов с диабетом 1 типа: популяционное когортное исследование в Швеции. Уход за диабетом 31 , 1536–1540 (2008).

    Google ученый

  • 171

    Декерт Т., Поулсен Дж. Э. и Ларсен М. Прогноз инсулинозависимого сахарного диабета и важность наблюдения. Acta Med. Сканд. Дополнение 624 , 48–53 (1979).

    Google ученый

  • 172

    Кинан, Х.А. и др. . Производство остаточного инсулина и обмен β-клеток поджелудочной железы после 50 лет диабета: исследование Joslin Medalist. Диабет 59 , 2846–2853 (2010).

    Google ученый

  • 173

    Халь, Дж., Симелл, Т., Илонен, Дж., Книп М. и Симелл О. Затраты на прогнозирование IDDM. Диабетология 41 , 79–85 (1998).

    Google ученый

  • 174

    Кукко, М. и др. . Географические различия в генотипах HLA-DQB1 риска для диабета 1 типа и признаки аутоиммунитета β-клеток в стране с высокой заболеваемостью. Уход за диабетом 27 , 676–681 (2004).

    Google ученый

  • 175

    Ларссон, Х.Е. и др. . Генотипы HLA, связанные с диабетом, влияют на массу тела при рождении в общей популяции. Диабетология 48 , 1484–1491 (2005).

    Google ученый

  • 176

    Кармайкл, С. К. и др. . Проспективная оценка аутоиммунного диабета у новорожденных (PANDA): понимание матерью риска диабета у новорожденных. Genet. Med. 5 , 77–83 (2003).

    Google ученый

  • 177

    Элдинг Ларссон, Х. и др. . Снижение распространенности диабетического кетоацидоза при диагностике диабета 1 типа у детей раннего возраста, участвующих в долгосрочном наблюдении. Уход за диабетом 34 , 2347–2352 (2011).

    Google ученый

  • 178

    Элдинг Ларссон, Х. и др. . У детей, участвовавших в исследовании TEDDY, на ранней стадии заболевания диагностируют диабет 1 типа. Pediatr. Диабет 15 , 118–126 (2014).

    Google ученый

  • 179

    Raab, J. et al. . Скрининг островковых аутоантител в капиллярной крови для выявления диабета до 1 типа в общей популяции: дизайн и первоначальные результаты исследования Fr1da. BMJ Open 6 , e011144 (2016).

    Google ученый

  • 180

    Книп, М. и др. . Гидролизованная детская смесь и ранний аутоиммунитет β-клеток: рандомизированное клиническое испытание. JAMA 311 , 2279–2287 (2014).

    Google ученый

  • 181

    Бонифачо, Э. и др. . Влияние высоких доз перорального инсулина на иммунные ответы у детей с высоким риском диабета 1 типа: рандомизированное клиническое исследование Pre-POINT. JAMA 313 , 1541–1549 (2015).

    Google ученый

  • 182

    Чейз, Х. П. и др. .Пилотное исследование диетических вмешательств для предотвращения диабета 1 типа. Младенец Ребенок Подросток. Nutr. 1 , 98–107 (2009).

    Google ученый

  • 183

    Скайлер, Дж. С. и др. . Эффекты перорального инсулина у родственников пациентов с диабетом 1 типа: испытание по профилактике диабета — тип 1. Уход за диабетом 28 , 1068–1076 (2005).

    Google ученый

  • 184

    Вехик, К. и др. . Долгосрочные результаты пациентов, получавших пероральный инсулин: исследование перорального инсулина типа 1 (DPT-1) по профилактике диабета. Уход за диабетом 34 , 1585–1590 (2011).

    Google ученый

  • 185

    Американская диабетическая ассоциация. 5. Гликемические цели. Уход за диабетом 39 , S39 – S46 (2016).

    Google ученый

  • 186

    Реверс, А. и др. . Наличие диабетического кетоацидоза при диагностике сахарного диабета у молодежи: исследование «Поиск диабета у молодежи». Педиатрия 121 , e1258 – e1266 (2008).

    Google ученый

  • 187

    Вольфсдорф, Дж., Глейзер, Н. и Сперлинг, М. А. Диабетический кетоацидоз у младенцев, детей и подростков: согласованное заявление Американской диабетической ассоциации. Diabetes Care 29 , 1150–1159 (2006).

    Google ученый

  • 188

    Тонюшкина, К. Н., Визинтайнер, П. Ф., Ясински, К. Ф., Вадзински, Т. Л. и Аллен, Х. Ф. Место начального диабетического просвещения не влияет на метаболические исходы у детей с СД1. Pediatr. Диабет 15 , 135–141 (2014).

    Google ученый

  • 189

    Ясински К.Ф., Родригес-Монгио Р., Тонюшкина К.И Аллен, Х. Затраты на лечение сахарного диабета 1 типа у впервые появившихся детей в больнице по сравнению с амбулаторными условиями. BMC Pediatr. 13 , 55 (2013).

    Google ученый

  • 190

    Лоус, Л. и Грегори, Дж. У. Ведение вновь диагностированного диабета: дома или в больнице? Arch. Дис. Ребенок. 89 , 934–937 (2004).

    Google ученый

  • 191

    Симелл, Т., Каприо, Э.А., Маенпаа, Дж., Туоминен, Дж. И Симелл, О. Рандомизированное проспективное исследование краткосрочного и длительного первоначального пребывания в больнице детей с сахарным диабетом. Ланцет 337 , 656–660 (1991).

    Google ученый

  • 192

    Дхаливал Р. и Вайншток Р. С. Управление диабетом 1 типа у пожилых людей. Diabetes Spectr. 27 , 9–20 (2014).

    Google ученый

  • 193

    Ауэр Р.Н. Гипогликемическое поражение головного мозга. Metab. Brain Dis. 19 , 169–175 (2004).

    Google ученый

  • 194

    Ауэр Р. Н. Гипогликемическое поражение головного мозга. Forensic Sci. Int. 146 , 105–110 (2004).

    Google ученый

  • 195

    Барнард, К., Томас, С., Ройл, П., Нойес, К. и Во, Н. Страх гипогликемии у родителей маленьких детей с диабетом 1 типа: систематический обзор. BMC Pediatr. 10 , 50 (2010).

    Google ученый

  • 196

    Миллер, К. М. и др. . Доказательства сильной связи между частотой самоконтроля уровня глюкозы в крови и уровнями гемоглобина A1c у участников обменного регистрационного регистра СД1. Уход за диабетом 36 , 2009–2014 (2013).

    Google ученый

  • 197

    Скайлер, Дж.S. Иммунное вмешательство при сахарном диабете 1 типа. Внутр. J. Clin. Практик. Дополнение 65 , 61–70 (2011).

    Google ученый

  • 198

    Канадско-европейская рандомизированная контрольная группа. Циклоспорин-индуцированная ремиссия ИЗСД после раннего вмешательства. Связь 1 года лечения циклоспорином с повышенной секрецией инсулина. Диабет 37 , 1574–1582 (1988).

    Google ученый

  • 199

    Кук, Дж.J. и др. . Двойное слепое контролируемое испытание азатиоприна у детей с впервые диагностированным диабетом типа I. Диабет 38 , 779–783 (1989).

    Google ученый

  • 200

    Герольд, К. К. и др. . Моноклональные антитела против CD3 при впервые возникшем сахарном диабете 1 типа. N. Engl. J. Med. 346 , 1692–1698 (2002).

    Google ученый

  • 201

    Кеймеулен, Б. и др. . Необходимость в инсулине после терапии CD3-антителами при впервые возникшем диабете 1 типа. N. Engl. J. Med. 352 , 2598–2608 (2005).

    Google ученый

  • 202

    Песковиц, М. Д. и др. . Ритуксимаб, истощение В-лимфоцитов и сохранение функции β-клеток. N. Engl. J. Med. 361 , 2143–2152 (2009). В этой статье описывается первое рандомизированное контролируемое испытание моноклонального антитела против поверхностного белка В-клеток CD20; это антитело сохраняло остаточную функцию β-клеток лучше, чем антитела, нацеленные на Т-клетки, что противоречит давно устоявшейся догме о том, что СД1 является заболеванием, опосредованным Т-клетками.Это исследование подчеркивает важность учета всего иммунного ответа, изображенного на Рисунке 4 этого Праймера, при изучении этиологии и патогенеза СД1.

    Google ученый

  • 203

    Орбан Т. и др. . Модуляция костимуляции абатацептом у пациентов с недавно начавшимся диабетом 1 типа: наблюдение через 1 год после прекращения лечения. Уход за диабетом 37 , 1069–1075 (2014).

    Google ученый

  • 204

    Готтлиб, П. А. и др. . Неспособность сохранить функцию β-клеток при комбинированной терапии микофенолятмофетилом и даклизумабом у пациентов с впервые возникшим диабетом 1 типа. Уход за диабетом 33 , 826–832 (2010).

    Google ученый

  • 205

    Лонг, С. А. и др. . Комбинированная терапия рапамицином / IL-2 у пациентов с диабетом 1 типа увеличивает Treg, но временно ухудшает функцию β-клеток. Диабет 61 , 2340–2348 (2012).

    Google ученый

  • 206

    Агард, К. Д., Линч, К. Ф., Палмер, М., Линк, К. и Лернмарк, А. Вакцинация GAD65: 5 лет наблюдения в рандомизированном исследовании с увеличением дозы у взрослых пациентов с аутоиммунным диабетом. Диабетология 52 , 1363–1368 (2009).

    Google ученый

  • 207

    Людвигссон, Дж. и др. . Лечение ГТР и секреция инсулина при недавно начавшемся диабете 1 типа. N. Engl. J. Med. 359 , 1909–1920 (2008).

    Google ученый

  • 208

    Людвигссон, Дж. и др. . Терапия антигеном GAD65 при недавно диагностированном сахарном диабете 1 типа. N. Engl. J. Med. 366 , 433–442 (2012).

    Google ученый

  • 209

    Верретт, Д.К. и др. . Антигенная терапия вакциной декарбоксилазы глутаминовой кислоты (GAD) у пациентов с недавно начавшимся диабетом 1 типа: рандомизированное двойное слепое исследование. Ланцет 378 , 319–327 (2011).

    Google ученый

  • 210

    Халлер, М. Дж. и др. . Комбинированная терапия антитимоцитарным глобулином и G-CSF приводит к устойчивым иммуномодулирующим и метаболическим эффектам в подгруппе респондеров с установленным диабетом 1 типа. Диабет 65 , 3765–3775 (2016).

    Google ученый

  • 211

    Халлер, М. Дж. и др. . Аутологичная инфузия пуповинной крови при сахарном диабете 1 типа. Exp. Гематол. 36 , 710–715 (2008).

    Google ученый

  • 212

    Ботт, У., Мюльхаузер, И., Оверманн, Х. и Бергер, М. Валидация шкалы качества жизни пациентов с диабетом 1 типа. Уход за диабетом 21 , 757–769 (1998).

    Google ученый

  • 213

    Рубин Р.Р. Диабет и качество жизни. Diabetes Spectr. 13 , 21–22 (2000).

    Google ученый

  • 214

    Спейт, Дж., Рини, М. Д. и Барнард, К. Д. Не все дороги ведут в Рим — обзор оценки качества жизни взрослых с диабетом. Диабет. Med. 26 , 315–327 (2009).

    Google ученый

  • 215

    Хиллиард, М. Э., Манн, К. А., Пью, Дж. Л. и Худ, К. К. Как более низкое качество жизни в подростковом возрасте предсказывает последующее лечение и контроль диабета 1 типа. Patient Educ. Couns. 91 , 120–125 (2013).

    Google ученый

  • 216

    Хоуи, Х. и др. .Хороший метаболический контроль связан с лучшим качеством жизни у 2101 подростка с диабетом 1 типа. Уход за диабетом 24 , 1923–1928 (2001).

    Google ученый

  • 217

    Худ, К. К. и др. . Психосоциальная нагрузка и контроль гликемии в течение первых 6 лет диабета: результаты исследования ПОИСК диабета у молодежи. J. Adolesc. Здравоохранение 55 , 498–504 (2014).

    Google ученый

  • 218

    Лаффель, Л. М. и др. . Общее качество жизни молодежи с диабетом 1 типа: отношение к ведению пациентов и семейный конфликт, связанный с диабетом. Уход за диабетом 26 , 3067–3073 (2003).

    Google ученый

  • 219

    Деламатер А.М. Психологическая помощь детям и подросткам с сахарным диабетом. Pediatr. Диабет 10 (Приложение 12), 175–184 (2009).

    Google ученый

  • 220

    Лор, К. Н. и Зебрак, Б. Дж. Использование результатов, сообщаемых пациентами, в клинической практике: проблемы и возможности. Qual. Life Res. 18 , 99–107 (2009).

    Google ученый

  • 221

    Лернмарк, Å. Эффект уличного фонаря — есть ли свет в конце туннеля? Диабет 64 , 1105–1107 (2015).

    Google ученый

  • 222

    Роландссон, О. и Палмер, Дж. П. Скрытый аутоиммунный диабет у взрослых (LADA) мертв: да здравствует аутоиммунный диабет! Диабетология 53 , 1250–1253 (2010).

    Google ученый

  • 223

    Гарг, С. К. и др. . Результаты измерения уровня глюкозы в домашних условиях гибридной замкнутой системы доставки инсулина у подростков и взрослых с диабетом 1 типа. Diabetes Technol. Ther. http://dx.doi.org/10.1089/dia.2016.0421 (2017).

  • 224

    Балли, Л. и др. . Дневной и ночной контроль гликемии с помощью замкнутой системы доставки инсулина по сравнению с традиционной инсулиновой помповой терапией у свободно живущих взрослых с хорошо контролируемым диабетом 1 типа: открытое рандомизированное перекрестное исследование. Ланцет Диабет Эндокринол. http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(17)30001-3 (2017).

  • 225

    де Вит, М. и др. .Мониторинг и обсуждение связанного со здоровьем качества жизни подростков с диабетом 1 типа улучшает психосоциальное благополучие: рандомизированное контролируемое исследование. Уход за диабетом 31 , 1521–1526 (2008).

    Google ученый

  • 226

    Литтл Р. и Рольфинг К. Л. Долгий и извилистый путь к оптимальному измерению HbA1c. Clin. Чим. Acta 418 , 63–71 (2013).

    Google ученый

  • 227

    Исследование профилактики диабета — Группа изучения диабета 1 типа.Влияние инсулина на родственников больных сахарным диабетом 1 типа. N. Engl. J. Med. 346 , 1685–1691 (2002).

    Google ученый

  • 228

    Нанто-Салонен, К. и др. . Назальный инсулин для профилактики диабета 1 типа у детей с генотипами HLA и аутоантителами, вызывающими повышенный риск заболевания: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет 372 , 1746–1755 (2008).

    Google ученый

  • 229

    Гейл, Э. А., Бингли, П. Дж., Эммет, К. Л. и Коллиер, Т. Европейское испытание по борьбе с никотинамидным диабетом (ENDIT): рандомизированное контролируемое исследование вмешательства до развития диабета 1 типа. Ланцет 363 , 925–931 (2004).

    Google ученый

  • 2. Классификация и диагностика диабета

    Определение

    На протяжении многих лет ГСД определяли как любую степень непереносимости глюкозы, которая была впервые выявлена ​​во время беременности (10), независимо от того, могло ли это состояние предшествовать беременности или сохраняться. после беременности.Это определение способствовало единой стратегии обнаружения и классификации GDM, но было ограничено неточностью.

    Продолжающаяся эпидемия ожирения и диабета привела к увеличению числа случаев диабета 2 типа у женщин детородного возраста, что привело к увеличению числа беременных женщин с недиагностированным диабетом 2 типа (38). Из-за большого количества беременных женщин с недиагностированным диабетом 2 типа целесообразно обследовать женщин с факторами риска диабета 2 типа (, таблица 2.2, ) во время их первоначального дородового визита, используя стандартные диагностические критерии (, таблица 2.1 ). Женщины с диабетом в первом триместре будут классифицированы как страдающие диабетом 2 типа. ГСД — это диабет, диагностированный во втором или третьем триместре беременности, который не является явно явным диабетом.

    Диагноз

    GDM несет риск для матери и новорожденного. Не все неблагоприятные исходы имеют одинаковое клиническое значение. Исследование гипергликемии и неблагоприятных исходов беременности (HAPO) (39), крупномасштабное (~ 25000 беременных женщин) многонациональное когортное исследование, продемонстрировало, что риск неблагоприятных исходов для матери, плода и новорожденного постоянно увеличивается в зависимости от гликемии матери в 24 года. –28 недель, даже в пределах, ранее считавшихся нормальными для беременности.Для большинства осложнений не было порога риска. Эти результаты привели к тщательному пересмотру диагностических критериев ГСД. Диагностика GDM (, таблица 2.5, ) может быть выполнена с помощью любой из двух стратегий:

    1. «Одношаговый» 75-граммовый OGTT или

    2. «Двухэтапный» подход с 50-граммовым экраном (без голодания). с последующим приемом 100 г OGTT для тех, кто получил положительный результат скрининга

    Таблица 2.5

    Скрининг и диагностика GDM

    Различные диагностические критерии будут определять разные степени материнской гипергликемии и риска для матери / плода, что приводит некоторых экспертов к спорам и несогласию об оптимальных стратегиях диагностики ГСД.

    Одноэтапная стратегия

    В Стандартах медицинской помощи 2011 г. (40) ADA впервые рекомендовала всем беременным женщинам, у которых ранее не выявлен диабет, пройти OGTT 75 г на 24–28 неделях гестации, исходя из по рекомендации Международной ассоциации исследовательских групп по диабету и беременности (IADPSG) (41). IADPSG определила диагностические точки отсечения для GDM как средние значения глюкозы (натощак, 1-часовой и 2-часовой PG) в исследовании HAPO, при котором вероятность неблагоприятных исходов достигала 1.В 75 раз превышают предполагаемые шансы этих исходов при средних уровнях глюкозы в исследуемой популяции. Ожидалось, что эта одноэтапная стратегия значительно увеличит частоту ГСД (с 5–6% до ∼15–20%), в первую очередь потому, что для постановки диагноза достаточно только одного аномального значения, а не двух. ADA признала, что ожидаемое увеличение заболеваемости ГСД окажет значительное влияние на затраты, возможности медицинской инфраструктуры и потенциал для увеличения «медикализации» беременностей, ранее классифицированных как нормальные, но рекомендовала изменить эти диагностические критерии в контексте вызывающих беспокойство во всем мире. увеличение показателей ожирения и диабета с целью оптимизации результатов гестации для женщин и их детей.

    Ожидаемая польза для этих беременностей и потомства сделана на основе интервенционных испытаний, которые были сосредоточены на женщинах с более низкими уровнями гипергликемии, чем было выявлено с использованием более старых диагностических критериев ГСД, и которые обнаружили умеренные преимущества, включая снижение частоты родов с большим для гестационного возраста и преэклампсии (42,43). Важно отметить, что 80–90% женщин, получающих лечение по поводу ГСД легкой степени в двух рандомизированных контролируемых исследованиях (значения глюкозы в которых совпадают с пороговыми значениями, рекомендованными IADPSG), могут лечиться только с помощью терапии образа жизни.Отсутствуют данные о том, как лечение более низких уровней гипергликемии влияет на риск матери развития диабета 2 типа в будущем и риск ожирения, диабета и других метаболических нарушений у ее потомства. Для определения оптимальной интенсивности мониторинга и лечения женщин с ГСД, диагностированных с помощью одноэтапной стратегии, необходимы дополнительные хорошо спланированные клинические исследования.

    Двухэтапная стратегия

    В 2013 году Национальные институты здравоохранения (NIH) созвали конференцию по выработке консенсуса по диагностике GDM.В состав комиссии из 15 человек входили представители акушерства / гинекологии, медицины матери и плода, педиатрии, исследований диабета, биостатистики и других смежных областей для рассмотрения диагностических критериев (44). Группа рекомендовала двухэтапный подход скрининга с 1-часовым нагрузочным тестом на 50 г глюкозы (GLT) с последующим 3-часовым 100-граммовым OGTT для тех, кто скрининг положительный, стратегия, обычно используемая в US

    Key Факторами, о которых сообщалось в процессе принятия решений комиссией NIH, были отсутствие вмешательств клинических испытаний, демонстрирующих преимущества одноэтапной стратегии и потенциальные негативные последствия выявления большой новой группы женщин с ГСД, включая медикализацию беременности с усилением вмешательств и расходы.Более того, скрининг с использованием 50 г GLT не требует голодания и, следовательно, его легче выполнить для многих женщин. Лечение гипергликемии матери с более высоким порогом, как определено с помощью двухэтапного подхода, снижает частоту неонатальной макросомии, крупных родов для гестационного возраста и дистоции плечевого сустава, не увеличивая рождаемость, рожденную маленькими для гестационного возраста (45). Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) обновил свои рекомендации в 2013 году и поддержал двухэтапный подход (46).

    Рассмотрение на будущее

    Противоречивые рекомендации экспертных групп подчеркивают тот факт, что существуют данные для поддержки каждой стратегии.Следовательно, решение о том, какую стратегию реализовать, должно приниматься на основе относительной ценности факторов, которые еще предстоит измерить (например, оценка затрат и выгод, готовность изменить практику на основе корреляционных исследований, а не результатов клинических исследований вмешательства, относительная роль соображений стоимости и доступной инфраструктуры на местном, национальном и международном уровнях).

    Поскольку критерии IADPSG были приняты на международном уровне, появились дополнительные доказательства в поддержку улучшения исходов беременности с экономией средств (47), и это может быть предпочтительным подходом.Кроме того, беременность, осложненная GDM по критериям IADPSG, но не признанная как таковая, имеет результаты, сопоставимые с беременностями, диагностированными как GDM по более строгим двухэтапным критериям (48). По-прежнему существует устойчивый консенсус в отношении того, что установление единого подхода к диагностике GDM принесет пользу пациентам, лицам, осуществляющим уход, и политикам. В настоящее время ведутся исследования долгосрочных результатов.

    Сахарный диабет и риск болезни Альцгеймера: общенациональное популяционное исследование

    Аннотация

    Объективы

    Возможная связь между сахарным диабетом (СД) и болезнью Альцгеймера (БА) является спорной.В этом исследовании использовался общенациональный популяционный набор данных для изучения взаимосвязи между DM и последующей заболеваемостью AD.

    Методы

    Данные были собраны из Тайваньской национальной исследовательской базы данных по медицинскому страхованию, которая выпустила когортный набор данных из 1 000 000 случайно выбранных людей и подтвердила, что они репрезентативны для населения Тайваня. С января 1997 года мы идентифицировали 71 433 пациента с впервые поставленным диагнозом диабет (возраст 58,74 ± 14,02 года). Используя показатель предрасположенности, мы сопоставили их с 71 311 пациентами, не страдающими диабетом, по времени включения в исследование, возрасту, полу, гипертонии, гиперлипидемии и предыдущему инсульту.Все пациенты находились под наблюдением до 31 декабря 2007 г. Конечной точкой исследования было появление БА.

    Результаты

    За максимум 11 лет наблюдения пациенты с диабетом испытали более высокую частоту БА, чем пациенты, не страдающие диабетом (0,48% против 0,37%, p <0,001). После анализа модели пропорциональной регрессии рисков Кокса, DM (отношение рисков [HR], 1,76; 95% доверительный интервал [CI], 1,50–2,07, p <0,001), возраст (HR, 1,11; 95% CI, 1,10–1,12). , p <0.001), женский пол (ОР 1,24; 95% ДИ 1,06–1,46, p = 0,008), артериальная гипертензия (ОР 1,30; 95% ДИ 1,07–1,59, p = 0,01), перенесенный инсульт ( HR 1,79; 95% ДИ 1,28–2,50, p <0,001) и статус урбанизации (мегаполис, HR 1,32; 95% ДИ 1,07–1,63, p = 0,009) были независимо связаны с повышенным риском. нашей эры. Ни монотерапия, ни комбинированная терапия пероральными противодиабетическими препаратами не были связаны с риском AD после поправки на основные факторы риска и длительность DM с момента постановки диагноза.Однако было обнаружено, что комбинированная терапия с инсулином связана с большим риском БА (ОР 2,17; 95% ДИ 1,04–4,52, p = 0,039).

    Заключение

    Недавно диагностированный СД был связан с повышенным риском БА. Использование гипогликемических средств не уменьшило риск.

    Образец цитирования: Huang C-C, Chung C-M, Leu H-B, Lin L-Y, Chiu C-C, Hsu C-Y, et al. (2014) Сахарный диабет и риск болезни Альцгеймера: общенациональное популяционное исследование.PLoS ONE 9 (1): e87095. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0087095

    Редактор: Массимо Пьетропаоло, Медицинская школа Мичиганского университета, Соединенные Штаты Америки

    Поступила: 25 июля 2013 г .; Принята к печати: 19 декабря 2013 г .; Опубликовано: 29 января 2014 г.

    Авторские права: © 2014 Huang et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

    Финансирование: Настоящее исследование частично поддержано исследовательскими грантами V99B1-011, V99C1-125, V100B-004, V100B-013 и V102B-024 из больницы общего профиля для ветеранов Тайбэя, Тайбэй, Тайвань; CI-97-13 и CI-98-16 от Медицинского фонда Йен Цзин Лин, Тайбэй, Тайвань; NSC 100-2314-B-075-055, NSC 102-2314-B-075-022-MY3 и Международный центр передового опыта UST-UCSD в области передовой биоинженерии NSC-99-2911-I-009-101-A2 от Национального научного совета. Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

    Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

    Введение

    Болезнь Альцгеймера (БА) является наиболее распространенным нейродегенеративным заболеванием во всем мире. С увеличением распространенности БА все больше и больше людей проявляют интерес к определению риска его развития [1]. AD вызывает огромное экономическое бремя во всем мире [2]. Лекарства от этой болезни нет, она прогрессирует и в конечном итоге приводит к смерти [3].Хотя число других основных причин смерти сокращалось, смертность от БА резко возросла [4], [5]. Средняя выживаемость с момента первоначального диагноза составляет всего 3,1 года для субъектов с вероятной БА и 3,5 года для субъектов с возможным БА [5]. На Тайване наиболее частой причиной деменции является БА [6]. Следовательно, важно определить возможные факторы риска БА, надеясь, что они укажут на эффективные стратегии профилактики для пациентов из группы риска.

    Хотя некоторые эпидемиологические исследования показали, что сосудистые факторы риска связаны с повышенным риском AD, причина и прогрессирование AD не совсем понятны [7].БА характеризуется патологическими признаками в головном мозге, то есть аномальными отложениями белка (β-амилоидные пептиды) и τ-белковых волокон (нейрофибриллярные клубки). На сегодняшний день в многочисленных исследованиях предпринимались попытки определить факторы риска развития и прогрессирования БА, в результате чего были получены многочисленные теории о потенциальных факторах риска, профилактических мерах и методах лечения. Недавние исследования выявили возможность связи между сахарным диабетом (СД) и БА. Хотя некоторые исследования выявили более высокий риск развития БА у пациентов с диабетом [8] — [10], связь была противоречивой [11] — [13].Кроме того, неясно возможное влияние гипогликемических средств на развитие БА. Поэтому мы провели общенациональное популяционное исследование с использованием Тайваньской национальной исследовательской базы данных по медицинскому страхованию (NHIRD), чтобы изучить взаимосвязь между DM и последующей заболеваемостью AD. Мы также изучили возможное влияние гипогликемических средств на профилактику БА у пациентов с диабетом.

