Железистая эрозия шейки матки что это такое: Железистая ПСЕВДОЭРОЗИЯ шейки: фото и обследование

Содержание

когда ее нужно лечить? BookingHealth

В настоящее время, в связи со сложностями, связанными с организацией лечения в Турции, Швейцарии, Южной Корее и Индии, мы приостановили обработку заявок по этим направлениям.

Если вас интересует организация лечения в Германии, оставьте, пожалуйста, заявку, и наши специалисты свяжутся с вами в ближайшее время.

 

Эрозия шейки матки обнаруживается у многих женщин. В большинстве случаев она не вызывает никаких симптомов, но может давать осложнения. Эрозия может быть истинной и ложной. Это два совершенно разных патологических процесса, требующих разного подхода к лечению. Рассмотрим подробнее эти заболевания, а также обсудим ситуации, при которых  женщине может потребоваться лечение эрозии шейки матки.

Содержание

  1. Истинная эрозия шейки матки
  2. Эктопия шейки матки
  3. Преимущества лечения в Германии
  4. Организация лечения в Германии

Истинная эрозия шейки матки

Истинная эрозия – это дефект эпителия матки. Патология является достаточно распространенной. В те или иные периоды жизни она диагностируется у 2% женского населения.

Исходя из причины возникновения, эрозия может быть:

  • Трофической – вызванной недостатком кровоснабжения тканей
  • Раковой – спровоцированной опухолевым процессом
  • Травматической – следствие механического повреждения эпителия
  • Специфической – туберкулезной, сифилитической
  • Воспалительной – следствие кольпита, цервицита
  • Ожоговой – после лечебных процедур или воздействия химических веществ
  • Лучевой – следствие воздействия радиации

Основным симптомом эрозии шейки матки является наличие кровянистых выделений из половых путей.

Возникновение истинной эрозии является однозначным показанием к назначению лечения. Оно может проводиться амбулаторно или в условиях стационара. Госпитализация женщине показана при сифилитической, туберкулезной, раковой и некоторых видах трофических эрозий. Терапия проводится консервативными методами. Хирургическое лечение таким пациенткам не показано.

Прогноз при истинной эрозии шейки матки благоприятный. Она полностью заживает на фоне применения препаратов, уничтожающих инфекцию, восстанавливающих микрофлору, усиливающих репаративные процессы. Неблагоприятным прогнозом характеризуется только раковая и лучевая эрозия.

 

 

Эктопия шейки матки

Гораздо чаще термин «эрозия» употребляется в отношении эктопии шейки матки. Это патологический процесс, при котором границы эпителия шейки матки смещаются на её влагалищную часть. Другие названия этого состояния:

  • Ложная эрозия
  • Псевдоэрозия
  • Железистая эрозия

Не всегда эктопия требует лечения. Данное состояние выявляется у 35% всех женщин и у 50% гинекологических пациенток.

Физиологические причины ложной эрозии:

  • Период полового созревания
  • Беременность

Патологические причины:

  • Инфекции
  • Травмы
  • Аборты или операции
  • Гормональные нарушения

Сама по себе эктопия шейки матки не проявляется симптомами. При присоединении воспалительного процесса женщину могут беспокоить зуд, болезненность полового акта, кровянистые выделения из влагалища. Лечения требует только осложненная эктопия шейки матки. Особую опасность представляет её сочетание с фоновыми и предраковыми процессами. В этом случае может быть проведено хирургическое лечение.

Осложнения ложной эрозии шейки матки, которые являются показаниями к операции:

  • Лейкоплакия
  • Дисплазия шейки матки
  • Деформация шейки матки

Также врач может назначить лазерное лечение, радиохирургическое вмешательство или криокоагуляцию (заморозку) патологически измененной ткани, если риск осложнений он оценивает как высокий. Цель проведения малоинвазивных процедур – это в первую очередь предотвращение рака шейки матки.

Преимущества лечения в Германии

Обследоваться и провести лечение при эрозии шейки матки можно в одной из клиник Германии. В этой стране хорошо развита медицина. Здешние врачи обладают высоким уровнем квалификации и имеют в своем распоряжении оборудование экспертного класса.

Основные преимущества лечения эрозии шейки матки в Германии:

  • Точная диагностика – врач проведет необходимые исследования, оценит риск развития рака шейки матки и выяснит, показано ли хирургическое лечение пациентке.
  • Минимально инвазивные вмешательства – в Германии предпочтение отдают минимально травматичным операциям, после которых сроки восстановления пациентки составляют лишь несколько дней.
  • Безопасность – благодаря отлаженной схеме оказания медицинской помощи пациенткам, большому опыту немецких врачей, применения качественного оборудования и расходных материалов, риск осложнений практически сведен к нулю.
  • Комфорт – в палатах есть все необходимое, чтобы пациент ощущал себя комфортно в условиях медицинской клиники.

 

Отправить запрос на лечение

Организация лечения в Германии

Для лечения эрозии шейки матки вы можете обратиться в одну из немецких клиник. Организация поездки в Германию для получения медицинских услуг – весьма непростая задача. Но решить все организационные вопросы поможет компания Booking Health.

Наши услуги позволят вам не думать ни о чем, кроме лечения. Мы поможем:

  • Выбрать клинику
  • Договориться с её руководством о приеме врача-гинеколога
  • Подобрать индивидуальную лечебно-диагностическую программу
  • Оформить визу
  • Забронировать авиабилеты
  • Забронировать гостиницу для сопровождающего лица
  • Перевести медицинскую документацию на немецкий язык

Мы встретим вас в аэропорту и доставим на комфортабельном автомобиле в клинику, где вы будете проходить лечение. С вами поедет переводчик, который обеспечит возможность общения с администрацией и медперсоналом лечебного учреждения. После терапевтического курса мы доставим вас обратно в аэропорт.

Услуги специалистов Booking Health позволят вам сэкономить до 70% средств на лечение. Наша страховка покроет все непредвиденные медицинские расходы, поэтому изначально оговоренная стоимость терапевтических услуг гарантированно не увеличится.

 

Выбирайте лечение за рубежом и Вы, несомненно, получите отличный результат!

 


Авторы: Доктор Валерия Кружилина, Александра Соловей

Читайте:

Почему Booking Health – Вопросы и ответы

Как не ошибиться в выборе клиники и специалиста

7 причин доверять рейтингу клиник на сайте Booking Health

Booking Health – Стандарты качества

Отправить запрос на лечение

Эрозия шейки матки: современные методы лечения, симптомы, диагностика и лечение | Альфа

В клинике «Альфа-Центр Здоровья» в Москве можно пройти диагностику и лечение эрозии шейки матки современными малотравматичными методами. Наши врачи-гинекологи проведут реабилитацию пациентки и помогут сохранить женское здоровье.

Классификация истинной эрозии шейки матки

По причине развития заболевание бывает:

  • Воспалительное. Эрозия развивается на фоне вагиноза, цервицита или другой болезни;
  • Травматическое. Патология локализована в месте повреждения слизистой оболочки, часто возникает после родов и абортов;
  • Трофическое. Причиной эрозии шейки матки становится выпадение или опущение внутренних органов.

Формы болезни по клиническому течению:

  • осложненная, которая сочетается с вагинитом или цервицитом;
  • неосложненная.

По гистологическому строению эрозия бывает:

  • Железистая, или фолликулярная. На поверхности слизистой определяется множество железистых ходов;
  • Эпидермизирующая, или заживающая. Цилиндрический эпителий замещается плоским многослойным в результате наползания клеток на участок эктопии с периферических частей;
  • Папиллярная, или сосочковая. Определяется разрастание стромы.

Причины появления эрозии

  • Нарушение баланса интимной микрофлоры, преобладание патогенов в результате снижения местного иммунитета.
  • Воспалительные болезни половых органов.
  • Инфекции, передающиеся половым путем.
  • Травматические повреждения шейки матки.
  • Гормональные нарушения, которые сопровождаются сдвигом в менструальном цикле.

Симптомы эрозии шейки матки

Заболевание протекает бессимптомно. Если говорить об эктопии, то она вообще считается вариантом нормы для женщины. При отсутствии жалоб со стороны пациентки врач рекомендует наблюдение без медицинского вмешательства.

Симптомом истинной эрозии могут являться кровянистые выделения между менструациями и после полового акта, тянущая боль в нижней части живота. В редких случаях, когда женщина на протяжении многих лет не проходит гинекологические осмотры, возможно развитие дисплазии, злокачественных процессов с характерной симптоматикой. В подавляющем большинстве случаев выделения при эрозии шейки матки совершенно нормальные и не вызывают тревоги.

Диагностика эрозии

Так как заболевание не имеет специфических признаков, доктор проводит дифференциальную диагностику с воспалительными патологиями и травмами слизистой.

Обследование при эрозии шейки матки включает следующие анализы:

  • Мазок на вагинальную микрофлору. Анализ покажет соотношение полезных и патогенных бактерий, позволит сделать вывод о состоянии местного иммунитета;
  • ПЦР-исследование секрета. Женщина сдает анализ на выявление скрытых инфекций, передающихся половым путем;
  • ПАП-тест. Исследование направлено на поиск атипичных клеток и раннюю диагностику предраковых состояний.

Непосредственно на приеме врач может провести кольпоскопию шейки матки. Патологический участок рассматривают под многократным увеличением, проводят несколько диагностических тестов для определения характера поражения.

При наличии подозрений на злокачественные процессы назначают биопсию эрозии шейки матки. Врач берет образцы тканей с патологического очага и направляет их на исследование. Результаты биопсии дадут точное определение характера поражения.

Женщинам старше 45 лет, пациенткам с результатами ПАП-теста AGG и при отсутствии визуальной границы между многослойным плоским и цилиндрическим эпителиям рекомендовано диагностическое выскабливание.

Лечение эрозии

Специфического медикаментозного лечения не существует. Врач может назначить терапию, если эрозия осложнена другими заболеваниями влагалища и матки. Если у женщины сильно болит живот, возможен прием противовоспалительных средств.

В остальных случаях показано хирургическое лечение с применением малотравматичных методик:

  • Криодеструкция. На патологический очаг воздействуют жидким азотом с критически низкой температурой. Клетки мгновенно замерзают и постепенно отмирают. Участок не кровит, в редких случаях пациентки ощущают холод или незначительную болезненность в нижней части живота;
  • Химическая коагуляция, или солковагин. Метод используется редко и заключается в обработке эрозии химически активными веществами. Патологические клетки погибают, а окружающие здоровые ткани остаются нетронутыми;
  • Лазерокоагуляция. Лазер – это сфокусированный световой луч, который точечно воздействует на очаг патологии. Такое прижигание наиболее эффективно при атипических результатах гистологии;
  • Радиоволновая хирургия. Методика является атравматичной и предпочтительной для нерожавших женщин. Радиоволна срезает патологические ткани и запаивает капилляры. Риск кровотечения отсутствует. Раневая поверхность минимальная и быстро заживает. Радиоволновое лечение эрозии шейки матки не создает риска для преждевременных родов и позволяет спокойно планировать беременность.

Около 10-15 лет назад для удаления патологии слизистую прижигали электрическим током. Операция была очень травматичной, раневая поверхность долго кровоточила, плохо заживала. Современные методики не вызывают осложнений.

После прижигания эрозии шейки матки любым способом женщина продолжает лечить слизистую. Врач назначает свечи для ускорения заживления ранки, витамины для укрепления иммунитета. Специально удалять корочки не нужно – они отторгаются самостоятельно через 7-10 дней с незначительными кровяными выделениями или без них. Полностью вылечить эрозию можно за 14 дней при соблюдении рекомендаций врача.

Эрозия шейки матки при беременности

Патология встречается примерно у каждой второй роженицы. Эрозия не представляет угрозы для беременной женщины и ребенка, не распространяется в матку. Заболевание не лечат до наступления родов. После этого врач может выбрать один из щадящих методов.

Рекомендации эксперта

Хочется еще раз сказать о том, что лечить эктопию без выраженных клинических признаков у молодых женщин не нужно. Гомеопатические свечи, самодельные тампоны, ванночки с травами – это бессмысленные процедуры. Не мучайте свой организм. Если у вас есть сомнения касательно женского здоровья, или вы заметили примеси крови в выделениях, запишитесь на прием к гинекологу и задайте ему все интересующие вопросы.

Клиника «Альфа-Центр Здоровья» работает без выходных. Опытные врачи ежедневно принимают женщин всех возрастов, проводят лечение эрозии шейки матки радиоволновым методом по разумным ценам. Стоимость услуг указана в прайсе на сайте. Записаться на прием можно по телефону или через форму обратной связи.

Источники

  1. Нургалиева Д.А. Лечение эрозии, эктопии шейки матки в амбулаторных условиях. — West Kazakhstan Medical Journal, 2013 год.
  2. Швабо Ю.В., Здрок В.С., Василевская О.И. Роль этиологических факторов в развитии рака шейки матки. – FORCIPE, 2020 год.

Северо-Западный центр малоинвазивной гинекологии

ЧТО ТАКОЕ ДИСПЛАЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ, И КАК ЕЕ ЛЕЧИТЬ?

Говоря о заболеваниях шейки матки, хочется внести ясность в некоторые основополагающие термины. Зачастую на приеме пациентку спрашивают: «Были ли у Вас какие-то операции?». После получения отрицательного ответа, задается еще один вопрос: «Шейку матки когда-нибудь лечили?». В 80% случаев женщины отвечают: «Да, давно уже эрозию прижигала».

Что же такое «эрозия» и почему к лечению этого состояния так легкомысленно относятся?

Во-первых, здесь имеет место неточность в самом названии заболевания. Оно максимально упрощается, чтобы женщине проще было его запомнить. Эрозией в большинстве случаев называются следующие состояния: эктопия и эктропион.

Что же такое «эктопия»? Шейку матки покрывают 2 типа эпителиев (клеток), различающихся по виду, функциям и расположению.

Первый тип – многослойный плоский эпителий, он представлен несколькими рядами клеток, различающихся по степени зрелости. Поверхностные клетки этого эпителия постоянно слущиваются (отпадают), унося с собой прикрепившиеся патогены (вирусы, бактерии). Таким образом, одна из основных задач этих клеток – защита шейки матки от болезнетворных воздействий.


 Схема многослойного плоского эпителия

Второй тип – цилиндрический эпителий, покрывающий внутреннюю часть шейки матки – цервикальный канал. Его основная задача – продуцировать слизь, которая в зависимости от дня менструального цикла либо помогает сперматозоидам проникнуть в полость матки, либо, наоборот, препятствует этому процессу. Данная слизь также защищает вышерасположенную полость матки от проникновения болезнетворных бактерий.


Схема однослойного цилиндрического эпителия

Вернемся к нашему вопросу. Что же такое «эктопия»? Это состояния неправильного расположения внутреннего, цилиндрического, эпителия. Он «выходит» на поверхность шейки матки. Считается, что в норме до 25 лет этот эпителий может находиться снаружи, такое состояние называется «физиологической эктопией». Впоследствии окружающий многослойный плоский эпителий «заползает» на неправильно расположенный цилиндрический, как бы закрывая его собой, и эктопия больше не наблюдается. Однако такое «самозаживление» эктопии наблюдается не всегда.

«Эктропион» — это выворот слизистой цервикального канала наружу, с появлением цилиндрического эпителия на поверхности влагалищной части шейки матки. Эктропион также бывает врожденным, но чаще носит посттравматический характер – развивается после родов, абортов.

«Эрозия» шейки матки – это состояние, при котором эпителий, покрывающий влагалищную часть шейки отсутствует, представляя собой раневую поверхность.

Все мы в детстве срывали корочки с ран на коленках, при этом мы видели ямку, лишенную эпителия, красного цвета (за счет поверхностно расположенных сосудов). Состояние этой ранки напоминает состояние шейки матки при эрозии. Если имеет место истинная эрозия, то лечение направлено на ускорение роста клеток — заживления (антибактериальные мази; свечи и мази, способствующие регенерации и др.).

Итак, мы разобрались с терминами «эктопия», «эктропион» и «эрозия», поняв, что «прижигают» шейку матки чаще всего именно при эктопии и эктропионе.

А чем же опасны эктопия и эктропион? Сами по себе они не представляют опасности для здоровья женщины, беспокоя, в основной, обильными выделениями. Однако мы не зря уделили внимание различиям в эпителиях влагалищной части шейки матки и цервикального канала. Цилиндрические клетки цервикального канала представляют собой один слой, в результате чего являются более уязвимыми для инфекционных агентов. Наиболее грозным из них является – вирус папилломы человека (ВПЧ).

Именно этот вирус признан основной причиной развития рака шейки матки, занимающего на сегодняшний день первое место в России по причинам смертности у молодых женщин. Проникая в клетку ВПЧ начинает размножаться и обеспечивать себя необходимым для жизни «строительным материалом» — белками.

Эти специфические белки нарушают функцию структур клеток, задача которых контролировать «поведение» клетки и предотвращать ее опухолевое перерождение. В результате клетка, в которой поселился вирус, постепенно приобретает черты опухолевой – развивается дисплазия.

Термин «дисплазия» в переводе с греческого обозначает «неправильное развитие». В зависимости от того, как много клеток поверхностного многослойного и цилиндрического эпителия видоизменились под действием вируса дисплазия бывает 3 степеней тяжести: легкая (CIN I), умеренная (CIN II) и тяжелая (CINIII). Наши зарубежные коллеги для того, чтобы подчеркнуть высокий риск развития онкологического процесса, назвали это состояние не «дисплазией», а «неоплазией» — цервикальной интраэпителиальной неоплазией (Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN). Таким образом, «Дисплазия» = «Неоплазия» = CIN.


Диагностика дисплазии

Диагноз дисплазии шейки матки выставляется после получения заключения мазка на онкоцитологию, взятого с поверхности шейки матки и из цервикального канала. Именно цитология в нашей стране является скрининговым методом выявления дисплазии. В некоторых странах диагностика этого состояния начинается с забора мазка на ВПЧ.

Заподозрить дисплазию шейки матки можно при выполнении расширенной кольпоскопии – рассмотрения влагалищной части шейки матки после обработки растворами (уксусной кислоты и раствора Люголя).

Кольпоскоп Проба с уксусной кислотой Проба с раствором Люголя «Золотым стандартом» (методом, позволяющим наиболее четко определить диагноз) является – биопсия шейки матки под кольпоскопическим контролем с исследованием гистологии (т.е. строения) наиболее измененной зоны шейки матки.

Итак, диагностика дисплазии шейки матки включает в себя:

  • Мазок с поверхности шейки матки и цервикального канала (экзо-/эндоцервикс) на онкоцитологию,
  • Мазок на ВПЧ,
  • Расширенную кольпоскопию,
  • Биопсию шейки матки (по показаниям).

Особенности диагностики дисплазии и интерпретации заключений различных исследований являются темой для отдельной беседы, которая также будет опубликована. Именно правильная диагностика позволяет своевременно провести исчерпывающее лечение дисплазии и предотвратить развитие инвазивного рака шейки матки у более, чем 90% пациенток.

Лечение дисплазии шейки матки

Прежде чем говорить о методах лечения дисплазии, хочется указать на еще один важный аспект: особенностью дисплазии шейки матки является – мозаичность процесса. То есть, у одной и той же женщины на шейки матки могут быть изменения, характерные как для легкой дисплазии (CIN I), так и для тяжелой (CIN III). Диагноз выставляется по наиболее тяжелой из найденных степеней.

По данным научной литературы, легкая дисплазия (CIN I) может регрессировать, т.е. проходить самостоятельно у большого количества пациенток. Поэтому зачастую предлагается наблюдать за состоянием шейки матки с регулярной оценкой онкоцитологии и ВПЧ. Однако, если в течение 2 лет наблюдения процесс не произошло элиминации ВПЧ (вирус продолжает определяться/увеличивается его количество), а по результатам онкоцитологии определяется дисплазия – это показание для биопсии и дальнейшего лечения.

Если легкая дисплазия имеет определенный процент самостоятельного излечения, то этот процент гораздо ниже в случае умеренной дисплазии. При тяжелой степени самостоятельный регресс практически не встречается, более того, CIN II и III склонны к дальнейшему прогрессированию в рак на месте (Са in situ), а также инвазивный рак шейки матки. В связи с этим на сегодняшний день по результатам онкоцитологии выделяют только 2 состояние – легкую степень дисплазии (LSIL) и тяжелую (HSIL).

Обращаем Ваше внимание !!! В категорию HSIL входят состояния, включающие как умеренную и тяжелую степени дисплазии, так и рак на месте (Ca in situ).

Лечение дисплазии должно начинаться с биопсии шейки матки. Данный этап необходим для оценки того вида лечебного воздействия, которое мы можем производить на шейку матки, а также для составления индивидуального плана наблюдения пациентки после лечения.

В случае если имеет место эктопия шейки матки в сочетании с легкой степенью дисплазии (CIN I, LSIL) могут выполняться деструктивные методы лечения. Их цель – разрушить патологические клетки, инициировать возникновение той самой «корочки», под которой шейка матки заживет, покрывшись «правильными» клетками. На сегодняшний день выполняются следующие деструктивные виды лечения:

  • Лазерная вапоризация шейки матки
  • Радиоволновая аблация шейки матки
  • Криодеструкция (редко).

Если выявлена тяжелая дисплазия шейки матки (CIN II-III, HSIL), лечение НЕ может быть деструктивным! В противном случае, мы получим зажившую и визуально ничем не смущающую шейку матки, под новым эпителием которой может прогрессировать дисплазия и развиваться инвазия.

В случае тяжелой дисплазии необходимо выполнение эксцизионных методов, то есть методов, направленных на всех патологических тканей или наиболее измененных тканей. Принцип этого подхода формулируется как «see and treat» — «смотри и лечи». При удалении тканей мы получаем информации о степени тяжести процесса (диагностика) и одновременно удаляем патологические клетки, содержащие ВПЧ. Зачастую при не очень распространенных процессах радиоволновой петлевой биопсии может быть достаточно как для диагностики, так и для лечения. Именно поэтому в нашем центре мы отдаем предпочтение этому виду биопсии. Среди эксцизионных методов лечения шейки матки выделяют:

  • Ножевую конизацию
  • Радиоволновую конизацию
  • Радиоволновую петлевую эксцизию
  • Радиоволновую кони-биопсию шейки матки.

Состояние шейки матки после радиоволновой кони-биопсии
 
Состояние шейки матки после радиоволновой петлевой эксцизии

Фотодинамическая терапия шейки матки (ФДТ)

На сегодняшний день набирает популярность фотодинамическая терапия (ФДТ) в лечении дисплазии шейки матки. Суть метода заключается в введении внутривенно раствора фотосенсибилизатора (вещества, обладающего повышенной флуоресценцией), через 2,5-3 часа после которого производится воздействие лазером определенной волны на шейку матки (бесконтактно). В течение 2,5-3 часов после внутривенного введения происходит накопление фотосенсебилизатора (ФС) в измененных клетках шейки матки, а также окружающих их сосудах. При воздействии лазером происходит фотохимическая реакция между ним и введенным ФС, в результате происходят:
  • выделение активных форм кислорода, убивающих накопивший ФС клетки и рядом расположенные клетки,
  • сужение и тромбоз сосудов, накопивших ФС, в результате чего клетки погибают от недостатка кровоснабжения.

Результатом ФДТ шейки матки является некроз (смерть) части клеток, накопивших ФС, а также находящихся рядом с ними. На следующий день после ФДТ на шейке матки образуется корочка, аналогичная образующей при деструктивных методах, однако глубина воздействия в данном случае оказывается большей, нежели при воздействии лазером или радиоволной. Под этой корочкой шейка матки заживает и покрывается «правильным» эпителием.

Противопоказаниями к ФДТ являются:

  • аллергические реакции на морепродукты
  • наличие общих острых заболеваний
  • наличие острых/обострения хронических заболеваний печени, почек
  • беременность/период лактации.

Особенности проведения процедуры:

Фотосенсибилизатор может накапливаться не только в шейке матки, но и в других органах и тканях. И вступать в реакцию с лучами солнечного света. Наиболее уязвимыми в этом случае являются сетчатка глаз и кожа – могут развиваться реакции фоточувствительности, ожоги. В связи с этим пациентки после начала введения фотосенсибилизатора и на протяжении последующих суток должны носить солнцезащитные очки, а также избегать повышенной инсоляции, носить одежду минимизирующие воздействие солнечных лучей на открытые участки кожи.

!!! Обращаем Ваше внимание: ФДТ при диспластических заболеваниях шейки матки должна выполняться только после корректной биопсии и получения гистологического заключения о степени тяжести процесса !!!
При получении данных за инвазивный процесс пациентка направляется на консультацию к онкологу!

В отделении восстановления репродуктивного здоровья (гинекологическое отделение №2) Клиники высоких медицинских технологий СПбГУ фотодинамическая терапия (ФДТ) при вирусассоциированной (ВПЧ) тяжелой дисплазии и Ca in situ выполняется бесплатно, в рамках квот.

Необходимо понимать, что ни один из методов не гарантирует 100% эффективность, особенно, если ВПЧ продолжает определяться после лечения. В этом случае возможен рецидив заболевания. Так же, описаны отдаленные рецидивы – через много лет после периода «полного благополучия».

Таким образом, независимо от вида лечения дисплазии шейки матки в течение первых 3 лет необходимо наблюдение с оценкой онкоцитологии и ВПЧ не менее 2 раз в год. Дальнейшее диспансерное наблюдение проводится ежегодно на протяжении не менее 20 лет.

Автор статьи: Шаповалова Екатерина Андреевна, врач акушер-гинеколог отделения восстановления репродуктивного здоровья.

Получить консультацию и определить индивидуальную тактику лечения заболевания шейки матки можно, записавшись на консультацию к гинекологам нашего отделения по следующим контактам:

Электронная почта: [email protected]
Телефон: +7 (812) 676-25-67

Эндоцервикоз и эктопия шейки матки

Эндоцервикоз шейки матки — это врожденное или приобретенное нарушение нормального расположения эпителия цервикального канала. По сути происходит перемещение клеток цилиндрического эпителия на плоский эпителий вагинальной части шейки матки. Это заболевание также называют «эктопия шейки матки» или «псевдоэрозия».

Есть несколько видов эндоцервикоза

  • Простой — это неосложненный эндоцервикоз. При нем лечение не назначают, он проходит сам.
  • Прогрессирующий — проявляется в появлении различных новообразований: желез, сосочков, клеточных разрастаний (отсюда виды — железистый, железисто-кистозный, папиллярный и эпидермизирующийся эндоцервикоз).
  • Хронический — такой вид появляется только при отсутствии лечения и в виду длительного воспаления. Возможно появление сопутствующих воспалений: гнойных или кровянистых выделений, вагинита или цервицита, что ухудшает состояние и затрудняет лечение.

Причины образования патологии

Причины возникновения могут быть различны. Врожденный эндоцервикоз связан с генетическим строением эпителиального слоя. У нерожавших женщин он может быть спровоцирован половым созреванием, гормональными перестройками организма, беременностью. Признаком приобретенного эндоцервикоза может быть воспалительный процесс инфекционного, вирусного или грибкового происхождения, а также травмы шейки матки, аборт, родовые травмы и гормональные нарушения.

Симптомы

К основным симптомам патологии можно отнести следующие факторы:

  • обильные выделения часто с гноем и кровью
  • боль в нижней части живота
  • боль во время полового акта, а также возможно кровотечение

Диагностика и лечение

Главным образом заболевание диагностируется на осмотре у врача, поскольку поврежденные участки эпителия сильно выделяются на общем плане. Помимо этого берутся мазки на флору, бакпосев, кольпоскопию, проводится УЗИ, а также возможно назначение цитологического и гистологического исследования, чтобы окончательно установить диагноз.

Изначально врач назначает противовоспалительную терапию, а затем выбирается один из наиболее популярных методов ликвидации эндоцервикоза:

  • диатермокоагуляция — прижигание слизистой в области эндоцервикоза с помощью высоких температур посредством электродов.
  • криодеструкция — воздействие на измененный участок шейки матки жидким азотом.
  • лазерная диструкция — лечение с помощью хирургического лазера. Данный метод является наиболее эффективным.

Однако далеко не всегда эндоцервикоз, обнаруженный на осмотре врача, необходимо лечить хирургическим путем. Молодым женщинам достаточно регулярно наблюдаться у гинеколога. При простой и неосложненной эктопии возможно самовосстановление тканей шейки матки. В остальных случаях запускать это заболевание опасно, необходимо провести адекватное лечение как можно скорее.

Данное заболевание не отражается на состоянии женщины при беременности и не является помехой для зачатия.

Что такое эрозия, эктопия, эндоцервицит, деформация, полипы, эндометриоз и рак шейки матки?

Содержание:

Женские заболевания матки

Что такое эрозия шейки матки?

Является ли «врожденная» эктопия патологией?

Что такое наботовы кисты (OVULA NABOTHII)?

Воспаление цервикального канала (эндоцервицин)

Рубцовая посттравматическая (послеродовая или послеоперационная) деформация

Цервикальные внутриэпителиальные неоплазии (дисплазии)

Что может происходить с дисплазией, если ее не лечить?

Можно ли самой до посещения гинеколога заподозрить наличие CIN?

Кто находится в группе риска по развитию дисплазии и рака шейки матки?

Эндометриоз шейки матки

Куда обращаться с целью диагностики и лечения заболеваний шейки матки?

Несмотря на свои относительно небольшие размеры, шейка матки представляет собой довольно сложноорганизованный орган, и патология ее весьма разнообразна. Изнутри цервикальный (шеечный) канал выстлан клетками однослойного цилиндрического эпителия. Он имеет множество углублений — желез, вырабатывающих слизь, свойства которой изменяются в зависимости от возраста женщины и фазы менструального цикла. Снаружи (со стороны влагалища) шейка матки покрыта совершенно другим слоем клеток — многослойным плоским неороговевающим эпителием. Он переходит на влагалищные своды и выстилает полость влагалища изнутри.

Он не имеет желез и в меньшей степени изменяется в течение менструального цикла. Граница между этими двумя видами эпителия чаще всего расположена в области наружного маточного зева (входа в шеечный канал матки) и называется зоной трансформации.

В зоне трансформации возникает более 90% цервикальных неоплазий (предраковое состояние) и раковых поражений.

Что такое эрозия шейки матки?

Термин «эрозия» означает дефект ткани. Например, на коже такой дефект мы в обиходе называем «ссадина». Истинная эрозия шейки матки встречается крайне редко и носит травматический или радиационный характер. Почему-то в русскоязычном обиходе по старинке этим термином обозначают любое изменение шейки матки, видимое глазом и имеющее более яркую окраску, чем обычная слизистая. Это устаревший, неправильный термин. Он использовался гинекологами в докольпоскопическую и догистологическую эру, когда любое изменение шейки расценивалось на основании осмотра как эрозия, и НЕВОЗМОЖНО было поставить более точный диагноз.

Что же кроется за яркоокрашенным «пятном» в области наружного маточного зева, которое обнаруживается у каждой четвертой женщины репродуктивного возраста и которое называют «врожденной эрозией»? Как уже говорилось, граница двух разновидностей клеточной выстилки шейки матки (однослойного цилиндрического и многослойного плоского эпителия) чаще всего расположена в области наружного маточного зева (входа в шеечный канал) и называется зоной трансформации. Но эта граница не является фиксированной на протяжении жизни женщины. У всех девочек до начала полового созревания граница проходит кнаружи от наружного зева, а затем постепенно смещается внутрь. У женщин в постменопаузе (климактерический период) зона трансформации находится приблизительно на границе средней и нижней трети цервикального канала.

В репродуктивном возрасте за счет индивидуальных вариаций около четверти молодых женщин имеют смещение зоны трансформации наружу. Поскольку однослойный цилиндрический эпителий имеет более яркую окраску и более «сочный» вид, то при гинекологическом осмотре в зеркалах он имеет характерный вид, который раньше врачи и принимали за эрозию. Правильное название этого феномена — эктопия (или эктропион), что переводится буквально как «расположенный снаружи». Внешний вид эктопии шейки матки представлен на рис.2.

Является ли «врожденная» эктопия патологией?

Нет. Это индивидуальная особенность. С возрастом, скорее всего, зона трансформации сместится в цервикальный канал. Но даже если это не происходит, ничего предпринимать не нужно. Раньше «прижигание эрозии» проводилось большинству женщин, у которых эктопия сохранялась после родов. Сейчас такая тактика считается неверной, поскольку женщины подвергаются необоснованному риску, пусть даже небольшого оперативного вмешательства, которое имеет больше осложнений и побочных эффектов, чем может принести даже очень длительное существование эктопии.

Поэтому на сегодняшний день лечение эктопии без сопутствующей патологии проводится только в случае чрезвычайно большой ее площади, особенно с переходом на влагалищные своды (это состояние называется аденоз), и иногда при повышенной секреции желез, протоки которых открываются на поверхности эктопии. Одним словом, эктопия не является заболеванием и даже фактором риска заболевания, и поэтому подлежит лишь наблюдению 1 раз в год для цитологического контроля.

Что такое наботовы кисты (OVULA NABOTHII)?

В зоне трансформации плоский эпителий постепенно «наползает» на цилиндрический, «закрывая» эктопию. Однако при этом могут оказаться закрытыми выводные протоки желез, и вырабатываемая ими слизь скапливается в виде небольших кист. Кисты эти могут быть множественными и иметь размеры от 1 мм до 2 см. Мелкие кисты не требуют никакого лечения. Только большие (сильно деформирующие шейку матки) и продолжающие увеличиваться кисты могут потребовать вскрытия и эвакуации содержимого. Но это случается крайне редко.

К заболеваниям шейки матки можно отнести следующие:

  • Воспаление цервикального канала (эндоцервицит)
  • Рубцовая посттравматическая (послеродовая или послеоперационная) деформация
  • Папилломовирусная инфекция (HPV), в том числе кондиломы шейки матки
  • Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN. Другие ее названия: дисплазия, дискератоз, плоскоклеточное интраэпителиальное образование (SIL)) и цервикальная интраэпителиальная железистая неоплазия (CIGN)
  • Рак шейки матки: плоскоклеточный рак или аденокарцинома
  • Эндометриоз шейки матки
  • Полипы и фиброиды цервикального канала

Воспаление цервикального канала (эндоцервицин)

Чаще всего он вызывается инфекциями, передающимися половым путем (хламидии, микоплазмы, гонококки) или неспецифическими инфекциями (стрептококк, стафилококк, кишечная палочка, коринебактерии, энтерококк и др.). В первом случае заражение происходит половым путем. Вторая группа микроорганизмов попадает в шейку матки чаще всего лимфогенным (по лимфатическим сосудам) или контактным (из прямой кишки) путем; при этом половой акт необязателен для их развития, но может способствовать воспалению. Другими провоцирующими факторами могут быть некоторые доброкачественные заболевания шейки (см. ниже), рубцовая деформация шейки матки, ослабление общего и местного иммунитета. Эндоцервицит проявляется обильными слизистыми белями, иногда с неприятным запахом.

Для диагностики инфекции, вызвавшей процесс, проводится взятие следующих анализов: мазок на степень чистоты, посев на флору и чувствительность к антибиотикам, исследование на наличие хламидий, микоплазм и уреаплазм (методом PCR или посев), иногда посевы на специальные среды для выделения трихомонад, грибка рода кандида, гонококков. Лечение эндоцервицита зависит от того, какой инфекцией он вызван.

Рубцовая посттравматическая (послеродовая или послеоперационная) деформация

Деформация шейки матки возникает вследствие травматичных родов или оперативных вмешательств на шейке. Чаще всего разрывы возникают по бокам шейки (на «3 и 9-ти часах»). По своей глубине они могут быть нескольких степеней. Если женщина не планирует беременность, то ее может ничего не беспокоить, а о наличии рубцов и деформации она узнает лишь во время очередного гинекологического осмотра.

Цервикальные внутриэпителиальные неоплазии (дисплазии)

Этот термин (CIN) используется для обозначения нарушений созревания и строения многослойного плоского эпителия. Изменения оцениваются при цитологическом исследовании клеточного соскоба с поверхности шейки и/или при гистологическом исследовании биопсийного материала. Данная патология связана с нарушением клеточной дифференцировки и созревания. Выделяют три степени дисплазии: CIN I, CIN II, CIN III. При легкой степени дисплазии (CIN I) происходит нарушение созревания клеток в нижней трети эпителиального пласта. Верхние две трети выглядят типично. При второй и третьей степенях дисплазии (CIN II, CIN III) созревание клеток нарушается, соответственно, в 2/3 или во всей толще эпителия. Следующая по степени тяжести клеточных и тканевых изменений — это карцинома in situ, что переводится как рак «на месте», т. е. в пределах эпителиального слоя, без врастания в подлежащую ткань шейки.

Что может происходить с дисплазией, если ее не лечить?

57% CIN I спонтанно регрессируют («проходят сами»), 32% сохраняются в виде CIN I в течение длительного времени, 11% прогрессируют в CIN II, CIN III, и только 0,5% — в инвазивную карциному. В отличие от слабой дисплазии, CIN III превращается в инвазивный рак в 12% случаев в течение 2-х лет, а регрессирует довольно редко.

Можно ли самой до посещения гинеколога заподозрить наличие CIN?

Как правило, нет. CIN и CIGN практически не имеют клинических проявлений. Поэтому посещать врача нужно регулярно (не реже 1 раза в год), даже если абсолютно ничего не беспокоит. Особого внимания заслуживает появление кровянистых выделений при половом сношении. Если кровоточит шейка матки, это может быть весьма серьезным симптомом, говорящим о выраженном патологическом процессе, в том числе онкологическом.

Другими причинами кровоточивости после полового акта могут быть воспаление, атрофия слизистой влагалища (например, у женщин в постменопаузе), патология тела матки. У женщин, принимающих микродозированные гормональные контрацептивы, такое может наблюдаться в том числе из-за истончения эндометрия на фоне слабой гормональной его стимуляции. Все эти причины временны, неопасны и легко устранимы. Но для исключения наиболее серьезной из них — заболеваний шейки матки, всем женщинам с кровянистыми выделениями после полового контакта рекомендуется не откладывая посетить гинеколога.