    Материалы и методы

    База данных

    Национальная программа медицинского страхования на Тайване действует с 1995 г. и охватывает почти всех жителей Тайваня (21 869 478 получателей из 22 520 776 жителей на конец 2002 г.) [14].В настоящее время NHIRD в Национальных научно-исследовательских институтах здравоохранения в Мяоли (Тайвань) отвечает за полную базу данных по заявкам Национального медицинского страхования и опубликовал несколько десятков извлеченных наборов данных для исследователей. Национальные научно-исследовательские институты здравоохранения опубликовали набор данных о 1 000 000 человек, которые были живы в 2000 году, и собрали все записи об этих людях, начиная с 1995 года. Национальные научно-исследовательские институты здравоохранения подтвердили, что эти случайные выборки репрезентативны для населения Тайваня.В этом наборе данных когорты исходный идентификационный номер каждого пациента зашифрован для защиты конфиденциальности. Но процедура шифрования является последовательной, так что связывание требований, принадлежащих одному и тому же пациенту, возможно в рамках NHIRD. Это исследование было исключено из полного обзора Институциональным наблюдательным советом, поскольку использованный набор данных состоял из обезличенных вторичных данных, предоставленных общественности для исследовательских целей.

    Пациенты исследования

    Это исследование было проведено с NHIRD, в котором диагноз должен был быть подтвержден клинически отдельными врачами, отвечающими за страхование.Субъекты с ранее диагностированным СД и БА до 1997 года были исключены из этого исследования. Вновь диагностированные пациенты с диабетом были идентифицированы из когортной базы данных (Международная классификация болезней, девятая редакция, клиническая модификация [код МКБ-9-CM]: 250.xx или код МКБ-9-A (сокращенный код): A181) с 1 января. , 1997. Идентификация DM была подтверждена и использовалась в предыдущих исследованиях [15], [16].

    Мы использовали оценку предрасположенности для сопоставления субъектов, не страдающих диабетом, с пациентами с диабетом, широко используемый метод, позволяющий избежать систематической ошибки отбора в базах данных с большими размерами выборки [17].Чтобы сбалансировать известные факторы риска по группам, мы рассмотрели следующие переменные, включая время включения субъектов, возраст, пол, артериальную гипертензию, гиперлипидемию и предыдущий анамнез инсульта.

    Чтобы исследовать, влияет ли использование лекарств от DM на течение AD, мы оценили использование пациентами лекарств от DM на исходном уровне (включая метформин, сульфонилмочевины, тиазолидиндионы, блокаторы α-глюкозидазы, несульфонилмочевинный секретагун инсулина и инсулин). Эти лекарства были идентифицированы и классифицированы Национальным кодексом лекарственных средств и Анатомо-терапевтическим химическим кодексом, общепринятой международной системой классификации лекарств, работу которой координирует Сотрудничающий центр ВОЗ по методологии статистики лекарственных средств [18].

    Измерение явлений болезни Альцгеймера

    Конечной точкой исследования было возникновение административных претензий с AD (код ICD-9-CM: 331.0) в качестве основного диагноза либо во время госпитализации, либо при последующих посещениях амбулаторного отделения. Все пациенты находились под наблюдением до 31 декабря 2007 г. Диагнозы БА основывались на анамнезе, физикальном осмотре, лабораторных исследованиях и исследованиях с визуализацией, а также Кратком обследовании психического состояния [19], международно признанных критериях БА (Национальный институт неврологии). и Ассоциация коммуникативных расстройств и инсульта – болезни Альцгеймера и связанных с ней заболеваний) [20], а также «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» [21].Аналогичные методы идентификации БА применялись в нашем предыдущем исследовании [22].

    Статистический анализ

    Microsoft SQL Server 2005 использовался для управления данными и вычислений. Статистический анализ выполняли с использованием программного обеспечения SPSS (версия 15.0, SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Все данные были выражены как частота (процент) или среднее значение ± стандартное отклонение. Параметрические непрерывные данные между пациентами с диабетом и субъектами, не страдающими диабетом, сравнивали с помощью непарного теста Стьюдента t .Категориальные данные между двумя группами сравнивали с помощью критерия хи-квадрат и поправки Йейтса или точного критерия Фишера, в зависимости от ситуации. Анализ выживаемости оценивался с использованием анализа Каплана-Мейера со значимостью, основанной на лог-ранговом тесте. Время выживания рассчитывали от даты постановки диагноза СД до даты постановки диагноза БА. Чтобы оценить независимые эффекты СД, мы провели модели пропорциональной регрессии рисков Кокса для всех пациентов с возрастом, полом, сопутствующими заболеваниями (включая гипертонию, гиперлипидемию, инсульт, ишемическую болезнь сердца, аритмию, сердечную недостаточность и депрессию), географическим регионом, урбанизацией. статус и лекарства для лечения СД (включая метформин, сульфонилмочевины, тиазолидиндионы, блокаторы α-глюкозидазы, инсулин, секретирующий несульфонилмочевину, и инсулин) корректируются одновременно в модели.Чтобы оценить независимые эффекты лекарств для лечения СД, мы провели модели пропорциональной регрессии рисков Кокса у пациентов с диабетом в зависимости от возраста, пола, сопутствующих заболеваний (включая гипертонию, гиперлипидемию, инсульт, ишемическую болезнь сердца, аритмию, сердечную недостаточность и депрессию), географической области. , и статус урбанизации корректируется в модели одновременно. Статистическая значимость была получена при двустороннем значении p <0,05.

    Результаты

    В общей сложности 71 433 пациента с впервые выявленным диабетом (средний возраст 58 лет.7 ± 14,0 лет, 48,2% женщин) были определены из 1 000 000 выборочных данных когорты в период с января 1997 г. по декабрь 2007 г. Еще 71 311 субъектов, не страдающих диабетом, которые были сопоставлены по шкале предрасположенности, были включены в контрольную группу, не подвергавшуюся воздействию. Демографические параметры исследуемых субъектов представлены в Таблице 1 . У пациентов с впервые диагностированным СД чаще наблюдалась ишемическая болезнь сердца (7,1% против 5,5%, p <0,001), аритмия (3,6% против 2,8%, p <0,001), сердечная недостаточность (1.8% против 1,0%, p <0,001) и депрессии (0,3% против 0,2%, p = 0,023), чем у субъектов, не страдающих диабетом. Лекарства, используемые для лечения диабета у пациентов с СД, включали метформин (16,5%), сульфонилмочевины (74,9%), тиазолидиндионы (9,9%), блокаторы α-глюкозидазы (9,5%), инсулиновый секретагоун, не содержащий сульфонилмочевины (6,5%) и инсулин. (18,2%).

    В течение максимального периода наблюдения 11 лет (в среднем 5,5 ± 3,1 года) 346 (0,48%) пациентов с диабетом были диагностированы БА и 266 субъектов, не страдающих диабетом (0.37%) были диагностированы БА. На рис. 1 показаны результаты анализа Каплана-Мейера, а лог-ранговый тест показал, что пациенты с диабетом имели значительно более высокую частоту БА, чем пациенты, не страдающие диабетом (p <0,001). Риск развития БА постепенно увеличивался в связи с увеличением продолжительности СД с момента постановки диагноза ( Рисунок 2 ) . Для исследования независимых факторов, связанных с риском развития БА, был проведен регрессионный анализ Кокса с обнаружением СД (отношение рисков [HR], 1.76; 95% доверительный интервал [CI], 1,50–2,07), p <0,001), возраст (HR, 1,11; 95% CI, 1,10–1,12, p <0,001), женский пол (HR, 1,24; 95%) ДИ 1,06–1,46, p = 0,008), артериальная гипертензия (ОР 1,30; 95% ДИ 1,07–1,59, p = 0,01), перенесенный инсульт (ОР 1,79; 95% ДИ 1,28–2,50, p <0,001) и статус урбанизации (мегаполис, HR, 1,32; 95% ДИ, 1,07–1,63, p = 0,009) были независимо связаны с повышенным риском AD ( Таблица 2 ) .

    Рис. 1. Оценки Каплана-Мейера выживаемости без явлений болезни Альцгеймера (БА) у субъектов, отнесенных к категории сахарного диабета (СД).

    Коэффициенты выживаемости без событий значительно различались в двух группах ( p <0,001 по логарифмическому ранговому критерию).

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0087095.g001

    Среди 71 433 больных сахарным диабетом 2791 пациент с СД 1 типа и 68 462 пациента с СД 2 типа. Оба типа 1 СД (степень опасности 1.89; 95% доверительный интервал 1,23–2,89, p = 0,004) и СД 2 типа (отношение рисков 1,57; 95% доверительный интервал 1,34–1,85, p <0,001) повышали риск БА.

    Лекарства для лечения СД были проанализированы с целью изучения взаимосвязи между гипогликемическими агентами и риском развития АД у пациентов с диабетом. В первоначальном необработанном анализе монотерапия сульфонилмочевиной (ОР 0,50; 95% ДИ 0,34–0,75) была связана со снижением риска БА. Комбинированная терапия с инсулином, не содержащим сульфонилмочевины (HR, 2.58; 95% ДИ 1,16–5,75), и монотерапия (ОР 2,27; 95% ДИ 1,47–3,51) или комбинированная терапия инсулином (ОР 3,79; 95% ДИ 1,89–7,58) были связаны с риск AD ( Таблица 3 ) . Ни монотерапия, ни комбинированная терапия пероральными противодиабетическими препаратами не были связаны с возникновением АД после поправки на основные факторы риска и продолжительность СД с момента постановки диагноза. Однако было обнаружено, что комбинированная терапия с инсулином связана с большим риском БА (HR, 2.17; 95% ДИ, 1,04–4,52, p = 0,039).

    Обсуждение

    Наше текущее исследование показало, что впервые диагностированный СД был связан с повышенным риском будущего развития БА в этой когорте после максимум 11 лет наблюдения. Кроме того, было обнаружено, что повышенный риск БА связан с продолжительностью СД, что указывает на то, что СД может быть важным вкладом в патогенез БА. Кроме того, ни монотерапия, ни комбинированная терапия пероральными противодиабетическими препаратами не были связаны с риском возникновения БА.Однако было обнаружено, что комбинированная терапия с инсулином связана с риском возникновения БА.

    Связь между DM и AD была отмечена в эти годы. В Роттердамском исследовании [8] DM почти удвоил риск деменции у 6370 пожилых людей (в возрасте 55 лет и старше) после среднего периода наблюдения в течение 2,1 года. В проекте Kungsholmen [9] DM увеличивает риск деменции у 1301 очень пожилого человека (в возрасте 75 лет и старше) в Швеции после 6-летнего наблюдения. Однако в Канадском исследовании здоровья и старения [11]; СД на исходном уровне был связан с эпизодическим сосудистым когнитивным нарушением, но не с БА, у 5 574 канадцев после 5-летнего наблюдения.Аналогичные результаты были получены в когорте Framingham [12], согласно которой исходный DM не увеличивал риск возникновения AD у 2210 участников после 12,7-летнего наблюдения. В отличие от предыдущих исследований [8], [9], [11], [12], в наше исследование были включены пациенты с впервые диагностированным СД из общенационального набора когортных данных на Тайване. Таким образом, продолжительность СД была доступна в нашем исследовании. Это самая большая доступная база данных (более 140 000 субъектов), посвященная взаимосвязи между риском DM и AD. Результаты нашего исследования показали, что пациенты с сахарным диабетом имеют повышенный показатель 1.76-кратный риск развития БА, что подтверждает предыдущие исследования, согласно которым СД можно рассматривать как независимый фактор риска развития БА [8], [9]. Кроме того, в нашем исследовании было обнаружено, что повышенный риск БА связан с продолжительностью СД, что дополнительно подтверждает, что СД является важным фактором, влияющим на патогенез БА.

    Существует несколько возможных механизмов связи между DM и AD. Во-первых, гипергликемия может вызывать усиление окислительного стресса и накопление конечных продуктов гликирования [23], [24], что приводит к прогрессирующим функциональным и структурным нарушениям в головном мозге [25].Эта гипотеза дополнительно подтверждается выводом исследования Hisayama Study [26] о том, что аномальный ответ перорального теста на толерантность к глюкозе после перорального введения глюкозы в дозе 75 г был тесно связан с повышенным риском БА, предполагая, что нарушение толерантности к глюкозе способствует развитию БА. Во-вторых, хотя причина и прогрессирование AD остаются неустановленными, отложения β-амилоидных пептидов считаются основной причиной заболевания. СД связан с инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией, что может мешать метаболизму β-амилоидных пептидов [27], [28].Инсулин может преодолевать гематоэнцефалический барьер, и уровень инсулина в мозге сначала выше, а затем снижается у пациентов с диабетом [29]. Поскольку инсулин может модулировать деградацию β-амилоидных пептидов, регулируя экспрессию расщепляющего инсулин фермента [27], низкий уровень инсулина в центральной нервной системе может снижать уровни расщепляющих инсулин ферментов в головном мозге и тем самым ухудшать клиренс β-амилоидных пептидов. Агрегация β-амилоидных пептидов является фундаментальным нейропатологическим признаком БА.

    Поскольку сообщалось, что СД связан с БА, терапевтические стратегии, направленные на лечение СД, представляют интерес для предотвращения развития БА [30], [31]. В Роттердамском исследовании пациенты с диабетом, получавшие инсулин, имели самый высокий риск развития деменции [8]. В проекте Kungsholmen [9] пациенты, получавшие пероральные противодиабетические препараты, имели повышенный риск деменции и сосудистой деменции. Было высказано предположение, что метформин, наиболее широко используемый сенсибилизатор инсулина против периферической инсулинорезистентности, может сенсибилизировать нейрональную резистентность к инсулину и значительно улучшать AD-подобные изменения [32].Wu et al. [33] сообщили, что противодиабетические препараты, по-видимому, полезны для облегчения снижения физического и когнитивного функционирования у пожилых американцев мексиканского происхождения с СД, особенно для людей с более длительной продолжительностью заболевания. Beeri et al. [34] сообщили, что комбинация инсулина с другими пероральными противодиабетическими препаратами связана со значительно более низкой плотностью нейритных бляшек, что соответствует влиянию обоих на нейробиологию инсулина. Связь между БА и гипогликемическим агентом противоречива и до сих пор остается спорной [8], [9], [30] — [34].В приблизительном анализе нашего исследования было обнаружено, что снижение риска БА связано с монотерапией с сульфонилмочевиной; Повышенный риск AD был связан с комбинированной терапией с использованием инсулинового секрета несульфонилмочевины, а также с монотерапией или комбинацией с инсулином. Ни монотерапия, ни комбинированная терапия пероральными противодиабетическими препаратами не были связаны с риском AD после корректировки основных факторов риска и продолжительности DM с момента постановки диагноза. Это открытие предполагает, что СД или сопутствующие заболевания, а не гипогликемический агент, являются более важными детерминантами будущего риска развития БА.Подобные наблюдения показывают, что сенсибилизаторы инсулина могут иметь положительное влияние на AD, и эти преимущества могут быть компенсированы позже более длительным воздействием DM [30], [31], что еще раз подтверждает идею о том, что продолжительность диабета может играть важную роль в патогенезе AD. Однако было обнаружено, что комбинированная терапия с инсулином связана с большим риском AD. Это наблюдение совместимо с Роттердамским исследованием, которое показало, что пациенты с сахарным диабетом, получавшие инсулин, имели самый высокий риск развития деменции.Поскольку комбинированная терапия инсулином может представлять большую тяжесть СД, эти пациенты имели повышенный риск БА.

    Другой важный вопрос — продлевают ли противодиабетические препараты жизнь пациентам с БА. В нашем текущем исследовании нам не удалось обнаружить положительные эффекты инсулина или пероральных противодиабетических препаратов в продлении жизни пациентов, у которых развился БА (данные не показаны). Однако это не было целью нашего исследования, и данные ограничены небольшим размером выборки пациентов с БА.Чтобы ответить на этот вопрос, все еще необходимы дальнейшие исследования.

    Помимо СД, в нашем исследовании частота БА была независимо связана с возрастом, женским полом, гипертонией и перенесенным инсультом в анамнезе. Наши результаты были совместимы с предыдущими исследованиями, согласно которым возраст и женский пол были факторами риска возникновения БА [35]. Подобно предыдущим исследованиям [36], мы также обнаружили, что сосудистые факторы риска, включая артериальную гипертензию и перенесенный инсульт в анамнезе, были связаны с повышенным риском AD.

    Основным преимуществом нашего исследования является использование популяционного набора данных, который включает субъектов большой выборки и позволяет нам проспективно отслеживать различия между двумя группами. Однако в нашем исследовании все же есть некоторые ограничения. Сначала диагноз СД был установлен с помощью кода МКБ-9 из базы данных. Это исследование было проведено с NHIRD, в котором диагноз должен был быть подтвержден клинически отдельными лечащими врачами. Идентификация DM была подтверждена и использовалась в предыдущих исследованиях [15], [16].Кроме того, контрольная группа была выбрана из тех пациентов, у которых не развился диабет за все периоды исследования (максимум до 11 лет). Таким образом, возможность недооценки недиагностированного диабета и предиабета может быть минимизирована. Во-вторых, диагноз БА был идентифицирован с использованием кода МКБ-9 как из стационарной, так и из амбулаторной базы данных. Хотя база данных не содержит подробной информации, такой как оценочная шкала деменции [37], диагноз БА обычно ставится на основании анамнеза, физического осмотра, визуализационных исследований и инструментов количественной функциональной шкалы, таких как Краткое обследование психического состояния [19 ], а также другие известные критерии диагностики БА (Национальный институт неврологических и коммуникативных расстройств и Ассоциация инсульта – болезни Альцгеймера и родственных заболеваний) [20].Аналогичные методы идентификации БА применялись в предыдущих исследованиях [22]. В-третьих, в базе данных отсутствовала личная информация, такая как индекс массы тела, образование, привычка к курению и биохимические профили. В-четвертых, отсутствовали измерения, указывающие на тяжесть СД, включая концентрацию гемоглобина A1c, глюкозы и инсулина в сыворотке крови. Однако информация о лекарствах, принимаемых больными диабетом, была четкой и подтвержденной. Таким образом, мы еще можем исследовать действие лекарства.Наконец, данные о генотипе APOE4 также не были доступны в наборе данных NHIRD.

    Выводы

    Настоящее исследование демонстрирует связь между DM и будущим развитием AD, предполагая, что DM может играть важную роль в определении будущего риска возникновения AD. Однако мы обнаружили, что использование гипогликемических средств не оказывает положительного воздействия на предотвращение развития БА. Дальнейшие терапевтические стратегии должны быть исследованы для предотвращения AD, такие как предотвращение DM или улучшение лечения DM.

    Вклад авторов

    Задумал и спроектировал эксперименты: CCH CMC HBL LYL CCC CYH CHC PHH SJL. Проведены эксперименты: CCH CMC HBL LYL TJC. Проанализированы данные: CCH CMC TJC. Предоставленные реагенты / материалы / инструменты для анализа: HBL CMC TJC SJL. Написал документ: CCH CMC HBL LYL JWC WLC.

    Список литературы

    1. 1. Робертс Дж. С., Терсеньо С. М. (2010) Оценка и раскрытие риска развития болезни Альцгеймера: проблемы, противоречия и направления на будущее.Будущее Neurol 5: 501–517.
    2. 2. Hurd MD, Martorell P, Delavande A, Mullen KJ, Langa KM (2013) Денежные издержки деменции в Соединенных Штатах. N Engl J Med 368: 1326–1334.
    3. 3. Майорини А.Ф., Гонт М.Дж., Якобсен Т.М., Маккей А.Е., Вальдман Л.Д. и др. (2002) Потенциальные новые мишени для фармакотерапии болезни Альцгеймера: I. secretases. J Clin Pharm Ther 27: 169–183.
    4. 4. Thies W, Bleiler L (2011) Факты и цифры о болезни Альцгеймера, 2011 г. Alzheimers Dement 7: 208–244.
    5. 5. Вольфсон С., Вольфсон Д. Б., Асгарян М., М’Лан С.Э., Остбай Т. и др. (2001) Группа исследования клинического прогрессирования деменции (2001) Переоценка продолжительности выживаемости после начала деменции. N Engl J Med 344: 1111–1116.
    6. 6. Подкомитет по лечебным рекомендациям Тайваньского общества головной боли (2011 г.) Рекомендации по медицинскому лечению пациентов с болезнью Альцгеймера. Acta Neurol, Тайвань, 20: 85–100.
    7. 7. Daviglus ML, Plassman BL, Pirzada A, Bell CC, Bowen PE, et al.(2011) Факторы риска и профилактические вмешательства при болезни Альцгеймера: Состояние науки. Arch Neurol 68: 1185–1190.
    8. 8. Отт А., Столк Р.П., ван Харскэмп Ф., Полс Х.А., Хофман А. и др. (1999) Сахарный диабет и риск деменции: Роттердамское исследование. Неврология 53: 1937–1942.
    9. 9. Xu WL, Qiu CX, Wahlin A, Winblad B, Fratiglioni L (2004) Сахарный диабет и риск деменции в проекте Kungsholmen: последующее 6-летнее исследование. Неврология 63: 1181–1186.
    10. 10. Schrijvers EM, Witteman JC, Sijbrands EJ, Hofman A, Koudstaal PJ, et al. (2010) Метаболизм инсулина и риск болезни Альцгеймера: Роттердамское исследование. Неврология 75: 1982–1987.
    11. 11. MacKnight C, Rockwood K, Awalt E, McDowell I (2002) Сахарный диабет и риск деменции, болезни Альцгеймера и сосудистых когнитивных нарушений в канадском исследовании здоровья и старения. Dement Geriatr Cogn Disord 14: 77–83.
    12. 12. Акомолафе А., Байзер А., Мейгс Дж. Б., Au R, Green RC и др.(2006) Сахарный диабет и риск развития болезни Альцгеймера: результаты Фрамингемского исследования. Arch Neurol 63: 1551–1555.
    13. 13. Euser SM, Sattar N, Witteman JC, Bollen EL, Sijbrands EJ и др. (2010) для PROSPER и Роттердамского исследования (2010). Перспективный анализ повышенных уровней глюкозы натощак и когнитивных функций у пожилых людей: результаты PROSPER и Роттердамского исследования. Диабет 59: 1601–1607.
    14. 14. Бюро национального медицинского страхования (2001) Ежегодный статистический отчет национального медицинского страхования.Тайбэй, Тайвань: Бюро национального медицинского страхования; 2002.
    15. 15. Chiang CW, Chen CY, Chiu HF, Wu HL, Yang CY (2007) Тенденции использования гипотензивных препаратов амбулаторными пациентами с диабетом на Тайване, 1997–2003 годы. Pharmacoepidemiol Drug Saf 16: 412–421.
    16. 16. Chen HF, Ho CA, Li CY (2008) Повышенный риск перелома шейки бедра у пациентов с диабетом на Тайване: популяционное исследование. Уход за диабетом 31: 75–80.
    17. 17. Sohn MW, Lee TA, Stuck RM, Frykberg RG, Budiman-Mak E (2009) Риск смертности от артропатии Шарко по сравнению с риском смерти от диабетической язвы стопы и только диабета.Уход за диабетом 32: 816–821.
    18. 18. Сотрудничающий центр ВОЗ по методологии статистики лекарственных средств (2003 г.) Индекс АТС с DDD за 2003 г. ВОЗ: Осло.
    19. 19. Фолштейн М.Ф., Фолштейн С.Е., МакХью П.Р. (1975) «Мини-психическое состояние». Практический метод оценки когнитивного состояния пациентов для клинициста. J Psychiatr Res 12: 189–198.
    20. 20. Маккханн Г., Драхман Д., Фолштейн М., Кацман Р., Прайс Д. и др. (1984) Клинический диагноз болезни Альцгеймера: отчет Рабочей группы NINCDS-ADRDA под эгидой Целевой группы Министерства здравоохранения и социальных служб по болезни Альцгеймера.Неврология 34: 939–944.
    21. 21. Американская психиатрическая ассоциация (2000). Руководство по диагностике и статистике психических расстройств: DSM-IV-TR, 4th Edition Text Revision ed. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая ассоциация.
    22. 22. Hsu CY, Huang CC, Chan WL, Huang PH, Chiang CH, et al. (2013) Блокаторы рецепторов ангиотензина и риск болезни Альцгеймера в популяции с гипертонией — общенациональное когортное исследование. Circ J 77: 405–410.
    23. 23. Biessels GJ, van der Heide LP, Kamal A, Bleys RL, Gispen WH (2002) Старение и диабет: последствия для функции мозга.Eur J Pharmacol 441: 1–14.
    24. 24. Смит М.А., Сейр Л.М., Монье В.М., Перри Г. (1995) Радикальное старение при болезни Альцгеймера. Trends Neurosci 18: 172–176.
    25. 25. Gispen WH, Biessels GJ (2000) Познание и синаптическая пластичность при сахарном диабете. Trends Neurosci 23: 542–549.
    26. 26. Охара Т., Дои Й, Ниномия Т., Хиракава Ю., Хата Дж. И др. (2011) Статус толерантности к глюкозе и риск деменции в обществе: исследование Хисаяма. Неврология 77: 1126–1134.
    27. 27. Чжао Л., Тетер Б., Морихара Т., Лим Г.П., Амбегаокар С.С. и др. (2004) Фермент, расщепляющий инсулин, как нижележащая мишень сигнального каскада инсулиновых рецепторов: значение для вмешательства при болезни Альцгеймера. J Neurosci 24: 11120–11126.
    28. 28. Craft S, Watson GS (2004) Инсулин и нейродегенеративное заболевание: общие и специфические механизмы. Lancet Neurol 3: 169–178.
    29. 29. Бэнкс В.А., Джаспан Дж.Б., Кастин А.Дж. (1997) Селективный физиологический транспорт инсулина через гематоэнцефалический барьер: новая демонстрация видоспецифичных радиоиммуноанализов.Пептиды 18: 1257–1262.
    30. 30. Актер К., Ланза Е.А., Мартин С.А., Миронюк Н., Руа М. и др. (2011) Сахарный диабет и болезнь Альцгеймера: общая патология и лечение? Br J Clin Pharmacol 71: 365–376.
    31. 31. Холертон Б., Бейкер Л.Д., Крафт С. (2011) Инсулинорезистентность и патологическое старение мозга. Diabet Med 28: 1463–1475.
    32. 32. Gupta A, Bisht B, Dey CS (2011) Периферический инсулино-сенсибилизирующий препарат метформин улучшает нейрональную инсулинорезистентность и изменения, подобные болезни Альцгеймера.Нейрофармакология 60: 910–920.
    33. 33. Ву Дж. Х., Хаан М. Н., Лян Дж., Гош Д., Гонсалес Н. М. и др. (2003) Влияние противодиабетических препаратов на физическое и когнитивное функционирование пожилых американцев мексиканского происхождения с сахарным диабетом: популяционное когортное исследование. Энн Эпидемиол 13: 369–376.
    34. 34. Бери М.С., Шмейдлер Дж., Сильверман Дж. М., Ганди С., Высоцкий М. и др. (2008) Инсулин в сочетании с другими лекарствами от диабета в меньшей степени ассоциируется с невропатологией Альцгеймера.Неврология 71: 750–757.
    35. 35. de la Torre JC (2004) Болезнь Альцгеймера — нейродегенеративное или сосудистое заболевание? Данные, догма и диалектика. Lancet Neurol 3: 184–190.
    36. 36. Morris JC (1993) Оценка клинической деменции (CDR): текущая версия и правила оценки. Неврология 43: 2412–2414.
    37. 37. Бахман Д.Л., Вольф П.А., Линн Р., Кнофель Дж. Э., Кобб Дж. И др. (1992) Распространенность деменции и вероятной старческой деменции типа Альцгеймера в исследовании Framingham.Неврология 42: 115–119.

    границ | Декомпрессия мультиморбидности по траекториям развития больных сахарным диабетом

    1. Введение

    Мультиморбидность вполне может стать одной из определяющих проблем для систем здравоохранения стран с высоким уровнем доходов в двадцать первом веке (Pearson-Stuttard et al., 2019). Под влиянием старения населения процент людей с двумя или более заболеваниями неуклонно растет, что, в свою очередь, ведет к заболеваемости и смертности (Soh et al., 2020; Whitty et al., 2020). Одним из факторов роста мультиморбидности является сахарный диабет (СД) из-за большого количества физических и психических факторов риска и осложнений (Chiang et al., 2020). Например, болезни сердца и инсульт являются хорошо известными осложнениями диабета, тогда как избыточный вес, гипертония или употребление табака являются известными факторами риска развития диабета (Xu et al., 2018). Эти осложнения и факторы риска могут взаимодействовать друг с другом способами, которые еще предстоит понять.Следовательно, в настоящее время мы располагаем ограниченными знаниями о том, как развивается мультиморбидность у пациентов с СД 2 типа (СД2) на протяжении их жизни.