Кто находится в группе риска по развитию дисплазии и рака шейки матки?

  • Носители ВПЧ онкогенных серотипов (16, 18, 31, 45 и еще около десятка вирусов промежуточного риска)
  • Длительная персистенция онкогенных типов вируса (более 2-х лет)
  • Высокая «вирусная нагрузка», т. е. большое число серотипов и их высокая концентрация в тканях одновременно
  • Раннее начало половой жизни
  • Много половых партнеров в течение жизни
  • Курение

Эндометриоз шейки матки

Генитальный эндометриоз — чрезвычайно распространенное заболевание у женщин репродуктивного возраста. Наиболее частые локализации поражения — тело матки, яичники, брюшина малого таза, крестцово-маточные связки. На шейку матки приходится лишь крайне небольшой процент эндометриоидных гетеротопий. Причина эндометриоидного поражения шейки матки — диатермокоагуляция эктопии, повреждения во время хирургических абортов, родов. На относительно глубокой раневой поверхности прикрепляются и «приживаются» кусочки ткани эндометрия, выделяющиеся во время очередной менструации. Проявляется эндометриоз шейки обычно в виде кровомазания накануне менструации. Диагностика осуществляется на основании визуального гинекологического осмотра и кольпоскопии. Лечение хирургическое необходимо только при крупных размерах гетеротопий и при наличии клинических проявлений. Для удаления гетеротопий используется их лазерная вапоризация.

Полипов и фиброиды цервикального канала.

Причины появления полипов до конца не ясны.

Куда обращаться с целью диагностики и лечения заболеваний шейки матки?

Лечебное учреждение, в которое стоит обращаться, должно иметь адекватную диагностическую базу. Здесь должны быть доступны все виды цитологических и гистологических исследований. Специалист патоморфолог (гистолог) высокой квалификации должен прекрасно ориентироваться во всех типах поражения эпителия, от самых незначительных и доброкачественных до предраковых (таких как CIN) и злокачественных. В учреждении должна быть доступна ПЦР-диагностика (в том числе для выявления папилломовирусной инфекции и ее типирования), должны быть все необходимые инструменты для качественного забора материалов на исследование (специальные одноразовые щеточки, шпатели), должны быть специальные стандартные инструменты для биопсии шейки матки, должно быть электрохирургическое оборудование для конизации шейки матки. Гинеколог должен иметь качественный кольпоскоп и владеть техникой и методикой кольпоскопии в полном объеме. Врачи клиники, специализирующейся на лечении заболеваний шейки матки, должны располагать и владеть методами иссечения и деструкции пораженных тканей (электрокоагуляция и эксцизия, лазерная коагуляция или испарение, криодеструкция). При необходимости врачи должны выполнить и хирургическое иссечение («cold knife») пораженной ткани с наложением косметических швов. В идеале выбранное вами лечебное учреждение должно располагать достаточной административной и компьютерной базой для отслеживания и динамического наблюдения за пациентами высокого риска по развитию рака шейки матки. Помните, что широкое внедрение в развитых странах Запада профилактических цитологических исследований мазков из шейки матки, окрашенных по Папаниколау, а также других компонентов лечебно-профилактической программы при заболеваниях шейки матки, позволило снизить заболеваемость раком шейки матки на 87%. ЭТО В ТОМ ЧИСЛЕ ЛЕЖИТ В ОСНОВЕ ИМЕЮЩЕГО МЕСТО В ПОСЛЕДНИЕ ГОДЫ ЗНАЧИТЕЛЬНОГО УВЕЛИЧЕНИЯ (НА 15 ЛЕТ) СРЕДНЕЙ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ ЖЕНЩИН В СТРАНАХ ЗАПАДНОЙ ЕВРОПЫ, ЯПОНИИ И США.

В клинике работает ПОЛНОЦЕННАЯ программа диагностики, лечения и профилактики заболеваний шейки матки. У нас имеется уникальная для России комбинация всего необходимого (специалисты, медицинское оборудование и оснащение, административный персонал) для того, чтобы не допустить развитие болезни до неизлечимой стадии, при необходимости вылечить пациентку и не позволить ей заболеть вновь, значительно снизить риск заболевания злокачественными опухолями.

ДОРОГИЕ ЖЕНЩИНЫ! ЕСЛИ ВЫ ХОТИТЕ БЫТЬ ЗДОРОВЫМИ И ПРОЖИТЬ ДОЛГУЮ И СЧАСТЛИВУЮ ЖИЗНЬ, ВКЛЮЧАЙТЕСЬ В ПРОГРАММУ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ И ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗВАННЫХ ВИРУСОМ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА. ЭТО НЕДОРОГО, НЕ ОБРЕМЕНИТЕЛЬНО И ПРИНЕСЕТ ТОЛЬКО ПОЛЬЗУ ВАШЕМУ ЗДОРОВЬЮ. ПОМНИТЕ! БОЛЕЗНЬ ЛЕГЧЕ ПРЕДОТВРАТИТЬ.

Эрозия и эктопия шейки матки

Установить границы

Истинная эрозия шейки матки – это поврежденная поверхность шейки матки ярко красного цвета, при соприкосновении с которой может выделяться кровь. Локализована область поражения чаще всего на стыке шейки матки и цервикального канала. В медицинских учебниках эрозия обозначается, как дефект эпителия (поверхностного слоя клеток, выстилающего слизистые оболочки) с обнажением субэпителиальной (соединительной) ткани (стромы). Опасен данный процесс прежде всего тем, что на фоне повреждения в тканях возникает воспаление, отек. Согласно статистике, выявление истинной эрозии составляет 10% от заболеваний шейки матки. В быту же термином «эрозия» часто именуют другую патологию – эктопию. В этом случае врач определяет участки, где произошло замещение клеток эпителия шейки матки, структурами в норме выстилающими цервикальный канал. Эрозия и эктопия относятся к фоновым заболеваниям шейки матки, что означает риск перерождения патологии в злокачественную опухоль при наличии неблагоприятных факторов.

Выяснить причины

Спровоцировать патологические изменения тканей шейки матки может большое количество различных триггеров. Среди них наследственная предрасположенность, возрастные изменения, происходящие в организме женщины, травмирование шейки матки во время полового контакта или при гинекологическом осмотре, проведении различных лечебных манипуляций. Также свой негативный вклад вносят и ежедневные стрессы, вредные привычки, ослабляющие защитные силы, и усиливающие риски проникновения и размножения вредоносных микроорганизмов: вирусов, бактерий. Кстати, очень опасна и привычка откладывать профилактические визиты к врачу на неопределенное время. Специалисты не устают повторять, что предпосылки для развития злокачественных опухолей шейки матки всегда создают предшествующие, вовремя не вылеченные заболевания женской половой сферы.

Разобраться в диагнозе

Часто с эрозией не ассоциируются какие — либо негативные симптомы, она не болит. На шейке матки не чувствительных рецепторов. Косвенно на наличие патологи могут указывать:

  • кровянистые выделения после полового акта,
  • увеличение количества белей.

Для уточнения диагноза, определения характера изменения тканей – эрозия или эктопия, врач должен провести расширенную кольпоскопию. Это наиболее эффективный метод осмотра эпителия. Кстати, современные приборы, в частности прибор экспертного уровня Karl Kaps SOM 52, позволяют установить наличие даже очень небольших очагов изменения структуры шейки матки. Безусловно, инновационная медицинская техника есть не в каждой клинике. Точно можно сказать, что Karl Kaps SOM 52 установлен в специальном диагностическом кабинете в Клинике Современных технологий(КСТ), что расположена в центре Москвы, на Большом Головине переулке.

Перед началом восстановительного лечения гинеколог также должен провести дифференциальную диагностику эрозии шейки матки с твердым шанкром (сифилис), исключить диагноз «рак шейки матки».

Развеять мифы

Лечение эрозии связанно со множеством неверных представлений, которыми женщины делятся друг с другом при любом удобном случае.

Миф №1 «Эрозию не нужно лечить, это естественное состояние, и она заживет сама, даже к врачу идти не нужно».

Действительно, некоторые типы эрозии: воспалительная, ожоговая, травматическая заживают самостоятельно в течение 1-2 недель. Но, произойти это способно только в том случае, если нет инфекционного поражения, гормональных сбоев. В остальных случаях без помощи грамотного специалиста не обойтись. Может быть показана противовоспалительная, противовирусная, гормональная терапия наряду со специальными методиками восстановления слизистой.

Миф №2 «Лечение эрозии опасно, лучше жить с ней, чем соглашаться на хирургическое воздействие».

В начале лечения эрозии врач, скорее всего, отдаст предпочтение консервативным методам лечения. Но если повреждение имеет большие размеры, есть риски перерождения клеток, имеются наследственные предпосылки к онкологическим заболеваниям, гинеколог предложит малотравматичные методы хирургического удаления эрозии. К ним можно отнести:

  • Лазерную коагуляцию. Она базируется на применении инфракрасного сконцентрированного в луч света, ведет к выпариванию тканей. Одним из наиболее инновационных и современных приборов для проведения манипуляции считается СО2 лазер. Им также оборудована клиника КСТ.
  • Радиоволновая хирургия. При помощи аппарата «Сургитрон» осуществляется прижигание эрозии. Возможно также взятие биопсии для исключения рисков онкологии. Методика признана малотравматичной, редко вызывает кровотечения.

Миф №3 «Эрозия всегда появляется снова».

Если вылечены сопутствующие заболевания и осуществляются меры профилактики повторного повреждения слизистой оболочки шейки матки может и не быть. Чтобы предотвратить рецидив необходимо проходить регулярные профилактические осмотры у гинеколога, выполнять назначения врача.

Кстати, выбор гинеколога ответственный процесс. Психологический комфорт во время визитов к доктору важный момент профилактики стресса, что помогает добиться хороших результатов лечения. Гинекологи Клиники Современных Технологий (КСТ) практикуют индивидуальный подход в общении с каждой пациенткой. Кроме того, оборудованные по последнему слову техники кабинеты врачей, дают возможность провести осмотр без неприятных ощущений. Так, специальное гинекологическое кресло Medi-matic, установленное в КСТ, разработано с учетом строения женского тела, что позволяет устранить напряжение. Визиты к врачу больше не вызывают неприятных ассоциаций, а значит становятся полезной привычкой, которая может сделать фон жизни максимально благоприятным.

На фото: Харичкова Алефтина Михайловна, врач акушер-гинеколог, специалист по лазерному вульво-вагинальному ремоделированию Клиники Современных Технологий.

Источники

  • Kirca AŞ., Kanza Gül D. Effects of self-acupressure on pregnancy-related constipation: A single-blind randomized controlled study. // Explore (NY) — 2020 — Vol — NNULL — p.; PMID:32782111
  • Wrona W., Stępniak A., Czuczwar P. The role of levonorgestrel intrauterine systems in the treatment of symptomatic fibroids. // Prz Menopauzalny — 2017 — Vol16 — N4 — p.129-132; PMID:29483855
  • Verhoef L., Baartz D., Morrison S., Sanday K., Garrett AJ. Outcomes of women diagnosed and treated for low-risk gestational trophoblastic neoplasia at the Queensland Trophoblast Centre (QTC). // Aust N Z J Obstet Gynaecol — 2017 — Vol57 — N4 — p.458-463; PMID:28345753
  • Huang P., Gou WL., Wang XT., Ding YL., He J., Wang CH. Lactulose oral solution for the treatment of postpartum constipation. // J Biol Regul Homeost Agents — 2016 — Vol30 — N2 — p.523-8; PMID:27358142
  • Gharehbaghi K., Gharehbaghi DR., Wierrani F., Sliutz G. [Treatment of Chronic Functional Constipation during Pregnancy and Lactation]. // Z Geburtshilfe Neonatol — 2016 — Vol220 — N1 — p.9-15; PMID:26866689
  • Meng S., Pan Y., Deng Q., Wang L., Chang Q. [Efficacy and safety of lactulose on the treatment of puerperal constipation]. // Zhonghua Yi Xue Za Zhi — 2015 — Vol95 — N28 — p.2288-90; PMID:26710954
  • Li Z., Pergolizzi JV., Huttner RP., Zampogna G., Breve F., Raffa RB. Management of opioid-induced constipation in pregnancy: a concise review with emphasis on the PAMORAs. // J Clin Pharm Ther — 2015 — Vol40 — N6 — p.615-9; PMID:26573866
  • Onandia Garate M., Luces Lago AM., Mosquera Pan L., Tizón Bouza E. [MANAGEMENT OF VAGINAL CONES IN THE TREATMENT OF PELVIC FLOOR REHABILITATION]. // Rev Enferm — 2016 — Vol38 — N7-8 — p.8-14; PMID:26448995
  • Roman H., Puscasiu L., Lempicki M., Huet E., Chati R., Bridoux V., Tuech JJ., Abo C. Colorectal Endometriosis Responsible for Bowel Occlusion or Subocclusion in Women With Pregnancy Intention: Is the Policy of Primary in Vitro Fertilization Always Safe? // J Minim Invasive Gynecol — 2016 — Vol22 — N6 — p.1059-67; PMID:26070728

Опубликовано на правах рекламы.

Ответы

железистая эрозия шейки матки

Архивная запись

В конце 2007 года — онкоцитология эрозии ШМ(впервые выявленной в 2005 и нелеченной) — CIN 1-2 на фоне воспаления, плюс анализ на инфекции HPV 16 +.для контроля» конизацию там-шм-паракератоз плоскоэпит покрова, канал — обычного строения. В 2009 году беременность нормальное течение. В январе 2010 года план оперативные роды на 40 нед. Все это время каждые 3 мес делала онкоцит. 2009 — скопление клеток … соответствующие д — зу железистой эрозии. Врач сказал так должно быть после конизации, я ничего не получала. 09.2010 частопролифирирующий цилиндрич эпителий. 06.11г — ложная эрозия с воспалением. 09.11 — ложная эрозия с воспалением. 04.2012 «эндоцервикоз(железистая эрозия), пролиферация цилиндр эпителия.» Врач мне сказала приходите через полгода. Я беспокоюсь, что мне не нравятся эти изменения, может мне удалить? Она сказала давайте… Сейчас я не знаю, как мне правильно поступить, удалять?не далять? Наблюдающий врач ничего не назначил, не направил, как быть? Я планирую вторую беременность, хотите беременнейте… Скажите как это лечится — надо ли опять конизацию делать (мне делали сургидрон), или может быть можно лазеролечение.обязательна ли биопсия, то что у меня так заживала — в виде ложной эрозии так ли должно было быть?можно ли обойтись каким либо более легким лечением в плане будущей бер-ти , лазером, например? Спасибо.

Жалобы на данный момент

нет

Прошедшие обследования

онкоцитология от .4.2012 — ш.м- железистая эрозия. канал-пролиферация цилиндр эпителия

Данные биопсии и гистологии

— не указано —

Предшествующее лечение

— не указано —

Симптомы | Рак шейки матки | Исследования рака, Великобритания

Ранний рак шейки матки и предраковые изменения клеток обычно не имеют симптомов.

Не у всех, у кого диагностирован рак шейки матки, есть симптомы, поэтому важно регулярно проходить обследование шейки матки.

К наиболее частым симптомам рака шейки матки относятся:

  • необычное вагинальное кровотечение
  • боль или дискомфорт во время секса
  • выделения из влагалища
  • боль в области между тазобедренными костями (таз)

Есть много других состояний, вызывающих эти симптомы.Большинство из них встречаются гораздо чаще, чем рак шейки матки.

Вам следует обратиться к врачу, если у вас есть необычное вагинальное кровотечение или любой из других симптомов, упомянутых здесь. Хотя ваши симптомы вряд ли связаны с раком, важно проконсультироваться с врачом.

Кровотечение

Наиболее частым признаком рака шейки матки является кровотечение из влагалища не во время менструации. Возможно кровотечение:

  • между периодами
  • во время или после секса
  • в любое время после менопаузы

Кровотечение после секса

Кровотечение после секса не обязательно является признаком рака шейки матки.Это часто вызвано чем-то, что называется эрозией шейки матки или эктропионом.

Эрозия шейки матки означает, что клетки, которые обычно находятся внутри цервикального канала (железистые клетки), можно увидеть на внешней поверхности шейки матки. Часто встречается:

  • у молодых девушек
  • во время беременности
  • у женщин, принимающих противозачаточные таблетки

Это связано с изменением уровня гормонов. Секс может вызвать кровотечение.

Эрозия шейки матки не имеет ничего общего с раком.Это безвредно и часто проходит само по себе или при смене контрацепции. Иногда может потребоваться лечение. Ваш врач делает это, замораживая область под местной анестезией (криотерапия).

Поскольку рак шейки матки также может вызывать кровотечение после секса, всегда разумно обратиться к врачу для проверки любого необычного кровотечения.

Дискомфорт или боль во время секса

Некоторые женщины испытывают дискомфорт или боль во время секса. Это называется диспареунией.

Есть много других состояний, которые могут вызвать этот симптом.Но вам следует немедленно обратиться к врачу, если он у вас есть.

Другие симптомы

У некоторых женщин также есть:

  • выделения из влагалища с неприятным запахом
  • боль в области между тазобедренными костями (таз)

Скрининг шейки матки

Предраковые клеточные изменения не имеют никаких симптомов. Программа скрининга шейки матки направлена ​​на выявление этих изменений и, в первую очередь, на предотвращение развития рака.

Пап-тест: изменения шейки матки и дальнейшее тестирование

Был ли у вас недавний мазок Папаниколау, который показал аномальные изменения в клетках шейки матки или положительный тест на ВПЧ, и вам нужно дополнительное тестирование? Эта статья поможет вам понять результаты теста Папаниколау и ВПЧ и наиболее вероятный план последующих действий.

Что такое мазок Папаниколау?

Пап-тест, также называемый «Пап-мазок», был введен в качестве скринингового теста на рак шейки матки в 1943 году доктором Джорджем Папаниколау, в честь которого назван тест. Пап-тест включает взятие клеток из шейки матки, расположенной в верхней части влагалища, с помощью небольшой щеточки или другого инструмента. Образец отправляется в лабораторию, где исследуется на наличие аномальных клеток шейки матки. Небольшой процент аномальных клеток может стать раком.

У многих женщин поставщики медицинских услуг также используют тест для выявления вируса папилломы человека (ВПЧ) в сочетании с тестом Папаниколау для скрининга рака шейки матки.Подавляющее большинство рака шейки матки вызывается определенными штаммами ВПЧ «высокого риска». Этот тест ищет эти типы ВПЧ высокого риска в клетках шейки матки. Это даст вашему провайдеру дополнительную информацию о возможной причине аномального результата Папаниколау и поможет определить следующие шаги.

Когда следует проводить скрининг на рак шейки матки?

Американское онкологическое общество рекомендует следующие рекомендации по скринингу на рак шейки матки:

  • Всем женщинам следует начинать обследование на рак шейки матки в возрасте 25 лет.
  • Женщины в возрасте от 25 до 65 лет должны проходить:
    • Первичное тестирование на ВПЧ каждые 5 лет. Этот тест пока недоступен во многих центрах / практиках.
    • Если этот тест недоступен, вы должны пройти совместное обследование, которое представляет собой комбинацию теста на ВПЧ и Папаниколау. Это нужно делать каждые 5 лет.
    • Если тестирование на ВПЧ недоступно, то только мазок Папаниколау следует проводить каждые три года.
  • Женщины старше 65 лет, которые проходили регулярные обследования шейки матки, которые были нормальными, не должны проходить обследование на рак шейки матки.
  • Женщины, у которых был диагностирован предрак шейки матки, должны продолжать проходить скрининг до тех пор, пока они не будут соответствовать одному из следующих критериев в течение предыдущих 10 лет:
    • Два отрицательных последовательных теста на ВПЧ.
    • Или 2 отрицательных последовательных совместных теста.
    • Или 3 отрицательных последовательных теста Папаниколау за последние 3-5 лет.
  • Женщины, которым удалили матку и шейку матки в ходе гистерэктомии и не имели в анамнезе рака шейки матки или предраковых заболеваний, не должны проходить обследование.
  • Женщины, которым была сделана вакцина против ВПЧ, должны по-прежнему следовать рекомендациям по скринингу для их возрастной группы.
  • Хотя ACS не рекомендует ежегодно проходить скрининг на рак шейки матки, женщинам все же следует обращаться к своему врачу для проверки здоровья.

Женщинам с высоким риском рака шейки матки может потребоваться более частое обследование. Женщины с высоким риском могут включать людей с ВИЧ-инфекцией, трансплантацией органов или внутриутробным воздействием препарата DES. Им следует поговорить со своим врачом или медсестрой для получения конкретных рекомендаций.

Как проводится проверка?

Во время гинекологического осмотра во влагалище вводится зеркало, чтобы можно было увидеть шейку матки и влагалище. Врач или медсестра вводят ватный тампон или небольшую щеточку в отверстие шейки матки (зев шейки), чтобы взять образцы эндоцервикальных клеток (которые происходят из области, наиболее подверженной риску рака шейки матки).

Нормальные выделения из влагалища содержат клетки, которые выделяются из шейки матки и матки. Образцы этих клеток берутся для мазка Папаниколау.По этой причине вам не следует спринцеваться, иметь вагинальный половой акт, использовать тампоны или вагинальные препараты в течение 48 часов до проведения мазка Папаниколау.

Образцы отправляются патологоанатому для детального исследования под микроскопом. Вашему врачу будет отправлен отчет с классификацией результатов теста и описанием клеточных изменений. Получение результатов может занять до трех недель. Тест на ВПЧ для поиска определенных штаммов вируса ВПЧ, связанного с раком шейки матки, также может быть отправлен с использованием того же образца.

Процесс шейных изменений

Шейка матки — это часть матки, которая выходит во влагалище. Есть два типа клеток, выстилающих шейку матки: одни выстилают внешнюю шейку матки (порция), а другие — внутреннюю шейку (эндоцервикс). Между двумя типами клеток существует четкое соединение, называемое зоной трансформации. Пап-тест проводится в этой области, потому что именно здесь чаще всего возникают дисплазия (предраковое заболевание) и рак.

Два общих изменения клеток — это метаплазия и дисплазия.

Метаплазия — Метаплазия обычно описывается как доброкачественный (не злокачественный) процесс роста или восстановления клеток. Этот процесс обычно происходит у нерожденных младенцев, в подростковом возрасте и при первой беременности. Исследования показали, что метаплазия присутствует более чем у половины всех женщин на определенном этапе их развития. Это нормальный результат и не указывает на рак.

Дисплазия — При дисплазии наблюдается увеличение количества образующихся клеток, которые не созревают, как ожидалось.Это меняет внутреннюю часть клетки. Чем выше степень дисплазии шейки матки, тем больше вероятность того, что она перейдет в инвазивный рак. По этой причине дисплазия считается «предраковым» состоянием. Дисплазии почти всегда излечимы при правильном лечении. Хотя некоторые легкие дисплазии (LSIL) регрессируют без лечения, невозможно отличить диспластические области шейки матки, которые вернутся к нормальному состоянию, и диспластические области, которые будут прогрессировать и в конечном итоге стать раком.В свою очередь, эти результаты требуют дальнейшего тестирования.

Причины изменений клеток шейки матки

Воспаление часто приводит к слегка ненормальным результатам мазка Папаниколау, что приводит к диагностике ASCUS в системе Bethesda или изменениям, совместимым с инфекцией вируса папилломы человека (ВПЧ). Воспаленная шейка матки может казаться красной, раздраженной или эрозированной. Некоторые из распространенных причин воспаления шейки матки:

  • Бактерии (от инфекции).
  • Вирусы, особенно инфекции герпеса и тминатные кондиломы (бородавки).
  • Дрожжевые или монилиозные инфекции.
  • Трихомонадные инфекции.
  • Беременность, выкидыш или аборт.
  • Химические вещества (например, лекарства).
  • Гормональные изменения.

При лечении воспаления обычно следует восстановление тканей посредством метаплазии. Через несколько месяцев повторный мазок Папаниколау часто будет нормальным.

Классификация плоских клеток на мазке Папаниколау

За прошедшие годы появилось несколько различных схем классификации для характеристики результатов мазка Папаниколау.К сожалению, это постоянный источник путаницы. Наиболее часто используемая схема классификации — это система Bethesda.

  • ASC a типичный s quamous c эл. Это наиболее частое отклонение от нормы при мазках Папаниколау. Система Bethesda делит эту категорию на две группы:
      ,
    • , , ASC-US, , , типичное, , , квадратное, , , , , определенное, , .Плоскоклеточные клетки не выглядят полностью нормальными, но врачи не уверены, что означают эти клеточные изменения. Иногда изменения связаны с инфекцией ВПЧ, но они также могут быть вызваны другими факторами, такими как беременность. У женщин с ASC-US клетки могут быть проверены на наличие ВПЧ высокого риска. Если присутствует ВПЧ, обычно проводится кольпоскопия (см. Ниже). В качестве альтернативы, мазок Папаниколау может быть повторен через 6 месяцев, и если все в порядке, пациентка может возобновить обычный график скрининга.Если у женщины есть УЗИ-АСК на Пап с отрицательным результатом теста на подтипы ВПЧ высокого риска, тест на ВПЧ и ПА можно повторить через год без дальнейшего тестирования.
    • ASC-H a типичный s quamous c ells, не может исключить плоское интраэпителиальное поражение высокой степени. Интраэпителиальные клетки на поверхности шейки матки. Клетки ASC-H не кажутся нормальными, но врачи не уверены, что означают эти изменения. Однако существует вероятность развития предракового поражения, поэтому рекомендуется кольпоскопия.
  • LSIL л вл. s quamous i ntraepithelial l esion; это самое раннее предраковое поражение. LSIL могут называться легкой дисплазией или цервикальной интраэпителиальной неоплазией 1 типа (CIN-1). Хотя многие поражения LSIL проходят сами по себе, невозможно предсказать, какие из них исчезнут, поэтому врачи обычно проводят кольпоскопию.
  • HSIL h высококлассный s quamous i ntraepithelial l esion.HSIL выглядят более ненормально, чем LSIL, и имеют более высокую вероятность развития рака. HSIL включают поражения, которые в других классификационных системах могут называться умеренной или тяжелой дисплазией, карциномой in situ и / или CIN-2 и CIN-3. Обнаружение HSIL требует кольпоскопии.
  • Плоскоклеточный рак — наиболее распространенная категория. Это означает, что аномальные плоские клетки шейки матки проникли в шейку матки. Обнаружение плоскоклеточного рака требует дальнейшего тестирования и лечения.Имейте в виду, что когда женщины проходят соответствующий скрининг, в большинстве случаев аномалии шейки матки выявляются и лечатся до того, как у них появится шанс перейти в рак шейки матки.

Классификация железистых клеток на мазке Папаниколау

Железистые клетки, вырабатывающие слизь, обнаруживаются в отверстии шейки матки и в матке. Аномалии в этих клетках труднее классифицировать. Железистые клетки, которые выявляются при мазке Папаниколау, чаще всего происходят из эндоцервикса (области, ближайшей к матке).Однако другие железистые эпителиальные поверхности в женских половых путях могут выделять клетки, которые видны на мазке Папаниколау. Клетки эндометрия также могут появиться на мазках Папаниколау и выявить лежащие в основе аномалии. Поскольку женский репродуктивный тракт открыт в брюшную полость через маточные трубы, иногда на мазке Папаниколау можно увидеть клетки яичника, маточных труб, брюшины или других органов брюшной полости. Железистые клетки на мазке Папаниколау классифицируются следующим образом:

  • Клетки эндометрия, цитологически доброкачественные, у женщины в постменопаузе.
  • Атипичные железистые клетки (AGC, ранее AGUS), которые следует дополнительно квалифицировать, если это возможно, в зависимости от того, является ли процесс реактивным или опухолевым. После обнаружения AGC обычно следует кольпоскопия и, возможно, также забор образцов эндометрия.
  • Аденокарцинома шейки матки.
  • Аденокарцинома эндометрия.
  • Внеутробная аденокарцинома (например, яичников, маточных труб, поджелудочной железы и т. Д.).
  • Аденокарцинома, не определенная иначе (т.е. неизвестная первичная локализация).

ТЕСТ ДНК ВПЧ

Тест на ВПЧ можно использовать для скрининга или в качестве следующего шага после ненормального результата мазка Папаниколау. Существует более 150 типов ВПЧ, но только 14 из них считаются «высокорисковыми» для возникновения различных типов рака. Известно, что два из этих типов (16 и 18) вызывают более 70% случаев рака шейки матки. Тест на ВПЧ ищет типы ВПЧ с самым высоким риском в том же образце, который использовался для теста Папаниколау. Результаты теста на ВПЧ вместе с тестом Папаниколау, а также ваш возраст и состояние здоровья определят, какими будут следующие шаги.

Кольпоскопия: следующий этап диагностики

Неправильный результат мазка Папаниколау часто требует дополнительной оценки. Если отклонение незначительное (например, воспаление или изменения ВПЧ), ваш лечащий врач может решить повторить Пап-тест через несколько месяцев, поскольку ваша собственная иммунная система может «очистить» от ВПЧ-инфекции, и последующий Пап-тест будет нормальным. Если аномалии сохраняются или усиливаются, показана кольпоскопия. Кольпоскопия позволит вашему врачу поставить более точный диагноз.

Кольпоскопия — Кольпоскоп — это микроскоп с подсветкой, который используется для увеличения тканей шейки матки во время тазового осмотра.Кольпоскоп используется для визуализации аномальных участков шейки матки и влагалища, которые слишком малы, чтобы их можно было увидеть невооруженным глазом. Должна быть видна вся зона трансформации. Кольпоскопическое обследование — это офисная процедура, которая может быть немного более неудобной, чем обычное тазовое обследование, из-за того, что давление в зеркале длится дольше, чем при обычном мазке Папаниколау. Выполнение теста занимает от 5 до 10 минут. Во время обследования врач может взять небольшие образцы ткани шейки матки (биопсии), которые затем будут исследованы патологом.Эти диагностические биопсии послужат руководством для дальнейшего лечения.

С точки зрения исследователя

С точки зрения пациента

Варианты лечения дисплазии шейки матки

Конусная биопсия — Конусная биопсия (также называемая конусной биопсией холодным ножом) — это небольшая операция, которая обычно выполняется в амбулаторных условиях. средство. В операционной врач берет небольшой образец ткани конусообразной формы из внутренней шейки матки. Эта ткань отправляется патологу для детального исследования под микроскопом.Эта процедура не удаляет какие-либо репродуктивные органы и не должна сильно повлиять на вашу способность забеременеть в будущем. Если в образце конуса обнаружена только дисплазия, то зачастую дополнительное лечение не требуется. Однако при обнаружении инвазивного рака показано дополнительное лечение (например, хирургическое вмешательство или лучевая терапия). Следовательно, биопсия конуса может рассматриваться как терапевтическая (если вся дисплазия удалена) или диагностическая (если она позволяет выявить более серьезную проблему, требующую дополнительного лечения).

Процедура электрохирургического удаления петли (LEEP) — Процедура LEEP похожа на конусную биопсию, поскольку при этом из шейки матки отбирается образец ткани, который затем исследуется патологом под микроскопом. Его также можно назвать LLETZ (вырезание большой петли трансформационной зоны). Процедура LEEP использует низковольтный электрический провод, чтобы отрезать аномальную область, и имеет то преимущество, что ее легко выполнить в офисе под местной анестезией. Однако процедура LEEP и конусная биопсия не эквивалентны, и ваш врач порекомендует лучший вариант в зависимости от вашего случая.

Криохирургия — Криохирургия — еще один вариант лечения, который можно выполнить в кабинете врача. Во время процедуры врач замораживает и тем самым уничтожает дисплазию на шейке матки. Во время процедуры замораживания вы можете заметить кратковременное неприятное ощущение холода. Недостатком криохирургии является то, что патологоанатом не получает образец для исследования, чтобы исключить возможность инвазивного рака.

Если у вас есть вопросы по поводу мазка Папаниколау или его результатов, лучше всего поговорить со своим врачом.

Диагностика и терапия доброкачественных и прединвазивных заболеваний шейки матки

ВВЕДЕНИЕ

Выявление предраковых и доброкачественных заболеваний шейки матки и выбор подходящего пути лечения может оказаться сложной задачей. Часто доброкачественное заболевание шейки матки оказывается злокачественным, а злокачественное заболевание можно скрыть от глаз. Основное внимание в этой главе уделяется описанию ряда заболеваний, от доброкачественных до предраковых заболеваний шейки матки, и описанию вариантов лечения, а также руководящих принципов, которые помогают выявлять потенциально более серьезные или инвазивные заболевания.

Поражения шейки матки варьируются от видимых только с помощью инструмента, увеличивающего зрение, такого как кольпоскоп, до серьезных аномалий. Диагностика и лечение требуют проведения визуальных (включая кольпоскопию или окрашивание), тактильных и лабораторных исследований (тесты на ВПЧ, мазки Папаниколау, посевы, биопсия и т. Д.). Подробности кольпоскопии, одного из основных инструментов для определения этих поражений, а также скрининга шейки матки описаны в других разделах Глобальной библиотеки женской медицины, поэтому в этой главе рассматривается расширенная область лечения.

Выбор стратегии управления в глобальном масштабе может зависеть от наличия обученных врачей, оборудования и лабораторной поддержки. Там, где есть данные, которые разъясняют оптимальные варианты управления в условиях отсутствия одного или нескольких ресурсов, они описываются.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕЙКИ

Сортировка поражений шейки матки начинается с анамнеза и симптоматики. Наличие в анамнезе любых злокачественных новообразований, особенно склонных к метастазам, включая молочную железу, меланому, гестационную трофобластическую болезнь и злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта или легких высокой степени, может указывать на то, что это поражение представляет собой редкий метастаз в шейную область. исключение этого поражения из категории доброкачественных.Предыдущие операции на шейке матки, патологические мазки на ВПЧ или Пап, полипы матки или миома — все это помогает определить направление обследования. Поражения, характеризующиеся кровотечением и выделениями, сразу повышают вероятность инфицирования и / или злокачественного новообразования. Поражения с симптомами местного давления, например, давление в мочевом пузыре или неотложные позывы, также ставят эти два диагноза. Поражения, связанные со спазмами, аналогичными поражениям, связанным с раскрытием шейки матки при родах (с выделениями или без них), повышают вероятность выпадения миомы матки или шейки матки, полипов или даже злокачественных новообразований.Классические водянистые или гнилостные выделения могут указывать на инвазивное злокачественное новообразование, а выброс жидкости поднимает вопрос о заболевании маточных труб. Таким образом, сбор хорошего анамнеза сразу же позволяет сосредоточить внимание на дифференциальной диагностике поражения.

Вторым элементом диагностики является физикальное обследование. Хотя часто требуется полное медицинское обследование, элементы тазового обследования, выполняемого перед направленным обследованием шейки матки, имеют решающее значение для продолжения установления диагноза.В частности, сначала следует пальпировать паховые узлы, поскольку их увеличение может указывать на неожиданную инфекцию или злокачественное новообразование. Кожа промежности и слизистая оболочка влагалища тщательно исследуются, и присутствующие в этой области поражения (например, кондиломы) снова уточняют разницу. Наконец, тщательно оценивается сама шейка матки. Если характеристики поражения необычны, целесообразно рассмотреть вопрос о дополнительном окрашивании (по Люголю или уксусной кислоте) или кольпоскопической оценке, чтобы лучше оценить природу поражения и кровоснабжение его.Осмотр шейки матки с помощью зеркала может быть сложной задачей. Доступность и использование зеркал широкого диапазона размеров, а также жесткая сигмоидоскопия для женщин с длинными или большими вагинальными каналами могут помочь в этой оценке. Всегда важно не забывать осматривать слизистую оболочку влагалища в своде и во всем влагалище в рамках обследования шейки матки для дальнейшего выяснения причины симптомов, поскольку она может быть скорее вагинальной, чем цервикальной по своей природе. Кроме того, злокачественные новообразования могут возникать или распространяться на эти области, и полное обследование позволит более эффективно определить рак.

Нормальная шейка матки меняется в течение жизни, и понимание этого перехода является ключом к диагностике различий, отмеченных при оценке шейки матки (рис. 1A и 1B). Нормальный эпителий шейки матки должен быть однородно бледно-розового цвета, а эпителий достаточно толстым, чтобы сосудистый рисунок в целом был скрыт. Зона трансформации шейки матки от плоскоклеточного до железистого меняется на протяжении всей жизни, но ожидаются области открытия желез в пределах плоской метапластической ткани. Без эстрогена, при химиотерапии и облучении эпителий имеет тенденцию становиться атрофическим с потерей основной сосудистой сети и более белым внешним видом, а также регрессией плоскоколонного соединения (см. Рис.1Б). Если шейка матки эритематозная, белая на вид, с выраженными сосудистыми узорами, рыхлая или если область трансформации мясистая или отечная, все эти результаты требуют объяснения.

Рис. 1. A. Нормальная шейка матки. Обратите внимание на зону трансформации и участки плоской метаплазии вокруг отверстий железы. B. Нормальная шейка матки / атрофия.

ЯЗЫ ЦЕРВИКА

Как отмечалось в других главах, посвященных инфекциям органов малого таза, эти инфекции также могут влиять на внешний вид шейки матки.Например, первичный простой герпес может проявлять характерные изъязвления на шейке матки. Сифилис может иногда проявлять шанкры на шейной части. Наконец, вагинальные / цервикальные инфекции могут иметь такое сильное воздействие на шейку матки, что она кажется изъязвленной. Все они должны иметь адекватные результаты в другом месте, чтобы отличить их как вторичные по отношению к инфекционным агентам. Биопсия шейки матки не требуется, если она вторична по отношению к другим ключевым поражениям вульвы или влагалища.