    Одна из причин этого пробела в знаниях заключается в том, что совершенно неясно, как определять мультиморбидность (Nicholson et al., 2019). Обычно мультиморбидность определяется как возникновение у пациента двух или более состояний здоровья. Однако прогноз и лечение пациента зависят от того, какие заболевания действительно возникают одновременно (Steinhaeuser and Chawla, 2009; Chmiel et al., 2014). Недавние исследования показали, что пациенты описывают паттерны прогрессирования болезни в виде типичных последовательностей болезней на протяжении их жизни; так называемые траектории болезней (Jensen et al., 2014; Kannan et al., 2016; Giannoula et al., 2018; Haug et al., 2020). Например, с помощью электронных медицинских карт была идентифицирована типичная траектория к СД2, при которой пациенты приобретают гиперлипидемию, гипертензию, нарушение уровня глюкозы натощак и, наконец, СД, именно в этом порядке (Oh et al., 2016). Это и связанные с ним исследования показывают, что мультиморбидность лучше понимать с точки зрения типичных траекторий заболевания, а не простого подсчета диагнозов.

    Развивающаяся сетевая медицина (Barabàsi et al., 2011) очень помогла нам понять, как могут выглядеть такие траектории на основе данных EHR или медицинских заявлений (Jensen et al., 2012). В ряде работ была предпринята попытка идентифицировать пары или группы заболеваний со статистической тенденцией к совместному возникновению (Hidalgo et al., 2009; Park et al., 2009; Chmiel et al., 2014; Fotouhi et al., 2018). Короче говоря, в более молодом возрасте пациенты обычно приобретают меньше физиологически близких расстройств (например,g., психические расстройства, которые сочетаются со злоупотреблением психоактивными веществами). Ситуация кардинально меняется для пожилых пациентов с многофакторными хроническими заболеваниями, включая СД, которые служат факторами риска для других заболеваний по всему диагностическому спектру (Chmiel et al., 2014). Существование таких сетей болезней является прямым следствием сложных сетей физиологических процессов, лежащих в основе большинства заболеваний (Menche et al., 2015). Например, в базе данных OMIM в настоящее время перечислено около 30 генетических локализаций, которые, как считается, оказывают причинное влияние на DM (Hamosh et al., 2005). Большинство этих генов вовлечены и в другие заболевания, а это означает, что мультиморбидность возникает из-за общих патофизиологических процессов сопутствующих заболеваний (Klimek et al., 2016). Чтобы учесть такие результаты в улучшенных медицинских стратегиях раннего прогноза и лечения пациентов, нам еще предстоит понять, как эти траектории различаются между пациентами, имеющими определенное заболевание или нет. То есть, специфична ли определенная траектория для пациентов, которые, скажем, приобретут СД в более позднем возрасте или нет?

    Взаимосвязь многих различных заболеваний по всему спектру намекает на взаимосвязь систем органов, лежащих в основе отдельных заболеваний.Возникающая область сетевой физиологии стремится улучшить наше понимание того, как системы органов влияют и взаимодействуют друг с другом (Bashan et al., 2012; Bartsch et al., 2015). Психологические системы имеют нестационарное, прерывистое, масштабно-инвариантное и нелинейное поведение. Следовательно, динамика их выхода временно изменяется во времени в зависимости от физиологического состояния и патологических состояний (Иванов и др., 2016). Динамика этих сложных систем дополнительно осложняется различными связями и обратными связями между различными подсистемами, которые до конца не изучены (Иванов и др., 2016). Также при СД сложные взаимодействия различных систем органов могут приводить к определенным сопутствующим заболеваниям.

    Здесь мы определяем траектории заболевания, которые характерны для пациентов с СД на протяжении всей их жизни, используя процедуру иерархической временной кластеризации. Кластер представляет собой набор заболеваний, которые до сих пор должны были быть диагностированы у всех пациентов в этом кластере, и другой набор, который до сих пор не был диагностирован ни у одного из пациентов. Когда пациенты приобретают еще одно заболевание, они могут «перейти» в новый кластер, что можно описать вероятностями перехода между отдельными кластерами.Это порождает сетевую структуру, в которой кластеры болезней могут быть представлены в виде узлов и звеньев, указывающих, насколько вероятно, что пациент будет переходить от одного кластера к другому. Таким образом, прогулки по этой сети, которые заканчиваются в определенном кластере, кодируют временную информацию обо всех типичных траекториях болезни пациентов с соответствующим набором заболеваний. Используя алгоритм иерархической кластеризации (Chavent et al., 2007), мы можем дополнительно исследовать эти траектории на нескольких уровнях разрешения.

    Выполняя сопоставленное сравнение траекторий заболевания пациентов с СД и пациентов, не страдающих диабетом, мы можем идентифицировать те траектории, которые специфичны для СД. Из-за большого количества и иерархической организации кластеров болезней и связанной с ними переходной сети, создание возможности изучения этих результатов для нетехнических экспертов является серьезной проблемой. Поэтому мы также разработали решение для интерактивной сетевой визуализации, которое позволяет, например, практикующим врачам проводить контролируемые сравнения траекторий DM и не-DM.Мы завершаем эту работу, показывая, что наша система анализа и визуализации действительно восстанавливает значимые траектории диабетических заболеваний, от ранних факторов риска до поздних стадий осложнений, и показываем, как наша работа может быть использована для генерации новых гипотез о половых различиях этих траекторий.

    2. Данные и методы

    2.1. Исследуемая популяция

    Наше исследование основано на наборе данных медицинских утверждений, охватывающем прибл. 45000000 находились в больницах около

    00 австрийцев за период с 1997 по 2014 год (Haug et al., 2020). Для каждого пребывания мы учитываем возраст пациента (группы по 5 лет), пол и псевдоидентификацию, основной и побочный диагнозы, связанные с пребыванием, дату и тип выписки (например, нормальное освобождение, перевод или смерть). Диагнозы предоставляются в виде трехзначных кодов МКБ-10. Для анализа мы используем 1074 кода в диапазоне от A00 до N99 и группируем их в 131 блок болезней в соответствии с определением ВОЗ.

    Когорта пациентов с СД состоит из 250 498 пациентов, которые (i) не получили диагноз с кодом МКБ-10 от A00 – N99 в период с 1997 по 2002 год, (ii) и которым был поставлен диагноз с кодом МКБ-10 от E10 до E14 (DM) за период наблюдений с 2003 по 2014 гг.Средний возраст пациентов на начало периода наблюдения — 60 лет; 53% пациентов — мужчины. Каждой группе пациентов сопоставляют 2 контрольных пациента без диабета того же возраста, пола и региона происхождения, которые (i) не получали диагноз с кодом ICD-10 от A00 до N99 в период с 1997 по 2002 год, и (ii ), которым в период наблюдения не был поставлен диагноз с кодом МКБ-10 от E10 до E14.

    2.2. Кластеризация

    Состояние здоровья каждого пациента в конце каждого полугодия в течение периода наблюдения представлено вектором двоичной строки v = ( v 1 , v 2 ,…, v M ) длиной M = 131, где каждое измерение соответствует одному из 131 рассматриваемых кодовых блоков ICD-10 (см. Дополнительные материалы).Для 1 ≤ d M имеем v d = 1, если пациенту был поставлен диагноз из диагностического блока d до конца этого полугодия и 0 в остальном. Векторы, представляющие состояние здоровья каждого пациента в конце каждого полугодия, затем группируются с использованием алгоритма делительной кластеризации под названием DIVCLUS-T, который был представлен в Chavent et al. (2007). Тот же метод кластеризации был использован в Haug et al. (2020). Этот метод определяет кластер с помощью набора критериев включения и исключения (наличие или отсутствие определенных диагнозов), которым должны соответствовать все пациенты в кластере.Таким образом, каждый шаг кластеризации разделяет существующий кластер, вводя дополнительный критерий включения или исключения таким образом, чтобы минимизировать внутрикластерную дисперсию (Chavent et al., 2007). Мы используем метод локтя для определения оптимального размера набора кластеров болезней и иерархически группируем эти кластеры в одиннадцать так называемых макрокластеров. Результатом является многоуровневая иерархия нескольких макрокластеров (определяемых отдельными критериями включения и исключения), каждый макрокластер может быть дополнительно разделен на более мелкие кластеры с использованием дополнительных критериев включения / исключения.Более подробную информацию о кластеризации можно найти в дополнительных материалах.

    Обратите внимание, что кластеризация проводится на когорте пациентов с СД; Пациенты контрольной группы впоследствии распределяются по полученным кластерам в соответствии с их диагнозами.

    2.3. Сравнение траектории совпадающего заболевания

    Траектории заболевания пациентов описываются последовательностями кластеров и переходов между ними (Haug et al., 2020). Если пациент пола s и возрастной группы a назначается кластеру j в течение одного полугодия и кластеру k в следующем полугодии, мы говорим, что пациент переходит с j на к .Для каждой половой и возрастной группы это приводит к скорости перехода кластера q s, a, k, j (Haug et al., 2020), что представляет собой вероятность того, что пациент в кластере k с возраст a и пол s шагов к кластеру j за каждое полугодие. Мы вычисляем тензор q s, a, k, j для двух разных популяций пациентов. Во-первых, тензор q DM описывает траектории заболевания для пациентов с СД.Во-вторых, тензор q C описывает траектории заболевания для соответствующей контрольной группы. Поэлементная разность тензоров, RDs, a, k, j = qs, a, k, jDM-qs, a, k, jC, дает разницу риска между траекториями заболевания диабетических и недиабетических пациентов. Разница в абсолютном риске RD измеряет, имеют ли пациенты с СД больше ( RD > 0) или меньше ( RD <0) вероятности перехода от одного мультиморбидного состояния здоровья (кластера болезней) к следующему по сравнению с их недиабетическими. контролирует.Взяв среднее значение RD для всех возрастных групп от до и / или пола s , мы вычислим различия в рисках, не зависящие от возраста и / или пола. Чтобы измерить различия между траекториями заболевания мужчин и женщин с СД, мы рассматриваем разницу в половом риске SRDa, k, j = qmales, a, k, jDM-qfemales, a, k, jDM, которые мы снова усредняем по всем возрастным группам, чтобы получить разница в риске пола, не зависящая от возраста.

    2.4. Стратегия визуализации

    В качестве средства интуитивного изучения результатов нашего анализа мы создали интерактивный инструмент исследования, в котором пользователи могут самостоятельно выполнять контролируемые сравнения траекторий.Инструмент показывает состав кластеров и позволяет фильтровать данные траектории по полу и возрастным группам, определять пороговые значения для вероятностей перехода и перестраивать схему сети. Две группы пациентов (указанные с DM или без DM и мужчины, женщины или и то и другое) можно сравнить друг с другом, а результаты можно загрузить для дальнейшего анализа. Подробное описание приведено в разделе 3.6.

    3. Результаты

    3.1. Исходные характеристики

    Мы идентифицировали 250 498 пациентов с СД в нашей исследуемой популяции и 500 996 человек в подобранной контрольной группе.Из исследуемой популяции 116 758 (47%) составляют женщины. Средний возраст населения в начале периода наблюдения составляет 67 лет (54–77 лет) для женщин и 58 лет (48–67 лет) для мужчин; значения в скобках дают диапазон от нижнего до верхнего квартилей. Среднее количество диагнозов на одного пациента составляет 8 (5–12) для женщин и 8 (4–11) для мужчин в группе DM, тогда как в контрольной группе мы находим 3 (1–7) для женщин и 3 (1–11). 6) для мужчин.

    3.2. Многоуровневые кластеры для мультиморбидных состояний здоровья

    Мы идентифицируем 128 кластеров болезней, которые можно сгруппировать в 11 макрокластеров.Каждый кластер и макрокластер описывается набором диагнозов, которые должны иметь все пациенты в этом кластере (критерии включения), и диагнозами, которых нет ни у одного из пациентов (критерии исключения). Для 11 макрокластеров эти условия указаны в дополнительных таблицах 1–11. Каждый из этих макрокластеров содержит переменное количество кластеров, перечисленных с их критериями включения и исключения в дополнительных таблицах 12–139.

    Чтобы дать обзор этих результатов, мы приводим список всех макрокластеров с диагнозами, которые появляются хотя бы один раз в качестве критериев включения в подкластер этого макрокластера в таблице 1.Макрокластеры помечены короткими именами и примерно соответствуют критериям включения наиболее населенного кластера в каждый макрокластер. Кластеры иерархически упорядочены таким образом, что макрокластеры с более высоким идентификатором обычно имеют больше критериев включения, то есть пациенты в этом кластере обычно имеют больше диагнозов.

    Таблица 1 . Для каждого макрокластера в таблице перечислены диагностические блоки, которые появляются как наиболее частые критерии включения по крайней мере в один кластер, принадлежащий этому макрокластеру, вместе с описательным кратким именем и средним возрастом пациента.

    Вкратце, сначала мы находим макрокластер разных заболеваний, кластер 0. Затем мы получаем серию макрокластеров, характеризующихся нарушениями обмена веществ, нарушениями хрусталика, цереброваскулярными заболеваниями, злокачественными новообразованиями, ожирением, заболеваниями пищевода и сердца. заболевания соответственно. Наконец, у нас есть три макрокластера болезней сердца в сочетании с хроническими заболеваниями нижних дыхательных путей, цереброваскулярными заболеваниями и почечной недостаточностью, соответственно.

    3.3. Траектории болезней

    Результаты для скорости перехода между 128 идентифицированными кластерами показаны на Рисунке 1 в виде тепловой карты, агрегированной по возрасту и полу.Во-первых, мы обращаем внимание на верхнетреугольную форму матрицы по построению, указывающую на то, что пациенты всегда переходят в кластер с более высоким идентификатором, чем их текущий. Во-вторых, мы можем ясно видеть макрокластеры как блоки по диагонали со сравнительно высокими скоростями перехода. Это означает, что большинство шагов (переходов между состояниями работоспособности) происходит в пределах одного макрокластера, а шаги от одного макрокластера к другому происходят реже.

    Рисунок 1 . Тепловая карта темпов перехода кластера, агрегированная по возрасту и полу.Матрица перехода имеет треугольную форму, что означает, что существует иерархический порядок развития пациентов в их многоморбидном состоянии здоровья. Многоуровневая иерархия четко различима по треугольным блокам с увеличенной скоростью перехода по диагонали, макрокластерам.

    На рисунке 2 мы показываем сеть траекторий заболевания для пациентов с СД, отфильтрованную по ссылкам с минимальным весом (скоростью перехода) 0,007. Размер узла показывает количество пациентов в кластере, цвет описывает внутрибольничную смертность в кластере.Снова отметим иерархический порядок макрокластеров. В целом прослеживается четкая тенденция: чем выше идентификатор кластера, тем выше смертность. Самая высокая смертность обнаружена в макрокластере для пациентов с сердечными заболеваниями и почечной недостаточностью, где пациенты также приобрели респираторные или цереброваскулярные заболевания, прежде чем попасть в этот макрокластер. Исключением из этой общей тенденции является макрокластер злокачественных новообразований, где смертность особенно высока в кластере 51 (см. Дополнительную таблицу 63), когда рак сочетается с апластической анемией.

    Рисунок 2 . Траектории больных СД. Макрокластеры показаны в виде зеленых квадратов, содержащих переменное количество кластеров болезней. Размер кластера пропорционален количеству пациентов в этом кластере; цвет дает смертность (чем интенсивнее красный цвет, тем выше смертность). Мы показываем связи для переходов между макрокластерами или между кластерами одного и того же макрокластера с весом (скоростью перехода) не менее 0,007. Пациенты с СД обычно начинают с кластера «Разное» и прогрессируют через метаболические нарушения и заболевания глаз в сторону сердечных заболеваний, которые сочетаются с респираторными и цереброваскулярными заболеваниями, а также с почечной недостаточностью.

    Общую картину траекторий заболевания у больных СД можно описать следующим образом. Пациенты начинают свой путь в макрокластере «Разное», который определяется критериями исключения новообразований, ожирения, нарушений обмена веществ, нарушений хрусталика, болезней сердца, цереброваскулярных заболеваний и заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Грубо говоря, пациенты в этом кластере наиболее «здоровы». Например, кластер болезней 0 состоит исключительно из критериев исключения и не имеет критериев включения (дополнительная таблица 12).Далее они часто приобретают либо метаболические нарушения, либо нарушения хрусталика. Эти заболевания обычно сопровождаются новообразованиями, цереброваскулярными заболеваниями или заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Следующим этапом является приобретение сердечных заболеваний, особенно если также присутствуют заболевания из кластера ожирения. При сочетании диабета с сердечными заболеваниями мы наблюдаем развитие высокомолекулярных состояний пациента с дополнительными диагнозами, например, инсульта (кластер 105, дополнительная таблица 117), хронических заболеваний нижних дыхательных путей в сочетании с пневмонией (кластер 99, дополнительная таблица 111) или почечная недостаточность (кластер 113, дополнительная таблица 125).

    Динамика внутри отдельных макрокластеров обычно имеет следующую форму. Пациенты «начинают» в кластере, который имеет те же критерии включения, что и соответствующий макрокластер, например, кластер 111 (дополнительная таблица 123), который содержит пациентов с сердечными заболеваниями и почечной недостаточностью. При частоте перехода 0,0074 пациенты попадают в кластер 118 (дополнительная таблица 130), где им дополнительно диагностируют заболевания артерий и заболевания кожи и подкожной клетчатки.Другие пациенты кластера 111 приобретают органические психические заболевания (такие как деменция) и другие дегенеративные заболевания нервной системы и ступеньки со скоростью перехода 0,005 в кластер 122 (дополнительная таблица 134). Таким образом, мы видим, что все пациенты в макрокластере разделяют определенный набор сопутствующих диабетических заболеваний, а затем разветвляются на разные дополнительные сопутствующие заболевания в пределах одного макрокластера. Иногда мы наблюдаем похожие траектории внутри разных макрокластеров. Например, кластер 110 (дополнительная таблица 122) имеет те же критерии включения, что и кластер 122, с цереброваскулярными заболеваниями вместо почечной недостаточности.

    3.4. Сравнение траекторий пациентов с СД и их контрольных лиц, не страдающих диабетом

    Графическое резюме результатов сопоставления траектории между пациентами с диабетом и их контрольной группой, не страдающей диабетом, показано на рисунке 3. Мы показываем кластеры и макрокластеры, как на рисунке 2, однако здесь веса связей представляют абсолютную разницу рисков RD соответствующего кластерного перехода. В принципе, мы показываем переходы, которые более часты для пациентов с СД, синим цветом, а переходы, более частые для пациентов без СД, — красным.Однако в сети явно преобладают синие ссылки, что указывает на то, что пациенты с СД имеют более высокие показатели почти для всех кластерных переходов по сравнению с контрольной группой, не страдающей диабетом. Это означает, что пациенты с диабетом быстрее прогрессируют по траектории своего заболевания.

    Рисунок 3 . Сравнение контролируемой траектории пациентов с СД и их контрольной группы, не страдающей диабетом. Мы показываем нефильтрованную сеть траекторий болезни с весами, показывающими разницу в скорости перехода кластера, RD .Чем интенсивнее синий (красный), тем более (реже) часты соответствующие кластерные переходы у пациентов с СД по сравнению с пациентами без СД. Почти все кластерные переходы чрезмерно представлены у пациентов с сахарным диабетом, что означает, что пациенты с диабетом в целом прогрессируют в течение более коротких периодов времени до высоко мультиморбидных состояний здоровья. Это особенно актуально для макрокластеров с сердечными заболеваниями.

    Мы наблюдаем особенно большие различия для макрокластеров, которые включают сердечные заболевания, т.е.е., которые имеют идентификатор кластера 7 или выше. Например, пациенты с сердечными заболеваниями в кластере 7 переходят от 0,016 к кластеру 10 (болезни сердца и почечная недостаточность), если у них есть сахарный диабет, тогда как в контрольной группе этот показатель составляет 0,0084. Из кластера 8 (болезни сердца и хронические заболевания нижних дыхательных путей) пациенты с СД переходят со скоростью 0,020 в кластер 10; пациенты без диабета — 0,012. Аналогично, из макрокластера 9 (сердечные и цереброваскулярные заболевания) пациенты с СД имеют коэффициент 0,016 для перехода в кластер 10; для пациентов без СД — 0.0097.

    Рассматривая динамику внутри макрокластеров, можно выделить четко различимые кластеры с концентрированными траекториями DM.

    Их можно увидеть на рисунке 3 как кластеры с множеством входящих и / или исходящих каналов с высоким RD (синий цвет). Сюда входит кластер 94 (дополнительная таблица 106), который содержит ишемические болезни сердца, другие формы сердечных заболеваний и болезни артерий и гораздо сильнее «привлекает» пациентов из окружающих кластеров, если у них есть СД.Существует множество траекторий DM, исходящих из кластера 58 (дополнительная таблица 70, ожирение и метаболические нарушения) и ведущих к кластерам, которые также содержат ишемические болезни сердца (59, дополнительная таблица 71) или эпизодические и пароксизмальные расстройства (62, дополнительная таблица 74). .

    3.5. Сравнение траекторий пациентов с СД мужского и женского пола

    На рис. 4 сравниваются траектории мужской и женской траекторий DM. Схема кластера снова взята из рисунка 2; веса звеньев теперь показывают разницу в половом риске SRD для отдельных переходов кластера.Синим цветом показаны переходы, в которых преобладают пациенты с СД мужского пола ( SRD > 0), а красным цветом ( SRD <0). В целом, мы видим, что существует явная тенденция для большинства переходов между макрокластерами, чтобы быть немного перепредставленными в траекториях самок DM. Единственным исключением из этой общей тенденции являются злокачественные новообразования, которые имеют более сильное течение по траекториям мужского СД. Для справки, мы показываем сеть траекторий для различий в половом риске, вычисленную в контрольной группе, а не в группе DM, на дополнительном рисунке 1.Здесь мы видим ту же общую тенденцию большего количества женских переходов между макрокластерами, но больше мужских переходов к злокачественным новообразованиям. Это означает, что эти половые особенности переходов макрокластера не специфичны для популяции DM, а скорее описывают общие половые различия в популяции.

    Рисунок 4 . Сравнение контролируемых траекторий пациентов мужского и женского пола с СД. Здесь веса связей даны как усредненная по возрасту разница в половом риске SRD .Синие (красные) ссылки указывают на то, что соответствующий кластерный переход более (менее) часто наблюдается в траекториях пациентов с СД мужского пола по сравнению с пациентами с СД женского пола. Мы видим, что в определенных кластерных переходах в высоко мультиморбидном макрокластере 10 доминируют пациенты с СД мужского пола, тогда как на некоторых траекториях в макрокластере ожирения доминируют пациенты женского пола.

    На уровне отдельных кластеров мы наблюдаем несколько существенных половых различий в риске между пациентами с СД мужского и женского пола, которые не могут быть обнаружены в контрольной группе, не страдающей диабетом.Для пациентов с СД мужского пола это включает траектории к кластеру 95 (дополнительная таблица 107) с ишемической болезнью сердца, другими сердечными заболеваниями и заболеваниями кишечника, а также траектории, происходящие из кластера 118 (дополнительная таблица 130, болезни сердца, артерий, кожи и почек). отказ). Существуют также траектории СД, в которых доминируют мужчины, которые сочетают в себе сердечные заболевания, цереброваскулярные заболевания, заболевания артерий и дорсопатии (в направлении кластера 107, дополнительная таблица 119), что не может наблюдаться в контрольной группе, не страдающей диабетом.

    Женские траектории особенно широко представлены у пациентов с СД в макрокластере ожирения. Эти траектории включают кластер 60 (дополнительная таблица 72), где ожирение возникает на фоне артропатий и в конечном итоге сочетается с дорсопатиями к кластеру 65 (дополнительная таблица 77).

    3,6. Визуальное исследование результатов

    Чтобы предоставить практикующим врачам интуитивно понятный способ получить представление о результатах нашего анализа, мы разработали Disease Net Viewer , интерактивный онлайн-инструмент визуализации.Средство просмотра дает пользователям обзор распределения кластеров в иерархии (см. Рисунок 2), а также возможность изучить детали, например, по критериям включения или исключения, и возможность сравнить траектории заболевания, как показано на рисунках 3, 4.

    Чтобы передать иерархию кластеров и траектории болезней, наш инструмент отображает кластеры и их взаимосвязи в иерархической диаграмме узловых связей. Кластеры представлены как узлы, которые информируют пользователей о размере кластера (т.е.д., количество пациентов в кластере) и кластерную смертность. Таким образом, размер кластера представлен в размере узла. Кластерная смертность представлена ​​цветом узла в виде градиента между белым (низкая смертность) и красным (высокая смертность). Подробные значения доступны во всплывающей подсказке при наведении курсора мыши. Макрокластеры, описывающие набор кластеров, которые разделяют общие критерии включения и исключения, представлены составными узлами, которые охватывают все связанные узлы кластера. Средний возраст пациентов в макрокластере доступен при наведении курсора мыши.

    Вероятность перехода пациента из одного (макро) кластера в другой передается посредством связи между парой узлов кластера. Таким образом, толщина ссылки и интенсивность цвета информируют пользователя о вероятности перехода. Фактическое значение вероятности можно получить через всплывающую подсказку. Минимальный порог вероятности включения ссылок в визуализацию может регулироваться пользователем.

    Для четкого обзора кластеров и их взаимосвязей мы располагаем макрокластеры в виде эллипса, который подчеркивает поток пациентов между кластерами.Таким образом, мы помещаем макрокластер 0 (самая низкая смертность) в верхний левый угол и макрокластер 10 (самая высокая смертность) в нижнем правом углу. Кластеры нижнего уровня размещаются в последовательном порядке на прямоугольной сетке внутри их охватывающих составных узлов. Чтобы еще больше облегчить исследование топологии сети болезни, выбор узла кластера визуально выделяет все его нижележащие соседние кластеры.

    Подробная информация о состояниях кластеров, то есть их критериях включения и исключения, представлена ​​в таблицах кластеров и макрокластеров (см. Рисунок 5), в которых приводится описание критерия (диагностики) и диапазон МКБ-10.Таблицы и представление связи узлов связаны для поддержки более эффективного исследования базовых данных: при просмотре таблицы выделяется узел кластера, соответствующий текущей выбранной строке таблицы. При выборе узла в сети выполняется фильтрация содержимого таблицы для отображения соответствующих критериев кластера. В содержимом таблицы также можно выполнять поиск, например, чтобы найти определенные кластеры, которые включают или исключают определенные коды МКБ-10.

    Рисунок 5 . На боковой панели Disease Net Viewer находится панель выбора (и сравнения) данных (вверху), , таблица кластеров макросов (посередине) и таблица кластеров (внизу) .Панель выбора данных контролирует, какой (под) набор данных отображается в представлении связи узла сетевого представления: среднее значение, среднее значение по полу, возрастные группы, когорта DM / контрольная группа, мужчина / женщина. Таблицы кластера отображают критерии включения и исключения для диагностики членства в кластерах.

    Наконец, Disease Net Viewer позволяет пользователям сравнивать вероятности траектории между двумя различными (под) наборами данных; например, между пациентами с СД мужского и женского пола, разных возрастных групп или когортой СД и контрольной группой.Таким образом, разница в вероятностях визуально выделяется в цвете каждой ссылки перехода: отрицательная разница обозначается градиентом цвета от белого к красному; и положительное отличие — цветовой градиент в сторону синего. Точную разницу снова можно увидеть во всплывающей подсказке ссылки.