НАБОТИАНСКИЕ КИСТЫ

Наботианские кисты — частые доброкачественные образования на шейке матки, которые, как полагают, возникают в областях активной метаплазии.Они представляют собой закупорку секретирующих слизь желез шейки матки под чешуйчатым покровом с скоплением муцина в кистозной области (рис. 2). Обычно они небольшие (менее 0,5 см) и могут быть множественными; однако описаны кисты до 5 см и более в диаметре. Они должны иметь гладкую блестящую поверхность с прозрачным или слегка молочным содержимым (рис. 3). Отклонения от этой гладкой поверхности, такие как эрозии или сосудистые аномалии, требуют дальнейшего исследования и биопсии. Очень большие кисты имеют вторичные симптомы (например, давление, тяжесть или задержку мочи), в отличие от отсутствия симптомов, характерных для большинства наботианских кист.

Рис. 2. Множественные малые наботиевые кисты шейки матки.

Рис. 3. Наботианские кисты шейки матки (× 3).


Естественным течением кисты наботиана может быть разрыв (чаще) с последующим небольшим желтым рубцом, стабилизацией или ростом. Таким образом, большинство кист наботиана не требует лечения, и диагноз, как правило, клинически очевиден.Для больших кист наботиана может быть полезно вскрытие с помощью процедуры электроэксцизии с петлей (LEEP) или прямого прижигания. Ключевым моментом является обеспечение полного дренирования области, что может быть достигнуто путем надлежащей резекции плоского покрытия или прижигания основания для уменьшения выработки слизи.

CONDYLOMATA ACCUMINATA

Кондилома шейки матки может принимать различные формы (рис. 4A и 4B), но обычно они выглядят как одна или несколько четко очерченных, приподнятых белых бляшек на шейной части и часто распространяются на верхушку влагалища. .Небольшие поражения могут быть очевидны только при кольпоскопии и применении уксусной кислоты после цитологического исследования атипичных клеток с неопределенной значимостью (ASCUS). Более крупные поражения обычно рыхлые и могут иметь симптомы посткоитального кровотечения, которые усиливают опасения по поводу злокачественных новообразований. Если у пациента есть кондиломы вульвы, необходимо провести тщательный осмотр эпителия влагалища и шейки матки на предмет наличия субклинических или клинически очевидных кондилом. Очевидно, что для полной оценки этих поражений требуется скрининг шейки матки (ВПЧ / цитология) и биопсия типичного поражения с кольпоскопией или без нее при первоначальной оценке.Хотя кондиломы чаще всего связаны с типами ВПЧ 6, 11, 42, 43 и 44 и вероятность злокачественного новообразования низка, их присутствие предполагает наличие других штаммов ВПЧ с более высоким потенциалом развития прединвазивного или злокачественного заболевания.

Рис. 4. A. Кондиломы. B. Кондиломы, клинически не проявляющиеся, наблюдаются после нанесения уксусной кислоты.


Лечение шейки матки отличается от области вульвы, где прямое применение агентов, таких как трихлоруксусная кислота (TCA) или имиквимод, может осуществляться с незначительной прямой абсорбцией.Учитывая характер кожи влагалища и шейки матки, лечение этих поражений, как правило, в значительной степени зависит от прямого удаления с помощью биопсийных щипцов, прижигания, LEEP или лазера в зависимости от размера и местоположения поражения, а также их доступности. модальности. Все они служат для устранения основной массы болезней и, как предполагается, за счет этого снижают вирусную нагрузку.

Лечение проблематично у беременных женщин, женщин с ослабленным иммунитетом или хронических рецидивов кондилом.Во время беременности предпочтительнее только наблюдение. Удаление с помощью терапии на основе LEEP может рассматриваться только в том случае, если есть опасения по поводу значительного кровотечения, связанного с расширением шейки матки и / или влагалища во время родов, но сопряжено с неопределенными рисками. Значительная часть этих кондилом регрессирует после беременности, поэтому терапия предпочтительно направлена ​​на послеродовую оценку, если они не считаются достаточно значительными, чтобы помешать родам. Использование растворов для местного применения во время беременности вообще запрещено даже при внешних поражениях.

Хроническая иммуносупрессия обычно связана с хроническими низкоуровневыми цитологическими аномалиями шейки матки и наличием субклинических или клинических кондилом. Вместо повторного хирургического удаления, если пациент может продолжать тщательное наблюдение с цитологией и / или подтипом ВПЧ на регулярной основе и кольпоскопией на регулярной основе, это может быть предпочтительнее многократных хирургических вмешательств. Затем либо изменение внешнего вида при кольпоскопии, либо общий вид, либо цитология / подтип ВПЧ, показывающий ВПЧ 16 и / или 18, должны вызвать биопсию, чтобы гарантировать, что любое развитие интраэпителиальной неоплазии, связанной с кондиломами, будет идентифицировано и надлежащим образом обработано.Если он остается стабильным по внешнему виду и скринингу, может быть достаточно тщательного последующего наблюдения. Варианты удаления включают биопсию и / или удаление, криотерапию, лазерную абляцию и LEEP.

SQUAMOUS PAPILLOMA

Папилломы, не связанные с ВПЧ, могут возникать в шейке матки и обычно происходят из экзоцервикса рядом с плоскоколонным переходом (зона трансформации). Считается, что они связаны с местным раздражением или рубцами и обычно составляют менее 1 см. Их естественное течение недостаточно хорошо описано, поскольку обычным вмешательством при этих папилломах является иссечение, чтобы убедиться, что они не представляют собой злокачественную опухоль (рис.5 и 6).

Рис. 5. Плоская папиллома шейки матки.

Рис. 6. Доброкачественная плоскоклеточная папиллома шейки матки.

ЛЕЙОМИОМЫ

Лейомиома является наиболее распространенной опухолью тела матки, но редко встречается изолированно от шейки матки. В шейке матки лейомиомы могут возникать везде, где есть гладкие мышцы, поэтому они могут быть субсерозными, интрамуральными или подслизистыми по аналогии с таковыми в теле матки.Эндоцервикальная лейомиома становится симптоматической, особенно при пролапсе эндоцервикальной полиповидной лейомиомы, часто со значительными спазмами и кровотечением, или если имеется эндоцервикальная непроходимость с гематометрой. Экзоцервикальная и эндоцервикальная лейомиомы могут стать достаточно большими, чтобы затруднить отток уретры, а также пролапсировать во влагалище и вызвать кровотечение. Решение об удалении этих образований обычно простое как для адекватной диагностики состояния, так и для облегчения симптомов.Хирургическое лечение этих поражений лучше всего проводить в операционной с адекватным планированием с учетом возможностей абдоминального, а также вагинального доступа. Удаление, как правило, включает в себя хирургическую процедуру, тщательно подобранную для конкретного пациента из-за воздействия на мочевой пузырь, кишечник, мочеточник и даже уретру. Использование эндоскопического оборудования или LEEP с подходящей петлей может помочь в удалении. Планирование адекватного контроля шейной ветви маточной артерии всегда является важным элементом.Удаление миомы на ножке в офисе, как правило, не рекомендуется, потому что верхние границы поражения редко визуализируются или легко доступны, а сосудистые связи лейомиомы шейки матки редко бывают простыми.

ЭНДОМЕТРИОЗ

Цервикальный эндометриоз (рис. 7) может имитировать множественные поражения, включая гестационную трофобластическую болезнь (GTD), из-за его сильно сосудистой природы. Этиология эндометриоза шейки матки неясна, но предшествующая травма шейки матки и наличие эндометриоза в анамнезе являются потенциальными ключами к разгадке.Перед рассмотрением вопроса о биопсии или лечении целесообразно провести анамнез и физикальное обследование для оценки вероятной природы поражения, включая лабораторную оценку хорионического гонадотропина человека. Биопсию участков с трофобластической болезнью обычно избегают, потому что инвазивная неоваскуляризация, сопровождающая эти поражения, может привести к значительному кровотечению, в отличие от эндометриоидных имплантатов, которые с меньшей вероятностью будут иметь постбиопсийное кровотечение. Симптомы поражения шейки матки обычно связаны с кровотечением или выделениями, а боль в области таза, скорее всего, связана с эндометриоидными имплантатами в другом месте таза.Эти области должны реагировать на общую терапию эндометриоза (например, использование Lupron), а отсутствие ответа должно привести к биопсии для подтверждения диагноза.

Рис. 7. Эндометриоз шейки матки.

АДЕНОЗ

Распространение железистого эпителия на порцию и даже верхушку влагалища является классическим признаком воздействия диэтилстильбэстрола (ДЭС), но у некоторых людей это может происходить нормально.С возрастом степень аденоза имеет тенденцию уменьшаться в направлении эндоцервикального зева, но островки могут оставаться в верхней трети влагалища. При наличии нормального анализа на ВПЧ и цитологического исследования, а для пациентов с DES — кольпоскопии с нормальным основанием, дальнейшая терапия не требуется. Биопсия предназначена для участков с сомнительной васкуляризацией или для вызывающих беспокойство результатов кольпоскопии.

ЭНДОЦЕРВИКАЛЬНЫЕ ПОЛИПЫ

Эндоцервикальные полипы встречаются часто и почти всегда доброкачественны (рис.8). Они редко наблюдаются, если только они не выпадают через наружный зев шейки матки, и у пациенток часто возникают кровотечения или кровянистые выделения, несовместимые с их менструальным циклом. Стебель у них переменной длины и ширины. Внешний вид эндоцервикальных полипов может широко варьироваться и не позволяет отличить их от полипов эндометрия, небольших пролабирующих миом, а также не идентифицировать их как доброкачественные или злокачественные только по внешнему виду. Если скрининг на ВПЧ и цитологический анализ нормальный, у пациента нет симптомов и внешний вид доброкачественный, их можно оставить in situ .

Рис. 8. Полип шейки матки.

Оценка места прикрепления стебля является ключом к управлению, если указано удаление. Часто достаточно просто проследить стебель до его основания с помощью ватного тампона или зонда. Соногистерограмма также может быть полезна, если ножка продвигается в полость матки. Кольпоскопия выпавшего участка также может дать информацию о вероятности злокачественного новообразования, а также об уровне васкуляризации полипа.Если основание узкое и эндоцервикальная часть легко доступна, можно рассмотреть возможность удаления в офисе. Для этого может потребоваться только скручивание основания захватными щипцами. Кровотечение может возникнуть после удаления, и для контроля может потребоваться эндоцервикальный кюретаж, химиокаутеризация или электрокоагуляция. Множественные полипы или полипы с широким основанием могут потребовать использования иссечения, включая LEEP и использование систем эндоскопической лигатуры для контроля, и лучше всего лечить в более контролируемой среде. Рецидив может произойти, хотя считается, что он реже при выскабливании основы.Патология эндоцервикальных полипов (рис.9) часто показывает различную степень воспаления и отека, а иногда и плоскоклеточную метаплазию на кончике, что объясняет появление нормально разветвленных, но обильных сосудов и ацетобелого эпителия, видимых при кольпоскопии этих поражений.

Рис. 9. Доброкачественный эндоцервикальный полип.

ПРЕДПОЛАГАЮЩИЕ ПЛОСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Цитологический диагноз или положительный ВПЧ, чтобы еще раз подчеркнуть его важность в лечении, не делает диагноз патологии.Это выполняется только с помощью биопсии шейки матки, обычно с одновременной кольпоскопией. Перед биопсией предпочтительно точное определение размера и характера поражения с помощью кольпоскопии или VIA (визуализация с уксусной кислотой) в условиях ограниченных ресурсов (рис. 10 и 11). Абсолютно аномальное поражение, видимое невооруженным глазом, с предположением о злокачественности, может быть взято на биопсию без кольпоскопии или VIA, хотя они рекомендуются для определения степени и местоположения невидимых поражений.Лечение этих поражений определяется ВПЧ и / или цитологическим анамнезом, риском злокачественного новообразования пациента и надежностью пациента для последующего наблюдения. В настоящих рекомендациях по скринингу 1 , 2 кольпоскопия и биопсия результатов имеют четко определенную роль. Биопсия может выполняться с помощью обычных щипцов для биопсии или с помощью LEEP. Особое беспокойство вызывает использование абляционных и эксцизионных техник у молодых нерожавших женщин. Это в сочетании с тем фактом, что более молодые женщины более склонны к спонтанному избавлению от ВПЧ-инфекции, привело к скрининговым изменениям в новых руководящих принципах, так что только цитологическое исследование (каждые 3 года в случае отрицательного результата) рекомендовано женщинам в возрасте 21–29 лет для снижения количество ненужных биопсий без значительного влияния на обнаружение низкого уровня рака в этой возрастной когорте.Для женщин с диагностированным поражением более высокой степени (CIN II и III) или подозрительным поражением шейки матки, как указано, может быть целесообразна первичная абляция или иссечение.

В глобальных условиях, когда женщинам предоставляется помощь в различных условиях, начальное лечение, такое как LEEP или криотерапия, а не интервальная биопсия, может быть рекомендовано для одного положительного теста на ВПЧ в определенном возрасте или при положительном VIA, если они есть. единственные доступные варианты скрининга. Отсутствие возможности проводить избыточное тестирование или даже более одного или двух скринингов в течение всей жизни существенно меняет роль местной терапии в профилактике злокачественных заболеваний.В этих условиях цель состоит не в том, чтобы поставить диагноз биопсии, а в первую очередь в лечении весьма вероятного прединвазивного заболевания, чтобы снизить общую частоту рака шейки матки (см. Рекомендации Всемирной организации здравоохранения). 2


Рис. 10. Поражение, ограниченное областью биопсии около эндоцервикса.

Рис. 11. Зона биопсии в передней шейке матки, очерченная кольпоскопической оценкой.

УДАЛЕНИЕ ЦЕРВИКАЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Методы включают термическую абляцию (криотерапию), лазерную абляцию и иссечение с помощью щипцов для биопсии, LEEP, лазера или скальпеля.Выбор между этими вариантами клинически определяется наличием эндоцервикального поражения и неопределенностью в отношении патологии или степени заболевания, требующей точной оценки конкретных границ резекции. При настройках переменного или низкого ресурса может быть доступен только один из них. Поскольку лазерное лечение и хирургическое удаление описаны в другом месте, следующее обсуждение посвящено термической абляции и удалению петли.

ТЕРМИЧЕСКАЯ АБЛАЦИЯ: КРИОТЕРАПИЯ

Криотерапия — это основной термический метод, используемый в настоящее время.Основанный на фактических данных обзор криотерапии, проведенный Всемирной организацией здравоохранения 2 , пришел к выводу, что, хотя сравнительные данные были ограничены, риск самопроизвольных абортов, инфекций, включая ВИЧ, и бесплодия, похоже, аналогичен общему населению или приемлем. Криотерапия может использоваться для лечения кондилом или для удаления ЦИН низкой степени злокачественности. Опять же, важна удовлетворительная оценка перед лечением и индивидуализация терапии в зависимости от возраста, заболевания и степени тяжести. В частности, если поражение составляет более 75% поверхности шейки матки, имеется дисплазия высокой степени или поражение эндоцервикального канала, рекомендуется эксцизионный доступ (например, LEEP).

Криохирургия — это офисная процедура, которую обычно можно проводить без анестезии или обезболивания. Иногда пациенты будут испытывать дискомфорт, но его тяжесть редко требует прекращения лечения. Часто встречаются самоограничивающиеся вазомоторные реакции, характеризующиеся головокружением и приливом крови. После криохирургии у пациентов обычно наблюдаются водянистые выделения в течение 10–14 дней, при которых ежедневно требуется четыре или пять гигиенических салфеток. В это время не рекомендуются коитус и интравагинальные тампоны.

Методика

Пациентам следует лечить в течение 1 недели после прекращения менструального цикла.

В большинстве криохирургических инструментов используется закись азота (точка замерзания –89 ° C) или диоксид углерода (точка замерзания –65 ° C). Если доступны оба, предпочтительнее CO 2 . Правильное замораживание требует внимания к давлению внутри резервуаров, потому что снижение парциального давления изменяет скорость замерзания зонда. Изменяя скорость замораживания, можно изменить степень крионекроза.Давление в резервуарах должно быть не менее 40 кг / см 2 до и после завершения замораживания. Если во время криохирургии наблюдается снижение давления, процедуру следует прекратить и повторить с адекватным уровнем давления.

Наконечники зондов различной конфигурации доступны и должны быть адаптированы к индивидуальной анатомии шейки матки. Различные плоские и конические наконечники, а также наконечник стержня 8 мм подходят для большинства процедур криотерапии. Области, подлежащие лечению, должны быть очерчены видимым поражением или кольпоскопической картой, и при выбранном наконечнике должно быть возможно прямое соединение наконечника зонда с обрабатываемой областью.

Тонкий слой водорастворимой смазки, нанесенный на кончик датчика, обеспечивает лучшую теплопередачу между датчиком и шейкой матки и заполняет любые потенциальные воздушные зазоры на неровной поверхности шейки матки, обеспечивая более равномерное замораживание. Замораживание большого эктоцервикального поражения должно начинаться с периферии и при необходимости использовать перекрывающиеся поля. Ледяной шарик должен выходить на 4–6 мм за край аномального эпителия. Глубина крионекроза составляет примерно 4–5 мм, и теоретически он должен разрушить любой интраэпителиальный неопластический процесс, распространяющийся на эндоцервикальные железы на порте.Протяженность ледяного шара за пределами поражения более критична, чем продолжительность замораживания. Обычно это происходит в течение 2 минут, поэтому большинство врачей используют технику замораживания: 3 минуты, 5 минут оттаивания и 3 минуты повторения. Это также было поддержано рекомендациями ВОЗ. 3

Крионекроз и наблюдение

Гибель клеток происходит при температуре примерно -20 ° C. Эта температура находится в пределах 2 ° C от точки эвтектики раствора хлорида натрия.Криохирургия вызывает серьезные биохимические и биофизические изменения, приводящие к коагуляции пораженных тканей. Разрыв клеточной стенки происходит с образованием внутриклеточных и внеклеточных кристаллов льда. Аваскулярный некроз возникает из-за нарушения кровообращения из-за обструкции капилляров и застоя. 4

Регенерация эпителия включает образование изначально незрелого плоского эпителия, который со временем превратится в многослойный плоский слой, который заменяет неопластический процесс.Весь репаративный процесс занимает примерно 3-4 месяца. Решение о последующем наблюдении должно приниматься на основе индивидуальных параметров риска.

Эффективность

С момента появления термической абляции возникли скептицизмы относительно ее эффективности в консервативной терапии ЦИН. Необходимо решить две проблемы. Во-первых, необходимо определить факторы, связанные с первичным отказом метода. Во-вторых, возможность рецидива опухолевого процесса должна рассматриваться наряду с потенциальными преимуществами или недостатками процедуры для ускорения долгосрочного наблюдения.Наблюдения из Британской Колумбии показывают, что при КИН эксцизионные процедуры имеют более низкую частоту рецидивов. 5 Однако использование криотерапии с VIA, особенно в условиях без доступа к LEEP, для скрининга и стратегий лечения остается важным вариантом профилактики рака. 2 , 3

ПРОЦЕДУРА ПЕТЛЕВОГО ЭЛЕКТРОЭКЦИЗИИ

Добавление петлевых процедур к амбулаторному лечению оказало значительное влияние на стационарное лечение прединвазивных заболеваний.Для большинства женщин перед выполнением LEEP необходимо получить адекватные результаты кольпоскопии и биопсии. Очевидно, что стратегии «увидеть и лечить» (например, скрининг на ВПЧ и быстрое лечение) не следуют этой схеме в условиях ограниченных ресурсов.

Возможные акушерские последствия лечения

Использование LEEP у молодых женщин вызывает беспокойство по поводу повреждения шейки матки, аналогичное тому, которое возникает при хирургическом удалении (конизации) шейки матки, и некоторые данные предполагают, что существует потенциальная возможность для преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек и увеличение числа новорожденных с низкой массой тела. 6 , 7 , 8 Проблема с интерпретацией этих данных заключается в отсутствии сопоставимых групп сравнения.

Мета-анализ, предназначенный для оценки влияния LEEP на значительную недоношенность (<32 недель) и перинатальную смертность, не выявил связи между процедурами LEEP и этой степенью недоношенности. Однако этот анализ не касался поздних преждевременных родов (34–37 недель), которые все чаще связаны с долгосрочными последствиями развития у детей. 9 Множественные более мелкие исследования действительно дают противоречивые результаты и предполагают связь между LEEP и последующими преждевременными родами.

С этой целью накапливаются данные, согласно которым глубина иссечения и длина оставшейся шейки матки являются ключевыми факторами при определении потенциальных акушерских рисков, связанных с этой процедурой. Небольшое проспективное исследование 142 женщин обратилось к этой проблеме путем оценки размеров шейки матки путем визуализации до и после лечения LEEP и сопоставления объема иссечения шейки матки с последующими исходами беременности.В 12 оцениваемых родах была отмечена корреляция между объемом иссечения шейки матки и продолжительностью беременности. 10 Количество процедур также было предложено как фактор риска для последующих неблагоприятных исходов беременности, при этом многочисленные исследования показывают, что риск преждевременных родов повышается у женщин, перенесших два или более иссечения шейки матки. Кроме того, в некоторых обсервационных исследованиях короткие интервалы между иссечением шейки матки и беременностью были связаны с последующими преждевременными родами.Это значительно более спорно. Предлагаемый механизм преждевременных родов — возможное неполное заживление шейки матки после процедуры. 11 Очевидно, что данные, окончательно оценивающие акушерские риски, связанные с LEEP, противоречивы, хотя в целом более крупные исследования показывают, что это безопасная процедура для молодых, ищущих фертильности женщин. Хотя рассмотрение этих возможных последствий важно, оно не должно мешать женщинам адекватно лечить интраэпителиальную неоплазию шейки матки

Метод

LEEP использует высокочастотную низковольтную электрическую энергию, вырабатываемую электрохирургическим аппаратом для удаления аномальных ткань.Существует множество устройств и электродов, используемых для процедур LEEP, и поставщики медицинских услуг, использующие этот прибор, должны понимать различные детали работы каждого устройства. Могут потребоваться некоторые варианты применения заземляющей площадки и соответствующая всасывающая вентиляция с микробным фильтром. Выбор используемых электродов должен определяться тщательным кольпоскопическим картированием заболевания перед лечением и индивидуальным контуром влагалища (шириной) и шейкой матки.

LEEP лучше всего выполнять, когда у пациентки нет менструации, для простой визуализации.Поскольку процедура включает термическое повреждение и удаление тканей, перед процедурой в строму шейки матки можно ввести местный анестетик с сосудосуживающим средством. Во влагалище вводится непроводящее зеркало, а всасывающая вентиляция встроена в тело зеркала. Шейку матки можно обработать раствором Люголя для лучшего определения поражения. Мощность диатермии обычно устанавливается на уровне 50–60 Вт для резки или 50 Вт для резки и 60 Вт для коагуляции. Первоначальный оценочный фантомный проход выбранной петли (часто приблизительно 1 см (10 мм) шириной) определяет, что поражение будет охвачено за один или два прохода и что не будет контакта со стенкой влагалища.

Для удаления большой петли зоны трансформации (LLETZ) используется петля 15 × 7 мм, предназначенная для удаления всей зоны трансформации. Использование медленных устойчивых движений уменьшит термическое повреждение на краю. Аппарат диатермии включается только тогда, когда продолжается активное движение по шейке матки. Затем образцы удаляются для консультации патолога. Это может быть выполнено одним глубоким или неглубоким проходом с последующим вторым проходом более тонким электродом. Затем основание прижигается шаровым электродом (рис.12).

Рис. 12. Хирургическое ложе после LEEP.


Эффективность

Процедуры электроэксцизии при ЦИН имеют более низкую частоту рецидивов по сравнению с криотерапией. 5 Дополнительное патологическое подтверждение, обеспечиваемое удалением образца, является преимуществом этого метода. Наличие заболевания на эндоцервикальном крае и использование LEEP для пациентов с подозрением на эндоцервикальное заболевание по-прежнему представляют трудности, и данные для петлевой электрохирургической конической биопсии все еще разрабатываются.Безопасность использования LEEP для уникальных популяций, таких как ВИЧ-положительные женщины, становится все более очевидной и кажется безопасной, хотя рецидивы в этой популяции в целом выше. 12 , 13

РЕЗЮМЕ

В этой главе рассматривается ряд альтернативных методов диагностики и лечения доброкачественных и предраковых поражений. Более подробный обзор CIN можно найти в главе о скрининге. Число альтернативных методов ведения в амбулаторных условиях постоянно увеличивается.Однако для предраковых поражений индивидуальное лечение в соответствии с возрастом, диагнозом, статусом беременности, паритетом, анатомией шейки матки и факторами риска, связанными с образом жизни, по-прежнему имеет решающее значение при назначении пациентам различных методов. Для женщин с ВИЧ, особенно со значительным ослабленным иммунитетом, потребность в индивидуальной терапии еще больше, потому что риск рецидива заболевания высок независимо от метода лечения. Роль клинициста в разумном выборе среди этого растущего числа вариантов имеет решающее значение для здоровья их пациентов на протяжении всей жизни.

ВПЧ, дисплазия шейки матки и рак шейки матки | CATIE

Резюме

Дисплазия шейки матки — аномальное изменение клеток шейки матки. Ранние изменения, которые врачи называют низкосортными поражениями, могут сохраняться и перерасти в высокосортные поражения, которые могут привести к раку шейки матки. Незначительно аномальные клетки шейки матки обычно исчезают сами по себе. И дисплазию шейки матки, и рак шейки матки можно лучше всего лечить, если они обнаружены на ранней стадии. Вирус, передающийся половым путем, называемый ВПЧ (вирус папилломы человека), вызывает большинство дисплазий шейки матки и все виды рака шейки матки.Дисплазия шейки матки часто встречается у ВИЧ-положительных людей с шейкой матки. Однако среди ВИЧ-положительных людей, живущих в странах с высоким уровнем дохода и получающих регулярный гинекологический мониторинг и уход, рак шейки матки встречается нечасто.

Слова, которые мы здесь используем — CATIE стремится использовать язык, который подходит каждому. Люди используют разные термины для описания своих гениталий. В этом тексте для описания гениталий используются медицинские термины, такие как влагалище и пенис. Цисгендеры и люди часто могут идентифицировать себя с этими терминами.Некоторые трансгендеры ii могут использовать другие термины, например, переднее отверстие и без бретелек. CATIE признает и уважает то, что люди используют слова, которые им наиболее удобны.

Ключевые сообщения о ВПЧ для клиентов доступны здесь.

Дисплазия и рак шейки матки

,00

Шейка матки — это отверстие матки (матки), которое ведет во влагалище. Шейку матки можно нащупать кончиком пальца во влагалище.

При дисплазии шейки матки аномальные клетки развиваются на поверхности шейки матки.Эти аномальные клетки называются повреждениями. Поражения при дисплазии шейки матки могут регрессировать, (что означает, что они сокращаются и могут даже исчезнуть), сохраняться, (поражения остаются, но не меняются), или прогрессируют, превращаясь в поражение высокой степени или рак шейки матки.

Рак шейки матки — это аномальный рост клеток шейки матки. Через несколько лет аномальные поражения шейки матки могут постепенно перерасти в рак. 1–3

Что вызывает дисплазию и рак шейки матки?

Дисплазия и рак шейки матки связаны с очень распространенным вирусом, который называется вирусом папилломы человека (ВПЧ).Существует более 100 штаммов ВПЧ, около 40 из которых могут передаваться половым путем. Некоторые штаммы вызывают бородавки, в том числе остроконечные кондиломы (аномальные разрастания на коже), некоторые приводят к раку гениталий или ануса, кишечника или легких, горла и рта. Некоторые из них не имеют известного эффекта.

Иммунная система помогает защитить от развития дисплазии шейки матки и рака. Люди, чья иммунная система ослаблена лекарствами для трансплантации или такими заболеваниями, как ВИЧ, подвергаются большему риску заражения ВПЧ, дисплазии шейки матки и рака шейки матки.Женщины и трансгендерные мужчины, инфицированные ВИЧ, подвергаются более высокому риску, и этот риск, по-видимому, увеличивается по мере снижения числа CD4.

Хотя ВПЧ необходим для рака шейки матки, другие факторы способствуют развитию дисплазии шейки матки и рака. С этим состоянием связано курение сигарет. Вызывающие рак химические вещества в сигаретном дыме концентрируются в жидкостях шейки матки, и они могут повлиять на здоровье клеток шейки матки, увеличивая риск того, что эти клетки станут ненормальными. Наличие в прошлом инфекции, передаваемой половым путем (ИППП), многократная беременность или неправильное питание также могут увеличить риск дисплазии шейки матки и рака.Поскольку ВПЧ передается половым путем, наличие нескольких сексуальных партнеров увеличивает риск контакта человека с этим вирусом. Однако даже люди, у которых мало партнеров, по-прежнему подвержены риску заражения ВПЧ. 3–6

Симптомы

Обычно симптомы дисплазии шейки матки отсутствуют. Остроконечные кондиломы являются признаком того, что кто-то подвергся воздействию определенных типов ВПЧ, которые отличаются от типов, которые с наибольшей вероятностью могут привести к дисплазии шейки матки и раку.Важно отметить, что люди могут быть заражены ВПЧ и не иметь остроконечных кондилом или каких-либо других симптомов.

Точно так же часто отсутствуют физические симптомы рака шейки матки, особенно на ранних стадиях. На поздних стадиях рака шейки матки может наблюдаться боль в животе или пояснице, боль или кровотечение при вагинальном половом акте, необычные выделения из влагалища или кровотечение между менструациями. 2,3

Диагностика — мазок Папаниколау и кольпоскопия

Регулярные осмотры органов малого таза, включая мазки Папаниколау и ВПЧ, могут помочь диагностировать или контролировать ВПЧ, дисплазию шейки матки или рак.Чтобы сделать мазок Папаниколау, врач вводит крошечную щеточку и небольшой деревянный шпатель во влагалище и проводит ими по шейке матки, чтобы освободить и собрать клетки. Клетки размазывают на предметном стекле, которое отправляют в лабораторию для исследования. Пап-тест помогает выявить аномальные клетки. Людям с ВИЧ тесты Папаниколау обычно проводятся дважды в течение первого года после постановки диагноза ВИЧ, а затем один раз в год, если первые два теста показали нормальные результаты. Тем не менее, многие врачи с ВИЧ-положительными людьми на их лечении рекомендуют делать мазок Папаниколау каждые шесть месяцев.

Хотя мазки Папаниколау полезны, они могут давать «ложноотрицательные» результаты. Другими словами, лаборатория может сообщить результат теста как «нормальный», если действительно есть изменения в клетках шейки матки. Это причина того, что тестирование на ВПЧ все чаще используется в дополнение к Пап-тестам. Для тестирования на ВПЧ врачи могут собрать небольшое количество жидкости из шейки матки и проверить ее на наличие ВПЧ.

Многие врачи рекомендуют людям с шейкой матки, у которых впервые был диагностирован ВИЧ, пройти кольпоскопию.Кольпоскоп — это микроскоп, который изучает влагалище, открытое зеркалом, и позволяет врачу визуально исследовать шейку матки. Перед установкой кольпоскопа шейку матки слегка промывают слабым раствором уксуса. Раствор уксуса позволяет аномальным клеткам более четко выделяться на фоне окружающей ткани.

При проведении кольпоскопии врач проводит биопсию (удаление крошечного кусочка ткани из шейки матки), а иногда и эндоцервикальный кюретаж (соскоб ткани с шейки матки).Эта процедура может быть болезненной или вызывать судороги. Образец биопсии позволяет лаборантам изучить ткань и подтвердить состояние ткани шейки матки.

Пап-тесты проводятся семейными врачами и гинекологами в рамках регулярной медицинской помощи. Однако кольпоскопия и биопсия в основном, но не исключительно, выполняются гинекологами.

ВИЧ-положительный человек с признаками аномалий шейки матки, влагалища или вульвы также должен пройти аноскопию или визуальный осмотр заднего прохода и анального канала с помощью микроскопа, аналогичного кольпоскопу.Это связано с тем, что изменения клеток, вызванные ВПЧ, также могут происходить в анусе и приводить к анальной дисплазии. 1,7

Результаты тестов

Результаты анализов на дисплазию шейки матки можно описать множеством медицинских терминов.

Результаты мазка Папаниколау

Вот некоторые из наиболее распространенных результатов тестов:

  • Нормальный: Нет свидетельств аномальных изменений в отобранных клетках.
  • ASCUS (Атипичные плоскоклеточные клетки неопределенного значения): Клетки аномальные, но точный диагноз поставить невозможно.Этот результат теста может быть вызван дрожжевой инфекцией, использованием оральных контрацептивов или проблемами с взятием образца. Обычно врачи повторяют мазок Папаниколау через несколько недель или тест на наличие типов ВПЧ высокого риска.
  • LSIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени): Этот результат означает острую инфекцию. Если он сохраняется хотя бы в течение двух-трех посещений, можно предположить, что это может привести к раку.
  • HSIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени): Этот результат означает более обширные поражения.
  • AGC (атипичные железистые клетки): Эти аномальные клетки являются предшественниками примерно 20% случаев рака шейки матки. Эти клетки очень трудно обнаружить.
Результаты биопсии
  • Нормальный: Нет свидетельств аномальных изменений в отобранных клетках.
  • CIN-1 (интраэпителиальная неоплазия шейки матки, степень 1 ): этот результат означает дисплазию легкой или низкой степени. Если он сохраняется хотя бы в течение двух-трех посещений, можно предположить, что это может привести к раку.По этой причине обычно лечат CIN-1.
  • CIN-2 или CIN-3: Этот результат означает дисплазию тяжелой или высокой степени. Все или почти все клетки в образце могут быть предраковыми и в большинстве случаев указывают на необходимость лечения.
  • CIS: CIS означает карциному in situ и означает обнаружение небольшого участка рака. Будут проведены дальнейшие тесты, чтобы выяснить, ограничен ли рак небольшой областью или распространился (так называемая инвазивная карцинома).

Если кому-то поставлен диагноз ВПЧ, уведомление партнера не требуется в качестве меры общественного здравоохранения, в отличие от диагноза хламидиоза, гонореи, сифилиса или ВИЧ. 3,6,8,9

Лечение

Лечение дисплазии шейки матки и рака варьируется от одного человека к другому, в зависимости от местоположения и размера поражения или рака, а также от того, является ли поражение низкой или высокой степени или распространился ли рак на другие части тела. Желает ли человек забеременеть, также влияет на решения о лечении.Людей с раком шейки матки могут направить к гинекологу-онкологу или онкологу — врачу, специализирующемуся на лечении рака.

Есть несколько способов лечения дисплазии шейки матки:

  • Криотерапия уничтожает поражение путем замораживания. Эту процедуру можно сделать в кабинете врача. Может возникнуть дискомфорт или боль. После лечения часто появляются кровянистые выделения и водянистые выделения.
  • Лазерное лечение разрушает поражение интенсивным светом.Эта процедура часто проводится в дневном хирургическом стационаре. Это может быть неудобно и впоследствии может вызвать кровянистые выделения и выделения.
  • LEEP обозначает процедуру электрохирургического удаления петли. Поражение удаляется хирургическим путем с помощью электрического тока, который проходит через очень тонкую проволочную петлю и одновременно прижигает шейку матки, чтобы потом не пошло кровотечение.
  • Коническая биопсия удаляет конусообразный кусок ткани из отверстия шейки матки и может удалить поражение или очень небольшой рак.Обычно это делается в больнице с помощью лазера или скальпеля, и пациентам вводят анестетик. После этого лечения часто возникают кровотечения и боль или дискомфорт.

Есть несколько вариантов лечения, если рак подтвержден:

  • Хирургия может использоваться для удаления раковой ткани. Если рак распространился, может потребоваться операция по удалению шейки матки и матки, называемая гистерэктомией. Иногда одновременно удаляются маточные трубы, яичники и лимфатические узлы из таза.
  • Лучевая терапия часто назначается при раке шейки матки, который распространился за пределы шейки матки. В лучевой терапии для уничтожения раковых клеток используются лучи высокой энергии.
  • Химиотерапия может использоваться сама по себе или в дополнение к лучевой терапии, если рак распространился. Противораковые препараты используются в крови для уничтожения раковых клеток. 3,7,9

После лечения

Хотя дисплазию шейки матки и рак можно успешно лечить, ВИЧ-положительные люди подвергаются высокому риску повторного появления этого рака.Важно проводить последующее лечение с помощью регулярных мазков Папаниколау и кольпоскопии каждые три-шесть месяцев. 10

Дисплазия шейки матки, ВИЧ и АРТ

Поскольку ВИЧ и ВПЧ передаются половым путем, ВИЧ-положительные люди часто одновременно инфицированы обоими этими вирусами. ВИЧ ослабляет иммунную систему, и у ВИЧ-инфицированных часто встречается дисплазия шейки матки.

Прием АРТ (антиретровирусная терапия ВИЧ) может снизить выработку ВИЧ, улучшить количество клеток CD4 и значительно снизить риск развития многих заболеваний, связанных со СПИДом.АРТ не может предотвратить рак шейки матки. Однако при регулярных гинекологических осмотрах и мазках Папаниколау исследования показали, что рак шейки матки редко встречается у этих людей в странах с высоким уровнем доходов. 11

Профилактика

Практика более безопасного секса с использованием презервативов или занятия сексом без проникновения могут помочь снизить риск заражения ВПЧ. Однако презервативы не полностью исключают риск передачи ВПЧ, поскольку вирус может присутствовать на коже, не покрытой презервативом.Презервативы также снижают риск других ИППП, способствующих развитию дисплазии и рака. Отказ от курения может помочь снизить риск дисплазии шейки матки и рака.

Три вакцины против генотипов ВПЧ доступны в Канаде. Гардасил разрешен к применению «женщинам и мужчинам в возрасте от 9 до 26 лет». Он защищает от ВПЧ типов 16 и 18, которые вызывают примерно 70% случаев рака шейки матки, а также от ВПЧ типов 6 и 11, которые не вызывают рака, но вызывают примерно 90% бородавок на гениталиях и анусе или вокруг них.Гардасил 9 защищает от ВПЧ типов 6, 11, 16 и 18, а также от типов 31, 33, 45, 52 и 58, которые также могут вызывать рак. Церварикс разрешен для использования только «женщинам в возрасте от 10 до 25 лет». Он защищает только от ВПЧ 16 и 18 типов.