    4. Обсуждение

    Хотя проблема мультиморбидности у стареющего населения давно признана в медицинских исследованиях, пока не ясно, как мы можем правильно количественно оценить мультиморбидные состояния здоровья, помимо простого подсчета количества заболеваний.Следовательно, в настоящее время у нас есть ограниченное понимание того, как мультиморбидность у пациентов с СД отличается от общей популяции с точки зрения траекторий заболевания и как они приводят к высокому мультиморбидному состоянию здоровья и высокой смертности. Это требует не только адекватной формальной основы для количественной оценки мультиморбидности у пациентов, но и способа сравнения различных популяций пациентов.

    Чтобы восполнить этот текущий пробел в знаниях, мы использовали недавно разработанную схему для количественной оценки траекторий заболевания у пациентов (Haug et al., 2020). Основная идея здесь заключается в том, что заболевания не появляются у пациентов случайным образом и независимо, а имеют определенные временные паттерны, которые можно идентифицировать с помощью иерархического кластерного подхода. Эта процедура приводит к кластерам заболеваний, которые могут быть легко интерпретированы нетехническими экспертами с точки зрения критериев включения и исключения определенных заболеваний. Более того, иерархическое упорядочение кластеров в некоторой степени кодирует историю болезни пациентов в кластере, поскольку существуют логические ограничения, по которым возможны переходы между кластерами (например,g., невозможно перейти от кластера, в котором определенное заболевание является критерием включения, в другой кластер, где то же заболевание является критерием исключения).

    Здесь мы расширили эту схему траектории заболевания таким образом, чтобы можно было проводить сопоставленные сравнения траекторий различных популяций пациентов. В частности, мы рассмотрели пациентов с СД и сравнили их с когортой подобранной контрольной группы, не страдающей диабетом. Кроме того, мы сравнили траектории пациентов мужского и женского пола с СД.Для выявления тех половых различий, которые характерны для пациентов с СД, мы сравнили эти результаты с половыми различиями в подобранной контрольной группе.

    Мы показали, что траектории пациентов с СД могут быть организованы в многоуровневую иерархию макрокластеров и более мелких кластеров болезней. Таким образом, пациенты с СД начинают свои траектории в кластере без критериев включения или с очень небольшим количеством критериев в возрасте около 61 года. С возрастом они прогрессируют от ранних диабетических осложнений и сопутствующих заболеваний (нарушения обмена веществ, глазные заболевания) до более мультиморбидных состояний здоровья, характеризующихся сердечно-сосудистыми заболеваниями в сочетании с цереброваскулярными заболеваниями, респираторными заболеваниями и / или почечной недостаточностью.

    Сравнивая траектории пациентов с СД с траекториями их контрольных групп, не страдающих диабетом, мы обнаруживаем, что пациенты с СД в целом демонстрируют значительно более высокие скорости перехода между кластерами. Это означает, что прогрессирование от относительно здоровых кластеров с низкой смертностью к высоко мультиморбидным кластерам с высокой смертностью происходит гораздо быстрее у пациентов с СД по сравнению с их контрольной группой, не страдающей диабетом. В этом смысле DM значительно ускоряет процесс нездорового старения.Это ускорение особенно сильно для траекторий, связанных с сердечными заболеваниями. Это открытие ясно указывает на то, что СД (или его отсутствие) играет важную роль в так называемом сжатии заболеваемости, т. Е. Гипотезе о том, что здоровое старение может быть достигнуто путем сжатия бремени болезни на протяжении всей жизни на более короткий период времени до смерти ( Фрис, 1980). Мы обнаружили, что пациенты без СД могут «попасть» в те же самые высокомолекулярные кластеры болезней с высокой смертностью, что и пациенты с СД, но они движутся к этим кластерам гораздо медленнее.В этом смысле (сердечно-сосудистая) заболеваемость пациентов, не страдающих диабетом, сжимается в сторону старшего возраста.

    Сложные и высоко мультиморбидные траектории заболевания (охватывающие состояния здоровья по всему диагностическому спектру), которые мы идентифицировали в этой работе, убедительно свидетельствуют о том, что СД с его предшественниками и осложнениями возникает из-за каскадных сбоев в сети взаимосвязанных и взаимодействующих систем органов, составляющих организм человека (Иванов, Барч, 2014). Топологическая структура этих сетей систем органов еще предстоит понять, в частности, с точки зрения математики и моделирования (Иванов и др., 2016). Наш новый статистический подход для сопоставленных когортных сравнений траекторий заболеваний может способствовать развитию сетевой физиологии, позволяя генерировать новые гипотезы относительно того, как такие сети могут отличаться друг от друга в разных когортах пациентов.

    В частности, наша новая структура также позволила нам сравнить траектории пациентов с СД мужского и женского пола, которые теперь можно интерпретировать с точки зрения того, как наблюдаемые различия могут быть связаны с физиологическими различиями.Мы обнаружили тенденцию к тому, что у женщин в целом более высокая скорость перехода к кластерам, чем у мужчин. Учитывая более высокую продолжительность жизни женщин по сравнению с мужчинами, это открытие может показаться неожиданным. Однако недавние исследования неоднократно показывали, что диабет является более сильным фактором риска ряда осложнений у женщин по сравнению с мужчинами. Женщины с СД имели более высокий уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, ишемической болезни сердца и инсульта по сравнению с пациентами с СД мужского пола (Wang et al., 2019), хотя исследования утверждают, что эстроген оказывает защитное действие против DM (Tramunt et al., 2020). Однако основная популяция пациентов с СД старше 60 лет и, следовательно, уже пережила менопаузу. Известно, что снижение уровня эстрогена у женщин в постменопаузе увеличивает риск нарушения толерантности к глюкозе, ожирения и инсулинорезистентности (Tramunt et al., 2020). Это может быть причиной того, что пациенты с СД женского пола демонстрируют более быстрое прогрессирование по своим траекториям, в частности, для кластеров заболеваний, которые включают ожирение в сочетании с артропатиями и / или дорсопатиями. Двумя ключевыми факторами развития диабета и его осложнений являются избыточный вес и ожирение.Исследования показали, что у женщин средний ИМТ был выше, чем у мужчин, когда впервые был поставлен диагноз диабета (Logue et al., 2011; Paul et al., 2012). Следовательно, у женщин может быть больше осложнений и заболеваний, связанных с ожирением. Однако также могут сыграть роль социальные факторы. Например, исследование, проведенное в США, показало, что женщины реже принимают противодиабетические препараты по сравнению с мужчинами (Kirkman et al., 2015). Кроме того, было продемонстрировано, что женщины с диабетом по-прежнему получают меньше медицинской помощи, рекомендованной в руководствах, чем мужчины, даже в наиболее развитых странах (Peters and Woodward, 2018).

    Исследование мультиморбидности и связанных с ней траекторий также требует разработки новых инструментов для визуализации и передачи ее свойств. Таким образом, в рамках этой работы мы разработали интерактивную онлайн-программу для просмотра составов и траекторий кластеров в интуитивно понятном виде для нетехнической аудитории, доступную по адресу https://csh.ac.at/vis/diseasenet_viewer/. Визуальный интерфейс в настоящее время ограничен представлением результатов нашего анализа.Однако в будущем может быть интересно расширить возможности инструмента, чтобы также поддержать ученых и медиков уже в процессе анализа данных. С этой целью представляет интерес расширение нашего инструмента для поддержки интерактивной кластеризации и статистической оценки необработанных данных о пациентах. Кроме того, в настоящее время наш инструмент способен сравнивать только пациентов с СД с общей популяцией, хотя легко расширить анализ, чтобы сосредоточиться на когортах, определенных другими диагнозами (комбинациями), чем СД, и сравнить их с общей популяцией.

    Использование данных медицинских утверждений приводит к ряду ограничений в отношении нашего исследования. Диагнозы могут быть неправильно классифицированы или недостаточно представлены, особенно если они не актуальны для выставления счетов. Поскольку диагнозы доступны только для стационарного лечения, также данные о проблемах со здоровьем, которые обычно лечат в амбулаторных условиях, скорее всего, будут занижены. Кроме того, наше исследование не включает информацию о социально-экономическом (образование, семейный анамнез, миграционный статус, социально-экономический статус и т. Д.).) и клинические параметры (ИМТ, ​​HbA1c и др.). Информация о диагнозах, поставленных до начала периода наблюдения, также не указывается в данных.

    В заключение мы представили новую методологическую основу для проведения сопоставимых сравнений между различными группами пациентов с точки зрения траекторий их заболеваний. Мы обнаружили, что ранняя профилактика и лечение СД является ключевым фактором для обеспечения здорового старения за счет уменьшения сердечно-сосудистых заболеваний, респираторных заболеваний, цереброваскулярных заболеваний, почечной недостаточности и их сочетания в более старшем возрасте.Необходимы дальнейшие междисциплинарные усилия, объединяющие клинические знания с машинным обучением и визуализацией многомерных данных, чтобы лучше понять, как лечить стареющую популяцию.

    Заявление о доступности данных

    Это исследование было проведено с использованием псевдонимного набора исследовательских данных, доступного только избранным партнерам по исследованиям в соответствии со строгими правилами защиты данных. Запросы на доступ к этим наборам данных следует направлять Питеру Климеку, [email protected]

    Заявление об этике

    Этическая экспертиза и одобрение не требовалось для исследования участников-людей в соответствии с местным законодательством и требованиями учреждения. Письменное информированное согласие законного опекуна / ближайшего родственника участников не требовалось для участия в этом исследовании в соответствии с национальным законодательством и институциональными требованиями.

    Авторские взносы

    NH, JS и PK разработали дизайн исследования. MG собрала и внесла свой вклад в анализ данных, NH проанализировала данные.JS разработал инструмент визуализации данных. П.К. написал первый черновик рукописи. NH, JS и TG внесли свой вклад в написание статьи. NH, JS, TG, AK-W, ST и PK рассмотрели и отредактировали рукопись.

    Финансирование

    Мы признательны за финансовую поддержку со стороны WWTF в соответствии с MA16-045, FFG в соответствии с 882184 и со стороны программы Европейского Союза Horizon 2020 в рамках 741874 в рамках проекта GENDER-NET Plus GOING-FWD.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

    Дополнительные материалы

    Дополнительные материалы к этой статье можно найти в Интернете по адресу: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fphys.2020.612604/full#supplementary-material

    Сноски

    Список литературы

    Барч Р. П., Лю К. К., Башан А. и Иванов П. С. (2015). Сетевая физиология: как системы органов динамически взаимодействуют. PLoS ONE 10: e0142143. DOI: 10.1371 / journal.pone.0142143

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Башан, А., Барч Р. П., Кантельхардт Дж. У., Хэвлин С. и Иванов П. С. (2012). Сетевая физиология раскрывает взаимосвязь между сетевой топологией и физиологической функцией. Nat. Коммуна . 3, 1–9. DOI: 10.1038 / ncomms1705

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Шавент, М., Лешевалье, Ю., и Бриан, О. (2007). DIVCLUS-T: метод монотетической иерархической иерархической кластеризации. Comput. Стат. Данные Анал . 52, 687–701. DOI: 10.1016 / j.csda.2007.03.013

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Chiang, J. I., Hanlon, P., Li, T.-C., Jani, B.D., Manski-Nankervis, J.-A., Furler, J., et al. (2020). Мультиморбидность, смертность и hba1c при диабете 2 типа: когортное исследование с британскими и тайваньскими когортами. PLoS Med . 17: e1003094. DOI: 10.1371 / journal.pmed.1003094

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Chmiel, A., Klimek, P., and Thurner, S. (2014). Распространение заболеваний через сети сопутствующих заболеваний по жизни и полу. Новый J. Phys . 16: 115013. DOI: 10.1088 / 1367-2630 / 16/11/115013

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Фотухи Б., Момени Н., Риоло М. А. и Бакеридж Д. Л. (2018). Статистические методы построения сетей коморбидности заболеваний на основе данных стационарного лечения. заявл. Netw. Sci . 3:46. DOI: 10.1007 / s41109-018-0101-4

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Фрис, Дж. (1980). Старение, естественная смерть и снижение заболеваемости. N. Engl. J. Med . 303: 130. DOI: 10.1056 / NEJM198007173030304

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст

    Джаннулла А., Гутьеррес-Сакристан А., Браво Л., Санс Ф. и Ферлонг Л. И. (2018). Выявление временных закономерностей в траекториях болезни пациентов с использованием динамического искажения времени: популяционное исследование. Sci. Репу . 8: 4216. DOI: 10.1038 / s41598-018-22578-1

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Хамош, А., Скотт, А.Ф., Амбергер, Дж. С., Боккини, К. А., и МакКусик, В. А. (2005). Онлайн-менделевское наследование у человека (омим), база знаний о генах человека и генетических нарушениях. Nucleic Acids Res . 33 (Приложение 1), D514 – D517. DOI: 10.1093 / nar / gki033

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Haug, N., Deischinger, C., Gyimesi, M., Kautzky-Willer, A., Thurner, S., and Klimek, P. (2020). Мультиморбидность высокого риска на пути к смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. BMC Med . 18, 1–12. DOI: 10.1186 / s12916-020-1508-1

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Идальго, К. А., Блюмм, Н., Барабаси, А.-Л., и Христакис, Н. А. (2009). Динамический сетевой подход к изучению фенотипов человека. PLoS Comput. Биол . 5: e1000353. DOI: 10.1371 / journal.pcbi.1000353

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Иванов П. К., Барч Р. П. (2014). «Сетевая физиология: отображение взаимодействий между сетями физиологических сетей», в Networks of Networks: the last Frontier of Complexity , eds G.Д’Агостино и А. Скала (Чам: Спрингер), 203–222. DOI: 10.1007 / 978-3-319-03518-5_10

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Иванов, П. К., Лю, К. К., и Барч, Р. П. (2016). Сосредоточьтесь на возникающих новых областях сетевой физиологии и сетевой медицины. Новый J. Phys . 18: 100201. DOI: 10.1088 / 1367-2630 / 18/10/100201

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Дженсен, А.Б., Мозли, П.Л., Опреа, Т.I., Ellesøe, S.G., Eriksson, R., Schmock, H., et al. (2014). Траектории временных заболеваний, полученные на основе данных реестра всего населения, охватывающих 6,2 миллиона пациентов. Nat. Коммуна . 5: 4022. DOI: 10.1038 / ncomms5022

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Дженсен, П. Б., Дженсен, Л. Дж., И Брунак, С. (2012). Сбор электронных медицинских карт: для улучшения исследовательских приложений и клинической помощи. Nat. Ред. Genet . 13, 395–405. DOI: 10.1038 / nrg3208

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Каннан В., Шварц Ф., Киани Н. А., Зильберберг Г., Ципрас Г., Гомес-Кабреро Д. и др. (2016). Условное развитие болезни, извлеченное из продольных данных когорты медико-санитарной помощи с использованием многоуровневого построения сети. Sci. Репу . 6: 26170. DOI: 10.1038 / srep26170

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Киркман, М.С., Роуэн-Мартин, М.Т., Левин, Р., Fonseca, V.A., Schmittdiel, J.A., Herman, W.H., et al. (2015). Детерминанты приверженности к лечению диабета: результаты большой базы данных по заявкам на аптеки. Уход за диабетом 38, 604–609. DOI: 10.2337 / DC14-2098

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Klimek, P., Aichberger, S., and Thurner, S. (2016). Выделение генетических и экологических факторов риска отдельных заболеваний из множественных сетей коморбидности. Sci. Репу .6: 39658. DOI: 10.1038 / srep39658

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Лог, Дж., Уокер, Дж., Колхун, Х., Лиз, Г., Линдси, Р., Макнайт, Дж. И др. (2011). У мужчин диабет 2 типа развивается при более низких индексах массы тела, чем у женщин? Диабетология 54, 3003–3006. DOI: 10.1007 / s00125-011-2313-3

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Менче, Дж., Шарма, А., Китсак, М., Гиассиан, С. Д., Видаль, М., Лоскальцо, Дж., и другие. (2015). Выявление взаимосвязей болезнь-болезнь через неполный интерактом. Наука 347: 6224. DOI: 10.1126 / science.1257601

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Николсон, К., Альмиралл, Дж., И Фортин, М. (2019). Измерение мультиморбидности. Health Psychol . 38: 783. DOI: 10,1037 / hea0000739

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    О, В., Ким, Э., Кастро, М. Р., Карабальо, П. Дж., Кумар, В., Стейнбах, М.S., et al. (2016). Траектории развития сахарного диабета 2 типа и связанные с ними риски. Большие данные 4, 25–30. DOI: 10.1089 / big.2015.0029

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Пол, С., Томас, Г., Маджид, А., Кхунти, К., и Кляйн, К. (2012). У женщин диабет 2 типа развивается при более высоком индексе массы тела, чем у мужчин. Diabetologia 55, 1556–1557. DOI: 10.1007 / s00125-012-2496-2

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Пирсон-Статтард, Дж., Эззати, М., и Грегг, Э. У. (2019). Мультиморбидность — определяющая проблема для систем здравоохранения. Lancet Public Health 4, e599 – e600. DOI: 10.1016 / S2468-2667 (19) 30222-1

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Сох, К. Х., Хассан, С. В. У., Сакре, Дж., И Майер, А. Б. (2020). Показатели заболеваемости, прогнозирующие смертность у стационарных пациентов: систематический обзор. J. Am. Med. Прямой. Assoc . 21, 462–468. DOI: 10.1016 / j.jamda.2019.12.001

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Штайнхойзер, К., и Чавла, Н. В. (2009). «Сетевой подход к пониманию и прогнозированию заболеваний», в Social Computing and Behavioral Modeling , ред. М. Дж. Янг, Дж. Салерно и Х. Лю (Бостон, Массачусетс, Springer), 1–8. DOI: 10.1007 / 978-1-4419-0056-2_26

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Tramunt, B., Smati, S., Grandgeorge, N., Lenfant, F., Arnal, J.-F., Montagner, A., et al. (2020). Половые различия в регуляции метаболизма и восприимчивости к диабету. Диабетология 1–9.DOI: 10.1007 / s00125-019-05040-3

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Wang, Y., O’Neil, A., Jiao, Y., Wang, L., Huang, J., Lan, Y., et al. (2019). Половые различия в связи между диабетом и риском сердечно-сосудистых заболеваний, рака и смертности от всех причин и причинно-специфических причин: систематический обзор и метаанализ 5 162 654 участника. BMC Med . 17: 136. DOI: 10.1186 / s12916-019-1355-0

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Уитти, К.J., MacEwen, C., Goddard, A., Alderson, D., Marshall, M., Calderwood, C., et al. (2020). Приступая к вызову мультиморбидности. BMJ 368: l6964. DOI: 10.1136 / bmj.l6964

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Сюй, X., Мишра, Г. Д., Добсон, А. Дж., И Джонс, М. (2018). Прогрессирование диабета, сердечных заболеваний и мультиморбидности инсульта у женщин среднего возраста: 20-летнее когортное исследование. PLoS Med . 15: e1002516. DOI: 10.1371 / journal.pmed.1002516

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Лечение микрососудистых и макрососудистых осложнений

    Управление сахарным диабетом (СД) 1 и 2 типа требует решения нескольких задач, главной из которых является контроль гликемии. Поддержание гликемического контроля у пациентов с диабетом предотвращает многие микрососудистые и макрососудистые осложнения, связанные с диабетом. В этой главе представлен обзор распространенности, скрининга, диагностики и лечения этих осложнений.

    Определения

    Микрососудистые осложнения диабета — это долгосрочные осложнения, которые влияют на мелкие кровеносные сосуды. Обычно к ним относятся ретинопатия, нефропатия и невропатия.

    • Ретинопатия делится на две основные категории: непролиферативная ретинопатия и пролиферативная ретинопатия.
      • Непролиферативная ретинопатия — это развитие микроаневризм, венозных петель, кровоизлияний в сетчатку, твердых и мягких экссудатов.
      • Пролиферативная ретинопатия — это наличие новых кровеносных сосудов с кровоизлиянием в стекловидное тело или без него. Это прогрессирование непролиферативной ретинопатии.
    • Диабетическая нефропатия определяется как стойкая протеинурия. Он может прогрессировать до явной нефропатии , которая характеризуется прогрессирующим снижением функции почек, приводящим к терминальной стадии почечной недостаточности.
    • Невропатия — это гетерогенное состояние, связанное с нервной патологией.Состояние классифицируется в зависимости от пораженных нервов и включает очаговую, диффузную, сенсорную, моторную и вегетативную невропатию.

    Макрососудистые Осложнения диабета — это в первую очередь заболевания коронарных артерий, периферических артерий и сосудов головного мозга. Раннее макрососудистое заболевание связано с атеросклеротической бляшкой в ​​сосудистой сети, снабжающей кровью сердце, мозг, конечности и другие органы. Поздние стадии макрососудистого заболевания включают полную закупорку этих сосудов, что может увеличить риск инфаркта миокарда (ИМ), инсульта, хромоты и гангрены.Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной заболеваемости и смертности пациентов с диабетом.

    В начало

    Распространенность

    Ретинопатия . У 13% ​​пациентов с СД 1 типа ретинопатия возникает через 5 лет, а у 90% — через 10–15 лет; примерно у 25% разовьется пролиферативная ретинопатия через 15 лет [1].

    У пациентов с СД 2 типа у 40% пациентов, принимающих инсулин, и у 24% пациентов, принимающих пероральные гипогликемические средства, разовьется ретинопатия через 5 лет.Через 15–19 лет процентное соотношение возрастает до 84% и 53% соответственно. Пролиферативная ретинопатия развивается у 2% пациентов с СД 2 типа в течение более 5 лет и у 25% пациентов с диабетом в течение 25 лет и более [2].

    Нефропатия . Распространенность нефропатии при сахарном диабете не установлена. Примерно 30% пациентов с СД 1-го типа и от 5% до 10% пациентов с СД 2-го типа становятся уремией. [3] Диабетическая нефропатия является ведущей причиной терминальной стадии почечной недостаточности.

    Невропатия . Распространенность невропатии у пациентов с диабетом составляет 7% через 1 год и увеличивается до 50% через 25 лет как для СД 1, так и 2 типа [4].

    Макрососудистые . Макрососудистые осложнения у пациентов с диабетом примерно в два-четыре раза повышают риск ишемической болезни сердца (ИБС), заболеваний периферических артерий и цереброваскулярных заболеваний. [5] По оценкам, от 37% до 42% всех ишемических инсультов у американцев связаны с последствиями диабета, отдельно или в сочетании с гипертонией.[6] Распространенность ИБС или инсульта у пациентов с диабетом составляет примерно 34% как у мужчин, так и у женщин. Распространенность заболеваний периферических сосудов у пациентов с диабетом в возрасте 30 лет и старше составляет 26% [7].

    В начало

    Патофизиология

    Ретинопатия . Формирование микроаневризмы — самое раннее проявление диабетической ретинопатии. Микроаневризмы могут образовываться из-за высвобождения вазопролиферативных факторов, слабости капиллярной стенки или повышенного внутрипросветного давления.Микроаневризмы могут вызвать проницаемость сосудов в желтом пятне, что может привести к отеку желтого пятна, угрожающему центральному зрению. Облитерация капилляров сетчатки может привести к внутриретинальным микрососудистым аномалиям. По мере того, как закрытие капилляров становится обширным, развиваются интраретинальные кровоизлияния.

    Пролиферативная ретинопатия развивается из-за ишемии и высвобождения вазоактивных веществ, таких как фактор роста эндотелия сосудов, которые стимулируют образование новых кровеносных сосудов по мере прогрессирования непролиферативной ретинопатии.Эти сосуды могут прорезаться через поверхность сетчатки и разрастаться на задней поверхности стекловидного тела. Эти сосуды очень рыхлые и могут привести к кровоизлияниям в стекловидное тело. Стекловидное тело может сокращаться и приводить к отслоению сетчатки.

    Нефропатия . Выявлены два патофизиологических пути диабетической нефропатии. Во-первых, диабетическая нефропатия может быть результатом увеличения клубочкового капиллярного кровотока, что, в свою очередь, приводит к увеличению продукции внеклеточного матрикса и повреждению эндотелия.Это приводит к увеличению проницаемости клубочков для макромолекул. Могут развиться мезангиальное расширение и интерстициальный склероз, которые могут вызвать склероз клубочков. Второй путь, называемый неальбуминурическим нарушением функции почек, связан с макрососудистыми и / или повторяющимися нерешенными эпизодами острого повреждения почек. Пониженная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и альбуминурия являются факторами риска сердечно-сосудистых событий, тогда как альбуминурия предсказывает смерть и прогрессирование до терминальной стадии почечной недостаточности лучше, чем потеря СКФ.

    Невропатия . Патофизиология невропатии сложна. Диабет связан с дислипидемией, гипергликемией, а также нарушениями низкого уровня инсулина и фактора роста. Эти нарушения связаны с гликированием кровеносных сосудов и нервов. Кроме того, аутоиммунитет может повлиять на структуру нервов. Травма и защемление нерва могут привести к структурному повреждению нерва, включая сегментарную демиелинизацию, атрофию и потерю аксонов, а также прогрессирующую демиелинизацию. Эти эффекты вызывают невропатию.

    Макрососудистые . Макрососудистые осложнения диабета возникают в результате гипергликемии, избытка свободных жирных кислот и инсулинорезистентности. Они вызывают повышенный окислительный стресс, активацию протеинкиназы и активацию рецептора конечных продуктов гликирования, факторов, которые действуют на эндотелий.

    • Во-первых, пониженное содержание оксида азота, повышенное содержание эндотелина и повышенное содержание ангиотензина II вызывают сужение сосудов, которое приводит к гипертонии и росту гладкомышечных клеток сосудов.
    • Во-вторых, пониженный уровень оксида азота, активированный ядерный фактор-KB, повышенный уровень ангиотензина II и активация активированного протеина-1 усиливают воспаление, что приводит к высвобождению хемокинов, цитокинов и экспрессии молекул клеточной адгезии.
    • В-третьих, снижение оксида азота, увеличение тканевого фактора, увеличение ингибитора активатора плазминогена-1 и снижение простациклина приводят к тромбозу, гиперкоагуляции, активации тромбоцитов и снижению фибринолиза.

    Эти пути в конечном итоге приводят к атеросклерозу, который является причиной макрососудистых осложнений диабета.

    В начало

    Признаки и симптомы

    Ретинопатия . Симптомы ретинопатии минимальны, пока не наступит прогрессирующая форма заболевания с потерей или нечеткостью зрения. Признаки непролиферативной ретинопатии включают микроаневризмы, венозные петли, кровоизлияния в сетчатку, твердый экссудат и мягкий экссудат. Пролиферативная ретинопатия может включать новые сосуды в глазах или кровоизлияние в стекловидное тело.

    Нефропатия . Самый ранний признак нефропатии — артериальная гипертензия, которая часто совпадает с развитием микроальбуминурии. По мере ухудшения нефропатии у пациентов могут развиваться отеки, аритмии, связанные с гипергликемией, или симптомы, связанные с почечной недостаточностью.

    Невропатия . Признаки и симптомы невропатии зависят от типа развивающейся нейропатии. Чаще всего у пациентов развивается симптоматическая дистальная полинейропатия. Признаки включают снижение или полную потерю рефлексов голеностопного рефлекса и вибрационной чувствительности с гипералгезией и болью в икроножных мышцах у некоторых пациентов.Обычно они продаются в виде «чулок и перчаток». Также может произойти истощение мелких мышц рук и ног.

    Пациенты могут иметь очаговые невропатии вследствие мононеврита или синдромов защемления. Они вызывают очаговый неврологический дефицит, ограниченный одним нервом. Редкой, но тяжелой формой диабетической нейропатии является диабетическая амиотрофия, которая начинается с боли, за которой следует сильная слабость и распространяется от односторонней к двусторонней. Спонтанно проходит через 18-24 месяца.

    Макрососудистые . Пациенты с ССЗ, ассоциированными с диабетом, могут иметь стабильную или нестабильную стенокардию, ИМ или аритмию; однако у многих пациентов наблюдаются неузнаваемые симптомы. У пациентов с сосудистым заболеванием головного мозга может внезапно развиться очаговый неврологический дефицит, такой как опущение лица, гемипарез или изолированная слабость руки или ноги. Головокружение, невнятная речь, трудности с походкой и потеря зрения также могут быть симптомами.

    Заболевание периферических сосудов распознается по боли в ногах при физической нагрузке, которая может прогрессировать до боли в покое и ишемических язв.Большинство случаев протекает бессимптомно.

    В начало

    Скрининг

    Пациенты с диабетом должны регулярно, не реже одного раза в 6 месяцев, проходить скрининг на ретинопатию, нефропатию и неврологические осложнения (таблица 1). Людям с неконтролируемым диабетом следует чаще обследоваться.

    Таблица 1. Скрининг микро- и макрососудистых осложнений у больных сахарным диабетом.
    Осложнение Обнаружение
    Микрососудистые
    Ретинопатия
    • Обследование расширенного глаза (фотография глазного дна)
    • Внутривенная флюоресцентная ангиография
    • Оптическая когерентная визуализация
    Нефропатия Микоальбумин мочи
    Невропатия Тестирование мононити
    Макрососудистые
    Гипертония Измеряйте артериальное давление при каждом посещении
    Дислипидемия Профили липидов натощак, не реже одного раза в год
    Ретинопатия

    Обследование расширенного глаза офтальмологом или оптометристом должно проводиться в течение 5 лет с момента появления СД 1 типа и во время постановки диагноза СД 2 типа, поскольку фактическую дату начала при СД 2 типа определить трудно.Последующие осмотры глаз следует проводить ежегодно у пациентов без ретинопатии или с минимальной фоновой ретинопатией. Тем, у кого ретинопатия находится на более поздних стадиях, необходимы более частые последующие осмотры.

    Ручная офтальмоскопия может обнаружить диабетическую ретинопатию, но она дает ограниченный обзор сетчатки и затрудняет обнаружение диабетического макулярного отека, который является важной причиной потери зрения при диабете. Ретинопатию легче обнаружить с помощью бинокулярного зрения. В сложных случаях применяют в / в флюоресцентную ангиографию и конфокальную микроскопию.Доступна технология для просмотра фотографий глазного дна, полученных в офисе практикующего врача и затем прочитанных экспертом. Однако они не дают полного представления о сетчатке и не включают другие аспекты обследования глаз, такие как глазное давление, и, таким образом, не могут заменить ежегодные обследования глаз.

    Нефропатия

    Отличительным признаком ранней диабетической нефропатии является экскреция альбумина. Чувствительные методы определения очень низкого уровня альбумина или микроальбуминурии доступны уже много лет.Самым простым методом скрининга является точечный анализ мочи с поправкой на уровень креатинина в моче. Также могут быть использованы сборы за ночь или за 24 часа.

    В целом, микроальбуминурия определяется как более 30 мг альбумина на грамм креатинина (точечный анализ мочи) или от 30 до 299 мг в сутки и более 300 мг креатинина (или 24 часа) как альбуминурия. У пациентов с альбуминурией определение креатинина сыворотки следует проводить не реже одного раза в год. Когда значения расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) снижаются, следует использовать более конкретные измерения СКФ (чаще всего клиренс креатинина).

    Периферическая невропатия

    Тестирование моноволокна в офисе — это самый простой способ проверить, нет ли нечувствительности стопы. Мононить 5,07 мм накладывается на основание ножек (рис. 1). Любая потеря чувствительности связана с повышенным риском образования язвы. Пациент, у которого была язва стопы, имеет повышенный риск возникновения дополнительных язв стопы.

    Пациенты должны быть проинструктированы ежедневно осматривать свои ступни. Пациентам, которым трудно осматривать ноги, следует обратиться за помощью, особенно если у них нарушено зрение.Использование зеркала может помочь пациентам увидеть ступни ног (см. Главу «Профилактика и лечение язв ног и стоп при сахарном диабете»).

    Сердечно-сосудистые заболевания

    Тщательный опрос о симптомах ишемической коронарной болезни по-прежнему остается одним из наиболее важных способов выявления сердечно-сосудистых заболеваний. Многие пациенты с диабетом не испытывают типичной боли в груди при физической нагрузке. Следовательно, врачи должны спросить о снижении толерантности к физической нагрузке, одышке или тошноте, вызванной физической нагрузкой.

    Вопрос скрининга на сердечно-сосудистые заболевания рассматривался в различных исследованиях. Руководящие принципы и индивидуальные рекомендации не полностью согласуются друг с другом. В то время как почти каждая группа предлагает стресс-тесты для пациентов с симптомами сердечно-сосудистых заболеваний или электрокардиографические изменения, предполагающие ишемию, рекомендации по скринингу на бессимптомное заболевание менее последовательны.

    Американская диабетическая ассоциация (ADA) считает, что кандидаты на кардиологическое стресс-тестирование должны включать в себя тех, у кого в анамнезе есть периферические или каротидные окклюзионные заболевания; люди, ведущие малоподвижный образ жизни, старше 55 лет и планирующие начать интенсивную программу физических упражнений; и пациенты с двумя или более факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.[8]

    В рекомендациях Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE) указано следующее:

    Скрининг бессимптомной ишемической болезни сердца с использованием различных стресс-тестов у пациентов с СД2 не продемонстрировал четких доказательств улучшения сердечных исходов и поэтому не рекомендуется . [9]

    Консенсусная группа Американской кардиологической ассоциации (AHA) разработала следующий подход к скринингу на ИБС у пациентов с диабетом:

    Скрининг определяется как выявление заболевания у бессимптомных лиц.Поскольку скрининговые тесты предназначены для широкого применения, они должны быть быстрыми и недорогими. Кроме того, чтобы результаты тестирования были полезными, они должны привести к смене руководства, а результаты тестирования должны улучшить результаты . [10]

    Рекомендации Американского колледжа кардиологов (ACC) / AHA по тестированию с физической нагрузкой дают скринингу с помощью тестов на беговой дорожке с нагрузкой у пациентов с диабетом рейтинг качества данных IIb, что означает, что его полезность или эффективность менее хорошо подтверждена доказательствами или мнениями.[11] Они отмечают, что тестирование с физической нагрузкой может быть полезно людям с повышенным риском перед тестированием.

    Большинство согласованных заявлений и руководств по диабету и ИБС предполагают, что неинвазивное кардиологическое тестирование должно проводиться у пациентов с диабетом и одним дополнительным критерием: заболевание периферических артерий, цереброваскулярное заболевание, изменения в покое на электрокардиограмме (ЭКГ) или наличие двух или более основные факторы риска ССЗ.

    Согласно этим рекомендациям, оценка риска начинается с истории болезни, включая особое внимание к симптомам атеросклеротического заболевания, таким как стенокардия, хромота или эректильная дисфункция.Электрокардиографические изменения, показывающие гипертрофию левого желудочка и изменения ST-T, предполагают повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний. Данные продолжающегося исследования DIAD (Выявление ишемии у бессимптомных диабетиков) [12], которое разработано для определения факторов риска, связанных с клинически бессимптомным заболеванием миокарда, с использованием стресс-тестов с визуализацией сердца, показали, что наличие нейропатии может быть одним из факторов риска. наиболее важные предикторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.

    Пока не ясно, как результаты неинвазивного тестирования могут изменить стратегии управления рисками у пациентов с диабетом, поскольку диабет уже считается эквивалентом риска сердечно-сосудистых заболеваний.Таким образом, неинвазивное тестирование должно быть максимально нацелено на выявление пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые поддаются хирургическому вмешательству. В то время как неинвазивный скрининг у бессимптомных пациентов может выявить заболевание, поддающееся чрескожному вмешательству или аортокоронарному шунтированию, экономическая эффективность и влияние на долгосрочные результаты все еще остаются неопределенными.

    Пристальное внимание к истории изменений переносимости физических нагрузок, атипичных симптомах, указывающих на стенокардию, или предполагающих отклонения ЭКГ, являются причинами, по которым следует рассмотреть возможность проведения стресс-тестирования.Кроме того, дислипидемия, ожирение, артериальная гипертензия, альбуминурия и семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний могут быть причинами для рассмотрения стресс-тестирования у пациентов, у которых нет клинических симптомов сердечно-сосудистых заболеваний. Этот подход наиболее соответствует рекомендациям AACE и должен отбирать пациентов с наивысшим риском сердечно-сосудистых заболеваний. В отсутствие убедительных доказательств, как отмечает AHA, практикующим врачам необходимо принимать решения о пациентах, у которых может быть скрытое заболевание миокарда.

    В начало

    Диагноз

    Ретинопатия

    Диагноз ретинопатии основан на результатах обследования глаз, чтобы определить, есть ли у пациента клинически значимый отек желтого пятна, пролиферативная ретинопатия или тяжелая непролиферативная ретинопатия.Прогрессирующие изменения сетчатки, возникающие у пациентов с диабетом, включают следующее:

    1. Формирование микроаневризм капилляров сетчатки;
    2. Развитие аномальной проницаемости сосудов;
    3. ишемия;
    4. Разрастание новых сосудов и фиброзной ткани на поверхности сетчатки и диска зрительного нерва;
    5. Сокращение фиброваскулярных разрастаний и стекловидного тела. [13]
    Нефропатия

    Диагноз нефропатии первоначально основывается на развитии микроальбуминурии.Микроальбуминурия определяется как скорость выведения альбумина от 20 до 200 мкг / мин. Поскольку среднесуточная скорость экскреции альбумина у людей с диабетом и без него варьируется до 40%, рекомендуется провести три сбора мочи в течение нескольких недель, прежде чем ставить этот диагноз. Явная нефропатия определяется как скорость экскреции альбумина> 300 мг / 24 часа. Это связано с линейным снижением СКФ от 0,1 до 2,4 мл / мин / месяц.

    Следующие стадии хронической болезни почек: [14]

    Стадия 1: СКФ> 90 мг / 24 часа.

    Стадия 2: СКФ незначительно снижается при дозе от 60 до 89 мг / 24 часа.

    Стадия 3: СКФ от 30 до 59 мг / 24 часа.

    Стадия 4: СКФ от 15 до 29 мг / 24 часа.

    Стадия 5: нефропатия в терминальной стадии с СКФ <15 мг / 24 часа.

    Невропатия

    Диагноз невропатии, определяемый потерей рефлексов рефлексов голеностопного сустава, основан на обнаружении очагового (отдельный корень) или диффузного (вся конечность) поражения. Результаты могут быть асимметричными (множественный мононеврит) или симметричными в соответствии с градиентом поражения от дистального к проксимальному (наиболее часто).Электродиагностические исследования могут подтвердить заболевание периферических нервов и определить характер заболевания. Вегетативная невропатия диагностируется у пациентов с гастропарезом или ортостатической гипотензией.

    Сердечно-сосудистые заболевания

    Диагноз ССЗ может быть подтвержден несколькими диагностическими и визуализирующими исследованиями. ЭКГ в состоянии покоя в 12 отведениях недостаточно чувствительна для выявления заболевания у пациентов со стабильной стенокардией. Сердечно-сосудистые стресс-тесты можно оценить с помощью ЭКГ во время нагрузки, добутамина, дипиридамола или аденозина.Эхокардиография может повысить чувствительность теста. В качестве альтернативы можно использовать ядерное стресс-тестирование с таллием 201 или технецием 99m в сочетании с дипиридамолом или аденозином. Значительная ИБС определяется по относительной гипоперфузии на изображениях пикового напряжения. Коронарная артериография может подтвердить ИБС.

    Диагноз инсульта ставится на основании появления у пациента симптомов очагового неврологического дефицита и может быть подтвержден с помощью компьютерной томографии или МРТ. КТ-ангиография может использоваться для определения местоположения окклюзии сосудов и оценки пригодной для жизни ткани мозга.

    Диагноз заболевания периферических артерий ставится путем определения лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Это отношение систолического давления в голеностопном суставе к систолическому давлению в плече. ЛПИ менее 0,9 имеет чувствительность 95% и специфичность 100% при обнаружении заболевания периферических артерий. ЛПИ более 1,4 отражает кальцинированные артерии. Это связано с повышенным риском язв стопы и сердечно-сосудистых заболеваний. Если рассматривается возможность реваскуляризации, другие тесты, включая дуплексное ультразвуковое исследование, МР-ангиографию и КТ-ангиографию, могут использоваться для определения конкретных участков хирургического вмешательства.

    В начало

    Менеджмент: Образ жизни

    Надлежащее лечение микрососудистых и макрососудистых осложнений диабета требует, чтобы практикующие врачи лечили широкий спектр факторов, которые сосредоточены на нескольких областях, включая потребление пищи, контроль уровня глюкозы в крови, образ жизни и активность, артериальное давление и липиды.

    Лечебно-диетическая терапия

    Руководства по лечебно-диетической терапии были разработаны ADA и кратко изложены в таблице 2.[15] Основное внимание в этих рекомендациях уделяется улучшению результатов за счет улучшения гликемического контроля, снижения веса (при необходимости) и контроля артериального давления и липидов. Есть явные доказательства того, что избыток насыщенных жиров в рационе пагубно влияет на липидный профиль; поэтому рекомендуется ограничение насыщенных жиров. Данные, подтверждающие абсолютное ограничение углеводов, не являются надежными, поэтому рекомендации ADA допускают гибкость в потреблении углеводов. ADA опубликовала отдельные рекомендации по содержанию углеводов и составу рациона.[16]

    Самая важная переменная в прандиальном скачке гликемии — это общее потребление углеводов. Потребление продуктов с низким гликемическим индексом приводит к более низкому уровню глюкозы во время еды, чем потребление продуктов с высоким гликемическим индексом. Однако в контексте смешанного питания различия между продуктами с низким и высоким гликемическим индексом уменьшаются.

    Количество и источник углеводов являются важными детерминантами уровня глюкозы после приема пищи. В исследованиях относительного влияния гликемического индекса и общего содержания углеводов в отдельных продуктах питания на гликемическую нагрузку — произведение гликемического индекса и общего количества углеводов — содержание углеводов (общее количество граммов) объясняет 68% вариаций гликемической нагрузки и гликемического индекса. индекс питания объяснил 49%.[17,18] Когда общее содержание углеводов и гликемический индекс были включены в регрессионный анализ, гликемический индекс составлял 32% вариации.

    Обычно рекомендуется ограничение употребления алкоголя и натрия. Пациентам, соблюдающим хорошо сбалансированную диету, пищевые добавки не нужны. Многие рекомендации по контролю веса предлагают ограничение калорий в зависимости от степени ожирения, а также от 30 до 45 минут физических упражнений от 3 до 5 дней в неделю. Упражнения — важный компонент любого режима для снижения веса и контроля гликемии.Другие рекомендации по питанию пациентов с диабетом в целом соответствуют рекомендациям ADA.

    Таблица 2. Задачи лечебно-диетического питания больных сахарным диабетом.

    Добейтесь оптимальных метаболических результатов за счет достижения и поддержания следующих показателей:

    1. Уровни глюкозы в крови в пределах нормы или максимально приближены к норме
    2. Липидные и липопротеиновые профили, снижающие риск макрососудистых заболеваний
    3. Уровни артериального давления, снижающие риск сосудистых заболеваний
    4. Изменить потребление питательных веществ и образ жизни, если необходимо, для профилактики и лечения ожирения, дислипидемии, сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонии и нефропатии

    Улучшение здоровья за счет выбора здоровой пищи и физической активности.

    Удовлетворяйте индивидуальные потребности в питании, принимая во внимание личные и культурные предпочтения и образ жизни, уважая при этом индивидуальные пожелания и желание.

    Конкретные группы пациентов
    Дети и подростки с СД 1 типа
    Обеспечьте организм достаточной энергией для нормального роста и развития.
    Интегрируйте схемы приема инсулина в обычные привычки питания и физической активности.
    Дети и подростки с СД 2 типа
    Способствует изменению привычек питания и физической активности, которые снижают инсулинорезистентность и улучшают метаболический статус.
    Беременные и кормящие женщины
    Обеспечьте организм достаточным количеством энергии и питательных веществ, необходимых для достижения оптимальных результатов.
    Пожилые люди
    Обеспечение пищевых и психосоциальных потребностей пожилых людей.
    Пациенты, получающие инсулин или средства, стимулирующие секрецию инсулина
    Обеспечение обучения навыкам самоконтроля для лечения (и профилактики) гипогликемии, острых заболеваний и проблем с глюкозой в крови, связанных с физическими упражнениями.
    Группа риска по диабету
    Уменьшите риск, поощряя физическую активность и продвигая выбор продуктов, которые способствуют умеренной потере веса или, по крайней мере, предотвращают набор веса.

    Источник: Bantle JP Diabetes Care 2006. [15]

    Упражнение

    Рекомендации по упражнениям не всегда были конкретными в отношении точных предписаний упражнений, особенно в отношении аэробных упражнений и упражнений с отягощениями. Обычно предлагается 150 минут аэробных упражнений средней интенсивности (или 90 минут интенсивных) аэробных упражнений в неделю для достижения положительного эффекта в отношении гликемического контроля и снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний. Это подтверждено рекомендациями ADA / AHA.[19]

    Приветствуются регулярные физические упражнения, но необходимо учитывать осложнения диабета. Например, пациентам с потерей чувствительности ступней следует ограничить выполнение упражнений с отягощением. Из-за риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом необходимо провести соответствующий скрининг на сердечно-сосудистые заболевания до того, как пациенты начнут выполнять программу упражнений. Преимущества упражнений включают контроль веса и улучшенный гликемический контроль, часто из-за снижения инсулинорезистентности.

    Курение

    Во всех руководствах, связанных с диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, рекомендуется бросить курить.

    В начало

    Менеджмент: микрососудистые риски

    Профилактика — это оптимальный подход к лечению микрососудистых осложнений диабета. Двумя основными подходами к профилактике ретинопатии и нефропатии являются интенсивный контроль гликемии и агрессивный контроль гипертонии. Интенсивный гликемический контроль был наиболее эффективным подходом к предотвращению нейропатических осложнений диабета.

    Эпидемиологическое исследование в Висконсине продемонстрировало, что у пациентов с диабетом более высокие исходные уровни гемоглобина A1c (HbA1c) коррелируют с увеличением частоты ретинопатии, прогрессирования ретинопатии и прогрессирования пролиферативной ретинопатии.[1,2]

    В исследовании «Контроль диабета и его осложнений» [20] (DCCT) интенсивная инсулиновая терапия (инсулиновая помпа или несколько ежедневных инъекций) сравнивалась с традиционной терапией (одна или две инъекции в день) у 1441 пациента с СД 1 типа (615 пациентов с легкой и умеренной ретинопатией). ). В среднем через 6,5 лет интенсивная терапия эффективно замедляла или отсрочивала наступление диабетической ретинопатии, нефропатии и нейропатии у инсулинозависимых пациентов. В течение 4-летнего периода наблюдения после окончания исследования [21] снижение риска прогрессирующей ретинопатии (пролиферативная ретинопатия, отек желтого пятна и необходимость в лазерной терапии) и нефропатии (частота альбуминурии) сохранялось, несмотря на сужение уровней HbA1c. в двух группах.

    Исследование Кумамото, [22] включавшее 110 пациентов с СД 2 типа, показало, что интенсивная терапия с многократными ежедневными инъекциями (перед сном, регулярными инъекциями инсулина промежуточного действия и перед сном) по сравнению с инъекциями инсулина один или два раза в день снижает HbA1c с 9,4% до 7,1%. Кроме того, двухэтапное прогрессирование ретинопатии уменьшилось на 69%, прогрессирование нефропатии уменьшилось на 70%, а скорость нервной проводимости улучшилась, что подтверждает эффективность интенсивной терапии.

    Группа перспективного исследования диабета Великобритании (UKPDS) [23,24] оценила 5 102 пациента с СД 2 типа.Пациенты, получавшие интенсивное лечение (метформин; [23] сульфонилмочевины или инсулин [24]) по сравнению с обычным лечением, имели более низкий средний HbA1c (7,0% против 7,9%) и 12-летнее снижение риска на 27% для фотокоагуляции сетчатки, 33% для микроальбуминурии, и 74% за удвоение уровня креатинина. Эти результаты дополнительно подтверждают важность интенсивной терапии для уменьшения микрососудистых осложнений диабета.

    Было показано, что контроль гипертонии снижает риск как ретинопатии, так и нефропатии.В исследование гипертонии и диабета [25,26], которое было частью UKPDS, вошли 1148 пациентов с СД 2 типа и сопутствующей артериальной гипертензией. Пациенты из группы строгого контроля достигли целевого артериального давления на уровне <150/85 мм рт. Ст. Во время лечения. Они были рандомизированы на прием каптоприла (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента [АПФ]) или атенолола (бета-блокатор). Группа сравнения имела более высокое целевое артериальное давление <180/105 мм рт. они не были рандомизированы для активного лечения.

    В среднем, пациенты из группы строгого контроля поддерживали среднее артериальное давление 144/82 мм рт. Ст. По сравнению с 154/87 мм рт. Ст. В группе сравнения.После 9 лет наблюдения строгий контроль привел к снижению фотокоагуляции сетчатки на 35% ( P <0,025), снижению двухэтапного ухудшения ретинопатии на 34% и снижению риска ухудшения остроты зрения на 47%. тремя линиями в таблице исследования раннего лечения диабетической ретинопатии (ETDRS) ( P <0,005). [26]

    Исследование Евклида [27], в котором участвовали 354 пациента с нормальным АД и диабетом 1 типа в возрасте от 20 до 59 лет, продемонстрировало, что лечение лизиноприлом привело к снижению прогрессирования ретинопатии на 50%, прогрессированию ретинопатии 2 степени и на 82%. % снижение развития пролиферативной ретинопатии.

    В нескольких исследованиях оценивали влияние контроля гипертонии на нефропатию у пациентов с СД 1 и 2 типа. Исследование 1983 г. [28] показало, что эффективный контроль артериального давления у пациентов с диабетом и нефропатией снижает скорость экскреции альбумина на 50% и замедляет скорость снижения СКФ с 0,29 до 0,1 мл / мин / месяц.

    Метаанализ 2001 года [29] 12 исследований продемонстрировал, что ингибиторы АПФ могут задерживать прогрессирование до явной нефропатии на 62% у пациентов с ХМ 1 типа с микроальбуминурией.У многих из этих пациентов также наблюдалось снижение скорости экскреции альбумина. Никакие исследования у пациентов с СД 1 типа не показали, что начало приема ингибиторов АПФ при нормальной скорости экскреции альбумина задерживает развитие микроальбуминурии.

    Группа совместных исследований [30] изучала действие ингибитора АПФ (каптоприла) у 409 пациентов с СД 1 типа с явной нефропатией (экскреция белка> 500 мг / сут и креатинина <2,5 мг / дл). Креатинин удвоился у 12,1% пациентов, получавших каптоприл, и у 21.3% пациентов, получавших плацебо (снижение риска на 48%).

    Несколько исследований у пациентов с СД 2 типа с микроальбуминурией — с гипертензией или без нее — показали, что ингибиторы АПФ могут задерживать прогрессирование до явной нефропатии, снижать скорость экскреции альбумина и уменьшать снижение СКФ. Другое исследование показало, что у пациентов с СД 2 типа с нормальным АД и нормоальбуминурией лечение эналаприлом ослабляло увеличение скорости экскреции альбумина и уменьшало вероятность развития микроальбуминурии (a 12.Снижение риска на 5%). В других исследованиях у пациентов с СД 2 типа наблюдалось замедление прогрессирования микроальбуминурии до явной нефропатии при введении блокаторов рецепторов ангиотензина II.

    Рекомендации

    Глюкоза, контроль АД . На основании этих исследований ADA рекомендует целевой уровень глюкозы в плазме перед приемом пищи от 80 до 130 мг / дл и целевой уровень после приема пищи <180 мг / дл. Целевое значение ADA для HbA1c составляет <7% (нормальный HbA1c составляет <6%), а целевое значение АД составляет <140/90 мм рт.[31]

    AACE рекомендует целевые уровни глюкозы перед приемом пищи <110 мг / дл и <140 мг / дл после приема пищи. [9] Целевое значение HbA1c составляет <6,5%, а целевое АД - <130/85 мм рт. И ADA, и AACE рекомендуют измерять HbA1c каждые 3 месяца.

    Самостоятельное тестирование глюкозы у пациентов с СД 1 типа или у беременных женщин с диабетом рекомендуется не реже трех раз в день. Частота мониторинга уровня глюкозы при СД 2 типа должна быть достаточной для достижения целевых показателей глюкозы.

    У пациентов с артериальной гипертензией и микроальбуминурией или альбуминурией следует настоятельно рекомендовать терапию ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II. UKPDS обнаружило, что интенсивный контроль артериального давления снижает микрососудистые осложнения на 37% при использовании как ингибиторов АПФ, так и бета-блокаторов. [26]

    Ретинопатия . Пациентам с СД 1 типа необходимо пройти первичное комплексное обследование глаз с расширением зрачка в течение 5 лет от начала диабета. Пациенты с СД 2 типа должны пройти обследование глаз вскоре после постановки диагноза.Пациенты с СД 1 или 2 должны ежегодно проходить последующие осмотры зрения, проводимые офтальмологом или оптометристом, обладающим знаниями и опытом в диагностике ретинопатии.

    Потеря зрения при непролиферативной диабетической ретинопатии происходит главным образом из-за развития отека желтого пятна. Когда присутствует клинически значимый макулярный отек, начальными вариантами лечения являются интравитеральный антиваскулярный эндотелиальный фактор роста (VGEF) или фокальная лазерная фотокоагуляция.

    Как только ретинопатия установлена, лучшим лечением для предотвращения слепоты у людей с высоким риском и тяжелой пролиферативной ретинопатией является лазерная фотокоагуляция.Исследование диабетической ретинопатии показало, что снижение серьезной потери зрения на 50% может быть достигнуто с помощью фотокоагуляции для лечения глаз с неоваскуляризацией, связанной с кровоизлиянием в стекловидное тело или неоваскуляризацией на диске зрительного нерва или рядом с ним, а также для глаз с пролиферативной ретинопатией или очень тяжелой непролиферативной ретинопатией. [32,33] Ингибиторы анти-VGEF могут использоваться в качестве дополнительной терапии для предотвращения фотокоагуляции в отдельных случаях диабетической ретинопатии. Сеть клинических исследований диабетической ретинопатии обнаружила, что 0.Ранибизумаб в дозе 5 мг в стекловидное тело не уступал панретинальной фотокоагуляции через 2 года по показателям остроты зрения [34]. Однако долгосрочные данные недоступны. Если кровоизлияние в стекловидное тело не проходит, витрэктомия может восстановить зрение.

    Нефропатия . Ранняя нефропатия связана с микроальбуминурией, гипертонией и, возможно, повышенным креатинином. Терапия первой линии направлена ​​на борьбу с гипертонией. Как правило, ингибиторы АПФ являются препаратами первого ряда.Пациентов, у которых развивается сильный кашель, частый побочный эффект ингибиторов АПФ, можно переключить на блокатор рецепторов ангиотензина II. Эти агенты показали аналогичную эффективность при уменьшении микроальбуминурии, снижении артериального давления и предотвращении ухудшения функции почек. Было показано, что некоторые блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем и верапамил) уменьшают микроальбуминурию и при необходимости могут быть добавлены к лекарствам. Если креатинин повышается выше 2 или 3 мг / дл, следует избегать применения ингибиторов АПФ, поскольку это может привести к явной почечной недостаточности, которая может привести к необходимости диализа или трансплантации почки.

    Невропатия . В исследовании «Контроль диабета и осложнения» было обнаружено некоторое улучшение при невропатии при интенсивном контроле диабета. [20] Если это не поможет, дальнейшее лечение должно быть сосредоточено на обезболивании. Наиболее частая нейропатия — двусторонняя дистальная полинейропатия. Возрастающие дозы трициклических антидепрессантов, габапентина, фенитоина, карбамазепина и бензодиазепинов применялись с разной степенью успеха. Несколько агентов показали перспективу восстановления структурного повреждения нервов, которое может вызвать невропатию, включая ламинин B2, иммуноглобулин FI и FII, фактор роста нервов, инсулин и нейротрофин-3.Гастропарез лечится метоклопрамидом.

    В начало

    Менеджмент: макроваскулярные риски

    Пациенты с диабетом имеют повышенный риск макрососудистых осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. По сравнению с недиабетической популяцией, пациенты с диабетом имеют в два-четыре раза повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, и более половины пациентов с диабетом умирают от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. [35,36] Повышенные риски сердечно-сосудистых заболеваний включают коронарную ишемию, инсульт, МИ и стенокардия.Руководства США и Европы рассматривают СД 2 типа как эквивалент сердечно-сосудистых заболеваний, тем самым повышая его до высшей категории. [36,37]

    В таблице 3 перечислены общие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, связанные с диабетом, и рекомендованные терапевтические цели. Практикующим следует учитывать, что не все пациенты с диабетом имеют повышенный риск сердечного приступа, поэтому с рекомендациями можно проявить некоторую осторожность.

    Таблица 3. Цели управления факторами риска ССЗ у пациентов с диабетом.
    Фактор риска Цель терапии
    Гиперлипидемия
    Холестерин ЛПНП, пациенты с ССЗ + DM ЛПНП <70 мг / дл
    Повышенный уровень холестерина ЛПНП ЛПНП <70 мг / дл
    Уровень триглицеридов 200-499 мг / дл Уровень холестерина не-ЛПВП <130 мг / дл
    Уровень холестерина ЛПВП <40 мг / дл Повышение ЛПВП (без конкретной цели)
    Гипертония АД <140/90 мм рт. Ст. (ADA, JNC 8)
    Протромботическое состояние (повышенный ингибитор активатора плазминогена) Терапия низкими дозами аспирина (пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями и другими факторами риска)
    Гипергликемия HbA1c <7%
    Избыточный вес (ИМТ 25-29.9 кг / м 2 )
    Ожирение (ИМТ ≥30 кг / м 2 )
    Снизить ИМТ до нормального веса
    Отсутствие физической активности Назначение физических упражнений в зависимости от состояния пациента
    Курение сигарет Полное прекращение употребления наркотиков
    Нежелательное питание Достичь и поддерживать целевые уровни глюкозы, липидов в плазме, АД

    Сокращения: ADA = Американская диабетическая ассоциация; ИМТ = индекс массы тела; АД = артериальное давление; ССЗ = сердечно-сосудистые заболевания; ЛПВП = липопротеины высокой плотности; JNC VI = Шестой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, оценке и лечению высокого кровяного давления; ЛПНП = липопротеины низкой плотности.

    Адаптировано из ADA и JNC 8. [31, 42].

    Дислипидемия

    Рекомендации по ведению дислипидемии были опубликованы Национальной образовательной программой по холестерину и экспертными комиссиями из AACE, ACP, ADA, ACC и AHA. Руководящие принципы, как правило, едины в рекомендациях агрессивного снижения уровня липидов при диабете.

    Предлагаемые целевые уровни холестерина ЛПНП следующие: [37,39]

    • Уровень холестерина ЛПНП составляет <100 мг / дл для любого пациента с диабетом.
    • Если уровень холестерина ЛПНП <100 мг / дл, но уровни триглицеридов (и очень холестерина ЛПОНП [ЛПОНП]) повышены, то уровень холестерина липопротеинов невысокой плотности (ЛПВП) должен быть <130 мг / дл.
    • Для пациентов с очень высоким риском, таких как диабетические пациенты с перенесенным инфарктом миокарда, рекомендуемый уровень холестерина ЛПНП составляет <70 мг / дл; уровень холестерина не-ЛПВП составляет <100 мг / дл.
    • Пациенты с уровнем холестерина ЛПНП <100 мг / дл без лекарств должны получать лечение для достижения снижения уровня холестерина ЛПНП> 30%.

    Эти рекомендации основаны на результатах исследований по снижению уровня липидов, в которых участвовали пациенты с диабетом, и были подтверждены в последующих исследованиях. [37]

    Апостериорный анализ пациентов с сахарным диабетом, включенных в исследования по снижению уровня липидов, подтвердил мнение о том, что эти пациенты имеют сопоставимое относительное снижение (или, возможно, большее абсолютное снижение) риска сердечно-сосудистых событий, чем их недиабетические коллеги. Эти данные кратко изложены в рекомендациях ACP.[40] Рекомендации ADA и AHA [19] предлагают целевой уровень холестерина ЛПНП <100 мг / дл для пациентов с диабетом и необязательный целевой уровень <70 мг / дл для пациентов с диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

    Кроме того, в этих рекомендациях рекомендуется, чтобы у пациентов с повышенным уровнем триглицеридов и соответствующим повышением уровня холестерина ЛПОНП значение холестерина не-ЛПВП (ЛПНП плюс уровень холестерина ЛПОНП) было установлено на 30 мг / дл выше целевого значения ЛПНП — то есть уровень холестерина не-ЛПВП <130 мг / дл, с необязательной целью <100 мг / дл.Эти правила по-прежнему рекомендуются AACE.

    Руководства ACC / AHA также рекомендуют пациентам с диабетом в возрасте от 40 до 75 лет и уровнем ЛПНП от 70 до 189 мг / дл лечиться статинами высокой интенсивности без целевого уровня холестерина. [41]

    Гипертония

    Крупные клинические испытания у пациентов с диабетом продемонстрировали благоприятное влияние контроля АД на снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний. Рекомендации ADA рекомендуют целевое значение АД 140/90 мм рт.[31, 42] Для достижения целевого АД обычно требуются комбинированные схемы (часто три или более препаратов). На основании исследований у пациентов с диабетом, показавших благоприятные сердечно-сосудистые результаты с ингибиторами АПФ рамиприлом (HOPE [43]) и периндоприлом (исследование EUROPA [44]), эти препараты следует рассматривать как часть начальной терапии у пациентов с артериальной гипертензией и СД 2 типа.

    В крупном исследовании ONTARGET (N = 25 620; 38% с диабетом) оценивались исходы ССЗ в трех группах лечения: рамиприл, телмисартан и оба препарата вместе.[45] Не было различий между тремя руками. Положительные эффекты нельзя было полностью отнести на счет снижения АД в этих испытаниях. Исследование ACCORD не показало преимуществ в снижении АД <120 мм рт. Ст. По сравнению с <140 мм рт. Ст. [46]

    Гликемический контроль

    Интервенционные исследования показали довольно скромную взаимосвязь между контролем гликемии и риском сердечно-сосудистых заболеваний. В исследовании UKPDS снижение HbA1c на 0,9% было связано со снижением риска инфаркта миокарда на 14% ( P =.052) в анализах намерения лечить и снижение на 16% на каждый 1% изменения уровня HbA1c в апостериорном наблюдательном анализе. [24, 47] Группа метформина у пациентов с ожирением в UKPDS имела снижение ИМ на 39%. риск по сравнению с обычной группой ( P = 0,010). [23] Исследования ACCORD (N = 10 251) и ADVANCE (N = 11 140) не продемонстрировали положительного влияния интенсивного контроля (HbA1c <7,0%) на события сердечно-сосудистых заболеваний. [48,49]

    Исследование по контролю за диабетом и его осложнениями (DCCT) не показало положительного воздействия на сердечно-сосудистую систему от интенсивной терапии с контролем уровня глюкозы во время первоначального испытания.[50] Исследование «Эпидемиология вмешательств и осложнений диабета» (EDIC), долгосрочное последующее исследование DCCT, выявило снижение риска любого сердечного события на 42% в течение исследования DCCT / EDIC и на 57%. при нефатальном инфаркте миокарда или смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в течение 17-летнего периода наблюдения за пациентами в DCCT. [51]

    Два исследования, опубликованные в 2012 году, показывают, что пациенты с ИМТ ≥35 могут получить пользу от операции обходного желудочного анастомоза в качестве лечения ожирения и диабета.Mingrone et al [52] обнаружили, что у пациентов с ИМТ ≥35 у 95% пациентов, получавших билиопанкреатическое отведение, и у 75% пациентов, получавших обходное желудочное анастомозирование, наблюдалась ремиссия диабета. Schauer и др. [53] обнаружили, что у пациентов с ожирением и СД 2-го типа процент тех, кому удалось достичь гликемического контроля (HbA1c ≤6% через 1 год), был статистически значимо выше у пациентов, получавших обходной желудочный анастомоз по Ру (42%). или рукавная гастрэктомия (37%) по сравнению с пациентами, управляемыми медикаментами (12%).

    Рекомендация .Пациента с диабетом следует направить к эндокринологу, если не удается достичь целевых показателей гликемического контроля или если у пациента наблюдается тяжелая гипогликемия. Важно направлять пациентов на ранней стадии заболевания, чтобы помочь им избежать долгосрочных осложнений. Кроме того, пациентов, у которых развиваются осложнения, следует направлять к эндокринологу, чтобы узнать, можно ли улучшить гликемический контроль, или просто вылечить осложнения.

    Аспирин

    Терапия аспирином рекомендована в рекомендациях ADA для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом.[8, 54] Аспирин рекомендуется всем взрослым с 10-летним риском сердечно-сосудистых заболеваний Фрамингема> 10%, большинству мужчин ≥50 лет, большинству женщин ≥60 лет, а также тем, у кого есть любой из следующих факторов риска: употребление табака, микроальбуминурия, семейный анамнез преждевременных сердечно-сосудистых заболеваний, гипертония и дислипидемия. Аспирин рекомендуется взрослым с 10-летним риском коронарного события ниже 5%, мужчинам моложе 50 лет и женщинам моложе 60 лет без дополнительных факторов риска.

    У мужчин в возрасте ≥50 лет и женщин в возрасте ≥60 лет с СД 1 или 2 типа плюс дополнительный фактор риска следует использовать аспирин для вторичной профилактики.Этим пациентам после острого коронарного синдрома следует применять аспирин в комбинации с клопидогрелом до 1 года.

    Заключение

    Девизом ADA является то, что диабет является серьезным заболеванием, связанным со значительной заболеваемостью и смертностью, связанной с микрососудистыми и макрососудистыми осложнениями. Тщательный скрининг этих осложнений дает врачам возможность снизить риск их развития и прогрессирования. Агрессивные меры по контролю гликемии, а также липидов и артериального давления, по-видимому, благоприятно влияют на многие осложнения диабета.Было показано, что терапия аспирином снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний у этих пациентов. Эти стратегии скрининга и вмешательства подкреплены надежными данными наблюдений и интервенционных испытаний и, в свою очередь, одобрены различными организациями, которые написали руководства по лечению заболеваний.

    В начало

    Сводные баллы

    • Диабет — основная причина ретинопатии, нефропатии и невропатии.
    • Диабет увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний в 2–5 раз.
    • Контроль гликемии связан со снижением риска микрососудистых и макрососудистых осложнений диабета.
    • Лечение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, особенно дислипидемии, связано со снижением риска сердечно-сосудистых событий.
    • Раннее выявление микрососудистых осложнений и применение соответствующих стратегий лечения, таких как лазерная терапия (ретинопатия), ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина, а также правильная обувь (невропатия), могут снизить риск неблагоприятных исходов этих осложнений.
    • Целевое артериальное давление для пациентов с диабетом должно быть <140/90 мм рт.
    • Цели для ЛПНП составляют <100 мг / дл у пациентов с диабетом; целевой уровень ЛПНП составляет <70 мг / дл для пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца или для пациентов в возрасте от 40 до 75 лет, получающих высокоинтенсивные статины.

    В начало

    Список литературы

    1. Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. Висконсинское эпидемиологическое исследование диабетической ретинопатии: II.Распространенность и риск диабетической ретинопатии в возрасте на момент постановки диагноза менее 30 лет. Arch Ophthalmol 1984; 102: 520–526.
    2. Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. Висконсинское эпидемиологическое исследование диабетической ретинопатии: II. Распространенность и риск диабетической ретинопатии в возрасте на момент постановки диагноза 30 и более лет. Arch Ophthalmol 1984; 102: 527–532.
    3. Фридман Э.А. Диабетическая болезнь почек. В Rifkin H, Porte D, Eds. Сахарный диабет / Теория и практика 1990; 684–709.
    4. Виник А.И., Митчелл Б.Д., Лейхтер С.Б., Вагнер А.Л., О’Брайан ИТ, Жорж Л.П. Эпидемиология осложнений диабета. В: Лесли RDG, Роббинс, округ Колумбия, ред. Диабет: клиническая наука на практике Кембридж, Массачусетс: Издательство Кембриджского университета; 1995: 221.
    5. Виник А.И., Питтенгер Г.Л., МакНитт П., Стэнсберри КБ. Диабетические невропатии: обзор клинических аспектов, патогенеза и лечения. В: LeRoith D, Taylor SI, Olefsky JM, eds. Сахарный диабет: фундаментальный и клинический текст 3-е изд.Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2003: 911–934.
    6. Киссела Б.М., Хури Дж., Кляйндорфер Д. и др. Эпидемиология ишемического инсульта у пациентов с диабетом: большое исследование инсульта в Цинциннати / Северный Кентукки. Уход за диабетом 2005; 28: 355–359.
    7. Melton LJ 3rd, Macken KM, Palumbo PJ, Elveback LR. Заболеваемость и распространенность клинических заболеваний периферических сосудов в популяционной когорте пациентов с диабетом. Уход за диабетом 1980; 3: 650–654.
    8. Bax JJ, Young LH, Frye RL, Bonow RO, Steinberg HO, Barrett EJ. Скрининг ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом. Уход за диабетом 2007; 30: 2729–2736.
    9. Handelsman Y, Bloomgarden ZT, Grunberger G, et al. Американская ассоциация клинических эндокринологов и Американский колледж эндокринологов — клинические рекомендации по разработке комплексного плана лечения сахарного диабета — 2015. Endocr Pract 2015; 21 (Дополнение 1): 1-87.
    10. Виник А.И. Диагностика и лечение диабетической невропатии. Clin Geriatr Med 1999; 15: 293–320.
    11. Гиббонс Р.Дж., Балади Г.Дж., Бисли Дж.В. и др. Рекомендации ACC / AHA по тестированию с физической нагрузкой: Краткое изложение. Отчет рабочей группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям (Комитет по тестированию с физической нагрузкой). Тираж 1997 г .; 96: 345–354.
    12. Young LH, Wackers FJ, Chyun DA и др .; DIAD Следователи.Сердечные исходы после скрининга на бессимптомную ишемическую болезнь сердца у пациентов с диабетом 2 типа: исследование DIAD: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 2009; 301: 1547–55.
    13. Джиндал В. Нейродегенерация как первичное изменение и роль нейропротекции при диабетической ретинопатии. Мол, нейробиол 2015; 51: 878-884.
    14. Национальный фонд почек. K / DOQI Руководство по клинической практике хронической болезни почек: оценка, классификация и стратификация. Am J Kidney Dis 2002; 39 (2 Дополнение 1): S1–266.
    15. Bantle JP, Wylie-Rosett J, Albright AL, et al. Рекомендации по питанию и вмешательства при диабете — 2006: заявление о позиции Американской диабетической ассоциации. Уход за диабетом 2006; 29: 2140–2157.
    16. Шеард Н.Ф., Кларк Н.Г., Брэнд-Миллер Дж.С. и др. Углеводы в диете (количество и тип) в профилактике и лечении диабета: заявление Американской диабетической ассоциации. Уход за диабетом 2004; 27: 2266–2271.
    17. Фостер-Пауэлл К., Холт Ш., Бранд-Миллер Дж. Международная таблица гликемического индекса и значений гликемической нагрузки: 2002. Am J Clin Nutr 2002; 76: 5-56.
    18. Brand-Miller JC, Holt SHA. Ответ R Mendoza. Значения гликемической нагрузки [Письма в редакцию]. Am J Clin Nutr 2003; 77: 994–995.
    19. Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, et al. Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у людей с сахарным диабетом: научное заявление Американской кардиологической ассоциации и Американской диабетической ассоциации. Уход за диабетом 2007; 30: 162–172.
    20. Исследовательская группа по контролю диабета и его осложнениям. Влияние интенсивного лечения диабета на развитие и прогрессирование отдаленных осложнений инсулинозависимого сахарного диабета. N Engl J Med 1993; 329: 977–986.
    21. Исследование по контролю диабета и его осложнениям / Группа исследования эпидемиологии вмешательств и осложнений диабета. Ретинопатия и нефропатия у пациентов с диабетом 1 типа через четыре года после интенсивной терапии. N Engl J Med 2000; 342: 381–389.
    22. Окубо Ю., Кишикава Х., Араки Е. и др. Интенсивная инсулинотерапия предотвращает прогрессирование микрососудистых осложнений диабета у японских пациентов с инсулиннезависимым сахарным диабетом: рандомизированное проспективное 6-летнее исследование. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28: 103–117.
    23. Группа перспективных исследований диабета в Великобритании (UKPDS). Влияние интенсивного контроля уровня глюкозы в крови с помощью метформина на осложнения у пациентов с избыточной массой тела и диабетом 2 типа (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854–865.
    24. Британская группа перспективных исследований диабета. Интенсивный контроль уровня глюкозы в крови с помощью сульфонилмочевины или инсулина по сравнению с традиционным лечением и риск осложнений у пациентов с диабетом 2 типа (UKPDS 33). [Erratum 1999; 354: 602] Lancet 1998; 352: 837–853.
    25. Британская группа перспективных исследований диабета. Эффективность атенолола и каптоприла в снижении риска макрососудистых и микрососудистых осложнений при диабете 2 типа: UKPDS 39. BMJ 1998; 317: 713–720.
    26. Британская группа перспективных исследований диабета. Жесткий контроль артериального давления и риск макрососудистых и микрососудистых осложнений при диабете 2 типа: UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703–713.
    27. Чаутерведи Н., Шоли А.К., Стивенсон Дж. М. и др. И исследовательская группа EUCLID. Влияние лизиноприла на прогрессирование ретинопатии у нормотензивных людей с диабетом 1 типа. EURODIAB Контролируемое исследование лизиноприла при инсулинозависимом сахарном диабете. Lancet 1998; 351: 28–31.
    28. Parving HH, Андерсен АР, Smidt UM, Svendsen PA. Раннее агрессивное антигипертензивное лечение снижает скорость снижения функции почек при диабетической нефропатии. Lancet 1983; 1 (8335): 1175–1179.
    29. Ингибиторы АПФ в группе исследователей диабетической нефропатии. Следует ли всем пациентам с сахарным диабетом 1 типа и микроальбуминурией получать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента? Мета-анализ индивидуальных данных пациентов. Ann Intern Med 2001; 134: 370–379.
    30. Льюис EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD. Влияние ингибирования ангиотензин-превращающего фермента на диабетическую нефропатию. Совместная исследовательская группа. N Engl J Med 1993; 329: 1456–1462.
    31. Американская диабетическая ассоциация. Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете — 2016: изложение позиции. Уход за диабетом 2016; 39 (Приложение 1): S4-S119.
    32. Исследовательская группа по изучению диабетической ретинопатии: Фотокоагуляционное лечение пролиферативной диабетической ретинопатии.Клиническое применение результатов исследования диабетической ретинопатии (DRS), отчет DRS № 8. Офтальмология 1981; 88: 583–600.
    33. Исследовательская группа по изучению диабетической ретинопатии. Показания к фотокоагуляции лечения диабетической ретинопатии: Отчет DRS № 14. Int Ophthalmol Clin 1987; 27: 239–253.
    34. Авторский комитет Сети клинических исследований диабетической ретинопатии. Панретинальная фотокоагуляция против ранибизумаба в стекловидном теле при пролиферативной диабетической ретинопатии: рандомизированное клиническое исследование. JAMA 2015; 314: 2137-46.
    35. Laing S, Swerdlow AJ, Slater SD и др. Смертность от болезней сердца в когорте из 23 000 пациентов с инсулино-пролеченным диабетом. Диабетология 2003; 46: 760–765.
    36. Juutilainen A1, Lehto S, Rönnemaa T., Pyörälä K, Laakso M. Диабет 2 типа как «эквивалент ишемической болезни сердца»: 18-летнее проспективное популяционное исследование с участием финских субъектов. Уход за диабетом 2005; 28: 2901-7.
    37. Группа экспертов Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP) по обнаружению, оценке и лечению повышенного уровня холестерина в крови у взрослых (Группа лечения взрослых III).Третий отчет заключительного отчета группы экспертов Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP) по обнаружению, оценке и лечению высокого уровня холестерина в крови у взрослых (Группа лечения взрослых III). Тираж 2002; 106: 3143–421.
    38. Де Бакер Г., Амбрози Э., Борх-Йонсен К. и др .; Практические рекомендации Комитета кардиологов Европейского общества. Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике: третья совместная рабочая группа европейских и других обществ по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике (состоит из представителей восьми обществ и приглашенных экспертов). евро J Cardiovasc Предыдущий Rehabil 2003; 10: S1-S10.
    39. Гранди С.М., Климан Дж. И., Мерц С. Н. и др. Последствия недавних клинических испытаний для рекомендаций Панели III по лечению взрослых Национальной образовательной программы по холестерину. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004; 24: e149 – e161.
    40. Snow V, Aronson MD, Hornbake ER, et al. Контроль липидов в лечении сахарного диабета 2 типа: руководство по клинической практике Американского колледжа врачей. Ann Intern Med 2004; 140: 644–649.
    41. Стоун, штат Нью-Джерси, Робинсон Дж. Г., Лихтенштейн А. Х. и др .; Американский колледж кардиологии / Целевая группа Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. Руководство ACC / AHA 2013 г. по лечению холестерина в крови для снижения риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. Тираж 2014 г .; 129 (25 Приложение 2): S1-S45.
    42. Джеймс П., Опарил С., Картер Б.Л. и др.Основанное на фактах руководство 2014 года по лечению высокого кровяного давления у взрослых: отчет членов комиссии, назначенных в Восьмой объединенный национальный комитет (JNC 8). JAMA 2014; 311: 507-520.
    43. Юсуф С., Слейт П., Пог Дж и др., Для исследователей оценочного исследования по профилактике сердечных исходов. Влияние ингибитора ангиотензин-превращающего фермента рамиприла на сердечно-сосудистые события у пациентов из группы высокого риска. N Engl J Med 2000; 342: 145–153.
    44. Дейли К.А., Фокс К.М., Ремме В.Дж. и др.Влияние периндоприла на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у пациентов с диабетом в исследовании EUROPA: результаты субисследования PERSUADE. Eur Heart J 2005; 26: 1369–1378.
    45. Юсуф С., Тео К.К., Погу Дж. И др .; для исследователей ONTARGET. Телмисартан, рамиприл или оба препарата у пациентов с высоким риском сосудистых осложнений. N Engl J Med 2008; 358: 1547–1559.
    46. Солиман Э.З., Байингтон Р.П., Биггер Дж. Т. и др. Влияние интенсивного снижения артериального давления на гипертрофию левого желудочка у пациентов с сахарным диабетом: действие по контролю сердечно-сосудистого риска в испытании диабета. Гипертония 2015; 66: 1123–1129.
    47. Страттон И.М., Адлер А.И., Нил Х.А. и др. Связь гликемии с макрососудистыми и микрососудистыми осложнениями диабета 2 типа (UKPDS 35): проспективное обсервационное исследование. BMJ 2000; 321: 405–412.
    48. Герштейн Х.С., Миллер М.Э., Байингтон Р.П. и др .; для группы исследования действий по контролю сердечно-сосудистого риска у пациентов с диабетом. Эффекты интенсивного снижения уровня глюкозы при диабете 2 типа. N Engl J Med 2008; 358: 2545–2559.
    49. Пател А., МакМахон С., Чалмерс Дж. И др .; для совместной группы ADVANCE. Интенсивный контроль уровня глюкозы в крови и сосудистые исходы у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. N Engl J Med 2008; 358: 2560–2572.
    50. Исследование по контролю диабета и его осложнениям / Группа исследования эпидемиологии вмешательств и осложнений диабета. Ретинопатия и нефропатия у пациентов с диабетом 1 типа через четыре года после интенсивной терапии. N Engl J Med 2000; 342: 381-9.
    51. Натан Д.М., Клири PA, Backlund JY, et al; Исследование по контролю диабета и его осложнениям / Исследовательская группа по эпидемиологии вмешательств и осложнений диабета (DCCT / EDIC). Интенсивное лечение диабета и сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом 1 типа. N Engl J Med 2005; 353: 2643–2653.
    52. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, et al. Бариатрическая хирургия отличается от традиционной медикаментозной терапии диабета 2 типа. N Engl J Med 2012; 266: 1577–1585.
    53. Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, et al. Бариатрическая хирургия отличается от интенсивной лечебной терапии у пациентов с ожирением и диабетом. N Engl J Med 2012; 366: 1567–1576.
    54. Colwell JA. Терапия аспирином при сахарном диабете. Уход за диабетом 2004; 27: (Дополнение 1) S72 – S73.

    Рекомендуемая литература

    • Адлер А.И., Страттон И.М., Нил Х.А. и др. Связь систолического артериального давления с макрососудистыми и микрососудистыми осложнениями диабета 2 типа (UKPDS 36): проспективное обсервационное исследование. BMJ 2000; 321: 412–419.
    • Американская ассоциация преподавателей диабета. Заявление о позиции. Диабетическое просвещение и общественное здоровье. Диабетическое образование 2000; 26: 607–609.
    • Гранди С.М., Ховард Б., Смит С.-младший и др. Конференция по профилактике VI: Диабет и сердечно-сосудистые заболевания: Краткое содержание: Продолжение конференции для профессионалов здравоохранения из специальной группы авторов Американской кардиологической ассоциации. Тираж 2002; 105: 2231–2239.
    • Краусс Р.М., Экель Р.Х., Ховард Б. и др. Рекомендации AHA по питанию: редакция 2000 г .: Заявление Комитета по питанию Американской кардиологической ассоциации для профессионалов здравоохранения. Тираж 2000; 102: 2284–2299.
    • Лебовиц Х.Э., Остин М.М., Блонд Л. и др. Консенсусная конференция ACE / AACE по внедрению амбулаторного лечения сахарного диабета: рекомендации консенсусной конференции. Endocr Pract 2006; 12: (Дополнение 1) 6–12.
    • Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, et al. Пересмотр рекомендаций по диете и образу жизни в 2006 г .: научное заявление Комитета по питанию Американской кардиологической ассоциации. Тираж 2006 г .; 114: 82–96.
    • Pugliese G. Обновление естественной истории диабетической нефропатии. Acta Diabetol 2014; 51: 905-915.
    • Смит С.К.-младший, Аллен Дж., Блэр С.Н. и др. Рекомендации AHA / ACC по вторичной профилактике у пациентов с коронарной болезнью и другими атеросклеротическими сосудистыми заболеваниями: обновление 2006 г .: одобрено Национальным институтом сердца, легких и крови. Тираж 2006 г .; 113: 2363–2372.
    • Исследование по контролю диабета и его осложнениям / Группа исследования эпидемиологии вмешательств и осложнений диабета. Устойчивый эффект интенсивного лечения сахарного диабета 1 типа на развитие и прогрессирование диабетической нефропатии: исследование «Эпидемиология вмешательств и осложнений диабета» (EDIC). JAMA 2003; 290: 2159–2167.
    Благодарность

    Эта глава обновлена ​​по сравнению с двумя предыдущими главами, посвященными лечению заболеваний: «Сахарный диабет: ведение болезней», Байрон Дж.Хугверф, доктор медицины, и «Микрососудистые осложнения диабета» Роберт С. Циммерман, доктор медицины.

    В начало

    Раскрытие информации

    Роберт С. Циммерман, доктор медицины , без раскрытия информации.