В клинических испытаниях с цисгендером и девочек и молодых женщин вакцины обеспечили очень высокий уровень — более 90% — защиты от осложнений, таких как дисплазия шейки матки и ануса, а также остроконечные кондиломы, связанные с целевыми генотипами ВПЧ.Показатели защитного действия сохранялись не менее 10 лет после вакцинации в некоторых испытаниях. Чтобы любая вакцина подействовала, необходимо вводить три дозы в течение шести месяцев.

Вакцины не обеспечивают защиты от вируса папилломы человека, которым уже инфицированы люди, но обеспечивают отличную защиту от вируса папилломы человека, которому человек еще не был подвержен. Кроме того, вакцины , а не , показали свою эффективность для лечения установленной инфекции ВПЧ и не одобрены в Канаде для такого использования.Следует избегать приема гардасила и церварикса беременным. Гардасил можно давать людям, кормящим грудью, тогда как Церварикс следует использовать во время кормления грудью только тогда, когда возможные преимущества перевешивают возможные риски.

Важно помнить, что даже если кто-то получил одну из вакцин, он защищен только от вызывающих рак типов ВПЧ, охватываемых вакциной, которую он получил. Регулярные медицинские осмотры с осмотром органов малого таза и скринингом на рак шейки матки с тестами Папаниколау для женщин и трансмужчин в возрасте от 20 лет, а также тестирование на вирусы, начиная с 30 лет, по-прежнему необходимы, чтобы помочь всем людям, независимо от их ВИЧ-статуса, снизить риск рака шейки матки и следите за признаками дисплазии шейки матки и рака. 1,3,5,12–15

Итог

Дисплазия шейки матки — это , а не рак, но ее необходимо лечить, чтобы предотвратить ее перерастание в рак. Рак шейки матки — серьезное заболевание, особенно для ВИЧ-инфицированных. Чем раньше он будет обнаружен, тем больше шансов на успешное лечение.

Риск заражения ВПЧ, развития дисплазии шейки матки и рака шейки матки можно снизить на:

  • получение одной из вакцин против ВПЧ
  • практиковать более безопасный секс для снижения риска заражения ВПЧ
  • бросить курить сигарету
  • регулярное прохождение мазков Папаниколау и, при необходимости, кольпоскопии и аноскопии
  • если ВИЧ-положительный, принимать эффективную комбинацию АРТ 3,7,10,15

Сноски

i Цисгендер — лицо, чья гендерная идентичность совпадает с полом, назначенным им при рождении

ii Трансгендер — общий термин, который описывает людей с различной гендерной идентичностью и гендерными выражениями, которые не соответствуют стереотипным представлениям о том, что значит быть девушкой / женщиной или мальчиком / мужчиной в обществе.

(Определения взяты из Создание аутентичных пространств: инструментарий гендерной идентичности и гендерного самовыражения для поддержки реализации институциональных и социальных изменений , опубликованный The 519, Торонто, Онтарио.)

Список литературы

  1. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Вирус папилломы человека (ВПЧ) . Доступно по адресу: http://www.cdc.gov/std/hpv/pap/default.htm#glosscolp [дата обращения: 7 июля -е, , 2015]
  2. Министерство здравоохранения и долгосрочного ухода Онтарио. Программа вакцинации Онтарио . Доступно по адресу: http://www.health.gov.on.ca/en/ms/hpv/about_hpv.aspx [Доступно 7 июля 2015 г.]
  3. Всемирная организация здравоохранения. Вирус папилломы человека (ВПЧ) и рак шейки матки . Доступно по адресу: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs380/en/ [Проверено 7 июля, -е, , 2015]
  4. Ala m S, Conway MJ, Chen HS, et al. Сигаретный дым канцероген бензо [а] пирен усиливает синтез вируса папилломы человека. Журнал вирусологии. Январь 2008 г .; 82 (2): 1053–1058.
  5. Чан Дж. К., Берек Дж. С.. Влияние вакцины против папилломы человека на рак шейки матки. Журнал клинической онкологии. 2007; 25 (20): 2975–2982.
  6. Massad LS, Seaberg EC, Wright RL и др. Плоскоклеточные поражения шейки матки у женщин с вирусом иммунодефицита человека. Акушерство и гинекология . Июнь 2008 г .; 111 (6): 1388–1393.
  7. Медицина Джона Хопкинса. Цервикальная биопсия . Доступно по адресу: http: // www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/test_procedures/gynecology/cervical_biopsy_92,P07767/ [Проверено 7 июля, -е, , 2015]
  8. Майман М., Уоттс Д.Х., Андерсен Дж. Л. и др. Вагинальный 5-фторурацил для лечения дисплазии шейки матки высокой степени при инфекции вируса иммунодефицита человека: рандомизированное исследование. Акушерство и гинекология . 1999; 94: 954–961.
  9. Национальный институт рака. Пап-тест и тестирование на ВПЧ . Доступно по адресу: http://www.cancer.gov/types/cervical/pap-hpv-testing-fact-sheet.[Проверено 7 июля, -е, , 2015]
  10. Стриклер HD, Бурк Р.Д., Фаззари М. и др. Естественный анамнез и возможная реактивация вируса папилломы человека у женщин с положительным результатом вируса иммунодефицита человека. Журнал Национального института рака . 2005 20 апреля; 97 (8): 577–586.
  11. Massad LS, Seaberg EC, Watts DH и др. Низкая частота инвазивного рака шейки матки среди ВИЧ-инфицированных женщин в США, участвующих в профилактических программах. СПИД . 2 января 2004 г.; 18 (1): 109–113.
  12. Агентство общественного здравоохранения Канады.Профилактика вируса папилломы человека (ВПЧ) и вакцины против ВПЧ: вопросы и ответы. Доступно по адресу: http://www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/hpv-vph/hpv-vph-vaccine-eng.php#a2 [по состоянию на 7 июля -е, 2015]
  13. Барр Э. и Таммс Г. Четырехвалентная вакцина против вируса папилломы человека. Клинические инфекционные заболевания 1 сентября 2007 г., 45 (5): 609–607.
  14. GlaxoSmithKline Canada. Церварикс (вакцина против вируса папилломы человека типов 16 и 18 (рекомбинантная, с адъювантом AS04)). Монография по продукции .2 мая 2013 года.
  15. Слышал я, Шмитц В., Костальола Д. и др. Ранняя регрессия поражений шейки матки у ВИЧ-серопозитивных женщин, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию. СПИД. 1998; 12: 1459-1464.

Кредиты

Этот информационный бюллетень был разработан в сотрудничестве с Советом по сексуальной информации и просвещению Канады (SIECCAN).

Гинекологическая криотерапия при эрозиях — Медицинский центр КАЛ-Мед

Эрозия столбчатого эпителия влагалища шейки матки — это когда железистые клетки появляются снаружи шейки матки.Шейка матки — это шейка матки, где матка соединяется с влагалищем. Он не представляет опасности для жизни женщины, но невылеченная эрозия шейки матки может привести к раку шейки матки. Причины эрозии еще до конца не изучены.

Криотерапия — наиболее эффективное лечение эрозий. Криотерапия заключается в воздействии на пораженный участок очень низкой температуры с помощью специального зонда. Ткань, подвергнутая замораживанию, разрушается, а организм устраняет некроз в течение 1-2 недель и оставляет здоровые клетки.После поверхностного замораживания рубцов не остается, а после глубокого они достаточно эластичны, чтобы не мешать работе репродуктивной системы, даже не вызывают проблем с раскрытием шейки матки во время родов. Кроме того, криотерапия дает гораздо лучший косметический эффект, чем хирургический или электрический нож. Во время процедуры нет неприятного запаха, которая длится всего несколько минут.

Одним из обязательных требований перед началом процедуры криотерапии является правильный результат цитологического исследования / мазка.Необходимо исключить риск того, что изменение может оказаться злокачественным. Чтобы дать организму достаточно времени для заживления после замораживания, криотерапия проводится в первой фазе цикла, сразу после периода менструации.

Водянистые выделения из влагалища сохраняются в течение примерно двух недель после процедуры. Стоит защитить нижнее белье с помощью ежедневных прокладок, не используйте тампоны! В течение примерно трех недель после криотерапии не вступайте в вагинальный половой акт. Это дает шейке матки время на заживление.

Также важно особенно позаботиться об интимной гигиене в период выздоровления.Также не стоит пользоваться лежаком, не стоит ходить в бассейн и даже купаться в ванне. Однако нормальная физическая активность может возобновиться практически сразу после процедуры, но это индивидуальный вопрос.

Через 4 недели необходимо повторное посещение для проверки шейки матки.

Рак шейки матки — Knowledge @ AMBOSS

Последнее обновление: 16 августа 2021 г.

Резюме

Рак шейки матки является третьим по распространенности типом гинекологического рака в США после рака эндометрия и яичников.Смертность и заболеваемость раком шейки матки значительно снизились после введения рутинного скрининга с тестом Папаниколау (мазок Папаниколау) и вакцинации против вируса папилломы человека (ВПЧ). Наиболее распространенным гистологическим типом рака шейки матки является плоскоклеточный рак. В большинстве случаев он возникает в результате инфицирования ВПЧ высокого риска. Следовательно, факторы риска рака шейки матки по большей части идентичны факторам риска ВПЧ (например, раннее начало половой жизни, наличие нескольких половых партнеров, наличие ЗППП в анамнезе и иммуносупрессия).У больных на ранних стадиях заболевания симптомы обычно протекают бессимптомно. Распространенный рак шейки матки обычно проявляется вагинальным кровотечением, тазовой болью и / или болью в пояснице. Развитию рака шейки матки предшествует предраковая эпителиальная дисплазия, называемая «цервикальной интраэпителиальной неоплазией» (CIN), тип предраковой эпителиальной дисплазии. Предраковые стадии проверяются с помощью тестов на ВПЧ (тесты на ДНК ВПЧ) и цитологического исследования (мазок Папаниколау). Мазки Папаниколау обнаруживают атипичные плоскоклеточные или железистые клетки и, в некоторых случаях, также позволяют классифицировать лежащие в основе интраэпителиальные поражения как низкую (CIN I) или высокую степень (CIN II / CIN III) в зависимости от степени атипии.Рекомендации по кольпоскопии, лечению и наблюдению основаны на риске развития у пациента CIN III или выше. Этот риск определяется текущими результатами скрининга и прошлым медицинским анамнезом (включая неизвестный анамнез). Интраэпителиальные поражения высокой степени требуют проведения кольпоскопии с биопсией шейки матки для определения степени CIN и диагностики инвазивного рака шейки матки. Поражения, состоящие из ЦИН высокой степени, могут быть иссечены с помощью конизации. Лечение инвазивного рака шейки матки включает комбинацию хирургического вмешательства, лучевой терапии и / или химиотерапии, в зависимости от стадии заболевания.Учитывая, что у большинства пациентов симптомы отсутствуют на ранних стадиях, первичная (т.е. вакцинация) и вторичная (т.е. скрининговая) профилактика особенно важны. В США первичное тестирование на ВПЧ рекомендуется людям в возрасте 25–65 лет каждые 5 лет. Если этот тип тестирования недоступен, пациенты должны проходить скрининг с совместным тестированием (тестирование на ВПЧ в сочетании с мазком Папаниколау) каждые 5 лет или мазок Папаниколау каждые 3 года. Вакцинация против ВПЧ в настоящее время одобрена для людей в возрасте 9–26 лет.

Эпидемиология

У каждой 161 женщины в США (~ 0,6%) в течение жизни разовьется рак шейки матки. [1]

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН), предшественник рака шейки матки, обычно возникает у молодых людей (25–35 лет).

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Этиология

Клинические особенности

Пациенты обычно протекают бессимптомно на ранних стадиях и проявляют симптомы позже в ходе болезни.

Всегда считайте рак шейки матки причиной посткоитального кровотечения.

Диагностика

Скрининговые тесты на рак шейки матки, состоящие из мазка Папаниколау и / или ДНК ВПЧ, проводятся регулярно для выявления предшественников рака и ранней стадии рака шейки матки. Дальнейшее обследование на рак шейки матки может включать ускоренное лечение и кольпоскопию с биопсией. (См. Ниже «Ведение тестов на аномальный рак шейки матки и его предшественников».)

Скрининг рака шейки матки

  • The U.S. Рекомендации Целевой группы по профилактическим услугам (USPSTF) последний раз обновлялись в 2018 году и отличаются от рекомендаций других ассоциаций. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) и Общество гинекологической онкологии (SGO) одобряют эти рекомендации. Для пациентов со средним риском (бессимптомный, иммунокомпетентный и нормальный скрининговый анамнез на рак шейки матки) они включают три стратегии скрининга в зависимости от возраста: [6] [7]
    1. 21–29 лет: мазок Папаниколау каждые 3 года
    2. Возраст 30–65 лет:
  • Новые рекомендации по скринингу были введены Американским обществом кольпоскопии и патологии шейки матки (ASCCP) и Американским онкологическим обществом (ACS) в 2020 году.Для пациентов среднего риска они включают три стратегии скрининга: [8] [9]
  • Стандартные интервалы скрининга для бессимптомных лиц, не требующих наблюдения:
  • Наблюдение за раком шейки матки: последующее тестирование проводится с более короткими интервалами, чем при обычном скрининге с использованием первичного или совместного тестирования на ВПЧ.
    • Показано для лиц с аномальными результатами:
    • Частота повторного тестирования зависит от результатов индивидуального скрининга и расчетного риска развития рака шейки матки: 12 месяцев–
  • Пациентам с инвазивным заболеванием, обнаруженным во время скрининга, рекомендуется дальнейшее обследование для определения стадии, в том числе :
    • Осмотр органов малого таза
    • Визуализация органов таза, брюшной полости и грудной клетки
  • Описание: цитологический скрининговый тест на рак шейки матки, при котором образец клеток, взятый из шейки матки, исследуется на клеточные аномалии, которые могут указывать на рак шейки матки.
  • Методика взятия мазка Папаниколау: правильная методика важна для получения высокоточных результатов теста. [12]
    • Чтобы получить образец, используйте стерильное зеркало для визуализации шейки матки.
    • Очистите шейку матки ватным тампоном.
    • Визуализируйте зону трансформации и, если возможно, чешуйчато-столбчатый переход.
    • Образец следует собирать с помощью шпателя или щетки, повернутой на 360 градусов.
    • Тонкий слой образца равномерно наносят на маркированное предметное стекло.
      • Немедленная фиксация
        • Использование 95% этилового спирта (или спрея-фиксатора) во избежание высыхания
        • Держите фиксирующий спрей на расстоянии 15–20 см от предметного стекла и равномерно распылите.
      • Окрашивание красителем Папаниколау.
  • Показания: обследование на интраэпителиальную неоплазию шейки матки и инвазивный рак шейки матки у лиц в возрасте 25–65 лет.
  • Интервал скрининга
    • Выполнять каждые 3 года, если проводится отдельно
    • Выполнять каждые 5 лет как совместное испытание
  • Результаты: результаты мазка Папаниколау по системе Bethesda (см. Ниже).
  • Преимущества: обнаруживает ранние клеточные изменения, указывающие на риск развития рака шейки матки
  • Противопоказания [13]

Анализ ДНК ВПЧ

[14] [15]
  • Описание: скрининговый тест на рак шейки матки, при котором клетки, собранные из шейки матки, проверяются на инфицирование типами ВПЧ высокого риска
    • Вирусная ДНК или РНК выявляется с помощью анализов на основе ПЦР.
    • Анализы могут обнаруживать ВПЧ с помощью:
      • Прямое обнаружение генома
      • Амплификация фрагментов ВПЧ
      • Амплификация и генотипирование ВПЧ 16 и ВПЧ 18
  • Типы
    • Первичный тест на ВПЧ (проводится без одновременного мазка Папаниколау)
    • Совместное тестирование (с одновременным взятием мазка Папаниколау)
    • Рефлекторный тест на ВПЧ (сортировочный тест на ВПЧ)
      • Тест, используемый для обнаружения ДНК типов ВПЧ высокого риска
      • Выполняется после аномального мазка Папаниколау, обычно с использованием того же образца мазка Папаниколау, показывающего аномальные клетки
  • Показания: обследование на интраэпителиальную неоплазию шейки матки и инвазивный рак шейки матки у лиц в возрасте 25–65 лет.
  • Интервал скрининга: выполнять каждые 5 лет с первичным тестом на ВПЧ и совместным тестом
  • Результаты (в зависимости от используемого первичного теста на ВПЧ)
    • Обнаружение пула подтипов ВПЧ, связанных с раком (например,g., 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68)
    • Конкретный отчет о наличии или отсутствии подтипов ВПЧ (например, 16, 18)
  • Описание: процедура с использованием кольпоскопа для исследования шейки матки, влагалища, вульвы и заднего прохода на предмет предраковых поражений или аномалий
    • Процедура позволяет визуализировать эпителий в увеличенном масштабе, чтобы направлять взятие биопсии для гистологической диагностики.
    • В случае направления к специалисту из-за отклонений от нормы цитологии и результатов ВПЧ, тестирование можно повторить во время этой процедуры.
  • Показания [9]
  • Выводы
    • Лейкоплакия шейки матки: скопление атипичных клеток, образующих на шейке матки белую оболочку, которую невозможно соскоблить.
    • Ацетобелый эпителий: область эпителия шейки матки, которая становится белой после нанесения уксусной кислоты [19]
      • Предполагает атипичные изменения эпителия
      • Требуется дальнейшая оценка с помощью 2–4 прицельных биопсий
    • Результаты, подозрительные на инвазию рак шейки матки включает:
  • Возможность отложить кольпоскопию (в соответствии с новыми рекомендациями): пациенты с низким риском CIN III, аденокарциномы in situ или рака [9]
    • Пациенты с незначительными отклонениями при скрининге (напр.g., положительный ВПЧ, но не подтипы высокого риска, цитологические аномалии низкой степени после отрицательного теста на ВПЧ или совместного теста)
    • Пациенты, у которых отложена кольпоскопия, должны вернуться через 12 месяцев для повторного теста на ВПЧ или совместного теста .
  • Преимущества: выявление и раннее лечение предраковых или раковых образований
    • Позволяет более детально визуализировать поражения шейки матки (плоскоколонный переход и все поражения должны быть полностью визуализированы)
    • Позволяет идентифицировать предраковые и раковые образования с помощью уксусной кислоты
    • Позволяет проводить биопсию или удаление подозрительных образований
  • Описание: Биопсия шейки матки обычно проводится при обнаружении отклонений во время гинекологического осмотра, мазка Папаниколау и / или теста на ВПЧ.Часто выполняется как часть кольпоскопии.
  • Типы
  • Результаты: см. Раздел «Патология» ниже.