    Сахарный диабет, сложное и неоднородное заболевание, и роль инсулинорезистентности как детерминанты диабетической болезни почек | Нефрологическая диализная трансплантация

    Аннотация

    Сахарный диабет (СД) все чаще признается неоднородным заболеванием.Индивидуализация ухода и лечения требует понимания патофизиологии СД отдельного пациента, что лежит в основе их классификации и клинической картины СД. Классический сахарный диабет 2 типа возникает из-за комбинации инсулинорезистентности и дефекта секреции инсулина. Диабет 1 типа характеризуется почти абсолютным дефицитом секреции инсулина. Совсем недавно достижения в области генетики и лучшее понимание атипичных особенностей СД привели к появлению большего количества категорий диабета.В контексте заболевания почек пациенты с СД и микроальбуминурией более инсулинорезистентны, и инсулинорезистентность может быть путем, приводящим к ускоренному прогрессированию диабетической болезни почек. В этом обзоре обобщена обновленная классификация СД, включая более редкие категории и связанные с ними почечные проявления, которые необходимо учитывать у пациентов с атипичными признаками. Обсуждаются преимущества и ограничения тестов, используемых для диагностики СД.Мы также рассматриваем возможные пути и механизмы, с помощью которых инсулинорезистентность способствует прогрессированию диабетической болезни почек.

    ВВЕДЕНИЕ

    Диабет — это гетерогенное состояние, характеризующееся гипергликемией как следствие нарушения секреции инсулина, инсулинорезистентности / действия или комбинации обоих этих факторов.

    Исторически пациенты с диабетом подразделялись на две основные категории: сахарный диабет 1 типа (СД1), характеризующийся почти абсолютным дефицитом секреции инсулина, и сахарный диабет 2 типа (СД2), причиной которого является комбинация инсулина. резистентность и нарушение секреции инсулина.Множественные механизмы, вовлеченные в патогенез и лечение СД1 и СД2, подробно рассмотрены [1–3]. В последние годы были предложены дополнительные классификации и категории диабета, подтверждающие гетерогенную этиологию и диапазон клинических проявлений диабета [4].

    Как клиницист, важно знать об этих категориях / классификациях, поскольку лучшее понимание патогенеза гипергликемии пациента часто помогает в выборе наилучшего клинического ухода / лечения и для стратификации риска хронических микро- и макрососудистых хронических осложнений. .Этот обзор направлен на обобщение основных диагностических классификационных категорий диабета с особым акцентом на последствиях диагноза для будущего риска почечной недостаточности и предполагаемых общих путях, лежащих в основе клинических проявлений диабета и диабетической почечной недостаточности.

    КЛАССИФИКАЦИЯ

    Сахарный диабет 1 типа

    СД1 является причиной диабета примерно у 5–10% всех пациентов с диабетом (Таблица 1). СД1 характеризуется аутоиммунным процессом, который приводит к прогрессирующему разрушению бета-клеток поджелудочной железы, что в конечном итоге приводит к абсолютному дефициту инсулина.СД1 ранее назывался инсулинозависимым диабетом или ювенильным диабетом. При СД1 скорость потери бета-клеток может варьироваться, быстрая потеря чаще наблюдается у детей и молодых людей, которые часто впервые обращаются с диабетическим кетоацидозом. Появляется все больше свидетельств того, что частота СД1 увеличивается во всем мире на 2–5% в год [5]. В Скандинавии самая высокая распространенность СД1 (~ 20% от общего числа людей с СД).

    Таблица 1.

    Классификация диабета в зависимости от степени инсулино-недостаточности и инсулинорезистентности и подходящих методов лечения гипергликемии

    9349 0 +++
    . Дефицит инсулина . Инсулинорезистентность . Лечение диабета .
    Диабет 1 типа +++++ ХБП
    Быстрый прогресс +++
    ХБП
    Медленный прогрессор +/-
    Инсулин
    Идиопатический диабет и склонность к кетозу ++ ++ Инсулин ± метформин при наличии инсулинорезистентности
    Сахарный диабет 2 типа ++ ХБП
    Быстрый прогрессирующий +++++
    ХБП
    Медленный прогрессирующий +++
    Пероральные препараты / инсулин / Агонисты рецептора GLP-1
    Моногенный диабет ++ + Пероральные агенты (сульфонилмочевина) или инсулин
    Примечание: мутация глюкокиназы — часто пероральные агенты не требуются, рекомендации по диете / образу жизни
    Митохондриальный диабет +++ +/− Пероральные препараты (осторожность с метформином) и инсулин
    Скрытый аутоиммунный диабет взрослых + Инсулин ± метформин при наличии инсулинорезистентности
    Заболевания экзокринной поджелудочной железы +++ +/− Инсулин
    87 . 9349 0 +++
    Дефицит инсулина . Инсулинорезистентность . Лечение диабета .
    Диабет 1 типа +++++ ХБП
    Быстрый прогресс +++
    ХБП
    Медленный прогрессор +/-
    Инсулин
    Идиопатический диабет и склонность к кетозу ++ ++ Инсулин ± метформин при наличии инсулинорезистентности
    Сахарный диабет 2 типа ++ ХБП
    Быстрый прогрессирующий +++++
    ХБП
    Медленный прогрессирующий +++
    Пероральные препараты / инсулин / Агонисты рецептора GLP-1
    Моногенный диабет ++ + Пероральные агенты (сульфонилмочевина) или инсулин
    Примечание: мутация глюкокиназы — часто пероральные агенты не требуются, рекомендации по диете / образу жизни
    Митохондриальный диабет +++ +/− Пероральные препараты (осторожность с метформином) и инсулин
    Скрытый аутоиммунный диабет взрослых + Инсулин ± метформин при инсулинорезистентности
    Заболевания экзокринной поджелудочной железы +++ +/− Инсулин
    Таблица 1.

    Классификация диабета в зависимости от степени инсулино-недостаточности и инсулинорезистентности и подходящих методов лечения гипергликемии

    9349 0 +++
    . Дефицит инсулина . Инсулинорезистентность . Лечение диабета .
    Диабет 1 типа +++++ ХБП
    Быстрый прогресс +++
    ХБП
    Медленный прогрессор +/-
    Инсулин
    Идиопатический диабет и склонность к кетозу ++ ++ Инсулин ± метформин при наличии инсулинорезистентности
    Сахарный диабет 2 типа ++ ХБП
    Быстрый прогрессирующий +++++
    ХБП
    Медленный прогрессирующий +++
    Пероральные препараты / инсулин / Агонисты рецептора GLP-1
    Моногенный диабет ++ + Пероральные агенты (сульфонилмочевина) или инсулин
    Примечание: мутация глюкокиназы — часто пероральные агенты не требуются, рекомендации по диете / образу жизни
    Митохондриальный диабет +++ +/− Пероральные препараты (осторожность с метформином) и инсулин
    Скрытый аутоиммунный диабет взрослых + Инсулин ± метформин при наличии инсулинорезистентности
    Заболевания экзокринной поджелудочной железы +++ +/− Инсулин
    87 . 9349 0 +++
    Дефицит инсулина . Инсулинорезистентность . Лечение диабета .
    Диабет 1 типа +++++ ХБП
    Быстрый прогресс +++
    ХБП
    Медленный прогрессор +/-
    Инсулин
    Идиопатический диабет и склонность к кетозу ++ ++ Инсулин ± метформин при наличии инсулинорезистентности
    Сахарный диабет 2 типа ++ ХБП
    Быстрый прогрессирующий +++++
    ХБП
    Медленный прогрессирующий +++
    Пероральные препараты / инсулин / Агонисты рецептора GLP-1
    Моногенный диабет ++ + Пероральные агенты (сульфонилмочевина) или инсулин
    Примечание: мутация глюкокиназы — часто пероральные агенты не требуются, рекомендации по диете / образу жизни
    Митохондриальный диабет +++ +/− Пероральные препараты (осторожность с метформином) и инсулин
    Скрытый аутоиммунный диабет взрослых + Инсулин ± метформин при наличии инсулинорезистентности
    Заболевания экзокринной поджелудочной железы +++ +/− Инсулин

    Обычно возникает СД1 у детей старше 4 лет с пиком заболеваемости в раннем подростковом возрасте и в период полового созревания у субъектов младше 20 лет.Более 50% пациентов с впервые возникшим СД1 старше 20 лет.

    У некоторых взрослых в течение некоторого времени может быть умеренная гипергликемия натощак, которая прогрессирует и перерастает в тяжелую гипергликемию и / или кетоацидоз из-за наличия сопутствующих заболеваний, что указывает на то, что остаточная функция бета-клеток стала недостаточной для предотвращения кетоацидоза и экзогенного инсулина. теперь требуется [4]. На момент постановки диагноза у 80–90% пациентов с СД1 будут повышены титры одного или нескольких из следующих аутоантител к инсулину, декарбоксилазе глутаминовой кислоты (GAD65), тирозинфосфатазам IA-2 и IA-2β [4] .СД1 имеет сильные ассоциации с HLA, и эти пациенты также предрасположены к другим аутоиммунным заболеваниям, таким как заболевание щитовидной железы (болезнь Грейвса, тиреоидит Хашимото), болезнь Аддисона, витилиго, целиакия, аутоиммунный гепатит, миастения гравис и злокачественная анемия. Большинство пациентов с СД1 имеют нормальный или низкий вес; однако все чаще пациенты могут обращаться с СД1 при повышенных индексах массы тела, поэтому важно отметить, что ожирение само по себе не исключает диагноз СД1.

    Сахарный диабет 2 типа

    СД2 является основной причиной диабета во всем мире и составляет почти 90–95% больных диабетом. СД2 — гетерогенное заболевание, поскольку пациенты могут варьироваться от пациентов с преимущественно фенотипом инсулинорезистентности, но с достаточным резервом бета-клеток, чтобы оставаться инсулино-независимыми, до тех, кому может потребоваться раннее лечение инсулином в течение своего заболевания [4]. Важно отметить, что почти все пациенты на момент постановки диагноза СД2 имеют некоторую степень нарушения секреции инсулина [1].Большинство пациентов с СД2 имеют избыточный вес или ожирение (особенно центральное ожирение). Факторами риска СД2 являются ожирение, недостаточная физическая активность, гипертония, определенные этнические группы (например, ближневосточные, южноазиатские и латиноамериканские) и дислипидемия. Часто имеется семейный анамнез СД2, и было предложено несколько генетических маркеров риска; однако ни один из этих маркеров в настоящее время не используется в рутинной клинической практике [4]. Исторически T2DM был заболеванием у пожилых людей, но у детей и молодых людей появляется эпидемия T2DM, которая отражает рост показателей ожирения.Данные из США о впервые возникшем диабете у подростков показывают резкий рост заболеваемости СД2 за последние 20–30 лет с 3 до 45% всех случаев со значительным процентом субъектов из групп этнических меньшинств [6]. Эти пациенты имеют повышенный риск раннего начала альбуминурии и демонстрируют ускоренное прогрессирование альбуминурии по сравнению с пациентами с СД1 того же возраста и взрослыми пациентами с СД2 с аналогичной продолжительностью диабета [6]. У индейцев пима с ранним началом СД2 высокий уровень распространенности артериальной гипертензии (18%) и микроальбуминурии (22%) при постановке диагноза с оценкой распространенности микроальбуминурии 60% и протеинурии 17% в возрасте до 30 лет [6].

    У канадских пациентов с СД1 или СД2, диагностированным в молодом возрасте, пациенты с СД2 имели 4-кратный риск почечной недостаточности с более низким средним возрастом начала микроальбуминурии МА (14,9 против 15,3 лет), несмотря на более низкую среднюю продолжительность (1,6 против 6,3). лет) диабета [7]. Хотя точные механизмы этого повышенного почечного риска еще предстоит выяснить, повышенная инсулинорезистентность может быть одним из вовлеченных факторов [6].

    Идиопатический диабет и диабет, склонный к кетозу

    В клинической практике есть пациенты с гипергликемией, которые не демонстрируют ни четких доказательств аутоиммунной этиологии своего диабета, ни характерных признаков СД2.Эти пациенты, часто азиатского или афро-карибского происхождения, характеризуются относительной недостаточностью инсулина и склонны к развитию диабетического кетоацидоза. Уровни аутоантител к диабету не повышены, а уровень С-пептида как показатель резерва бета-клеток может быть различным. Пациенты с атипичными особенностями и склонным к кетозу диабетом могут быть дополнительно классифицированы в зависимости от титров аутоантител к диабету (GAD и IA-2) и плохой остаточной функции бета-клеток [C-пептид натощак <1,0 нг / мл (0.33 нмоль / л) или пик C-пептидного ответа <1,5 нг / мл (0,5 нмоль / л) после теста на стимуляцию глюкагоном (1 мг в / в)]. В когорте пациентов с предрасположенным к кетозу диабетом из США (45% афроамериканцев, 40% латиноамериканцев) пациенты с отсутствующей функцией бета-клеток с повышенными титрами ауто-антител или без них продемонстрировали клинические и биохимические характеристики СД1, причем> 1% субъекты, изначально классифицированные с отсутствием функции бета-клеток, демонстрируют улучшение функции бета-клеток во время последующего наблюдения (все оставшиеся на лечении инсулином) [8].

    Почти у половины пациентов с адекватной функцией бета-клеток и присутствием аутоиммунных маркеров клиническое течение аналогично СД1 с прогрессирующим ухудшением функции бета-клеток и потребностью в терапии экзогенным инсулином в течение 12–60 месяцев [8]. У пациентов без аутоиммунитета и сохраненной функции бета-клеток, которые составляют большинство (~ 75%) случаев, представленных в этом исследовании, у большинства пациентов наблюдались клинические и биохимические характеристики СД2 с улучшением функции бета-клеток через 6–12 месяцев и, соответственно, в других исследованиях почти у 70% пациентов наблюдалась нормогликемия в течение 2–3 месяцев после наблюдения, а у 40% не принимали инсулин через 10 лет после первого обращения [8, 9].

    Все больше данных указывает на то, что такие пациенты с предрасположенным к кетозу диабетом (с адекватной функцией бета-клеток и отсутствием диабетических аутоантител) составляют более половины впервые диагностированных чернокожих и латиноамериканских пациентов с диабетическим кетоацидозом [10]. Почечные исходы у этой конкретной популяции пациентов в настоящее время остаются неизвестными из-за отсутствия данных долгосрочного наблюдения.

    Моногенный диабет

    Пациенты с моногенным диабетом или диабетом зрелого возраста у молодых (MODY) характеризуются началом гипергликемии в молодом возрасте, часто до 25 лет.У этих пациентов нарушена секреция инсулина, и эти состояния наследуются по аутосомно-доминантному типу. Некоторые авторы предполагают, что MODY может быть основной причиной диабета у 1-2% пациентов с диагнозом диабет, но эта оценка должна быть подтверждена более крупными популяционными скрининговыми исследованиями, поскольку более высокие показатели вероятны при выборочной выборке из когорт высокого риска. . У пациента с MODY оптимальное лечение отличается от лечения при СД1 или СД2, а поскольку родственники первой степени родства имеют 50% вероятность унаследовать ту же мутацию, важно знать клинические особенности и проявления [11].Мутации в генах, кодирующих фермент глюкокиназу (GCK) и факторы ядерной транскрипции, такие как ядерный фактор гепатоцитов-1α (HNF1A) и ядерный фактор гепатоцитов-4α (HNF4A), являются частыми причинами MODY.

    Пациенты с HNF1A имеют низкий почечный порог экскреции глюкозы с мочой и характеризуются выраженной чувствительностью к сульфонилмочевинам. Напротив, HNF4A имеет нормальный порог экскреции глюкозы с мочой, но аналогичную выраженную чувствительность к сульфонилмочевине [11]. Часто описывается неонатальная гиперинсулинемия и гипогликемия с ассоциированной макросомией [11].

    Пациенты с мутациями GCK имеют умеренную гипергликемию натощак на протяжении всей жизни, часто выявляются во время скрининга и для них характерно небольшое постепенное повышение уровня глюкозы после углеводной нагрузки [11]. В недавнем исследовании, несмотря на среднюю продолжительность гипергликемии 48,6 года, у пациентов с GCK была значительно более низкая распространенность сосудистых осложнений по сравнению с пациентами с СД 2 типа с ранним началом (4 против 30%). Более того, клинически значимые сосудистые осложнения существенно не отличались от контрольной группы того же возраста, и ни у пациентов с GCK, ни у контрольной группы не было протеинурии.У пациентов с GCK и контрольной группы микроальбуминурия была редкой (GCK, 1%, контрольная, 2%), в отличие от СД2 с молодым началом, где у 10% была протеинурия и 21% — микроальбуминурия [12].

    HNF1B, на который приходится 5–10% случаев MODY, характеризуется пороками развития мочеполовых путей (особенно кистами почек и другими аномалиями развития почек), а также атрофией поджелудочной железы и внешнесекреторной недостаточностью. HNF1B является вторым по распространенности доминантно наследуемым заболеванием почек с гетерогенным поражением почек.Однако большая серия из 377 пациентов продемонстрировала, что тяжесть заболевания почек, связанного с мутациями HNF1B, может сильно варьировать от раннего начала почечной недостаточности у детей / новорожденных до нормальной функции почек в зрелом возрасте [13]. У детей часто наблюдается гиперэхогенность почек или двусторонняя кистозная гиподисплазия почек. Почечные проявления заболевания включают кисты почек (в основном кортикальные кисты), единственную почку, тазовые аномалии, гипокалиемию и гипомагниемию.Дополнительные почечные особенности включают бесплодие, аномальные тесты функции печени, аномалии половых путей, синдром Фанкони и хромофобную карциному почек [14]. Пациенты с диабетом HNF1B, у которых развивается терминальная стадия почечной недостаточности, подходят для комбинированной трансплантации поджелудочной железы и почки [14]. Взрослые пациенты с HNF1A и 4A чаще всего обращаются в возрасте от 1 до 45 лет, потому что GCK может появиться в любом возрасте. У пациентов, у которых отсутствуют признаки ожирения и инсулинорезистентности MODY, присутствие антител к бета-клеткам встречается редко и наблюдается нормальный уровень С-пептида.В отличие от СД1 и идиопатического диабета диабетический кетоацидоз встречается редко. Подобно T2DM, в MODY присутствует семейный анамнез диабета, и родители часто страдают диабетом.

    Неонатальный диабет встречается редко и, по имеющимся данным, встречается у одного из 400 000–500 000 живорождений, часто диагностируется в первые 6 месяцев жизни и может быть временным или постоянным [15]. Наиболее распространенный генетический дефект, вызывающий преходящее заболевание, — это дефект импринтинга генов ZAC / HYAMI, тогда как стойкий неонатальный диабет чаще всего является дефектной мутацией в KCNJ11, кодирующем Kir6.2 субъединица АТФ-чувствительного калиевого (К (АТФ)) канала. Этот дефект вызывает 30–60% случаев диабета, диагностированного у пациентов младше 6 месяцев. Пациенты с кетоацидозом или тяжелой гипергликемией получают лечение инсулином. Диагностика гетерозиготных активирующих мутаций в KCNJ11 имеет важное клиническое значение, поскольку таких детей можно хорошо лечить с помощью сульфонилмочевины [16].

    Митохондриальный диабет, наследственный по материнской линии, диабет и глухота

    Наследственный по материнской линии диабет и глухота (MIDD) вызваны дефектом митохондриальной ДНК.Большинство случаев (почти 85%) связаны с мутацией m.3243A> G. Сопутствующие данные включают глухоту из-за двусторонней нейросенсорной тугоухости в 85–98% случаев и наличие паттерна макулярной дистрофии примерно в 80% случаев. Очень сильный семейный анамнез диабета, низкий или нормальный ИМТ, глухота и наличие дистрофии сетчатки должны побудить к обследованию на MIDD. Примерно в 8% случаев MIDD проявляется СД1 с ацидозом и кетонурией, но у большинства заболевание проявляется незаметным началом, сходным с СД2.Часто наблюдаются микрососудистые осложнения, не соответствующие продолжительности диабета. Почти в 46% случаев MIDD требуется инсулин в течение 10 лет лечения [17]. MIDD можно отличить от MODY по наличию передачи от матери в сочетании с нарушением слуха или макулярной дистрофией. Митохондриальные генетические исследования подтверждают диагноз MIDD. При MIDD лечение метформином менее эффективно и может быть вредным из-за повышенного риска лактоацидоза у этих людей.Пациентам с MIDD следует рекомендовать осторожно поддерживать потребление углеводов во время болезни, поскольку у некоторых могут возникать приступы, похожие на инсульт, когда не хватает углеводов в дни болезни [18].

    Скрытый аутоиммунный диабет взрослых

    Как описано ранее, существует подгруппа пациентов, у которых диагностированы признаки СД2, но есть аутоантитела к поджелудочной железе. Неясно, представляет ли латентный аутоиммунный диабет взрослых (LADA; также известный как диабет 1½ типа, «аутоиммунный диабет у взрослых», гибридный диабет или медленно развивающийся диабет у взрослых) категорию диабета.Это подробно обсуждалось во всестороннем обзоре генетики диабета и его влиянии на клинические особенности и проявления [19]. Короче говоря, не существует единых диагностических критериев для LADA, но многие используют следующие три критерия: положительность антител к GAD, возраст на момент постановки диагноза диабета> 35 лет и отсутствие необходимости в терапии инсулином в первые 6–12 месяцев после постановки диагноза. Позитивность аутоантител связана с более молодым возрастом в начале, снижением функции бета-клеток и более быстрым прогрессированием до инсулинозависимости.Пациенты с высокими титрами антител к GAD имели клинические признаки дефицита инсулина, приводящие к более высокому HbA1C, более низкому ИМТ, меньшей распространенности признаков метаболического синдрома, таких как центральное ожирение и дислипидемия [19].

    Заболевания экзокринной поджелудочной железы

    Панкреатит, хирургическая резекция поджелудочной железы, инфекции поджелудочной железы и злокачественные новообразования могут вызывать диабет. Часто для развития диабета требуется обширное повреждение поджелудочной железы, за исключением аденокарцином, которые могут привести к диабету, несмотря на поражение лишь небольшой части поджелудочной железы.Муковисцидоз и гемохроматоз также повреждают бета-клетки и приводят к диабету. Распространенность диабета среди европейских детей и взрослых с муковисцидозом составляет около 12%, возрастая до 30% у взрослых, прошедших скрининг на диабет [20]. У пациентов с диабетом, связанным с муковисцидозом, кетоацидоз развивается редко. Однако у пациентов с похожим СД2 наблюдаются как снижение секреции инсулина, так и чувствительность. Последние данные показывают, что у людей с муковисцидозом смертность в 3 раза выше, если у них развивается гипергликемия (определяемая как HbA1c ≥6.5%) независимо от других известных факторов риска [21].

    Связь между наследственным гемохроматозом (HH) и диабетом хорошо документирована с помощью термина «бронзовый диабет», который часто используется для описания этой причины диабета. Однако эпидемиологические исследования, которые оценивали распространенность частоты генотипов наследственного гемохроматоза (HFE) у HH, показали противоречивые результаты [22]. В нескольких исследованиях не сообщалось об отсутствии различий в частоте генотипов HFE на известных участках мутации у лиц с диабетом и без него, в то время как в других отчетах сообщалось об увеличении частоты диабета.Поскольку развитие диабета связано с возрастом, включение молодых людей без диабета в некоторые исследования и используемые критерии отбора могут объяснить эти расхождения. Более того, поскольку включение более молодых субъектов приводит к меньшей распространенности, они могут подвергаться риску развития диабета по мере взросления. Потеря секреторной способности инсулина, вероятно, является основным дефектом, способствующим развитию диабета, при этом инсулинорезистентность играет второстепенную роль. В недавних поперечных исследованиях было обнаружено, что распространенность диабета у HH составляет 13–23%, а нарушение толерантности к глюкозе — 15–30% [22].

    Другие редкие категории диабета

    Чрезмерное аномальное производство гормонов, таких как гормон роста, кортизол, глюкагон и адреналин, которые противодействуют действию инсулина, может вызвать диабет. Пациенты с акромегалией, синдромом Кушинга, глюкагономой и феохромоцитомой демонстрируют непереносимость глюкозы и часто могут иметь явные клинические и биохимические признаки СД. Интересно, что диабет часто встречается у людей с ранее существовавшими дефектами секреции инсулина, и гипергликемия может исчезнуть, если вылечить / устранить избыток гормонов [4].Гипокалиемия подавляет секрецию инсулина и в тяжелых случаях, как при соматостатиноме и альдостерономе, может вызвать диабет, который проходит после успешного лечения поражения.

    Некоторые лекарства могут нарушать секрецию инсулина или действие инсулина и могут вызывать диабет у людей с предрасположенностью к диабету. Примеры включают никотиновую кислоту, глюкокортикоиды. Совсем недавно у пациентов, получающих α-интерферон, сообщалось о развитии диабета, связанного с антителами островковых клеток, и, в некоторых случаях, тяжелой недостаточностью инсулина.Другие препараты, вызывающие диабет, включают диазоксид, гормоны щитовидной железы, β-адреноблокаторы, тиазидные диуретики и, возможно, статины.

    Синдром скованного человека — аутоиммунное заболевание центральной нервной системы. У трети этих пациентов разовьется диабет, и часто для них характерен повышенный уровень ГТР. Антитела к рецепторам инсулина можно обнаружить у пациентов с системной красной волчанкой и другими аутоиммунными заболеваниями. Эти пациенты часто также имеют признаки инсулинорезистентности, такие как черный акантоз.

    Некоторые заболевания, вызванные хромосомными аномалиями, связаны с повышенным риском развития диабета. Эти состояния включают синдром Дауна, синдром Клайнфельтера и синдром Тернера. Синдром Вольфрама, также называемый «DIDMOAD» (несахарный диабет, сахарный диабет, атрофия зрительного нерва и глухота), представляет собой аутосомно-рецессивное заболевание, при котором наблюдаются аномалии почечного тракта и нейродегенеративное расстройство, характеризующееся инсулино-дефицитным диабетом.

    ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА

    До недавнего времени лабораторная диагностика диабета основывалась на наличии повышенного уровня глюкозы в плазме натощак или глюкозы в тесте на толерантность к глюкозе через 2 часа после приема внутрь.Взаимосвязь между уровнем глюкозы и наличием диабетической ретинопатии была одним из основных факторов, определяющих пороговый уровень глюкозы для диагностики (рис. 1).

    РИСУНОК 1:

    Диагностика DM. HbA1C ≥6,5%.

    РИСУНОК 1:

    Диагностика DM. HbA1C ≥6,5%.

    В эпидемиологических исследованиях у субъектов со значениями глюкозы ниже установленных диагностических пороговых значений натощак (отсутствие калорийности как минимум 8 ч) уровень глюкозы в плазме 126 мг / дл (7.0 ммоль / л) и 2-часовой тест на глюкозу в плазме после стандартного 75 мг теста толерантности к глюкозе 200 мг / дл (11,1 ммоль / л) имели очень низкую распространенность диабетической ретинопатии, а выше этих пороговых значений распространенность диабетической ретинопатии увеличивалась. линейно.

    HbA1c часто используется в клинической практике в качестве биомаркера контроля глюкозы / гликемии в течение предшествующих 8–12 недель, а также хорошо коррелирует с микрососудистыми осложнениями диабета. В последнее время во многих странах, включая Великобританию, HbA1c ≥6.5% (пороговый уровень выше, при котором увеличивается распространенность ретинопатии) в настоящее время используется для диагностики диабета [4]. Использование HbA1c часто более удобно, поскольку голодание не требуется и вариабельность меньше, но измерение может вводить в заблуждение у некоторых групп пациентов (почечная недостаточность, гемоглобинопатии, любые состояния, влияющие на обмен эритроцитов и т. Д.) [23]. В этих условиях, когда HbA1c является неточным и потенциально вводящим в заблуждение, пороговые уровни глюкозы, используемые вместе с клиническими признаками и симптомами, должны использоваться для диагностики диабета.Рекомендуется повторить диагностику диабета по результатам теста (в идеале с тем же диагностическим тестом), чтобы исключить лабораторную ошибку, если диагноз явно не очевиден из клинических симптомов. В ситуации, когда присутствуют результаты двух разных тестов, если оба выше диагностических порогов, диагноз диабета подтверждается. Однако, если результаты двух разных тестов расходятся, рекомендуется повторить тест, результат которого превышает диагностическую границу, и поставить диагноз на основании подтвержденного теста.В сценарии, когда повторный тест ниже диагностической точки отсечения, рекомендуется внимательно наблюдать за пациентами и проводить повторное тестирование в течение 3–6 месяцев.

    ИНСУЛИНУСТОЙЧИВОСТЬ: ОСНОВНОЙ ОПРЕДЕЛИТЕЛЬ ДИАБЕТИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

    Клинические испытания как при СД1 [исследование диабета и его осложнений], так и при СД2 [проспективное исследование диабета в Соединенном Королевстве] установили, что скорость развития и прогрессирования диабетической болезни почек тесно связана с контролем гликемии [24–27].Однако у многих пациентов с диабетом, несмотря на плохой гликемический контроль, диабетическая болезнь почек, оцениваемая по развитию альбуминурии или падению скорости клубочковой фильтрации, не развивается.

    Таким образом, гипергликемия необходима, но недостаточна, чтобы вызвать повреждение почек, и для клинических проявлений диабетической болезни почек необходимы другие факторы.

    Важно отметить, что пациенты с СД1 и микроальбуминурией характеризуются повышенной инсулинорезистентностью [28, 29].Тяжесть инсулинорезистентности также тесно связана с развитием микроальбуминурии у пациентов с СД2 и нормальной функцией почек [30] (рис. 2).

    РИСУНОК 2:

    Основные медиаторы снижения почечной функции, вызванного резистентностью к инсулину. TGF-β1, трансформирующий фактор роста β1; АД, артериальное давление; TNFα, фактор некроза опухоли α; ИЛ-6, интерлейкин 6.

    РИСУНОК 2:

    Основные медиаторы снижения почечной функции, вызванного резистентностью к инсулину.TGF-β1, трансформирующий фактор роста β1; АД, артериальное давление; TNFα, фактор некроза опухоли α; IL-6, интерлейкин 6.

    Также стоит помнить, что большая часть пациентов с диабетом (TIDM и T2DM) может иметь выраженное нарушение функции почек и нормоальбуминурию [31–33]; в этом случае трудно постулировать роль инсулинорезистентности, поскольку почечная недостаточность как таковая может быть причиной инсулинорезистентности [34]. Продольные исследования должны будут проанализировать потенциальную причинно-следственную связь между инсулинорезистентностью и заболеванием почек.

    Инсулинорезистентность участвует в развитии клубочковой гипертензии и гиперфильтрации [35], наблюдаемых в начальной фазе диабетической болезни почек [36, 37], когда взаимодействие между метаболическими и гемодинамическими нарушениями играет решающую роль в патофизиологическом механизме. приводит к прогрессированию заболевания почек [36, 38–41]. Механизмы, лежащие в основе метаболического нарушения капиллярной вазорегуляции, сложны и включают увеличение оксида азота в сосудах (NO) [42] и трансформирующего фактора роста β1 (TGF-β1) [43, 44], которые участвуют в расширении сосудов. как афферентных, так и эфферентных клубочковых артериол.Это происходит параллельно с активацией местной тканевой ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [45] с локальной избыточной продукцией ангиотензина II. Документально подтвержденная более высокая чувствительность эфферентной (по сравнению с афферентной) клубочковой артериолы к сосудосуживающему действию ангиотензина II способствует дисбалансу артериолярного тонуса, что в свою очередь приводит к более высокому давлению клубочковых капилляров [46, 47]. Это приводит к непропорциональному системному давлению, передаваемому в клубочковую циркуляцию, что приводит к механическому удлинению клубочковых клеток и активации клеточных механизмов, которые приводят к повреждению клубочков [48].

    И при СД1, и при СД2 инсулинорезистентность как таковая способствует более высокой солевой чувствительности [49, 50], что тесно связано с повышением артериального давления, альбуминурией и снижением функции почек.

    На ранней стадии диабетической болезни почек инсулинорезистентность и связанный с ней плохой гликемический контроль также связаны с повышающей регуляцией Na + / транспортера глюкозы sGLT2 [51, 52], что, в свою очередь, приводит к увеличению проксимальная канальцевая реабсорбция соли (Na + ) и вторичное ухудшение гиперфильтрации за счет физиологического действия канальцев-клубочковой системы обратной связи [53].

    Изменение уровней адипокина при инсулинорезистентных состояниях вовлечено в патофизиологию почечной недостаточности: низкие циркулирующие уровни адипонектина, известного сенсибилизатора инсулина, секретируемого адипоцитами, наблюдаемые у инсулинорезистентных пациентов / пациентов с ожирением, связаны с эндотелиальной дисфункцией. [54, 55] и альбуминурия на экспериментальных моделях диабета [56]. Существующая связь между инсулинорезистентностью (низкий уровень адипонектина) и альбуминурией [57] делает адипонектин многообещающей потенциальной мишенью для лечения хронических сосудистых осложнений при диабете, но необходимы дальнейшие исследования, чтобы окончательно связать адипонектин, эндотелиальную дисфункцию и альбуминурию [58].

    Уровень лептина в крови, напротив, повышен у пациентов с диабетом и инсулинорезистентностью [59]. Лептин участвует в повышении активности симпатической нервной системы и развитии гипертонии [60]. Дальнейшие высокие уровни лептина участвуют в активации рецепторной системы TGF-β1 / TGF-β и в прямой профибротической и прооксидантной роли в клубочковых клетках [61]. Лептин считается провоспалительным цитокином, который усиливается при воспалении [62], что, в свою очередь, тесно связано с инсулинорезистентностью [63, 64] и связано с повышением циркулирующих уровней цитокинов и хемокинов.Из них интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли-α участвуют в прогрессировании диабетической болезни почек [65]. Окислительный стресс — медиатор инсулинорезистентности и главный детерминант диабетической болезни почек [66].

    Клинические доказательства и знания о том, что инсулинорезистентность играет важную роль в патофизиологии диабетической гломерулопатии, недавно были исследованы на экспериментальной модели на животных, где рецептор инсулина (IR) был удален специфическим для подоцитов образом [67].Подоциты IR-нулевые мыши характеризуются гломерулярными повреждениями, аналогичными тем, которые наблюдаются в экспериментальной модели диабета на животных [67]. Важно отметить, что подоциты, но не эндотелиальные клетки клубочков, чувствительны к инсулину и способны увеличивать поглощение глюкозы после стимуляции инсулином. Нефрин, важный компонент щелевой диафрагмы, по-видимому, необходим для ответа подоцитов на инсулин, и подавление экспрессии нефрина, как это наблюдается при диабете, сопровождается снижением инсулино-опосредованного транспорта глюкозы подоцитами и значительными изменениями в подоцитах. цитоскелет, который будет способствовать разрушению барьера клубочковой фильтрации и альбуминурии [67–70].

    ВЫВОДЫ

    Классификация СД отражает неоднородную природу состояния и различные клинические проявления. Пациенты с диабетической болезнью почек характеризуются инсулинорезистентностью, и все больше клинических и экспериментальных данных указывает на то, что инсулинорезистентность является важным и решающим игроком в патофизиологии диабетической болезни почек. Клиницисты, ведущие пациентов с диабетом, должны понимать патофизиологию каждого отдельного пациента, лежащую в основе их классификации, поскольку это значительно поможет в клиническом ведении и стратификации риска хронических сосудистых осложнений диабета.

    ЗАЯВЛЕНИЕ О КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ

    Не объявлено.

    ССЫЛКИ

    1

    .

    От триумвирата к зловещему октету: новая парадигма лечения сахарного диабета 2 типа

    .

    Диабет

    2009

    ;

    58

    :

    773

    795

    2

    et al.

    Бета-клеточная недостаточность при диабете 2 типа: постулируемые механизмы и перспективы профилактики и лечения

    .

    J Clin Endocrinol Metab

    2014

    ;

    99

    :

    1983

    1992

    3

    .

    Сахарный диабет 1 типа: новые взгляды на патогенез и лечение болезней

    .

    Ланцет

    2001

    ;

    358

    :

    221

    229

    4

    Американская диабетическая ассоциация

    .

    Диагностика и классификация сахарного диабета

    .

    Уход за диабетом

    2014

    ;

    37

    (Дополнение 1)

    :

    S81

    S90

    5

    .

    Тенденции заболеваемости диабетом 1 типа в Великобритании среди детей от 0 до 14 лет и от 15 до 34 лет, 1991–2008 годы

    .

    Диабет Мед

    2011

    ;

    28

    :

    811

    814

    6

    .

    Нефропатия у молодежи и молодых людей с диабетом 2 типа

    .

    Curr Diab Rep

    2014

    ;

    14

    :

    456

    7

    et al.

    Высокое бремя болезней почек у молодых людей с диабетом 2 типа

    .

    Уход за диабетом

    2012

    ;

    35

    :

    1265

    1271

    8

    et al.

    Точность и прогностическая ценность схем классификации для склонного к кетозу диабета

    .

    Уход за диабетом

    2006

    ;

    29

    :

    2575

    2579

    9

    и др.

    Склонный к кетозу диабет 2 типа у пациентов африканского происхождения к югу от Сахары: клиническая патофизиология и естественная история дисфункции бета-клеток и инсулинорезистентности

    .

    Диабет

    2004

    ;

    53

    :

    645

    653

    10

    .

    Сахарный диабет 2 типа, склонный к кетозу: пора пересмотреть классификацию диабета

    .

    Уход за диабетом

    2006

    ;

    29

    :

    2755

    2757

    11

    .

    Диагностика и лечение диабета зрелого возраста у молодых (MODY)

    .

    BMJ

    2011

    ;

    343

    :

    d6044

    12

    et al.

    Распространенность сосудистых осложнений у пациентов с мутациями глюкокиназы и длительной легкой гипергликемией

    .

    JAMA

    2014

    ;

    311

    :

    279

    286

    13

    и др.

    Спектр мутаций HNF1B в большой группе пациентов с заболеваниями почек

    .

    Clin J Am Soc Nephrol

    2010

    ;

    5

    :

    1079

    1090

    14

    et al.

    Диагностика, лечение и прогноз нефропатии HNF1B в зрелом возрасте

    .

    Kidney Int

    2011

    ;

    80

    :

    768

    776

    15

    et al.

    Сахарный диабет новорожденных: отчеты пациентов и обзор современных знаний и клинической практики

    .

    J Pediatr Endocrinol Metab

    2005

    ;

    18

    :

    1095

    1102

    16

    и др.

    Переход с инсулина на пероральные препараты сульфонилмочевины у пациентов с диабетом из-за мутации Kir6.2

    .

    N Engl J Med

    2006

    ;

    355

    :

    467

    477

    17

    и др.

    Наследственный по материнской линии диабет и глухота (MIDD): диагностика и лечение

    .

    J Осложнения диабета

    2014

    ;

    28

    :

    542

    546

    18

    и др.

    Митохондриальный диабет: молекулярные механизмы и клинические проявления

    .

    Диабет

    2004

    ;

    53

    (Дополнение 1)

    :

    S103

    S109

    19

    et al.

    Многоликая диабет: болезнь с возрастающей неоднородностью

    .

    Ланцет

    2014

    ;

    383

    :

    1084

    1094

    20

    и др.

    Генетические детерминанты и эпидемиология диабета, связанного с муковисцидозом: результаты британской когорты детей и взрослых

    .

    Уход за диабетом

    2008

    ;

    31

    :

    1789

    1794

    21

    и др.

    Гипергликемия и смерть при диабете, связанном с муковисцидозом

    .

    Уход за диабетом

    2011

    ;

    34

    :

    1577

    1578

    22

    .

    Диабет и гемохроматоз

    .

    Curr Diab Rep

    2014

    ;

    14

    :

    488

    23

    .

    Использование HbA1c в диагностике диабета

    .

    BMJ

    2012

    ;

    345

    :

    e7293

    24

    Влияние интенсивного лечения диабета на развитие и прогрессирование отдаленных осложнений инсулинозависимого сахарного диабета. Группа исследований по борьбе с диабетом и его осложнениям

    .

    N Engl J Med

    1993

    ;

    329

    :

    977

    986

    25 9000 3.

    Выводы из исследования по борьбе с диабетом и его осложнениям / эпидемиология вмешательств при диабете и исследования осложнений по использованию интенсивного лечения гликемии для снижения риска осложнений диабета 1 типа

    .

    Endocr Pract

    2006

    ;

    12

    (Дополнение 1)

    :

    34

    41

    26

    et al.

    10-летнее наблюдение за интенсивным контролем уровня глюкозы при диабете 2 типа

    .

    N Engl J Med

    2008

    ;

    359

    :

    1577

    1589

    27

    Интенсивный контроль уровня глюкозы в крови с помощью сульфонилмочевины или инсулина по сравнению с традиционным лечением и риск осложнений у пациентов с диабетом 2 типа (UKPDS 33). Британское проспективное исследование диабета (UKPDS), группа 9000 8.

    Ланцет

    1998

    ;

    352

    :

    837

    853

    28

    et al.

    Инсулинорезистентность у членов семьи больных инсулинозависимым диабетом с микроальбуминурией

    .

    Ланцет

    1993

    ;

    341

    :

    369

    370

    29

    и др.

    Инсулинорезистентность у больных инсулинозависимым диабетом с микроальбуминурией

    .

    Ланцет

    1993

    ;

    342

    :

    883

    887

    30

    и др.

    Инсулинорезистентность и микроальбуминурия: кросс-секционное исследование случай-контроль с участием 158 пациентов с диабетом 2 типа и различной степенью экскреции альбумина с мочой

    .

    Диабет

    2006

    ;

    55

    :

    1456

    1462

    31

    et al.

    Дисфункция почек на фоне нормоальбуминурии при диабете 2 типа: результаты исследования DEMAND Study

    .

    Cardiorenal Med

    2012

    ;

    2

    :

    1

    10

    32

    et al.

    Неональбуминурическая почечная недостаточность при сахарном диабете 2 типа

    .

    Уход за диабетом

    2004

    ;

    27

    :

    195

    200

    33

    .

    Низкая скорость клубочковой фильтрации у пациентов с нормоальбуминурическим диабетом 1 типа: показатель более серьезных поражений клубочков

    .

    Диабет

    2003

    ;

    52

    :

    1036

    1040

    34

    et al.

    Связь низкой скорости клубочковой фильтрации с метаболическими нарушениями у лиц без диабета и с нормоальбуминурией

    .

    Clin J Am Soc Nephrol

    2008

    ;

    3

    :

    783

    789

    35 9000 3.

    Почечная гиперфильтрация, связанная с сахарным диабетом и ожирением при заболеваниях человека

    .

    World J Diabetes

    2012

    ;

    3

    :

    1

    6

    36

    .

    Ранняя клубочковая гиперфильтрация у инсулинозависимых диабетиков и поздняя нефропатия

    .

    Scand J Clin Lab Invest

    1986

    ;

    46

    :

    201

    206

    37

    .

    Скорость клубочковой фильтрации и почечный плазменный поток при краткосрочном и долгосрочном ювенильном сахарном диабете

    .

    Scand J Clin Lab Invest

    1971

    ;

    28

    :

    91

    100

    38

    и др.

    Повышение артериального давления в ночное время и развитие микроальбуминурии при диабете 1 типа

    .

    N Engl J Med

    2002

    ;

    347

    :

    797

    805

    39 9000 3.

    Амбулаторное кровяное давление при переходе от нормоальбуминурии к микроальбуминурии. Продольное исследование пациентов с ИЗСД

    .

    Диабет

    1994

    ;

    43

    :

    1248

    1253

    40

    .

    Механические силы при диабетической болезни почек: триггер нарушения метаболизма глюкозы

    .

    J Am Soc Nephrol

    2007

    ;

    18

    :

    2226

    2232

    41

    и др.

    Потеря подоцитов aPKClambda / iota вызывает нарушение полярности и нефротический синдром

    .

    J Am Soc Nephrol

    2009

    ;

    20

    :

    798

    806

    42

    и др.

    Диабет-индуцированная микрососудистая дисфункция гидронефротической почки: роль оксида азота

    .

    Kidney Int

    2001

    ;

    60

    :

    202

    210

    43

    и др.

    Ангиотензин II стимулирует синтез белка внеклеточного матрикса за счет индукции экспрессии трансформирующего фактора роста бета в мезангиальных клетках клубочков крыс

    .

    J Clin Invest

    1994

    ;

    93

    :

    2431

    2437

    44

    и др.

    TGF-бета нарушает ауторегуляцию почек за счет образования ROS

    .

    Am J Physiol Renal Physiol

    2005

    ;

    288

    :

    F1069

    F1077

    45

    .

    Современные концепции почечной гемодинамики при диабете

    .

    J Осложнения диабета

    1995

    ;

    9

    :

    304

    307

    46

    .

    Патофизиологические основы блокирования ренин-ангиотензиновой системы у больных гипертонией и почечной недостаточностью

    .

    Am J Hypertens

    2005

    ;

    18

    (4 балла 2)

    :

    95S

    99S

    47

    .

    Клубочковая ультрафильтрация

    . В: (ред.).

    Почка

    .

    Филадельфия

    :

    W.B. Saunders Company

    ,

    2000

    , стр.

    319

    374

    48

    .

    Механизмы, лежащие в основе измененного сосудистого сопротивления клубочковых афферентных и эфферентных артериол при диабетической нефропатии

    .

    Циферблат нефрола

    2003

    ;

    18

    :

    1966

    1969

    49

    и др.

    Повышенная чувствительность артериального давления к потреблению натрия и ангиотензину II связана с инсулинорезистентностью у пациентов с ИЗСД с микроальбуминурией

    .

    Диабет

    1998

    ;

    47

    :

    1347

    1353

    50

    и др.

    Влияние потребления натрия на артериальное давление и альбуминурию у пациентов с диабетом 2 типа: роль инсулинорезистентности

    .

    Диабетология

    2004

    ;

    47

    :

    300

    303

    51

    .

    Роль почек в гомеостазе глюкозы при диабете 2 типа: клиническое значение и терапевтическое значение посредством ингибиторов ко-транспортера глюкозы 2 натрия

    .

    Метаболизм

    2014

    ;

    63

    :

    1228

    1237

    52

    и др.

    Транспортеры глюкозы в клетках проксимальных канальцев почек человека, выделенных из мочи пациентов с инсулинозависимым диабетом

    .

    Диабет

    2005

    ;

    54

    :

    3427

    3434

    53

    и др.

    Почечный гемодинамический эффект ингибирования натрий-глюкозного котранспортера 2 у пациентов с сахарным диабетом 1 типа

    .

    Тираж

    2014

    ;

    129

    :

    587

    597

    54

    и др.

    Гипоадипонектинемия тесно связана с эндотелиальной дисфункцией у человека

    .

    J Clin Endocrinol Metab

    2003

    ;

    88

    :

    3236

    3240

    55

    и др.

    Адипонектин непосредственно улучшает эндотелиальную дисфункцию у крыс с ожирением через AMPK-eNOS Pathway

    .

    Int J Obes (Lond)

    2010

    ;

    34

    :

    165

    171

    56

    .

    Связь между ожирением и альбуминурией: адипонектин и дисфункция подоцитов

    .

    Kidney Int

    2009

    ;

    76

    :

    145

    148

    57

    и др.

    Метаболический синдром при диабете 1 типа: связь с диабетической нефропатией и гликемическим контролем (исследование FinnDiane)

    .

    Уход за диабетом

    2005

    ;

    28

    :

    2019

    2024

    58

    .

    Роль адипонектина в физиологии почек и развитии альбуминурии

    .

    Дж Эндокринол

    2014

    ;

    221

    :

    R49

    R61

    59

    и др.

    Инсулинорезистентные пациенты с сахарным диабетом 2 типа имеют более высокие уровни лептина в сыворотке независимо от массы жира в организме

    .

    Acta Diabetol

    2002

    ;

    39

    :

    105

    110

    60 9000 3.

    Масштабы и механизмы почечной недостаточности, связанной с ожирением

    .

    Curr Opin Nephrol Hypertens

    2010

    ;

    19

    :

    227

    234

    61

    и др.

    Лептин стимулирует пролиферацию и экспрессию TGF-бета в эндотелиальных клетках почечных клубочков: потенциальная роль в гломерулосклерозе [см. Комментарии]

    .

    Kidney Int

    1999

    ;

    56

    :

    860

    872

    62

    и др.

    Лептин, от жира до воспаления: старые вопросы и новые идеи

    .

    FEBS Lett

    2005

    ;

    579

    :

    295

    301

    63

    .

    Воспаление и инсулинорезистентность

    .

    J Clin Invest

    2006

    ;

    116

    :

    1793

    1801

    64

    .

    Сахарный диабет II типа является заболеванием врожденной иммунной системы?

    Диабетология

    1998

    ;

    41

    :

    1241

    1248

    65

    .

    Воспалительный синдром: роль цитокинов жировой ткани в метаболических нарушениях, связанных с ожирением

    .

    J Am Soc Nephrol

    2004

    ;

    15

    :

    2792

    2800

    66 9000 3.

    Клеточные и молекулярные механизмы диабетической гломерулопатии

    .

    Циферблат нефрола

    2012

    ;

    27

    :

    2642

    2649

    67

    и др.

    Передача сигналов инсулина клубочковым подоцитам имеет решающее значение для нормальной функции почек

    .

    Cell Metab

    2010

    ;

    12

    :

    329

    340

    68

    и др.

    Подоциты клубочков человека являются новой мишенью для действия инсулина

    .

    Диабет

    2005

    ;

    54

    :

    3095

    3102

    69

    и др.

    Нефрин имеет решающее значение для действия инсулина на подоциты клубочков человека

    .

    Диабет

    2007

    ;

    56

    :

    1127

    1135

    70 9000 3.

    Протеинурия, подоциты и инсулинорезистентность

    .

    N Engl J Med

    2010

    ;

    363

    :

    2068

    2069

    © Автор 2014.Опубликовано Oxford University Press от имени ERA-EDTA. Все права защищены.

    Что такое сахарный диабет? | Продолжительность жизни

    Сахарный диабет — это группа заболеваний, характеризующихся постоянно повышенным уровнем сахара в крови.

    «Диабет» происходит от греческого слова «Сифон», а «Меллитус» — от слова «мед или сладкий». Повышенный уровень сахара в крови в течение длительного периода времени приводит к утечке сахара с мочой и учащенному мочеиспусканию, отсюда и название.

    Наиболее распространенные типы диабета известны как тип 1 и тип 2:

    • Диабет 1 типа — обычно заболевание с ранним началом, связанное с неспособностью организма вырабатывать инсулин — гормон, отвечающий за контроль уровня сахара в крови.
    • Диабет 2 типа обычно возникает в более позднем возрасте, может передаваться или приобретаться генетически и связан с резистентностью организма к инсулину.

    Насколько это распространено?

    По оценкам Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), ошеломляюще один из девяти человек — более десяти процентов населения Соединенных Штатов — имеет диагностированный или недиагностированный диабет.В то же время еще три человека из десяти страдают так называемым предиабетом — состоянием, при котором уровень сахара в крови высок, но недостаточно высок, чтобы у них был диагностирован диабет 2 типа. Также важно отметить, что диабет был седьмой основной причиной смерти в округе в 2015 году.

    Согласно последним данным CDC за 2015 год и национальному статистическому отчету о диабете за 2017 год:

    • , по оценкам, 23 миллиона человек — или семь процентов населения США — живут с диагностированным диабетом
    • , по оценкам, только около пяти процентов людей с диабетом страдают диабетом 1 типа; остальные — типа 2

    Что было интересно в исследовании с точки зрения профилактической медицины, так это то, что, по оценкам, 34 процента U.Взрослые S. в возрасте 18 лет и старше (84 миллиона человек) имели преддиабет в 2015 г., в зависимости от уровня глюкозы натощак или уровня A1C. Мы стараемся проверять людей на раннем этапе на предмет преддиабета, потенциально обратимого состояния с помощью профилактической медицины.

    Что вызывает диабет?

    Диабет 2 типа — это в основном многофакторное заболевание. Это означает, что есть много факторов, которые приводят к заболеванию.

    Диабет возникает, когда организм становится устойчивым к инсулину и / или когда производство инсулина нарушается.Генетика играет роль, как и другие факторы, такие как ожирение и диетические привычки.

    Подумайте об этом так: когда люди набирают вес и имеют больше клеток в своем теле, им нужно больше инсулина, чтобы достичь этих клеток и доставить в них глюкозу, вместо того, чтобы оставлять ее циркулирующей в кровотоке.

    Есть ли факторы риска, которые этому способствуют?

    Есть много факторов риска, связанных с повышенным риском диабета. Вот некоторые из наиболее распространенных:

    • Семейный анамнез : Если у одного из родителей или брата или сестры диабет, у вас повышенный риск развития диабета.
    • Этническая принадлежность : Если вы афроамериканец, латиноамериканец, индеец или американец азиатского происхождения, вы можете подвергаться более высокому риску.
    • Ожирение / распределение жира в организме : Чем больше жировой ткани, тем больше клеток, вероятно, будут инсулинорезистентными.
    • Потребление алкоголя . Употребление алкоголя в больших количествах связано с повышенным риском развития диабета.
    • Упражнение : Чем менее вы активны, тем больше вероятность, что у вас будет повышенный уровень сахара в крови, поскольку ваше тело использует меньше глюкозы в крови, а увеличение веса из-за отсутствия упражнений также может привести к резистентности к инсулину.
    • Курение : Употребление табака связано с повышенным уровнем сахара в крови и инсулинорезистентностью. У курильщиков гораздо больше шансов заболеть диабетом, чем у некурящих. Людям с диабетом, которые курят, труднее контролировать уровень сахара в крови, и они подвергаются более высокому риску серьезных проблем со здоровьем, таких как болезни сердца или почек.
    • Высокое кровяное давление или высокое содержание липидов в крови: Повышенное кровяное давление и повышенный уровень холестерина связаны с повышенным риском диабета 2 типа.

    Как лечится?

    Лечение диабета 2 типа зависит от исходного уровня A1c пациента и модификации факторов риска. Это означает, что такие вещи, как более здоровая диета, потеря веса, отказ от курения и сокращение потребления алкоголя, могут повлиять на ваше состояние. Из-за этого мы обычно начинаем с рекомендации этих изменений образа жизни, но иногда необходимо сразу начать с приема лекарств, обычно пероральных.

    Диабет 1 типа и некоторые запущенные случаи диабета 2 типа лечат заместительной терапией инсулином.

    Опасности диабета

    Диабет — очень опасное заболевание, особенно при неправильном лечении. Это основная причина смерти во всем мире и может иметь серьезные осложнения, затрагивающие все органы. Это связано с повышенным риском сердечных приступов, инсультов и заболеваний почек.

    Может повлиять:

    • нервы, увеличивающие риск развития состояния, известного как невропатия
    • кожа, повышающая риск развития кожных инфекций и других кожных заболеваний
    • глаза, увеличивающие риск ретинопатии, катаракты и глаукомы
    • кровеносных сосудов, повышающих риск развития заболеваний периферических сосудов

    Если не лечить диабет, он может вызвать метаболические нарушения, такие как диабетический кетоацидоз, серьезное заболевание, требующее госпитализации.Кроме того, тяжелые долгосрочные последствия могут привести к ампутации конечностей, слепоте, цереброваскулярным заболеваниям, почечной недостаточности и сердечно-сосудистым заболеваниям.

    Лечение диабета

    Диета и упражнения — ключ к лечению диабета. На самом деле, изменение образа жизни — один из лучших способов сделать это. Также важно регулярно контролировать уровень сахара в крови и продолжать посещать врача в соответствии с рекомендациями.

    Диабет 1 типа — это пожизненное заболевание. Однако для людей с предиабетом и в некоторых случаях диабета 2 типа состояние может быть обращено вспять путем изменения факторов риска и принятия более здорового образа жизни.

    Если вам еще не поставили диагноз, то здоровые привычки, включая сбалансированное питание, регулярные упражнения, отказ от курения и курения, — лучшее, что вы можете сделать для своего здоровья в краткосрочной и долгосрочной перспективе. Когда дело доходит до диабета 2 типа, профилактика — лучшее лекарство.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.