Классификация

Классификация результатов патологии шейки матки

Система Bethesda для отчетов по цитологии шейки матки

Система Bethesda — это система классификации, используемая для отчетов о результатах цитологического скрининга рака шейки матки. [23]

  • Нет аномалий эпителиальных клеток
    • Отрицательный результат на интраэпителиальное поражение или злокачественное новообразование (NILM): нормальная цитология
      • Образец пригоден для оценки
      • Клетки не обнаруживают никаких признаков аномалий
    • Неопухолевые изменения (необязательно)
      • Неопухолевые клеточные вариации (например.g., плоскоклеточная метаплазия)
      • Реактивные клеточные изменения (например, из-за воспаления, радиации, ВМС)
    • Организмы (например, T. vaginalis, Candida spp.)
  • Аномалии эпителиальных клеток
    • Атипичные плоскоклеточные клетки неопределенного значения (ASC-US): клетки имеют аномалии более выраженные, чем воспалительные или реактивные, но не соответствуют критериям LSIL.
    • Атипичные плоскоклеточные клетки, которые могут содержать клетки HSIL (ASC-H): однозначная классификация невозможна из-за смешивающих факторов
    • Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени злокачественности (LSIL)
    • Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени (HSIL)
    • Плоскоклеточный рак (SCC)
    • Атипичные железистые клетки (AGC)

Отчет о биопсии шейки матки (класс CIN)

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (неинвазивное заболевание)

[24]
  • Описание
    • Поражение-предшественник, характеризующееся дисплазией эпителия, которое начинается в базальном слое чешуйчато-столбчатого перехода и распространяется наружу
    • Может прогрессировать до инвазивной карциномы, если не лечить
  • Классификация: классифицируется как ClN I – III

Инвазивный рак шейки матки

Рак шейки матки чаще всего возникает из-за метапластического плоскоклеточного эпителия в зоне трансформации (дополнительную информацию см. В разделе «Микроскопическая анатомия шейки матки» в разделе «Женские репродуктивные органы»). по гистологии шейки матки).

  • Описание: характеризуется инвазией за пределы базальной мембраны эпителия шейки матки.
  • Классификация
    • Плоскоклеточный рак: ∼ 80% случаев [25]
    • Аденокарцинома: ∼ 20% случаев [26]
    • Мелкоклеточная карцинома: ∼ 2% случаев [28] [29]

Стадия инвазивного рака шейки матки

Стадирование до лечения — самый точный способ определения степени заболевания.

  • Обследование
  • Оценка вторжения
  • Оценка метастазов
    7 9130
стадия рака шейки матки по FIGO [31]
стадия FIGO Расположение и распространение опухоли

Частота при обращении

I
  • Опухоль строго ограничена шейкой матки
  • IA: самая глубокая инвазия ≤ 5 мм
    • IA1: стромальная инвазия ≤ 3 мм
    • IA2:> 3 мм, самая глубокая инвазия ≤ 5 мм
  • IB:> 5 мм глубина
    • IB1: видимое поражение> 5 мм глубиной, ≤ 2 см максимальный диаметр
    • IB2: видимое поражение> 2 см и ≤ Максимальный диаметр 4 см
    • IB3: максимальный диаметр> 4 см
II
  • Опухоль проникает за пределы матки, но не в стенку таза или нижнюю треть влагалища
  • IIA: верхние две трети влагалища, без параметрической инвазии
    • IIA1: видимое поражение ≤ 4 см в наибольшем измерении
    • IIA2: видимое поражение> 4 см в наибольшем измерении
  • IIB: с параметриальным вторжением
III
IV

Ведение патологических скрининговых тестов на рак шейки матки и его предшественников

Обзор

[9]
  • В 2019 году Американское общество кольпоскопии и патологии шейки матки (ASCCP) представило новые руководящие принципы для США. [9]
    • Рекомендации основаны на результатах скрининга на основе ВПЧ и личной истории болезни (например, возраст, предраковое лечение, иммуносупрессия, предыдущие результаты скрининга и биопсии)
    • Введены новые пороговые значения риска для надлежащего ведения.
    • Рекомендации по кольпоскопии, лечению и наблюдению теперь основаны на непосредственном и пятилетнем риске развития у пациента CIN III или более высокой степени CIN (аденокарцинома in situ или инвазивный рак шейки матки), а не только на результатах скрининга.
      • Пациентам с высоким риском развития рака шейки матки потребуется более частое наблюдение, кольпоскопия и / или лечение.
      • Пациенты с более низким риском развития рака шейки матки могут отложить кольпоскопию и иметь более длительные интервалы наблюдения.
    • Основная цель лечения — предотвратить развитие инвазивного рака путем удаления предраковых образований (CIN III, AIS).
      • Лечение обычно рекомендуется, как только выявлено предраковое поражение, риск CIN III использовался в качестве порога лечения.
      • Наблюдение предпочтительнее для лечения CIN I, чем лечения
      • Иксцизионное лечение является предпочтительным вариантом
    • Результаты аномального скрининга: обновленное руководство для аномального первичного скрининга на ВПЧ
    • Наблюдение
  • См. «Управление в соответствии с предыдущими руководящими принципами» ниже . [9]

    Ведение в соответствии с результатами аномального скрининга

  • NILM
  • Руководство по ведению ASCCP в соответствии с результатами аномального скрининга
    Результаты Возраст пациента: Возраст пациента: ≥ 25 лет
    Образец, неудовлетворительный для оценки (без ВПЧ / результат неизвестен) или ВПЧ-отрицательный [9] [15]
    • Положительный тест на ВПЧ без генотипирования
    • Положительный тест на ВПЧ с положительным частичным генотипированием на ВПЧ 16 или ВПЧ 18: кольпоскопия

    ASC-US

    • Выполнить тест на ДНК ВПЧ (предпочтительно)
    • В качестве альтернативы, повторить мазок Папаниколау через 12 месяцев
    LSIL
    • CIN I или менее, перед которым стоит ASC-H или HSIL
      • Кольпоскопия и тестирование на основе HPV каждые 6 месяцев на срок до 2 лет
        • При положительном результате: кольпоскопия
        • При отрицательном результате: тестирование на основе HPV через 12 месяцев
        • При отрицательном результате дважды: тестирование на основе HPV через 3 года
      • Если CIN II или выше не обнаруживается после ASC-H или HSIL: обзор патологии и результатов кольпоскопии
    • CIN I диагностирован последовательно в течение минимум 2 лет
      • Кольпоскопия и исследование на основе ВПЧ каждые 6 месяцев на срок до 2 лет
      • Эксцизионное лечение
    ASC-H

    HSIL

    9130 9130

    Последующее наблюдение за аномальными результатами

    Ведение в соответствии с предыдущими рекомендациями

    [32] [33]

    Предыдущие рекомендации основывались на результатах скрининга (мазок Папаниколау или совместное тестирование).Рекомендации по-прежнему применимы, если первичное тестирование на ВПЧ, необходимое для скрининга в соответствии с новыми руководящими принципами, недоступно.

    • Если мазок Папаниколау или результаты совместного тестирования положительные, следует провести кольпоскопию и биопсию (пункционная биопсия или эндоцервикальный кюретаж).
      • Если результаты биопсии положительны для CIN, ведите лечение в соответствии с классом.
      • В случае неудовлетворительного результата цитологического исследования повторите анализ через 2–4 месяца.
      • В случае неадекватной кольпоскопии ведите себя по результатам скрининга (например,g., конизация шейки матки при HSIL).
      • Если результаты биопсии положительны на рак шейки матки, проводится дальнейшее обследование, включая тазовое обследование и визуализацию органов малого таза, брюшной полости и грудной клетки для определения стадии заболевания
    • Если мазок Папаниколау или результат совместного тестирования отрицательный, возобновите исследование. график планового скрининга.

    CIN I

    • Возраст 21–24 года
    • Возраст ≥ 25 лет

    CIN II / CIN III

    Лечение

    Лечение инвазивного рака шейки матки

    [34] [35] [36] [37]

    Лечение инвазивной карциномы шейки матки может включают хирургическое вмешательство, химиотерапию и / или облучение.

    Хирургические процедуры

    • Показаны для ранних стадий рака (стадии IA1, IA2, IB1, IB2, IIA по FIGO)
    5 2
      Пациенты с раком шейки матки IA1– IIA стадии
    Обзор хирургических процедур
    Тип процедуры Описание Показания Осложнения
    Диагностические процедуры иссечения (эксцизионная терапия) Конизация холодным ножом и процедура электрохирургического удаления петли (LEEP)
    • Процедура, при которой конус ткани шейки матки, состоящий как из эктоцервикса, так и эндоцервикса, иссекается скальпелем (конизация холодным ножом) или лазерной петлей (LEEP)
    • Пациенты с раком шейки матки IA стадии с отрицательными краями опухоли и без лимфоваскулярного поражения [38] [39]
    • Карцинома in situ
    • Как вариант лечения HSIL (CIN II / CIN III)
    • Подозрение на инвазивный рак шейки матки
    • Несоответствие между цитологическим скрининговым тестом и результатами биопсии
    • Большое поражение шейки матки (покрывает> 75% шейки матки)
    • Поражение, распространяющееся на эндоцервикальный канал
    • Если при кольпоскопии невозможно полностью визуализировать поражение или плоскоколонный переход целиком
    Ускоренное лечение
    • Лечение без предшествующей кольпоскопической биопсии, обычно выполняется с эксцизией (LEEP) у небеременных пациентов ≥ 25 лет
    9 Трахелэктомия
  • Пациенты с раком шейки матки стадии IA2 – IB, желающие забеременеть
  • После предшествующей супрацервикальной гистерэктомии
  • Экзентерация таза [42]
    • Удаление женских половых органов (матка, шейка матки, яичники, маточные трубы, влагалище и, в некоторых случаях, вульва), а также мочевыводящие пути. мочевой пузырь, уретра, прямая кишка и анус.
    • Паллиативная альтернатива для пациентов с раком шейки матки IVA стадии, хотя прогноз плохой
    • Стойкий или рецидивирующий рак шейки матки, ограниченный областью таза
    Гистерэктомия
    • Хирургическое удаление матки
    • Типы гистерэктомии (см. Таблицу ниже)
      • Промежуточный итог (надцервикальное иссечение)
      • Тотальное / простое (иссечение матки и шейки матки)
      • Радикальное (групповое иссечение параметрия и верхней части влагалища)
    • Кровоизлияние
    • Повреждение мочевого пузыря и кишечника
    • Инфекция

    Фармакологическое лечение

    • Химиотерапия
    • Радиотерапия
      • Может использоваться в качестве первичной терапии, в сочетании с химиотерапией или в качестве адъювантной терапии после операции по поводу рака шейки матки.
      • Используемые виды лучевой терапии: внутриполостная и внешняя лучевая терапия
      • Показания
        • Ранние стадии заболевания (IA, IB1, IB2, IIA1) у пациентов, для которых хирургическое вмешательство не представляется возможным
        • На стадиях IB2 и IIA1: можно использовать в качестве первичной обработки
    • Одновременное химиолучевое лечение
      • Проведение химиотерапии и лучевой терапии за один сеанс
      • Показания: стандартное лечение местно-распространенного рака (стадии IB3, II, III, IVA)
        • Предпочтительный вариант лечения на стадиях IB3 и IIA2
        • Стадия IVA или рецидив

    Обзор лечения по системе стадирования FIGO

    Осложнения

    Прямые осложнения инвазивного рака шейки матки

    • Местная инфильтрация органов
    • Формирование свищей при местнораспространенном заболевании (например,г., ректовагинальный, пузырно-влагалищный, уретровагинальный свищ)
    • Сдавление вен или лимфатических сосудов малого таза → лимфедема нижних конечностей
    • Метастаз [45]
      • Метастазы в кости: боль в костях, патологические переломы, компрессия позвоночника, гиперкальциемия.
      • Метастазы в печень: боль в животе, вздутие живота, тошнота, желтуха.
      • Метастазы в легкие: кашель, кровохарканье, одышка, боль в груди.
      • Метастазы в мозг: головные боли, судороги, когнитивные нарушения, очаговые неврологические нарушения.
    • Синдром онкологической анорексии-кахексии (CACS) [46]

    Перечислим наиболее важные осложнения.Выбор не исчерпывающий.

    Прогноз

    • Рак шейки матки имеет лучший прогноз из трех основных гинекологических видов рака (рак яичников, эндометрия и шейки матки).
    • Показатели выживаемости снижаются с увеличением стадии FIGO [49]
      • Этап 0:> 93%
      • Этап I: 93%
      • Этап II: 63%
      • Этап III: 35%
      • Этап IV: 16%
    • Пациенты без поражения лимфатических узлов имеют очень хороший прогноз, независимо от стадии FIGO.
    • Основная причина смерти: уремия, часто возникает вследствие двусторонней обструкции мочеточника.

    Профилактика

    Основные меры: иммунизация против ВПЧ, желательно перед первым половым актом, и барьерная защита (презервативы) во время полового акта.

    • Текущее руководство по вакцинации
      • Введение 2 доз девятивалентной вакцины против ВПЧ всем людям (мужчинам и женщинам) в возрасте 11–12 лет
        • Иммунизацию можно начинать уже в 9-летнем возрасте.
        • Дозу 2 nd следует вводить через 6–12 месяцев после дозы 1 st .
      • Введение 3 доз девятивалентной вакцины против ВПЧ всем невакцинированным лицам в возрасте 15–26 лет
        • Дозу 2 nd следует вводить через 1–2 месяца после дозы 1 st и дозы 3 rd Через 6 месяцев после первой дозы.
        • Также предпочтительный режим вакцинации лиц с ослабленным иммунитетом (например,г., ВИЧ) [53]
    • Одобренные FDA вакцины [54]
      • Бивалентная вакцина: защита от ВПЧ высокого риска типов 16 и 18
      • Тетравалентная вакцина: защита от типов 6 и 11 низкого риска (наиболее частая причина генитальных бородавок), а также высокой -рисковые типы ВПЧ 16 и 18
      • Девятивалентная вакцина: защита от типов 6 и 11 с низким уровнем риска, а также от типов ВПЧ с высоким риском 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58
      • FDA, ACOG и ASCCP одобрили дополнительное приложение девятивалентной вакцины для всех людей в возрасте от 27 до 45 лет. [50] [55] [56]

    Особые группы пациентов

    Диагностика рака шейки матки у беременных

    Избегайте эндоцервикального выскабливания у беременных, так как это увеличивает риск преждевременных родов. сильное кровотечение и травма гестационного мешка. [58]

    Лечение рака шейки матки у беременных

    [57] [59]

    Лечение зависит от желания пациентки забеременеть в будущем и донести беременность, стадии беременности и стадии рак.

    • Лечение интраэпителиальных поражений шейки матки во время беременности
      • LSIL / CIN I: может быть отложено на срок до 6 недель после родов для проверки
      • HSIL / CIN II / CIN III
        • Следует пересматривать каждые 12 недель после исключения инвазивного рака шейки матки
        • Лечение во время беременности не рекомендуется
      • Отсрочка взятия мазка Папаниколау до 6 недель после родов
      • Кольпоскопия рекомендуется через 4 недели после родов
    • Лечение инвазивного рака шейки матки
      • Прерывание беременности обычно рекомендуется при ранней стадии рака шейки матки или распространенном раке шейки матки, если только пациентка не желает выносить ребенка до срока (см. Таблицу ниже).
      • Соответствующее лечение следует начинать после родов (через 6–8 недель после родов) у пациенток, у которых сохранялась беременность.

    Метапластические изменения шейки матки и их физиологические основы

    Метаплазия — это название процесса, при котором один полностью дифференцированный тип эпителия, по-видимому, трансформируется в другой дифференцированный тип. Обычно это адаптивные изменения, возникающие в ответ на хроническое раздражение или в ответ на гормональные стимулы.По мере того, как самка проходит половое созревание и достигает зрелости, гормональные изменения заставляют шейку матки разворачиваться, что, в свою очередь, приводит к тому, что хрупкий железистый эпителий подвергается воздействию более жесткой и кислой среды влагалища. Похожий процесс происходит при беременности.

    Этот выворот, или эктропион, иногда неправильно называют «эрозией шейки матки», поскольку он выглядит как красный ободок, окружающий зев шейки матки.

    Выделено три гистологических стадии:
    • Стадия 1: Гиперплазия резервных клеток — начинают делиться резервные клетки эндоцервикального эпителия.
    • Стадия 2: незрелая плоскоклеточная метаплазия — резервные клетки пролиферируют с образованием многослойных незрелых парабазальных клеток. Поверхностный слой муцинозных столбчатых клеток часто можно увидеть на поверхности.
    • Стадия 3: Зрелая плоская метаплазия — незрелые клетки дифференцировались в зрелый плоский эпителий, который почти неотличим от исходного плоского эпителия. Эндоцервикальные крипты можно увидеть глубоко в поверхностном эпителии, что указывает на их происхождение от плоской метаплазии.

    Рисунок 2.5. Остаточные эндоцервикальные железы под плоскоклеточной метаплазией в зоне трансформации

    (а) Незрелая плоскоклеточная метаплазия с подлежащей эндоцервикальной криптой (b) Незрелая плоскоклеточная метаплазия (парабазальные клетки) по цитологическим данным
    • С рождения до половой зрелости эндоцервикальный эпителий состоит из столбчатых клеток и эктоцервикального эпителия нативных плоскоклеточных клеток. Граница между ними называется первоначальным плоскостолбчатым соединением.
    • В период полового созревания и при первой беременности шейка матки увеличивается в объеме в ответ на гормональные изменения. Эндоцервикальный эпителий выворачивается на эктоцервикс (portio vaginalis), подвергая его воздействию кислого pH влагалища. Это дает стимул к метапластическим изменениям столбчатого эпителия.
    • Процесс метаплазии неоднороден: сначала он начинается в криптах и ​​на концах эндоцервикальных вилок, которые постепенно сливаются. В конечном итоге весь вывернутый эндоцервикальный эпителий может быть заменен плоским эпителием.

    Рисунок 2.6 Развитие плоскоклеточной метаплазии

    Плоско-столбчатое соединение до полового созревания. Эверсия эндоцервикального эпителия в период полового созревания и первой беременности Метапластическое изменение эндоцервикального эпителия в зоне трансформации Перемещение SCJ в эндоцервикальный канал после менопаузы

    Код:

    1. Нативный плоский эпителий

    2. Столбчатый эпителий эндоцервикса

    3. Плоскостолбчатый переход (SCJ)

    4. Выворот эндоцервикального эпителия

    5. Метапластическое изменение в зоне трансформации

    Клиническое значение плоскоклеточной метаплазии шейки матки

    В шейке матки область эпителия, подвергшаяся метапластическим изменениям, называется зоной трансформации (ЗП).Многочисленные исследования показали, что ЦИН высокой степени злокачественности в первую очередь затрагивает незрелые метапластические эпителиальные клетки TZ, где возникает большинство, если не все, рака шейки матки.

    Очки обучения из главы 2
    1. Шейка матки состоит из четырех анатомически различных областей: эктоцервикса, плоскоколонного соединения (SCJ), эндоцервикального канала и эндоцервикса.
    2. SCJ подвергается эверсии после полового созревания и беременности и опускается в эндоцервикальный канал в период менопаузы.
    3. Незрелая метаплазия развивается как зона трансформации между SCJ и эктоцервиксом из базально расположенных резервных клеток.
    4. Предраковые поражения высокой степени злокачественности возникают в основном в зоне трансформации.
    5. Эндоцервикс защищен слизистой пробкой в ​​эндоцервикальном канале переменного состава во время репродуктивных циклов жизни и беременности.

      Добавить комментарий

      Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *